nutrinote

47  คาดวา่ ท้าการรกั ษาในระยะเวลาสนั (10-14 วนั )  ความต้องการพลงั งานและโปรตนี อยใู่ นระดบั ปานกลาง  กา้ หนดค่า osmolarity อยใู่ นระหว่าง <600-900 mOsm/L  ไมจ่ า้ กัดสารน้า (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คารโ์ บไฮเดรท  แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose  คุณสมบัติ : เปน็ แหลง่ พลงั งาน และเป็นแหลง่ ทีไมม่ ีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู มาก ***ปริมาณทีแนะนา้ : 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน  แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty  คุณสมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจา้ เปน็ EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมิโนไม่จา้ เปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณทแี นะนา้ : 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมนั  แหลง่ สารอาหาร: นา้ มันดอกคา้ ฝอย นา้ มันถัวเหลอื ง ไข่  คณุ สมบตั ิ : เปน็ ไตรกลีเซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides) : เปน็ สารละลายนอกเซลลท์ ีมคี วามเข้มข้นทนี อ้ ยกว่าเซลล์ และเท่ากับเซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เปน็ สารอมิ ลั ชัน10 Kcals/g – ป้องกนั การขาดกรดไขมนั ทจี ้าเปน็  ปริมาณทีแนะน้า: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate

48 ปริมาณความตอ้ งการไขมนั  ใหก้ รดไขมนั จา้ เปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals  โดยทวั ไปให้ 500 mL มไี ขมนั 10% 2 ครังต่อสปั ดาห์ หรือให้ 500 mL มไี ขมัน 20% 1ครงั ต่อสัปดาห์ เพอื ป้องกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สูงสดุ 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความต้องการโปรตนี และพลังงานในผูใ้ หญ่ โปรตนี ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานทงั หมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารนา้ ทคี วรจะไดร้ ับ 20 – 40 ml/kg แหล่งทีมา : งานพฒั นาคณุ ภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแกน่

49 ชนดิ /สตู รนมผงเด็กตามวยั นมผงแบง่ ออกเปน็ 3 สูตร ดังนี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสา้ หรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันทีย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอืนๆ เพือส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณทีเหมาะสม ตามทีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1  นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation  S-26 Progress productnation  Dumex Gold Plus 1 productnation  DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรือนมผงดัดแปลงสูตรต่อเนืองส้าหรบั เด็กวัย 6 เดอื น – 3 ปี มีการเพิมปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพือส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใชพ้ ลังงานจากการเคลอื นไหวของกล้ามเนือทเี พมิ ขนึ ตวั อยา่ งนมสูตร 2  Hi-Q Supergold productnation  NAN HA นมผงส้าหรบั เด็ก ชว่ งวัยที 1 เอชเอ 1 productnation  Similac ซมิ แิ ลคแอดวานซแ์ อลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรือ นมผงส้าหรบั เด็กวยั 1 ปขี นึ ไป และทกุ คนในครอบครัว มีการเพิมปริมาณโปรตีนให้มากขึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพือช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสรมิ สร้างกระดกู ให้แขง็ แรง และการเรียนร้สู งิ ตา่ งๆ รอบตวั อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพ ตวั อย่างนมสูตร 3  Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเท็กซ์ชนั productnation  นมผง ซมิ ิแลค 3 พลสั เอ็นวอี ี เอไอคิว พลัส productnation  Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คารเ์ นชัน 1+ สมาร์ทโก รสวานลิ ลา productnation แหลง่ ทีมา : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com

50 Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคา้ นวณพลังงานอย่างง่ายจากดัชนีมวลกายเทียบกบั ระดับกิจกรรม ดชั นีมวลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กจิ กรรมหนัก น้าหนักเกิน 20-25 30 35 น้าหนักปกติ 30 35 40 น้าหนักต้ากว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ทีมา : สณุ ีย์ ฟงั สงู เนิน (นักโภชนาการระดบั ชา้ นาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา) ชนิดของ Insulin แบ่งเปน็ 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ได้แก่ 1.ฮิวแมนอนิ ซลู ินออกฤทธส์ิ นั (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2.ฮวิ แมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธ์ินานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3.อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธเิ์ ร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินทีเกิดจากการ ดดั แปลง กรดอะมโิ นทีสายของฮวิ แมนอนิ ซูลิน 4.อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ยิ าว (long acting insulin analog, LAA) เปน็ อนิ ซูลินรุ่นใหม่ทีเกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนทีสายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิมเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมัน

51 Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017

52 (ภวินทพ์ ล โชตวิ รรณวิรัช, 2559) ศพั ท์ทางเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาตงั แตใ่ ห้ยาไปจนกระทงั ถงึ ยาเริมออกฤทธ์ิ 2. Peak คือ ระยะเวลาตงั แต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นชว่ งทีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ใหม้ าก 3. Duration คอื ระยะเวลาทยี าออกฤทธิท์ งั หมด

53 ไตอักเสบเฉยี บพลนั (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ทีท้าหน้าทีกรองปัสสาวะท้าให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต้า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทเี กยี วข้อง และส้าคัญกับโรคไตเนฟโฟรตกิ ได้แก่ โปรตนี ไขมัน และโซเดียม 1. โปรตนี ผู้ปว่ ยโรคไตเนฟโฟรตกิ จะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปสั สาวะ ดังนันจะต้องได้รับโปรตนี ทีเพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนทีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนทีจ้าเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถน้าไปใช้ได้ดีท้าให้ของเสียเกิดขึนน้อย เพือชะลอการเสือมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตีน แตห่ ากไดร้ บั โปรตนี มากเกนิ ไปจะทา้ ให้เพิมการสญู เสยี โปรตีน และท้างานของไต ควรบรโิ ภคอาหารทมี ีโปรตนี คุณภาพสงู เปน็ โปรตนี ทีพบไดใ้ นอาหารประเภทเนือสตั ว์ และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เชน่ ไข่ นม เนือสตั ว์ ปลา ไก่ เนือวัว หมู ควรหลีกเลียง เนือสัตว์ทีตดิ มัน เครืองในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนิด ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจท้าให้กระตุ้นการสร้างไขมันทีตับเพิมขึน ควรรับประทาน โปรตีนทีมีคุณภาพสูงอยา่ งนอ้ ย 50 % ของปริมาณโปรตนี ทงั หมด ตามคา้ แนะนา้ ของแพทย์ หรือ นกั โภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมนั ในเลอื ดสูงเปน็ ภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรตกิ ทีมีการสูญเสียโปรตีนทางปสั สาวะ จึงท้า ให้กระตุ้นการสร้างไขมันทีตับมากผิดปกติ ดังนันการควบคุมอาหารทีมีไขมันสูงจะช่วยเพือป้องกันปัจจัยเสียงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา นา้ มนั มะกอก นา้ มันทานตะวัน และนา้ มนั คาโนลา แต่เมอื หายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะหาย ด้วย ควรหลกี เลยี งอาหารทมี ีไขมัน อาหารทีมกี รดไขมนั อิมตัวสูง เป็นไขมนั ทพี บในสัตวแ์ ละผลติ ภณั ฑ์จากสตั ว์ เชน่ เนือสตั ว์ติดมนั เครอื งในสัตว์ พบในผลิตภณั ฑ์จากพืช เช่น กะทิ น้ามันปาลม์ และน้ามันมะพรา้ ว อาหารทมี ีไขมนั ทรานสส์ งู เนยขาว มาการีน ผลิตภัณฑแ์ ปรรปู ต่างๆ เชน่ คุกกี เคก้ โดนทั อาหารทที า้ ให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลอื ดสูง อาหารประเภทแปง้ นา้ ตาล ขนมหวาน ผลไมร้ สหวานจดั เครอื งดืมทีมีรสหวาน และเครืองดมื แอลกอฮอล์

54 อาหารทีมคี ลอเลสเตอรอลสูง ก้งุ หอย ปลาหมึก ตับ ไขแ่ ดง ไขป่ ลา และเครืองในสตั ว์ 3. โซเดยี ม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปสั สาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมในร่างกาย ท้าใหเ้ กิดอาการบวม ควรหลกี เลยี งอาหารทีมโี ซเดยี ม โซเดียมพบน้อยในอาหารธรรมชาติแตจ่ ะพบมากในเครอื งปรุง อาหารแปรรูปและอาหารหมักดอง เครอื งปรุง เกลอื ซอสปรงุ รส ผงชรู ส น้าปลา ผงปรุงรสกะปิ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพริก นา้ จมิ เครืองแกงตา่ งๆ อาหารแปรรูป บะหมีกงึ สา้ เรจ็ รปู ปลากระปอ๋ ง ไสก้ รอก ลกู ชิน ขนมกรุบกรอบ ขนมปัง กงุ้ แหง้ อาหารหมักดอง ผักและผลไม้ดอง แหนม กนุ เชียง ไขเ่ คม็ ปลาร้า น้าบูดู เตา้ เจียว หากรับประทาอาหารทมี โี ซเดียมสงู มากๆจะทา้ ใหเ้ กิดการคงั ของนา้ ในร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดนั โลหติ สงู และหัวใจลม้ เหลว ข้อแนะนา้ ในการลดโซเดยี ม  หลีกเลยี งการปรงุ อาหารเพมิ  หลีกเลยี งอาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง  ประกอบอาหารแยกกบั สมาชิกในบา้ น  อา่ นฉลากโภชนาการเพอื เปรยี บเทยี บปรมิ าณโซเดียมในอาหาร  เมือทานอาหารนอกบา้ น ควรตกั ทานเฉพาะสว่ นทีเป็นเนอื ไมร่ าดนา้ แกง

55 ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis คอื เป็นภาวะฉกุ เฉนิ ทีมรี ะดบั น้าตาลในเลอื ดสงู และเกิดภาวะกรดเมตะบอลคิ จากการทมี กี รดคีโตนคังใน รา่ งกาย ภาวะนีพบไดท้ ังในผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ท1ี และชนดิ ท2ี (รพพี ร โรจนแ์ สงเรือง) อาการและอาการแสดง อาการทเี กดิ จากระดับน้าตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เชน่ ดมื น้าบอ่ ย (polydipsia), ปสั สาวะบอ่ ย (polyuria), ปสั สาวะรดทนี อน (nocturnal enuresis) กินบอ่ ยและหวิ บอ่ ย, น้าหนกั ลด (weight loss), ออ่ นเพลีย (weakness) อาการแสดงของDKA เมอื ถึงจดุ ทรี า่ งกายไมส่ ามารถรักษาสมดลุ ได้หรอื มีภาวะเครียด(stress) บางอย่างมา เป็นปัจจัยเสยี งทา้ ให้เกดิ อาการได้แก่ ปวดทอ้ ง คลืนไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เนืองจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดันโลหิตตา้ ชพี จรเตน้ เรว็ ชอ็ ค ลมหายใจมกี ลิน acetone (พัฒน์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) ปัจจัยชกั น้าได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั นา้ ตาล 2. มโี รคทีกอ่ ภาวะเครยี ดตอ่ ร่างกาย เช่น ภาวะติดเชอื การไดร้ ับอุบัติเหตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลือดสมอง ภาวะกล้ามเนือหัวใจขาดเลือด 3. ไดร้ บั ยาบางชนดิ เชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกดิ ขึนได้ทงั ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที1และชนดิ ท2ี แตม่ ักเกดิ ขนึ ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที 1ได้ง่ายและบอ่ ย กว่าเนืองจากมภี าวะขาดอนิ ซูลนิ ทีรุนแรงกว่า (รพพี ร โรจนแ์ สงเรอื ง, มปป) เกณฑ์การวนิ จิ ฉัยภาวะนา้ ตาลในเลือดสูงชนดิ diabetic ketoacidosis (ทีมา:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.)

56 การดูแลรกั ษาเมือผ่านพ้นภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเรมิ กินอาหาร ผูป้ ่วยไม่ควรรับประทานอาหาร (ยกเว้นอมน้าแข็ง เปน็ ครังคราว กรณีรสู้ กึ ตัวด)ี จนกระทังภาวะ metabolic ของร่างกายดีขนึ คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไมม่ ภี าวะ ketosis 2. การหยุด insulin infusion ควรหยุดเมือผู้ปว่ ยมกี ารรูส้ ึกตวั ดี และภาวะ metabolic ดีขึน คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉีดยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นมอื อาหาร และหยุด insulin infusion หลงั จากฉดี ยาหนงึ ชัวโมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมอื ต่อไป กรณผี ู้ปว่ ยใหม่ เริมให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose ก่อนมอื อาหาร 3 มือ และก่อนนอน 1 – 2 วนั วันถัดไปเมือไมม่ ี acidosis แลว้ จึงเรมิ ให้ regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบ่งให้ 2 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเชา้ (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเย็น (สัดส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคา้ นวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ ักษณะอาหารประกอบด้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมนิ ผลระดับน้าตาลในเลือดและการตรวจนา้ ตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจ ระดบั blood glucose คือ ก่อนอาหารเชา้ , กลางวนั , เย็น, ก่อนนอน, หลังเทยี งคนื – ตี 3 และเมือมอี าการ สงสยั hypoglycemia นอกจากนันควรตรวจ urine ketone เมือผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมอื พบมรี ะดับนา้ ตาลผิดปรกติใหป้ รบั ขนาดและชนดิ insulin ทใี หเ้ พือรักษาระดบั น้าตาลระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามรโู้ รคเบาหวาน ผู้ป่วยใหม่และผปู้ ว่ ยเกา่ ทุกรายทีมอี าการ DKA ควรจะไดรั ับความร้คู วาม เขา้ ใจเรอื งโรคเบาหวานใหมใ่ ห้ถูกตอ้ ง เพอื การดแู ลตนเองตอ่ ไป (พฒั น์ มหาโชคเลศิ วัฒนา.2544)

57 กรณีไม่มอี าการเจบ็ ปว่ ย กรณเี จบ็ ปว่ ย ไมส่ บาย ตรวจไมพ่ บคโี ตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคีโตน - ออกก้าลังกายได้ - หยุดพัก/งดออกกา้ ลังกาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณกี นิ อาหารและดมื นา้ ได้ และคโี ตนซ้า ภายใน 4 ชัวโมง ปกติ : - ดมื น้าเปล่ามากๆ ไม่ตอ้ งกิน - ดมื น้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ดืมน้าบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ให้ติดตอ่ ทีมผู้รักษาเพอื อาหารเพมิ ชวั โมง ใน 4 ชัวโมง) ขอค้าปรกึ ษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้า ถ้าสูงกว่า - เพิมอินซูลินชนิดออกฤทธ์ิ - แจ้งให้แพทย์ทราบวา่ เป็น มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี สันทันทีร้อยละ 10-20 เมือ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดที - ในกรณีทีไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถงึ เวลาฉดี ยา 1 และรบั ค้าแนะนา้ ปรบั ขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ดืม ฤทธส์ิ ัน - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อินซลู นิ น้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 ชัวโมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน เลือดต้ากว่า 180 มก./ดล. เลอื ดทกุ 2-3 ชวั โมง และไม่พบสารคีโตน - กินอาหารและดืมน้าไม่ได้ : - พบแพทย์ทันที หาก รุนแรงอาจซึมหรือหมดสติ

58 กระบวนการใหโ้ ภชนบา้ บัด (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบ้าบัด(Nutrition Care Process) คือ กระบวนการทีนักก้าหนดอาหารใชใ้ นการดูแล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขันตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวนิ ิจฉัยทางดา้ น โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขันตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบ้าบัดต้องท้าการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ปว่ ยโดยละเอียด เพือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการของผู้ป่วยทีมีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคทผี ้ปู ว่ ยเป็นอยู่ ซึงการประเมินภาวะโภชนาการน โดยทวั ไป จะยึดหลกั A–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวัดสดั สว่ นรา่ งกายของผ้ปู ว่ ย เช่น การชังนา้ หนักตวั วดั สว่ นสงู เส้นรอบ วงเอว เส้นรอบวงสะดพก ค่าดัชนีมวลกาย รวมถึงการวัดองค์ประกอบของร่างกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบตั ิการ เช่น ระดับน้าตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตตุ า่ ง ๆ ในเลือด หรอื จะเป็นผลปัสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกทีเกิดขึนจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางทีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเรือรัง จะพบว่าช้นิวกดทีบริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยุบเมือใ บุ๋มลงไป และค้างอยู่นาน เป็นต้น D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ปว่ ยโดยละเอียด ซึง เครืองมือทีใช้ ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัตกิ าร รับประทานอาหาร ย้อนหลัง3วัน(3-day Dietary recall) การสอบถามความถีในการบริโภคอาหาร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรบั ประทานอาหาร(Food history) เช่น การแพอ้ าหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชอื ทเี กยี วขอ้ งกบั การรบั ประทานอาหาร เป็นตน้

59 ขนั ตอนท2ี : การวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางท1ี ตวั อย่างการวินจิ ฉัยโรคของแพทย์และการวนิ ิจฉยั ทางด้านโภชนาการ การวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินจิ ฉยั ด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบชุ อื โรคทเี กยี วข้องกบั อวัยวะตา่ งๆหรอื ระบบการ ปัญหาทีเกียวขอ้ งกับโภชนาการ ทา้ งานตา่ งๆในรา่ งกาย การวินจิ ฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถเปลียนแปลง การวนิ ิจฉัยโรคจะไม่เปลียนแปลงถา้ ผ้ปู ่วยยงั คงมี ไดต้ ามการปรับเปลียนพฤติกรรมการบรโิ ภคของผูป้ ่วย อาการนนั อยู่ แมว้ ่าผปู้ ว่ ยยังคงโนคเดิมอยูก่ ต็ าม ตัวอยา่ งการวินจิ ฉัยทางดา้ นโภชนาการ เชน่ ผ้ปู ว่ ย ตวั อย่างการวินิจฉยั โรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน บริโภคคาร์โบรไ์ ฮเดรทมากเกินกว่าทรี ่างกายต้องการ โดยทัวไปในตา่ งประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางดา้ น โภชนาการ เพือใช้เป็นค้าศัพท์สากลในการสือสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพทีาหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนีควรใชห้ ลัก“PES statement” เพือใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวนิ ิจฉัย ทางดา้ นโภชนาการของ ผู้ปว่ ย P: Problem คือ การระบปุ ัญหาทเี กยี วขอ้ งกบั โภชนาการของผปู้ ่วย E: Etiology คอื สาเหตขุ องปญั หาทรี ะบไุ ว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ทบี ง่ ชใี ห้เหน็ ถึงปัญหาทีระบไุ ว้ ตวั อย่างของการเขยี น“PES statement” P: Problem ผ้ปู ว่ ยน้ าหนักลดลงโดยไม่ตังใจ(NC-3.2) “related to” เนืองจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารดว้ ยตนเองได้ต้องมีผู้ชว่ ย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สังเกตได้จาก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ นา้ หนกั ตวั ทีลดลง10กิโลกรมั ภายใน2 เดอื นทีผา่ นมา ขันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และน้ามา วิเคราะห์ เพือสรุปเป็นปัญหาที จะส่งผลให้ขันตอนต่อไป คือ ขันตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention)

60 ขันตอนที3 : การใหแ้ ผนโภชนบา้ บดั ขันตอนนีมีวัตถุประสงค์เพือแก้ไขปัญหาทีซึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึนกับ ความเหมาะสมกับผู้ป่วยแตล่ ะ เช่นการใหค้ า้ แนะน้า ปรกึ ษาทางด้านโภชนาการเป็นรายบคุ คล หรอื รายกลุ่มการให้ โภชนศึกษา การวางแผนเมนอู าหาร หรือ การจัดอาหารใหก้ ับผู้ป่วย เป็นตน้ ขนั ตอนท4ี การติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขนั ตอนนมี ีวัตถปุ ระสงค์เพือวัดผลการปฏิบตั ิตวั ตามแผน โดยเป็นการตดิ ตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตาม แผนทวี างไวไ้ ด้บรรลุตามเปา้ หมายหรอื ไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางทีดีขึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นทีผู้ป่วยท้าได้ส้าเร็จตามเป้าหมาย ให้ก้าลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถทีจะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมทีถาวร หรือให้อยู่ในช่วงยังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ท้าการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกครัง (Re-Nutrition assessment) เพือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครัง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมทีจะจะปรับ เปา้ หมายให้เพมิ ขึน หรืออาจจะเป็นปัญหาใหม่ทปี ระเมนิ พบเพมิ เติม ส้าาหรับในกรณีทีผู้ป่วยทียังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้นัน ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างทีอาจจะขัดขวางทีท้าให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายทีวางไว้และร่วมกันหาทาง แกไ้ ขร่วมกับผ้ปู ่วย โดยต้องใหผ้ ปู้ ่วยเปน็ หลักในกระบวนการค้นหาวิธที างแก้ ด้วยตนเอง โดยเราท้าหน้าทีเป็นผู้รับ ฟังทดี ี และคอยแนะนา้ ในสิงทีผปู้ ว่ ยต้องการทราบเพิมเทจี ะช่วย ใหไ้ ปถึงเป้าหมายทตี ังไว้