Idősgyógyászat 2. Évfolyam 3. Szám

2. évfolyam 3. szám 2017. szeptember 30. 75-104. BEVEZETÕ Kiss István, Székács Béla KÖTLEMÉNYEK Iva Holmerová, Kate Shiells Geriatrics in the CzechSZERZÕI ÚTMUTATÓ Republic: historical and current situation Iva Holmerová, Kate Shiells Geriátria a Cseh Köztársaságban: történelmi áttekintés és aktualitások Vásárhelyi Barna, Debreczeni Lóránd Laboratóriumi eredmények idõseknél Molnár Andrea, Székács Béla Izomtömeg, izomerõ, mozgásképesség idõskori fiziológiás és patológiás (szarkopenia) mérvû hanyatlása, a védelem lehetõségei Császár Tamás Diagnosztikus nehézségek diffúz típusú gyomorrák esetén – esetismertetés Blaskovich Erzsébet A sokoldalu trimetazidin idõsgyógyásztati vonatkozásai Egervári Ágnes, Kiss István Egymást értõ szakemberek: „Interprofessional long term care” konferencia Az Idõsgyógyászat folyóirat szerzõi útmutatója

Alapító főszerkesztő: © Prof. Dr. Kiss István Felelős szerkesztő: Prof. Dr. Székács Béla Szerkesztőségi titkár: Dr. Majercsik Eszter Szerkesztőségi tagok: Dr. Besenyei Attila, Dr. Ferencsik Mária, Dr. Lelbach Ádám, Dr. Pétervári Erika A szerkesztőbizottság tiszteletbeli elnöke: Prof. Dr. Beregi Edit A szerkesztőbizottság elnöke: Prof. Dr. Bakó Gyula Szerkesztőbizottsági tagok: Dr. habil Benkő Sándor, Dr. Boga Bálint, Prof. Dr. Császár Albert, Dr. Császár Tamás, Dr. Egervári Ágnes, Dr. habil Imre Sándor, Prof. Dr. Iván László, Prof. Dr. Koller Ákos, Dr. Martony Zsuzsanna, Dr. Meisner Péter, Prof. Dr. Nyakas Csaba,Prof. Dr. Székely Miklós, Prof. Dr. Telekes András, Dr. Zékány Zita, Dr. Zöllei Magdolna, IDŐSGYÓGYÁSZAT © Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság folyóirata ISSN 1418 477X Az IDŐSGYÓGYÁSZAT Szerkesztőségének címe: SE, Geriátriai Tanszéki Csoport, 1115 Budapest, Tétényi út 12-16. Felelős lapkiadó: Gál Tibor, Creo Kft. 1133 Budapest, Ipoly u. 30. Szerzői jog és másolás. Minden jog fenntartva. A folyóiratban valamennyi írásos és képi anyag közlési jogaa szerkesztőséget illeti. A megjelent anyag, illetve annak egy részének bármilyen formában történő másolásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztőség hozzájárulása szükséges. 75

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 76. oldal TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETŐ Kiss István, Székács Béla 77 78 KÖZLEMÉNYEK Iva Holmerová, Kate Shiells Geriatrics in the Czech 83 SZERZŐI ÚTMUTATÓ Republic: historical and current situation 88 91 Iva Holmerová, Kate Shiells Geriátria a Cseh Köztársaságban: történelmi áttekintés és aktualitások 96 100 Vásárhelyi Barna, Debreczeni Lóránd Laboratóriumi 104 eredmények időseknél Molnár Andrea, Székács Béla Izomtömeg, izomerő, mozgásképesség időskori fiziológiás és patológiás (szarkopenia) mérvű hanyatlása, a védelem lehetőségei Császár Tamás Diagnosztikus nehézségek diffúz típusú gyomorrák esetén - esetismertetés Blaskovich Erzsébet A sokoldalú trimetazidin idősgyógyásztati vonatkozásai Egervári Ágnes, Kiss István Egymást értő szakemberek: „Interprofessional long term care” konferencia Az Idősgyógyászat folyóirat szerzői útmutatója76

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 77. oldal BEKÖSZÖNTŐBeköszöntőTisztelt Olvasó !Az Idősgyógyászat folyóirat ez évi 3. számát tartja kezében. E szám megjelenése nagy öröm a szerkesztőségés a kiadó részére és reméljük az Olvasó is élvezni fogja a cikkek kavalkádját.Hagyomány teremtően közöljük a cseh geriátria történeti áttekintéséről szóló közleményt angolul és magyarfordításban is. Terveink szerint az európai országokból érkező további ilyen tárgyú összefoglalókat szeretnénkközölni a következő Idősgyógyászati számokban.Rendkívül fontos gyakorlati tudnivalókat tartalmaz az időskori laboratóriumi leletek értékeléséről szólóközlemény, amely minden gyakorló orvos számára egyfajta szemléletet is ad. Az izomtömeg, izomerő ésmozgásképesség fiziológiáját és időskori patológiás változását (szarkopénia) érdekfeszítő összefoglalóbanolvashatjuk.E számunkban indul az esetismertetés rovatunk, amelyben most a diffúz típusú gyomorrák esetismertetéseszerepel. A trimetazidin sokszor és sokféleképpen megjelenő gyógyszer a mindennapi gyakorlatban.Időnként elfelejtjük, majd újra reneszánszát éli. Most az új alkalmazási lehetőségeit foglalja össze a következőközlemény.Egymást értő szakemberek: „Interprofessional long term care” címmel került megrendezésre Budapesten aSzociális Klaszter Egyesület és a Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság Nemzetközi Konferenciája 2017júniusában. A konferencia rövid áttekintését követően megjelentettük a konferencia által elfogadott „Azidősgondozás dimenziói – integrált idősgondozás” konszenzus dokumentumát is.Reméljük sok pihenéssel és feltöltődéssel járt a nyári időszak és az őszi munka terhei mellett szívesen for-gatják és olvassák e számot is.2017. július-szeptember Prof. Dr. Kiss István alapító főszerkesztő Prof. Dr. Székács Béla szerkesztő 77

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 78. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE SHIELLS: GERIATRICS IN THE CZECH REPUBLIC Geriatrics in the Czech Republic: historical and current situation Iva Holmerová, Kate Shiells Charles University, Faculty of Humanities, Centre of Expertise in Longevity and Long-Term [email protected] This article aims to provide a brief overview of the unknown in the field of dementia research, despite historical and current situation of geriatric medicine publishing his findings in the same year as Alois in the Czech Republic. Teaching on diseases of old Alzheimer. age began in the 19th century at the Medical School As regards to Czech social medicine, Professor of Charles University in Prague. Important progress František Procházka and Professor František Hamza in dementia research was also made at the end of are considered the founders of this field. Professor this century. However, developments in geriatric Procházka understood the importance of ageing care were interrupted by two world wars and and its impact on health, and he introduced lec- numerous political changes. In spite of these events, tures on pathology and therapies for old age dis- there were some remarkable achievements, and in eases, as well as giving clinical demonstrations in recent decades, several new models of geriatric care Prague from 1904-1906. However, further develop- have been introduced. However, there are still many ments in the field of old age medicine were inter- goals to be achieved, some of which are described rupted by the First World War, along with an increas- in this article. ing focus on those health problems which were considered more relevant to society at that time. Keywords: geriatrics, geriatric medicine, dementia, Consequently, it was only in 1918, after the First geriatric care, long-term care. World War had ended and the newly formed Czechoslovak Republic was established, that initia- The pre-communist era tives in old age and social medicine continued (1). In 1923, Professor Rudolf Eiselt introduced This history of modern Czech geriatrics dates back “diseases of old age”as a subject into the curriculum to the first half of the nineteenth century. In 1843, of the medical faculty in 1923. There was a strong Professor Josef Hamerník was already lecturing on practical element involved in this new subject, and diseases of old age, and giving clinical demonstra- for this purpose, teaching took place at the St. tions at Charles University in Prague. For this pur- Bartoloměj Sick House. This institute was subse- pose, two rooms of the sick house in Na Karlově quently adapted and reconstructed for pedagogical were allocated. With some reservations, we can con- purposes, and on 4 March 1926, it was inaugurated sider them as the first teaching department of old as the Institute of Old Age Diseases at the Medical age medicine (1, 2). Faculty of Charles University (the building of this Besides this initiative, it is also important to high- institute still exists in Prague and currently is used light the valuable research which was taking place by the Ministry of Justice). From 1881-1950, in the field of dementia (3, 4). In 1892, Professor Professor Rudolf Eiselt was nominated as director. Arnold Pick, head of the department of neuropsy- Later, after the modern institute of health and social chiatry at Charles University (known as Karl- care named “Masaryk Homes” was built and opened Ferdinand Universitaet at this time), described a in Krč (now the Thomayer Hospital Praha 4 Krč), the case of frontotemporal dementia. And in 1907, Institute of Old Age Diseases was transferred to this Doctor Oskar Fischer, who was working in Professor building. In the following decades, the Institute Arnold Pick’s department, published an important increased its activity in the field of ageing, and also paper presenting the pathological changes in the collaborated with other departments (2). brain of persons with senile dementia, comparing these findings with a control group of persons with- out dementia (5, 6). Oskar Fisher remains largely78

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 79. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE: SHIELLS GERIATRICS IN THE CZECH REPUBLICPolicies under communist rule old age“ was declared as a political priority by the communist party. Despite the fact that this natio-During the Second World War and the German nal programme was firstly a political declaration, itoccupation (Protektorat Boehmen und Maehren), led to several important changes. This was possiblyall developments in the field of gerontology were due to the fact that in these times Professor Vladimíragain interrupted, and due to the closure of univer- Pacovský (the author of the first Czech gerontologi-sities and colleges, developments in the academic cal textbook) was very high in the communist hier-field were particularly affected. After the end of the archy and used his position to promote improve-war, new initiatives in old age medicine appeared ments in the care of older people.once again. However, these were influenced by According to the decision of the “party and the gov-political changes at the time and more specifically, ernment”, a new system of geriatric nurses wasafter 1948, by communism. In 1949, Professor introduced. During the years after this policy wasFerdinand Herčík (Brno) stated that: “we might be implemented, additional geriatric nurses werevery surprised when we compare the large number employed, amounting to one full-time geriatricof specialists in child care with the small number in nurse per two health districts. The task of the geriat-old age care”(1). A very important visionary working ric nurse was to manage a caseload of persons overin internal medicine at the time, Professor Bohumil 60 years of age (the retirement age at this time) inPrusík, was one of the co-founders of the IAG two health districts.(International Association of Gerontology) in 1953. The nurse was to provide nursing care, includingHowever, it was not until 1962 (possibly due to the prevention and case finding of “risk geronts” (a terminfluence of the political situation at that time), that introduced by Professor Pacovský) and care of them.the gerontological department of the Czech Geriatric nurses usually had a caseload of 300-600Internal Medicine Society was established. Very patients, and regularly visited those most at risk.soon after this, it then separated to become the They collaborated with general practitioners, and inCzech Society of Gerontology (22.6.1962). many places they were also able to provide system-Despite the aforementioned political developments atic nursing care for older persons, as well as sup-following the takeover by the communist regime in port for their family caregivers, monitoring of1948, which introduced a restriction of civic and chronic diseases (diabetes, hypertension), and pal-academic rights and freedoms, the party and gov- liative care. Of course, the quality of care providedernment officially declared support for the develop- was highly dependent not only on nurses them-ment of care programmes for older persons, which selves, but also on the collaboration with the gener-they presented as part of their socialist or commu- al physician (known as the “district physician” at thenist propaganda. Therefore to a degree, the develop- time). However, with the introduction of this com-ment of a certain number of geriatric services could munity model of support, doors for improvementsproceed. The old age diseases´department led by in the care of older people were opened. Further-Professor Eiselt in Krč continued its activity under more, geriatric medicine was established as a med-the chief physician Doctor rantišek Tvaroh and his ical specialty (of the so called 2nd grade which sup-team, which also included Doctor Jiřina Šiklová. posed to have the basic 1st grade qualification –They developed various modern services for older professional examination after 3 years of practice) inpersons and continued their research activities, par- neurology, internal and general medicine (2).ticularly in the field of social medicine and socio-logy. They also introduced a geriatric outreach The post-communist periodteam.In late 1960s and early 1970s, it became widely Following the fall of communism after 17 Novem-known amongst the public that the so-called “inter- ber 1989, there was an increase in freedom andnal departments of the 2nd type” were not provid- democracy, along with privatisation and the intro-ing sufficient care for older persons or for those with duction of the free market. With demographicchronic illness. These issues developed into political changes, it was clear that further developments inproblems and a quest for change entailed. geriatric care would be necessary. Therefore, theConsequently, in 1974, “long-term care institutes” Czech Geriatric Society (later Czech Society ofwere introduced. During this time, the majority of Gerontology and Geriatric) took the initiative andthese institutes were introduced to replace the “2nd prepared the “strategy of geriatric care and care fortype” internal departments and several newly the older population for the future”. This preliminarydesigned buildings were constructed for this pur- strategy for geriatric care was prepared and agreedpose . In 1982, the national programme “Respect of by the board in 1993 (Tasks and Goals of Czech 79

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 80. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE SHIELLS: GERIATRICS IN THE CZECH REPUBLIC Geriatrics) (7). The principle of differentiated geri- collaborates with a regional hospital in Liberec. atric care in the so-called “enabling model of care” Geriatric and Rehabilitation Centre in Kladno (direc- was anchored in this strategy and later became a tor prim. MUDr. Pomahačová) has also been one of foundation for the Strategy of Geriatric Medicine leading centres in the field of geriatric rehabilitation (9). This principle assumes that the care of geriatric and aftercare since the 1990s. In Brno, the patients should be tailored according to their needs Department of Internal Medicine, Geriatrics, and in particular, should reflect the individual’s geri- Nursing and General Practice was established as a atric condition, such as frailty. Acute care in hospital teaching base at Masaryk University (Professor Hana settings was provided by different specialties and Matějovská Kubešová and Professor Pavel Weber). departments. However, geriatric patients began to Elsewhere in Prague, the community-based Centre profit from specialised geriatric care within a hospi- of Gerontology (founding director Doctor Iva tal geriatric department, or from collaboration with Holmerová) was developed in response to the geriatricians in the hospital team. requirements and needs of the Prague 8 district, The focus on the geriatric condition also became and besides in-patient post-acute care and rehabili- more prominent in post-acute care, whereby geriat- tation, also provides community nursing care ser- ric patients were discharged to their homes from vices, a day care unit for persons with dementia, and post-acute settings earlier and in a better condition a geriatric outreach team. Furthermore, the Czech due to the focus on rehabilitation and self-suffici- Alzheimer’s Society was founded in the Centre of ency, inter-professional collaboration and conti- Gerontology in 1997, and is involved in the dissem- nuity of care and services in the community. ination of information about dementia and has Geriatric collaboration is also important in long- developed various services for persons with demen- term care (the care of persons with limited self-suf- tia and their family caregivers, such as self-support ficiency) as good geriatric care is the best preven- groups, respite care, and counselling. Currently, the tion of the need for long-term care. In accordance organisation also provides contact points in all 14 with this strategy, new types of geriatric services regions of the Czech Republic. were implemented in different parts of the Czech Republic confirming its viability. A new strategy for geriatric care Developments in geriatric care During the first decade following the fall of commu- nism, the board of the Czech Society of Gerontology The Gerontological and Metabolic Department of and Geriatrics prepared its strategy for geriatric the Teaching Hospital in Hradec Králové (affiliated care. This was drafted and evaluated by the afore- with Charles University in Prague) was founded in mentioned organisations and other care providers, 1991 by Professor Zdeněk Zadák and his team and approved by the Scientific Committee of the Doctor. Jurašková, Doctor Havel and others, and Ministry of Health in 2001 (8). The strategy was later led by his successors Professor Sobotka and based on the principle of differentiated geriatric Professor Bláha. Since then, this department has care and the enabling model of care as earlier become a model of good practice for care and described, and articulated the following principles research in the field of acute geriatric care, nutrition and requirements: and metabolism of old age. In Prague, the Geriatric Department of the first Medical School (founded by – Support of geriatrics and improvement of geri- Professor Jiří Neuwirth and currently lead by his atric care successor Professor Eva Topinková) currently leads research in gerontology and geriatric medicine. The – Integration of geriatric care into the system of Geriatric Centre of Pardubice Hospital started its healthcare activity in early 1990s under the leadership of the chief physician Doctor Ivo Bureš. This hospital- – Development of out-patient geriatric services – based centre has combined different types of geri- multidisciplinary collaboration, geriatric teams, atric care, including acute geriatric hospital care, day care units geriatric aftercare, out-patient services, consulta- tions, and also has a geriatric nursing outreach – Improvement of hospital and institutional care of team. Although the long-term care institute in older persons Liberec lead by Doctor Alena Jiroudková has main- tained its name, there has been an overhaul of post- – Education in gerontology and geriatrics acute care provision, whereby the institute now – Improvement of the quality of life and health of older persons; dignity in care; improvements in care provision and quality of care80

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 81. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE SHIELLS: GERIATRICS IN THE CZECH REPUBLICIt also described the recommended types of geri- We have a responsibility to anticipate future trendsatric care and their capacity of patients. In 2001 the in the field of gerontology, and to ensure that poli-population was approximately 10 million, and there cy responds appropriately to such trends, leading towere 1.4 million persons aged 65 and over, and the improved care of older persons. We should also111, 000 of 80 and above (9, Zdravotnická ročenka ensure that gerontology is considered important by2001). all medical specialities. A necessary first step is toThe recommended capacity for geriatric care was introduce geriatric departments in acute care andestimated accordingly as: Geriatric specialist out- aftercare. Furthermore, geriatric out-patient carepatient offices including geriatric teams at least 1 and outreach teams in communities should beper district (okres); acute geriatric beds in hospitals- introduced, as well as geriatric departments and0.2 bed per 1000 inhabitants; geriatric post-acute consultation teams in hospitals. Geriatric post-acutecare- 0.6-0.7 beds per 1,000 inhabitants; and geri- care should also adopt rehabilitation and re-enab-atric long-term care- 0,8 beds per 1,000 inhabitants. ling principles, and must include complex geriatric -It would be useful to compare these numbers with and supported discharge.the present situation in the Czech Republic. We In general, the speciality of geriatrics should alsohave to take into consideration that the current focus on prevention and the quality of life of olderdata is not completely comparable because health persons, as well as creating inclusive services. Bothstatistics today do not distinguish between geriatric professionals and the public should be aware of theand non-geriatric care in many services. According added value of gerontology and geriatrics in ensur-to health statistics, the total number of inhabitants ing a high quality of services and care. We alsoin the Czech Republic is currently 10.5 million, of require the production of ongoing scientific evi-which 1.92 million inhabitants are aged 65 and dence in this field, including research into both the-above, including 189,000 aged 80 and above. The ory and practice in gerontology.current life expectancy is 81.5 years for women and75.5 years for men (10). As regards to geriatric facil- Conclusionities, there are currently 442 geriatricians (out of48,000 physicians). In hospitals, there are 48,903 With an increasingly ageing population comes aacute care beds, including 391 acute geriatric beds. growing need for age-attuned healthcare. GeriatricsIn post-acute care, there are 28, 683 post-acute beds as a medical speciality is therefore essential, and it isin the health care system. In the social care system necessary for all medical practitioners, especiallythere are 11, 784 nursing home beds in homes with general practitioners, to have knowledge in thisspecial care, and 36, 050 “social“ nursing places in field (10). Meeting the needs of an older populationthe so-called residential homes for seniors. There would not be possible without the speciality of geri-are only 18 geriatric out-patient offices. atrics because of following reasons: It provides a base of education in geriatric medicine for otherCurrent debates in geriatrics medical professionals, and a research and academic base crucially important for the undergraduate edu-Despite demographic changes, grassroots develop- cation of medical professionals. Geriatric medicinements in geriatric practice, and many examples of and active prevention, therapy and rehabilitationgood practice under the current model of care, therefore, are the best prevention of further spi-there has been some discussion about whether ralling long-term care needs (11).geriatrics should continue to be classed as a medi-cal speciality. This article is a result of the Czech-Austrian researchThis discussion was fervent in 2008 and again in project on long-term care DEMDATA GF16-34873L2015. In 2017, after discussions, lobbying, media of Danube University Krems and Faculty ofpresentations and press conferences organised by Humanities Charles University supported by GAČRthe Czech Society of Gerontology and Geriatrics, as and FWF and the INDUCT project ITN MCA H2020.well as support from young physicians, it was finally Marie Curie Initial Training Network (ITN) action,agreed that geriatrics will be classed as a post- H2020-MSCA-ITN-2015, under grant agreementgraduate medical specialty. This was subsequently number 676265written into the law on post-graduate medical edu-cation. This result can be deemed a success, albeit atemporary one; a similar situation may arise againas a result of competitiveness amongst medicalsocieties. 81

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 82. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE SHIELLS: GERIATRICS IN THE CZECH REPUBLIC Literature: Irodalomjegyzék: 1. Haškovcová H: Fenomén stáří. Praha. Havlíček Brain team (2010) 2. Holmerová I., Jurašková B., Zikmundová K: Vybrané kapitoly z gerontologie. Praha. EVerlag a gerontologické centrum (2007) 3. Goedert M: Oskar Fischer and the study of dementia. Brain 132.4 (2008): 1102-1111. 4. Kalvach P, Kalvach Z: History of dementia research in Bohemia and middle Europe. Neurodegenerative Diseases 7.1- 3 (2010): 6-9. 5. Alzheimer A: Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allg Z Psychiat, 64: 146-148, 1907. 6. Fischer O: Miliare Nekrosen mit drusigen Wucherungen der Neurofibrillen, eine regelmässige Veränderung der Hirnrinde bei seniler Demenz. Monatsschr Psychiat Neurol, 22: 361-372, 1907. 7. Přehnal J. et al: Úkoly a cíle české geriatrie. Zlín. Česká gerontologická a geriatrická společnost. 1993. 8. Přehnal J. et al: Koncepce geriatrie – dopracování. Praha. Ministerstvo zdravotnictví. 2001. 9. http://www.uzis.cz/category/edice/publikace/rocenky accessed 20.10.2017 10. Martin. F.: Healthy Ageing – The New Reality: Pan European Networks: Science & Technology 22. 2017 11. Long-term care in ageing societies – Challenges and policy options. Brussels. European Commission. 201382

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 83. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE SHIELLS: GERIÁTRIA A CSEH KÖZTÁRSASÁGBANGeriátria a Cseh Köztársaságban: történelmiáttekintés és aktualitásokIva Holmerová, Kate ShiellsHosszú élet és Hosszú távú ellátás Szakértői Központ, Bölcsészettudományi Kar, Károly Egyetem [email protected] cikk célja, hogy rövid áttekintést nyújtson a demencia területén folytatott kutatások tekin-geriátriai orvoslás történelméről és aktuális tetében lényegében ismeretlen maradt.helyzetéről a Cseh Köztársaságban. Az időskori A cseh szociális orvoslás szempontjából Františekbetegségek oktatása a prágai Károly Egyetem Procházka Professzor és František Hamza ProfesszorOrvosi Karán a 19. században kezdődött. A demen- tekinthető a szakterület megalapítójának.ciával kapcsolatos kutatásban szintén fontos Procházka Professzor felismerte a korosodáselőrelépés történt ezen század végén. Azonban a fontosságát, és ennek egészségre gyakorolt hatását;geriátriai ellátás fejlődését megszakította két előadott az időskori betegségek patológiájáról ésvilágháború és számos politikai változás. Ezen kezeléséről, továbbá klinikai bemutatásokat is tar-események ellenére, született néhány figyelemre tott Prágában 1904 és 1906 között. Azonban azméltó eredmény, illetve az utóbbi évtizedekben szá- idősgyógyászat területének további fejlődését az I.mos új modellt vezettek be a geriátriai ellátásban. Világháború megszakította; ezzel egyidejűleg olyanAzonban még mindig sok az elérendő cél, melyek egészségügyi problémák váltak hangsúlyosabbá,közül néhányat jelen cikkben is megemlítünk. melyeket akkoriban a társadalom szempontjából lényegesebbnek tekintettek. Ennek eredménye-Kulcsszavak: geriátria, geriátriai orvoslás, demen- ként, csak 1918-ban, az I. Világháború végét és azcia, geriátriai ellátás, hosszú távú ellátás újonnan létrehozott Csehszlovák Köztársaság megalapítását követően folytatódtak a kezdemé-Kommunizmus előtti korszak nyezések az idősgyógyászat és a szociális orvoslás területén (1).A modern cseh geriátria történelme a tizenkilen- Rudolf Eiselt Professzor 1923-ban bevezette azcedik század első feléig vezethető vissza. Josef „időskori betegségek” tantárgyat a tantervbe azHamerník Professzor 1843-ban már előadott az orvosi karon. Mivel az új tantárgynak fontos részétidőskori betegségekről és klinikai bemutatást tar- képezte a gyakorlati rész, az oktatás a Szenttott a prágai Károly Egyetemen. Erre a célra két Bartoloměj Betegség Házban történt. Később ezt azszobát különítettek el Na Karlové-ban a betegség intézményt átalakították és átépítették pedagógiaiházban. Néhány helyfoglalással, ezek tekinthetők az célokra, majd 1926. március 4-én felavatták, mint aidősgyógyászat első oktatási részlegének (1, 2). Károly Egyetem Orvosi Karának Időskori BetegségekEzen kezdeményezés mellett, fontos kihangsúlyozni Intézete (az intézmény épülete napjainkban isa demencia területén folytatott értékes kutatást (3, létezik és aktuálisan az Igazságügyi Minisztérium-4). Arnold Pick Professzor, a Károly Egyetem (melyet nak ad otthont). Rudolf Eiselt Professzort neveztékebben akkoriban Károly-Ferdinánd Egyetem néven ki igazgatónak 1881 és 1950 között. Később, miutánismertek) Neuropszichiátriai Tanszékének vezetője, az egészségügyi és szociális ellátás modern1892-ben egy frontotemporális demenciáról szóló intézete, a „Masaryk Otthonok” névre kereszteltesetet ismertetett. Továbbá, 1907-ben – az Arnold intézmény megépült és megnyílt Krč-ben (ma aPick Professzor tanszékén dolgozó – Dr. Oskar Thomayer Kórház Prága 4 Krč), az IdőskoriFischer egy fontos cikket publikált, mely a szenilis Betegségek Intézete ebbe az épületbe költözött át.demenciában szenvedő személyek agyában A következő évtizedekben az Intézet fokoztabekövetkező pathológiás változásokat ismertette, a tevékenységét a korosodás területén, továbbá másnem demens személyekből álló kontroll csoporttal osztályokkal is együttműködött (2).összehasonlítva (5, 6). Oskar Fischer, habár ered-ményeit Alois Alzheimerrel egy évben publikálta, a 83

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 84. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE SHIELLS: GERIÁTRIA A CSEH KÖZTÁRSASÁGBAN A kommunista szabályok szerinti rendelkezések tervezett épület is épült erre a célra. A „Az idős kor tisztelete” elnevezésű nemzeti programot, mint A II. Világháború és a német megszállás (Cseh- politikai prioritást, a kommunista párt jelentette be Morva Protektorátus) alatt a gerontológia területén 1982-ben. Annak ellenére, hogy a nemzeti program ismét megszakadt minden fejlődés; továbbá az először egy politikai nyilatkozat volt, számos fontos egyetemek és főiskolák bezárása miatt a tudo- változáshoz vezetett. Ez valószínűleg annak mányos terület fejlődése kiemelkedően érintett köszönhető, hogy akkoriban Vladimír Pacovský volt. A világháború végét követően, az idősgyó- Professzor (az első cseh gerontológia tankönyv gyászatban ismételten új kezdeményezések jelen- szerzője) magasan állt a kommunista hierarchiában tek meg. Azonban ezeket - abban az időben – a poli- és pozícióját az idősgyógyászat fejlesztésének tikai változások, pontosabban 1948 után a kommu- népszerűsítésére használta. nizmus befolyásolta. Ferdinand Herčík Professzor A „párt és kormány” döntése alapján a geriátriai (Brno) 1949-ben megállapította: „nagyon meg- nővérek új rendszerét vezették be. Ezen irányelv lepődnénk, ha összehasonlítanánk a gyermekgyó- megvalósítását követő években további geriátriai gyász szakorvosok nagy számát az idősgyógyászat- nővéreket alkalmaztak, mely összességében azt ra szakosodottak kis létszámával” (1). Bohumil jelentette, hogy egy teljes munkaidőben dolgozó Prusík Professzor, akkoriban a belgyógyászat na- geriátriai nővér jutott két egészségügyi körzetre. A gyon fontos éleslátású képviselője, az IAG geriátriai nővér feladata adott ügyszámú, 60 év (Nemzetközi Gerontológiai Társaság) egyik társala- feletti (a nyugdíjkorhatár akkoriban) személyek pítója volt 1953-ban. Azonban, a Cseh Belgyógyá- kezelése volt két egészségügyi körzetben. A nővér szati Társaság gerontológiai részlegének meg- ápolói ellátást nyújtott, melyhez a megelőzés és a alapítása 1962-ig nem volt lehetséges (valószínűleg „gerontológiai kockázat” (a kifejezést Pacovský az akkori politikai helyzet befolyása miatt). A geron- Professzor vezette be) esetének felismerése és tológiai részleg ezt követően nagyon hamar külön- annak kezelése is hozzátartozott. A geriátriai vált, és megalakult a Cseh Gerontológiai Társaság nővérek általában 300-600 betegből álló ügyszám- (1962.06.22.). mal rendelkeztek, és a legnagyobb kockázattal élő A kommunista rezsim (mely a polgári és tudo- betegeket rendszeresen látogatták. A háziorvo- mányos jog és szabadság korlátozását vezette be) sokkal működtek együtt, és számos helyen átfogó 1948-as hatalomra kerülését követően, a fent ápolói ellátást biztosítottak az idős személyek említett politikai fejlemények dacára, a párt és a kor- számára; egyidejűleg támogatták a családi gondo- mány hivatalosan kijelentette, hogy az idős szemé- zókat, kontrollálták a krónikus betegségeket (cukor- lyek ellátását célzó programok fejlődését támogatja; betegség, magas vérnyomás) és palliatív ellátást ezt a szocialista vagy kommunista propagandájuk alkalmaztak. Természetesen a biztosított ellátás részeként mutatták be. Ezért bizonyos mértékben, a minősége nem csak a nővértől függött nagyban, geriátriai szolgáltatások egy részének fejlődése foly- hanem a háziorvossal (akkoriban „körzeti orvos”) tatódhatott. Az Eiselt Professzor által vezetett történő együttműködéstől is. Azonban a támo- Időskori Betegségek részleg tevékenysége folyta- gatás ezen közösségi modelljének bevezetése tódott Krč-ben, Dr. Rantišek Tvaroh főorvos és Dr. ajtókat nyitott a idősgyógyászat fejlesztésének. Jiřina Šiklovát is magába foglaló csapata által. Továbbá a geriátria orvosi szakterületté vált (úgy Különféle modern szolgáltatásokat fejlesztettek az nevezett 2. szintű, melyhez szükséges az 1. szintű idős személyek számára és folytatták kutatói tevé- alapképzettség - szakvizsga 3 év gyakorlat után) a kenységüket, különösképpen a szociális orvoslás és neurológiai, belgyógyászati és háziorvosi képzés- a szociológia területén. Bevezették a geriátriai gon- ben (2). dozó teamet is. Az 1960-as évek végén és az 1970-es évek elején, a A kommunizmus utáni korszak nyilvánosság számára széles körben ismertté vált, hogy az úgynevezett „2. típusú belgyógyászati A kommunizmus bukását követően, 1989. novem- osztályok” nem nyújtanak megfelelő ellátást az idős ber 7.-e után, a privatizáció és a szabad piac beveze- személyek és a krónikus betegségben szenvedők tésével egyidejűleg megjelent a szabadság és számára. Ezek a gondok politikai problémákhoz demokrácia növekedése. A demográfiai változá- vezettek, így a változás ideje elérkezett. Követ- sokkal egyértelművé vált, hogy a geriátriai ellátás kezésképpen, 1974-ben bevezették a „hosszú távú további fejlesztése szükséges. Ezért, a Cseh ellátást nyújtó intézményeket”. Ez idő alatt, ezen Geriátriai Társaság (később Cseh Gerontológiai és intézmények többsége a „2. típusú” belgyógyászati Geriátriai Társaság) magához ragadta a osztályok helyett jött létre, valamint számos újonnan kezdeményezést és előkészítette a „a jövő geriátriai84

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 85. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE SHIELLS: GERIÁTRIA A CSEH KÖZTÁRSASÁGBANellátásának és az idősebb lakosság ellátásának teamet is. Habár a libereci hosszú távú ellátást biz-stratégiáját”. A geriátriai ellátás előkészített előzetes tosító, Dr. Alena Jiroudková által vezetett intézménystratégiáját a tanács 1993-ban elfogadta (A Cseh a nevét megtartotta, az akut kezelés utáni ellátástGeriátriai Társaság feladatai és céljai) (7). A diferen- átalakították, mivel az intézmény aktuálisan aciált geriátriai ellátás alapelve az úgy nevezett libereci területi kórházzal működik együtt. A kladnoi„képessé tevő ellátási modell”, melyet ebben a Geriátriai és Rehabilitációs Központ (első vezetőjestratégiában rögzítettek és később a Geriátriai Dr. Pomahačová) szintén a vezető központok közéOrvoslás Stratégiájának alapjává vált (9). Az alapelv tartozott a geriátriai rehabilitáció és utógondozásfeltételezi, hogy a geriátriai betegek ellátása a területén az 1990-es évektől. Brnoban a Masarykszükségleteikhez igazított és elsősorban az egyén Egyetemen megalapították a Belgyógyászati, Geri-geriátriai állapotát – mint például esendőség – átriai és Ápolói Osztályt, valamint a háziorvositükrözi. A kórházi akut ellátást különböző szak- ellátást, mint oktatási bázist (Hana Matějovskáterületek és osztályok biztosították. A geriátriai Kubešová Professzor és Pavel Weber Professzor).betegek profitálni kezdtek a kórházi geriátriai osztá- Prága más területein, a Prága 8 kerületében fenn-lyokon nyújtott speciális geriátriai ellátásból vagy a álló igények és szükségletek alapján kialakították akórházi team geriátereinek együttműködéséből. közösségen alapuló Gerontológiai Központot (alapí-Mivel a geriátriai betegeket, az akut ellátást tó igazgató Dr. Iva Holmerová), és a kórházi akutkövetően hamarabb és jobb állapotban bocsájtot- kezelést követő ellátás és rahabilitáció mellett,ták otthonukba, a geriátriai állapot fontossága közösségi nővérek által biztosított ellátást, demenskiemelkedőbbé vált az akut kezelést követő ellátás- betegek számára nappali kórházat és geriátriai gon-ban. Mindez annak volt köszönhető, hogy a rehabi- dozó teamet biztosítottak. Továbbá, 1997-ben alitáció, az önállóság, a szakterületek közötti együtt- Gerontológiai Központban megalapították a Csehműködés és a közösség által biztosított ellátás és Alzheimer Társaságot; mely tájékoztatást nyújtott aszolgáltatások folytonossága előtérbe került. demenciával kapcsolatban és a demens személyekA hosszú távú ellátásban szintén fontos a geriátriai és családi gondozójuk számára különféle szolgál-együttműködés (a korlátozott önállóságú szemé- tatásokat alakított ki, mint például az öntámogatólyek ellátása), hiszen a hosszú távú ellátás szük- csoport, ápolási ellátás és tanácsadás. Jelenleg, aségessége a jó geriátriai ellátással előzhető meg szervezet a Cseh Köztársaság mind a 14 régiójábanleginkább. Ezzel a stratégiával összhangban a Cseh kapcsolatfelvételi pontokat is biztosít.Köztársaság különböző részein új típusú geriátriaiszolgáltatások valósultak meg, bizonyítva ezzel a A geriátriai ellátás új stratégiájageriátriai életképességét. A kommunizmus bukását követő első évtizedben aFejlesztések a geriátriai ellátásban Cseh Gerontológiai és Geriátriai Társaság tanácsa előkészítette a geriátriai ellátás stratégiáját. Ezt a1991-ben Zdeněk Zadák Professzor és orvos csapa- fent említett szervezetek és egyéb ellátást szolgál-ta megalapította az Oktatókórház Gerontológiai és tatók megszerkesztették és értékelték, majd 2001-Anyagcsere Osztályát Hradec Králové-ban (a prágai ben az Egészségügyi Minisztérium TudományosKároly Egyetemhez társulva). Jurašková, Dr. Havel és Bizottsága elfogadta (8). A stratégia a diferenciáltmások, majd később utódai, Sobotka Professzor és geriátriai ellátás és a korábban leírt, képessé tevőBláha Professzor vezette. Azóta, az osztály az akut ellátási modell elvén alapult és az alábbi alapelveketgeriátriai ellátás, táplálás és időskori anyagcsere és követelményeket hangsúlyozta:területén az ellátás és kutatás jó gyakolati modellje – A geriátriák támogatása és a geriátriai ellátáslett. A prágai első Orvosi Egyetem GeriátriaiOsztálya (melyet Jiří Neuwirth Professzor alapított javítása.és aktuálisan utóda, Eva Topinková Professzor vezet) – A geriátriai ellátás beillesztése az egészségügyivezeti a gerontológia és geriátriai orvoslás területénvégzett kutatásokat. A Geriátriai Központ a rendszerbe.Pardubice Kórházban az 1990-es évek elején kezdte – Az ambuláns geriátriai szolgáltatások fejlesztése -meg tevékenységét Dr. Ivo Bureš főorvos vezeté-sével. Ez a kórházon alapuló központ a geriátriai multidiszciplináris együttműködés, geriátriaiellátás különböző típusait kombinálta; beleértve az teamek, nappali kórházak.akut geriátriai kórházi ellátást, a geriátriai utógon- – Az idős személyek kórházi és intézeti ellátásánakdozást, az ambuláns szolgáltatásokat, konzultációt javítása.és a geriátriai nővérek által biztosított gondozó – A gerontológia és geriátriai oktatása. – Az idős személyek életminőségének és egészsé- gének javítása; méltóságteljes ellátás, az ellátás biztosításának és minőségének javítása. 85

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 86. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE SHIELLS: GERIÁTRIA A CSEH KÖZTÁRSASÁGBAN Szintén leírta a geriátriai ellátás ajánlott típusait és A mi felelősségünk, hogy előrevetítsük a jövőbeli beteglétszám kapacitásukat. A lakosság 2001-ben gerontológiai irányzatokat és olyan irányelveket körülbelül 10 millió fő volt; ebből 1,4 millió személy biztosítsunk, melyek megfelelően reagálnak az ilyen volt 65 éves, vagy annál idősebb, míg a 80 éves, jellegű irányzatokra; ezáltal az idősebb személyek vagy annál idősebbek száma 111.000 volt (9, ellátásának javulásához vezetnek. Szintén biztosí- Zdravotnická ročenka 2001). A geriátriai ellátás tani kell, hogy minden orvosi szakterület fontosnak ajánlott kapacitását az alábbiak szerint becsülték: tekintse a gerontológiát. Az első szükséges lépés, a Kerületenként (okres) legalább 1 ambulancia geri- geriátriai osztályok bevezetése az akut ellátásban és áter szakorvossal, mely geriátriai teamet is magába az utógondozásban. Továbbá be kell vezetni a geri- foglal; akut geriátriai ágy a kórházakban – 0,2 ágy átriai ambulanciákat és gondozó teameket a közös- 1000 lakosra; akut kezelést követő geriátriai ellátás - ségekben valamint a kórházakban geriátriai osz- 0,6-0,7 ágy 1000 lakosra; és hosszú távú geriátriai tályokat és konzultációs teameket kell létrehozni. ellátás – 0,8 ágy 1000 lakosra. Javasolt, hogy az akut kezelést követő geriátriai Hasznos lenne ezen számok összehasonlítása az ellátás magába foglalja a rehabilitációt és a aktuális állapottal a Cseh Köztárasaságban. Figye- képességek visszaszerzését segítő elveket, továbbá lembe kell venni, hogy a jelenlegi adatok nem telje- részét kell hogy képezze a komplex geriátriai sen hasonlíthatóak össze, mivel napjainkban az értékelés, ellátás tervezés, multidiszciplináris egészségügyi statisztikák nem tesznek különbséget munka és támogatott hazabocsájtás. a geriátriai és a nem geriátriai ellátás között sok szol- Összességében, a geriátria szakterületének hang- gáltatás esetén. Az egészségügyi statisztikák alap- súlyt kell fektetnie a megelőzésre és az idős szemé- ján, a Cseh Köztársaság teljes lakossága aktuálisan lyek életminőségére csakúgy, mint a befogadó szol- 10,5 millió, melyből 1,92 millió lakos 65 éves, vagy gáltatás biztosítására. Mind a szakembereknek, annál idősebb, beleértve a 189000 80 éves, vagy mind a közösségnek tisztában kell lennie a geron- annál idősebb személyt. Jelenleg a várható tológia és geriátria - magas minőségű szolgáltatá- élettartam nőknél 81,5, míg férfiaknál 75,5 év (10). sok és ellátás biztosítása által - hozzáadott értéké- A geriátriai lehetőségek tekintetében elmondható, vel. Ragaszkodunk folyamatos tudományos eviden- hogy jelenleg 442 geriáter van (48000 szakorvos- ciák megalkotásához ezen a területen, mely magá- ból). A kórházakban 48903 akut ágy áll rendel- ba foglalja mind az elméleti, mind a gyakorlati kezésre, beleértve a 391 akut geriátriai ágyat. Az gerontológiai kutatást. egészségügyi rendszerben 28683 akut kezelés utáni ágy érhető el az akut kezelés utáni ellátás céljára. A Összegzés szociális ellátási rendszerben 11784 otthoni ápolási ágy áll rendelkezésre a betegek otthonában A fokozatosan korosodó népesség miatt az életkor- speciális ellátással, míg 36050„szociális” ápolási hely ral összahangolt egészségügy szükségessége az úgynevezett idősotthonokban. Csak 18 geriátriai fokozódik. A geriátria, mint orvosi szakterület ezért ambulancia van. létfontosságú; minden orvos – különösképpen háziorvos – számára szükséges, hogy ismeretekkel Jelenlegi viták a geriátriában rendelkezzen ezen a területen (10). Az idősebb lakos- ság ígényeinek kielégítése a geriátria szakterülete A demográfiai változások, a geriátriai gyakorlat nélkül, az alábbi okok miatt nem lehetséges: A helyi fejlesztései és a jelenlegi ellátási modell szá- geriátriai orvoslás oktatása alapul szolgál más mos jó gyakolati példája ellenére, felmerült a kér- egészségügyi szakembereknek, és a kutatási és dés, hogy a geriátria, mint orvosi szakterület a továb- tudományos alapok rendkívül fontosak az egész- biakban megmaradjon-e. Ez az értekezés 2008-ban, ségügyi szakemberek egyetemi oktatása során. majd 2015-ben ismét előtérbe került. A Cseh Ezért a geriátriai orvoslás és aktív megelőzés, terá- Gerontológiai és Geriátriai Társaság által szervezett pia és rehabilitáció a legjobb megelőzése a tovább értekezések, lobbizás, média bemutatások és gyűrűződő hosszú távú ellátási ígényeknek (11). sajtótájékoztatók, valamint a fiatal orvosok támo- Ez a cikk a kremsi Duna Egyetem és a Károly gatása után 2017-ben végül megegyeztek, hogy a Egyetem Bölcsészettudományi Kar által végzett geriátriát posztgraduális orvosi szakterületnek DEMDATA GF16-34873L hosszú távú kezelésről minősítik. Később ezt a posztgraduális orvosképzés szóló cseh-osztrák kutatás eredménye, melyet a törvényében rögzítették. Ez az eredmény sikerként GAČR és FWF és az INDUCT projekt ITN MCA H2020 könyvelhető el, habár csak átmenetiként; hasonló támogatott. Marie Curie Alapkézési Hálozati (ITN) helyzet ismét előállhat az orvosi szakterületek tevékenység, H2020-MSCA-ITN-2015, 676265-ös közötti versengés eredményeként. támogatási megállapodási szám alapján.86

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 87. oldal IVA HOLMEROVÁ, KATE SHIELLS: GERIÁTRIA A CSEH KÖZTÁRSASÁGBANIrodalom: 1. Haškovcová H: Fenomén stáří. Praha. Havlíček Brain team (2010) 2. Holmerová I., Jurašková B., Zikmundová K: Vybrané kapitoly z gerontologie. Praha. EVerlag a gerontologické centrum (2007) 3. Goedert M: Oskar Fischer and the study of dementia. Brain 132.4 (2008): 1102-1111. 4. Kalvach P, Kalvach Z: History of dementia research in Bohemia and middle Europe. Neurodegenerative Diseases 7.1- 3 (2010): 6-9. 5. Alzheimer A: Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allg Z Psychiat, 64: 146-148, 1907. 6. Fischer O: Miliare Nekrosen mit drusigen Wucherungen der Neurofibrillen, eine regelmässige Veränderung der Hirnrinde bei seniler Demenz. Monatsschr Psychiat Neurol, 22: 361-372, 1907. 7. Přehnal J. et al: Úkoly a cíle české geriatrie. Zlín. Česká gerontologická a geriatrická společnost. 1993. 8. Přehnal J. et al: Koncepce geriatrie – dopracování. Praha. Ministerstvo zdravotnictví. 2001. 9. http://www.uzis.cz/category/edice/publikace/rocenky accessed 20.10.201710. Martin. F.: Healthy Ageing – The New Reality: Pan European Networks: Science & Technology 22. 201711. Long-term care in ageing societies – Challenges and policy options. Brussels. European Commission. 2013 87

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 88. oldal VÁSÁRHELYI BARNA, DEBRECZENI LÓRÁND: LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK IDŐSEKNÉLLaboreredmények időseknélProf. Dr. Vásárhelyi Barna egyetemi tanár1Prof. Dr. Debreczeni Lóránd egyetemi magántanár, ny. osztályvezető főorvos1Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina IntézetAz időskor (75 év felett) egyik sajnálatos velejárója a Ezért előfordulhat, hogy a laborleleten (a fiatalokrakrónikus betegségek nagyobb kockázata, ami jellemző referenciatartománytól eltérő értékeknél)együtt jár az egészségügyi ellátás fokozott igény- csupa csillag vagy plusz-mínusz jel látható. Ami abevételével. Mivel ennek része a páciens (minél ala- beteg (és gyakran a kezelőorvos) számára riasztó,posabb és körültekintőbb) kivizsgálása és moni- vagy legalábbis kérdéseket vet fel. A reakció –torozása, nem ússza meg vérvétel és laborvizsgála- amennyiben nincs tisztában azzal, mit tarthat aztok nélkül. adott betegnél még elfogadhatónak – újabb ésA vizsgálati eredmények értékelésénél („jó” vagy újabb laborvizsgálat kérése, amiknek az eredménye„rossz” az eredmény) a labor által használt referen- újabb és újabb kérdéseket generál. Különösen, hacia tartomány (normál tartomány) kritikus. A nincs tisztában a fenti jelenségekkel.laboros és a kezelőorvos ehhez viszonyítja a mért A rutinszerűen mért paraméterek esetében várhatóértékeket. Az egészséges referencia tartományt a eltérések irányát a 2. táblázat összegzi.laborok többsége a tesztleírásokat és szakirodalmatkövetve, kisebb hányada saját praxisában az Ezekből kiemelendőek: Csökken a hemoglobin/egészségesnek tartott személyek értékei alapján hematokrit értékehatározza meg. Ezzel azonban van egy kis bökkenő:az egészséges tartomány meghatározásának a Idősebb korban a vas- és B12 vitamin felszívódáscéljára (általában) 20-40 éves felnőtteket, pl. romlása miatt csökkenhet a hemoglobin- és azvéradókat használnak. Idős (és egészséges) szemé- erythrocyta szintézis. Emellett gyakori a vérvesztés,lyeket csak elvétve. Így a megadott referencia-tar- illetve a vörösvérsejtek szétesése is fokozott. Időstomány is egy igen speciális populációra jellemző. korban ezért a hemoglobin szint esetében ala-Ez egészen addig nem gond, amíg a vizsgált csonyabb határ javasolt (pl. 115 g/l, ill 110 g/l aparaméter értékét nem befolyásolja például az férfiak és a nők esetében). Nehéz azonban eldön-életkor. Ez a tényező azonban a laborvizsgálatok teni azt, hogy mikor van szó valódi anémiáról, illetveegy részére közvetve vagy közvetlenül is hatással mikor „csupán” a kor hatásáról. Az anémia hát-van (lsd 1. táblázat). terében ugyanis a legtöbbször krónikus állapot, pl.Fiziológiai változások: a nemi hormonok szintje csökken, a csontvesztés fokozódik; vesefunkciócsökken; vérzsír-szintek emelkednek.Életmódbeli változások: inaktivitás miatt az izomtömeg mérséklődik. A kevesebb szabadtéritevékenység miatt csökken a D-vitamin ellátottság.Táplálkozási problémák: az emésztési és felszívódási zavarok, ill. a fogászati problémák miatt egy-oldalúvá vált étrend (pl. csak pépes ételek) miatt vitamin- és nyomelem-hiány. További kockázat az alko-holizmus és az obezitás. Az 50-74 éves US páciensekben daganatos betegségek 40 százaléka kapcsolatbahozható a páciens túlsúlyával (CDC). A túlsúly a kutatások szerint 13 ráktípus kockázatát növeli meg: anyelőcső, a pajzsmirigy, a posztmenopauzális mell, az epehólyag, a gyomor, a máj, a hasnyálmirigy, a vese,a petefészkek, a méh, a vastagbél és a végbél daganatok.Gyógyszerszedés (társbetegség miatt) szintén okozhat eltérést egyes laborvizsgálatokban.Média-reklámok pl. étrend-kiegészítők. 1. táblázat: Idős korban a laborvizsgálatok eredményét befolyásoló tényezők88

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 89. oldal VÁSÁRHELYI BARNA, DEBRECZENI LÓRÁND: LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK IDŐSEKNÉL Emelkedikalkalikus foszfatáz, antinuclearis antitest, fibrinogén, FSH, LH, SHBG, gamma glutamil transzferáz, gasztrin,húgysav, Interleukin 6, inzulin, koleszterin, parathormon (PTH), prosztata specifikus antigén (PSA),reumafaktor, réz, trigliceridek, vérsüllyedés Csökkenaldoszteron, B12 vitamin, dihidroepiandroszteron (DHEA), D-vitamin, ferritin foszfát, HDL-koleszterin, IGF-1, interleukin 1, kalcium (össz), kreatinin-clearence, kreatin-kináz, magnézium, növekedési hormon, ösz-tradiol, tesztoszteron, szabad, trijódtironin (T3), vas2. táblázat: Néhány laboratóriumi paraméter, amelynek a referencia tartománya változik idős korbanokkult vérvesztés vagy veseelégtelenség áll. Ráadá- A szérum vasszint és vasraktárak csökkenneksul ezzel azért is foglalkozni kell, mert nagyobb A szérum vasszint időseknél csökken, valószínűleganémiás időseknél a keringési és oxigenizációs azért, mert a gyomorsav termelés mérséklődik – ezproblémák valószínűsége, aminek a tünete lehet pedig a vasfelszívódás romlásához vezet. Összes-kimerültség, légszomj, paresztézia (ezt viszont ségében tehát a szérum vasszint, a vaskötő kapa-gyakran az idős kornak tulajdonítják, így nem is citás és a vasraktárak csökkennek az életkor előre-foglalkoznak vele. A légzőfelület károsodása követ- haladtával. A vasszint és vasraktárak csökkenésénekkeztében a nyugalmi testhelyzetben életév-deká- a másik fő oka az akut vagy krónikus vérvesztésdonként az artériás oxigén tenzió 4 Hgmm-rel (utóbbi hátterében daganatot kell keresni).csökken, ami látens hypoxia-t eredményez. Azidőskorúak zavart állapotának hátterében sokszor Össz-koleszterinszint és trigliceridszint nőhypoxia áll (pl.: a légzőközpont működését befolyá- 60 éves korra a szérum koleszterinszint mintegy 1soló sedatívumok, környezeti ártalmak, stb.). mmol/l-rel emelkedik. Ezt nem követi további emelkedés, sőt, nagyon időseknél még valamelyestVércukorszint emelkedése csökken is az érték. A triglicerid szintek 30 és 80Az életkorral arányosan emelkedik a szérum glükóz- éves kor közt férfiaknál 30, nőknél 50%-kalszint, miközben csökken a glükóztolerancia. Idősek- emelkednek. A HDL férfiaknál valamelyest emel-nél a szérum glükóz referenciatartomány szélesebb kedhet, nőknél viszont csökken idős korra.(éhomi állapotban: 3,9-6,7 mmol/l). Sokszor ala-csonyabb a vércukorszint, ami rossz tápláltsági Vesefunkció beszűkülállapotra és a testtömeg általános csökkenésére Az idős embereknél általános, hogy többféle gyógy-utal. Ezzel egy időben a szérum inzulinszintek is szert szednek egyidejűleg. Ezek metabolitjaiemelkednek, ami inzulin rezisztenciát jelez: ez a részben a vesén át ürülnek. Ezért kritikus (lenne) afelelős azért, hogy a 75 éves kor felettiek 25%-ánál megfelelő dozírozás érdekében a vesefunkciócsökkent glükóz tolerancia van jelen. Emiatt orális ismerete. A működő nefronok száma 30 – 45%-kal,glükóz tolerancia végzésekor a postprandiális ezzel együtt a glomerulus filtrációs ráta is csökken.vércukorszint magasabb (a felső határ kiszámol- A kreatinin-szint azonban nem változik: ennek oka,ható: = 5,5 mmol/l + [életkor években /18]). hogy a korral együtt a zsírmentes testtömeg (izom) mennyisége is csökken. A karbamid és a kreatinin-Gyorsult a vérsejtsüllyedés szintek alapján „ránézésre” a vesefunkciót túl lehetIdőseknél a süllyedés a korral arányosan nő (20 éves becsülni: ezért tartalmazzák a GFR-becsléshezkor felett évente átlagosan 0,22 mm/ó értékkel), használt képletek faktoraként az életkort is.azonban ennek oka nem ismert. Időseknél ezért asüllyedés referenciatartomány felső határa férfiak- Albuminszint alacsonynál 40 mm/óra, nőknél 45 mm/óra. (Az, hogy ebben Az életkorral egyes fehérjék, elsősorban az albuminmekkora része van az időseknél egyébként is gyako- szintje csökken (emiatt alacsonyabb az össz-fehérjeribb szisztémás gyulladásos állapotoknak, nem szint is). Ennek oka egyrészt a májműködéseldönthető. Mindenesetre nem ez a paraméter az, csökkenése, másrészt a nem megfelelő táplálkozás.amire érdemes diagnózist alapozni.) Az albuminszint különösen 90 éves kor felett lesz 89

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 90. oldal VÁSÁRHELYI BARNA, DEBRECZENI LÓRÁND: LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK IDŐSEKNÉL alacsonyabb. Mivel az albumin szállítófehérje, ala- diagnosztikus kétségek) kockázata. A kevesebb csony albuminszint mellett ne lepődjenek meg, ha vizsgálat feltétele, hogy a kérő orvos tisztában alacsony kalcium vagy hormonszinteket mérnek. legyen azzal, melyik teszttől mit (nem) várhat, illetve, hogy pontosan milyen plusz, a klinikai Pajzsmirigyfunkció gyakran romlik döntést elősegítő információt nyújt a teszt ered- Az idős kornak nem elkerülhetetlen velejárója a ménye. hipotireózis: ennek ellenére idősebb korban gyako- Ha pedig mégis laborvizsgálatra adják a fejüket, ri jelenség (és sokszor fáradtságot, lassultságot okoz javasolt, hogy figyeljenek oda a standardizált – amit tévesen az öregségnek tulajdonítanak). Ezért mintavételi körülményekre. érdemes a TSH szintet rutinszerűen ellenőrizni. A A leletezéshez szükséges labor – kor-specifikus refe- TSH szint referencia tartománya durván megfelel a renciatartományokkal jelenleg nem rendelkezünk. fiatal korinak. A pajzsmirigyhormon szinteket az Az irodalomban található egyedi táblázatok hasz- időseknél gyakran rendelt gyógyszerek befolyá- nálata azért nehéz, mert ahány készülék + reagen- solják (pl. glükokorotikoid hormonok szupprimálják cia, annyi referencia tartomány lehet. a TSH-t, míg a lítium gátolja a tiroxin szekréciót). Irodalom: Mi a teendő? Az életkorral változó (emelkedő vagy csökkenő) 1. Cavalieri TA, Chopra A, Bryman PN. When outside the értékek esetében a nagy kérdés az, mennyire norm is normal: interpreting lab data in the aged. tekinthetők fiziológiásnak az „egészséges” (fiatal Geriatrics. 1992 May;47(5):66-70. kori) referencia tartománytól való eltérések és mi az a határ, amikor már egészen biztosan foglalkozni 2. Pulchinelli A, Cury AJ, Gimenes AC: CLinical laboratory kell velük. Sajnos, erre nincs egyértelmű válasz, csak findings in the elderly J Bras Patol Med Lab 2012; 48: a laborosok részéről unos-untalan ismételgetett jó 169-74 tanács: a labortesztek eredményét soha ne önmagukban, hanem a klinikai állapot (iránydiag- 3. Edwards, Nancy & Baird, Carol. Interpreting laboratory nózis) és a korábbi eredmények függvényében values in older adults.. Medsurg nursing 2005;14: 220-9 szabad értékelni. Az értékelésben sokat segítene az időskori referen- 4. http://www.clinlabnavigator.com/aging-effect-on- ciatartomány kimérése. Ez azonban egyáltalán nem laboratory-values.html egyszerű feladat. Az emberek ugyanis akkor men- nek el orvoshoz, ha valami bajuk van – egészséges 5. https://www.cdc.gov/media/releases/2017/p1003-vs- személyek (különösen az idősek) csak elvétve. Az cancer-obesity.html orvos számára a jelentkezővel kapcsolatban nem is az a kérdés, van-e baja (a válasz az: van, különben nem jött volna); hanem az, hogy mi. A laborvizs- gálattal is az a cél, hogy bizonyos állapotokat kizár- jon vagy megerősítsen egy egyébként beteg személynél. Azaz: tulajdonképpen nem egészséges referencia tartományra lenne szükség, hanem ’nem- beteg’, vagy ’nem-érintett’ referencia tartományra egy olyan populációban, ami egyébként reprezen- tatív az adott személyre. (Pl. egy idős, közepesen veseelégtelen személynél az infarktus kizárására végzett troponin-szint ’nem-beteg’ referenciatar- tománya lényegesen eltérhet az egészséges tar- tománytól.) Az ilyen jellegű tartományok szisztema- tikus meghatározására azonban a hazai (és a külföl- di) laborok még a rutin vizsgálatok esetében sem vállalkoznak. Jelenleg ezért a fő tanács a gyakorló – és idős vagy fiatal betegeket kezelő – orvosok számára: kérjenek minél KEVESEBB laborvizsgálatot. A laborteszt- abúzus kockázata: minél több vizsgálat történik, annál nagyobb az ál-pozitivitás (és az ezzel járó90

IIDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 91. oldal MOLNÁR ANDREA, SZÉKÁCS BÉLA: IZOMTÖMEG, IZOMERŐ, MOZGÁSKÉPESSÉGIzomtömeg, izomerő, mozgásképesség időskorifiziológiás és patológiás (szarkopenia) mérvűhanyatlása, a védelem lehetőségeiDr. Molnár Andrea, Prof. Dr. Székács BélaSemmelweis Egyetem ÁOK, ll. Belgyógyászati Klinika, Geriátriai Tanszéki CsoportBevezetés válik, fenyeget az egyre kifejezettebb maga-A primer szarkopénia időskorral összefüggő, a tehetetlenség (disability) és elesettség (frailty)szekunder szarkopénia pedig különböző bekövetkezte, majd az önállóság teljes megszűnésebetegségek következtében kialakult, izomtömeg- és a halál jelenti a progresszió végállomását.és izomerő csökkenéssel járó kórállapot. Az Idősotthonokban a szarkopénia fenyegetése ésegymással összefonódó fiziológiás-patológiás kialakulása (prevalencia: 38,1%!) miatt is központimérvű izomvesztés kóroktana-kórfolyamata, probléma (2). Veszélyes és önmagát erősítő spirálklinikai megjelenése, szövődményei rendkívül folyamatot reprezentál a prae-sarcopenia és sarco-összetettek, és ezek a szövődmények változatos penia kórállapot: az izomtömeg és erő folyamatosarányban mind fiziológiás, mind patológiás kompo- elvesztése mozgásszegény életmódra, vagy akár anensekkel rendelkeznek. Mindazonáltal a folyamat mobilitás szinte teljes beszűkítésére kényszeríti azvégső kóros kimenetele az önellátó képesség öregedő személyt, amihez igen gyakran az étvágymegszűnésével, az öregkori súlyos elesettség és táplálkozás romlása is társul (hiszen alapvetően(frailty) szindróma érvényesülésével közvetlen lecsökken a tápanyag reprezentálta kalóriaigény is),életveszélybe, majd a halálba torkollik. A mortalitás és mindez viszont visszahat és kritikusan fel-növekedését tapasztalták azoknál az egyéneknél, gyorsíthatja az izomzat degeneratív satnyulását. Azakiknél a szarkopénia további testtömeg csök- elesések és a következményes sérülések, traumákkenéssel párosult (1). Ha megértjük a szarkopénia előbb utóbb a személyes mobilitás relatív, vagyrendkívüli komplexitását, megértjük azt is, hogy a abszolút romlását eredményezik, amely történésgeriátriai szindrómák általában is mennyire ugyancsak része az önmagát felgyorsító patológiásösszetettek, mennyire összefonódnak bennük az spirálnak. A szarkopénia az öregedési történéssorokok és a következmények, a szövődmények. egyik kritikus jelentőségű modelljét is jelenti,Az életkorfüggő izomtömeg- és izomerővesztés amiben a fiziológiai és patológiai befolyásoksokirányú jelentősége jól ismert, a vázizomzat dinamikusan változó kombinálódásával találko-tömegének fennmaradása fontos szerepet játszik az zunk. Jelenti ez azt, hogy a folyamatosan előreha-öregedő szervezet életminőségét rontó befolyások ladó izomtömeg és izomerő vesztés az öregedésgátlásában, így a sikeres öregedés elősegítésében, során ugyan alapvetően „fiziológiás”, életkor-függősokfajta fontos élettani reguláció zavartalan fenn- folyamat, de erre a rizikófaktorok iránt elevetartásában (víztér, aminosav-forgalom, stb.), sérülékenyebb idős szervezetben igen gyakranbetegségek és elesés veszély elhárításában. Így patológiás tényezők hatás-együttese is rárakódik. Ezérthető, hogy az izomtömeg és izomerő előreha- a patológiás befolyás azután igen sok támadáspont-ladó csökkenése, végül szarkopénia kialakulása tal egyre inkább dominánssá válhat. Így az eredeti-egyike az öregedő szervezet legfontosabb és leg „fiziológiás” változások felgyorsuló, komplex,általánosan fenyegető kihívásainak. irreverzibilis kórfolyamattá alakulnak át. Ilyen pato-Az izomzat progresszív degeneratív károsodása az lógiás facilitáló kóros befolyást gyakorolhatnak idültöregedő emberek nagyobb részét érinti, és az társbetegségek, rákos megbetegedés, alacsonyéletkor előrehaladásával egyre inkább az előtérbe fehérje (és kalória) bevitel, és fizikai inaktivitás. Ezenkerül, szövődményei pedig igen széles körűek. Nem az alapon a szarkopénia elnevezés magába foglaljakívánatos következményeit, súlyos szövődményeit valamennyi klinikailag releváns és adott mérvű váz-jelenti, hogy szinte minden fizikai működés és az izomzat vesztést és funkciózavart amely a normálisarra való késztetés is beszűkül, az elesések és poten- (primer-), vagy a patológiás (szekunder szarkopé-ciális csonttörések veszélye mindennapos kihívássá nia) öregedéshez kapcsolódik. A gyakorlatban per- 91

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 92. oldal MOLNÁR ANDREA, SZÉKÁCS BÉLA: IZOMTÖMEG, IZOMERŐ, MOZGÁSKÉPESSÉG 1. ábra: A szarkopenia etiopatogenézise és komplikációi sze kétséges e kettő elkülöníthetősége, mivel az Fontos patomechanikai résztörténések a szarkopé- idősek (>65 év) és még inkább az igen idősek (>80 nia kialakulásában és progressziójában az izom- év) között viszonylag ritka az olyan személy, aki nem fehérje turnover módosulása, az izomszövet remode- rendelkezik legalább egy, vagy két különböző pro- ling, az alfa mozgató neuronok megfogyatkozása, gressziós fokú idült betegséggel és ezekben az az izmokban lévő szatellita sejtek számának le- esetekben egyedileg meglehetősen nehézkes csökkenése. Bár a szarkopénia leginkább a fizikailag lenne megállapítani azt, hogy már facilitálja-e és inaktív idős emberekben válik láthatóvá, az is milyen mértékben az adott betegség a „fiziológiás” bizonyítást nyert, hogy egész életükben az átlagnál izomvesztés folyamatát. Az időskori szarkopénia fokozottabb fizikai aktivitású egyénekben is (kisebb fontosságát egyébként az is magyarázza, hogy mértékben) kialakul. Adekvát mérési adatokkal jól nemcsak a segítő, gondozó családtagokra jelent igazolta ezt a fizikailag még ma is viszonylag foko- előbb utóbb nagy fizikai-lelki-financiális terhelést, zottabb fizikai aktivitású korábbi USA válogatott hanem az idős népességhányad növekedésével sportolók (úszók) izomtömegének és izomerejének fokozódó kihívást vált ki a társadalom egészére, az nyomon követése és az általános népességi ada- egészségügyi és szociális ellátórendszerre is. tokkal való összehasonlítása az Indiana Egyetem (Bloomington) Kineziológiai Tanszékén (3). A fizikai Élettani-kórélettani és molekuláris biológiai aktivitás markáns csökkenése ugyan nem az háttér egyetlen tényező az időskori szarkopénia kialakítá- A sarcopenia, vagyis a generalizált izomatrófia sában, de elsősorban az izomerő hanyatlása függ kialakulása soktényezős folyamat, a háttérben sok- össze a lecsökkent fizikai aktivitással. Az előzőekben fajta kockázati faktor érvényesülésével: a fizikális már említett hormonváltozások közül a növekedési inaktivitás, dohányzás, a mozgató ideg/izom hormon (GH), a tesztoszteron (T), az inzulin-szerű egységek remodeling folyamata (alfa-mozgató neu- növekedési faktor (insulin-like growth factor, IGF-1) ron veszteség), a hormonok termelődésének csökkenése látszik a legfontosabb tényezőnek a sar- csökkenése, módosuló cytokin szintek, táplálkozási copenia kialakulásában. Amíg a GH és T az izom- zavarok (fehérjebevitel mennyiségi/minőségi elég- fehérje megmaradásában komplex szerepkörű, az telensége) és kiemelt fontosságú másodlagos IGF-1 az izomfehérje szintézissel mutat össze- tényezőként, a fehérje-szintézis lecsökkenése függést, főleg az aktin és miozin filamentumok egyaránt szerepet játszik (1.ábra). szerkezetében fontos miofibrilláris fehérjék vonatkozásában, valamint a miozin nehéz láncok92

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 93. oldal MOLNÁR ANDREA, SZÉKÁCS BÉLA: IZOMTÖMEG, IZOMERŐ, MOZGÁSKÉPESSÉGrelációban. Az öröklött genetikai különbségek is hoz képest az öregedett állapotban jobbanmagyarázhatják az utóbbi történések és a szarkopé- megőrződött a mitokondriális működés, a neuro-nia kapcsolódásainak jelentős egyedi/csoportos muszkuláris kapcsolódás épsége és az izomzateltéréseit. Érdekes tudományos eredmények láttak integritása. A vázizomban a megnövekedett PGC-a közelmúltban napvilágot a szarkopénia kórok- 1alfa aktivitás az apoptózis, az autofágia és a pro-tanában és pathomechanizmusában szerepet játszó teazom degradáció gátlása révén megakadályoztasejten belüli (mitokondriális) molekuláris biológiai az öregkori izomsatnyulást. A fokozott PGC-1alfaszabályozó faktorokkal kapcsolatban. A mitokondri- aktivitású transzgenikus MCKPGC-1alfa egérum fontos szerepét az izomzat degenerativ károso- modellben az izom integritás és működés épendásában több vizsgálati eredmény is alátámasztot- maradása védőileg hatott az egész szervezetta. A regulátor szerepe mellett szól az, hogy olyan egészségére, az öregedés során szokásosan meg-szarkopénia ellenes, az életmódot érintő bea- figyelhető csont ásványtartalom vesztésre, össz-vatkozások, mint a rendszeres fizikai aktivitás, illetve szervezeti idült gyulladás-hajlamra. Ezeken túlme-diétás táplálkozás, fokozott mitokondriális kapa- nően ebben az állat modellben még olyan anyag-citást képesek eredményezni. A mitokondriumnak csere válaszokat is megfigyeltek, amelyek az inzulinaz izomállapot meghatározásában játszott szere- érzékenység és jelátvitel fokozott voltára utaltak. Azpében alapvető fontosságú az izom mitokondriális öregedés során az izomzat tömegében és minősé-peroxisome proliferator-activated receptor coacti- gében szignifikáns változások következnek be, 50vator PGC-1alfa, amelynek aktivitása szignifikánsan év felett az izomtömeg vesztés évi 1-2%, az izomerőcsökken az öregedés során. Wenza és munkatársai csökkenés évi 1,5%, majd 60 év felett 3%-ra(4) azt találták, hogy a genetikai manipuláció révén fokozódik. A 40 és 80 éves életkor között izom-mérsékelten fokozott PGC-1alfa aktivitású transz- tömeg-veszteségét 30-50%-ra becsülhető.genikus MCKPGC-1alfa egér modellben a kontroll-A 2. ábra magyarázata: a szarkopénia diagnosztizálása során szükséges felmérni az izomtömeget, az izomerőt és a teljesítőképességet: Amennyiben az izomtömeg a határérték alatt van és mellette még vagy az izomerő vagy a teljesítő képességis határérték alatt van, akkor egyértelműen igazolható a szarkopénia fennállása. Az izomtömeg felmérésére számos mód-szer áll rendelkezésre (pl. antropometriai vizsgálatok során kiszámítható a korrigált karizom mennyisége (CAMA) vagy abioelektromos impedancia elvén mérő készülékekkel felmérhető a zsírmentes testtömeg (FFM) vagy a vázizom-tömeg(SM), amelyekből a magasság ismeretével indexek kalkulálhatóak (FFMI vagy SMI), továbbá képalkotó vizsgálatokkal isfelmérhető az izomtömeg pl. DEXA vagy CT. Az izomerő vizsgálatánál általában ökölszorító erőnek a felmérése történik,melynek kiértékelése a nem és a BMI figyelembe vételével történik. Az izom teljesítő képességének mérésére is számosmódszer áll rendelkezésre (SPPB vagy járási sebesség vagy TUG teszt), de elegendő egyet elvégezni a diagnosztizálás során. 93

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 94. oldal MOLNÁR ANDREA, SZÉKÁCS BÉLA: IZOMTÖMEG, IZOMERŐ, MOZGÁSKÉPESSÉGA szarkopenia korszerű, összetett diagnosztikus Szarkopénia megelőzése és a progressziókritériuma (EWGSOP) és erre alapozott gátlása: A megelőzés stratégiai lépései: tudatoselőfordulási gyakorisága táplálkozás (megfelelő energia, fehérje, D-vitamin bevitele stb.), rendszeres fizikai aktivitás, és aA szarkopénia diagnosztikus kritériumait, a mód- szekunder szarkopéniához vezető betegségek keze-szereket és határértékeket (5, 6) mutatja be a 2. ábra. lése (6,9,10). A energiaszükséglet a fizikai aktivitás-Az időskori népesség statisztikai mintáiban a tól és a különböző betegségektől függően változik.szarkopénia gyakorisága korábban igen nagy Fehérjeszükséglet 1,0-1,2 g/kg/nap egészséges, 1,2-eltéréseket mutatott, amit magyarázott a külön- 1,5 g/kg/nap akut vagy kónikus betegségbenböző szarkopénia-kritériumok és a minták genetikai szenvedő időseknél (11). Fizikai aktivitásra javaslat:és élet-feltételrendszeri különbözése. 28 európai hetente 150 enyhe vagy 60 perces erőteljes intenzi-ország által szolgáltatott adatok alapján Ethgen O tású mozgás. Négyféle mozgásforma ajánlott:és mtsai (7) az EWGSOP korszerű kritériumrend- 1, aerobik jellegű gyakorlatok, pl.: sétálás, úszás;szerére és Beaudart C, és mtsai (8) közleményére 2, progresszív rezisztencia gyakorlatok, pl. súlyeme-támaszkodva a gyakoriságot 11-20% közöttinekösszegezték 2017. évi közleményükben. Ezen lés, gumiszalaggal történő edzés;túlmenően az átlagos gyakoriságot finomítottabb, 3, hajlékonyságot megőrző gyakorlatok,összetettebb kritérium rendszer és annak 4, dinamikus gyakorlatok. A szarkopénia kombináltösszetevőinek kombinálásával szét is bontották,amit a 3/a és 3/b ábra mutat be. . (táplálásterápia+fizikoterápia) kezelésével lassít- ható az izomtömeg-vesztés és javítható az izomerő és az izomfunkció (12-15). 3/a. ábra. A szarkopénia prevalenciájának különböző értékei a EWGSOP definíciója alapján Forrás: Ethgen O et al. Calcif Tissue Int. 201794

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 95. oldal MOLNÁR ANDREA, SZÉKÁCS BÉLA: IZOMTÖMEG, IZOMERŐ, MOZGÁSKÉPESSÉG3/b ábra. A szarkopenia prevalencia kor és nem specifikus interpolációja logisztikai egyenlet segítségével (A,B,C,D,E,F,G,H: a jelentésüket lásd a 3/a ábrán) Forrás: Ethgen O et al. Calcif Tissue Int. 2017A táplálásterápia során a kezelőorvos magas fehérje tartalommal). A fizioterápia szakszerű megvalósítá-tartalmú étrendet javasol (1,2-1,5 g/kg/nap fehérje- sához gyógytornász bevonása is szükséges, akibevitellel), sz.e. dietetikusi konzultációval, továbbá felméri az izomerőt és a funkciót, majd megtervezikolyan speciális – gyógyászati célra szánt – tápszer személyre szabottan a fizioterápiát, azt biztonsá-fogyasztását is elrendelheti, amely kifejezetten a gosan implementálják, és végül nyomon követik aszarkopénia diétás kezelésére lett kifejlesztve terápia hatékonyságát.(magas fehérje, és elágazó szénláncú aminosavIrodalom: 1. Hamer M, O'Donovan G. Sarcopenic obesity, weight loss, and mortality: the English Longitudinal Study of Ageing. Am J Clin Nutr. 2017;106(1):125-129. 2. Buckinx F, Reginster JY, Brunois T, et al. Prevalence of sarcopenia in a population of nursing home residents according to their frailty status: results of the SENIOR cohort. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2017;17(3):209-217. 3. Stager JM, Jeanne D. Johnston JD, Raisbeck LD and McCracken CM. Biological markers of aging in highly active adults. http://www.indiana.edu/~ccss/files/Documents/biological_markers_of_aging_in_highly_active_adults.pdf 4. Wenz T, Rossi SG, Rotundo RL,et al. Increased muscle PGC-1alpha expression protects from sarcopenia and metabolic dis- ease during aging. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA 2009;106(48):20405-10. 5. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412-23. 6. Biolo G, Cederholm T, Muscaritoli M. Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: from sarcopenic obesity to cachexia. Clin Nutr 2014;33(5):737-48. 7. Ethgen O,. Beaudart C,. Buckinx F, et al. The Future Prevalence of Sarcopenia in Europe: A Claim for Public Health Action. Calcif Tissue Int. 2017; 100(3):229–234. 8. Beaudart C, Reginster JY, Slomian J, et al. Prevalence of sarcopenia: the impact of different diagnostic cut-off limits. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2014;14(4):425-31. 9. Székács B, Molnár A, Jónásné Sz, I, Várbíró Sz: Fizioterápiával kombinált táplálásterápia alkalmazásának eredményessége idős sarcopeniás betegek izomállapotának védelmében és előnye a csupán fizioterápiás beavatkozáshoz képest. Háziorvos Továbbképző Szemle, 2014; 19(5):342-347.10. Robinson SM, Reginster JY, Rizzoli R, et al., ESCEO working group. Does nutrition play a role in the prevention and mana- gement of sarcopenia? Clin Nutr. 2017 Aug 24. pii: S0261-5614(17)30299-6. doi: 10.1016/j.clnu.2017.08.016. [Epub ahead of print]11. Deutz NE, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G, Boirie Y, Bosy-Westphal A, et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr 2014;33(6):929-36.12. Rondanelli M, Giacosa A, Morazzoni P, et al. MediterrAsian Diet Products That Could Raise HDL-Cholesterol: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2016;2016:2025687.13. Molnár A, Jonásné SzI, Csontos AA, Ferencz C, Várbíró S, Székács B. Special nutrition intervention is required for muscle protective efficacy of physical exercise in elderly people at highest risk of sarcopenia. Physiology International. 2016;103(3):368-376.14. Cruz-Jentoft AJ1. Sarcopenia: what should a pharmacist know? Farm Hosp. 2017, 41(4):543-549. doi: 10.7399/fh. 2017;41.4.10802.15. Beaudart C, Dawson A, Shaw SC, Harvey NC, et al. and the IOF-ESCEO Sarcopenia Working Group. Nutrition and physical activity in the prevention and treatment of sarcopenia: systematic review. Osteoporos Int. 2017; 28(6): 1817–1833. 95

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 96. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: DIAGNOSZTIKUS NEHÉZSÉGEK DIFFÚZ TÍPUSÚ GYOMORRÁK ESETÉN Diagnosztikus nehézségek diffúz típusú gyomorrák esetén Dr. Császár Tamás Zala Megyei Szent Rafael Kórház, Geriátria, Krónikus Belgyógyászat és Rehabilitációs osztály, Zalaegerszeg A gyomorrák hazánkban a negyedik leggyakoribb eltérést nem mutatott, a GFR 47ml/perc volt. 03.20- rosszindulatú betegség. Felismeréskor a dagana- án ambuláns gyomortükrözés történt: cardia alatt tok 2/3-a előrehaladott stádiumban van, ezért kezdődően a corpus felső kp. harmadának kiemelten fontos a lehető legkorábbi stádiumban átmenetéig a gyomor fala vaskos, levegő befúvásra történő diagnosztizálásuk [6]. Diffúz típusú linitis nehezen tágult fel, perisztaltika nem látszott, plastica-szerű gyomorrák esetén azonban a mintavétel történt. Distalisan és az antrum csatorna gasztroszkópia során vett biopsziás minták szövet- mucosaja, a bulbus és postbulbaris duodenum ép tani feldolgozása legtöbbször negatív eredményt volt. Vélemény: Npl. ventriculi in obs. (dr.Herman ad [1]. Az úgynevezett linitis plastica (szövettanilag Beáta) 1. ábra pecsétgyűrűsejtes tumor) diagnózisának nehézsé- geit az alább bemutatandó két esetünkkel szeret- 1. ábra B.T. a gyomor fala vaskos, nénk demonstrálni. csőszerű, redőzete ellapult Kulcsszavak: időskor, ritka gyomorrák, diagnosztika Szövettani lelet: értékelhető méretű corpus nyálka- hártya, zömmel foveolaris hyperplasiaval, neoplasia Summary: Gastric cancer is the fourth within the nem merül fel. Az endoszkopos kép alapján rebiop- most frequent malignancies in Hungary. By the time szia elvégzésére 03.22-én felvételre került a of the diagnosis made 2/3 of the tumors are already Gasztroenterológia Centrumba. Ekkor diffúz hasi in advanced stage, therefore it is extremely impor- fájdalmai voltak, étvágytalan, húsundora és hányin- tant to diagnose them as the earliest stage as possi- gere volt, egy hónap alatt 9 kg-ot fogyott. Fizikális ble. Histological assessment of a diffuse-type “linitis vizsgálattal az epigastrium nyomásérzékenységén plastica”–like gastric cancer sample frequently kívül kórosat nem találtak. A tumormarkerek (CEA, resulted in a diagnosis of negative histology. Two CA 125, CA 19-9, CA 72-4) pozitívak lettek. A mell- case histories presented here intended to highlight kas, has, kismedencei CT vizsgálat negatív. 03.30-án the difficulties during diagnostic steps upon gastric ismételt gasztroszkópia során változatlan makro- cancer linitis plastica (histologically a diffuse type szkopos kép mellett 6 db mintavétel történt. gastric cancer with a signet ring appearance). Szövettani diagnózis: értékelhető méretű gyomor nyálkahártya, daganatra negativ, immunhiszto- Keywords: elderly, rare gastric cancer, diagnosis Esetismertetés B.T. 80 éves nőbeteg kórelőzményében bal oldali térd endoprotézis műtét, magas vérnyomás betegség, köldöksérv műtét, laparoscopos chole- cystectomia szerepel. 2013-ban Belgyógyászati osztályon anaemia miatt vizsgálták, B12 vitamin hiány mellett mérsékelt veseelégtelenség derült ki, nephrológia vette gondozásba. 2017. 03.08-án háziorvosa étvágytalanság, fogyás, hányinger miatt laborvizsgálatra utalta, májfunkció, vérkép, TSH96

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 97. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: DIAGNOSZTIKUS NEHÉZSÉGEK DIFFÚZ TÍPUSÚ GYOMORRÁK ESETÉNlógiával Helicobacter negatív, Cytokeratin alapján a Kiíró diagnózisok:malignitás kizárható. (dr Tóth Zoltán) D3710 A gyomor bizonytalan és ismeretlen04.05-én Endoszkopos UH vizsgálat történt: A viselkedésű daganata.gyomor fali rétege a körfogat közel felére I1290 Hypertensiv vesebetegség.ráterjedően kiszélesedett, helyenként 1,4-1,5 cm-es. I8020 Az alsó végtagok mélyvénáinak gyulladása.Ezen a területen a gyomor mucosa, submucosa nem I2600 Tüdőembolia.különíthető el, inhomogén szerkezetű, másutt a Boncolási jegyzőkönyv: A gyomor nyálkahártyagyomor 5 fali rétege jól kivehető. A hasban több redőzete megtartott, a gyomor fala meg-patológiás alakú és méretű nyirokcsomók láthatók. vastagodott minden irányban, rámetszve kisséGyomortükrözés során ismét 3 db minta vétele nyákosan csillogó a felszín. A gyomor körüli nyirok-történt. Vélemény: Npl. ventriculi. Met ad. lgl.susp. csomók megnagyobbodottak, szürkés-fehérek. Az(dr Gasztonyi Beáta egyetemi magántanár). 2. ábra aorta menti nyirokcsomók hasonlóan nagyok, szürkés-fehérek. A máj felszínén szürkés-fehér apró 2. ábra B.T. endoszkópos ultrahang: a gyomor fali gócok láthatók. A beteg halálának közvetlen okarétege a körfogat közel felére ráterjedően kiszélesedett szívelégtelenség volt, tüdő embolisatiót nem talál- tak.Szövettani lelet: enyhe, komplett intestinalis meta- 07.07. Szövettani lelet: Carcinoma sigillocellulareplasia. Daganatra utaló jelet több metszési síkban ventriculi kiterjedt lympho-vascularis invasióval.sem találtak (dr Tóth Zoltán). Tüneti terápia mellett Nyirokcsomó, máj: carcinoma sigillocellulare metas-hányingere megszűnt, per os táplálkozása kielégítő tasisai.lett, hazabocsátották. (dr Vinkler Márta Erzsébet)04.25-én állapotromlás, evési, ivási nehezítettségmiatt ismét felvették a Belgyógyászatra. Második betegünk Cs.F.-né 81 éves nő. 2017. 07.Gasztroszkópia: változatlan makroszkopos kép mel- 07-én SBO érintésével került osztályunkra hypogly-lett 8 db mintavétel történt. Szövettani vélemény: caemiás rosszullét ellátását követően. Felvételeatypiára, dysplasiára utaló elváltozás nem volt. napján reggel kontaktus képtelenné vált, 1,205.05-én helyezték át a Krónikus Belgyógyászati mmol/l vércukor értéket mért a mentőszolgálat. 100osztályra további ápolás és tüneti terápia céljából. ml 20%-os glucoset kapott iv., melyre tudata feltisz-Kiegészítő vérvétel súlyos fokú D-vitamin hiányt tult. Kórelőzményében 2-es típusú diabetes melli-igazolt (6,9 ng/ml). Állandó hányingere és gyakori tus, magas vérnyomás, cholecystectomia, bal oldalihányásai miatt parenteralis infúziós, PPI, ureterkő, 2013-ban jobb oldali parotis tumor miattantiemetikus, profilaktikus LMWH, hasi fájdalmai parotidectomia (szövettan: cc. planocellulare kera-miatt emelkedő dózisban fentanyl tapaszt alkalmaz- toides), post op. irradiatio majd onkológiai gondo-tunk. Ápolásának ötödik hetében a profilaktikus zás során ez év áprilisában mellkas CT vizsgálat aLMWH adása mellett a jobb alsó végtagban tüdőben mindkét oldalon multiplex gócokat írt le,mélyvénás trombózis klinikai tünete alakult ki, az elváltozás metastasis alapos gyanúját kelti. Jelenmelyet magas LDH és D-dimer érték kisért. Terápiás panasza: az utóbbi hetekben étvágytalanná vált, kb.dózisú antikoagulans, a jobb alsóvégtag kompressz- 10 kg-ot fogyott, gyomortáji fájdalma van, hányin-iós pólyázása ellenére 06.15-én exitált. gere nincs. Gyógyszerei: 2 mg glimepirid, 2x 1000 mg metformin, 100 mg acetylszalicilsav, 40 mg pantoprazol, 40 mg atorvastatin, 5 mg ramipril. Fizikális vizsgálat: sovány alkat, a jobb fül mögött pp. gyógyult műtéti heg, kóros lgl nem tapintható. Az epigastriumban egyenetlen felszínű nyomás- érzékeny rezisztencia tapintható, hepar elérhető szélű. Laborleletéből mérsékelt veseelégtelenség (GFR: 34 ml/perc), kissé emelkedett májfunkciós értékek (GOT: 61U/l, GPT: 45U/l, ALP: 301 U/l, GGT: 51 U/l), alacsony D-vitamin szint (19,7 ng/ml) volt kiemelhető. Gasztroszkópia: a gyomor levegő befúvásra lassan tágul fel, perisztaltika nem észlelhető. A gyomor merev, csőszerű, a nyálkahártya a fundustól az antrumig foltokban livid, hyperemiás, redőzete tel- jesen ellapult. 97

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 98. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: DIAGNOSZTIKUS NEHÉZSÉGEK DIFFÚZ TÍPUSÚ GYOMORRÁK ESETÉN Vélemény: Tu ventriculi susp. linitis plastica? (pl. leiomyosarcoma, carcinoid, Kaposi sarcoma és a (dr.Gasztonyi Beáta egyetemi magántanár). 3. ábra sigillocellularis carcinoma) a gyomorrákok kevesebb, mint 1%-át teszi ki [5]. Kiindulása szerint distalis és Szövettani lelet: két jól értékelhető muscularis proximalis daganatokat különböztetünk meg. A dis- mucosaet is tartalmazó gyomornyálkahártya rész- talis daganatok rizikófaktorai közül kiemelendők a letben a hám típusos, a lamina propriában közepes Helicobacter pylori infekciók. A proximalis (cardia) intenzitású kis kereksejtes beszűrődés figyelhető daganatok rizikófaktorai: a férfi nem, dohányzás és a meg. Gastritis chr. interstitialis, aktivitás nélkül, gastrooesophagealis reflux betegség [3,4]. Felisme- Helicobakter pylori negatív. réskor a daganatok legtöbbször előrehaladott Hasi UH: a máj nagyobb, benne számos kerek met stádiumban vannak. Az előrehaladott gyomorrák góc látható, a legnagyobb az 5. segmentumban 6,5 prognózisa kedvezőtlen, betör a tunica muscularis cm nagyságú. Az epigastriumban több patológiás lamina propriájába és nyirokcsomó áttéteket is ad. A szerkezetű megnagyobbodott lgl látható. Gyomor gyomorrák korai felismerése idős korban a halálozás és bélfali megvastagodás nem látható. szignifikáns csökkenését vonhatja maga után. A Vélemény: a májban multiplex met., met.lgl.multi- laboratóriumi vizsgálatok kevéssé segítik a kórisme plex. (dr. Horváth Katalin). Onkológiai konzílium: felállítását. Gyomorrákos betegek mintegy 15%- figyelembe véve életkorát, kórtörténetét, jelen sta- ában észlelték a carcinoembryonális antigén (CEA) tust, spec. kezelés nem jön szóba, tüneti terápia emelkedését [8]. javasolt. (dr Máhr Károly) A gyomorfalat diffúzan infiltráló gyomorrák, az úgy- Kórlefolyás: vércukor értékei alapján, mérsékelt nevezett linitis plastica esetén a daganat közvetlen veseelégtelenségére tekintettel a glimepiridet és a terjed a környezetére, vagy a nyirok- és véráramon metformint elhagytuk, 30 mg gliqvidonra állítottuk. keresztül ad áttéteket. A ritka gyomordaganatok Felhasi fájdalmát 50 ug fentanyl tapasz szüntette. diagnosztizálása gyakran okoz nehézséget. A Alacsony vérnyomás értéke (110/60 Hgmm) miatt a kivizsgálást rendszerint a tápcsatorna felső sza- ramiprilt elhagytuk. Járóbottal mobilizáltuk és lányá- kaszának endoszkópos vizsgálatával kezdik. val egyeztetve 08. 07-én otthonába bocsátottuk. Endoszkópos vizsgálattal és többszörös biopsziával Kiíró diagnózisok: D3710 A gyomor bizonytalan és az esetek több mint 90%-ában állítható fel a diag- ismeretlen viselkedésű daganata . nózis. Ha azonban az elváltozás a submucosában I1290 Hypertensiv vesebetegség. terjed, az endoszkópos vizsgálat során a gyomor E1180 Nem inzulin dependens cukorbetegség. falai nem tágulnak, perisztaltikus tevékenység nem C 7870 A máj másodlagos rosszindulatú daganata. észlelhető, a gyomor redőzete vaskos, a biopszia C 7800 A tüdő másodlagos rosszindulatú daganata. sikertelennek bizonyulhat. Mivel a gasztroszkópos Z8580 Rosszindulatú daganat az egyén kórelőzmé- biopsziákkal differenciálni nem lehet, az elkülöní- nyében tésben az endoszkópos ultrahangnak van fontos szerepe. Azokban az esetekben, amikor a negatív Megbeszélés biopsziás minták ellenére az endoszkópos ultra- A gyomorrák előfordulásának gyakorisága az hang fali megvastagodást vagy szerkezeti eltérést életkor előrehaladtával nő. mutat, linitis plastica gyanúja merül fel. Az A gyomorrákok 95%-a adenocarcinoma, mintegy endoszkópos sonographia a daganatos infiltráció 4%-a lymphoma. Az összes többi malignus daganat kiterjedtségének megítélését is lehetővé teszi. A gyomor fali rétegzettségének eltűnése, a submu- cosa és/vagy muscularis propria kiszélesedése 95%-os valószínűséggel malignitás jele. Hasi CT vizsgálattal a daganatos invasio mértéke itélhető meg [1,2,7]. Az első ismertetett esetben fogyás, hányinger, ét- vágytalanság miatt ambulanter történt gasztro- szkopia során a cardia alatt kezdődően a corpus felső harmadának átmenetéig a gyomor fala vaskos, levegőbefúvásra nehezen tágult fel, a perisztaltika nem látszott, a szövettan azonban negatív volt. Kiegészítő vizsgálatok elvégzésére került felvételre. Ennek során az endoszkópos ultrahang nyirokcsomó- áttétet adó neoplasma ventriculit véleményzett, a szövettani vizsgálat azonban ismét negatív lett. Egy99

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 99. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: DIAGNOSZTIKUS NEHÉZSÉGEK DIFFÚZ TÍPUSÚ GYOMORRÁK ESETÉNhónapon belül a harmadik gasztroszkópos vizsgálat Összefoglalássorán vett szövettani mintavétel sem igazolta amakroszkópos kép alapján malignusnak tartott A szerző két linitis plastica képében jelentkező ritkaelváltozást. A beteg az első endoszkópos vizsgálatot gyomordaganatos esetet ismertett. Mindkét esetbenkövető harmadik hónapban exitált. A boncolás az endoszkópos szakember már az első gasztro-során látott makroszkópos kép malignus gyomortu- szkópos vizsgálat során látott kép alapján a gyomormornak felelt meg nyirokcsomó metasztázisokkal, ritka malignus daganatát véleményezte a daganatmelyet a szövettani vizsgálat egyértelműen igazolt. diffúz terjedése alapján. Az első esetben azA másik felvételre került idős betegünk is étvágyta- elvégzett endoszkópos ultrahang vizsgálat megerő-lanságra, fogyásra panaszkodott. A gasztroszkópos sítette a feltételezett diagnózist, amelyet szövettanivizsgálat során a gyomor merev, csőszerű, a gyomor mintavételekkel egyik esetben sem sikerült alátá-redőzete a fundustól az antrumig teljesen ellapult. masztani. A szerző a két eset ismertetésével kíván-A kép linitis pasticának felelt meg, a szövettani vizs- ta felhívni a figyelmet a ritka gyomorrák felis-gálat gastritis chronica interstitialis lett. Tüneti merésének diagnosztikus nehézségeire, és az endo-terápia javaslatával otthonába bocsátottuk. szkópos ultrahang kulcsszerepére.Irodalom1. Czakó L, Dubravcsik Zs, Gasztonyi B és mtsai. Az endoszkópos ultrahang alkalmazása a gastrointestinalis betegségek diagnosztikájában és terápiájában. Orv. Hetil,2014, 155(14): 526-540.2. Czakó L, Szepes Z, Szepes A. Diagnosztikus endoszkópos ultrahang alkalmazása a tápcsatornában. Orv.Hetil, 2012, 153(3),93-101.3. Dank M,Torgyik L, Szentmártoni Gy. Az előrehaladott gyomorrák gyógyszeres kezelésének lehetőségei. Magyar Onkológia, 2007, 51(3): 209-217.4. Eissele R, Arnold R. Gastroenterologische Probleme im Alter. Internist, 1995, 36: 661-667.5. Herszényi L. A nyelőcső és a gyomor betegségei az öregedés során. In Geriátria az időskor gyógyászata. Szerk. Székács B. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005. 264-265.6. Nordmann A, Friesewinkel O, Scheurer U,Gyr K. Dyspepsie im Alter. Dtsch.med.Wschr,1998, 123: 577-580.7. Szalóki T, Tóth V, Tiszlavicz L és mtsai. A gyomor endoszkópos mucosaresectiója – diagnosztikus és terápiás módszer. Orv.Hetil, 2006, 147(11): 501-507.8. Wallach C.B, Kurtz R.C. Gastrointestinal cancer in the elderly. Gastroenterol. Clin. North Am,1990, 19, 419-432. 99

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 100. oldal BLASKOVICH ERZSÉBET: A SOKOLDALÚ TRIMETAZIDINE IDŐSGYÓGYÁSZTATI VONATKOZÁSAI A sokoldalú trimetazidin idősgyógyászati vonatkozásai Dr. Blaskovich Erzsébet osztályvezető főorvos, Szent Lukács Kórház, Krónikus Belgyógyászati Osztály, Dombóvár Az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek hatást eredményez (4). Saját „real life” tapaszta- bizottsága (The Committee for Medicinal Products latunk is az volt, hogy mind nitráthoz, mind béta- for Human Use /CHMP/) 2011/12-es vizsgálatai blokkolóhoz, mind kalciumantagonistához adva, alapján kiadott trimetazidine (TMZ)-re vonatkozó egyaránt jelentősen csökkentette a heti angina-szá- forgalomba hozatali engedélyben (1) olvasható, mot. hogy a TMZ-nel kezelt betegek átlag életkora 74,8 Közel 20000 beteg adatainak metaanalízise alapján év. Elmondható tehát, hogy a TMZ az idősgyó- (5) megállapították, hogy kiválóan hatékony mono- gyászati gyógyszerek közé tartozik. terápiában is. A heti angina-szám és ezzel a nitrát Először Franciaországban engedélyezték 1978-ban, igény szignifikánsan csökkent, mialatt megnöve- hazánkban a 90-es évek óta széles körben elterjedt. kedett a terhelhetőség, a következő angináig eltelt Az időközben felhalmozódott tapasztalatok alapján idő és az ezt jelző ST-depresszió. Ezt tapasztaltuk 2012-ben jelent meg, hogy a celluláris anyagcserére idős betegeink gyógykezelése során mi is a napi ható TMZ előnyben részesíti a glükózoxidációt, gyakorlatban. Ezt geriátriai szempontból feltétlenül ezzel javítja a sejt energiatartalékainak felhasz- ki kell emelni, hiszen 70 éven felül a hemodinamikai nálását ischaemia esetén. A TMZ nem fejt ki hemo- labilitás fokozódik elsősorban az érfalak és a kamrai dinamikai hatást, a vérnyomást, illetve a pulzust izomzat rugalmasságának csökkenése miatt, tehát a nem befolyásolja. Az utóbbi években egyre na- vérnyomásra, szívfrekvenciára ható szerek alkal- gyobb figyelem irányul a TMZ-re, mert számos mazása nagy körültekintést igényel. A TMZ idős- munkacsoport nagy esetszámú vizsgálata új fel- gyógyászati elterjedésében a hemodinamikai használási területekre világított rá. Elmondhatjuk, semlegesség döntő szerepet játszik. hogy a 40 éve ismert TMZ reneszánszának korsza- A miokardiális infarktust túlélők becsült mortalitási kában vagyunk. Az Európai Kardiológusok rizikóját a METRO vizsgálatban elemezték (6). A Társasága (ESC) 2015. évi Kongresszusán külön miokardiális infarktust megelőzően TMZ-t is tartal- szimpózium foglalkozott a TMZ terápia bővülő mazó antianginás terápia – a tradicionális antiangi- indikációival. Kiemelték, hogy az emberi szív nás terápiában részesülő betegek túléléséhez naponta 30 kg ATP-t termel, ami szükséges a napi képest – szignifikánsan jobb túlélési esélyt biztosí- 100 000 szívkontrakcióhoz, illetve a kb. 9000 liter vér tott az infarktust követő 6 hónap során. Ezzel újabb továbbításához. Hangsúlyozták a metabolikus flexi- fejezet kezdődött a TMZ történetében, mivel az ere- bilitás jelentőségét, mely az oxigén szükséglet és detileg stabil angina pectorisban használt szer, az kínálat rugalmas állandóságát jelenti (2). akut kardiális történések vonatkozásában is Egészséges szíven a jó oxigenizáció biztosított, így kiemelkedően jó hatásúnak bizonyult. Kim és az ATP képzés glükóz és laktát, valamint zsírsav fel- munkatársai (7) 2013-ban nagy esetszámú tanul- használása egyensúlyban van. Ha beteg a szív (pl. mányt közöltek, megállapítva, hogy szignifikánsan ISZB), romlik az oxigenizáció, a zsírsav-dependens kedvezőbb volt az egy éves mortalitás és a súlyos ATP-termelés fokozódik (acidózis!), de a béta oxidá- szövődmények száma a TMZ-vel már korábban és az ció enzimét gátló TMZ, mely az ATP termelést a akut események során is folyamatosan kezelt glikolízis felé tereli, korrigálhatja a metabolikus betegeknél. zavart. Érthető, hogy a hypoxia okozta stabil angina A myocardiális infarctus (MI) és a koronária inter- pectoris (AP) volt a gyógyszer legelső indikációs venció (PCI) elválaszthatatlan, tehát vizsgálni területe. Számos tanulmány alapján az ESC 2013. évi kezdték a TMZ és a PCI kapcsolatát is. Jinsong Chen szakmai irányelve (3) rámutatott arra, hogy a TMZ és munkatársai vizsgálata alapján már az infarktust minden kombinációban érvényesülő, valódi additív követő 30. napon mért kamra-funkciós eredmények100

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 101. oldal BLASKOVICH ERZSÉBET: A SOKOLDALÚ TRIMETAZIDINE IDŐSGYÓGYÁSZTATI VONATKOZÁSAIis meggyőzőek voltak (8). A PCI-al egyidőben terápiájára eddig alkalmazott stenocentrikusmegkezdett TMZ kezelés eredményeként az ejek- szemlélet megdőlni látszik, mivel a sikeres PCI-onciós frakció növekedése, és a verővolumen átesett betegek 30%-a továbbra is anginázik.csökkenése szignifikánsnak mutatkozott. A vizs- A trimetazidin a metabolikus flexibilitást segítőgálat igazolta, hogy a TMZ-al kezelt PCI-s betegek gyógyszer, ami mind az akut, mind a krónikusrestenosis szempontjából kitüntetetten pozitív ischaemiás állapotokban kedvező hatást tud kifej-helyzetben voltak és a a fiatal kor előnyt jelent a teni az energiadeficites miokardiumra, mert hatásarestenosis elkerülése szempontjából, ami időseknél nem függ az ischaemiát kiváltó folyamattól. Moderna TMZ szükségességét hangsúlyozza. megfogalmazás szerint a szívelégtelenség aA PCI-eredmények javulása a TMZ új hatástani tulaj- sejtszintű energiadeficit klinikai megnyilvánulásidonságaira irányította a figyelmet, mivel a resteno- formája. Ezért eredményes a TMZ kezelés szívelég-sis egyik legfontosabb patofiziológiai tényezője az telenségben (HF) is. Hangsúlyozni kell, hogy multi-endothel károsodás mellett a simaizom sejtek pro- morbiditással küzdő idős betegek szempontjábólliferációja és migrációja. A TMZ képes felgyorsítani a különösen fontos az a döntés, hogy PCI vagy TMZcarotis ballon által okozott sérülések utáni re- terápiát indítunk.endothelizációt és a TMZ gátolja a simaizom sejtek Nagy érdeklődést váltott ki a TMZ alkalmazása a dia-proliferációját és migrációját. betes mellitusszal (DM) kapcsolatban is. Tudjuk,Szintén kiemelkedő eredmény, hogy egy év elmúl- hogy a diabeteses szív anyagcsere folyamataitával mind a kardiovaszkuláris, mind a cerebro- jelentős azonosságot mutatnak az ischaemiás szívetvaszkuláris események száma közel felére csökkent, jellemző metabolizmussal, hogy mindkét állapota TMZ-t nem szedőkhöz képest. A cerebro- központi tényezője a fokozott zsírsav-oxidáció.vaszkuláris események csökkenése az időskori Jellemzi a DM-t is az endothel diszfunkció, a kiter-életminőség szempontjából különösen fontos, jedt aterosclerosis, a revascularizációs beavatkozá-mivel a mentális és fizikális status egyaránt ettől sok csökkent eredményessége. Ismert, hogy a DMfügg, és ez határozza meg, hogy meddig tudja fenn- több mint duplájára emeli az infarktus, illetve a CVtartani az idős ember az önellátó képességét. halálozás esélyét. Megállapították, hogy diabetes-Rendkívüli érdeklődéssel várjuk a 2013-ban indult ben a TMZ - metabolikus hatása révén -, gazdasá-ATPCI vizsgálat eredményeit (9), amelyek 2018-ban gossá teszi az energiafelhasználást a szívizombanvárhatók. Az ATPCI vizsgálatban a percutan inter- úgy, hogy a vérnyomást, pulzust nem befolyásolja,vención átesett, anginában szenvedő betegeknél de ezen felül hasznos a szérum glukóz szintértékelik a TMZ hatékonyságát és biztonságosságát. csökkentésében is. Javítja a glykaemiás kontrolltEz az első kemény végpontos (halálozás, hospitali- azáltal, hogy az anyagcserét a glükolízis felé tereli.záció, intervenció), multicentrikus, randomizált, Antiinflammatórikus hatásával (mely a restenozist iskettős vak vizsgálat, PCI + TMZ vs. placebo alkal- gátolja) véd a rettegett mikro- és makroangio-mazásával. pathiától, mivel a CRP, TNF-alfa és IL6 proinflamma-Az önellátó képesség indikátora a szív teljesítő torikus citokinek szérum szintjét csökkenti. Diabe-képessége is. A szívelégtelenség (HF) ugyanúgy tel- tesben tehát „TMZ Plusz”-ról beszélhetünk (12,13).jes magatehetetlenséggel járhat, mint az agyi törté- További TMZ Pluszt figyeltek meg diabetesesnések nagy része. Ezért igen fontos az a megálla- veseelégtelenségben (14), ahol eddig átlagbanpítás, hogy a TMZ-vel kezelt ISZB-s, decompenzált 50%-os vesefunkció romlással kellett számolni abetegek csoportjában az összmortalitás -11,3%-al, a kontrasztanyaggal végzett coronaria-katéterezésekcardiovascularis mortalitás -8,7%-al csökkent (10). során. Megállapították, hogy a katéterezéskor alkal-Ehhez kapcsolódik az az új szemlélet, melyre az mazott TMZ kivédi a kontrasztanyag indukáltaEurópai Kardiológusok Társasága (ESC) legutóbbi, nephropathiát. Ezért a TMZ antioxidáns hatását2016. évi római kongresszusán igen nagy figyelem feltételezik. A diabeteszes, vagy attól függetlenirányult (11). Úgy fogalmaztak, hogy „a stenocent- perifériás érbetegségeket szintén vizsgálták TMZ-rikus gondolkodástól a metabolikus szemlélet védelemben. Egyelőre az irodalmi adatok nem szig-irányába vezető utat és terápiás lehetőségeket kell nifikánsak, de biztató eredmények születtek (15).figyelembe venni. Az anginás fájdalomért az A gyógyszer igen fontos tulajdonsága, hogy 140 mgoxigénhiányos szívizom laktát termelése a felelős. szignifikáns mértékben javította a teljesítményt aEz vezetett a miokardiális ischaemia kezelésének terhelés teljes időtartamára”. Ez a tény vezetettmetabolikus megközelítéséhez. Tehát minden eset- ahhoz, hogy napjainkban a TMZ tilos a verseny-ben mérlegelni kell és különbséget kell tenni a ko- sportban. A Nemzetközi Doppingellenes Szabályzatszorúér betegség (CD) és az ischaemiás szívbeteg- szerint a meg nem engedett stimulánsok közé tar-ség (ISZB) között. Az ischaemiás szívbetegség tozik (16). Ez magyarázza azt is, hogy az idős 101

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 102. oldal BLASKOVICH ERZSÉBET: A SOKOLDALÚ TRIMETAZIDINE IDŐSGYÓGYÁSZTATI VONATKOZÁSAI betegeket nagyon nehéz a TMZ-ről lebeszélni (pl. Összefoglalás romló vesefunkció esetén). Munkacsoportunkban szállóigévé vált egy 76 éves falun élő férfibetegünk A TMZ hazánkban a kilencvenes évek óta speciális érvelése:„de ha nem szedem, nem tudom összevág- „energiamegtakarító” alaptulajdonsága miatt ni a fát”. A betegek is megtapasztalják, hogy kife- antianginás szerként vált ismertté. A 2015. évi jezetten javítja a fizikai állóképességet. Számos Európai Kardiológiai Kongresszus a TMZ alkalmazási betegünk 20-25 éve szedi, fiatalosak, energikusak. lehetőségeinek jelentős bővülésére hívta fel a Végezetül beszélni kell a mellékhatásokról is. figyelmet. Jelen tanulmány az aktuális kutatási Figyelembe véve a jelenleg rendelkezésre álló vala- területek ismertetése mellett rámutat arra, hogy az mennyi adatot, a trimetazidine ellenjavallandó új TMZ-ajánlások éppen azokra a megbetege- Parkinson-kór, parkinsonos tünetek, tremor, nyug- désekre vonatkoznak, melyek az idősek körében talan láb szindróma és egyéb kapcsolódó halmozottan fordulnak elő (AP, MI, PCI, ISZB, HF, mozgászavarok esetén. A TMZ és a Parkinson-kór DM). Idősgyógyászati szempontból kiemelendő a tüneteinek összefüggése bizonyítottnak tekinthető 2016. évi ESC kongresszus állásfoglalása is, melynek a pozitív dechallenge (TMZ leállítás: tünetek elmúl- alapján a stenocentrikus gondolkodástól a metabo- nak), illetve a pozitív rechallenge (TMZ visszaadás: likus szemlélet irányába vezető utat és terápiás tünetek kiújulnak) alapján. A TMZ-t szedők között lehetőségeket kell figyelembe venni. Ez a szemlélet magasabb az anti-parkinson szerek használata. különösen összhangban van az idős (75-85 éves) és Ezzel kapcsolatos több évtizedes tapasztalatunk nagyon idős (85 éven felüli) betegek kardio- arról is szól, hogy az előfordulás a nagyon ritka vaszkuláris és cerebrovaszkuláris esendőségével, a szövődmények közé tartozik. McCarthy és munka- labilis haemodinamikai statussal és a sebészeti társai 0,36/100000 beteg/évet említenek (15). Olyan beavatkozásokat követő szomatikus és mentális betegünk, akinél elkezdtük a TMZ-t és manifeszt problémákkal. extrapiramidális zavarok léptek volna fel – akár Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a TMZ hetek múlva is – egyáltalán nem volt. önmagában nagyon ritkán provokál extrapirami- Többször is előfordul azonban, hogy TMZ-vel kezelt, dális tüneteket, de az időskori zavartság miatt TMZ- nem Parkinson kóros idős beteg zavartság-nyugta- vel egyidejűleg alkalmazott antipsychoticum lanság esetén kórházba kerülve extrapiramidális gyógyszercsoport (N05A) egyes tagjai potencíroz- mellékhatású antipsychotikumot kapott (pl. tiaprid, hatják a parkinsonizmus manifesztációját. A gyógy- haloperidol, risperidon) Ezekben az esetekben a szerek elhagyása tünetmentességet eredményez. parkinsonos tünetek igen kifejezett formában Nagyon indokolt kardiovaszkuláris esemény a TMZ léptek fel (nyálfolyás, járászavar, stb.). Mindkét szer, óvatos visszaadását ilyen esetekben is indokolhatja, a TMZ és az antipsychotikum elhagyása a tünetek de az egyidejű adott antipsychoticum ekkor is regressziójához, majd néhány hét után teljes tünet- kerülendő. mentességhez vezetett. Egy ilyen esetben a dia- beteses betegünknek közelmúltban lezajlott myocardiális infarctusára tekintettel a TMZ-t vissza- adtuk, tiapridra szüksége már nem volt. Parkinsonos tünetei nem tértek vissza. Általános állapota jó. Azt is elmondhatjuk, hogy osztályunkra kerülő, Parkinson kórral diagnosztizált és antiparkinson szerekkel kezelt idős betegeink 20%-a TMZ-vel érkezik. Ha az ischaemia várható kardiális következménye súlyosabb, mint a parkinsonos mozgászavar, a TMZ egyidejű adása mérlegelendő, de az extrapiramidális zavart potencírozó egyéb szer kerülendő! Idős betegeknél minden gyógyszerrel vigyázni kell! A vesefunkció, májfunkció beszűkült, a keringés romlik, multimorbiditás áll fenn, rengeteg más gyógyszert is szednek (interakciók!). Az időskori beteg-compliance általában nagyon rossz, de a TMZ ez alól kivételnek tűnik.102

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 103. oldal BLASKOVICH ERZSÉBET: A SOKOLDALÚ TRIMETAZIDINE IDŐSGYÓGYÁSZTATI VONATKOZÁSAIIrodalom 1. European Medicines Agency. Science Medicines Health. Trimetadizine. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp? curl=pages/medicines/human/referrals/Trimetazidine/human_referral_000315.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f 2. Ferrari R. Introduction - Energy at the heart of ischemic heart disease patients. ESC Congress 2015. Session: Energy at the heart of ischemic heart disease patients. Angina pectoris stable. EBAC Accredited Educational Programme. Oral presentation. 3. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949-3003. 4. Nesukay EG. Treatment of stable angina in Ukraine: CLASSICA study. Ukr J Cardiol 2014; 2: 43-47. 5. Danchin N, Marzilli M, Parkhomenko A, Ribeiro JP. Efficacy comparison of trimetazidine with therapeutic alternatives in stable angina pectoris: a network meta-analysis. Cardiology 2011; 120(2): 59-72. 6. Iyengar SS, Rosano GM. Effect of antianginal drugs in stable angina on predicted mortality risk after surviving a myocardial infarction: a preliminary study (METRO). Am J Cardiovasc Drugs 2009; 9(5): 293-297. 7. Kim JS, Kim CH, Chun KJ et al. Effects of trimetazidine in patients with acute myocardial infarction: data from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry. Clin Res Cardiol 2013; 102(12):915-922. 8. Chen J, Zhou S, Jin J et al. Chronic treatment with trimetazidine after discharge reduces the incidence of restenosis in patients who received coronary stent implantation: a 1-year prospective follow-up study. Int J Cardiol. 2014;174(3): 634-639. 9. The efficacy and safety of trimetazidine in patients with angina pectoris having been treated by percutaneous coro- nary intervention ATPCI study. An international, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study in patients treated for 2 to 4 years. EU Clinical Trials Register. https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2010- 022134-89/ES10. Fragasso G, Rosano G, Baek Sh et al. Effect of Partial Fatty Acid Oxidation Inhibition with Trimetazidine on Mortality and Morbidity in Heart Failure: Results From an International Multicentre Retrospective Cohort Study. Int J Cardiol 2013; 163(3): 320-325.11. Ferrari R. The need for angina treatment in the percutaneous coronary intervention (PCI) era. ESC Congress 2016. Session: Treating angina at the heart of cardiac cells. Angina pectoris stable. EBAC Accredited Educational Programme. Oral presentation.12. Marazzi G, Wajngarten M, Vitale C et al. Effect of free fatty acid inhibition on silent and symptomatic myocardial ischemia in diabetic patients with coronary artery disease. Int J Cardiol. 2007;120(1): 79-84.13. Dézsi CA. Trimetazidine in Practice: Review of the Clinical and Experimental Evidence. Am J Ther 2016; 23(3): e871- 879.14. Shehata M. Impact of trimetazidine on incidence of myocardial injury and contrast-induced nephropathy in diabet- ic patients with renal dysfunction undergoing elective percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2014; 114(3): 389-394.15. McCarthy CP, Mullins KV, Kerins DM. The role of trimetazidine in cardiovascular disease: beyond an anti-anginal agent. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2016; 2(4): 266-272.16. Magyar Antidopping Csoport. 2018. évi gyógyszer és hatóanyag szerinti tiltólista adatbázis. https://anti- dopping.hu/2018_evi_tiltolista 103

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 104. oldal EGERVÁRI ÁGNES, KISS ISTVÁN: EGYMÁST ÉRTŐ SZAKEMBEREK Egymást értő szakemberek: Interprofessional long term care konferencia Budapest, 2017. június 15-16. Dr. Egervári Ágnes1, Prof. Dr. Kiss István2 1Semmelweis Egyetem ÁOK, ll. Belgyógyászati Klinika, Geriátriai Tanszéki Csoport, 2Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság A Szociális Klaszter Egyesület és a Magyar Ezen hívószavak mentén zajlott a második napon a Gerontológiai és Geriátriai Társaság 2017-ben nyitó kerekasztal beszélgetés, amelynek fókuszában immáron harmadik alkalommal szervezte meg az a két vezető időskori stigmatizáló állapot, a demen- „Egymást Értő Szakemberek” című konferenciát, cia és az inkontinencia állt. mely az időskor szociális – medicinális kihívásait Nyitó előadásában Ledia Lazeri, a WHO regionális újszerűen megközelítő tudományos, szakmai, szak- irodájának vezetője a Világszervezet ICOPE prog- mapolitikai rendezvénye, nemzetközi tanácskozása. ramjáról beszélt, amely a családok és az ellátórend- Az alábbi szakembereket: ápolókat, gondozókat, szo- szerek együttműködésével megvalósítható személy- ciális munkásokat, orvosokat és gyógyszerészeket, központú gondozást tűzi ki célul. A szociális szak- fizioterapeutákat és mentálhigiénikusokat, közgaz- emberek ezt tekintik alapelvüknek; jól illeszkedik dászokat és szociálpolitikusokat szólították meg. ehhez a Szociális Klaszter által pár éve létrehozott Újszerű ez a találkozó, mert az idősgondozás inter- INDA program, amely a demenciával élők komplex professzionális szemléletét és gyakorlatát mutatta támogatását állítja fókuszba. Az INDA részeként be – hangsúlyozva az őszülő társadalmak által gene- kidolgozott interprofesszionális képzések, a szak- rált összetett problémakörök kezelésében a emberek – érintettek –, gondozó családok közötti személyközpontú, komplex megközelítés fontos- kommunikáció és a társadalmi érzékenyítés ságát, a tudományos eredmények szolgáltatta új fontosságát hangsúlyozta Dr. Egervári Ágnes a lehetőségek, a szociális és egészségügyi szakma- Szociális Klaszter Egyesület elnöke. politika harmonizálását, a nemzetközi kitekintést. A Fontos ehhez a szakdolgozók megfelelő megbe- kétnapos konferencia során vezető hazai és nem- csülése és kompetenciáik kiterjesztése a szub- zetközi szakemberek osztották meg egymással szidiaritás elvének megfelelően – erről Balogh kérdéseiket és jó gyakorlataikat, a komplex Zoltán, a MESZK elnöke szólt. idősgondozás dimenzióján keresztül az egész tár- Dr. Vajer Péter és Dr. Szabó János a háziorvosok sadalmat érintő olyan erősen stigmatizáló prob- szerepéről beszéltek, a tudásbővítés fontosságáról. lémákról, mint a demencia és az inkontinencia A széleskörű szakmai konszenzussal létrejött incon- ellátás. tinentia irányelvet ismertette röviden Dr. Majoros Az első napon az idősekkel más-más területen dol- Attila amely – bevezetése és a kapcsolódó jog- gozó meghívott neves hazai és külföldi szak- szabályalkotás megvalósulásával – példaként szol- emberek műhelymunkán vettek részt, ahol a LTC gálhat, hiszen a szakmai konszenzus legtisztább medicinális és szociális aspektusait, a szakpolitikák formája a releváns irányelv megalkotása és jog- helyzetét és az oktatás kérdéseit tekintették át, az alkotói szintű elfogadtatása, és ezek nyomán a leír- együttműködés lehetőségeit, közös rendező elv- tak helyes implementációja. ként az interprofesszionalitást tartva szem előtt. A plenáris ülésen elhangzott előadások széles kite- Részt vett a tanácskozáson Thomas Straumits, az kintést nyújtottak: az idősek bántalmazásának Innovativ Gyógyszergyártók Egyesületének elnöke. igazságügyi orvostani kérdéseitől (Prof. Dr. Keller Előadásában az egészségértés és egészség- Éva) a lengyelországi idősgondozásról és robo- tudatosság fontosságát hangsúlyozta, beszélt a tár- tokkal végzett tapasztalatoktól (Prof. Dr. Katarzyna sadalmi szemléletformálás olyan új eszközeiről, Wieczorowska-Tobis) a lehetséges „védő” diétákig mint pl. az elmúlt évben alapított Egészségértés díj. (Prof. Dr. Cecilia Rokusek). Demencia-barát társadal- A szakemberek egyetértettek abban, hogy a LTC fő mi szemléletről beszélt az Alzheimer Europe al- dimenziói a “család – stigma – minőség-együttmű- elnöke, Prof. Dr. Charles Scerri (Málta). ködések – oktatás”.104

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 105. oldal EGERVÁRI ÁGNES, KISS ISTVÁN: EGYMÁST ÉRTŐ SZAKEMBEREKProf. Dr. A. Kurz (München) a nagyszabású INTERREG EGYMÁST ÉRTŐ SZAKEMBEREKDANUBE program tervét mutatta be, ebben a Az idősgondozás dimenziói – integráltszakmapolitikáért felelős együttműködő partner aSzociális Klaszter. idősgondozásAz oktatási szekcióban hazai egyetemeink képvise-lőitől szakdolgozói oktatásról (Dr. Balogh Zoltán) Konszenzus dokumentumvalamint új típusú graduális és posztgraduálisképzésekről (Dr. Szoboszlai Katalin, Dr. Szabó-Tóth A fenntartható idősgondozás a XXI. század leg-Kinga) hallhattunk. Itt hangzott el előadás az inter- fontosabb társadalmi kihívásává vált; hiszen aprofesszionális szemléletű demencia szakgondozó várható élettartam növekedésével a hosszú távúképzésről (Kárándi Erzsébet) és a szociális tovább- ápolási és gondozási feladatok növekszenek.képzések megújuló rendszeréről (Spiesz Tamás,SZGyF) A Szociális Klaszter Egyesület és a MagyarA geriátriai aktualitásokat bemutató szekcióban Gerontológiai és Geriátriai Társaság harmadikProf. Dr. Bakó Gyula, Prof. Dr. Székács Béla terápiás alkalommal tartott nemzetközi konferenciát –kérdésekről, Katie Thin a frailty problematikáról ezúttal az Idősek bántalmazásának Világnapjá-beszélt. hoz kapcsolódóan.A demencia arcai szekcióban Dr. Kovács Tibormegalapozó előadása után sürgősségi kérdések A long term care interprofesszionális szem-(Dr. Berényi Tamás) és a kutatás aktuális helyzete is léletének és nemzetközi gyakorlatának tudo-szóba került (Dr. Lévay György.) mányos igényű és szakmapolitikai megközelí-Érdekes beszélgetés zajlott Alzheimer Café mód- tésű bemutatása során a rendezvényen szociálisszertanáról, jelentőségéről és gyakorlati megközelí- szakemberek, orvosok, különböző szakma-tésű volt az inkontinencia szekció. csoportok osztották meg egymással jó gyakor-A tartalmas előadások és diszkussziók lehetőséget lataikat, és vitatták meg az idősgondozás főadtak a legkorszerűbb nemzetközi gyakorlatok dimenzióit.megismerésére. A program – melynek 146 regiszt-rált résztvevője volt – szociális és egészségügyi Napjaink talán legerősebben stigmatizáló ésakkreditációt kapott. kirekesztő állapotai, a demencia és az inkontinen-A rendezvényen született konszenzus-nyilatkozatot cia olyan komplex élethelyzetek az érintettek, aeljuttatjuk az ágazatirányítás részére. családtagjaik és gondozóik számára, amelyek csak széleskörű társadalmi összefogással és Dr. Egervári Ágnes szakpolitikai beavatkozással kezelhetőek. a Szociális Klaszter elnöke A KONFERENCIA RÉSZTVEVŐI EGYETÉRTETTEK, Prof. Dr. Kiss István hogy az alábbi célterületeken történő intézkedések, a Magyar Gerontológiai és akciótervek foganatosítását tartják elengedhetet- Geriátriai Társaság elnöke lenül szükségesnek: 1. Az egészségértés, egészségtudatosság növelé- sére irányuló általános társadalmi szemléletfor- málást. 2. A demenciával élő személyekre és családtag- jaikra, gondozóikra irányuló stigmatizáció csökkentése csak társadalmi érzékenyítéssel lehetséges. Ennek érdekében szakmaiságot tükröző, tényszerű, ugyanakkor közérthető kom- munikációra, általános lakossági tájékoztatásra van szükség. 3. Hazánk a WHO ICOPE keresztmetszetében nézve, a korszerű szakmai irányelvek létrehozásában élen jár az inkontinencia tekintetében. A sze- mélyre szabott szolgáltatások megvalósítása érdekében. 105

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 3. szám 106. oldal EGERVÁRI ÁGNES, KISS ISTVÁN: EGYMÁST ÉRTŐ SZAKEMBEREK a. a széles szakmai konszenzussal megalkotott és – részt vállalunk a társadalmi érzékenyítés- kihirdetett szakmai irányelv napi gyakorlatba ben, a folyamatos információáramlás biz- történő átültetésére van szükség, különös te- tosításában lakossági fórumokkal és kiad- kintettel a lehetőségek szerinti minél korábbi ványokkal. tüneti kezelés megkezdésére; Meggyőződésünk, hogy egyetlen család sem b. az inkontinencia jobb felismerése és ellátása maradhat szakmai támogatás nélkül, ezért a érdekében az egészségügyi és szociális alapel- jelenlévők egyetértésével és partneri támoga- látásban dolgozók tudásának növelése és szak- tásával felajánljuk támogató együttműködé- mai kompetenciájának kiterjesztése indokolt. sünket a szakmapolitikai döntéshozók részére a jelen dokumentumban megfogalmazott javaslatok 4. Fel kell készíteni a szakembereket a stigmati- megvalósításában és az ehhez kapcsolódó szakmai záló élethelyzetekre és a komplex beavatkozási és szakmaközi egyeztetésekben. lehetőségekre. Az ellátórendszerekben dolgozó szakemberek jelen felkészültsége nem tesz Budapest, 2017.06.16. lehetővé hatékony és átfogó beavatkozásokat, ezért indokolt az oktatás során hangsúlyt fektetni a Az Egymást Értő Szakemberek nemzetközi konfe- specifikus ismeretek és módszerek átadására. rencia előadói és résztvevői nevében Hangsúlyosnak tartjuk ebben a folyamatban az interprofesszionális szemléletet, valamint azt, hogy Prof. Dr. Kiss István Dr. Egervári Ágnes differenciáltan kezeljük az alap és szakképzések és a az MGGT elnöke a Szociális Klaszter továbbképzések rendszerét. Egyesület elnöke 4. Közösségi megoldások kidolgozása, stratégiai együttműködések megvalósítása szükséges. • Az egészségügyi ellátórendszerben meg kell születnie a korai diagnózisnak. Mindehhez szorosan kell kapcsolódnia a szociális ellátó- rendszernek, amely támogatást nyújt az életút tervezéshez és szükség szerinti mértékben végigkíséri azt. • A szociális és egészségügyi ágazatok közötti együttműködés elengedhetetlen, ezt az oktatással való kooperációra ki kell terjeszteni. • A helyi közösségi kezdeményezések támo- gatása, regionális és lokális erőforrások mozgósítása fontos. 5. Az érintettek bevonása a döntéshozatalba elengedhetetlen, • ehhez valamennyi érintett szereplő, a gondozó családok szükségleteinek pontos ismerete; • az emberi méltóság és alapvető jogok érvényesülése, a személyközpontú gondozás szem előtt tartása; • szükségletekre reagáló, adekvát szolgáltatás- fejlesztés szükséges. Mindezek megvalósulása érdekében vállaljuk, hogy: – szakmai rendezvényeket szervezünk, ame- lyek megállapításait a jövőben is továb- bítjuk a döntéshozók felé;106