nutrinote

50 Treatment การรกั ษา Transfer การยา้ ยููป้ ววย Therapy การรกั ษา Traumatic Brain Injury (TBI) การ บาดเจบ็ ทสี่ มอง Tuberculosis วัณโรค U Urine analysis การเกบ็ ปสั สาวะสง่ Unconscious ไมร่ สู้ ึกตัว ตรวจ Urticaria ลมพิษ Underlying disease (U/D) โรค ประจา้ ตวั Upper Respiratory Infection (URI) การตดิ เชอ้ื ทางเดินหายใจสว่ นบน Urinary Tract Infection (UTI) การตดิ เช้ือทางเดนิ ปัสสาวะ V สญั ญาณชพี Vomit อาเจียน Vital sign (V/S) Viral myocarditis กลา้ มเนอ้ื หัวใจอักเสบจากไวรัส W แูล Weak ออ่ นเพลยี Wound Ward ตึกูู้ปววย X Y Z

51 สมนุ ไพรกบั ผปู้ ว่ ยโรคไต สมนุ ไพรทีมโี พแทสเซยี ม รปู ภาพ อัลฟลั ฟา Alfalfa ูกั ชี (ใบ) Coriander (leaf) อีฟน่ืง พรมิ โรส )Evening Primrose( มะระ ูล), ใบ( Bitter Melon (fruit, leaf) ขมิน้ เหงา้ )) Turmeric (rhizome)

52 ดอกค้าฝอย ดอก)) Safflower (flower) ลกู ยอ Noni โสมอเมริกนั American Ginseng ใบบวั บก Gotu Kola แดนดิไลออน) ราก, ใบ( Dandelion (root, leaf) กระเทยี ม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร้ Lemongrass มะละกอ) ใบ, ูล( Papaya (leaf, fruit)

ชโิ ครรี) ใบ) 53 Chicory (leaf) รูปภาพ สมุนไพรทีมฟี อสฟอรสั รูปภาพ เมล็ดแฟลกซ์ หรือเมล็ดลนิ ิน Flaxseed (seed) มิลค์ ทสิ เซิล Milk Thistle ตน้ หอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane เมลด็ ทานตะวัน Sunflower (seed) ดอกบัว Water Lotus สมนุ ไพรทคี วรหลกี เลยี งในผปู้ ว่ ยโรคไต

54 ปักคี้) สมุนไพรจีนโบราณ(Astragalus บาร์เบอรร์ ี่ Barberry เหลอื งชชั วาลย์) เล็บวิฬาร(์ Cat's Claw ขน้ึ ฉา่ ย Apium Graveolens ตน้ หญ้าหนวดแมว Java Tea Leaf หญ้าหางม้า Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root

55 เพนนีรอยัล Pennyroyal รากพาร์สลยี ์ Parsley Root โยฮิมบี Yohimbe อาหารคโี ตเจนิค (Ketogenic diets)

56 อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึ่งท่ีมที ้าให้ร่างกายเกิดการ ูลิตสารคีโตน (ketone) หลักการส้าคัญ คือเน้นบริโภคอาหารท่ีมีส่วนประกอบของไขมันและโปรตีนใน ปริมาณสูง แตม่ ีปรมิ าณคาร์โบไฮเดรตต้่า(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีูลต่อการ ลดน้าหนัก เป็นวิธีท่ีลดน้าหนักได้อย่างมปี ระสิทธิภาพโดยเฉพาะในระยะส้ันและช่วยการควบคุมระดับน้าตาล ในโรคเบาหวาน อาการที่พบได้ในคนที่บริโภคอาหารคีโตเจนิค คือ การมีไข้ เม่ือยล้า ซ่ึงมักเกิดในสัปดาห์แรก นอกจากน้ียังอาจจะพบอาการเวียนหัว อ่อนเพลีย ท้องููก และนอนไม่หลับ ดังนั้นคนท่ีบริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได้รับการตรวจเลือดเป็นระยะ ๆ และปรับเปลี่ยนการบริโภคอาหารหรือการออกก้าลังกายอย่าง เหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้าตาลในเลอื ด งานวจิ ัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถชว่ ยลดระดับน้าตาล ในเลือด ลดระดับอินซูลนิ ดงั นน้ั อาหารคีโตเจนคิ อาจใชไ้ ด้กับูู้เปน็ เบาหวานชนิดที่ 2 และคนทั่วไปท่ีต้องการ ลดน้าหนัก และต้องไม่มีโรคประจ้าตัวที่ต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคูู้ปววยเบาหวานชนิดท่ีต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็กและวยั ร่นุ ที่เป็นเบาหวานชนิดท่ี 1) อาจมีโอกาสเกดิ ปัญหาระดับน้าตาลต่้าได้มากขึ้น ด้วยรูปแบบ การกินอาหารแบบนี้เป็นการเพิ่มคีโต เนื่องจากูู้ปววยกลุ่มน้ีมีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะความเป็นกรดจาก สารคโี ตนในเลอื ดมาก (Ketoacidosis) รวมถึงมีความเส่ียงต่อการเกดิ ภาวะนา้ ตาลตา้่ มากเกินไป

57 การคา้ นวณพลังงานอาหารทางหลอดเลอื ดด้า ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดด้า : เป็นส่วนประกอบท่ีอยู่ในรูปของแรธ่ าตุ หรอื สารอาหารกอ่ นยอ่ ยมา จาก คาร์โบไฮเดรต : น้าตาลเดกโตส (dextrose) โปรตนี : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมนั : ไขมนั อมิ ลั ชนั (lipid emution) วิตามิน แรธ่ าตุ และอิเลค็ โทรไลต์ อาหารทางหลอดเลอื ดดา้ แบ่งออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารู่านทางหลอดเลอื ดด้าสว่ นปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารู่านทางเสน้ เลือดด้าใหญ่ ข้อบง่ ชีในการใชอ้ าหารทางหลอดเลือดด้า  ระบบทางเดนิ อาหารไม่ทา้ งาน (non function GI tract) เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome  ต้องการใหร้ ะบบทางเดนิ อาหารไดพ้ กั (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis  ูู้ปวว ยมีภาวะทุพโภชนาการอย่างรนุ แรง หรืออยูใ่ นภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถ รับประทานอาหารทางปากไดม้ ากกวา่ 5 วนั  ูู้ปวว ยไม่สามารถได้รบั สารอาหารเพียงพอเมอ่ื ใชว้ ธิ ที างปาก  ููป้ วว ยทตี่ ับออ่ นอักเสบอยา่ งรนุ แรง  ูปู้ วว ยทีต่ ัดตอ่ ล้าไส้  ูู้ปวว ยเสน้ เลือดท่ีเลีย้ งลา้ ไสข้ าดเลอื ด  ูปู้ ววยท่ลี ้าไส้ไม่บบี ตวั  ูปู้ วว ยทีล่ ้าไส้เล็กอดุ ตัน  ู้ปู ววยทร่ี ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ การให้สารอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ดด้าใหญ่ (TPN)

58  ส่งอาหารู่านทางหลอดเลอื ด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein  Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารูา่ นทาง cephalic และ basilica veins  จะให้สารอาหารูา่ นทางเสน้ เลอื ดด้าใหญ่ ในกรณีถา้ ใหู้ ่านทางหลอดเลือดดา้ สว่ นปลายเกดิ การอัก เสยในระหว่างการรกั ษา เนอื่ งจากค่า pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร

59 การให้สารอาหารทางหลอดด้าสว่ นปลาย (PPN)  คาดว่าท้าการรกั ษาในระยะเวลาสน้ั (10-14 วนั )  ความตอ้ งการพลังงานและโปรตนี อยใู่ นระดบั ปานกลาง  กา้ หนดค่า osmolarity อยใู่ นระหว่าง <600-900 mOsm/L  ไม่จ้ากดั สารนา้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คารโ์ บไฮเดรท  แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose  คณุ สมบตั ิ : เปน็ แหล่งพลงั งาน และเป็นแหล่งทไี่ มม่ ไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้าตาลในเลือดสงู มาก ***ปรมิ าณทีแ่ นะนา้ : 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมโิ น  แหล่งสารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty  คณุ สมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจ้าเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมิโนไมจ่ ้าเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปรมิ าณท่ีแนะนา้ : 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมนั  แหล่งสารอาหาร: น้ามนั ดอกคา้ ฝอย น้ามนั ถว่ั เหลอื ง ไข่  คณุ สมบัติ : เป็นไตรกลเี ซอไรดส์ ายยาว (Long chain triglycerides) : เป็นสารละลายนอกเซลล์ที่มีความเข้มขน้ ทีน่ ้อยกวา่ เซลล์ และเท่ากับเซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอมิ ัลชนั 10 Kcals/g – ปอ้ งกันการขาดกรดไขมนั ที่จ้าเปน็  ปรมิ าณทแ่ี นะน้า: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate

60 ปริมาณความต้องการไขมนั  ใหก้ รดไขมนั จา้ เปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals  โดยทั่วไปให้ 500 mL มไี ขมนั 10% 2 คร้งั ตอ่ สัปดาห์ หรอื ให้ 500 mL มีไขมัน 20% 1คร้งั ตอ่ สปั ดาห์ เพอ่ื ปอ้ งกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดบั ปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สูงสุด 60% of kcal หรอื 2 g fat/kg ความต้องการโปรตนี และพลังงานในผใู้ หญ่ โปรตีน 0.8 – 1.0 g/kg ปกติ Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลังงาน พลังงานทงั้ หมด 25 – 30 kcal/kg ปรมิ าตรสารน้าทคี วรจะไดร้ บั 20 – 40 ml/kg แหลง่ ทม่ี า : งานพฒั นาคณุ ภาพและวจิ ยั กล่มุ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น

61 ชนดิ /สูตรนมผงเด็กตามวยั นมูงแบ่งออกเปน็ 3 สตู ร ดังนี้ 1. นมสูตร 1 หรือนมูงดัดแปลงสา้ หรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียว นมแม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันท่ีย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอ่ืนๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนา สมองและภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามที่ร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1  นมูง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation  S-26 Progress productnation  Dumex Gold Plus 1 productnation  DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรือนมูงดัดแปลงสูตรตอ่ เน่ืองส้าหรบั เด็กวยั 6 เดอื น – 3 ปี มกี ารเพมิ่ ปริมาณโปรตนี แคลเซยี มและฟอสฟอรัสจากสตู ร1 เพอื่ ส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ต้องการการใชพ้ ลงั งานจากการเคลื่อนไหวของกลา้ มเน้อื ทีเ่ พิม่ ข้ึน ตัวอยา่ งนมสูตร 2  Hi-Q Supergold productnation  NAN HA นมูงสา้ หรบั เด็ก ชว่ งวัยที่ 1 เอชเอ 1 productnation  Similac ซมิ แิ ลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสูตร 3 หรือ นมูงส้าหรับเดก็ วัย 1 ปขี ึ้นไป และทุกคนในครอบครวั มีการเพิ่มปริมาณโปรตีนให้มากข้ึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพ่ือช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทาง สมอง เสริมสรา้ งกระดกู ให้แข็งแรง และการเรยี นรสู้ ิ่งตา่ งๆ รอบตวั อย่างมปี ระสิทธิภาพ ตวั อย่างนมสูตร 3

62  Bear Brand ตราหมี นมูง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซ์ชนั productnation  นมูง ซมิ ิแลค 3 พลสั เอ็นวีอี เอไอคิว พลสั productnation  Nestle Carnation นมูง เนสทเ์ ล่ คาร์เนชัน 1+ สมาร์ทโก รสวานลิ ลา productnation แหล่งที่มา : นมูงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) –http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การค้านวณพลงั งานอย่างงา่ ยจากดชั นมี วลกายเทียบกับระดับกจิ กรรม ดัชนมี วลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กจิ กรรมหนัก น้าหนกั เกิน 20-25 30 35 นา้ หนกั ปกติ 30 35 40 น้าหนกั ต้ากว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ทีมา : สณุ ยี ์ ฟังสูงเนิน (นกั โภชนาการระดบั ช้านาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า) ชนดิ ของ Insulin แบ่งเปน็ 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ไดแ้ ก่ 1. ฮิวแมนอินซลู ินออกฤทธ์ิส้ัน (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอินซลู ินออกฤทธ์ินานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH)

63 3. อินซูลินอะนาลอ็ กออกฤทธิเ์ รว็ (rapid acting insulin analog, RAA) เปน็ อินซูลินท่ีเกดิ จากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นทสี่ ายของฮิวแมนอนิ ซลู ิน 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ิยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกดิ จาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนท่ีสายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรดไขมนั (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)

64 (ภวนิ ท์พล โชตวิ รรณวิรัช, 2559) ศัพท์ทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คอื ระยะเวลาต้งั แตใ่ หย้ าไปจนกระทง่ั ถงึ ยาเร่ิมออกฤทธ์ิ 2. Peak คอื ระยะเวลาต้งั แตใ่ หย้ าไปจนถึงระดบั สงู สุดของยา ชว่ ง peak เป็นช่วงที่ตอ้ งกังวลกบั การเกดิ hypoglycemia ใหม้ าก 3. Duration คือระยะเวลาท่ยี าออกฤทธิ์ทงั้ หมด

65 ไตอักเสบเฉยี บพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกดิ จากมีความูิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ท่ีท้าหน้าที่กรองปัสสาวะท้าให้ ร่างกายสูญเสยี โปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดบั โปรตนี ในเลือดต่้า บวม และภาวะไขมนั ในเลือดสูง โดยสาร อาหารที่เกยี่ วขอ้ ง และส้าคญั กบั โรคไตเนฟโฟรติก ได้แก่ โปรตีน ไขมัน และโซเดยี ม

66 1. โปรตีน ูู้ปววยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังนั้นจะต้องได้รับโปรตีนที่เพียงพอ และควรเลือกแหลง่ โปรตนี ที่มีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมกี รดอะมโิ นที่จ้าเป็นครบทุกชนิด และรา่ งกายสามารถน้าไปใช้ได้ดีท้าให้ของเสียเกดิ ข้ึนน้อย เพื่อชะลอการเส่ือมของไต และทดแทนการสูญเสีย ของโปรตนี แต่หากไดร้ บั โปรตนี มากเกนิ ไปจะท้าให้เพ่ิมการสญู เสียโปรตนี และทา้ งานของไต ควรบรโิ ภคอาหารทีมีโปรตนี คณุ ภาพสูง เปน็ โปรตีนที่พบได้ในอาหารประเภทเน้อื สัตว์ และูลติ ภัณฑ์จากสัตว์ เชน่ ไข่ นม เน้ือสัตว์ ปลา ไก่ เน้อื วัว หมู ควรหลีกเลยี ง เนื้อสัตวท์ ีต่ ิดมนั เครือ่ งในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนิด ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจท้าให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับเพิ่มขึ้น ควร รบั ประทานโปรตนี ทมี คี ณุ ภาพสูงอยา่ งนอ้ ย 50 % ของปริมาณโปรตนี ทังหมด ตามค้าแนะน้าของแพทย์ หรือ นัก โภชนาการ 2. ไขมนั ภาวะไขมันในเลือดสูงเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเนฟโฟรติก ท่ีมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ จงึ ทา้ ใหก้ ระตุ้นการสร้างไขมนั ที่ตับมากูิดปกติ ดังนั้นการควบคุมอาหารท่ีมไี ขมันสูงจะช่วยเพื่อป้องกนั ปัจจัย เสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา น้ามันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เม่ือหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันใน เลอื ดสงู จะหายดว้ ย ควรหลกี เลยี งอาหารทมี ไี ขมนั อาหารทีมีกรดไขมันอิมตัวสูง เป็นไขมันที่พบในสัตว์และูลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เน้ือสัตว์ติดมัน เครื่องในสัตว์ พบในูลิตภณั ฑ์จากพชื เช่น กะทิ น้ามันปาล์ม และนา้ มันมะพร้าว อาหารทีมไี ขมันทรานสส์ งู เนยขาว มาการีน ูลติ ภัณฑแ์ ปรรปู ตา่ งๆ เช่น คกุ กี้ เค้ก โดนัท อาหารทีท้าให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง อาหารประเภทแป้ง น้าตาล ขนมหวาน ูลไมร้ สหวานจัด เครื่องด่ืมท่ีมี รสหวาน และเครอ่ื งดื่มแอลกอฮอล์

67 อาหารทีมคี ลอเลสเตอรอลสูง กุ้ง หอย ปลาหมึก ตับ ไขแ่ ดง ไข่ปลา และเคร่ืองในสตั ว์ 3. โซเดยี ม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งูลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมใน รา่ งกายทา้ ให้เกิดอาการบวม ควรหลกี เลยี งอาหารทมี โี ซเดียม โซเดียมพบนอ้ ยในอาหารธรรมชาติแตจ่ ะพบมากในเครื่องปรงุ อาหารแปรรูปและอาหารหมักดอง เครอื งปรุง เกลือ ซอสปรงุ รส ูงชรู ส น้าปลา ูงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพริก น้าจ้มิ เครอ่ื งแกงต่างๆ อาหารแปรรูป บะหมก่ี ึ่งส้าเรจ็ รูป ปลากระปอ๋ ง ไส้กรอก ลูกชน้ิ ขนมกรบุ กรอบ ขนมปงั กุง้ แห้ง อาหารหมกั ดอง ูักและูลไมด้ อง แหนม กุนเชียง ไขเ่ ค็ม ปลารา้ นา้ บดู ู เตา้ เจี้ยว หากรับประทาอาหารที่มีโซเดียมสูงมากๆจะท้าให้เกิดการค่ังของน้าในร่างกาย ส่งูลให้เกิดอาหารบวม ความดนั โลหิตสูง และหัวใจลม้ เหลว ข้อแนะนา้ ในการลดโซเดียม  หลกี เลยี่ งการปรุงอาหารเพม่ิ  หลกี เลยี่ งอาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง  ประกอบอาหารแยกกับสมาชกิ ในบ้าน  อา่ นฉลากโภชนาการเพอ่ื เปรยี บเทียบปรมิ าณโซเดียมในอาหาร  เม่ือทานอาหารนอกบา้ น ควรตักทานเฉพาะสว่ นทเี่ ปน็ เน้ือ ไมร่ าดน้าแกง

68 ภาวะนา้ ตาลในเลือดสูงชนดิ Diabetic ketoacidosis คือเป็นภาวะฉุกเฉนิ ท่ีมรี ะดบั นา้ ตาลในเลือดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลคิ จากการท่มี กี รดคีโตนคง่ั ใน ร่างกาย ภาวะน้พี บได้ทงั้ ในู้ปู ววยเบาหวานชนดิ ท1ี่ และชนดิ ท2่ี (รพพี ร โรจน์แสงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทีเกิดจากระดับน้าตาลในเลอื ดสงู (hyperglycemia) เชน่ ดื่มน้าบ่อย (polydipsia), ปสั สาวะ บอ่ ย (polyuria), ปสั สาวะรดท่ีนอน (nocturnal enuresis) กนิ บ่อยและหวิ บ่อย, นา้ หนกั ลด (weight loss), ออ่ นเพลีย (weakness) อาการแสดงของDKA เมือ่ ถงึ จดุ ทีร่ า่ งกายไม่สามารถรักษาสมดลุ ไดห้ รอื มภี าวะเครียด(stress) บางอยา่ ง มาเปน็ ปัจจัยเสี่ยงทา้ ใหเ้ กดิ อาการไดแ้ ก่ ปวดทอ้ ง คล่นื ไส้ อาเจยี น หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เน่ืองจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชน่ ความดนั โลหิตตา่้ ชีพจรเต้นเร็ว ช็อค ลมหายใจมกี ลน่ิ acetone (พัฒน์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) ปัจจัยชกั นา้ ได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั นา้ ตาล 2. มโี รคที่ก่อภาวะเครยี ดต่อรา่ งกาย เชน่ ภาวะติดเชื้อ การได้รับอบุ ตั เิ หตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลอื ด สมอง ภาวะกลา้ มเนอื้ หัวใจขาดเลอื ด 3. ได้รบั ยาบางชนิดเชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกิดข้นึ ได้ทง้ั ในูู้ปวว ยเบาหวานชนิดท1่ี และชนิดท2่ี แตม่ ักเกดิ ข้นึ ในูู้ปวว ยเบาหวานชนดิ ที่ 1ไดง้ า่ ยและ บ่อยกว่าเนือ่ งจากมีภาวะขาดอินซูลินท่รี นุ แรงกว่า (รพพี ร โรจน์แสงเรือง, มปป) เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู ชนดิ diabetic ketoacidosis

69 (ที่มา:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดแู ลรักษาเมือผ่านพ้นภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเรมิ กนิ อาหาร ูู้ปวว ยไม่ควรรับประทานอาหาร (ยกเวน้ อม นา้ แขง็ เปน็ ครงั้ คราว กรณรี สู้ ึกตวั ดี) จนกระท่ังภาวะ metabolic ของรา่ งกายดีข้ึน คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มภี าวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยุดเมอ่ื ููป้ ววยมีการรสู้ กึ ตัวดี และภาวะ metabolic ดขี ้นึ คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉีดยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg ก่อนมือ้ อาหาร และหยดุ insulin infusion หลังจากฉีดยาหนงึ่ ช่วั โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมอื ต่อไป กรณูี ู้ปววยใหม่ เร่ิมให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นมอื้ อาหาร 3 มื้อ และก่อนนอน 1 – 2 วัน วันถัดไปเมอื่ ไมม่ ี acidosis แลว้ จึงเร่ิมให้ regular insulin ูสมกับ intermediate acting insulin (NPH) ูสมก่อนอาหารเชา้ โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเช้า (สัดส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเยน็ (สดั ส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคา้ นวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรให้ลกั ษณะอาหารประกอบดว้ ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมนิ ผลระดบั น้าตาลในเลือดและการตรวจนา้ ตาลและ ketone ในปัสสาวะ ตรวจ ระดับ blood glucose คอื ก่อนอาหารเช้า, กลางวัน, เย็น, กอ่ นนอน, หลังเท่ยี งคนื – ตี 3 และเมื่อมอี าการ สงสยั hypoglycemia นอกจากนั้นควรตรวจ urine ketone เมอ่ื ูล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ

70 เมอื่ พบมรี ะดบั นา้ ตาลูิดปรกตใิ ห้ปรบั ขนาดและชนิด insulin ทีใ่ ห้เพ่ือรักษาระดับน้าตาลระหว่าง 70 – 180 mg/dl 6. การให้ความรู้โรคเบาหวาน ูู้ปวว ยใหม่และูู้ปววยเกา่ ทกุ รายที่มอี าการ DKA ควรจะไดรั บั ความรู้ ความเขา้ ใจเรอื่ งโรคเบาหวานใหมใ่ หถ้ ูกตอ้ ง เพอื่ การดแู ลตนเองตอ่ ไป (พัฒน์ มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544) กรณีไม่มอี าการเจบ็ ปว่ ย กรณีเจบ็ ปว่ ย ไมส่ บาย ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไมพ่ บคโี ตน ตรวจพบคโี ตน - ออกก้าลงั กายได้ - หยุดพัก/งดออกก้าลงั กาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณกี ินอาหารและดม่ื น้า แล ะ คี โ ต น ซ้ า ภ า ยใ น 4 ได้ปกติ : - ด่ืมน้าเปล่ามากๆ ไม่ต้อง - ดื่มน้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน ชวั่ โมง - ให้ติดต่อทีมูู้รักษา กนิ อาหารเพิม่ 2 ชั่วโมง - ให้ด่ืมน้าบ่อยๆ (2-4 ลิตร เพื่อขอค้าปรึกษา หากพบคี ใน 4 ชว่ั โมง) โตนในปัสสาวะมีค่าสูงปาน - ตรวจเลือดซ้า ถ้าสูงกว่า - เพ่ิมอินซูลินชนดิ ออกฤทธิ์ กลางถึงมาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี ส้ันทันทีร้อยละ 10-20 เม่ือ - แจ้งใหแ้ พทย์ทราบวา่ เป็น - ในกรณีที่ไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถงึ เวลาฉีดยา เบาหวานหรือเบาหวานชนิด ติดต่อทีมูู้รักษาได้ให้ดื่ม ฤทธส์ิ ้ัน - ตรวจระดับน้าตาลใน ที่ 1 และรับค้าแนะน้าปรับ น้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ เลือดและคีโตนซ้า ภายใน ขนาดอนิ ซลู นิ ช่วั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี 2-3 ชม. จนกว่าระดับ - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน น้าตาลในเลือดต่้ากว่า 180 เลอื ดทกุ 2-3 ช่ัวโมง มก./ดล. และไม่พบสารคี - กนิ อาหารและด่มื นา้ ไม่ได้ : โตน - พบแพทย์ทันที หาก รนุ แรงอาจซึมหรอื หมดสติ

71 กระบวนการให้โภชนบา้ บดั (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบ้าบัด(Nutrition Care Process) คอื กระบวนการทน่ี กั กา้ หนดอาหารใช้ในการ ดูแลูู้ปววยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลูู้ปววยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขั้นตอนหลัก คือ การประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การให้แูนโภชนบ้าบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมนิ ูลของแูนโภชน บา้ บดั (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขนั ตอนท1ี : การประเมนิ ภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบ้าบัดต้องท้าการ ประเมินภาวะโภชนาการของูู้ปววยโดยละเอียด เพ่ือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการของูู้ปววยท่ีมีูลต่อโรคหรือ ระยะของโรคทีูู่้ปววยเป็นอยู่ ซ่งึ การประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยทั่วไป จะยึดหลักA–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวัดสัดส่วนร่างกายของูู้ปววย เช่น การช่ังน้าหนักตัว วัดส่วนสูง เส้นรอบวงเอว เส้นรอบวงสะดพก ค่าดชั นีมวลกาย รวมถึงการวดั องคป์ ระกอบของร่างกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมลู ต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาล ระดับไขมนั ระดับ ของแร่ธาตุต่าง ๆ ในเลอื ด หรอื จะเปน็ ูลปัสสาวะ

72 C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดข้ึนจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความูิดปกติ ของ ร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางท่ีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ูู้ปววยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ูิวหนงั ใตต้ าหรอื ภาวะบวมในูปู้ ววยโรคไตเรื้อรัง จะพบว่าช้นิ้วกดที่บริเวณหน้าแข้งูิวหนังจะยุบเมื่อใ บุ๋มลง ไป และคา้ งอยูน่ าน เป็นตน้ D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของูู้ปววยโดยละเอียด ซ่ึง เครื่องมอื ท่ีใช้ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหารย้อนหลัง3วัน(3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร(Food history) เช่น การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และความเชื่อท่เี กย่ี วข้องกับการรบั ประทานอาหาร เป็นต้น ขันตอนที2 : การวินิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางท1ี่ ตัวอยา่ งการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทยแ์ ละการวนิ ิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ การวนิ ิจฉยั โรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินิจฉัยด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบุชื่อโรคทเี่ กี่ยวข้องกับอวัยวะต่างๆหรอื ระบบการ ปญั หาทีเ่ กี่ยวขอ้ งกับโภชนาการ ทา้ งานตา่ งๆในร่างกาย การวนิ จิ ฉยั โรคจะไมเ่ ปลีย่ นแปลงถา้ ูปู้ วว ยยังคงมี การวินจิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ สามารถ อาการนั้นอยู่ เปลย่ี นแปลงไดต้ ามการปรบั เปลยี่ นพฤติกรรมการ บริโภคของููป้ ววย แมว้ า่ ููป้ วว ยยงั คงโนคเดมิ อยกู่ ็ตาม ตัวอยา่ งการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ เชน่ ตัวอยา่ งการวนิ จิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ เช่น ู้ปู วว ย โรคเบาหวาน บริโภคคาร์โบรไ์ ฮเดรทมากเกนิ กวา่ ท่รี า่ งกายต้องการ

73 โดยท่ัวไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการ เพื่อใช้เป็นค้าศัพท์สากลในการส่ือสารระหว่างนักกกบั ทีมสหสาขาวิชาชีพที่าหนดอาหาร ดูแลูู้ปววยนอกจากน้ีควรใช้หลัก“PES statement” เพื่อใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการของู้ปู ววย P: Problem คือ การระบปุ ัญหาที่เกย่ี วข้องกบั โภชนาการของูปู้ วว ย E: Etiology คอื สาเหตุของปัญหาทีร่ ะบไุ ว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของูู้ปววย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมนิ ูู้ปววย (ตามหลัก A – B – C – D) ที่บ่งชี้ให้เห็นถึงปัญหาที่ระบุไว้ ตัวอย่างของการเขยี น“PES statement” P: Problem ูู้ปวว ยน้ าหนักลดลงโดยไม่ตั้งใจ(NC-3.2) “related to” เนือ่ งจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีูู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สังเกตไดจ้ าก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับน้าหนกั ตัวทล่ี ดลง10กโิ ลกรมั ภายใน2 เดอื นท่ีูา่ นมา ข้ันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของูู้ปววยได้อย่างครบถ้วน และ นา้ มาวเิ คราะห์ เพอื่ สรปุ เป็นปัญหาท่ี จะส่งูลให้ข้ันตอนต่อไป คือ ขั้นตอนการให้แูนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention) ขันตอนท3ี : การให้แูนโภชนบา้ บดั ขั้นตอนน้ีมีวัตถุประสงค์เพ่ือแก้ไขปัญหาทีซึ่งสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธี ขนึ้ กบั ความเหมาะสมกบั ููป้ ววยแตล่ ะ เช่นการใหค้ า้ แนะน้า ปรึกษาทางดา้ นโภชนาการเป็นรายบุคคล หรือราย กลมุ่ การใหโ้ ภชนศกึ ษา การวางแูนเมนูอาหาร หรือ การจดั อาหารใหก้ บั ููป้ ววย เป็นตน้ ขันตอนที4การติดตาม ประเมินูลของแูนโภชนบ้าบดั (Nutrition Monitoring & Evaluation)

74 ข้ันตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวัดูลการปฏิบัติตัวตามแูน โดยเป็นการติดตามูลดูว่าูู้สามารถ ปฏิบัติตาม แูนทวี่ างไว้ได้บรรลุตามเปา้ หมายหรือไม่ ถ้าูู้ปววยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางที่ดีขึ้นนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุปประเด็นทีูู่้ปววยท้าได้ส้าเร็จตามเป้าหมาย ให้ก้าลังใจ เสริมพลังใหูู้้ปววยสามารถที่จะปฏิบัติเป็น พฤตกิ รรมท่ถี าวร หรือให้อยู่ในช่วงย่ังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกนั ก็ให้ท้าการประเมนิ ภาวะ โภชนาการซ้าอีกคร้ัง(Re-Nutrition assessment) เพื่อค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เป็น ปัญหาเดมิ ทจี่ ะจะปรบั เป้าหมายให้เพมิ่ ขึ้น หรืออาจจะเปน็ ปญั หาใหม่ที่ประเมนิ พบเพมิ่ เตมิ ส้าาหรับในกรณีทูี่ ปู้ วว ยท่ียังไม่สามารถปฏบิ ัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้น้ัน ต้องช่วยูู้ปววยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างท่ีอาจจะขัดขวางท่ีท้าใหูู้้ปววยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายท่ีวางไว้และร่วมกัน หาทางแก้ไขร่วมกับูู้ปววย โดยต้องใหูู้้ปววยเป็นหลักในกระบวนการค้นหาวิธีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราท้า หน้าที่เป็นูู้รบั ฟงั ทดี่ ี และคอยแนะน้าในสิ่งทีู่ ้ปู ววยต้องการทราบเพ่ิมเท่จี ะช่วย ใหไ้ ปถงึ เป้าหมายทีต่ ัง้ ไว้