form_q

พยบ.074/1 แบบตรวจสอบ คณุ ภาพการบนั ทกึ ทางการพยาบาลและคณุ ภาพการพยาบาล ............................................... ชอ่ื ผูทําการตรวจสอบ.......................................... วนั เดือน ป ท่ที ําการตรวจสอบ............................................ หอผูปว ย........................................................ เลขที่ภายนอก ........................................................................... วนั ที่รับไวในโรงพยาบาล / รับยา ย ...................................... วนั ทจี่ าํ หนา ย / ยายออก ..................................... แบบตรวจสอบสว นท่ี 1 ตอนที่ 1 ความสมบูรณและถกู ตองของแบบฟอรม (ทกุ แบบฟอรม) ระดับของการบนั ทึกและคา คะแนน บนั ทกึ บนั ทึกไม ไมบนั ทกึ สมบูรณ สมบรู ณ 0 ขอ รายการ 2 1 1. ชอ่ื – สกุล และคํานําหนา ชอ่ื 2. อายุ (ป) 3. ตัวเลขแสดงลาํ ดบั ท่ีของรายงาน (page) 4. เลขทะเบยี นผปู ว ย (H.N) 5. ชือ่ หอผูป ว ยทรี่ ับไวรกั ษา 6. การบันทกึ ไมมรี อยลบ ถา ไมใชม ีการขีดครอม พรอ มเขยี นชอ่ื กํากับ ทกุ ครั้ง 7. ลงนามและสถานะของผูบ นั ทกึ อา นออก 8. แสดงวนั เดอื น ป ตามปฏิทนิ ต้ังแตรับใหมจ นถึงวันจําหนวย (ฟอรม ปรอท) 9. แสดงจาํ นวนวนั ท่อี ยโู รงพยาบาล (ฟอรม ปรอท) คะแนน 18 คะแนน รวม คะแนนรวมทงั้ หมด ตอนท่ี 1 คะแนนเตม็ 18 คะแนน คดิ เปน................ 100% คะแนนท่ไี ด........................คะแนน คดิ เปน........................%

2 แบบตรวจสอบสว นที่ 1 (ตอ) บันทึก บนั ทกึ ไม ไมบ นั ทึก ตอนท่ี 2 การปฏิบัตกิ ารพยาบาล สมบรู ณ สมบรู ณ 0 : ฟอรมการใหยา (Medication Record) 2 1 ระดบั ของการบนั ทกึ และคาคะแนน ขอรายการ (1) แสดงชนิดของยาที่ไดร ับตามแผนการรกั ษาอยา งครบถวน (2) แสดงจํานวนท่ใี ห ตามแผนการรักษา (3) แสดงเวลาท่ีให วันทีใ่ ห และเวลาท่ีเร่มิ ให (4) แสดงลักษณะบงช้ี แยกยาแตล ะชนดิ ออกจากกนั ชัดเจน (5) มีการลงชอ่ื ผูใหยา สามารถอา นออกและเขาใจโดยท่วั กัน (6) ในกรณที ี่หยดุ ยา หรอื ไมไ ดร บั ยา แสดงใหเ หน็ อยางชัดเจน คะแนน 12 คะแนน รวม คะแนนรวมทงั้ หมด ตอนที่ 2 คะแนนเต็ม 12 คะแนน คดิ เปน 100% คะแนนที่ได....................... คะแนน คิดเปน ....................... % ตอนที่ 3 :- ฟอรมปรอท (Graphic Sheet) ระดับของการบันทกึ และคา คะแนน บันทกึ บนั ทึกไม ไมบ นั ทึก 0 สมบูรณ สมบูรณ ขอ รายการ 21 1. แสดงกราฟเสนของอณุ หภมู ดิ ว ยปากกาสีนา้ํ เงิน 2. แสดงตัวเลขของนํา้ หนกั ดว ยปากกาสนี ้ําเงินในวันแรกรบั และครั้ง ตอ ไปใหส อดคลอ งกบั แผนการรักษาหรอื แผนการพยาบาลและ แสดงเปนกราฟเสน สแี ดงในทารกแรกเกดิ 3. แสดงตวั เลขอตั ราการหายใจ 4. แสดงผลการวัดความดันโลหิต 5. แสดงเคร่อื งหมายหรอื ตัวเลขของอณุ หภูมิ การเตนของชพี จร การ หายใจ ความดันโลหิต ตง้ั แตวันแรกรบั

3 ระดับของการบนั ทกึ และคา คะแนน บนั ทึก บนั ทึกไม ไมบนั ทกึ สมบรู ณ สมบูรณ 0 ขอรายการ 2 1 (6) บนั ทึกชนิดของอาหารใหส อดคลองตามแผนการรกั ษาของแพทย ทุกวนั หรือทุกคร้ังทเ่ี ปล่ยี นแปลง แผนการรักษา (7) บนั ทกึ ชนิดจาํ นวนของเหลวท่ีไดรบั เชน ทางเสน โลหิตดํา ทางปาก อ่นื ๆ จาํ นวนถกู ตองตามแผนการรักษา (8) บนั ทกึ จํานวนของเหลวท่อี อกมา เชน ปส สาวะอาเจยี น Discharge Drain ตา งๆ ซ่ึงสามารถประมาณจาํ นวนได (9) บนั ทึกจาํ นวนคร้งั การถา ยปส สาวะทุก 12 ชม./ 24 ชม. (ในเดก็ ) (10) บนั ทกึ จาํ นวนคร้งั การถา ยอุจจาระทกุ 12 ชม./ 24 ชม. (ในเดก็ ) (11) บนั ทึกลกั ษณะการถา ยปสสาวะทกุ 12 ชม./ 24 ชม. (ในเด็ก) ไว อยาง ชดั เจน เชน Intermittent Cath, Retained Cath (ถาม)ี (12) บนั ทึกลกั ษณะการถายอจุ จาระทุก 12 ชม./ 24 ชม. (ในเด็ก) ไวอยางชดั เจน เชน SSE (ถามี) (13) บนั ทกึ เหตกุ ารณพิเศษในชองพรอ มทั้งสถานท่ีกจิ กรรม เวลา ดว ยหมกึ สแี ดง (14) แสดงกราฟเสนสแี ดงของระดับความเจ็บปวด (ในกรณที ี่มคี วามเจบ็ ปวด) คะแนน 28 คะแนน รวม คะแนนรวมท้งั หมด ตอนท่ี 3 คะแนนเต็ม 28 คะแนน คิดเปน …………..100% คะแนนที่ได. .......................คะแนน คดิ เปน .......................%

4 แบบตรวจสอบสว นที่ 2 กระบวนการพยาบาลและการบนั ทึก ชอื่ – สกุลผปู ว ย.................................................H.N. ……………………….. หอผูปว ย .......................................... ผตู รวจสอบ ............................................................ วนั ท่ีตรวจสอบ ........................................................................... ตอนที่ 1 แบบตรวจสอบการใชกระบวนการพยาบาลอยา งครบขั้นตอน ขนั้ ตอนของกระบวนการพยาบาล การตรวจรายการบนั ทึกทางการพยาบาล มี ไมม ี 1. การประเมนิ ปญหาผูปวยจากการ รวบรวมขอ มูล 1.1 การสงั เกตและการตรวจอาการท่ี มบี นั ทกึ การสงั เกตหรือการตรวจท่บี งช้วี าได พยาบาลสังเกตดว ยตนเอง จากการสงั เกตของพยาบาลเอง 1.2 การซักถามอาการจากผปู ว ยและ/ มีบันทึกอาการทบ่ี งชี้วาไดจ ากการซกั ถามและ/ หรือการซกั ถามอาการผูป ว ยจาก หรือมีบนั ทึกอาการท่ีบงชวี้ า ไดจากญาติ ญาติ มีบนั ทึกแสดงวานําขอมลู มาจากรายงานและ 1.3 ศึกษาจากบนั ทึกรายงาน ของแพทย การรักษาของแพทยหรอื ผรู ว มทมี สขุ ภาพอนื่ ๆ พยาบาลหรอื ผรู วมทีมสขุ ภาพอื่นๆ และจากบนั ทึกรายงานเก่ียวกบั ผปู วย 1.4 ศกึ ษาจากผลการตรวจดวย มบี นั ทกึ ผลของการตรวจดว ยเครื่องมือที่ เครื่องมอื /หรอื ศกึ ษาจากผลการ สอดคลอ งกับอาการ และ/หรอื มีบันทึกผลการ ตรวจทางหองปฏิบัติการ ตรวจทางหองปฏิบัตกิ ารประกอบ 2. การวินิจฉยั ทางการพยาบาล มีบนั ทกึ การวินิจฉัยทางการพยาบาลแบบใด แบบหนง่ึ ตอไปนี้ (1) บันทกึ ในรูปแบบของปญหา (2) บนั ทึกภาวะผดิ ปกตขิ องผูป ว ย (3) บันทกึ ผลหรอื ปฏกิ ริ ิยาของผปู วยที่ตอง ตอบสนองตอการพยาบาลหรือการ รกั ษา 3. การวางแผนการพยาบาลโดยการกําหนด 3.1 วัตถปุ ระสงคก ารพยาบาล มบี นั ทึกท่ีแสดงใหเ ห็นถึงจุดมงุ หมายของการ พยาบาลแตล ะกิจกรรมการพยาบาล 3.2 กจิ กรรมการพยาบาลเพอื่ แกหรือลด มีบนั ทกึ ท่กี ําหนดกจิ กรรมพยาบาลที่จะใหแ ก ปญหาโดยตรง ผูป วยเพื่อแกไ ขหรอื ลดปญหา หมายเหตุ :- โปรดระบคุ วามไมส มบรู ณห รือไมตอเนอ่ื งของการใชก ระบวนการพยาบาลแตล ะขอ ท่ีพบ

5 ข้ันตอนของกระบวนการพยาบาล การตรวจรายการบันทกึ ทางการพยาบาล มี ไมมี 3.3 กิจกรรมการพยาบาล เพ่ือการดูแล มีบนั ทกึ ที่กําหนดกิจกรรมการพยาบาล เพ่ือ ท่ตี อเนือ่ ง สนองความตอ งการการพยาบาลของผูปว ยซง่ึ ตองกระทําอยางตอเนือ่ ง 3.4 กจิ กรรมการพยาบาลทน่ี าํ การ มีบันทึกที่กําหนดกิจกรรมการพยาบาลทนี่ ําการ รกั ษาไปสูผปู ว ย รักษาไปสผู ูปวย 3.5 กจิ กรรมการสอน หรอื ให มีบนั ทกึ ทีก่ ําหนดเรือ่ งที่จะสอนหรือให คําแนะนําแกผปู ว ยหรือญาติ คําแนะนําแกผ ูปวยหรือญาติ 3.6 การปรับแผนการพยาบาล มบี ันทกึ การปรับเปลีย่ นกจิ กรรมการพยาบาลที่ แสดงถงึ การปรบั ปรุงการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล เพอื่ ความเหมาะสมกบั ผูปวยแตล ะบคุ คล 4. การปฏบิ ัติการพยาบาล 4.1 การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลท่ใี หแก มบี ันทกึ กิจกรรมการพยาบาลตา งๆ ทพี่ ยาบาล ผปู วยตามแผนการพยาบาลอยาง ใหก ารพยาบาลแกผปู ว ย ตามลาํ ดับความสาํ คัญ ครบถว น ของการพยาบาลอยางครบถวน ตามแผนการ พยาบาลที่เขยี นไว 4.2 กจิ กรรมการสอนหรอื ใหค ําแนะนํา มบี นั ทกึ คําแนะนาํ หรอื การสอนที่ใหแกผ ูปว ย แกผ ปู วยและญาติ หรอื ญาติ โดยสอดคลอ งกับปญหาหรอื สภาพ การเจ็บปว ยของผปู วย 5. การประเมินผลการพยาบาล 5.1 ตดิ ตามและตรวจสอบอาการผปู ว ย บันทกึ และรายงานอาการผูปวยขณะใหก าร ขณะใหก ารพยาบาล พยาบาล 5.2 ติดตามและตรวจสอบ บันทึกและรายงานความกาวหนา ของอาการ ความกา วหนาของอาการและ และพฤตกิ รรมของผูปว ยที่เปลี่ยนแปลงไป พฤติกรรมของผูปว ยทเ่ี ปลี่ยนแปลง อยางตอ เนอื่ ง ทง้ั ดา นรา งกาย จติ ใจ อารมณ ไปอยางตอเนื่อง และสังคม พรอ มทั้งเสนอกิจกรรมการพยาบาล

6 ตอนท่ี 2 รายการวเิ คราะหก ารใชก ระบวนการพยาบาลอยา งตอเน่ืองจากการบนั ทกึ คาํ ชี้แจง โปรดเขียนเครอื่ งหมาย 3 ลงใน [ ] ตามความเปนจรงิ โดยใชค มู ือวเิ คราะหความตอเน่อื งของ การบนั ทึกเปนแนวทางในการตรวจสอบ รายการ คะแนน 3210 ก. การประเมินผูปวย มีการบันทึกขอมูลของผปู ว ยต้ังแตแรกรับ และมีการบันทึกขอมูลผูป วยเพิม่ เติม ทุกเวร ตั้งแตรับใหมจ นกระท่ังจําหนาย และเมอ่ื มีขอ มลู สนับสนุนการคนหา ปญ หาเพิ่มเติม ข. การกําหนดขอวินจิ ฉัยทางการพยาบาล มีการบันทึกขอความระบปุ ญหาของผูป วย ตั้งแตวนั ท่ีแรกรบั ไวในโรงพยาบาล และมีการบนั ทึกปญ หาทเ่ี กิดข้นึ ใหม ขณะอยูโรงพยาบาลจนกระทั่งปญ หาไดรบั การแกไขหรือเปล่ียนแปลงไป แลวปรับเปล่ียนขอ วินิจฉัยทางการพยาบาลตาม ปญ หาท่เี ปล่ียนแปลงไป จนกระท่งั ปญหาไดรับการแกไ ข ค. การวางแผนการพยาบาล มบี ันทึกการวางแผนการพยาบาลของแตละปญ หาของผูปวย สืบเน่ืองตอ กนั จนกระทง่ั ปญ หาไดรบั การแกไ ข หรือปญหาเปลี่ยนแปลงไปแลว ปรบั เปลยี่ น แผนการพยาบาลตามปญหา หรือขอวินิจฉยั ทางการพยาบาลท่ีปรบั เปล่ียนใหม จนกระท่ังปญหาไดรบั การแกไข ง. ปฏิบตั ิการพยาบาล มบี ันทึกกจิ กรรมการพยาบาลท่ีแสดงวา มีการปฏบิ ัติการพยาบาลเพือ่ แกป ญ หา ของแตละขอ ปญหาสืบเนื่องทุกเวร จนกระทั่งปญหาไดร บั การแกไขหรอื เปลีย่ นแปลงไปแลว ปรบั เปลย่ี นกจิ กรรมการพยาบาลตามแผนการพยาบาลท่ี ปรบั เปลย่ี นใหม จนกระทั่งปญ หาไดร ับการแกไข จ. การประเมินผลการพยาบาล มบี นั ทึกขอมลู เกี่ยวกับการประเมินผลการพยาบาลตอ ปญ หาของผูปวยทุกวัน จนกระทัง่ ปญหาไดร บั การแกไขหรอื เปล่ยี นแปลงไป แลวประเมินผลการ ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามแผนการพยาบาลที่ปรับเปลยี่ นใหม จนกระทง่ั ปญหา ไดร ับการแกไข คะแนนรวม 15 คะแนน คดิ เปน 100% คะแนนทไี่ ด........................คะแนน คิดเปน ........................%