แบบสาํ รวจชุดท่ี 4 49 แบบสาํ รวจผู้สูงอายุ 1. ข้อมูลส่วนบุคคล 1.1 (นาย/นาง/นางสาว/อน่ื ๆ (ระบ)ุ ) ................................................................. 1.2 ช่ือ ...............................สกลุ ...................................... 1.3 เลขบตั รประจําตวั ประชาชน 2. รายละเอยี ดเก่ียวกับการทาํ งานและสวสั ดกิ ารท่ไี ด้รับ 2.1 การขนึ ้ ทะเบยี นผ้สู งู อายุ ( ) 1) ขนึ ้ ทะเบียน ( ) 2) ไมข่ นึ ้ ทะเบียน 2.2 การประกนั ตน ( ) 1) เป็นผ้ปู ระกนั ตน มาตรา 40 ( ) 2) ไมเ่ ป็นผ้ปู ระกนั ตน 2.3 ความสามารถพเิ ศษ (เลือกตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) ( ) 1) ด้านภาษา ( ) 1) องั กฤษ ( ) 2) มลายู ( ) 3) อ่ืนๆ (ระบ)ุ ....................................................................... ( ) 2) ด้านดนตรี ( ) 1) ดนตรีไทย (ระบ)ุ .............................................................. ( ) 2) ดนตรีสากล (ระบ)ุ ........................................................... ( ) 3) ดนตรีพืน้ บ้าน (ระบ)ุ ........................................................ ( ) 3) ด้านศิลปวฒั นธรรม ( ) 1) การแสดงพืน้ บ้าน (ระบ)ุ ................................................. ( ) 2) งานหตั ถกรรม เชน่ จกั สาน งานปัน้ ( ) 3) อ่นื ๆ (ระบ)ุ ....................................................................... ( ) 4) ด้านภมู ิปัญญาท้องถิ่น ( ) 1) สขุ ภาพ เช่น สตู รยาสมนุ ไพร การนวดบําบดั ( ) 2) อาหาร (ระบ)ุ .................................................................... ( ) 3) อาชีพ เช่น การทําป๋ ยุ พนั ธ์พุ ืช การทําประมง ( ) 4) อน่ื ๆ (ระบ)ุ ....................................................................... ( ) 5) ด้านอน่ื ๆ โปรดระบุ ....................................................................
50 แบบสาํ รวจผู้สูงอายุ (ต่อ) 2.4 ความต้องการความชว่ ยเหลอื ของผ้สู งู อายุ ( ) 1. ไม่ต้องการ ( ) 2. ฝึกอาชีพ ( ) 1) เกษตรกรรม ( ) 2) อตุ สาหกรรม ( ) 3) หตั ถกรรม ( ) 4) คหกรรม ( ) 5) พานิชยกรรม/บริการ ( ) 3. หางานให้ทํา ( ) 1) เกษตรกรรม (ระบตุ าํ แหน่งงาน) ............................................................... ( ) 2) อตุ สาหกรรม (ระบตุ ําแหนง่ งาน) ............................................................... ( ) 3) ก่อสร้าง (ระบตุ ําแหนง่ งาน) ............................................................... ( ) 4) ธรุ กิจการค้า/บริการ (ระบตุ าํ แหนง่ งาน) .......................................................... ( ) 5) อนื่ ๆ (ระบตุ ําแหน่งงาน) ............................................................... ( ) 4. อาชีพอิสระ (ระบงุ าน) ............................................................................. ( ) 5. จดั หาแหลง่ เงินทนุ (ระบ)ุ ............................................................................. ( ) 6. อื่นๆ (ระบ)ุ ............................................................................. 2.5 ผ้สู งู อายทุ ่ีได้รับความชว่ ยเหลือแล้ว ( ) 1. ด้านจดั หางาน (ระบ)ุ ...................................................................................... ( ) 2. ด้านฝึกทกั ษะอาชีพ (ระบ)ุ .............................................................................. ( ) 3. ด้านเงินทนุ (ระบ)ุ .............................................................................. ( ) 4. ด้านอาชีพ (ระบ)ุ .............................................................................. ( ) 5. ด้านอ่ืนๆ (ระบ)ุ .............................................................................. ( ) 6. ยงั ไม่ได้รับความช่วยเหลือ
แบบสาํ รวจชุดท่ี 5 51 แบบสาํ รวจคนพกิ าร 1. ข้อมลู ส่วนบุคคล 1.1 (นาย/นาง/นางสาว/อนื่ ๆ (ระบ)ุ ) 1.2 ชื่อ ........................................นามสกลุ ............................................. 1.3 เลขบตั รประจําตวั ประชาชน 2. ประเภทความพกิ าร ( ) 1) พิการทางการมองเหน็ ( ) 2) พิการทางการได้ยนิ หรือสอื่ ความหมาย ( ) 3) พิการทางการเคลอื่ นไหวหรือร่างกาย ( ) 4) พิการทางจิตใจหรือพฤตกิ รรม ( ) 5) พิการทางสติปัญญา ( ) 6) พิการทางการเรียนรู้ ( ) 7) พิการทางออทิสตกิ 3. การประกันตน ( ) 1) เป็นผ้ปู ระกนั ตน ( ) 1) มาตรา 33 ( ) 2) มาตรา 39 ( ) 3) มาตรา 40 ( ) 2) ไม่เป็นผ้ปู ระกนั ตน 4. ขนึ้ ทะเบียนคนพกิ าร ( ) 1) ขนึ ้ ทะเบียนแล้ว เลขที่ .................................... ( ) 2) ยงั ไมข่ นึ ้ ทะเบยี น 5. การได้รับสิทธ์กิ ารช่วยเหลืออ่ืนๆ ท่ีนอกเหนือจากเบยี้ ยังชีพคนพกิ าร (ระบุ) ...................................................................................................................
52 แบบสาํ รวจคนพกิ าร (ต่อ) 6. ความสามารถพเิ ศษ (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ( ) 1) ด้านภาษา ( ) 1) องั กฤษ ( ) 2) มลายู ( ) 3) อ่นื ๆ (ระบ)ุ ....................................................................... ( ) 2) ด้านดนตรี ( ) 1) ดนตรีไทย (ระบ)ุ .............................................................. ( ) 2) ดนตรีสากล (ระบ)ุ ........................................................... ( ) 3) ดนตรีพืน้ บ้าน (ระบ)ุ ........................................................ ( ) 3) ด้านศิลปวฒั นธรรม ( ) 1) การแสดงพืน้ บ้าน (ระบ)ุ ................................................. ( ) 2) งานหตั ถกรรม เชน่ จกั สาน งานปัน้ ( ) 3) อนื่ ๆ (ระบ)ุ ....................................................................... ( ) 4) ด้านภมู ิปัญญาท้องถิ่น ( ) 1) สขุ ภาพ เช่น สตู รยาสมนุ ไพร การนวดบําบดั ( ) 2) อาหาร (ระบ)ุ .................................................................... ( ) 3) อาชีพ เช่น การทําป๋ ยุ พนั ธ์พุ ืช การทําประมง ( ) 4) อื่นๆ (ระบ)ุ ....................................................................... ( ) 5) ด้านอ่นื ๆ โปรดระบุ ....................................................................
แบบสาํ รวจคนพกิ าร (ต่อ) 53 7. ความต้องการความช่วยเหลือของคนพกิ าร ( ) 1. ไม่ต้องการ ( ) 2. ฝึกอาชีพ ( ) 1) เกษตรกรรม ( ) 2) อตุ สาหกรรม ( ) 3) หตั ถกรรม ( ) 4) คหกรรม ( ) 5) พานิชยกรรม/บริการ ( ) 3. หางานให้ทํา ( ) 1) เกษตรกรรม (ระบตุ ําแหน่งงาน) ............................................................... ( ) 2) อตุ สาหกรรม (ระบตุ ําแหน่งงาน) ............................................................... ( ) 3) ก่อสร้าง (ระบตุ าํ แหน่งงาน) ............................................................... ( ) 4) ธรุ กิจการค้า/บริการ (ระบตุ ําแหนง่ งาน) ..................................................... ( ) 5) อนื่ ๆ (ระบตุ าํ แหนง่ งาน) ............................................................... ( ) 4. อาชีพอิสระ (ระบงุ าน) ............................................................................. ( ) 5. จดั หาแหลง่ เงินทนุ (ระบ)ุ ............................................................................. ( ) 6. อื่นๆ (ระบ)ุ ............................................................................. 8. คนพกิ ารท่ีได้รับความช่วยเหลอื แล้ว ( ) 1.) ด้านจดั หางาน (ระบ)ุ ............................................................................ ( ) 2.) ด้านฝึกทกั ษะอาชีพ (ระบ)ุ .................................................................... ( ) 3.) ด้านเงินทนุ (ระบ)ุ ................................................................................. ( ) 4.) ด้านอาชีพ (ระบ)ุ .................................................................................. ( ) 5.) ด้านอื่นๆ (ระบ)ุ .................................................................................... ( ) 6.) ยงั ไมไ่ ด้รับความช่วยเหลือ
54 แบบสาํ รวจชุดท่ี 6 แบบสาํ รวจแรงงานนอกระบบ (แรงงานอสิ ระ) 1. ข้อมลู สว่ นบคุ คล 1.1 (นาย/นาง/นางสาว/อน่ื ๆ (ระบ)ุ ) ชื่อ ...............................นามสกลุ .................................... 1.2 เลขบตั รประจําตวั ประชาชน 2. ประเภทงานท่ที ํา 2.1 ภาคเกษตร ( ) 1) เพาะปลกู ( ) 1) ทําสวนผลไม้ ( ) 2) ทําสวนยาง ( ) 3) ปลกู ผกั ( ) 4) ทํานา ( ) 5) ทําสวนปาล์ม ( ) 2) เลยี ้ งสตั ว์ ( ) 3) ประมงท่ีมิใช่ประมงทะเล ( ) 4) ประมงทะเล ( ) 5) นาเกลอื สมทุ ร ( ) 6) ป่ าไม้ ( ) 7) อน่ื ๆ (ระบ)ุ ................................. 2.2 นอกภาคเกษตร ( ) 1) กลมุ่ อาชีพ (กลมุ่ OTOP , กลมุ่ แม่บ้าน , อื่นๆระบ.ุ ..............................) ( ) 2) อาชีพอสิ ระ (ค้าขาย , ขบั รถรับจ้าง , อ่นื ๆระบ.ุ ....................................) ( ) 3) อื่นๆ (ระบ)ุ ........................................................................................... 2.3 การรับงานไปทําท่ีบ้าน ( ) 1) ผ้รู ับงานไปทําท่ีบ้าน ( ) 2) กลมุ่ รับงานไปทําท่ีบ้าน 3. การประกนั ตน ( ) 1) เป็นผ้ปู ระกนั ตน ( ) 1) มาตรา 39 ( ) 2) มาตรา 40 ( ) 2) ไมเ่ ป็นผ้ปู ระกนั ตน
55 แบบสาํ รวจแรงงานนอกระบบ (แรงงานอสิ ระ) (ต่อ) 4. ความต้องการความชว่ ยเหลอื ของแรงงานนอกระบบ (แรงงานอสิ ระ) 1. ไมต่ ้องการ 2. ฝึกอาชีพ ( ) 1) เกษตรกรรม ( ) 2) อตุ สาหกรรม ( ) 3) หตั ถกรรม ( ) 4) คหกรรม ( ) 5) พานิชยกรรม/บริการ 3. หางานให้ทํา ( ) 1) เกษตรกรรม (ระบตุ ําแหนง่ งาน) ............................................................... ( ) 2) อตุ สาหกรรม (ระบตุ ําแหนง่ งาน) ............................................................... ( ) 3) กอ่ สร้าง (ระบตุ ําแหนง่ งาน) ............................................................... ( ) 4) ธรุ กิจการค้า/บริการ (ระบตุ าํ แหนง่ งาน) ............................................................. ( ) 5) อืน่ ๆ (ระบตุ าํ แหนง่ งาน) ............................................................... 4. อาชีพอิสระ (ระบงุ าน) ............................................................................. 5. จดั หาแหลง่ เงนิ ทนุ (ระบ)ุ ............................................................................. 6. อื่นๆ (ระบ)ุ ............................................................................. 5. แรงงานนอกระบบ (แรงงานอิสระ) ที่ได้รับความชว่ ยเหลือแล้ว ( ) 1.) ด้านจดั หางาน (ระบ)ุ ............................................................................ ( ) 2.) ด้านฝึกทกั ษะอาชีพ (ระบ)ุ .................................................................... ( ) 3.) ด้านเงนิ ทนุ (ระบ)ุ ................................................................................. ( ) 4.) ด้านอาชีพ (ระบ)ุ .................................................................................. ( ) 5.) ด้านอน่ื ๆ (ระบ)ุ .................................................................................... ( ) 6.) ยงั ไม่ได้รับความช่วยเหลอื
Search
