หน่วย 7-9 การพยาบาลผู้ป่วยระบบหัวใจและหลอดเลือด-นส.ภัทรภร-บุญรอด-รหัส-6117701001056-ห้อง-1

การพยาบาลผ้ปู ่ วยระบบหัวใจและหลอดเลือด การเกบ็ รวบรวมข้อมลู ในการประเมนิ ผู้ป่ วยระบบหวั ใจ  การซักประวตั ิ ประวตั ิที่ไดเ้ ป็นเคร่ืองวดั สมรรถภาพของระบบหวั ใจและหลอดเลือด ที่สาคญั ไดแ้ ก่  อาการหอบเหน่ือย (dyspnea)  บวม (edema)  เจบ็ หนา้ อก (chest pain)  ประวตั กิ ารเจ็บป่ วย เช่น RHD, HT, Congenital Heart Disease  ประวตั ิครอบครัว และปัจจยั เส่ียงต่างๆ 1. อาการสาคญั : อาการที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วยตอ้ งมาโรงพยาบาลโดยใหผ้ ปู้ ่ วยอธิบาย 2. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยปัจจุบัน 2.1 ระยะเวลาเริ่มตน้ ท่ีเกิดอาการ: ช่วงเวลาที่เกิดในแต่ละวนั ระยะเวลาท่ีเกดิ อาการ สาเหตุ หรือสาเหตุ ส่งเสริมใหเ้ กิดอาการ 2.2 อาการและอาการแสดง O,P,Q,R,S,T 1) O: Onset ระยะเวลาท่ีเกิดอาการ เช่น อาการเกดิ ข้ึนอยา่ งไร ขณะเกดิ อาการ ผปู้ ่ วยกาลงั ทาอะไร เพือ่ ใหท้ ราบว่าอาการเกิดข้ึนนานแค่ไหน เป็นเฉียบพลนั หรือเร้ือรัง 2) P: Precipitate cause สาเหตุชกั นาและการทุเลา เช่น อะไรทาใหอ้ าการดีข้ึน อะไรทาใหอ้ าการแยล่ ง 3) 3) Q: Quality ลกั ษณะของอาการเจ็บอก เช่น มีอาการอยา่ งไร เจ็บแน่นเหมือนมอี ะไรมาบีบรัดหรือ เจบ็ แปลบ๊ ๆ 4) R: Refer pain สาหรับอาการเจ็บร้าว อาจใหผ้ ปู้ ่ วยช้ีดว้ ยนิ้ววา่ เจบ็ ตรงไหน เจบ็ ร้าวไปท่ีไหน ตาแหน่งใดบา้ ง 5) S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก หรือ Pain score 6) T: Time ระยะเวลาท่ีเป็น หรือเวลาท่ีเกิดอาการท่ีแน่นอน ปวดนานกี่นาที  อาการอ่อนเปลยี้ (fatique) มกั พบในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจเกือบทุกราย จาก CO ลดลง ความสามารถใน การทากจิ กรรมลดลง

 อาการบวม (edema) ตาแหน่งท่ีบวม ความรุนแรง และระยะเวลา มกั มสี าเหตุจาก Rt.side heart failure  เป็ นลมหรือหมดสติ (syncope) จากเลือดไปเล้ยี งสมองนอ้ ยลง ควรซกั ถามเก่ียวกบั ระยะเวลา หรือมี ความสมั พนั ธก์ บั การเปลยี่ นท่าหรือไม่  หายใจลาบาก (dyspnea) เกิดจาก CHF ทาใหม้ เี ลอื ดคง่ั ท่ีปอด  อาการเหนื่อยเม่อื ออกแรง (dyspnea on exertion: DOE)  แน่นอดึ อดั นอนราบไม่ได้ (orthopnea)  เม่ือนอนราบไปประมาณ 2-3 ชม. มีอาการแน่นอึดอัดหายใจไม่ทันต้องลุกข้ึนมานั่งไอ (paroxysmal noctunal dyspnea)  อาการใจสั่น (palpitation) อาจมีสาเหตุจาก arrhythmia  ไอ หรือไอเป็ นเลือด (cough, hemoptysis) มกั พบเม่ือมี pulmonary edema จาก Lt.side heart failure หรือ ภาวะน้าเกิน (volume excess)  ขาอ่อนแรง (claudication) จากสาเหตุลมิ่ เลือดอดุ ตนั หรือสมองไดร้ ับออกซิเจนไม่พอ  นา้ หนกั (weight) อาจมีอาการบวมทาใหน้ ้าหนกั ตวั เพม่ิ  chest pain  การเจบ็ หน้าอกจากกล้ามเนือ้ ขาดออกซิเจน Angina pectoris การเจบ็ หนา้ อกจากกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดโดยยงั ไม่มกี ารตายของกลา้ มเน้ือหวั ใจ ลกั ษณะสาคญั ของ angina pectoris 1.Quality เหมือนมีของหนกั มาทบั อก ถกู รัดบริเวณหนา้ อก 2. Location- substernal area - ร้าวไปไดท้ ้งั 2 ขา้ ง - มกั ร้าวไปที่ไหล่ซา้ ย แขนซา้ ย คอ กราม หรือสะบกั ไหล่ - บางรายมาดว้ ยอาการปวดกราม ปวดแขนอยา่ งเดียว 3. Duration - อยา่ งนอ้ ย 20 นาที 4. Precipitating factor 5. Relieving factor การพกั , อมยา nitrate หายภายใน 5 นาที ถา้ เกิน 20 นาที ไมใ่ ช่ angina

6. อาการพบร่วม - sweating, nausea, vomiting  การเจบ็ จากกล้ามเนื้อหวั ใจตายเฉยี บพลนั - ตาแหน่งเหมอื น angina pectoris แต่รุนแรงกวา่ - เจ็บนานกวา่ 20 นาที - อมยา nitrateไม่ดีข้ึน - เหงื่อออกมาก เหนื่อยหอบ - acute prolong chest pain:MI  อาการเจบ็ จากการอกั เสบ - Pericarditis - เจบ็ มากช่วงเวลาหายใจเขา้ - เจบ็ เหมอื นมดี แทง ร้าวไปไหลซ่ า้ ย เจ็บมากเวลาหายใจเขา้ - อาการดขี ้ึนเม่ือนงั่ โนม้ ตวั มาขา้ งหนา้ - Pleuritis - อกั เสบของเยอ่ื หุม้ ปอด - อาการเจบ็ คลา้ ย  การเจบ็ จากการฉีกขาดของอวยั วะในช่วงอก Aortic dissection - เจ็บตรงกลางหนา้ อกอยา่ งรุนแรง ทนั ที - เจบ็ ทะลไุ ปขา้ งหลงั ระหวา่ ง scapula - อาการเจ็บอยนู่ านเป็นชวั่ โมง - เหง่ือออก ตวั เยน็ 3. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในอดตี  สุขภาพทว่ั ไปในอดีต  ปัจจยั เส่ียงต่างๆ  ประวตั ิการเจ็บป่ วยดว้ ยโรคหวั ใจ  ประวตั ิการตรวจ รกั ษา

4. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในครอบครัว  การเสียชีวิตอยา่ งกะทนั หนั ในครอบครัว  การเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคทางพนั ธุกรรม เช่น DM, HT, CAD 5. แผนการดาเนนิ ชีวติ  ประวตั ิการทางาน ลกั ษณะงาน  การออกกาลงั กาย  การสูบบุหรี่ ด่ืมแอลกอฮอล์  การรับประทานอาหาร ลกั ษณะอาหาร ปริมาณ  ความสมั พนั ธใ์ นครอบครัว การสนบั สนุนจากครอบครัว 6. ประวตั กิ ารใช้ยาต่างๆ ชนดิ ปริมาณ และระยะเวลา 7. ประวตั กิ ารแพ้ยาและแพ้สารอาหาร  การตรวจร่างกาย 1. การดูทวั่ ๆ ไป (general inspection) General over all appearance  จากขอ้ มูล เพศ อายุ  Cardiac cachexia (อาการผอมแหง้ มกั พบในผปู้ ่ วย chronic heart failure)  สงั เกตอาการเหนื่อย ลกั ษณะการหายใจ ดูลกั ษณะทรวงอก  นูนออกมาหรือยบุ ลงไป  มีแผลเป็นหรือไม่  เคยผา่ ตดั ใส่ PPM หรือไม่  PMI or Apex beat (ตาแหน่งที่มองเห็นการเตน้ ของหวั ใจแรงท่ีสุดปกติอยทู่ ี่ 5th ICS MCL ดู cyanosis

สังเกตผวิ หนงั  เลอื ดออกบริเวณผวิ หนงั  Varicose vein  อุณหภูมิความเยน็ ผวิ หนงั แสดงถึงการกาซาบของเลือดไมด่ ี สังเกตลกั ษณะนิว้  Capillary refill ค่าปกตนิ อ้ ยกวา่ 3 วนิ าที  สีของเลบ็  Clubbing fingers (น้ิวปุ้ม) เส้นเลือดดาทคี่ อ (neck vein) วา่ โป่ งหรือไม่ ถา้ โป่ งอยแู่ สดงว่า มี Rt.side heart failure edema (บวม)  heart failure จะบวมเฉพาะบริเวณท่ีอยตู่ ่า  ค่าคะแนนของการบวม +1 รอยบุ๋มลึก 0-1/4 น้ิว ระยะเวลากลบั คืนรวดเร็ว +2 รอยบุ๋มลกึ 0-1/2 นิ้ว ระยะเวลา 10-15 วินาที +3 รอยบุ๋มลกึ ½-1 น้ิว ระยะเวลา 1-2 นาที +4 รอยบุ๋มลึก 1 นิ้ว ระยะเวลาประมาณ 5 นาที 2. การคลา (Palpation) ลกั ษณะของชีพจรท่ีผดิ ปกติ - ชีพจรเบาข้ึนและชา้ ลง พบในโรคลิ้นหวั ใจ Aortic stenosis, Mitral stenosis, Cardiac tamponade - ชีพจรสม่าเสมอแต่แรงสลบั เบา พบในผปู้ ่ วย severe LV dysfunction - ชีพจรข้ึนและลงเร็ว มีลกั ษณะกวา้ ง มกั พบในผปู้ ่ วยลนิ้ หวั ใจเอออร์ติค (Aortic insufficiency), HT, Thyrotoxicosis

- ชีพจรปกติสลบั กบั เบาเป็นช่วงๆ แต่ไมส่ มา่ เสมอ (pulse deficit) พบในผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น PVC คลาบริเวณหน้าอก (PMI) ปกตจิ ะคลาได้บริเวณกว้าง 1-2 ซม.  ถา้ มี LVH จะคลาชีพจร (apex beat) แรงและกวา้ งกวา่ ปกติ (apical heave)  ถา้ มี murmur จะรู้สึกถึงแรงสน่ั สะเทือน (Thrill) (รู้สึกเหมือนคลืน่ มากระทบฝ่ ามือในขณะ ตรวจ)  ถา้ คลาแลว้ รู้สึกเหมือนมีผา้ ขนสตั วส์ องช้ินถูกนั เรียกว่า friction rubs 3. การเคาะ Percussion) การเคาะบริเวณหวั ใจจะเคาะไดเ้ สียงทึบ ถา้ เคาะทึบไดเ้ ลย mid clavicular line แสดงว่ามหี วั ใจโต 4. การฟัง (Auscultation) เป็นการฟังเลือดที่ไหลผา่ นภายในหอ้ งหวั ใจ - การฟังบริเวณล้ินหว่ั ใจ 4 แห่ง  Pulmonic area ช่องซ่ีโครงที่ 2 ซา้ ย  Tricuspid area ช่องซ่ีโครงที่ 3-4 ซา้ ย  Mitral area Apex  Aortic area ช่องซี่โครงท่ี 2 ขวา Heart Sounds  First heart sound (S1) : การปิ ดของ mitral และ tricuspid valve ฟังเป็ นเสียงเดียว ,คลา carotid pulse หรือ apex พร้อมๆกบั การฟัง  Second heart sound (S2) : การปิ ดของ aortic valve และ pulmonic valveประกอบดว้ ย A2, P2 (เสียง S1,S2 เป็ นเสียงหวั ใจปกติ โดยช่วง S1 จะส้ันกว่า S2 ลกั ษณะเสียงท่ีไดย้ นิ คือ ลึบ-ดึบ (lub-dub)  Third heart sound (S3) เกิดตามหลังเสียง S2 คือช่วงต้นของ ventricle คลายตัวเป็ นเสียง สั่นสะเทือนที่เกิดจากการไหลของเลือดอย่างรวดเร็ ว: early diastolic filling of volume

overloaded ventricle , heart failure, cardiomyopathy รูปแบบของเสียง ลึบ-ดึบ-ดฮั (lub-dub- duh)  Fourth heart sound(S4): เกิดตามหลงั atrial contraction (S1) รูปแบบของเสียงคือ ดี-ลึบ-ดึบ (de-lub-dub) พบในผปู้ ่ วย heart failure, MI, AS, PS ลกั ษณะของเสียงหัวใจท่ีผิดปกติ อาจเรียกว่า murmur คือเสียงผิดปกติ หรือเสียงฟ่ ู เกิดจากการ สั่นสะเทือนขณะท่ีมีการไหลของเลือดในห้องหวั ใจ หรือผา่ นรูเปิ ดของล้ินหัวใจท่ีผิดปกติ อาจเกิดในช่วง หวั ใจบีบตวั (Systolic murmur) หรือช่วงหวั ใจคลายตวั (Diastolic murmur) สาเหตขุ อง murmur 1. การเพ่มิ อตั ราการไหลของเลือดในหอ้ งหวั ใจ เช่น มไี ข้ ซีด ออกกาลงั กาย 2. การที่เลอื ดไหลผา่ นส่วนท่ีมกี ารอุดตนั 3. มีทางลดั ท่ีผิดปกติเกิดข้ึนในหอ้ งหัวใจ (Shunt) ทาใหเ้ ลือดไหลจากท่ีสูงไปสู่แรงดนั ที่ตากว่า เช่น ASD, VSD 4. การที่เลอื ดไหลผา่ นรูเปิ ดของลิ้นหวั ใจท่ีผดิ ปกติ  การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษต่างๆ  Laboratory test การทดสอบท่ีทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการใชป้ ระเมนิ ภาวะโรคหวั ใจ เรียกว่า Cardiac Marker Cardiac Marker ที่สาคญั ประกอบดว้ ย  CKMB  Troponin T หรือ TNT  NT-proBNP (N-terminal-pro brain natriuretic peptide)  LDH  hs-CRP

1. Cardiac Marker Troponin เป็นส่วนประกอบของโปรตนี ชนิดหน่ึง เรียกวา่ contractile proteins  ควบคุมการหดตวั ของกลา้ มเน้ือลาย  พบไดใ้ นกลา้ มเน้ือส่วนต่างๆของร่างกาย  แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ Troponin C, Troponin I และ Troponin T Troponin T หรือ TNT  พบในกลา้ มเน้ือหวั ใจ  สามารถแยกไดจ้ าก TNT ท่ีมาจากกลา้ มเน้ือลายไดอ้ ยา่ งชดั เจน  อยใู่ นกระแสเลือดไดน้ าน 10-14 วนั  มีความไวและจาเพาะเจาะจงมากกวา่ CK-MB 2. การตรวจเลือดทางเคมที ่ัวไป  การทางานของตบั (LFT) ถา้ มีค่าสูงข้ึน อาจมสี าเหตุมาจาก Rt.side heart failure  การทางานของไต (BUN, Creatinine) ถา้ มีค่าสูงข้ึนแสดงว่าไตสูญเสียหน้าท่ี มีผลทาให้ Electrolyte และ calcium ผดิ ปกติซ่ึงมีผลต่อการนาสญั ญาณและการบีบตวั ของหวั ใจ  การเผาผลาญน้าตาล (Glucose metabolism) ตรวจหลงั NPO 12 ชม. ถา้ สูงอาจเป็นเบาหวาน ซ่ึงเช่ือวา่ เป็นสาเหตุทาใหห้ ลอดเลือดแขง็ ตวั  การตรวจดู electrolyte โดยเฉพาะค่า potassium ซ่ึงมผี ลต่อการทางานของหวั ใจ มีค่าปกติ 3.5- 5.5 mEq/L Hyperkalemia  มีผลต่อการบีบตวั ของหวั ใจทาใหอ้ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ ลง  กดการทางานของ AV conduction  EKG พบคลื่น T สูง (tall T wave) คล่นื QRS และคล่นื P จะกวา้ ง ช่วง PR จะยาวข้ึน  ถา้ potassium ข้ึนถงึ 10-14 mEq/L จะกดการทางานของ AV conduction เพมิ่ มากข้ึนอาจทาให้ เกิด Ventricular fibrillation หรือหวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac standstill)

Hypokalemia  พบในผปู้ ่ วยท่ีมกี ารสูญเสียโปแตสเซียมทางระบบทางเดินอาหาร  ไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ  มผี ลต่อคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจและการนาสญั ญาณหวั ใจเช่นเดยี วกนั  อาจพบหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะชนิด supraventricular, ventricular dysrhythmias การตรวจหา calcium ในเลอื ด ระดบั calcium ในเลือดมผี ลต่อการบีบตวั ของหวั ใจค่าปกติ 9-11 mg/dl - Hypercalcemia หวั ใจบีบตวั แรงข้นึ , EKG พบ shortned QT interval - Hypocalcemia มีผลในทางตรงขา้ ม Prolong QT interval การตรวจหา magnesium ในเลือด ค่าปกติเท่ากบั 1.5-2.5 mEq/L - Hypomagnesemia  ไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ  อาจเกิดภาวะหวั ใจหอ้ งเตน้ ผดิ จงั หวะ ชนิด PVC, VT  มกั เกิดร่วมกบั ภาวะโปแตสเซียมในเลอื ดต่าจากไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ การตรวจทางโลหติ วทิ ยา  WBC สูงเมือ่ มีการอกั เสบเช่น RHD, Endocarditis, MI  Blood coagulation (PT,PTT) มกั ตรวจในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจที่มีคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจเป็น AF ) ผปู้ ่ วย จะไดร้ ับยาละลายล่มิ เลือดชนิด heparin, caumadin or warfarin และไดร้ ับการเจาะเลือดเพื่อหา ระยะเวลาการแข็งตวั ของเลือด  การฉายภาพรังสีทรวงอก(Chest X ray)  สีขาวเป็นส่วนของกระดูกหรือโลหะ ในกรณีที่ผปู้ ่ วยไดร้ ับการผา่ ตดั เปลี่ยนลนิ้ หวั ใจ หรือใส่ เครื่องกระตนุ้ หวั ใจโดยเห็นตวั เคร่ืองและสายส่ือ

 สีเทาคือ ส่วนท่ีเป็นน้า เช่น เลือด หวั ใจ หลอดเลือด  ส่วนสีดาคือส่วนที่เป็นลม เช่นปอด  การตรวจคลื่นเสียงสะท้อน (Echocardiography) เป็นการตรวจโดยใชค้ ล่ืนเสียงผา่ นทาง transducer เขา้ ทางผนงั หนา้ อกเมอ่ื ไปกระทบส่วนต่างๆ ของ หวั ใจจะสะทอ้ นกลบั สามารถบนั ทึกบนจอภาพบนแผน่ ฟิ ลม์ ปัจจุบนั มีการพฒั นาการตรวจเป็นการตรวจหวั ใจดว้ ยคลน่ื สะทอ้ นโดยใส่ transducer ผา่ นทางหลอด อาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE) Transesophageal Echocardiography ประโยชน์  หาขนาดของหอ้ งหวั ใจและการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ  วนิ ิจฉยั ภาวะ pericardial effusion  วินิจฉยั ลิ่มเลอื ดในหอ้ งหวั ใจ (thrombus)  วินิจฉยั วา่ มีรูเปิ ดในหอ้ งหวั ใจ (intracardiac shunt)  วนิ ิจฉยั เน้ืองอกในหอ้ งหวั ใจ (intracardiac mass)  การตรวจโดยใช้ดอพเลอร์อลุ ตราโซนิค (Doppler ultrasonography)  ใชป้ ระเมินการไหลเวียนเลือด โดยเฉพาะในผูป้ ่ วยโรคลิ้นหวั ใจ ท้งั ตีบและร่ัว (stenosis and regurgitation)  ประเมินความผดิ ปกติแต่กาเนิด เช่น รูร่ัวต่างๆ (shunt)  แสดงภาพบนจอเป็นสีสามารถเป็นการไหลของเลอื ดชดั เจน  การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ Electrocardiogram: ECG เป็ นการบันทึกการเปล่ียนแปลงของ electrical activity ที่ผิวของร่างกาย จากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ เพื่อช่วยวินิจฉยั โรคทางระบบหวั ใจและบอกถึงพยาธิสภาพท่ีเกิดข้ึน Electrophysiologic studies (EPS) : ตรวจคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจจากภายในหอ้ งหวั ใจ

Holter monitor : ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจชนิดต่อเนื่อง 24 ชม. บนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหวั ใจท้งั ในขณะทา กิจกรรมและการนอนหลบั เพ่ือคน้ หาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ  การตรวจสวนหัวใจ  Cardiac catheterization  Coronary angiography คือการตรวจหัวใจโดยการใส่สายสวนหัวใจเขา้ ทางหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลือดดา เพื่อสอดใส่สายสวนชนิดต่างๆเข้าไป หรือเพ่ือทาหัตถการเช่น การทา Balloon ใส่โครงตาข่ายขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ ถา้ เขา้ ทางหลอดเลือดดา สายสวนจะเขา้ หอ้ งหวั ใจดา้ นบนขวา  ประเมินการทางานของหวั ใจซีกขวา  ดูความผดิ ปกตขิ องลน้ิ หวั ใจ (tricuspid, pulmonic) ถา้ เขา้ ทางหลอดเลอื ดแดงสายสวนจะผา่ นไปท่ีหลอดเลอื ด Aortar เขา้ สู่หลอดเลอื ด coronary artery ท้งั ซา้ ย และขวา  ดูวา่ ตีบหรือตนั หรือไม่  ตรวจทกุ รายกรณีท่ตี อ้ งรักษาโดยการผา่ ตดั การเตรียม Cardiac catheterization และ CAG 1. ทาความสะอาดผวิ หนงั บริเวณขาหนีบท้งั 2 ขา้ ง 2. NPO อยา่ งนอ้ ย 6-8 ชม. 3. จบั ชีพจรท้งั 4 ตาแหน่งคือ radial pulse, dorsalis pedis pulse ท้งั ซา้ ยและขวาเป็นการตรวจสอบวา่ มี ปัญหาล่ิมเลอื ดอุดตนั หรือไม่ 4. ประเมนิ การแพส้ ารทึบรังสี การพยาบาล 1. บนั ทึกสญั ญาณชีพทุก 15 นาที 4 คร้ัง ทุก 30 นาที 2 คร้ังต่อไปทุก 1 ชม.จนสญั ญาณชีพคงที่ 2. ประเมนิ ภาวะเลอื ดออกจากตาแหน่งที่ใส่สายสวนโดยตรวจสอบบริเวณแผลวา่ มี bleeding, hematoma echymosis หากพบรีบรายงานแพทย์

3. ช่วยแพทยเ์ ตรียมอุปกรณ์ในการนาสายสวนหวั ใจออก ในกรณีที่ผปู้ ่ วยยงั คงคาสายสวนอยู่ 4. อธิบายเนน้ ยา้ ห้ามงอขาขา้ งที่ใส่สายสวนอยา่ งนอ้ ย 6 ชว่ั โมงหลงั นาสายสวนออก แต่สามารถพลิก ตะแคงตวั ได้ โดยไมง่ อสะโพก ศีรษะสูงไมเ่ กิน 30 องศา หากขยบั ตวั , ไอจาม ใหใ้ ชม้ อื กดบริเวณแผล 5. ประเมินอาการขาดเลือดของอวยั วะส่วนปลาย โดยบนั ทึกลกั ษณะชีพจร dorsalis pedis, posterial tibial หรือ radial เปรียบเทียบขา้ งซา้ ยและขวา พร้อมท้งั บนั ทึก capillary refill ถา้ พบความผดิ ปกติ เช่น ชีพ จรไม่สม่าเสมอ capillary refill นอ้ ยกวา่ 2 วินาที ใหร้ ีบรายงานแพทย์ 6. หากคลาบริเวณทอ้ งนอ้ ยแขง็ (ตอ้ งไมป่ วดปัสสาวะ) ปวดมึนศรีษะ หนา้ มดื คลา้ ยจะเป็นลม (นอนพกั ไมด่ ีข้ึน) ปัสสาวะไมอ่ อก ระดบั ความรู้สึกตวั เปล่ียนแปลงใหแ้ จง้ แพทย/์ พยาบาลทนั ที 7. บนั ทึก I/O ถา้ ยงั ไมถ่ า่ ยปัสสาวะอาจตอ้ ง intermittent catheter หรือ retain Foley's catheter พยายามให้ ผปู้ ่ วยด่ืมน้ามากกว่า 1,000 ซีซี ดูแลใหไ้ ดร้ ับ IV ตามแผนการรักษา 8. คาแนะนาเม่อื กลบั บา้ น 1-2 วนั แรก ไมค่ วรเดินมากหรือข้ึนบนั ได หรือไมค่ วรเบ่งถา่ ยอจุ จาระเพราะ อาจมีเลือดออกบริเวณแผล หลงั ทา10 วนั หา้ มว่งิ จ๊อกกิ้ง หา้ มสตาร์ทรถจกั รยานยนต์ หา้ มยกของหนกั  การตรวจหลอดเลอื ดแดง (Arteriography) สอดใส่สายสวนเขา้ ทางหลอดเลือดแดงแลว้ ฉีดสี วิธีตรวจเหมือนการตรวจสวนหวั ใจ  ดูว่ามีเลอื ดออก  การอุดตนั  การโป่ งพองของหลอดเลอื ดแดง  ความผดิ ปกตขิ องหลอดเลือด  การทดสอบการออกกาลงั กาย (Exercise test) เป็นการทดสอบสมรรถภาพของหวั ใจและการไหลเวยี นโลหิต ประโยชน์ 1. ทราบขีดความสามารถในการทางานหรือออกกาลงั กาย 2. ช่วยในการวนิ ิจฉยั เพอ่ื ทดสอบความรุนแรงของโรคหวั ใจซ่ึงอาจซ่อนเร้นไวแ้ ละปรากฏเม่อื มี อาการเหน่ือยจดั 3. ช่วยในการตดั สินความอดทนต่อการผา่ ตดั

4. ช่วยประเมินผลสมรรถภาพหวั ใจก่อนและหลงั การฟ้ื นฟสู มรรถภาพ ข้อห้ามในการทดสอบการออกกาลงั กาย 1. ผ้ปู ่ วยท่ีมภี าวะหัวใจวาย 2. ผู้ป่ วยทเ่ี ริ่มเป็ นกล้ามเนื้อหวั ใจตาย 3. ผ้ปู ่ วยท่มี อี าการเจบ็ หน้าอก อาการเจบ็ ไม่คงท่ี 4. ผู้ป่ วยที่มหี ลอดเลือดโป่ งพอง 5. ผู้ป่ วยที่มจี งั หวะการเต้นหัวใจผดิ ปกติ 6. ผ้ปู ่ วย Severe aortic stenosis 7. ผ้ปู ่ วยทม่ี อี าการตดิ เชื้อเฉียบพลนั  การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลยี ร์ (Radionuclide) เป็นการตรวจโดยใชส้ ารกมั มนั ตรังสีในการประเมนิ กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย ท่ีนิยมตรวจไดแ้ ก่วิธี Advance diagnosis imagine technique  CT (Computer Tomography)  MRI (Magnetic Resonance Imagine)  PET (Position Emission Tomography)  Doppler Ultrasound ตรวจในกรณีท่ีสงสงั สยั ว่ามกี ารอุดตนั ของหลอดเลือด เช่น Deep Vein Thrombosis (DVT), Carotid Artery Stenosis

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลิน้ หัวใจ ความหมายของโรคลนิ้ หัวใจ (Valvular Heart Disease) ความผดิ ปกติของล้ินหวั ใจ อาจเป็ นเพียงล้ินเดียวหรือมากกว่า ทาใหม้ ีผลต่อการทางานของหวั ใจ ส่งผลต่อระบบไหลเวียนเลือดจนกระทงั่ เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ โรคล้ินหัวใจท่ีพบบ่อยมกั จะเป็ นล้ิน หวั ใจทางดา้ นหวั ใจซีกซา้ ย คือ mitral valve และ aortic valve  โรคลนิ้ หัวใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis) มีการตีบแคบของลิ้นหวั ใจไมตรัลทาใหม้ ีการขดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่หวั ใจห้องล่างซา้ ยใน ขณะท่ีคลายตวั  Causes: - Rheumatic > 90% - Congenital - Rheumatoid arthritis - Systemic Lupus Erythematosus: SLE - Carcinoid Syndrome  Asymptomatic for approximately 20 years  Presenting symptoms: - CHF (50%) - Atrial fibrillation การเปลย่ี นแปลงของระบบไหลเวยี นขึน้ อย่กู บั ความรุนแรงของโรคการเปลย่ี นแปลงทเี่ กดิ ขนึ้ มดี งั นี้ 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยเพมิ่ เนื่องจากเลอื ดผา่ นล้นิ หวั ใจที่ตีบไดน้ อ้ ยลง ผลท่ีตามมาคือผนงั หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยหนาตวั ข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH)

2. มีน้าในช่องระหว่างเซลล์ (Interstial fluid) ในเน้ือปอดเพิ่มข้ึน เน่ืองจาก ความดนั ในหลอดเลือด ดาปอด และในหลอดเลือดฝอยเพ่ิมข้ึน ถา้ เป็ นมากน้าจะเขา้ มาอยู่ในถุงลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema 3. ความดันหลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพม่ิ มากหรือน้อยแล้วแต่ความรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดท่ีปอดหดตวั ทาให้เลือดผ่านไปที่ปอดลดลง อาการและอาการแสดง  Pulmonary venous pressure เพ่ิมทาให้ - มีอาการหายใจลาบากเม่อื ออกแรง (DOE) - อาการหายใจลาบากเมื่อนอนราบ (Orthopnea) - หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคืน (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND)  CO ลดลง ทาใหเ้ หนื่อยง่าย อ่อนเพลีย  อาจมภี าวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมอี าการใจสน่ั  อาจเกิดการอุดตนั ของหลอดเลอื ดในร่างกาย (Systemic embolism)  โรคลนิ้ หวั ใจไมตรัลรั่ว (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เป็ นโรคท่ีมีการร่ัวของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหัวใจห้องล่างซา้ ยเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ย ในขณะที่หวั ใจบีบตวั  Causes - Rheumatic disease - Endocarditis - Mitral valve prolapse - Mitral annular enlargement - Ischemia

- Myocardial infarction - Trauma อาการและอาการแสดงแตกต่างกนั ตามพยาธิสภาพอาการทพี่ บคือ  Pulmonary venous congestion ทาใหม้ อี าการ - Dyspnea on exertion (DOE) - Orthopnea - PND  อาการที่เกิดจาก CO ลดลง คือเหนื่อยและเพลยี ง่าย  อาการของหวั ใจซีกขวาวาย คือ บวมเจ็บบริเวณตบั หรือ เบ่ืออาหาร  โรคลนิ้ หัวใจหัวใจเอออร์ตคิ ตบี (Aortic stenosis) เป็ นโรคท่ีมีการตีบแคบของลิ้นหัวใจเอออร์ติค ขดั ขวางการไหลของเลือดจากหวั ใจห้องล่างซา้ ย ไปสู่เอออร์ตาร์ในช่วงการบีบตวั  Idiopathic Calcific Degeneration  Congenital  Endocarditis  Other  May be a long asymptomatic period  Presenting symptoms: - Angina - Syncope - CHF -

 โรคลนิ้ หัวใจเอออร์ตคิ ร่ัว (Aortic regurgitation) เป็ นโรคที่มกี ารรั่วของปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกทางหลอดเลือดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่ หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยในช่วงหวั ใจคลายตวั  Causes - Rheumatic heart disease - Endocarditis - Aortic root dissection - Trauma - Connective tissue disorders อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่จะไม่มอี าการ เมือ่ มอี าการมากจะพบ  DOE  Angina  ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมอื นมีอะไรตุ๊บๆ อยทู่ ่ีคอหรือในหวั ตลอดเวลา  การตรวจร่างกายในผ้ปู ่ วยโรคลนิ้ หวั ใจ การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก  พบภาวะหวั ใจโต หรือมนี ้าคงั่ ที่ปอด  การตรวจหัวใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็ นวิธีท่ีช่วยในการวินิจฉยั โรคล้ินหัวใจได้ อยา่ งมาก การตรวจสวนหัวใจ  ช่วยในการประเมนิ ว่าลิ้นหวั ใจรั่วหรือตีบมากแค่ไหน บอกสาเหตุที่แทจ้ ริงของโรคลน้ิ หวั ใจ คานวณขนาดล้ินหวั ใจ วดั ความดนั ในหอ้ งหวั ใจและมกั ทาก่อนการรักษาดว้ ยวิธีผา่ ตดั  การรักษาโรคลนิ้ หัวใจ 1. การรักษาทางยา มเี ป้าหมายเพอื่ ช่วยใหห้ วั ใจทาหน้าท่ีดีข้ึน ช่วยกาจดั น้าท่ีเกินออกจากร่างกาย โดย ยาเพิ่มความสามารถในการบีบตวั ของหัวใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยาที่ใช้ ส่วนใหญ่เป็นยากลุ่มเดียวกบั ที่รักษาภาวะหวั ใจวาย เช่น

 Digitalis  Nitroglycerine  Diuretic  Anticoagculant drug  Antibiotic 2. การใชบ้ อลลูนขยายล้ินหวั ใจท่ีตีบโดยการใชบ้ อลลนู ขยายลิ้นหวั ใจ ( Balloon valvuloplasty) 3. การรักษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) - ทาในผปู้ ่ วยท่ีมีลน้ิ หวั ใจพิการระดบั ปานกลางถึงมาก (ต้งั แต่ functional class II) วธิ ผี ่าตดั - Close heart surgery (ไม่ใชเ้ ครื่อง Heart lung machine) - Opened heart surgery (ใชเ้ ครื่อง Heart lung machine)  ลนิ้ หัวใจเทยี ม (Valvular prostheses) 1. ลน้ิ หวั ใจเทียมที่ทาจากสิ่งสงั เคราะห์ (Mechanical prostheses) ข้อเสีย  เกิดลิม่ เลือดบริเวณล้ินหวั ใจเทียม  เมด็ เลอื ดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง (ผูป้ ่ วยที่ไดร้ ับการผา่ ตดั เปลี่ยนล้ินหัวใจเทียมจาเป็ นตอ้ งรับประทานยาละลายลิ่มเลือด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวติ ) 2. ลิน้ หวั ใจเทียมที่ทาจากเน้ือเยอื่ คนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses) เช่น ลิน้ หวั ใจหมู ขอ้ ดีคือ ไมม่ ีปัญหาเรื่องการเกิดลิ่มเลือด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ี่ไมส่ ามารถใหย้ าละลายลม่ิ เลือด ได้ แต่อาจตอ้ งรับประทานยากดภูมคิ ุม้ กนั ขอ้ เสียคือ มคี วามคงทนนอ้ ยกว่าล้ินหวั ใจเทียมสงั เคราะห์  ตวั อย่างข้อวนิ จิ ฉัยการพยาบาล  เสี่ยงต่ออนั ตรายจากภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะจากลนิ้ หวั ใจตีบหรือร่ัว  เส่ียงต่อภาวะปริมาณเลอื ดที่ออกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลง

 เสี่ยงต่อการเกิดลมิ่ เลือดอุดตนั ท่ีล้ินหวั ใจเทียมและหลอดเลือดทวั่ ร่างกาย  เส่ียงต่อภาวะเลอื ดออกง่ายจากการไดร้ ับยาละลายลิม่ เลอื ด  ความทนต่อกิจกรรมลดลง  ยากนั เลือดแข็งตวั วาร์ฟาริน  ช่ือสามญั ทางยา: วาร์ฟาริน (Warfarin)  ชื่อการค้า: ออฟาริน (Orfarin®)  การออกฤทธ์:ิ ตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ทาใหเ้ ลอื ดแข็งตวั ชา้ กวา่ ปกติ เพ่ือป้องกนั การเกิดล่ิมเลอื ด ซ่ึงอาจทาใหเ้ กิดการอดุ ตนั ในระบบไหลเวียนของเลอื ดในร่างกาย ข้อบ่งใช้ท่สี าคญั 1. หลงั ผา่ ตดั ใส่ล้นิ หวั ใจเทียม 2. โรคลิน้ หวั ใจรว่ั ล้ินหวั ใจตีบ โรคล้ินหวั ใจรูมาติค 3. ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 4. ภาวะลมิ่ เลอื ดอดุ ตนั เสน้ เลือดในปอด 5. เสน้ เลือดแดง บริเวณแขน ขา หรือ เสน้ เลอื ดดาใหญ่อุดตนั จากลม่ิ เลอื ด 6. ผปู้ ่ วยท่ีมีประวตั ิ เสน้ เลอื ดสมองอดุ ตนั จากล่ิมเลอื ด 7. ภาวะการแข็งตวั ของเลือดผดิ ปกติ อาการเลือดออกมากผดิ ปกติ - เลือดออกตามไรฟัน - เป็นจ้าเลอื ดตามตวั - มรี อยช้าตามตวั มาก - เลือดกาเดาไหล - อาเจียนเป็นเลือด - ไอเป็นเลือด

- ปัสสาวะเป็นเลือด - อุจจาระเป็นเลือดหรือเป็นสีดา - มบี าดแผลแลว้ เลอื ดออกมาก - มีประจาเดือนออกมากผดิ ปกติ ถ้ามอี าการดงั กล่าว ให้หยุดรับประทานยา และมาพบแพทย์ทันที เพื่อเจาะเลือดดูว่าค่าการแข็งตวั ของเลือดผดิ ปกตไิ ปหรือเปล่า การมาตรวจรักษาขณะได้รับยา  มาตรวจตามนดั เพือ่ เจาะตรวจดูฤทธ์ิของยาท่ีใหท้ ุก 1-3 เดือนและปรับขนาดยาตามคาสง่ั แพทย์ ในกรณีไม่สามารถ พบแพทยไ์ ดต้ ามนดั ใหร้ ับประทานยาในขนาดเดิมไวก้ ่อน จนกว่าจะถงึ วนั นดั ตรวจรักษาคร้ังถดั ไป การไปพบแพทย์ หรือทนั ตแพทย์ท่านอื่น กรณีที่มีความจาเป็นตอ้ งไปตรวจรักษากบั แพทยห์ รือทนั ตแพทยท์ ่านอื่นที่ไมไ่ ดเ้ ป็นผสู้ งั่ จ่ายยาวาร์ ฟารินให้ ตอ้ งบอกใหแ้ พทยท์ ราบว่าท่านกาลงั รับประทานยาน้ีอยโู่ ดยเฉพาะในกรณีที่ท่านจะตอ้ งทาการ ผา่ ตดั ถอนฟันหรือตอ้ งรับประทานยาอยา่ งอื่นเพิ่มเติม กรณมี อี บุ ัตเิ หตุ หรือมบี าดแผล ถา้ เกิดอุบตั ิเหตุ หรือมีบาดแผล เลือดออกไม่หยุดวธิ ีแกไ้ ขไม่ให้เลือดออกมาก คือ ใชม้ ือกดไวใ้ ห้ แน่นตรงบาดแผลเลือดจะหยดุ ออก หรื อออกนอ้ ยลง แลว้ ให้รีบไปโรงพยาบาลทนั ทีเม่ือพบแพทยห์ รือ พยาบาลใหแ้ จง้ ว่าท่านรับประทานยา วาร์ฟาริน อยู่ ทาอย่างไรหากลืมรับประทานยา 1. หา้ มเพิ่มขนาดยาที่รับประทานเป็น 2 เท่าโดยเดด็ ขาด 2. กรณีลมื รับประทานยาท่ียงั ไม่ถงึ 12 ชวั่ โมง ใหร้ ีบรับประทานยาทนั ทีที่นึกได้ ในขนาดเดิม 3. กรณีท่ีลมื รับประทานยา และเลย 12 ชวั่ โมงไปแลว้ ใหข้ า้ มยาในม้ือน้นั ไปเลย แลว้ รับประทานม้ือ ต่อไปในขนาดเดิม

โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease: CAD)  Acute Coronary Syndrome  หมายถึง กลุม่ อาการโรคหวั ใจขาดเลือดที่เกิดข้ึนเฉียบพลนั  มีสาเหตุจากหลอดเลือดแดงโคโรนารีอุดตนั จากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มลี มิ่ เลือดอุดตนั ประกอบดว้ ยอาการท่ีสาคญั คือ เจบ็ เคน้ อกรุนแรงเฉียบพลนั หรือ เจ็บขณะพกั (rest angina) นานกวา่ 20 นาที หรือเจบ็ เคน้ อกซ่ึงเกิดข้ึนใหม่ หรือรุนแรงข้ึนกว่าเดิม  ชนดิ ของ Acute Coronary Syndrome 1. ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั ท่ีพบความผิดปกติ ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลกั ษณะ ST segment ยกข้ึนอย่างน้อย 2 leads ที่ต่อเนื่องกัน หรือเกิด left bundle branch block (LBBB) ข้ึนมาใหม่ ซ่ึงเกิดจากการอุดตนั ของหลอดเลือดหวั ใจเฉียบพลนั หากผปู้ ่ วยไมไ่ ดร้ ับ การเปิ ดเสน้ เลอื ดท่ีอุดตนั ในเวลาอนั รวดเร็ว จะทาใหเ้ กิด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI) 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั ชนิดที่ไม่พบ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคล่ืนไฟฟ้าหัวใจเป็ น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วมดว้ ย หากมีอาการนานกวา่ 30 นาที อาจจะเกิดกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) หรือถา้ อาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพียงภาวะเจ็บเค้นอกไม่คงท่ี (unstable angina; UA) การแบ่งระหว่าง UA กบั NSTEMI ข้ึนอยู่กบั ระดบั เอน็ ไซมข์ องหัวใจ (cardiac enzyme) ถา้ ผล enzyme ไม่เพมิ่ ข้ึนจากค่าปกติถอื เป็น unstable angina segment  สาเหตุของโรคหลอดเลือดหวั ใจ  Coronary atherosclerosis (more than 90%)  Coronary spasm  Dissecting  Embolism  Circulation disorder (shock, heart failure)  Arteritis

 พยาธสิ รีรภาพของโรคหลอดเลือดหัวใจ  ความไม่สมดุลของการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงหัวใจกับความต้องการเลือดมาเล้ียงท่ี กลา้ มเน้ือหวั ใจ  อาการเจบ็ หน้าอก angina pectoris  อาการเจบ็ หน้าอกชนดิ คงท่ี (Stable angina) เกิดจากปัจจยั เหนี่ยวนาท่ีสามารถทานาย เช่น การออก กาลงั กาย เกดิ อารมณ์รุนแรง - อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงทจ่ี ะดีข้ึนถา้ ไดน้ อนพกั - ระยะเวลาท่ีเจ็บประมาณ 0.5-20 นาที - เกิดจากรูหลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบเกินกวา่ 75%  อาการเจบ็ หน้าอกชนดิ ไม่คงที่ (Unstable angina) - มีระดบั ความเจ็บปวดรุนแรงกวา่ อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงที่ - เจ็บนานมากกว่า 20 นาที - ไมส่ ามารถทาใหอ้ าการดีข้ึนดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลือดชนิดอมใตล้ นิ้ (Nitroglycerine) จานวน 3 เมด็ - ควรไดร้ ับการรักษาที่โรงพยาบาลอยา่ งรีบด่วน - พยาธิสภาพเกิดจาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction)  การเปลยี่ นแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจบริเวณทขี่ าดเลือดมาเลยี้ งแบ่งความรุนแรงเป็ น 3 ลกั ษณะ 1. กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลยี้ ง (Ischemia)  เป็นภาวะท่ีเลือดไปเล้ยี งกลา้ มเน้ือหวั ใจนอ้ ยลงเป็นเหตุใหเ้ ซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ย ซ่ึงเป็นภาวะเร่ิมแรกของกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย  คลื่นไฟฟ้ามีคลน่ื T ลกั ษณะหวั กลบั 2. กล้ามเนื้อหวั ใจได้รับบาดเจบ็ (Injury)  เป็นภาวะท่ีเซลลข์ องกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจน แต่ยงั พอทางานไดแ้ ต่ไม่สมบูรณ์  คลื่นไฟฟ้าหวั ใจมี ST ยกข้ึน (ST segment elevation) หรือต่าลง (ST segment depression)

3. กล้ามเนื้อหวั ใจตาย (Infarction)  ภาวะท่กี ลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจนมาก  คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจจะปรากฎคลืน่ Q ที่กวา้ ง มากกว่า 0.04 วินาที  EKG changed in MI การเปลี่ยนแปลงคล่ืนไฟฟ้าหัวใจในผูป้ ่ วยที่มี Myocardial injury จะพบ ST-segment elevation มากกว่าหรือเท่ากับ 2.5 mm ในผูช้ ายท่ีอายุน้อยกว่า 40 ปี และมากกว่าหรือเท่ากบั 2 mm ในผูช้ ายอายุ มากกว่า 40 ปี หรือ มากกว่าหรือเท่ากบั 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผหู้ ญิง และ/หรือ ST segment elevation มากกวา่ หรือเท่ากบั 1 mm ใน Lead อนื่ ๆ  การวนิ จิ ฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจ 1. การซักประวตั อิ ย่างละเอยี ดรวมท้ังปัจจยั เสี่ยงต่างๆ 2. จากการตรวจร่างกาย  ถา้ มกี ลา้ มเน้ือหวั ใจตายร้อยละ 25 ข้ึนไป จะมีอาการของหวั ใจซีกซา้ ยลม้ เหลว น้าท่วมปอด หายใจลาบาก หายใจเหน่ือย เขียว ไอ เสมหะปนเลอื ด  ถา้ มีกลา้ มเน้ือหวั ใจตายร้อยละ 40 ข้ึนไป จะมอี าการเจ็บหนา้ อกร่วมกบั ภาวะช็อคจากหวั ใจ เหง่ือออก ตวั เยน็ เป็นลม 3. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลดี (Lead)  อาจปกติหรือ  ถา้ มกี ลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดจะพบคลืน่ T หวั กลบั  กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจบ็ จะพบระยะระหวา่ ง ST ยกสูง (ST Elevation) - Standard order for MI การตรวจ EKG 12 leads ถา้ ทาไดเ้ ร็วเท่าไรจะช่วยในการวินิจฉยั ไดเ้ ร็วเท่าน้นั ซ่ึงตามมาตรฐานตอ้ ง สามารถวินิจฉยั ไดภ้ ายใน 10 นาที

4. ตรวจหาระดับเอนไซม์ของหัวใจ (Cardiac enzyme) 5. การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจขณะออกกาลงั กาย (Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉีดสารทบึ แสง (Coronary angiography)  หลกั การรักษาผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ  ลดการทางานของหวั ใจ >>Absolute bed rest  หลีกเลยี่ งสาเหตุหรือปัจจยั เสี่ยงท่ีทาใหเ้ กิดอาการเจบ็ หนา้ อก  ลดการทางานของหวั ใจ  หลกี เล่ียงสาเหตุหรือปัจจยั เส่ียงท่ีทาใหเ้ กิดอาการเจบ็ หนา้ อก 1. การรักษาทางยาชนิดต่างๆ เพ่ือเพม่ิ ออกซิเจนทมี่ าเลยี้ งหัวใจทข่ี าดเลือดโดยการให้ยาขยายหลอด เลือด  ยากลุม่ ไนเตรต (Nitrates)  ยาปิ ดก้นั เบตา้ (β-adrenergic blocking drugs)  ยาตา้ นแคลเซียม (Calcium channel blockers)  ยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด (Antithrombolytic, Thrombolytic, Anticoagculant drugs)  ยาอ่นื ๆ เช่น ยาแกป้ วด (Morphine) ยาตา้ นการเตน้ ผดิ จงั หวะของหวั ใจ ยาขบั ปัสสาวะ ยาระบาย และยาลดความวิตกกงั วล พิจารณาเป็นรายๆ เป็นตน้ 2. การสวนหวั ใจขยายเส้นเลือดหวั ใจโคโรนารี  การสวนหัวใจขยายเส้นเลือดหัวใจโคโรนารี คือการสอดใส่สายสวนหวั ใจเขา้ สู่หลอดเลือด หวั ใจอาจใส่ทางหลอดเลือดแดงบริเวณขาหนีบหรือบริเวณขอ้ พบั แขนเพอ่ื ขยายเสน้ เลอื ดหวั ใจ โคโรนารีท่ีตีบ  Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA  Coronary atherectomy  Intracoronary stent

 Eximer laser coronary angioplasty  บทบาทพยาบาลในการดูแลผ้ปู ่ วยกลุ่ม ACS 1. ประเมนิ สภาพผ้ปู ่ วยอย่างรวดเร็ว  OPQRST 2. ประสานงานตามทีมผู้ดูแลผู้ป่ วยกลุ่มหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ใหก้ ารดูแลแบบช่องทางด่วนพเิ ศษ ACS fast track + ญาติ ครอบครัว 3. ให้ออกซิเจนเม่ือมภี าวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) ไม่แนะนาให้ routine oxygen ในผปู้ ่ วยท่ีมี SaO2 > 90% รวมถึงดูแลให้ยาตามแผนการรักษา aspirin 160 - 325 มก. เค้ียวทนั ที และ ให้ nitroglycerin พ่นหรืออมใตล้ ้ิน ในผทู้ ี่เคยไดร้ ับการวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือดมาก่อนที่ไม่มีขอ้ หา้ ม morphine พจิ ารณาตามความจาเป็น 4. พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจทนั ที โดยทาพร้อมกบั การ ซกั ประวตั ิและแปลผลภายใน 10 นาที พร้อมรายงานแพทยใ์ นกรณีพบว่า มี ST-elevate ที่ Lead II III aVF พยาบาลต้องตัดสินใจ ตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทนั ที เพื่อตรวจดู lead V4R วา่ มี ST-elevate หรือไม่ ซ่ึงแสดงถึงภาวะหัวใจซีกขวาล่างตาย ร่วมด้วย (RV infarction) นอกจากน้ีตอ้ งเจาะ lab ส่งตรวจ cardiac marker, electrolyte และการตรวจอ่นื ท่ีจาเป็น เปิ ดเสน้ เลือดเพื่อใหย้ าหรือสารนา้ 5. เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกดิ cardiac arrest เช่น หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ความดนั โลหิต ต่าติดตามประเมิน สญั ญาณชีพ และ EKG monitoring สงั เกตอาการเหงื่อแตก ตวั เยน็ ซีดเขียว ปัสสาวะ ออกนอ้ ย ความรู้สึกตวั เปล่ียนแปลง เตรียมรถ emergency และเครื่อง defibrillator ใหพ้ ร้อมใชง้ าน 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่ พยาบาลตอ้ งเตรียมผปู้ ่ วย เพ่อื เขา้ รับการรักษาโดยการเปิ ดหลอดเลอื ดโดยเร่งด่วน 7. 7. พยาบาลต้องประสานงานจดั หาเคร่ืองมือประเมนิ สภาพและดูแลรักษาผ้ปู ่ วยให้เพยี งพอ 8. เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา เช่น ระบบเวชระเบียน ระบบส่ือสาร การตรวจ ทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ 9. ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่ วยให้รวดเร็วและปลอดภัย โดยกาหนดส่งต่อผปู้ ่ วยภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาด เลือดเป็นอนั ดบั แรก ดงั น้นั เม่อื พยาบาลรับผปู้ ่ วยและประเมนิ สภาพแลว้ พบว่า ผปู้ ่ วยมภี าวะกลา้ มเน้ือ หวั ใจขาดเลอื ด ใหพ้ ยาบาลสามารถตดั สินใจตามทีมส่งต่อและเรียกรถพยาบาลมาเตรียมพร้อมสาหรับ การส่งต่อไดท้ นั ที

 การดูแลผู้ป่ วยทไี่ ด้รับยากลุ่ม Thrombolytic 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กลมุ่ fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) มีขอ้ ดีกว่าคือ ไม่ทาใหร้ ่างกาย สร้างภูมิคุ้มกนั ต่อตา้ นฤทธ์ิยาทาให้ใชซ้ ้าได้ ระหว่างที่ให้ยาไม่ทาให้ความดนั โลหิตลดต่าลงอนั เป็ น ผลขา้ งเคียงของยา และมีโอกาสเปิ ดเสน้ เลือดที่อดุ ตนั สาเร็จไดใ้ นอตั ราที่สูงกวา่  ข้อบ่งชีส้ าหรับการให้ยาละลายลม่ิ เลือด คือใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการวินิจฉยั ว่ามีภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ชนิดมี ST-elevate ภายใน 12 ชวั่ โมงหลงั จากมอี าการโดยไม่มีขอ้ หา้ ม  การดูแลผู้ป่ วยทไี่ ด้รับยาละลายลม่ิ เลือด 3 ระยะ  ระยะก่อนใหย้ า 1) เตรียมผปู้ ่ วยและญาติ อธิบายประโยชน์ ผลขา้ งเคยี ง เปิ ดโอกาสใหซ้ กั ถาม และตดั สินใจรับการรักษา 2) ประเมนิ การใหย้ าตามแบบฟอร์มการใหย้ าละลายลม่ิ เลือด โดยประเมนิ ถึงขอ้ บ่งช้ี ขอ้ หา้ มโดย เดด็ ขาด  ความดนั โลหิตสูงมากกวา่ 180/110 มิลลิเมตรปรอท ท่ีไม่สามารถควบคุมได้  hemorrhagic stroke มีประวตั ิเป็น non hemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปี ท่ีผา่ นมา  ตรวจพบเลอื ดออกในอวยั วะภายใน เช่น เลือดออกทางเดินอาหาร เลอื ดออกภายในช่อง ทอ้ ง เคยไดร้ ับบาดเจ็บรุนแรงหรือเคยผา่ ตดั ใหญ่ภายในเวล 6 สปั ดาห์  สงสยั วา่ อาจมีaneurysm  หรือ ความดนั ซีสโตลกิ ในแขนขา้ งซา้ ยและขา้ งขวาต่างกนั มากกว่า 15 มม.ปรอท  ทราบว่ามีภาวะเลือดออกง่ายผดิ ปกติหรือไดร้ ับยาตา้ นยาแข็งตวั ของเลือด เช่น warfarin (INR > 2) ไดร้ ับการกชู้ ีพ (CPR) นานเกิน 10 นาที หรือมกี ารบาดเจ็บรุนแรงจากการกชู้ ีพ  ต้งั ครรภ์ 3) ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยและ/หรือญาติ เซน็ ยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase 4) ก่อนใชย้ าควรติดตามค่า BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding

5) เตรียมอุปกรณ์โดยเตรียมอปุ กรณ์ช่วยชวี ติ ใหพ้ ร้อมใชง้ าน เครื่องติดตามการทางานของหวั ใจ 6) ทบทวนคาสั่งของแพทย์ เพื่อให้แน่ใจว่าแผนการรักษาถูกตอ้ ง หรือหากพบว่าคาส่งั การรักษา ผดิ ปกติพยาบาลควรใหข้ อ้ คิดเห็นหรือเสนอแนะไดต้ ามบทบาทหนา้ ที่ 7) ตรวจสอบยา (ช่ือยา, ลกั ษณะ, ขนาด, วนั ผลิต, วนั หมดอาย)ุ 8) เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml โดยเติมอยา่ ง ชา้ ๆ บริเวณขา้ งขวดแลว้ หมนุ และเอยี งขวดอยา่ งชา้ ๆ ไมค่ วรเขยา่ ขวด เน่ืองจากทาใหเ้ กิดฟอง จากน้นั เจือ จางต่อดว้ ย 0.9% NSS หรือ D5W ให้ไดป้ ริมาตรท้งั หมดเป็ น 45 ml. แต่อาจจะเจือจางมากกว่าน้ี โดยใช้ สารละลายปริมาตร 45 ml. เจือจางในปริมาตรสูงสุด 500 ml. ความเขม้ ขน้ สูงสุดคือ 1.5 mu/50 ml. หลงั จาก ละลายยาสามารถเก็บไดน้ าน 24 ชวั่ โมงในตูเ้ ยน็ ไมเ่ กินอณุ หภูมิ 4 องศาเซลเซียส การบริหารยาใหย้ าทาง IV หรือ intracoronary เท่าน้นั หลกี เลี่ยงการให้ IM และหา้ มผสมกบั ยาอื่น  ระยะท่ี 2 การพยาบาลระหว่างให้ยา 1) ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ิต ผสม 0.9%NSS 100 มลิ ลิลิตรหยด ให้ทางหลอดเลือดดาใน 1 ชวั่ โมง โดยใหย้ าผา่ น infusion pump และตรวจสอบเคร่ือง ให้มีประสิทธิภาพ และพร้อมใชง้ านไดต้ ลอดเวลา ก่อนใหย้ าควรตรวจสอบความถกู ตอ้ งของปริมาณยาท่ีใหก้ บั เวลาที่ใชใ้ นการ ใหย้ าผา่ นเคร่ือง Infusion pump 2) ดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิด อยเู่ ป็นเพื่อนผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพ่อื ลดความกลวั และ ความวติ กกงั วล 3) เฝ้าติดตามอาการต่างๆอยา่ งใกลช้ ิดระหวา่ งการใหย้ าละลายลม่ิ เลือด  วดั และบนั ทึกสญั ญาณชีพระดบั ความรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นาที  ประเมนิ ระดบั ความรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นาที เพื่อเฝ้าติดตามการเกิดภาวะเลือดออกในสมอง  ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน ชั่วโมงแรก จนอาการคงที่ (stable) โดยเฉพาะการ ติดตามวดั ความดันโลหิตระหว่างการให้ยา เน่ืองจากการให้ยาอาจทาให้เกิดภาวะ hypotension ถา้ ความดนั โลหิตนอ้ ยกว่า 90/60 mmHg ใหร้ ายงานแพทยท์ นั ที  Monitor EKG โดยใช้เครื่ อง Defibrillator ไว้ตลอดเวลาพร้อมประเมินลักษณะของ คล่ืนไฟฟ้าหัวใจตลอดระยะเวลาการให้ยา เพราะขณะให้ยาอาจทาให้เกิด cardiac arrhythmia ไดแ้ ก่ heart block, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation เป็นตน้

 ติดตามการเกิดภาวะเลือดออกอยา่ งใกลช้ ิดทุก 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรกที่ใหย้ า หากเกิด อาการ เช่น เลอื ดออกในสมอง ไอเป็นเลือด เลอื ดออกตามไรฟัน ปัสสาวะเป็นเลอื ด หรือมี จา้ เลอื ดตามผวิ หนงั ใหห้ ยดุ ยาและอาจพิจารณาใหเ้ ลือดทดแทนเลอื ดที่เสียไป  ติดตามการเกิดการแพ้ allergic reaction เช่น ไข้ ส่ัน ผ่ืนคัน คล่ืนไส้ ปวดศีรษะ และ anaphylaxis ถา้ มอี าการดงั กล่าวหยดุ ใหย้ าทนั ที พร้อมรายงานแพทยเ์ พ่อื แกไ้ ข  ระยะที่ 3 การพยาบาลหลงั ให้ยา 1) ประเมินระดับความรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นาทีใน 2 ชวั่ โมงแรก หลงั จากน้นั ประเมินทุก 1 ชว่ั โมง จนครบ 24 ชว่ั โมง เน่ืองจากพบว่า การเกิดเลือดออกในสมองสามารถเกิด ไดใ้ น 24 ชวั่ โมงแรกหลงั การไดร้ ับยาละลายลิม่ เลอื ด 2) ประเมินสญั ญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรก ทุก 30 นาที ในชวั่ โมงที่สอง และทุก 1 ชว่ั โมง จน สญั ญาณชีพปกติ และประเมนิ สญั ญาณชีพของทุก 15 นาที เมื่อมีอาการเปลย่ี นแปลงพร้อมรายงานแพทย์ 3) Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชว่ั โมง เพราะภายหลงั การใหย้ าอาจทาใหเ้ กิด cardiac arrhythmia ไดแ้ ก่ heart block, ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation เป็นตน้ 4) สังเกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยากของอวยั วะต่าง ๆ ใน ร่างกายทุกระบบ ไดแ้ ก่  ระบบขบั ถ่าย ปัสสาวะเป็นสีแดงหรือสีโคก้ การถา่ ยอุจจาระมีสีดาคลา้ มีเลือดปน  ระบบผวิ หนงั การมจี ุดเลอื ดออกในผวิ หนงั การมเี ลือดออกตามผวิ หนงั ตามไรฟัน  ระบบประสาท ระดับความรู้สึกตวั เปลี่ยนแปลง ซึมลง ปฏิกิริยาของรูม่านตาต่อแสง เปลี่ยนแปลงไป ปวดศรี ษะ ตาพร่ามวั  ระบบทางเดินอาหาร อาเจียนออกมาปนเลอื ด เลือดออกตามไรฟัน  ระบบทางเดินหายใจ มีเลอื ดกาเดาไหล มีน้ามกู ปนเลอื ด 5) ติดตามคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที เพือ่ ประเมินการเปิ ดหลอดเลอื ดหวั ใจ หากอาการ เจบ็ เคน้ อกลดลง และคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจแสดง ST segment ลดต่าลงอยา่ งนอ้ ยร้อยละ 50 ภายในช่วงเวลา 90 - 120 นาทีหลงั เริ่มใหย้ าละลายล่มิ เลอื ด แสดงว่าหลอดเลือดหวั ใจน่าจะเปิ ด

6) ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพ่ือทาการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลท่ีมีความพร้อมโดยเร็วที่สุด หากอาการเจบ็ เคน้ อกไมด่ ีข้ึน และไมม่ สี ญั ญานของการเปิ ดหลอดเลือดภายในช่วงเวลา 90 - 120 นาที หลงั เร่ิมใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ด 7) แนะนาผปู้ ่ วยใหท้ ากิจวตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก 8) ดูแลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล 9) ระมดั ระวงั ไม่ใหเ้ กิดบาดแผลเนื่องจาก มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยา งดการให้ยาเขา้ กลา้ มเน้ือ 10) ส่งตรวจและติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรักษาของแพทยเ์ พอื่ ประเมิน ภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยาก 11) บนั ทึกสารนา้ เขา้ ออก (intake/output) ทุก 8 ชวั่ โมง 12) ดูแลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเนื่องตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั 10 13) แนะนาให้ผูป้ ่ วยเข้าใจ จดจาวนั ที่ได้รับยา streptokinase หรือบันทึกเป็ นบัตรติดตัวผูป้ ่ วย เนื่องจากยาไม่สามารถให้ซ้าภายใน 1 ปี ในผูป้ ่ วยท่ีเคยไดร้ ับยา streptokinase มาก่อน เพราะมีการสร้าง streptokinase antibody ข้ึนอาจจะลดประสิทธิภาพของยาและอาจเกิดปฏิกิริยาการแพไ้ ด้ ผปู้ ่ วยจึงควรแจง้ แพทยแ์ ละพยาบาลทุกคร้ังที่มารับการรักษาว่าเคยไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือดชนิด streptokinase แลว้ ในวนั ที่ เท่าไหร่ 14) แนะนาการปฏิบตั ิตนท่ีเหมาะสมเก่ียวกบั โรคเพอ่ื ป้องกนั การกลบั เป็นซ้า  การผ่าตดั  เป็ นการผา่ ตดั ทาทางเบ่ียงเพ่ือให้เลือดเดินทางออ้ มไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG)  ทาใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ ดว้ ยน้ายาคาร์ดิโอพลเี จีย (Cardioplegia)  มที ้งั ชนิดท่ีจาเป็นตอ้ งใชป้ อดหวั ใจเทียม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB  หลกั การพยาบาลผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ  เพ่ือการฟ้ื นฟสู ภาพผปู้ ่ วยกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย  การปฏิบตั ิตวั เม่อื กลบั บา้ น

- หลกี เลยี่ งปัจจยั เส่ียงต่างๆ - การทางานเริ่มจากงานเบาๆก่อน และค่อยๆ เพ่มิ ข้ึน - ยา เช่น พกยา Isordil ติดตวั - การขบั ถา่ ย - เพศสมั พนั ธ์ ถา้ สามารถข้ึนบนั ได 2 ข้นั ต่อ 1 วินาทีแลว้ ไมม่ ีอาการกส็ ามารถมีเพศสมั พนั ธไ์ ด้