คู่มือการช่วยส่องกล้อง

47 External Drainage ( Nasobiliary Drainage Catheter ) เป็นการระบายน้าดีจากท่อทางเดินน้าดี ออกภายนอกร่างกายโดยผ่านสายระบายออกทาง จมูก (Nasobiliary Drainage catheter) ดงั น้ันตวั สาย catheter จึงตอ้ งยาวถึง 250 cm. ส่วนปลายเป็น Pigtail เพอ่ื ป้องกนั การเลือ่ นหลดุ ตวั สายมีลกั ษณะออ่ นนุ่มกวา่ Plastic stent (Internal Drainage) วิธี น้ีเป็นวิธีการระบายแบบช่วั คราว (ไม่เกิน 1-2 อาทิตย)์ เพ่ือรอการผ่าตดั หรือการวินิจฉัยอื่นๆ เพ่ือ เติมการใส่สายระบาย แบบ External Drainage น้ี ทาให้เราสามารถดูดเอาน้าดี(Bile Sampling) เพื่อ ส่งตรวจทางแล็บไดเ้ ป็นระยะๆ และเม่อื ตอ้ งการถอดสายออกก็ไมต่ อ้ งทาการส่องกลอ้ ง แต่สามารถ ดึงออกไดเ้ ลยทนั ที Biliary Cytology Brush เป็นแปรงสาหรับเกบ็ tissue และ mucosa ใน Biliary tract หรือ Pancreaticduct ลกั ษณะเป็น สาย Teflon ขนาด 5-7 fr. ยาวประมาณ 200 cm. ส่วนแปรงทาจากไนลอน ยาวประมาณ 2 cm. ตวั สายแบ่งเป็ นช่องสาหรับใส่ guide wire และช่องแปรงแยกออกจากกัน ปลายสายจะมีแถบระบุ สามารถมองเห็นตาแหน่งของแปรงที่อยูด่ า้ นในของ Biliary tract ได้ชดั เจน ว่าตรงกบั บริเวณท่ีจะ เกบ็ เน้ือเยือ่ หรือไม่

48 Basket Stone Extractor / Lithotripter ใชส้ าหรบั คลอ้ งและดึงเอานิ่วออกจากทอ่ ทางเดินน้าดี และตบั อ่อน แต่จะใชก้ บั น่ิวทีม่ ีขนาด ไมเ่ กิน 1-1.5 cm. basket ทีใ่ ชใ้ นปัจจุบนั มีหลายแบบ หลายขนาดดงั น้นั ตอ้ งเลือกขนาดของ basket ใหเ้ หมาะสม Soft Wire Basket (Dormia basket) ลักษณะของตะกร้อเป็ นแบบ Diamond Shape มี 4 wire ไวส้ าหรับ ลากนิ่วทวั่ ๆไป มลี กั ษณะน่ิม เมื่อใชแ้ ลว้ ถา้ กลบั มา ใชซ้ ้าอาจจะเสีย รูปทรงได้ Flower basket มลี กั ษณะส่วนปลายของ basket เป็นลวด 8 wire คลา้ ยดอกไมเ้ หมาะกบั การคลอ้ งลากนิ่วทม่ี ีขนาดเล็กๆ Hard Wire Basket ลวดของ basket จะแข็ง สามารถคงรูปร่างและกางได้ ดีแมใ้ นท่อน้าดีที่แคบไม่เสียรูปร่างแมใ้ ชห้ ลายคร้งั ใช้เป็นตะกรอ้ ลากนิ่ว ลกั ษณะ ของตะกร้อเป็นแบบ Spiral Shape Over Wire Basket ในปัจจบุ นั มีการพฒั นา basket ใหส้ ามารถใส่ guide wire ผา่ นไดโ้ ดยไม่ ต้องเสียเวลา cannulate ใหม่ เหมาะกับกรณีที่มีนิ่วหลายๆ ก้อน (Multiple Stone) บางคร้ังการใส่ basket อาจจะใส่ยากเนื่องจากมุมกลอ้ งเอง ในกรณีทน่ี ิ่วมขี นาดใหญแ่ ละแข็งจาเป็นตอ้ งทาใหแ้ ตกและทาให้นิ่วขนาดเล็กลง เพ่อื ทีจ่ ะ ลากออกมาได้ อาจตอ้ งใชเ้ คร่ืองมอื ท่ใี ชใ่ นการขบน่ิวหรือกระ แทกให้แตกออกกเป็นชิน้ เล็กๆ ร่วม ดว้ ย เชน่ Trapezoid RX Basket เป็ น basket ที่มีความแข็ง สามารถใช้ลากนิ่วและขบน่ิวในเวลา เดียวกนั ได้ จะมีอยูห่ ลายขนาดดงั น้ี ขนาด 1.5 cm. 2.0 cm. 3.0 cm. จาเป็นตอ้ งใช้ร่วมกบั ตวั ขบนิ่ว Alliance Handle for mechanical lithotripsy เพื่อใชใ้ นการขบ

49 BML Basket Mechanical Lithotriptor เป็นตะกร้อหรือ basket ที่ใช้สาหรับขบน่ิวที่มีขนาดใหญ่ เป็น basket ท่ีมีความแข็ง เพอื่ ให้เหมาะสาหรบั นิ่วโดยเฉพาะ ปัจจบุ นั มขี นาด 26 mm. และ 30 mm. Emergency Lithotripter เป็นอุปกรณ์ฉุกเฉินที่ใช้ในการขบนิ่ว ในการท่ีนิ่วติดคา้ งอยูก่ บั basket ไม่สามารถ สลดั น่ิวให้หลุดออก และไม่สามารถดึง basket ออกจากท่อน้าดีได้ เน่ืองจากอาจทาใหเ้ สี่ยง ตอ่ การฉีกขาดของทอ่ น้าดีส่วนปลาย การใชง้ านจาเป็นตอ้ งตดั ส่วนท่เี ป็นดา้ มจบั ของ basket ทงิ้ แลว้ นามาตอ่ กบั Emergency Lithotripter แทน ควรเตรียมคีมตดั ลวดไวค้ ดู่ ว้ ยทุกคร้งั เพ่อื ในกรณีท่ีตอ้ งตดั basket เพื่อสวมเขา้ กบั Emergency Lithotripter ถา้ น่ิวไม่สามารถขบได้ก็ อาจใช้ Pulsed lasers หรือ Electrohydraulic techniques ยิงนิ่วใหแ้ ตกเป็นกอ้ นเลก็ ๆ กอ่ นแลว้ จึงใช้ Balloon หรือ Basket ค่อยๆดึงนิ่วที่แตกออกทีละนอ้ ย

50 Biliary Balloon dilatation Catheter - Hurrican balloon Diameter 4 – 10 mm. - CRE balloon Diameter ที่นิยมใช้ 8-10, 10-12, 12-15, 15-18 mm. ใชใ้ นการถ่างขยายทางเดนิ น้าดี (Biliary tree) ทตี่ บี แคบ ขยายรูเปิ ดท่อน้าดี ซ่ึงเรียกวา่ การทา Sphincteroplasty แทนการทา Sphincterotomy โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยทีม่ ีอายุนอ้ ย และ ตอ้ งการ Preserved Sphincter ไว้ การขยายกอ่ นการดงึ น่ิว นอกจากน้ียงั ใชใ้ นผูป้ ่ วยทม่ี ีปัญหาเร่ืองการแขง็ ตวั ของเลือด ไม่สามารถทา Sphincterotomy ได้ เวลาขยายตอ้ งใชน้ ้าหรือลม หรือ น้าผสมกบั สารทึบ แสงในอตั ราส่วน 1 : 1 ซ่ึงการผสมสารทบึ แสงน้ีจะทาใหเ้ ห็นรูปร่างของบอลลูนจาก เครื่อง Fluoroscope ไดช้ ดั เจนสามารถเห็นรอยคอดของบอลลนู วา่ หายไปหรือยงั ถา้ รอยคอดหายไป นนั่ หมายความวา่ Stricture ไดถ้ กู dilate แลว้ บอลลูนแตล่ ะเส้นจะทน pressure ไดไ้ มเ่ ทา่ กนั ดงั น้นั ใน การใชง้ านจึงตอ้ งระวงั ไมใ่ ห้เกนิ maximum pressure ของบอลลนู เส้นน้นั ๆ โดยการดูท่ีมาตรวดั อุปกรณ์ท่ีตอ้ งใชค้ วบคูก่ บั Balloon Dilator เสมอ ท้งิ ไวน้ าน 1-2 นาที หรือจนกวา่ รอยคอดจะ หายไป กอ่ นเอาบอลลูนออกจากกลอ้ ง ตอ้ งดดู ลม น้า หรือ น้าผสมสารทึบแสงออกใหห้ มด เสียกอ่ น ถา้ ยงั คา้ งอยจู่ ะทาใหด้ ึงออกไดย้ าก

51 Billiary dilator เป็น catheter เป็นสายถา่ งขยายมหี ลายขนาด ต้งั แต่ 6 – 10 Fr. มที ้งั แบบท่ี เป็นโพลียรู ีเทน Soehendra biliary dilator และ แบบสกรูชนิดท่เี ป็นโลหะ Soehendra stent retriever เป็นลกั ษณะเหมอื นการขุดอโุ มงคเ์ พอ่ื เปิ ดชอ่ งให้กวา้ งข้นึ ในบริเวณที่มคี วามแขง็ ทไี่ มส่ ามารถใชต้ วั ขยายท่ีเป็นแบบโพลยี รู ีเทนได้ Soehendra biliary dilator Soehendra stent retriever Guiding catheter และ pusher เป็นอุปกรณ์ในการใส่ stent ทาหนา้ ที่ เป็นแกนในการท่ี จะนาพา stent ท่ีตอ้ งการ ผ่านข้นึ ไปในบริเวณท่อทางเดินน้าดีและ ท่อตบั อ่อน ทม่ี ีการอุดตนั หรือผดิ ปกติ Biliary Plastic Stent and Pancreatic Plastric stent -ในผูป้ ่ วยที่มภี าวะอดุ ตนั ของท่อทางเดินน้าดีหรือตบั ออ่ น อนั อาจเกิดจากสาเหตุของเน้ืองอกมะเร็ง หรือมีน่ิวมาอุดก้นั และยงั ไมส่ ามารถนาน่ิวออกมาไดใ้ นตอนน้นั ผูป้ ่ วยอาจตอ้ งไดร้ ับการผา่ ตดั หรือ ใชก้ ารรกั ษาวธิ ีอนื่ แพทยจ์ ะใส่ท่อ (stent) เพือ่ ระบายน้าดีโดยทวั่ ไปแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ

52 1.Plastic stent ทาดว้ ย polyethylene หรือ fluorinated material สามารถมองเหน็ ไดจ้ ากเคร่ือง Fluorscope ตรงปลายท้งั สองดา้ นจะมรี อยบากหรือมว้ นกลมคลา้ ยหางหนู (pigtail) เพื่อป้องกนั ไมใ่ ห้ stent เคลอื่ นออกจากตาแหนง่ ที่วางไว้ มีขนาดต้งั แต่ 7-10 Fr. สาหรบั ทอ่ น้าดีและขนาด 3-7 Fr. สาหรบั ทอ่ ตบั อ่อน และความยาว 5-15 cm. โดยการวดั ความยาวจะวดั ความยาวระหว่างรอยบากไมใ่ ชค้ วาม ยาวของตวั stent Stent ทม่ี ขี นาดเสน้ ผา่ นศูนยก์ ลางใหญ่ จะสามารถระบายน้าดีไดเ้ ร็ว และโอกาสในการอดุ ตนั นอ้ ยกวา่ แต่ท้งั น้ีตอ้ งตรวจสอบดวู า่ ขนาด Working channel ของกลอ้ ง สามารถใส่ Stent ได้ สูงสุดขนาดใด ซ่ึง Stent มหี ลายรูปแบบให้เลือกใช้ ดงั น้ี Straigent type ตรงส่วนหัวและทา้ ยของ Stent จะมี Flaps (รอยบาก) ไวเ้ พื่อป้องกนั ไม่ให้ Stent เคลื่อนตาแหน่งส่วนปลายของ Stent จะเจาะรูไวเ้ พื่อเป็ นช่อง ระบายน้าดี Double Pigtail, Single Pigtail type ส่วนปลายของสายจะโคง้ งอเขา้ เหมือนทางหนู อาจโคง้ งอ ดา้ นเดียว หรือสองดา้ น ให้เลือกใชต้ ามความตอ้ งการ มกั ใชใ้ นผูป้ ่ วยที่ทา sphincteromy ทาให้หลุดและ เลอ่ื นไดย้ าก

53 2.Metallic stent เป็ น stent ท่ีทาด้วยโลหะผสม cobalt base alloy, Nitinol สานกันเป็ นตาข่ายช่อง เลก็ ๆ มีความยดื หยุน่ สูง เมอ่ื กางเตม็ ท่แี ลว้ จะมีขนาดเส้นผา่ นศนู ยก์ ลางไดต้ ามขนาดที่ตอ้ งการ ต้งั แต่ 4 mm. ถงึ 10 mm. ซ่ึงใหญ่กว่า Plastic stent มาก มคี วามยาวหลายขนาดต้งั แต่ 4-12 cm. Stent โดยท่ัวไปมีดงั นี้ Non Covered stent ไม่มวี สั ดุหุม้ เน่ืองอกมีโอกาสรุกล้าเขา้ ภายในท่อ Stent และอุดตนั ได้ อาจแกไ้ ขโดยใส่อกี อนั ซ้อนอนั เดิม Partially Cover ตวั Stent จะมีวสั ดุหุ้มอยทู่ ่ีตวั Stent ยกเวน้ ส่วนปลายท้งั สองด้านของStent จะไม่มีวสั ดุห่อหุ้มส่วนปลาย ด้านละประมาณ 1 cm. เพ่ือยกเวน้ บริเวณทไ่ี มอ่ ยากให้ปิ ดก้นั ท่อทางเดินน้าดี Covered Stent เ ป็ น Metallic Stent ที่มี Silicone หุ้ม ป้องกนั การรุกล้าของเน้ืองอกได้ แต่ stent ชนิดน้ีควรใชใ้ น lesion ที่อยู่ต่ากว่า Cystic duct เน่ืองจากเกรงว่าส่วนของวสั ดุหุ้มอาจไป ปิ ดก้ันน้าย่อยจากถุงน้าดี อาจทาให้เกิด Cystitis ได้ ยกเวน้ ใน กรณีท่ผี ปู้ ่ วยทาการผ่าตดั ถุงน้าดีออกไปแลว้ - Multi-hole metallic stent เป็นลกั ษณะคลา้ ยกบั fully cover stent แต่จะมชี อ่ งระบายเป็น รูเปิ ด เล็กๆ หลายๆ รูข้นึ อยูก่ บั จดุ ประสงคข์ องแพทยใ์ นการทจ่ี ะใส่ stent เพอ่ื การรักษาท่ี ดี และเหมาะสมท่ีสุด

54 Spy Glass เป็นกลอ้ งขนาดเล็กทีส่ ามารถใส่ผ่านกลอ้ ง Duodenoscope (ERCP) เพื่อผา่ นเขา้ ไปดู ในท่อทางเดินน้าดีว่า มีพยาธิสภาพส่ิงผิดปกติ รอยโรค หรือตาแหน่งต่างๆของท่อทางเดิน น้าดีและตบั ออ่ น เชน่ นาชิน้ เน้ือท่ผี ิดปกตไิ ดต้ รงตาแหน่ง วางตาแหน่งของ guide wire หรือ ใชร้ ่วมกบั การทาเลเซอร์ ทาให้เห็นภาพไดช้ ดั ข้นึ สามารถวางแผนการรกั ษาไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ ง และแม่นยายง่ิ ข้ึน - ขนาดกลอ้ งประมาณ 3.5 mm. - Working channel 1.2 mm. - อุปกรณ์เฉพาะทจี่ ะใส่ผา่ นกลอ้ งมีขนาด 1.0 mm. เชน่ biopsy forceps, snare, basket etc.

55 Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography: ERCP กำรส่องกล้องตรวจท่อทำงเดินนำ้ ดีและตบั อ่อน - เป็นวธิ ีการตรวจทต่ี อ้ งใชก้ ลอ้ งส่องเขา้ ไปถึงลาไสเ้ ลก็ ส่วนที่ 2 แลว้ สอดสาย (catheter) ผา่ นแป็ปปิ ล่า (papila) เขา้ ไปในท่อทางเดินน้าดีหรือทอ่ ตบั ออ่ นท่ี ตอ้ งการ แลว้ ฉีดสารทึบแสงเขา้ ไป เม่ือถา่ ยภาพ รังสีก็จะไดภ้ าพของท่อทางเดินน้าดีและ ท่อตบั อ่อน ประโยชน์ของกำรทำ ERCP 1. วินิจฉัยโรคทางเดินน้าดีและใชต้ รวจพยาธิ สภาพของทางเดินน้าดี ภายหลงั การทาผ่าตดั เกี่ยวกบั ทางเดินน้าดีมาแลว้ เชน่ การมนี ่ิวตกคา้ งหรือมกี ารตบี ตนั ในกลุ่ม ผปู้ ่ วยดีซ่าน 2. ช่วยหาตาแหน่งและลกั ษณะของการอดุ ตนั ในระบบทางเดินน้าดี ในบางคร้ังใชแ้ ยกโรค วา่ ผปู้ ่ วยมตี วั เหลืองจากการอุดตนั หรือตวั เหลืองจาก hepatocellular disease ของตบั 3. สามารถมองเห็นพยาธิสภาพของตบั อ่อนทมี่ ผี ลทาใหม้ กี ารอุดตนั ของทางเดินน้าดีส่วน ปลายโดยเฉพาะท่ี papilla 4. สามารถบอกตาแหน่งและสาเหตุของการอุดตนั ของทอ่ ตบั อ่อน และดกู ารขยายตวั ของทอ่ ตบั ออ่ นวา่ มีหรือไม่ ซ่ึงจะชว่ ยเลือกชนิดของการผา่ ตดั ในผปู้ ่ วยท่ีเป็น ตบั อ่อนอกั เสบเร้ือรังได้ 5. ช่วยลดปัญหาแทรกซอ้ นในรายทมี่ ีภาวะตบั ออ่ นและทางเดินน้าดีอกั เสบ (Severe biliary pancreatitis) ได้ จากการทา ERCP และ Endoscopic sphincterotomy (E.S.T) เมื่อพบนิ่วที่อดุ ตนั บริเวณ papilla 6. ปัจจบุ นั สามารถใชก้ ลอ้ งเล็กๆ ( SpyGlass ) ซ่ึงมเี สน้ ผา่ ศนู ยก์ ลางของกลอ้ งประมาณ 3.5 mm.ใส่ผ่าน working channel ของกลอ้ ง Duodenoscope เพอ่ื สอดผา่ นเขา้ ไปในทอ่ ทางเดินน้าดี เพื่อ ตรวจพยาธิ ตา่ งๆ ภายในท่อทางเดินน้าดี

56 เคร่ืองมือและอุปกรณ์ที่ต้องเตรียมในกำรทำ ERCP - Duodenoscope เป็นกลอ้ งส่องทางเดินอาหารส่วนตน้ ชนิดทเ่ี ลนส์ปลายกลอ้ งเป็นมุมฉาก กบั แนวกลอ้ ง (side viewing) กลอ้ งชนิดน้ีมกี ลไกพเิ ศษ (Elevater) ทสี่ ามารถยก catheter ทจ่ี ะ canulate เขา้ ไปใน CBD ได้ กลอ้ งควรมขี นาด เสน้ ผา่ ศูนยก์ ลาง 3.8 - 4.2 mm. เพราะจะมขี นาดใหญ่ พอทีจ่ ะใชใ้ ส่เครื่องมือในการทาหตั ถการ - เคร่ืองกาเนิดแสง - Electrosurgical unil (เครื่องจ้แี ละตดั ไฟฟ้า) - เครื่อง Fluoroscope - Mouth piece แบบสายรัด เพ่อื กนั ผปู้ ่ วยกดั กลอ้ ง - Mouth suction สาหรับดดู น้าลาย ป้องกนั การสาลกั - Syringe plastic 10 cc., 20 cc. draw Contrast media และ N.S.S . ผา้ sterilesหรือผา้ สะอา สาหรับปโู ต๊ะวางเคร่ืองมือ - ชามรูปไต หรือ ถว้ ย standless ใส่ N.S.S และ Contrast Media - Telebrix หรือ Urografin Nonionic : Omnipaqua (ในรายแพ้ contrast media ) - ผา้ Gauze สะอาด - K-Y jelly สาหรับหล่อลน่ื กลอ้ ง

57 ข้ันตอนหัตถกำรเทคนคิ กำรทำ ERCP - Syringe 10 cc.หรือ Syringe 20 cc. - Contrast media - Draw NSS. ดว้ ย Syrigne 20 cc. สาหรับหล่อในสาย Catheter ทกุ เส้นทใ่ี ช้ Draw Contrast media และ NSS. 1:1 ดว้ ย syring 10 cc.หรือ 20 cc. ไล่ air ในสายจนสุด เตรียมพรอ้ มส่งให้แพทย์ - เวลาดูด Contrast media และ N.S.S ตอ้ งเหลือทีว่ า่ งใน syringe ไวอ้ ยา่ งนอ้ ย 1-2 cc. เผ่อื ไว้ สาหรับดูด air ท่คี า้ งในสายทกุ ชนิดทีใ่ ส่ในตวั ผปู้ ่ วยเพราะถา้ มี air อาจทาให้เขา้ ใจผิดว่าเป็นนิ่วได้ เมือ่ มองภาพ X-ray ซ่ึงจะเป็น filling defect เหมือนกนั ถา้ เป็น air จะกลมและเปลยี่ นรูปได้ - แพทยจ์ ะใส่ Duodenoscope เขา้ ทางปากผา่ น Mouth guard เขา้ หลอด อาหาร กระเพาะ อาหาร ลาไส้เล็ก จนพบตาแหน่งรูเปิ ดของ Papilla หรือ Ampulla กำร Cannulate ERCP catheter - ปัจจุบนั นิยมใช้ Sphincterotome เริ่มในการ cannulate เพราะจะทาให้ประหยดั คา่ ใชจ้ า่ ย และไมต่ อ้ งเสียเวลาในการเปลยื่ นเคร่ืองมือท่ีจะตอ้ งใชใ้ นการตดั เพอื่ เปิ ด ampulla เพราะปัจจุบนั มี การพฒั นาปลายสายของตวั Sphincterotome ให้มลี กั ษณะเหมือนสาย ERCP Catheter เพ่อื ให้ สะดวกในการใชง้ าน พรอ้ ม guide wire ท่ีเตรียมไวส้ ่งให้แพทย์ แพทยจ์ ะใส่เขา้ ไปทาง ช่อง Instrumental Channel จนไปโผลท่ ีป่ ลายกลอ้ ง เมอ่ื catheter เขา้ ไปใน ampulla แลว้ จะใช้ Fluoroscope พรอ้ มกบั แพทยจ์ ะส่งั ให้ใส่ guide wire เขา้ ไปในท่อทางเดินน้าดีเป็นการนาทางวา่ เขา้ ไปในทอ่ ทางเดินน้าดี หรือตาแหน่งทตี่ อ้ งการหรือไม่ และจะฉีด contrast media ดูว่า catheter เขา้ ไป ในท่อตบั ออ่ นหรือทางเดินน้าดีร่วม และถ่ายภาพรงั สีเกบ็ ไว้ ขณะฉีด contrast media ตอ้ งฉีดดว้ ย ความระมดั ระวงั ไมฉ่ ีดมากเกินไปและแรงเกินไป เพราะจะเป็น สาเหตุของ Pancreatitis ได้ - แพทยจ์ ะ Fluoroscope เป็นระยะ ขณะที่ใส่ guide wire เขา้ ไปในท่อน้าดีร่วม ผชู้ ่วยจะสอด guide wire เขา้ ไปเร่ือยๆ ในตาแหน่งที่ตอ้ งการ ในขณะที่ แพทยค์ ่อยๆ ถอด catheter ออกโดยใช้ Fluoroscope เป็นระยะเพื่อให้ wire ยงั คงอยใู่ น ตาแหน่งเดิมหลงั จากที่ catheter ออกพน้ papilla แลว้ เลกิ ใช้ Fluoroscope แพทยก์ ็จะ lock wireโดยสงั เกต จาก endoscopic view ให้ Marker ของ guide wire อยทู่ ต่ี าแหน่งเดิม

58 กำรทำ Sphincterotomy (EST) - การทา EST ตอ่ สายจ้เี ขา้ กบั Sphincterotome แพทยจ์ ะเลอื่ นสาย Sphincterotome ออกมา จนสามารถเห็นส่วนท่เี ป็น electric wire ประมาณ 1 / 3 ของความยาวของลวด ผชู้ ่วยจะดึงลวดใหป้ ลายสายงอข้ึนหรือเหยียด ตามแพทยส์ ่งั electric wire จะตอ้ งอยใู่ นตาแหนง่ ระหว่าง 11 นาฬกิ า ถา้ ไดต้ าแหน่งที่ ตอ้ งการแลว้ ผชู้ ว่ ย จะดึงลวดให้ตงึ เล็กนอ้ ย แพทยจ์ ะเหยียบ footswitch ของเคร่ืองจ้ี คอ่ ยๆ ตดั Sphincter ทลี ะนอ้ ย จนไดข้ นาดทตี่ อ้ งการ หรือใชว้ ิธีเชค็ ขนาดทต่ี อ้ งการโดย การใส่ Sphincterotome เขา้ ไปจนพน้ ขดี ตาแหน่งของลวดตดั และใหผ้ ชู้ ่วย โก่งลวด แลว้ ค่อยๆถอย Sphincterotome ออกมาถา้ ดูแลว้ ไม่ติดอะไรหรือไดข้ นาดทต่ี อ้ งการ แต่ไม่ เกินขนาดของ CBD กจ็ ะทาการแลกเปลย่ื นอปุ กรณ์ทีแ่ พทยต์ อ้ งการตอ่ ไป - Basket - ถา้ มีนิ่วที่ CBD เตรียมส่ง Dormia basket (กอ่ นส่งฉีด NSS หรือสีเขา้ ไปเพอื่ เป็นการไล่ air ภายในสาย การฉีดตอ้ งดนั Dormia basket ให้โผลอ่ อกมานอกสาย) แพทยจ์ ะใส่ Dormian basket เขา้ ไปในทอ่ ทางเดินน้าดีจากน้นั ใช้ Fluoroscope ตรวจหา ตาแหน่งของ basket และตาแหน่งของน่ิว แพทยอ์ าจฉีด contrast media ช่วย เม่อื ทราบ ตาแหน่งแลว้ ให้ใส่สาย basket ข้ึนไปจนสูงกวา่ น่ิวที่ ตอ้ งการจะคลอ้ ง ผชู้ ว่ ยจะดนั basket ใหก้ างออก แพทยจ์ ะถอยสาย basket จน basket ลงมากางอยู่ ในตาแหน่งของนิ่ว คอ่ ยๆ ลากลงมาออกทาง papila นิ่วจะออกจากทางท่อน้าดีพร้อม basket - ถา้ มนี ิ่วหลายเม็ด กจ็ ะทาวธิ ีเดียวกนั โดยดึงเมด็ ท่ีอยูล่ ่างสุดออกมากอ่ นเพอื่ ป้องกนั การตดิ คาของสาย basket - ในกรณีที่นิ่วเม็ดใหญก่ ว่า 1.5 cm. หรือ ใหญก่ วา่ papilla tag site ของ distal ของ CBD จะใช้ Mechanical Lithotriptor มลี กั ษณะการใชง้ านเหมือน basket แตจ่ ะมี ขนาดใหญ่กว่า แขง็ แรงกวา่ และมีอปุ กรณข์ บนิ่ว เมื่อคลอ้ งนิ่วไดแ้ ลว้ จะขนั เกลยี ว เคร่ืองขบนิ่วใหแ้ น่นข้นึ จนนิ่วแตก จากน้นั ใช้ basket หรือ balloon ดงึ นิ่วออกจนหมด

59 - Balloon extractor - เตรียม balloon extractor ก่อนส่งให้แพทยท์ ุกคร้งั ทดสอบว่า balloon ยงั อยู่ ในสภาพทใี่ ชก้ ารไดห้ รือไม่ หลงั จากน้นั แพทยจ์ ะใส่ balloon เขา้ ไปในท่อน้าดีตาม guide wire ท่คี าไว้ จน balloon เลยตาแหน่งท่ตี อ้ งการ ผชู้ ่วยจะคอยฉีดลมเขา้ balloon ให้ไดพ้ อดีกบั ทอ่ ทางเดินน้าดี แลว้ ปิ ดตวั ก้นั balloon สลบั กบั ฉีด contrast media และ แพทยจ์ ะค่อยๆดึง balloon ลงมาชา้ ๆ เพ่อื ดูลกั ษณะของท่อทางเดินน้าดีว่าเป็นอยา่ งไร มีความผดิ ปกติ หรือวา่ มีนิ่วเหลอื คา้ งอยูห่ รือไม่ - ในรายทีน่ ่ิวกอ้ นใหญม่ าก มเี น้ืองอกของตบั อ่อน หรือเน้ืองอกทางเดินน้าดี ซ่ึงทาใหม้ กี าร อุดตนั ของทางเดินน้าดี แพทยจ์ ะใส่ท่อระบายน้าดี (Stent) คาไว้ กำรใส่ Plastic Stent - Guide wire - Guiding Catheter , Pusher - Stent วธิ ีใส่ Plastic Stent 1.เตรียม Guiding catheter และ Pusher ฉีด N.S.S เขา้ ไปในสาย แพทยจ์ ะใส่ guide wire ข้นึ ไปสูงกว่าตาแหน่งอุดตนั แลว้ สอด guiding catheter เพ่อื ทาหนา้ ท่ชี ว่ ยเป็นแกนในการที่จะใส่ stent ผ่านเขา้ ไปคาไวใ้ นบริเวณท่ีอดุ ตนั ของทอ่ ระบายน้าดี 2.ผชู้ ว่ ยจะดึงสาย guide wire ให้ตงึ แลว้ ค่อยๆ ใส่ stent ลงมาจนสวมทบั guiding catheter ส่งไปจนถึงชอ่ ง working channel แลว้ ใส่ Pusher ตาม จนชนกบั Stent 3.ขณะทา guiding catheter และ guide wire จะตอ้ งดงึ ตลอดเวลา ระวงั ไมใ่ หต้ กทอ้ งชา้ ง แพทยจ์ ะใส่ Pusher ดนั stent เขา้ ไปตาม guiding catheter ผชู้ ่วยจะตอ้ งดึง guiding catheter และ guide wire ใหต้ งึ และสัมพนั ธก์ บั แพทย์

4.เม่อื stent อยใู่ นตาแหน่งทตี่ อ้ งการ ผชู้ ่วยจะดึงหรือถอย guiding 60 catheterและ guide wire ให้หลดุ ออกจากตวั stent เสร็จแลว้ จึงนา system Pusher pusher ออกท้งั หมด ตามลาดบั แพทยจ์ ะดูดลมในทอ้ งของผปู้ ่ วยอกี คร้ังก่อน นากลอ้ งออก 5.ในกรณีท่ีจะใส่ plastic stent 5 fr.หรือ 7 fr. จะไมม่ ตี วั guiding catheter จะมเี ฉพาะ guide wire เป็นตวั นา และใส่ stent สวมมาท่ี guide wire เลย และนาตวั pusher 7 fr.และหรือ pusher 5 fr. สวมตาม stent มาดนั stent ใหเ้ ลื่อนไปตาม guide wire จน stent ไปถึงในตาแหน่งที่ตอ้ งการและเหน็ ตวั ดนั pusher ออกมาดูจากหนา้ กลอ้ ง จงึ คอ่ ยดงึ guide wire ออกมาจนให้ guide wire พน้ ตวั stent และตวั pusher จากน้นั กน็ า pusher และ guide wire ออก จากกลอ้ ง System 5Fr./ 7Fr. Guide wire System 10 Fr. Guide wire Marker guiding cath. Pusher Guiding catheter

61 Metallic stent เป็น stent ท่ีทาด้วยโลหะผสม cobalt base alloy, Nitinol สานกนั เป็นตาข่ายช่องเล็กๆ มีความยืดหยุ่นสูง เม่ือกางเต็มที่แลว้ จะมีขนาดเส้น ผ่านศูนยก์ ลางได้ตามขนาดที่ตอ้ งการ ต้ังแต่ 4 mm. ถึง10 mm. ซ่ึงใหญ่ กว่า Plastic stent มาก มคี วามยาวหลายขนาดต้งั แต่ 4-12 cm. และมรี าคาที่ แพงกว่า Plastic Stent ดงั น้นั การใส่ Metallic stent แพทยจ์ ะประมาณความ ยาวของตาแหน่งท่จี ะวาง และชนิดของ Metallic stent ใหเ้ หมาะสม เม่ือได้ชนิดของ Stent ท่ีต้องการแล้ว ผู้ช่วยจะร้อย Stent ผ่าน Guide wire ส่งให้แพทย์ แพทยจ์ ะดนั Stent ตาม Guide wire ไปจนเขา้ ไป ในตาแหน่งของทอ่ ทางเดินน้าดีท่ตี อ้ งการ ขณะใส่เขา้ ไปก็จะทาการ Flu ดู Stent ท่ีเขา้ ไป ท่ีตวั Stent จะมี Marker บอกระยะของ Stent ในส่วนปลาย ส่วนกลาง และส่วนล่าง เพ่ือจะไดว้ างตาแหน่งให้พอดี เมื่อได้ตาแหน่งที่ ตอ้ งการแล้ว แพทยจ์ ะสั่งให้ผูช้ ่วยเปิ ด System Stent ผูช้ ่วยจะค่อยๆเปิ ด ชา้ ๆ โดยมือซา้ ยจบั ท่ีตวั Control ส่วนมอื ขวาจบั บริเวณดา้ มส่วนปลาย ให้ มือขวาจบั ส่วนปลายไวน้ ่ิงๆ ส่วนมอื ซ้ายดึงตวั Control เขา้ หาตวั System Stent จะค่อยๆกางออก ดู Flu ตลอด จนดึงมอื ซา้ ยเขา้ มาจนสุดมาชนกบั มอื ขา้ งขวาท่อี ยู่น่ิง จน Stent กางออกจนหมด แลว้ จงึ นา System Stent ออกจากตวั กลอ้ ง

62 กำรเตรียมควำมพร้อมของห้อง และ อุปกรณ์ 1. ตรวจสภาพความพรอ้ มของอุปกรณ์เครื่องมอื ไดแ้ ก่ - Light Source โดยการตรวจการทางานวา่ เคร่ืองกาเนดิ แสง และภาพ ใชง้ านไดป้ กติ และ ควรมีหลอดไฟสารอง เผื่อเวลาหลอดไฟหมดอายกุ ารใชง้ านจะไดม้ เี ปล่ยี นไดท้ นั ที 1. Endoscope กลอ้ งส่องตรวจชนิดตา่ งๆ โดยทดสอบป่ มุ เป่ า ลม น้า ทดสอบการดดู น้า และเป่ าลม และป่ มุ บงั คบั ตา่ งๆให้ใชง้ านไดอ้ ยเู่ สมอ และทดสอบการรวั่ ของกลอ้ ง ทกุ คร้งั - เคร่ืองจ้ไี ฟฟ้า ควรต้งั กาลงั การตดั และการจ้เี พอื่ หา้ มเลอื ดในระดบั ทเ่ี หมาะสมตามคมู่ ือการ ใชง้ านให้อยใู่ นสภาพท่ีดี ใชง้ านได้ - Fluoroscopy - เครื่อง suction 2. ชว่ ยจดั ท่าผปู้ ่ วยสาหรับการตรวจรกั ษา โดยจดั ผปู้ ่ วยอยใู่ นทา่ นอนคว่า (Prone position) หนุนสะโพกและเขา่ สูงข้ึนเล็กนอ้ ย หรือนอนท่าตะแคงซ้ายข้นึ อยูก่ บั การทาหัตถการของแตล่ ะชนิด หรืออาจจะนอนหงายก็ได้ ข้ึนอยกู่ บั ความตอ้ งการของแพทย์ 3. ป้องกนั การเกิดภาวะแทรกซอ้ น เช่น Aspiration โดยใช้ suction ชว่ ยดดู เสมหะและ น้าลายของผปู้ ่ วยในขณะทาหัตถการ 4. ป้องกนั การเกิดแผลไหมจ้ ากการใชเ้ ครื่องจ้ี ตรวจสอบวา่ ตดิ แผ่นส่ือไฟฟ้าไดแ้ นบสนิท หรือไม่ ปัจจบุ นั เคร่ืองจ้ี ตดั ไฟฟ้าจะมสี ัญญาณเตือน ถา้ ติดแผน่ ส่ือไฟฟ้าไม่แนบ ในการตดิ แผ่นส่ือ นาไฟฟ้า ปกตจิ ะติดบริเวณน่องของผปู้ ่ วย หรือบริเวณทมี่ ีส่วนที่พ้ืนเรียบ มีพ้นื ท่เี น้ือมาก 5.รับผดิ ชอบในการเตรียมเคร่ืองมอื อุปกรณใ์ หพ้ ร้อม และชว่ ยเหลอื แพทยเ์ พ่ือใหก้ ารทา หตั ถการเป็นไปไดด้ ว้ ยดี ปลอดภยั และบรรลวุ ตั ถปุ ระสงคใ์ นการทาหตั ถการ

63