รายงานเยี่ยมบ้านนักเรียน ปีการศึกษา 2565

แบบบนั ทกึ ข้อมูลการเยี่ยมบ้านนักเรยี นรายบุคคล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวัดอดุ รธานี 1. ขอ้ มูลนักเรยี น ชอ่ื -นามสกุล เด็กชายแบน็ นี่ มาตวงค์ ชื่อเลน่ แบ็นนี่ ช้ัน ม.1/1 เลขท่ี 14 เกิดวนั ที่ 26 สิงหาคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600136703 บ้านเลขที่ 160 หมู่ท่ี 8 หมบู่ า้ น โนนหนิ ตาบล เวียงคา อาเภอ กุมภวาปี จงั หวัด อุดรธานี เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0930754509 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาชื่อ นายไบรอนั กอลลกิ เลขบตั รประจาตวั ประชาชน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - อาชพี - สถานทท่ี างาน - การศึกษาสูงสดุ ไมท่ ราบ รายได้ตอ่ เดอื น - สถานะ มชี ีวิตอยู่ มารดาชอ่ื นางสาวปัทมพร มาตวงค์ เลขบัตรประจาตัวประชาชน 5410900006347 เบอร์โทรศัพท์ - อาชีพ รับจา้ ง สถานที่ทางาน - การศกึ ษาสงู สุด ไมท่ ราบ รายได้ตอ่ เดอื น 40,000-50,000 สถานะ มชี ีวติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผูป้ กครอง ชอื่ -นามสกุล นางเพชร แสงเทพ เบอร์โทรศพั ท์ 0930754509 ความสมั พันธ์ ป้า อาชพี ผปู้ กครอง รับจา้ งท่วั ไป สถานทีท่ างาน บ้านโนนหนิ การศกึ ษาสงู สุด ไม่ทราบ รายไดต้ ่อเดือน 20,000-30,000 3. การลงทะเบยี นเพ่อื สวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน) เคย 4. สถานะครวั เรอื น มีท่ดี นิ ทากิน (รวมเชา่ ) มีเกิน 1 ไร่ 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) 5 คน 5.2 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยรู่ ว่ มกัน 3 ช่วั โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครัว บิดา สนทิ มารดา สนทิ พี่ชาย/น้องชาย สนิท พ่สี าว/นอ้ งสาว สนทิ ปู่/ยา่ /ตา/ยาย สนทิ ญาติ สนทิ 6. สิ่งท่ีผปู้ กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ พฤติกรรม 7. ความช่วยเหลือท่ีครอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรัฐ เบี้ยผู้สงู อายุ 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทต่อเดอื น) 15,001-30,000

9. สถานภาพของครอบครวั บดิ า มารดา แยกกันอยู่ 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นสว่ นตวั ลกั ษณะท่ีอยู่อาศัย ตึกชนั้ เดยี ว ทีอ่ ยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย ปานกลาง ขนาดตวั บ้าน พอดี 12. ความเปน็ สัดสว่ นการนอนของนกั เรียน มหี ้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 18.9 กิโลเมตร วธิ ีเดินทางมาโรงเรยี น รถจกั รยานยนต์ 14. การรับประทานอาหารของนักเรียน อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซอ้ื ท่ีโรงอาหาร/ร้านคา้ โรงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเสย่ี ง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรับผดิ ชอบ ชว่ ยงานบ้าน 15.3 พฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดเิ รก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเขา้ ถึงส่ือคอมพิวเตอร์และอนิ เทอรเ์ นต็ ทบ่ี า้ น เข้าถงึ internet จากท่บี า้ น 17. การใชเ้ ครอ่ื งมอื สื่อสารอิเล็กทรอนิกส์ ใช้โทรศัพท์ไมเ่ กนิ 1 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครวั เรอื น รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบา้ นนักเรียนที่ไดร้ ับการเยี่ยมบา้ น บา้ นญาติ/ผปู้ กครองท่ไี ม่ใชญ่ าติ ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน ลงชอื่ .....................................................นักเรยี น ลงช่ือ.....................................................ผ้ปู กครอง (เดก็ ชายแบ็นนี่ มาตวงค์) (นางเพชร แสงเทพ) ลงชอื่ .................................................ครูผเู้ ยย่ี มบ้าน ลงชอื่ .................................................ครูผู้เยย่ี มบา้ น (นายจุมพล ผา่ นชมภ)ู (นายกติ ติชยั ปณี ะสา)

แบบบันทกึ ข้อมูลการเยย่ี มบ้านนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวัดอดุ รธานี 1. ข้อมลู นกั เรียน ชือ่ -นามสกุล เดก็ ชายปรเมษฐ์ บตุ ตะหนิ ชื่อเลน่ อ้น ชัน้ ม.1/1 เลขท่ี 15 เกดิ วนั ท่ี 22 ธันวาคม 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1418600140603 บา้ นเลขท่ี 240 หมทู่ ่ี 3 หมบู่ ้าน โนนมะข่า ตาบล หนองหวา้ อาเภอ กุมภวาปี จงั หวดั อุดรธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0829487753 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าช่อื นายประภาส บุตตะหิน เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1410400107281 เบอร์โทรศพั ท์ - อาชพี รบั จา้ งทว่ั ไป สถานที่ทางาน - การศึกษาสงู สุด ไม่ทราบ รายได้ต่อเดือน - สถานะ มชี ีวติ อยู่ มารดาช่อื นางสาวจามจรุ ี ฮุมโฮม เลขบัตรประจาตัวประชาชน 1410400150560 เบอร์โทรศัพท์ 0943107912 อาชีพ รบั จ้างทว่ั ไป สถานที่ทางาน เกาหลีใต้ การศกึ ษาสงู สดุ ปวช. รายได้ตอ่ เดอื น 20,000 สถานะ มชี วี ติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง ชอ่ื -นามสกุล นางศิรริ ตั น์ ฮุมโฮม เบอร์โทรศพั ท์ 0943107912 ความสมั พันธ์ ป้า อาชีพผู้ปกครอง ธุรกจิ สว่ นตวั สถานทที่ างาน - การศึกษาสงู สดุ อนุปริญญา รายได้ต่อเดอื น 20,000 3. การลงทะเบยี นเพือ่ สวัสดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรอื น มีท่ดี ินทากิน (รวมเชา่ ) ไมม่ ีท่ีดนิ เปน็ ของตนเอง 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนกั เรียน) 5 คน 5.2 สมาชิกในครอบครวั มเี วลาอยู่รว่ มกนั 8 - 10 ช่วั โมงต่อวัน 5.3 ความสาพนั ธ์ระหวา่ งสมาชกิ ในครอบครวั บิดา ห่างเหิน มารดา สนทิ พ่ีชาย/น้องชาย ไม่มี พีส่ าว/น้องสาว สนทิ ป/ู่ ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ ไม่มี 6. สง่ิ ท่ีผู้ปกครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลือที่ครอบครัวไดร้ บั จากหนว่ ยงานของรัฐ - 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทตอ่ เดอื น) นอ้ ยกวา่ 5,000

9. สถานภาพของครอบครวั บิดา มารดา หยา่ ร้าง 10. สถานท่ีอยู่อาศยั บ้านญาติ ลักษณะที่อยู่อาศยั บา้ นไม้สองช้นั ทอ่ี ยู่อาศยั ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย ดี ขนาดตวั บ้าน กวา้ งขวาง 12. ความเปน็ สดั ส่วนการนอนของนกั เรยี น นอนรวมกัน 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 6.4 กิโลเมตร วิธีเดนิ ทางมาโรงเรียน รถจกั รยานยนต์ 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเชา้ ไม่รบั ประทาน อาหารกลางวนั ซ้อื ทโี่ รงอาหาร/รา้ นค้าโรงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเส่ียง 15.1 สุขภาพของนักเรียน ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ชว่ ยงานบา้ น 15.3 พฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด คบเพ่ือนในกลุ่มใช้สารเสพตดิ 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรุนแรง ทาร้ายร่างกายตนเอง 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดิเรก เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเขา้ ถึงส่ือคอมพิวเตอร์และอนิ เทอร์เนต็ ท่ีบ้าน เขา้ ถึง internet จากท่ีบ้าน 17. การใชเ้ ครอื่ งมือส่ือสารอิเลก็ ทรอนกิ ส์ ใช้โทรศพั ท์ 2-3 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครวั เรือน รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบ้านนักเรียนทไ่ี ดร้ บั การเยีย่ มบ้าน บา้ นญาติ/ผู้ปกครองที่ไม่ใชญ่ าติ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น ลงชื่อ.....................................................นักเรยี น ลงช่อื .....................................................ผูป้ กครอง (เด็กชายปรเมษฐ์ บุตตะหิน) (นางสายสมร เดชวุธ) ลงชือ่ .................................................ครูผเู้ ย่ียมบา้ น ลงช่ือ.................................................ครูผ้เู ยีย่ มบ้าน (นายจมุ พล ผา่ นชมภ)ู (นายกติ ติชัย ปีณะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเยย่ี มบ้านนักเรยี นรายบคุ คล โรงเรียนกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อุดรธานี 1. ขอ้ มูลนักเรียน ชอื่ -นามสกุล เดก็ ชายปวรศิ สโุ พธแ์ิ สน ชอื่ เล่น เขต ชั้น ม.1/1 เลขที่ 16 เกดิ วันท่ี 2 กันยายน 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1410401521359 บา้ นเลขท่ี 11 หมู่ที่ 10 หม่บู ้าน คาเจรญิ ตาบล พันดอน อาเภอ กุมภวาปี จังหวัด อดุ รธานี เบอร์โทรศัพท์ 0956638922 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บดิ าช่ือ นายจริ ายุทธ สุโพธแิ์ สน เลขบตั รประจาตัวประชาชน 5410400018737 เบอร์โทรศัพท์ 0973148368 อาชพี รับราชการ สถานทีท่ างาน สนง.สหกรณ์ จ.กาฬสินธ์ุ การศึกษาสงู สุด ป.โท รายได้ตอ่ เดือน 27,700 สถานะ มีชวี ติ อยู่ มารดาชอ่ื นางสาวจนิ ตนา เพ็งผา่ น เลขบตั รประจาตัวประชาชน 3411100597400 เบอร์โทรศพั ท์ 0936638922 อาชีพ รบั ราชการ สถานที่ทางาน อบต. การศึกษาสูงสุด ป.โท รายไดต้ อ่ เดอื น 30,000 สถานะ มีชีวติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชื่อ-นามสกุล - ความสัมพนั ธ์ - อาชพี ผู้ปกครอง - สถานท่ที างาน - การศึกษาสูงสุด - รายได้ต่อเดอื น - 3. การลงทะเบยี นเพอ่ื สวสั ดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครวั เรือน มีทีด่ ินทากิน (รวมเชา่ ) มีเกิน 1 ไร่ 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) 4 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยรู่ ว่ มกัน 8 ชวั่ โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธ์ระหว่างสมาชกิ ในครอบครัว บดิ า สนทิ มารดา สนทิ พชี่ าย/นอ้ งชาย สนิท พ่สี าว/น้องสาว ไม่มี ปู/่ ยา่ /ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ เฉย ๆ 6. สิ่งท่ีผปู้ กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลอื ทคี่ รอบครัวไดร้ ับจากหน่วยงานของรัฐ - 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดือน) มากกวา่ 30,000

9. สถานภาพของครอบครวั บิดา มารดา อยู่ดว้ ยกนั 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บ้านส่วนตัว ลกั ษณะที่อยู่อาศัย ตกึ ชั้นเดียว ที่อยู่อาศยั ใหม่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศัย ดี ขนาดตัวบา้ น กว้างขวาง 12. ความเปน็ สัดสว่ นการนอนของนกั เรียน มหี ้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 16.2 กิโลเมตร วิธีเดินทางมาโรงเรยี น รถรับส่งนักเรยี น 14. การรับประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั หอ่ ข้าวมาทานที่โรงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเส่ียง 15.1 สุขภาพของนักเรยี น ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรับผิดชอบ ชว่ ยงานบา้ น 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ อยใู่ นสภาพแวดล้อมท่ีใชส้ ารเสพตดิ 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ไม่มี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดิเรก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ สื่อคอมพิวเตอร์และอนิ เทอร์เน็ตทีบ่ า้ น เข้าถงึ internet จากทีบ่ า้ น 17. การใช้เครอ่ื งมอื สอ่ื สารอิเลก็ ทรอนกิ ส์ ใชโ้ ทรศัพท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถยนตน์ งั่ ส่วนบคุ คล 19. ภาพถ่ายบา้ นนักเรียนทไี่ ดร้ บั การเย่ยี มบา้ น บ้านที่อาศัยอยู่กับพ่อแม่ ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน ลงชอ่ื .....................................................นกั เรียน ลงช่ือ.....................................................ผู้ปกครอง (เด็กชายปวรศิ สุโพธ์แิ สน) (นางจินตนา เพง็ ผ่าน) ลงชอื่ .................................................ครผู เู้ ยี่ยมบา้ น ลงช่อื .................................................ครผู ู้เยย่ี มบา้ น (นายจมุ พล ผา่ นชมภ)ู (นายกิตตชิ ัย ปณี ะสา)

แบบบนั ทกึ ข้อมูลการเยี่ยมบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรยี นกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี 1. ข้อมลู นักเรียน ช่ือ-นามสกุล เดก็ ชายพรชยั พนั ชมภู ชื่อเลน่ ออย ช้ัน ม.1/1 เลขที่ 17 เกิดวนั ท่ี 2 กันยายน 2553 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1219901327039 บา้ นเลขท่ี 68 หมู่ที่ 10 หมบู่ า้ น คาเลา ตาบล เวยี งคา อาเภอ กุมภวาปี จงั หวัด อุดรธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0967511086 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชือ่ นายจกั รพนั ธ์ พันชมภู เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 1411400105344 เบอร์โทรศพั ท์ - อาชพี - สถานทที่ างาน - การศึกษาสูงสุด ไม่ทราบ รายไดต้ ่อเดอื น - สถานะ มีชวี ติ อยู่ มารดาช่ือ นางสาวอมุ าพร ชูสที อง เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1410400145230 เบอรโ์ ทรศัพท์ 0967511068 อาชีพ รับจ้างทว่ั ไป สถานท่ีทางาน บ้านคาเลา การศกึ ษาสูงสุด ไม่ทราบ รายได้ตอ่ เดือน 3,000 สถานะ มชี วี ิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ช่ือ-นามสกุล - ความสมั พนั ธ์ - อาชีพผู้ปกครอง - สถานท่ที างาน - การศกึ ษาสงู สุด - รายไดต้ อ่ เดอื น - 3. การลงทะเบียนเพือ่ สวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรือน มีท่ีดนิ ทากิน (รวมเช่า) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรยี น) 4 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยรู่ ว่ มกัน 8 ช่วั โมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธ์ระหว่างสมาชกิ ในครอบครวั บิดา ห่างเหนิ มารดา สนทิ พช่ี าย/นอ้ งชาย สนิท พี่สาว/น้องสาว สนทิ ปู่/ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ เฉย ๆ 6. ส่งิ ที่ผู้ปกครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน, พฤติกรรม, เศรษฐกิจ 7. ความช่วยเหลอื ทค่ี รอบครัวไดร้ ับจากหนว่ ยงานของรฐั - 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทตอ่ เดอื น) น้อยกวา่ 5,000

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา แยกกันอยู่ 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บ้านสว่ นตัว ลกั ษณะที่อยู่อาศยั บา้ นปนู ชน้ั เดยี ว ท่อี ยู่อาศยั เกา่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย พอใช้ ขนาดตัวบา้ น พอดี 12. ความเปน็ สัดส่วนการนอนของนักเรยี น นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 13.1 กโิ ลเมตร วธิ ีเดนิ ทางมาโรงเรยี น รถรบั ส่งนกั เรียน 14. การรับประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ซื้อทีโ่ รงอาหาร/รา้ นค้าโรงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเสีย่ ง 15.1 สุขภาพของนกั เรยี น รา่ งกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ช่วยงานบ้าน 15.3 พฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดิเรก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเขา้ ถงึ ส่ือคอมพิวเตอร์และอนิ เทอรเ์ น็ตที่บา้ น ไม่สามารถเข้าถึง internet จากท่บี า้ น 17. การใช้เครอ่ื งมือสอ่ื สารอิเล็กทรอนิกส์ ใชโ้ ทรศพั ท์ไม่เกิน 1 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ 19. ภาพถา่ ยบา้ นนกั เรียนทไ่ี ด้รับการเย่ียมบา้ น บ้านญาติ/ผูป้ กครองทไี่ ม่ใชญ่ าติ ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น ลงช่ือ.....................................................นกั เรียน ลงช่ือ.....................................................ผูป้ กครอง (เด็กชายพรชยั พนั ชมภู) (นางสาวอมุ าพร ชูสีทอง) ลงช่อื .................................................ครผู ู้เย่ยี มบ้าน ลงชอื่ .................................................ครูผูเ้ ย่ียมบา้ น (นายจุมพล ผา่ นชมภู) (นายกติ ติชยั ปณี ะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยย่ี มบ้านนักเรียนรายบคุ คล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อุดรธานี 1. ข้อมูลนกั เรยี น ชื่อ-นามสกุล เดก็ ชายพรรณชาติ ขันชมภู ช่ือเลน่ กอล์ฟ ช้นั ม.1/1 เลขที่ 18 เกิดวันท่ี 22 มกราคม 2553 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1104200726511 บ้านเลขท่ี 142 หม่ทู ี่ 10 หมบู่ ้าน ศรีสขุ ตาบล ท่าลี่ อาเภอ กุมภวาปี จังหวัด อดุ รธานี เบอร์โทรศัพท์ 0845836842 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชอ่ื นายชาติชาย ศรีเสนา เลขบัตรประจาตัวประชาชน 1410400039804 เบอรโ์ ทรศัพท์ - อาชีพ รับจา้ งทั่วไป สถานทท่ี างาน - การศกึ ษาสงู สดุ ไม่ทราบ รายไดต้ ่อเดอื น - สถานะ มีชีวติ อยู่ มารดาชื่อ นางสาวสุพรรษา ขันชมภู เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1410400105220 เบอร์โทรศัพท์ 0879472814 อาชีพ พนกั งานบริษัท สถานทที่ างาน - การศกึ ษาสงู สุด ม.6 รายได้ตอ่ เดือน 25,000 - 30,000 สถานะ มีชีวติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง เบอร์โทรศพั ท์ 0857514721 ชือ่ -นามสกุล นางพนิ จิ ขนั ชมภู ความสัมพนั ธ์ ยาย อาชพี ผ้ปู กครอง เกษตรกร สถานท่ีทางาน - การศึกษาสงู สุด ป.4 รายได้ตอ่ เดอื น 1,000 3. การลงทะเบยี นเพอื่ สวัสดิการแห่งรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ่ คย 4. สถานะครวั เรือน มีทดี่ นิ ทากนิ (รวมเชา่ ) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพนั ธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตัวนกั เรียน) 4 คน 5.2 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยูร่ ่วมกนั 8 - 20 ช่วั โมงต่อวนั 5.3 ความสาพันธร์ ะหวา่ งสมาชิกในครอบครัว บิดา สนิท มารดา สนิท พีช่ าย/น้องชาย ไมม่ ี พสี่ าว/นอ้ งสาว ไมม่ ี ปู/่ ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ เฉย ๆ 6. สิ่งที่ผปู้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น 7. ความช่วยเหลอื ท่ีครอบครัวไดร้ บั จากหนว่ ยงานของรฐั - 8. รายไดข้ องบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดอื น) 5,001-10,000

9. สถานภาพของครอบครวั บิดาสมรสใหม,่ มารดาสมรสใหม่ 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นสว่ นตัว ลกั ษณะที่อยู่อาศยั บา้ นคร่ึงตึกครงึ่ ไม้ ทอ่ี ยู่อาศัย เกา่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั ปานกลาง ขนาดตวั บา้ น กว้างขวาง 12. ความเป็นสดั สว่ นการนอนของนกั เรียน มหี ้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 21.1 กโิ ลเมตร วิธีเดนิ ทางมาโรงเรียน รถรบั สง่ นักเรียน 14. การรับประทานอาหารของนักเรียน อาหารเชา้ รับประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวัน ซอื้ ที่โรงอาหาร/รา้ นคา้ โรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเสีย่ ง 15.1 สุขภาพของนกั เรยี น รา่ งกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ช่วยงานบา้ น 15.3 พฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด ไมม่ ี 15.4 พฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดเิ รก ดูทวี /ี ฟังเพลง, เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถึงส่ือคอมพิวเตอร์และอินเทอร์เน็ตท่บี า้ น เข้าถึง internet จากทบี่ ้าน 17. การใชเ้ ครือ่ งมอื สอื่ สารอิเล็กทรอนิกส์ ใช้โทรศพั ท์ 2-3 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบ้านนักเรยี นทไ่ี ด้รบั การเยย่ี มบา้ น บ้านที่อาศัยอยู่กบั พ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรยี น ลงชื่อ.....................................................นกั เรียน ลงช่อื .....................................................ผ้ปู กครอง (เดก็ ชายพรรณชาติ ขันชมภู) (นางพนิ จิ ขันชมภู) ลงชื่อ.................................................ครูผูเ้ ยย่ี มบ้าน ลงชือ่ .................................................ครผู ้เู ยี่ยมบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภู) (นายกติ ติชัย ปีณะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านนักเรียนรายบคุ คล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวัดอดุ รธานี 1. ขอ้ มลู นกั เรียน ชอ่ื -นามสกุล เด็กชายพรากรณ์ กองเกิด ช่อื เลน่ เซฟ ชนั้ ม.1/1 เลขที่ 19 เกิดวันที่ 18 พฤศจิกายน 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1419902644109 บ้านเลขที่ 183 หมทู่ ี่ 1 หมบู่ ้าน หนองแสง ตาบล หนองแสง อาเภอ หนองแสง จงั หวัด อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0832936669 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บดิ าช่อื นายธีระพร กองเกิด เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1412100007721 เบอร์โทรศัพท์ 0917673769 อาชีพ ชา่ งเทคนิค สถานที่ทางาน บ.พอตเตอร์แอนดแ์ กรมเมอร์ การศกึ ษาสูงสดุ ป.ว.ส. รายไดต้ อ่ เดอื น 40,000 สถานะ มีชีวิตอยู่ มารดาชื่อ นางสาวสมควร เทพาหล เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1411100022761 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0832936669 อาชีพ ผ้ชู ว่ ยนักเทคนิคการแพทย์ สถานท่ีทางาน โรงพยาบาล การศึกษาสงู สดุ ม.6 รายไดต้ อ่ เดอื น 20,000 สถานะ มชี วี ติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผ้ปู กครอง เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0955394894 ชอื่ -นามสกุล นางเชย กองเกิด ความสมั พนั ธ์ ย่า อาชพี ผ้ปู กครอง เกษตรกร สถานทีท่ างาน บ้านหนองแสง การศึกษาสงู สดุ ป.4 รายได้ตอ่ เดอื น 600 3. การลงทะเบยี นเพื่อสวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรอื น มีทด่ี ินทากิน (รวมเชา่ ) มีเกิน 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรียน) 4 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอยรู่ ว่ มกนั 12 ช่ัวโมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธ์ระหวา่ งสมาชกิ ในครอบครวั บิดา สนทิ มารดา สนทิ พีช่ าย/นอ้ งชาย ไมม่ ี พีส่ าว/น้องสาว สนิท ป/ู่ ย่า/ตา/ยาย สนิท ญาติ สนิท 6. ส่งิ ที่ผูป้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลอื ท่คี รอบครัวได้รบั จากหน่วยงานของรัฐ เบีย้ ผ้สู ูงอายุ 8. รายไดข้ องบดิ า มารดา (บาทต่อเดือน) มากกวา่ 30,000

9. สถานภาพของครอบครวั บดิ า มารดา อยู่ด้วยกนั 10. สถานที่อยู่อาศัย บ้านสว่ นตัว ลักษณะท่ีอยู่อาศัย บา้ นไมช้ ั้นเดียว ทอ่ี ยู่อาศัย เก่า 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย ดี ขนาดตัวบา้ น พอดี 12. ความเป็นสัดสว่ นการนอนของนกั เรยี น มีหอ้ งนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 21.1 กโิ ลเมตร วธิ ีเดนิ ทางมาโรงเรียน รถรับส่งนักเรยี น 14. การรับประทานอาหารของนักเรียน อาหารเช้า รับประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ซื้อทโ่ี รงอาหาร/รา้ นคา้ โรงเรียน 15. พฤตกิ รรมและความเสยี่ ง 15.1 สุขภาพของนักเรยี น ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรับผิดชอบ ดูแลน้อง 15.3 พฤติกรรมการใช้สารเสพตดิ ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ทะเลาะววิ าทประจา 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดเิ รก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถึงส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอินเทอร์เนต็ ที่บ้าน เขา้ ถงึ internet จากทบ่ี า้ น 17. การใชเ้ ครอ่ื งมือส่ือสารอิเลก็ ทรอนิกส์ ใชโ้ ทรศัพท์ระหว่างเรียน 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถยนตน์ ง่ั สว่ นบคุ คล 19. ภาพถา่ ยบ้านนกั เรยี นท่ีไดร้ บั การเย่ยี มบ้าน บ้านทีอ่ าศยั อยู่กับพ่อแม่ ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน ลงชอื่ .....................................................นักเรียน ลงชอ่ื .....................................................ผู้ปกครอง (เดก็ ชายพรากรณ์ กองเกดิ ) (นางเชย กองเกิด) ลงชื่อ.................................................ครผู ู้เยยี่ มบ้าน ลงชื่อ.................................................ครผู ู้เยี่ยมบา้ น (นายจุมพล ผา่ นชมภ)ู (นายกิตตชิ ยั ปีณะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยยี่ มบ้านนกั เรยี นรายบคุ คล โรงเรยี นกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อุดรธานี 1. ข้อมลู นกั เรียน ชอ่ื -นามสกุล เดก็ ชายภูมิใจ โคตรคา ช่ือเลน่ โป้งเหนง่ ชั้น ม.1/1 เลขท่ี 20 เกดิ วนั ท่ี 22 มีนาคม 2553 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1419902669551 บ้านเลขท่ี 48 หม่ทู ่ี 11 หมูบ่ า้ น นาฝาย ตาบล นาดี อาเภอ หนองแสง จงั หวดั อดุ รธานี เบอร์โทรศัพท์ 0927159501 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บิดาชือ่ นายธงชยั โคตรคา เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1401500016998 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0801623672 อาชพี เกษตรกร สถานท่ที างาน - การศกึ ษาสูงสุด ปวส. รายไดต้ ่อเดอื น 10,000 สถานะ มีชวี ิตอยู่ มารดาช่อื นางสาวสภุ าพร จันทรแ์ ก้ว เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 3412100124081 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0927159501 อาชพี เกษตรกร สถานท่ที างาน - การศกึ ษาสูงสุด ป.ตรี รายได้ตอ่ เดือน 15,000 สถานะ มีชวี ติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชื่อ-นามสกุล - ความสัมพนั ธ์ - อาชพี ผู้ปกครอง - สถานท่ที างาน - การศกึ ษาสูงสุด - รายไดต้ ่อเดอื น - 3. การลงทะเบยี นเพอ่ื สวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไมเ่ คย 4. สถานะครวั เรอื น มีทด่ี นิ ทากนิ (รวมเชา่ ) มีเกนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นักเรียน) 5 คน 5.2 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยู่รว่ มกัน 24 ช่วั โมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธ์ระหว่างสมาชกิ ในครอบครวั บดิ า สนิท มารดา สนิท พชี่ าย/นอ้ งชาย สนิท พ่สี าว/น้องสาว สนทิ ปู่/ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ สนิท 6. สงิ่ ที่ผู้ปกครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลอื ทคี่ รอบครัวได้รับจากหนว่ ยงานของรฐั เบย้ี ผ้สู ูงอายุ 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทตอ่ เดือน) 10,001-15,000

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา อยูด่ ว้ ยกนั 10. สถานท่ีอยู่อาศยั บ้านส่วนตวั ลักษณะที่อยู่อาศยั บ้านไมส้ องชั้น ทอี่ ยู่อาศยั เก่า 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย ดี ขนาดตวั บ้าน พอดี 12. ความเปน็ สดั ส่วนการนอนของนักเรยี น มีห้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 23.2 กิโลเมตร วิธเี ดินทางมาโรงเรียน รถรบั ส่งนกั เรยี น 14. การรับประทานอาหารของนกั เรยี น อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซือ้ ทโี่ รงอาหาร/ร้านคา้ โรงเรยี น 15. พฤติกรรมและความเสี่ยง 15.1 สุขภาพของนักเรยี น รา่ งกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ช่วยงานบ้าน 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ ไม่มี 15.4 พฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง ไม่มี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดเิ รก เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถึงส่ือคอมพิวเตอร์และอินเทอร์เนต็ ทบ่ี ้าน เขา้ ถงึ internet จากท่ีบ้าน 17. การใชเ้ ครื่องมือสื่อสารอิเลก็ ทรอนิกส์ ใช้โทรศัพท์ 2-3 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครวั เรือน รถยนตน์ งั่ สว่ นบคุ คล 19. ภาพถา่ ยบ้านนักเรยี นที่ได้รบั การเย่ียมบา้ น บ้านทอ่ี าศยั อยู่กบั พ่อแม่ ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน ลงช่ือ.....................................................นกั เรยี น ลงชื่อ.....................................................ผู้ปกครอง (เด็กชายภมู ิใจ โคตรคา) (นายธงชัย โคตรคา) ลงชือ่ .................................................ครผู ้เู ย่ยี มบา้ น ลงชอ่ื .................................................ครผู ู้เยี่ยมบา้ น (นายจมุ พล ผา่ นชมภ)ู (นายกิตติชยั ปีณะสา)

แบบบันทกึ ข้อมูลการเย่ยี มบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรียนกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี 1. ข้อมลู นักเรียน ชื่อ-นามสกุล เด็กชายไมเคลิ กัมเปออล ช่อื เลน่ ไมเคิล ชนั้ ม.1/1 เลขที่ 21 เกิดวันที่ 30 พฤศจกิ ายน 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 5410401203333 บา้ นเลขที่ 117 หมู่ท่ี 8 หมบู่ ้าน โนนสวรรค์ ตาบล ท่าลี่ อาเภอ กมุ ภวาปี จังหวดั อุดรธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0801519182 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บดิ าชอ่ื นายปีเอโตร กัมเปออล เลขบัตรประจาตวั ประชาชน - เบอร์โทรศพั ท์ 0610829910 อาชพี ชา่ งกล สถานท่ีทางาน - การศกึ ษาสูงสดุ ม.3 รายไดต้ อ่ เดือน 30,000 สถานะ มีชีวิตอยู่ มารดาช่ือ นางวงเวียน พลนามอินทร์ เลขบัตรประจาตัวประชาชน 3412100057716 เบอรโ์ ทรศัพท์ 0612389965 อาชพี - สถานทท่ี างาน - การศกึ ษาสงู สดุ ม.6 รายไดต้ อ่ เดอื น - สถานะ มีชีวิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอื่ -นามสกุล - ความสัมพนั ธ์ - อาชีพผปู้ กครอง - สถานทที่ างาน - การศึกษาสูงสุด - รายได้ตอ่ เดอื น - 3. การลงทะเบยี นเพือ่ สวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครวั เรือน มีท่ดี ินทากิน (รวมเชา่ ) มีเกิน 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรยี น) 4 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยรู่ ว่ มกนั 9 ชั่วโมงต่อวัน 5.3 ความสาพนั ธร์ ะหวา่ งสมาชิกในครอบครวั บิดา สนิท มารดา สนิท พชี่ าย/น้องชาย ไมม่ ี พ่สี าว/น้องสาว สนทิ ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ ห่างเหนิ 6. สิ่งที่ผ้ปู กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลือท่ีครอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรัฐ เบี้ยผ้สู งู อายุ 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทต่อเดือน) ไมแ่ น่นอน

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา อยู่ด้วยกัน 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บา้ นสว่ นตัว ลักษณะที่อยู่อาศยั ตึกชั้นเดียว ท่อี ยู่อาศยั เก่า 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั ปานกลาง ขนาดตวั บ้าน พอดี 12. ความเปน็ สัดสว่ นการนอนของนักเรยี น มีห้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 25.6 กิโลเมตร วธิ ีเดินทางมาโรงเรียน รถรับส่งนักเรียน 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวัน ซื้อทโ่ี รงอาหาร/ร้านค้าโรงเรียน 15. พฤตกิ รรมและความเส่ยี ง 15.1 สุขภาพของนกั เรยี น มีโรคประจาตัว/เจ็บปว่ ยบอ่ ย 15.2 ภาระงานความรับผิดชอบ ช่วยงานบา้ น, ช่วยงานในไรน่ า 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ ไมม่ ี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรุนแรง ไม่มี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดิเรก ดูทวี ี/ฟงั เพลง, เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเขา้ ถึงสื่อคอมพิวเตอร์และอินเทอร์เน็ตทีบ่ ้าน เข้าถึง internet จากท่ีบา้ น 17. การใชเ้ ครื่องมือสือ่ สารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใชโ้ ทรศพั ทร์ ะหว่างเรยี น 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถยนตน์ ัง่ ส่วนบุคคล 19. ภาพถ่ายบา้ นนักเรยี นทีไ่ ดร้ ับการเยี่ยมบา้ น บ้านที่อาศัยอยู่กับพ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น ลงชื่อ.....................................................นักเรยี น ลงชื่อ.....................................................ผปู้ กครอง (เดก็ ชายไมเคลิ กัมเปออล) (นางวงเวียน พลนามอนิ ทร์) ลงชอ่ื .................................................ครผู ูเ้ ยย่ี มบ้าน ลงชื่อ.................................................ครูผเู้ ยี่ยมบ้าน (นายจมุ พล ผ่านชมภ)ู (นายกิตติชัย ปีณะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเย่ยี มบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรียนกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อุดรธานี 1. ข้อมลู นักเรียน ช่ือ-นามสกุล เดก็ ชายวสุรัตน์ มกุ ดามว่ ง ชอ่ื เลน่ โต้ ช้นั ม.1/1 เลขที่ 22 เกดิ วนั ท่ี 25 พฤศจกิ ายน 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1209702546741 บา้ นเลขท่ี 202 หมู่ที่ 9 หม่บู ้าน ปะโค ตาบล ปะโค อาเภอ กุมภวาปี จงั หวัด อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0890301504 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าช่ือ นายประกิจ ศักดี เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3660600320871 สถานทท่ี างาน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - อาชพี รบั จา้ งท่วั ไป สถานะ มีชวี ิตอยู่ การศึกษาสูงสดุ ไมท่ ราบ รายไดต้ อ่ เดอื น - เลขบตั รประจาตัวประชาชน 5410400004094 มารดาชื่อ นางสาวกาญจะเนตร มกุ ดาม่วง สถานท่ีทางาน กรุงเทพมหานคร สถานะ มชี วี ิตอยู่ เบอร์โทรศัพท์ 0903319649 อาชพี ขายโทรศัพท์ การศกึ ษาสูงสุด ไมท่ ราบ รายได้ตอ่ เดอื น - 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง ชอ่ื -นามสกุล นางไพบูลย์ มุกดาม่วง เบอร์โทรศัพท์ 0942173907 ความสัมพันธ์ ยาย อาชพี ผปู้ กครอง - สถานทที่ างาน - การศึกษาสงู สุด ไมท่ ราบ รายได้ตอ่ เดือน - 3. การลงทะเบยี นเพ่ือสวสั ดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน) ไมเ่ คย 4. สถานะครัวเรือน มีท่ดี นิ ทากนิ (รวมเช่า) ไม่มีทดี่ ินเป็นของตนเอง 5. ความสัมพันธ์ในครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นักเรยี น) 3 คน 5.2 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยรู่ ่วมกนั 12 ชวั่ โมงต่อวนั 5.3 ความสาพันธ์ระหวา่ งสมาชกิ ในครอบครัว บิดา หา่ งเหิน มารดา เฉย ๆ พชี่ าย/น้องชาย ไมม่ ี พส่ี าว/น้องสาว ไมม่ ี ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ หา่ งเหนิ 6. สงิ่ ท่ีผู้ปกครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น, พฤติกรรม 7. ความช่วยเหลอื ท่คี รอบครัวได้รับจากหนว่ ยงานของรัฐ - 8. รายไดข้ องบิดา มารดา (บาทต่อเดอื น) 10,001-15,000

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา หย่าร้าง 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บา้ นญาติ ลกั ษณะท่ีอยู่อาศัย ตึกชัน้ เดียว ท่อี ยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย ปานกลาง ขนาดตัวบ้าน พอดี 12. ความเปน็ สดั ส่วนการนอนของนักเรยี น มหี อ้ งนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 8.4 กโิ ลเมตร วิธีเดนิ ทางมาโรงเรียน รถรบั สง่ นักเรยี น 14. การรับประทานอาหารของนักเรียน อาหารเช้า รับประทานอาหารเช้า อาหารกลางวัน ซือ้ ทีโ่ รงอาหาร/ร้านค้าโรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเสี่ยง 15.1 สุขภาพของนักเรียน ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรับผดิ ชอบ ชว่ ยงานบา้ น 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใชค้ วามรนุ แรง ไม่มี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดเิ รก ดทู ีว/ี ฟังเพลง 16. การเข้าถงึ ส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอินเทอร์เนต็ ท่ีบา้ น เข้าถงึ internet จากท่ีบา้ น 17. การใช้เครือ่ งมอื สือ่ สารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใช้โทรศัพท์ระหวา่ งเรยี น 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นท่ไี ด้รับการเยยี่ มบา้ น บ้านญาติ/ผ้ปู กครองทไ่ี ม่ใชญ่ าติ ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน ลงชื่อ.....................................................นกั เรียน ลงช่อื .....................................................ผู้ปกครอง (เด็กชายวสรุ ัตน์ มุกดามว่ ง) (นางไพบลู ย์ มกุ ดาม่วง) ลงชื่อ.................................................ครูผู้เยยี่ มบา้ น ลงชอื่ .................................................ครูผูเ้ ย่ยี มบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภู) (นายกติ ติชยั ปีณะสา)

แบบบันทกึ ข้อมูลการเยีย่ มบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรยี นกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวัดอดุ รธานี 1. ขอ้ มูลนกั เรยี น ชือ่ -นามสกุล เด็กชายวันมงคล ทงุ จนั ทร์ ชอื่ เลน่ โดง่ ชนั้ ม.1/1 เลขท่ี 23 เกิดวนั ท่ี 6 ธนั วาคม 2551 อายุ 13 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600127127 บ้านเลขที่ 102 หมู่ท่ี 10 หมู่บา้ น ดอนเงิน ตาบล แชแล อาเภอ กุมภวาปี จังหวดั อุดรธานี เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0890519758 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาชื่อ นายยุทธศาสตร์ ทุงจนั ทร์ เลขบัตรประจาตัวประชาชน 3461200054441 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0890519758 อาชพี ธรุ กจิ สว่ นตวั สถานที่ทางาน บ้านดอนเงนิ การศกึ ษาสูงสดุ ไม่ทราบ รายได้ต่อเดอื น 15,000 สถานะ มีชีวติ อยู่ มารดาชอื่ นางสาวรจนา ทุงจนั ทร์ เลขบัตรประจาตัวประชาชน 1400700131773 เบอรโ์ ทรศัพท์ 0890519758 อาชพี ธรุ กจิ สว่ นตวั สถานที่ทางาน ประเทศเกาหลี การศกึ ษาสงู สุด ไมท่ ราบ รายไดต้ อ่ เดอื น 20,000 สถานะ มีชวี ิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอ่ื -นามสกุล - ความสัมพันธ์ - อาชีพผู้ปกครอง - สถานทที่ างาน - การศกึ ษาสูงสดุ - รายได้ต่อเดือน - 3. การลงทะเบียนเพอื่ สวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครวั เรือน มีทด่ี นิ ทากิน (รวมเชา่ ) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพนั ธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรยี น) 5 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยู่ร่วมกนั 12 ชั่วโมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครวั บิดา สนทิ มารดา สนิท พีช่ าย/นอ้ งชาย สนทิ พส่ี าว/นอ้ งสาว ไมม่ ี ปู่/ย่า/ตา/ยาย สนิท ญาติ เฉย ๆ 6. สิง่ ท่ีผู้ปกครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลอื ทีค่ รอบครัวไดร้ บั จากหน่วยงานของรฐั - 8. รายไดข้ องบดิ า มารดา (บาทต่อเดอื น) 15,001-30,000

9. สถานภาพของครอบครวั บดิ า มารดา อยดู่ ว้ ยกัน 10. สถานที่อยู่อาศยั บ้านสว่ นตัว ลักษณะท่ีอยู่อาศยั บา้ นครึ่งตกึ ครงึ่ ไม้ ที่อยู่อาศยั ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศยั ดี ขนาดตัวบา้ น กวา้ งขวาง 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนกั เรียน นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 6.2 กโิ ลเมตร วธิ ีเดินทางมาโรงเรียน รถรับส่งนกั เรียน 14. การรับประทานอาหารของนกั เรยี น อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซ้อื ทโ่ี รงอาหาร/รา้ นคา้ โรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเส่ยี ง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน ร่างกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ชว่ ยงานบ้าน 15.3 พฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด ไมม่ ี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรุนแรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดเิ รก ดูทีวี/ฟงั เพลง 16. การเข้าถงึ สื่อคอมพิวเตอรแ์ ละอินเทอร์เนต็ ท่บี า้ น เข้าถงึ internet จากที่บ้าน 17. การใชเ้ คร่ืองมือสอื่ สารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใช้โทรศัพท์ระหวา่ งเรยี น 18. ยานพาหนะในครวั เรือน รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้, รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบ้านนกั เรียนทไ่ี ดร้ บั การเย่ียมบ้าน บา้ นทอี่ าศัยอยู่กบั พ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น ลงช่อื .....................................................นักเรยี น ลงชื่อ.....................................................ผูป้ กครอง (เด็กชายวันมงคล ทงุ จันทร์) (นางรจนา ทุงจันทร์) ลงช่ือ.................................................ครูผ้เู ยย่ี มบา้ น ลงช่อื .................................................ครผู ู้เยย่ี มบา้ น (นายจุมพล ผ่านชมภ)ู (นายกติ ตชิ ัย ปณี ะสา)

แบบบนั ทกึ ข้อมูลการเยี่ยมบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรียนกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวัดอดุ รธานี 1. ขอ้ มลู นักเรียน ชอ่ื -นามสกุล เดก็ ชายศริ ชิ ัย โคตรพรมศรี ช่ือเลน่ นอ็ ต ชั้น ม.1/1 เลขที่ 24 เกิดวนั ที่ 17 กรกฎาคม 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600134921 บา้ นเลขที่ 122 หมทู่ ่ี 3 หมูบ่ ้าน หมากบา้ ตาบล เชียงแหว อาเภอ กมุ ภวาปี จงั หวดั อดุ รธานี เบอร์โทรศัพท์ 0979983739 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บิดาชื่อ นายพิระพล เกาะน้อย เลขบตั รประจาตัวประชาชน 3410400291135 เบอรโ์ ทรศัพท์ - อาชีพ รับจ้าง สถานทที่ างาน - การศึกษาสูงสุด ไมท่ ราบ รายได้ต่อเดือน - สถานะ มีชวี ิตอยู่ มารดาชอื่ นางสาวอรนชิ โคตรพรมศรี เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 1410400041990 เบอร์โทรศัพท์ - อาชีพ รับจา้ ง สถานทท่ี างาน ประเทศเกาหลี การศกึ ษาสูงสดุ ป.ตรี รายไดต้ อ่ เดือน 30,000 สถานะ มชี วี ติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง ชอื่ -นามสกุล นางตุ่น ศรบี รรพจน์ เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0884690544 ความสมั พันธ์ ยาย อาชีพผู้ปกครอง เกษตรกร สถานทท่ี างาน บ้านหมากบ้า การศึกษาสงู สดุ ม.3 รายได้ต่อเดือน - 3. การลงทะเบียนเพ่ือสวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครวั เรือน มีทีด่ ินทากิน (รวมเช่า) มีเกนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรียน) 4 คน 5.2 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอย่รู ่วมกนั 8 ชวั่ โมงต่อวัน 5.3 ความสาพนั ธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครัว บิดา หา่ งเหนิ มารดา สนิท พีช่ าย/นอ้ งชาย ไมม่ ี พีส่ าว/นอ้ งสาว ไม่มี ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ เฉย ๆ 6. ส่ิงที่ผ้ปู กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น 7. ความช่วยเหลือทีค่ รอบครัวไดร้ บั จากหน่วยงานของรฐั - 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทต่อเดอื น) 15,001-30,000

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา หยา่ ร้าง, มารดาสมรสใหม่ 10. สถานที่อยู่อาศัย บ้านสว่ นตัว ลกั ษณะท่ีอยู่อาศัย บ้านไมส้ องชั้น ทอี่ ยู่อาศัย เก่า 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศัย ปานกลาง ขนาดตัวบ้าน กวา้ งขวาง 12. ความเปน็ สัดส่วนการนอนของนักเรยี น มหี อ้ งนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 18.7 กโิ ลเมตร วิธีเดินทางมาโรงเรยี น รถรบั สง่ นกั เรยี น 14. การรับประทานอาหารของนกั เรยี น อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวัน ห่อขา้ วมาทานทโ่ี รงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเสีย่ ง 15.1 สุขภาพของนักเรยี น ร่างกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ชว่ ยงานบา้ น, ช่วยงานในไร่นา 15.3 พฤติกรรมการใช้สารเสพตดิ ไมม่ ี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรุนแรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดเิ รก ดูทีวี/ฟงั เพลง, อ่านหนงั สอื , ไปหาเพ่ือน, เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถึงส่ือคอมพิวเตอร์และอนิ เทอรเ์ นต็ ที่บ้าน เขา้ ถงึ internet จากทบ่ี ้าน 17. การใชเ้ คร่ืองมือส่อื สารอิเลก็ ทรอนิกส์ ใชโ้ ทรศพั ท์ระหว่างเรยี น 18. ยานพาหนะในครวั เรือน รถยนตน์ ่ังส่วนบุคคล 19. ภาพถา่ ยบา้ นนกั เรียนทีไ่ ด้รับการเยี่ยมบา้ น บ้านญาต/ิ ผ้ปู กครองทไี่ ม่ใช่ญาติ ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน ลงชื่อ.....................................................นกั เรยี น ลงชอื่ .....................................................ผปู้ กครอง (เดก็ ชายศิรชิ ัย โคตรพรมศรี) (นางตุ่น ศรบี รรพจน)์ ลงชอ่ื .................................................ครูผ้เู ย่ียมบ้าน ลงชอื่ .................................................ครผู เู้ ยี่ยมบ้าน (นายจุมพล ผา่ นชมภู) (นายกติ ติชัย ปีณะสา)

แบบบันทกึ ข้อมูลการเยี่ยมบ้านนักเรียนรายบคุ คล โรงเรยี นกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี 1. ขอ้ มลู นกั เรียน ชือ่ -นามสกุล เดก็ ชายศวิ ะ อุระสนิท ชอื่ เล่น ฟาร์ม ชน้ั ม.1/1 เลขท่ี 25 เกดิ วนั ท่ี 20 มิถนุ ายน 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1418600134018 บา้ นเลขที่ 203 หมทู่ ่ี 1 หม่บู ้าน ไผ่ ตาบล ตูมใต้ อาเภอ กมุ ภวาปี จงั หวดั อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0626787264 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บดิ าช่ือ นายรังสรรค์ อรุ ะสนทิ เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3410400014352 เบอร์โทรศพั ท์ 0850045748 อาชีพ ค้าขาย สถานท่ที างาน ตลาด การศึกษาสูงสดุ ป.6 รายได้ตอ่ เดือน 15,000 สถานะ มีชวี ติ อยู่ มารดาช่อื นางสาวสอนจติ ร ดา้ นเนาลา เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 3410400518148 เบอร์โทรศัพท์ - อาชีพ ค้าขาย สถานท่ีทางาน ตลาด การศกึ ษาสูงสุด ม.6 รายได้ต่อเดอื น 15,000 สถานะ มีชวี ติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผูป้ กครอง เบอร์โทรศัพท์ - ชื่อ-นามสกุล - ความสัมพันธ์ - อาชพี ผู้ปกครอง - สถานที่ทางาน - การศกึ ษาสงู สดุ - รายไดต้ อ่ เดือน - 3. การลงทะเบียนเพื่อสวสั ดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครัวเรือน มีท่ดี นิ ทากิน (รวมเช่า) มเี กิน 1 ไร่ 5. ความสัมพนั ธ์ในครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นักเรียน) 4 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอย่รู ่วมกนั 24 ชั่วโมงต่อวนั 5.3 ความสาพันธร์ ะหว่างสมาชกิ ในครอบครวั บิดา สนิท มารดา สนิท พชี่ าย/นอ้ งชาย ไมม่ ี พี่สาว/นอ้ งสาว สนทิ ป/ู่ ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ สนิท 6. ส่งิ ที่ผูป้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น 7. ความช่วยเหลือท่ีครอบครัวไดร้ บั จากหน่วยงานของรฐั เบีย้ ผู้สูงอายุ 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทตอ่ เดือน) ไมแ่ นน่ อน

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา อยู่ดว้ ยกัน 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บา้ นสว่ นตวั ลกั ษณะท่ีอยู่อาศยั บา้ นไม้สองชัน้ ทีอ่ ยู่อาศยั ใหม่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศัย ดี ขนาดตัวบ้าน พอดี 12. ความเป็นสัดสว่ นการนอนของนักเรียน มีห้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 5.5 กิโลเมตร วิธีเดนิ ทางมาโรงเรียน รถรับส่งนกั เรียน 14. การรับประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซื้อทีโ่ รงอาหาร/ร้านคา้ โรงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเสี่ยง 15.1 สุขภาพของนักเรยี น รา่ งกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรับผดิ ชอบ ชว่ ยงานบ้าน, คา้ ขายเล็ก ๆ น้อย ๆ 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ ไม่มี 15.4 พฤติกรรมการใช้ความรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดเิ รก ดูทีวี/ฟงั เพลง, ไปหาเพ่ือน, เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ ส่ือคอมพิวเตอร์และอนิ เทอร์เนต็ ที่บา้ น เข้าถึง internet จากที่บา้ น 17. การใช้เคร่ืองมอื สอ่ื สารอิเลก็ ทรอนกิ ส์ ใช้โทรศัพท์ระหว่างเรยี น 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถยนตน์ ่งั ส่วนบคุ คล 19. ภาพถา่ ยบ้านนักเรียนที่ไดร้ บั การเย่ียมบ้าน บา้ นท่อี าศัยอยู่กับพ่อแม่ ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน ลงชื่อ.....................................................นักเรียน ลงชือ่ .....................................................ผู้ปกครอง (เด็กชายศวิ ะ อรุ ะสนิท) (นายรังสรรค์ อรุ ะสนิท) ลงช่ือ.................................................ครูผู้เย่ยี มบา้ น ลงชือ่ .................................................ครูผู้เยี่ยมบา้ น (นายจมุ พล ผา่ นชมภ)ู (นายกิตติชยั ปณี ะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเย่ยี มบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรียนกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อุดรธานี 1. ขอ้ มูลนกั เรยี น ช่อื -นามสกุล เด็กชายอัครชัย อ่อนนอ ชอื่ เลน่ ฟง ชนั้ ม.1/1 เลขท่ี 26 เกิดวันท่ี 6 สิงหาคม 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1418600135502 บ้านเลขท่ี 48 หมูท่ ี่ 13 หมู่บา้ น อนามัยไทยเจรญิ ตาบล หว้ ยสามพาด อาเภอ ประจักษ์ศิลปาคม จงั หวัด อุดรธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0887398199 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชอ่ื นายธวัชชัย ออ่ นนอ เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 3410401195067 สถานท่ีทางาน อ.กุมภวาปี เบอร์โทรศพั ท์ 0872374386 อาชีพ รับจา้ งท่ัวไป สถานะ มชี ีวติ อยู่ การศกึ ษาสูงสดุ ไมท่ ราบ รายไดต้ ่อเดอื น - เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3470400343267 มารดาชื่อ นางสาวบงั อร ไชยเชษฐ สถานท่ที างาน บ้านอนามยั ไทยเจรญิ สถานะ มชี ีวติ อยู่ เบอรโ์ ทรศัพท์ 0887398199 อาชีพ คา้ ขาย การศึกษาสูงสุด ม.6 รายไดต้ อ่ เดือน - 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง เบอร์โทรศัพท์ - ชอ่ื -นามสกุล - ความสมั พนั ธ์ - อาชีพผปู้ กครอง - สถานทที่ างาน - การศึกษาสูงสุด - รายได้ตอ่ เดือน - 3. การลงทะเบียนเพ่ือสวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ่ คย 4. สถานะครัวเรือน มีทดี่ ินทากิน (รวมเช่า) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพนั ธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) 5 คน 5.2 สมาชิกในครอบครวั มีเวลาอย่รู ว่ มกนั 10 ชัว่ โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธร์ ะหวา่ งสมาชกิ ในครอบครวั บิดา เฉย ๆ มารดา สนิท พ่ชี าย/น้องชาย สนิท พ่สี าว/นอ้ งสาว สนทิ ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ เฉย ๆ 6. สิง่ ที่ผ้ปู กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลอื ทีค่ รอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรฐั - 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดอื น) 10,001-15,000

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา อยู่ดว้ ยกนั 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บ้านส่วนตวั ลกั ษณะที่อยู่อาศยั ตึกช้ันเดยี ว ทอี่ ยู่อาศัย ชารดุ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศัย ปานกลาง ขนาดตัวบา้ น พอดี 12. ความเป็นสัดส่วนการนอนของนักเรยี น นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 23.2 กโิ ลเมตร วิธีเดินทางมาโรงเรยี น รถรับสง่ นักเรยี น 14. การรับประทานอาหารของนักเรียน อาหารเช้า ไมร่ บั ประทาน อาหารกลางวนั ซื้อทีโ่ รงอาหาร/รา้ นคา้ โรงเรยี น 15. พฤติกรรมและความเสี่ยง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน รา่ งกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ช่วยงานบ้าน 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด อยใู่ นสภาพแวดล้อมที่ใชส้ ารเสพติด 15.4 พฤตกิ รรมการใชค้ วามรนุ แรง ไม่มี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดิเรก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเขา้ ถึงส่ือคอมพิวเตอร์และอินเทอรเ์ น็ตท่บี า้ น เข้าถงึ internet จากท่บี า้ น 17. การใช้เครอื่ งมอื สอ่ื สารอิเลก็ ทรอนิกส์ ใชโ้ ทรศพั ทร์ ะหวา่ งเรียน 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถจกั รยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบา้ นนกั เรียนทีไ่ ด้รบั การเยยี่ มบ้าน บ้านท่อี าศยั อยู่กบั พ่อแม่ ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน ลงชอ่ื .....................................................นกั เรียน ลงชื่อ.....................................................ผู้ปกครอง (เดก็ ชายอัครชัย ออ่ นนอ) (นางสาวบังอร ไชยเชษฐ) ลงชอื่ .................................................ครผู ู้เย่ยี มบ้าน ลงชอื่ .................................................ครผู ูเ้ ย่ียมบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภ)ู (นายกติ ตชิ ัย ปีณะสา)

แบบบันทกึ ข้อมูลการเยีย่ มบ้านนกั เรียนรายบคุ คล โรงเรยี นกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ช่อื -นามสกุล เดก็ ชายอคั รวินท์ สารบี ุตร ช่อื เล่น กัส ช้ัน ม.1/1 เลขท่ี 27 เกดิ วันท่ี 26 มนี าคม 2553 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600143521 บ้านเลขท่ี 75 หมทู่ ่ี 6 หมู่บ้าน ยางหล่อ ตาบล แชแล อาเภอ กมุ ภวาปี จงั หวัด อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0653475230 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชอ่ื นายวีรยธุ พระเทศ เลขบัตรประจาตัวประชาชน 1770700001338 เบอร์โทรศพั ท์ 0971298584 อาชีพ รบั จ้างท่วั ไป สถานทที่ างาน ต่างประเทศ การศกึ ษาสงู สดุ ไมท่ ราบ รายได้ต่อเดือน - สถานะ มชี ีวติ อยู่ มารดาชอื่ นางสาวลักขณา สารบี ตุ ร เลขบัตรประจาตัวประชาชน 1410400152112 เบอรโ์ ทรศพั ท์ - อาชพี รบั จ้างทั่วไป สถานที่ทางาน ต่างประเทศ การศกึ ษาสูงสุด ม.6 รายไดต้ อ่ เดอื น 20,000 สถานะ มีชวี ติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผ้ปู กครอง ช่อื -นามสกุล นางอธญั ญา สารีบุตร เบอร์โทรศพั ท์ 0653475230 ความสัมพนั ธ์ ยาย อาชพี ผู้ปกครอง ทานา สถานทท่ี างาน - การศึกษาสูงสดุ ป.6 รายไดต้ อ่ เดือน 6,000 3. การลงทะเบยี นเพือ่ สวสั ดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรือน มีทีด่ ินทากิน (รวมเชา่ ) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นักเรยี น) 5 คน 5.2 สมาชิกในครอบครวั มีเวลาอยูร่ ่วมกัน 8 ชั่วโมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธ์ระหว่างสมาชิกในครอบครวั บิดา ห่างเหิน มารดา สนิท พช่ี าย/นอ้ งชาย สนทิ พ่ีสาว/น้องสาว สนทิ ปู/่ ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ สนทิ 6. ส่ิงที่ผูป้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน, เศรษฐกจิ 7. ความช่วยเหลอื ทค่ี รอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรฐั เบีย้ ผู้สงู อาย,ุ เบ้ยี พกิ าร 8. รายไดข้ องบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดือน) 15,001-30,000

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา หย่ารา้ ง 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นสว่ นตวั ลกั ษณะที่อยู่อาศยั ตึกช้นั เดยี ว ที่อยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั ปานกลาง ขนาดตวั บ้าน พอดี 12. ความเป็นสัดส่วนการนอนของนกั เรียน มีห้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 7.7 กโิ ลเมตร วธิ ีเดนิ ทางมาโรงเรยี น รถจกั รยาน 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรยี น อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวัน ซ้อื ทโี่ รงอาหาร/รา้ นค้าโรงเรียน 15. พฤตกิ รรมและความเสย่ี ง 15.1 สุขภาพของนักเรียน ร่างกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ชว่ ยงานบ้าน 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ไมม่ ี 15.4 พฤติกรรมการใชค้ วามรนุ แรง ไม่มี 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดิเรก ดทู ีวี/ฟังเพลง, ไปหาเพ่ือน, เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเขา้ ถึงสื่อคอมพิวเตอร์และอินเทอรเ์ น็ตทบี่ า้ น เขา้ ถึง internet จากท่บี ้าน 17. การใช้เครอ่ื งมอื ส่ือสารอิเลก็ ทรอนิกส์ ใช้โทรศพั ท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบ้านนกั เรียนท่ีได้รับการเยี่ยมบา้ น บ้านญาติ/ผปู้ กครองที่ไม่ใช่ญาติ ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน ลงช่ือ.....................................................นักเรยี น ลงชอ่ื .....................................................ผู้ปกครอง (เดก็ ชายอคั รวินท์ สารบี ตุ ร) (นางอรัญญา สารีบุตร) ลงช่อื .................................................ครูผเู้ ย่ียมบา้ น ลงชอ่ื .................................................ครูผเู้ ยีย่ มบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภ)ู (นายกติ ตชิ ยั ปณี ะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยยี่ มบ้านนักเรยี นรายบคุ คล โรงเรยี นกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวัดอดุ รธานี 1. ข้อมลู นกั เรยี น ชื่อ-นามสกุล เด็กชายอัศวิน อินระนันท์ ชือ่ เลน่ แอปเปิ้ล ช้ัน ม.1/1 เลขที่ 28 เกดิ วนั ท่ี 27 สิงหาคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600186291 บา้ นเลขท่ี 268/4 หมทู่ ่ี 3 หม่บู า้ น ดงเมือง ตาบล กมุ ภวาปี อาเภอ กมุ ภวาปี จงั หวดั อุดรธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0623131511 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาชอ่ื นายสมจติ ร อินระนันท์ เลขบัตรประจาตัวประชาชน 3410401046720 เบอร์โทรศัพท์ 0832138903 อาชีพ ค้าขาย สถานที่ทางาน ตลาดกุมภวาปี การศึกษาสงู สุด ไมท่ ราบ รายไดต้ อ่ เดือน 5,000 สถานะ มชี วี ติ อยู่ มารดาชื่อ นางสาวคาพิตนุ่ โกเ้ กดคา เลขบัตรประจาตัวประชาชน - เบอร์โทรศพั ท์ - อาชพี คา้ ขาย สถานทท่ี างาน หน้าโ รพ.กุมภวาปี การศึกษาสูงสดุ ไมท่ ราบ รายไดต้ อ่ เดอื น 5,000 สถานะ มีชวี ติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผูป้ กครอง เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอื่ -นามสกุล - ความสัมพันธ์ - อาชีพผ้ปู กครอง - สถานท่ที างาน - การศึกษาสูงสุด - รายไดต้ อ่ เดอื น - 3. การลงทะเบยี นเพ่ือสวสั ดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครัวเรอื น มีที่ดนิ ทากิน (รวมเช่า) ไม่มีทด่ี ินเปน็ ของตนเอง 5. ความสัมพนั ธ์ในครอบครวั 5.1 จานวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) 4 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอย่รู ว่ มกัน 12 ชว่ั โมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธร์ ะหว่างสมาชิกในครอบครัว บดิ า เฉย ๆ มารดา สนทิ พชี่ าย/นอ้ งชาย สนิท พ่สี าว/นอ้ งสาว ไมม่ ี ปู่/ย่า/ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ สนิท 6. ส่งิ ท่ีผปู้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลอื ท่ีครอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรัฐ - 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทต่อเดอื น) 10,001-15,000

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา อยดู่ ว้ ยกัน 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นเชา่ ลกั ษณะที่อยู่อาศยั บ้านคร่ึงตึกคร่ึงไม้ ท่ีอยู่อาศัย เกา่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั พอใช้ ขนาดตวั บ้าน พอดี 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนกั เรียน มหี ้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 0.8 กโิ ลเมตร วิธเี ดินทางมาโรงเรยี น ผ้ปู กครองมาสง่ 14. การรับประทานอาหารของนกั เรยี น อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ซือ้ ที่โรงอาหาร/รา้ นค้าโรงเรียน 15. พฤตกิ รรมและความเสยี่ ง 15.1 สุขภาพของนกั เรยี น ร่างกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ช่วยงานบา้ น 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ไมม่ ี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรุนแรง ไมม่ ี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดิเรก เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถึงสื่อคอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เทอร์เนต็ ทบี่ ้าน ไม่สามารถเข้าถงึ internet จากที่บา้ น 17. การใช้เครือ่ งมือสื่อสารอิเลก็ ทรอนิกส์ ใชโ้ ทรศพั ท์ระหว่างเรียน 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถยนตน์ ั่งสว่ นบคุ คล 19. ภาพถา่ ยบ้านนักเรยี นท่ไี ด้รับการเยีย่ มบ้าน บ้านทอี่ าศยั อยู่กับพ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรียน ลงชอื่ .....................................................นกั เรียน ลงช่ือ.....................................................ผู้ปกครอง (เด็กชายอศั วนิ อนิ ระนันท์) (นางสมจติ ร อนิ ระนนั ท)์ ลงชื่อ.................................................ครผู ู้เยย่ี มบา้ น ลงชอื่ .................................................ครูผู้เย่ียมบ้าน (นายจุมพล ผ่านชมภู) (นายกติ ตชิ ยั ปณี ะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเย่ียมบ้านนกั เรียนรายบคุ คล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อดุ รธานี 1. ข้อมลู นักเรียน ชอื่ -นามสกุล เดก็ หญิงธนัญชนก ดอนดี ช่ือเล่น นา้ อิง ช้นั ม.1/1 เลขท่ี 29 เกิดวันที่ 13 กรกฎาคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1419902613548 บ้านเลขท่ี 66 หมทู่ ่ี 7 หมบู่ ้าน ดอนสวรรค์ ตาบล ตูมใต้ อาเภอ กมุ ภวาปี จังหวัด อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0892535920 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาช่อื นายนสิ ัน ดอนดี เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 3311000749705 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0898264566 อาชีพ คา้ ขาย สถานท่ที างาน ตลาด การศึกษาสูงสดุ ป.ว.ส. รายได้ต่อเดือน 10,000 สถานะ มีชวี ติ อยู่ มารดาช่อื นางมะลิวัลย์ ดอนดี เลขบัตรประจาตัวประชาชน 3410401099092 เบอรโ์ ทรศัพท์ 0892535920 อาชีพ ค้าขาย สถานที่ทางาน ตลาด การศกึ ษาสูงสดุ ม.6 รายไดต้ อ่ เดือน 10,000 สถานะ มชี ีวิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ช่ือ-นามสกุล - ความสัมพันธ์ - อาชพี ผูป้ กครอง - สถานท่ีทางาน - การศกึ ษาสูงสุด - รายไดต้ อ่ เดือน - 3. การลงทะเบียนเพอ่ื สวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ่ คย 4. สถานะครัวเรือน มีทดี่ นิ ทากนิ (รวมเชา่ ) มีเกิน 1 ไร่ 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นักเรยี น) 7 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยู่ร่วมกนั 24 ชวั่ โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธ์ระหว่างสมาชกิ ในครอบครัว บดิ า สนิท มารดา สนทิ พ่ชี าย/นอ้ งชาย สนิท พสี่ าว/นอ้ งสาว สนทิ ป/ู่ ย่า/ตา/ยาย สนิท ญาติ สนทิ 6. ส่ิงท่ีผู้ปกครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลือทค่ี รอบครัวไดร้ บั จากหน่วยงานของรัฐ เบ้ียผูส้ ูงอายุ 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทตอ่ เดอื น) 10,001-15,000

9. สถานภาพของครอบครวั บิดา มารดา อยดู่ ว้ ยกัน 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บ้านสว่ นตวั ลกั ษณะที่อยู่อาศัย บา้ นครึ่งตกึ ครึ่งไม้ ท่ีอยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศัย ดี ขนาดตัวบา้ น กวา้ งขวาง 12. ความเปน็ สดั ส่วนการนอนของนักเรียน นอนรวมกัน 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 3.8 กิโลเมตร วธิ เี ดินทางมาโรงเรยี น รถรบั สง่ นกั เรยี น 14. การรับประทานอาหารของนักเรียน อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซ้อื ทโี่ รงอาหาร/ร้านคา้ โรงเรยี น 15. พฤติกรรมและความเสีย่ ง 15.1 สุขภาพของนักเรียน รา่ งกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ช่วยงานบ้าน 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ ไมม่ ี 15.4 พฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง ไมม่ ี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดเิ รก เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ ส่ือคอมพิวเตอร์และอนิ เทอรเ์ นต็ ท่บี ้าน เขา้ ถงึ internet จากทบ่ี า้ น 17. การใชเ้ คร่อื งมือสอื่ สารอิเลก็ ทรอนกิ ส์ ใช้โทรศัพท์ 2-3 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถยนต์นง่ั สว่ นบุคคล, รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบ้านนกั เรียนทไ่ี ด้รับการเยี่ยมบ้าน บา้ นท่อี าศัยอยู่กบั พ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น ลงชื่อ.....................................................นกั เรียน ลงชอื่ .....................................................ผ้ปู กครอง (เดก็ หญิงธนัญชนก ดอนดี) (นางมะลวิ ัลย์ ดอนดี) ลงช่ือ.................................................ครผู ู้เยยี่ มบ้าน ลงช่ือ.................................................ครผู ู้เยย่ี มบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภ)ู (นายกติ ติชัย ปณี ะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเยย่ี มบ้านนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรียนกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อุดรธานี 1. ข้อมลู นักเรียน ช่อื -นามสกุล เด็กหญิงชลลดา ภษู ีฤทธ์ิ ช่ือเล่น บมุ๋ บมิ๋ ชั้น ม.1/1 เลขที่ 30 เกิดวนั ท่ี 30 สงิ หาคม 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600136401 บา้ นเลขท่ี 138 หมทู่ ี่ 2 หมบู่ ้าน นาฝาย ตาบล นาดี อาเภอ หนองแสง จงั หวัด อุดรธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0828737144 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชอื่ นายวชั รินทร์ ภษู ีฤทธ์ิ เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1412100051711 สถานทที่ างาน - เบอร์โทรศพั ท์ - อาชีพ นักมวย สถานะ มชี ีวติ อยู่ การศึกษาสงู สดุ ไมท่ ราบ รายไดต้ อ่ เดือน - เลขบัตรประจาตัวประชาชน 1400700146932 มารดาช่อื นางสาวรัชนวี รรณ แก้วอุดม สถานทที่ างาน - สถานะ มชี ีวิตอยู่ เบอร์โทรศพั ท์ - อาชพี รับจา้ งท่วั ไป การศึกษาสูงสุด ไมท่ ราบ รายได้ตอ่ เดอื น - 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง ชอื่ -นามสกุล นายสายศิลป์ ภษู ฤี ทธิ์ เบอร์โทรศพั ท์ - ความสมั พนั ธ์ ปู่ อาชีพผู้ปกครอง เกษตรกร สถานท่ีทางาน - การศึกษาสูงสดุ ป.4 รายได้ต่อเดือน 10,000 3. การลงทะเบียนเพ่ือสวัสดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครวั เรอื น มีท่ดี นิ ทากิน (รวมเชา่ ) มเี กิน 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรยี น) 4 คน 5.2 สมาชิกในครอบครวั มีเวลาอยรู่ ว่ มกนั 7 ชัว่ โมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธ์ระหว่างสมาชิกในครอบครัว บดิ า สนทิ มารดา สนทิ พีช่ าย/นอ้ งชาย สนทิ พ่ีสาว/น้องสาว ไมม่ ี ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย สนทิ ญาติ สนิท 6. สิง่ ที่ผู้ปกครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลอื ทีค่ รอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรฐั เบย้ี ผสู้ งู อายุ 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทตอ่ เดอื น) ไม่แนน่ อน

9. สถานภาพของครอบครวั บิดา มารดา แยกกันอยู่ 10. สถานท่ีอยู่อาศยั บา้ นสว่ นตัว ลกั ษณะที่อยู่อาศยั บา้ นครึ่งตกึ ครงึ่ ไม้ ทอี่ ยู่อาศยั ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศยั ปานกลาง ขนาดตวั บ้าน กว้างขวาง 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนกั เรยี น มหี อ้ งนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 22.8 กิโลเมตร วธิ ีเดินทางมาโรงเรยี น รถรบั สง่ นักเรียน 14. การรับประทานอาหารของนักเรยี น อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ซ้อื ท่โี รงอาหาร/ร้านคา้ โรงเรยี น 15. พฤติกรรมและความเสีย่ ง 15.1 สุขภาพของนักเรียน ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ชว่ ยงานบ้าน 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ ไมม่ ี 15.4 พฤติกรรมการใช้ความรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดิเรก ดูทีว/ี ฟังเพลง, เลน่ เกมคอม/มอื ถือ 16. การเข้าถงึ ส่ือคอมพิวเตอร์และอินเทอร์เน็ตทีบ่ า้ น เขา้ ถึง internet จากทีบ่ า้ น 17. การใชเ้ คร่อื งมอื สอื่ สารอิเล็กทรอนิกส์ ใช้โทรศพั ท์ไมเ่ กนิ 1 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว, รถจกั รยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบ้านนกั เรยี นทไ่ี ดร้ ับการเย่ยี มบ้าน บ้านญาต/ิ ผูป้ กครองทไ่ี ม่ใช่ญาติ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน ลงชือ่ .....................................................นักเรียน ลงชือ่ .....................................................ผู้ปกครอง (เด็กหญงิ ชลลดา ภษู ีฤทธิ์) (นายสายศิลป์ ภูษฤี ทธ์ิ) ลงชอื่ .................................................ครผู เู้ ย่ยี มบา้ น ลงชื่อ.................................................ครผู ู้เยีย่ มบ้าน (นายจุมพล ผ่านชมภู) (นายกิตตชิ ยั ปีณะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี 1. ข้อมลู นกั เรียน ช่ือ-นามสกุล เดก็ หญงิ ธนัชชา แกว้ วงษา ช่อื เลน่ ยมี ชน้ั ม.1/1 เลขที่ 31 เกิดวนั ท่ี 2 กุมภาพันธ์ 2553 อายุ 13 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1418600141898 บา้ นเลขที่ 166 หมู่ท่ี 2 หมู่บา้ น โนนสาราญ ตาบล หนองหวา้ อาเภอ กมุ ภวาปี จังหวัด อุดรธานี เบอร์โทรศัพท์ 0652489824 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาชอื่ นายพชิ ยั แก้ววงษา เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3410401295606 สถานทีท่ างาน บ้านโนนสาราญ เบอร์โทรศพั ท์ 0807411809 อาชีพ รบั จา้ งทว่ั ไป สถานะ มีชีวิตอยู่ การศกึ ษาสูงสดุ ไม่ทราบ รายได้ตอ่ เดือน - เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 3410401295606 มารดาชอ่ื นางวราภรณ์ วงศส์ รุ ยิ า สถานท่ที างาน - สถานะ มชี วี ิตอยู่ เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0652489824 อาชีพ รับราชการ การศกึ ษาสงู สุด ไม่ทราบ รายไดต้ อ่ เดอื น - 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง เบอร์โทรศัพท์ - ชือ่ -นามสกุล - ความสัมพนั ธ์ - อาชีพผู้ปกครอง - สถานทีท่ างาน - การศกึ ษาสูงสดุ - รายได้ตอ่ เดือน - 3. การลงทะเบียนเพอื่ สวสั ดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไมเ่ คย 4. สถานะครวั เรอื น มีทีด่ นิ ทากิน (รวมเช่า) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) 7 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยรู่ ่วมกนั 8 ชั่วโมงต่อวัน 5.3 ความสาพนั ธร์ ะหว่างสมาชิกในครอบครวั บดิ า สนิท มารดา สนทิ พีช่ าย/น้องชาย สนทิ พส่ี าว/น้องสาว ไมม่ ี ปู่/ยา่ /ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ เฉย ๆ 6. ส่ิงท่ีผูป้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน, พฤติกรรม 7. ความช่วยเหลือที่ครอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรัฐ - 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทตอ่ เดือน) นอ้ ยกวา่ 5,000

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา หยา่ ร้าง 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บ้านส่วนตัว ลกั ษณะท่ีอยู่อาศยั ตกึ ช้ันเดียว ทอ่ี ยู่อาศัย เก่า 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศัย ดี ขนาดตวั บา้ น พอดี 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนักเรยี น มหี ้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 15.1 กโิ ลเมตร วิธีเดินทางมาโรงเรยี น รถรบั สง่ นกั เรยี น 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซ้อื ทโี่ รงอาหาร/รา้ นค้าโรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเส่ยี ง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน รา่ งกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรับผิดชอบ ชว่ ยงานบ้าน 15.3 พฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรุนแรง ไมม่ ี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดเิ รก ไปหาเพื่อน 16. การเข้าถงึ ส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เทอร์เน็ตที่บ้าน เข้าถงึ internet จากที่บ้าน 17. การใช้เคร่ืองมือสื่อสารอิเล็กทรอนิกส์ ใช้โทรศัพท์ 2-3 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครวั เรอื น รถยนตน์ งั่ ส่วนบุคคล, รถจกั รยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบา้ นนกั เรยี นท่ไี ดร้ บั การเยยี่ มบ้าน บา้ นญาต/ิ ผ้ปู กครองที่ไม่ใช่ญาติ ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น ลงชอื่ .....................................................นักเรียน ลงชอื่ .....................................................ผปู้ กครอง (เดก็ หญงิ ธนัชชา แกว้ วงษา) (นายพิชัย แกว้ วงษา) ลงชื่อ.................................................ครผู ้เู ย่ียมบา้ น ลงชอื่ .................................................ครูผเู้ ยยี่ มบ้าน (นายจุมพล ผ่านชมภู) (นายกิตตชิ ัย ปณี ะสา)

แบบบนั ทกึ ข้อมูลการเยี่ยมบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรียนกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี 1. ขอ้ มลู นักเรียน ช่อื -นามสกุล เด็กหญงิ ปรยี าภรณ์ กาไรทอง ชอ่ื เลน่ ตอง ชน้ั ม.1/1 เลขที่ 32 เกดิ วันที่ 1 กนั ยายน 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1240401227657 บา้ นเลขที่ 144 หมทู่ ี่ 12 หมบู่ ้าน แสงสวา่ ง ตาบล ทา่ ลี่ อาเภอ กุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0931260623 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บิดาชือ่ นายปรีชา กาไรทอง เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 3410400212201 เบอร์โทรศพั ท์ 0871499360 อาชพี รับจา้ ง สถานทที่ างาน โรงงาน การศึกษาสูงสุด ไม่ทราบ รายได้ต่อเดอื น 24,000 สถานะ มชี วี ิตอยู่ มารดาชื่อ นางสาวพิศมยั โทวนั นงั เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3410406214424 เบอรโ์ ทรศัพท์ 0885256305 อาชีพ ว่างงาน สถานที่ทางาน - การศึกษาสูงสุด ป.6 รายได้ตอ่ เดอื น - สถานะ มชี ีวติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง อาชพี ผปู้ กครอง เบอร์โทรศพั ท์ ชื่อ-นามสกุล - การศึกษาสงู สดุ รายได้ตอ่ เดอื น ความสมั พันธ์ สถานทีท่ างาน 3. การลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรือน มีทด่ี ินทากิน (รวมเชา่ ) ไม่มีทดี่ ินเปน็ ของตนเอง 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรยี น) 4 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยูร่ ่วมกัน 24 ช่วั โมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธร์ ะหวา่ งสมาชิกในครอบครวั บิดา สนทิ มารดา สนิท พชี่ าย/น้องชาย สนทิ พ่สี าว/น้องสาว สนิท ปู/่ ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ สนทิ 6. สิ่งที่ผู้ปกครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลอื ทค่ี รอบครัวได้รับจากหนว่ ยงานของรฐั - 8. รายไดข้ องบดิ า มารดา (บาทต่อเดือน) ไม่แนน่ อน

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา อยู่ด้วยกนั 10. สถานที่อยู่อาศัย บ้านสว่ นตัว ลกั ษณะที่อยู่อาศยั ตกึ ชนั้ เดยี ว ทีอ่ ยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศยั พอใช้ ขนาดตัวบา้ น พอดี 12. ความเป็นสัดส่วนการนอนของนักเรยี น มีห้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 20.7 กโิ ลเมตร วธิ ีเดินทางมาโรงเรยี น รถรบั สง่ นกั เรียน 14. การรบั ประทานอาหารของนักเรียน อาหารเช้า รับประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซื้อท่โี รงอาหาร/ร้านค้าโรงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเสีย่ ง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน รา่ งกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ช่วยงานบา้ น 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ ไม่มี 15.4 พฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดิเรก เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ สื่อคอมพิวเตอรแ์ ละอินเทอร์เน็ตทบี่ า้ น เข้าถงึ internet จากท่บี ้าน 17. การใชเ้ ครื่องมือส่อื สารอิเล็กทรอนิกส์ ใช้โทรศพั ทร์ ะหว่างเรยี น 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบา้ นนักเรียนที่ได้รบั การเยีย่ มบา้ น บา้ นท่ีอาศยั อยู่กบั พ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรียน ลงชอ่ื .....................................................นกั เรียน ลงชอื่ .....................................................ผูป้ กครอง (เดก็ หญิงปรยี าภรณ์ กาไรทอง) (นางสาวพิสมยั โทวนั นงั ) ลงชอื่ .................................................ครูผเู้ ยี่ยมบา้ น ลงชือ่ .................................................ครูผเู้ ยย่ี มบ้าน (นายจุมพล ผา่ นชมภู) (นายกติ ติชยั ปณี ะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรยี นกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อดุ รธานี 1. ขอ้ มูลนกั เรยี น ชื่อ-นามสกุล เดก็ หญิงภทั ราพร พรหมจักร ชือ่ เล่น แยม ชนั้ ม.1/1 เลขที่ 33 เกิดวนั ท่ี 20 ตลุ าคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1418600138234 บ้านเลขที่ 67 หมทู่ ี่ 11 หมูบ่ ้าน เชยี งแหว ตาบล เชียงแหว อาเภอ กุมภวาปี จังหวัด อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0655874452 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาชื่อ นายสรุ ะพล พรหมจกั ร เลขบัตรประจาตัวประชาชน 3410400050979 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0925483897 อาชีพ รบั จ้างทัว่ ไป สถานทีท่ างาน อู่เรือ การศกึ ษาสงู สดุ ม.6 รายได้ตอ่ เดอื น 10,000 สถานะ มชี ีวติ อยู่ มารดาชื่อ นางสุดารตั น์ พรหมจกั ร เลขบัตรประจาตัวประชาชน 3410400053161 เบอร์โทรศัพท์ 0890427617 อาชีพ รบั จา้ งทั่วไป สถานที่ทางาน เย็บผา้ การศึกษาสงู สดุ ม.6 รายไดต้ อ่ เดอื น 8,000 สถานะ มีชวี ติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง ช่อื -นามสกุล นางจาปี อดุ ชาชน เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ความสมั พันธ์ ยาย อาชีพผปู้ กครอง ทานา สถานท่ที างาน - การศกึ ษาสงู สุด ม.3 รายไดต้ ่อเดอื น - 3. การลงทะเบียนเพอ่ื สวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรอื น มีทด่ี นิ ทากนิ (รวมเชา่ ) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรยี น) 4 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอยู่รว่ มกนั 18 ชวั่ โมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครัว บิดา สนิท มารดา สนิท พช่ี าย/น้องชาย ไมม่ ี พ่สี าว/นอ้ งสาว สนทิ ปู่/ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ เฉย ๆ 6. สงิ่ ท่ีผปู้ กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น 7. ความช่วยเหลือทค่ี รอบครัวไดร้ ับจากหนว่ ยงานของรัฐ เบ้ยี ผู้สงู อายุ 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทต่อเดือน) 5,001-10,000

9. สถานภาพของครอบครวั บิดา มารดา อยู่ดว้ ยกนั 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บ้านส่วนตัว ลักษณะที่อยู่อาศยั บา้ นคร่ึงตึกคร่งึ ไม้ ทอ่ี ยู่อาศยั ใหม่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั ดี ขนาดตวั บา้ น กวา้ งขวาง 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนักเรียน มหี อ้ งนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 15.1 กิโลเมตร วธิ ีเดินทางมาโรงเรียน รถรบั ส่งนกั เรียน 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรยี น อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ซอื้ ท่ีโรงอาหาร/รา้ นค้าโรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเส่ียง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน รา่ งกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ชว่ ยงานในไรน่ า 15.3 พฤติกรรมการใช้สารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใชค้ วามรนุ แรง ไม่มี 15.5 กจิ กรรมยามวา่ ง/งานอดเิ รก ไปหาเพ่ือน 16. การเขา้ ถงึ ส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอินเทอร์เน็ตทบ่ี า้ น เข้าถงึ internet จากทบี่ ้าน 17. การใช้เครอื่ งมือสื่อสารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใชโ้ ทรศพั ท์ไมเ่ กนิ 1 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครวั เรือน รถยนตน์ ่งั ส่วนบุคคล 19. ภาพถา่ ยบ้านนกั เรียนที่ได้รบั การเยยี่ มบา้ น บ้านญาติ/ผูป้ กครองท่ีไม่ใชญ่ าติ ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรยี น ลงช่อื .....................................................นักเรยี น ลงชอ่ื .....................................................ผ้ปู กครอง (เดก็ หญงิ ภัทราพร พรหมจกั ร) (นางจาปี อุดชาชน) ลงชื่อ.................................................ครูผเู้ ยย่ี มบ้าน ลงชอื่ .................................................ครูผเู้ ยี่ยมบา้ น (นายจุมพล ผา่ นชมภู) (นายกติ ติชยั ปณี ะสา)

แบบบนั ทกึ ข้อมูลการเยี่ยมบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรียนกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวัดอดุ รธานี 1. ขอ้ มูลนักเรียน ชอื่ -นามสกุล เดก็ หญิงวรัทยา พลมัน่ ช่อื เลน่ เค้ก ชน้ั ม.1/1 เลขที่ 34 เกดิ วันท่ี 22 ตุลาคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600138340 บ้านเลขที่ 221 หมูท่ ี่ 8 หมบู่ า้ น โนนสมิ มา ตาบล ตูมใต้ อาเภอ กมุ ภวาปี จงั หวัด อุดรธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0924505423 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชื่อ นายเสถยี ร พลม่ัน เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3410700244388 สถานท่ที างาน - เบอร์โทรศพั ท์ - อาชีพ รบั จ้างทว่ั ไป สถานะ มชี ีวติ อยู่ การศึกษาสูงสุด ไมท่ ราบ รายไดต้ ่อเดือน - เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3410401088741 มารดาชื่อ นางสาววิภารตั น์ บุญรินทร์ สถานทที่ างาน - สถานะ มีชวี ติ อยู่ เบอรโ์ ทรศัพท์ 0930783848 อาชีพ รับจา้ ง การศกึ ษาสงู สุด ป.6 รายได้ตอ่ เดือน - 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง เบอร์โทรศพั ท์ - ชอื่ -นามสกุล - ความสมั พนั ธ์ - อาชพี ผูป้ กครอง - สถานที่ทางาน - การศกึ ษาสูงสดุ - รายไดต้ อ่ เดือน - 3. การลงทะเบยี นเพือ่ สวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรือน มีทดี่ ินทากนิ (รวมเชา่ ) มีเกิน 1 ไร่ 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครัว 5.1 จานวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) 5 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอย่รู ่วมกัน 17 ชั่วโมงต่อวัน 5.3 ความสาพนั ธ์ระหว่างสมาชิกในครอบครวั บิดา สนทิ มารดา สนทิ พช่ี าย/นอ้ งชาย ไมม่ ี พส่ี าว/น้องสาว สนิท ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย สนทิ ญาติ สนทิ 6. สิง่ ที่ผู้ปกครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น, เศรษฐกิจ 7. ความช่วยเหลอื ทคี่ รอบครัวได้รับจากหนว่ ยงานของรัฐ - 8. รายไดข้ องบิดา มารดา (บาทต่อเดอื น) 5,001-10,000

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา หยา่ รา้ ง 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บ้านญาติ ลักษณะท่ีอยู่อาศยั บา้ นไมช้ ้นั เดยี ว ทอ่ี ยู่อาศัย เก่า 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย ดี ขนาดตวั บา้ น พอดี 12. ความเป็นสัดส่วนการนอนของนักเรยี น นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 9 กโิ ลเมตร วธิ ีเดินทางมาโรงเรยี น รถจักรยานยนต์ 14. การรับประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเชา้ รับประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซือ้ ทโ่ี รงอาหาร/ร้านคา้ โรงเรียน 15. พฤตกิ รรมและความเสย่ี ง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน รา่ งกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ช่วยงานบ้าน 15.3 พฤติกรรมการใช้สารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใชค้ วามรุนแรง ไม่มี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดิเรก ไปหาเพื่อน 16. การเข้าถึงส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เทอรเ์ นต็ ที่บา้ น เขา้ ถึง internet จากท่ีบ้าน 17. การใช้เครือ่ งมอื สอื่ สารอิเลก็ ทรอนิกส์ ใชโ้ ทรศพั ท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครวั เรือน รถจกั รยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบ้านนักเรียนท่ไี ด้รับการเยี่ยมบ้าน บา้ นญาต/ิ ผู้ปกครองที่ไม่ใชญ่ าติ ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรยี น ลงช่ือ.....................................................นักเรยี น ลงชอ่ื .....................................................ผูป้ กครอง (เด็กหญิงวรัทยา พลมัน่ ) (นางสาววภิ ารัตน์ บญุ รินทร์) ลงช่อื .................................................ครูผเู้ ยย่ี มบ้าน ลงช่อื .................................................ครูผู้เย่ยี มบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภ)ู (นายกิตตชิ ยั ปีณะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อุดรธานี 1. ข้อมลู นักเรยี น ช่ือ-นามสกุล เด็กหญงิ อณภุ า มณีรตั น์ ช่ือเล่น น้ยุ ชั้น ม.1/1 เลขที่ 35 เกดิ วนั ท่ี 8 ตุลาคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1418600138161 บา้ นเลขท่ี 104 หม่ทู ี่ 12 หมบู่ า้ น แสงสวา่ ง ตาบล ท่าลี่ อาเภอ กมุ ภวาปี จังหวดั อุดรธานี เบอร์โทรศัพท์ 0982944135 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บิดาช่อื นายสุวทิ ย์ มณรี ัตน์ เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1430200115809 เบอร์โทรศัพท์ 0935832259 อาชพี รบั จา้ งทวั่ ไป สถานทีท่ างาน โรงงาน การศกึ ษาสงู สุด ปวส. รายได้ตอ่ เดือน 20,400 สถานะ มีชวี ติ อยู่ มารดาชือ่ นางสาวอนุสรา สวุ รรณสงิ ห์ เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1410400171362 เบอร์โทรศพั ท์ 0935847059 อาชีพ รับจา้ งทวั่ ไป สถานทท่ี างาน โรงงาน การศึกษาสงู สดุ ปวช. รายได้ตอ่ เดอื น 20,400 สถานะ มีชีวติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง ชอื่ -นามสกุล นางเข็มพร สวุ รรณสงิ ห์ เบอร์โทรศพั ท์ 0820419045 ความสัมพนั ธ์ ยาย อาชพี ผปู้ กครอง - สถานทท่ี างาน - การศึกษาสงู สุด ป.4 รายไดต้ อ่ เดอื น - 3. การลงทะเบียนเพือ่ สวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรอื น มีทีด่ ินทากิน (รวมเช่า) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพนั ธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนักเรยี น) 5 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยรู่ ว่ มกัน 24 ชวั่ โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธร์ ะหวา่ งสมาชกิ ในครอบครวั บดิ า สนิท มารดา สนิท พช่ี าย/น้องชาย สนทิ พี่สาว/น้องสาว สนิท ป/ู่ ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ สนิท 6. สงิ่ ท่ีผปู้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น, เศรษฐกิจ 7. ความช่วยเหลอื ท่ีครอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรฐั เบยี้ ผู้สูงอายุ 8. รายไดข้ องบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดือน) 15,001-30,000

9. สถานภาพของครอบครวั บิดา มารดา อยดู่ ว้ ยกัน 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นสว่ นตัว ลักษณะที่อยู่อาศัย บา้ นครงึ่ ตึกครง่ึ ไม้ ทีอ่ ยู่อาศยั ชารดุ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศยั ปานกลาง ขนาดตัวบ้าน พอดี 12. ความเป็นสัดสว่ นการนอนของนักเรยี น มหี ้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 20.5 กิโลเมตร วธิ เี ดินทางมาโรงเรียน รถรับส่งนกั เรยี น 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรยี น อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซื้อทโี่ รงอาหาร/ร้านค้าโรงเรยี น 15. พฤติกรรมและความเสี่ยง 15.1 สุขภาพของนักเรยี น ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ช่วยงานบา้ น 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรุนแรง ไม่มี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดเิ รก ดทู ีว/ี ฟงั เพลง, ไปหาเพื่อน, เลน่ เกมคอม/มือถือ, ไปสวนสาธารณะ 16. การเขา้ ถงึ สื่อคอมพิวเตอร์และอินเทอรเ์ น็ตท่ีบา้ น เขา้ ถงึ internet จากที่บ้าน 17. การใชเ้ คร่ืองมอื สื่อสารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใช้โทรศัพท์ระหว่างเรียน 18. ยานพาหนะในครวั เรือน รถยนตน์ ัง่ ส่วนบคุ คล 19. ภาพถา่ ยบ้านนกั เรียนท่ีได้รบั การเยย่ี มบา้ น บา้ นทอี่ าศัยอยู่กบั พ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน ลงชื่อ.....................................................นักเรียน ลงชื่อ.....................................................ผูป้ กครอง (เดก็ หญิงอณุภา มณีรตั น์) (นางเขม็ พร สวุ รรณสงิ ห์) ลงช่อื .................................................ครูผู้เย่ียมบ้าน ลงช่ือ.................................................ครูผเู้ ย่ียมบา้ น (นายจมุ พล ผา่ นชมภู) (นายกติ ติชยั ปีณะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยย่ี มบ้านนกั เรียนรายบคุ คล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อุดรธานี 1. ข้อมูลนกั เรียน ชื่อ-นามสกุล เด็กชายวิวธิ ชยั เบกิ บานดี ชอื่ เลน่ เติ้ล ชนั้ ม.1/1 เลขท่ี 36 เกดิ วันท่ี 27 มีนาคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1418600131655 บา้ นเลขท่ี 143 หมูท่ ี่ 2 หมบู่ า้ น โคกสวา่ ง ตาบล สอี อ อาเภอ กมุ ภวาปี จังหวดั อุดรธานี เบอร์โทรศัพท์ 0653452162 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชอื่ จ.ส.อ.วุฒิชยั เบกิ บานดี เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1410400001399 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0921497712 อาชีพ รับราชการ สถานทท่ี างาน สถานตี ารวจ การศกึ ษาสงู สุด ม.6 รายไดต้ อ่ เดอื น 20,000 สถานะ มีชีวติ อยู่ มารดาชอื่ นางวนิดา เบกิ บานดี เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1410900026672 เบอร์โทรศพั ท์ 0921497712 อาชีพ รบั ราชการ สถานทท่ี างาน - การศกึ ษาสงู สดุ ป.ตรี รายได้ตอ่ เดือน 30,000 สถานะ มชี ีวิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผูป้ กครอง เบอร์โทรศัพท์ - ช่อื -นามสกุล - ความสมั พนั ธ์ - อาชีพผปู้ กครอง - สถานทท่ี างาน - การศึกษาสงู สุด - รายได้ตอ่ เดอื น - 3. การลงทะเบยี นเพื่อสวัสดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครัวเรอื น มีทด่ี นิ ทากนิ (รวมเช่า) มีเกิน 1 ไร่ 5. ความสัมพนั ธ์ในครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นักเรียน) 6 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยรู่ ว่ มกนั 12 ช่ัวโมงต่อวนั 5.3 ความสาพันธร์ ะหวา่ งสมาชกิ ในครอบครวั บิดา สนิท มารดา สนทิ พ่ชี าย/น้องชาย ไม่มี พีส่ าว/นอ้ งสาว สนทิ ปู่/ย่า/ตา/ยาย สนิท ญาติ สนทิ 6. ส่ิงที่ผปู้ กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลือทคี่ รอบครัวไดร้ บั จากหนว่ ยงานของรฐั เบ้ียผู้สูงอายุ 8. รายไดข้ องบิดา มารดา (บาทตอ่ เดอื น) มากกว่า 30,000

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา อยดู่ ้วยกนั 10. สถานที่อยู่อาศัย บ้านสว่ นตวั ลักษณะท่ีอยู่อาศัย ตึกชัน้ เดียว ทอ่ี ยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย ดี ขนาดตวั บ้าน กว้างขวาง 12. ความเปน็ สัดส่วนการนอนของนักเรยี น มีหอ้ งนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 16.2 กิโลเมตร วธิ ีเดินทางมาโรงเรยี น รถรบั สง่ นักเรยี น 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ซอ้ื ท่ีโรงอาหาร/รา้ นค้าโรงเรยี น 15. พฤติกรรมและความเสีย่ ง 15.1 สุขภาพของนกั เรยี น ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ช่วยงานบ้าน 15.3 พฤติกรรมการใช้สารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤติกรรมการใชค้ วามรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดเิ รก ดูทวี /ี ฟังเพลง, เล่นเกมคอม/มอื ถือ 16. การเขา้ ถึงสื่อคอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เทอรเ์ นต็ ทบี่ า้ น เข้าถงึ internet จากที่บา้ น 17. การใชเ้ ครื่องมือสอื่ สารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใชโ้ ทรศพั ท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครวั เรอื น รถยนต์นงั่ สว่ นบุคคล, รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบา้ นนกั เรยี นทีไ่ ด้รบั การเยยี่ มบ้าน บ้านท่อี าศยั อยู่กับพ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น ลงชอื่ .....................................................นกั เรียน ลงชอ่ื .....................................................ผู้ปกครอง (เด็กชายวิวิธชัย เบิกบานดี) (จ.ส.อ.วุฒชิ ัย เบิกบานดี) ลงชอื่ .................................................ครูผเู้ ยี่ยมบา้ น ลงชอ่ื .................................................ครูผเู้ ยยี่ มบา้ น (นายจุมพล ผา่ นชมภ)ู (นายกติ ตชิ ัย ปณี ะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยย่ี มบ้านนักเรยี นรายบุคคล โรงเรียนกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวัดอดุ รธานี 1. ขอ้ มลู นักเรียน ชื่อ-นามสกุล เดก็ ชายวีระวชิ ญ์ ขนุ พบิ ลู ย์ ช่ือเล่น ปอโต้ ชนั้ ม.1/1 เลขท่ี 37 เกดิ วันท่ี 14 มถิ ุนายน 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600133704 บา้ นเลขท่ี 203 หมู่ที่ 4 หม่บู า้ น ดงเมือง ตาบล กุมภวาปี อาเภอ กมุ ภวาปี จังหวัด อดุ รธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0988925848 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บิดาช่อื นายสชุ าติ ขนุ พบิ ลู ย์ เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 1412100043930 สถานทที่ างาน ตา่ งประเทศ เบอรโ์ ทรศพั ท์ - อาชีพ รับจา้ ง สถานะ มีชีวติ อยู่ การศึกษาสูงสดุ ไม่ทราบ รายได้ตอ่ เดอื น - เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 1410400119751 มารดาชือ่ นางสาววรรณศิ า เครอื เนตร สถานท่ที างาน - สถานะ มชี ีวิตอยู่ เบอรโ์ ทรศพั ท์ - อาชีพ รบั จา้ ง การศกึ ษาสูงสุด ไม่ทราบ รายได้ตอ่ เดอื น - 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง ชื่อ-นามสกุล นางสุมาลา ลาหมนื่ เบอร์โทรศพั ท์ 0982744274 ความสมั พนั ธ์ ยาย อาชพี ผู้ปกครอง รับจา้ งท่วั ไป สถานท่ที างาน บ้านดงเมือง การศกึ ษาสงู สุด ม.6 รายได้ตอ่ เดอื น - 3. การลงทะเบียนเพอ่ื สวสั ดิการแห่งรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ่ คย 4. สถานะครวั เรือน มีที่ดนิ ทากนิ (รวมเชา่ ) มเี กิน 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) 3 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยู่รว่ มกนั 17 ชัว่ โมงต่อวัน 5.3 ความสาพนั ธ์ระหวา่ งสมาชกิ ในครอบครัว บดิ า สนทิ มารดา สนิท พช่ี าย/นอ้ งชาย ไมม่ ี พสี่ าว/นอ้ งสาว ไมม่ ี ปู/่ ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ เฉย ๆ 6. ส่ิงที่ผ้ปู กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน, พฤติกรรม 7. ความช่วยเหลอื ท่ีครอบครัวได้รับจากหนว่ ยงานของรฐั - 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดือน) 5,001-10,000

9. สถานภาพของครอบครวั บดิ า มารดา อย่ดู ้วยกนั 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บ้านเช่า ลักษณะที่อยู่อาศัย ตึกชัน้ เดยี ว ท่ีอยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั ปานกลาง ขนาดตัวบ้าน พอดี 12. ความเปน็ สดั สว่ นการนอนของนักเรียน นอนรวมกัน 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 2.6 กิโลเมตร วธิ ีเดนิ ทางมาโรงเรียน รถจักรยานยนต์ 14. การรบั ประทานอาหารของนักเรยี น อาหารเชา้ รับประทานอาหารเช้า อาหารกลางวัน ซื้อทีโ่ รงอาหาร/รา้ นค้าโรงเรยี น 15. พฤติกรรมและความเสี่ยง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน ร่างกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ช่วยงานบา้ น 15.3 พฤติกรรมการใช้สารเสพตดิ ไมม่ ี 15.4 พฤตกิ รรมการใชค้ วามรุนแรง ไม่มี 15.5 กจิ กรรมยามวา่ ง/งานอดิเรก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ สื่อคอมพิวเตอร์และอินเทอร์เนต็ ท่ีบ้าน เขา้ ถึง internet จากทบ่ี ้าน 17. การใช้เครอื่ งมอื สือ่ สารอิเลก็ ทรอนิกส์ ใชโ้ ทรศพั ท์ระหว่างเรียน 18. ยานพาหนะในครวั เรือน รถยนตน์ ั่งส่วนบคุ คล 19. ภาพถ่ายบา้ นนกั เรียนทไ่ี ด้รับการเยีย่ มบ้าน บา้ นญาต/ิ ผู้ปกครองทไี่ ม่ใชญ่ าติ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน ลงช่อื .....................................................นักเรยี น ลงช่อื .....................................................ผ้ปู กครอง (เดก็ ชายวรี ะวชิ ญ์ ขุนพบิ ลู ย์) (นางสุมาลา ลาหมน่ื ) ลงชอื่ .................................................ครูผ้เู ย่ยี มบ้าน ลงช่อื .................................................ครูผ้เู ยยี่ มบ้าน (นายจุมพล ผา่ นชมภ)ู (นายกติ ตชิ ัย ปณี ะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเยีย่ มบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวัดอุดรธานี 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ช่อื -นามสกุล เดก็ หญิงเกสรา สทิ ธิจันทรเ์ สน ชอื่ เลน่ แพม ชน้ั ม.1/1 เลขท่ี 38 เกดิ วนั ที่ 7 ตุลาคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600137785 บ้านเลขท่ี 86 หมู่ที่ 8 หมูบ่ า้ น กงพาน ตาบล พนั ดอน อาเภอ กุมภวาปี จังหวัด อดุ รธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0880246939 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาช่ือ นายชาญชัย วรรณพรามณ์ เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1411000017537 เบอร์โทรศัพท์ - อาชพี อสิ ระ สถานทีท่ างาน - การศึกษาสงู สุด ไมท่ ราบ รายได้ต่อเดอื น - สถานะ มชี วี ิตอยู่ มารดาชื่อ นางสาวรตั นา สทิ ธิจันทรเ์ สน เลขบตั รประจาตัวประชาชน 2410400018643 เบอร์โทรศัพท์ 0880246939 อาชีพ รบั จา้ ง สถานที่ทางาน บ.โตโยตา้ กุมภวาปี การศกึ ษาสงู สดุ ป.ตรี รายได้ตอ่ เดอื น 14,000 สถานะ มีชีวิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง เบอร์โทรศัพท์ - ชื่อ-นามสกุล - ความสัมพนั ธ์ - อาชีพผู้ปกครอง - สถานทท่ี างาน - การศึกษาสงู สดุ - รายไดต้ อ่ เดือน - 3. การลงทะเบยี นเพ่ือสวสั ดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครวั เรือน มีท่ีดนิ ทากนิ (รวมเช่า) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครวั 5.1 จานวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) 6 คน 5.2 สมาชิกในครอบครวั มีเวลาอย่รู ่วมกัน 14 ช่ัวโมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธร์ ะหว่างสมาชิกในครอบครวั บิดา ไมม่ ี มารดา สนทิ พีช่ าย/น้องชาย สนทิ พสี่ าว/น้องสาว ไมม่ ี ปู่/ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ ไม่มี 6. ส่งิ ที่ผู้ปกครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ เศรษฐกิจ 7. ความช่วยเหลือทีค่ รอบครัวไดร้ ับจากหนว่ ยงานของรัฐ เบ้ียผู้สูงอายุ 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทต่อเดอื น) 10,001-15,000

9. สถานภาพของครอบครัว มารดาสมรสใหม่ 10. สถานที่อยู่อาศยั บ้านสว่ นตัว ลกั ษณะท่ีอยู่อาศยั บ้านครึ่งตึกคร่งึ ไม้ ทอี่ ยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย พอใช้ ขนาดตวั บ้าน พอดี 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนกั เรียน นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 6.7 กโิ ลเมตร วิธีเดินทางมาโรงเรียน ผู้ปกครองมาส่ง 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวัน ซอื้ ที่โรงอาหาร/ร้านคา้ โรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเสีย่ ง 15.1 สุขภาพของนักเรียน ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ดแู ลน้อง 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด ไมม่ ี 15.4 พฤตกิ รรมการใชค้ วามรุนแรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดิเรก ดทู ีวี/ฟังเพลง, เลน่ เกมคอม/มอื ถือ 16. การเขา้ ถึงสื่อคอมพิวเตอรแ์ ละอินเทอร์เนต็ ทบี่ ้าน เขา้ ถึง internet จากทบี่ า้ น 17. การใช้เครอื่ งมือสอ่ื สารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใช้โทรศัพท์ไม่เกนิ 1 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครวั เรือน รถยนตน์ ัง่ สว่ นบุคคล, รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้, รถจกั รยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบา้ นนกั เรียนท่ไี ด้รบั การเยยี่ มบา้ น บา้ นทอี่ าศัยอยู่กับพ่อแม่ ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน ลงช่ือ.....................................................นักเรยี น ลงช่อื .....................................................ผู้ปกครอง (เด็กหญงิ เกสรา สทิ ธิจันทรเ์ สน) (นางสาวรตั นา สทิ ธจิ นั ทรเ์ สน) ลงช่ือ.................................................ครผู ู้เยยี่ มบ้าน ลงชือ่ .................................................ครูผเู้ ย่ียมบ้าน (นายจุมพล ผา่ นชมภ)ู (นายกติ ตชิ ัย ปีณะสา)