PENGGUNAAN ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL PADA GANGGUAN SKIZOFRENIA DAN BIPOLAR

PENGGUNAAN ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL PADA GANGGUAN SKIZOFRENIA DAN BIPOLAR Muhammad Danial Umar

SKIZOFRENIA

Pendahuluan Skizofrenia merupakan suatu kumpulan sindrom yang etiologinya belum diketahui dengan adanya gangguan berpikir, persepsi, dan afek tidak wajar dalam kesadaran jernih dan kemampuan intelektual tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian

Epidemiologi ● Menyerang ±1% populasi di dunia ● Usia puncak awitan:15-25 tahun untuk pria dan 25-35 tahun untuk wanita ● Awitan setelah usia 40 tahun jarang terjadi

Penyebab skizofrenia tidak diketahui secara pasti, namun faktor-faktor yang berpengaruh: Faktor genetik Faktor biokimia Neuropatologi Sirkuit Neuron Metabolisme Faktor Psikoneuro- Psikoneuro- Otak Elektrofisiologi imunologi endokrinologi Ardiyani ID, Muljohardjono H. Intervensi Untuk Mengurangi Stigma Pada Penderita Skizofrenia. Jurnal Psikiatri Surabaya, Vol. 01 : 01, 2019 ID-3073 Exp. Apr 2023 5

Lima dimensi simtom skizofrenia Simtom Simtom Agresif Positif Simtom Simtom Afektif Negatif Simtom ID-3073 Exp. Apr 2023 Kognitif 1.Kusumawardhani AAAA, Dharmono S, Amir N, Diatri H, Malik K. From Curing to Caring: Achieving Patient’s Recovery. 2015 6

Farmakoterapi Psikoterapi Penatalaksanaan Komprehensif Psikoedukasi Rehabilitasi 1.Kusumawardhani AAAA, Dharmono S, Amir N, Diatri H, Malik K. From Curing to Caring: Achieving Patient’s Recovery. 2015 ID-3073 Exp. Apr 2023 7

Penatalaksanaan skizofrenia terdiri dari 3 fase: Fase Fase Fase Akut Stabil Rumatan 1.Kusumawardhani AAAA, Dharmono S, Amir N, Diatri H, Malik K. From Curing to Caring: Achieving Patient’s Recovery. 2015 ID-3073 Exp. Apr 2023 8

Pedoman APA pada Skizofrenia Terapi Farmakologi pada Fase Akut ● Pengobatan dengan obat antipsikotik diindikasikan untuk hampir semua episode psikosis akut pada pasien dengan skizofrenia. ● Pengobatan farmakologis harus dimulai sesegera mungkin secara klinis. ● Sebelum pengobatan dengan obat antipsikotik dimulai, studi laboratorium awal dapat diindikasikan. ● Efek samping akut seperti hipotensi ortostatik, pusing, dan efek samping ekstrapiramidal, termasuk reaksi distonik, insomnia, atau sedasi, harus didiskusikan pada tahap ini. ● Inisiasi perawatan darurat yang cepat diperlukan ketika pasien psikotik akut menunjukkan perilaku agresif terhadap diri sendiri, orang lain, atau objek. APA PRACTICE GUIDELINE FOR THETreatment of Patients WithSchizophrenia.Second Edition

Neurotransmitter dan skizofrenia Bukti keterlibatan dalam patofisiologi skizofrenia Receptor Evidence Pasien dengan skizofrenia Dopamine • Obat yang mencegah aktivitas dopamin di otak, dengan menunjukkan Glutamate memblokir reseptor D2, dapat mengurangi gejala komunikasi sinaptik GABA positif1 yang abnormal antara Acetylcholine • Amfetamin, yang meningkatkan kadar dopamin di otak, neuron di otak dapat meningkatkan gejala psikotik1 Kelainan ini terjadi pada • Antagonis reseptor NMDA, seperti phencyclidine dan beberapa sistem ketamine, menghasilkan ciri-ciri seperti psikosis yang neurotransmiter; tidak jelas dari skizofrenia1 gangguan satu sistem menghasilkan • Pengurangan sintesis dan reuptake GABA telah mekanisme ditunjukkan di korteks prefrontal pada pasien dengan kompensasi oleh skizofrenia1 sistem lain1 • Penurunan kadar reseptor kolinergik diamati di hippocampus, thalamus, dan striatum pada pasien dengan skizofrenia1 Serotonin • Reseptor 5-HT2A di prefrontal dikaitkan dengan patogenesis skizofrenia2,3 • Aktivasi reseptor 5-HT2A menginduksi skizofrenia like psychosis pada manusia2,3 5-HT=serotonin; GABA=gamma-aminobutyric acid; NMDA=N-methyl-D-aspartic acid 10 1. Sadock et al. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 2009; 2. Vollenweider et al. Neuroreport 1998;9(17):3897–3902; 3. Santini et al. J Neurosci Res 2013;91(5):634–641

Antipsychotic Drugs and Dose Daily Oral Dose mg Medication 150 - 1000 First generation antipsychotic agents 8 - 64 Chlorpromazine 5 - 60 Perphenazine 5 - 60 Trifluoperazine 2 - 25 Thipthixene Haloperidol 100 - 900 2 - 10 Second generation antipsychotic agents 5 - 20 Clozapine Risperidone 75 - 750 Olanzapine 40 - 160 Quetiapine 15 - 30 Ziprasidone 400 - 1200 Aripiprazole Intramuscular Dose Amisulpride (every 2 - 4 wk) Depot preparations 12.5 - 50 Fluphenazine deconate 50 - 200 Haloperidol deconoate 20 - 100 Flupentizol decanoate 25 - 50 Risperidone microspheres Wood, A,J.J. Schizophrenia. N Engl J Med. 2003; 349: 1738 - 1749

Pengobatan yang umum digunakan pada Skizofrenia APA PRACTICE GUIDELINE FOR THETreatment of Patients WithSchizophrenia.Second Edition

Pilihan medikasi pada skizofrenia fase akut APA PRACTICE GUIDELINE FOR THETreatment of Patients WithSchizophrenia.Second Edition

Pedoman APA untuk Schizophrenia Terapi farmakologis pada fase akut ● Setelah pasien mencapai fase perawatan yang stabil atau pemeliharaan, penting bagi dokter untuk mengembangkan rencana manajemen perawatan jangka panjang yang meminimalkan risiko kekambuhan, memantau dan meminimalkan keparahan efek samping, dan sejauh mungkin mengatasi gejala sisa. ● Antipsikotik dapat mengurangi risiko kekambuhan pada fase stabil penyakit hingga kurang dari 30% per tahun (210-215). ● Dosis yang lebih rendah dari obat antipsikotik generasi pertama dapat dikaitkan dengan peningkatan kepatuhan dan keadaan subjektif yang lebih baik dan mungkin pada akhirnya berfungsi lebih baik. ● Antipsikotik generasi kedua umumnya dapat diberikan pada dosis terapeutik tetapi tidak akan menyebabkan efek samping ekstrapiramidal. ● Obat antipsikotik pemeliharaan tak terbatas direkomendasikan untuk pasien yang memiliki beberapa episode sebelumnya atau dua episode dalam 5 tahun. APA PRACTICE GUIDELINE FOR THETreatment of Patients WithSchizophrenia.Second Edition

Algoritme Farmakoterapi Skizofrenia ID-3073 Exp. Apr 2023 PDSKJI. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia.. 2011 15

Kesimpulan ID-3073 Exp. Apr 2023 ✘ Penatalaksanaan skizofrenia secara komprehensif perlu dilakukan untuk mendapatkan hasil optimal berupa recovery ✘ Antipsikotik Atipikal merupakan pilihan farmakoterapi yang dapat diberikan pada skizofrenia: ○ Memperbaiki Nilai PANSS ○ Efektif untuk simtom positif, negatif, afektif, dan kognitif ✘ Skizofrenia memerlukan terapi jangka panjang 16

GANGGUAN BIPOLAR

• Bipolar disorder yang diketahui sebagai manik depresi, merupakan penyakit yang dapat diobati. • Ditandai dengan perubahan ekstrim pada suasana hati, pikiran, energi dan prilaku. • Memilki gejala perubahan mood/mood swings antara Mania (“High”) dan Depresi (“Low”), yang bisa berlangsung selama beberapa jam, hari, minggu, atau bahkan beberapa bulan. • Orang dengan penyakit ini, biasanya mencari bantuan saat sedang berada di fase depresif, dan seringkali didiagnosa dengan depresi saja. • Bisa saja pasien baru terdiagnosa setelah bertahun- tahun diobati.

• Laki-laki = wanita • Prevalensi 1% selama kehidupan dan 60% terjadi kekambuhan (rekurensi) dalam 2 tahun. • 1/3 ps berusaha untuk melakukan bunuh diri dan 10%-15% nya berhasil bunuh diri. • Angka kekambuhannya mencapai 90%

Orang dengan Bipolar Disorder lebih sering mengalami depresi daripada mania atau hipomania. Depresi pada bipolar sering dialami bersamaan dengan disabilitas serta pikiran dan perilaku bunuh diri.

Gejala Depresi: ➢ Sedih berkepanjangan atau menangis tanpa alasan ➢ Hilang nafsu makan dan perubahan pola tidur ➢ Iritabilitas, marah, khawatir, gelisah ➢ Pessimis, tidak perduli, merasa kalah, merasa ada hal buruk akan terjadi ➢ Tidak berenergi, letargik ➢ Merasa bersalah, merasa tidak berharga ➢ Kesulitan untuk fokus, mengingat dan membuat keputusan ➢ Tidak dapat menikmati berbagai hal, menjauh dari sosial dan mengisolasi diri ➢ Pemikiran bunuh diri atau mencoba melakukan bunuh diri Symptoms-Bipolar Disorder. NHS. 2019

Gejala Mania: ➢ Energi berlebihan, pikiran yang terus berlomba-lomba, penuh dengan ide, bicara sangat cepat ➢ Menyangkal bahwa ada yang salah ➢ Perasaan gembira/euforia yang ekstrim ➢ Mudah tersinggung atau mudah teralihkan perhatiannya ➢ Kebutuhan tidur menurun-tidak merasa lelah walaupun tidak tidur berhari-hari atau hanya tidur sangat sedikit ➢ Kepercayaan akan kemampuan dan power yang tidak realistis ➢ Membuat keputusan yang buruk ➢ Gairah sexual yang tidak biasa

Episode Campuran (Mixed): ➢ Paling sedikit satu minggu mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. ➢ Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi diri sendiri atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan.

Gejala Hipomania: ➢ Berlangsung selama beberapa hari atau setidaknya selama 4 hari. ➢ Kepercayaan diri meningkat ➢ Banyak bicara ➢ Perhatian mudah teralih ➢ Kebutuhan tidur berkurang ➢ Pikiran berlomba-lomba

Hidup dengan kelainan bipolar terasa seperti hidup di dalam roller coaster emosi. Akan ada periode panjang dalam keadaan normal namun depresi berat bisa muncul. Hal ini dapat melumpuhkan dan melemahkan seseorang, menyakitkan secara emosi dan fisik. Energi dan optimisme dapat hilang dan sulit bagi seseorang untuk berfungsi secara optimal.

Kelainan Bipolar dapat diobati, dan recovery dapat terjadi. Salah satu cara untuk mengatasinya ada dengan berbagai bentuk psikoterapi. • Cognitive Behavioral Therapy (CBT) – edukasi mengenai kelainan bipolar dan pengobatannya, melatih skill untuk mengatasi stress psikologik, kepatuhan terhadap pengobatan, dan monitor kekambuhan dan beratnya gejala. • Family-focused Therapy – edukasi, latihan komunikasi dan kemampuan pemecahan masalah, dapat menurunkan relaps depresi dan memperbaiki kepatuhan pengobatan. • Interpersonal dan social rhythm therapy – mempertahankan gaya hidup yang teratur dan hubungan dengan orang lain, sehingga dapat mengurangi gejala depresi serta episode manik dan hypomanik. • Psikoedukasi – berhasil memperbaiki fungsi secara keseluruhan dan mengurangi jumlah hospitalisasi.

FARMAKOLOGI Tidak ada satu pengobatan pasti untuk kelainan bipolar. Pengobatan harus disesuaikan dengan individu masing- masing, beberapa kombinasi obat atau pilihan obat pengganti dapat diputuskan untuk diberikan. Mood stabilizers: Lithium (helps with mania and depression), valproic acid, lamotrigine, divalproex, carbamazepine. Anti psikotik: Olanzapine, Quetiapine, Aripiprazole, Risperidone, Antidepressants: Fluoxetine, Paroxetine, Sertraline, Bupropion, dan lain-lain

Konsekuensi Akibat Ketidakpatuhan Terhadap Terapi • Angka kejadian cukup tinggi, hingga 64% • Merupakan penyebab utama kekambuhan dan meningkatkan resiko kembali masuk rumah sakit (hospitalisasi) • Lebih lanjut akan meningkatkan biaya terapi • Kekambuhan pada BD dapat berbahaya karena BD memiliki angka suicide yang paling tinggi dibanding kondisi psikiatrik lainnya. Obat-obatan yang memiliki efikasi yang baik dan dapat ditoleransi baik sangat berperan untuk meningkatkan kepatuhan terhadap terapi dan mengurangi resiko beban ekonomi dan keluarga

Tantangan Terapi Gangguan Bipolar • Angka ketidakpatuhan sangat tinggi • Ada gejala yang tumpang tindih sehingga menyulitkan diagnosa • Permasalahan efikasi, baik pada periode akut maupun jangka panjang • Keamanan obat dan toleransi pasien • Adanya penyakit penyerta

FDA-approved pada tatalaksana gangguan bipolar Loganathan M et al. When to suspect bipolar disorder. The Journal of Family Practice. 2010;59(12):682-688

Pedoman CANMAT dan ISBD 2018 pada gangguan bipolar ● Agen lini pertama dan kedua terdaftar secara hierarkis dengan mempertimbangkan tidak hanya kemanjurannya untuk mania akut tetapi juga kemanjurannya dalam mencegah mania atau depresi, mengobati depresi bipolar akut, keamanan/toleransi, dan risiko peralihan pengobatan yang muncul. ● Mereka yang terdaftar lebih tinggi dalam tabel harus dipertimbangkan terlebih dahulu sebelum pindah ke daftar berikutnya, kecuali faktor lain seperti riwayat non-respon sebelumnya atau preferensi pasien menghalangi strategi tersebut pada pasien tertentu. ● Monoterapi dan terapi kombinasi terdaftar secara terpisah sebagai pengobatan lini pertama untuk mania akut. Ini tidak berarti bahwa semua agen monoterapi harus dicoba terlebih dahulu sebelum mempertimbangkan terapi kombinasi untuk mania akut. ● Perawatan ini telah dievaluasi menggunakan kriteria kekuatan bukti untuk kemanjuran serta keamanan dan tolerabilitas.

Pedoman CANMAT and ISBD 2018 pada gangguan bipolar Tatalaksana Farmakologis Bipolar fase Mania n.d no data Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2018;20:97–170

Pedoman CANMAT and ISBD 2018 pada gangguan bipolar Tatalaksana farmakologis bipolar fase mania n.d no data Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2018;20:97–170

Pedoman CANMAT and ISBD 2018 pada gangguan bipolar Tatalaksana farmakologis bipolar fase depresif n.d no data Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2018;20:97–170

Simpulan ▪ Pasien dengan gangguan bipolar sering gagal minum obat sesuai resep dengan tingkat ketidakpatuhan lebih dari 40% dan angka kekambuhan mencapai 90%. ▪ Alasan utama pasien gagal untuk mematuhi rejimen pengobatan mereka berhubungan dengan penyakit, dan efek samping dari obat yang digunakan untuk mengobati penyakit. ▪ Berita baiknya adalah gangguan bipolar dapat diobati sehingga kebanyakan orang dengan gangguan bipolar dapat menjalani hidup yang normal. Bui K et al. Pharmacokinetic profile of the extended-release formulation of quetiapine fumarate (quetiapine XR): clinical implicationsCurrent Medical Research and Opinion. 2013:29(7):813-825