Angiografija u kliničkoj praksi

POLIPOIDNA HOROIDALNA VASKULOPATIJA (PCV), IDIOPATSKA POLIPOIDNA HORIORETINOPATIJA (IPCV) A BC D B A E FG H Slika 6. (A) OCT B-sken istog oka dan nakon intravitrealne injekcije aflibercepta (Eylea). Veličina PED-a je ista, ali je IJ sloj hiporeflektivnog subretinalnog fluida uz PED manji. Nalaz potvrđuje mapa debljine retine sa značajnim smanjen-Slika 4. (A-J) OCTA SSADA protokol istoga oka kao na prethodnim slikama (A-D) u poređenju sa anfas OCT-om (E-H) jem debljine makularnog područja, naročito u superiornom i nazalnom dijelu (B).i OCT B-skenom (I i J). U površinskom sloju unutarnje retine vidi se blago uvećan FAZ, ali drugih promjena u kapilar- A BC Dnoj mreži nema (A). Anfas OCT odgovarajućeg sloja odgovara fiziološkom nalazu (E). Duboki unutarnji kapilarni slojpokazuje značajnije uvećanje FAZ-a koji gubi svoju pravilnu kružnu konfiguraciju (B). Na anfas OCT-u dubokog slojavidi se hiporeflektivna regija baze polipa (F). U vanjskom sloju retine na OCTA vidi se nježna CNV (C). Na anfas OCT-uprikazuje se hiporeflektivna regija sa hiperreflektivnim membranama koje prekrivaju promjenu (G). Horoidea pokazujetamni defekt vaskularizacije koji odgovara prekidu protoka veličine baze polipa te rub sa aktivnom i sitno razgranatomCNV (D). Nalaz anfas OCT-a odgovara angiografskoj slici (H). Uvećana slika OCT B-skena pokazuje sliven niz PED-aoštro ograničenih rubova i oštrih usjeka. Vidi se i serozna ablacija retine (I i J). A B E FG H Slika 5. (A) Angioanalitika prikazuje CNV tip II koja neovasku- Slika 7. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT unutarnjih i vanjskih slojeva retine istoga oka dan nakon prve intravit-98 larizaciju boji u crveno u horoidalnom sloju, a u žuto u sloju realne injekcije aflibercepta (Eylea). OCTA prikazuje značajno manju aktivnost razgranatog dijela krvnih sudova CNV-a vanjske retine. Crna regija pored CNV-a označava dio bez uz bazu PED-a (C i D). Stanje potvrđuje i anfas OCT gdje je značajno slabije vidljiva hiperreflektivna membrana uz protoka i odgovara veličini horoidalnog polipa. (B) OCT B-sken hiporeflektivnu regiju baze PED-a (G i H). regije koja je obrađena angioanalitikom. 99

B POLIPOIDNA HOROIDALNA VASKULOPATIJA (PCV), A IDIOPATSKA POLIPOIDNA HORIORETINOPATIJA (IPCV)Slika 8. (A) OCT B-sken istoga oka dan nakon druge intravitrealne injekcije aflibercepta (Eylea). Vidi se PED isteveličine, te sloj subretinalnog hiporeflektivnog fluida koji se čini iste veličine kao nakon prve injekcije. Na mapi de- Terapijabljine retine uočavaju se još niže i referentnije vrijednosti debljine makule što je znak da je sloj subretinalne tečnos-ti još plići nego nakon prve injekcije (B). Pacijenti sa IPCV imaju ili varijantu vlažne ARMD ili se bolest javlja potpuno izolirano. Diferencijacija ove dvije A BC D bolesti je vrlo bitna jer su im prognoze drugačije ovisno o osjetljivosti na predloženi terapijski tretman. Slučajevi IPCV kod kojih makula nije zahvaćena samo se promatraju. Kod oboljelih gdje je i centralni dio uključen savjetuje se anti-VEGF terapija i/ili fotodinamska terapija. Oboljeli sa IPCV su refrakterniji na anti-VEGF terapiju u poređenju sa oboljelim od ARMD. EVEREST studija je pokazala da pacijenti sa IPCV oblikom vlažne ARMD, koji su tretirani kom- binacijom anti-VEGF terapije (ranibizumab) i fotodinamske terapije pokazuju značajniju regresiju polipoidnih lezija nego pacijenti koji su tretirani samo anti-VEGF terapijom. Polovina netretiranih pacijenta imaju dosta zadovoljavajuću vidnu oštrinu sa dosta dobrom vidnom prognozom. Kod ostalih vidna oštrina značajno pada i to u vrlo kratkom vremenskom roku. Najbolji prognostički znak predstavlja kvalitet vidne oštrine u trenutku kada se pacijent javi oftalmologu. Literatura 1. Koh A, Lee WK, ChenLJ, Chen SJ, Hashad Y, Kim Het al. EVEREST Study: Efficacy and safety of verteporfin photodynamic therapy in combination with ranibizumab or alone versus ranibizumab monotherapy in patients with symptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 2012;32(8):1453-64. 2. Uyama M, Wada M, Nagai Y, Matsubara T, Matsunaga H, Fukushima Iet al. Polypoidal choroidal vasculopathy: Natural history. Am J Ophthalmol. 2002;133(5):639-48. 3. Yannuzzi LA, Ciardella A, Spaide RF, Rabb M, Freund KB, Orlock DAet al. The expanding clinical spectrum of idiopathic polypoidal choroidal vas- culopathy. Arch Ophthalmol. 1997;115(4):478-85. 4. Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, Lipson B. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy (IPCV). Retina. 1990;10(1):1-8. E FG H 101Slika 9. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT unutarnjih i vanjskih slojeva retine istoga oka dan nakon drugeintravitrealne injekcije aflibercepta (Eylea). Dolazi do sušenja neovaskularne membrane uz rub PED-a, koja jemanje gusta i razgranata. PED ne reagira na anti-VEGF terapiju (A-D). Nalaz odgovara anfas OCT-u gdje je hiper-reflektivna vezivna membrana uz rub hiporeflektivne regije baze polipa značajno manja (E-H).100

Arterijska okluzivna bolest ARTERIJSKA OKLUZIVNA BOLESTArterijska okluzivna bolest predstavlja ishemični infarkt cijele retine ili njenog dijela.Anatomski dijeli se na okluziju centralne retinalne arterije (Central Retinal Artery Slika 1. Fundus fotografija oka sa okluzijom centralneOcclusion-CRAO), okluziju ogranka retinalne arterije (Branch Retinal Artery Occlusion-BRAO), retinalne arterije. Uočavaju se blijeda retina i makulate okluziju cilioretinalne arterije. sa karakterističnim znakom mrlje poput trešnje. Preuzeto sa https://www.fastbleep.com/medi- cal-notes/surgery/20/299.Epidemiologija i etiologija oštrine. Pacijenti često navode i prolazni gubitak AB vida koji prethodi okluziji (amaurosis fugax). Fun-Etiološki se arterijske okluzivne bolesti dijele na doskopski je prisutno bljedilo retine kao posljedica Slika 2. (A i B) Anfas OCT i OCT B-sken makularnog područja kod CRAO. Na presjeku makule vidi se njeno zade-nearteritične i arteritične. Nearteritične okluzije nagle ishemije. Ponekad se može vidjeti dobro bljanje. Uočavaju se hiperreflektivnost i zadebljanje unutarnjih slojeva retine i pad reflektiviteta u vanjskoj retini.retinalnih arterija su češće i pojavljuju se najčešće opisan fenomen mrlje poput trešnje („cherry red Preuzeto sa: https://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.3341/jkos.2012.53.8.1099kod osoba između 60 i 65 godina starosti. Arteritične spot“) u centralnoj makuli. Znak se javlja usljedokluzije u pravilu se pojavljuju kod osoba starijih ishemije retine koja mijenja urednu horoidalnu Bod 70 godina pa se uz gubitak vida javljaju i ekstra- obojenost u svim dijelovima, osim u područjuokularni simptomi. Glavni etiopatogenetski meha- makule, gdje su nervna vlakna izrazito tanka. Os- Cnizam nastanka okluzije centralne retinalne arterije tali pridruženi znaci i stanja uključuju vizualizacijuje tromboza u području rešetkaste ploče (Lamina embolusa kod 25 % pacijenata, karotidnu arteriju Slika 3. (A) OCTA montirani prikaz makularnog područja icribrosa, LC). Najčešće je vezana za aterosklerozu. koja pokazuje promjene i plakove kod 33% paci- papile vidnog živca pomoću dva B skena (B i C). (A) VrhomU 25 % slučajeva embolija može biti uzrok okluzije. jenata, 5 % pacijenata sa arteritisom gigantskih strelice prikazano je mjesto okluzije grane retinalne ar-Rizična stanja za nastanak arterijske okluzije su ćelija, 18 % pacijenata sa prisutnom neovaskular- terije, te crne regije bez kapilarnog protoka u donjem dije-poremećaji faktora koagulacije, traume, druze vid- izacijom irisa te vidljive arterijske kolaterale na lu slike. (C) Strelica prikazuje meki (cotton wool) eksudat.nog živca, aktivne očne infekcije, migrena i urođene optičkom disku.malformacije retinalne centralne arterije. Muškarci Preuzeto sa: http://www.healio.com/ophthalmology/obolijevaju češće od žena. Okluzija ogranka retinalne Dijagnostika journals/osli/2015-11-46-10/%7Ba05f7e61-33ca-arterije češće napada desno oko i najčešće je vezana 4164-8d6a-960f3f51d5fb%7D/optical-coherence-to-za pojavu i formiranje embolusa (u 75 % slučaje- Fundus fotografija prikazuje mrlju boje trešnje koja mography-angiography-compared-to-fluorescein-an-va). Obično se embolus vidi na bifurkaciji arterija, a se ističe u odnosu na okolno bljedilo ishemične A giography-in-branch-retinal-artery-occlusionmjesto nastanka embolusa može biti na bilo kojem retine. U hroničnim slučajevima OCT može prikazatimjestu između srca i oftalmičke arterije. Rizični retinalno stanjenje sa gubitkom unutarnjih slojevafaktori su hipertenzija, hiperholesterolemija, šećerna retine u regijama prethodne ishemije. U akutnimbolest, pušenje i pozitivna porodična anamneza. slučajevima OCT može prikazati oticanje i edem u području ishemije. Fluoresceinska angiografijaSimptomi i znaci (FAG) prikazuje odgođeno arterijsko punjenje, često sa naglašenom ivicom boje u regijama sa opstru-Simptomi okluzije centralne arterije su iznenadni iranim arteriolama. FAG može naglasiti prisustvoi bezbolni. Dolazi do značajnog pada vidne oštrine, embolusa. OCTA može pomoći u dijagnostici okluz-do suženja vidnog polja u svim kvadrantima i ije ogranka retinalne arterije, gdje dolazi do prom-pojave relativnog aferentnog pupilarnog defekta. jena u površinskoj i dubokoj vaskularnoj mreži. GubiU slučaju okluzije ogranka retinalne arterije dolazi se broj i kvalitet kolateralnih kapilara, posebnodo naglog i bezbolnog sektornog gubitka vida, dok u dubokoj vaskularnoj mreži. Ovaj sloj pokazujecentralna vidna oštrina, ukoliko nije zahvaćena povećanje broja i površine međukapilarnih prostoramakula, može biti očuvana. Okluzija cilioretinalne (kapilarni „drop out“).arterije uzrokuje značajan pad centralne vidne 103102

Terapija PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Za okluziju centralne retinalne arterije nema jasno dokazane terapije. Ireverzibilno oštećenje retine nastaje većunutar 90-100 minuta od trenutka okluzije, a sa terapijom se počinje ukoliko se pacijent javi u okviru 24 sata od 110055pojave prvih simptoma. Osnovno liječenje podrazumijeva snižavanje intraokularnog pritiska masažom očne jabuči-ce, paracentezom, upotrebom hiperosmotskih lijekova za sniženje očnog pritiska, te medikamentima koji uzrokujuperifernu vazodilitaciju. Ako je okluzija nastala sekundarno, radi arteritisa gigantskih ćelija, treba dati velike dozekortikosteroida da bi se spriječila afekcija drugog oka. Nažalost, većina retinalnih opstrukcija završava trajnim iozbiljnim gubitkom vidne oštrine. Trećina pacijenata doživi određeni stepen oporavka vidne oštrine. Pacijenti se mo-raju tretirati internistički da bi se spriječila pojava srčanog udara. Bolesnicima koji razviju neovaskularizaciju retine,optičkog diska ili irisa sa posljedičnim nastankom neovaskularnog glaukoma, komplikacija se tretira panretinalnomfotokoagulacijom.Literatura1. Dattilo M, Biousse V, Newman NJ. Update on the management of central retinal artery occlusion. Neurol Clin. 2017;35(1):83-100.2. Wang R , Qian L,Wang Y , Zheng Y, Du S, Lei T et al. Evaluation of ophthalmic artery branch retrograde intervention in the treatment of central retinal artery occlusion (CRAO). Med Sci Monit. 2017;23:114-120.3. Varma DD, Cugati S, Lee AW, Chen CS. A review of central retinal artery occlusion: clinical presentation and management. Eye (Lond). 2013;27(6):688-97.4. Bonini Filho MA, Adhi M, de Carlo TE, Ferrara D, Baumal CR, Witkin AJ et al. Optical coherence tomography angiography in retinal artery occlusion. Retina. 2015;35(11):2339-46.5. Baumal CR. Optical coherence tomography angiography of retinal artery occlusion. Dev Ophthalmol. 2016;56:122-31.6. de Castro-Abeger AH, de Carlo TE, Duker JS, Baumal CR. Optical coherence tomography angiography compared to fluorescein angiography in branch retinal artery occlusion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(10):1052-4.7. Bhanushali DR, Yadav NK, Dabir S, Chidambara L, Srinivasan P, Shetty R. Spectral domain optical coherence tomography angiography features in a patient of central retinal arterial occlusion before and after paracentesis. Retina. 2016; 36(5):e36-8.104

RETINALNA VENSKA OKLUZIJA (RVO)Retinalna venska okluzija (RVO) Diferencijalna dijagnoza: OCTA predstavlja najnoviji dijagnostički aparat koji višestruko doprinosi pravovremenom otkrivanjuRetinalna venska okluzija (RVO) predstavlja stanje koje karakteriziraju hemoragični infarkti Okluzija ogranka centralne retinalne vene RVO. Promjene se mogu vidjeti na angiogramu i ucijele retine ili njenog dijela, a manifestira se iznenadnim bezbolnim gubitkom vida, brojnim (BRVO), površinskom i dubokom vaskularnom pleksusu.retinalnim krvarenjima, nastankom mekih eksudata i makularnim edemom. Prema anatomskoj Okluzija superiorne ili inferiorne grane cen-lokalizaciji dijeli se na okluziju centralne retinalne vene (Central Retinal Vein Occluison- CRVO), tralne retinalne vene (hemiretinalna venska U površinskom (superficijalnom) vaskularnomprimarnu okluziju gornje ili donje grane retinalne vene (Hemi-Retinal Occlusion- HRVO) i okluzija-HRVO), pleksusu na OCTA promjene nastaju u slučajuokluziju distalnijih ogranka centralne retinalne vene (Branch Retinal Vein Occlusion-BRVO). Okularni ishemični sindrom, makularne ishemije usljed RVO. Uočava se jasnaPrema perfuzijskom statusu koji se određuje FAG-om, RVO se dijeli na neishemijski, blaži oblik Dijabetička retinopatija preproliferativnog i granica između regija bez protoka i onih sa joši ishemijski, teži oblik. Ova podjela određuje klinički tok, prognozu i razvoj komplikacija. proliferativnog tipa, očuvanim protokom. Ove zone se još bolje vide Hipertenzivna retinopatija. i jasnije demarkiraju u dubokom vaskularnomEpidemiologija i etiologija zija, pretilost, pušenje, hiperkoagulabilna stanja i Ne smije se zaboraviti da sličnu kliničku sliku imaju pleksusu. Prikazuju se brojne anastomoze, va- glaukom. Rizični faktori za BRVO su hipertenzija, i radijacijska retinopatija, vaskulitis optičkog diska skularne petlje i vijuganja krvnih sudova. KrvniRVO je jedna od najčešćih retinalnih vaskular- hiperlipidemija, poremećaj faktora koagulacije, (papillophlebitis), papilarni edem i sva upalna stanja sudovi nemaju pravilan tok nego pokazuju fokalnaih bolesti. Obolijevaju oba spola podjednako, a sistemska upalna stanja i glaukom. CRVO je uvi- papile sa sekundarnom venskom okluzijom. odstupanja. Debljina zida je nepravilna, dolazi doposebno je česta u populaciji starijoj od 65 go- jek vezana za hipertenziju i dijabetes. Kod mlađih fokalnih segmentacija i sužavanja lumena. Tokdina. Bolest je najčešće unilateralna, mada u pacijenata RVO je obično sekundarnog tipa i javlja Dijagnostika krvnih sudova je često isprekidan i vide se termi-6-14 % slučajeva može biti bilateralna. BRVO je se zbog hiperkoagulabilnih stanja ili usljed opštih nalne dilatacije oko avaskularne foveolarne zonetri puta češća od CRVO. RVO u biti predstavlja upalnih bolesti. Kliničkim pregledom fundusa mogu se vidjeti (FAZ). FAZ je širi i nepravilnog je ovalnog oblikablokadu protoka u venskom krvnom sudu zbog prethodno opisani znaci bolesti. Fundus fotografija u poređenju sa FAZ-om zdravog oka. Na OCTA učega dolazi do porasta intrakapilarnog pritiska Simptomi i znaci bolesti pokazuje prisustvo velikog krvarenja u jednom dije- površinskoj vaskularnoj mreži mogu se vidjeti ii posljedičnog curenja tekućine i krvi sa nastan- lu ili polovini očnog dna. Krvarenja se nekad mogu mikrovaskularne anomalije. Regije bez protokakom hemoragija. Ukoliko do curenja dolazi blizu Osnovni simptom predstavlja brz, bezbolan gubi- vidjeti i po cijeloj površini fundusa. Krvarenja mogu (kapilarni drop out) se prikazuju kao područja samakule, može nastati makularni edem. Makular- tak vida na jednom oku. Vidna oštrina može vari- različito izgledati. Ovisno o dubini nastanka vide se rijetkim, raštrkanim i potpuno nepravilnim ka-na ishemija javlja se zbog oštećenja kapilara i rati od 1,0 pa do vida na metar ili mahanja ruke plamenasta, pramenasta i mrljasta krvarenja. Uz pilarnim krvnim sudovima. Na OCTA regija reti-neperfuzije retine, što može posljedično uticati pred okom. Postotak gubitka vidne oštrine ovisi krvarenja nekad se mogu uočiti i meki eksudati, nalnog edema prepoznaje se kao područje širokona stvaranje abnormalnih krvnih sudova i neova- o stepenu retinalne ishemije i veličini prisutnog makularni edem, područja slabe perfuzije retine razdvojenih, nepravilnih i vijugavih proširenihskularizacija koje mogu dovesti do sekundarnih makularnog edema. Fundoskopski se vide plame- te neovaskularizacije. OCT je korisna dijagnostič- krvnih kapilara nejasnih ivica.komplikacija kao što su neovaskularni glaukom, naste intraretinalne hemoragije ako se nalaze u ka metoda koja jasno prikazuje makularni edem.vitrealno krvarenje ili odvajanje retine. Najčešći površinskim dijelovima retine, i mrljaste ili tačkaste Makula je značajno zadebljana i vide se intraret- Duboki vaskularni pleksus kod RVO pokazujeuzrok nastanka CRVO je začepljenje venskog krv- hemoragije ako se nalaze dublje pa su raspoređene inalne ciste raznih veličina. Može biti prisutna i značajne promjene, uglavnom u regijama ishemi-nog suda trombom, dok BRVO najčešće nastaje duž okludirane vene prateći vijugavi tok dilati- subretinalna tečnost. U kasnim fazama hronične je. Kapilarni raspored je asimetričan i nepravilan,zbog kompresije aterosklerotski izmijenjenog ranih krvnih sudova. Ponekad može biti prisutan bolesti na OCT-u se prikazuje makularno stan- pogotovo u regijama bez protoka. Na slici an-arterijskog krvnog suda na venu što dovodi do otok dijela ili cijele regije optičkog diska sa mekim jenje kao posljedica retinalne ishemije u području giograma se dilatirani kapilari uvećanog kalibraturbulentnog venskog krvnog protoka, oštećenja (cotton wool) eksudatima i makularnim edemom. makule. Fluoresceinska angiografija (FAG) ta- izmjenjuju sa kapilarima smanjenog kalibra i/iliendotela zida krvnog suda i posljedične trom- Promjene na očnom dnu su ozbiljne i dramatične kođer ukazuje na prisustvo cistoidnog makularnog sa kapilarima koji su naizgled okludirani. Krvniboze. Najčešći faktori rizika za RVO su starija te nastaju iznenada (na engleskom jeziku je ovakav edema. FAG pomaže u razlikovanju ishemijskog i sudovi u gruboj dubokoj vaskularnoj mreži izgle-životna dob, šećerna bolest, arterijska hiperten- izgled fundusa opisan kao blood and thunder). neishemijskog oblika RVO. Ishemijski oblik CRVO daju uvećani, raspored im je prorijeđen i čitava pokazuje velike regije bez kapilarnog protoka. Rizik mreža izgleda raštrkano sa sivkastom teksturom106 sekundarnog nastanka neovaskularizacije direktno zamagljena izgleda. Zidovi krvnih sudova su deblji ovisi o stepenu ishemije. FAG pomaže u detekciji u patološkim zonama te se vide brojni nepravil- aktivnih područja sa neovaskularizacijom. ni šantovi u svim slojevima retine. Vaskularna kongestija se najvidljivija u dubokom vaskularnom pleksusu i to na granici između normalne i izmi- jenjene regije retine. Vide se promjene u veličini krvnih sudova, mjestimične dilatacije, aneurizme i mikroaneurizme različitog rasporeda i veličine. 107

RETINALNA VENSKA OKLUZIJA (RVO) Slika 1. Anfas angiogram površinskog Slika 4. (A,B) OCTA i anfas OCT dubokog sloja unutarnje retine istoga oka kao vaskularnog pleksusa (A) i angioanal- na slici 3, sa istovremenim prikazom itika regija bez protoka (kapilarni drop out) istog sloja (B). (A) Na angiografiji OCT B-skena. (A) Na OCTA se uoča- vaju proširenja i deformiteti kapilarne površinskog vaskularnog pleksusa mreže, a između kapilara vide se tamne prikazan je kapilarni ispad u vidu proširenja međukapilarnih tamnih regije koje odgovaraju cistama i edemu. Prikazuje se venska kongestija dubo- regija iznad FAZ-a. Iste promjene će ke vaskularne mreže sa kapilarima biti vidljive i u dubokom vaskular- nom pleksusu. Slika (B) pokazuje različitog promjera, pogotovo na granici između normalne i bolesne retine. angioanalitikom označene zone bez Prisutne su brojne anastomoze i hiper- protoka (žuto obojene regije). Vidljiv je kompletan ispad prokrvljenosti u reflektivne tačkaste mikroaneurizme i aneurizme. Na odgovarajućem presjekuA B regiji iznad FAZ-a. (C i D) Prikaz OCT A B OCT B-skena vidi se cistoidni makularni B-skena na kojem je između crvene i zelene horizontalne linije prika- edem. Sloj između dvije zelene hori- zontalne linije pokazuje lokalizaciju i zan sloj u kojem je analiziran ispad dubinu analiziranog sloja. (B) Odgov- prokrvljenosti. Jasno se vidi CME te odvajanje senzornog dijela retine. arajuća slika anfas OCT-a. Uočavaju se nepravilni hiporeflektivni prostori koji su oštro ograničeni i odvojeni reflektivni-CD CD jim septama. Formirani su manji i veći cistoidni kružni oblici koji odgovaraju edemu u unutarnjem dijelu retine.Slika 2. Anfas angiogram dubokog vaskularnog plek- Slika 3. OCTA prikaz superficijalne vaskularne mreže. A B Slika 5. (A, B) OCTA i anfas OCTsusa sa prikazom vaskularne kongestije. Venska Prikazuje se oštra vaskularna mreža sa jasnim arterio- C D dubokog sloja unutarnje retine sa is-kongestija se uvijek najbolje prikazuje u dubokom sloju venskim anastomozama i vaskularnim petljama. Ove se tovremenim prikazom OCT B-skena.unutarnje retine (duboki vaskularni pleksus). Jasno se promjene ne mogu vizualizirati FAG-om zbog pro- (A) Angiografija dubokog vaskular-vidi postojanje kapilara nejednake debljine, pojedini puštanja boje. Unutar zahvaćene regije kapilari izgle- nog pleksusa oka sa trombozomimaju povećan kalibar dok su drugi uski ili začepljeni. daju okrnjeni i zarubljeni sa oštrim presjecima. Veličina centralne retinalne vene. PrikazujuPrikazuje se gruba vaskularna mreža na mjestima gdje FAZ-a je povećana i oblik izmijenjen. se regije kapilarnog ispada, venskasu kapilari veći, raštrkani i prorijeđeni. Čitava regija sa kongestija, krvni kapilari nejasnihispadom ima sivkasto-zamagljen izgled i kapilari imaju dilatiranih zidova koji stvaraju dojamnejasne granice. da su ispresijecani i vaskularne petlje i anostomoze. U regiji FAZ-a108 vidi se jedan veći, centralni i nekoliko manjih, sporednih tračaka tkiva koji odgovaraju septama koje dijele edem u cistične prostore različite veličine. OCT B-sken u donjem dijelu obje slike prikazuje centralnu edematoznu promjenu podijeljenu septama u ciste različitog oblika i veličine. Vidi se i plitko odvajanje senzorne retine. (B) Anfas OCT jasno prikazuje edem unutarnje retine. Jasnije se prikazuje zona centralnog makularnog edema koja je tankim nitima retinalnog tkiva odvojena u ciste koje formiraju oblike većih ili manjih latica. Pri analizi nala- za uvijek se preporučuje usporedba i paralelna analiza slika oba protokola. 109

ABC D RETINALNA VENSKA OKLUZIJA (RVO) E F GH makularnim edemom kao posljedicom CRVO. Noviji lijekovi, kao što je aflibercept, pokazali su efikasnost u IJ liječenju makularnog edema kod CRVO, ali nisu dopušteni u terapiji makularnog edema kod BRVO (GALILEO,Slika 6. (A-J) OCTA SSADA protokol, anfas OCT i OCT B-sken uporednih slojeva retine 55-godišnjeg pacijenta sa RVO COPERNICUS). Kortikosteroidi se također mogu koristiti za liječenje makularnog edema uzrokovanog RVO,(3x3 mm). (A, B) Površinski i duboki vaskularni pleksus pokazuju jasne promjene koje ukazuju na RVO. U oba sloja međutim oni, zbog svojih neželjenih efekata (visok rizik razvoja katarakte i glaukoma) spadaju u lijekove dru-jasno se vidi demarkacija normalne i patološki izmijenjene retine. U površinskom vaskularnom pleksusu vide se regije gog ili trećeg izbora, nakon anti-VEGF terapije i laserskog tretmana. Prema rezultatima CVOS studije (Centralkapilarnog ispada, brojne anastomoze, vaskularne petlje i male hiperreflektivne mikroaneurizme. Krvni kapilari su Vein Occlusion Study) kod pacijenata sa CRVO nije bilo koristi od grid laser fotokoagulacije.izmijenjeni, jako izvijugani i pokazuju segmentalnu dilataciju. U dubokom vaskularnom pleksusu vide se znaci venskekongestije, jasniji ispadi protoka, brojne mikroaneurizme te se naslućuju cistične formacije oblika latica u FAZ-u. (C,D) Panretinalna fotokoagulacija (PRP) preporučuje se pacijentima koji razviju neovaskularizaciju na retini, vid-Vanjska retina i horoidalni sloj pokazuju veliku tamnu regiju koja odgovara edemu i regiji bez protoka. (E-H) Anfas nom živcu ili šarenici. Neovaskularizacija je češća kod CRVO zbog postojanja većih regija retinalne ishemije.OCT odgovarajućih slojeva retine na kojem se u slojevima unutarnje retine prikazuje edem u vidu grupiranih kružnih Ukoliko je regija pogođena BRVO veća od 5 papilarnih promjera, rizik razvoja neovaskularizacije je izuzetnolatičastih cisti koje su međusobno odvojene pregradama. U vanjskom i horiokapilarnom sloju vidi se hiporeflektivna visok i kod ovih pacijenata. Laserska fotokoagulacija utiče na regresiju neovaskularizacije te smanjuje rizikzona koja odgovara bazi nakupljanja subretinalne tečnosti. (I,J) OCT B-sken prikazuje centralnu edematoznu prom- razvoja vitrealnog krvarenja za 50 %. PRP se izvodi argon zelenim laserom veličinom pečata od 200-500 µm,jenu koja je podijeljena septama u ciste različitog oblika i veličine. Vidi se i plitko odvajanje senzorne retine. ekspozicijom 100-200 ms, i snagom koja je titrirana od 200 mW do pojave svijetlih i nježno bijelih pečata na retini nakon aplikacije. Komplikacije PRP uključuju smanjenje ili gubitak perifernog vida, poteškoće saTerapija noćnim vidom, gubitak akomodacije, rijetko ishemiju prednjeg segmenta oka i slučajne fovealne pečate (ope- kotine).Makularni edem može biti tretiran intravitrealnim anti-VEGF injekcijama, intravitrealno apliciranim kor-tikosteroidima i/ili laserski. Pacijentima sa BRVO, makularnim edemom i vidnom oštrinom slabijom od Literatura0.5 preporučuje se grid laser fotokoagulacija. Grid ili fokalna fotokoagulacija koristi se kod propuštajućihmikroaneurizmi ili za regije koje su na FAG-u ishemične ili pojačano propuštaju. Laser treba izbjegavati 1. Casselholmde Salles M, Kvanta A, Amrén U, Epstein D. Optical coherence tomography angiography in central retinal vein occlusion: correla-foveolarnu avaskularnu zonu. Preporučuje se tretman Iridex žutim laserom koji ne ostavlja ožiljke. Uko- tion between the foveal avascular zone and visual acuity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):242-6.liko se koristi argon zeleni laser (514 nm) preporučuje se veličina pečata od 50 do 100 µm, ekspozicija od20 do 100 ms i snaga 50 do 100 mW titrirana do svijetlo sive boje pečata nakon aplikacije. 2. Adhi M, Filho MA, Louzada RN, Kuehlewein L, de Carlo TE, Baumal CR et al. Retinal capillary network and foveal avascular zone in eyes withNovije studije, kao što je BRAVO studija, preporučuju tretiranje pacijenata sa BRVO i makularnim edemom vein occlusion and fellow eyes analyzed with optical coherence tomography angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):486-94.intravitrealnim injekcijama ranibizumaba. Studija je pokazala signifikantan oporavak vidne oštrine u 6 mjese-ci do godinu nakon aplikacije. CRUISE studija pokazuje sličan efekat ranibizumab injekcija u pacijenata sa 3. Ghasemi Falavarjani K, Iafe NA, Hubschman JP, Tsui I, Sadda SR, Sarraf D. Optical coherence tomography angiography analysis of the foveal avascular zone and macular vessel density after anti-VEGF therapy in eyes with diabetic macular edema and retinal vein occlusion. Invest110 Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(1):30-34. 4. Singer MA, Jansen ME, Tyler L, Woods P, Ansari F, Jain U et al. Long-term results of combination therapy using anti-VEGF agents and dexa- methasone intravitreal implant for retinal vein occlusion: an investigational case series. Clin Ophthalmol. 2016;11:31-38. 5. Wylęgała A, Teper S, Dobrowolski D, Wylęgała E. Optical coherence angiography: A review. Medicine (Baltimore). 2016;95(41):e4907. 6. Kartasasmita AS, Takarai S, Switania A, Enus S. Efficacy of single bevacizumab injection as adjuvant therapy to laser photocoagulation in macular edema secondary to branch retinal vein occlusion. Clin Ophthalmol. 2016;10:2135-2140. 7. Suzuki N, Hirano Y, Tomiyasu T, Esaki Y, Uemura A, Yasukawa T et al. Retinal hemodynamics seen on optical coherence tomography angiogra- phy before and after treatment of retinal vein occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(13):5681-5687. 8. Campochiaro PA, Aiello LP, Rosenfeld PJ. Anti-vascular endothelial growth factor agents in the treatment of retinal disease: from bench to bedside. Ophthalmology. 2016; 123(10S):S78-S88. 9. Bertelmann T, Feltgen N, Scheffler M, Hufenbach U, Wiedon A, Wilhelm H, Ziemssen F. Vision-related quality of life in patients receiving intravitreal ranibizumab injections in routine clinical practice: baseline data from the German OCEAN study. Health Qual Life Outcomes. 2016;14(1):132. 10. Chhablani J, Stewart M, Paulose R, Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R. Clinical characteristics and treatment outcomes of recurrent central retinal vein occlusions. Semin Ophthalmol. 2016:1-7. 11. Sun Y, Liang Y, Zhou P, Wu H, Hou X, Ren Z et al. Anti-VEGF treatment is the key strategy for neovascular glaucoma management in the short term. BMC Ophthalmol. 2016;16(1):150. 12. Fujihara-Mino A, Mitamura Y, Inomoto N, Sano H, Akaiwa K, Semba K. Optical coherence tomography parameters predictive of visual out- come after anti-VEGF therapy for retinal vein occlusion. Clin Ophthalmol. 2016;10:1305-13. 13. Setta M, Ozaki S, Tabuchi A. Long-term outcomes in eyes receiving of bevacizumab early in the course of branch retinal vein occlusion. Nip- pon Ganka Gakkai Zasshi. 2016;120(5):396-402. 14. Panakanti TK, Chhablani J. Clinical trials in branch retinal vein occlusion. Middle East Afr J Ophthalmol. 2016;23(1):38-43. 15. Nagasato D, Mitamura Y, Semba K, Akaiwa K, Nagasawa T, Yoshizumi Y et al. Correlation between optic nerve head circulation and visual function before and after anti-VEGF therapy for central retinal vein occlusion: prospective, interventional case series. BMC Ophthalmol. 2016;16:36. 16. Patel A, Nguyen C, Lu S. Central Retinal Vein Occlusion: A Review of current evidence-based treatment options. Middle East Afr J Ophthal- mol. 2016;23(1):44-8. 17. Sawada O, Ohji M. Retinal vein occlusion. Dev Ophthalmol. 2016;55:147-53. 18. Coscas F, Glacet-Bernard A, Miere A, Caillaux V, Uzzan J, Lupidi M et al. Optical coherence tomography angiography in retinal vein occlusion: evaluation of superficial and deep capillary plexa. Am J Ophthalmol. 2016;161:160-71. 19. Lam FC, Chia SN, Lee RM. Macular grid laser photocoagulation for branch retinal vein occlusion. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD008732. 20. Yang CS, Liu JH, Chung YC, Chou YB, Hung KH. Combination therapy with intravitreal bevacizumab and macular grid and scatter laser photo- coagulation in patients with macular edema secondary to branch retinal vein occlusion. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(3):179-85. 111

SCINTILIRAJUĆA SINHIZA (SYNCHISIS SCINTILLANS), HOLESTEROLOZAScintilirajuća sinhiza (Synchisis Slika 1. Fundus fotografija. Uočavaju se brojnescintillans), Holesteroloza tamne veće i manje tačkice koje prekrivaju dublje strukture. Vide se i krupnije filamentozne forma-Scintilirajuća sinhiza (Synchysis scintillans) predstavlja stanje koje karakterizira pojava cije. Centralno je superponirana mapa debljinežućkasto-bijelih svjetlucavih kristalića građenih od holesterola koji plutaju u prednjoj očnoj makule gdje se vidi zadebljanje centralnog dijela.sobici i u likveficiranoj staklovini. Slika 2. OCT B-sken istoga oka kao na slici 1. Sag-Epidemiologija i etiologija ću, te nisu povezani za ostale strukture oka. italni presjek makularnog područja i papile vidnog Asterodina hijaloza predstavlja stanje u kojem živca. Vide se vitreomakularna trakcija, epiretinalnaBolest se javlja veoma rijetko, najčešće sekun- su depoziti uvijek fiksirani i pokreti se mogu membrana i otkinuti operkulum. U retini se uočavadarno, u očima sa prethodnim upalama, hronič- predvidjeti. Anamneza ranijeg hirurškog zahvata shiza tkiva nastala zbog sila povlačenja. U vitreu-nim ili ponavljajućim krvarenjima u staklovini, na oku pomaže u dijagnozi. Bitno je razlikovati i su se prikazuju hiperreflektivne tačkice različitete u posttraumatskim stanjima oka. Pojava nije druge entitete kao što su mjehurići i kapljice si- veličine koje odgovaraju holesterolskim depozitima.rijetka ni nakon ponovljenih hirurških interven- likonskog ulja, koji se češće prikazuju u gornjemcija zadnjeg segmenta oka. Kristalići holesterola dijelu prednje komore i nisu obojeni. Perfluo- Slika 3. OCT B-sken makule i papile vidnog živcanastaju raspadanjem eritrocita ili plazma sta- rokarbon kapljice su prozirne, veće i locirane u kod pacijenta sa ablacijom stražnje staklovine.nica. Ovakvi karakteristični depoziti javljaju se dnu prednje komore. U staklovini vide se brojni sitni tačkasti depoziti.nakon povlačenja vitrealnog krvarenja. Rjeđa je Uočava se ERM koja je izdignuta kod ruba papile iod asteroidne hijaloze. Diferencijalna dijagnoza: pruža se prema makuli.Simtomi i znaci Asterodna hijaloza, Terapija Emulzifikacija silikonskog ulja,Pacijent se žali na raznobojne mušice u vid- Zaostali perfluorokarbon. Liječenje je potrebno samo ukoliko gustoća scintilacija uzrokuje signifikantan pad vidne oštrine ili ukoliko senom polju, a oftalmolog ih uočava u prednjem javi osjećaj bola. Hirurški tretman podrazumijeva pars plana vitrektomiju.i zadnjem segmentu oka. Promjene su obično Dijagnostikabilateralne. Ključna stvar koja holesterolozu Literaturarazlikuje od asteroidne hijaloze jesu depoziti prisutni u prednjoj i vitrealnoj, stražnjoj šupljini Temelji se na oftalmoskopskom i ultrazvučnom 1. Brodsky MC. Synchysis Scintillans in a Child. JAMA Ophthalmol. 2015; 133(7):e150793.oka. Depoziti slobodno plutaju i sporo se kre- pregledu oka. Ne savjetuje se FAG ili bilo koja 2. Banc A, Stan C. Anterior Chamber Synchysis Scintillans. A Case Report. Banc A, Stan C. Rom J Ophthalmol. 2015; 59(3):164-6. slikovna pretraga jer ne daju doprinos dijagnozi. 3. Kumar V, Goel N, Piplani B, Raina UK, Ghosh B. Spontaneous posterior dislocation of nucleus with synchysis scintillans. Cont Lens Anterior112 Eye. 2011;34(3):144-6. 4. Grigorian AP, Grigorian F. Observational study about biometry in patients with cataract and synchisis scintillans. Oftalmologia. 2005;49(1):46-9. 113

Ablacija stražnjeg staklovine, ABLACIJA STRAŽNJEG STAKLOVINE,Posterior Vitreus Detachment, PVD POSTERIOR VITREUS DETACHMENT, PVDAblacija stražnje staklovine (Posterior vitreus detachment, PVD) definirana je kao odvajanje Slika 1. OCT B-sken. Prikazanostražnjeg korteksa staklovine od unutarnje granične membrane retine. je odvajanje stražnje hijaloidne membrane staklastog tijela uEpidemiologija i etiologija Kod mlađih osoba prije pojave vitreoretinalne bizarnom obliku poput listova separacije staklovina je kompletno priljubljena uz cvijeta. Hiperreflektivne tačkastePVD predstavlja fiziološku pojavu kod starijih oso- optički živac i makulu koja se prikazuje i vizueli- nakupine predstavljaju kristali-ba. Može se javiti i kod osoba sa visokom krat- zira OCT-om. Razvojem PVD-a odvajanje korteksa zirana zamućenja staklovine.kovidnošću, postoperativno, nakon traumatskih staklovine prvo se dešava na makuli, dok osta-povreda i upalnih procesa na očima. PVD je rezu- je priljubljen čvrsto uz papilu. Samo u kasnim i Slika 2A i 2B. OCT B-sken. Prikazano je odvajanje staklastog tijela u različitom obliku sa hiperreflektivnimltat procesa starenja i sinereze staklastog tijela, a uznapredovalim stadijima PVD-a, kada se vitreus tačkicama staklovine. Vidi se likvefakcija staklovine.posljedično može uzrokovati patološke promjene odvaja od optičkog živca u cijelosti, postaje vidljivu području vitreoretinalnog spoja. U zadnjoj fazi Weiss-ov prsten. Prsten predstavlja patogno- Slika 3A i 3B. OCT B-sken. Vidi se ablacija staklastog tijela, zadebljana i odvojena stražnja hijaloidalna membrana terazvoja PVD simptomi se javljaju i koincidiraju moničan klinički znak za akutni PVD. Nerijetko razrijeđena staklovina.sa pojavom Weiss-ovog prstena. Dolazi do kom- se vide vitrealni opaciteti umjesto tipičnog Weiss-pletne vitreopapilarne separacije. Ovaj se događaj ovog prstena. Tretmanzove akutni PVD. Proces može biti patofiziološkiako staklovina adherira neuobičajeno za područ- Diferencijalna dijagnoza Liječenje PVD-a bez komplikacija nije potrebno, dovoljno je samo praćenje. Terapije PVD-a nema.je makule u smislu stvaranja vitreomakularne Vremenom će se većina simptoma PVD-a spontano povući. Najvažnija je detaljna detekcija retinalnihtrakcije i makularne rupe. Moguća je i periferna Ablacija retine, odvajanja i/ili ablacije staklovine. U odsustvu ostale retinalne patologije pravilna i pravovremena eduk-retinalna ablacija. Retinalne pukotine, acija pacijenta je veoma bitna. Pacijente treba educirati kako da primijete promjene koje će biti vezane Okularna migrena, za razvoj pukotina i perifernu ablaciju retine.Simptomi i znaci Intraokularne upale (uveitisi). 115Pacijenti se žale na pojavu plutajućih mutnina u Dijagnostikavidnom polju i kratkotrajnih bljeskova (fotopsija)koji se pogoršavaju u tami i u mraku. Prisutna je Uz klinički pregled prilikom postavljanja dijag-paučina u oku koja leluja pri pokretima očiju. noze koriste se UZV i OCT. FAG-om se ne pri-Prema opsegu PVD može biti potpun, kada se cije- kazuje ablacija stražnje staklovine nego njenela stražnja staklovina odvoji od retine, ili nepotpun, posljedice (cistoidni makularni edem).kada postoje vitreoretinalne veze. OCT-om se stražnja hijaloidna membrana pri-Prema vremenu nastajanja dijeli se na akutni (raz- kazuje kao hiperreflektivna membranozna lezijavija se naglo i često postaje potpun ubrzo nakon iznad retine. OCT služi i za prikaz posljedičnihnastanka) i hronični oblik (razvija se postepeno te patoloških promjena retine (epiretinalna mem-postaje potpun tek nakon više sedmica ili mjeseci). brana, makularne mikrorupture, vitreofovealne trakcije itd).114

PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Literatura 1. Carrero JL. Incomplete Posterior Vitreous Detachment: Prevalence and clinical relevance. Am J Ophthalmol. 2012;153(3):497-503.2. Shen Z, Duan X, Wang F, Wang N, Peng Y, Liu DT et al. Prevalence and risk factors of posterior vitreous detachment in a Chinese adult population: the Handan eye study. BMC.Ophthalmol. 2013;13(1):33.3. Hikichi T, Hirokawa H, Kado M, Akiba J, Kakehashi A, Yoshida A, Trempe CL. Comparison of the prevalence of posterior vitreous detachment in whites and Japanese. Ophthalmic Surg. 1995;26(1):39-43.4. Johnson MW. Posterior Vitreus Detachment: Evolution and complications of its early stages. Am J Ophthalmol. 2010;149:371-82.5. Shen B, MacIntosh PW. Posterior vitreous detachment associated with non-arteritic6. ischaemic optic neuropathy. Neuroophthalmology. 2016;40(5):234-23.7. Gella L, Raman R, Kulothungan V, Sharma T. Prevalence of posterior vitreous detachment in the population with type II diabetes mellitus and its effect on diabetic retinopathy: Sankara nethralaya diabetic retinopathy epidemiology and molecular genetic study SN-DREAMS report no. 23. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(3):262-7.8. Ştefănescu-Dima AŞ, Corîci CA, Mănescu MR, Sas TN, Iancău M, Mocanu CL. Posterior vitreous detachment and macular anatomical changes - A tomographic-electroretinographic study. Rom J Morphol Embryol. 2016;57(2):751-758.9. Kim YC, Harasawa M, Siringo FS, Quiroz-Mercado H. Assessment of posterior vitreous detachment on enhanced high density line optical coherence tomography. Int J Ophthalmol. 2017;10(1):165-167.116 117

Epiretinalna membrana (ERM), EPIRETINALNA MEMBRANA (ERM), CELOFANSKACelofanska makulopatija, Macular MAKULOPATIJA, MACULAR PUCKERPucker Slika 1. OCT B-sken makular- nog područja i vidnog živcaEpiretinalna membrana u makuli (epiretinalna glioza, epimakularna membrana) je pacijentice A.M., 45 godina. Pri-avaskularna fibrocelularna struktura građena od glijalnih ćelija koja, poput nježne opne kaz ERM preoperativno. Vidi seproliferira iznad ili na površini retine u području makule, a zbog svog kontraktibilnog jasno zadebljanje makularnogdjelovanja može izazvati promjene strukture pripadajuće retine. Ovisno o kliničkoj prezentaciji područja i gubitak normalnenaziva se različito: preretinalna makularna glioza/fibroza, epiretinalna membrana u makuli, foveolarne depresije. Postojicelofanska makulopatija i macular pucker (makularno nabiranje). dojam da makula na sagitalnom presjeku ima zupčast oblik. VidiEpidemiologija i etiologija lopiju. Vidna oštrina se kreće između 1.0 pa do 0.05. se tanka hiperreflektivna epiret- ERM priliježe na makulu i opisuje se kao nježna i inalna membrana koja prelaziNajčešće je idiopatska sa incidencom od 7 % prozirna celofanasta membrana. Usljed trakcije i preko makularnog područja iu opštoj populaciji, a bilateralna je u oko 10 % povlačenja tkiva retine mogu nastati sekundarne povlači tkivo retine ka sebi.slučajeva. Javlja se oko 65. godine i učestalost promjene na fundusu kao što su pseudorupturaraste sa starošću pacijenta. Nakon operacije pri- makule, intraretinalna krvarenja, poremećaj va- Slika 2. (A) OCT B-skenmarne ablacije retine klinički signifikantna ERM skularne mreže i rjeđe cistoidni makularni edem. makularnog područja. Streli-pojavljuje se u 3-8,5 % bolesnika. Brojni su uzroci cama je označena hiperre-koji dovode do pojave ERM, a najčešći su upale Diferencijalna dijagnoza: flektivna ERM koja uzrokujeočiju, infekcije, ranije venske retinalne okluzije zadebljanje makule. Nai trauma. Najčešće je ERM vezan za promjene Vitreomakularna trakcija, slici (B) prikazana je mapastražnjeg odljubljenja vitreusa (vitreoschisis). Lamelarna makularna rupa, B debljine retine sa vrijed-Ovaj rezidualni vitreus predstavlja temelj i okidač Makularna rupa pune debljine, nostima koje su značajnoza proliferaciju upalnih celularnih elemenata Makularni rascjep (schisis) iznad referentnih. Prisutno je(porijeklom od retine i RPE) koji formiraju ERM. Cistoidni makularni edem. A zadebljanje čitavog makular-ERM stoga predstavlja fibrozno tkivo koje raste i nog područja.proliferira u makulu ili preko nje, između stražn- Dijagnostika A BC Dje hijaloidne membrane i unutarnje graničnemembrane. Kontrakcije fibroziranog tkiva dovode Za dijagnozu ERM, pored kliničkog pregleda, OCT Slika 3. (A-D) Prikaz anfas OCT-a od unutarnjeg do horoidalnog sloja retine istoga oka (12 x 9 mm). Na nalazu jedo distorzije makule sa simptomima tipičnim za je nezamjenjiva metoda. OCT pomaže u diferenci- prikazano makularno područje i uredna papila očnog živca sa velikim krvnim sudovima. Makula se ne prikazujepovlačenje i mehanički efekat ožiljavanja. jaciji ovog entiteta i sličnih stanja. FA nije od velike jasno i čitavo područje je hiporeflektivno sa naborima koji se pružaju kružno od periferije ka foveolarnom pod- pomoći u dijagnostici ERM. Na nalazu OCT-a vidi ručju. Nabori odgovaraju fibroziranom tkivu ERM koje povlači tkivo retine.Simptomi i znaci bolesti se hiperreflektivna preretinalna membrana koja naliježe preko površine makule. Na makuli se vidi 119U početnom stadiju bolest je asimptomatska, ali se različit stepen poremećaja fovealne građe i struk-u kasnijim fazama javljaju metamorfopsija i distor- ture. Ponekad makula može biti normalna, ali i pot-zija kao primarni simptomi koji se mogu povezati sa puno izmijenjena, što ovisi o stadiju bolesti. PrisutnoERM. Važno je napomenuti da su simptomi uvijek je zadebljanje makule, što se najbolje prikazuje naprisutni i kada nije oštećena vidna oštrina. Rjeđe mapi debljine retine. Moguće su i intraretinalnepacijenti navode mikropsiju ili monokularnu dip- ciste, kao i prisustvo subretinalne tekućine.118

A BC D PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Slika 4. (A-D) OCTA makule superficijalnog, dubokog, vanjskog i horiokapilarnog sloja (3x3 mm). Oblik i konfigu-racija FAZ-a je potpuno izgubljena u površinskom vaskularnom pleksusu, dok se u dubokom pleksusu vizualizira 121izrazito umanjen FAZ. Dobija se dojam da krvni sudovi u oba vaskularna pleksusa prelaze preko FAZ-a i ispunjavajuga. Avaskularni sloj vanjske retine i horiokapilarni sloj su bez značajnih promjena.TerapijaU početnim neprogresivnim stadijima preporučuje se praćenje te samokontrola Amslerovim testom. Bez hirurškogtretmana stanje se polako pogoršava i simptomi se pojačavaju do tačke kada se vidna oštrina mijenja i slabi. Većinapacijenata sa ERM nema simptome ili su oni zanemarljivi. Ako opada vidna oštrina, savjetuje se hirurško liječenje.Većina pacijenata (75 %) nakon operacije popravlja vidnu oštrinu za najmanje dva reda na Snellenovoj tablici. Opo-ravak je spor i traje mjesecima, čak ponekad i godinu dana nakon hirurške intervencije.Literatura 1. Miguel AI, Legris A. Prognostic factors of epiretinal membranes: A systematic review. JFr Ophtalmol. 2017;40(1):61-79. 2. Romano MR, Cennamo G, Schiemer S, Rossi C, Sparnelli F, Cennamo G. Deep and superficial OCT angiography changes after macular peeling: Idiopathic vs diabetic epiretinal membranes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016; doi:10.1007/s00417-016-3534-4. 3. Lavinsky F, Lavinsky D. Novel perspectives on swept-source optical coherence tomography. Review. Int J Retina Vitreous. 2016;2:25. 4. Dell'omo R, Cifariello F, Dell'omo E, De Lena A, Di Iorio R, Filippelli M, Costagliola C. Influence of retinal vessel printings on metamorphopsia and retinal architectural abnormalities in eyes with idiopathic macular epiretinal membrane. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(12):7803-11. 5. Jeon S, Baek J, Lee WK. Gli1 Expression in human epiretinal membranes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(1):651-659. 6. Shahzadi B, Rizvi SF, Latif K, Murtaza F, Naz S. Visual and anatomical outcomes following idiopathic macular epiretinal membrane surgery. J Coll Physicians Surg Pak. 2016;26(12):971-974. 7. Aydın R, Karahan E, Kaya M, Ozturk T, Cabuk KS, Kocak N, Kaynak S. Evaluation of inner segment/outer segment junctions in different types of epiretinal membranes. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(5): 319-322. 8. Romano MR, Cennamo G, Cesarano I, Cardone D, Nicoletti G, Mastropasqua R, Cennamo G. Changes of tangential traction after macular peeling: Correlation between en-face analysis and macular sensitivity. Curr Eye Res. 2016;2:1-9.120

VITREOMAKULARNI TRAKCIONI SINDROM (VMT)Vitreomakularni trakcioni Slika 1. (A-H) OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca pacijentice A.B., 49 godina. Jasno se vidi lučnisindrom (VMT) oblik membrana koje lepezasto povezuju rub diska sa foveolom koju vuku i lagano izdižu. Također se i sa druge strane diska vidi fibrozirana membrana koja lučno završava na foveoli. Vidljivo je i staklasto tijelo koje se prikazujeVitreomakularni trakcioni sindrom ili vitreomakularna trakcija predstavlja poremećaj na hiperreflektivno. RPE djeluje prekinut i stanjen u području makule.razini vitreoretinalnog spoja čije je obilježje nepotpuno odvajanje stražnjeg dijela staklovinete njene jeke adhezije sa makularnim područjem.Epidemiologija i etiologija Simptomi i znaci Slika 2. (A) OCT B-sken makularnog područja isto-VMT se javlja u starijoj životnoj dobi. Smatra se da VMT često može biti potpuno asimptomatsko ga oka. Jasnije se prikazujeoko 1,5% opće populacije ima smetnje vida prou- stanje i nalaz OCT-a često ne korespondira sa struktura foveole sa fibroznomzrokovane vitreomakularnom trakcijom. Češće se simptomatologijom. Ukoliko simptomi posto- membranom koja se veže zajavlja kod bolesnika s dijabetičkom retinopatijom je, obično uključuju smanjenje vidne oštrine, nju, vuče je i istanjuje formira-i drugim bolestima makule. Odvajanje stražnjeg zamagljen vid, fotopsiju, mikropsiju i metamor- B jući cistoidne promjene unutarvitreusa javlja se kada separacija stražnje hijalo- fopsiju. VMT se klasificira kao fokalni ako je retine, sa stanjenjem i pre-idne membrane i retine nije potpuna (?). Rezultira manji od 1500 µm ili razvijeni ukoliko je veći od kidom RPE koji se mjestimič-adhezijom vitreusa i retine, te uzrokuje stvaranje 1500 µm. Procjena se zasniva na osnovu nala- no grupira. (B) Mapa debljinetrakcionog kompleksa koji je vezan za površne za OCT-a. Sekundarne promjene nastaju kao retine. Vidi se uredna debljinaslojeve retine, uglavnom u makuli. Prema me- rezultat trakcije i povlačenja membrana koje se A makularne regije.đunarodnoj studiji klasifikacije VMT (Internatio- javljaju kod VMT i podrazumijevaju rascjep un-nal Vitreomacular Traction Study Classification utarnjih slojeva retine, makularni edem i njeno Slika 3. OCT B-sken makularnog područja i papile vdnog živca pacijenta D.K., 57 godina. Prikazuje se kompletnoSystem, Duker i saradnici), da bi se stanje progla- zadebljanje. formirana trakciona membrana koja je odvojila cijelu stražnju staklovinu i „počupala“ makulu. U retinalnom tkivusilo VMT mora postojati perifoveolarno odvajanje oko rubova defekta prikazuju se cistoidne promjene.stražnjeg vitreusa u kombinaciji sa anatomskom Diferencijalna dijagnozai strukturnom distorzijom makule koja se vidi na 123OCT-u. Ne vide se znaci makularne rupe pune Makularna distrofija,debljine. Prije pojave OCT-a stanje VMT se teško Makularna degeneracija,dijagnosticiralo. Današnja nomenklatura uklju- Makularne rupa pune debljine,čuje stadije VMT od stadija 1 do stadija prijeteće Cistoidni makularni edem,makularne rupe. Epiretinala membrana.122 Dijagnostika Nakon kliničkog pregleda dijagnozu potvrđuje OCT. Nalaz OCT-a jasno prikazuje prisustvo VMT sa poremećenom površinom foveole, ali istovre- meno pokazuje i odsustvo drugih bolesti makule koje diferancijalno dijagnostički dolaze u obzir.

VITREOMAKULARNI TRAKCIONI SINDROM (VMT) Slika 4. (A) OCT B-sken makularnog područja istoga oka kao na slici 3. Drugi pres- jek ističe trakcionu membranu koja vuče makulu i odvaja je od RPE koji je nepravilan i valovit. Na oba presjeka vidi se makularna rupa pune debljine koja seže do RPE. Na rubovi- A ma retinalog tkiva oko defek- B ta makule vide se cistoidne promjene koje zbog trakcije predstavljaju rascjep (shizu) B unutarnjih slojeva retine. (B) Mapa debljine retine. Prikazu- je se zadebljanje foveole (384 Slika 6. (A,B) OCT B-sken makula i papile vidnog živca pacijentice S.A., 72A μm) uzrokovano uzdignućem godine. Prikazuje se razvijena fibrozna membrana oblika slova Y koja odiže rubova makularne rupe, a ne cijelu makularnu regiju i „čupa“ makulu. Prisutan je rascjep unutarnjih realnom debljinom foveole. slojeva retine, intraretinalni edem i odvajanje senzorne retine. (C) Mapa debljine retine. Na mapi se uočavaju povećane numeričke vrijednosti de- B bljine makularnog područja centralno i inferiorno.A BC D A BC DE FG H E FG H IJ IJSlika 5. (A-J) Uporedni prikaz OCTA SSADA protokola i anfas OCT-a slojeva retine i prikaz OCT B-skena istoga oka kaona prethodnim slikama (3x3 mm). Horizontalne crne trake predstavljaju artefakte koji ne umanjuju vrijednost urađene Slika 7. (A-J) Uporedni prikaz OCTA SSADA protokola i anfas OCT-a slojeva retine i prikaz OCT B-skena istoga okasnimke navedenim protokolima. (A-D) Na angiogramu u svim slojevima retine vidi se centralni defekt koji odgovara kao na slici 6 (3x3 mm). (A-D) Angiografija ne daje posebne informacije vezane za dijagnozu. Uočavaju se sklerotskeurednom izgledu FAZ-a u površinskom i dubokom vaskularnom pleksusu, dok je u vanjskom i horoidalnom sloju hiperre- promjene kapilara u površinskom i dubokom vaskularnom pleksusu dok se u vanjskom sloju i horiokapilarisu notiraflektivan i atipičan. Angiografija ne pokazuje specifične promjene i ne pomaže u dijagnostici. (E-H) Anfas OCT u superfici- centralna jače obojena grudvasta formacija koja liči na neovaskularizaciju, međutim radi se o refleksiji kapilarnihjalnom i dubokom unutarnjem sloju pokazuje tipične saćaste hiporeflektivne i oštro ograničene prostore oko centralnog pleksusa okolnih slojeva. (E-H) Anfas OCT prikazuje centralni hiporeflektivni, jasno ograničeni defekt u površins-defekta koje odgovaraju rascjepu unutarnjih slojeva retine. Centralna tamna, oštro ograničena regija odgovara makular- kom i dubokom unutarnjem sloju i u vanjskoj retini koji odgovara makularnoj rupi. Prikazuju se i okolni zvjezdolikinoj rupi. (I, J) Jasno se vidi da je OCT B-sken neizostavan i nezamjenjiv u dijagnostici VMT i makularne rupe. crni cistoidni prostori pravilno raspoređeni oko rupe koji odgovaraju rascjepu unutarnjih slojeva retine. (I,J) OCT B-sken najjasnije potvrđuje dijagnozu VMT koja je dovela do stvaranja makularne rupe.124 125

VITREOMAKULARNI TRAKCIONI SINDROM (VMT) Terapija Terapija VMT ovisi o težini simptoma i nalazu OCT-a. U blažim, asimptomatskim slučajevima pacijentma se savjetuje praćenje stanja redovnim kontrolama. Pacijentu se savjetuje i samokontrola Amslerovim testom. Ponekad se ova stanja spontano oporave i ne zahtijevaju agresivniju terapiju. Ukoliko se VMT ne zaliječi sam od sebe, proces progredira i hirurški je tretman neophodan. Kod fokalnih VMT preporučuje se farmakološkaA liza ocriplasminom. Hirurška intervencija podrazumijeva vitrektomiju, piling i odvajanje membrana od ret- C ine. Za proširenu i razvijenu VMT vitrektomija je jedino rješenje. Prognoza je općenito dobra, međutim ovisi o ozbiljnosti i pojavi eventualnih komplikacija te da li je operacija izvršena na vrijeme. Slika 8. (A,B) OCT B-sken istog oka kao sa prethodne dvije slike 7 dana Literatura: nakon pars plana vitrektomije (PPV). Više se ne prikazuju trakcione membrane ni ILM. Rascjep unutarnjih slojeva retine se ne vizualizira, kao ni makularna rupa. Makula ima uredan kontinuitet i nema više sila koje je povlače. Vidi se difuzni makularni edem te intaktan RPE koji je mjestimično valovit i grupisan. (C) Mapa debljine retine. I numerički je 1. Duker JS, Kaiser PK, Binder S, de Smet MD, Gaudric A, Reichel E et al. The International Vitreomacular Traction Study Grouop clasificationB prikazano zadebljanje makularnog područja zbog difuznog edema. of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmology. 2013;120(12):2611-19. 2. Français-Maury C, Cornut PL, Mauget-Faÿsse M. Examination of vitreomacular traction syndrome. J Fr Ophtalmol. 2008;31(2):187-91. 3. Stopa M, Marciniak E, Rakowicz P, Stankiewicz A, Marciniak T, Dąbrowski A. Imaging and Measurement of the Preretinal Space in Vir- eomacular Adhesion and Vitreomacular Traction by a New Spectral Domain Optical Coherence Tomography Analysis. Retina. 2016. doi: 10.1097/IAE.0000000000001439. 4. Corvi F, Souied EH, Querques G. Resolution of vitreomacular traction and pigment epithelium detachment. Eur J Ophthalmol. 2015;26(4):0. 5. Hale BP, Au AK, Falk NS, Bhatnagar P, Beer PM. Flat Electroretinography and Acute Visual Loss After Ocriplasmin Injection for Vitreomac- ular Adhesion Complicating Macular Schisis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(8):888-92. 6. Jackson TL, Verstraeten T, Duchateau L, Lescrauwaet B. Visual function response to ocriplasmin for the treatment of vitreomacular trac- tion and macular hole. Acta Ophthalmol. 2017. doi:10.1111/aos.13369. 7. Petrou P, Kontos A, Errera MH, Banerjee PJ, Liyanage SE, Wickham L et al. Pars Plana Vitrectomy for Vitreomacular Traction Syndrome: Analysing the Preoperative Prognostic Factors. Semin Ophthalmol. 2016;1-5.A BC D E FG H 127Slika 9. (A-H) Uporedni prikazi OCTA SSADA protokola i anfas OCT-a slojeva retine istoga oka 7 dana nakon PPV(3x3 mm). Anfas angiogram svih slojeva retine prikazuje praktično uredan nalaz. Simetrija kapilarne mreže jeblago poremećena, prikazuje se nekoliko naglašenih anastomoza i nekoliko regija oslabljenog protoka u dubokomvaskularnom pleksusu. Anfas OCT prikazuje blago iregularan FAZ. Centralni defekt se ne vizualizira.126

PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH) Prikaz oka sa pseudorupturom makulePseudoruptura makule B(Macular pseudohole, MPH) A Slika 1. (A) OCT B-sken makule i paramakularnog područja pacijentice M.G., 61 godina. Na površini retine vidi sePseudoruptura makule sa epiretinalnom membranom predstavlja ograničen vitreomakularni zadebljana epiretinalna membrana (ERM) koja je označena strelicama. ERM uzrokuje kontrakturu i povlačenjeporemećaj koji se diferencijalno dijagnostički razlikuje od lamelarne makularne rupe i tkiva koje se nalazi ispod, te se to jasno vidi zadebljanje inferiornog, temporalnog i nazalnog dijela makule namakularne rupe pune debljine. Nastaje kao posljedica centripetalne kontrakcije prilježuće mapi debljine retine (B). Centralna makularna debljina je uredna.epiretinalne membrane. Vidna oštrina je uredna, ali je moguća pojava metamorfopsije. A BC DSimptomi i znaci bolesti nozu. Na nalazu se jasno prikazuje epiretinal- E FG H na membrana sa nakupljanjem tkiva u centru. Slika 2. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva makule istoga oka kao na slici 1 (3x3 mm). SlikePacijenti navode zamućenje vida, krivljenje slike Ključna stvar u razumijevanju ovog stanja je da (A-D) prikazuju urednu vaskularizaciju unutarnjih slojeva retine sa pravilnim oblikom i konfiguracijom FAZ-a. Uili čak pojavu centralnog skotoma na jednom u pseudorupturi makule nema stanjenja tkiva vanjskom retinalnom i horiokapilarnom sloju vide se zrnaste hiperreflektivne promjene vaskularizacije koje suoku. Pacijenti ne vide prekid u svjetlosnom snopu makule i nema gubitka tkiva. Na OCT-u se prika- sumnjive na CNV. Slike (E-H) prikazuju slojeve retine anfas OCT-om. U donjim dijelovima slika vide se horizontalniprilikom pregleda na biomikroskopu kao što se zuje makula još uvijek očuvane ili blago uvećane nabori, koji su uzrokovani povlačenjem epiretinalne membrane.to navodi u slučajevima makularne rupe pune debljine, ali strmih i stanjenih fovealnih rubova idebljine (negativan Watzke-Alen znak). smanjenog promjera fovealnog područja. 129Dijagnostika Diferencijalna dijagnoza:Kliničkim pregledom pseudoruptura makule Lamelarna makularna rupa,očituje se kao nepravilan, ali jasno ograničen Makularna rupa pune debljine,crvenkasti defekt u fovei, koji je uvijek u vezi sa Cistoidni makularni edem,epiretinalom membranom. OCT potvrđuje dijag- Makularni ožiljak, Cistoidni makularni edem.128

PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH) Terapija Preporučuje se praćenje i redovne kontrole. Tretman ovisi o ozbiljnosti simptoma te stepenu oštećenja vidne oštrine. U slučaju progresije promjena i izraženih smetnji, te ukoliko stanje vodi u razvoj ERM koja značajno remeti makulu, savjetuje se pars plana vitrektomija sa pilingom membrane.AB Slika 3. (A) i (C) OCT B-sken prikazuje Literatura miopno oko sa pseudorupturom makule 1. Varano M, Scassa C, Capaldo N, Sciamanna M, Parisi V. Development of macular pseudoholes: a 36-month period of follow-up. Retina. 52-godišnje pacijentice F.G. Na slikama se 2002;22(4):435-42. vidi zadebljana epiretinalna membrana uz rub pseudorupture koja kontrakcijom vuče 2. Toyama T, Roggia MF, Yamaguchi T, Noda Y, Ueta T. The extent of stretched lamellar cleavage and visual acuity in macular pseudoholes. Br J retinu. Rubovi pseudorupe su oštri i formiraju Ophthalmol. 2016;100(9):1227-31. ljevkasti oblik makule. Slika (B) prikazuje fundus fotografiju na kojoj se vidi mala, ner- 3. Compera D, Entchev E, Haritoglou C, Scheler R, Mayer WJ, Wolf A et al. Lamellar hole-associated epiretinal proliferation in comparison to epiretinal membranes of macular pseudoholes. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):373-384. azvijena papila sa parapapilarnim degenera- 4. Barak Y, Ihnen MA, Schaal S. Spectral domain optical coherence tomography in the diagnosis and management of vitreoretinal interface pathologies. J Ophthalmol. 2012;2012:876472. tivnim konusom. Krvni sudovi su uski i pravi, 5. Chen JC, Lee LR. Clinical spectrum of lamellar macular defects including pseudoholes and pseudocysts defined by optical coherence D a na periferiji vide se miopske degenerativne tomography. Br J Ophthalmol. 2008; 92(10):1342-6. promjene. (D) Prikaz mape makularne de- 6. Bottoni F, Carmassi L, Cigada M, Moschini S, Bergamini F. Diagnosis of macular pseudoholes and lamellar macular holes: Is opticalC bljine na kojem se vidi centralno zadebljanje retine usljed odizanja rubova pseudorupture coherence tomography the \"gold standard\"? Br J Ophthalmol. 2008;92(5):635-9. 7. Haouchine B, Massin P, Tadayoni R, Erginay A, Gaudric A. Diagnosis of macular pseudoholes and lamellar macular holes by optical sa epiretinalnom membranom. coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2004;138(5):732-9.A BC D E FG H 131Slika 4. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva retine istoga oka kao na prethodnoj slici (3x3mm). Slike (A-D) prikazuju angiografiju makule na kojoj nema značajnih promjena u vaskularizaciji unutarnjihslojeva retine. Vizualizira se lako proširen FAZ u dubokom unutarnjem vaskularnom pleksusu. Vanjska retina bezprotoka sa sitnim artefaktima, te uredna zrnasto-lobularna struktura horiokapilarisa. (E-H) Anfas OCT u površins-kom i dubokom unutarnjem sloju prikazuje ograničenu hiporeflektivnu zonu oštrih rubova koja izgleda kao defektmakule. Slične promjene u vanjskom i horoidalnom sloju se ne detektiraju.130

LAMELARNA MAKULARNA RUPA Prikaz oka sa lamelarnom makularnom rupomLamelarna makularna rupaLamelarna makularna rupa predstavlja parcijalni defekt debljine retine gdje su unutarnji ABslojevi retine trakcijom odvojeni od vanjskih. Radi se o jasno ograničenoj, okrugloj, Slika 1. (A) OCT B-sken sa prikazom lamelarne makularne rupe. Vide se iregularne konture i ivice defektafundoskopski jarko crvenoj iregularnosti fovealnog područja koja je posljedica povlačenja i sa gubitkom unutarnjih slojeva retine, rascjepom i intaktnim fotoreceptornim slojem i RPE. Vizualizira se diotrakcije makule staklovinom. Vremenom se na makuli stvara cista koja puca u površinskim retinalnog tkiva, koji strši i koji se izbočuje u centralni defekt. Zadebljana fibrozirana membrana usmjerena jeslojevima oblikujući lamelarnu makularnu rupu ili rupu u sloju. Pojam lamelarno odnosi se na okomito iznad papile. (B) Fundus fotografija prikazuje tamnu kružnu promjenu u području makule, koja odgov-to da rupa obuhvata djelomičnu debljinu makule te promjena ne dolazi do fotoreceptora i RPE. ara defektu tkiva retine.Epidemiologija i etiologija Diferencijalna dijagnoza: B ALamelarna makularna rupa smatra se stepen- Makularna pseudoruptura, Slika 2. (A) OCT B-sken istoga oka kao na slici 1. Tipičan prikaz lamelarne makularne rupe. U retinalnom tkivu naicom u razvoju rupe pune debljine (Full thickness Makularna rupa pune debljine (FTMH), rubu defekta vide se dvije sitne ciste. (B) Na mapi makularne debljine prikazuje se zadebljanje centra i nazalnogmacular hole-FTMH). Uzrok su sile povlačenja Cistoidni makularni edem, dijela makule.vitreomakularne trakcije. Pravi patofiziološki me- Pattern distrofija,hanizam ostaje nepoznat. Smatra se da epireti- Akutna makularna neuroretinopatija. 133nalna membrana kontrakcijom ili rupturom cistiiz postojećeg centralnog makularnog edema Dijagnostikadovodi do lamelarne makularne rupe. Može nas-tati i nakon akutnog odvajanja stražnjeg vitreusa Nakon kliničkog pregleda, OCT je metoda koja(Posterior vitreus detachment-PVD). potvrđuje dijagnozu. Na OCT-u se vidi iregularan i nepravilan oblik makule, defekt unutarnjih slojevaSimptomi i znaci bolesti foveole, rascjep između vanjskog mrežastog i van- jskog zrnastog sloja te nedirnut i potpuno očuvanPacijenti mogu primijetiti zamućen vid ili meta- fotoreceptorni sloj. Često se vidi prisustvo epiret-morfopsiju. Postoji određeni procenat pacijena- inalne membrane. OCT je pretraga koja otkrivata kod kojih ne mora doći do pogoršanja vida i defekt makule i jasno ukazuje na dubinu, veličinustanje je asimptomatsko. Lamelarna makularna i stepen oštećenja. Notira se izostanak normalnerupa obično je stabilna duži vremenski period, ali depresije fovealnog područja sa djelomičnim stan-može progredirati u FTMH. Pacijentima se mora jenjem centralnog retinalnog tkiva.objasniti važnost samokontrole vidne oštrine.Pregledom se notiraju različite vrijednosti vidne Shiza (schisis) se javlja tipično između vanjskogoštrine, od normalne pa do 0.5. mrežastog sloja i vanjskog zrnastog sloja makule. Očuvan fotoreceptorni sloj služi za diferencijaciju lamelarne makularne rupe od FTMH te za procjenu ozbiljnosti stanja.132

LAMELARNA MAKULARNA RUPA Slika 5. (A) OCT B-sken istoga oka kao na slici 4 sa prikazom defekta un- utarnjih slojeva retine. U rubnom tkivu defekta vidi se mala nakupina intraret- inalne tečnosti. Na površini retine prikazuje se fibrozna hiperreflektivna epiretinal- na membrana. (B) Mapa A BC D debljine makule prikazuje zadebljanje superiornog, E FG H B temporalnog i centralnog di-Slika 3. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva retine istoga oka kao na prethodnim slikama (6x6 jela makule i paramakular-mm). Na slikama (A) i (B) prikaz angiografije površinskog i dubokog unutarnjeg sloja gdje se notira područje FAZ-a, nog područja.oštrijih i grubljih rubova. Na slici (C) prikaz avaskularnog sloja retine gdje se notira artefakt refleksije okolnih Aslojeva, koji odgovara obliku i veličini rupe. Slika (D) prikazuje pravilnu zrnasto-lobularnu strukturu vaskularizacije A BC Dhoriokapilarisa. (E-H) Anfas OCT površinskog sloja prikazuje oštro ograničenu hiporeflektivnu okruglu promjenukoja odgovara veličini rupe. Unutar tamne zone vidi se hiperreflektivni tračak tkiva koji premošćuje defekt. Istapromjena vidi se i u dubokom unutarnjem sloju. Vanjska retina i horoidalni sloj prikazuju urednu građu. AB E FG HSlika 4. (A) OCT B-sken makule i papile vidnoga živca. Oko sa tipičnim prikazom lamelarne makularne rupe. Slika 6. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT istoga oka kao na prethodnim slikama (3x3 mm). Slike (A-C) prika-Vide se nepravilne ivice defekta i gubitak unutarnjih slojeva retine. Defekt makule je dublji nego makularni zuju defekt tkiva koji se proteže površinskim i dubokim unutarnjim retinalnim slojem te doseže do vanjske retine.defekt oka u prvom primjeru. (B) Fundus fotografija sa hiporeflektivnom tamnom zonom koja pokazuje lokali- FAZ ima blago elipsoidan oblik i odgovara defektu. Raspored krvnih kapilara u obje vaskularne mreže je uredan, tezaciju lamelarne rupe. se prikazuje uredna građa horiokapilarisa (D). (E-H) Anfas OCT sa hiporeflektivnom oštro ograničenom tamnom zonom koja odgovara defektu unutarnjih slojeva retine sa završetkom u vanjskom dijelu retine.134 135

Terapija PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Lamelarna makularna rupa je najčešće stabilno stanje koje zahtijeva stalnu opservaciju i kontrole. U određenimslučajevima prisustva epiretinalne membrane i u slučaju izraženih smetnji savjetuje se uklanjanje (peeling) mem- 137brana i pars plana vitrektomija. Indikacija za hirurški tretman je progresivni, spori gubitak vida ili dokumentiranopogoršanje stanja.Literatura 1.Parravano M, Oddone F, Boccassini B, Chiaravalloti A, Scarinci F, Sciamanna M et al. Functional and structural assessment of lamellar macular holes. Br J Ophthalmol. 2013; 97(3):291-6. 2.Reibaldi M, Parravano M, Varano M, Longo A, Avitabile T, Uva MG et al. Foveal microstructure and functional parameters in lamellar macular hole. Am J Ophthalmol. 2012; 154(6):974-980. 3.Govetto A, Dacquay Y, Farajzadeh M, Platner E, Hirabayashi K, Hosseini H et al. Lamellar macular hole: Two distinct clinical entities? Am J Ophthalmol. 2016;164:99-109. 4.Lai TT, Chen SN, Yang CM. Epiretinal proliferation in lamellar macular holes and full-thickness macular holes: Clinical and surgical findings. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254(4):629-38. 5.Clamp MF, Wilkes G, Leis LS, McDonald HR, Johnson RN, Jumper JM et al. En face spectral domain optical coherence tomography analysis of lamellar macular holes. Retina. 2014; 34(7):1360-6. 6.Bottoni F, Deiro AP, Giani A, Orini C, Cigada M, Staurenghi G. The Natural history of lamellar macular holes: a spectral domain optical coherence tomography study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(2):467-75. 7.Sanisoglu H, Elbay A, Sevim S, Celik U, Aktas FB, Durmus E. Surgical therapy versus observation for lamellar macular hole: A Retrospective Comparison Study. Clin Ophthalmol. 2013;7:1843-8. 8.Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS, Baumal CR, Rogers AHet al. Redefining lamellar holes and the vitreomacular interface: an ultrahighresolutin optical coherence tomography study. Ophthalmology. 2006;113(3):388-97. 9.Witkin AJ, Castro LC, Reichel E, Rogers AH, Baumal CR, Duker JSet al. Anatomic and visual outcomes of vitrectomy for lamellar macular holes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010;41(4):418-24. 10.Holland L, Chen JC, Lee LR. Anatomical and functional outcomes of pars plana vitrectomy for lamellar macular defects. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2015;4(3):134-9.136

Makularna rupa pune debljine MAKULARNA RUPA PUNE DEBLJINE(Full thickness macular hole, (FULL THICKNESS MACULAR HOLE, FTMH), STEPEN 4.FTMH), stepen 4. ABMakularna rupa pune debljine (Full thickness macular hole-FTMH) predstavlja defekt čitave Slika 1.(A) Fundus fotografija svježe makularne rupe pune debljine. Vidi se crvena kružna promjena, rupa koja je oštrodebljine neurosenzorne retine u predjelu makularnog centra. ograničena, ali ne i pigmentirana. Slika (B) prikazuje fundus fotografju hronične makularne rupe pune debljine sa oštro ograničenom crvenom rupom i tamnim prstenom vidljvog RPE.Epidemiologija i etiologija što je RPE. Veličine FTMH mogu biti manje ili Preuzeto sa stranice: http://www.palmettoretina.com/macular-hole. nekad čak i veće od 500 µm. Pacijenti tokom Prikaz oka sa FTMHNajčešće obolijevaju žene srednje životne dobi od pregleda na biomikroskopu, kada je snop svjetla50 do 70 godina. Može se pojaviti nakon traume usmjeren pravo i siječe foveu i makulu, navode Aoka, ali se smatra da je u više od 80 % slučajeva centralni skotom ili rupu u centru (pozitivan Slika 2. (A i B) OCT B-skenidiopatska. FTMH predstavlja rezultat progresivne Watzke-Allen znak). Treba obratiti pažnju na makularnog područja ipatološke perifoveolarne vitrealne separacije sa prisustvo vitreomakularne trakcije i membrane papile vidnog živca paci-adherencijom za foveu. Klinička slika progresije koja je vodilja u odabiru terapijskog pristupa. Na jentice S.M., 65 godina.bolesti različita je i uključuje premakularnu rupu pregledu se nađe kompletan defekt centralnog Prikaz sagitalnog presjeka(stadij 0), koja u stvari predstavlja vitreomakularnu dijela makule. područja makule pokazu-adheziju, prijeteću makularnu rupu (stadij 1A i 1B ili je kompletan defekt svihvitreomakularna trakcija) i FTMH stadije od 2 do 4. Diferencijalna dijagnoza: slojeva retine koji seže doFTMH se na osnovu veličine defekta u makuli može RPE. RPE je u potpunostiopisati kao mala, srednje razvijena ili velika FTMH. Lamelarna makularna rupa, očuvan. Retinalno tkivo naVeličina rupe može se mjeriti OCT-om. Stadij 2. i Cistoidini makularni edem, rubovima FTMH pokazuje3. makularne rupe istovremeno pokazuju vitreo- Psuedorupa sa epiretinalnom membranom, cistoidne promjene. (C)makularnu trakciju (VMT), dok kompletna ruptura Vitreomakularni trakcioni sindrom,ili stadij 4 nemaju VMT. Prijeteće makularne rupe Centralni makularni ožiljak. C Mapa debljine retine. Noti-prolaze spontano kod najvećeg broja oboljelih. ra se edem i zadebljanjeFTMH je važno što prije klinički dijagnosticirati zato Dijagnostika makularnog područja svihšto razvijene promjene zahtijevaju hirurški tretman. Prvi korak ka pravilnoj dijagnozi je pregled očnog B dijelova osim inferiornog.Simptomi i znaci bolesti dna na kojem se vidi okruglasti defekt centralnog dijela makule. OCT predstavlja najbolju dijagnostičku 139Pacijenti navode nagli pad vidne oštrine na zah- metodu za potvrdu prisustva FTMH. FAG nije korisnavaćenom oku. Vidna oštrina na pregledu obično za otkrivanje makularne rupe s obzirom na to da jevarira od 0.5 do slučajeva gdje pacijent broji invazivna pa se prednost daje OCT-u. Preporučujeprste pred okom. Pregledom makule detektira se i detaljan pregled drugog oka jer se bilateralnase kompletan defekt centralnog dijela. Defekt ruptura makule pojavljuje u oko 30 % bolesnika. OCTima okrugao oblik i nalazi se u centralnoj fovei, pokazuje defekt makule pune debljine u centru i čes-te se mogu vizualizirati dublje strukture kao to mali operkulum koji je vezan za stražnju hijaloidnu membranu u vitreusu. OCT je zlatni standard za138 potvrdu dijagnoze FTMH. Pomaže i u praćenju bolesti nakon hirurške intervencije - vitrektomije.

MAKULARNA RUPA PUNE DEBLJINE (FULL THICKNESS MACULAR HOLE, FTMH), STEPEN 4.A BC D E FG H BSlika 3.(A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT okomito odgovarajućih slojeva istoga oka (3x3 mm). (A-D) Prikazangiografije oka sa FTMH. Vidi se centralni defekt u svim slojevima retine (do horoidalnog, na kojem se vidi re- Afleksija oblika defekta) koji je oštro ograničen od okolnog vaskulariziranog tkiva. (E-H) Prikaz anfas OCT-a odgo- Slika 5. (A) OCT B-sken istoga oka kao na slici 4. Sagitalni presjek makularnog područja sa jasno prikazanim defek-varajućih slojeva na kojima se prikazuje bjeličasti defekt, uz čiji se rub vide brojne sitne saćaste promjene koje tom koji se proteže čitavom debljinom tkiva. Vidi se retinalna shiza i nakupljanje intraretinalne tečnosti u tkivu uzodgovaraju cistoidnim promjenama retinalnog tkiva oko FTMH. FTMH. (B) Mapa debljine retine prikazuje centralno zadebljanje makularnog područja koje odgovara pojavi edema u tkivu retine oko FTMH. A BC D A Slika 4. (A) OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog E FG H živca pacijentice G.L., 70 godina. Sagitalni presjek retine pokazuje Slika 6. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT okomito odgovarajućih slojeva istoga oka kao na prethodnim B defekt makularnog područja koji seže do RPE. Uočava se blago slikama (3x3 mm). Kroz sve slojeve retine se detektira oštro ograničena rupa bez promjena u okolnoj vaskularizaciji nabiranje i grupisanje RPE. Rubovi FTMH su nepravilni i poka- i kapilarnim mrežama. Anfas OCT svih slojeva prikazuje makularnu rupu kao hiperreflektivno kružno centralno140 zuju cistoidne promjene u okolnom retinalnom tkivu. Prikazana područje jasno naglašenog ruba. U okolnom području se vizualiziraju sitni saćasti hiporeflektivni kružni prostori koji je i hiperreflektivna stražnja hijaloidna membrana. (B) Fundus odgovaraju edemu retine na rubovima defekta. fotografija istoga oka. Vidi se oštro ograničeno tamnije područje koje odgovara makularnoj rupi, te okolni edem tkiva. 141

Terapija PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Pars plana vitrektomija je jedini izbor u liječenju makularne rupe pune debljine. Procedurom se uklanjaju un-utrašnje granične membrane (ILM) oko rubova makularne rupe („peeling“ epiretinalne membrane) te otklanja 143razlog stražnjeg vitrealnog odljubljenja gas tamponadom sulfur heksafluoridom (SF6) ili perfluoropropanom (C3F8).Postoperativno, prvih sedam dana, preporučuje se ležanje glavom pozicioniranom prema dolje u što dužim periodi-ma, ovisno o veličini rupe. Uspjeh operativnog liječenja zavisi od dužine trajanja bolesti prije operacije te od veličinerupe. Hirurški zatvorene rupe mogu se i godinu dana nakon uspješne operacije opet otvoriti, te se smatra da pilingILM tokom primarne operacije smanjuje ovaj rizik.Literatura1.Gao M, Liu K, Lin Q, Liu H. Management modalities for traumatic macular hole: A systematic review and single-arm meta-analysis. Curr Eye Res. 2016;1-10.2.Hattenbach LO, Framme C, Junker B, Pielen A, Agostini H, Maier M. Intraoperative real-time OCT in macular surgery. Ophthalmologe. 2016;113(8):656-62.3.Rahimy E, McCannel CA. Impact of internal limiting membrane peeling on macular hole reopening: A systematic review and meta-analy- sis. Retina. 2016;36(4):679-87.4.Rizzo S, Savastano A, Bacherini D, Savastano MC. Vascular features of full-thickness macular hole by OCT angiography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(1):62-68.5.Pierro L, Iuliano L, Bandello F. OCT angiography features of a case of bilateral full-thickness macular hole at different stages. Ophthal- mic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47(4):388-9.142

ABLACIJA RETINE (AR)Ablacija retine (AR)Ablacija retine (AR) predstavlja odvajanje senzorne retine od retinalnog pigmentnog epitela(RPE) subretinalnom tečnošću (SRF).Epidemiologija i etiologija nastanka ablacije. Ukoliko je zahvaćena makula, Slika 1. OCT B-sken visoko miopnog oka (-12 dioptrija) pacijentice G.N., 45 godina. Prikazano je kompletno odva- pada centralna vidna oštrina. Čest udruženi znak janje svih slojeva retine na oku na kojem je prethodno operirana makularna rupa pune debljine. Vidi se makularniDva su tipa ablacije retine: regmatogena je fotopsija sa ili bez pojave mušica u vidnom pol- edem svih odvojenih slojeva retine.i neregmatogena AR (rhegma: ruptura). ju. Fundoskopski vidi se elevacija retine perifer-Regmatogena AR se češće javlja sekundarno kao no, koja se širi prema stražnjem polu. Bposljedica defekta čitave debljine senzorne retine. ASRF, koji potiče od likveficiranog vitrealnog gela, Diferencijalna dijagnoza Slika 2. (A) OCT B-sken. Prikaz istoga oka mjesec dana nakon pars plana vitrektomije. Retina priliježe uz RPE pa seprodire u subretinalni prostor. Neregmatogena vidi makularna rupa pune debljine. Cistoidni makularni edem se ne prikazuje. (B) Mapa debljine retine. Mapa prika-AR može biti trakciona i eksudativna (serozna, Retinoshiza, zuje debljinu retine u referentnim vrijednostima inferiorno i nazalno te stanjenu retinu superiorno i temporalno.sekundarna). Kod trakcione AR senzorna retina je Retinalne rupture,odvojena od RPE i javlja se kao rezultat povlačenja Ablacija horoidalnog sloja, 145vitreoretinalnih membrana. Porijeklo SRF u ovom Makularni ožiljak,slučaju je nepoznato. Ova vrsta ablacije najčešća Posteriorni skleritis.je u proliferativnom obliku dijabetičke retinopatije,retinopatije prematurusa, retinopatije srpastih Dijagnozaćelija i penetrirajuće povrede zadnjeg segmenta.Serozni ili eksudativni oblik retinalne ablacije je Dijagnoza se postavlja nakon detaljnog kliničkogrjeđi. Kod ovih oblika SRF potiče iz horiokapilarisa pregleda fundusa. Ultrazvuk oka (B-sken) pred-i dospijeva u subretinalni prostor kroz oštećeni stavlja zlatni standard za dijagnozu ablacije retine,RPE. Javlja se sekundarno pa je ovaj način posebno ukoliko postoje i zamućenja staklovine.nastanka ablacije najčešće vezan za okularne OCT može pomoći prilikom postavljanja dijagno-tumore i, rjeđe, sistemska oboljenja. ze regmatogene ablacije retine ukoliko se radi o plitkom subretinalnom odvajanju. OCT pomaže iSimptomi i znaci kod diferencijacije retinoshize i ablacije retine u slučajevima kada se ta razlika klinički teže vidi.Pacijenti se žale na nagli pad perifernog ilicentralnog vida. Ispad periferije vidnog polja jenajčešći znak ablacije retine. Vidno polje pokazu-je ispad na suprotnoj strani u odnosu na mjesto144

Terapija PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Regmatogena retinalna ablacija može se tretirati različito ovisno o lokaciji i veličini rascjepa retine. Terapijskipristupi mogu biti retinopeksijom (samo za male, asimptomatske ablacije), pneumatskom retinopeksijom, sk- 147leralnim podvezivanjem (buckling-om), vitrektomijom ili kombiniranim pristupom vitrektomije i skleralnog pod-vezivanja. Vizualizacija retinalnog rascjepa je neophodna za odluku o daljnjem terapijskom pristupu. Laser retino-peksija učvršćuje rubove odvojene retine i sprečava širenje. Ostali terapijski pristupi podrazumijevaju izvlačenjesubretinalne tekućine i zatvaranje mjesta pukotine na retini gdje je mjesto ulaska tekućine. Na ovaj način vraća seanatomska struktura retine, naročito makule. Ukoliko dođe do odvajanja makule skupa sa periferijom, postopera-tivna vidna prognoza je manje sigurna.Literatura1. Poulsen CD, Peto T, Grauslund J, Green A. Epidemiologic characteristics of retinal detachment surgery at a specialized unit in Denmark. Acta Ophthalmol. 2016; 94(6):548-55.2. Tolou C, Mahieu-Durringer L, Cassagne M, Hamid S, Billette de Villemeur R, Gualino V et al. Treatment delay in patients with first episode of retinal detachment in the studied eye in Midi-Pyrénées. J Fr Ophtalmol. 2016;39(1):90-7.3. Chaudhary R, Dretzke J, Scott R, Logan A, Blanch R. Clinical and surgical risk factors in the development of proliferative vitreoretinopathy following retinal detachment surgery: a systematic review protocol. Syst Rev. 2016;5(1):107.4. Zhou J, Wei W, You Q, Tu Y. Comparative analysis of the characteristics of bilateral rhegmatogenous retinal detachment. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2016;52(5):348-53.5. Heimann H. Surgical technique in rhegmatogenous ablatio retinae. Ophthalmologe. 2008;105(1):5-6.6. Daien V, Le Pape A, Heve D, Carriere I, Villain M. Incidence, risk factors and impact of age on retinal detachment after cataract surgery in France: A national population study. Ophthalmology. 2015;122(11):2179-85.7. Nowomiejska K, Choragiewicz T, Borowicz D, Brzozowska A, Moneta-Wielgos J, Maciejewski R et al. Surgical management of traumatic retinal detachment with primary vitrectomy in adult patients. J Ophthalmol. 2017;2017:5084319.8. Georgieva V, Jochmann C, Wiedemann P. Bilateral central retinal detachment with whitish chorioretinal foci. Ophthalmologe. 2015;112(10):861-4.9. Simonett JM, Grewal DS, Fawzi AA, Lyon AT, Gill MK. Fundus autofluorescence patterns of submacular fluid resolution following repair of macula-involving rhegmatogenous retinal detachments. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016; 47(11):1020-1029.10. Ling J, Noori J, Safi F, Eller AW. Pneumatic retinopexy for rhegmatogenous retinal Detachment in pseudophakia. Semin Ophthalmol. 2016;6:1-4.146

Toksoplazmatski horioretinitis TOKSOPLAZMATSKI HORIORETINITIS AB Slika 1. (A) Fundus fotografija sa pri-Toksoplazmatski horioretinitis predstavlja upalu retine i horoidalnog sloja uzrokovanu kazom starog ožiljka koji je uzroko-intracelularnim parazitom Toxoplasma gondii. van kongenitalnom toksoplazmozom. Vidi se rubna promjena pigmenta što ukazuje na starost promjene, te u centru žućkasti ožiljak. (B) Fudus fotografija sa prikazom promjene na makuli kod aktivne toksoplazmoze. Promjena je žućkasto-bjeličastog, mekog izgleda, pahuljasta, bez pig- mentnih promjena. Preuzeto sa stranice: http://aapos.orgEpidemiologija i etiologija om pigmentnih promjena. Vaskulitis nije prisutan. B Kod imunokompromitiranih pacijenata toksopla- AToxoplasma gondii je intracelularni parazit i zmatski retinitis može biti obostran i može ličiti na Slika 2. (A) OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca oka pacijentice S.B., 45 godina, sa starim ožilj-najčešći uzročnik stražnjeg uveitisa u razvijenim nekrotizirajući retinitis. kom od toksoplazmoze. Vide se uredna papila i stanjena makula, bez normalne standardne depresije. U makular-zapadnim zemljama. To je drugi po redu najčešći nom području vizualizira se subretinalni ožiljak bez znakova edema i nepravilan RPE koji ima talasast oblik.uzročnik infektivnog horioretinitisa kod imun- Diferencijalna dijagnoza: (B) Mapa retinalne debljine pokazuje lažno uredan nalaz centra radi debljine ožiljka i okolno stanjenje tkiva.okompromitiranih osoba (prvi je citomegalovi- A BC Drus). Najveći broj slučajeva posljedica je stečene Ožiljak makule,akutne ili rekurentne infekcije parazitom. Na- Bolest mačjeg ogreba, Slika 3. (A-D) OCTA SSADA protokol površinskog i dubokog vaskularnog pleksusa, vanjske retine i horiokapilarnogjčešće se radi o slučajevima reaktivacije kongen- Očna sarkoidoza ili tuberkuloza, sloja sa prikazom centralnog ožiljka uzrokovanog toksoplazmozom (3x3 mm). Centralna tamna crna regija vidi se uitalne toksoplazmoze, iako se danas mogu naći Progresivna očna nekroza vanjskog sloja retine svim slojevima retine, te se vide suhi i ogoljeni veliki krvni sudovi oko kojih se nalazi tamni halo. Izgubljena je pravil-često i slučajevi primarne infekcije. uzrokovana aspergilusom, kandidom ili kao na paučinasta struktura vaskularne mreže površinskog i dubokog unutarnjeg sloja retine, vide se bizarni veliki krvni posljedica sifilisa. sudovi iregularnog toka te je primjetno odsustvo nježnih kapilara. RPE se gubi od refleksije površnih dijelova i vidiSimptomi i znaci bolesti se duboka rupa subfoveolarnog fibroznog ožiljka. Na okrajinama sudova vide se kapilarne veze i petlje. DijagnozaNajčešći simptom je unilateralni pad vidne oštrine. 149Pacijenti se žale na zamagljen vid sa opacitetima Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze,koji upućuju na postojanje retinalne ablacije. U kliničkog pregleda i seroloških pretraga. Fundusnekim slučajevima mogu biti prisutni simptomi fotografija u boji pokazuje zamagljenje i vitrealnuupale prednjeg segmenta oka koje je crveno, sa inflamaciju. Krvni sudovi su uredni, bez prom-fotofobijom i epiforom. Moguća je i upala irisa i jena. Prisutna je bjeličasta intraretinalna lezijaporast očnoga pritiska. Na rožnici mogu biti pri- superiorno-temporalno od fovealnog područja.sutni endotelni depoziti sa svim znakovima gran- Nisu jasne granice upalnog procesa. Dodatnuulomatozne upale. Pahuljast i nejasno ograničen obradu čine FAG i OCT. OCT ukazuje na dubinuinfiltrat uz makulu tipičan je znak primarne tok- defekta ili retinalne infiltracije, a vremenom isomplazmoze. Upala je nekrotizirajućeg tipa i iza na efekat terapije. Obično se vide zadebljanje isebe ostavlja trajan ožiljak. U slučaju rekurentne makularni edem superotemporalnog foveolarnogupale, novo žarište se formira uz stari horioretinal- dijela. Sagitalni OCT B-sken pokazuje nejednakuni ožiljak pigmentiranih rubova koji zaostaje kao debljinu makule. Unutarnja retina je hiperreflek-posljedica prethodne upale. Ožiljavanje se širi od tivnija nego inače te se vidi stražnje zatamnjenjeperiferije lezije prema centru s različtim stepen- iza i ispod lezije.148

A BC D TOKSOPLAZMATSKI HORIORETINITIS E FG H IJ TerapijaSlika 4. (A-J) Prikaz OCTA, anfas OCT-a i OCT B-skena uporednih slojeva retine (3x3 mm). Angiografijom se vidistari, hiporeflektivni subfoveolarni ožiljak koji je opisan na slici 3. (E-F) Anfas OCT koji prikazuje neaktivnu retinu Pacijenta liječi primarno infektolog. Dijagnoza toksoplazmatskog horioretinitisa potvrđuje se serološkimčiji se slojevi nabiru. Vide se hiporeflektivne tamne zone koje predstavljaju rupe. Vanjska retina je izmijenjena i nalazom IgM i IgG anti-toksoplazmatskog titra. IgM pozitivan nalaz ukazuje na akutnu upalu dok neg-pored rupa vidi se i hiperreflektivno fibrozno tkivo bez krvnih sudova. Horoidalna regija potpuno suha, sa nekoliko ativan nalaz isključuje toksoplazmozu kao uzrok upale. Inflamacija i upala kod toksoplazmoze prolazinepravilno rapoređenih defekata između kojih se nalazi fibrozirano tkivo. (I i J) OCT B-sken sa prikazom sagitalnog sama od sebe i liječe se pacijenti kod kojih je ugrožena vidna oštrina. Radi se obično o pacijentima kojipresjeka ožiljka. RPE je nepravilan, hiperreflektivan i zadebljan. imaju promjenu u makuli, edem papile i/ili znakove akutne upale vitreusa, uglavnom kod imunokompro- mitiranih pacijenata. Male lezije smještene izvan makule treba pratiti, dok lezije koje prijete vidu zahti- jevaju dugotrajno liječenje primjenom pirimetamina, sulfadiazina i folne kiseline. Intravitrealne injekcije klindamicina se ordiniraju kod pacijenata kojima je ugrožen vid. Nakon antibiotske terapije ordiniraju se oralni steroidi. Nije isključena ni intravitrealna terapija steroidima. Literatura 1. Das D, Ramachandra V, Islam S, Bhattacharjee H, Biswas J, Koul A et al. Update on Pathology of Ocular Parasitic Disease. Indian J Ophthalmol. 2016;64(11):794-802. 2. Garweg JG.Ocular Toxoplasmosis: an Update. Klin Monbl Augenheilkd. 2016; 233(4):534-9. 3. Khairallah M, Kahloun R, Ben Yahia S, Jelliti B. Clinical, Tomographic and Angiographic Findings in Patients with Acute Toxoplasmic Retinochoroiditis and Associated Serous Retinal Detachment. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19(5):307-10. 4. Nogueira AR, Leve F, Morgado-Diaz J, Tedesco RC, Pereira MC. Effect of Toxoplasma Gondii Infection on the Junctional Complex of Retinal Pigment Epithelial Cells. Parasitology. 2016;143(5):568-75. 5. Samudio M, Acosta ME, Castillo V, Guillén Y, Licitra G, Aria L et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Toxoplasmosis in Patients with Vision Problems. Rev Chilena Infectol. 2015;32(6):658-63. 6. Lujan BJ. Spectral Domain Optical Coherence Tomography Imaging of Punctate Outer Retinal Toxoplasmosis. Saudi J Ophthalmol. 2014;28(2):152-6. 7. Aleixo AL, Curi AL, Benchimol EI, Amendoeira MR. Toxoplasmic Retinochoroiditis: Clinical Characteristics and Visual Outcome in a Prospective Study. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(5):e0004685. 8. Ozgonul C, Besirli CG. Recent Developments in the Diagnosis and Treatment of Ocular Toxoplasmosis. Review. Ophthalmic Res. 2017;57(1):1-12. 9. Hou JH, Patel SS, Farooq AV, Qadir AA, Tessler HH, Goldstein DA. Decline in Ocular Toxoplasmosis over 40 Years at a Tertiary Referral Practice in the United States. Ocul Immunol Inflamm. 2016:1-7.150 151

Albinizam ALBINIZAM Slika 1. OCT B-sken. PrikazanAlbinizam predstavlja genetski uslovljenu, heterogenu grupu oboljenja koja se nasljeđuju je uredan presjek papile, urednaautosomno recesivno. Podrazumijeva hipopigmentaciju očiju i/ili kože usljed nedostatka tirozinaze, debljina i struktura retine, bezenzima potrebnog za konverziju tirozina u melanin. Postoje dva tipa albinizma: okulokutani i očekivane depresije makule.okularni. Okulokutani tip albinizma može biti tirozinaza-negativan ili tirozinaza-pozitivan. Doima se kao greška pa treba uraditi nekoliko presjeka da bi seEpidemiologija i etiologija Tirozinaza-pozitivan - tip II - Pacijenti mogu lokalizirala makula. sinetizirati različite količine melanina i razlikuju seAlbinizam se javlja u svim rasama iako je na- po boji kože koja može varirati od vrlo svijetle do Slika 2. Mapa debljine makule. Retina je ravnomjernejčešći među Afroamerikancima. Može biti i dio gotovo normalne. Biomikroskopskim pregledom debljine, bez foveolarne depresije. Foveola nedostaje.Chediak-Higashi sindroma i Hermansky-Pudlak prednjeg segmenta oka zaključuje se da iris može A BC Dsindroma. Bolest je obostrana, karakteristična je biti svijetao, ali ipak pigmentiran, gotovo norma-po manjku pigmenta u retinalnom pigmentnom lan. Pregled stražnjeg segmenta oka može pokazi- E FG Hepitelu i horoidei. Horoidalni detalji vide se jasno. vati različit stepen hipopigmentacije. Slika 3. Prikaz OCTA SSADA protokola i anfas OCT-a uporednih slojeva retine istoga oka (3x3 mm). U gornjem redu (A-D)Pacijenti se javljaju u ranoj životnoj dobi. Žale se 2. Okularni albinizam je vrsta bolesti koja zahva- prikaz OCTA, gdje se uočava da u površinskom i dubokom unutarnjem sloju nedostaje foveolarna avaskularna zona (FAZ).na slabu vidnu oštrinu i ne prolaze osnovne siste- ta uglavnom oči, sa manje vidljivim promjenama Unutarnji retinalni slojevi (od unutarnje granične membrane do vanjskog mrežastog sloja) ne formiraju konus prema foveimatske testove za školu. Uočavaju se nistagmus, kože i kose. Nasljeđivanje je spolno vezano, rjeđe kao što to čine u zdravom oku. Vanjska retina je intaktna i uredna. U donjem redu (E-H) prikaz odgovarajućih retinalnihrazni oblici strabizma i slabovidnosti. Djeca se žale autosomno recesivno. Ženski prenosioci su asimp- slojeva anfas OCT-om. Vide se promjene slične rascjepu unutarnjeg zrnastog sloja te ciste vanjskog zrnastog sloja. Mogu sena ozbiljnu osjetljivost na svjetlo, boravak u zat- tomatski i imaju urednu vidnu oštrinu. Nerijetko vidjeti i promjene vanjskog retinalnog sloja. Vanjski zrnasti sloj se razrjeđuje i trake fotoreceptora nedostaju van foveole.amnjenim prostorijama im je ugodniji te zahtije- se kod njih nalaze znaci bolesti kao što su: provid-vaju stalno korištenje zaštitnih i sunčanih naočala. ni dijelovi irisa, razbacane zone depigmentacije 153Imaju slab stereovid. Vidna oštrina može varirati i promjene u makuli. Oboljeli muškarci imajuizmeđu normalne i nivoa legalnog sljepila. hipopigmentiran iris i fundus.Simptomi i znaci Diferencijalna dijagnoza1. Okulokutani albinizam se nasljeđuje autosom- Horoideremija,no recesivno. Trovanje tioridazinom, Terminalna faza stražnjeg uveitisa, Tirozinaza-negativan - tip I - Pacijenti su nes- Aniridija.posobni sintetizirati melanin. Obično imaju svijetluboju kose i vrlo blijedu boju kože. Oba oka su pa- Dijagnostikatološki izmijenjena te imaju kompletno odsustvoočne i kožne pigmentacije. Biomikroskopskim pre- Prvi korak u dijagnostici je klinički pregled predn-gledom prednjeg segmenta oka ustanovi se defekt jeg i stražnjeg segmenta oka, gdje se mogu vidjetiirisa (prozračan i poluprovidan, daje izgled „crvenog jedan ili više znakova bolesti. Fundus fotografijaoka“). Pregled stražnjeg segmenta oka pokazuje je dobar način da se pacijent upozna sa proble-nedostatak uredne anatomije makule i foveole, gdje mom. OCT pokazuje hipoplaziju makule oba oka iliretinalni krvni sudovi prelaze preko očekivane fove- makularnu shizu. FAG se ne koristi za dijagnosti-olarne avaskularne zone. Periferija fundusa je bez ku albinizma. Očni mediji su prozirni i čisti,pigmenta i potpuno prozirno-svijetla. OCT prikazuje a optički živac je potpuno uredan. Vidi se komplet-makularnu hipoplaziju, aplaziju i/ili makularnu shizu. no odsustvo građe zdrave makule i foveole gdje se ne vizualizira normalna makularna depresija.152

Terapija PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Refraktivne greške, nitagmus, slabovidnost i razrokost tretiraju se na uobičajen način. Nema specifičnognačina liječenja albinizma. 155Literatura1. Chong GT, Farsiu S, Freedman SF, Sarin N, Koreishi AF, Izatt JA, Toth CA. Abnormal foveal morphology in ocular albinism imaged with spectral domain optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2009;127(1):37-44.2. Costa DL, Zhuang SJ, Donsoff IM, Yannuzzi LA. X-linked ocular albinism: Fundus of heterozygous female. Retina 2003;23(3):410-1.3. Grønskov K, Ek J, Brondum-Nielsen K. Oculocutaneous albinism.Orphanet J Rare Dis. 2007;2:43.4. Kamaraj B, Purohit R. Mutational analysis of oculocutaneous albinism: A compact review. Biomed Res Int. 2014;2014:905472.5. El-Chemaly S, Young LR. Hermansky-Pudlak syndrome. Clin Chest Med. 2016;37(3):505-11.6. Kaplan J, De Domenico I, Ward DM. Chediak-Higashi syndrome. Curr Opin Hematol. 2008;15(1):22-9.7. Summers CG. Albinism: Classification, clinical characteristics, and recent findings. Optom Vis Sci. 2009;86(6):659-62.8. Pakzad-Vaezi K, Keane PA, Cardoso JN, Egan C, Tufail A. Optical coherence tomography angiography of foveal hypoplasia. Br J Ophthalmol. 2016; 2016 Nov 29. pii: bjophthalmol-2016-309200. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-309200.9. Bazvand F, Karkhaneh R, Roohipoor R, Rajabi MB, Ebrahimiadib N, Davoudi S, Modjtahedi BS. Optical coherence tomography angiography in foveal hypoplasia. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016; 47(12):1127-1131.10. Dolz-Marco R, Phasukkijwatana N, Sarraf D, Freund KB. Optical coherence tomography angiography in fovea plana. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47(7):670-3.11. Benouaich X, Mahieu L, Matonti F, Soler V. Persistence of foveal capillary plexi in a case of fovea plana evident on OCT angiography. J Fr Ophtalmol. 2017;40(1):4-7.154

X-VEZANA JUVENILNA RETINOSHIZA, XJR (X-LINKED JUVENILE RETINOSCHISIS, XLRS)X-vezana juvenilna retinoshiza, Prikaz oka sa XJR dječaka J.A., 15 godinaXJR (X-linked juvenileretinoschisis, XLRS)X-vezana juvenilna retinoshiza (XJR) predstavlja nasljednu vitreoretinalnu distrofiju koju Slika 1. OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca. Sagitalni presjek makule i periferije retine pokazuje ci-karakterizira bilateralno razdvajanje neurosenzorne retine u području makule i periferije. jelom dužinom manje i veće cistoidne promjene koje odgovaraju retinoshizi. Ciste se većim dijelom nalaze u unutarnjemRascjep može biti u različitim slojevima neurosenzorne retine i to u sloju nervnih vlakana, zrnastom sloju. Notira se uredna papila vidnog živca, stražnja hijaloidna membrana i ablacija stražnje staklovine.unutarnjem zrnastom sloju, vanjskom zrnastom sloju i vanjskom mrežastom sloju.Epidemiologija i etiologija osobe su bez simptoma ili s blažim simptomima u Slika 2. OCT B-sken makule. Sagitalni presjek koji pokazuje shizu retinalnog tkiva i formiranje cistoidnih uvezanih prostora obliku gubitka dijela perifernoga vida. koji stvaraju šupljine i kavitacije oblika zvijezde ili cvijeta. Većim dijelom ciste se nalaze u unutarnjem zrnastom sloju, iako ihXJR je rijetka genetska bolest koja se javlja ima i u vanjskom zrnastom sloju. Vide se mnogobrojna tanka vlakna retinalnog tkiva koja premošćuju cistoidne prostore.u 1/5000 do 1/25000 djece. Radi se o mutaciji Diferecijalna dijagnoza:XLRS1 gena lociranog na X hromozomu. Gen je AB CDodgovoran za kodiranje proteina retinoshizina, Trovanje niacinom,koji je krucijalan u formiranju veza između ćelija Okulokutani albinizam i X-vezani albinizam, Slika 3. (A-D) Uporedne slike OCTA i anfas OCT površinskog i dubokog sloja unutarnje retine (3x3 mm). Slika (A)u unutarnjem zrnastom sloju te sinaptičkih veza Hemoterapija (toksična makulopatija), prikazuje potpuno uredan nalaz superficijalne kapilarne mreže OCT angiogramom, dok slika (B) pokazuje blageizmeđu bipolarnih ćelija i fotoreceptora. Obzirom Retinitis pigmentosa (Golmann-Favre i drugi oblici), iregularnosti duboke kapilarne mreže na kojoj se vide sitna kružna uvećanja međukapilarnih prostora bez protokada je bolest vezana za X hromozom, muškarci Epiretinalna membrana i vitreomakularni i nepravilan, proširen, bizaran oblik FAZ. Slike (C i D) prikazuju anfas OCT odgovarajućih slojeva na kojima se čak iobolijevaju, dok su žene nosioci mutiranog gena. trakcioni sindrom. u površinskom sloju vide sitne promjene u obliku saća. Anfas OCT je neprikosnoven u dijagnostici XJR. Uočava se povećavanje volumena cisti od površinskog ka dubokom sloju unutarnje retine. U dubokom sloju anfas OCT vide seSimptomi i znaci Dijagnoza šupljine koje zbog svoje simetrije formiraju karakterističan zvjezdolik oblik. Ovakav nalaz anfas OCT je patogno- moničan za XJR. OCTA nalaz nije specifičan jer se površinski sloj može činiti uredan, dok se tek u dubokom un-Bolest se otkriva u ranoj dobi, najčešće kod djece Klinički pregled makule i periferije retine prvi je utarnjem dijelu vide lako izmijenjena vaskularizacija i FAZ.muškog spola između pete i desete godine. Dječa- korak ka dijagnozi. Fundoskopski nalaz zvjezdolikoci se žale da teže čitaju, da im je vid često mutan poredanih mikrocisti centra ili periferije potvrđuje se 157i ne prolaze test vidne oštrine na sistematskom fundus fotografijom i OCT-om. Na fundus fotografijipregledu u školi. Vidna oštrina može u određen- obično se vide potpuno prozirni očni mediji, vidniim slučajevima biti gotovo normalna ili u drugim živac koji je urednog oblika, rumen i ne pokazujeoštećena do nivoa legalne sljepoće. Obično su znakove oštećenja, te radijalno orijentirane retinalnedjeca dalekovidna i vidna oštrina se ne može strije koje naglašavaju lokalizaciju makule i foveole.iskorigirati. Javlja se i razrokost ili neki od oblika Zvjezdolike cistoidne kavitacije i šupljine vide se nanistagmusa. Svi pacijenti imaju zvjezdoliku formu oba oka. OCT B-sken pokazuje shizu ili rascjep retinecistoidnih promjena makule. Periferna retinoshiza sa cistoidnim uvezanim promjenama koje oblikujumože se naći u polovine pacijenata. Krvni sudovi šupljine ili kavitacije. Obično se nalaze u unutarnjemkoji prelaze poprečno preko cističnih prostora na- zrnastom sloju. Vanjski zrnasti sloj je tanji i stisnuttegnuti su i često mogu puknuti i krvariti dovodeći zbog velikih šupljina. FAG ne pokazuje specifičnedo vitrealnih hemoragija. U stvari, XJR i jeste, cistoidne prostore. Ako i dalje postoji sumnja, neg-pored traume, najčešći uzrok vitrealnih krvarenja ativno oblikovani elektroretinogram (ERG) pomažeu dječaka i muškaraca mlađe životne dobi. Ženske u konačnoj odluci. DNK sekvenciranje XLRS1 gena predstavlja dopunski nalaz definitivnoj potvrdi XJR.156

AB CD PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Slika 4. (A-D) Uporedne slike OCTA i anfas OCT vanjskog i horoidalnog sloja retine (3x3 mm). (A, B) Slike prikazu-ju angiografiju navedena dva sloja bez specifičnih patoloških promjena. U vanjskom sloju notira se jači centralni 159artefakt projekcije. Slika (C) prikazuje anfas OCT vanjskog dijela retine gdje se vidi specifična zvjezdolika formacijašupljina u obliku saća koja je karakteristična za XJR. Slika (D) prikazuje horiokapilarni sloj na anfas OCT koji nepokazuje karakteristične promjene, što govori u prilog činjenici da se raslojavanje i shiza dešavaju u unutarnjemzrnastom sloju, dok je vanjski sloj stisnut i deformiran velikim i slivenim cistoidnim prostorima.TerapijaPreporučuje se gensko ispitivanje. Upotreba lokanih ili peroralnih inhibitora karboanhidraze koristi se zasmanjenje veličine i broja cistoidnih promjena. Međutim, dugotrajno korištenje nije pokazalo rezultate.Hirurška terapija preporučuje se ukoliko dođe do komplikacija bolesti kao što su regmatogena ablaci-ja retine i hronična, ponavljajuća krvarenja u staklovinu. Navedena stanja su indikacija za vitrektomiju.Upotreba lasera u profilaktičke svrhe ne znači dugotrajnu garanciju da se krvarenje ne može pojaviti.Prognoza vidne oštrine je loša zbog progresivne makulopatije.Literatura1. 1.Kim JE, Ruttum MS, Koeberl MJ, Hassemer EL, Sidjanin DJ. Genetic and clinical evaluation of juvenile retinoschisis. J AAPOS. 2009;13(2):215-7.2. 2.Tsang SH, Vaclavik V, Bird AC, Robson AG, Holder GE. Novel phenotypic and genotypic findings in X-linked retinoschisis. Arch Ophthalmol. 2007;125(2):259-67.3. 3.Chan WM, Choy KW, Wang J, Lam DS, Yip WW, Fu W, Pang CP. Two cases of X-linked juvenile retinoschisis with different optical coherence tomography findings and RS1 gene mutations. Clin Exp Ophthalmol. 2004;32(4):429-32.4. 4.Molday RS, Kellner U, Weber BH. X-linked juvenile retinoschisis: clinical diagnosis, genetic analysis, and molecular mechanisms. Prog Retin Eye Res. 2012;31(3):195-212.5. 5.Renner AB, Kellner U, Fiebig B, Cropp E, Foerster MH, Weber BH. ERG variability in X-linked congenital retinoschisis patients with mutations in the RS1 gene and the diagnostic importance of fundus autofluorescence and OCT.Doc Ophthalmol. 2008; 116(2):97-109.6. 6.Staffieri SE, Rose L, Chang A, De Roach JN, McLaren TL, Mackey DA et al. Clinical and molecular characterization of females affected by X-linked retinoschisis.Clin Exp Ophthalmol. 2015;43(7):643-7.7. 7.Berenberg TL, Van Tassel SH, Patel SN, Chan RV. Juvenile X-Linked Retinoschisis: A Comparison of Imaging Modalities and Review of Angiographic Findings. Retina. 2016; 36(12):e117-e119.8. 8.Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography of Paediatric Macular Diseases.9. 9.Stanga PE, Papayannis A, Tsamis E, Chwiejczak K, Stringa F, Jalil A et al. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography of Paediatric Macular Diseases.Dev Ophthalmol. 2016;56:166-73.10. 10.Yu J, Ni Y, Keane PA, Jiang C, Wang W, Xu G. Foveomacular schisis in juvenile X-linked retinoschisis: an optical coherence tomography study. Am J Ophthalmol. 2010;149(6):973-978.11. 11.Salvatore S, Fishman GA, Genead MA. Treatment of cystic macular lesions in hereditary retinal dystrophies. Surv ophthalmol. 2013;58:560-84.158

Radijacijska retinopatija RADIJACIJSKA RETINOPATIJARadijacijska (postradijacijska) retinopatija javlja se kao komplikacija zračenja nakonbrahiterapije (kontaktnog zračenja) i nakon teleterapije (vanjskog zračenja) u sklopu liječenja Aintraokularnih tumora. Obično se javlja 6 mjeseci do 3 godine nakon zračenja. Može se pojaviti Slika 1. (A i B) OCT B-skeni nakon zračenja anatomski bliskih struktura kao što su orbita, sinusi, nazofarinks i mozak. makule i papile vidnog živca kod 52-godišnje pacijenticeEpidemiologija i etiologija formiranja centralnog makularnog edema i otoka 4 mjeseca nakon vanjskog glave vidnog živca. Radijacijska optička neu- zračenja vrata radi neoplazme.Učestalost pojave radijacijske retinopatije nije tačno ropatija klinički može ličiti na prednju ishemičnu Vidi se CME i plitko seroznopoznata. Smatra se da više od 50 % pacijenata ko- optičku neuropatiju, te se javlja puno češće kod odvajanje sa subretinalnomjima su zračeni oko, orbita, vrat, nazofarinks ili pa- mlađih pacijenata bez historije hipertenzije. U tekućinom. (C) Mapa debljineranazalne šupljine razvijaju radijacijsku retinopati- težim slučajevima može doći do trakcijske ablaci- retine prikazuje makularnuju. Rizik pojave radijacijske retinopatije ovisi o jačini je retine i neovaskularnog glaukoma.doze zračenja kao i veličini površine koja je zračena. C regiju koja je u cijelosti zade-Brahiterapija horoidalnog melanoma unutar 5 mm Diferencijalna dijagnoza: bljana (mapa u crveno-žutoj bojiod makule nosi veliki rizik za pojavu radijacijskeretinopatije. Rizik raste sa porastom doze zračenja Dijabetička retinopatija, B označava signifikantan edem).>4500 rad (45 Gy). Pacijenti čija je doza zračenja Okluzija retinalne vene, A BC D<2500 rad (25 Gy) u dozama <200 rada (2 Gy) imaju HIV retinopatija,značajno manji rizik. Pacijenti sa historijom dijabe- Leukemija, E FG Htesa, hipertenzije, kolagenim vaskularnim boles- Koagulopatija, Slika 2. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva retine istoga oka kao na slici 1 (3x3 mm).tima, leukemijom i kemoterapijom imaju povećan Coatsova bolest, Najspecifičnije promjene vide se u dubokom sloju unutarnje retine, kako na angiografiji (B) tako i na anfas OCT-u (F).rizik. Jonizirajuće zračenje šteti unutarnjoj retini Ishemična optička neuropatija, Na slici angiografije vidi se iregularan oblik FAZ-a koji odgovara presjeku cističnih prostora koji nemaju vaskularizaci-primarno uništavajući sloj retinalnih nervnih vlaka- Optički neuritis. ju. U dubokom pleksusu vide se i brojne anastomoze i petlje krvnih sudova. Anfas OCT pokazuje oštro ograničene hi-na. Vanjska retina je očuvana. Gubitak vaskularnih poreflektivne pravilne cistoidne promjene koje se također naziru u superficijalnom sloju (E) i vanjskom sloju retine (G).endotelnih stanica dovodi do smanjene perfuzije, Dijagnostikaishemije te u konačnici degeneracije neurona i 161glioze. Sa jačom radijacijom, preko 60 Gy, dolazi do Radijacijska retinopatija je klinička dijagnoza kojadirektnog toksičnog djelovanja na retinalne fotore- uključuje simptome ishemične retinopatije ili papilo-ceptore, horiokapilaris, retinalni pigmentni epitel, patije uz anamnestički podatak radijacijske jonizira-unutarnju retinu i vidni živac. juće terapije. Kliničkim oftalmološkim pregledom vide se brojna krvarenja retine, mikroaneurizme, tel-Simptomi i znaci bolesti eangiektazije, meki i tvrdi eksudati, makularni edem i otok glave vidnog živca. Moguća je i neovaskular-Početne faze i stadiji retinopatije mogu proći izacija glave vidnog živca, ali i ugla. OCT je koristan uasimptomatski, dok jače izražena retinopatija smislu otkrivanja makularnog edema, ali i praćenjauzrokuje promjene na makuli i rezultira sman- oporavka nakon terapije. FAG je dijagnostička meto-jenjem vidne oštrine. Prisustvo mikroaneurizmi, da koja je korisna u smislu otkrivanja regija retinalnesklerozacije krvnih sudova, tvrdih eksudata, ishemije koje su bez protoka, prisustva edema glavemekih (cotton wool) eksudata, teleangiektazije, vidnog živca te neovaskularizacije. OCTA takođerkrvarenja, hemoftalmusa uz prisustvo neova- može dati informacije o ishemičnim regijama retineskularizacije upućuju na pojavu radijacijske te može vizualizirati neovaskularizacije.retinopatije. Simptomi se dalje razvijaju u smislu160

AB 163 Slika 3. (A) OCT B-sken papile vidnog živca istog oka sa presjekom velikih krvnih sudova na rubovima papile. (B) Prikaz debljine RNFL po segmentima cirkum- ferencije papile gdje se vidi zadebljanje RNFL u svim segmentima. (C) Grafički prikaz debljine sloja RNFL koji odgovara nalazu po segmentima cirkumferencije, odnosno zadebljanju glave vidnog živca. Promjene na C papili također odgovaraju postradijacijskom sindromu.TerapijaTerapija je slična liječenju dijabetičke retinopatije i uključuje lasersku fotokoagulaciju, intravitrelnu primjenu kortikosteroida ianti-VEGF lijekova, te pars plana vitrektomiju. Za srednje razvijenu radijacijsku retinopatiju ne savjetuje se poseban tretman.Pacijenti se moraju redovno kontrolirati, posebno u slučaju progresivnih promjena. Pacijenti sa neproliferativnim oblikombolesti godinama zadržavaju kvalitet vidne oštrine 0,4 (i do 4 godine). Ako se pojavi makularni edem, primjenjuje se grid ili foka-lni laser tretman kao kod dijabetičkog makularnog edema. Anti-VEGF terapija ili intravitrealno davanje kortikosteroida možebiti off label tretman, nepotvrđen kliničkim studijama. Istraživanja pokazuju da anti-VEGF tretman kod pacijenata unutar godinudana nakon radijacijske terapije okularnog melanoma smanjuje rizik razvoja radijacijske retinopatije. Neovaskularizacija jeposljedica ishemije retine i prevenira se panretinalnom fotokoagulacijom. Pacijenti sa proliferativnim promjenama prednjeg izadnjeg segmenta oka imaju puno ozbiljniju, složeniju i slabiju prognozu sa padom vida ispod 0,1 nakon šest godina.Literatura1. Reichstein D. Current treatments and preventive strategies for radiation retinopathy. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(3):157-66.2. Sánchez-Vicente JL, Muñoz-Morales A, Galván-Carrasco MP, Castilla-Lázpita A, Vital-Berral C, Alfaro-Juárez A, Rueda-Rueda T. Radiation maculopathy treated with intravitreal bevacizumab. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016; pii: S0365-6691(16)30196-4.3. Zahir F, Tahri H. Radiation retinopathy. Pan Afr Med J. 2015;22:54.4. Levitz LM. The use of optical coherence tomography to determine the severity of radiation retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36(5):410-1.5. Grange JD. Radiation-induced retinopathy. J Fr Ophtalmol. 2001;24(9):993-1003.6. Li M, Qiu G, Luo W, Ou J, Li X. Clinical investigation of radiation retinopathy fundus and fluorescein angiographic features. Yan Ke Xue Bao. 1999;15(3):183-6.7. Finger PT, Chin KJ, Semenova EA. Intravitreal anti-VEGF therapy for macular radiation retinopathy: a 10-year study. Eur J Ophthalmol. 2016;26(1):60-6.8. Finger PT, Kurli M. Laser photocoagulation for radiation retinopathy after ophthalmic plaque radiation therapy. Br J Ophthalmol. 2005;89(6):730-8.9. Mendrinos E, Pilly B, Baglivo E, Donati G, Safran AB, Pournaras CJ. Chorioretinal anastomosis as a rare complication of radiation retinopathy. Acta Ophthal- mol. 2009; 87(4):473-5.10. Spaide RF, Borodoker N, Shah V. Atypical choroidal neovascularization in radiation retinopathy. Am J Ophthalmol. 2002;133(5):709-11.11. Veverka KK, AbouChehade JE, Iezzi R Jr, Pulido JS. Noninvasive grading of radiation retinopathy: the use of optical coherence tomography angiography. Retina. 2015; 35(11):2400-10.12. Kaushik M, Pulido JS, Schild SE, Stafford S. Risk of radiation retinopathy in patients with orbital and ocular lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84(5):1145-50.13. Gall N, Leiba H, Handzel R, Pe'er J. Severe radiation retinopathy and optic neuropathy after brachytherapy for choroidal melanoma, treated by hyperbaric oxygen. Eye (Lond). 2007;21(7):1010-2.162

GLAUKOMGlaukomGlaukom je skupina različitih bolesti kojima je zajedničko oštećenje očnog živca, propadanje isuženje vidnog polja, povišen očni pritisak te u konačnici gubitak vida i sljepilo.Značaj i važnost korištenja mogućnosti koje nude kapilara unutar samog diska. Ranije se smatralo A BCOCT i OCTA neupitni su u svim bolestima makule i da centar diska sadrži samo nervna vlakna. Danas Slika 1. (A i B) OCTA papile vidnog živca. (A) Prikazana je gusta površinska peripapilarna kapilarna mreža.retine. Oni daju nadu da će savremena tehnologi- se zna da je kod zdravog oka sloj krvnih sudova (B) Prikaz guste kapilarne mreže unutar glave optičkog živca. (C) Anfas OCT. Prikaz velikih i razvučenih poraja uskoro biti korištena i u procjeni vaskularnog ujednačen i vani i iznutra u odnosu na disk. Kod rešetkaste ploče kod pacijenta oboljelog od glaukoma.protoka peripapilarne regije i optičkog diska. To ispitanika sa glaukomom, u poređenju sa zdravimje iznimno važno jer FAG nema gotovo nikakvu okom, vidi se umanjena vaskularizacija unutar 1. Analiza peripapilarne mreže kapilara se nalazi lokalizirana vaskularna redukcija, štodijagnostičku ulogu u glaukomskom sindromu. samog diska. Uz povećanu rezoluciju ovog sistema pomoću OCTA odgovara promjenama odgovarajućeg dijelaGustu kapilarnu mrežu oko diska moguće je pre- postaje vidljiva i rešetkasta ploča (Lamina cribro- OCTA protokol jasno prikazuje gustoću, raspored RNFL. GCC i vidno polje su bez značajnijih prom-poznati i kvantificirati aparatom RTVue-XR Avanti sa). OCTA omogućava jasnu vizualizaciju strukture, i simetričnost kapilarne mreže oko diska. Regije jena ili mogu pokazivati incipijentne do srednje(Optovue, Fremont, CA USA) uz pomoć softvera čiji rasporeda i veličine pora rešetkaste ploče. Mnogi sa reduciranom vaskularnom mrežom ili pod- velike promjene.je naziv Split Spectrum Amplitude Decorrelation pacijenti koju boluju od glaukoma imaju pore pra- ručja bez vaskularnog protoka vide se veoma c. Grupa pacijenata sa napredovanjem glau-Angiography (SSADA). Tako da oftalmologu uz vilnog oblika, ali se uočavaju i pacijenti sa prošire- jednostavno kao crne regije bez kapilara. Kod komskog oštećenja i sa napredovanjem redukcijeSSADA protokol na raspolaganju nije samo an- nim i zakrivljenim porama. Obično su pore gušće i pojedinih pacijenata sa atrofijom papile optičkog protoka ili kompletnim gubitkom protoka. Dolazigiografski sistem, već sistem koji daje mogućnost povučene uz rub ekskavacije papile. živca uopšte se ne vidi protok u peripapilarnoj ka- do ispada fine čipkaste peripapilarne cirkulacijedubokog prodiranja i visoke rezolucije kojim se pilarnoj mreži. Protoka nema u regijama gubitka gotovo cijele cirkumferencije oko i unutar diska.jasno identificiraju ranije nedostupni elementi un- AngioVue sistem pruža izuzetne mogućnosti ili stanjenog sloja retinalnih nervnih vlakana.utar i oko glave optičkog živca. Pomoću AngioVue analize krvnog protoka unutar diska, peripapilar- Kako je redukcija vaskularizacije čest i patog- Potrebno je naglasiti da promjene protoka i bilosistema vizualizira se izuzetno bogata i gusta nog krvnog protoka te analizu veličine, oblika i nomoničan znak za glaukomski sindrom, uvijek kakvo odstupanje u nalazu OCTA treba uporeditivaskularna mreža oko diska, a nje dosad nismo broja pora rešetkaste ploče. OCTA postaje važan je potrebno paraleleno analizirati debljinu sloja sa stanjem debljine RNFL, promjenama u GCC-ubili svjesni i njena uloga nije bila poznata. Taj se dijagnostički alat u otkrivanju i praćenju pacije- retinalnih nervnih vlakana (RNFL), ali i znake te nalazom vidnog polja. Promjene moraju bitivaskularni pleksus nije mogao uočiti FAG-om. nata oboljelih od glaukoma te u razumijevanju stanjenosti ili gubitka (atrofije) sloja ganglijskih uzročno-posljedično objašnjive. Najčešće paci-Kapilarna vaskularna mreža smještena je vrlo patofiziologije bolesti. stanica (GCC). jenti sa početnim stadijem glaukoma nemajuplitko ispod sloja optičkih nervnih vlakana ili je Na osnovu ovih činjenica pacijente oboljele od stanjenje ni u jednom segmentu ili kvadrantu,sa njima pomiješana. Vjeruje se da ti krvni sudovi Upoređivanje nalaza gustoće kapilarne mreže glaukoma dijelimo u tri grupe: nemaju promjene u GCC-u, te vidno polje ne po-imaju ulogu u prehrani nervnih vlakana. Doka- (pomoću OCTA) sa ostalim dostupnim procedur- a. Grupa pacijenata sumnjivih na glaukom ili kazuje skotome.zana je korelacija između oštećenja kapilarne ama (vidno polje, procjena debljine sloja gangli- pacijenti sa okularnom hipertenzijom kod kojih Kod srednje razvijenog galukoma vide se stan-mreže oko diska i stepena razvijenosti glaukoma. jskih stanica, indeksi PNO, debljina sloja RNFL) se nalazi gusta peripapilarna vaskularna mreža jenja RNFL, početne promjene stanjenja i gubitkaU slučajevima napredovalog glaukoma, peri- omogućava jasno određivanje stadija razvoja bez redukcije i promjena u vaskularnom protoku. GCC i promjene u vidnom polju koje odgovarajupapilarna vaskularna mreža može biti izuzetno glaukoma. Promjena nema u debljini RNFL, debljini GCC, defektima u lokaliziranom peripapilarnom dijelu.oštećena. U slučajevima srednje razvijenog glau- niti u funkcionalnim testovima ispitivanja vidnog Grupa napredovalog glaukomskog sindromakoma, može doći do pojave slabijeg peripapilar- Tri zone interesa su posebno bitne prilikom polja. Nema ni strukturnog niti funkcionalnog pokazuje ozbiljno narušeno stanje protokanog protoka u jednom i/ili nekoliko kvadranata analize glaukomskih promjena prikazanih OCTA oštećenja papile i parapapilarnog prostora. peripapilarno, koji prati ispad i stanjenje RNFLoko optičkog diska. protokolom: b. Grupa pacijenata sa početnim ili srednje raz- gotovo cijele cirkumferencije, kompletno izraženaInteresantno je i otkriće dinamičnog krvotoka vijenim promjenama zbog glaukoma kod kojih parapapilarna atrofija (PPA) i povlačenje RPE teunutar diska. Angio Vue sistem u zdravih ispitani- 1. Analiza peripapilarne kapilarne mreže,ka omogućava posmatranje bogate krvne mreže 165 2. Vaskularizacija unutar glave vidnog živca,164 3. Izgled pora rešetkaste ploče.

promjene i ispad u GCC. Vidno polje može pokazi- OCTA vidi se da peripapilarna krvna mreža GLAUKOMvati skotome ili lučni skotom, te hemianopsiju do i papilarna prokrvljenost nisu u istom nivoualtitudinalnog defekta. kao anatomija papile i sama lamina cribrosa. ABDosadašnja iskustva pokazuju snažnu povezanost Prema dosadašnjim saznanjima, vaskularnestanja prokrvljenosti i kvaliteta kapilarne mreže kapilarne mreže oko i unutar diska imaju CDperipapilarno i stepena razvijenosti glaukoma. značajnu i vodeću ulogu u ishrani optičkogRezultati govore u prilog vaskularnoj etiologiji živca. Kod napredovale forme glaukoma gubi- EFrazvoja glaukoma. Posebnu važnost i dobre rezul- ci nježne kapilarne mreže unutar i oko diska Slika 2. (A-F) Prikaz važnosti odabira prave dubine promatranog sloja tkiva sa ciljem dobijanja pravilne angiografsketate iskustva pokazuju u dijagnostici i praćenju su podjednaki i prate jedan drugog. OCTA još slike papilarne i parapapilarne regije u potpuno zdravom oku pomoću OCTA i anfas OCT-a. (A) Angiografski se u vitreusuglaukoma bez pritiska, normotenzivnog glauko- uvijek omogućuje samo subjektivnu procjenu ne vide znaci kapilarnog protoka, a anfas OCT-om naslućuje se postojanje papile. Detalji se ne vide. (B) Rezultat OCTAma te ishemične okularne neuropatije. Potrebno protoka unutar i oko diska. Objektivnu analizu ukoliko se posmatra sloj MLI, angiografski bez rezultata, dok anfas OCT-om pretpostavljamo postojanje obrisa papile.je još studija i kliničkih ispitivanja da bi se uradi- moći ćemo uraditi nakon što bude dostup- Ova dva sloja nemaju kliničkog značaja osim da istaknu važnost odabira pravilne debljine i dubine analiziranog sloja. (C)la statistička korelacija promjena sa vrijednosti- na angioanalitika protoka unutar i oko diska. Rezultat OCTA u sloju RNFL gdje se angiografski vidi fina, simetrična, nježna kapilarna mreža te dijelovi velikih krvnihma indeksa protoka i vaskularne gustoće protoka Procjena gustoće protoka kapilarne mreže te sudova. Radi se o sloju retinalnih nervnih vlakana sa kojima je izmiješana površinska kapilarna mreža. Anfas OCT prika-kako bi se otkrile avaskularne glaukomske zone. tačno identificiranje lokacije i veličine regije zuje papilu i velike krvne sudove, ali još uvijek nejasnih granica. (D) Prikaz OCTA unutarnjeg vaskularnog sloja sa tankom,Velike nade polažu se u daljnji razvoj angioanali- bez protoka dat će novi uvid u lakšu procjenu potpuno pravilnom i urednom paučinastom kapilarnom strukturom i velikim krvnim sudovima koji se vide cijelim tokom.tike kapilarne prokrvljenosti peripapilarne regije oštećenja i razvojni stadij bolesti kao i praćenje Anfas slika OCT-a daje papilu oštrih granica sa centralnom ekskavacijom i velikim krvnim sudovima koji se pravilno gra-te protoka unutar diska kao i procjene gustine progresije bolesti te uspješnosti liječenja. naju. (E) Prikaz OCTA u vanjskom kapilarnom sloju daje gotovo identičnu i gustu, pravilnu simetričnu kapilarnu mrežu.kapilarne mreže i protoka po segmentima. Ova OCTA je u kliničkoj praksi makularnih oboljenja u Anfas OCT prikazuje oštro ograničenu papilu, vidljivu ekskavaciju i pravilne velike krvne sudove. (F) Prikaz OCTA dubljihvrsta analize još je u eksperimentalnoj fazi i nije potpunosti pokazala i opravdala svoj kvalitet. Kod slojeva na sloju vidnih stanica i RPE. Vide se veliki krvni sudovi i sitna kapilarna mreža bez ispada protoka. Sliku pratidostupna za komercijalnu upotrebu u svakodnev- glaukomske bolesti radi se o preciznom alatu koji anfas OCT sa izraženom papilom definiranih rubova i velikim krvnim sudovima.noj praksi. omogućava procjenu prokrvljenosti unutar glave optičkog živca te peripapilarno. Veza između 1672. Vaskularizacija unutar diska glaukomske bolesti i promjena u protoku unutarOCTA može detaljno prikazati kapilarni protok diska i oko njega potpuno je jasna. Stanje seunutar diska te jasno lokalizirati i vizualizirati potvrđuje promjenama u debljini RNFL, stanjemrešetkastu ploču (LC). Promjene kapilarnog GCC te promjenama u vidnom polju. Treba bitiprotoka unutar diska analiziraju se na isti pažljiv jer veliki krvni sudovi ponekad otežavajunačin i po istim kriterijima kao i peripapilar- i maskiraju stanje kvaliteta nježne površinskena kapilarna mreža. Ako se radi o zdravom ili kapilarne mreže. Važnost kvalitativne i kvantita-oku sa početnim stadijem glaukoma, očeku- tivne procjene kapilarne mreže peripapilarno ije se uredan ili reducirani kapilarni protok u unutar diska i izgleda pora LC uključuje OCTA umalim krvnim sudovima unutar diska. Na anfas svakodnevnu praksu za rano otkrivanje i praćenje promjena kod glaukomskih bolesnika.166

GLAUKOMPrikaz oka bez glaukoma Prikaz oka sa početnim glaukomskim promjenama pomoću OCTA A ABC BCSlika 3. (A) OCT B-sken papile vidnog živca i prikazi debljine RNFL. Na lijevoj strani slike vidi se ljevkasta, uredna pa- Slika 5. (A) OCT B-sken papile vidnog živca i prikazi debljine RNFL. Na lijevoj strani slike prikazuje se presjek pot-pila u čijim su rubovima presjeci velikih krvnih sudova. Na desnom dijelu slike je prikaz debljine RNFL po kvadrantima puno uredne papile sa velikim krvnim sudovima u rubovima. Na desnoj strani slike prikazana je debljina RNFL poi segmentima cirkumferencije papile. RNFL je u fiziološkim vrijednostima. Slika (B) grafički prikazuje debljinu RNFL kvadrantima i segmentima cirkumferencije papile, gdje se vidi blago stanjenje RNFL u temporalnom dijelu. Slika(rezultat debljine prikazan linearno je na zelenoj boji i nema stanjenja RNFL). (C) Mapa sloja ganglijskih ćelija. Kom- (B) grafički prikazuje debljinu RNFL. Na slici (C) nema ispada i vidi se potpuno zelena boja na mapi debljine slojapletna mapa je u zelenoj boji što znači da nema stanjenja ganglijskog sloja ćelija i da nalaz odgovara fiziološkom. GCC na oku sa incipijentnim glaukomskim promjenama. A BC D E FG H A BC DSlika 4. (A-H). Uporedne slike OCTA i anfas OCT-a (3 x 3 mm) parapapilarne regije po slojevima. Na slici (A-D) OCTAparapapilarne regije očnog živca. Prikazana je kapilarna mreža na nivou glave optičkog živca (A), vitreusa (B), u Slika 6. (A-D) OCTA papile vidnog živca (3 x 3mm). Nema ispada kapilarnog protoka na nivou glave vidnog živca,sloju radijalnih peripapilarnih kapilara (C) i horoidalnog sloja (D). Na slikama se prikazuje uredna sitna kapilarna vitreusu, radijalnih peripapilarnih kapilara i horoidalnog sloja. Nalaz odgovara fiziološkom.mreža, bez prekida protoka, sa velikim krvnim sudovima. Na slikama (E-H) prikaz anfas OCT papile i parapapilarneregije očnog živca. Jasno se vidi papila sa svim svojim anatomskim karakteristikama i velikim krvnim sudovima. Na 169slici (H) uočava se LC sa svojim porama i velikim krvnim sudovima.168

GLAUKOMPrikaz oka sa srednje razvijenim glaukomskim promjenama pomoću OCTA Prikaz oka sa razvijenim glaukomskim promjenama pomoću OCTAAABC BC Slika 9. (A-C) OCT B-sken papile vidnog živca i prikazi debljine RNFL. Na lijevoj strani slike vidi se plitko ekskaviranaSlika 7. (A) OCT B-sken papile vidnog živca i prikazi debljine RNFL. Na lijevoj strani slike vidi se ljevkasta, uredna papi- papila sa vidljivim presjecima velikih krvnih sudova. Na desnoj strani slike vidi se stanjenje RNFL u svim kvadrantima i svim dijelovima cirkumferencije papile (posebno nazalno i temporalno). Slika (B) stanjenje prikazano i grafički gdjela u čijim su rubovima presjeci velikih krvnih sudova. Na desnoj strani slike vidi se stanjenje RNFL u donjem kvadrantu je linija debljine RNFL najvećim dijelom u žutoj graničnoj zoni, a nazalno i inferiorno u zoni atrofije. Slika (C) prikazujei u donjem segmentu prikaza debljine RNFL po cirkumferenciji papile. Na slici (B) grafički prikaz debljine RNFL, gdje debljinu sloja ganglijskih ćelija. Unutar regija žute boje (stanjenje GCC) vide se zone crvene boje (atrofija!).se vidi stanjenje u donjem i nazalnom dijelu. Slika (C) prikazuje debljinu sloja ganglijskih ćelija. Vide se žute regije nazelenoj pozadini koje se tumače kao početni znaci stanjenja GCC kod oka sa srednje razvijenim glaukomom. A BC D A BC DSlika 8.(A-D) OCTA papile vidnog živca (3 x 3 mm). Ne vide se promjene simetrije kapilarne mreže ni u jednom Slika 10.(A-D) OCTA (3x3 mm) istoga oka kao na slici 9. Prikaz ispada peripapilarnog krvnog protoka (drop out) saposmatranom i analiziranom sloju peripapilarno. Nalaz angiografije je uredan kod pacijenta sa srednje razvijen- gubitkom simetrije vaskularizacije koja je rjeđa, gotovo nestala u inferiornom i nazalnom dijelu svih slojeva peri-im glaukomom. papilarne regije kod razvijenog oblika glaukoma. Područja vaskularne ishemije odgovaraju mjestima stanjenja debljine RNFL, koja se vide u svim oblicima prezentacije debljine RNFL.170 171

GLAUKOMAABC BCSlika 11. (A) OCT B-sken papile vidnog živca i prikazi debljine RNFL. Na lijevoj strani slike prikaz presjeka papile. Slika 13. (A) OCT B-sken papile vidnog živca i prikazi debljine RNFL. Lijevo se vidi OCT B-sken oka sa razvijenim oblikomNa desnoj strani slike vidi se stanjenje sloja retinalnih nervnih niti u svim kvadrantima, te u kompletnoj papilarnoj glaukoma sa velikom ekskaviranom papilom, bez vidljivih presjeka velikih krvnih sudova. Na desnoj strani slike prikazujecirkumferenciji. Na slici (B) grafički su prikazani atrofija i stanjenje RNFL, gdje je linija debljine RNFL u crvenoj se mapa debljine RNFL, koja je crveno obojena u svim kvadrantima i dijelovima cirkumferencije. Slika (B) grafički prikazzoni. (C) Mapa debljine GCC. Prikaz atrofije GCC. Na mapi debljine prevladava crvena boja koja predstavlja ozbiljno debljine RNFL, koja je u crvenoj zoni atrofije. Na slici (C) vidi se gubitak debljine sloja GCC (crveno obojeno polje).stanjenje i atrofiju. A BC D ABCDSlika 12. (A-D) OCTA (3x3 mm) istoga oka kao na slici 11. Prikaz vaskularizacije peripapilarne regije oka sa raz- Slika 14. (A-D) OCTA (3x3 mm) istoga oka kao na slici 13. Prikazuje se kompletan vaskularni drop out gdje jevijenim stadijem glaukoma. U svim slojevima vidi se ispad u protoku kapilara peripapilarno, te se jasno gubi fina potpuno izgubljena fina i pravilna čipkasta kapilarna mreža, a unutar diska kapilara gotovo nema. Izgled papile jekapilarna struktura superiorno, inferiorno i nazalno. Vidi se oslabljena cirkulacija i unutar glave vidnog živca. izmijenjen i rubovi gube pravilan oblik.172 173

GLAUKOMAABC BCSlika 15. (A) OCT B-sken papile vidnog živca i prikazi debljine RNFL. Na slici lijevo vidi se sagitalni presjek ekskavirane Slika 17. (A) OCT B-sken papile vidnog živca i prikazi debljine RNFL. Lijevo je prikaz presjeka papile kod pacijentice sa razvijen-papile kod pacijentice sa napredovalim oblikom glaukoma. Stadij glaukoma potvrđuju i mape debljine RNFL, koje se im oblikom glaukoma. Desno je prikaz debljine RNFL po kvadrantima i po dijelovima cirkumferencije papile. Vidi se kompletnonalaze na desnoj strani slike, gdje se prikazuju stanjenje i atrofija RNFL u svim dijelovima parapapilarne regije, osim stanjenje nervnih vlakana u svim dijelovima, dok je jedino temporalni dio vlakana, iako na donjoj granici, još uvijek u referent-temporalno. Slika (B) grafički prikazuje debljinu RNFL, gdje se vidi atrofija superiornih, nazalnih i inferiornih vlakana nim vrijednostima. Slika (B) grafički prikaz debljine RNFL u potpunosti potvrđuje i odgovara očitanju slike A. Slika (C) prikazuje(S, N, I). Slika (C) Mapa debljine GCC. Prikaz atrofije i stanjenja ganglijskog sloja ćelija označeni crvenom i žutom bojom. mapu debljine GCC. Vizualizira se veliko crveno ostrvo sa žutim rubovima, koje predstavlja atrofiju i okolno stanjenje GCC-a. A BC D ABC DSlika 16. (A-D) OCTA (3x3 mm) istoga oka kao na slici 15. Prikazuje se ispad peripapilarne kapilarne mreže i Slika 18. (A-D) SSADA protokol OCTA istoga oka kao na slici 17. Prikaz potpunog ispada kapilarnog peripapilarnoggubitak protoka u svim slojevima unutar diska. Rubovi papile su nejasni i ona ima bizaran izgled. protoka kod osobe sa razvijenim oblikom glaukoma. Crne regije peripapilarno označavaju kapilarni drop out koji je vidljiv u svim slojevima. Područja vaskularnog ispada u potpunosti odgovaraju dijelovima stanjenog RNFL na prika-174 zu cirkumferencije papile sa slike 17 (A). Na slikama se prikazuje i slabija cirkulacija unutar diska optičkog živca. 175

GLAUKOM Slika 19. Prikaz vidnog polja oka sa prethodnih slika. Na vidnom polju je prikazan altitudinalni defekt uz- rokovan razvijenim oblikom glaukoma.Hronični angularni glaukom prikazan pomoću OCTA AA Slika 21. (A) Anfas OCT papile vidnog živca. Prikaz istog oka po slojevima sa atrofijom papile i vidljivim velikim AB krvnim sudovima. (B) Prevladava crvena boja atrofije na mapi sloja GCC. C Slika 20. (A i B) Prikaz ABC D stanjenja sloja RNFL u svim Slika 22. (A-D) OCTA papile vidnog živca (3x3 mm). Vide se crne regije bez kapilarnog protoka peripapilarno, kao i176 segmentima cirkumferenci- unutar diska, u svim prikazanim slojevima. je papile i po kvadrantima. (C) Grafički prikaz stanjenja 177 RNFL u oku sa hroničnim angularnim glaukomom.

GLAUKOMOCTA prikaz sekundarnog posttraumatskog glaukoma Slika 23. Komorni ugao slikan Prikaz kongenitalnog glaukoma pomoću OCTA Slika 26. Prednji OCT sa A prednjim OCT-om. Prikaz uskog, A otvorenim uglom istoga oka, koji BC ali otvorenog komornog ugla koji BC kod pacijenta iznosi 25,98o. iznosi 11,57o. Slika 27. (A) Lijevi dio slike Slika 24. (A) Slika pri- prikazuje OCT B-sken kazuje poprečni pres- papile kod djeteta od 15 jek živca te stanjenje godina sa kongenitalnim RNFL u inferiornom i glaukomom koji je oper- superiornom dijelu kod iran u dobi od 4 mjeseca. pacijenta 2 godine na- Vidna oštrina sa -8,0 kon kontuzione povrede dioptrija iznosi 0,8. Desni oka. Grafički prikaz dio slike prikazuje potpuno debljine RNFL na slici stanjenje RNFL prikazano (B) odgovara prikazu na mapi po kvadrantima stanjenja prikazanom na i po segmentima cir- slici A. (C) Vidi se crveno kumferencije papile, gdje ostrvo sa žutim rubom, preovladava crvena boja što označava atrofiju atrofije. (B) Grafički prikaz sloja GCC. debljine RNFL odgovara nalazu na slici A. Slika (C) prikazuje debljinu GCC. Vide se plaže stanjenja te promjene u debljini GCC, sa prevladavajućom crven- om i žutom bojom (atrofija i stanjenje). ABC D ABC DSlika 25. (A-D) OCTA papile vidnog živca kod oka sa posttraumatskim sekundarnim glaukomom (3x3 mm). Vidi se Slika 28. (A-D) OCTA papile vidnog živca kod kongenitalnog glaukoma (3x3 mm). Vizualizira se ogromna papila ne-djelomičan gubitak kapilarnog vaskularnog protoka u gornjim i donjim dijelovima peripapilarnog prostora. Prisutan jasnih granica, bez kapilarnog protoka unutar diska u svim slojevima. Peripapilarno vidi se kompletan gubitak sitneje izrazitiji gubitak protoka unutar papile. kapilarne mreže. Slika odaje utisak artefakta i greške snimanja.178 179

GLAUKOMNeovaskularni glaukom prikazan sa OCTA AB Slika 29. (A-C) OCT prikaz ABC DCD debljine RNFL različi- Slika 32. (A-D) OCTA SSADA protokol (3x3 mm). Neovaskularizacija se vidi puno jasnije. Može se bolje proučiti širina tim mapama i grafičkim i razgranatost krvnih kapilara koji tvore klupko u centru papile. Prikazuje se i generiranje krvnih sudova iz dubine AB C D prikazom kod pacijentice horoidalnog sloja sve do vitreusa, što se teže može vidjeti na manjim uvećanjima (4.5x4.5 mm i 6x6 mm). EFG H sa neovaskularnim glauko- IJ mom. Sve tri vrste prikaza Slika 33. Angioanalitika OCTA. Prikazana je neova- jasno pokazuju kompletno skularna membrana koja iz dubine papile urasta u vit-180 stanjenje RNFL u svim seg- reus. Na B-skenu OCT-a vidi se prokrvljenost premos- mentima papile. (D) Mapa nog tkiva koje odgovara neovaskularnoj membrani. debljine GCC je potpuno crvena, što je patogno- 181 moničan znak GCC atrofije. Slika 30. (A) Prednji OCT. Označen je kompletno zatvoren komorni ugao (Plateau iris). (B) Prikaz mjesta na kojem je slikan komorni ugao. Slika 31. (A-D) OCTA papile vidnog živca (4.5 x 4.5 mm). Jasno se vidi neovaskularizacija centra papile u svim slojevima, osim u horoidalnom. (E-H) Anfas OCT svih slojeva sa fibroziranom i bijelom membranom koja prekriva papilu, dok se na horoidalnom presjeku vidi novonastala kapilarna mreža nazalno i tempo- ralno. (I i J) OCT B-sken prikazuje „ispunjenu“ pa- pilu sa hiperreflektivnim neovaskularnim tkivom koje poput mosta prelazi preko nje.

Literatura 1831. Baumann B, Potsaid B, Kraus MF, Liu JJ, Huang D, Hornegger J et al. Total retinal blood flow measurement with ultrahigh speed swept source/fourier domain OCT. Biomed Opt Express. 2011;2(6):1539-52.2. Huang D, Chopra V,Lu AT, TanO, FrancisB, VarmaR. Does optic nerve head size variation affect circumpapillary retinal nerve fiber layer thickness measurement by optical coherence tomography? Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(8):4990-7.3. Huang D, Puech M, Jia Y et al. OCT Angiography and glaucoma, Clinical OCT- angiography Atlas, Bruno Lumbroso, 2014, Jaypee, Ch. 28.4. Hwang JC, Konduru R, Zhang X, TanO, FrancisB, VarmaR et al. Relatioship among visual field, blood flow,and neural structure measurements in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53(6):3020-6.5. Jia Y, Morrison JC, Tokayer J, Tan O, Lombardi L, Baumann B et al. Quantitative OCT angiography of optic nerve head blood flow. Biomed Opt Express. 2012;3(12):3127-37.6. Jia Y, Tan O, Tokayer J, Potsaid B, Wang Y, Liu JJ et al. Split-spectrum amplitude-decorrealation angiography with optical coherence tomogra- phy. Opt Express. 2012;20(4):4710-25.7. Jia Y, Wei E, Wang X, Zhang X, Morrison JC, Parikh M et al. Optical coherence tomography angiography of optic disc perfusion in glaucoma. Ophthalmology. 2014;121(7):1322-32.8. Lumbroso B, Huang D, Jia Y, Fujimoto JG, Rispoli M. Optical coherence tomography angiography: New clinical terminology. Clinical guide to Angio-OCT. Jaypee; 2014. 5-7.9. Peachauer AD, Jia Y, Liu L, Gao SS, Jiang C, Huang D. Optical coherence tomography angiography of peripapillary retinal blood flow response to hyperoxia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(5):3287-91.10. Sehi M,Goharian I, Konduru R, Tan O, Srinivas S, Sadda SR et al. Retinal blood flow in glaucomatous eyes with single-hemifield damage. Ophthalmology. 2014;121(3):750-8.11. Tokayer J, Jia Y, Dhalla AH, Huang D. Blood flow velocity quantification using split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography. Biomed Opt Express. 2013;4(10):1909-24.12. Wang X, Jia, Y, Spain R, Potsaid B, Liu JJ, Baumann B et al. Optical tomography of optic nerve head and parafovea in multiple sclerosis. Br J Ophthalmol. 2014;98(10):1368-73.13. Suh MH, Zangwill LM, Manalastas PI, Belghith A, Yarmohammadi A, Medeiros FA et al. Optical coherence tomography angiography vessel density in glaucomatous eyes with focal lamina cribrosa defects. Ophthalmology. 2016;123(11):2309-2317.14. Bojikian KD, Chen CL, Wen JC, Zhang Q, Xin C, Gupta D et al. Optic disc perfusion in primary open angle and normal tension glaucoma eyes using optical coherence tomography-based microangiography. PLoS One. 2016;11(5):e0154691.15. Holló G. Vessel density calculated from OCT angiography in 3 peripapillary sectors in normal, ocular hypertensive and glaucoma eyes. Eur J Ophthalmol. 2016;26(3):e42-516. Wang X, Jiang C, Ko T, Kong X, Yu X, Min W et al. Correlation between optic disc perfusion and glaucomatous severity in patients with open-angle glaucoma: An optical coherence tomography angiography study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(9):1557-64.17. Liu L, Jia Y, Takusagawa HL, Pechauer AD, Edmunds B, Lombardi L et al. Optical coherence tomography angiography of the peripapillary retina in glaucoma. JAMA Ophthalmol. 2015;133(9):1045-52.18. Lee EJ, Lee KM, Lee SH, Kim TW. OCT angiography of the peripapillary retina in primary open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(14):6265-6270.19. de Carlo TE, Romano A, Waheed NK, Duker JS. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). Int J Retina Vitreous. 2015;1:5.20. Kumar RS, Anegondi N, Chandapura RS, Sudhakaran S, Kadambi SV, Rao HL et al. Discriminant function of optical coherence tomography angiography to determine disease severity in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(14):6079-6088.21. Akil H, Huang AS, Francis BA, Sadda SR, Chopra V. Retinal vessel density from optical coherence tomography angiography to differentiate early glaucoma, Pre-perimetric glaucoma and normal eyes. PLoS One. 2017;12(2):e0170476.22. Mo S, Phillips E, Krawitz BD, Garg R, Salim S, Geyman LS et al. Visualization of radial peripapillary capillaries using optical coherence to- mography angiography: The effect of image averaging. PLoS One. 2017;12(1):e0169385.182

OPTIČKI NEURITIS I PAPILARNI EDEMOptički neuritis i papilarni edem Dijagnoza Prvi korak u dijagnozi edema papile je fundoskopija na kojoj se može naći jedan ili više znakova otokaOptički neuritis predstavlja inflamatorno oboljenje vidnog živca koje je povezano sa otokom Tokom kliničkog pregleda i vizualizacije glave vid- glave vidnog živca. OCT nalaz pokazuje povećanjei oštećenjem njegovog mijelinskog omotača. Papilarni edem predstavlja otok vidnog živca nog živca kod pacijenata koji imaju optički neuri- debljine čitave retine te zadebljanje RNFL na prikazi-uzrokovan povišenim intrakranijalnim pritiskom (Intracranial pressure-ICP). tis često se ne prikazuju abnormalnosti diska (u ma mape debljine vidnog živca. Povećanje vrijednosti slučajevima retrobulbarnog neuritisa), dok se kod debljine retine je osjetljiviji nalaz od debljine RNFLEpidemiologija i etiologija kraniju. Oticanje je obično bilateralno i može se nekih pacijenata može detektirati njegovo otican- u početnim, ranim fazama papilarnog edema kao i javiti unutar nekoliko sati ili sedmica. Unilateral- je (prednji papilitis ili proširen optički neuritis). u slučajevima jako razvijenog papilarnog edema. UOptički neuritis predstavlja najčešći uzrok optičke na pojava edema papile mnogo je rjeđa. Najčešće je zahvaćeno jedno oko i zbog toga ranim slučajevima zadebljanje RNFL može izostati,neuropatije u populaciji mlađe zrele dobi, poseb- pacijenti često nisu svjesni da vid slabi. Standard- dok u kasnim stadijima teškog edema papile dolazino ženskog spola. Stanje može biti idiopatsko Simptomi i znaci ni OCT je danas jedan od najvažnijih pomoćnih do poremećaja rada softvera gdje vrijednosti RNFLili povezano sa demijelinizirajućim bolestima testova u dijagnostici i praćenju stanja optičkog nisu sigurne. OCT je najkorisniji u detekciji srednje(multipla skleroza), infektivnim sindromima, Najčešći simptomi optičkog neuritisa su neuritisa. OCT B-sken vidnog živca kod pacijenata razvijenog edema papile te u praćenju (follow up)inflamacijom, postvakcinalnim stanjima ili au- iznenadan gubitak vida i dishromatopsija. Paci- sa akutnim neuritisom pokazuje edem i oticanje stanja. Studije pokazuju da je porast debljine para-toimunim bolestima. Oticanje glave vidnog živca jent ima ispade u vidnom polju. Fundoskopski se diska. Rezultati dobijeni analizom glave vidnog papilarnog RNFL povezan sa povećanjem intrakrani-ili edem papile javlja se u mnogim patološkim često uočava otečena papila. U nekim slučaje- živca i debljine RNFL reflektiraju promjene koje jalnog pritiska kod novodijagnosticiranih pacijenatastanjima živca. Smatra se da dolazi do staze u vima papila ne mora biti otečena (retrobulbar- su nastale zbog edema papile, kao i progresivne sa papilarnim edemom. Kod težih papilarnih edema,aksoplazmatskom protoku kroz sloj RNFL zbog ni neuritis). U ranim stadijima edem papile ne promjene povezane sa dugotrajnim gubitkom koji dugo traju, SD-OCT ima limitirajuću vrijednost uhemijskih i strukturnih razloga, te do propuštan- mora biti praćen simptomima, može biti prisutna aksona i atrofijom vidnog živca. OCT angiogram predikciji povećanog intraokularnog pritiska. Vidnoja vode, proteina i drugih ćelijskih komponenti glavobolja, povraćanje i/ili mučnina. Pojavljuju potvrđuje dijagnozu i pokazuje jasno sliku ede- polje, kao funkcionalni test, može biti uredan ili po-u ekstracelularni prostor glave vidnog živca. se mrlje u vidnom polju, omaglice i/ili gubitak ma papile, gdje se gledajući krvne sudove koji kazivati ispade različite veličine i oblika, pogotovo naTo se manifestira otokom i zadebljanjem RNFL. vida. Pregledom fundusa mogu se evidentirati prelaze preko ruba diska, koji je nejasan, dobija periferiji vidnoga polja. OCTA prikazuje efekat preli-Edem papile najčešće se javlja usljed povećanja određeni znaci kao što su uvećanje vena, gubitak dojam prelijevanja. Prikazuje se gubitak ekska- jevanja krvnih sudova preko ruba papile, centralnaintrakranijalnog pritiska i predstavlja vrlo bitan venskih pulsacija, hemoragije koje se nalaze na vacije, papila je ekstremno velika (preko 6 mm2) i ekskavacija je izgubljena te je debljina parapapilar-znak postojanja drugog patofiziološkog procesa u ili u okolini diska optičkog živca, zbrisane ivice i/ gubi normalnu konfiguraciju. nog nervnog sloja ekstremno visoka (preko 200 µm). ili elevacija živca. Pacijenta svakako treba uputiti na jednu od slikovnih metoda za CNS (CT ili MRI).Diferencijalna dijagnoza Prikaz pacijenta sa akutnim papilitisom Slika 1. (A) OCT B B-sken oka sa akutnimDiferencijalna dijagnoza optičkog neuritisa Oftalmoskopski nalaz papilitisom. Uočava• Optički neuromijelitis, • Intraokularna inflamacija koja potiče stvaranje A se gubitak centralne• Hereditarne ili nutritivne optičke CD ekskavacije, ekstremno edema glave optičkog živca, odignuti rubovi papile sa neuropatije, • Centralna retinalna venska okluzija, gubitkom presjeka velikih• Wegnerova granulomatoza, • Optički neuritis, krvnih sudova. Slika (B)• Okluzija ogranka retinalne arterije, • Dijabetička papilopatija, prikazuje zadebljanje• Centralna retinalna arterijska okluzija, • Hipertenzivni papiloedem, RNFL u superiornom• Nekrotizirajuća herpetična retinopatija kod • Nearterijska ishemična optička neuropatija, i inferiornom dijelu • Infiltrativna optička neuropatija i tumori (lim- parapapilarno, uz uredne osoba koje su imunokompromitirane ili vrijednosti debljine herpes simplex. fom, leukemija), nervnih vlakana nazalno • Skleritis. i temporalno. Slika (C) grafički prikazuje debljinu RNFL koja je u u fiziološkim vrijednostima. Slika (D) prikazuje mapu debljine ganglijskog sloja. Nazalni dio pokazuje crveno ostrvo sa žutim rubom koji označava stanjenje te regije zbog pritiska ekstracelularne tečnosti na ganglijski sloj.184 185

OPTIČKI NEURITIS I PAPILARNI EDEMA BC D Prikaz pacijenta sa papilarnim edemom AB Slika 5. (A) Fundus fotografija lijevog oka pacijenta S.Č., 40 godina. Prikaz papile nejasnih, zbrisanih rubova sa tor- tuotičnim, kobasičastim, mjestimično prekinutim tokom venskih krvnih sudova. Arterijski krvni sudovi su istanjeni, gotovo nevidljivi. Duž krvnih sudova vide se sitne pramenaste hemoragije. (B) OCT B-sken sa prikazom sagitalnog presjeka vidnog živca i makule. Papila je otečena, odignutih rubova, zbrisane centralne ekskavacije sa odvajanjem senzorne retine uz rub papile. Retina uz papilu pokazuje znakove cijepanja unutarnjih slojeva koji se protežu sve do makule. U makularnoj regiji vidi se CME. E FG HSlika 2. (A-H) Prikaz OCTA i anfas OCT-a uporednih slojeva vidnog živca istoga oka kao na slici 1 (3x3 mm).Slika (A-D) prikazuje krvne sudove i kapilarnu mrežu edematozne papile sa označenim efektom prelijevanja krvnihsudova preko ruba papile. (E-H) Anfas prikazom OCT-a uočava se hiporeflektivan rub nejasne i velike papile ispun-jenog centra. Uočavaju se prekidi velikih krvnih sudova.Prikaz istog oka dva mjeseca nakon steroidne terapije Slika 6. (A) OCT B-sken makule sa cistoidnim ed- emom. Unutrašnji slojevi retine sa znacima rascje- pa (shiza). RPE i Bruhova B membrana su očuvani. (B) Mapa debljine retine Slika 3. Grafički prikaz debljine RNFL. Uočava se obojena crveno što ukazuje značajan pad vrijednosti debljine RNFL u svim A na značajno zadebljanje sektorima parapapilarno. makularne regije (edem).A BC D Slika 4. (A-H) OCTA i B anfas OCT uporednih slojeva papile i parapa- pilarne regije (3x3 mm). (A-D) Vidi se uredna vaskularizacija od vit- reusa pa do papilarnog horoidalnog pleksusa sa simetričnom čipkastom strukturom bez efekta prelijevanja preko ruba papile. Na slikama (E-H)E FG H prikaz anfas OCT-a sa jasno vidljivim rubom papile i velikim krvnim sudovima koji se vide cijelim tokom. Slika 7. (A) OCT B-sken papile vidnog živca. Uočava se edem koji izdiže rubove papile i briše centralnu A ekskavaciju. (B) Grafički prikaz debljine RNFL. Vidi se iregularnost debljine RNFL po segmentima.186 187

OPTIČKI NEURITIS I PAPILARNI EDEM Papilarni edem nakon brahiterapije horoidalnog malignog melanoma AB ABSlika 8. (A) Prikaz debljine RNFL po segmentima cirkumferencije papile. Svi segmenti osim superiorno- Slika 10. (A) OCT B-sken papile vidnog živca i makularne regije desnoga oka 42-godišnjeg pacijenta. Uočava se eks-temporalnog (69 µm) kreću se u rasponu debljine od 114 do 203 µm. Nalaz ukazuje na zadebljanje sloja RNFL. tremno velika papila odignutih rubova, značajno izmijenjene centralne ekskavacije. Parapapilarno se uočava odignućeSlika (B) prikazuje debljinu sloja GCC, koja je u referentnim vrijednostima (zelena boja). senzorne retine uz očuvan RPE i Bruhovu membranu. Od papile prema makuli nastavlja se plitko odizanje svih slojeva senzorne retine. (B) Fundus fotografija papile vidnog živca gdje se uočavaju izbrisane, nejasne granice papile koja nabira ILM. U gornjem dijelu fotografije vidi se velika crna hiporeflektivna regija koja odgovara regiji zračenja. AB Slika 11. (A) Grafički prikaz debljine RNFL na kojem se uočava njegovo zadebljanje u svim segmentima grafikona. (B) Mapa GCC sa znakovima atrofije sloja ganglijskih ćelija.A BC D E FG H A Slika 12. (A) OCT B-skenSlika 9. (A-H) OCTA i anfas OCT uporednih slojeva papile i parapapilarne regije (4.50x4.50 mm). Slika (A-D) prika- makularnog područja nazuju izmijenjenu i dijelom izbrisanu kapilarnu prokrvljenost sa prekidima toka velikih krvnih sudova. Vidi se tortu- kojem se uočava plitkaotičan tok krvnih sudova uz papilu od ILM do horoidee. Na slikama (E-H) prikaz anfas OCT-a papile sa izbrisanim ablacija svih slojeva retinerubom i jedva vidljivim velikim krvnim sudovima. kompletno odignutih pre- ma papili. RPE očuvan.188 (B) Mapa debljine retine koja prikazuje zadebljanje kao posljedicu odignuća B svih slojeva retine. 189

A BC D PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Slika 13. (A-D) OCTA papile i parapapilarne regije očnog živca (4.5x4.5 mm). Papila je izbrisanih granica, naizgledizgubljenog protoka (iako se radi o izuzetno visokoj brzini protoka unutar papile i oko nje, koju softver aparata ne 191prepoznaje). Vide se veliki krvni sudovi prekinutog toka.TerapijaOptički neuritis se najčešće spontano liječi. U drugim slučajevima koristi se steroidna terapija koja imacilj smanjiti inflamaciju vidnog živca. Najčešće se steroidi daju intravenski, te ovakav način aplikacijeubrzava oporavak vida (pulsna terapija). Steroidi također smanjuju rizik nastanka ili usporavaju razvojmultiple skleroze. Prognoza oporavka vidne oštrine zavisi od primarnog uzroka. Većina pacijenata vratiurednu vidnu oštrinu u roku 12 mjeseci nakon epizode optičkog neuritisa.Tretman edema papile ovisi o primarnom uzroku. Budući da papilarni edem nastaje zbog povećanja in-trakranijalnog pritiska, on može biti indikativni znak da postoji tumor u kraniju ili neki drugi proces kao štoje inflamacija CNS-a. Ukoliko se potvrdi da se radi o tumoru, tretman se bazira na operaciji i/ili zračenju kojiimaju za cilj eradikaciju ili smanjenje tumora. Da bi se smanjio intrakranijalni pritisak, mogu se dati lijekovikoji povećavaju apsorpciju cerebrospinalne tečnosti ili oni koji smanjuju njenu produkciju. Neki od takvih lije-kova su diuretici kao što su acetazolamid i furosemid. Ukoliko povećanju ICP doprinosi inflamacija, mogu seuključiti steroidi koji smanjuju upalu i preveniraju gubitak vida. Sa njima treba biti oprezan, jer postoje dokazida steroidi utiču na povećanje ICP, pogotovo pri promjeni doze. Međutim, ukoliko postoji stanje kao što je mul-tipla skleroza, steroidi sa antiinflamatornim učinkom (Prednison, Metilprednison) mogu pomoći. Među ostalevrste liječenja ubraja se ponavljana lumbalna punkcija radi odstranjenja viška tečnosti koja povećava ICP.Literatura:1. Toosy AT, DF Mason DF, DH Miller. Optic neuritis. Lancet Neurol. 2014;13(1):83-99.2. Lamirel C, Newman NJ, Biousse V. Optical coherence tomography (OCT) in optic neuritis and multiple sclerosis. Rev Neurol. 2010;166(12):978-86.3. Steffen H. Optic nerve neuritis: From an ophthalmological perspective. Nervenarzt. 2013;84(12):1525-34.4. Higashiyama T, Nishida Y, Ohji M. Optical coherence tomography angiography in eyes with good visual acuity recovery after treatment for optic neuritis. PLoS One. 2017;12(2):e0172168.5. Petzold A. Neuroprotection and visual function after optic neuritis. Curr Opin Neurol. 2017;30(1):67-73.6. Wang X, Jia Y, Spain R, Potsaid B, Liu JJ, Baumann B et al. Optical coherence tomography angiography of optic nerve head and parafovea in multiple sclerosis. Br J Ophthalmol. 2014; 98(10):1368-73.7. Kling F, Cochener B, Colin J. Bilateral papilledema in young women: Two case reports of benign intracranial hypertension? J Fr Ophtalmol. 2002;25(8):835-9.8. Fleischman D, Perry JT, Rand Allingham R, Stinnett SS, Fleischman GM, Givre SJ, Chesnutt DA. Retrospective analysis of translaminar, demographic, and physiologic parameters in relation to papilledema severity. Can J Ophthalmol. 2017;52(1):26-29.9. Rebolleda G, Muñoz-Negrete FJ. The role of OCT in the differential diagnosis between buried optic nerve drusen and papilloedema. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016;91(9):431-8.10. Rebolleda G, Diez-Alvarez L, Casado A, Sánchez-Sánchez C, de Dompablo E, González-López JJ, Muñoz-Negrete FJ. OCT: New Perspectives in Neuro-oph- thalmology. Saudi J Ophthalmol. 2015;29(1):9-25.11. Kardon R. Optical coherence tomography in papilledema: what am I missing? J Neuroophthalmol. 2014;34 Suppl:S10-7.12. Zhang J, Foroozan R. Optic disc edema from papilledema. Int Ophthalmol Clin. 2014; 54(1):13-26.190

SKRAĆENICE INDEX POJMOVAAR - Ablacija retine OCTA (OCT angiografija) - Optička koherentna tomografija A - kod horoidalne CNV 95ARMD (Age-related macular degeneration) angiografija - Ablacija retine (AR) 42, 59, 98-sl.4, 114, 144-146 - kod makularnog edema 110, 111- Senilna makularna degeneracija PPA - Parapapilarna atrofija - B-sken nakon pars plana vitrektomije 145-sl.2 - kod neovaskularne membrane 84BRAO (Branch Retinal Artery Occlusion - Okluziju PCV - Polipoidna horioidalna vaskulopatija - diferencijalna dijagnoza 144 - kod PCV i IPCV 100, 101ogranka retinalne arterije PDR - Proliferativna dijabetička retinopatija - dijagnostika – pregled fundusa –UZ - OCT B-sken 144-145 - kod radijacijske retinopatije 162BRVO (Branch Retinal Vein Occlusion) - Okluziju PDV (Posterior vitreus detachment) - Ablacija - epidemiologija i etiologija 144 - studije istraživanja 34distalnijih ogranka centralne retinalne vene stražnje staklovine - Neregmatogena ablacija – trakciona 144 Aparat RTVue-XR Avanti (Optovue, Fremont, CA USA) 164CMI - Cistoidni makularni edem PED (Pigment epithelial detachment) - Odvajanje - OCTA B-sken miopnog oka sa ablacijom 145-sl.1CNV (Choroidal neovascularisation)- Horoidalne pigmentnog epitela - Regmatogena 144 Arterijska okluzivna bolest 102-104neovaskularizacije PEDF (Pigment epithelium derived factor) – Pigment - Serozna (eksudativna) ablacija retine 98-sl.4, 144 - anfas OCT i OCT B-sken makularnog područja kod CRAO 103-CNVM (Choroidal neovascularne membrane) epitelom deriviran factor - simptomi i znaci 144- Horoidalne neovaskularne membrane PPA - Parapapilarna atrofija - terapija – laser retinopeksija – skleralno podvezivanje sl.2CRAO (Central Retinal Artery Occlusion) - Okluziju PPDR - Pre-proliferativna dijabetična retinopatija - diferencijalna dijagnoza 102centralne retinalne arterije PRP - Panretinalna fotokoagulacija vitrektomija 146 - epidemiologija i etiologija 102CRS (Central Serious rethinopathy) – Centralna serozna RCA (Retinal choroidal anastomosis) - Retinalna - trakciona ablacija 42, 144 - fundus fotografija 103-sl.1retinopatija horoidalna anastomoza - OCT B-sken prikaz makularnog područja i papile vidnog živcaCRVO (Central Retinal Vein Occluison) - Okluziju RNFL - Retinalnia nervna vlakana Ablacija stražnje staklovinecentralne retinalne vene RPE - Retinalni pigmentni epitel (Posterior vitreus detachment, PVD) 114-115, 132 103-sl.3CSHR - Centralna serozna horioretinopatija RVO - Retinalna venska okluzija - epidemiologija i etiologija 114 - Okluzija centralne arterije (CRAO) 102CVOS studije (Central Vein Occlusion Study) SRF - Subretinalna tečnost - OCT B-sken 115-sl.1, sl.2, sl.3 - Okluzija ogranka retinalne arterije (BRAO) 102DME - Dijabetički makularni edem SSADA protocol (Split Spectrum Amplitude Decorrelation - praćenje i edukacija 115 - podjela prema anatomskoj lokaciji 102DR - Dijabetička retinopatija Angiography) - Angiografija dekorelacije amplitude - simptomi i znaci 114 - simptomi i znaci 102DR DME – Dijabetična nefropatija sa prisustvom podijeljenog spektra Aflibercept (Eylea®) 35, 35, 84, 99, 100, 111 - terapija -- paracenteza, hiperosmotski lijekovi 104dijabetičkog makularnog edema VEGF (Vascular endothelial growth factor) - farmakokinetika 35 Avanti sistem 10, 164ERM - Epiretinalna membrana – Vaskularni endotelni faktor rasta - kod neovaskularne makularne degeneracije 35FAG - Fluoresceinska angiografija VMT - Vitreomakularni trakcioni sindrom - terapijska primjena kod oftalmoloških oboljenja 35 BFTMH (Full thickness macular hole) - Makularna VTD DR - vision-threatening diabetic retinopaty Age-Related Eye Disease Study-AREDS 69 - Bevacizumab (Avastin®) 34-35, 84rupa pune debljine – Dijabetična retinopatija koja ugrožava vid - farmakokinetika 34GCC - Ganglijske stanice VTDR (Vision-threatening diabetic retinopaty) Akutni papilitis 184-190 - terapijska primjena 34, 35, 84HRVO (Hemi-Retinal Occlusion) – Primarna okluzija – Dijabetična retinopatija koja ugrožava vid - OCT B-sken oka sa akutnim papilitisom 185-sl.1, 187-sl.6, sl.7 - kod neovaskularne membrane 84gornje ili donje grane retinalne vene, XJR - X-vezana juvenilna retinoshiza - OCT B-sken makule sa cistoidnim edemom.185-sl.1 - kod neovaskularne senilne makularne degeneracije 34ICG - Indocijanin grin angiografija XLJR - X-linked juvenile retinochisis - OCTA i anfas OCT uporednih slojeva papile i parapapilarne regije - kod eksudativne ARMD 84ICGA - Indocijanin grin angiografija - studije istraživanja 34ILM (Inner limiting membrane)- Unutarnje granične 188-sl.9 Blood and thunder 106membrane 16 - OCTA i anfas OCT-a uporednih slojeva vidnog živca 185-sl.2 BRAO (Branch Retinal Artery Occlusion) - Okluzija grane retinalne,IPCV - Idiopatska polipoidna horioretinopatija - papilarni edem 187-sl.6, sl.7 vidi pod: Arterijska okluzivna bolest 102-104IRMA (Intra-Retinal Microvascular Abnormalities) - prikaz nakon sterodne terapije 186-sl.3, sl.4 BRVO (Branch Retinal Vein Occlusion) - Okluzija ogranka centralne- Intraretinalne mikrovaskularne abnormalnosti retinalne vene, vidi i: Retinalna venska okluzija (RTV) 106-111MA - Mikroaneurizme Albinizam 152-154 Bruhova membrana 20, 22, 23, 25, 50-sl.15, 53-sl.21, 64, 65, 66,MPH (Macular pseudohole) - Pseudoruptura makule - diferencijalna dijagnoza 152 68-sl.4, 73-sl.6, 75-sl.10, 77-sl.15, 86, 187-sl.6, 189-sl.10MTC (Motion Correction Technology) - Tehnologija - epidemiologija i etiologija – genetika – autosomnokorekcije pokreta CNPDR - Neproliferativna dijabetička retinopatija nasljeđivanje 152 Celofanska makulopatija (Macular Pucker) vidi pod: EpiretinalnaNVD (New Vessels at Disc) – Neovaskularizacije na - mapa debljine makula 153-sl.2području papile očnog živca - OCT B-sken – uredan presjek papile 153-sl.1 membrana (ERM) 118-120NVE (New Vessels Elsewhere) - Neovaskularizacije na - OCTA SSADA protokola i anfas OCT-a uporednih slojeva retine Centralna serozna horioretinopatija (CSHR) vidi pod: Centralnaretini bilo gdjeNVI (New Vessels at the Iris) - Neovaskularizacije na irisu 153-sl.3 serozna retinopatija (CRS) 58-63OCT (optical coherence tomography) - Optička - refraktivne greške, nitagmus, slabovidnost i razrokost 154koherentna tomografija - tipovi I i II 152 Centralna serozna retinopatija (CRS) 58-63 - varijacija vidne oštrine 152 - Anfas OCT 60-sl.2 Amslerov test 59, 69, 71, 120, 127 - Angioanalitika OCTA 62-sl.8 ANCHOR i MARINA studije 84 - diferencijalna dijagnoza 59 Angiografija dekorelacije amplitude podijeljenog spektra (Split - dijagnostika 59-63 Spectrum Amplitude Decorrelation Angiography – SSADA protokol) - epidemiologija i etiologija - riziko faktori 58 vidi pod: OCTA SSADA protokola - kod akutnog oblika CRS 59-sl.1, 60-sl.2, sl.3, Angiogeneza VEGF 22, 33, 34, 96 - kod hroničnog oblika CSR 61-sl.4,sl.5, 62-sl.6,sl.7, sl.8 AngioVue sistem 7, 10, 11, 14, 164 - OCT B-sken makularnog područja i vidnog živca 62-sl.6, sl.7 Anti-VEGF terapija/lijekovi 33, 41, 56, 63, 84,95, 100, 101, 110, - OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva makular- 111, 162 - farmakokinetika 33 nog područja 60-sl.3, 61-sl.5 - farmakološke klase 33 - prikaz sa akutnim oblikom 59-sl.1, 60-sl.2, sl.3 - kod centralne serozne horioretinopatije (CRS) 63 - prikaz sa hroničnim oblikom CRS 61-sl.4,sl.5, 62-sl.6,sl.7, sl.8 - kod dijabetične retinopatije (DR) 40, 41, 56 - simptomi i znaci 58 - kod eksudativne forme ARMD 84 - terapija 63

INDEX POJMOVAChediak-Higashi sindrom 152 - OCTA SSADA protokol površinskog i dubokog vaskularnog kapilarnog sloja 120-sl.4 one povrede 178-sl.24Cistoidni makularni edem (CME) 12, 23, 24, 41, 42, 50, 58, 71-sl.1, pleksusa 44-sl.4 - OCT B-sken makularnog područja i vidnog živca 119-sl.1, sl.2 - prikaz sa početnim glaukomskim promjenama pomoću73, 75, 107, 109-sl.4, 111, 114, 145, 187, 196 - simptomi i znaci 118- u diferencijalnoj dijagnozi 118, 122, 128, 132, 138 - OCTA SSADA protokol površinskog sloja unutarnje retine i - terapija - smokontrola 120 OCTA 169Cistoidne promjene retinalnog tkiva 27, 59, 72, 109, 123, 124, 125, površinskog vaskularnog pleksusa 47-sl.9, sl.10, 48-sl.11, sl.12, - prikaz sa razvijenim glaukomskim promjenama pomoću140, 139, 140, 156, 157 49-sl.13, sl.14 FCRAO (Central Retinal Artery Occlusion) - Okluziju centralne reti- Fluoresceinska angiografija (FAG) 20, 23, 65, 86, 96, 102, 107 OCTA 171nalne arterije vidi i: Centralna serozna retinopatija (CRS) 58-63 - OCTA SSADA protokol površinskog vaskularnog pleksusa kod Foveolarna depresija 41,79 - prikaz sa srednje razvijenim glaukomskim promjenama po-CRVO (Central Retinal Vein Occluison), vidi pod: Retinalna venska NPDR.46-sl.8 Foveolarna vaskularna zona (FAZ) 12, 14-sl.6, 18-sl.12, 42, 51, 52,okluzija (RVO) 106-111 77-sl.15, 81-sl.23, 107, 119-sl.3 moću OCTA 174CVOS studije (Central Vein Occlusion Study) 111 - OCTA SSADA protokol svih slojeva retine oka sa PDR 53-sl.21, Fundus fotografija 26-sl.5, 27-sl.6, 40, 42, 87-sl.1, 91-sl.10, 93- - prikaz stanjenja sloja RNFL u svim segmentima cirkumferencije 54-sl.22, 55-sl.24 sl.13, 94-sl.16, 102, 103-sl.1, 107, 113-sl.1, 133-sl.1, 134-sl.4, 139-D sl.1, 140-sl.4, 148, 149-sl.1, 152, 187-sl.5, 189-sl.10 papile 176-sl.20Debljina sloja ganglijskih stanica (GCC) 165, 166, 172, 173, 175 - OCTA SSADA protokol unutarnje i vanjske retine skupa sa - prikaz važnosti odabira prave dubine sloja tkiva pomoću OCTADebljine sloja retinalnih nervnih vlakana (RNFL) 165, 176, 167, 168, horoideom 52-sl.19 G169, 170, 171, 172, 173 - Glaukom 33, 34, 86, 104, 106, 111, 160, 164-182 i anfas OCT-a 167-sl.2Depresije fovealnog područja 128, 132 - oftalmološki nalazi – oftalmoskopija 39-tbl. - analiza debljine sloja retinalnih nervnih vlakana (RNFL) 165 - prikaz vidnog polja oka 176-sl.19Diabetes mellitus (DM) – tip 1 i 2 38 - Preproliferativna DR 50-sl.15, 51-sl.16, sl.17 - analiza peripapilarne vaskularne mreže pomoću OCTA 164, - SSADA protokol OCTA - ispad kapilarnog peripapilarnog protokaDijabetička retinopatija (DR) 14, 18, 33, 20, 35, 38-57, 106, 107, 122, - progresija neproliferativne i proliferativne DR 41144, 160, 162 - Proliferativna (PDR) 41- 42, 52-sl.18, sl.19, 53-sl.20, sl.21, 54- 165-166 kod razvijenog glaukoma 175-sl.18- Angioanalitika makule OCTA SSADA protokolom 53-sl.20 - analiza kapilarnog protoka unutar diska 166 - vaskularizacija unutar diska 166- Angioanalitika OCTA površinskog sloja makule 46-sl.7 sl.22, sl.23, 55-sl.24,sl.25, 56-sl.27, sl.28 - analiza krvnog protoka 165 - vaskularizacija unutar glave vidnog živca 164- Angioanalitika OCTA površinskog vaskularnog pleksusa oka sa - serozno odvajenje fovealnog područja 41 - analiza papilarne prokrvljenosti 166 - vizualizacija rešetkaste ploče (LC) 164 - simptromi i znaci 38-39 - analiza znaka stanjenosti/gubitka sloja ganglijskih stanica (GCC) - značaj SSADA, OCT i OCTA 164 NPDR 45-sl. 5, sl.6 - stadiji – početni – srednji – razvijeni - PDR 39-tbl. - zone interesa analize glaukomskih promjena 164 - Angioanalitika OCTA vaskularnog pleksusa PPDR 51-sl.16 - terapija - dijabetolog - grid laser -anti-VEGF injekcijama – kor- 165-166- Angionalitika - obrađen FAZ u površinskom unutarnjem sloju - Anfas OCT papile vidnog živca 177-sl.21 H tikosteroidi – hirurške procedure 56-57 - Angioanalitika OCTA - neovaskularna membrana 181-sl.33 HbA1c glikolizirani hemoglobin kod DR - 56 retine 43-sl.2 - tvrdi eksudati 41 - AngioVue sistem - u analizi krvnog protoka - u vizuelizaciji 164 Hermansky-Pudlak sindroma 152- Angionalitika -- mreža gustoće kapilarne mreže retine 44-sl.3 - u diferencijalnoj dijagnozi optičkog neuritis 184 - debljine RNFL različitim mapama i grafičkim prikazom 180- Holesteroza 112-113- Cistoidni makularni edem (CME) 41 - u diferencijalnoj dijagnozi radijacijske retinopatije 160- diferencijalna dijagnoza 39 - vrste –NPDR-PPDR-PDR-VDRP 38 sl.29 Horoidalne neovaskularizacije (Choroidal neovascularisation,- difuzni edem kod DR 41 Dijabetički makularni edem (DME) 38, 39, 40 - grupe - sumnjivi na glaukom –početni ili srednje razvijeni CNV) 17, 20, 22-37, 53-sl.21,55-sl.24,sl.25, 56-sl.27, 59, 61-sl.5,- Dijabetiučki makularni edem (DME) 38 DNK sekvenciranje XLRS1 gena 156 63, 67-sl.3,70, 71, 72-sl.3, 73-sl.6, 75-sl.9, 76-sl.11, 77-sl.15, 78-sl,- dijagnostika 40-56 - razvijeni 165 sl.17, 79-sl.19, 80-sl.20, sl.21, 81-sl.23, 82-sl.25, 83-sl.27, sl.28, 84,- DR koja ugrožava vid (vision-threatening diabetic retinopaty, E - Hronični angularni glaukom prikazan pomoću OCTA 176 86, 88-sl.4, 89-sl.6, 90-sl.7, sl.8, 91-sl.9, 92-sl.11, 93-sl.14, 95, 97- Eksudativna (vlažna) senilna makularna degeneracija (Neo- - izgled pora rešetkaste ploče 164,168 sl.2, 98-sl.4, sl.5, 129 VTDR) 38 vascular/Exudative/Wet Age-Related Macular Degeneration, - kapilarna vaskularna mreža 164 - Angioanalitika OCTA dubinu i stepe i proširenosti neovaskular-- epidemiologija i etiologija - prevalenca 38 ARMD) 22, 70-84 - komorni ugao slikan prednjim OCT-om 178-sl.23- gubitak vidne oštrine 39 - Anfas OCT slojeva retine 76-sl.11, 78-sl.17 - Neovaskularni glaukom 33, 34, 86, 104, 106, 160 izacije 31-sl.17- hemoragije 40 - Angioanalitika OCTA 76-sl.13, 78-sl.17, 82-sl.25, 83-sl.28 - OCT B-sken papile vidnog živca i prikazi debljine RNFL 168-sl.3, - anti-VEGF terapija 33-35- ishemična forma dijabetičke retinopatije 18-sl.12, 20-sl.14 - Angioanalitika OCTA neovaskularizacije 80-sl.21, 82-sl.25 - dijagnostika 23-32- makularni edem 40 - diferencijalna dijagnoza 70 169-sl.5, 170-sl.7, 171-sl.9, 172-sl.11, 173-sl.13, 174-sl.15, - epidemiologija i etiologija 22- neovaskularizacije 39 - dijagnostika – klinički pregled OCT-a i OCTA 71-79 175-sl.17 - farmakoterapija --anti-VEGF terapija –Bevacizumab—Ranibi-- Neproliferativna dijabetična retinopatija (NPDR) 43-49, - epidemiologija i etiologija 70 - OCTA - prikaz ispada peripapilarne kapilarne mreže i gubitak - OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca 71-sl.1, protoka unutar diska 174-sl.16 zumab—Aflibercept 33-37 43-sl.1,sl.2, 44-sl.3,sl.4, 45-sl.5, sl.6, 46-sl.7, sl.8, 47-sl.9, sl.10, - OCTA - prikaz ispada peripapilarnog krvnog protoka (drop out) - morfološki oblici neovaskularizacije 25-26 48-sl.11, sl.12, 49-sl.13, sl.14 sl.2, 72-sl.4, 74-sl.7, sl.8, 75-sl.10, 77-sl.14, 79-sl.18, 81-sl.22, 171-sl.10, 173-sl.14 - OCT B-sken i mapa debljine retine nakon aplikacije tri intravitre-- OCT B-sken nakon injekcije Lucentisa.55-sl.26, 56-sl.28 82-sl.26 - OCTA - prikaz vaskularizacije peripapilarne regije oka sa- OCT B-sken oka sa PDR 52-sl.18, 54-sl.23 - OCT B-sken retine 73-sl.5 razvijenim glaukomom 172-sl.12 alne inj. Lucentisa 28-sl.9- OCT B-sken u dijagnostici 52-sl.18, 54-sl.23, 55-sl.26, 56-sl.28 - OCTA SSADA protokol svih slojeva retine 75-sl.9,76-sl.12, 77- - OCTA i anfas OCT-a parapapilarne regije po slojevima i OCTA - OCT B-sken OCT B-sken makularnog područja oka sa neova-- OCT u neproliferativnoj dijabetičnoj nefropatiji (NPDR) 40 sl.15, 79-sl.19, 81-sl.23 očnog živca 168-sl.4- OCTA prikaz 48-sl.11 - OCTA SSADA protokol makularnog područja i papile vidnog živca - OCTA papile vidnog živca 165-sl.1, 169-sl.6, 170-sl.8, 177-sl.22, skularizacijom 27-sl.7, 31-sl.18- OCTA SSADA protokol 42, 44-sl.4, 45-sl.6, 46-sl.8, 47-sl.9,sl.10, 77-sl.15 180-sl.31 - OCT B-sken oka sa vlažnom formom seniln makularne degen- 48-sl.12, 49-sl.13,sl.14, 50-sl.15, 51-sl.17, 52-sl.19, 53-sl.21, - OCTA SSADA protokol površinskog unutarnjeg sloja retine, van- - OCTA papile vidnog živca kod kongenitalnog glaukoma 179-sl.28 54-sl.22, 55-sl.24,sl.25, 56-sl.27 jske retine i horiokapilarisa 78-sl.16, 80-sl.20, 82-sl.24, 83-sl.27 - OCTA prikaz sekundarnog posttraumatskog glaukoma eracije 29-sl.11- OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva retine i OCT - OCTA SSADA protokol, anfas OCT i OCT B-sken uporednih 178-sl.24,sl.25, 179 - OCTA 25-sl.1, sl2, 26-sl.3, sl.4, 27-sl.6 B-sken 50-sl.15, 51-sl.17 slojeva retine 72-sl.3,sl.2, 73-sl.6 - OCTA SSADA protokol neovaskularizacija 180-sl.32 - OCTA oka sa vlažnom formom senilne makularne degeneracije- OCTA SSADA protokol nakon intravitrealne injekcije Lucentisa - simptomi i znaci 71 - Prednji OCT - zatvoren komorni ugao 180-sl.30 55-sl.25, 56-sl.27 - terapija –Anti-VEGF - ranibizumab - aflibercept 84 - Prednji OCT sa otvorenim uglom oka 179-sl.26 26-sl.5, 27-sl.6- OCTA SSADA protokol površinskog i dubokog vaskularnog Epiretinalna glioza/epimakularna membrana, vidi pod: - prikaz kongenitalnog glaukoma pomoću OCTA 179-sl.27, sl.28 - OCTA SSADA protokol duboke vaskularne mreže 29-sl.12, pleksusa 43-sl.1 Epiretinalna membrana (ERM) 118-120 - prikaz srednje razvijenog glaukoma pomoću OCTA 170 - Anfas OCT-a od unutarnjeg do horoidalnog sloja retine 119-sl.3 - prikaz poprečnog presjeka živca i stanjenje RNFL nakon kontuzi- 30-sl.16 - diferencijalna dijagnoza 118 - OCTA SSADA protokol sa prikazom svih slojeva vaskularizacije - epidemiologija i etiologija 118 - OCTA OCTA makule superficijalnog, dubokog, vanjskog i horio- retine 28-sl.7, sl.10, 30-sl.14, 31-sl.19, 32-sl.21 - OCTA SSADA protokol istoga nakon aplikacije dvije intravitrealne injekcije Eylea 32-sl.21 - OCTA vanjskog retinalnog sloja i horiokapilarnog sloja 25-sl.1, sl.2, 26-sl.3, sl.4 - OCTB-sken i mapa debljine retine 29-sl.13, 32-sl.20 - otkrivanje CNV tipova pomoću OCTA 24-25 - primjeri očiju sa neovaskularizacijom 26-sl.5, 27-sl.6, 28-sl.7,

INDEX POJMOVA 28-sl.9, sl.10, 29-sl.11, 29-sl.12, sl.13, 30-sl.14, sl.15,sl.16, sl.17, - simptomi 132 Neovaskularizacije na retini bilo gdje - grafički prikaz debljine RNFL 186-sl.3, 189-sl.11 31-sl-18, sl.19, 32-sl.20, sl.21 - terapija – praćenje i kontrola 136 Neovaskularizacije na irisu (New Vessels at the Iris-NVI) 39, 102 - OCT B-sken makularnog područja 189-sl.12- Ranibizumab – Bevacizumab - Aflibercept 33-35 Laserska fotokoagulacija 19, 24, 56, 84, 104, 110,111,162 Neovaskularizacije na području papile očnog živca (New Vessels at - OCT B-sken makule sa cistoidnim edemom 187-sl.6- simptomi i znaci 22 - grid 110, 111 Disc-NVD) 39, 91-sl.10, 180-sl.31 - OCT B-sken oka sa akutnim papilitisom 185-sl.1- terapija - factor-VEGF- inhibitori VEGF 33-35 - panretinalna 104 Neovaskularizacije na retini bilo gdje (New Vessels Elsewhere-NVE) - OCT B-sken papile vidnog živca i makularne regije 189-sl.10- tipovi CNV I, CNV II, CNV III, CNV IV 23 Lipidni eksudati 23,71 39, 41, 53, 54, 88, 91, 93, 106, 107, 111, 160 - OCTA i anfas OCT uporednih slojeva papile i parapapilarne regijeHoroidalna neovaskularna membrana (Choroidal neovascularne Lucentis, vidi pod: Ranibizumab Neovaskularizacije oka 22, 26-sl.5, 27-sl.6,sl.7, 28-sl.8,sl.9,sl.10,membrane, CNVM) 22, 33 29-sl.11,sl.12,sl.13, 30-sl.14,sl.15,sl.16, 31-sl.17,sl.18,sl.19, 186-sl.4, 188-sl.9, 190-sl.3Horoidalni krvni sudovi 22 M 32-sl.20,sl.21, 35, 39, 42, 53, 54, 58, 59, 61, 62, 64, 65, 69, 70,71, 75, - OCTA i anfas OCT-a uporednih slojeva vidnog živca 186-sl.2Horoidalni sloj 14, 50, 55, 59, 62, 66, 67, 69, 72, 77, 78, 79, 80, 83, 87, Makularna degeneracija, vidi: Eksudativna vlažna makularna 79, 80-sl.21, 82-sl.24, sl.25, 83-sl.27, 84, 86, 87, 88, 90, 91, 92-sl.11, - OCTA papile i parapapilarne regije očnog živca 190-sl.1388, 92, 93, 94, 95, 110, 134 degeneracija 70-84: Suha forma senilne makularne degeneracije sl.12, 93-sl.14, 98, 102, 106, 107, 111, 125, 160, 162, 180, 181-sl.32 - oftalmoskopski nalaz 184-tbl.Horoidala angiogeneza 22, 33 Neproliferativna dijabetička retinopatija (NDR) 12, 41, 43- 49 - papilarni edem 184HRVO (Hemi-Retinal Occlusion) - Primarna okluziju gornje ili donje 64-69 - angionalitikom prikaz 43-sl.2, 44-sl.3 - papilarni edem nakon brahiterapije horoidalnog malignoggrane retinalne vene 106 Makularna rupa pune debljine (Full thickness macular hole - - OCT u dijagnostici progresije 41 FTMH) 118, 122,124-sl.4, 128, 136, 138-142, 145-sl.1, sl.2, 199-sl.3, - OCTA SSADA protokol 43-sl.1, 44-sl.4, 45-sl.5,sl.6, 46-sl.7, sl.8, melanoma 189I - diferencijalna dijagnoza 138 - pregled fundusa 188Idiopatska horoidalna neovaskularna membrana (CNV) 24, 59, 70 - epidemiologija i etiologija 138 47-sl.9, sl.10, 48-sl.11, sl.12, 49-sl.13, sl.14 - prikaz debljine RNFL po segmentima cirkumferencije papileIdiopatska polipoidna horioretinopatija (IPCV) vidi pod: Polipoidna - fundus fotografija 139-sl.1 - progresija u proliferativni oblik 41horioidalna vaskulopatija (PCV, IPCV) 96-101 - OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca 139-sl.2, - Neregmatogena AR 144 187-sl.7, 188-sl.8Indocijanin grin (green) angiografija (ICGA) 20, 23, 27, 96 - prikaz nakon steroidne terapije 186Inhibitori angiogeneze VEGF 22, 33 140-sl.4, 141-sl.5 O - prikaz pacijenta sa papilarnim edemom 187Inhibitori VEGF 3, 33 - OCTA SSADA protokol i anfas OCT slojeva retine 140-sl.3, Odvajanje pigmentnog epitela (Pigment epithelial detachment - - prikaz sa pacijenta akutnim papilitisom 185-sl.1Intrakranijalni pritisk, povećan 184, 185, 190 PED) 13-sl.5, 64, 96, 97 - simptomi i znaci 184Intraretinalna tečnost 23, 26, 27-sl.7, 29-sl.11, 65, 71-sl.1, 77-sl.15, 141-sl.6 Oftalmoskopija – direktna i indirektna 40 - terapija –spontana --kortikosteroidi 19081, 86, 135-sl.5, 141-sl.5 - simptomi i znaci 142 Okluzija centralne retinalne arterije (Central Retinal Artery Occlu- - Optovue AngioVue mašina 7, 10Intraretinalne ciste 107, 118 - stadiji I do IV 138 sion - CRAO) vidi pod: Arterijska okluzivna bolest 102-104 - OptoVue kompanija 7, 10, 164Intraretinalne hemoragije 39, 40,106, 118 - terapija – pars plana vitrektomija 146 Okluzija centralne retinalne vene (Central Retinal Vein Occluison-Intraretinalne mikrovaskularne abnormalnosti (Intra-Retinal Micro- - zlatni standard u dijagnostici – OCT 138 CRVO) vidi pod: Centralna serozna retinopatija (CRS) 58-63 Pvascular Abnormalities - IRMA) 40, 51-sl.17, 72-sl.3 Makularni edem 12-sl.3, 35, 40, 71-sl.1, 74-sl.8,106, 107, 110, 118, Okluzija cilioretinalne arterije, vidi pod: Arterijska okluzivna bolest Panretinalna fotokoagulacija (PRP) 56, 111Intravitrealne injekcije 28-sl.9, 29-sl.13, 32-sl.20,sl-21, 34, 35, 55- 122, 126-sl.8, 132, 138, 145-sl.2, 148, 160, 162 Papilarni edem , vidi pod: Optički neuritis 184-190sl.25, 56, 63, 84, 99-sl.6, sl.7, 100, 110, 151, 162 Mapa gustine protoka (Flow density map - FDM) 19- sl.13, 20-sl.14 106-108 Parapapilarna atrofija (PPA) 165- aplikacija Aflibercepta 35, 99,100 MCT (Dual Truck Moton Correction Technology) 11 Okluzija gornje, donje grane retinalne vene, primarna (Hemi-Ret- Parapapilarni degenerativni konus 86, 87-sl.2, 98, 130-sl.3- aplikacija anti VEGF 56, 60, 63, 84, 110, 162 Međunarodna studija klasifikacije VMT (International Vitreomacular inal Occlusion-HRVO) vidi pod: Retinalna venska okluzija (RVO) Parapapilarni miopski degenerativni konus 87-sl.2, 89-sl.5, 91-- aplikacija Bevacizumaba 33, 34, 35 Traction Study Classification) 122 sl.1, 98-sl.16- aplikacija Klindamicina 151 Meki (cotton wool) eksudati 38, 39,103-sl.3, 106,160 106-111 PED (Pigment epithelium detachment) 96- aplikacija kortikosteroida/steroida 56, 151, 162 Mikroaneurizme (MA) 18-sl.12, 20, 31-sl.19, 38, 39, 42, 44-sl.4, 45- Okulokutani albinizam 156, vidi: Albinizam PEDF (Pigment epithelium derived factor) 22, 96- aplikacija Ranibizumaba 109,110 sl.6, 46-sl.8, 47-sl.9, 48-sl.11, sl.12, 49-sl.13, 50-sl.15, 107, 109-sl.4, Optička koherentna tomografija angiografija - Optical Coherence- nakon aplikacija Lucentisa 28-sl.9, 29-sl.13, 55-sl.25 110-sl.6, 160 Tomography Angiography (OCT angiografija, OCTA) (opći pristup) Polipoidna horioidalna vaskulopatija (PCV, IPCV) 96-101- nakon aplikacije Eylea 28-sl.9, 32-sl.20, 21, 91-sl.9, 99-sl.7 Miopska CNV 70 - anfas OCT slojeva retine 97-sl.3Intraretinalni edem 74-sl.8, 125-sl.6, Miopska degeneracija 22, 70, 86-95, 130-sl.3 10- 20 - angioanalitika angioanalitika horioidalnog sloja i vanjske retineIshemična forma dijabetičke retinopatije 18-sl.12, 20-sl.14, - Anfas OCT slojeva retine 87-sl.2, 89-sl.5 - Angioanalitika protoka u vanjskom sloju retine 17-sl.11Ishemične makulopatije 42, 106 - Angioanalitika 90-sl.7, 92-sl.12 - duboki vaskularni pleksus 18 CNV tip II 98-sl.5Ishemična optička neuropatija 160, 166, 184 - degenerativni konus 91-sl.10 - građa zdrave retine -- OCT-B sken 11-sl.1 - diferencijalna dijagnoza 96Ishemična retinopatija 18-sl.12, 20-sl.14, 49, 102-106, 111, 160, 162 - diferencijalna dijagnoza 86 - horoidalni sloj 8 - epidmiologija i etiologija 96Ishemije retine 38, 102-106, 107, 111, 160, 162 - epidemiologija i etiologija 86 - mapa gustine protoka 19-sl.13, 24-sl.14 - FAG ICG u dijagnozi 96Iznenadan gubitak vida 184 - FAG u dijagnozi 86 - OCTA analiza kapilarnih slojeva 17 - OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca 97-sl.1, - Fundus fotografija 94-sl.16 - OCTA analiza vaskularne mreže 13, 14, 15K - OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca 87-sl.1, - OCTA SSADA protokol zdravog oka 16-sl.9, sl.10 sl.2, 99- sl.6, 100-sl.8Klinički pregled fundusa /Fundoskopski pregled 23, 40, 65,71, 107, - patološke promjene vizuelizirane OCT skenom 12-sl.2, sl.3 - OCT i SSAD protokol makule u poređenju sa OCT B 98-sl.4, 99-110, 118, 128, 138, 144, 148, 152, 184 88-sl.4, 91-sl.10, 93-sl.13, sl.15 - površinski vaskularni pleksus retine 14, 15-sl.7 - OCT B-sken nakon aplikacije intravitrelane injekcije Eylea 90- - prikaz slojeva retine pomoću OCTA 16-sl.10, 19 sl.7, 100-sl.9L - regije bez protoka 18-sl.12 - simptomi i znaci 96 sl.8 - regije protoka 17-sl.11 - terapija IPCV -anti-VEGF terapije i fotodinamska 101Lamelarna makularna rupa 132-136 - OCTA i SSAD protokol slojeva retine 88-sl.3, 93-sl.14 - regije sa ispadom protoka 18 Preproliferativna dijabetična retinopatija (PPDR) 42, 44, 50- sl.15,- diferencijalna dijagnoza 132 - OCTA SSADA protokol, anfas OCT-a i OCT B-sken uporednih - sistem rada i program 14 51-sl.16, sl.17- OCT B-sken makule i papilarnog vidnog živca 133-sl.1,sl.2, - upotreba OCTA sa fluorescenskom i indicijanin grin - OCT u dijagnostici 44, 50, 51 slojeva retine 89-sl.6, 91-sl.9, 92-sl.11, 94-sl.17 - OCTA SSADA protokol i anfas OCT 50-sl.14, sl.15, 51-sl.16, sl.17 134-sl.4, 135-sl.5 - patofiziološki mehanizam razvoja CNV 86 angiografijom (FAG i ICG) 20 Preretinalna makularna glioza/fibroza 118- OCTA SSADA protokol i anfas OCT slojeva retine 134-sl.3, - simptomi i znaci 86 Optička koherentna tomografija angiografija (OCT angiografija, Preretinalna membrana 118 - terapija-- anti-VEGF injekcija 95 OCTA), vidi još sve: OCTA Preretinalni/krvni sudovi 39, 40, 41, 42, 168, 169-sl.6 135-sl.6 Primarna okluziju gornje ili donje grane retinalne vene (Hemi-Reti- N Optički neuritis 184-190 nal Occlusion - HRVO ) 106 Nekroza Müller-ovih ćelija 41 - diferencijalna dijagnoza 184-tbl. Proliferativna dijabetička retinopatija (PDR) 11, 41-42, 52-sl.18, Neovaskularizacija, retine, vidi pod: Retinalna neovaskularizacija; - epidemiologija i etiologija 184 sl.19, 53-sl.20, sl.21, 54-sl.22, sl.23, 55-sl.24, sl.25, 56-sl.27, sl.28 - Fundus fotografija papile 187-sl.5 - OCT B-sken 52-sl.18, 54-sl.23, 55-sl.26