Idősgyógyászat 2. Évfolyam 1. Szám

Alapító főszerkesztő: © Prof. Dr. Kiss István Felelős szerkesztő: Prof. Dr. Székács Béla Szerkesztőségi titkár: Dr. Majercsik Eszter Szerkesztőségi tagok: Dr. Besenyei Attila, Dr. Ferencsik Mária, Dr. Lelbach Ádám, Dr. Pétervári Erika A szerkesztőbizottság tiszteletbeli elnöke: Prof. Dr. Beregi Edit A szerkesztőbizottság elnöke: Prof. Dr. Bakó Gyula Szerkesztőbizottsági tagok:Dr. habil Benkő Sándor, Dr. Boga Bálint, Prof. Dr. Császár Albert, Dr. Császár Tamás,Dr. Egervári Ágnes, Dr. habil Imre Sándor, Prof. Dr. Iván László, Prof. Dr. Koller Ákos, Dr. Martony Zsuzsanna, Dr. Meisner Péter, Prof. Dr. Nyakas Csaba, Prof. Dr. Székely Miklós, Dr. Zékány Zita, Dr. Zöllei Magdolna, IDŐSGYÓGYÁSZAT © Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság folyóirata ISSN 1418 477X Az IDŐSGYÓGYÁSZAT Szerkesztőségének címe: SE, Geriátriai Tanszéki Csoport, 1115 Budapest, Tétényi út 12-16. Felelős lapkiadó: Gál Tibor, Creo Kft. 1133 Budapest, Ipoly u. 30. Szerzői jog és másolás. Minden jog fenntartva. A folyóiratban valamennyi írásos és képi anyag közlési jogaa szerkesztőséget illeti. A megjelent anyag, illetve annak egy részének bármilyen formában történő másolásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztőség hozzájárulása szükséges. 1

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 2. oldal TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETŐ Kiss István, Székács Béla főszerkesztő, szerkesztő 3 KÖZLEMÉNYEK Székács Béla, Bakó Gyula, Kiss István: IDŐSEK EGÉSZSÉG- 4 SZERZŐI ÚTMUTATÓ ÜGYI ELLÁTÁSA – SZAKMAPOLITIKA I. Mozaik az időskori egészségügyi ellátásról a „Nemzeti Jelentés a Madridi Nemzetközi Idősödési Cselekvési Akcióterv Regionális Végrehajtásáról – Magyarország, 2016” (Chirer Zsuzsanna, Hulák Zsuzsanna, Emberi Erőforrások Minisztériuma) dokumentumból Székács Béla, Bakó Gyula, Kiss István: IDŐSEK EGÉSZSÉG- 5 ÜGYI ELLÁTÁSA – SZAKMAPOLITIKA II. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium „Geriátria és krónikus ellátás” Tagozatának és Tanácsának, valamint a Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság állásfoglalása és javaslata az idősellátás aktuális kérdéseivel kapcsolatban (Budapest, 2016. június 29.) Lelbach Ádám: Gerontechnológiai újdonságok – pillantás a 7 jövőbe Domboróczki Zsolt: Az időskori diabetes mellitus – 1. rész 9 Székács Béla, Martony Zsuzsa: Elesés idős korban. 14 Epidemiológia, kórélettani háttér és kockázat, ellátás és pre- venció Szabó Lajos: A családkonzultáció szerepe a demenciával élő 20 időseket gondozó családok segítésében Duray Éva: Az idősödés ellenében – az arc szépségmeg- 25 tartásának újabb fortélyai,„anti-aging”ígéretek a 15. Monacoi Anti-Aging Világkongresszus keretében Majercsik Eszter: Az időskor és a művészet 30 Az Idősgyógyászat folyóirat szerzői útmutatója 332

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 3. oldal BEVEZETŐBevezetőA geriátria egyre fontosabb szakterületté válik hazánkban is, ezért kiemelt jelentősége van egy a nemzetköziirányelveket, hazai szakterületi összefoglalókat, eredeti kutatásokat és esetismertetéseket tartalmazó folyó-iratnak. Az újonnan alapított „Idősgyógyászat” szakmai folyóirat hivatott mindezeket megvalósítani. 2016-ban jelent meg első száma a bevezető közleménnyel és „Supplementum” formájában az 50. éves MagyarGerontológiai és Geriátriai Kongresszus ünnepi Kongresszusának programjával és előadáskivonatával. Anegyedéves megjelenési gyakoriságot figyelembe véve most a 2. számot tartja tartja kezében az olvasó, melymellett a 2.„Supplementumban” az„Egymást értő szakemberek” programját és előadáskivonatait, valamint azidősgondozás interprofesszionális szemléletét és gyakorlatát tanulmányozhatják, hazai és nemzetközitapasztalatokra építve bemutatva.Az első két közlemény az idősek egészségügyi ellátásáról szól, a madridi nemzetközi idősödési cselekvésiakcióterv regionális (magyarországi) végrehajtása, valamint az Egészségügyi Szakmai Kollégium „Geriátria éskrónikus ellátás” Tagozatának, Tanácsának és a Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság állásfoglalásaalapján.Rövid összefoglaló mutatja be a gerontotechnológiai újdonságokat, amely a geriátria jövőképét is bemutatja.Az összefoglaló közlemények sorát az időskori diabetes mellitus részletes taglalása indítja. Ezt követi azelesésről szóló áttekintés.A családkonzultáció gyakorlati jelentőségét mutatja be a következő közlemény, amelyet az anti-agingvilágkongresszusról szóló beszámoló követ.Az Idősgyógyászat folyóirat fontos része az időskorral kapcsolatos szakmatörténeti és művészeti bemutatás.A szakmatörténetből mostani számunkban Gerhard Van Swieten, a modern gerontológia előfutára, illetve asokszínűen illusztrált időskor és művészet összefoglaló közlemény kerül bemutatásra.Várjuk a geriáterek és más szakorvosok kéziratait, bemutatva szakmaterületük idősgyógyászati jellemzőinekösszefoglalásával és kutatási eredményeivel. Reméljük, hogy a tudományos megalapozottság és asokszínűség e számmal kezdődően jellemzője lesz a folyóiratnak és hasznos és kellemes olvasnivalót jelent2017 tavaszán és nyarán.2017. január-március Prof. Dr. Kiss István alapító főszerkesztő Prof. Dr. Székács Béla szerkesztő 3

IDŐSGYÓGYÁSZAT 1. évf. 1. szám 4. oldal SZÉKÁCS BÉLA, BAKÓ GYULA, KISS ISTVÁN: IDŐSEK EGÉSZSÉG-ÜGYI ELLÁTÁSA – SZAKMAPOLITIKA I.Idősek egészségügyi ellátása – Szakmapolitika I.Mozaik az időskori egészségügyi ellátásról a „Nemzeti Jelentés aMadridi Nemzetközi Idősödési Cselekvési Akcióterv RegionálisVégrehajtásáról – Magyarország, 2016” (Chirer Zsuzsanna, HulákZsuzsanna, Emberi Erőforrások Minisztériuma) dokumentumbólSzékács Béla, Bakó Gyula, Kiss IstvánMagyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság Egészségügyi terület „idő előtti” halálozást összegző egészséges életévveszteséget (DALY) tekintve kiemelkedő Az egészségügyi ellátórendszer számára a demog- jelentőségű tényezők: a szív- és érrendszeri ráfiai idősödés miatti legnagyobb kihívást a betegségek (27%), a rosszindulatú daganatok (18%) krónikus betegségek okozta terhek kezelése jelenti. a mozgásszervi betegségek (11%), valamint az Ezek a terhek nemcsak a betegek, hanem a hozzá- öngyilkosságok. tartozóik, valamint a társadalom egésze szintjén is A morbiditási és mortalitási adatok egyaránt jelzik jelentkeznek. az időskori keringési betegségek súlyát, amelyek Az egészségben várható élettartam-adatok együttesen az időskori (65 éves és idősebb) mortali- alapján mindkét nem esetében növekedés tások 57%-át, morbiditásának 45-55%-át jelentik. A mutatható ki. A nők és férfiak átlagos mutatói krónikus megbetegedések sorában a diabétesz, között a különbség két évnél kevesebb, a 65 éves daganatok, krónikus obstruktív tüdőbetegségek, korban várható egészséges élettartamnál közel csont-, ízületi-, izombetegségek, a lelki egészség azonos, az uniós átlaghoz képest a lemaradás zavarai, továbbá a látáscsökkenés, vakság és hallás- csökkenő tendenciát mutat. Európai összehason- zavarok a jellemzőek. lításban a születéskor várható élettartam alapján Magyarország a várható élettartamot tekintve a Sokak számára az időskor egyik legsúlyosabb prob- gazdaságilag elmaradottabb országok közép- lémája az egészségi állapotuk megromlása. Az mezőnyéhez tartozik. Ugyanakkor az is elmond- életkor előrehaladtával ez egyre nagyobb gondot ható, hogy az egészségben várható átlagos élettar- jelent, noha minőségében és megítélésében meg- tam Magyarországon 2010-2014 között férfiak határozóak a társadalmi különbségek is. 2013-ban a esetén 2,6 év emelkedést jelent (uniós átlag 0,4 65 éven felüli felsőfokú végzettségű férfiak közel 20, évvel csökkent), nőknél 2,2 év emelkedést jelent a nők 22,6%-a ítélte jónak az egészségi állapotát, (uniós átlag 0,8 év csökkenést mutat). [Lásd: 2. mel- miközben az alapfokú végzettségűek csupán 6,5, léklet 9-10. tábla] illetve 5%-a. Rossznak ítélte meg az egészségi állapotát az alacsony végzettségű férfiak 34, a nők A 65 éves korban várható egészséges évek 40%-a, míg ugyanez a felsőfokú végzettségűeknél száma (2014-ben nők: 6,1, férfiak 6,0 év) ala- 19% körül volt. csonyabb, mint az EU átlaga, ugyanakkor 2005-höz, 2010-hez képest javulást mutat mindkét nem Az egészségpolitikában egyre inkább teret nyer az a esetében. Ez a mutató Magyarországon 2010-2014 felismerés, hogy a betegségek egy része meg- között átlagosan 0,4 évvel emelkedett, az uniós előzhető, illetve korai feltárás esetén lényegesen átlag ezzel szemben 0,2 év csökkenést mutat. [Lásd: olcsóbban kezelhető, ezért fontos cél az 2. melléklet 11. tábla] alapellátás kapuőri szerepének megerősítése, és a A rosszabb életkilátások hátterében döntően az lakosság egészségügyi ellátásának átterelése a életmóddal összefüggő, krónikus betegségek áll- drágább kórházi ellátásoktól az alap- és járóbeteg nak. A megromlott egészségben leélt éveket és az ellátás felé.4

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 5. oldal SZÉKÁCS BÉLA, BAKÓ GYULA, KISS ISTVÁN: IDŐSEK EGÉSZSÉG-ÜGYI ELLÁTÁSA – SZAKMAPOLITIKA II.Ez a felismerés tükröződik abban, hogy a 2015 A szűrővizsgálatok népszerűsítése, a lakosság inten-nyarán elfogadott, az egészségügyi alapellátásról zív tájékoztatása az időskorúak védelmét is szol-szóló 2015. évi CXXX. törvény az otthoni szak- gálja. Az alkalomszerű szűrések, keretében a rend-ápolást és otthoni hospice ellátást az alap- szeres háziorvosi ellenőrzés, vizsgálat (vérnyomás,ellátáshoz közvetlenül kapcsolódó lakosság- vércukor, koleszterin), a védőoltások adása (idősekközeli tevékenységként definiálta. Az ilyen szol- számára az influenza és a pneumococcus ellenigáltatási formák erősítésének célja a fekvőbeteg- oltás, amely térítésmentesen áll rendelkezésre),gyógyintézeti ellátás kiváltása is, amelynek illetve a népegészségügyi célú szűrővizsgálatokonfejlesztése, összehangolása napirenden van. Az (emlő-, méhnyak-, pilot jelleggel vastagbélszűrés)egészségi állapot megőrzésének kulcsfontosságú való részvétel nagyban hozzájárul az elsődleges éseleme az idősebb nemzedékek számára a másodlagos megelőzéshez, valamint az egészségmegfelelő szűrővizsgálatok biztosítása, a preven- megőrzéséhez.cióban való aktív részvételük elősegítése.Idősek egészségügyi ellátása – Szakmapolitika II.Az Egészségügyi Szakmai Kollégium „Geriátria és krónikus ellátás”Tagozatának és Tanácsának, valamint a Magyar Gerontológiai ésGeriátriai Társaság állásfoglalása és javaslata az idősellátás aktuáliskérdéseivel kapcsolatban (Budapest, 2016. június 29.)Székács Béla, Bakó Gyula, Kiss IstvánMagyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság, Egészségügyi Szakmai Kollégium „Geriátria éskrónikus ellátás” Tagozata és TanácsaMagyarországi helyzetkép 2016-ban amely az idősek ellátásáról szól, beleértve az ez irányú saját aktivitás is.Magyarországon is folyamatosan növekszik azidősek száma. Az élethossz növekedését azonban Az idősellátásnak számos színtere van és napjainknem követi az egészségben leélt évek számának gyakorlata is igen sokféle, összességében azonban aváltozása. Az idősödés korában (60-70 év között) helyzet nem megoldott.még kiemelt jelentősége van és lehet az aktív,egészségben töltött életévek biztosításának, – Nincs és nem is alakult ki az idősekkel foglalkozóamelyre tanítani kell az egyéneket és biztosítani kell tudatos HÁZIORVOSI CSELEKVÉSI PROGRAM (szo-számukra a megfelelő lehetőségeket. Az időskorra ciális és idősgyógyászati ellátás)(70-80 év között) azonban már számos krónikusanfennálló, addig lényeges tünet és panasz nélküli – Nincs és nem is alakult ki az idősekkel foglalkozóbetegség szövődménye oly mértéket érhet el, GERIÁTRIAI AMBULÁNS ELLÁTÁS, tanácsadás,illetve oly mértékben jelenhet meg, hogy ekkor már gondozásaz idősgyógyászat szerepe kerül előtérbe. Azaggkor, vagy szépkor (80 év felett) ugyancsak – a fekvőbeteg intézményekben elsősorban az idősspeciális problémákat hordoz, melyek között egyénekben kialakuló betegségek szakorvosikiemelkedő a saját ellátás biztonsága és a segítő ellátása történik, nem pedig integratív szemléletűkörnyezet, hozzátartozó támogatása. A korhatárok idősellátás, csekély számú a szükséges AKTÍVtermészetesen összemosódnak, a problémák pedig GERIÁTRIAI OSZTÁLY/RÉSZLEGegyeseknél előbb, másoknál egyáltalán nem jelen-nek meg. Mindezek felvetik a szükségességét egy- – Nincs és nem is alakult ki a fekvőbetegfajta társadalmi összefogásnak és megegyezésnek, intézményekben az IDŐSGYÓGYÁSZATI KONZU- LENS TEAM, mely a geriáter orvos, szakápoló, szociális nővér, gyógyszerész együttes munkáján alapszik, esetenként kiegészülve a gyógytornász, 5

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 6. oldal SZÉKÁCS BÉLA, BAKÓ GYULA, KISS ISTVÁN: IDŐSEK EGÉSZSÉG-ÜGYI ELLÁTÁSA – SZAKMAPOLITIKA II. logopédus, dietetikus és rehabilitációs szakem- krónikus fekvőbeteg (krónikus belgyógyászati) ber tevékenységével. ellátás, amelynek hiányakor nincs azonnali átállásra – Kevés a nappali gondozást, ellátást biztosító lehetőség. lehetőség, a jelenlegi igények alapján kevés az időseket krónikusan ellátó általános és speciális A krónikus belgyógyászat, általános belgyógyászat szociális gondozóhely. és ápolási osztály megszűnése szükségesség teszi a fekvőbeteg ellátó helyek egy részének átminő- Ismertek részleges megoldások, nincs azonban sítését is. Erre nem krónikus nap/eset, hanem HBCs egymásra épülő, koncepcionális program. E prog- finanszírozással a geriátriát és krónikus ellátást ram, illetve egyes elemeinek megalkotása, a jelen- (maximum három hónap) is magába foglaló legi ellátórendszerek változtatása, kiegészítése READAPTÁCIÓS (geriátriai) osztályok létrehozása. elengedhetetlenül szükséges a már jelen lévő tár- sadalmi teher csökkentése és idősgyógyászati Mindezekhez szorosan kapcsolódik a minimum- tevékenység megoldása szempontjából. feltétel rendszer, ahol a napi gyakorlatot és a szak- Mindezt a számok tükrében látva, drámai mailag szükséges minimumot kell harmonizálni, helyzetben vagyunk és leszünk. Magyarországon mely folyamat elsősorban a humánerőforrás kérdé- mintegy 2,8 millió idős egyén él (a 8,3 millióra seit érinti. Kiemelten fontos kérdés, hogy számos becsült felnőtt kosságból). Az ellátásukat speciális aktív geriátriai tevékenységet egy jól képzett szemlélettel, komplexen biztosító és jelenleg aktí- (diplomás) szakápoló is képes elvégezni, tehát ez a van dolgozó szakorvosok száma (geriáter) 83. kompetenciarendszer újra gondolását igényli. Az orvosok vonatkozásában pedig szükségesnek 2012-ben sikerült a II.-es progresszivitású szintű bel- látszik felülbírálni egy korábbi döntésünket a gyógyászati ágyszámok terhére AKTÍV GERIÁTRIÁT geriáter szakorvos vonatkozásában. Úgy tűnik létrehozni (III-as progresszivitású szinttel a négy helyesebb a belgyógyászat alapszakvizsga (esetleg orvostudományi képzőhelyen (10-10 ágy/ és II-es háziorvostan) és geriátria ráépített szakvizsga rend- szintűt pedig 9 megyei kórházban /15-25 ágy/). szere, az önálló geriátria szakvizsgánál. Korlátot csak a feltételek között megjelölt geriáter szakorvosi vezető hiánya jelentett igazán, ezért nem Összefoglalva teljes ebben a vonatkozásban az ellátási térkép. Sajnos az elmúlt években a krónikus ágyakat nem 1. szükséges a geriátriai szakember és szakellátás „csak” az idősellátás használta, hanem utókezelésre, helyzetének felmérése rehabilitációra az operatív szakmák jelentős része is, csökkentve így a geriátria lehetőségeit. 2. szükséges megbeszélés és egyeztetés a Kórházszövetséggel, a kórházigazgatókkal Szükséges egy országos felmérés a kórházvezetők körében a geriátria koncepcionális támogatása 3. szükséges a krónikus ágyakból READAPTÁCIÓS szempontjából, helyzetfelmérésre és tervekre ágyak megőrzése (1500-3000 ágy között) vonatkozóan. Hogyan látják az aktív geriátria létre- hozásának lehetőségét, a geriáter szakorvos 4. szükséges a társszakmákkal való kapcsolattartás vezetésű krónikus belgyógyászati osztályok szük- prioritási stratégiájának megalkotása (pl. ségességét és mértékét, milyen mértékű elkötele- pszichiátria, rehabilitáció) zettséget tudnak vállalni a krónikus osztályok át- alakítása/megszüntetése/átcsoportosítása szem- 5. szükséges a minimumfeltételrendszer újragon- pontjából. A Magyar Kórházszövetséggel kell a dolása és a kapcsolódó kérdések megoldása geriátriai szakmának felvenni a kapcsolatot a tár- (szakvizsga, szakdolgozói kompetencia) gyalások megkezdéséhez, elsősorban az aktuális lehetőségek és igények vonatkozásában. 6. szükséges az egymásra épülő idősellátás kon- cepciójának és a részterület feladat- és kompe- A krónikus ellátás hosszú idejű és gazdaságtalan tenciakörének kidolgozása formája a betegellátásnak, ennél biztosan olcsóbb és elégséges is az ápolási szervezeti egységek létre- Az idősödő magyar társadalomban kellő óvatosság- hozása, illetve a krónikus helyek átminősítése. A gal szabad az ellátórendszer átalakítását megvalósí- geriátriai grémium felhívja a figyelmet azonban tani és figyelemmel kell lenni a nem fiskális arra, hogy ezt csak fokozatosan lehet megtenni, kérdésekre is. mert jelenleg számos egyéb funkciót is pótol a A geriátriai grémium mindezen kérdésekben part- nere kíván lenni az Idősek Tanácsának és az egészségügyi ágazat szakmapolitikai vezetésének, hogy a tervezett és szükséges átalakítások és folyamatok kellő hatékonysággal és megfelelő minőségben valósuljanak meg.6

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 7. oldal LELBACH ÁDÁM: GERONTECHNOLÓGIAI ÚJDONSÁGOKGerontológiai újdonságok – Pillantás a jövőbeLelbach Ádám c. egyetemi docensDrRose MagánkórházA világ számos országában - különösen a fejlett fejlesztését „Kabochan”-t is, amely egy 400 kifeje-világban - a demográfiai változások igen jelentős zést használni és bizonyos alap kommunikációramértékben megnövelték az idős (65 éven felüli) képes, kisgyermekre hasonlító készülék és igenkorosztály arányát a társadalomban. Az Egészség- népszerű magányos idősek körében, a pszichésügyi világszervezet adatai szerint 2050-re már a 60 támogatás eszköze. A precíziós robotika fejlettségétéves életkort is közel két milliárd ember fogja mutatja pedig az a szerkezet, mely művészi hegedűmeghaladni. játékával(!) képes szórakoztatni (nem csak időseket)Azokban az országokban, ahol erre a gazdaság és idősotthonokban már alkalmazzák hasonlóprosperitása lehetőséget biztosít, többek között zenélni képes gépekkel együtt.technológiai fejlesztésekkel igyekeznek megoldani A fejlesztések másik élvonalban járó helyszíne azaz előbbiekből adódó feladatokat, nehézségeket. Amerikai Egyesült Államok, mely ezirányúKiemelkedő helyen áll ezen országok között Japán, kiemelkedő szerepe az ország ismert technikaiahol az említett 65 év feletti lakosság aránya jelen- fejlettsége miatt valószínűleg nem tűnik nagyleg meghaladja a népesség 20%-át és egyaránt újdonságnak a kedves olvasó számára, azonbanközismert a szigetország rendkívüli technikai amennyiben nem tudott érdekes és elgondolkoz-fejlettsége. Külön érdekesség, hogy a világon tató adat, hogy az Egyesült Államokban jelenlegegyedülálló módon magas a százévet megélt több, mint 40 millió ember éri el, vagy haladja megemberek száma az országban, hivatalos adatok a 65 éves életkort és az előzetes számítások szerintszerint számuk több, mint 40 ezer (!). Nem csoda, 2050-re ez a szám 88 millióra(!) növekszik, melyhogy a gerontechnológiai kutatások a világ élvona- akkor várhatólag minden ötödik amerikait érintenilában állnak. fog.A közelmúltban jelen sorok írója személyesen Tengerentúli fejlesztés a távoli, a közvetett megfi-tapasztalta a technikai fejlettség mellett azt a tár- gyeléssel irányított otthoni segítő robotok alkal-sadalmi kohéziót is, mely a (nép)közösség tagjai mazása, mely funkció során például amennyibenközött fennáll és nagy szociális érzékenységgel egy idős ember valamit elejt, akkor az akár „akezeli az idősek arányának növekedésével járó Földgolyó másik oldalán” szolgálatot teljesítőkihívásokat. személy videokapcsolat révén ezt észlelni tudja és aJapánban a technológiai újítások közül ma már min- segítő robotot az adott helyre képes irányítani, hogydennapos a 2010-es évek elején bemutatott felvegye a tárgyat (Hasonló elven évtizedek ótavezetéknélküli szenzor használata, melyet miután működnek távszolgáltatások a tengerentúlon, azaz idős személyek mellkasukra rögzítenek a Egyesült Államokban működő cégek előszeretettelkészülék szívfrekvenciát, testfelszín hőmérsékletet, telepítenek ügyfélszolgálati telefonközpontokat astressz szintet és mozgást érzékel, mely egy mobil harmadik világba, sokszor egy szolgáltató fel-telefonon vagy számítógépen keresztül kerül hívásakor angolul kiválóan beszélő és a környezetettovábbításra. megtanultan ismerő személy „hang” fog kérdé-Szintén a szigetországban fejlesztették ki azt az seinkre válaszolni, útbaigazítani minket, nem iságyat, mely kerekesszékké képes „átalakítani” sejtve, hogy a New Yorkban élő telefonáló egyönmagát, így az idős személy anélkül, hogy elhagy- Manílában élő személlyel beszélget.).ná saját ágyát képes a helyváltoztatásra. Az idősek gyógyszerszedését kontrollálja és segítiÉrdekes újítás és a tisztaságukra és megjelenésükre az a szintén amerikai fejlesztésű készülék, melyet aigen nagy hangsúlyt fektető japánok számára lakás egy nyugodt helyén a bútor tetejére helyezvebizonyára kiemelt fontosságú egy másik technoló- 13 különböző orvosság adagolását segíti. A gyógy-giai újdonság az idősek haját megmosni, majd szereket a gyógyszertárban töltik be a készülékmegszárítani képes robot. adagolójába. Egy memóriaegység tájékoztatja aMeg kell említenünk általános népszerűsége és gyógyszertárat a felhasznált mennyiségről, az elfo-elterjedtsége miatt a japán robotika egyik gyás várható időpontjáról, a lejárati dátumokról, 7

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 8. oldal LELBACH ÁDÁM: GERONTECHNOLÓGIAI ÚJDONSÁGOK valamint az orvosi javallat adatairól. A rendszer az tudatosítása is, hogy a technikai és technológiai újítások emberséges használatának kulcsa nekünk utánrendelés szükségességét is nyilvántartja. embereknek a kezében van. A mozgásukban valamilyen betegség, vagy az Gerontotechnológiai és idősápolási szervezeti rövidhírek izomerő gyengülése miatt korlátozott idősek járását • Az Európai Bizottság által finanszírozott Sustain hivatott segíteni a hadiipari fejlesztések egészség- project keretében – mely a fenntartható integrált idősellátás biztosítása érdekében a gyakorlati ügyi „megszelidülése” kapcsán gyógyászati célra ellátás és a széleskörű kutatás fejlesztése céljából jött létre – felkérték Brüsszelből társaságunk módosított exoszkeleton. Az Amerikai Egyesült tagját, Dr. Lelbach Ádám c. egyetemi docenset a nemzetközi együttműködés második szakaszában Államok, Japán, Németország és Izrael (geron) való részvételre. technológiai fejlesztői által létrehozott idős-segítő • A Johannita Schwesternschaft (Johannita Nővér- szervezet) vezetősége, a Johannita Rend Magyar típusok testre helyezésüket követően áramot fel- Tagozatának meghívására háromnapos hivatalos látogatáson vett rész Budapesten, Andrea Trenner használva mozgatják a végtagokat, leginkább az rendi főnöknő vezetésével. A találkozón társasá- gunk tagja Dr. Lelbach Ádám c. egyetemi docens alsó végtagot. A készülék ára egyelőre a gazdag is jelen volt. A mintegy 700 egészségügyi dolgozót (ápolónővéreket, orvoso-kat) tömörítő országokban is csak a kiváltságos keveseknek teszi szervezet a protestáns Johannita Rend keretében működik. A Johannita Rend többek között 13 lehetővé alkalmazását. kórházat, 94 idősek ápolásával foglalkozó közpon- tot, valamint Mentőszolgálatot működtet a világ Szerencsére az elmúlt években hazánkban is több minden részén 77 ezer alkalmazottal, melyek közül 33 ezer főállású alkalmazott. Emellett településen elérhető az Egyesült Államokban ma kétmillió fő azoknak a száma, akik, mint Alapítványok alapítói, alapítványi tagok, adomá- már idősek körében általános használt készülék, nyozók támogatják a nemzetközi szervezetet. A delegációt fogadta dr. Ónodi-Szűcs Zoltán melyet a nyakban hordanak és baj esetén segély- egészségügyért felelős államtitkár is. hívás végzésére alkalmas. Egy gomb megnyomásá- A több szofisztikált robot és egyéb idősgyógyászati technológiát is tesztelő-alkalmazó híres tokiói Sanno val súlyos veszély beálltakor közvetlenül kapcsolják Medical Centerben látogatóban lévő Dr. Lelbach Ádám a Tokiói Egyetem volt rektorával, – aki még csak a megfigyelő központban szolgálatot teljesítő a „klasszikus” mobilitási segítőeszközt használja – és a rektor úr feleségével ügyeletest, illetve a nem azonnali elhárítást igénylő, nem sürgősségi gomb megnyomásával hamaros visszahívás történik. Egy másik funkciója a készülék fejlett változatának az elesést érzékelő funkció, mely azonnal jelez a megfigyelő központban és amennyi- ben az érdeklődő hívás esetén a központ nem kap választ, akkor a mentőcsoportot értesíti és a helyszínre küldi. A fenti eszköz elterjedése jó példa arra, hogy az egyre inkább összeérő és összenövő világban a technikai fejlődés következtében a technológiai fejlesztések eredményeként létrejövő műszaki eszközök egyre elérhetőbbek lesznek (anyagilag is) hazánkban. A társadalom egyéb területein is érezhető, hogy az emberi munkaerő ára emelkedik a műszaki cikkek árához képest. Ez a demográfiai változásokkal együtt elkerülhetetlenné teszi a technológiai újítások fokozatos bevezeté- sét és a mai generá- ciónak még sokszor idegen, az idősek életét segítő meg- oldások elfogadását. Ne az „elembertele- nedés” jövőképét lás- suk ezekben az eszkö- zökben, hanem egy reális választ a szük- ségletek kielégítésé- nek emberi és ember- séges véghezvitelé- hez, azonban alapve- Exoszkeleton idősek tő fontosságú annak számára módosítva8

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 9. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 1. RÉSZAz időskori diabetes mellitus – 1. részDomboróczki Zsolt, főorvos ¹ ² ³¹ Szent Lázár Megyei Kórház, Salgótarján, ² Markhot Ferenc Oktatókórház, Eger, ³Vasútegészségügyi Szakrendelő, MiskolcÖsszefoglalás frailty or dementia, end of life care. Target blood glucose and HbA1c values and treatment optionsAz időskorú cukorbetegek száma a társadalom differ in these groups. Safety of therapy, primarilyöregedése és a diabetes járványszerű terjedése avoiding hypoglycemia is of great importance.miatt folyamatosan nő. Az öregedés számos élet- Every patient needs individual, sufficiently effectivetani és kórélettani változással jár, melyek hatással therapy, targeting prevention of short and longvannak a diabetes mellitus kialakulására, lefolyá- term complications, without over- and undertreat-sára, szövődményeire, kezelésére. Jellemző a multi- ing this largely heterogenous patient population.morbiditás, a regenerációs insufficientia, a komp-likációk gyakoribbá, súlyosabbá válása, a magasabb Keywords: elderly, glycemic targets, safety, frailtylethalitás, a szedett gyógyszerek nagy száma, inter-akciói, gyakoribb mellékhatásai. A közelmúltban Bevezetésjelent meg a Nemzetközi Diabetes Szövetségáttekintése az időskori diabetes mellitus kezelé- A XXI. század egyik legnagyobb jelentőségűséről, gondozásáról, a korcsoportnak megfelelő népegészségügyi problémája a cukorbetegség. Azspeciális problémákra is kitérve. A terápiás célokat IDF (International Diabetes Federation, Nemzetköziés módszereket a funkcionális, fizikai és szellemi Diabetes Szövetség) adatai szerint jelenleg világ-állapot alapján osztályozza. Idős korban kiemelten szerte 415 millió, Magyarországon legalább 700fontos a biztonság, a hypoglykaemia elkerülése, ezer ismert cukorbeteg él. A növekedés egyik fontosugyanakkor az egyénre szabott, kellően hatékony mozgatórugója az időskorúak számának és arányá-kezelés a rövid- és hosszútávú szövődmények nak emelkedése. Hazánk korfája harang alakú, amegelőzésére, anélkül, hogy túl- vagy alulkezelnénk populáció öregszik. 2012-es adatok alapján az átlage kifejezetten heterogén betegpopulációt. magyar nő 78.7, az átlag magyar férfi 71.6 év élet- tartamra számíthat. Az elmúlt évtizedekben mind-Kulcsszavak: idős kor, glykaemiás célok, biztonság, két nemnél elért emelkedés határozott és örven-esendőség detes, bár Európa jelentős részéhez képest továbbra is jelentős a lemaradás. A felnőtt diabetesesSummary betegek 35%-a 65 év feletti és megfordítva, 65 évNumber of elderly people with diabetes mellitus felett közel 20% -a cukorbetegek aránya (1). Az időscontinues to grow, because of the aging society and cukorbetegek 95%-a 2-es típusú kórformábanepidemic of diabetes. Aging is related to several szenved, de egyre több 1-es típusú diabeteses ériphysiological and pathophysiological changes meg az idős kort és jelentős az egyéb (pl. a gyógy-which affect emergence, runoff, complications and szer indukálta) diabetes formák száma. Az időstreatment of diabetes. Common characteristics are cukorbeteg populációban gyakoribbak a szövőd-multimorbidity, insufficient regeneration, higher mények, így a perifériás neuropathia előfordulásalethality; complications are more frequent and 70% körüli (2), a dementia is másfélszer gyakoribbmore serious. Generally speaking elderly patients (3). A nagyszámú diabeteses beteg, ahogy aztake a lot of medicine with more side effects, inter- öregedő társadalom, sokszor hangsúlyozott, hatal-actions. A global guideline on management of mas feladatot ró az egészségügyi és szociális ellátódiabetes mellitus in older people was recently pub- rendszerre.lished by the International Diabetes Federation,addressing special problems of this age group, as Félreértésekre adhat okot, hogy a WHO korcsoportwell. Elderly diabetics are classified in three functio- beosztása és a hétköznapokban használt besorolásnal cathegories: independent, dependent due to 9

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 10. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 1. RÉSZ 1. ábra: A kezelés szigorúságának meghatározói diabeteses betegeknél. nem fedi egymást (1. ábra). Az Egészségügyi fizikailag is aktív idős embernél? Ugyanakkor miért Világszervezet kategóriái alapján 45 és 60 év között ne elégednénk meg a jelentős hyperglykaemia, középkorú, 60-tól 75 éves korig idősödő, 75 és 90 év exsiccosis, heveny anyagcsere kisiklás és hospitali- között idős, 90 év felett agg korról beszélünk. záció elkerülésével annál a páciensnél, akinél Ugyanakkor a statisztikákban, elemzésekban egyértelműen rövid életkilátással számolhatunk? A gyakran 65 évnél meghúzott korcsoport határral döntés természetesen mindig egyénre szabott. A találkozunk. Figyelembe véve a társadalom átlag szakirodalom véleménye ennek ellenére egyértel- életkorának emelkedését, ez kérdéses és jogosnak mű: sok az alul- és túlkezelt idős cukorbeteg. A tűnik a WHO beosztás használata. Természetesen a közelmúltban a Nemzetközi Diabetes Szövetség kronológiai és biológiai kor nem mindig egyezik, a (International Diabetes Federation, IDF) és több mindennapokban jelentős pozitív és negatív irányú diabetológiai és geriátriai társaság adott ki állás- eltéréseket észlelhetünk. A beteg állapotának foglalást az időskori diabetes mellitus meg- megítélésénél és az ettől függő döntések előzéséről, felismeréséről, szövődményeiről, meghozatalánál elsődleges a szervezet biológiai kezeléséről, melynek kimondott célja az optimális- kora. Pontos képalkotásra adnak módot a geriátriai tól elmaradó ellátás javítása. állapotfelmérő skálák, az általános állapot, napi aktivitás, önellátási képesség, mozgás, szellemi A diabetes mellitus kezelésének aktuális elvei képességek, szociális helyzet, tápláltsági állapot, hangulat vonatkozásában. A nemzetközi és hazai ajánlások alapelve az egyénre szabott, páciens központú terápia. Ennek A modern társadalom a felgyorsult életritmus, az szempontjai: a beteg életkora, várható élettartama, urbanizáció, a társas kapcsolatok leépülése, az izolá- a diabetes fennállásának ideje, súlyos társ- ció, a generációs ellentétek és a nehezen követhető betegségek jelenléte, hiánya, a már kialakult technikai fejlődés révén az idősödő és idős emberek diabeteses szövődmények, különös tekintettel a számára számos negatív hatást és negatív diszkrimi- cardio- és cerebrovascularis komplikációkra, a nációt jelent. Fokozhatja ezt az is, ha csupán a beteg beteg hypoglykaemia hajlama és előzménye, naptári kora alapján döntünk a kezelés céljáról, motivációs szintje, értékrendje, együttműködése és módjáról. Az idős cukorbeteg populáció kife- nem utolsó sorban anyagi lehetőségei (1. ábra). jezetten heterogén. Miért mellőznénk, illetve miért Minden döntés a beteggel egyetértésben kell, hogy ne támogatnánk a szigorú céltartományt, az megszülessen. A Magyar Diabetes Társaság ez év egyértelmű normoglykaemiát a szellemileg és tavaszán megújított szakmai irányelve a diétás és10

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 11. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 1. RÉSZéletmódbeli intézkedések, a (kontraindikáció és működéssel, következményesen gyakoribb (húgy-intolerancia hiányában) első vonalbeli metformin úti, légzőszervi, bőr- és lágyrész) fertőzésekkel.után kiemeli az orális és injekciós készítmények A szellemi hanyatlás rontja a beteg együtt-választásának szabadságát. A metformin alterna- működését, akadálya lehet a terápia intenzifikálásá-tívájaként egyenrangú lehetőségként említi a DPP-4 nak. Gyakori a hangulatzavar, elsősorban reaktívgátló kezelést, második lépésben mindezeken kívül depresszió, csökkenő motivációval. A látás, hallása GLP-1 analóg, SGLT-2 gátló, szulfanilurea szereket gyengülése nehezíti a gyógyszerek és különösen azés a bázis inzulint. Az elmúlt években visszaszorult a inzulin pontos használatát, valamint az ellátókkaltöbbi forgalomban levő antidiabetikum, a pyoglita- történő kommunikációt. Az idegrendszeri, mozgás-zon, akarbóz, glinidek használata. (4). Célszerű lehet szervi betegségek miatt gyengül a mozgás,a kettes és hármas kombinációk közötti, horizontális elmaradnak a fizikai aktivitás jótékony anyagcsere,váltás. A szakmailag megalapozott és támogatási keringési és pszichés hatásai. Az időskoriszabályokban rögzített lépések nem minden eset- izomtömeg csökkenés, a sarcopenia az inzulinben esnek egybe. Adott gyógyszercsoporton belül rezisztencia egyik kiváltója, emellett a páciensjelentős hatékonysági, biztonsági különbségek fokozódó gyengeségét, sérülékenységét okozhatja,lehetnek. Mindez lehetővé teszi az irányelvek, az növeli a gyógyszerek okozta myopathia veszélyét.egyéni mérlegelés és a gondozó orvos tapasztala- Ha a beteg bármely okból immobilizálódik,tának összehangolását. Külön pontban esik szó az fokozódik a fertőzések (pl.: hypostaticus pneumo-idős cukorbetegek kezeléséről az egyéni célértékek, nia), mélyvénás trombózis, tüdőembólia, dekubi-hypoglykaemia és veseműködés vonatkozásában. tuszok kockázata. Az érfal és a szívizom időskori átépülése együtt zajlik a cukorbetegségben jelleg-A diabetes kialakulását, lefolyását, kezelését zetes akcelerált atherosclerosis-sal, diabetesesbefolyásoló időskori élettani és kórélettani cardiomyopathiával. Romlik a keringés és légzésfolyamatok terhelhetősége, gyakori a tüdőgyulladás, koszorúérAz életkor előrehaladtával élettani jelenség a has- betegség, szívinfarktus (nem ritkán tünetszegénynyálmirigy inzulinszekréciójának és a periféria formában), szívritmus zavarok – mindezek a dia-inzulin érzékenységének csökkenése. Hátterükben betes mellitus szövődményeként is felléphetnek.a béta-sejt glükóz szenzorának és az inzulin recep- Emelkedik a vérnyomás, elsősorban a szisztoléstorok szignál továbbításának zavara áll. Ezek érték. Csökken az étvágy, gyakoriak a szájüregihatásaként az éhomi vércukor tízévente 0,1 mM/l- betegségek, a nyáltermelés csökkenése, arel, a terhelés utáni akár 3-5 mM/l-rel emelkedik és fogvesztés, nyelési nehezítettség, gastrointestinalisglükóz tolerancia csökkenés lép fel (5). Mivel csök- motilitászavarok, emésztési zavarok. Az eredmény aken a test folyadéktartalma, a zsírszövet mennyi- táplálékfelvétel csökkenése, nehezen tervezhetősége, az izomtömeg, a csontok szerves és szervetlen diéta. A nefronok száma csökken, gyengül a gyógy-anyag tartalma, csökken a testtömeg. Az ideális, szer clearance, a vese koncentráló képessége,legalacsonyabb morbiditással járó BMI 24-29 elégtelen folyadék bevitel, polyuria könnyenkg/m2, vagyis magasabb, mint fiatal- és középkor- kiszáradáshoz vezet. Gyakoriak a vizelet- és szék-ban (6). Egybecseng ez az obesitas paradoxon jelen- letürítési és – tartási zavarok, miközben a cukor-ségével, súlyos betegség esetén a tartalék energia betegséghez társuló autonom neuropathia isés tápanyag védelmet jelent. Idős korban csökken előidézheti ezeket. Idős korban jellemző a regenerá-az energia szükséglet, csökken az étvágy, utóbbit a ciós insufficientia, sok esetben csak egy optimálisszedett gyógyszerek mellékhatása, számos psychi- szint elérésére törekedhetünk. Romlik a sebgyó-átriai, idegrendszeri, gastrointestinalis betegség gyulás, kiemelkedő jelentősége lehet példáultetézheti. Kisebb a szénhidrát és zsír szükséglet, de alsóvégtagi műtétek, érsebészeti, ortopédiai be-nő a fehérje igény, ami tovább fokozódik avatkozások után.gyulladások, fertőzések, műtétek okozta kataboli-kus stressz állapotban. Csökken a szomjúságérzet, Az IDF időskori diabetesre vonatkozó általánosgyakori az exsiccosis, amit rendezetlen szénhidrát irányelveianyagcsere esetén a hyperglykaemia, ozmotikusdiuresis, nemritkán diuretikum szedés segíthet. A Nemzetközi Diabetes Szövetség (InternationalGyakoriak az elektrolit zavarok, hátterükben gyógy- Diabetes Federation, IDF) 2012-ben megjelent, aszerhatás, beszűkülő veseműködés, hányás, has- 2-es típusú cukorbetegséggel foglalkozó áttekinté-menés a leggyakoribb kiváltó. Az idős kor és a dia- sében első alkalommal helyet kaptak az időskorrabetes egyaránt immunkompromittált állapot, romló vonatkozó ajánlások is. Ezt követően azonbancelluláris és humorális immunitással, phagocyta felmerült az igény e heterogén betegcsoport magas 11

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 12. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 1. RÉSZ szintű ellátását segítő állásfoglalásra. Ennek tett vércukor ingadozások mellett érjük el. Ha a beteg eleget az időskori diabetes mellitus ellátásáról szóló funkcionálisan dependens, a mozgás romlása miatt részletes tájékoztató, amely feladatának tekintette, esendő, cél a 7-8% közti HbA1c tartomány elérése, tekinti az idős cukorbetegek felmérését, katego- akár a 8.5-9%-os határig. Ez 8-12 mM/l körüli átlag rizálását, kezelésének áttekintését (10). vércukor szintet feltételez, csökken az alacsony vér- Hangsúlyozza, hogy gyakran hiányoznak a klinikai cukor esélye. Esendő betegeknél fontos a gastro- tanulmányokon alapuló evidenciák, fiatalabb kor- intestinalis mellékhatások és a túlzott testsúly csoportok eredményeiből extrapolálhatunk, így a csökkentés kerülése, utóbbi szempontjából előnyös döntések, a terápiás lépések nagymértékben az lehet az inzulin anabolikus hatása. Dementia egyéni megítélésre és tapasztalatokra támaszkod- mellett alapvető a hypoglykaemia megelőzése, nak. Az összefoglalás magában foglalja a diabetes korai felismerése, a család és az ellátók edukálása. mellitus megelőzését, felismerését, terápiáját, a Az életvégi ellátás során cél a szimptómás hyper- szénhidrát háztartás rendezésén kívül a vérnyomás glykaemia elkerülése, a hypoglykaemia rizikó és lipid kontrollt, az átfogó cardiovascularis rizikó- minimálisra csökkentése. Terminális állapotban csökkentést, a diabeteses szövődmények szűrését mérlegelendő a gyógyszeres, sőt, akár az inzulin és kezelését, az edukációt, önellenőrzést, kórházi terápia visszavonása. ellátást, valamint olyan speciális problémákat, mint a hypoglykaemia, hyperglykaemiás sürgősségi A hypoglykaemia kérdése állapotok, hangulatzavar, elesések, fájdalom, veseelégtelenség, szexuális egészség. Újdonság a Az idős beteg rendszerint többféle gyógyszert szed, betegek jellemzőitől, állapotától függő kategóriák: sajnos a polypragmázia, az indokolatlanul átfedő, funkcionálisan független, fizikailag vagy szellemileg fölösleges, túl hosszú ideig adott készítmények sem függő és életvégi ellátás megfogalmazása és a célok ritkák. Megváltozik a gyógyszerek sorsa a és teendők ezek alapján történő csoportosítása (2. szervezetben, nehezebb a bejutás, kisebb a meg- ábra). A glykaemiás célok egyénre szabottak, a oszlási tér (a testtömeg, a test folyadéktartalma), funkcionális status, az esendőség, dependencia, alacsonyabb a fehérjéhez kötődő hányad, gyakoriak társbetegségek, várható élettartam alapján. a gyógyszer interakciók, elhúzódó az elimináció, elsősorban a vesén keresztüli kiürülés. Általános- Az IDF ajánlás funkcionális kategóriái, ságban is több gyógyszer mellékhatással talál- HbA1c céltartományai kozunk, de különösen igaz ez az orális antidia- betikumok és inzulin készítmények által kiváltott Funkcionálisan független – 7-7.5% hypoglykaemiára (9). Az ACCORD vizsgálatban az orvosi beavatkozást igénylő hypoglykaemia gyako- Funkcionálisan dependens – 7-8.5% risága az életkorral előrehaladva nőtt. Fokozott hypoglykaemia esélyt jelent az alultápláltság, a esendő mozgászavar és a szellemi hanyatlás. Az idős ideg- demens rendszer csökkent mértékben produkálja és ismeri fel a vércukor csökkenés adrenerg, kolinerg és Életvégi ellátás - a szimptómás hyperglykaemia neuroglykopeniás tüneteit. Késik az ellenreguláció, kerülése mind a máj és a vese glükoneogenezise, mind a tudatos szénhidrát bevitel. A hypoglykaemia által 2. ábra kiváltott idegrendszeri és cardiovascularis károso- dás gyakoribb, súlyosabb, lethalitása elérheti a 10%- Az individuális kezelés tartalma módosul idős kor- ot. Különösen igaz ez az idős, autonóm neuro- ban. Alapvető hangsúlyt kap a biztonság, a hypo- pathiás betegre, akinél az autonóm idegrendszer glykaemia, a hospitalizáció elkerülése. Minden károsodása a felismerést és ellenregulációt is gátol- fejezet végén potenciális indikátorok szerepelnek ja. A gyógyszer és inzulin választás egyik leg- az ellátás minőségének méréséhez. fontosabb szempontja a hypoglykaemia rizikó Az önálló, funkcionálisan független idős emberek minimalizálása. A beteg és környezete edukáció- kezelése megvalósítható szigorú célértékekkel, jának része az alacsony vércukor felismerése, anélkül, hogy ezzel fokozott kockázatot vállalnánk. kezelése, megelőzése. A biztonsághoz hozzátar- Nem csak a közel normoglykaemia a cél, hanem az tozik a rendszeres vércukor önellenőrzés. Ha vér- is, hogy ezt minél kisebb glykaemiás variabilitás, cukoresés lép fel, gyors (elhárító) és lassú (megelőző) szénhidrát bevitelre van szükség.12

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 13. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 1. RÉSZZáró gondolatokAz idős cukorbeteg kezelésekor egyaránt fontos ahatékonyság és a biztonság, a szövődményekmegelőzése, a függetlenség megtartása, az ön-ellátás képességének támogatása, ameddig lehet-séges. Nem kérdés, hogy e rendkívül heterogénbetegcsoport kezelése, gondozása fokozódókihívás, ez alól nem csak a geriáter és a diabetoló-gus, de egyetlen belgyógyász, háziorvos és atársszakmák képviselői sem mentesülnek. A hosszútávú, eredményes kezeléséhez és gondozásához azIDF és az MDT összefoglalása az egyéni tapasztala-tokkal ötvözve biztos talajt, iránymutatást éseszközöket jelent.Irodalom 1. IDF Diabetes Atlas, Sixth Edition, 2013. 2. Mem HB, Lord SR, St George R, Fitzpatrick RC. Walking stability and sensorimotor function in older people with diabetic periph- eral neuropathy. Arch Phys Med Rehab 2004; 85(2): 245-252. 3. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes and the Risk of Multi-System Aging Phenotypes: A Systematic Review and Metaanalysis. PloS One 4(1): e4144. 4. Gaál Zs, Gerő L, Hidvégi T, Jermendy, Kempler P, Winkler G, Wittmann I. A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása felnőttkorban. In: Diabetologia Hungarica 2017; XXV. évf., 1. suppl. 5. Szabó R. Geriátria, idősgyógyászat, Semmelweis Kiadó, 2005 6. Chandra RK. Impact of nutritional status and nutrient supplements on immune responses and incidence of infection in older individuals. Aging Res Rev 2004; 3(1): 91-104. 7. Frisardi V, Solfrizzi V, Capurso C, et al. Is Insulin Resistant Brain State a Central Feature of the Metabolic Cognitive Syndrome? J. Alzheimers Dis 2010; 21(1): 57-63. 8. Tierney EF et al. Am J Public Health 2001; 91(1): 84-92. 9. Finucane TE. Tight Control in Geriatrics: The Emperor Wears a Thong J. Am Geriatr Soc 2012; 60: 1571-1575.10. International Diabetes Federation: Managing Older People With Type 2 Diabetes, Global Guideline Ed. Sinclair A, Dunning T, Colagiuri S, 2013.11. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011; 154: 602-613. 13

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 14. oldal SZÉKÁCS BÉLA: ELESÉS IDŐS KORBAN ELESÉS IDŐS KORBAN epidemiológia, kórélettani háttér és kockázat, ellátás és prevenció Székács Béla, ny. egyetemi tanár1-2, – Martony Zsuzsa1, főorvos 1Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest, 2 Semmelweis Egyetem, ÁOK, Geriátriai Tanszéki Csoport, Budapest Összefoglalás kialakulásában, így szociális kapcsolatrendszerük megszűnésében, erőnlétük felgyorsult hanyat- Az elesés a hazai népességben lassan egyötöd lásában, a magatehetetlenség, sarcopenia és frailty arány felé közelítő idős korosztály tagjainál gyakori, szindróma kialakulásában a legfőbb kóroki tényező ismétlődő és előbb–utóbb súlyos patológiás és az elesés. Statisztikai tény, hogy az időskorúak több, szociális következményekkel járó történés. mint egyharmada évente legalább egy alkalommal Legfontosabb kockázati tényezői jól pontosíthatók. elesik és ennek az egyharmadnak a fele ugyan- Az elesés veszélye és patológiás következményei abban az évben ismételten is elesik (5). Elesés miatt megfelelő megelőző óvintézkedésekkel jelentősen csipőcsonttörést szenvedett idős betegek egy- csökkenthetők. A valóban hatékony megelőzés per- negyede 1 éven belül elhalálozik. Kognitív sze többnyire komplex teendőket igényel egy-egy károsodás, vagy már megelőzően egy-két elesés idős, típusosan rendszerint már több idült megtörténte esetén a statisztikai adatok két- betegségben is szenvedő személy esetében. Ezek háromszorosan nagyobb kockázatot mutatnak a közül kiemelendő, hogy az elesésre hajlamosító, következményeiben sokkal súlyosabb, akár gyors vagy elősegítő kockázatokat, a patológiás követ- elhalálozáshoz vezető elesésre (6). Napjainkban a kezményeket súlyosbító tényezőket lehetőleg delírium, demencia, inkontinencia, és a legtöbb minél korábban, de az első elesés után mindenkép- esetben az általuk is gerjesztett elesés követ- pen igen nagy szakmai gonddal kell felmérni, mind kezményei az időskorúak egészségügyi-kórházi a beteg egészségi állapota és gyógyszerelése, mind ellátási költségeinek túlnyomó részét teszik ki. Öreg környezete szempontjából. személyeket ért sérülések egészségügyi ellátási költségeinek 70%-át az elesések következményei Epidemiológia, gyakorisági, súlyossági, finan- teszik ki, az elkövetkező 6-7 évben gyorsan sziális mutatók növekvő, rendkívüli finansziális megterhelést jelent- hetnek az egészségügyben (4, 7). A szervek, szervrendszerek öregedésének, időskori betegségeknek vezető következménye az elesés, Kórélettani háttér amely nemcsak kritikus mérvű, vagy kritikus helyű sérüléseket, akár csonttöréseket is okoz, hanem ez Öreg személyek elesése majdnem mindig összetett utóbbival összefüggésben is további súlyos, igen tényezők, a megöregedett szervek beszűkülő gyakran vitális fenyegetettséget is jelentő kór- funkcionális kapacitása, szervi-szervrendszeri kóros állapotoknak is az előidézője, visszafordíthatatlan állapotok által kiváltott esemény. A test normál szociális, pszichés, gazdasági traumákkal (1,2,3). egyensúlyozása károsodik, szédülékenység lép fel, Gyakorisága, etiológiai és patomechanikai komp- amely elsősorban a dinamikus egyensúly rendkívül lexitása indokolja, hogy a Geriátriai Szakmai összetett idegi szabályozásának egyedi, vagy több- Kollégium korábban a problémakört kiemelten szörös megbomlása következtében érvényesül. A kezelte a szakmai irányelvek kidolgozásában (4). (A normális egyensúlyunk és annak érzete finom idegi 2013 év kezdetére frissített szakmai irányelv cso- hálózati tevékenységet igényel, ami magába fog- mag interneten még nem érhető el.) lalja az agykérgi-bazalis ganglion hurkot, a basalis Az időskorúak idült megbetegedéseinek kritikus fel- ganglion-agytörzsi rendszert, tökéletes vázizom- gyorsulásában, állandó szorongás és visszahúzódás támasztórendszeri szerkezeteket, megfelelően14

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 15. oldal SZÉKÁCS BÉLA: ELESÉS IDŐS KORBANszabályozott izomtónussal, és megfelelően feldol- degenerativ izületi gyulladások, cukorbaj, többnyiregozott szenzoros információval, azaz megfelelő mozgásszervi, vagy más eredetű erős fájdalmakagykérgi működést, kielégítő látást, hallást, finom- (5,6,12-15). Egy év során az elesés kockázata a fentiérintés és propioceptív észlelést (8). Az egyensúly kockázati tényezők egyikének fennállása eseténfenntartásához, az elesés elkerüléséhez mindezen még 10% alatti, de minden további tényezőrendszerek harmonikus működése, adekvát kog- együttes megléte megduplázza a kockázatot, így 4nitív funkció és szellemi figyelmi képesség szük- tényező társulása esetén statisztikailag 80%séges. Nyilvánvaló, hogy még a sikeres, a bizonyossággal bekövetkezik egy-két elesés az„fiziológiás” öregedés során is szinte valamennyi adott évben (5). Egy 2010 évben publikáltszervünk, így az egyensúly megtartásában kiemelt metanalízis a nagyszámú elesésre hajlamosító koc-fontosságú szerveink működésében is beszűkülés, kázati tényezők közül az alábbiakat találta aromlás következik be, kezdetekben inkább csak legveszedelmesebbeknek: már bekövetkezettműködési kapacitás csökkenés érvényesülésével. Az korábbi elesés, testtartás károsodása, járás csakéletkor egyre nagyobb előrehaladásával azonban az eszközös segítséggel, vertigo, Parkinson betegség,öregedő szervek sérülékenysége egyre markánsab- epilepszia ellenes szerek szedése (16). Egy bostoniban fokozódik a belső és külső kóros rizikó vizsgálócsoport ezt kiegészítő eredménye, hogy aztényezőkkel szemben és a fontos szabályozó elesés a fentiekben már említett vázizom fájdalmakszervek, szervrendszerek kórfolyamatainak és kór- erősségével, a mozgásra fájdalmas izületek számá-állapotainak kialakulása is statisztikailag egyre val és az ezáltal okozott mozgászavar mértékévelvalószínűbbé válik. Az idősödés során a dinamikus arányosan markánsan megnövekszik (17). Az agyiegyensúlyt ha elégtelenül is, de úgy-ahogy mégis fehérállomány képalkotó vizsgálattal történt mor-biztosító mechanizmusok jelennek meg. Igy gya- fológiai állapotának megállapítása után 1 évikori tapasztalat, hogy az idős személy lassabban követéses vizsgálattal (n=294, átlag életkor 72 év) azhalad előre, kisebb lesz egyes lépéseinek a hossza, is kiderült, hogy idősekben a fehérállományáltalában szélesebb alapon járkál. Ezek a módosulá- károsodás és annak mértéke igen erős jósló faktor asok különösen kifejezettek, ha az idős személynek bekövetkező elesés kockázatára (18). Az orthosta-egyenetlen talaj felszínen kell haladnia (9,10), tikus hypotensio (RRsziszt. > -20 Hgmm, RRdiaszt.:ilyenkor ugyanis az egyensúlyozási kihívás >10 Hgmm) is igen gyakori elesésre veszélyeztetőfokozódik, sőt a kihívás kritikusan nagy lehet várat- tényező. Időseknél az eleséshez vezető nappalilan megbotlás esetén (idősekben egyre elégte- kritikus mérvű álmosságot gyakran obstruktivlenebb az alsó combizomzat ereje, a lábfejeknek apnoe magyarázza. Idős betegek kórházi felvételecsökken a talajtól való felemelése járáskor). (betegség, társbetegségek, összetett gyógyszerelés,Időseknél az első elesések többnyire akkor idegen környezet elbizonytalanító hatása)következnek be, amikor az idült és valamilyen aktuálisan is és hosszabb távon is rendszerintmértékben az egyensúly biztosítás vonatkozásában tovább fokozza az elesésre való hajlamot (19).még úgy-ahogy kompenzált idült károsodások Statisztikai felmérések szerint amennyiben ott isvalamilyen akut betegséggel, új gyógyszer hatás- megtörténik az idős betegek elesése, a kibocsátá-sal/mellékhatással és/vagy új környezeti kockázati suk után közülük minden harmadik az otthonábantényezővel kölcsönhatásba kerülnek (9,10,11). csakhamar elesik és az utóbbiaknak több mint har- mada az elesés súlyos következményei miatt újraElesésre veszélyeztető tényezők kórházi felvételt igényel, ahol minden 20 betegből 1 rövid időn, 4 héten belül meg is hal (20).Az egymástól függetlenül is, de leggyakrabban Gyógyszerek, különösen a vérnyomáscsökkentő, akölcsönhatásokban érvényesülő kockázati tényezők központi idegrendszerre ható (nyugtatók altatók,igen bő listában összegezhetők: korábbi elesés és szedatívumok, antidepresszánsok, antipszichoti-következményei, egyensúlyozási zavar, csökkent kumok, neuroleptikumok) és nonsteroid gyulladás-vázizomzat erő, látás-károsodás, 4-5 gyógyszernél csökkentő gyógyszerek igen gyakran önmaguk istöbb napi gyógyszer, vagy pszichoaktív gyógyszer kiválthatják az idős személy elesését.szedése, a normális testtartás elégtelensége ésjárászavar, általában a normális testi fizikai Idős betegek elesésre és az elesés súlyosműködések beszűkülése, depresszió, szédülés, következményeire való veszélyeztetettségénekortosztatikus vérnyomáscsökkenés szédüléssel, megelőző célú felmérésevagy anélkül, a 80 év feletti életkor, a női nem,inkontinencia, kognitiv károsodás, post-stroke A szűrés, a veszélyeztetettség feltárásának vezetőállapotok, idült agyi degeneratív betegségek, komponense a beteg kórtörténetének, az elesést is 15

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 16. oldal SZÉKÁCS BÉLA: ELESÉS IDŐS KORBAN elősegítő kórképek gondos feltárása, a közel- elesést és körülményeit, vissza tud emlékezni-e a múltban előfordult elesések körülményeinek, beteg a történésre és annak előzményére, van-e mechanizmusainak megismerése (4). Az időskori súlyos sérülés, csonttörés, vagy éppen elesés gyakorisága miatt a látszólag negatív múlt intrakraniális történésre utaló panasz, vagy esetén is tanácsos 65-70 év feletti életkorú fizikális vizsgálati jel. betegeknél korábbi lehetséges elesések 2. Tisztázni, hogy akutan kell-e valamilyen faktort a megtörténtére, azok körülményeire aktív fentiek közül módosítani, kiiktatni, igényel-e a rákérdezéssel is élni. A fizikális vizsgálat során beteg további speciális műszeres, laboratóriumi, ugyanakkor pontosan meg kell állapítani mindazon speciális szakorvosi vizsgálatokat (neurológus, eltéréseket, amelyek elesésre hajlamosítanak, képalkotói stb.) és ellátást (traumatológus, stb) beleértve az izomerő általános és lokalizált (4). gyengeségeit, bénulásokat, testtartási rend- 3. A betegnél mindenképpen ajánlott a fenti ellenességeket, izületi mozgáskorlátozottságokat, gyorsított vizsgálatot követően a későbbi védel- adott fej/nyak poziciók szédülést provokáló hatá- met megalapozandó, komplex geriátriai állapot- sait, szemkontroll kiesése esetén meglévő felmérést elvégezni és dokumentálni (4). szédüléshajlamot, szemkontroll hiányában a járáskor oldaliságra deviálást, orthostatikus Az elesés és súlyosabb következményeinek hypotensio meglétét, időnkénti ritmuszavarra utaló megelőzése EKG eltéréseket, stb.(ide a magyar guidelines). A leggyakoribb súlyosabb következmény a csont- Ritka az a szituáció, amikor egyetlen szignifikáns törés, amelyre egyértelműen hajlamosít az öreg veszélyeztető tényezőt kell kiiktatnunk, inkább az a csontozat ritkulása, a D vitamin szint nagyfokú típusos, amikor mind az idős személy szervezetén csökkentsége, különböző etiológiájú kálcium-fosz- belül, mind a környezetében, több kockázati for anyagcserezavar, így ezekre a kóros állapotokra tényezőt is meg kell szüntetni, vagy legalább is is tudatosan szűrnünk kell elesésre veszélyeztetett mérsékelni ezeket (4). A kockázat csökkentése időseknél. (21). magába foglalja a törekvést magának az elesésnek a Új, idegen környezet , így a kórházi betegosztály(20) megakadályozására, de ugyanilyen fontos, hogy is hatványozottan fokozza az elesés veszélyét. Igy megpróbáljuk mérsékelni a potenciális elesés által minden idős ember kórházi felvétele esetén meg létrejövő súlyos, sokszor vitális fenyegetettséget is kell határozni az elesési kockázatot. Ennek mód- jelentő szervezeti károsodásokat (csonttörés, stb.) szere jelenleg a klinikai megítélés, a komplex geri- (4). Ez utóbbi vonatkozásban fontos a csontritkulás átriai állapot felmérés és a veszélyeztető központi progressziójának gyógyszeres és fizikai aktivitás idegrendszeri, vestibularis, keringési és mozgás- révén történő fékezése és ezzel összefüggésben a szervi veszélyeztető állapotváltozások felismerése. megfelelő D vitamin ellátottság biztosítása. Az ellátó személyzetnek természetesen tudatában kell lenni a csonttörési kockázatnak is a beteg Izomerősítő és egyensúly javító fizikai gyakorlatok csontsűrűségi állapota és korábbi kórtörténete A rendszeres sétálás is hasznos, de ennek elesés alapján. gátló hatékonyságát jóval meghaladják a heti nagy gyakoriságú összetett végtag-törzsizom-erősítő Idős beteg elesését követő vizsgálata gyakorlatok kombinálása speciális egyensúly javító és a normális testtartást reflexes gyorsasággal 1. Tisztázni, hogy eleve meglévő mozgásszerv- visszaállító gyakorlatokkal (test súlypontjából rendszeri zavar, idült szédüléshajlam, vagy akut változó mérvű és irányú részleges kibillenés megszédülés a vezető kórok, a háttérben pedig helyreállítása, stb.) (22). A fizikai gyakorlatokat szerepet játszik-e keringési zavar (vérnyomás, helyes, ha az ellátó orvossal egyeztetve, speciálisan ritmuszavar, vertebrobasalis insufficientia, stb), képzett gyógytornász állítja össze. központi idegrendszeri akut történés, idült ideg- rendszeri kórfolyamat és állapot (Parkinson Vérnyomást, ritmuszavart, inkontinenciát, gyógy- betegség, post-stroke állapot, stb), vagy akut szerelést érintő terápiás döntések zavartságot kiváltó különböző kórfolyamatok Függőleges testhelyzetben bekövetkező szignifi- (súlyos exsiccosis, stb.) okozhatták az aktuális káns mérvű vérnyomáscsökkenés igen erős elesést, és első alkalommal-e, vagy ismételten és veszélyeztető állapot elesésre. Orthostatikus mi volt ebben a szerepe a veszélyeztető vérnyomáscsökkenésre való hajlamosság és urgens környezeti feltételeknek (anamnezis, hetero- típusú inkontinencia társulása esetén mindkét anamnezis) (4). Volt-e szemtanú, aki látta az vonatkozásban terápiás preventív lépések szük-16

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 17. oldal SZÉKÁCS BÉLA: ELESÉS IDŐS KORBANségesek; a gyógyszerelési meggondolásokon túl az viselése idősek esetében fokozza az elesési veszélyt,utóbbi az imperatív vizelési érzés miatt izgatott főleg, ha a beteg nem megszokott terepen kény-állapotban bekövetkező, nem kielégítően tervezett telen mozogni (27).felkelésre és elesésre provokáló hatása avizeletürítési időrend tudatosításával, szabályozá- Lábbelik, szokásos mozgási útvonalaksával valamelyest ugyancsak mérsékelhető. Már A beteg mozgásterében, megszokott útvonalaibanemlítést nyert, hogy a vérnyomáscsökkentő szerek fontos a potenciális megbotlást, elcsúszástmellett a központi idegrendszerre ható szerek okoz- elősegítő akadályok, megcsúszó alapzatoknak leggyakrabban mellékhatásként elesést, vagy (szőnyegek, stb) eltávolítása, csúszós felszín érdessélegalább is fokozzák annak kockázatát (23-25). változtatása, talajegyenetlenségek mérséklése,Automatikus azonnali gyógyszer elhagyások helyett ugyanakkor a lábbelik sem lehetnek csúszósazonban igen gondosan kell mérlegelni az orvos- talpúak, vagy a lábfejről könnyen leválóak.nak, hogy ilyenkor nem mégis inkább maguk agyógyszerelést indikáló súlyos kórállapotok (fáj- Járást segítő segédeszközökdalom, kognitív hanyatlás, depresszió, stb.) az okai A tartás- és járászavarral rendelkező idős emberekaz elesésnek (23). Alattomosabb, akár gyógyszerelés járásjavító segédeszközzel történő ellátása minden-által okozott ritmuszavar néha nehézkesebben napos tevékenység az egészségügyben és a bent-kerül oki tényezőként megállapításra. Ennek ren- lakásos intézményekben. A segédeszközök nemdezésére ma már igen széles elektromos ritmus- megfelelő használata fokozhatja az elesési kockáza-szabályozó fegyvertár áll rendelkezésre. tot, ezért szükség van az eszközök helyes használatának betanításáraLátási zavar korrekciójaKiemelt feladat a megelőzésben a beteg látás- Zavartságzavarának (látásélesség, szürkehályog, stb.) meg- Az idős betegek majdnem mindig eleséshez vezetőszüntetése, vagy mérséklése, illetve ezzel zavartsága rendszerint nem pszichiátriai therápiáspárhuzamosan az idős beteg környezetében a támadásponttal (exsiccosis, súlyos fájdalom, gyógy-világítási viszonyok javítása, főleg az esti órákban szer mellékhatások, stb) rendezhető.(26,10). Az egyébként kedvelt multifokális lencsék 17

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 18. oldal SZÉKÁCS BÉLA: ELESÉS IDŐS KORBAN Általános prevenció: Alsó végtagi és törzsizomzat erősítő , illetve egyensúly javító gyakorlatok. Gyógyszerelés kritikai áttekintése, túlgyógyszerelés megszüntetése, redukálása (Ugyanakkor: megfelelő D vitamin szint és Ca bevitel biztosítása! )Keringés optimalizálása Látás javítása (multifokális lencse kerülése). Osteoporosis kezelése Betegek oktatása Só-vízháztartás! 1. ábra: Legfontosabb orvosi lépések a) idős beteg elesése után az elesés következményeinek felismerése és rendezése, valamint elesést megint kiváltó kóroki/környezeti háttér tisztázása, megszüntetése céljából, illetve b) elesést még nem szenvedett idős beteg elesésének megelőzése érdekében A preventív beavatkozások hatékonysága cia növekedését gátló béta receptor blokkoló A megelőzéssel kapcsolatos intervenciók eddigi kezelés, illetve kritikus szintű diasztolés nyomásnak nemzetközi tapasztalatai arra utalnak, hogy a balkamrafali kompenzáló kontrakció-, így ejekciós hosszútávon is az igazán hatékony beavatkozások volumen-növelő hatása ellen ható kamrai intra- azok, amelyek nem annyira a passzív személyi és muralis kiséráramlást rontó hatása, stb.) kiiktatása. környezeti alkalmazkodást, veszélycsökkentést Természetesen a lábfejen fixen, megbízhatóan preferálják, hanem az aktív, az izomerőt és az megmaradó lábbeli és a környezet jó látási viszo- egyensúly reflexes védelmét elősegítő gyakorlatok nyai, akadály és csúszásmentesítettsége ugyancsak (4,5,27,28,29). Jelentős elesettségben szenvedő, kiemelten fontos gyakorlati követelmények az vagy rosszul együttműködő, fokozottan dementáló- elesések elleni védelemben (4, 5, 19, 29). A súlyos és dott betegek esetében persze ez alig lehetséges, nem ritka következmény, a csípőtörés ellen a csont ezért a retrospektív, nem standardizált (gyakorlatok ütődését gyengítő csípő-védőnadrágok használata végrehajtottságának garantáltsága, stb.) felmérések is hasznos lehet (30) megfelelő beteg kollaboráció egy része ellentmondó eredményeket is szolgál- esetén. tatott e tekintetben. Igen fontos a felálláskor kialakuló kritikus vérnyomáscsökkenés többfajta beavatko-zással is megkísérelendő mérséklése, a vérnyomásesést kompenzáló keringési válaszokat fékező tényezők (a balkamra kompenzáló frekven-18

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 19. oldal SZÉKÁCS BÉLA: ELESÉS IDŐS KORBANIrodalom 1. Rubenstein LZ, Josephson KR. The epidemiology of falls and syncope. Clin Geriatr Med. 2002; 18: 141-158. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Self-reported falls and fall-related injuries among persons aged > or = 65 years—United States, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008; 57: 225-229. 3. Czerwinski E, Białoszewski D, Borowy P, Kumorek A, Białoszewski A. Epidemiology, clinical significance, costs and fall prevention in elderly people. Ortop Traumatol Rehabil 2008; 10(5): 419-428. 4. Az elesések kivizsgálása, kezelése és megelőzése idős korban. Készítette: A Geriátriai Szakmai Kollégium. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. http://www.pharmindex-online.hu/diagnosztika-es-terapia/terapias-iranyelvek/szak- terulet/geriatria-10#results 5. Tinetti M.E., Kumar C.: The patient who falls: “It’s always a trade-off.” JAMA 2010;303(3):258-66. 6. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988; 319(26): 1701-1707. 7. Englander F, Hodson TJ, Terregrossa RA. Economic dimensions of slip and fall injuries. Forensic Sci 1996; 41:733-1746. 8. Takakusaki K, Tomita N, Yano M. Substrates for normal gait and pathophysiology of gait disturbances with respect to the basal ganglia dysfunction. J Neurol 2008; 255(Suppl 4): 19-29. 9. Scherder E, Eggermont L, Swaab D, van Heuvelen M, Kamsma Y, de Greef M, van Wijck R, Mulder T. Gait in ageing and associated dementias; its relationship with cognition. Neurosci Biobehav Rev 2007; 31(4): 485-497.10. Connell BR, Wolf SL. Environmental and behavioral circumstances associated with falls at home among healthy elderly individu- als. Atlanta FICSIT Group. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 179-186.11. Tinetti ME.: Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003; 348(1): 42-49.12. Kron M, Loy S, Sturm E, Nikolaus T, Becker C: Risk Indicators for Falls in Institutionalized Frail Elderly. American Journal of Epidemiology 2003; 158(7): 645-653.13. Kvelde T, McVeigh C, Toson B, Greenaway M, Lord SR, Delbaere K, Close JC. Depressive symptomatology as a risk factor for falls in older people: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2013; 61(5): 694-706.14. Fasano A, Plotnik M. Neurologic aspects and falls. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2012; 9(1): 17-20.15. Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falling in homedwelling older women with stroke. Stroke 2003; 34: 494-501.16. Deandrea S, Lucenteforte E, Bravi F, Foschi R, La Vecchia C, Negri E. Risk factors for falls in community-dwelling older people: a systematic review and meta-analysis. Epidemiology 2010; 21(5): 658-668.17. Leveille SG, Jones RN, Kiely DK, Hausdorff JM, Shmerling RH, Guralnik JM, Kiel DP, Lipsitz LA, Bean JF. Chronic musculoskeletal pain and the occurrence of falls in an older population. JAMA 2009; 302(20): 2214-2221.18. Srikanth V, Beare R, Blizzard L, Phan T, Stapleton J, Chen J, Callisaya M, Martin K, Reutens D. Cerebral white matter lesions, gait, and the risk of incident falls: a prospective population-based study. Stroke 2009; 40(1): 175-180.19. Vass CD, Sahota O, Drummond A, Kendrick D, Gladman J, Sach T, Avis M, Grainge M.: REFINE (Reducing Falls in In-patient Elderly) - a randomised controlled trial. Trials. 2009 ; 10:83.20. Salamon A, Biró C, Toldy E. D-vitamin hiány szerepe elesések és csonttörések patogenézisében. Orv Hetil 2013; 154(19): 731-736.21. Davenport RD, Vaidean GD, Jones CB, Chandler AM, Kessler LA, Mion LC, Shorr RI. Falls following discharge after an in-hospital fall. BMC Geriatr 2009; 9:53.22. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC.: Effective exercise for the prevention of falls: a systemat- ic review and metaanalysis. J Am Geriatr Soc 2008; 56(12): 2234-2243.23. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM, Marra CA. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009; 169(21): 1952-1960.24. Patrick C, Hardigan PC, Schwartz DC, Hardigan WD. Using latent class analysis to model prescription medications in the mea- surement of falling among a community elderly population BMC Medical Informatics and Decision Making 2013, 13:60 doi:10.1186/1472-6947-13-6025. Cameron ID, Gillespie LD, Robertson MC, Murray GR, Hill KD, Cumming RG, Kerse N. Interventions for preventing falls in older peo- ple in care facilities and hospitals Cochrane Database Syst Rev. 2012; Dec 12;12:CD005465. doi:10.1002/14651858. CD005465.pub3.26. Salonen L, Kivela SL. Eye Diseases and Impaired Vision as Possible Risk Factors for Recurrent Falls in the Aged: A Systematic Review. Current Gerontology and Geriatrics Research 2012; Article ID 271481, 10 pages doi:10.1155/2012/271481.27. Lord SR, Dayhew J, Howland A. Multifocal glasses impair edge-contrast sensitivity and depth perception and increase the risk of falls in older people. J Am Geriatr Soc 2002; 50(11):1760-1766.28. Tinetti ME. Multifactorial fall-prevention strategies: time to retreat or advance. J Am Geriatr Soc 2008; 56(8): 1563-1565.29. Mahoney JE. Why multifactorial fall-prevention interventions may not work: comment on “multifactorial intervention to reduce falls in older people at high risk of recurrent falls.” Arch Intern Med 2010;170(13): 1117-1119.30. American Geriatrics Society. AGS/BGS clinical practice guideline:prevention of falls in older persons (2010). New York, NY: American Geriatrics Society; 2011. www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/care_profession- als/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendations/201031. Combes M, Price K. Hip protectors: are they beneficial in protecting older people from fall-related injuries? J Clin Nurs 2013 Mar 29. doi: 10.1111/jocn.12193. 19

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 20. oldal SZABÓ LAJOS: A CSALÁDKONZULTÁCIÓ SZEREPE ... A családkonzultáció szerepe a demenciával élő időseket gondozó családok segítésében Szabó Lajos egyetemi tanár ELTE Társadalomtudományi Kar Szociális Munka Tanszék Összefoglalás: multidiszciplináris megközelítést, amelyben a a szerző tanulmányában áttekintés nyújt a gondozó társszakmák együttműködése, közös gondolkodása családok támogatásában szerepet játszó – a meghatározó. Az ellátások fejlesztésének kiemelt nemzetközi gyakorlatban elterjedt – „több szempontja a gondozási környezet formálása, komponensű” konzultációs modellekről. Ezen valamint a hagyományos – bentlakásos otthon áttekintés kiinduló pontját képezi a gondozó csalá- centrikus – intézményrendszer felváltása ember- dok támogatásában alkalmazható új, integratív léptékű, integrált / a leépülési ív mentén a változó megközelítésnek, amelyet a terjedelmi korlátok gondozási szükségletet követő/ ellátásokkal, és a miatt egy későbbi tanulmányban kívánunk bemu- támogatott életvitelt segítő szolgáltatások tatni. fejlesztésével. E törekvések mellett kiemelt fontosságú az időst otthonában megtartó, és az Problémafelvetés: otthon közeli ellátások megerősítése. Bár ezek a Az időskori mentális zavarok kapcsán az idősellátás törekvések a hazai ellátásfejlesztésben olykor csak számára a depresszió mellett az időskori demenciák töredékesen és lassan nyernek tért, látható az, hogy jelentik a legnagyobb kihívást. Az utóbbi évtizedek- az utóbbi években elindultunk ezen az úton. ben azt tapasztalhatjuk, hogy a várható élettartam Miközben elmondhatjuk azt, hogy a tartós gondo- emelkedésével, és ezen belül a magasabb korsávok- zás /long-term care/ az idősellátás gyorsan fejlődő ban jelentkező gyors ütemű növekedéssel a és egyre differenciáltabb ágává vált, és a demencia demencia előfordulása drámai méreteket öltött. specifikus ellátások fejlődése ezen belül kiemelkedő Ennek nyomán egyrészt világszerte egy verseny- szerepet játszik, egyre nyilvánvalóbb az, hogy az futás kezdődött a demencia specifikus ellátások, ellátás fejlesztési erőfeszítések ellenére még a leg- szolgáltatások fejlesztése területén a növekvő fejlettebb ellátórendszerek sem képesek meg- gondozási szükséglet és ellátási nyomások mentén, birkózni a növekvő igényekkel, és nélkülözhetet- másrészt fokozott erőfeszítések jelentek meg a lenné válik a családok részvétele, tehervállalása a demenciához kapcsolódó kutatások, diagnosztikai demenciával élő idősek ellátásában. Egyértelművé és terápiás munka, módszertani fejlesztések, a vált az, hogy a családok szerepvállalása amely gondozás, valamint a demenciával élők és család- régebben meghatározó jelentőségű volt, az új jaik támogatása terén. Világossá vált az is, hogy a kihívások között ismét előtérbe került. Ezt tükrözi a társadalom érzékenyítése, szemléletének alakítása gondozó családok szerepét áttekintő egyik jelentős és befogadó készségének formálása, a közösségi tanulmánykötet Joseph Gaugler és Robert Kane részvétel, a segítés informális útjainak keresése, a szerkesztésében, amely „Family caregiving in the hozzátartozói érdekképviselet aktív részvétele, new normal” címen jelent meg, és címében a „ new valamint a nemzeti cselekvési programok és a normal” azt fejezi ki, hogy a családok gondozási határokon átnyúló együttműködések nélkül nem szerepvállalása, amely régen természetes és lehet a demenciával kapcsolatos kihívásokkal nélkülözhetetlen volt, ma ismét azzá válik / Gaugler hatékonyan megküzdeni. és Kane 2015/. Miközben a demenciához kapcsolódó szerteágazó Ha a hazai tapasztalatokra gondolunk ennek kap- kutatások, ellátási fejlesztések látványos felfutását csán, akkor elmondható az, hogy a demencia diag- láthatjuk világszerte, azt tapasztalhatjuk, hogy nózisának megszületésekkor gyakran merül fel a „stratégiai irányként” előtérbe került a korai fel- bentlakásos otthoni elhelyezés mint egyetlen lehet- ismerés kérdése egy árnyaltabb diagnosztikai séges megoldás, és sokszor a házi orvosok és a megközelítésben. Mindez feltételez egy olyan családdal kapcsolatban lévő idősellátási szak-20

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 21. oldal SZABÓ LAJOS: A CSALÁDKONZULTÁCIÓ SZEREPE ...emberek is azt ajánlják a hozzátartozóknak, hogy Leven et al. 2013./. Figyelembe véve azt, hogy hazaiminél előbb keressék a tartós intézményi elhelyezés viszonyaink között a korai felismerés arányalehetőségét. Ha ennek okait keressük akkor utal- meglehetősen alacsony, és az ellátásba kerüléshatunk arra, hogy a magyar társadalomban az jelentős arányban a mentális hanyatlás egyértelműelmúlt több mint fél évszázadban erősen jelen volt kibomlásához kapcsolódik, valamint az, hogy aaz állami gondoskodás iránti elvárás, miközben az családok is inkább a leépüléshez kapcsolódóintézményi ellátás elérhetősége széles körben biz- gondozási nehézségek növekedése nyomán keres-tosított volt. Jelen körülmények között azonban a nek segítséget, érdeklődésünk középpontjábacsaládok egzisztenciális helyzete, a munkaerőpiaci elsősorban a gondozó családok támogatása került.viszonyok, és a demencia specifikus otthon közeli E tanulmányban az ehhez kapcsolódó nemzetköziellátások hiánya szintén szerepet játszik abban, törekvéseket tekintjük át.hogy a családok az intézményi elhelyezés lehetősé-gét keresik. A demenciával élő időseket gondozó családokA demenciával élők hozzátartozói ugyanakkor támogatása a nemzetközi gyakorlat tükrében:szembesülve a tartós bentlakásos otthoni elhelye- A gondozó családok segítésében elterjedt támo-zés egyre inkább tapasztalható nehézségeivel, és a gatási formaként megtalálhatjuk a demencia vizs-gondozó családok segítésében fontos támogató gálata és a diagnózis felállítása nyomán a szakorvoshátterek hiányával, a gondozás kihívásait, a által nyújtott információkat amelyek érintik anövekvő gondozási nyomást és a család minden- demenciára vonatkozó alapvető ismereteket és aznapi életvitelét meghatározó kötelezettségeket ellátások szerepét, elérhetőségét. Ez a család-egyre inkább kezelhetetlen, kilátástalan helyzetként tagokkal történő megbeszélés szerves része azélik meg, miközben magukra maradnak. Ez a folya- orvos munkájának. Ezt meghaladóan találkozha-mat a leépülési ív mentén haladva még azoknak a tunk több alkalmat érintő strukturált pszichoeduká-családoknak az erejét is felemészti, amelyek ciós programokkal, amelyek az információheroikus erőfeszítéseket tesznek a demenciával élő nyújtáson túl a felmerülő nehézségek árnyaltabbidős családtag családon belüli gondozására. pszichoszociális megközelítését, feldolgozásátSzembenézve ezzel a helyzettel idősellátási szak- teszik lehetővé egy támogató munka keretében. Aemberként felmerülhet bennünk a kérdés, hogy támogató szolgáltatások közül kiemelkedőhogyan kezelhető az a nehézség, amely az elérhető jelentőségű a demencia specifikus nappali ellátás ésellátások és támogató szolgáltatások elégtelensége, a gondozó családot időszakosan tehermentesítővalamint a családok korlátozott vállalási lehetőségei támogató szolgálat /”respite care”/ biztosítása. Ezkapcsán merül fel, és amely súlyosan érinti a gon- kiegészülhet a demenciával élő otthonában nyúj-dozó családok életét. A válaszokat keresve tott kiterjesztett házi segítségnyújtással és átmenetifigyelmünk az időst otthonába megtartó gondozás gondozóházban nyújtott áthidaló gondozással.feltételei, és a gondozó családok segítésének Ezek a szolgáltatások a nemzetközi gyakorlatbanlehetőségei felé fordult, és ennek kapcsán a hazai régóta megtalálhatók és bizonyos mértékig fel-viszonyok áttekintése során kísérletet tettünk a bukkannak a hazai idősellátásban is. Jelentősgondozó családok helyzetének, nehézségeinek próbálkozásokat láthatunk a hozzátartozóknakfeltárására, majd egy nemzetközi kitekintésben szervezett támogató csoportok és hozzátartozóivizsgáltuk azt, hogy a felmerülő nehézségek érdekképviseleti szerveződések terén is. Mind-kezelésében és a gondozó családok támogatásában azonáltal a nemzetközi gyakorlatban hatékonynakmilyen törekvések jelentek meg, és ezek nyomán tartott támogatási modellek ennél átfogóbb,hogyan alakítható ki a gondozó családok támoga- összetettebb „több komponensű” programokattásának egy hazai modellje. képviselnek, amelyek során a leépülési ív menténA nemzetközi kitekintés során jól látható az, hogy a egy változást követő kontinuens támogatást biz-leépülés korai szakaszában lévő kliensek és család- tosítanak a gondozás során felmerülő nehézségekjaik segítésében más megközelítés kerül előtérbe a multidiszciplináris megközelítésében az érintettdemenciával élőnek nyújtott közvetlen tanácsadás társszakmák és szolgáltatások együttműködésével.és támogató csoport révén / ld. Kuhn 1993., 2003., Kézenfekvő volt számunkra az, hogy a gondozóYale 1995, 2013./ ill. a demenciával élő és a gondozó családok támogatásában mi is ezen a fonaloncsaládtag együttes segítésének duális modellje induljunk el.mentén, mint a leépülés későbbi szakaszában, ahol A „több komponensű” támogató programok kiala-a segítő munka súlypontja a gondozó család kításának kiinduló pontja az az átfogó kutatásiszámára nyújtott támogatás / ld. Van’t Leven és program, amelyet a Kaliforniai Egyetem munkacso-munkatársainak áttekintő tanulmányát – Van’t portja a 80-s évek közepén indított több mint 500 21

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 22. oldal SZABÓ LAJOS: A CSALÁDKONZULTÁCIÓ SZEREPE ... gondozó család átfogó vizsgálatával. E kutatás ered- Folkman 1984., Pearlin et al. 1990/. ményeit feldolgozó monográfiájuk a gondozó E modell alapján a gondozó családok terhelő- családok nehézségeinek feltérképezésében meg- désében leírhatunk elsődleges és másodlagos határozó jelentőségű és elméleti alapját képezte a stressz tényezőket. Az elsődleges stressz tényezők gondozó családok támogatására irányuló konzultá- kapcsán beszélhetünk objektív és szubjektív stressz ciós modellek kidolgozásának /Aneshensel et al. – tényezőkről, a másodlagos stressz tényezők 1995./. Ez a munka az egyik meghatározó forrása a vonatkozásában pedig szerepfeszültségekről és gondozó családok segítésére irányuló saját intrapszichés feszültségekről. E modell kiegészí- elképzeléseinknek is. E kutatás során a gondozó téseként beszélhetünk még a szociális kontextus- családtagok terhelődésének, nehézségeinek fel- ban megjelenő járulékos külső stressz – tényezőkről tárása nyomán a stressz kutatásokban nagy is – így pl. a gondozó családok életvitelének jelentőségű tranzakcionális megközelítéshez kap- beszűküléséről, szociális izolációjáról, a kapcsolatok csoltan a munkacsoport Pearlin „Stress process leépüléséről, státuszvesztésről. E tényezőket theory” néven ismertté vált elméleti modelljére Aneshensel és munkatársainak áttekintése nyomán építve a gondozás során szerepet játszó stressz- az alábbiakban foglalhatjuk össze: tényezők árnyalt elemzését végezte el /Lazarus és Elsődleges stressz-tényezők Másodlagos stressz-tényezők Objektív Szubjektív Szerep Intrapszichés Járulékos /a gondozott /a gondozó feszültség feszültség /extrinsic/ mentális romlása/ családtag reakciói/ tényezők családon belüli szerep identitás kognitív romlás érzelmi – induati nézeteltérések vesztés az életvitel, reakciók aktivitás magatartás zavar túlterhelődés munkával kapcso- gondozói kompe- beszűkülése latos konfliktusok tencia hiánya kapcsolati vesztességek, önellátási csapdába esettség anyagi nehézségek az élet pozitív szociális izoláció problémák érzése oldalának elvesztése státuszvesztés ellenállás intimitás elvesztése E támpontokra építve a munkacsoport kiemelkedő nehézségek megértésének segítése céljából. Ebből résztvevője – Steven Zarit – a gondozó családok támo- a konzultációs helyzetből viszi át a primer gondozó gatásának egyik első több komponensű modelljét családtagot egy 8-12 alkalomra korlátozódó, struk- dolgozta ki „Stressz menedzsment modell” néven. E turált hozzátartozói támogató csoportba, ahol a modell alapvetően a gondozás feladatainak döntő gondozás mindennapi problémáit dolgozzák fel. súlyát hordozó un. primer gondozó családtag /Zarit et. al 1985./. Zarit munkájának fontos része a segítését helyezi a segítő munka középpontjába primer gondozó családtag terhelődésének és a egy probléma-orientált egyéni tanácsadási gondozott családtag magatartási – viselkedési keretben. Ehhez kapcsolódik rendszerint egy vagy problémáinak, és azoknak a gondozó családtagra két alkalomra korlátozódó családi ülés a többi gyakorolt hatásának felmérésére alkalmas kérdőív családtag bevonásával – elsősorban a primer és értékelő skála kidolgozása is / Zarit Burden inter- gondozó családtag gondozási munkájának támo- view, Memory and Behavior Problems Checklist – in: gatására, és a demenciából adódó problémák, Zarit et al. 1985./. Ezek a felmérő módszerek ma22

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 23. oldal SZABÓ LAJOS: A CSALÁDKONZULTÁCIÓ SZEREPE ...elterjedten használatosak a gondozó családok keresés. Ebben az időszakban a gondozóinehézségeinek vizsgálatában. szerep-identitás rendszerint negatív érzésekkel terhelt és növekvő egészségkockázatot hordoz.A „ stressz-menedzsment modell” hat ülésre ter- Elmondható az, hogy a gondozói szerep magavezett rövid strukturált változatát dolgozta ki a New alá gyűri, ellehetetleníti a primer gondozóYork-i Egyetem munkacsoportja Mary Mittelman családtag életét, és annak sok területén szerepvezetésével. Céljuk az volt, hogy olyan „bizonyíté- válságot, kudarcokat teremt.kon alapuló” konzultációs módszert alkalmazzanak, V. A gondozás utolsó fázisában rendszerint aamely alkalmas a bentlakásos otthoni elhelyezés demenciával élő családtag otthonában gondo-várólistáin lévő kliensek családjainak támogatására. zása már nem fenntartható, és előtérbe kerülE konzultációs modell hatékonyságát empirikus intézményi ellátás szükségessége. Ez felveti avizsgálatokban igazolták /Mittelman 2003./. gondozó családtag leválásának lehetőségét aFigyelembe véve az elhelyezési várakozás egyre gondozói szerepről, és a korábbi szerep egyen-hosszabb – gyakran másfél – kétéves – intervallu- súlyok visszaállításának esélyét. Gyakran látjukmát, ez a modell a hazai alkalmazás számára is azonban azt, hogy ez a „visszatérés” nemfigyelmet érdemel. zökkenő mentes, ambivalens érzésekkel, bűntudattal, olykor anticipált gyászérzésekkelA gondozó családok támogatásának másik elméleti terhelt, és igen gyakran láthatunk egy kapcso-pillére Rhonda Mongomery-nek, a Wisconsin-i lati kontinuitást az intézménybe kerülés után is.Egyetem professzorának a gondozó családtag A korszerű idősellátás egyik fontos törekvéseszerep-identitásának alakulásáról szóló elmélete, az, hogy ezt a kontinuitást egy konstruktívamelyet Karl Kosloskival közösen dolgoztak ki együttműködésbe fordítsa./Montgomery, Kosloski 2009../. A „szerep identitáselmélet” középpontjában az egyre növekvő gondo- A szerep-identitás elmélet gyakorlati alkalmazásazás nyomás mentén kibontakozó „gondozói karrier” során Montgomery munkacsoportja a támogatóalakulása áll. Ennek Montgomery vizsgálatai szerint szolgálat / respite care/ és a gondozás menedzs-öt jellegzetes stációja van: ment fontosságát emelte ki kidolgozva a szerepfeszültség, a terhelődés felmérésének, a I. a szerep-identitás kialakulásának kezdeti referálási utaknak, valamint az esetmenedzseri fázisában a családban jelentkező gondozási tevékenység tervezésének szempontrendszerét feladat még nem érinti a gondozó családtag /Montgomery és Kwak 2008./. A több komponensű életének mindennapi szerepeit, és még nincs családkonzultációs modellek közül a szerep iden- olyan önképe, amelyben magát gondozóként titás problémáira Qualls és Williams „ A gondozó látná. A családtagról gondoskodás természetes családok terápiája” című munkájukban bemutatott vállalás és mellékszála a gondozó családtag családkonzultációs módszer keretében épített fel életének egy hatékony tanácsadási gyakorlatot /Qualls és Williams 2013./. Munkájuk jelentősen hatott sajátII. a második fázisban a gondozói tevékenység elképzeléseink kialakítására is. Miközben Qualls és kezd mindennapi feladatként jelen lenni és a Williams kiemelten foglalkozott a gondozó csalá- gondozói szerep lassú kibontakozását láthatjuk, dokon belüli szerepviszonyokkal, a szerep feszült- miközben az egyéb családban betöltött ségek feldolgozásával, és a szerepegyensúly meg- szerepeket még jelentősen nem érinti, és a teremtésével a családkonzultációs ülések különféle szerepek egyensúlya még fenn- keretében, kevés figyelmet fordítottak a tágabb tartható. szociális erőtérben folyó támogató munkára, és nem dolgoztak hozzátartozói támogató csoportIII. a növekvő feladatok, gondozás nyomás keretében sem. E korlátokat látva, és saját szociális következtében a korábban még tartható szerep ellátórendszerben szerzett tapasztalataink alapján egyensúly kezd felbilleni, és a gondozó család- mi fontosnak látjuk a forrásokkal és támogató tag egyre többet küzd a különféle szerepeiből hátterekkel folyó munkát, felhasználva a korszerű adódó kötelezettségeinek teljesítéséért, geriátriai gondozás menedzsmentben alkalmazott miközben gondozói szerep identitás egyre módszereket, és az annak gyakorlatából származó inkább hangsúlyt kap, és egyre inkább úgy kezd „transzdiszciplináris” megközelítést, amelynek ki- gondolni magára mint gondozóra. induló pontja az, hogy a gondozó családok segítésében egy stabil, nagy esetviteli és döntésiIV. A negyedik fázisban a gondozási kihívások mozgástérrel rendelkező kulcssegítő /„key-worker”/ növekedésével már a szerep egyensúlyok nem fenntarthatók és a gondozási feladatok kezelése egyre nehezebb, miközben megindul egy kiút- 23

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 24. oldal SZABÓ LAJOS: A CSALÁDKONZULTÁCIÓ SZEREPE ... megfelelő konzultációs hátterekkel hatékony, konti- nak bizonyult elemeit egy világosan átlátható, jól nuens segítséget tud biztosítani / Cress 2012./. strukturált keretben. A gondozó családok támogatásának ezen integratív A gondozó családok segítésében alkalmazott modelljét a terjedelmi korlátok miatt egy következő családkonzultáció nemzetközi gyakorlatát áttekint- tanulmányunkban kívánjuk bemutatni. Jelen tanul- ve elindultunk egy olyan integratív modell mányunk célja elsősorban a nemzetközi gyakorlat kialakításának útján, amely kiegyensúlyozottan bemutatása volt. próbálja felhasználni e megközelítések hatékony- Irodalom 1. Aneshensel CS, et al. Profiles in Caregiving: The Unexpected Career – Academic Press, New York., 1995. 2. Cress KJ /Ed/. Care Managers: Working with the Aging Family – Joes and Bartlett, Sudbury MA., 2009. 3. Cress KJ. Handbook of Geriatric Care Management. Third Edition. ED. Jones and Bartlett, Sudbury MA., 2012. 4. Gaugler JE, Kane RL. /Eds/: Family Caregiving int he New Normal. Elsevier, Amsterdam, 2015. 5. Kuhn D. Alzheimer’s Earley Stages: first steps for family, friends and caregivers. Hunter House, Alameda CA, 2003. 6. Lazarus RS, Folkman S. Stress, Appraisal and Coping – Springer Publ. Co. New York., 1984. 7. Mittelman MS, et al. Cunseling the Alzheimer’s Caregiver - AMA Press, 2003. 8. Montgomery R, Kwak J. T-care: tailored caregiver assesment and referal – J Social Work Education 2008; 44(3): Suppl. 9. Montgomery R, Kosloski K. Caregiving as a process of changing identity. J Am Soc Aging 2009; 33(1): 47-52. 10. Pearlin II, et al: The stress process – Journ. of Health and Social Behavior, 1990; 22: 337-356. 11. Qualls, Sara H., Williams, Ashley A.: Caregiver Family Therapy – American Psychological Association, Washington D.C. 2013. 12. Van’t Leven N, Prick AE. Dyadic intevention for community-dweling people with dementia and their family caregivers: A systemic review – Intern. Psychogeriatrics 2013. 1581-1603. 13. Yale R. Developing Support Groups for Individuals with Earlí-Stage Alzheimer’s Disease – Health Profession Press, Baltimore 1995. 14. Yale R. Cunseling People with Aerly-Stage Alzheimer’s Disease – Health Profession Press, Baltimore 2013. 15. Zarit SH, et al. The Hidden Victims of Alzhemer’s Disease: Famillies Under Stress – New York. University Press. NY. 1985.24

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 25. oldal DURAY ÉVA: AZ IDŐSÖDÉS ELLENÉBEN – AZ ARC SZÉPSÉGMEGTARTÁSA...Az idősödés ellenében – az arc szépségmegtartásánakújabb fortélyai, „anti-aging” ígéretek a 15. Monacoi Anti-AgingVilágkongresszus keretében.Duray Éva, bőrgyógyász-venerológus-kozmetológus szakorvosDERMA MED Rendelő, BudapestAz immáron tradicionális Esztétikai és Anti-Aging célzó szekciók mellett a korábbiakhoz képestVilágkongresszus (AMWC, Aesthetic & Anti-Aging bővebb lehetőség jutott a legújabb tudományosMedicine World Congress) 2017 április 6-8 között, információk, felfedezések – valamint ezek klinikai15. alkalommal került a Cote’d Azur-i tengerpart alkalmazásának bemutatására, új értelmezések,életvidám eleganciájáról híres városában, Monaco- gyakorlati tippek és fortélyok, de-novo felbukkanóban megrendezésre, II. Albert Herceg védnöksége technologiák elemző értékelésére.alatt. Az AMWC 15. évfordulójának jelentőségét a Az esztétikai és anti-aging medicina területénszervezők a „Kihívások és Lehetőségek” témameg- tevékenykedni és a gyorsan változó, bővülőjelöléssel kívánták kiemelni. ismeretekre szert tenni – inspiráló, ugyanakkorAz elmúlt másfél évtized során a rendszerint 100- speciális kihívást jelentő feladat. Ezért lényeges,120 országból regisztráló, kb. 10.000 résztvevőt és hogy a kutatási témákat és lehetőségeket, valamintaz ipar részéről több, mint 300, anti-aging-kozme- a klinikai gyakorlatot érintő fejlődés eredményei ésceutikumokat, lézer- és egyéb energia-alapú a multdisciplináris megközelítés ismételtenkészülékeket, injektábilis készítményeket, peelin- testközelbe kerüljenek évről évre az AMWC tema-geket, stb. gyártó cégeket, laboratóriumokat tikájában.vendégül látó kongresszus jelentős szerepet vállal a A preventiv és anti-aging medicina szekciók azglobálisan egyre nagyobb teret nyerő anti-aging öregedés-kutatás legujabb ismereteit ésmedicina elért eredményeinek alátámasztásában, a lehetőségeit, az ide vonatkozó technológiák klinikaitudományos közélettel és szakmai grémiumokkal bevezetését és napi alkalmazását érintettékvaló elfogadtatásában, az érintett szakmák közötti nagyrészt. Az orvoslás ugyanis napjainkban számoskonszenzusok létrejöttében és egyúttal a tovább- új kihívással néz szembe: új megbetegedések meg-képzésben. jelenésével, újonnan bevezetett, gyorsan szapo-Az Interdisciplinaris Anti-Aging Medicina Társaság rodó számú terápiás modalitás gyors meg-(WOSIAM, World Society of Interdisciplinary Anti- ismerésének, elsajátításának szükségességével,Aging Medicine) vezetése alatt működő Tudomá- rapid döntéshozatali igénnyel, valamint azzal anyos Bizottság igyekezett olyan jellegű szekciókat, növekvő elvárással, hogy minél több eredménytfórumokat, élő, on-site bemutatókat, aktuális prob- érjünk el – minél kevesebb ráfordítással.lémák diszkusszióját célzó kerekasztal üléseketszervezni, melyek segítségével számos lehetőség A jövő egészségügyi modelljének új sarokkövei?adódott mind az intenzív posztgraduális tovább- Az anti-aging workshop-ok érintették többekképzésre, információ cserére, mind az érintett között a mesterséges intelligencia kérdését,fakultással való interakciókra. A 6 paralel szekcióban valamint a perszonalizált medicinális megközelítést,zajló konferencia során az adott szakterületen leg- a célzott genom-editing technológiát, az öregedésikeresettebb, nemzetközileg elismert plasztikai folyamatokat célzó modern biotechnológiaisebészek, esztétikai bőrgyógyászok, preventiv megoldásokból adódó új-generációs anti-agingmedicina – anti-aging szakorvosok, egyéb szak- gyógyszereket, a telomer- hossz kiszámításánakterületen dolgozó „key-opinion-leader”-ek, kutatók (telomer-length computation) jelentőségét, a test-közül jónéhányan hoztak élvonalbeli ismereteket és súlycsökkentés metabolikus funkciókra és agyakorlati tapasztalatokat. Az alapvető esztétikai és zsírszövet biológiájára gyakorolt hatásait, valamintanti-aging szakmai tudásanyag és irányelvek azt, hogy a reggeli étkezés kihagyása, mint az inter-időszakos revízióját és naprakész korszerűsítését mittáló kalória bevitelt csökkentő protokollok 25

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 26. oldal DURAY ÉVA: AZ IDŐSÖDÉS ELLENÉBEN – AZ ARC SZÉPSÉGMEGTARTÁSA... egyike – milyen módon fejt ki anti-aging hatást és Plasma) terápia új indikációban való alkalmazása hogyan befolyásolja a diabesitast. alopeciákban, telogen és egyéb etiologiájú efflu- viumokban – a hajnövekedés serkentését célozva. Botulinum Toxin – kihívások az uj igények Izgalmas területnek bizonyult eddig önálló fel- tükrében… Az esztétikai plenáris ülések, work- használású esztétikai, anti-aging technikák kom- shop-ok szintén igen diverz témaköröket öleltek fel, binációinak bevezetése, a hatékonyság ampli- így pl. a botulinum toxin kezelések klasszikustól fikálása és az egyes kezelési lehetőségek eltérő technikáit, új indikációkban való szövődmény-kockázatának jelentős minimalizálása bőrgyógyászati és egyéb alkalmazását. A „natural érdekében. look” igényét egyre inkább megfogalmazó paciensek kezelésében ígéretes előrelépést jelent- Injekciós esztétikai kezelések szövőrményei – het a korábbiaknál könnyebben reprodukálható, korai észlelés, megelőzés és kezelési standard- igen precíz botulinum toxin injekciós technika, ok. Az injektábilis fillerek (lágyszöveti augmentá- valamint az esztétikai eredmény objektív mérésére, ciós készítmények) és a botulinum toxin alkal- értékelésére lehetőséget adó digitális eszközök mazásával kapcsolatba hozható korai és késői megjelenése. Végül, de nem utolsósorban a cepha- adverz reakciók különösen fontos témakört lalgia, a cervicalis és háti fájdalom szindrómák képviselnek. Több előadás is érintette, miképpen menedzselésében bevezethető botulinum toxin észlelhetőek minél korábban, hogyan előzhetők kezelés elve és technikája is bemutatásra került. meg ill. menedzselhetőek a szövődmények. A polimerizált hialuronsav tartalmú, a leggyakrabban Arcélek jelentősége: már néhány milliméter sem alkalmazott, Európában igen széles termék palettát mindegy … Külön szekciót szenteltek az arc felölelő feltöltő anyagok esetén felmerülő komplex megfiatalítását (full face rejuvenation) és a szövődmények leghatékonyabb kezelése a profiloplasticát megvalósító, magasan fejlett hialuronidáz enzim gyors, intafocalis és környéki technikáknak és technológiáknak. Több, a helyszí- infiltrációjával történhet – ennek biztonságossági nen pácienseken végzett élő bemutatókon demon- feltételei, a pre-testing jelentősége, a beadás strálták a speciális, nehezen kezelhető facialis zónák időzítése, dozírozása részleteiben megvitatásra speciális kezelési fortélyait az egyes semi-invaziv, került. Expert Committee közreműködésével elsősorban injektábilis technikákkal, tensor javaslat született a jelenleg érvényben lévő, az szálakkal – érintve a homloki, a szemöldök, az alsó adverz reakciók hárítását célzó protokollok rész- és felső palpebralis régiókat, a platysmát, az orr- leges felülbírálására, módosítására. csúcsot és a különleges kihívást jelentő perioralis Az AMWC 2017 kongresszust 2 paralel zajló, 1 napos ráncokat. Pre-Congress Course előzte meg, ezzel a minden- A férfias megjelenés „hot-spot”-jai – és az idősödő napi esztétikai gyakorlat palettájának szélesítésé- arc volumetriája. Részleteiben kerültek elemzésre a hez adtak további útravalót, a magas kreditpon- maszkulin arc alapvető sajátosságai, melyek tokon túl. A Monaco Aesthetics Masterclass 2017 ismerete kulcsfontosságú, ha a kezelés során a férfi egyik fókuszába az „Aiming for the Perfect 10” arc fiatalosabb megjelenésének elérését célozzuk. kurzus került: a legfontosabb 10 facialis esztétikai Mind a természetesnek ható optikai eredmény kritérium megfogalmazásával, melyek ismerete az kialakítása, mind a potenciális szövődmények elk- adaptálható technikák megfelelő szekvenciális erülése miatt – az egyik legnagyobb érdeklődést hozzárendelésével a szépészeti kezelések új dimen- kiváltó szekció az arc volumetriájával foglalkozott ziójaként fogalmazható meg. A progressziv jellegű igen részletesen. Az arc felületes és mély zsír – kom- „Genital Rejuvenation & Cosmetic Gynecology” partmentjeinek anatómiája, vascularisatiojának és továbbképző kurzus az egyre növekvő funkcionális ezek variációinak ismerete alapvetően szükséges – és esztétikai igényeket kielégíteni célzó régi és azon régi és újszerű technikák alkalmazása során, forradalmian új technikáknak egyre szélesedő melyek mentén az arci hányadok arányos, har- skáláját vonultatta fel. mónikus és fiatalos, az esztétikai paciens önbizalmát sokszor alapvetően befolyásoló hatása És amiről kevésbé vagy szűkösen esett szó…. érhető el. Az esztétikai biológia egyik új területe, a regeneratív esztétika aktuális helyzetének legújabb Továbbképzési standardok, kompetencia szin- fejleményeit érintették azok a szekciók, melyek az tek – hol állunk a szabályozás területén? A szak- őssejtek alkalmazását pozícionálták a face-lift ill. az orvosi képesítések megszerzésének tradícionálisan augmentációs kezelések sorában. Ugyancsak meghatározott, megszokott menetével ellentétben részben ide sorolható témakör a PRP (Platelet Rich az orvosi esztétikai ismeretek és kvalifikáció meg-26

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 27. oldal DURAY ÉVA: AZ IDŐSÖDÉS ELLENÉBEN – AZ ARC SZÉPSÉGMEGTARTÁSA...szerzése és folyamatos szinten tartása jelenleg alapú megközelítés milyen mértékben valósulhatvilágszerte kevésbé, és semmiképpen nem meg az esztétikai orvoslás/sebészet területén? Aegységesen szabályozott, másképpen strukturált, bizonyítékokra támaszkodó orvoslás több mint 20országonként változó – és minden bizonnyal a éve fogalmazódott meg a klinikai gyakorlat ésjövőben további módosításokra szorul. Az egyes oktatás újszerű paradigmájaként: a kutatási ered-szépészeti beavatkozások végzéséhez elvárt mények legjobb bizonyítékainak explicit, meg-elméleti képzés szintje egyes országokban, pl. fontolt felhasználását ambícionálva – és összhang-Angliában már szakhatóságilag meghatározott – ba hozva a beteg igényeivel és az adott klinikaibár csak 2015 óta – ugyanakkor a szükséges gyakor- szituációval – a létrejövő diagnosztikus és terápiáslati tapasztalat minimum szintjére vonatkozó döntéshozatal során. A tradícionális megközelí-irányelvek még nem kerültek kidolgozásra (pl. injek- téssel szemben, mely az orvoslást anekdotikus,tábilis fillerek, botulinum toxin kezelés, PDO szálak „mesterektől” elsajátítható szakmaként definiálja, ésalkalmazására vonatkozó kompetenciák). Nincs a döntéshozatalt (dg., th, prognosis, rizikó faktorok)tehát egyértelműen lefektetett út, mely irányadó a klinikai tapasztalatra, gyakorlatra alapozza,volna az esztétikai orvosi kompetenciák meg- hangsúlyt adva a patofiziologiai megközelítésnek ésszerzését és a továbbképzést illetően. Az orvos az „expert opinion” követésének – az EBM (Evidenceegyénileg kell megszervezze elméleti és gyakorlati Based Medicine) a szisztematikus, reprodukálható,tréningjeit. Ugyanakkor a biztonságosság kérdése tárgyilagos kutatási eredményeket helyezi akülönös súllyal esik latba ezen az új területen, fókuszba, mindennapi klinikai felhasználásra.részben a kielégítő szabályozás hiánya miatt, Megfogalmazott célja a biztonságosabb,részben azért, mert az orvosi esztétika az egyik leg- konzisztensebb és költséghatékonyabb orvosidinamikusabban változó terület, ahol az up-to-date működés elősegítése. Az új fogalmat zászlójukratudásanyag, a legbiztonságosabb termékek ismere- tűző munkacsoportok tevékenységének ered-tének hiányában igen rövid időn belül szakmai ményeképpen jöttek létre többek között azok a„dinoszaurusszá” válhatunk. Mind az ipar szereplői, nemzetközi és nemzeti infrastrukturák, konszenzusmind a gombamódra szaporodó esztétikai oktatási csoportok, melyek a klinikai gyakorlat irányelveit ésés tréning központok nagyszámú kurzust, work- szakmai javaslatokat hivatottak kidolgozni és rend-shop-ot ajánlanak „csillogó” internetes felületeiken, szeresen megújítani. A mára már számos kritikávalmelyek között nem könnyű eligazodni. A gyakorlati is illetett megközelítésnek azonban vitathatatlanszempontból értékes kiscsoportos tréningek mel- érdeme, hogy a medicinális gyakorlat alapjául szol-lett ugyancsak megfontolandó a mentorálás gáló kutatás módszertanát, metodikai standardjaitlehetőségét keresni: esztétikai klinikákon,nagyobb és publikációs kritériumrendszerét koherensmúltú intézményekben történő egyéni gyakorlás, mederbe terelte. Ennek megfelelően a „best evi-tapasztalt tréner felügyelete mellett. A kongresszu- dence” magas minőségű, randomizált, homoge-sokon való részvétel és az identikus területen dol- nizált betegcsoportokon végzett, kontrollált vizs-gozó kollégákkal való folyamatos networking ilyen gálatokból kell származzon. Ha ez nem áll ren-kautélák mellett hatványozott jelentőségűvé válik delkezésre, akkor a nem szisztematikus klinikai– rendszeresen megosztva a tapasztalatokat megfigyelés, ha ez sem érhető el, akkor patológiaiegymással. elemző magyarázat a mérvadó. Az evidencia szin-A különböző továbbképzéseken megszerzett kvali- tek, valamint az irányelvek, javaslatok (recommen-fikációk jelentése sokszor nem egyértelmű: a kézhez dations) ereje a fentieken alapul. Az AMWC kon-kapott igazolás diplomának, kompetencia szintet gresszusok tematikájában évről évre növekvő szám-igazoló fokozatnak, oklevélnek, tanusítványnak, ban szerepelnek egyre magasabb minőségű klinikaiegyébnek felel meg? vizsgálati eredményeket sorakoztató orális kommu-A beavatkozások jellegével összefüggésbe hozható nikációk és poszterek – a számos gyakorlati work-kompetencia szintek meghatározása országonként shop és az ipar által szervezett bemutatók, valamintszintén változó lehet, Angliában, számos Európai a KOL-kel fémjelzett plenáris ülések mellett – azon-országban, az USA-ban – bár nem harmonizáltan – ban a study-k többségében kis számú paciensde aránylag jól körülírt, strukturált, míg más régiók- került bevonásra, kevés a randomizált, kettős-vak,ban kevésbé egyértelmű, mely a szakterület összehasonlító vizsgálat, nagy többségük nem-presztízsét (is) negatívan befolyásolhatja. szisztematikus klinikai megfigyelésként vagy esetismertetésként kerül bemutatásra. Megjegy-Evidenciák és az esztétikai orvoslás – szakmai zendő, hogy az esztétikai medicina – és az esztétikaiajánlásokra várva… Kevés szó esett a rendel- plasztikai sebészet – területén általánosságban nemkezésre álló evidenciák kérdéséről: az evidencia- könnyű az EBM alkalmazása a klinikai gyakorlatban, 27

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 28. oldal DURAY ÉVA: AZ IDŐSÖDÉS ELLENÉBEN – AZ ARC SZÉPSÉGMEGTARTÁSA... részben a szakértői vélemények meghatározó műtétekre jelentkező paciensek 12-15(!) %-át érinti. befolyása, részben az eredmények nagyrészt szub- A szépészeti beavatkozásokat végző orvosok a jektív jellege miatt. felmérések szerint ugyan ismerik a kórképet, azon- Részben a fent jelzettekből fakadóan, részben az ban ennek prevalenciáját saját praxisukban rend- esztétikai medicina relatíve rövid múltja, és a szerint alábecsülik. Ugyanakkor a BDD-ben vagy szakterület erősen multidisciplináris jellege miatt egyéb személyiség zavarban szenvedő betegek még kevés a szakmai konszenzuson alapuló irányelv sokkal gyakrabban elégedetlenek a szépészeti be- (Consensus Recommendations). Pozitív eredmény- avatkozások eredményeivel és rendszerint számos ként értékelhetőek pl. a 2015 és 2016 során napvilá- esztétikai kezelésen mennek keresztül. A BDD got látott, a Global Aesthetics Consensus Group prediktoraiként említhető a „surgiholic” attitüd, a által megfogalmazott irányelvek, melyek kezelésekkel és az orvossal, a személyzettel szem- ben támasztott eltúlzott, a realitást nélkülöző 1. a botulinum toxin type-A esztétikai indikációban elvárások, a minimális deformitások korrekciójának történő alkalmazását, igénye, az obscessiv vagy nárcisztikus személyiség jegyek, és életvezetésükben fellelhetőek a családi 2. a hialuronsav tartalmú fillerekkel kapcsolatos vagy kapcsolati zavarok. Legtöbbjük a fiatalabb szövődmények megelőzését és kezelését, korosztályból kerül ki. Mivel a kezelőorvos számára valamint komoly jogi vagy akár fizikai veszélyt is jelenthetnek a súlyosan érintett paciensek, a BDD és egyéb 3. a botulinum toxin type-A és a hialuronsav fillerek személyiség-zavarok pre-operativ, pre-interven- kombinált alkalmazásának optimalizálását érintik. cionalis észlelése kitüntetett jelentőséggel bír. A legtöbb irodalmi hivatkozás a BDD diagnózisát az Az esztétikai paciens mint speciális kihívás – esztétikai beavatkozások ellenjavallataként emliti néhány szóban a testképzavarról… Az esztétikai (bár érdekes módon az igen enyhe esetekben medicina multidiszciplináris jellegének dacára részben megengedő) és pszichiatriai kezelés szük- elenyésző volt a pszichiaterek, pszichoterapeuták, ségességét fogalmazza meg, az esetlegesen pszichológusok részvétele az idei kongresszuson – felesleges és káros, adott esetben az orvos számára bár a megelőző évek során az AMWC szervezői igen veszélyes esztétikai beavatkozás helyett. Ennek nagy érdeklődésre számot tartó egy-egy szekciót is ellenére a kórkép felismerését, hatékony szűrését szenteltek az olyan témaköröknek, mint pl. „Body segítő ajánlások, algoritmusok még váratnak Dysmorphic Disorders in Aesthetics and Legal magukra. A publikációk alapján fellelhető néhány Implications”, „How to Manage the Unsatisfied ajánlás elsősorban egyes kérdőívek alkalmazására Patient?”, „Avoiding Psychological Pitfalls in (BDDQ-DV, Body Dysmorphic Disorder Aesthetic Procedures”, stb. A fizikai megjelenés, Questionnaire – Dermatology Version), ill DCQ body image kritikus percepciója manapság (Dysmorphic Concern Questionnaire) szorítkozik. általános jelenség, a szépészeti beavatkozások tár- Az USA-ban újabban a plasztikai sebészek jogi sadalmi elfogadottsága egyre nagyobb, különösen tanácsadókkal való igen szoros kollaborációja indult egy olyan globalizálódó kulturális környezetben, el, a pszichiaterekkel, pszichológusokkal gyakorta ahol az attraktív külsőnek magas a presztízse és a jó kialakított együttműködés mellett, ugyanakkor az életminőség egyik szgnifikáns meghatározója. esztétikai medicina más szakterületekről érkezett Éppen ezért nem könnyű észlelni az esztétikai min- szereplőinek figyelmét mind az AMWC elkövetkező dennapi gyakorlat során a testkép zavarban (Body rendezvényein, mind az egyéb jellegű esztétikai, Dysmorphic Disorder, BDD) szenvedő pacienseket. anti-aging továbbképzési fórumokon fokozottab- A Mentális Kórképek Diagnosztikai Kézikönyve ban szükséges ráirányítani a bőr/ arc/ testszépé- szerint a BDD definíciója: a fizikai megjelenés egy szeti beavatkozások pszichologiai aspektusaira. vagy több, az egyén által felismerni vélt defektusa vagy hibája, mely csak minimális mértékű, vagy Érdekesebb egyéb résztémák a kültakaró mások által nem észlelhető, azonban az egyén időskori megóvására fókuszálva… számára jelentős aggodalommal, szorongással jár, társadalmi érintkezéseit és foglalkozásának Nutrigeroprotectivhatás a FOXO3 génen. A megfelelő gyakorlását negatívan befolyásolja, és csökkent kalória bevitelt biztosító étrendek (calory kényszeres, ismétlődő cselekvésekkel (pl. tükörbe restriction, CR) állatmodelleken történő tanul- nézegetés), vagy speciális mentális tevékeny- mányozása és embereken való előzetes vizsgálatai ségekkel (pl. mások küllemével való összehasonlít- alapján kimondható, hogy a kalória bevitel korlá- gatás) társul. A BDD relative gyakori somatoform tozása olyan jól reprodukálható és alátámasztott kórkép, a populáció 1-2%-át érinti, azonban a fellelhető adatok szerint az esztétikai kezelésekre,28

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 29. oldal DURAY ÉVA: AZ IDŐSÖDÉS ELLENÉBEN – AZ ARC SZÉPSÉGMEGTARTÁSA...módszer, mely lassítja az öregedési folyamatokat és utóbbi időben mind a tudományos publikációkban,kedvezően befolyásolja az élettartamot és az mind a nagyközönség által olvasott hírekben. A bőregészségben eltöltött élet hosszát. Az evolúciós rezidens mikrobiom-ja cm2-enként kb egy milliárdspektrum számos speciese esetén megfigyelhető a mikrobát hordoz – baktériumok, gombák, vírusok,hatása, azonban ennek mindennapi gyakorlati atkák változatos közösségeit magában foglalva. Aalkalmazása az ember esetében speciális feladat- bélcsatorna és a kültakaró mikrobiomja ismertennak, kihívásnak bizonyulhat. Ezért kecsegtető szerepet játszik egyes bőr gyulladásos folyamatok-alternatívaként jöhetnek szóba a CR-mimetikumok, ban, és egyértelműen összefüggésbe hozható szá-melyek segítségével a kalória restrikció előnyei a mos dermatosissal, így az acneval, rosaceával,táplálék bevitel csökkentése nélkül is elérhetőek. atopiás dermatitissel és a psoriasissal. Több olyanCR- mimetikus hatásúak nagy valószínűséggel a jól evidencia látott napvilágot, mely a bélcsatornabeliismert resveratrol, metformin, rapamycin és más microbioták és a bőr öregedésének összefüggésétolyan molekulák, melyek a mTOR nutriens érzékelő valószínűsítik, valamint felvetik az orális prebiotiku-folyamat (nutrient sensing pathways) szabályozásá- mok és probiotikumok jótékony szerepét a bőrval hatnak. Egyéb típusu CR-mimetikumok pedig egészségének és esztétikus megjelenésének fenn-egy másik kulcsfontosságú regulációs mechaniz- tartásában, menedzselésében.must, az insulin-FOXO utat aktiválják, mely atörzsfejlődés során a férgektől az emlősökig meg- Tradícionális technikák újszerű alkalmazása aztalálható. Az Okinawai-centenáriók hagyományos arc rejuvenációs kezelésében: felső szemhéjiétrendjének tanulmányozása izgalmas terület lehet, körkéses blepharoplastica és mélyhámlasztáshiszen élettartamuk kb 50%-a során érvényesül a CR kombinációja (Sterling módszer). A mélyhám-jelensége. Az eddigi rendelkezésre álló adatok lasztás tradicionálisan alkalmazott, ismertalapján alátámasztható az enyhe, 10-15%-os CR, metodikája a facialis rejuvenációs arzenálnak, melyvalamint a CR-mimetikus hatásu élelmiszerek foko- megfelelő biztonságossággal applikálva –zott bevitelének anti-aging hatása. Ilyenek többek hosszútávú, szignifikáns esztétikai eredményt ad. Aközött az édes burgonya, szója termékek, zöld tea, periorbitalis és palpebralis bőr azonban igentengeri eredetű karotinoidokban gazdag élelmi- vékony, és az öregedés során kialakuló laxitas azszerek és a kurkuma – melyek a FOXO3 gén befolyá- önállóan alkalmazott kémiai hámlasztással nemsolása révén hatnak. oldható meg. A Sterling-módszer során egy ülés- ben kerül sor a mély-peelingre, valamint a szemhéjÚj technológiák az EBD (Energy Based Devices) bőréből punch-biopsiás körkés segítségével apróterületén. Bőrfeszesítés injektábilis radio- ellipticus bőr-excindatumok kimetszésére a a felsőfrekvenciával (RF), a nem-sebészeti „csoda”. szemhéji redő mentén. A beavatkozást követőenAz utóbbi időben napvilágot látott, rapidan igen jó az esztétikai végeredmény, és hegesedésnövekvő számú nem-sebészeti elven működő csak igen minimális mértékben látható.bőrfeszesítő fejlesztések között szerepel az egyikmagas hatásfokú, és több támadásponton hatóminimálisan invazív technika, az un. injektábilis RF.A Thermi elnevezésű, hőhatáson alapuló techno-lógia az arcbőr elaszticitását és több facialis régióaspektusának multiplex etiologiáju, az öregedésselkapcsolatos eltérését javítja, jelentősebb down-time nélkül. A hő-kontrollált injektábilis RF számosmechanizmust érint, így indikációs köre relativeszéles: hatást gyakorol az idegvégződésekre,mérsékelve ezzel a dinamikus és tónusos rán-cokat(Thermirase), fokozza a dermalis kollagen éselasztin szintézist (Thermismooth) és subdermal-isan is hat a SMAS területében (Thermitight) – ezzeljavítva a bőrfeszességet.Probiotikumok és a bőr: aktualitások. A mikro-biomnak az általános egészségi állapotot, igy a bőregészségét befolyásoló szerepe igen nagy hangsú-lyt kapott nemcsak a kongresszuson, hanem az 29

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 30. oldal MAJERCSIK ESZTER: AZ IDŐSKOR ÉS A MŰVÉSZETAz időskor és a művészet Rembrandt: Önarckép Zeuxisként, 1668. (Wallraf-Richartz Museum, Köln)Majercsik Eszter, főorvosSzent Margit Kórház BudapestA művészet a valóság, olykor a képzelet vissza-tükröződése a művész látásmódján át.Az emberi élet öröme, bánata, a születés, a halál, abetegségek ábrázolása gyakran jelenik meg aműalkotásokban, jelezve azt a kapcsolatot, amiaz objektív tudomány és a szubjektív művészetközött létezik. Az öregedés ábrázolásának vizs-gálata során elsősorban a külső megjelenés vál-tozásával, a betegsége, életkörülmények, a sajátsorstörténet bemutatásával találkozunk.Öregedés – az idő múlásaAz öregedés időben lejátszódó élettani változásoktermészetes folyamatait jelenti, egyéni különb-ségekkel. Az idő múlása nyomot hagy az emberen.Ezt Jókai Mór így írta le: „Ostoba piktor az idő,mentől tovább dolgozik az arcképünkön, annáljobban elrontja azt.” A festők fiatalkori és időskoriönarcképeit összehasonlítva szembetűnő ez a vál-tozás. A holland festő, Rembrandt közel hatvanportrét festett önmagáról, kezdetben a sikeresfiatalembert látjuk a képen, negyven évvel későbbpedig a megtört idős művészt. Rembrandt: Önarckép, 1629. Az öregedés során megjelenő külső változások jól (Germanisches Nationalmuseum, Nürnberg) láthatók Albrecht Dürer (1471-1528) anyjáról készült szénrajzán. A ráncos homlok, az eltűnt zsírpárnák30 miatt csontos arc és nyak mellett a képen a széttérő kancsalság is látható.

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 31. oldal MAJERCSIK ESZTER: AZ IDŐSKOR ÉS A MŰVÉSZETKülső megjelenésben az őszülés, a hajlott hát, gör- Öregedés – a múlt-jelen-jövő viszonyacsös ujjak, a fogak elvesztése miatt a beesett arc megváltozikazok a leggyakoribb jelek, melyek a képi ábrázolá-sokon megtalálhatók. Az élet során először egy hosszú út áll előttünk, és egy rövid mögöttünk, majd egyre hosszabb mögöt- tünk és egy rövidebb előttünk. Lev Tolsztoj (1828-1910) ezt úgy fogalmazta meg, hogy: „Az élet értéke fordítottan arányos a haláltól való távolság négyzetével.” Matematikailag ez levezethető, mindenki fél az elmúlástól, az életből hátralévő évek nagyon értékesek, mivel nem lehet tudni a számukat. Az emberek ősidők óta keresik a fiatalság forrását, ezt ábrázolja Lucas Cranach képe (1546).Gulácsy Lajos: A púpos vénkisasszony régi emlékeit A medence közepén lévő kút a fiatalság forrása, ameséli Herbetnek (1911) című képen az idő múlására a kép bal oldalán a belépő idősödő emberekháttérben látható óra emlékeztet, és az idősödés megfürödve a jobb oldalon ifjúként távoznak. Ezt akülső jelei is jól nyomon követhetők. A kép érdekes- fiatalító forrást ugyan eddig nem találták meg, de asége, hogy 2007-ben egy árverésen 120 millió forintért víz és a rendszeres úszás jótékony hatásánakkelt el. bizonyítékaként a Lukács uszoda falán találhatunk egy táblát:Az öregedés során fellépő betegségek között aszellemi hanyatlás kialakulása igen jelentős. A “A LUKÁCS USZODÁBA MINDENNAP ELJÖTTEM,demencia előfordulása az életkorral exponen-ciálisan növekszik. HOSSZÚ ÉLETEMET ENNEK KÖSZÖNHETTEM HÁLÁS MEGEMLÉKEZÉSSEL”William Untermohlen (1934-2007) angol származású Az öregedés folyamata személyiségfüggő.festő önarcképsorozatot készített a saját szellemileépüléséről. 1995-ben diagnosztizáltak nála Az elfogadó, vagy konstruktív típusba tartoznak aAlzheimer-kórt, az évente készült képeken állapotá- nagymama szerepet vállalók, akiket szerető családnak romlását láthatjuk. 2007-ben halt meg, tizenkét vesz körül,évi betegség után. 31

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 32. oldal MAJERCSIK ESZTER: AZ IDŐSKOR ÉS A MŰVÉSZETmint ezt látjuk Rippl-Rónai József: Alvó nagymama Az öregedés folyamatáról a legtöbb esetben a(1890) című képén. gyengeséget, a testi és lelki erőtlenséget, betegségeket ábrázolják. Kevés a vidám, derűsBaltes szelektív optimalizációnak nevezte azt a időst ábrázoló alkotás.folyamatot, mely során tudatos kompenzációvalélheti át az ember az öregedést. Artur Rubinsteint(1887-1982) hozta példaként, aki a repertoárjátszűkítette azon darabokra, amiket a legjobbantudott, a gyors részek előtt pedig lassított, ezzelkontraszthatást ért el. A függőségi típusba tartózó idősek példája Fényes Adolf: Özvegy című képe (1899). A feketeruhás, kezét összekulcsoló asszony a környezetétől vár segítséget. A védelembe vonulók nem fogadnak el segítséget, magányosan élnek, miközben kapcsolatuk lassan megszűnik a külvilággal. Ezt látjuk Rippl-Rónai József : Amikor az ember a visszaemlékezéseiből él (1904) című képen. A múltra talán csak a széken lévő piros mintás kendő emlékezteti a kis szobában magányosan üldögélő embert.32

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 33. oldal AZ IDŐSGYÓGYÁSZAT FOLYÓIRAT SZERZŐI ÚTMUTATÓJAAz Idősgyógyászat folyóirat szerzői útmutatójaA folyóirat célja 3. a dolgozat nem sérti a Helsinki Deklaráció (1964, és 1975-2013 közötti kiegészítései) előírásaitAz IDŐSGYÓGYÁSZAT összefoglaló közleményeket,eredeti tudományos kutatási munkákat és eset- 4. a humán vizsgálatok az illetékes etikai bizottságismertetéseket közöl az elméleti és klinikai kutatá- jóváhagyásával történteksok, elemzések, epidemiológiai feldolgozásokterületéről, minden szakterület időskori vonatko- 5. a laboratóriumi állatkísérletek a vonatkozózásában. Fontos része a folyóiratnak a fórum, mely szabályzatok szerint történtek.az egyoldalas „Levelek a szerkesztőhöz” formájábanfog megjelenni. A kéziratok szerkezeteElőnyben részesülnek azok a közlemények, amelyeka gerontológia és geriátria mindennapos orvosi, A kéziratnak a következőket kell tartalmaznia: 1.szociális ellátási, gondozási tevékenységével címoldal; 2. magyar összefoglalás, kulcsszavak; 3.foglalkoznak. Mindemellett közlésre kerülnek a PhD angol összefoglalás (angol címmel), keywords; 4.tézisek, könyvismertetések, aktualitások, beszá- rövidítések jegyzéke (amennyiben szükséges); 5.molók is az idősgyógyászattal kapcsolatban. kéziratszöveg; 6. irodalomjegyzék; 7. táblázatok,A kéziratok elbírálásának és elfogadásának joga a számozással és címmel; 8. ábrajegyzék és ábrák. Azszerkesztőséget illeti meg. A dolgozatok elbírálása oldalszámozást a címoldaltól kezdve folyamatosan(a szerzők neveinek és munkahelyének feltüntetése kell megadni.nélkül) szakértői, két független lektorral végzettbírálat szerint történik. A formai vizsgálat és a lektori A címoldalon legyen a kézirat címe magyar és angolválaszok alapján a kéziratok szerzői egy hónapon nyelven, amely rövidítést nem tartalmazhat; abelül választ kapnak a közlés lehetőségéről, illetve szerzők neve (titulussal együtt), valamint a szerzőkelutasításáról. munkahelyének pontos, hivatalos megnevezése, aA kézirat útmutató szerinti összeállítása meggyor- helységnévvel együtt (a munkahelyi vezető meg-sítja a szerkesztőségi feldolgozást. A közlemények nevezése nélkül); a levelező szerző postai és e-mailvégső elfogadása csak abban azt esetben történik címe, telefonszáma.meg, ha azok a megjegyzések és szempontokalapján teljes mértékben megfelelnek az útmuta- Az összefoglalást, amely nem tartalmazhattónak. rövidítéseket, magyar és angol nyelven kell beküldeni, külön-külön oldalon. Eredeti közleményA kéziratok beküldése esetén a „Bevezetés”, „Célkitűzés”, „Módszerek”, „Eredmények” és „Következtetések” szerkezetben.A kéziratokat a Szerkesztőségi Titkárság címére kér- Az összefoglalás nem haladhatja meg 150 szó ter-jük küldeni: [email protected], a főszerkesz- jedelmet. A maximum 5 kulcsszó kiválasztásakortőnek, vagy a felelős szerkesztőnek címezve. javasolt a http://www.nlm.nih.gov/mesh/ forrástPostacím: 1115 Bp. Halmi u. 20-22. alkalmazni.A kéziratokkal kapcsolatos általános követel-ményként az „International Comittee of Medical A kéziratban előforduló, nem általánosan elfo-Journal Editors” elektronikus változatának gadott rövidítésekről külön jegyzéket kell készíteni(http://www.ICMJE.org) előírásai érvényesek. ábécé sorrendben. A bevezetés külön alcímet nemA kézirat benyújtásának feltételei: kap, ezt követően a szöveges rész a „Módszer”, „Eredmények” és „Megbeszélés” részekre tagolódik.1. a dolgozatot korábban még nem publikálták A konkrét szöveges rész az összefoglaló közlemé- (kivéve előadás-kivonat vagy PhD-tézis for- nyeknél a 15 oldalt, minden más típusú közle- májában), ménynél a 10 szabvány oldalt (1800 karakter/oldal) nem haladhatja meg, 1,5-es sorközzel, 12-es2. a kéziratot valamennyi szerző jóváhagyta betűmérettel gépelve (Times New Roman betűtípussal). 33

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 34. oldal AZ IDŐSGYÓGYÁSZAT FOLYÓIRAT SZERZŐI ÚTMUTATÓJA A hivatkozásokat (arab számmal) a szövegbéli meg- A kézirat végén kérjük megadni az alábbiakat: jelenés sorrendjében, szögletes zárójelben kell megadni. Háromnál több szerző esetén a három Nyilatkozat arról, hogy a közlemény más folyóirat- szerző neve után „et al.”, vagy „és mtsai” írandó. A ban korábban nem jelent meg, és máshova folyóiratok nevének nemzetközi rövidítését kell beküldésre nem került. Nyilatkozatot kérünk arról, használni és a nem angol nyelven publikált hogy a levelező szerző elolvasta a jelen szerzői hivatkozások címét angolra fordítva is meg kell instrukciókat, hogy a szerző(k) milyen anyagi támo- adni. Az idézett hivatkozások száma csak kivétele- gatásban részesültek. Ez akkor is kötelező, ha a sen indokolt esetben haladhatja meg az 50-et. közlemény megírása, illetve a kapcsolódó kutató- munka anyagi támogatásban nem részesült. Példák a hivatkozásokra: Nyilatkozat kell a szerzői munkamegosztásról. Kérjük felsorolni, hogy melyik szerző (monogram- a/ folyóirat: mal jelölve), mivel járult hozzá a kézirat elkészíté- Salminen M, Nordling P, StrandbergM, et al. séhez és itt nyilatkozzanak arról is, hogy a cikk Mortality and predictors of mortality in Finnish hip végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és fracture patients: A 4-year follow-up study. jóváhagyta. Érdekeltségek: Kérjük, hogy a szerzők European Geriatric Medicine 2016; 7(6): 506-507. sorolják fel minden tényleges, illetve lehetséges érdekeltségüket (pénzügyi, személyes vagy egyéb), b/ könyv: Hypertonia és kardiovaszkuláris preven- amely a kézirat beérkezését megelőző három évben ció. Szerk. Farsang Cs. Medintel Könyvkiadó, hatással lehetett a cikk megírására. Amennyiben a Budapest, 2013. szerzők nem rendelkeznek érdekeltségekkel akkor a „A szerző(k)nek nincsenek érdekeltségei(k).” monda- A táblázatokat címmel kell ellátni, minden tábláza- tot kérjük feltüntetni. tot külön lapon kell megadni. A címben és a táblázatban szereplő esetleges rövidítések magya- A szerkesztőség kéziratokat nem őriz meg és nem rázata a táblázattal egy lapon szerepeljen. küld vissza a szerzőnek. Másodközlés esetén az Valamennyi ábra címét és a hozzájuk tartozó eredeti Kiadói engedély szükséges. esetleges rövidítések magyarázatát egy közös lapon kell megadni. A beküldött képfájlok (nem a Word-be másolva) grafikai minőségét külön program ellenőrzi (Power Point; min. 300 dpi felbontású jpg, tif, külön fájlban). Valamennyi gyógyszer esetén a nemzetközileg elfogadott kémiai nevet kell használ- ni. Márkanév csak az „Anyag és módszer” fejezetben szerepelhet. Meg kell adni a kémiai összetételt és a gyártó nevét is. A köznyelvben meghonosodott idegen szavak (a latin írásmód szerinti szóössze- tételek kivételével) írhatók magyar helyesírás szerint, egyébként az etimologikus írásmód követendő. A megjelenő munkák helyesírásánál „A magyar helyesírás szabályai” (Akadémiai Kiadó, Budapest, 12. kiadás, 2015) és az Orvosi helyesírási szótár (Akadémiai Kiadó, Budapest, 1992) által aján- lott írásmódot tartjuk irányadónak.34

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 1. szám 35. oldal AZ IDŐSGYÓGYÁSZAT FOLYÓIRAT SZERZŐI ÚTMUTATÓJA 35