เอกสารคำสอนรายวิชา CDM (65)

เอกสารคำสอนรายวิชา การจัดการโรคเรือ้ รังและผู้ปว่ ยรายกรณี (Chronic Disease and Case Management) บทนำเรอ่ื งการจดั การผู้ปว่ ยรายกรณี (Introduction to case management, CM) สำหรับ นักศึกษาป� 5 สาขาบริบาลเภสชั กรรม ป�การศกึ ษา 2565 โดย เภสชั กรหญิงผูช้ ่วยศาสตราจารย์ ดร. กรัณฑ์รตั น์ ทวิ ถนอม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศิลปากร 1

คำนำ เอกสารคำสอนฉบับนจ้ี ัดทำขึ้นเพื่อประกอบรายวชิ า การจัดการโรคเรอ้ื รังและผู้ปว่ ยรายกรณี สำหรับ นักศึกษาชั้นป�ที่ 5 สาขาเนน้ การบริบาลทางเภสชั กรรม เน้อื หาในเอกสารนี้ประกอบด้วย นยิ ามของการจัดการ ผู้ป่วยรายกรณี กระบวนการจัดการผู้ป่วยรายกรณี รายละเอียดคร่าวๆ ขององค์ความรู้ที่สำคัญในเรื่องการ จัดการผู้ป่วยรายกรณี ซึ่งประกอบด้วย ระบบส่งต่อและการดูแลผู้ป่วย ทั้งในด้านจิตวิทยา ทางกายภาพ การ ประเมินคุณภาพของกระบวนการดูแล ประเด็นทางจริยธรรม กฎหมาย และมาตรฐานการรักษา รวมทั้งการ พัฒนาศักยภาพของบุคลากรที่จะมีบทบาทในการดูแลผู้ป่วย สุดท้ายคือบทบาทของเภสัชกรในกระบวนการ จัดการผ้ปู ว่ ยรายกรณี ผู้เขยี นหวงั ว่าเอกสารฉบบั นจี้ ะเปน� ประโยชนใ์ นอนาคต เมือ่ นกั ศึกษาไปฝก� งาน ภญ. ผศ. ดร. กรัณฑ์รตั น์ ทิวถนอม ผนู้ พิ นธ์ 2

สารบญั หนา้ 4 เรอ่ื ง 6 8 แผนการสอนรายหวั ข้อ 18 นยิ ามของการจดั การผูป้ ่วยรายกรณี 22 กระบวนการจัดการผปู้ ่วยรายกรณี องคค์ วามรทู้ ่ีสำคัญในเร่อื งการจดั การผูป้ ว่ ยรายกรณี 24 ป�จจัยที่มีผลตอ่ ความสำเร็จในการจัดการผปู้ ่วยรายกรณี 25 บทบาทของเภสชั กรในกระบวนการจดั การผปู้ ่วยรายกรณี 26 สรุป เอกสารอ้างอิงและอา่ นเพ่มิ เติม 3

แผนการสอน รายวชิ า 562377 หัวข้อหลัก บทนำเรอื่ งการจดั การผปู้ ่วยรายกร จำนวนช่ัวโมง 1 คาบ (50 นาท)ี ความมุ่งหมายท่ัวไปของหวั ข้อนี้ วตั ถุประสงค์ เมื่อศกึ ษาหัวข้อน้ีจบแลว้ นักศกึ ษาสามารถ 1.สามารถอธิบาย นิยามของการจดั การผ้ปู ่วยรายกรณีได้ 2. สามารถบอก ข้นั ตอน หรอื กระบวนการจัดการผู้ปว่ ยรายกรณี 3. สามารถอธิบายบทบาทของเภสชั กรในกระบวนการจดั การผ้ปู ว่ ยรายก หวั ข้อและวัตถุประสงค์การเรยี นรู้ หัวข้อย่อย เวลา 1. บทนำ: นิยามของการจดั การผูป้ ว่ ยรายกรณี 5 นาที 2. ขั้นตอน / กระบวนการจัดการผู้ปว่ ยรายกรณี/องค์ความรู้ทส่ี ำคัญ 15 นาที เรื่องการจัดการผูป้ ่วยรายกรณี 3. ป�จจัยทม่ี ผี ลต่อความสำเร็จในการจดั การผู้ปว่ ยรายกรณี 10 นาท

รณี กรณี กจิ กรรมการเรยี นการสอน บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอ้ มสไลด์ประกอบ มีการตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหวา่ งการบรรยาย บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลดป์ ระกอบ มกี ารตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหวา่ งการบรรยาย ที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอ้ มสไลด์ประกอบ มกี ารตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหวา่ งการบรรยาย 4

หวั ข้อย่อย 4. บทบาทของเภสชั กรในกระบวนการจดั การผปู้ ว่ ยรายกรณี 5. สรุปเน้ือหา 6. ตอบคำถาม มาตรฐานการเรยี นร้ขู องรายวชิ า มาตรฐานผลการ 1. คณุ ธรรม 2. ความรู้ 3. ทักษะทา เรยี นรรู้ ายวชิ า จรยิ ธรรม 562377 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 การจัดการโรค ● เร้อื รงั และผู้ปว่ ย  รายกรณี

เวลา กิจกรรมการเรียนการสอน 10 นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อม 5 นาที สไลด์ประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามใน ระหว่างการบรรยาย 5 นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อม สไลด์ประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามใน ระหว่างการบรรยาย บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อม สไลด์ประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามใน ระหวา่ งการบรรยาย างปญ� ญา 4. ทกั ษะความสมั พันธ์ 5. ทักษะการวิเคราะหเ์ ชงิ ตวั เลข 6. ทักษะการปฏบิ ตั ิ 45 ระหว่างบคุ คลและความ การส่ือสาร และการใช้เทคโนโลยี ทางวชิ าชีพ รบั ผิดชอบ สารสนเทศ 123 12 3 1 23 4  ● 5

นิยามของการจัดการผ้ปู ว่ ยรายกรณี การจัดการผู้ป่วยรายกรณีหมายถึง กระบวนการที่บุคลากรทางวิชาชีพรวมถึงผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ทำการ ประเมิน วางแผน นำแผนไปใช้ ประสานงาน ติดตาม และประเมินผล ในการให้บริการเพื่อให้ตอบสนองความ ต้องการของผูป้ ่วยโดยใชก้ ารสื่อสารและทรัพยากรที่มีอยู่เพื่อส่งเสรมิ สุขภาพ คุณภาพชีวติ และ มีความคุ้มค่าทาง เศรษฐศาสตร์เพื่อสนับสนุนเป้าหมายหลัก 3 เป้าหมายคือ ปรับปรุงคุณภาพการบริการ ทำให้สุขภาพของ ประชาชนดขี น้ึ และลดรายจา่ ยตอ่ หัวในการดแู ลสขุ ภาพ (CDMC 2015) ข้นั ตอน / กระบวนการจดั การผปู้ ่วยรายกรณี จากนิยามข้างต้น กรอบการทำงานของการจดั การผูป้ ว่ ยรายกรณีเป�นดังนี้ (ดังรูปท่ี 1) 1. การยนื ยนั ตัวตนผปู้ ่วย ( Identification client comes to the attention of provider) 2. การเริ่มการคัดกรอง (Initial screening) 3. กรณที ี่ไม่ตอ้ งดำเนินการใดใด (No action required) 4. กรณีที่ตอ้ งมกี ารดำเนนิ การต้องมีการประเมนิ ถึงความจำเปน� ในการรบั บรกิ าร (Assess/reassess, including eligibility for services and identity needs and strengths) 5. แผนการดแู ลผู้ป่วยเฉพาะราย (Case plan) 6. ปฏิบัตกิ ารดแู ลตามแผน (Implementing) 7. ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร (Review/Follow up) 8. การปด� การบรกิ าร (Case close) รูปท่ี 1 สรุปกระบวนการจัดการผูป้ ่วยรายกรณี ท่ีมา: https://bettercarenetwork.org/sites/default/files/Case-Management-Concepts-and-Principles.pdf 6

กรณีของสถานพยาบาลระดับตติยภูมิซึ่งมีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วย จะมีระบบจัดการผู้ป่วยรายกรณี (ดังรูปที่ 2) คือมี การติดตามผล ส่งต่อ มีการสื่อสารหลังการส่งต่อ และการประเมินผล ซึ่งในระบบจะมีผู้รับผิดชอบหรือผู้จัดการ (Case manager ซึ่งจะต้องพิจารณาอย่างระมัดระวัง โดยคำนึงถึงวัฒนธรรม ความเชื่อ ความสนใจ ความต้องการ ความจำเป�น รวมทั้งความคุ้มค่าของผปู้ ่วย โดย 1. ชว่ ยประเมนิ ทางเลือกของการรักษาดว้ ยความเข้าใจปจ� จัยหรือสถานะทผี่ ู้ปว่ ยเป�นอยู่ 2. ช่วยให้ผูป้ ว่ ยเหน็ พ้องต่อเปา้ หมายการรกั ษาและลำดับความสำคญั 3. ช่วยผ้ปู ว่ ยตดั สนิ ใจว่าวธิ ีใดเหมาะสมและดที สี่ ดุ สำหรับเขา 4. ช่วยประสานกับหน่วยงานที่จะมีส่วนทำให้บรรลุเป้าหมายการรักษา หรือความคาดหวังของผู้ป่วย และใน ขณะเดยี วกัน ผู้จดั การจะต้องใช้ 1. กฎหมายหรือข้อบังคับของหนว่ ยงาน 2. หลกั การทางจรยิ ธรรม และมาตรฐานทางจริยธรรม กฎต่าง ๆ กระบวนการทีม่ ีมาตรฐาน 3. มาตรฐานคณุ ภาพการบริการของสถานพยาบาล 4. มาตรฐานการรกั ษา 5. หลักฐานเชิงประจักษ์ในการดำเนนิ การรักษา 6. ระบบประกนั สขุ ภาพในส่วนทีจ่ ำเปน� ซงึ่ ในแตล่ ะข้ันตอนของการจัดการผูป้ ่วยรายกรณี ผ้จู ดั การจะต้องมีเอกสารท่ีสำคัญไว้เปน� หลักฐาน การ ดำเนนิ การ รปู ท่ี 2 สรปุ กระบวนการจดั การผ้ปู ่วยรายกรณี สำหรับสถานพยาบาลระดับสูง ทม่ี า: https://cmbodyofknowledge.com/ 7

รายละเอยี ดกระบวนการจัดการผปู้ ว่ ยรายกรณี 1. การยืนยันตวั ตนผูป้ ่วย ( Identification client comes to the attention of provider) การพัฒนาระบบการยืนยันตัวตนผู้ป่วย ซึ่งเป�นขั้นตอนแรก เมื่อผู้ป่วยมารับบริการ จะทำให้เพิ่มความ ถูกต้องในการให้บริการหรือให้ความช่วยเหลือได้ โดยข้อมูลนั้นรวมถึง ครอบครัว ญาติพี่น้อง ของผู้ป่วยหรือ ผู้รบั บริการดว้ ย ในบางคร้งั ต้องอาศัยการประสานงานกบั หลายหน่วยงาน เชน่ ฝ่ายทะเบยี นราษฎร์ หรือองค์การ บริหารสว่ นท้องถ่นิ 2. การเรมิ่ การคัดกรอง (Initial screening) การคัดกรองจะทำให้ทราบว่า ผู้ป่วยหรือผู้รับบริการมีคุณสมบัติตรงตามที่กำหนดในแผนการดูแลหรือไม่ และยังเป�นการประเมินความรุนแรงของโรคได้อย่างรวดเร็ว หากต้องมีการพิจารณาถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย ในกระบวนการคัดกรองสามารถใช้เครื่องมือหรือวิธีการมาตรฐานเพื่อดูว่า ผู้ป่วยเข้าเกณฑ์หรือไม่และ ความ ต้องการของผู้ป่วย จุดแข็งของขั้นตอนนีค้ ือ บุคลากรจะได้สร้างความสัมพันธ์และความเชื่อใจ โดยการรับฟง� อยา่ ง ตั้งใจ แสดงความเห็นอกเห็นใจ ถามคำถามเพื่อให้ได้แนวคิดของผู้ป่วย ว่าผู้ป่วยต้องการสื่ออะไร สิ่งสำคัญคือ จะต้องทราบสถาณการณ์หรอื สภาวะของผู้ป่วยในระหวา่ งขั้นตอนนี้ เพื่อประเมินความเสี่ยงของผู้ปว่ ย โดยเฉพาะ อย่างยิ่งในประเด็นที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัย หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงจะสามารถลดความเสี่ยงได้อย่างไร และ ใครจะต้องเป�นผูด้ ำเนนิ การบา้ ง ต้องอาศยั การประสานงานกบั ใครทม่ี อี ำนาจหรอื มสี ่วนเก่ียวข้อง (เชน่ ตำรวจ หรอื ผู้บังคับบัญชา) หากไม่สามารถจะดำเนินการได้ สภานที่หรือหน่วยงานใดที่จะสามารถส่งต่อเพื่อความปลอดภัย ของผูป้ ว่ ยได้ เชน่ มบี ุคลากร เครื่องมอื ทพ่ี รอ้ มจะให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ปว่ ยเพ่ือลดความเส่ยี งได้ ในรายละเอียดของขั้นตอนการคดั กรองมดี งั นี้ 1. เร่มิ มีการตดิ ต่อผปู้ ว่ ยรวมถงึ หนว่ ยงานต่าง ๆทเี่ กี่ยวขอ้ ง 2. พิจารณาว่าผปู้ ว่ ยเขา้ เกณฑ์ท่ตี ง้ั ไวห้ รือไม่ 3. หากไมเ่ ข้าเกณฑก์ ใ็ ห้ความรแู้ ละหากเขา้ เกณฑ์จะติดต่อภายหลงั 4. สอบถามคำยินยอมในการเขา้ สูแ่ ผนการดูแล 5. หากไมย่ ินยอมใช้ข้ันตอนที่ 3 6. หากยินยอม ใหข้ ้อมูลวา่ ผู้ป่วยตัดสินใจเขา้ สู่แผนการดูแล 7. บันทึกขอ้ มูลเป�นป่วยท่อี ยใู่ นแผนการดแู ล สรุปกระบวนการดงั กลา่ วแสดงดงั รปู ท่ี 3 8

รูปท่ี 3 สรุปขน้ั ตอนในกระบวนการคัดกรอง ที่มา: https://cmbodyofknowledge.com/ 3. กรณีท่ีไม่ต้องดำเนนิ การใดใด (No action required) ในบางสถานการณ์ ไม่จำเป�นต้องดำเนินการใด ๆ สามารถแก้ไขเหตุการณไ์ ด้เฉพาะหน้า เช่น การช่วยเหลือ ในเรื่องการลงทะเบียน หรือการกรอกเอกสาร ซึ่งไม่ต้องอาศัยการดำเนินการ หรือประสานงานกับหน่วยงานอนื่ 4. กรณที ี่ต้องมีการดำเนนิ การต้องมีการประเมินถงึ ความจำเปน� ในการรับบรกิ าร (Assess/reassess, including eligibility for services and identity needs and strengths) กรณีทีผ่ ปู้ ว่ ย หรอื หนว่ ยงานทด่ี แู ลผปู้ ว่ ยจำเป�นต้องได้รับความช่วยเหลือ และต้องการการประเมินที่ค่อนข้าง ละเอียดถึงความต้องการหรือป�ญหา ที่อยู่ในมาตรฐานตามข้อตกลงของหน่วยงาน ก็จำเป�นต้องมีการประเมินซ่ึง หมายถงึ การเก็บข้อมูลและนำมาวิเคราะห์ อภปิ รายหารอื กับผปู้ ว่ ยหรือผู้รับบริการเพื่อท่จี ะให้เข้าร่วมการประเมิน เพอ่ื การได้รับความชว่ ยเหลอื ตามความต้องการ ซ่งึ อาจจะเก่ยี วขอ้ งกับระบบประกันสงั คมหรือประกันสุขภาพ ซ่ึงผู้ ประเมินป�ญหาต้องรับฟ�งป�ญหาหรือความต้องการของผู้ป่วยอย่างตั้งใจเพื่อจะได้เข้าใจ หากมีหลายหน่วยงานที่ เกย่ี วขอ้ ง ควรยืดวัตถุประสงค์หรอื ความตอ้ งการของผูป้ ว่ ย/ผ้รู บั บริการเปน� หลกั ในการตดั สนิ ใจหรอื ดำเนนิ การ รายละเอียดในกระบวนการประเมินความจำเป�นของผู้รับบริการนั้น (แสดงดังรูปที่ 4) เริ่มจากการ มอบหมายผู้ป่วยให้ฝ่ายท่รี บั ผดิ ชอบ มีการสร้างข้อตกลงกันกบั ผู้รับบรกิ าร หรอื สร้างสมั พนั ธภาพ เช่นการแนะนำ ตัว ให้ข้อมูล ให้ช่องทางการติดต่อสื่อสาร จากนั้นก็เข้าสู่ระบบการประเมินผู้ป่วยซึ่งต้องอาศัยเครื่องมือในการ 9

ประเมินและต้องมีการบันทึกข้อมูลพื้นฐานต่าง ๆของผู้ป่วยไว้ เช่นข้อมูลประวัติความเจ็บป่วย ข้อมูลทาง ครอบครัว เศรษฐานะ สิทธิประโยชน์ต่าง ๆที่ผู้ป่วยมี เป�นต้น แล้วนำข้อมูลต่าง ๆ มาวิเคราะห์เพื่อหาป�ญหา เรยี งลำดบั ป�ญหา ซ่ึงในข้นั ตอนของกระบวนการประเมนิ บทบาทของผู้จดั การในขน้ั ตอนการประเมินผ้ปู ่วยคือ 1. หาปญ� หาหลักของผู้ป่วย รวมถงึ ความจำเปน� ทผี่ ู้ป่วยต้องไดร้ บั การแก้ไขปญ� หา 2. ต้ังเปา้ หมายถึงผลลัพธ์ของการแก้ป�ญหา 3. วางแผนการดูแลผู้ป่วยเพื่อแก้ป�ญหา เพื่อให้ตรงกับความต้องการของผู้ป่วยและบรรลุเป้าหมาย ทีต่ ้งั ไว้ จากนั้นเข้าสกู่ ระบวนการประเมนิ ความเส่ียง (รปู ท่ี 5) ซ่งึ มีขัน้ ตอนคอื 1. กำหนดกล่มุ ประชากร และกำหนดผลลพั ธข์ องความเส่ียงนั้น 2. หาเครือ่ งมอื ประเมนิ 3. บนั ทึกขอ้ มูล 4. วิเคราะหข์ ้อมูล 5. ตรวจสอบข้อมลู 6. หาคะแนนความเสยี่ ง 7. รายงานระดับความเส่ยี ง 8. ให้ข้อมลู แผนการรกั ษา รูปท่ี 4 สรุปขั้นตอนในกระบวนการประเมนิ ท่ีมา: https://cmbodyofknowledge.com/ 10

รูปที่ 5 สรุปขน้ั ตอนในกระบวนการประเมนิ ความเสยี่ ง ที่มา: https://cmbodyofknowledge.com/ 5. แผนการดแู ลผู้ป่วยเฉพาะราย (Case plan) แผนการดูแลผู้ป่วยจะรวมถึงการส่งต่อ และแผนสร้างระบบบริการ หรือแผนการรักษาที่ร่วมกันหารือกับ ผูป้ ว่ ยในการดำเนนิ การรักษาที่เฉพาะ โดยกำหนดเปา้ หมาย ส่งิ ที่จำเปน� ต้องดำเนินการ ผูร้ บั ผดิ ชอบ ซ่ึงผลลัพธ์จะ สามารถประเมินได้โดยตัวผู้ป่วยเองหรือบุคคลากรที่เกี่ยวข้อง ซึ่งจะต้องมั่นใจว่าระบบหรือวิธีการดังกล่าวน้ัน เหมาะสม แผนการรักษาควรจะต้องรวมถึงสมาชิกที่เกี่ยวข้องกบั ผู้ปว่ ยดว้ ย ว่าเหน็ พอ้ งต้องกนั แผนการดูแลจึงจะ สิ้นสุด (จะต้องทราบความมุ่งหวังของผู้ป่วย) โดยแผนดังกล่าวสามารถมารถแบ่งเป�น แผนฉุกเฉิน ระยะสั้น และ ระยะยาว เปา้ หมายในแต่ละระยะกม็ ีความสำคัญ ซง่ึ ต้องมกี ารทบทวนเป้าหมายเป้นระยะ ๆ ซง่ึ บางคร้ังต้องมีการ ปรบั แผนเม่ือเวลาผา่ นไป ซงึ่ มขี ้ันตอนคอื 1. หาปญ� หา 2. ประสานงานกับผูเ้ ก่ียวข้อง 3. ลำดับความสำคญั ของปญ� หา 4. กำหนดเปา้ หมายหรือผลลพั ธ์ โดยอาจจะแบง่ เปน� เป้าหมายระยะสน้ั และระยะยาว 5. แนวทางการดำเนนิ การท่สี ามารถเปน� ไปได้ 6. เลอื กแนวทางทีเ่ หมาะสม 7. เสนอหน่วยงานรับรองแผนดำเนนิ การ 8. แจ้งหนว่ ยงานท่ีเก่ยี วข้อง 9. จัดทำเอกสารแนวทางการดำเนนิ การทไี่ ดร้ ับการรบั รองแล้วเพ่ือบนั ทึกเป�นหลกั ฐานหรือฐานข้อมลู สรุปดงั รปู ที่ 6 11

รูปที่ 6 สรุปขั้นตอนในกระบวนการวางแผนดูและผู้ป่วยเฉพาะราย ท่ีมา: https://cmbodyofknowledge.com/ 6. ปฏิบตั กิ ารดแู ลตามแผน (Implement) ระหวา่ งการนำแผนไปปฏิบัติ หนว่ ยงานดงั กล่าวจะต้องมีการตดิ ตามใหแ้ น่ใจวา่ มแี ผนช่วยเหลอื สมาชิกใน ครอบครวั ดว้ ย ในระยะนี้ส่ิงสำคัญคือหนว่ ยงานต้องใหค้ วามชว่ ยเหลือและให้คำปรึกษา รวมทง้ั บรกิ ารอ่นื ๆ และมี ระบบติดตามว่าผปู้ ว่ ยได้รับบริการเหลา่ นน้ั หรอื ไม่ หน่วยงานประกนั สังคมหรือสุขภาพจะมสี ่วนสนับสนนุ การ บรกิ ารดังกล่าว ในบางสถานการณ์โดยเฉพาะเมื่อผปู้ ว่ ยไม่สามารถช่วยเหลือตนเอง หรือดำเนินการเองได้ ซ่ึง จะตอ้ งมกี ารประสานงานกบั หนว่ ยบริการเพ่ือตกลงให้เห็นพ้องต้องกันในการดำเนนิ ตามแผนที่วางไว้ ซ่งึ มขี นั้ ตอนดังน้ี (รูปท่ี 7) 1. จากข้อมลู การติดตามผ้ปู ่วย 2. นำเสนอข้อมลู ดงั กลา่ วใหก้ ับฝ่ายท่ีเกี่ยวข้อง 3. มอบหมายงานตามแผน 4. ใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยเฉพาะรายตามแผน 5. บันทึกความคบื หนา้ ของการดำเนินการตามแผน 12

รูปที่ 7 สรปุ ขน้ั ตอนในกระบวนการนำแผนไปใชป้ ฏิบัติ ทม่ี า: https://cmbodyofknowledge.com/ 7 ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร (Review/Follow up phase) ควรกำหนดช่วงเวลาที่จะมีการตรวจสอบแผนปฏิบัติการ ว่ามีผลลัพธ์อย่างไร บรรลุเป้าหมายหรือไม่ และ จำเป�นตอ้ งมีการปรับเปลีย่ นอะไร หากจำเปน� ตอ้ งมีการเปลีย่ นแผน ดังนน้ั จำเป้นตอ้ งประเมินผลใหม่ และผลลัพธ์ หรอื ขอ้ มลู การประเมินจะมีประโยชน์ในการปรบั เปลย่ี นแผนการดูแลรกั ษา ซึง่ ในการติดตามนเี้ ริม่ จาก 1. บันทกึ ความกา้ วหน้าของการดำเนนิ การตามแผน 2. ประเมินผลประสิทธภิ าพของการดำเนนิ การ 3. หาข้อมูลว่าผู้ป่วยพร้อมที่จะถูกส่งตัวไปยังหน่วยงานใหม่ที่ดูแลหรือไม่ จากขั้นตอนการแก้ไขป�ญหา อุปสรรคในการส่งต่อผปู้ ่วย 4. หากพรอ้ ม ประสานกบั หน่วยงานใหม่ เพอื่ ขอความยินยอมในการรบั ผู้ป่วย 5. หากไมพ่ รอ้ ม และไม่มกี ารปรับเปล่ยี นแผน เนือ่ งจากผลลัพธด์ ี กด็ ำเนนิ การตามแผนเดมิ ตอ่ ไป 6. หากมีการปรับเปลี่ยนแผนเพื่อปรบั ปรงุ ผลลัพธต์ ้องกลับไปสู่ขนั้ ตอนค้นหาป�ญหาใน หวั ขอ้ ที่ 5 เร่ืองการ วางแผนดูแลผู้ป่วยเฉพาะรายต่อไป สรุปขน้ั ตอนดังรปู ที่ 8 13

รูปท่ี 8 สรปุ ข้นั ตอนในกระบวนการทบทวนแผนปฏิบัตกิ าร ทม่ี า: https://cmbodyofknowledge.com/ ในกรณที มี่ กี ารสง่ ตอ่ ก็จะตอ้ งมีกระบวนการทีเ่ ปน� ระบบดงั นี้ (รูปที่ 9) 1. มคี วามเหน็ ชอบในทีมงานว่าควรมกี ารสง่ ต่อ 2. เตรียมเอกสารสำหรับการสง่ ต่อ 3. ประสานงานกับหน่วนงานรับผู้ปว่ ยถึงแผนการรักษา 4. ตรวจสอบวา่ หนว่ ยงานที่รับผู้ป่วยมีความพรอ้ มหรือไม่ 5. หากพร้อมกน็ ำสง่ ตอ่ ได้ สามารถไปส่ขู นั้ ตอนการป�ดบรกิ ารได้ 6. หากยังไม่พร้อม ให้ค้นหา อุปสรรค และทำการแก้ไข 7. ดำเนนิ การตามขัน้ ตอน การติดตามผปู้ ่วยในข้อที่ 4 หัวข้อ ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร 14

รปู ที่ 9 สรปุ ข้นั ตอนในกระบวนการส่งตอ่ ท่ีมา: https://cmbodyofknowledge.com/ ในการส่งต่อนั้น ควรมีการสื่อการกับหน่วนงานที่รับผู้ป่วย หลังจากส่งต่อไปแล้วเพื่อประเมินผลลัพธ์ด้วย ซึ่ง กระบวนการสื่อสารหลงั สง่ ตอ่ คือ (รปู ท่ี 10) 1. กรณที ่ีปด� บริการ เน่อื งจากส่งตอ่ ผปู้ ว่ ย 2. ติดตอ่ ผปู้ ว่ ย 3. สอบถาม ฟง� เสยี งสะทอ้ นจากผ้ปู ่วย 4. มปี ระเดน็ ทต่ี อ้ งคำนงึ ถึงหรือไม่ 5. หากไม่มี บันทกึ ข้อมูลการสะท้อนกลับของผูป้ ว่ ยไว้ (เชน่ ความพึงพอใจ ประสบการณ์ เหตุการณืไม่ พงึ ประสงค์) 6. หากมปี ระเดน็ ทต่ี อ้ งพจิ ารณาหรอื มีป�ญหา ใหแ้ ก้ปญ� หา 7. หากแก้ไขป�ญหาได้ บันทกึ ข้อมูล การสะทอ้ นกลับของผ้ปู ว่ ย 8. หากแกไ้ มไ่ ด้ ดำเนนิ การตามข้นั ตอน การติดตามผู้ปว่ ยในขอ้ ที่ 4 หัวข้อ ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร 15

รูปที่ 10 สรปุ ขนั้ ตอนในกระบวนการสือ่ สารหลงั การส่งตอ่ ที่มา: https://cmbodyofknowledge.com/ ในการดำเนินการตามแผนไปแล้วนั้น ไม่ว่าจะต้องมีการส่งต่อหรือติดตาม ควรจะต้องมีการวัดหรือ ประเมนิ ผลลัพธ์ ซึง่ รายละเอียดการวัดผลลพั ธ์ของการใหแ้ ผนการดแู ลผูป้ ่วยเฉพาะรายมีดงั น้ี (รูปที่ 11) 1. นำขอ้ มลู กรณีศกึ ษาทไ่ี ดท้ ำการดแู ลไปตามแผนมาพิจารณา 2. รวบรวมขอ้ มูลที่ได้หลงั การใหก้ ารดูแล หรือหลงั จากการสง่ ต่อผู้ป่วย 3. นำข้อมลู ทง้ั 2 ส่วนมาสังเคราะห์ 4. เตรียมเขยี นรายงาน โดย รายงานนั้น สามารถนำไปสะท้อนใหก้ บั ผปู้ ว่ ยถึงผลลพั ธก์ ารดแู ล 5. สือ่ สารกบั ผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสีย 6. การสื่อสารนั้นจะต้องมีวัตถุประสงค์เพื่อ : ควบคุมคุณภาพการบริการ, ปรับปรุงกระบวนการ ใหบ้ ริการ, เพ่มิ ประสทิ ธิภาพการบรกิ าร, การจดั การระบบภาษี, การปรับปรุงระบบเอกสาร ในส่วนชองการประเมินผลลัพธ์เพื่อทบทวนแผนปฏิบัติการนั้น (เช่น ในส่วนของ วัตถุประสงค์ เปา้ หมาย การรกั ษาและการดำเนินรวมทั้ง ความคุ้มคา่ ) และ ผลของแผนปฏิบตั กิ ารต่อภาวะของผู้ป่วย ซึง่ ในการ ประเมนิ จะสามารถเนน้ ผลลัพธใ์ นการดแู ลผูป้ ว่ ยได้หลายประเดน็ เช่นในด้าน • คลินิก • งบประมาณ • คณุ ภาพชวี ิต 16

• ความพึงพอใจในบรกิ าร • ผลต่อการทำงานของรา่ งกาย • ผลต่อจติ ใจ ความเป�นอยู่ • ผลต่อการดแู ลตนเองและการร่วมมอื ในการดูแลสขุ ภาพ • ผลตอ่ ความรูด้ ้านภาวะสุขภาพ และแผนการรักษา รวมทง้ั เร่ืองยาท่ไี ดร้ บั รูปที่ 11 สรปุ ขัน้ ตอนในกระบวนการวดั ผลลัพธก์ ารดแู ลผูป้ ว่ ยเฉพาะราย ทีม่ า: https://cmbodyofknowledge.com/ 8 การปด� การบรกิ าร (Case close) แผนการดแู ลรกั ษาควรจะรวมถึงการเน้นย้ำในส่ิงทจ่ี ำเป�นต้องมีการปรบั เปล่ียนและทำให้แผนการดูแล ลุลว่ ง (สำเร็จ) การป�ดการบริการจะทำเม่ือการให้การดูแลบรรลเุ ปา้ หมาย ในบางราย อาจจะต้องมีการสง่ ตอ่ ไปยงั สถานบริการอืน่ หรือในบางกรณีก็ต้องป�ดบรกิ ารเนอื่ งจาก ผปู้ ่วยหายไป ไม่ไดอ้ ยู่ในพน้ื ที่ทใ่ี ห้บริการ หรือเสียชีวติ ซง่ึ การให้ความช่วยเหลอื หรอื บรกิ ารของรายทปี่ ด� นน้ั อาจจะเป�ดอีกคร้งั หากในอนาคตหากครอบครัว บุตร ตอ้ งการ ความช่วยเหลือ ซง่ึ ก็ต้องมีการประเมนิ ความตอ้ งการตามข้ันตอนที่ 4 และขัน้ ต่อต่อไป . 17

องคค์ วามรทู้ ่ีจำเป�นในการจดั การผปู้ ่วยรายกรณี ในการเปน� ผจู้ ดั การผู้ปว่ ยรายกรณี (case manager) น้ัน จำเปน� จะต้องมคี วามรู้ หรือเรียนรใู้ นด้านต่าง ๆ ดงั นี้ (ตารางที่ 1) ตารางที่ 1 องคค์ วามรทู้ ี่จำเป�นในการจดั การผูป้ ว่ ยรายกรณี องค์ความรู้หลัก รายละเอยี ดย่อย ระบบสง่ ต่อ และ ระบบประกันสงั คม การจ่ายคืน (Care Delivery and Reimbursement Methods) Case Management Administration and Leadership แนวคดิ ทางจติ วิทยาสังคม และระบบชว่ ยเหลอื Case Management and Processes of Care (Psychosocial Concepts and Support Systems) Case Management Programs and Models แนวคดิ การทำกายภาพบำบดั และกลยทุ ธ์ Care Coordination (Rehabilitation Concepts and Strategies) Communication Skills of the Case Manager Transitions of Care จริยธรรม กฎหมาย และมาตรฐานการดแู ลผปู้ ่วย Utilization Management (Ethical, Legal, and Practice Standards) Wholistic Case Management Motivational Interviewing Social Determinants of Health Disability Case Management, Catastrophic Case Management, and Life Care Planning Essentials of Workers’ Compensation Vocational Rehabilitation Ethical Standards for Case Management Practice – Part I: Review of the CCMC Code of Professional Conduct for Case Managers Ethical Standards for Case Management Practice – Part II: Practice Considerations for the CCMC Standards for Professional Conduct Legal Issues related to Case Management Practice 18

ตารางท่ี 1 องคค์ วามรทู้ ่จี ำเปน� ในการจัดการผูป้ ่วยรายกรณี (ตอ่ ) องค์ความรหู้ ลกั รายละเอยี ดย่อย การประเมินและการวัด คณุ ภาพและผลลพั ธ์ Quality Management (Quality and Outcomes Evaluation and Measurement) Value of Case Management Value and Return on Investment Outcomes พัฒนาและส่งเสริมศักยภาพของบุคคลากร Health and Public Policy (Professional Development and Advancement) Scholarship Activities ทม่ี า: https://cmbodyofknowledge.com/ ระบบส่งตอ่ และ ระบบประกันสงั คม การจา่ ยคืน (Care Delivery and Reimbursement Methods) ความร้สู ว่ นน้ปี ระกอบดว้ ย กระบวนการจัดการผู้ป่วยรายกรณี ระบบบนั ทึกหรอื รายงานกระบวนการดูแล แหล่งทรัพยากร และทักษะ ที่จำเป�นเพื่อให้แน่ใจว่าเป�นระบบที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยต่อผู้ป่วย ความรู้ดังกลา่ วรวมถึงในด้านระบบประกันสงั คมและการจา่ ยคนื แหลง่ งบประมาณ/เงินทุน สถานที่ตั้งศูนย์บริการ แหล่งทรัพยากร ระบบการเบิกจ่าย และแนวคิดเกี่ยวกับการทบทวนความคุ้มค่า และการจัดการ การประยุกตใ์ ช้ องค์ความรู้ดังกล่าว ในความรับผิดชอบของผู้จัดการ จะช่วยให้มีการพัฒนาศักยภาพ และพัฒนาบริการ ซึ่งจะให้ ผลลัพธ์ทีเ่ ป�นประโยชน์ท้ังผู้รับและผู้ใหบ้ รกิ าร (องค์กร) การประสบความสำเร็จในบทบาทของผู้จัดการผู้ป่วยราย กรณนี ้นั จะต้องมผี ู้ร่วมงานในการดแู ลผู้ป่วย และระบบการดูแลผู้ปว่ ย รวมทั้งบคุ ลากรทางสุขภาพ ตัวแทนระบบ ประกันหรือแพทย์ตา่ งสาขา (รูปที่ 12) รปู ท่ี 12 องคป์ ระกอบในสว่ นการดแู ลของผู้จัดการผูป้ ่วยรายกรณี ที่มา: https://cmbodyofknowledge.com/ 19

โดยองคค์ วามรดู้ งั กลา่ วเน้นท่ี การบรหิ ารจัดการผปู้ ่วยรายกรณี และ ภาวะผู้นำ ในการออกแบบโปรแกรม และโครงสร้างหน้าที่ความรับผิดชอบของผู้จัดการ ในแต่ละสภานพยาบาลที่แตกต่างกัน รวมทั้งทักษะ ของการ ดูแลผ้ปู ่วยเช่น การสอื่ สาร การแก้ป�ญหาเมือ่ เกดิ ความขดั แย้ง ความยืดหยุน่ และอืน่ ๆ นอกจากน้ี ยงั ตอ้ งมีความรู้ เรื่องระบบการส่งตอ่ ผู้ป่วย ความต่อเนื่องของการรักษา และระบบบริการ และ การสร้างระบบผูจ้ ดั การผู้ป่วยราย กรณี ครอบคลุมถึง แบบแผนการดูแลผู้ป่วย แนวคิด กระบวนการ การบริการ และเรื่องทรัพยากร รวมทั้งเน้นถงึ หัวข้ออื่น ๆ เช่น ระดับการดูแล การส่งต่อผู้ป่วย ความร่วมมือระหว่างส่วนต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น ผู้ป่วย ระบบ สนบั สนุน สหวิชาชพี ตัวแทนด้านประกนั สงั คม แนวคิดทางจติ วิทยาสงั คม และระบบชว่ ยเหลือ (Psychosocial Concepts and Support Systems) องค์ความรู้นี้ประกอบด้วย แนวคิดเกี่ยวกับเรื่องจิตวิทยาและระบบช่วยเหลือ โดยมีความรู้เกี่ยวกับ บทบาทผ้ปู ่วย วฒั นธรรม คณุ คา่ ความเช่ือ เครอื ขา่ ยทางสังคม และระบบช่วยเหลือท่ีจะส่งเสริมสขุ ภาพและความ เป�นอยู่ รวมทั้ง พฤติกรรมทางสขุ ภาพ วิถีการดำรงชีวติ ซ่งึ จะเน้นถึงผลกระทบของเศรษฐานะทางสังคมของผู้ป่วย เงื่อนไขทางสุขภาพ ความสามารถในการดูแลจัดการตนเอง ความร่วมมือในการดูแลสุขภาพ ความรู้ด้านสุขภาพ รวมทง้ั ความร่วมมอื ในการรับประทานยา นอกจากน้ี ยังรวมถึง ความรู้เกี่ยวกบั บทบาทผจู้ ัดการผูป้ ่วยรายกรณี ใน การเนน้ ยำ้ ประเด็นต่าง ๆที่อยู่ในการประกนั สขุ ภาพ และไม่อยู่ในเงอ่ื นไขการประกันสุขภาพ การยกเวน้ คา่ ใชจ้ ่าย การให้ข้อมูลความรู้แกผ่ ู้ป่วยถึงภาวะสุขภาพและแนวทางการรักษา การให้คำปรึกษา การช่วยเหลือดา้ นจิตวิทยา สงั คม และ การจัดการสภาพแวดล้อมที่อยอู่ าศัยของผู้ปว่ ย แนวคดิ การทำกายภาพบำบดั และกลยุทธ์ (Rehabilitation Concepts and Strategies) องค์ความรู้นี้ประกอบด้วย ความรู้เกี่ยวกับ ภาวะทางกายภาพ และสุขภาพและสภาพในการทำงาน รวมทั้งการจัดการผูป้ ่วยที่ประสบอุบัติเหตุหรือภัยพิบตั ิ การชดเชยผปู้ ฏบิ ตั ิงาน แนวคิดเก่ียวกับ การพักและความ ไม่สามารถในการทำงาน (ทุกพลภาพ) กลยุทธ์ และแหล่งทรัพยากร องค์ความรู้ดังกล่าวยังครอบคลุมถึงการ วางแผนในการดูแลชีวิต และทักษะต่าง ๆ ของบุคคลากรที่จะให้การกายภาพบำบัดในสภานบริการทางสุขภาพ แนวคิดเรื่อง การกลับมาทำงานและกลยุทธ์ ชนิดและประเภทของกายภาพบำบัด ทั้งด้านสถานที่และสิ่งอำนวย ความสะดวก การใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือหรือการใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานในการทำกายภาพบำบัด และ การใช้การทำกายภาพบำบดั เปน� วัตถปุ ระสงค์ของการลกพัก นอกจากนจี้ ะมอี งค์ความรู้เก่ยี วกับ ข้อกำหนด ในการ ทำกายภาพบำบัดดว้ ย จริยธรรม กฎหมาย และมาตรฐานการดแู ลผู้ป่วย (Ethical, Legal, and Practice Standards) ในองค์ความรนู้ ี้ประกอบด้วย บทบาทของผูจ้ ดั การผปู้ ว่ ยรายกรณีในการเปน� กระบอกเสียงของผู้ปว่ ย ประเด็น จริยธรรม กฎหมาย และมาตรฐานการดูแลผูป้ ว่ ย ซง่ึ จะเน้นท่ี จรยิ ธรรม และจรรยาบรรณของการเป�น 20

ผู้จัดการผ้ปู ว่ ยรายกรณี การจัดการความเสยี่ ง ระบบกำกับดูแลและข้อกฎหมายท่ีใชบ้ ังคบั จรยิ ธรรมและหลักการ ในการปฏบิ ตั ิวิชาชีพ หลกั การเรอื่ งความเป�นส่วนตวั และการรักษาความลับของผู้ปว่ ย มาตรฐานโดยรวมของการ จดั การผปู้ ว่ ย การใช้มาตรฐานหรือแนวทางการดแู ลผปู้ ่วย กลยทุ ธในดา้ นจริยธรรมและข้อกฎหมาย การประเมนิ และการวดั คณุ ภาพและผลลัพธ์ (Quality and Outcomes Evaluation and Measurement) องค์ความรู้นี้จะประกอบด้วยความรู้เกี่ยวกับการประเมินคุณภาพ ประกันคุณภาพ มาตรฐาน และความ ปลอดภัย ที่แสดงให้เห็นว่ามีมูลค่าการคืนทุนและคุ้มค่า นอกจากนี้ ยังรวมถึงการแสดงให้เห็นคุณค่าของ กระบวนการจัดการผู้ป่วยรายกรณี การคำนวนปริมาณผู้ป่วยในระบบ เครื่องมือ เช่น การวางแผนการดูแลผู้ป่วย ระบบการลงทะเบยี น ตดิ ตาม ท่สี มั พนั ธ์กับการดแู ลผูป้ ว่ ย พฒั นาและสง่ เสริมศกั ยภาพของบุคคลากร (Professional Development and Advancement) องค์ความรู้นปี้ ระกอบดว้ ย ความรบั ผิดชอบของผจู้ ัดการผู้ปว่ ยรายกรณี ทีจ่ ะประสาน ส่งเสริม และแสดง ให้เห็นถึงคุณค่าของการดูแลผู้ป่วย รวมถึงในส่วนของการที่ผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีจะเกี่ยวข้องกับการจัดสรรทนุ เผยพร่กิจกรรม (เช่น เขียนบทความเผยแพร่ กล่าวสุนทรพจน์ ทำวิจัย รวมรวบหลักฐานทางวิชาการ ฝ�กอบรม และศกึ ษาต่อ รวมทง้ั พฒั นาหลักสตู ร) งานทางบรกิ ารสุขภาพ หรือนโยบาย งบประมาณเก่ยี วกบั แผนการศึกษาต่อ ฝ�กฝนทักษะ และ สมรรถภาพ เพอ่ื ใหท้ ำงานมีประสิทธิภาพ ใหค้ วามรว่ มมอื ในการสร้างสรรค์นวัตกรรม การเป�น พีเ่ ลีย้ งสำหรับผจู้ ัดการผ้ปู ว่ ยรายกรณี 21

ป�จจัยทีม่ ีผลตอ่ ความสำเรจ็ ในการจดั การผู้ป่วยรายกรณี จากที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่ากระบวนการจัดการผู้ป่วยรายกรณีมีหลายขั้นตอน ดังนั้นจึงค่อนข้างจะมี อุปสรรคในการดำเนนิ งาน เพราะมีปจ� จยั หลายดา้ นทสี่ ่งผลกระทบซ่ึงอาจจะทำให้ไม่สามารถป�ดการใหบ้ ริการได้ 1. การเรมิ่ ต้นกระบวนการนำผู้ป่วยเข้ามาสแู่ ผนการดแู ล เป�นการเริ่มพบกันระหว่างผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีกับ ผู้ป่วยใหม่ ผู้จัดการควรจะใช้เวลานี้ เก็บข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย ค้นหาความต้องการ สร้างความเชื่อมั่นและสร้างความสำคัญ การพบกัน ครั้งแรกนั้นจะช่วยให้ผู้จัดการประเมินได้ว่าผู้ป่วยจะได้รับประโยชนจ์ ากการบริการของหน่วยงานนัน้ หรอื ไม่ หากพบวา่ จะไดร้ ับประโยชน์ ก็จะไปสู่การประเมนิ ความต้องการของผปู้ ่วย หากหนว่ ยงานน้นั ไม่สามารถตอบสนองความต้องการได้ ผู้จัดการควรทราบและส่งต่อไปยังหน่วยงานอื่นต่อไป ดังนั้น ป�จจัยที่ทำให้เกิดการขวางกั้นในการเริ่มสร้างสัมพันธ์ หรือความเชื่อใจ หรือ อุปสรรคในการไม่ สามารถจะประเมนิ ความตอ้ งการของผู้ป่วยไดจ้ ะทำให้ไม่สามารถจดั การผู้ปว่ ยรายกรณไี ด้ 2. การประเมนิ ความต้องการหรือความจำเป�นของผปู้ ว่ ย จะเป�นการรวมข้อมูลในระหว่างการสร้างความสัมพันธ์ในขั้นตอนที่ 1 และ ลงลึกถึงความ ต้องการ ความปรารถนาของผปู้ ่วยและเป้าหมาย ในระหวา่ งขัน้ ตอนประเมินนี้ วัตถปุ ระสงค์หลักของ ผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีคือ การหาป�ญหาของผู้ป่วย ความสนใจ และประเมินโอกาสที่จะประสบ ความสำเร็จ ขณะที่ผู้ป่วยแตล่ ะรายท่ีมาในขน้ั ตอนนี้ เมอ่ื เขา้ มาทีส่ ถานบริการสุขภาพเป�นคร้ังแรก ส่ิง สำคัญคือจะต้องมีการประเมินใหมเ่ มื่อเวลาผ่านไป หรือเมื่อบริบทมีการเปลีย่ นไป ด้องขั้นตอนน้ีงนน้ั ป�จจัยในความสำเร็จของขั้นตอนนี้คือ การประเมินที่สะท้อนความต้องการและความคิด ความ ปรารถนาของผู้ป่วย รวมถึงเป้าหมายที่ผู้ป่วยตั้งไว้ ขึ้นกับประสบการณ์และองค์ความรู้เกี่ยวกับการ ประเมนิ ดังทีก่ ล่าวในหัวข้อองค์ความรใู้ นการจดั การผู้ป่วยรายกรณี 3. การวางแผนการใหบ้ รกิ าร กระบวนการน้ีสำคญั ต่อความสำเรจ็ ของการจัดการผู้ป่วยรายกรณี ผจู้ ดั การจะต้องต้ังเป้าหมายท่ี เฉพาะเจาะจง และกิจกรรมที่จะทำใหบ้ รรลุเป้าหมาย ผลของการตั้งเป้าหมายในการจัดกระบวนการ ดูแลผู้ป่วยจะรวมถึง สิ่งที่ดำเนินการ (output) และผลลัพธ์ของการดำเนินการ (outcomes) ที่จะ เปน� สง่ิ วดั ความสำเร็จในการดแู ลผู้ป่วย ดังน้ันแผนการดแู ลผู้ป่วยควรจะตอ้ งดำเนนิ การได้ (เป�นไปได้) และวดั ได้เปน� รปู ธรรม 22

4. การตดิ ตามและประเมินผล ขั้นตอนนี้การประเมินจะสำคัญซึ่งจะต้องเข้าใจถึงผลกระทบต่อการวางแนวทางและการบริการ ผู้ป่วย การใช้ผลจากขั้นตอนที่ 3 มาประเมินนั้น ผู้จัดการควรจะต้องมีการกำกับ ติดตาม และ ประเมิน ความก้าวหน้าของผู้ป่วย การประเมินและข้อมูลที่แสดงถึงความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วย จะต้องมีทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ มากกว่าเป�นข้อมูลธรรมดาทีไ่ ม่เฉพาะเจาะจง ดังนั้นในข้ันตอนนี้ สง่ิ สำคัญคอื ข้อมลู ที่นำมาใช้ในการติดตาม และประเมนิ ผล บทบาทของเภสชั กรในกระบวนการจัดการผปู้ ว่ ยรายกรณี เนื่องจากเภสัชกรเป�นหนึ่งในทีมบุคลากรสายสุขภาพ ดังนั้นย่อมมีบทบาทในการจัดการผู้ป่วยรายกรณี แต่กอ่ นจะกล่าวถงึ บทบาทของเภสัชกรจะขอกลา่ วถึงบคุ ลากรทางสายสขุ ภาพทมี่ บี ทบาทในขั้นตอนต่าง ๆ ดงั นี้ ในแต่ละขั้นตอนของกระบวนการจัดการผู้ป่วยรายกรณี สิ่งสำคัญว่า บุคลากรฝ่ายใดจำเป�นที่จะต้อง เกี่ยวขอ้ งกบั ผู้ปว่ ยหรอื ครอบครัว รวมท้งั บคุ คลากรทใ่ี ห้บริการ ที่จะประสานงานในกระบวนการต่าง ๆ ทเี่ กย่ี วข้อง ซึ่งแต่ละหน่วยงานบริการจะมีความหลากหลายของบุคลากรที่ทำหน้าที่จะช่วยเหลือผู้ป่วยให้ดีขึ้น ซึ่งบุคคลากร เหลา่ น้ันจะรวมถึงบคุ คลกรท่ีเปน� พนกั งานของหน่วยงานและไมใ่ ชเ่ ชน่ 1. บคุ ลากรทางการแพทย์และบุคลากรทางสาธารณสุขทีเ่ กี่ยวข้อง 2. พนกั งานของรฐั หน่วยงานการกศุ ล 3. สมาชิกของชุมชนที่เกยี่ วข้อง ในกลไกของระบบสุขภาพ เชน่ มูลนธิ ิต่าง ๆ สมาคม นอกจากนี้พนกั งานทท่ี ำงานด้านประกนั สังคม จะสำคญั ในการนำกระบวนการจดั การผปู้ ่วยรายกรณไี ปใช้ ตัวอย่างเชน่ พนักงานดังกล่าวอาจจะรวมถึง ตำรวจ ครู แพทย์ พยาบาล ผูท้ ที่ ำงานในศูนย์สุขภาพชุมชน ผู้นำชมุ ชน พนกั งานรกั ษาความปลอดภยั คนงาน ผู้นำศาสนาและอนื่ ๆ สงิ่ สำคัญคือ ผมู้ ีสว่ นเสยี และสมาชิกในส่วนต่าง ๆ ท่ีกล่าวข้างต้น จะตอ้ งประสานงานร่วมกัน เพ่ือที่จะให้ แน่ใจว่า กระบวนการจัดการผู้ป่วยรายกรณีดำเนินการอย่างสอดประสานกัน และอยู่ภายใต้หลักการการ ดำเนินการ แนวทางการทำงานของฝ่ายบริการทางสังคมและส่วนที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย จะต้องกระตุ้นให้มีการ ทำงานรว่ มกนั อยา่ งใกลช้ ดิ เพ่อื ทจ่ี ะหาจดุ อ่อน จุดแข็ง และโอกาสท่จี ะเพม่ิ โอกาสฟน� ฟูสภาพผู้ปว่ ย 23

สำหรับบทบาทของเภสชั กรในขนั้ ตอนตา่ ง ๆ มดี งั นี้ 1. การยืนยันตวั ตนผูป้ ่วย ( Identification client comes to the attention of provider) เภสัชกรจะต้องมีระบบที่ดีในการยืนยันตัวตนของผู้ป่วย และประสานกับทั้งระบบของหน่วยงาน เพื่อจะไดม้ นั่ ใจวา่ ได้จ่ายยาหรอื ได้ให้คำปรกึ ษา หรอื การดูแลกับผ้ปู ่วยตวั จริง ไม่ผดิ ตัว 2. การเรม่ิ การคัดกรอง (Initial screening) เภสัชกรสามารถกำหนดแนวทางในการคัดกรองผู้ทีมีป�ญหาในการใช้ยาอย่างแท้จริง เพื่อจะได้ แกป้ �ญหาอย่างตรงเปา้ หมาย รวมถึงมสี ่วนพัฒนาเครอ่ื งมือในการคดั กรอง 3. กรณที ไี่ ม่ตอ้ งดำเนินการใดใด (No action required) กรณีที่ไม่ต้องมีการดำเนินการใด ๆ หรือผู้ป่วยไม่มปี �ญหาในการใช้ยา เภสัชกรก็มีหน้าที่ให้ข้อมลู วา่ การรับประทานยาหรือการปฏิบัติตัวดังกล่าวได้ผลดีแล้ว และควรมีกระบวนการเพื่อให้ผู้ป่วยยังคงให้ความ ร่วมมอื ต่อไป 4. กรณีทต่ี ้องมกี ารดำเนนิ การตอ้ งมกี ารประเมนิ ถึงความจำเปน� ในการรบั บริการ (Assess/reassess, including eligibility for services and identity needs and strengths) กรณีนี้เภสัชกรจะมีบทบาทในการประเมินในส่วนของการใช้ยา กรณีที่ผู้ป่วยจำเป�นต้องได้รับยา หรือ ต้องได้รับการแก้ป�ญหาจากการใช้ยา ต้องมีแนวทางการประเมินความจำเป�นในการใช้ยาอย่างขัดเจน หรือ กจิ กรรมทเ่ี รียกว่าการใชย้ าอย่างสมเหตสุ มผล 5. แผนการดแู ลผ้ปู ว่ ยเฉพาะราย (Case plan) ในส่วนของแผนการรักษาด้วยยา เภสัชกรจะมีบทบาทโดยตรงในการร่วมพิจารณาความเหมาะสม รว่ มออกแบบแผนการรักษาด้วยยากับแพทยแ์ ละผปู้ ว่ ย 6. ปฏบิ ัตกิ ารดูแลตามแผน (Implementing) เมื่อได้แผนการรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วนรายกรณีแล้ว สำหรับแผนการรักษาด้วยยา เภสัชกรมี หนา้ ทป่ี ฏบิ ตั ิตามแผนการรักษาคอื การจ่ายยาตามหลักการจา่ ยยาท่ดี ี (Good Dispensing Practice, GDP) 7. ทบทวนแผนปฏบิ ตั ิการ (Review/Follow up) เภสัชกรมีหน้าที่ติดตาม และทบทวนแผนการรักษาด้วยยาในกระบวนการดูแลผู้ป่วยรายกรณี เพื่อ ประเมินความเหมาะสมและผลของการใช้แผนการรักษาด้วยยาที่ให้กับผู้ป่วย ซึ่งต้องอาศัยทักษะในการสร้าง ความสัมพันธ์และความเชือ่ ใจ เพอื่ ใหผ้ ู้ปว่ ยใหค้ วามรว่ มมือและยังคงอยู่ในแผนการรกั ษา 8. การปด� การบริการ (Case close) เภสัชกรสามารถป�ดบริการไดห้ ากสามารถแก้ป�ญหาการใช้ยาของผู้ปว่ ยไดล้ ลุ ่วงและบรรลุเป้าหมาย ทตี่ ัง้ ไว้ 24

สรุป (ตามวตั ถุประสงคก์ ารเรียนรู้) 1. นิยามของการจัดการผูป้ ว่ ยรายกรณี คือ กระบวนการทบี่ ุคลากรทางวชิ าชพี รวมถงึ ผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ทำ การประเมิน วางแผน นำแผนไปใช้ ประสานงาน ติดตาม และประเมินผล ในการให้บริการเพื่อให้ ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยโดยใช้การสื่อสารและทรพั ยากรที่มอี ยูเ่ พื่อส่งเสริมสุขภาพ คุณภาพ ชวี ิต และ มีความคมุ้ คา่ ทางเศรษฐศาสตร์เพือ่ สนับสนุนเป้าหมายหลกั 3 เปา้ หมายคือ ปรบั ปรงุ คณุ ภาพ การบรกิ าร ทำให้สขุ ภาพของประชาชนดีขน้ึ และลดรายจา่ ยตอ่ หัวในการดแู ลสขุ ภาพ 2. ข้นั ตอน หรอื กระบวนการจดั การผ้ปู ว่ ยรายกรณีประกอบด้วย 2.1 การยืนยนั ตัวตนผู้ปว่ ย ( Identification client comes to the attention of provider) 2.2 การเริ่มการคดั กรอง (Initial screening) 2.3 กรณีทไี่ ม่ตอ้ งดำเนินการใดใด (No action required) 2.4 กรณีทีต่ อ้ งมีการดำเนินการต้องมีการประเมนิ ถึงความจำเป�นในการรบั บรกิ าร (Assess/reassess, including eligibility for services and identity needs and strengths 2.5 แผนการดแู ลผ้ปู ว่ ยเฉพาะราย (Case plan) 2.6 ปฏิบตั ิการดูแลตามแผน (Implementing) 2.7 ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร (Review/Follow up) 2.8 การปด� การบรกิ าร (Case close) ซึ่งป�จจัยที่มผี ลตอ่ ความสำเร็จของการจดั การผ้ปู ่วยรายกรณคี ือ 1. การเริม่ ต้นกระบวนการนำผ้ปู ่วยเข้ามาสู่แผนการดูแล 2. การประเมินความตอ้ งการหรอื ความจำเปน� ของผูป้ ่วย 3. การวางแผนการให้บรกิ าร 4. การติดตามและประเมินผล 3. บทบาทของเภสัชกรในกระบวนการจดั การผูป้ ว่ ยรายกรณี บุคคลากรหลายกลมุ่ ท่มี สี ่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการดแู ลผู้ปว่ ยรายกรณี คอื 1. บคุ ลากรทางการแพทย์และบคุ ลากรทางสาธารณสุขทเ่ี ก่ียวข้อง 2. พนักงานของรฐั หน่วยงานการกศุ ล 3. สมาชกิ ของชมุ ชนทเ่ี กีย่ วข้อง ในกลไกของระบบสุขภาพ เชน่ มลู นิธติ า่ ง ๆ สมาคม ดังนั้นจึงต้องทำงานประสานกันในทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง และเภสัชกรก็มีบทบาทในทุกกระบวนการของ การจัดการผ้ปู ว่ ยรายกรณีโดยเฉพาะในเรอื่ งการใช้ยา คือ 1. มสี ว่ นในการออกแบบ สร้าง ระบบทด่ี ใี นการยนื ยันตวั ผู้ป่วย 2. กำหนดแนวทางในการคัดกรองผปู้ ่วยร่วมกบั ทีมสหสาขา 3. ให้ข้อมูลกรณที ี่ไมต่ อ้ งมกี ารดำเนินการใดใด 25

4. กรณีท่ีต้องดำเนินการเม่อื เกดิ ปญ� หาการใช้ยาตอ้ งมกี ารประเมนิ ความจำเป�นในการใชย้ า 5. มสี ว่ นในการวางแผนการใช้ยาท่ีเหมาะสมกบั ผู้ปว่ ย 6. ปฏบิ ตั ิตามแผน 7. ติดตามและทบทวนแผนปฏิบตั ิการ 8. ปด� การบริการการจ่ายยาหรอื การใหค้ ำปรกึ ษา เอกสารอ้างองิ /ศึกษาเพม่ิ เตมิ 1. [Internet]. Bettercarenetwork.org. 2018 [cited 27 June 2020]. Available from: https://bettercarenetwork.org/sites/default/files/Case-Management-Concepts-and- Principles.pdf 2. CCMC’s Case Management Body of Knowledge (CMBOK) [Internet]. Cmbodyofknowledge.com. 2020 [cited 27 June 2020]. Available from: https://cmbodyofknowledge.com 3. Five Keys to Becoming a Great Case Manager [Internet]. Casemanagementbasics.com. 2020 [cited 27 June 2020]. Available from: https://www.casemanagementbasics.com/2015/03/five-keys-to-becoming-great-case- manager.html?m=1 4. [Internet]. Miccsi.org. 2016 [cited 27 June 2020]. Available from: https://www.miccsi.org/wp-content/uploads/2017/03/CMSA-Standards-2016.pdf 5. Marcotte L, Reddy A, Zhou L, Miller S, Hudelson C, Liao J. Trends in Utilization of Transitional Care Management in the United States. JAMA Network Open. 2020;3(1):e1919571. 26