โรคอุจจาระร่วงอย่างแรง

โรคอจุ จาระรว่ งอย่างแรง(อหวิ าตกโรค) 1. ลกั ษณะโรค เป็นโรคตดิ เชื้อระบบทางเดนิ อาหารจากแบคทเี รยี ชนดิ เฉียบพลนั เรม่ิ ดว้ ยอาการถา่ ยอจุ จาระเป็นน้าอยา่ ง มากโดยไมม่ อี าการปวดทอ้ ง บางรายอจุ จาระขาวข่นุ เหมือนนา้ ซาวขา้ ว บางครง้ั มีคลื่นไส้ อาเจยี น สญู เสียนา้ อย่างรวดเร็วจนเกดิ ภาวะเป็นกรดในเลือด และการไหลเวยี นโลหติ ล้มเหลว ส้าหรบั เช้ือโรคอุจจาระร่วงอย่าง แรง(อหิวาตกโรค) ชนิด El Tor biotype ผู้ปว่ ยอาจไมม่ อี าการเลยก็ได้ ในรายรนุ แรงนอ้ ยอาจพบแตอ่ าการ ถ่ายเป็นน้า พบได้บอ่ ยในเด็ก ในรายทม่ี ีอาการรนุ แรงและไม่ได้รบั การรกั ษาผปู้ ่วยอาจตายในเวลา 2-3 ชว่ั โมง และอัตราปว่ ยตายสงู มากกวา่ รอ้ ยละ 50 แตถ่ า้ ได้รับการรักษาถูกต้องและทนั ทว่ งที อตั ราปว่ ยตายจะลดลง เหลอื ต้่ากว่าร้อยละ 1 2. การวินจิ ฉยั โรค ใชว้ ิธกี ารเพาะเชอื้ จากอจุ จาระหรือดดู ว้ ยกล้องจุลทรรศนช์ นดิ darkfield หรือ phase contrast จะเหน็ ลกั ษณะการเคลื่อนทแ่ี บบเฉพาะของเช้ือ Vibrio ซ่งึ จะถกู ยับย้งั ด้วย antiserum จ้าเพาะ ในพ้ืนทท่ี ่เี กดิ การ ติดเชอ้ื ใหมๆ่ การแยกเช้อื ตอ้ งยืนยนั ด้วยการทดสอบทางชีวเคมีเบือ้ งตน้ ถา้ เปน็ ไปไดค้ วรทดสอบดดู ว้ ยว่าเช้อื โรคผลติ สารพษิ ด้วยหรือไม่ ในพื้นท่ที ่ีไมใ่ ช่เขตโรคประจ้าถ่นิ เช้อื ท่แี ยกได้จากผ้ปู ่วยทีต่ ้องสงสยั รายแรกๆ ต้องยนื ยันโดยการทดสอบทางชีวเคมแี ละซีโรโลยท่ี ่ีเหมาะสมและสารพษิ ทเี่ ช้อื สร้างข้นึ ดว้ ย 3. สาเหตุ เกิดจากการติดเชอ้ื Vibrio cholerae serogroup O(โอ)1 ซงึ่ มี 2 biotypes คือ classical และ El Tor แต่ ละ biotype แบง่ ออกได้เป็น 3 serotypes คอื Inaba, Ogawa และ Hikojima เชื้อเหลา่ นจี้ ะสร้างสารพษิ เรียกวา่ Cholera toxin ท้าใหเ้ กิดอาการปว่ ยคล้ายกนั ปจั จุบันพบวา่ การระบาดส่วนใหญ่เกดิ จากเช้อื biotype El Tor เป็นหลกั แทบไมพ่ บ biotype classical เลย ในปี พ.ศ. 2535-2536 เกิดการระบาดครง้ั ใหญใ่ นอนิ เดยี และบงั คลาเทศสาเหตุเกดิ จากเชอื้ สายพันธุ์ใหมค่ อื Vibrio cholerae O139 โดยทคี่ รัง้ แรก ตรวจพบสาเหตกุ ารระบาดจากเชอื้ V. cholerae non O1 ท่ีไมท่ ้าปฏกิ ริ ิยากบั V. cholerae antiserun O2-O138 ซึ่งปรกตกิ ลไกกอ่ โรคจากเชือ้ กลุ่มนีม้ ไิ ด้เกดิ จาก Cholera toxin สายพันธใุ์ หม่ทพ่ี บสามารถสร้าง Cholera toxin ได้เหมือน Vibrio cholerae O1 ตา่ งกันท่ีโครงสรา้ ง Lipopolysaccharides (LPS) ท่ีเปน็ ส่วนประกอบของผนังเซลล์ของเช้ือ อาการทางคลนิ ิกและลักษณะทางระบาดวิทยาเหมือนกบั โรคอจุ จาระร่วง อย่างแรงทุกประการ ดังน้นั องคก์ ารอนามยั โลกแนะน้าให้รายงานวา่ เปน็ โรคอุจจาระรว่ งอย่างแรงด้วย สา้ หรับเช้ือ V. cholerae ในปัจจบุ นั มถี งึ 194 serogroups การรายงานเชือ้ ที่ไมใ่ ชท่ ั้ง O1 และ O139 ให้ เรยี กว่าเปน็ V. cholerae non O1/non O139 ซึ่งเปน็ กลุ่มท่กี อ่ ให้เกดิ อาการกระเพาะและลา้ ไสอ้ กั เสบ เชอื้ V. cholerae non O1/non O139 บาง serotypes อาจผลติ cholera toxin กอ่ ใหเ้ กิดอาการคล้ายโรค อุจจาระรว่ งอยา่ งแรงได้ จงึ จา้ เปน็ ต้องตรวจการสรา้ งสารพิษชนดิ นี้ด้วยเพ่ือปอ้ งกนั การระบาดใหญ่ 4. วธิ ตี ดิ ตอ่ ติดตอ่ โดยการกินอาหารหรอื นา้ ท่ีมีเชอื้ ทีม่ ีชวี ติ ปนอยู่ เชอื้ El Tor สามารถมีชวี ิตอย่ใู นน้าไดเ้ ป็นเวลานาน การ รบั ประทานอาหารทะเลดิบ หรืออาหารดิบๆสุกๆ เป็นสาเหตุของการระบาดท่วั ไป การตดิ ต่อระหวา่ งบุคคลสู่ บุคคลโดยตรง พบไดน้ ้อยมาก 5. ระยะฟักตวั ต้งั แต่ 2-3 ชั่วโมง ไปจนถึง 5 วัน เฉล่ียประมาณ 2-3 วัน 6. ระยะติดตอ่ ตลอดระยะเวลาที่ตรวจพบเช้ือในอจุ จาระ ซ่ึงปกตจิ ะพบเช้ือไดอ้ ีก 2-3 วนั หลังจากผ้ปู ่วยอาการดขี ้ึนแล้ว แต่ บางรายอาจกลายเป็นพาหะต่อไปได้อีกหลายเดอื น การใหย้ าปฏิชวี นะ เช่น tetracycline จะชว่ ยลด

ระยะเวลาการแพร่เชอ้ื ในผูใ้ หญพ่ บวา่ การตดิ เชอ้ื เรอื้ รังท่ีทางเดินน้าดี อาจเปน็ ได้นานเปน็ ปี และร่วมกับมี การปล่อยเชือ้ Vibrio ออกมากับอุจจาระเปน็ ระยะได้ 7. อาการและอาการแสดง ถา่ ยเป็นน้าจ้านวนมาก มเี นือ้ อจุ จาระนอ้ ย เกดิ ขน้ึ อยา่ งเฉยี บพลันร่วมกับมอี าการและอาการแสดงของการ ขาดน้าอย่างรวดเร็วและรนุ แรง อาจมคี ลน่ื ไส้ อาเจียน สว่ นใหญ่ไม่มไี ข้ ไมป่ วดทอ้ ง 8. ระบาดวทิ ยาของโรค การระบาดเรม่ิ จากประเทศอินเดีย ในศตวรรษท่ี 19 ขยายไปท่ัวโลกจนถงึ ครึง่ แรกของศตวรรษที่ 20 โรคเรม่ิ กระจายอยเู่ ฉพาะประเทศแถบเอเชีย ตัง้ แต่ พ.ศ. 2504 เชอื้ Vibrio cholerae ชนดิ El Tor ไดร้ ะบาดจาก อนิ โดนเี ซียไปทวั่ เอเชยี ยุโรปตะวันออก และแอฟรกิ าและจากทางด้านเหนือของแอฟริกาไปยงั แหลมไซบเี รีย (สเปน และโปรตเุ กส) และเขา้ ไปยังอติ าลี 9. การรักษาจาเพาะ จา้ เปน็ ตอ้ งรีบใหก้ ารรกั ษาอย่างทนั ท่วงทีดว้ ยสารนา้ ทปี่ ระกอบดว้ ยสารละลายเกลือแร่ในปรมิ าณท่พี อเพยี ง เพอ่ื แกไ้ ขภาวะเลอื ดเป็นกรดและภาวะโปแตสเซียมในเลอื ดตา่้ ในผ้ปู ว่ ยสว่ นใหญส่ ามารถให้การรกั ษาโดยให้ สารละลายดงั กลา่ วทางปาก ในปริมาณที่เทยี บเท่ากบั ปรมิ าณน้าทส่ี ญู เสยี ไปโดยประมาณคือ ร้อยละ 5 ตอ่ น้าหนักตวั 1 กิโลกรมั ในรายท่ีเปน็ น้อยร้อยละ 7 ตอ่ น้าหนักตัว 1 กโิ ลกรมั ในรายทมี่ อี าการปานกลาง และ รอ้ ยละ 10 ในผปู้ ่วยมีอาการช็อค ควรให้น้าเกลือ isotonic ทางหลอดเลือดทนั ที น้าเกลือควร ประกอบดว้ ยไบคารบ์ อเนต (อะซิเตรต หรือแลก็ เตตไอออน) 24-48 มิลลอิ คิ วิวาเลนตต์ ่อลติ ร และ 10-15 มลิ ลิอคิ ววิ าเลนตต์ อ่ ลติ รของโปแตสเซยี ม เช่น Dacca solution หรือ Ringer’s lactate ภายหลังการให้สาร น้าทางหลอดเลือดจนกระแสไหลเวียนโลหติ ดีขน้ึ แล้ว จึงเปลี่ยนมาให้ทางปากไดเ้ พือ่ รักษาความคงตวั ของ สมดลุ สารน้าและเกลือแรใ่ นรา่ งกาย การพิจารณาเลือกชนิดของยาปฏิชวี นะในการรักษา ควรใช้ข้อมูลการเฝ้าระวงั การด้ือยาของเชือ้ ทาง หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารเพื่อทราบแนวโนม้ การดือ้ ยาประกอบการพจิ ารณา เพ่ือป้องกันการแพร่ระบาดของเช้อื ดอ้ื ยา ในปัจจุบันสามารถเลือกใช้ยาท่เี หมาะสม (First drug of choice) ในรายทอี่ าการรุนแรงใหพ้ ิจารณาในการ รกั ษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ tetracycline หรือยาปฏชิ วี นะตวั อ่ืนๆ จะชว่ ยลดระยะของโรคให้สั้นลง ลดการ สญู เสียน้า ตลอดจนลดระยะของการแพร่เชื้อลง ยาปฏิชวี นะองคก์ ารอนามยั โลกใหค้ า้ แนะน้าการรักษาคือ o เด็กอายตุ ้า่ กวา่ 8 ปี ให้ Norfloxacin 20 มก/กก/วนั นาน 3 วนั o เด็กอายมุ ากกวา่ 8 ปี ให้ Tetracycline 30 มก/กก/วนั นาน 3 วนั o ในผใู้ หญ่ให้  Tetracycline ครัง้ ละ 500 มก.วันละ 4 ครัง้ นาน 3 วันหรอื  Doxycycline คร้งั ละ 100 มก.วนั ละ 2 ครง้ั นาน 3 วันหรือ  Norfloxacin ครงั้ ละ 400 มก. วนั ละ 2 ครงั้ นาน 3 วัน (กรณเี ช้ือดอ้ื ตอ่ Tetracycline) 10. วิธีการควบคมุ และป้องกันโรค 1 มาตรการปอ้ งกนั : 1. จดั ให้มกี ารสุขาภบิ าลในเรือ่ งการทา้ ลายอุจจาระและการปอ้ งกนั แมลงวัน จดั ทีส่ ้าหรับลา้ งมือในกรณี ทีไ่ มม่ สี ว้ ม ควรกา้ จัดอจุ จาระดว้ ยการฝัง และที่ฝังจะตอ้ งหา่ งจากแหลง่ นา้ ด่มื น้าดื่มควรตม้ หรอื ใส่ คลอรนี น้าใช้ควรได้จากแหล่งท่สี ะอาด

2. ควบคมุ แมลงวันโดยใชม้ งุ้ ลวด พน่ ยาฆา่ แมลง หรอื ใช้กบั ดัก ควบคุมการขยายพันธุด์ ว้ ยการเก็บและ ทา้ ลายขยะโดยวธิ ที ีเ่ หมาะสม 3. ระมดั ระวงั เรอ่ื งความสะอาดของอาหาร ควรเลอื กรบั ประทานอาหารท่ีปรงุ ใหมห่ รือแนใ่ จวา่ สะอาด การลา้ งมือกอ่ นรับประทานอาหาร 4. นมหรือผลิตภณั ฑ์นมควรผ่านการพาสเจอร์ไรซ์ หรอื การตม้ กอ่ น ใหค้ า้ แนะน้าเร่ืองการควบคมุ การ ผลิต การเก็บรกั ษา และการจดั จา้ หน่ายใหถ้ กู สขุ ลักษณะ 5. ควบคุมการผลติ อาหาร และเครือ่ งด่มื ให้เหมาะสม ใหใ้ ช้นา้ ผสมคลอรีนในงานผลติ อาหารและ เครื่องดม่ื 6. ผู้ที่ตอ้ งเดินทางไปยงั ทอ้ งท่ีซึ่งมีความเสย่ี งในการติดโรคสงู อาจกินยาปฏิชีวนะ จะช่วยป้อง กนั โรคได้ สา้ หรับระยะเวลาสั้นๆ เชน่ ภายใน 2 สัปดาหแ์ ต่เชื้ออาจดื้อยาได้ 7. การให้วคั ซีนปอ้ งกันโรคอหวิ าตกโรคในขณะทมี่ ีการระบาดปจั จบุ นั ไม่แนะน้าให้ใชแ้ ลว้ เพราะสามารถ ปอ้ งกนั ไดเ้ พียงรอ้ ยละ 50 และมีอายุสน้ั เพยี ง 3-6 เดือน ส้าหรับวัคซีนชนดิ กนิ ทใี่ หภ้ ูมคิ มุ้ กนั สงู ต่อ เช้อื อหวิ าต์สายพนั ธ์ุ o1 ได้หลายเดอื นมใี ช้แล้วหลายประเทศ มีสองชนิด ชนิดแรกวัคซนี เช้ือยงั มีชีวิต กนิ ครง้ั เดยี ว (สายพนั ธ์ุ CVD 103-HgR) ส่วนชนิดทีส่ องเปน็ เชอื้ ตายแล้วประกอบดว้ ยเชือ้ อหิวาห์ ตายแล้วกับ cholera toxin ชนดิ B-subunit กนิ 2 ครั้ง 8. การป้องกนั การระบาดในสถานเลี้ยงเดก็ เล็ก โดยรกั ษาความสะอาดสถานทข่ี ้าวของเครอ่ื งใช้ เจา้ หนา้ ทีล่ ้างมอื อยา่ งสม้า่ เสมอ แยกผู้ป่วยท่ีมอี าการอจุ จาระร่วงและเพาะเชอ้ื หาสาเหตขุ องการ ปว่ ย 9. มาตรการควบคมุ การเคลอื่ นยา้ ยประชากร อาหาร และสนิ ค้าอน่ื ๆ ไมน่ ยิ มทา้ นอกจากมขี ้อ บ่งช้ี ชดั เจน 2. การควบคมุ ผปู้ ว่ ย ผสู้ มั ผัส และสิง่ แวดล้อม: การรายงาน:- ระบบเฝ้าระวงั โรคของส้านักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสขุ หากมผี ปู้ ่วยอจุ จาระร่วง เกดิ ขน้ึ พรอ้ มกนั มากกว่า 2 ราย ในสถานเลยี้ งเดก็ ซ่งึ ต้องใหก้ ารรักษา แสดงวา่ มีการระบาดต้องทา้ การ สอบสวนโรค การแยกผปู้ ว่ ย:- สา้ หรบั ผูท้ ่ีต้องรบั ตวั ไวร้ ักษาในโรงพยาบาล มาตรการแยกผู้ป่วยอยา่ งเด็ดขาดถอื ว่าไม่ จา้ เป็น ถ้าหากมกี ารจดั การด้านสุขอานามัยอยา่ งดี ควรระมดั ระวังการปนเป้ือนเช้ือจากอุจจาระผูป้ ่วยหรอื ผู้ สงสยั ว่าอาจจะป่วย ไม่ควรประกอบอาหารหรือดแู ลเด็ก หรือผปู้ ่วยจนกว่าผลการตรวจอุจจาระหรอ rectal swabให้ผลลบ 2 ครัง้ เก็บตวั อย่างอุจจาระหา่ งกนั 24 ชั่วโมงขนึ้ ไปและไม่เรว็ กวา่ 48 ชัว่ โมงภายหลงั ไดร้ ับยา ปฏชิ วี นะ การท้าลายเช้อื :- มกี ารก้าจดั อุจจาระและอาเจียนของผู้ป่วยอยา่ งดีโดยใช้ความรอ้ น กรดคาร์บอริกหรือสาร ท้าลายเชือ้ ตัวอ่ืนๆ และฆา่ เช้อื ในข้าวของเครื่องใช้ การแยกผูต้ ้องสงสยั :- ระมดั ระวังการปนเป้ือนเชื้อจากอุจจาระผูป้ ว่ ย การให้ภูมคิ ุ้มกนั แก่ผสู้ ัมผสั :- ในกรณีผู้สมั ผสั ผ้ปู ว่ ยโรคอจุ จาระร่วงอยา่ งแรงควรมีการติดตาม เฝ้าระวงั อกี เป็น เวลาอยา่ งนอ้ ย 5 วนั หลงั จากการสมั ผัส การให้ยาป้องกนั กล่มุ คนจ้านวนมากไมน่ ยิ มท้าแต่แนะนา้ ให้บคุ คลผู้ อาศัยรว่ มอยู่ในบา้ นเดียวกนั กบั ผูป้ ่วย การสอบสวนผสู้ มั ผัส:- โดยการสอบสวนโรคดูตามบคุ คล เวลา และสถานที่ และพยายามสอบสวนหาปจั จยั เส่ยี งและแหลง่ แพรก่ ระจายของเชอ้ื เช่น นา้ หรอื อาหาร เปน็ ตน้ การเพาะเชอ้ื จากอุจจาระผูป้ ว่ ย แนะน้าให้ ทา้ ในผู้สมั ผสั โรคในพืน้ ทที่ ี่ไม่เคยมกี ารติดเชอ้ื มากอ่ นเพื่อด้าเนินการควบคุม 3. มาตรการในระยะระบาด:

3.1 เมอ่ื มกี ารระบาดในสถานเลี้ยงเด็กควรทา้ ดังนี้  เด็กทุกคนทีมีอาการอจุ จาระร่วง ใหแ้ ยกห้องต่างหากและระมดั ระวงั การปนเป้ือนจาก อุจจาระของ เดก็ เหล่านไ้ี ม่รบั เดก็ อื่นๆเขา้ มาปน และพยายามจา้ หน่ายเด็กทห่ี ายแล้วโดยเร็วทีส่ ดุ เด็กท่มี ีประวัติ สัมผสั กับผปู้ ่วยควรไดร้ ับการสงั เกตอาการอย่างนอ้ ย 2 สปั ดาห์เม่ือจา้ หนา่ ยผปู้ ่วยหมดแลว้ ตอ้ งทา้ ความสะอาดฆา่ เช้ือภายในห้องเลยี้ งเด็ก และป้องกันการติดเช้อื  ตอ้ งมกี ารสอบสวนโรคเพอื่ ใหท้ ราบปัจจยั เสยี่ งและวิธกี ารแพรโ่ รค 3.2 จดั มาตรการการรกั ษาใหไ้ ดผ้ ล 3.3 จัดหานา้ สะอาดเพอื่ การอุปโภคและบริโภค 3.4 จัดหามาตรการการกา้ จดั ขยะและสงิ่ ปฏกิ ูลท่ถี กู ตอ้ ง 3.5 มีการสอบสวนโรคอยา่ งละเอียดโดยเฉพาะดา้ นบุคคล เวลา และสถานที่ เพื่อหามาตรการควบคมุ ต่อไป 3.6 แนะน้าใหใ้ ชภ้ าชนะปกปิดอาหารและน้าเพอ่ื ปอ้ งกนั การปนเป้ือนของเช้อื จากแมลงวัน 3.7 มีการควบคมุ และก้าจดั แมลงวันและแหล่งแพรพ่ ันธ์ขุ องแมลงวนั 3.8 วคั ซีนไม่เหมาะทใี่ ชใ้ นสถานการณ์ท่ีกา้ ลังมีการระบาด 4. โอกาสทีจ่ ะเกดิ การระบาดใหญ:่ ในพน้ื ท่ีท่มี อี หวิ าตกโรคชกุ ชมุ และมปี ระชากรแออดั โดยทีก่ ารจัดการสุขาภิบาลไม่เพยี งพอ ย่อมมีโอกาส เสี่ยงต่อการระบาดของโรคสงู แหล่งข้อมลู อา้ งองิ เวปไซต์สา้ นักระบาดวิทยา กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข http://www.boe.moph.go.th/fact/Cholera.htm