Diagnosis Expert insight Progressive angina in known multivessel CAD s/p repeated Coronary Artery Disease เป็นความเสื่อมของหลอดเลือดที่มี revascularization; fully class I medications; anatomically not การด�ำเนินโรคอย่างต่อเนื่อง และในหลาย ๆ กรณีไม่สามารถที่จะ suitable/able for further revascularization. แก้ไขให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ด้วยการท�ำ revascularization เพียง Management approach อย่างเดียว เรม่ิ Ranolazine 375 mg bid ผู้ป่วยรายนี้เป็นตัวอย่างท่ีดีที่แสดงถึงความส�ำคัญของการปรับยา Follow-up I อย่างเหมาะสม รวมถึงประสิทธิภาพของยา Ranolazine ในการ หลงั จากได้ใชย้ า 1 เดือน: ผู้ป่วยไมม่ ีอาการข้างเคียงจากยาท่เี พม่ิ แจง้ วา่ ควบคุมสภาวะของโรคในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง และ เดินได้ไกลขึ้น อมยาใต้ล้ินนาน ๆ คร้งั 0-1/สัปดาห์ HbA1c 7.1% ยังคงมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกแม้ได้รับการซ่อมหลอดเลือดอย่าง ไดป้ รับยา Ranolazine เป็น 500 mg bid เหมาะสมแล้ว ซงึ่ ผลดงั กลา่ วสอดคล้องกับผลการศึกษาก่อนหนา้ นี้ Follow-up II (CARISA, ERICA, TERISA) ทีล่ ว้ นสนับสนนุ การใช้ Ranolazine แบบ add-on therapy ในผปู้ ่วยทเี่ ป็น complex cases ที่ 2 เดอื น: ผู้ปว่ ยแจง้ วา่ ไมไ่ ด้ใช้ยาอมใตล้ ิน้ อีกเลย เดนิ ออกก�ำลงั กายได้ นาน 15-30 นาที HbA1c 7.0% โดยที่ไมม่ กี ารปรบั ยาเบาหวานทง้ั 2 ตวั แต่อย่างไร Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. HbA1C = hemoglobin A1C; BP = blood pressure; LDL = low density lipoprotien; CKD = chronic kidney disease; NSTEMI = non-ST segment elevation myocardial infarction; CABG = coronary artery bypass grafting; TVD = triple vessel disease; PCI = percutaneous coronary intervention; PCI = percutaneous coronary intervention; LAD = left anterior descending artery; RCA = right coronary artery; CCS = canadian cardiovascular society; CAG = coronary artery angiography; CAD = cooronary artery disease 49
Patient 20 Expert contributor: Age: 88 years Dr. Krailerk Chettakulanurak Sex: Male Residual Angina Cardiologist, Police General Hospital Post PCI Medical History 50 โรคประจ�ำตัว คอื โรคอว้ น และโรคไตวาย แตไ่ ม่เคยไดร้ ับการประเมินทางด้านหัวใจมากอ่ น Current presentation and initial assessments คนไขม้ าดว้ ยอาการเหนอื่ ย ออกกำ� ลงั และทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั ไดล้ ดลง ตอนกลางคนื นอนกรน รว่ มกบั แนน่ หนา้ อก แต่ไม่รบกวนมาก เป็นมานาน 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล Current medications ยงั ไม่มียาโรคประจำ� ตัว Diagnosis Chronic Coronary Syndrome: TVD diagnosis by CAG. HFpEF stage C CKD stage 3 OSA with Cheyne Stokes Respiration: Diagnosis by sleep test
Management approach Follow-up II หลังจากได้รับการรักษาด้วย Ranolazine คนไข้สามารถออกก�ำลัง ท�ำ คนไข้ได้รับคำ� แนะนำ� ใหฉ้ ีดสีดเู ส้นเลือดหวั ใจ พบวา่ มีเสน้ เลอื ดหวั ใจตบี กิจวัตรส่วนตัวดีขึ้น นอนหลับได้โดยไม่เหน่ือย ไม่มีอาการแน่นหน้าอก อยา่ งรนุ แรง และไดร้ ับการขยายหลอดเลอื ดโดยทันที จึงอนุญาตให้กลับบา้ น และติดตามอาการอกี 4 อาทิตย์ หลงั จากทำ� การขยายหลอดเลอื ด และใหย้ าประคบั ประคองรว่ มกบั ยารกั ษา Follow-up III ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ดังนี้ คนไข้สามารถออกก�ำลังกายได้ตามปกติ และไม่แนน่ หน้าอกอีก 1. Aspirin 81 mg/day 1x1 pc Expert insight 2. Ticagrelor 90 mg/day 1x2 pc 3. Isosorbide dinitrate 10 mg/day 1x3 ac ในกรณีที่คนไข้ได้รับการซ่อมหลอดเลือดหัวใจที่ตีบเรียบร้อยแล้ว 4. Hydralazine 25 mg/day 1x3 pc อาจยงั คงเหลอื อาการเหนื่อยหรอื แน่นหน้าอกอยู่ ซึง่ อาจมสี าเหตุจาก 5. Furosemide 40 mg/day 0.5x1 ac Diastolic wall tension ทยี่ งั สงู อยจู่ าก microvascular abnormality ได้ การใหย้ า Ranolazine ซ่งึ มผี ลชว่ ยลด Diastolic wall stress Follow-up I อาจช่วยเพิม่ Quality of Life ในผปู้ ว่ ยกล่มุ นไี้ ด้ หลงั จากไดร้ บั ยา GDMT คนไข้ยังคงมีอาการเหน่อื ย นอนกรน และอาการ แน่นหนา้ อกไม่ดขี น้ึ จากเดิม แพทย์จงึ ไดต้ ัดสินใจเพม่ิ ยา Ranolazine 500 mg bid เพอ่ื ชว่ ยลดอาการแนน่ หนา้ อก และหวงั ผลชว่ ย improve diastolic wall stress ไปดว้ ย Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. LVH = left ventricular hypertrophy; TVD = triple vessel disease; CAG = coronary artery angiography; HFpRF = heart failure with preserved ejection fraction; CKD = chronic kidney disease; OSA = obstructive sleep apnea; PCI = percutaneous coronary intervention; DES = drug-eluting stents; GDMT = guideline-directed medical therapy; CCS = canadian cardiovascular society 51
References 1. Savarese G, Rosano G, D’Amore C, Musella F, Della Ratta GL, Pellegrino AM, et al. Effects of ranolazine in symptomatic patients with stable coronary artery disease. A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2013;169:262-70. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.08.131. 2. Ranexa Summary of Product Characteristics. 3. Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, Skopal J, Chumakova C, Kuch J, et al. Effects of Ranolazine With Atenolol, Amlodipine, or Diltiazem on Exercise Tolerance and Angina Frequency in Patients With Severe Chronic Angina. JAMA 2004;291:309–16. 4. Stone PH, Gratsiansky NA, Blokhin A, Huang IZ, Meng L. Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with amlodipine: the ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) trial. J Am Coll Cardiol 2006;48:566-75. 5. Alexopoulos D, Kochiadakis G, Afthonidis D, Barbetseas J, Kelembekoglou P, Limberi S, et al. Ranolazine reduces angina frequency and severity and improves quality of life: observational study in patients with chronic angina under ranolazine treatment in Greece (OSCAR-GR). Int J Cardiol 2016;205:111-6. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.10.180. 6. Morrow DA, Scirica BM, Chaitman BR, McGuire DK, Murphy SA, Karwatowska-Prokopczuk E, et al. Evaluation of the Glycometabolic Effects of Ranolazine in Patients With and Without Diabetes Mellitus in the MERLIN-TIMI 36 Randomized Controlled Trial. Circulation 2009;119:2032-9. 7. Kosiborod M, Arnold SV, Spertus JA, McGuire DK, Li Y, Yue P, et al. Evaluation of ranolazine in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic stable angina: results from the TERISA randomized clinical trial (Type 2 diabetes evaluation of ranolazine in subjects with chronic stable angina). J Am Coll Cardiol 2013;61:2038-45. doi: 10.1016/j.jacc.2013.02.011. 8. Manolis AJ, Poulimenos LE, Ambrosio G, Kallistratos MS, Lopez-Sendon J, Dechend R, Mancia G, et al. Medical treatment of stable angina: a tailored therapeutic approach. Int J Cardiol 2016;220: 445-53. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.06.150. 9. Ambrosio G, Tamargo J, Grant PJ. Non-haemodynamic anti-anginal agents in the management of patients with stable coronary artery disease and diabetes: a review of the evidence. Diab Vasc Dis Res 2016;13:98-112. doi: 10.1177/1479164115609028. 10. Tagliamonte E, Rigo F, Cirillo T, Astarita C, Quaranta G, Marinelli U, et al. Effects of ranolazine on noninvasive coronary flow reserve in patients with myocardial ischemia but without obstructive coronary artery disease. Echocardiography 2015 ;32:516-21. 11. Zhu H, Xu X, Fang X, Zheng J, Zhao Q, Chen T, Huang J. Effects of the Antianginal Drugs Ranolazine, Nicorandil, and Ivabradine on Coronary Microvascular Function in Patients With Nonobstructive Coronary Artery Disease: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Ther 2019;41:2137-52. 12. Gutiérrez JA, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA, Belardinelli L, Farzaneh-Far R, Walker G, et al. Effects of Ranolazine in Patients With Chronic Angina in Patients With and Without Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndrome: Observations From the MERLIN-TIMI 36 Trial. Clin Cardiol 2015;38:469-75. 52
Not the actual patients.
Search
