เอกสาร บทที่ 6 ทารก ปกศ 2563

อาจารยณ์ ัฐนชิ า ศรลี ะมัย สาขาวิชา การพยาบาลเด็ก และวยั ร่นุ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี เอกสาร ประกอบการสอน บทท่ี 6 การพยาบาลแบบองคร์ วมในการ ดูแลทารกแรกเกดิ ท่มี ปี ัญหา ในระยะ เฉยี บพลัน วกิ ฤต เรอ้ื รัง และระยะสดุ ท้าย

1 TOPIC 6.1 การพยาบาลทารกเกดิ ก่อนกำหนด ▪ Preterm ▪ RDS ▪ Apnea ▪ BPD ▪ ROP ▪ NEC ▪ Sepsis ▪ Hyperbilirubinemia ▪ Hypoglycemia 6.2 การพยาบาลทารกแรกเกิดครบกำหนดทม่ี ปี ัญหา ▪ MAS ▪ TTNB 6.3 การพยาบาลทารกแรกเกดิ ที่มคี วามพกิ ารแต่กำเนิด ▪ Cleft lip ▪ Cleft palate ▪ TE fistula ▪ Gastroschisis ▪ Omphalocele ▪ Imperforated anus

2 การพยาบาลทารกแรกเกิด บทนำ ทารกแรกเกิดมีโอกาสเสี่ยงต่อการเจ็บปว่ ย การตายสูง โดยเฉพาะทารกแรกเกดิ ท่ีมีภาวะเสีย่ ง เช่น ทารกแรกเกิด นำ้ หนักตัวนอ้ ย หรือทารกเกดิ ก่อนกำหนด การจำแนกประเภทของทารกแรกเกดิ 1. การจำแนกตามน้ำหนกั แบ่งเปน็ 2 กล่มุ คอื 1.1 Low birth weight infant (LBW infant) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม ในกลุ่มนี้อาจ แบง่ ยอ่ ยเป็น Very low birth weight คือ น้ำหนกั ตำ่ กว่า 1,500 กรมั และ extremely low birth weight (ELBW) คอื น้ำหนักต่ำกวา่ 1,000 กรมั 1.2 Normal birth weight infant (NBW infant) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2,500กรัม ถึงประมาณ 3,800 – 4,000 กรัม ประมาณร้อยละ 60 ของทารกที่เสียชีวิตในระยะ 28 วันแรก (Neonatal period) เป็นทารกที่มี นำ้ หนกั ตำ่ กว่า 2,500 กรมั ซง่ึ นับวา่ เป็นกล่มุ ที่มีความเส่ียงสูง 2. การจำแนกตามอายคุ รรภ์ องค์การอนามัยโลก (WHO) ไดก้ ำหนดเกณฑใ์ นการแบง่ ทารกแรกเกดิ ตามอายุครรภ์ ดังน้ี 2.1 ทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm infant) คอื ทารกแรกเกดิ ท่มี ีอายุครรภน์ ้อยกวา่ 37 สัปดาห์ 2.2 ทารกแรกเกิดครบกำหนด (Term or mature infant) คอื ทารกแรกเกดิ ที่มอี ายุครรภ์ มากกว่า 37 สปั ดาห์ ถงึ 41 สปั ดาห์ 2.3 ทารกแรกเกดิ หลังกำหนด (Post term infant) ทารกแรกเกดิ ท่ีมีอายุครรภม์ ากกว่า 41 สปั ดาห์ การกำหนดอายุครรภข์ องทารกแรกเกดิ ดังนี้ 1. วธิ ขี องสูติแพทย์ คำนวณอายุครรภ์ของทารกเกดิ ก่อนคลอดโดยการคำนวณตามประจำเดือนคร้ังสดุ ทา้ ย (LMP) 2. วิธีของกุมารแพทย์ กำหนดอายุครรภ์ทารกที่เกิดออกมาแล้วจากการตรวจร่างกายของทารก ซึ่งมาตรฐานที่ นิยมใช้ในปัจจุบันคือ วิธีของ Ballard Scoring System โดยให้คะแนนตาม ลักษณะวุฒิภาวะภายนอกของทารก (Physical maturity) และลักษณะวุฒิภาวะของประสาทและ กล้ามเนื้อ (Neuromuscular maturity) แล้วนำคะแนนมา คิดเปน็ อายุครรภ์ การตรวจอายคุ รรภโ์ ดยวิธนี ี้ อาจมีความคลาดเคล่อื นได้ 2 สัปดาห์ ซ่งึ เปน็ ตวั เลขที่ยอมรบั ได้ ทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อย ทารกแรกเกิดน้ำหนักตวั น้อย (Low birth weight infant) เป็นทารกแรกเกิดที่มภี าวะเสี่ยงกลุ่มหนึ่ง หมายถงึ ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนกั ตวั ตำ่ กวา่ 2,500 กรัม ซึง่ อาจจะเป็นทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm infant) หรือครบกำหนดท่ี มนี ้ำหนกั ตัวนอ้ ยกว่าอายคุ รรภ์กไ็ ด้ (Full term c SGA) องค์ประกอบทที่ ำใหท้ ารกแรกเกิดมีน้ำหนกั ตวั นอ้ ย มอี งคป์ ระกอบทเ่ี กี่ยวขอ้ ง 3 ประการ คอื 1. องค์ประกอบด้านมารดาเช่นความผิดปกติหรือความเจ็บป่วยของมารดาขณะตั้งครรภ์ เช่น มารดาเป็นโรค ความดันโลหติ สูง 2. องค์ประกอบด้านทารก เช่น ทารกแฝด พิการหรอื ตดิ เชื้อแตก่ ำเนดิ 3. องคป์ ระกอบดา้ นรก เช่น รกเกาะตำ่ รกลอกตัวก่อนกำหนด

3 ทารกเกิดก่อนกำหนด (Premature infant) ทารกเกิดก่อนกำหนดเป็นทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อยกลุ่มหน่ึง ซึ่งหมายถึง ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อย กว่า 37 สัปดาห์ โดยไม่คำนึงถงึ นำ้ หนกั ตัว ลักษณะของทารกเกดิ ก่อนกำหนด ลักษณะของทารกเกิดก่อนกำหนดจะแตกต่างกันตามอายุครรภ์ ทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์น้อย จะมี ลักษณะทางกายภาพ การเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ เด่นชัดกว่าทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า ลักษณะทางกายภาพ โดยท่ัวไปมดี งั นี้ 1. น้ำหนกั นอ้ ย 2. รปู ร่างรวมทัง้ แขนขามขี นาดเล็ก 3. ศีรษะจะมขี นาดใหญ่เม่ือเทียบกบั ลำตวั กะโหลกศรี ษะนุม่ รอยตอ่ กะโหลก ศีรษะ และขมอ่ มกว้าง 4. เปลือกตาบวมและนูนออกมา ตามกั ปิดตลอดเวลา 5. ผิวหนงั บางสีแดงและเหย่ี วยน่ มองเหน็ เสน้ เลอื ดใตผ้ ิวหนังไดช้ ดั เจน มกั บวมตามมือและเทา้ ไขมนั คลุมตัว (Vernix caseosa) มีนอ้ ยหรือไม่มีเลย 6. พบขนออ่ น (Lanugo hair) ไดท้ บ่ี รเิ วณใบหน้า หลังและแขน สว่ นผมมนี ้อย 7. การเจริญของกระดกู หูมีน้อย ใบหูอ่อนน่ิมเป็นแผ่นเรียบ งอพบั ไดง้ า่ ย 8. ลายฝา่ มือฝา่ เทา้ มีน้อยและเรียบ เล็บมอื เล็บเทา้ อ่อนน่มิ และสัน้ 9. มีกล้ามเนอื้ และไขมันใตผ้ ิวหนงั (Subcutaneous fat) น้อย ผวิ หนงั เหีย่ วยน่ 10. กลา้ มเนือ้ ระหวา่ งกระดูกซ่โี ครงยังเจริญไม่ดี กระดกู ซีโ่ ครงค่อนข้างอ่อนน่ิม ขณะหายใจอาจถูกกระบังลม ดงึ ร้งั เขา้ ไปเกิด Intercostal retraction 11. หวั นมมขี นาดเล็ก หรอื มองไมเ่ หน็ หัวนม 12. ทอ้ งปอ่ ง เพราะกลา้ มเน้อื หนา้ ทอ้ งไม่แขง็ แรง 13. ขนาดของอวัยวะเพศค่อนข้างเล็ก ในเพศชายลูกอณั ฑะยังไม่ลงในถุงอัณฑะ รอยย่นบริเวณถุง (Rugae) มี นอ้ ย ในเพศหญงิ เหน็ แคมเลก็ ชดั เจน 14. ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี ทารกมักจะเหยียดแขนและขาขณะนอนหงาย มีการเคลื่อนไหวน้อย การ เคลื่อนไหวสองขา้ งไม่พร้อมกนั และมกั เป็นแบบกระตกุ 15. เสียงรอ้ งเบา และรอ้ งนอ้ ยกว่าทารกแรกเกิดครบกำหนด 16. Reflex ตา่ ง ๆ มีนอ้ ยหรือไม่มี 17. หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ (Periodic breathing) เขียว และหยุดหายใจได้ง่าย (Apnea)

4 การพยาบาลทารกแรกเกดิ ก่อนกำหนด ปัญหาของทารกเกิดก่อนกำหนดมักเกิดจากความไม่สมบูรณ์ ในการทำหน้าที่ของอวัยวะในระบบต่างๆ ของ ร่างกายและภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กดิ ขนึ้ ดงั ตอ่ ไปนี้ 1. การควบคมุ อณุ หภมู ขิ องรา่ งกายไม่มีประสิทธิภาพ ไม่สามารถควบคมุ อุณหภมู กิ ายให้อย่ใู นระดบั ปกติได้ ทารกแรกเกิดก่อนกำหนดจะมีการเปล่ียนแปลงของอณุ หภูมกิ ายตามส่ิงแวดล้อมได้ง่าย จงึ เกดิ อณุ หภูมิต่ำกว่า ปกติ (Hypothermia) หรอื สงู กว่าปกติ (Hyperthermia) ไดง้ ่าย ท้งั น้ีเน่ืองจากสาเหตุดงั น้ี 1.1 ศูนยค์ วบคมุ ความร้อนใน Hypothalamus ยังทำหนา้ ทไี่ มส่ มบรู ณ์ 1.2 พน้ื ทผ่ี วิ กาย (Surface area) มีมากเม่อื เทยี บกับน้ำหนักตวั ทำใหส้ ญู เสียความรอ้ นได้งา่ ย 1.3 ไขมันใต้ผิวหนัง (Brown fat) ซึ่งเป็นแหล่งผลิตความร้อนที่สำคัญ มีจำนวนน้อย Brown fat จะมีอยู่ บรเิ วณสะบักและคอ รอบหลอดลม หลอดอาหาร หัวใจ ต่อมหมวกไต ฯลฯ ของทารก 1.4 ตอ่ มเหง่อื ยังไมท่ ำงาน ทำใหร้ ะบายความร้อนได้ไมด่ ี ทารกเกิดกอ่ นกำหนดเสียความร้อนออกจากร่างกายไดง้ ่าย ดังนี้ ▪ การนำความร้อน (Conduction) เกิดจากการท่ีผิวของทารกสมั ผัสกับวัตถทุ เ่ี ยน็ เช่น ทน่ี อน มือของ พยาบาล อปุ กรณ์ท่สี ัมผัสทารกเป็นเหลก็ ทีเ่ ย็น ▪ การพา (Convection) เป็นการพาความร้อนจากร่างกายทารกส่บู รรยากาศแวดล้อมทเ่ี ย็นกวา่ เช่น ลม พัด การเปดิ เครอื่ งปรับอากาศใหค้ วามเย็นสัมผสั ทารกโดยตรง ▪ การระเหย (Evaporation) เป็นการสูญเสียความร้อนเม่ือของเหลวเปลย่ี นเป็นไอนำ้ เช่น การปลอ่ ยทารก ใหต้ วั เปยี ก นอนแช่นำ้ ครำ่ มเี หงอื่ ออกมาก การอาบนำ้ ทารก นำ้ หรอื ของเหลวจะระเหยไปในอากาศ ทำ ให้ความรอ้ นสูญเสยี ไป ▪ การแผ่รงั สี (Radiation) เปน็ การสูญเสียความร้อนของร่างกายไปสู่ทเี่ ยน็ กว่าโดยการอยใู่ กลว้ ัตถุทเ่ี ย็น แต่ ไมไ่ ดส้ มั ผัสวัตถุที่เยน็ นั้นโดยตรง เชน่ การวางทารกไวใ้ กลห้ น้าตา่ งทมี่ ีอากาศเย็น หรือห้องท่เี ปดิ เครื่องปรับอากาศ จงึ อาจเกดิ ภาวะอุณหภูมิของร่างกายต่ำกวา่ ปกติ Rectal temperature ตำ่ กว่า 36.5 องศาเซลซยี ส เมื่อทารก เกิดก่อนกำหนดมีอุณหภูมิร่างกายต่ำมากๆ (Cold stress) อาจจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ได้แก่ ร่างกายขาด ออกซิเจน (Hypoxia) น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) เลือดมีภาวะเป็นกรด (Metabolic acidosis) เลือดไหล ลัดวงจรจากขาวไปซา้ ย (Right to left shunt) เลือดออกในชอ่ งสมอง (Intraventricular hemorrhage) และ ตัวเหลือง (Hyperbilirubinemia) เป็นตน้ ซ่งึ อาจเปน็ สาเหตุท่ที ำใหท้ ารกเสียชีวติ ได้ตามกลไกการเกิดพยาธิสภาพ วัตถปุ ระสงคข์ องการพยาบาล เพือ่ ให้ร่างกายของทารกมอี ุณหภมู ทิ ีป่ กตแิ ละคงท่ี (Axillary temperature เทา่ กับ 36.5 – 37.5ซ. หรือ Rectal temperature เทา่ กบั 36.7 – 37.3ซ.) (Wilson, 1999) การพยาบาล 1. ดูแลให้ทารกอยู่ในสิง่ แวดล้อมทมี่ อี ุณหภมู ทิ ่ที ำให้ทารกมกี ารใชอ้ อกซิเจนและมกี ารเผาผลาญอาหาร นอ้ ยที่สุด (Neutral thermal environment, NTE) โดยให้ทารกอยู่ในตู้อบ หรือ Radiant warmer สำหรบั ทารกเกดิ ก่อน กำหนดทม่ี ีนำ้ หนักตำ่ กวา่ 1,000 กรัม (ELBW) ควรใช้ Servocontrolled incubator โดยติด Skin probe ไวท้ ีผ่ นังหน้า ห้อง และตั้งปุ่มปรับอุณหภมู ิผิวหนังทารกไวท้ ี่ 36.5ซ. 2. ทารกแรกเกิดประเภท ELBW ท่ีไดร้ บั ความอบอ่นุ จาก Radiant warmer ควรดูแลโดยคลมุ แผน่ พลาสติกใส (Plastic wrap) ที่เตียงของทารกเพื่อปอ้ งกันการสูญเสียน้ำและความร้อนทางผิวหนัง (Insensible water loss) 3. หลีกเลย่ี งภาวะเส่ยี งท่อี าจทำให้ทารกสูญเสียความร้อน เชน่ หลกี เลย่ี งการวางทารกไวบ้ นทน่ี อนที่เย็น หรอื ทๆี่ มลี มพดั ผ่าน หรือวางทารกไวใ้ กลฝ้ าผนงั หอ้ งทีเ่ ยน็ เปลี่ยนผา้ ออ้ มให้ทารกเมื่อเปียกชืน้ เป็นต้น 4. สงั เกตอาการของ Hypothermia เชน่ เขียวตามปลายมือปลายเทา้ ซมึ กระสบั กระส่าย ผวิ หนังซดี และ

5 เย็น หายใจเรว็ รับนมไมไ่ ด้ น้ำหนักไมเ่ พ่ิม เมื่อพบวา่ ทารกมภี าวะ Hypothermia ควรให้การดแู ลโดยเพิม่ อุณหภมู ิของตู้อบ หรือวางตัวทารกไว้ใต้ Radiant warmer หรือห่อตวั ทารกใหอ้ บอุ่น 5. สังเกตอาการของ Hyperthermia เช่น ผวิ หนังแดงขนึ้ และรอ้ น หายใจเร็วข้นึ ควรแกไ้ ขตามสาเหตุ ของการมีอุณหภมู ริ ่างกายสงู เชน่ หอ่ ตัวทารกมากเกินไป อุณหภูมิของตู้อบสูงเกินไป เปน็ ต้น แสดงกลไกตา่ งๆ ท่เี กดิ ขนึ้ เมื่อทารกตัวเย็น (Cold stress) ทารกตัวเยน็ (Cold stress) การเผาผลาญ ร่างกายใช้ O2 ของร่างกาย การใช้กลโู คส การเผาผลาญของ อตั ราการหายใจ Brown fat การใชไ้ กรโคเจน ร่างกายขาด O2 ทีส่ ะสมไวใ้ นตบั ผลิต Fatty acid (Hypoxia) น้ำตาลในเลือดตำ่ การเผาผลาญของร่างกาย Hypoglycemia เป็นชนดิ ไมใ่ ช้ O2 (Anaerobic metabolism) ผลิต Lactic acid ตวั เหลือง Hyperbilirubinemia PH เลอื ดมภี าวะเปน็ กรด Metabolic acidosis การผลติ สาร Surfactant เลอื ดออกในช่อง สมอง IVH น้ำหนกั ตวั ลด เสน้ เลือดที่ปอดหดตวั เลือดไหลลัดวงจร Weight loss Pulmonary vasoconstriction จากขวาไปซา้ ย Right to left shunt ร่างกายขาด O2 เพิ่มขน้ึ Hypoxia หายใจลำบาก (Respiratory distress)

6 2. การหายใจไมม่ ีประสิทธภิ าพเนอ่ื งจากความไมส่ มบูรณ์ของปอด และระบบประสาท กลา้ มเนอ้ื ต่างๆ ตามสาเหตดุ ังน้ี 2.1 ศนู ย์ควบคุมการหายใจใน Medulla ยงั เจรญิ ไมเ่ ตม็ ท่ี กลา้ มเน้อื ชว่ ยการหายใจไม่สมบรู ณ์ทำให้เกิด การหยุดหายใจเป็นชว่ งๆ (Periodic breathing) 2.2 ปอดพัฒนาไม่เต็มที่ เส้นเลือดฝอยมีนอ้ ย ขาดสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ทำใหถ้ ุงลมขยายตัวได้ นอ้ ยและช้า เม่ือหายใจเขา้ และเมื่อหายใจออกถุงลมจะแฟบได้ง่าย ทำใหท้ ารกหายใจลำบาก 2.3 ฮีโมโกลบนิ ของทารกเปน็ Hb-F ซึ่งจับออกซเิ จนได้ดี แตป่ ล่อยใหเ้ ซลลไ์ ดน้ ้อย 2.4 รเี ฟลก็ ซ์เกย่ี วกับการไอมีนอ้ ย และหายใจทางปากยงั ไม่ได้ วัตถุประสงค์ของการพยาบาล เพือ่ ให้ทารกไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ การพยาบาล 1. ดูแลให้ทารกนอนทา่ คว่ำ เพราะทำให้ความอิ่มตวั ของออกซิเจนในเลือดของทารกเพิม่ ข้ึน อัตราการ หายใจลดลง แบบแผนการนอนหลับดีข้นึ ลดความรุนแรงของการเกดิ Gastroeso-phageal reflux (Picheansathian, Woragidpoonpol, & Baosoung, 2007) 2. ถ้าทารกนอนหงาย จัดให้ศรี ษะอยู่กงึ่ กลางของลำตวั คอแหงนเลก็ นอ้ ย หลกี เลี่ยงการจดั ทา่ ของทารก โดยแหงนคอมากเกินไป (Hyperextension) เพราะจะทำให้เสน้ ผ่าศูนย์ กลางของ Trachea มขี นาดเลก็ ลง 3. ประเมินภาวะหายใจลำบาก เชน่ ปีกจมูกบาน (Nasal flaring) หายใจมี Sternal retraction หยุด หายใจ เป็นตน้ 4. ดดู เสมหะเม่ือประเมนิ ว่าพบทางเดนิ หายใจของทารกมีเสมหะ หลีกเล่ยี ง Routine suction เพราะจะ ทำใหเ้ กดิ หลอดลมเกรง็ (Bronchospasm) ขาดออกซิเจน และความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู (Increased intracranial pressure) ซงึ่ อาจทำให้ทารกเกดิ เลือดออกในสมองได้ 5. หลกี เลีย่ งการจัดท่าศีรษะตำ่ กวา่ ลำตัว (Trendelenburg position) เพราะจะทำใหเ้ กดิ ความดนั ใน กะโหลกศรี ษะสูงได้ และความจขุ องปอดลดลงจากแรงโนม้ ถ่วงดงึ ร้งั Diaphragm ไว้ 6. ดแู ลให้ทารกได้รบั ออกซิเจนตามแผนการรกั ษา ตดิ ตามประเมินระดับความอิ่มตวั ของออกซิเจนใน เลือด (O2 saturation) ใหอ้ ยู่ระหว่าง 88% - 95% (เกรียงศกั ดิ์ จรี ะแพทย,์ 2549) 7. ดแู ลให้ความอบอ่นุ แกท่ ารก ปอ้ งกนั ภาวะ Cold stress 8. ให้ทารกได้พัก หลีกเล่ียงการจับต้องที่เกินความจำเป็น (Over handling) เพราะจะทำให้อัตราการเผา ผลาญของรา่ งกายสูงขึน้ สง่ ผลให้ทารกต้องการใช้ออกซเิ จนมากขนึ้ โดยไม่จำเป็น 3. เสย่ี งต่อการติดเชื้อเน่ืองจากการขาดภมู ิตา้ นทานโรค 3.1 การสรา้ ง IgM ยังไม่สมบรู ณ์ ไดร้ บั IgG จากมารดาขณะอยใู่ นครรภ์น้อย และไมไ่ ด้รบั IgA จากน้ำนม มารดา เนอ่ื งจากในระยะแรกมกั จะถูกงดนมทางปาก 3.2 เมด็ เลือดขาวมนี ้อย จงึ ทำให้หน้าทีใ่ นการกำจัดเช้อื โรค (Phagocytosis) ไม่สมบรู ณ์ 3.3 ผวิ หนงั และเยอ่ื บปุ กป้องการตดิ เช้อื ไดน้ ้อยเนื่องจากผิวหนังของทารกเกดิ ก่อนกำหนดเปราะบาง Epidermis และ Dermis ยดึ กันอย่างหลวมๆ จึงถกู ทำลายไดง้ า่ ย วัตถปุ ระสงค์ของการพยาบาล พื่อป้องกนั การติดเชื้อในรา่ งกาย การพยาบาล

7 1. บคุ ลากรต้องล้างมือใหส้ ะอาดก่อนและหลงั ใหก้ ารพยาบาลทกุ ครงั้ 2. ดแู ลอปุ กรณเ์ ครื่องใชท้ ใ่ี ช้กบั ทารกให้สะอาดหรือผา่ นการทำลายเชอ้ื โรค 3. บคุ ลากรท่ีตดิ เชื้อทางเดนิ หายใจ ทางเดนิ อาหารหรอื ทางผวิ หนงั ควรงดให้การดูแลทารก 4. แยกทารกไว้ในตู้อบ รวมทงั้ แยกของใช้ประจำด้วย 5. ประเมนิ อาการติดเชือ้ เช่น ซึม มีไข้ สำรอกนม โดยเฉพาะในทารกที่มีภาวะเสีย่ งตอ่ การตดิ เชือ้ เช่น ทารกที่ได้รับการช่วยเหลอื ฟน้ื คนื ชีพ (CPR) มารดาท่ีมีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดคลอดในสถานท่ีไมส่ ะอาด เปน็ ตน้ 6. เก็บสิง่ ส่งตรวจต่างๆ เพ่ือเพาะเช้ือ (septic work up) 7. ดูแลใหท้ ารกไดร้ ับยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา 4. เสย่ี งต่อการได้รับสารอาหารไม่เพยี งพอตอ่ ความต้องการของรา่ งกาย เน่อื งจากความไมส่ มบูรณข์ อง ระบบทางเดินอาหาร 4.1 รีเฟลกซข์ องการดดู กลืนมนี อ้ ย 4.2 น้ำย่อย ต่างๆ ทใ่ี ช้ย่อยอาหารมีไมเ่ พียงพอ การสรา้ งน้ำดีได้น้อย การยอ่ ยอาหารโดยเฉพาะพวกไขมัน ทำได้ไม่ดีจงึ เกิดท้องอดื ไดง้ า่ ย 4.3 Cardiac sphincter ปดิ ไม่สนิท เกดิ การสำรอกนมได้งา่ ย 4.4 ทารกเกิดก่อนกำหนดมีความตอ้ งการพลังงานสงู กวา่ ทารกแรกเกดิ ครบกำหนด คือ ต้องการ 105 – 130 แคลอร/่ี กก./วนั (Wilson, 1999) 4.5 มีภาวะตา่ งๆ ท่ที ำให้ทารกใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติ เชน่ ภาวะท่ีมอี ณุ หภมู ิของร่างกายต่ำ กวา่ ปกติ ภาวะหายใจลำบาก เปน็ ต้น วตั ถปุ ระสงค์ของการพยาบาล ทารกไดร้ ับอาหารอยา่ งเพยี งพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย และมีนำ้ หนักเพิ่มข้ึน 20 – 30 กรมั /วัน การพยาบาล 1. ดแู ลใหง้ ดน้ำและนมในระยะ 1 – 2 วันแรกตามสภาพของทารกและดูแลให้ทารกได้รับสารนำ้ หรอื สารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา 2. ดแู ลให้อาหารทางสายยาง ซึ่งแพทย์จะพิจารณาเริ่มใหอ้ าหารทางสายยางแกท่ ารก เมื่ออาการหายใจ คงที่ ฟังได้เสยี งการเคลอื่ นไหวของลำไส้ (Bowel sound) ไม่มีอาการทอ้ งอืด Gastric content ปกติ รวมทงั้ สผี วิ และกำลงั ของกล้ามเนื้อปกติ โดยจะเร่ิมให้นมแม่จำนวนน้อยๆ แลว้ ค่อยๆ เพิ่มจำนวนข้ึน ทง้ั น้จี ะยังคงใหส้ ารน้ำและอาหารทาง หลอดเลอื ดดำอยู่ 3. สังเกตอาการของความสามารถในการรับนมของทารกลดลง (Feeding intolerance) เชน่ Bowel sound ลดลง Gastric content มีมาก ท้องอดื สำรอกนมบอ่ ย ควรรายงานให้แพทย์ทราบ และหาสาเหตตุ ่อไป 4. สง่ เสรมิ และให้กำลงั ใจแก่มารดาในการบบี นม เพอ่ื ให้ทารกได้รับนมมารดาทางสายยางอยา่ งต่อเนื่อง เพราะนำ้ นมมารดามีภมู คิ ุ้มกันโรคและสามารถป้องกนั โรค Necrotizing enterocolitis ส่งเสรมิ ใหท้ ารกดูดนมมารดาเองทันทีทที่ ารกมีความพร้อม เช่น การดูดกลืนและการหายใจ สัมพนั ธก์ นั อุณหภูมริ า่ งกายปกติ ไม่มภี าวะหยุดหายใจ เป็นต้น โดยทัว่ ไปทารกท่ีมอี ายุหลังปฏิสนธิ (PCA) มากกว่า 34 สปั ดาห์ จึงจะสามารถดูดกลืนและสมั พนั ธ์กบั การหายใจได้ดขี ึ้น 5. ชั่งน้ำหนักทุกวัน ในสัปดาห์แรกทารกจะมี Physiological weight loss ประมาณ 10 – 20% ของ นำ้ หนักแรกเกิด หลงั จากน้ันถ้าได้รับสารอาหารเพียงพอหรือไม่มคี วามเจ็บปว่ ยรนุ แรง นำ้ หนกั ของทารกจะเพิ่มขึ้นวนั ละ ประมาณ 20 – 30 กรัม 6. ป้องกันหรือหลีกเลี่ยงภาวะที่จะทำให้ทารกมีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติ เช่น ภาวะ อุณหภมู ริ า่ งกายตำ่ กว่าปกติ หายใจลำบาก ภาวะติดเชอ้ื เปน็ ตน้

8 5. เส่ยี งต่อภาวะนำ้ ตาลในเลือดต่ำ ทารกเกิดก่อนกำหนดมรี ะดบั นำ้ ตาลในเลือดต่ำไดง้ ่าย ซ่ึงหมายถึง ระดับนำ้ ตาลในพลาสม่าตำ่ กว่า 40 mg% (เกรยี งศกั ด์ิ จรี ะแพทย์, 2549) เน่ืองจากสาเหตุดังน้ี 5.1 Glycogen สะสมทตี่ ับไวน้ ้อย จึงสลายเปน็ กลูโคสไดน้ อ้ ย 5.2 ไม่ไดร้ บั กลโู คสจากมารดาภายหลังเกิด 5.3 การใช้กลูโคสเพ่ิมข้ึนจากภาวะหายใจลำบาก การขาดออกซเิ จน อุณหภูมกิ ายต่ำ 5.4 การสรา้ งกลูโคสจากโปรตีน (Glucogenesis) เกิดขึ้นได้น้อย วัตถุประสงค์ของการพยาบาล ทารกมรี ะดบั ของน้ำตาลในเลือดปกติ (40 – 100 mg%) การพยาบาล 1. ดแู ลใหท้ ารกไดร้ บั นมมารดา หรือนมผสมสำหรับทารกเกดิ ก่อนกำหนด (Premature formula) ซึง่ มีสารอาหารโปรตีน วิตามนิ และเกลอื แร่สูงกว่านมผสมสำหรับทารกครบกำหนด และเหมาะสม สำหรับการเจริญเติบโตของทารกเกิดก่อนกำหนด รวมทง้ั ดูแลให้ทารกได้รบั สารนำ้ และสารอาหารทางหลอดเลอื ดดำ ตาม แผนการรักษา 2. แก้ไข และป้องกนั สาเหตุท่สี ง่ เสริมใหท้ ารกมีภาวะน้ำตาลในเลอื ดตำ่ เชน่ ภาวะทมี่ อี ุณหภูมิร่างกายตำ่ ภาวะขาดออกซิเจน เปน็ ต้น 3. ติดตามผลระดบั นำ้ ตาลในเลอื ด และประเมนิ อาการทางคลนิ ิกของภาวะนำ้ ตาลในเลือดต่ำ เช่น สั่น ระรัวของมอื และเท้า (Tremor) ส่ันกระตุก (Jitteriness) หายใจไม่สม่ำเสมอ ความตึงตวั ของกล้ามเนื้อไมด่ ี (Hypotonia) หยุดหายใจ (Apnea) รบั นมไมด่ ี (Poor feeding) ร้องเสยี งแหลม ชกั และอุณหภูมกิ ายต่ำ เปน็ ตน้ 6. เสี่ยงต่อการมีเลือดออกในอวัยวะและภาวะโลหิตจางไดง้ า่ ยจากสาเหตุดังต่อไปนี้ 6.1 ผนังเส้นเลอื ดพัฒนาไม่สมบูรณ์และขาด Connective tissue จงึ เปราะบางง่าย 6.2 มเี สน้ เลอื ดมาเลยี้ งที่ Ventricle ของสมองมากมาย แต่เส้นเลอื ดเปราะบาง เสี่ยงต่อการเกดิ Intraventricular hemorrhage ได้ เชน่ เมื่อทารกมีเลอื ดไปเลีย้ งสมองเพ่มิ ขนึ้ หรอื ลดลงอยา่ งรวดเรว็ หรอื ทารกมภี าวะการ เป็นกรด หรอื อุณหภมู กิ ายต่ำ เปน็ ต้น 6.3 Prothrombin และ Hematogenous-factor ต่ำ ขาดวติ ามินเค เลอื ดจึงแข็งตัวไดย้ าก 6.4 เหล็กท่ไี ด้รบั จากมารดาใน 3 เดอื นสุดทา้ ยของการตั้งครรภม์ ีจำนวนน้อย 6.5 Hb-F ของทารกมชี ีวิตสั้น ประมาณ 80 – 90 วนั วตั ถปุ ระสงคข์ องการพยาบาล ทารกไมม่ เี ลือดออกในอวยั วะ และไม่มีภาวะโลหติ จาง การพยาบาล 1. ดูแลให้ทารกได้รบั การฉีด Vit K1 ตามแผนการรักษา เพม่ิ การแข็งตัวของเลือด 2. หลีกเลี่ยงการฉีดยาเขา้ กล้ามเน้ือ หรือภายหลงั ฉดี ยาเข้ากลา้ มเนื้อหรอื หลอดเลือดดำ ควรกดบริเวณที่ แทงเข็มไวน้ านๆ 3. ขณะดูดเสมหะทางท่อทางเดินหายใจ หรอื ขณะใสส่ ายยางเข้าไปในทางเดินอาหาร ควรใสอ่ ย่าง ระมัดระวงั และนมุ่ นวล 4. สังเกตและรายงานอาการที่แสดงวา่ มเี ลอื ดออกในอวัยวะต่างๆ เช่น Gastric content มเี ลือดปน มีจดุ เลือดบริเวณผิวหนงั อจุ จาระมเี ลอื ดปน มีอาการซึม ชักในรายทเ่ี ลือดออกในห้องสมอง (IVH) เป็นตน้ 5. ดูแลให้ทารกได้รบั วิตามนิ E ตามแผนการรักษา วิตามิน E ทำหนา้ ท่เี ปน็ สารต้านอนุมลู อสิ ระ (Antioxidant) และป้องกนั ไมใ่ หผ้ นงั เซลลข์ องเม็ดเลือดแดงแตกง่าย ส่วนธาตเุ หล็กนน้ั American Academy of

9 Pediatrics แนะนำว่าควรให้แก่ทารกเกดิ กอ่ นกำหนดท่ีมีอายุประมาณ 2 เดอื นเปน็ ตน้ ไป (Wilson, 1999) 7. เสีย่ งต่อการเกดิ ความไม่สมดุลของสารน้ำ อิเลคโตรลยั ท์และกรด- ดา่ ง ไดง้ ่าย จากสาเหตดุ ังต่อไปนี้ ไตยงั ทำหน้าทีไ่ ด้ไมส่ มบรู ณ์ Glomerular filtration rate (GFR) ต่ำ มีภาวะ Negative sodium balance ในชว่ ง 1-3 สัปดาหแ์ รก จึงเกิดภาวะ Hyponatremia ไดง้ า่ ย เนอื่ งจากเสียโซเดยี มทางหลอดไต ทารกสว่ นใหญ่ยงั ทำให้ ปสั สาวะเข้มข้น (Concentrate) ไมไ่ ด้เท่าผูใ้ หญ่ ไตของทารกมขี ดี จำกัดในการขบั กรดออกจากรา่ งกาย เม่ือได้รบั กรดมาก วตั ถปุ ระสงคข์ องการพยาบาล ทารกไดร้ บั สารนำ้ อย่างเพียงพอ และมคี วามสมดลุ ของกรดและด่าง การพยาบาล 1. ทารกท่ีมคี วามเสยี่ งต่อการเสียน้ำทาง Insensible water loss เชน่ ทารกที่ได้รับการสอ่ งไฟ หรือ On radiant warmer ต้องมีการประเมนิ ภาวะความไม่สมดลุ ของน้ำและอเิ ลคโตรลัยต์ อยา่ งใกล้ชดิ 2. ใช้ผ้าพลาสตกิ คลมุ ทเ่ี ตยี ง เม่ือทารก On radiant warmer เพื่อป้องกนั การสูญเสียของน้ำจากการ ระเหยออกทางผิวหนงั (Insensible water loss) 3. ดูแลใหท้ ารกไดร้ บั สารน้ำทางหลอดเลือด หรือนมทางปากอย่างเพยี งพอ 4. ประเมินภาวะการขาดน้ำของทารกจากขม่อมหน้า ความยืดหยนุ่ ของผวิ หนงั ความดันโลหิต อาการ บวม น้ำหนักตวั เยอ่ื บชุ ่องปาก Urine specific gravity 5. จดบันทกึ Intake และ Output อย่างละเอยี ดและถูกต้อง ควรบันทึกจำนวนปสั สาวะเปน็ มลิ ลลิ ิตร ทารกแรกเกิดควรมีปัสสาวะ 2 – 3 มล./กก./ชม. ถ้าน้อยกวา่ 1 มล./กก./ฃม. ถือว่าทารกมีปัสสาวะออกน้อย ถา้ มากกว่า 4 มล./กก./ชม ถอื ว่าปสั สาวะออกมาก (เกรยี งศกั ดิ์ จรี ะแพทย์ , 2549) 6. ติดตามผล Blood gas, BUN, Electrolyte 7. สังเกตอาการและอาการแสดงของการมภี าวะไม่สมดุลของน้ำ กรด-ดา่ ง และอิเลคโตรลยั ต์ โดยเฉพาะ ในทารกที่ได้รบั การส่องไฟ หรือได้รับการดูด Gastric content ออกทิ้งบ่อยๆ 8. เสย่ี งต่อการแตกทำลายของผิวหนงั ไดง้ ่าย เน่อื งจาก 8.1 ไมค่ ่อยมีการเคลื่อนไหว 8.2 ไดร้ ับสารอาหารไม่เพียงพอและทารกมักจะได้รับหัตถการทก่ี ่อใหเ้ กดิ ความเจบ็ ปวด (Invasive procedure) 8.3 ผวิ หนังยงั พัฒนาไมส่ มบูรณ์ มชี ั้น Stratum corneum น้อย ผิวหนงั ชน้ั Epidermis และ Dermis อยู่ กันอย่างหลวมๆ มี Keratin เคลอื บผวิ หนงั นอ้ ยทำใหผ้ วิ หนงั บาง การซึมผา่ นของผิวหนัง (Permeability) และการสญู เสีย นำ้ ทางผิวหนงั เพมิ่ ขนึ้ (วีณา จีระแพทย์ และเกรียงศักด์ิ จีระแพทย์, 2550) วัตถปุ ระสงค์ของการพยาบาล ผิวหนงั ของทารกไม่ถกู ทำลาย การพยาบาล 1. หลีกเล่ยี งการใชพ้ ลาสเตอร์กับทารกเกินความจำเปน็ ถ้าจำเป็นตอ้ งใช้พลาสเตอร์กับทารก ควรรอง ดว้ ยผวิ หนังเทียม (Tekaderm) ตดิ ก่อนทกุ ครง้ั 2. การแกะพลาสเตอรห์ รือเทปออกจากผิวหนัง จะต้องใชค้ วามระมดั ระวงั เป็นอย่างมากและสังเกต อาการแพ้ หรือการแตกทำลายของผิวหนังจากการใช้พลาสเตอร์ 3. ระมัดระวงั การรั่วของสารนำ้ ออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รบั สารน้ำ สาร อาหารทางหลอดเลอื ดดำ 4. การติด Probe หรอื Electrode ตา่ งๆ ควรรองดว้ ยผิวหนังเทียมก่อน ไม่ควรตดิ แน่นเกนิ ไปและเปลี่ยน ตำแหนง่ การติดรวมทั้งเปลีย่ นทา่ นอนบ่อยๆ ตามความเหมาะสมและอาการของทารก 5. ระมัดระวังการใช้สารละลายสารเคมี เชน่ นำ้ ยาฆ่าเช้อื กบั ผิวหนงั ทารก

10 9. เส่ียงต่อการเกดิ ภาวะผดิ ปกตขิ องจอประสาทตา (Retinopathy of prematurity [ROP]) ได้งา่ ย เนื่องจาก พฒั นาการของหลอดเลอื ดทไี่ ปเลีย้ ง Retina ยังไม่ดี เม่อื ทารกเกิดก่อนกำหนดได้รบั ออกซเิ จนหรือแสงไฟ มากเกนิ ไป จึงมีการเกิดหลอดเลือดใหม่ (Neovascularization) เกดิ การหลดุ ลอกของจอประสาทตา (Retinal detachment) ไดใ้ นระยะต่อมาทำให้ทารกมองไมเ่ ห็น วตั ถปุ ระสงค์ของการพยาบาล เพ่ือป้องกนั การเกดิ ROP การพยาบาล 1. ดแู ลให้ทารกได้รับออกซิเจนเท่าทจ่ี ำเปน็ 2. ในทารกที่ได้รบั ออกซเิ จน ควรใช้ Pulse oximeter ติดตาม O2 saturation ตลอดเวลา ดแู ลให้ทารก มรี ะดับ O2 saturation อย่รู ะหว่าง 88-95% และเพ่ิมเป็น 98-99% สำหรบั ทารกท่ีมภี าวะสดู สำลักขี้เทา (เกรยี งศักด์ิ จี ระแพทย์, 2549) 3. ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา โดยเชื่อว่าวิตามินอีเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ (Antioxidant) ป้องกันการเกดิ ROP ในทารกเกิดกอ่ นกำหนด 4. เตรยี มทารกแรกเกิดเพื่อรับการตรวจหาภาวะ ROP จากจักษุแพทย์ ซึง่ ตรวจในทารกทม่ี ีอายคุ รรภน์ อ้ ย กว่า 35 สปั ดาห์ หรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำกวา่ 1,800 กรัมทไ่ี ดร้ ับการรกั ษาโดยออกซิเจนและทารกแรกเกดิ ท่ีไม่ได้รับการ รกั ษาโดยออกซเิ จนแต่มีอายุในครรภ์นอ้ ยกวา่ 30 สัปดาห์ นำ้ หนักแรกเกิดตำ่ กว่า 1,300 กรัม 5. ดูแลใหท้ ารกทมี่ ภี าวะ ROP ได้รับการรกั ษาโดย ใชแ้ สงเลเซอร์ ตามแผนการรักษา 10. เสีย่ งต่อการเกดิ ความผิดปกติของพัฒนาการพฤติกรรมทางระบบประสาท Neurobehavioral development) เนื่องจากสาเหตุดังต่อไปนี้ 10.1 ชว่ งเวลาทอ่ี ยใู่ นครรภม์ ารดาซึ่งมคี วามเหมาะสมตอ่ พฒั นาการด้านต่าง ๆ มนี ้อย 10.2 ความเจบ็ ป่วยของทารกทำให้ไดร้ ับการรักษาทสี่ ่งผลตอ่ พัฒนาการ เชน่ อยู่ในตู้อบ เปดิ เผยรา่ งกาย จบั ตอ้ งมากเกินจำเปน็ เจ็บปวดจากการตรวจรักษา 10.3 ส่ิงแวดลอ้ มในหอทารกไม่เหมาะสม เชน่ แสง เสียง ที่มากเกินไป วตั ถปุ ระสงค์ของการพยาบาล เพือ่ ให้ทารกมีพฤติกรรมทางระบบประสาทท่เี หมาะสม การพยาบาล ควรใหก้ ารดูแลเพือ่ สง่ เสริมพัฒนาการ (Developmental care) ซ่งึ หมายถึงการดูแลทารกแรกเกดิ โดย พยายามลดสง่ิ กระตนุ้ จากสภาวะแวดลอ้ มทีจ่ ะทำให้เกิดอนั ตรายรวมท้งั ให้การดูแลเพ่ือส่งเสรมิ พัฒนาการของทารกแรก เกดิ ให้ดีท่สี ุด โดยการดูแล ดงั น้ี 1. การจัดท่า 1.1 หลกี เล่ียงการเหยียดแขนขา (Extension) พยายามใหท้ ารกอยูใ่ นทา่ แขน ขางอเข้าหากลางลำตัว (Flexion) ไมว่ า่ ในขณะอุ้ม เคลือ่ นย้ายและนอน ลำคอตรงไมก่ ม้ หรือเงยมากเกนิ ไป 1.2 หอ่ ตัวทารกให้แขนงอ มอื สองข้างอยู่ใกล้ๆ ปาก (Hand to mouth) หลกี เลยี่ งการห่อตัวแบบเก็บ แขน (Mummy restraint) เพอ่ื ให้ทารกสามารถปลอบโยนตนเองได้ 1.3 ใช้ผา้ อ้อมหรือผา้ หม่ ผืนเล็กมว้ นวางรอบๆ กายของทารกเสมือนอยูใ่ นครรภม์ ารดา (Nesting) 2. การจบั ต้องทารก (Handling) จับต้องทารกเทา่ ท่จี ำเปน็ พยายามจดั กิจกรรมการพยาบาลต่างๆ ให้ อยูใ่ นเวลาเดียวกนั (Cluster nursing care) ควรสมั ผัสทารกก่อนการจับต้องเพือ่ ให้การรกั ษาพยาบาล การเคลื่อนยา้ ย ทารก ควรจดั ให้อยใู่ นท่าแขน ขา งอ และอยูใ่ นแนวกลางลำตวั (Tucking)

11 3. จัดสภาพแวดลอ้ มในหอผปู้ ว่ ยให้มีการกระตุ้นทางแสงและเสยี งน้อยที่สุด 4. ส่งเสริมการดดู ของทารก โดยใชห้ ัวนมหลอก (Non-nutritive sucking) ในกรณีท่สี ภาพทารกไมเ่ หมาะ ทีจ่ ะดดู นม ส่งเสริมใหด้ ดู เอง ถา้ ทารกมอี าการเหมาะสม กอ่ นให้การพยาบาลควรประเมินพฤติกรรม หรอื ส่ือสญั ญาณ (Cues) ของทารกท่แี สดงออกทุกครง้ั 5. ส่งเสรมิ พัฒนาการดา้ นประสาทสมั ผัสของทารกในขณะให้การรักษา พยาบาล เช่น พดู คุยดว้ ยเสยี งเบา นุ่มนวล (Soft voice) มองสบตา (Eye contact) จบั ตอ้ งดว้ ยความนุ่มนวล การกระตุ้นทางสมั ผัสไม่ควรใหห้ ลายๆ อยา่ งใน เวลาเดยี วกัน เพราะระบบประสาทส่วนกลางและประสาทสมั ผัสยังพัฒนาไดไ้ มส่ มบูรณ์ จึงไม่สามารถทนต่อส่งิ กระตุ้น ทมี่ ากเกินไป 11. ขาดการส่งเสรมิ สัมพนั ธภาพบดิ ามารดาและทารก (Lack of bonding, attachment) เนอ่ื งจาก สาเหตดุ งั นี้ 11.1ทารกเกิดกอ่ นกำหนดต้องรับการรักษาในโรงพยาบาลเปน็ เวลานาน และถูกแยกใหน้ อนในต้อู บ 11.2ทารกที่มีอายุครรภน์ อ้ ย มักจะทนต่อการจับตอ้ งไม่ได้เนื่องจากระบบประสาทส่วนกลางยงั พัฒนาไม่ สมบูรณ์ ทำใหม้ ารดาไมม่ ่นั ใจที่จะจบั ต้องหรอื อมุ้ กอดทารก วัตถุประสงค์ของการพยาบาล เพอ่ื สง่ เสริมสัมพันธภาพระหวา่ งบิดามารดาและทารก 1. ขณะมารดาอยู่ในโรงพยาบาล 1.1 ส่งเสริม กระตุน้ ใหม้ ารดามาเยยี่ มทารกหลังคลอดให้เร็วท่ีสุด (ถา้ มารดาไม่มีข้อจำกดั ) โดยการ ประสานงานหรอื รว่ มมือกับพยาบาลแผนกมารดาหลงั คลอด 1.2 เม่ือบดิ ามารดาเข้าเยยี่ มทารก ให้ขอ้ มลู เก่ยี วกบั ความเจ็บป่วย การรักษา พยาบาลที่ทารกได้รบั ใน ขอบเขตความรับผดิ ชอบของพยาบาลทจ่ี ะทำได้ สอนให้มารดาทราบ ถึงพฤติกรรมหรือส่ือสัญญาณของทารก กระตุ้นให้ บิดามารดาอุ้มกอด หรือสัมผัสทารก ไม่บังคับหรือตำหนถิ า้ มารดายงั ไมพ่ ร้อมที่จะทำ 1.3 เปดิ โอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก 1.4 สง่ เสริมการเลยี้ งทารกด้วยนมมารดา นำ้ นมของมารดาที่คลอดก่อนกำหนดเหมาะสมกับทารกที่ เกิดก่อนกำหนดเพราะมีโปรตีนสงู กว่า การใหน้ มมารดาควรให้นมที่บบี ออกมาภายหลัง (Hind milk) เพราะมไี ขมนั ซึง่ ให้ พลงั งานสูงกว่านมท่ีบบี ออกมาช่วงแรก (Fore milk) (สรายทุ ธ สภุ าพรรณชาติ, 2549) 1.5 ในกรณีที่ให้นมมารดาทางสายยาง ให้ใช้สายยางขนาดสั้นเพื่อลดการสูญเสียไขมันในนมไป เกาะตดิ กับสายยาง และตงั้ ปลายกระบอก Syringe ชีข้ ึ้น ให้ไขมนั ทีล่ อยอยสู่ ว่ นบนเขา้ ส่ทู ารกได้ การวางแผนการจำหนา่ ยทารกเกดิ กอ่ นกำหนดออกจากโรงพยาบาล ทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอาการดีขึ้น ไม่มีปัญหาการหายใจหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ สามารถดูดนมได้เอง น้ำหนักเพิ่มขึ้นสม่ำเสมอและเมื่อทารกมีน้ำหนักมากกว่า 1,800 กรัม โดยที่อายุหลังปฏิสนธิยังต่ำกว่า 37 สัปดาห์ จะถูก จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล เพื่อให้มารดาและบิดานำทารกไปให้การดูแลต่อที่บ้าน พยาบาลจึงต้องมี การวางแผนการ จำหนา่ ยทารกตัง้ แตแ่ รกเริ่ม โดยสอนมารดาเกีย่ วกบั เรื่องการให้นมมารดาแก่ทารก การทำความสะอาดรา่ งกาย การสงั เกต อาการผิดปกติ การสังเกตพฤติกรรมหรือสื่อสัญญาณ (Cues) ของทารกเนื่องจากทารกเกิดก่อนกำหนดมีพัฒนาการของ ระบบประสาทส่วนกลางและระบบประสาทสัมผัสท่ีไม่สมบูรณ์ จึงไม่สามารถแสดงสื่อสัญญาณได้ชัดเจนเหมือนในทารก ครบกำหนด เช่น เวลาทารกหิวอาจไม่สื่อสัญญาณโดยการร้องไห้ แต่อาจดูดปากหรือน้ิวมอื แทน การดูดนมจะค่อนขา้ งช้า เม่ือทารกไม่สุขสบายอาจแสดงเพยี งสีผิวเปลย่ี นแปลงเทา่ นน้ั และทารกมกั จะนอนหลับเปน็ ส่วนใหญ่ ยังไม่มีปฏสิ ัมพันธ์กับ มารดา สิ่งเหล่านี้อาจทำให้มารดาไม่มั่นใจ และเกิดความวิตกกังวลในการดูแลทารก จึงเป็นหน้าที่ของพยาบาลทีจ่ ะต้อง เตรียมความร้ใู หแ้ ก่มารดาก่อนการจำหน่ายทารกกลบั บ้าน นอกจากนนั้ พยาบาลยังต้องสอนมารดาเกยี่ วกับการคิดอายุจริง ของทารก (Corrected age) เพือ่ ใชใ้ นการประเมินและส่งเสรมิ พัฒนาการของทารกตอ่ ไป

12 ภาวะหายใจลำบาก (Respiratory distress syndrome : RDS) กลุม่ อาการหายใจลำบาก (Respiratory distress syndrome: RDS), Hyaline membrane Disease: HMD) เปน็ ภาวะผิดปกตทิ างระบบหายใจทพี่ บได้บ่อยในทารกแรกเกิด สาเหตุ การขาดสารลดแรงตึงผิว (Pulmonary surfactant) สารนี้จะผลิตเมื่อทารกในครรภ์อายุประมาณ 24 สัปดาห์ และมีปริมาณเพียงพอ เมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 35 สัปดาห์ขึ้นไป ส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) พบว่าเป็น Phospholipid 90 เปอร์เซ็นต์ โดยมีส่วนประกอบหลักเป็น Phosphatidylcholine (PC หรือ Lecithin) และ Phosphatidylglycerol (PG) ส ่ ว น ต ั ว อ ื ่ น ๆ เ ช ่ น Phosphatidylinositol (PI) , Phosphatidylethanolamine , Sphingomyelin พบได้เลก็ น้อย สว่ นทเี่ หลืออกี 10 เปอร์เซน็ ต์ เปน็ กลมุ่ โปรตนี ภาพที่ 1 แสดง Morphogenesis or formation of the necessary respiratory structures ทีม่ า : http://www.med.cmu.ac.th. พยาธสิ รีรภาพ Surfactant มีคุณสมบัติช่วยลดความตึงผิว (Surface tension) ของของเหลวที่อยู่ในถุงลมและทางเดินหายใจ ทำให้ถุงลมไม่แฟบขณะที่มีการหายใจออก เมื่อขาด Surfactant จะทำให้ถุงลมพองตัวน้อยเมือ่ ทารกหายใจเข้า เมื่อทารก หายใจออกถุงลมจึงยุบตัว เกิดปอดแฟบได้ ทารกมีภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxia) และคอร์บอนไดออกไซด์คั่ง (Hypercapnia) มีภาวะเลือดเป็นกรด (Acidosis) เป็นสาเหตุทำให้หลอดเลือดแดงที่ปอดตีบตัว ( Pulmonary vasoconstriction) แรงดันของปอดสูงขึ้น ทำให้ความดันของหัวใจด้านขวาสูงตาม เกิดภาวะเลือดไหลลัดวงจรจากหัวใจ ข้างขวาไปข้างซ้าย (Right to left shunt) โดยผ่าน Foramen ovale เลือดจึงไปเลี้ยงที่ปอดลดลง ทำให้การสร้างสาร Surfactant ทถี่ งุ ลมย่ิงนอ้ ยลงตาม

13 ภาพท่ี 2 แสดงการเกดิ Respiratory distress syndrome ที่มา : http://www.med.cmu.ac.th. อาการ และอาการแสดงท่ีสำคญั 1. หายใจเรว็ (tachypnea) เรว็ มากกวา 60 ครงั้ ตอนาที ปกจมกู บาน 2. หายใจมีการดงึ รั้งของกระดกู หนาอก (retraction) 3. รองคราง (grunting) เสยี งหายใจผิดปกติ 4. มี apnea ซดี เขียวคล้ำ (cyanosis) 5. ความดันโลหติ ่ำ กล้ามเน้ืออ่อนแรง ปวกเปียก มีปสั สวะน้อยลง การวินจิ ฉยั พิจารณาแยกโรคกบั TTNB, MAS, Pneumonia 1. การซักประวัติการต้ังครรภแ์ ละการคลอดก่อนกำหนด 2. การตรวจร่างกาย ตามอาการและการแสดงทส่ี ำคัญ 3. การตรวจทางรังสี (chest x- ray) มี hypoaeration มี fine reticulogranular pattern มลี กั ษณะเป็นจุด ฝ้าขาวเตม็ ไปท้ังปอด (ground-glass) เกิด Atelectasis สลบั กบั อากาศใน bronchiole มองเหน็ bronchial tree ชดั เจน เรยี ก air bronchogram 4. การตรวจการทำงานของหัวใจ มักพบว่ามี dectus ateriosus เปิด และมี left to right shunt มี vascular hypotension เลือกไปเลย้ี งบริเวณแขนและขาลดลง 5. การตรวจหาจากการเพาะเชอ้ื Hemoculture และ CBC และ Blood gas มกี ารค่งั ของ CO2 เกิน 60 mmHg ขาด O2 มี PO2 ต่ำกวา่ 7.25 ถา้ เป็นรนุ แรง pH 7 ภาวะแทรกซ้อนของ RDS

14 1. Patent ductus arteriosus (PDA) ส่วนใหญ่ป้องกันไม่ค่อยได้แต่ระวังไม่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำมาก เกินไป ปอ้ งกันภาวะขาดออกซเิ จนรนุ แรง ถา้ เกิด PDA แพทยจ์ ะให้การรกั ษาด้วยการให้ยา Indomethacin ถ้า PDA ยงั ไม่ ปดิ แพทย์จะพิจารณาทำการผา่ ตดั โดยทำ Ligation ของ Ductus arteriosus ถ้าอาการของทารกสามารถทำได้ 2. ภาวะเลอื ดออกในช่องสมอง (Intraventricular hemorrhage [IVH] พบได้บ่อยในทารกเกิดก่อนกำหนดตวั เลก็ มากๆ และอาจทำให้เกดิ น้ำขังในห้องสมอง (Hydrocephalus) ตามมา จากการอุดตันทางผา่ นของ Cerebrospinal fluid (CSF) ซ่ึงเปน็ ภาวะแทรกซอ้ นทพ่ี บไดบ้ ่อยในทารกแรกเกิดที่มี IVH 3. มีลมในเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) ไดใ้ นทารกท่มี ี RDS อยา่ งรนุ แรง ตอ้ งใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ความดันสูง ทารกต้องได้รบั การรักษาดว้ ยการเจาะลมออกทันที 4. โรคปอดเรื้อรัง (Bronchopulmonary dysplasia [BPD]) เป็นโรคเรื้อรังของทางเดินหายใจส่วนล่างของ ทารกท่ีมภี าวะ RDS ท่ตี ้องใช้เคร่อื งช่วยหายใจ ทำใหเ้ กิดการบาดเจ็บของปอดจากแรงดัน (Pulmonary barotrauma) ผล ทำให้มีอากาศร่ัวไปปอด (Air leaks) และได้รับออกซิเจนท่ีมคี วามเข้มข้นสูง พยาธิสภาพที่เกิดขึน้ มกี ารทำลายของเน้ือเย่ือ Epithelium พรอ้ มกบั ผนังของถุงลมจะหนาตวั ขึ้น และแบ่งตัวเป็นเย่อื พงั ผดื จะทำใหท้ ารกหายใจลำบาก มีเสมหะมาก 5. โรคตดิ เชื้อ มักจะเกิดขน้ึ ในทารกทต่ี ้องใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ เช้ือทพ่ี บจะเปน็ เช้ือโรคทเี่ กดิ จากการติดเชือ้ ใน โรงพยาบาล (Nasocomial infection) 6. พยาธสิ ภาพของจอประสาทตา (Retinopathy of prematurity [ROP]) เนื่อง จากเส้นเลอื ดตายังไม่เจริญ เต็มท่ี ประกอบกบั ไดร้ ับการรักษาโดยการใหอ้ อกซเิ จนทมี่ คี วามเข้มขน้ สูงเป็นเวลานาน จะทำให้เส้นเลือดแดงทม่ี าเลี้ยงเรติ นาหดตวั จนหยุดการเจริญเติบโต ทำใหบ้ รเิ วณจอประสาทตาเกิดภาวะพรอ่ งออกซิเจน จงึ ทำให้มีการสร้างเส้นเลอื ดใหมใ่ น จอประสาทตาขน้ึ (Retinal neovascularization) ซ่งึ อาจทำให้ประสาทตาหลุด ถ้ารนุ แรงอาจทำใหต้ าบอดได้ แนวทางการรกั ษา 1. การรักษาแบบประคบั ประคอง โดยดูแลให้ทารกไดร้ บั ความอบอุ่น ไดร้ บั อาหารที่เหมาะสม และป้องกนั การติด เช้ือ เพื่อลดการใช้ออกซิเจน 2. การดแู ลทารเดินหายใจ จดั ท่าทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่ง (sniffing position) ดูแลให้ออกซเิ จนทมี่ ีความช้นื และ อณุ หภมู ิท่ีเหมาะสม โดยพยายามไม่ใหเ้ กดิ ภาวะพร่องออกซเิ จน และ acidosis โดย ▪ HHHFNC (Heated humidified high flow nasal cannula) เปน็ เครื่องมือทใี่ ห้ oxygen flow rate ในขนาดสูง ผ่านเคร่ืองทำความชืน้ ใหก้ ับผูป้ ่วยทาง nasal cannula ออกซเิ จนจะไปกักเก็บบริเวณ nasopharynx ชว่ ยลด nasopharyngeal dead space ซ่งึ มผี ลทำให้ผปู้ ่วยไดร้ ับออกซิเจนความเข้มข้นสูงตามทต่ี ้องการอยา่ งสม่ำเสมอ ลดการหายใจเอาคาร์บอนไดออกไซด์กลับเขา้ ไปใหม่ (rebreathing) และช่วยลดแรงต้านในการหายใจเข้า จงึ ชว่ ยลดแรงใน การหายใจ ทำให้อาการหอบเหนื่อยดีขึ้น การให้ flow rate ขนาดสูง ทำใหเ้ กิด positive end expiratory pressure (PEEP) มีส่วนชว่ ยในการเปดิ ทางเดินหายใจ นอกจากนอี้ ุณหภูมิของแก๊สที่ผู้ป่วยหายใจเขา้ ไปจะค่อนข้างคงท่ี มปี รมิ าณ ความชืน้ สูงชว่ ยให้ผู้ป่วยรสู้ กึ สบายและชว่ ยใหเ้ สมหะขบั ออกได้งา่ ยข้นึ ขอ้ หา้ ม ผู้ป่วยโพรงจมูกอุดตัน หลงั ผ่าตัดในจมกู หรอื โพรงจมูก fracture base of skull และผปู้ ่วยทีม่ ภี าวะ หยดุ หายใจ ระดบั ความรู้สึกตัวผดิ ปกติจนไมส่ ามารถเปิดทางเดนิ หายใจไดด้ ี หรือผูป้ ว่ ยท่ีมี respiratory failure ภาวะแทรกซ้อน 1.ภาวะลมรวั่ เช่น pneumothorax, pneumomediastinum 2.ทอ้ งอดื เนอื่ งจากกลนื ลมบางส่วนเข้าไป แกไ้ ขโดยใสส่ ายในกระเพาะอาหารเพ่ือระบายลม 3.แผลในจมูก เน่ืองจากสาย nasal cannula กดทบั ▪ nCPAP (nasal continuous positive airway pressure) เป็นการชว่ ยหายใจชนิด non-invasive โดยให้แรงดนั บวก (Positive pressure) กบั ทางเดินหายใจตลอดการหายใจเข้า-ออก โดยที่ผู้ป่วยมกี ารหายใจดว้ ยตนเอง ▪ HFOV (High frequency oscillator ventilator) เป็นเครอ่ื งช่วยหายใจชนิดความถสี่ ูง 3. ดูแลใหส้ าร Surfactant

15 ภาวะหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนกำหนด (Apnea of Prematurity) ภาวะหยุดหายใจ (apnea) เป็นปัญหาสำคัญในทารกแรกเกิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกเกิดก่อนกำหนด ภาวะ หยุดหายใจตามคำจำกัดความของ The American Academy of Pediatrics หมายถึง ภาวะที่มีการหยุดหายใจมากกว่า 20 วินาที หรือหยุดหายใจน้อยกว่า 20 วินาที แต่มีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจช้า (น้อย กว่า 100 ครั้ง/นาที) และ/หรือ มีอาการเขียว (cyanosis) ความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลง การเกิดก่อนกำหนดเป็นปัจจัย สำคัญต่อการเกิดภาวะหยุดหายใจ ทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์และน้ำหนักตวั ยิ่งน้อย การเกิดภาวะหยดุ หายใจจะ ยิ่งพบได้บ่อยขึ้น ภาวะนี้ต้องแยกจาก periodic breathing ซึ่งทารกจะมีอาการหยุดหายใจช่วงสั้นๆ 5 – 10 วินาที ตาม ด้วยการหายใจที่เร็วขึ้น สลับด้วยการหยุดหายใจ ระยะที่มีการหยุดหายใจจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของ หัวใจและสีผิว periodic breathing พบบ่อยในทารกเกิดก่อนกำหนดเช่นกัน โดยทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์ยิ่ง น้อยจะพบ periodic breathing ได้บ่อย และพบน้อยลงเมอื่ อายุครรภ์เพ่มิ ขึน้ ประเภทของการหยุดหายใจ ตามการเคลอื่ นไหวของทรวงอกหรือกระบังลม (respiratory effort) และอากาศที่ผ่านรูจมกู (airflow) มี 3 แบบ ดังน้ี 1. Central apnea หมายถึง apnea ที่เกิดจากการหยุดของสัญญาณประสาทจาก brain stem จะไม่มี การเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม และไม่พบอากาศไหลผ่านรูจมูก มีสาเหตุมาจากความไม่สมบูรณ์ของระบบ การควบคมุ การหายใจ 2. Obstructive apnea หมายถึง apnea ที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน จะมีการเคลื่อนไหวผนัง ทรวงอก และกระบังลมของทารก แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก ตำแหน่งที่อุดกั้นส่วนใหญ่เกิดบริเวณ pharynx โดยอาจ เกิดจากการงอหรอื เหยยี ดลำคอมากเกินไป 3. Mixed apnea หมายถึง apnea ที่มีสาเหตุจาก 2 ชนิดแรก โดย Central apnea อาจเกิดก่อนหรือตามหลัง obstructive apnea ทั้งนี้หากเกิด central apnea ขึ้นก่อนทำให้ออกซิเจนในเลือดลดลง มีผลทำให้การทำงาน hypoglossal nerve ซึ่งควบคุมการทำงานของ genioglossus ถูกกด ทำให้กล้ามเนื้อส่วนนี้ทำงานผิดปกติ คือ ไม่หดตัว ทำให้ทางเดนิ หายใจส่วนบนไม่เปิดกว้าง เกิด obstructive apnea ตามมา ในกรณีที่เกิด obstructive apnea นำมาก่อน กม็ ีผลทำให้ออกซเิ จนในเลือดลดลง มผี ลให้ศูนย์หายใจถูกกด เกดิ central apnea ตามมา การปอ้ งกัน 1. การเฝ้าระวังโดยการประเมนิ ติดตามการหายใจและอัตราการเตน้ ของหัวใจอย่างใกล้ชิด 2. ปอ้ งกันมใิ หท้ ารกเกดิ โรคหรือภาวะต่างๆ ทีเ่ ป็นสาเหตขุ องภาวะหยดุ หายใจดงั กลา่ วแล้วข้างต้น 3. จัดทา่ นอนของทารกไมใ่ หล้ ำคองอหรือเหยียดเกนิ ไป 4. หลีกเลีย่ งการกระตุ้นบรเิ วณ posterior pharynx เช่น การใช้สายยางดดู เสมหะท่มี ขี นาดไมเ่ หมาะสม หรือดูด เสมหะลกึ เกนิ ไป 5. หลีกเลี่ยงการใหอ้ อกซิเจนท่ีมีอุณหภูมิสูงหรือต่ำเกินไปบริเวณใบหน้า เพราะบริเวณใบหน้ามปี ระสาทสมองคู่ ที่ 5 ทไี่ วตอ่ ทงั้ ความร้อนและความเยน็ ทำใหม้ กี ารใช้ออกซิเจนเพมิ่ ขึ้น นำไปส่กู ารเกดิ ภาวะออกซิเจนในเลอื ดต่ำได้ 6. ในทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์หรือน้ำหนักน้อยมาก หลีกเลี่ยงการทำให้กระเพาะอาหารหรือลำไส้มี การขยายตวั ทนั ทที ันใด การให้นมทางสายยางควรใหอ้ ยา่ งชา้ โดย drip ให้อย่างต่อเน่อื ง การพยาบาลเมอ่ื ทารกมภี าวะหยุดหายใจ เมื่อทารกหยุดหายใจ ให้กระตุ้นทารกโดยการลูบแขนขา หรือลำตัวเบาๆ หากพบว่าทารกมีการสำรอกนม ร่วมด้วย ใหด้ ดู นม หรอื สารคัดหลัง่ ออกด้วย หากทารกยงั ไมห่ ายใจ ใหช้ ่วยหายใจโดยใช้ bag และ mask และให้ออกซิเจน ทีม่ คี วามเขม้ ขน้ สงู กว่าท่ีได้รบั อยู่ร้อยละ 10 ถ้าอตั ราการเต้นของหัวใจไม่เพ่ิมข้ึนภายใน 30 วินาที หลังช่วยหายใจ แพทย์ จะพิจารณาใส่ท่อหลอดลมคอ และใช้เครื่องช่วยหายใจ จากนั้นจะค้นหาสาเหตุที่ทำให้ทารกเกดิ ภาวะหยุดหายใจ เพื่อให้ การรักษาต่อไป หากมีอาการบ่อยคร้ัง อาจมีการให้ยา Aminophylline ซึ่งยานี้ทำให้หัวใจเต้นเร็ว (Keep HR <180/min และ หาก HR > 180/min พจิ ารณางดยา dose น้ัน)

16 ภาวะปอดเรือ้ รังในทารกแรกเกิด (Bronchopulmonary dysplasia: BPD) โรคปอดเรื้องรังในทารกแรกเกิด (Bronchopulmonary Dysplasia) คือ ภาวะโรคปอดเรื้อรังที่เกิดจากเนื้อเยื่อ ปอดถูกทำลายจากออกซิเจนและแรงดันบวกสูงๆ เป็นระยะเวลานาน ทำให้ Cilia ในทางเดินหายใจถูกทำลาย เกิดภาวะ necrosis of respiratory epithelial cell แ ล ะ capillary endothelial cell ท ี ่ บ ุ ใ น alveolar sac ส ่ ง ผ ล ใ ห ้ เ กิ ด pulmonary interstitial fibrosis ทำให้ปอดขยายได้ลดลง ความยืดหยุ่นปอดลดลงเช่นกัน ทำให้ทารกมีอาการหายใจ ลำบาก มี retraction ขณะหายใจ หายใจเร็วกว่าปกติ เขียวขณะใช้ร้องไห้หรือแรงปจั จัยที่ส่งเสริมให้ความรุนแรงของโรค มากขึ้นคือ ภาวะการคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวแรกคลอดต่ำกว่ามาตรฐาน มักพบในทารกที่น้ำหนักตัวต่ำกว่า 1,500 กรมั การตรวจร่างกายทางกายภาพบำบัดจะฟงั ปอดได้เสยี ง rhonchi หากมกี ารตดิ เช้ือและเสมหะคั่งร่วมด้วยจะทำ ใหฟ้ ังเสยี งปอดได้เสยี ง crackle รว่ มด้วย สาเหตุ เกิดจากหลายปัจจัย จากสภาวะของทารก เกิดก่อนกำหนด ขาดสารลดแรงตงึ ผิว ได้รบั การรกั ษาด้วยออกซเิ จนท่มี ี ความเขม้ ขน้ สงู รวมทัง้ ระยะเวลาท่ไี ดร้ ับออกซิเจน พษิ จากออกซิเจนส่วนใหญจ่ ะเกิดกับหลอดลมทำให้ cilia ทำงานไมด่ ี เน้ือปอดได้รับบาดเจ็บจากแรงดนั ทำใหป้ อดแข็งไมย่ ดหยุ่น และอาจสัมพันธก์ บั โรคหวั ใจ ชนดิ PDA การตดิ เชื้อ และ ประวัตคิ นในครอบครวั เป็นโรคหอบหืด พยาธสิ ภาพ ภายในปอดมีการเปล่ียนแปลง คอื บวมและหนาตวั บรเิ วณ epithelial เกดิ fibrosis ทผี่ นัง aveolar ส่วนตาม ทางเดนิ หายใจสว่ น bronchial epithelium มกี ารแบง่ ตัวเปล่ยี นเปน็ squamous cell มากข้นึ บางส่วนของเน้ือปอดมี atelectasis มองดูเหมอื นเป็นถุงลมจากภาพถ่ายของรังสี มภี าวะ hyperaeration ในชว่ งอายุ 10 -20 วนั มีลักษณะคงอยู่ เชน่ น้ีเปน็ สปั ดาห์ ขณะเดียวกันการทำงานของขนออ่ นตามทอ่ ทางเดนิ หายใจ (ciliary activity) ไม่มี เมื่อให้ออกซิเจนท่มี ี ความข้มขน้ สงู ไมส่ ามารถขับเสมหะออกจากปอด ดังนัน้ จงึ เกดิ ภาวะ atelectasis ถงุ ลมมีภาวะหนาตัว มองเห็นเปน็ ถุงๆ ทั้วไป ถ่ายรังสีพบวา่ hyperaeration ซ่ึงการวนิ จิ ฉยั อาจแยกกบั โรคปอดอย่างอน่ื ท่ีมภี าพรงั สีคลา้ ยกัน เชน โรคหัวใจ ปอดอักเสบจากเช้ือไวรัส (CMV) และมีลมท่รี ะหว่างเนื้อปอด พยาธิสภาพของ BPD ทที่ ำให้การทำงานของปอดและการแลกเปลยี่ นอากาศผิดปกติ ประกอบด้วย 1. Pulmonary edema เกดิ lung mechanics และการแลกเปล่ยี นก๊าสเปลี่ยนไป 2. Brochoconstriction และ airway reactivity BPD ทำให้อากาศผ่านเข้า-ออก ได้ยาก เกิด Hyperactive 3. Airway inflammation การอักเสบของปอดนี้เป็นปจั จยั สำคัญของโรคน้ี เนื่องจากพิษของออกซิเจนทำให้เกดิ การ เคลอ่ื นตัวของเม็ดเลอื ดขาวมาท่ปี อด จึงมีส่วนในการทำลายปอดได้ 4. Chronic lung injury และ Repair เร่มิ จากการเป็น RDS การเปลี่ยนแปลงดงั กล่าวแบ่งเป็น 4 ระยะจากภาพรังสี ระยะที่ 1 อายุ 1-3 วนั ภาพรังสีแยกไม่ได้จาก RDS พบ mucosal necrosis ระยะที่ 2 อายุ 4-10 วัน ปอดทั้งสองข้างเป็นฝ้าขาวทึบ (Radiopacity) มีการตายเฉพาะที่ และการซ่อมเซลล์ เยอ่ื บถุ งุ ลม และมสี ารคดั หลั่งจำนวนมาก ออกมาอยใู่ นช่องทอ่ ทางเดินหายใจ ระยะท่ี 3 อายุ 10-20 วนั ปอดท้ังสองข้างกลายเปน็ ถุงอากาศคล้ายฟองอากาศ พบมี metaplasia ของเยอื่ บุ และ ถงุ ลมแตกรวมกัน (Coalescene) สลับกับบางแหง่ ที่เป็น alveolar emphysema ระยะที่ 4 อายุเกิน 1 เดือน ปอดขยายตัวมาก (hyperexpantion) มีเส้นทึบผิดปกติ (streake of abnormal density) และบริเวณท่ีถงุ ลมโป่งพอง สว่ นใหญ่พบทฐี่ าน เรยี กว่า severe BPD อาการและอาการแสดง ภายหลังที่สาเหตุของภาวะหายใจลม้ เหลวเร่ิมดขี ้ึน สามารถนำทารกออกจากเครอื่ งช่วยหายใจ ทารกต้องการ ออกซเิ จนนานเกิน 30 วัน มกั มอี าการหายใจเร็ว แรง/หายใจลำบาก/หน้าอกบมุ๋ พบเสยี งวีด๊ (wheeze) หรือ เสยี ง rales รายทม่ี อี าการรนุ แรง อาจพบอาการเขยี วเปน็ ระยะ ๆ จากหลอดลมหดเกรว็ ตวั (brochopasm) มคี าร์บอนไดออกไซดค์ ัง่ ในเลือด บางรายอาการทอ้ งอืด อาเจยี นหลังให้นม หรอื มกี ารขยอ้ นนม (GER)

17 การรกั ษา 1. การใหส้ ารนำ้ และอาหาร ต้องการนมท่ีมีพลงั งานสูง 24-30 kcal/Oz. 2. การให้ออกซเิ จน ทารก BPD หากปล่อยให้มีภาวะออกซิเจนตำ่ ในเลอื ดอย่างเร้ือรังจะสง่ ผลทำให้หลอดเลอื ดใน ปอดหดตวั เกดิ ความดนั ในหลอดเลอื ดปอดสงู และเกดิ corpulmonale ตามมา ซ่งึ เปน็ สาเหตุการเสียชวี ิตในทารกทม่ี ี อาการรนุ แรง การรกั ษาระดับออกซิเจนในเลือดให้อยใู่ นเกณฑ์ปกติ ไม่ตำ่ หรือสูงเกินไปจะดที ี่สุดสำหรบั ทารกกลมุ่ นี้ 3. การให้ยา a. การให้ยาขบั ปสั สาวะ diuretics เชน่ furosemide b. ยาขยายหลอดลม ในกล่มุ beta-adrenergic agonists และยาเสตยี รอยด์ การพยาบาลทารกในกลุ่ม BPD การปอ้ งกันเปน็ การดูแลที่ดีทสี่ ดุ คือ การลดหรือกลีกเลีย่ งปจั จยั ท่เี ปน็ สาเหตุของ การเกิด BPD เพื่อให้เกิดผลกระทบต่อปอดน้อยที่สดุ คือ การป้องกันการเกิดก่อนกำหนดและการช่วยหายใจแบบนุ่มนวล ภาวะจอประสาทตาผิดปกติ (Retinopathy of Prematurity : ROP) การตรวจจอตาทารกเกิดก่อนกำหนด (Screening for ROP) Retinopathy of Prematurity (ROP) คือ พยาธิ สภาพท่พี บบนจอตาที่ยังไมส่ มบรู ณ์(immature retina) และสามารถ]ลุกลามต่อจนจอตาหลดุ อนั มีผลทำให้เกิดอาการตา บอด การตรวจพบตง้ั แต่ยังไม่เปน็ มาก และใหก้ ารรักษาทันทสี ามารถชว่ ยลดการสญู เสยี การมองเหน็ ได้44% ถึง62% American Academyof Pediatrics (AAP) แนะนำวา่ การเร่ิมตรวจกรอง ROP ควรขนึ้ กบั อายุของทารกที่แท้จริง (postconceptional age) ควรเรม่ิ ตรวจเมอ่ื postconceptional (postmenstrual) age ประมาณ 31-32 สัปดาห์ การรกั ษา ในกรณีท่ีพยาธสิ ภาพอยูใ่ นระยะท่ี 3 โซน 1 หรือ 2 แพทย์จะพิจารณาให้การรักษาเพื่อหยดุ ย้ังไมใ่ ห้มกี ารงอกมาก ข้ึนของเสน้ เลือดผิดปรกติ เนื่องจากเสน้ เลือดเหล่านก้ี ่อให้เกิดปัญหาดงึ ร้ังจอประสาทตาให้หลดุ ลอกได้ โดยการรักษา ไดแ้ ก่ การจค้ี วามเย็นหรือเลเซอร์ทจ่ี อประสาทตา ภาวะแทรกซอ้ นท่ีอาจเกิดข้ึน 1. สายตาสนั้ มาก ๆ 2. ตาเข 3. ตาขเี้ กียจจากสายตาผิดปรกติมาก 4. ต้อหนิ 5. จอประสาทตาทเ่ี กิดภายหลงั ภาวะลำไสเ้ น่าในทารกแรกเกิด (Necrotizing Enterocolitis : NEC) ภาวะลำไสเ้ นา่ ในทารกแรกเกิด (necrotizing enterocolitis) คอื ภาวะท่ีลำไสม้ ีการอักเสบอย่างเฉียบพลันใน ช่องท้อง และลุกลามทำให้เกิดการเนา่ ตายของลำไส้จนอาจมกี ารทะลขุ องเย่ือบลุ ำไสใ้ นที่สดุ พบในทารกแรกเกดิ โดยเฉพาะทารกเกดิ ก่อนกำหนด ส่งผลใหล้ ำไส้มปี ญั หาในการดูดซึมอาหาร และเปน็ สาเหตกุ ารตายและทุพพลภาพที่สำคัญ หากไม่ได้รับการวินจิ ฉัยอย่างถกู ต้องและไม่ได้รบั การดูแลรักษาอย่างเหมาะสม โดยอัตราตายสูงถึงร้อยละ 9-28 และ อาจ สูงข้นึ ถึงร้อยละ100 ในผ้ปู ว่ ยที่มอี าการรุนแรง สาเหตุ ยังไม่สามารถยนื ยันไดแ้ น่ชดั เช่อื วา่ เกดิ จากปัจจยั หลายๆ อยา่ งร่วมกนั (multifactorial) ทำให้เกดิ อนั ตรายต่อเย่ือบุของทางเดนิ อาหาร ปจั จยั หลักใหญ่ๆ ไดแ้ ก่ 1. การตดิ เชอ้ื เชอ้ื แบคทเี รยี ท่ีมปี ระจำในผนังลำไสจ้ ะลกุ ลำ้ เข้าไปในลำไส้ ทำให้ลำไสอ้ ักเสบ ในทารกท่ีขาดอาหาร หรือปว่ ยดว้ ยโรคอุจจาระร่วงจะพบวา่ มีแบคทีเรียในลำไส้เพิม่ ข้ึน จึงเป็นเหตนุ ำให้เกิด NEC ได้

18 2. เยื่อบลุ ำไส้มเี ลือดมาเลี้ยงลดลงหรอื ขาดเลือด จากผลของการขาดเลือดมาเลย้ี ง หรอื มาเล้ยี งบรเิ วณลำไสล้ ดลง ไมว่ า่ จะเกดิ จากสาเหตุตา่ งๆ เช่น ภาวะ hypoxia ขณะคลอดหรอื หลังคลอด เชน่ Birth asphyxia และ Respiratory distress syndrome การขาดออกซเิ จนในบริเวณลำไสท้ ำให้เน้อื เยื่อตายและอักเสบจนเนา่ ซึง่ เกดิ จากการท่ีมกี าร ไหลเวียนเลอื ดภายในช่องทอ้ งลดลง เพื่อรา่ งกายจะพยายามทดแทนโดยนำเลือดมาเล้ียงสว่ นสำคัญ คือ สมองและหัวใจ ทำ ให้อวยั วะส่วนอน่ื เช่น ลำไส้ มีเลือดไปเลยี้ งน้อยลง นอกจากนี้การเกิด ภาวะลำไส้เนา่ ในทารกแรกเกิด ยงั มปี จั จัยอ่ืน ๆ อกี ทเี่ กื้อหนุนใหเ้ กดิ ภาวะลำไส้เนา่ ในทารก แรกเกิดน้ีได้แก่ - Prematurity โรคนีม้ ักพบในทารกคลอดก่อนกำหนดยิ่งน้ำหนักตัวน้อย อาการยิง่ รนุ แรงมากและพบในทารก คลอดครบกำหนดได้โดยเฉพาะทารกท่มี หี ัวใจพกิ ารแต่กำเนิดรว่ มดว้ ย สนั นษิ ฐานว่าเนอ่ื งจากระบบ immune และ barrier ทเ่ี ย่ือบุลำไสย้ งั ไม่เจริญ - การใส่สายสวน umbilical vein จะรบกวนการไหลเวียนของเลือด ทำให้แรงดนั ในระบบ portal สูงขึ้น เกิดการ ค่ังของเลือดดำ และทำให้เลือดแดงหดรดั ตวั (spasm) ซ่ึงยังผลทำใหเ้ ลอื ดมาเล้ยี งลำไสน้ ้อยลง - ความผิดปกตขิ องหัวใจและหลอดเลือดใหญ่ เช่น PDA จะลดั เลือดไปท่ปี อด ทำให้มเี ลือดไปเล้ยี งลำไส้และส่วน ขาน้อยลง - ภาวะ polycythemia ที่ hematocrit สูงกว่า 65% เลือดมคี วามหนืดมากทำให้ออกซิเจนไปเล้ยี งลำไสไ้ ด้ลดลง - การให้อาหารผา่ นทางเดนิ อาหาร เชือ่ ว่าการเริม่ ให้อาหารผา่ นทางเดินอาหารเร็วโดยเฉพาะการใหน้ มผงดัดแปลง สำหรับเลี้ยงทารก อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาขณะผ่านทางเดินอาหารก่อให้เกิดอันตรายที่ผิวของเยื่อบุภายในทางเดินอาหาร เป็นช่องทางให้แบคทีเรียภายในลำไส้รุกล้ำเข้าผนังลำไส้ ก่อให้เกิดพยาธิสภาพขึ้น ในระยะหลังจึงมีการแนะนำให้ใช้นม มารดาเลีย้ งทารก จากปัจจยั ดังกล่าวทำให้มี necrosis ของลำไส้ และการเกดิ ก๊าซในผนงั ลำไส้ (Pneumatosis intestinalis) บริเวณ ที่พบบ่อยที่สุด คือ ลำไส้ส่วนปลายของ ileum และลำไส้ส่วนต้นของcolon ในกรณีที่รุนแรงมาก มีรายงานว่าพบ gangrene จาก stomach ไปจนถึง rectum ได้ ไม่ว่าจะไม่สามารถหาสาเหตุได้แน่ชัด แต่เข้าใจว่าเน่าจะเป็นผลจาก interaction ระหว่าง mucosal injury ซึ่งเกิดได้หลายปัจจัย การขาดเลือดไปเลี้ยงบริเวณลำไส้ ทำให้เกิด mucosal injury ในทารก ซึ่งพบว่าลำไส้ของทารกทำงานผิดปกติได้ง่ายอยู่แล้ว การเริ่มให้นมขณะที่การทำงานของระบบการย่อย อาหารยังไม่สามารถปรับตัวได้เป็นปกติ มีการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารลดลง จะทำให้มี stasis ของอาหารและเกิดมี การเจรญิ เพมิ่ จำนวนของเชือ้ จุลนิ ทรียต์ ่าง ๆ มากข้นึ เมอ่ื มี mucosal injury แล้วอาจเกดิ ปญั หาตา่ ง ๆ ตามมาได้ พยาธิสภาพ จากสาเหตุต่าง ๆ เป็นตัวกระตุ้นให้ polymorphonuclear leukocyte มาเกาะติดกับหลอดเลือดดำเล็ก ๆ ของ ลำไส้ เกิดการหลั่งสาร endogenous inflammatory mediators ต่าง ๆ เช่น tumornecrosis factor (TNF), complement, prostaglandin, leukotriene C4 แ ล ะ platelet activating factor (PAF) จ า ก น ั ้ น จะ ม ี การหลั่ง norepinephrine ทำให้มี mesenteric vasoconstriction นอกจากนั้น endotoxin ของ bacteria ที่เข้าไปในเนื้อเย่ือ ของลำไส้ เนอื่ งจาก barrierของเยอื่ บุถูกทำลาย ทำใหเ้ กิดการเนา่ ตายแบบ coagulation หรือ ischemia ลำไส้จะโป่งพอง มีก๊าซอยู่ที่ผนังลำไส้ ผนังลำไส้มีเลือดออก ถ้าลำไส้เน่าสารเหลวในท้องจะมีเลือดปน ถ้า ลำไส้ทะลุสารเหลวในท้องจะขุ่น พยาธิสภาพข้างต้นทำให้ผู้ป่วยมีการสูญเสียสารน้ำและอิเลค็ โตรลัยต์ เสียเลือดทางลำไส้เน่าหรือทะลุ เข้าไปในช่องท้อง มี การติดเชือ้ และมีภาวะ disseminated intravascular coagulation ทำใหม้ ี coagulopathy และเกล็ดเลือดต่ำ อาการและอาการแสดงการวินิจฉยั อาการอาจเกิดค่อยเป็นค่อยไป หรือเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว มักมีอาการภายใน 2 สัปดาห์แรก แต่อาจเกิดเมื่อ อายุ 3 เดือนได้ถ้าเป็นทารกที่คลอดก่อนกำหนดน้ำหนักตัวน้อยมาก อายุที่เริ่มมีอาการมักจะแปรผกผันกับเหตุการณ์และ น้ำหนกั แรกเกดิ อาการแสดงเรม่ิ แรกอาจมีเพียง ท้องอืด และมนี มเหลือค้างในกระเพาะ เลือดออกในทางเดินอาหาร พบได้ ประมาณรอ้ ยละ 25 อาการแสดงอาจมีอาการตง้ั แตน่ ้อยไปจนถึงมาก มที ัง้ อาการแสดงจำเพาะทร่ี ะบบทางเดินอาหาร และ

19 อาการแสดงทั่วไป ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น ซึม ดูดนมไม่ได้ ร้องกวน ฯลฯ โดยทั่วไปภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นในวันที่ 7-14 หลัง คลอด ยกเว้นใน term-NEC ซึ่งอาจมีอาการตั้งแตว่ ันแรกๆ อาการแสดงเป็นได้ตัง้ แต่ไม่รับนม (feeding intolerance) ไป จนกระทั่งมกี ารตดิ เชอ้ื ในกระแสเลือดอย่างรุนแรงและมี hemodynamic instability ในทางเดยี วกัน ลกั ษณะทางรังสีจาก plain film อาจเห็นเพียงการโป่งพองของลำไส้ไม่มาก ไปจนถึงการมีลมนอกลำไส้ที่เรียก free air หรือ pneumoperitoneum ลักษณะโดยภาพรวมทจ่ี ำเพาะต่อโรคสามประการ คือ ทอ้ งอดื , ถา่ ยเปน็ เลอื ดและพบเงาลมแทรก ในผนงั ลำไสจ้ ากภาพรังสี (pneumatosis intestinalis) แบง่ เป็น 3 stages Stage 1 Suspected NEC สามารถแบง่ ออกเปน็ Stage 1 A • อาการและอาการแสดง : ท้องอืดเล็กนอ้ ย มหี ยุดหายใจเป็นชว่ งๆ (Apnea) อัตราการเต้นของหวั ใจช้าลงกว่า ปกติ (< 100 ครั้งตอ่ นาที ในทารก) ความสามารถในการควบคมุ อุณหภูมิกายลดลงมีอาการซมึ ลง การรบั และการยอ่ ย อาหารเปล่ยี นแปลง โดยมี Content เหลือคา้ งในกระเพาะอาหารมากกว่า 50 % มีอาการสำรอกร่วมด้วย Bowel sound ลดลง การตรวจ Stool Occult ผล Positive • ลกั ษณะภาพถา่ ยรงั สี : ปกติ หรือ มลี กั ษณะลำไสข้ ยาย โป่งพองเล็กน้อย Stage 1 B • อาการและอาการแสดง : เหมือนใน Stage 1A เพิม่ การขับถ่ายเป็นเลือด • ลกั ษณะภาพถา่ ยรงั สี : เหมือนใน Stage 1A Stage 2 Definite NEC สามารถแบง่ ออกเปน็ Stage 2 A • อาการและอาการแสดง : เหมือนใน Stage 1A และ 1B เพมิ่ เติม ไม่พบ Bowel sound ทอ้ งอดื มากข้ึน อาจมี อาการกดเจ็บบริเวณหน้าทอ้ ง (Abdominal tenderness) • ลักษณะภาพถ่ายรังสี : ไม่มีการเคล่ือนตวั ของลำไส้ (Fixed loop) มีการขยายตัวและการพองตวั ของลำไสม้ าก ขนึ้ เห็นไดช้ ดั เจน มลี มแทรกในผนังลำไส้ (Pneumatosis intestinalis) Stage 2 B • อาการและอาการแสดง : เหมือนใน Stage 2A เพมิ่ เติม มีภาวะ Metabolic acidosis เล็กน้อย Thrombocytopenia มอี าการกดเจบ็ บรเิ วณหน้าท้อง (Abdominal tenderness) อาจมกี ารอักเสบของผิวหนงั บรเิ วณ หน้าทอ้ ง (Cellulitis) บรเิ วณ RLQ • ลักษณะภาพถ่ายรงั สี : เหมือนใน Stage 2A เพิ่มเติม พบ portal venous gas อาจพบ Ascites Stage 3 Advanced NEC สามารถแบง่ ออกเปน็ Stage 3 A • อาการและอาการแสดง : เหมือนใน Stage 1A ,1B, 2A และ 2B เพ่ิมเตมิ มี Septic shock มีภาวะ Respiratory และ Metabolic acidosis มอี าการ Apnea และ Bradycardia รนุ แรง บริเวณผนังหน้าทอ้ งมีลกั ษณะแดง ซงึ่ เปน็ ลกั ษณะของการเกิด Peritonitis • ลกั ษณะภาพถา่ ยรังสี : มีลกั ษณะ Free intraperitoneal air Stage 3 B • อาการและอาการแสดง : เหมอื นใน Stage 1A ,1B, 2A, 2B และ 3A เพมิ่ เตมิ พบ Bowel perforation • ลกั ษณะภาพถ่ายรงั สี : Pneumoperitoneum การวนิ ิจฉยั เพมิ่ เติมทางรงั สีวทิ ยา ในระยะแรกของโรคถา่ ยภาพรงั สขี องชอ่ งท้องจะพบท้องอืด ลำไสโ้ ปง่ พอง (ileus) ผนงั ลำไสจ้ ะบวมหนาขน้ึ โรคนี้ มีลักษณะเฉพาะ loop ของลำไสไ้ ม่เปล่ียนแปลงคือ fixed rigid loop พบถงุ ลมเล็ก ๆ ในผนงั ลำไส้ (pneumatosis

20 intestinalis) ในรายทเี่ ป็นรนุ แรงจะเหน็ ลมในช่องท้องใต้กะบงั ลมเน่ืองจากลำไสท้ ะลุ หรอื เห็นลมในหลอดเลอื ดดำ portal ในตับในระยะแรกของโรคไม่ควรตรวจ Barium enema เพราะจะเสี่ยงต่อลำไสท้ ะลุได้มาก การรกั ษา โดยท่วั ไปเรม่ิ ต้นจากการพกั ลำไสแ้ ละใหย้ าปฏชิ วี นะชนิดครอบคลมุ เชื้อกวา้ ง พยุงระบบไหลเวยี นดว้ ยสารนำ้ และ inotropic agents ตามความจำเป็น การรักษาด้วยการผ่าตัดเลือกทำในความรุนแรงระดับ advanced NEC โดยตัดสว่ น ของลำไสท้ ่เี น่าตายออกโดยพยายามเหลอื ความยาวของลำไสไ้ วใ้ ห้มากท่ีสดุ ภาวะตดิ เชอ้ื ในทารกแรกเกดิ (Sepsis) ภาวะติดเช้ือในทารกแรกเกิด (neonatal sepsis )เป็นกลมุ่ อาการทางคลนิ ิกทเ่ี กดิ จากการตดิ เช้ือในกระแสโลหิต ของทารกแรกเกิด ซ่ึงเปน็ ปญั หาที่พบบ่อยและเปน็ สาเหตกุ ารตายและความพิการทสี่ ำคัญในประเทศไทย ประเภท/สาเหตุ 1. ภาวะตดิ เชื้อในระยะแรก (early neonatal sepsis) เปน็ ภาวะทก่ี ารติดเชือ้ นั้นเกิดขนึ้ ระหวา่ ง 72 ช่วั โมงหรอื สัปดาห์แรกหลงั เกดิ เกิดข้นึ เนือ่ งจากทารกไดร้ บั เช้อื โรคจากรา่ งกายของมารดา โดยมารดาอาจมีการติดเชอ้ื ในนำ้ คร่ำ (chorioamnionitis) เชอ้ื จากช่องคลอดเขา้ ไปในถุงนำ้ ครำ่ ทำใหเ้ กดิ การอักเสบตดิ เช้ือที่สายสะดอื และเข้าสู่ร่างกายทาง หลอดเลอื ดของสายสะดอื ถุงน้ำครำ่ แตกก่อนคลอดเป็นเวลานาน (premature rupture of membrane, PROM) โดยเฉพาะถ้านานกวา่ 18 หรอื 24 ชว่ั โมงกอ่ นทารกเกิด โดยทารกหายใจหรือกลืนเอาน้ำครำ่ ท่มี เี ชอ้ื โรคปนอยู่ เชอ้ื โรคติด อยกู่ บั ผิวหนงั หรือเยื่อบตุ ่างๆ ของทารกขณะผา่ นช่องคลอดของมารดา ทารกได้รับเช้ือจากมารดาที่มีการติดเชอ้ื ในกระแส โลหิตในระยะก่อนคลอดผา่ นทางรก 2. ภาวะติดเชื้อในระยะหลงั (late neonatal sepsis) เป็นภาวะทีก่ ารติดเช้ือท่มี ีอาการและอาการแสดงเกิดขน้ึ หลงั อายุ 72 ช่ัวโมงหลังคลอดถึงอายุ 1 เดือน เน่ืองจากทารกไดร้ บั เชื้อภายหลังจากคลอด สาเหตุสว่ นใหญท่ ารกได้รบั การ รกั ษาต่อเน่ืองทโี่ รงพยาบาล จากเคร่ืองมือแพทย์ การสอดใสส่ ายต่างๆ เขา้ สู่รา่ งกาย การติดเชื้อดอื้ ยาบางชนดิ อาการ และอาการแสดง เรมิ่ แรกที่ตดิ เชื้อจะไม่ชัดเจน ไมม่ ีลกั ษณะเฉพาะแตอ่ าจมอี าการผดิ ปกติของระบบตา่ งๆ 1. การควบคุมอณุ หภมู ิกาย อาจจะมีไข้ หรอื อุณหภูมิกายต่ำ 2. ระบบประสาท เชน่ ไมต่ อบสนองต่อการกระตุ้น ลักษณะดูไม่ปกติ ซมึ เคลื่อนไหวนอ้ ยลง ชัก 3. ระบบทางเดินอาหาร เช่น มีอาการของ poor feeding ไม่ดูดนม หรือดูดนมน้อยลง ท้องอืด สำรอกนม มี อาการตวั เหลอื งที่มตี ับโต ( คลำตบั ไดม้ ากกว่า 2 เซนตเิ มตรใต้ชายโครงขวา ) ม้ามโตรว่ มดว้ ยซงึ่ มกั พบในทารกแรกเกิดท่ีมี การตดิ เชื้อในกระแสโลหิตอยา่ งรุนแรง ภาวะมา้ มโตมักพบในกลมุ่ congenital infection มากกว่า 4. ระบบไหลเวียนโลหิต ทารกในครรภ์ที่มีอาการหัวใจเต้นเร็วมากกว่า 180 ครั้ง/นาทีเป็นอาการเริ่มแรกที่บ่ง บอกการติดเช้ือของทารก ทารกแรกเกดิ บางรายอาจมหี วั ใจเต้นชา้ กว่าปกติ ความดนั โลหติ ตำ่ 5. ระบบหายใจ เช่น หายใจเร็ว หายใจหน้าอกบุ๋ม จมูกบาน หรือมีเสียงร้องครางเวลาหายใจออก (grunting ) หยดุ หายใจ ตอ้ งการออกซเิ จนมากขึ้น 6. ระบบโลหิตวิทยา เช่นมีจุดเลอื ดออกทผ่ี วิ หนัง ( petechiae ) 7. ระบบเมตาบอลิสม จะมีการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิสมเนื่องจากการควบคุมน้ำตาลในร่างกายผิดปกติ อาการเริม่ ตน้ มกั จะเปน็ น้ำตาลในเลอื ดตำ่ ตามด้วยเลือดเปน็ กรด และนำ้ ตาลในเลือดสงู ทารกท่ีมภี าวะติดเชื้อในกระแสโลหติ คอื ทารกท่ีมีผลเพาะเช้ือจาก Sterile Specimen เปน็ บวก และ/หรอื มี อาการหรืออาการแสดงทเ่ี ข้าได้กับ Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ของ Neonatal Sepsis อยา่ งน้อย 2 ใน 4 ข้อ ได้แก่ 1. Temperature Instability คอื มีไข้มากกวา่ 38 องศาเซลเซียส หรอื น้อยกวา่ 36.5 องศาเซลเซยี ส ติดต่อกนั นานกวา่ 1 ชัว่ โมง 2. Cardiac Dysfunction คือมีอัตราการเตน้ ของหวั ใจเรว็ กวา่ ปกติ (Tachycardia) (คา่ เฉลี่ยมากกว่า

21 2 เท่าของสว่ นเบ่ียงเบนมาตรฐานของค่าปกติในแตล่ ะช่วงอาย)ุ โดยไมม่ ปี ˜จจยั กระตนุ้ อย่างอน่ื หรอื มีอัตราการเต้นของ หัวใจช้ากว่าปกติ (Bradycardia) (ค่าเฉลย่ี น้อยกว่า Percentile ที่ 10 ของแตล่ ะช่วงอายุ) ตดิ ตอ่ กันนานมากกว่า 30 นาที โดยไม่มปี ัจจัยรบกวนอ่นื ๆ หรือมี Capillary Refill มากกว่า 3 วนิ าที 3. Respiratory Dysfunction คือ มอี ัตราการหายใจมากกวา่ 2 เท่าของส่วนเบีย่ งเบนมาตรฐานของค่าปกติ ในแตล่ ะช่วงอายุหรือมีความจำาเปน็ ต้องใสเ่ ครอื่ งช่วยหายใจโดยทีไ่ มม่ โี รคสมองและกลา้ มเนอื้ ไมไ่ ดร้ ับยาสลบหรือมีภาวะ ขาดออกซเิ จนในเลือด 4. Perfusion Abnormality คอื มปี ัสสาวะออกน้อย (< 0.5 ซซี ี/กก./ชม.) หรือมภี าวะเลอื ดเปน็ กรดหรือมี การเปลีย่ นแปลงของระดับความรู้สึกตวั หากให้การรักษาไมท่ นั ท่วงที จะนำไปสู่ ภาวะ Septic shock การตดิ เชื้อรนุ แรง สามารถทำใหท้ ารกเกิด อาการช๊อคได้ในระยะแรกเกิด ซ่ึงมักจะเปน็ การติดเช้อื group B streptococcus จากช่องคลอดแม่ การตรวจวนิ ิจฉยั เพม่ิ เติม การรกั ษา : ให้ยาปฏชิ วี นะท่ีครอบคลุมเชอ้ื ลดและป้องกันการตดิ เชื้อซำ้ ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Neonatal hyperbilirubinemia) ภาวะตวั เหลืองเป็นปัญหาที่พบบ่อยที่สดุ ในทารกแรกเกดิ ในสัปดาห์แรกหลงั เกดิ ทารกเกือบทกุ คนจะมีระดบั bilirubin สูงกว่าค่าปกตใิ นผูใ้ หญ่ และมากกวา่ 2 ใน 3 ของทารกแรกเกิดจะมีอาการตัวเหลืองทเี่ หน็ ได้ด้วยตาเปลา่ สว่ น ใหญ่แลว้ เป็นภาวะที่พบไดใ้ นทารกปกติโดยไม่ก่อให้เกิดอันตราย (physiologic jaundice) แตม่ ที ารกบางรายท่ีมภี าวะตัว เหลอื งมากกว่าปกติ(pathologic jaundice) จากสาเหตุต่างๆ ไดห้ ลายประการและระดับ unconjugated bilirubin ที่สูง มากสามารถทำให้เกิดความผดิ ปกติของสมองอย่างถาวรได้ การวนิ จิ ฉยั แยกภาวะทั้งสองออกจากกนั เพ่ือเลอื กให้การรักษา ทีเ่ หมาะสม จึงเป็นปญั หาท่สี ำคญั ในการดแู ลทารกแรกเกดิ Bilirubin metabolism สว่ นใหญ่ของ bilirubin สรา้ งมาจากการแตกทำลายของเมด็ เลอื ดแดงใน reticuloendothelial system (RE system)ได้เป็น unconjugated หรือ indirect bilirubin และจะต้องถกู กำจัดออกจากรา่ งกาย Indirect bilirubin ถูก เปลยี่ นแปลงตอ่ โดยกระบวนการดงั น้ี 1. Indirect bilirubin จบั กบั albumin ในเลอื ดเพอ่ื สง่ ไปท่ีตับ 2. ตับทำหนา้ ที่ conjugate bilirubin โดยอาศยั enzyme หลักคือ uridine diphosphate glucuronyl transferase (UDPG-T) ให้เป็น conjugated หรือ direct bilirubin ซึง่ ละลายน้ำไดแ้ ละจะถูกขบั ออกส่ลู ำไส้ทางนำ้ ดี 3. Direct bilirubin ถกู เปลยี่ นแปลงตอ่ โดยแบคทีเรียในลำไส้ให้เป็นสารท่ีถูกขบั ออกจากร่างกายได้ทางอจุ จาระ 4. Direct bilirubin ถา้ ถูกกำจดั ออกชา้ จะถูก enzyme beta glucuronidase ซงึ่ ยังมอี ย่มู ากในลำไส้ของทารก ท่ีอยู่ในครรภ์และแรกเกิด deconjugate ทำให้ direct bilirubin ใหก้ ลบั เปน็ indirect bilirubin และถูกดดู ซึมกลบั กระแสเลือดได้อกี (enterohepatic circulation)

22 รปู แสดง Bilirubin metabolism ที่มา http://img.medscape.com/fullsize/migrated/497/028/ninr497028.fig1.gif Physiologic jaundice ในทารกปกติระดับของ indirect bilirubin ใน cord blood จะมีค่าประมาณ 1.4-1.9 mg/dl หลังเกิดระดบั จะ เพ่มิ ขนึ้ ช้าๆ ไม่เกนิ วนั ละ 5 mg/dl โดยจะเรมิ่ มองเห็นว่าเหลืองหลัง 24 ชั่วโมง และเหลืองสูงสุดประมาณวนั ที่ 4-5 หลงั เกิด ในทารกครบกำหนดระดับสงู สดุ จะอยปู่ ระมาณ 12-15 mg/dl หรอื มากกวา่ ในทารกชาวเอเชีย หลงั จากนน้ั จะค่อยๆ ลดลงและหายไปในเวลาประมาณ 10-14 วันหลังเกิด ส่วนในทารกเกดิ ก่อนกำหนด bilirubin จะคงอยู่ในระดับสงู สุดไปถงึ ประมาณวนั ที่ 7-10 หลงั เกิดและระดับสงู สดุ อาจมากกว่าทพ่ี บในทารกครบกำหนดดว้ ย สาเหตุของ physiologic jaundice 1. ทารกมกี ารสรา้ ง bilirubin มากกวา่ ผ้ใู หญ่ เน่ืองจาก 1.1 มี Hct สูงกวา่ ผ้ใู หญ่ ปรมิ าณเม็ดเลือดแดงต่อน้ำหนักตัวจงึ มากกว่า 1.2 เมด็ เลอื ดแดงทารกมีอายุส้ันกวา่ คือประมาณ 90 วัน ส่วนของผใู้ หญ่ 120 วัน 1.3 มเี มด็ เลือดแดงทีส่ รา้ งไม่สมบูรณ์ (ineffective erythropoiesis) มากกวา่ 1.4 มกี ารแตกทำลาย (turn over) ของ heme protein เร็วกวา่ 2. ตบั ทารกมีการ uptake bilirubin ได้นอ้ ยกวา่ conjugate และขับ bilirubin ออกจากตับได้ช้ากว่าผู้ใหญ่ 3. มี enterohepatic circulation มากกว่า เนอื่ งจากยงั มี beta glucuronidase activity ทสี่ งู และมี bacteria ในทางเดินอาหารน้อยกว่าผใู้ หญ่ Pathologic jaundice เป็นภาวะตวั เหลืองที่มากกวา่ ปกติ ซง่ึ ในบางครั้งอาจจะแยกยากจาก physiologic jaundice เนอ่ื งจากเกิดอยู่ ในช่วงอายเุ ดยี วกนั แต่จำเป็นต้องแยกจากกันเพื่อจะไดต้ รวจหาสาเหตุและให้การรกั ษาต่อไป ลกั ษณะทบ่ี อกว่าทารกน่าจะเปน็ pathologic jaundice ได้แก่ 1. เริ่มเหลืองเมื่ออายนุ ้อยกวา่ 24 ช่ัวโมง

23 2. อตั ราการเพิ่มของ bilirubin มากกวา่ 5 mg/dL ต่อวนั หรือมากกว่า 0.2 mg/dL ต่อช่วั โมง 3. ระดับ serum bilirubin มากกวา่ 12-15 mg/dL 4. ตัวเหลอื งนานเกินกว่า 14 วัน โดยเฉพาะในทารกที่ไม่ได้กนิ นมแม่ 5. ระดับ conjugated bilirubin มากกว่า 2 mg/dL Pathologic jaundice แบง่ ได้เปน็ 2 กลุ่มใหญ่ คือ 1. Conjugated hyperbilirubinemia สาเหตอุ าจเปน็ จากนอกตบั (extrahepatic) เชน่ biliary atresia, choledochal cyst และสาเหตจุ ากในตบั (intrahepatic) เชน่ neonatal hepatitis, congenital infection (TORCH) เป็นตน้ ซ่งึ จะไมก่ ลา่ วรายละเอียดในบทนี้ 2. Unconjugated hyperbilirubinemia มีสาเหตทุ ่ีพบบ่อยและควรทราบ ได้แก่ 2.1 มกี ารสรา้ ง bilirubin เพิ่มขน้ึ 2.1.1 ภาวะ hemolysis เชน่ ABO, Rh , minor blood group incompatibility , G6PD deficiency 2.1.2 การมีเลือดออกในรา่ งกาย เช่น cephalhematoma หรอื hematoma ในบรเิ วณอ่นี หรอื เลือดออกใน ลำไส้ 2.1.3 มีภาวะเลอื ดข้น (polycythemia) 2.2 มี enterohepatic circulation เพ่ิมขึน้ เชน่ 2.2.1 การงดอาหารหรือไดร้ ับอาหารทางลำไส้น้อย 2.2.2 ลำไสเ้ คลื่อนไหวนอ้ ยหรือมีการอุดตนั ( bowel ileus/ obstruction) 2.3 ตับขจดั bilirubin ได้นอ้ ยกวา่ ปกติ เช่น 2.3.1 ทารกคลอดก่อนกำหนด 2.3.2 G6PD deficiency 2.3.3 Inborn error of metabolism เช่น Crigler-Najjar, Gilbert’s syndrome, Galactosemia 2.3.4 Hypothyroidism 2.3.5 Sepsis สาเหตุของ pathologic jaundice ที่พบบ่อย ไดแ้ ก่ hemolysis , G6PD และภาวะตัวเหลืองที่สัมพันธก์ บั การกิน นมแม่ 1. Hemolytic disease of the newborn (HDN) เป็นภาวะทมี่ กี ารแตกทำลายของเมด็ เลอื ดแดง ( hemolysis ) มากผดิ ปกติ เป็นผลใหท้ ารกมีอาการซดี และตัว เหลอื งกว่าปกติ สาเหตเุ กดิ จากมารดาและทารกมีหมเู่ ลือดทีไ่ ม่ตรงกนั และมี IgG antibody ทีผ่ า่ นจากมารดาไปสทู่ ารกทำ ใหเ้ กิด hemolysisในทารก อาจเปน็ ABO, Rh หรอื minor blood group incompatibility 1.1 ABO hemolytic disease เปน็ HDN ท่ีพบบ่อยท่สี ุด เกดิ ในทารกท่มี หี มเู่ ลือด A หรอื B ซึง่ มีมารดาหมู่ เลือด O ใน เลอื ดของมารดาจะมี anti A และ anti B IgG antibody ซ่ึงสามารถผ่านรกไปทำใหเ้ มด็ เลือดแดงทารกแตกได้ อาการท่พี บคอื ตัวเหลืองผดิ ปกติ มกั จะรุนแรงปานกลาง อาจเรม่ิ เหลอื งเร็วภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกดิ หรือชา้ กว่าน้นั ตรวจ ทางหอ้ งปฎิบตั ิการจะพบ indirect bilirubin สูงกวา่ คา่ ปกตขิ องชว่ งอายุ การตรวจเลือดทีบ่ ่งวา่ มี hemolysis คือ hematocrit ตำ่ ลง reticulocyte count เพิ่มข้ึน 1.2 Rh hemolytic disease พบนอ้ ยในประเทศไทย เกิดในทารกทมี่ ี Rh บวกแตม่ ารดา Rh ลบ โดยเลอื ด ทารกอาจจะผา่ นเขา้ กระแสเลือดมารดาในระหว่างการตัง้ ครรภ์และการคลอด กระตุ้นให้เกดิ anti D ในมารดา โดยใน ครรภแ์ รกระดบั มกั จะยังไมส่ งู พอทีจ่ ะทำใหท้ ารกเกดิ อาการ แต่ในการตงั้ ครรภค์ ร้งั ต่อไปจะมกี ารกระตนุ้ ทำให้ anti D titer สูงข้นึ และผ่านรกไปทำให้ทารกมี hemolysis ที่รนุ แรงได้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ทารกจะซีดมาก หัวใจวาย ตวั บวมนา้ํ ทเี่ รียกวา่ hydrops fetalis 1.3 Minor blood group hemolytic disease พบได้ไม่บ่อย การเกิดคลา้ ยกบั Rh hemolytic disease แต่ เปน็ antibody ตอ่ minor blood group

24 2. G6PD deficiency เปน็ สาเหตทุ ี่พบบ่อยอย่างหนึ่งของภาวะตัวเหลอื งผดิ ปกติในทารกเอเชยี ทารกอาจเรม่ิ มีอาการเหลืองกว่าปกติได้ ตั้งแต่วันแรกๆหลงั เกดิ หรือค่อยๆเหลืองมากข้ึนในวนั หลังๆกไ็ ด้ สาเหตเุ ป็นไดท้ ้ังจาก hemolysis หรือไม่มี hemolysis ก็ ได้ สว่ นใหญ่ในทารกแรกเกิดมกั ไมพ่ บสาเหตุทีท่ ำให้ hemolysis ชัดเจน ควรซกั ประวัติการสัมผัสสงิ่ กระตุน้ เช่น การใชย้ า หรอื ลกู เหม็นไว้ดว้ ย การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ จะพบว่ามี G6PD deficiency 3. ภาวะตัวเหลืองท่สี มั พันธก์ ับการกนิ นมแม่ 1. Breast feeding jaundice ทารกทกี่ ินนมแม่มักมีระดบั bilirubin สงู กวา่ ทารกท่กี นิ นมผสมในชว่ งอายุ 3-4 วนั แรก สาเหตุเกดิ จากการท่ีนมแมย่ ังมีปริมาณไมม่ าก ทารกไดร้ ับนมนอ้ ยจงึ ทำให้มี enterohepatic circulation มาก ภาวะ นี้จะหายไป เม่ือทารกได้รบั นมในปรมิ าณทพ่ี อเพยี ง ควรนึกถงึ สาเหตนุ ีใ้ นทารกกินทนี่ มแมแ่ ล้วน้ำหนักลดลงมากกว่าปกติ คือในทารกครบกำหนด ลดลงมากกวา่ ร้อยละ 8-10 ถ่ายปสั สาวะน้อยกว่า 5-6 ครั้งต่อวนั อุจจาระน้อยกว่า 3-4 คร้งั ต่อวนั หรือยงั ถ่ายเป็นข้ีเทาหลังอายุ 3-4 วนั ไปแลว้ การกนิ นมไม่เพยี งพอน้เี ปน็ สาเหตุที่ทำให้เกิดตัวเหลืองรุนแรงจนเปน็ อนั ตราย ได้ ควรปอ้ งกันโดยชว่ ยเหลือใหท้ ารกได้ดดู นมแมอ่ ยา่ งถูกวิธแี ละบ่อยทุก 1-2 ชั่วโมงหรอื อย่างน้อย 8-12 ครัง้ ต่อวันใน สปั ดาห์แรกๆหลังเกิด เมอื่ ทารกได้รับนมมากข้ึน อาการตัวเหลอื งจะลดลงได้ ไม่ควรให้ทารกดืม่ นำ้ หรือน้ำกลโู คสเพราะ ทารกจะกนิ นมแม่ได้น้อยลงทำใหย้ ่ิงเหลืองมากขึ้น 2. Breast milk jaundice เปน็ ภาวะทีพ่ บไดป้ ระมาณร้อยละ 10 ของทารกท่ีกินนมแม่ มักเกดิ หลังอายุ 5 วนั ไป แล้ว ทารกจะมีอาการปกติ ดูดนมแม่ไดด้ ี นำ้ หนักเพิ่มดี ถ่ายอุจจาระสีเหลืองปกติ แต่ตวั เหลืองไมห่ ายหลงั จากเลยชว่ ง physiologic jaundice ไปแล้ว บางรายอาจเหลอื งเพม่ิ ขึ้น และเหลอื งอยู่ได้นาน 3-12 สัปดาห์ สาเหตุยงั ไม่มีข้อสรุปทแี่ น่ ชดั เชอ่ื ว่าอาจเป็นจากสารบางตัวในนมแม่ อนั ตรายจากภาวะ Indirect hyperbilirubinemia indirect bilirubinไมล่ ะลายนำ้ แต่จับกับไขมนั ได้ดี เม่ือมีระดบั สงู สามารถจบั กบั เนื้อสมอง โดยมกั ทำลายสมอง สว่ นbrainstem, cerebellum, basal ganglia และ hippocampus อาการของ bilirubin toxicity มี 2 กลุ่มใหญ่คือ 1. Acute bilirubin encephalopathy ระยะแรกจะมีอาการซึม ตัวอ่อน (hypotonia) และดูดนมไม่ดี ซึ่งเป็น อาการท่ไี มจ่ ำเพาะ อาจพบจากสาเหตุอน่ื ได้อีกหลายประการ เช่น ตดิ เชอื้ ในกระแสโลหติ (sepsis) ติดเชอ้ื ในระบบ ประสาท (CNS infection) เปน็ ต้น แตถ่ ้าทารกท่ีตัวเหลอื งมากมีอาการเหล่านี้ ควรนกึ ถึง biliurbin encephalopathy ไว้ ดว้ ยเสมอ ซ่ึงในระยะต่อมาทารกจะซึมลง ตวั ออ่ นมากขน้ึ บางรายสลบั กบั อาการกระสบั กระส่าย (irritable) ไข้ ร้องเสียง แหลม (high-pitched cry) ตัวเกร็ง(hypertonia) คอแอน่ ไปด้านหลัง (retrocollis) หลงั แอน่ (opisthotonos) ใน ระยะแรก ๆน้ีหากไดร้ ับการเปลี่ยนถ่ายเลือดโดยเร็วทีส่ ดุ อาจทำใหส้ มองไมถ่ กู ทำลายโดยถาวร ลดความรุนแรงของความ พกิ ารทางสมอง แตห่ ากไม่ได้รักษากจ็ ะมีอาการจะรุนแรงข้ึนคือคอและ หลังเกรง็ แอ่นมากข้ึน ไมด่ ูดนมเลย ซัก หยุดหายใจ coma และเสียชวี ติ ได้ 2. Chronic bilirubin encephalopathy หรือ kernicterus เป็นทารกที่รอดชวี ิตจากระยะแรกได้แต่มี อาการผดิ ปกตทิ างสมองได้ในภายหลงั ได้แก่ อาการทาง extrapyramidal tract เชน่ เคลอ่ื นไหวผิดปกตแิ บบ athetosis, หนา้ แสยะ (facial grimacing) น้ำลายไหล เคย้ี ว กลืนอาหารลำบาก และ sensorineural hearing loss การรักษา 1. การส่องไฟ (phototherapy) 2. การเปล่ยี นถา่ ยเลอื ด (exchange transfusion) 3. การรกั ษาดว้ ยยา (pharmacological agents) การรักษา neonatal jaundice มีวัตถปุ ระสงค์เพื่อ 1. ลดหรอื ป้องกันระดบั unconjugated bilirubin ไม่ให้สูงถึงระดับที่ทำให้เกดิ bilirubin encephalopathy 2. ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา หลกี เลีย่ งการรักษาท่ีมีภาวะแทรกซ้อนมากถ้าทำได้เช่นการเปลี่ยน ถ่ายเลือด

25 Phototherapy หลักการ คือการรักษาดว้ ยแสงไฟทีม่ คี วามยาวคลื่น (wavelength) ระหวา่ ง 420-475 nm. แสงจะเปล่ยี น indirect bilirubin ที่ผิวหนงั ให้เปน็ isomer อ่นื (isomerization) หรือเปน็ สารอนื่ ซงึ่ จะละลายนำ้ ไดแ้ ละไมเ่ ป็นอนั ตรายต่อสมอง สามารถขบั ออกทางร่างกายทางอจุ จาระและปัสสาวะ ขอ้ บง่ ชี้ในการรักษาด้วย phototherapy 1) ในทารกทีอ่ ายุครรภ์ 35 สัปดาหข์ น้ึ ไป พจิ ารณาตามอายุครรภท์ ารก อายุหลงั เกิดเป็นช่ัวโมง และปัจจัยเสีย่ ง ของทารก ดังในรูปที่ 4 2) ในทารกอายุครรภน์ ้อยกวา่ 35 สปั ดาหห์ รือนำ้ หนักตวั น้อย ใหพ้ จิ ารณาตามตารางท่ี 1 ขอ้ หา้ มในการทำ phototherapy 1) ทารกท่เี ป็น direct hyperbilirubinemia 2) ทารกที่มีประวัติครอบครัวเปน็ light sensitive porphyria วธิ ีปฏิบตั ิในการทำ phototherapy 1. ใช้ผา้ ทบึ แสงปิดตาใหม้ ิดชิดปอ้ งกนั อันตรายต่อจอประสาทตา (retina) 2. ให้ทารกสวมเส้อื ผา้ ให้น้อยชน้ิ เพ่ือใหผ้ วิ หนังได้สัมผัสกับแสงมากท่ีสุด 3. วดั อุณหภมู ิกายทุก 4 ชว่ั โมง เฝา้ ระวงั และแก้ไขภาวะอุณหภมู ิกายสูงหรือต่ำกวา่ ปกติ 4. ทารกควรไดร้ บั นมหรือสารนำ้ เพ่ิมขึ้นกว่าปกตปิ ระมาณร้อยละ 20-30 เพื่อชดเชยการเสียนำ้ จากการระเหยทาง ผิวหนงั และ อุจจาระทม่ี ากข้นึ พิจารณาใหส้ ารนำ้ ทางเส้นเลือดดำ ในทารกท่ีมอี าการขาดนำ้ (dehydrate) และกนิ ได้น้อย 5. ชง่ั นำ้ หนกั ทารกทุกวัน ตดิ ตามจำนวนคร้ังท่ีถา่ ยอจุ จาระเพอื่ เฝา้ ระวังภาวะขาดน้ำ 6. ตรวจเลอื ดหาระดับ TSB ทุก 12-24 ชวั่ โมงหรอื บ่อยกว่านเี้ ป็นทกุ 4-6 ชั่วโมงถา้ ทารกมรี ะดับ TSB สูงใกล้ ระดบั ที่จะต้องทำ exchange transfusion 7. หลอดไฟทใี่ ชใ้ นเคร่ืองสอ่ งไฟ ประสิทธภิ าพดีทสี่ ุดและร้อนน้อยคือ light-emitting diodes (LED) โดยเลือกใช้ special blue light 8. Intensive phototherapy หมายถงึ การส่องไฟทารกด้วยหลอดไฟทใี่ หค้ วามยาวคลน่ื 430-490nm ดว้ ยระดับ ความเขม้ แสง 30-35μw/cm2/nm ขึ้นไป 9. ตรวจความเข้มของแสงจากเคร่ืองสอ่ งไฟด้วยให้อยใู่ นระดับทม่ี ากกวา่ 15-20 μw/cm2/nm 10. ตรวจสอบแผนพลาสตกิ ท่ีรอบหลอดไฟว่าอย่ใู นสภาพเรียบรอ้ ยและสะอาด แผ่นนีจ้ ะชว่ ยกรองแสง ultraviolet และป้องกนั หลอดไฟตกใสท่ ารก หากแผ่นขนุ่ มวั หรอื มีสง่ิ สกปรกเกาะมากจะลดความเขม้ แสงทำให้ ประสทิ ธิภาพของ phototherapy ต่ำลง ภาวะแทรกซ้อนจาก phototherapy 1. จอประสาทตาถกู ทำลาย (retinal damage) 2. ผา้ ปดิ ตาเลื่อนไปปดิ จมกู ทารกทำใหห้ ายใจไม่ได้ อาจถึงเสียชีวติ ได้ 3. ถ่ายเหลว แตจ่ ะเป็นชัว่ คราว และหายไปได้เม่ือหยุดสอ่ งไฟ 4. การขาดนำ้ จากการสญู เสียน้ำทางผิวหนังและถา่ ยเหลวมากข้นึ 5. ผน่ื แดงตามผวิ หนงั (nonspecific erythematous rash) 6. อุณหภูมกิ ายสูงหรือตำ่ 7. ผวิ หนงั ไหม้จากความร้อนของหลอดไฟ (burn) 8. Bronze baby จากการส่องไฟในทารกที่เป็น direct hyperbilirubinemia การเปล่ยี นถ่ายเลือด (exchange transfusion) หลกั การ คือ การเอาเลือดของทารกที่มรี ะดับ bilirubin สงู และ antibodyที่ทำใหเ้ กิด hemolysis ออกจาก รา่ งกายแล้ว

26 ใสเ่ ลือดใหม่ทดแทน เมือ่ ใชเ้ ลือด 2 เทา่ ของปริมาณเลือดท่ีทารกมีอยู่ในรา่ งกายจะเปลี่ยนเลอื ดทารกออกไปได้ประมาณ รอ้ ยละ 75-85 หลังทำระดับ bilirubin จะลดเหลอื ประมาณรอ้ ยละ 50 ของระดบั ก่อนทำ หลังจากน้ัน 30-45 นาที bilirubin ในเนอื้ เยอื่ จะออกมาสูเ่ ลือดทำให้เพิ่มเปน็ ร้อยละ 60-75 ของระดับก่อนทำ ขอ้ บง่ ช้ีของการรกั ษาดว้ ย exchange transfusion เม่ือระดับ serum total bilirubin สูงจนอาจเกดิ bilirubin toxicity ในทารกดังนี้ 1. ในทารกอายุครรภ์นอ้ ยกวา่ 35 สปั ดาห์หรือนำ้ หนกั ตัวน้อย ให้พิจารณาตามตารางท่ี 1 2. ในทารกท่ีอายคุ รรภ์ 35 สัปดาห์ข้ึนไป พิจารณาตามอายคุ รรภ์ทารก อายหุ ลงั เกิดเป็นช่ัวโมง และปัจจัยเสี่ยง ของทารก 2.1 ทารกทม่ี ีอาการของ acute biliurbin encephalopathy หรือมีระดบั serum total biliurbin สงู กว่าระดับ มากกว่าหรือเท่ากบั 5 mg/dL ควรไดร้ บั การทำ exchange transfusion ทนั ทโี ดยไม่ต้องรอดูผลของการทำ intensive phototherapy 2.2 ทารกที่ไมม่ ีอาการของ bilirubin encephalopathy และ serum total bilirubin สงู กว่าระดับในภาพน้อย กวา่ 5 mg/dL ใหเ้ ร่ิม intensive phototherapy ทนั ที และตรวจวดั ระดับ bilirubin ทกุ 2-3 ช่วั โมง รว่ มกบั เฝา้ ระวงั อาการของ acute bilirubin encephalopathy ดว้ ย ถ้าระดบั serum total bilirubin ยังสงู กว่าระดับในภาพ หลงั ไดร้ บั intensive phototherapy ไปแล้วหรือทารกเริ่มมีอาการของ bilirubin encephalopathy ก็ควรทำ exchange transfusion วิธีปฏิบตั ิ 1. เลอื ดทีจ่ ะใชท้ ำ exchange transfusion ควรเป็นเลอื ดใหม่สุดที่จะหาได้ โดยไม่ควรเก็บมานานเกนิ 5 วัน 2. ปรมิ าณเลือดที่ใชเ้ ป็นซซี ี คือ 2x80x นำ้ หนักตัวทารกเป็นกิโลกรัม 3. ชนดิ ของเลอื ดทใ่ี ช้ 3.1 ถา้ มารดา group O ทารก group A หรือ B เลือกใช้ packed red cell (PRC) group O ผสมกบั fresh frozen plasma (FFP) group AB หรอื PRC group O ผสมกับ FFP group เดียวกับทารก 3.2 ถ้ามารดา Rh negative ทารก Rh positive ต้องใชเ้ ลือด Rh negative 3.3 ถา้ เป็น HDN จากสาเหตุอ่ืน ๆ ต้องใช้เลือดที่ cross match แลว้ เข้าได้ทงั้ กับเลือดแมแ่ ละ เลอื ดลูก 4. ดูดเลอื ดออกในปริมาณไม่เกนิ 10 ซซี ตี ่อนำ้ หนักตวั ทารกเปน็ กิโลกรมั แลว้ ใส่เลอื ดเขา้ ไปทดแทนในปริมาณ เท่ากัน ระยะเวลาท่ใี ชท้ ำท้งั หมดควรจะประมาณ 60-90 นาที 5. ตรวจหาระดบั Hct,TB ก่อนทำจากเลอื ดทีด่ ูดจากตวั ทารกครั้งแรก หลงั ทำประมาณคร่ึงชั่วโมงและ 4-6 ชั่วโมง ต่อมา สว่ นการสง่ เลือดเพื่อทำ hemoculture, liver function test, electrolyte กอ่ นและหลังทำน้ันควรพิจารณาเป็น ราย ๆ ตามความเหมาะสม 6. หลังทำเสรจ็ แล้ว ทารกควรไดร้ บั phototherapy ตอ่ ไปจนกว่าจะตรวจซ้ำแลว้ แน่ใจว่าระดับ bilirubin ลดลง อย่ใู นเกณฑ์ท่ปี ลอดภัยแล้ว ภาวะแทรกซ้อน 1. ระบบหวั ใจและหายใจ อาจเกิดหยดุ หายใจ, hypovolvemia ,volume overload ,หัวใจเตน้ ผดิ จังหวะหรอื หวั ใจหยดุ เต้น 2. ระบบหลอดเลอื ดอาจเกดิ ลิ่มเลือดอดุ ตัน (thrombosis embolism) หรอื เสน้ เลือดตีบเกรง็ (vasospasm) 3. ระบบโลหติ อาจเกิดเกรด็ เลอื ดต่ำ เลือดแข็งตวั ผิดปกติ (coagulopathy) , ซดี , เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) และภาวะ graft versus host reaction 4. ระบบทางเดนิ อาหาร อาจเกิดเสน้ เลือดในทอ้ งทะลุ (hemoperitoneum), portal hypertension, ลำไสท้ ะลุ และลำไส้อกั เสบ (NEC)

27 5. ระบบเมตาบอลิกอาจเกดิ โปตัสเซีย่ มสูง, แคลเซ่ยี มต่ำ, น้ำตาลต่ำ, เลือดเป็นกรด (acidosis) 6. การติดเช้ืออาจเกิด sepsis, ติดเช้อื CMV, HIV, hepatitis 7. ภาวะอณุ หภูมกิ ายต่ำ การรกั ษาด้วยยา 1. Intravenous immunoglobulin ขนาด 0.5-1 กรมั /กก./ครง้ั ซ้ำได้ทุก 12 ชัว่ โมง ใช้ในรายท่เี ปน็ HDN ทมี่ ี ระดับ serum bilirubin เกือบถึงระดบั ที่ตอ้ งทำ exchange transfusion แมจ้ ะรักษาด้วยวธิ ีอื่นเต็มท่แี ลว้ 2. Metalloporphyrins (Sn mesoporphyrin) จะแยง่ จบั กับ enzyme heme oxygenase ที่ทำหน้าทเ่ี ปล่ียน heme protein ไปเปน็ biliverdin จงึ ลดการสร้าง bilirubin แตย่ งั อยใู่ นระหวา่ งศึกษาติดตามถึงประสิทธภิ าพ และผลใน ระยะยาว 3. Phenobarbital ใหผ้ ลไม่ดีกวา่ การรกั ษาด้วยแสง แต่อาจมผี ลข้างเคียงจากยาได้ ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดต่ำในทารกแรกเกดิ (Neonatal Hypoglycemia) ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำพบได้บ่อยในทารกแรกเกิด เนื่องจากขณะอยู่ในครรภ์ระดับน้ำตาลในเลือดของทารก ประมาณร้อยละ 70 ถงึ 80 ของระดับในมารดา หลงั คลอดสายสะดือถูกตดั รา่ งกายไม่ได้รบั น้ำตาลจากมารดา มีผลใหร้ ะดับ น้ำตาลในเลือดลดลงภายใน 1-2 ช่ัวโมงหลงั เกดิ แม้ในทารกแรกเกิดปกติพบว่าระดับกลโู คสอาจลดลงจนถึง 30 มก/ดล ได้ หลงั จากน้นั รา่ งกายจะมกี ารปรับตวั เพ่ือรักษาระดับกลโู คสในเลือดให้อยู่ในระดับปกตโิ ดยทั ่วไปทารกทปี่ กติแข็งแรงดีได้รับ นมหลังเกิด พลาสมากลูโคสจะ >40 มก/ดล ภายใน4 ชั่วโมงหลังเกิด และ >45 มก/ดลภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิด แต่ใน บางสภาวะทีม่ ีการเสยี สมดลุ ระหวา่ งกระบวนการสรา้ งกลโู คสและการใช้กลูโคส ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดตำ่ ได้ซึ่งส่วน ใหญ่จะตอบสนองดีหลังให้การรักษาสำหรับทารกทีม่ ีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำตอ่ เน่ืองเป็นเวลานาน มักมีความผิดปกติทาง ระบบตอ่ มไร้ท่อ สาเหตุ 1. ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดตำ่ ที่เกดิ ชั ่วคราว (Transient hypoglycemia) 1.1 สาเหตุทเ่ี ก่ยี วข้องกบั การเปลย่ี นแปลงทางดา้ นเมแทบอลซิ ึมของมารดา - มารดาไดร้ บั สารละลายกลูโคสกอ่ นคลอด ทำใหท้ ารกในครรภ์มรี ะดับกลโู คส insulin และ lactate เพ่ิมขึน้ ทำ ให้ทารกเกดิ ภาวะน้ำตาลในเลือดตำ่ หลงั เกิด - มารดาได้รับยาเช่น ยารกั ษาโรคเบาหวานชนดิ กิน โดยยาจะผา่ นรกกระตุ้นตบั อ่อนทำให้เกิด beta cell hyperplasia มีผลใหม้ ีการหลั ่ง insulin มากขนึ้ ยาขับปสสาวะกล่มุ ั benzothiazide และยากลุ่ม beta sympathomimetic ที่ใชย้ ับย้งั การคลอด ไดแ้ ก่ terbutaline และ ritodrine ยาในกลมุ่ นี้ทำให้มารดาและทารก ในครรภ์ มรี ะดับนำ้ ตาลในเลือดสูงข้นึ ซ่งึ จะกระตนุ้ beta cell ของทารก ทำให้insulinสูง นอกจากน้ีมียากลุม่ beta blocker เช่น propranolol โดยออกฤทธิยับยง้ั การหลั ่ง ์ catecholamine ในทารกหลงั เกิด - ทารกท่ีมารดาเปน็ เบาหวาน (Infant of diabetic mother, IDM) ทารกจะมีระดบั น้ำตาลในเลอื ดลดลงจนถงึ จุด ต่ำสดุ ไดใ้ นช่วง 30-90 นาทหี ลังเกดิ โดยทั ว่ ไปภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดต่ำจะพบได้ในชว่ ง 12 ชั ่วโมง แรกหลงั เกดิ สว่ นใหญ่ มกั ไมม่ ีอาการและจะค่อยๆดีขน้ึ เอง แต่ในทารกบางคนระดบั นำ้ ตาลยังคงต่ำตอ่ เนื่องและพบบ่อยท่ี<20 มก/ดล ซึ่งต้องการ การรกั ษา 1.2 สาเหตทุ เี่ กย่ี วข้องกบั ปัญหาของทารกแรกเกิด - ทารกแรกเกดิ นำ้ หนกั น้อยกวา่ อายุครรภ์(Small forgestationalageinfant, SGA) เน่ืองจากมีการสะสม glycogen น้อย อัตราการสร้างกลูโคสน้อย ทารก SGA มกั มภี าวะน้ำตาลในเลือดต่ำโดยทีอ่ าจมีอาการหรือไมม่ ีก็ได้ โดยทั่วไปมักตรวจพบภาวะน้ำตาลในเลอื ดตำ่ ภายใน 24 ชั่วโมงแรก - ทารกเกดิ กอ่ นกำหนด เนอื่ งจากมไี ขมนั และ glycogen สะสมนอ้ ย ทำใหม้ ปี ัญหาในกระบวนการสร้างกลโู คส และ ketogenesis7

28 - ภาวะขาดออกซเิ จนแรกเกิด กลไกทำให้มภี าวะน้ำตาลในเลือดต่ำยงั ไมช่ ัดเจน แต่พบว่าทารกที่มภี าวะนี้มกั ต้องการปริมาณกลโู คสเขา้ สรู่ ่างกายในอตั ราท่ีสูง เชื่อวา่ เป็นผลจาก insulin ท่ีสูงหรือมกี ารตอบสนองตอ่ insulin ทมี่ ากข้นึ - ภาวะตดิ เชื้อเก่ยี วข้องกบั glycogen ท่ีลดลง กระบวนการสร้างกลโู คสบกพร่องและร่างกายมีการใช้กลูโคสมาก ขึน้ - Polycythemia, hyperviscosity เนือ่ งจากเม็ดเลือดแดงที่เพิ่มมากข้นึ มีการใชก้ ลูโคสมากข้ึน - Erythroblastosis fetalis ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดตำ่ มกั พบในรายทซี่ ีดมากหลังเปลยี่ นถ่ายเลอื ดและใชเ้ ลือดที่ มีacid citrate dextrose ทำใหน้ ำ้ ตาลกลโู คสในเลอื ดสูง มีผลให้insulin สูงตามมาความผิดปกตทิ างเมแทบอลซิ มึ ท่พี บ บอ่ ยในทารกแรกเกดิ (Common Metabolic Disturbances in the Newborn) - Iatrogenic causes ได้แก่ การใสส่ ายสวนเขา้ หลอดเลือดแดงสายสะดือ โดยทปี่ ลายสายสวนอยูท่ ีร่ ะดับ T11-L1 การหยุดการใหส้ ารละลายกลูโคสความเข้มข้นสงู เข้าหลอดเลือดดำอย่างกะทันหนั และทารกได้รบั การเปล่ียนถ่ายเลือดจาก สาเหตุใดๆ กต็ าม 2.2 ภาวะน้ำตาลในเลือดตำ่ ที่เกดิ ตอ่ เนื่อง (Persistent หรอื recurrent hypoglycemia) 2.1 ภาวะ Hyperinsulinism - Congenitalhyperinsulinism (CHI) เปน็ สาเหตุท่ีพบบอ่ ยท่สี ุด ในอดตี มีหลายช่อื ได้แก่ idiopathichypoglycemia of infancy, nesidioblastosisและpersistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy เปน็ ตน้ เกดิ จาก beta cell ของตบั ออ่ นสร้าง insulin มากผิดปกตมิ ีสาเหตจุ ากความผิดปกตทิ างพันธุกรรม ทารกท่เี ปน็ CHI สว่ นใหญจ่ ะแสดงอาการในชว่ ง 24 ถึง 48 ชั่วโมงแรกหลังเกิดด้วยอาการท่รี นุ แรง เช่น ชกั hypotonia หยดุ หายใจหรือเขยี ว วนิ จิ ฉยั จากอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลอื ดต่ำหลงั เกดิ ไม่นานและต่อเนื่อง ต้องการกลูโคสอัตรา ทีส่ ูง (12-13 มก/กก/นาที) ทารกเหลา่ น้ีมักมีนำ้ หนกั มากเน่ืองจากมภี าวะ hyperinsulinism แต่อาจมนี ำ้ หนักเหมาะสมกบั อายคุ รรภ์ก็ไดเ้ มื่อให้glucagon ระดับพลาสมากลูโคสจะเพ่ิมขนึ้ ได้ มี ketone body และ fatty acid ตำ่ ทง้ั ในพลาสมา และปสั สาวะ ภาวะน้ตี ้องการการวนิ จิ ฉยั ตงั้ แตเ่ ร่ิมแรก เพอ่ื ใหก้ ารรักษาภาวะนำ้ ตาลในเลือดตำ่ ทันทีและปรึกษาหรือส่ง ต่อไปในโรงพยาบาลท่ีมผี ู้เชยี่ วชาญทางโรคต่อมไรท้ ่อ จะช่วยปอ้ งกนั เซลลส์ มองถูกทำลายจากภาวะนำ้ ตาลในเลือดตำ่ ท่ี รุนแรงตอ่ เน่ืองและทำให้พัฒนาการทางระบบประสาทระยะยาวของทารกดขี นึ้ - Beckwith-Wiedemann syndrome ทารกมลี ักษณะเฉพาะ ได้แก่ ตวั โต (macrosomia) ลน้ิ ใหญ่ (macroglossia) ซึ่งพบไดม้ ากกวา่ ร้อยละ 80 abdominal wall defect, ใบหูมีรอ่ งหรอื รู(ear creases, pits) พบได้รอ้ ย ละ 80 และร้อยละ 75 ตามลำดับ นอกจากน้มี ี visceromegaly, midfacehypoplasia และ prominent occiput เป็น ต้น ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดต่ำพบไดป้ ระมาณครง่ึ หนง่ึ ของทารก จะเกิดขน้ึ หลงั เกิดไม่นานและมักเกดิ ช่ัวคราว แต่มีทารกสว่ น หน่ึงท่ีมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำต่อเน่ืองได้ 2.2 ความผดิ ปกติของระบบต่อมไร้ท่อ กลมุ่ นพ้ี บไดน้ ้อย ได้แก่pituitary insufficiency (สงสัยในทารกเพศชายที่มี microphallus และ/หรอื undescended testes), cortisol deficiency, congenital glucagon deficiency และ epinephrine deficiency 2.3 Inborn errors of carbohydrate metabolism ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเกดิ จากความผิดปกตแิ ต่กำเนดิ ของ กระบวนการสรา้ งหรือสลาย glycogen การสรา้ งกลโู คส และ fatty acid oxidation สาเหตจุ ากกลุ่มน้ีพบได้นอ้ ยท่ีแสดง อาการตั้งแตว่ ัยแรกเกดิ มักแสดงอาการหลังจากนนั้ เนอ่ื งจากระยะหลังมชี ว่ งหา่ งของการกนิ นมแต่ละมื้อนานขึ้นหรือทารก ไมไ่ ดก้ นิ นมหลายๆชม อาการทางคลินิก ทารกที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจมีอาการหรือไม่มีก็ไดส้ ำหรับอาการและอาการแสดงของภาวะนำ้ ตาลในเลอื ด ตำ่ ได้แก่ การร้องทผ่ี ิดปกติกระสับกระส่าย (irritability) ชัก ซึม hypotoniaอาการสั น่ (tremor/jitteriness) หายใจเรว็ หยดุ หายใจ หายใจลำบาก อาการเขียวอตั ราเต้นหวั ใจเรว็ หรอื ช้าอณุ หภูมิกายตำ่ และมปี ญหาการกนิ นม ั โดยทอ่ี าการ ดงั กลา่ วจะดีขึ้นหรือหายไปหลังจากได้รับการรักษาและระดับกลูโคสในเลอื ดปกติ

29 ภาวะสำลักขี้เทาเขา้ ปอด (Meconium aspiration syndrome) ภาวะสำลักขี้เทาเข้าปอด (Meconium aspiration syndrome) คือ การสำลักเอาขี้เทาที่อยู่ในน้ำคร่ำเข้าปอด ในทารกแรกเกิด ปกติทารกในครรภ์จะมีการเคล่ือนไหวของทรวงอกตน้ื ๆ และไมส่ ม่ำเสมอตั้งแต่อายุประมาณ 24 สัปดาห์ และมีความถี่ประมาณ 30-90 ครั้งต่อนาที เมื่ออายุครรภ์ ประมาณ 34 สัปดาห์การเคลื่อนไหวของทรวงอกจะสม่ำเสมอ มากขนึ้ อัตราการเคล่อื นไหวจะมีคา่ ประมาณ 40-60 คร้งั ต่อนาที การเคลอ่ื นไหวนี้ไมใ่ ช่การหายใจและการเคลื่อนไหวนี้จะ ทำให้lung fluid ของทารกมีการเคลื่อนที่ใน tracheobronchial tree และทำให้ lung fluid เคลื่อนจากถุงลมทารกสู่ น้ำคร่ำได้ ในภาวะปกติจะไม่มีน้ำคร่ำเคลื่อนที่เข้าสู่ปอดแต่หากมีการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เนื่องจากความ ผดิ ปกตขิ องรกในการแลกเปลย่ี นก๊าซจะกระตุ้นใหท้ ารกในครรภม์ ีการหายใจ (grasping respiration)ทำใหน้ ้ำคร่ำเคลื่อนท่ี เข้าสู่ปอดทารกได้ ทารกที่เสีย่ งต่อการเกิดภาวะน้ีได้แก่ ทารกคลอดที่ครรภ์เกนิ กำหนด นำ้ หนักแรกคลอดต่ำการคลอดนาน ทางช่องคลอด มารดามีความดันเลือดสูงขณะตั้งครรภ์ภาวะครรภ์เป็นพิษและมารดามีน้ำหนักมากเกินกว่าปกติขณะ ตั้งครรภ์ เป็นต้น พยาธสิ รีวทิ ยา การถา่ ยขี้เทาขณะอยใู่ นครรภ์เป็นสง่ิ แสดงว่าทารกอยู่ในภาวะคบั ขัน เชื่อวา่ ปจั จัยท่ีสายสะดือถูกทบั หรือระบบ การไหลเวยี นเลือดจากมดลูกส่รู กถกู รบกวนจากภาวะใดก็ตาม ทำใหท้ ารกขาดออกซิเจน เกดิ การบบี ตัวของลำไส้ (Intestinal peristalsis) หูรดู ทวารหนักคลายตัว ทารกจึงถ่ายขเี้ ทาออกมา ภาวะดงั กล่าวมกั จะเกดิ ขน้ึ กับทารกครบหรือ เกินกำหนด สำหรบั ทารกที่มีอายุครรภต์ ่ำกว่า 34 สปั ดาห์ มกั จะไม่ตอบสนองตอ่ ภาวะคับขันในครรภ์ด้วยการถ่ายข้ีเทา จึงไม่พบการสำลักขเ้ี ทาในทารกเกดิ ก่อนกำหนด เมื่อทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนจะมอี าการหายใจแบบขาดอากาศ (Deep gasping) ทำให้หายใจเอาข้ีเทาทีป่ นในน้ำครำ่ เข้าปอด ถ้าไม่ไดร้ ับการดดู ออก ขเ้ี ทาเหลา่ นี้ จะสามารถเขา้ ไปในถุงลมปอด ทำให้เกิดถุงลมปดิ แฟบ (Alveolaratelectasis) สลบั กบั โปง่ พอง (Air trapping) เป็นสาเหตทุ ำใหม้ ีลมในเยอ่ื หุ้มปอด (Pneumothorax) ทำให้รา่ งกายทารกขาดออกซเิ จน (Hypoxemia) มากขึน้ มีกา๊ ซคาร์บอนไดออกไซดค์ ั่งในเลือด (Hyper-cabia) และเลือดเป็นกรด (Acidosis) ทำใหค้ วามดันเลอื ดในปอดสงู จนกลายเปน็ Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) อาการและอาการแสดง อาการขน้ึ กบั ความรนุ แรงตามปรมิ าณ/ขนาดของก้อนขี้เทาท่ี แบ่งความรุนแรงของอาการได้เปน็ 3 ระดบั คือ 1. รนุ แรงนอ้ ย ทารกจะหายใจเร็วเพอ่ื เพ่มิ minute ventilationทำให้ความดันคาร์บอนไดออกไซด์ลดลงค่า ความเปน็ กรดเปน็ ดา่ งของเลือดเขา้ สภู่ าวะปกติ อาการจะหายไปภายใน 24 ชว่ั โมง 2. รุนแรงปานกลาง ทารกจะมีอาการของการกดการหายใจ คอื หายใจเร็ว ชอ่ งซีโ่ ครงยุบลงขณะหายใจ เขียว คล้ำ อาการจะค่อยๆ ทวีความรนุ แรงและมีความรุนแรงสงู สุดภายใน 24 ชว่ั โมงและมักหายได้ภายใน 4-7 วนั หากไม่มี อาการแทรกซ้อน 3. รนุ แรงมาก ทารกจะมีการหายใจลม้ เหลวทันทีหลงั คลอดหรอื 2-3 ชัว่ โมงหลังคลอดอาการของกดการหายใจ ชัดเจนและฟงั เสียงปอดได้ rhonchi และ crackle อาจมีอาการเลอื ดขาดออกซเิ จนอย่างรุนแรงและไมด่ ีข้ึนเม่ือให้ ออกซิเจนเนื่องจากภาวะของแรงดนั เลือดในปอดที่สูงมาก การรักษา ในระยะคลอด ตรวจสอบภาวะนำ้ คร่ำวา่ มีขเี้ ทาปนหรือไม่ ระยะหลังคลอดควรมีการประเมินทารก ภาวะหายใจเรว็ ช่ัวคราวในทารกแรกเกิด (Transient tachypnea of newborn) transient tachypnea of newborn (TTNB) หมายถึง ภาวะการหายใจเร็วของทารกแรกเกิดเพียงระยะเวลา สั้นๆ หลังคลอดโดยไม่พบอาการผิดปกติใดๆ ตามมามักมีสาเหตุจาก การคลอดที่ไม่ผ่านช่องคลอดทำให้น้ำในปอดยังคง เหลืออยู่เน่ืองจากผนังทรวงอกของทารกไม่ได้ถกู บบี ขณะผ่านช่องคลอด ทารกจึงมีอาการหายใจเร็วมากว่าปกตใิ นชว่ งแรก

30 และภาวะน้ีสามารถหายไปไดเ้ องเมื่อการดูดกลบั นำ้ หมดไปโดยผา่ นทางหลอดนำ้ เหลืองของร่างกาย อาการ และอาการแสดง ทารกมีอาการคล้าย RDS แต่อาการไม่รุนแรง อาจมีการหายใจลำบากตั้งแต่เล็กน้อยถึงปานกลาง อาจมีอาการ ทนั ทตี งั้ แตแ่ รกเกิด/ไม่เกนิ 6 ชวั่ โมงหลังคลอด โดยมอี ตั ราการหายใจเร็ว มากกวา่ 60 คร้งั /นาที มีการดงึ ร้ังของกล้ามเนื้อที่ ชว่ ยหายใจ ปกี จมกู บาน มีเสียงครางขณะหายใจออก และมอี าการเขยี วได้ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ ภาพถา่ ยรังสีปอดพบจุดขาวเลก็ ๆ กระจายท้ังไปในปอดท้ังสองข้าง เกิดจากการทถ่ี ุงลมมสี ารน้ำอยู่มาก พบเป็น Wet lung syndrome มีการเพิม่ perihilar interstitial markings โดยมีสารน้ำในชอ่ งเยอื่ หุม้ ปอด การรกั ษา โดยปกติอาการนี้จะหายไปเองภายใน 6-12 ชั่วโมงหลังคลอดจึงเป็นเพียงการเฝ้าติดตามและระมัดระวังอาการ โดยทั่วๆ ไป ของทารกเท่านั้น ใช้การรักษาแบบประคับประครองโดยการให้ออกซิเจนเมื่อหายใจเร็ว ไม่จำเป็นต้องให้ยา ปฏชิ ีวนะ นอกจากมีการตดิ เช้ือหรือภาวะแทรกซ้อน ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ (Cleft lip & Cleft palate) ปากแหว่ง เพดานโหว่ (Cleft lip and cleft palate) หรือมักเรียกรวมกันว่าปากแหว่งเพดานโหว่ เป็น ความผิดปกติแต่กำเนิดของการเจริญของใบหน้าระหว่างการตั้งครรภ์ การรักษาผู้ป่วยที่พิการปากแหว่งเพดานโหว่ทำโดย การผา่ ตัดทนั ทีหลงั คลอด อตั ราผปู้ ว่ ยปากแหวง่ เพดานโหวเ่ กดิ ราว 1 ในทารกแรกเกดิ 600-800 คน ความหมาย โดยหากรอยแยกนั้นไม่ถึงส่วนเพดานปาก จะเรียกความผิดปกตินี้ว่า ปากแหว่ง หากเกิดที่ด้านบนของริมฝีปาก ในลักษณะช่องว่างเล็กๆ หรือเว้าเล็กน้อยเรียกว่า ปากแหว่งไม่สมบูรณ์ หรือปากแหว่งบางส่วน (partial or incomplete cleft) แต่หากรอยแยกนี้ต่อเนื่องไปถึงจมกู เรียกวา่ ปากแหว่งสมบูรณ์ (complete cleft) ปากแหว่งอาจเกิดข้างเดยี วหรือ สองขา้ งกไ็ ด้ ปากแหวง่ มสี าเหตุจากการเชือ่ มของขากรรไกรบนและส่วนยนื่ จมูกดา้ นใกล้กลาง (medial nasal processes) เพ่ือเปน็ เพดานปากปฐมภูมิ (primary palate) ไม่สมบูรณ์ เพดานโหว่ เป็นภาวะที่แผ่นกระดูกของกะโหลกศีรษะที่ประกอบเป็นเพดานแข็ง 2 แผ่นไม่เชื่อมกัน อาจมีช่อง โหว่ของเพดานออ่ นได้ดว้ ยเชน่ กนั ผู้ปว่ ยสว่ นมากมักมีปากแหวง่ รว่ ม สาเหตุ โรคปากแหว่งเพดานโหว่ นี้จะเกิดขึ้นตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดาจาก หลายสาเหตุด้วยกัน เช่น การถ่ายทอดทาง พันธุกรรมหรือโครโมโซมที่ผิดปกติ หรือปัจจัยภายนอกที่กระทบคุณแม่ตั้งครรภ์ในช่วง 3 เดือนแรก เช่น การขาด สารอาหารหรือวิตามินบางชนิด(โฟเลต) สืบเนื่องจากพิษของยาหรือสารเคมีบางอย่าง รวมถึงการติดเชื้อจากไวรัสหรือ แบคทเี รียบางชนดิ และอาจเกดิ จากการฉายรังสีเอกซเรย์ ฯลฯ พยาธิสภาพ ปากแหว่ง เกิดจาก ความบกพร่องในการเชื่อมต่อกันของเพดานส่วนหน้า ในขณะทารกอายุครรภ์ 7-8 สัปดาห์ ทำใหม้ ีการแยกของริมฝปี ากและขากรรไกรคู่หน้า เพดานโหว่ เกดิ จาก ความบกพร่องในการเช่ือมตอ่ กนั ของเพดานส่วนหน้า ในขณะทารกอายุครรภ์ 7-12 สปั ดาห์ ทำให้มกี ารแยกของรมิ ฝีปาก อาการ แพทย์ผู้ทำคลอดอาจจะสามารถบอกได้ทันทีว่าทารกมีอาการปากแหว่งเพดานโหว่ อาการปากแหว่งสามารถ มองเห็นได้ง่ายกว่า ในขณะที่อาการเพดานโหว่จะมีความหลากหลายในด้านขนาดตั้งแต่รอยแยกเล็กๆ จนกระทั่งรูใหญ่ใน เพดานปาก และเด่นชดั ขนึ้ หลงั เกิดในกรณีท่ีไม่เห็นชัดในทันที น้ำและอาหารจะไหลทางจมูกสำหรับทารกที่มีอาการเพดาน โหว่

31 ภาวะแทรกซ้อน เด็กที่มีภาวะปากแหว่ง หรือเพดานโหว่มักประสบปัญหาการได้ยิน ปัญหาสุขภาพฟันหรืออวัยวะในช่องปาก รวมถึงพัฒนาการในการพูดด้วย นอกจากนั้นอาจจะกินอาหารลำบาก ซึ่งในการแก้ไขปัญหาดังกล่าว เด็กและผู้ปกครอง อาจจะต้องร่วมมือกับทีมผู้เชี่ยวชาญ เช่น กุมารแพทย์ ศัลยแพทย์ ทันตแพทย์ แพทย์หู คอ จมูก นักอรรถบำบัด นักตรวจ การไดย้ นิ นกั พันธศุ าสตร์ นักจติ วิทยา หรือนกั สังคมสงเคราะห์ การรกั ษา การผ่าตัดเพื่อปิดปากแหว่งมีความง่ายกว่าการรักษาเพดานโหว่ กระบวนการรักษามักจะเกิดขึ้นภายใน 3 -4 เดือนหลงั จากเกิด และบาดแผลมกั จะจางไปเม่ือเด็กโตขึ้น สำหรบั อาการเพดานโหว่ การผา่ ตดั มกั จะตอ้ งรอจนกระท่ังเด็กอายุ 1-2 ปี เมือ่ ขากรรไกรบนโตเต็มที่ ถา้ มอี าการ รุนแรงมาก การผ่าตัดอาจต้องรอจนกระทั่งเด็กอายุ 5-7 ปีเพื่อป้องกันปัญหาทางโครงสร้าง ในบางกรณี การผ่าตัดอาจไม่ สามารถปิดรอยโหวไ่ ด้สนิท ซึง่ จำเป็นต้องใชฟ้ นั เทยี มทงั้ ปากเพอื่ ปดิ รอยแยกและทำให้สามารถรับประทาน อาหารไดป้ กติ แนวทางการดูแลทารกแรกเกดิ ทมี่ ีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ 1. ใช้วิธี ESSR 1.1 ขยายหวั นม (enlarge) โดยการตดั รหู ัวนมให้กวา้ งขึ้นเพ่ือให้นมลงคอไดโ้ ดยไม่ต้องดูด 2.2 การกระตุ้นการกลนื (Stimulate)โยใชห้ วั นมยางเข่ียบนรมิ ฝีปากลา่ ง 2.3 การกลนื (Swallow) 2.4 ใหเ้ ด็กพัก (rest) เมอื่ เดก็ กนิ อาหารหรือนมแลว้ ควรให้เดก็ พักเป็นระยะ 2. ประเมนิ ปรมิ าณนมที่ดูดไดใ้ นแตล่ ะคร้ัง 3. ช่วยลดความวิตกกงั วลของบิดามารดาโดยการใหค้ วามรู้ก่อนและหลังผ่าตดั 4. สอนการดูแลเดก็ เมอ่ื ใส่ elbow restrains ข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาล 1.เสีย่ งต่อการเกิดภาวะแทรกซอ้ นก่อนผ่าตดั 2.บดิ ามารดามคี วามวติ กกงั วลเน่ืองจากไม่สามารถปรบั ตัวต่อการมีบตุ รพิการได้หลังผ่าตัด 3.เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นหลังผา่ ตดั เชน่ แผลแยก 4.ผปู้ ว่ ยมีอาการเจบ็ ปวดบริเวณแผลผ่าตดั 5.เสี่ยงต่อการตดิ เช้ือบรเิ วณแผลผา่ ตัด 6.เส่ียงต่อการไดร้ บั สารอาหารไม่เพียงพอกบั ความตอ้ งการ 7.บดิ ามารดาขาดความรู้ในการดแู ลบตุ รต่อท่ีบา้ น Tracheoesophageal fistula (TE fistula) Tracheoesophageal fistula เกดิ ขึ้นในขณะทีย่ ังเปน็ ตวั อ่อน โดยเนื้อเย่อื ของหลอดลมและหลอดอาหารเป็นท่อ รวมทอ่ เดียวกัน ต่อมาจึงมกี ารเจริญแยกจากกนั โดยหลอดอาหารอยู่ด้านหลงั สว่ นหลอดลมอยดู่ ้าน หนา้ หากมีการเจรญิ ผิดปกตทิ ่อท้ังสองน้ี อาจแยกจากกนั ไมส่ มบรู ณ์ Esophageal atresia (EA) หมายถงึ หลอดอาหารตนั เกิดจากหลอด อาหารชว่ งบนและช่วงล่างไม่เจรญิ เชอื่ มตดิ กันเปน็ ช่องไดต้ ลอดแนว Tracheoesophageal fistula [T-E fistula] หมายถงึ การมีรูติดต่อระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร อาจพบ รว่ มกับ esophageal atresia

32 รปู แสดงประเภทของ Tracheoesophageal fistula ท่ีมา https://quizlet.com/367738670/tracheoesophageal-fistula-flash-cards/ อาการ สว่ นมากจะมีอาการผดิ ปกตติ ้ังแต่แรกเกดิ ใหม่ๆ ไม่กี่ชัว่ โมง และจะชัดขน้ึ เมือ่ อายุได้ 2-3 วัน 1. มีน้ำลายมาก ไอ เมือ่ ดูดเอาออกทง้ิ จะมีขึ้นมาอีกในเวลาไมน่ าน 2. สำลกั งา่ ย เมื่อให้ดดู นำ้ ทารกจะสำรอกทนั ที 3. ท้องอืด หายใจลำบาก เขียว และอาจหยดุ หายใจได้ 4. มกั มปี อดอักเสบรว่ มด้วยเสมอ เนอ่ื งจากสำลักเอานำ้ ลายหรอื นำ้ เข้าไป หรอื ของเหลวในกระเพาะอาหารไหล ย้อนเขา้ ไปในหลอดอาหารผา่ นรูติดตอ่ ไปยังหลอดลม และปอด การวินจิ ฉัย 1. อาการทางคลนิ ิก และมกั พบในทารกท่เี กดิ จากมารดาที่มี polyhydramnios 2. ใส่ N - G tube ลงไปไดไ้ ม่ตลอด 3. X - ray พบลมในกระเพาะอาหาร การรกั ษา การรักษาข้ึนอยู่กบั ความผิดปกติ โดยส่วนใหญม่ ีการผา่ ตัดปิดรตู ิดตอ่ น้นั และต่อหลอดอาหาร ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผ่าตัด 1. gastroesophageal reflux (อาหารหรือนมไหลย้อนจากกระเพาะอาหารสหู่ ลอดอาหาร) 2. aspirated pneumonia 3. esophageal stricture มกั พบในระยะ 5-6 เดือนแรก ตอ้ งให้คำแนะนำบดิ ามารดา ใหส้ ังเกตอาการ ของ ภาวะแทรกซ้อนนี้ เม่ือนำเด็กกลบั ไปเลย้ี งท่บี ้าน การพยาบาล ระยะก่อนผ่าตัด 1. ดูแลให้ได้รบั ออกซิเจนอยา่ งเพยี งพอ 2. ใหอ้ ย่ใู นตูอ้ บ มีความช้ืนเพียงพอ, NPO 3. ดแู ลให้ไดร้ ับออกซิเจน, ประเมนิ อาการขาดออกซิเจน 4. จัดทา่ นอน ปอ้ งกนั การสูดสำลัก หรือปอ้ งกนั ของเหลวในกระเพาะอาหารไหลย้อนเข้าไปในหลอดลม แลว้ แต่ แบบของความผิดปกติ 5. ดูดเสมหะ น้ำลายบอ่ ยๆ

33 6. ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารนำ้ และสารอาหารอยา่ งเพียงพอทางหลอดเลอื ดดำ และ/หรือให้นมทางสายยาง (gastrostomy tube หรือ N-G tube) ให้อยา่ งชา้ ๆ ยกศรี ษะสูง 7. ประคบั ประคองด้านจิตใจ อารมณเ์ ด็กปว่ ยและบิดามารดา ระยะหลงั การผ่าตัด 1. ดูแลให้ได้รับออกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอ 2. ใหอ้ ย่ใู นต้อู บ ใหอ้ อกซิเจนที่มคี วามชน้ื สูง ประเมินอาการขาดออกซิเจน 3. ดดู น้ำลายและเสมหะใหบ้ ่อยๆ อย่างนุ่มนวล 4. ปอ้ งกนั การแยกของแผลที่เยบ็ ปิดรตู ิดต่อ หรือแผลทตี่ อ่ หลอดอาหาร 5. นอนยกศีรษะสูง 45 ํ- 60 ํ ไมใ่ หเ้ งยหนา้ มากเกินไป [hyperextension] 6. ดูดเสมหะอยา่ งนุ่มนวล ใสส่ ายยางไมล่ ึกเกินกว่าท่ีแพทย์กำหนด ระมดั ระวังการทำกายภาพบำบัดทรวงอก 7. รายที่แพทย์คาสายยางไม่ว่าจะเปน็ ชนดิ ใด พยายามอย่าให้ หลดุ ถา้ หลุดรบี รายงานแพทย์ทราบ ไมใ่ ส่กลบั เขา้ ไปใหมเ่ อง 8. ถ้าเร่มิ ใหน้ ำ้ หรือนมทางสายยาง ต้องให้แบบชา้ ๆ ใหเ้ สร็จแล้ว แขวนปลาย tube อยสู่ งู กว่าลำตวั และเปดิ ปลาย tubeไว้ 9. ขณะให้น้ำหรือนม ต้องยกศีรษะสงู เสมอ 10. ดแู ลใหไ้ ด้รบั สารนำ้ และสารอาหารอย่างเพยี งพอ 11. ใหท้ างหลอดเลือดดำในระยะแรกๆ ต่อมาจงึ ให้ทางสายยาง 12. เริ่มใหท้ างปาก ประมาณวันที่ 8-10 หลังผ่าตัด ใหร้ ่วมกบั การให้ทางสายยางในระยะแรก และพจิ ารณาให้ทาง ปากทั้งหมดประมาณปลายสัปดาห์ที่ 2-3 หลังผ่าตัด 13. ปอ้ งกนั การตดิ เช้ือของแผลผา่ ตัดท่ีทรวงอก 14.ประคับประคองจิตใจของเดก็ ปว่ ย เช่น ลดความเจบ็ ปวดหลงั ผา่ ตดั ตอบสนองความตอ้ งการพื้นฐาน โดยเฉพาะความต้องการดูดและจติ ใจของบดิ ามารดา Gastroschisis เป็นความบกพร่องของผนังหน้าท้องที่เกิดจากการแตกออกของผนังหน้าท้อง ทำให้ช่องโหว่ขนาดเล็กที่ผนังหน้า ทอ้ งด้านข้างสะดือ ทำใหล้ ำไส้ออกมาอยู่นอกช่องทอ้ ง อุบตั ิการณ์ Gastroschisis เป็นความพิการโดยกำเนิดซึ่งพบมีรูโหว่ของผนังหน้าท้องด้านหน้าและมีลำไส้โผล่ยื่นออกจากรู ดังกลา่ ว พบได้ประมาณ 1:5,000 ถงึ 1: 20,000 ของทารกแรกเกดิ มชี ีพ (ในเอเซียมอี บุ ตั ิการณส์ ูงกวา่ ในยโุ รปและอเมริกา) และมีอุบัติการณ์สูงกว่า omphalocele ประมาณ 1.5 ถึง 2 เท่า มักเกิดในมารดาอายุน้อยและเป็นครรภ์แรก (20-25%), 40% ของทารกเหล่านีม้ กั จะเปน็ premature หรอื small for gestational age (SGA) สาเหตุ 1. การพัฒนาของผนงั หน้าทอ้ งอยา่ งน้อย 1 ใน 4 สวนของผนังหน้าทอ้ งบกพรอง เกิดจาก umbilical vein ด้านขวา สลายเร็วเกนิ ไป ทำให้ผนังหน้าท้องบรเิ วณนนั้ อ่อนแอ และแตกออกเปน็ ชอ่ งโหว่ 2. ลำไสไมกลบั เขาช่องท้องในชว่ งสปั ดาห์ท่ี 10 อาการ การโหว่ของผนังหน้าท้องด้านหน้าและมีลำไส้โผล่ยื่นออกมา โดยรู Gastroschisis จะอยู่ด้านขวาของสะดือเสมอ บางรายจะมีผิวหนังที่ปกติคั่นระหว่างช่องกับสะดือ เชื่อกันว่าเกิดจากการสลายตัว ( involution) ของ right umbilical vein ซึ่งทำให้มีลักษณะไม่มีผนังหุ้ม ลำไส้โผล่ออกมานอกช่องท้องและสัมผัสกับ amniotic fluid ซึ่งระคายต่อผนังลำไส้ ทำให้เกิด Chemical peritonitis ทำให้ลำไส้มีลักษณะบวมและอักเสบ อาจจะมี fibrin ปกคลุมและการบวมอาจจะมาก จนทำให้ลำไส้ดูสั้นลงและหนาตัวขึ้น เกิดพงั ผืด จนไมส่ ามารถบอกไดว้ า่ เป็นสว่ นใดของลำไส้ ในรายทีเ่ ป็นมากจะมีลักษณะ

34 เหมือนหนังรองเท้า (leathery appearance) ลำไส้ที่ออกมานอกช่องท้องทำให้เกิดภาวะ intestinal non-rotation และ 10-15% ของผู้ป่วยมี intestinal atresia ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการรัดลำไส้ของขอบผนังหน้าท้องเนื่องจากช่องมีขนาดเล็ก อวัยวะที่โผล่ออกมามักมีเฉพาะลำไส้แต่ไม่มีตับ 6-8% ของผู้ป่วยมี bowel perforation มักไม่พบร่วมกับความพิการแต่ กำเนดิ อ่นื รูปภาพแสดงลักษณะของ Gastroschisis ท่มี า https://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/gastroschisis.html ประเภท 1. Antenatal type คือลำไส้จะบวมหนา หดสน้ั สไี มส่ ด มีแผน่ ขาวเหลืองคลมุ บนลำไส้ พบ serositis เกิดจาก การสมั ผัส amniotic fluid อยู่นาน เกิดการอกั เสบมากจนมี fibrin มาคลมุ สำไส้ท้งั หมดจนไม่สามารถแยกสำไส้ออกเปน็ loop ได้ 2. Perinatal type พบว่า ลำไสบ้ วมเล็กน้อย ความยาวลำไสไ้ ม่หดหายไปมาก มี gelatinous matrix บา้ ง เล็กนอ้ ย เกิดจากการทส่ี ำไส้ออกมาสัมผัส amniotic fluid ในระยะส้นั ๆ ก่อนคลอด การวินจิ ฉัย 1. Intrauterine ultrasonography สามารถเห็นความผดิ ปกติได้ชัดเจน 2. ตรวจระดบั Alpha-fetoprotein (AFP) ในเลอื ดของมารดา การรกั ษา 1. Primary fascial closure เปน็ การเย็บผนังชอ่ งท้องเข้าหากนั เหมาะสำหรบั ที่ลำไส้ออกมาไม่บวมมาก และ ช่องทอ้ งเจรญิ เตบิ โตได้ดีพอควร แต่อาจทำให้หนา้ ท้องถกู เย็บตงึ มากเกนิ ไปอาจดันเบียดกระบังลมเกิดการหายใจลำบากได้ และอาจไปกดเส้นเลอื ดใหญ่ทำใหเ้ ลอื ดไหลเวียนไม่สะดวกได้ 2. Stage Operation เป็นการผา่ ตดั แบบสองขั้นตอน ดว้ ยการใช้ถงุ ประดษิ ฐ์ artificial Silo ลำไส้ไวช้ ว่ั คราว โดย การเลาะผิวหนังจากผนังหนา้ ท้องดา้ นขา้ งเพอ่ื เยบ็ คลุมลำไส้ให้อยู่ในช่องทอ้ ง 3. Skin Flap Closure การพยาบาล 1. ใส OG tube เบอร์ 8 หรือ 10 และดดู นำ้ ย่อยออกไป (ลดการสำรอกจากกระเพาะอาหารป้องกนั การสำลกั ) และใสคา้ งไวระบาย 2. ใส Foley catheter เพอื่ monitor การให้สารนำ้ และระบายปสั สาวะเพอ่ื เพิ่มชองวางในชองทอง

35 3. สาํ รวจลําไสและอวยั วะท่ีออกมาวามอี ะไรบาง มีลักษณะอยางไร มกี ารขาดเลอื ดหรือมีการขาดตอน ทะลหุ รือ บิดหมนุ หรอื ไม ผนงั ลําไสบวมอกั เสบหรือไมจดั ลําไสใหไมพับ บิดหรือถูกขอบผนังหนาทองกดจนมีลักษณะลําไสขาดเลือด (สอี อกมวงๆหรือคล้ำ) 4. หอ vasaline gauze หรอื warm saline-soaked-gauze ทีห่ มาดๆ 1-2 ชัน้ เนอ่ื งจากถาชุมมากไปจะไหลมาท่ี ตัวเด็ก และเม่ือน้ำเย็นจะทาํ ใหเด็กสูญเสียความรอนไปกับนำ้ ดวย 5. หอชัน้ ตอมาดวย gauze แหง ประมาณ/2-3 ชัน้ 6. ใช roll gauze หอรอบๆอีกชัน้ และหอออมรอบตวั ทงั้ ดาน superior และ inferior ของทองและไปทส่ี วนบน ของกองลาํ ไสซง่ึ สวนนีไ้ มควรกดแนนเกนิ ไปจะทําใหลําไสมีเลือดมาเลย้ี งไมสะดวก 7. ถามี plastic wrap อาหารใหพันรอบตวั เด็กคลุมต้งั แตชวงรกั แรถงึ หวั หนาว 1-2 รอบ เพ่อื ปองกนั การสูญเสีย ความรอนและชวยประคองลําไสไมใหพบั ตกลงมาขางๆตวั ได (เสรมิ กับชน้ั ของ roll gauze) 8. นอนตะแคงขางเพื่อลดโอกาสท่เี ลอื ดจะมาเล้ยี งลําไสไมสะดวก 9. หากมอี าการหายใจลำบากใหอ้ อกซเิ จนหรือเครื่องช่วยหายใจตามอาการของผ้ปู ว่ ย 10. ให้สารนำ้ ทดแทนเนื่องจากการสูญเสยี นำ้ จากลำไสท้ ่ีไม่มีผนงั หุ้ม Omphalocele เป็นความพิการแต่กำเนิดของผนังหน้าท้องบริเวณสะดือหรือ umbilical ring ที่มีอวัยวะโผล่ยื่นจากช่องท้อง และมีถุงบางๆ ห่อหุ้ม ผนังของถุงนี้ประกอบด้วย peritoneal lining บุอยู่ด้านในและ amnion บุด้านนอก โดยมี Wharton’s Jelly แทรกอย่ตู รงกลาง สาเหตุเกดิ จากความบกพรอ่ งของสว่ นกลางของ lateral fold ของผนังหน้าท้อง ซึ่ง เกิดในระยะสัปดาห์ที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นเวลาเดียวกับทีม่ ีการเคลื่อนตัวของลำไส้ออกนอกช่องท้อง (physiologic herniation) เนือ่ งจากการเจริญเตบิ โตอย่างรวดเร็วของลำไส้ ทำให้ลำไส้ส่วนกลาง (midgut) ออกมาอยู่ในถุง อาจเรียกว่า central omphalocele หรอื middle celosomia การวนิ ิจฉัยก่อนการคลอด 1. ทำ ultrasound อายุครรภ์ 10 อาทิตย์ที่ สามารถวินจิ ฉยั และแยกทั้งสองภาวะออกไดส้ ามารถตรวจพบถงุ membrane ลำไสอ้ ยนู่ อกชอ่ งทอ้ ง ตรวจ ultrasound เปน็ ระยะ ดูการเจริญเตบิ โตของเดก็ ซึ่งอาจโตช้ากวา่ ปกติ ระยะเวลาทลี่ ำไส้สมั ผัสกบั นำ้ ครำ่ ของมารดามผี ลต่อการขาดเลือดและการหดตัวของลำไส้ 2. ตรวจหาความผิดปกตริ ่วมทางหัวใจดว้ ย fetal echocardiography 3. เจาะน้ำคร่ำตรวจความผิดปกติ chromosome ในทารกที่มคี วามผิดปกติรว่ มรนุ แรงหรือสงสัยเพ่ือปรกึ ษากับพอ่ แม่ และอาจพิจารณาระงบั การตง้ั ครรภ์ถ้าความผดิ ปกตริ ่วมรนุ แรง รปู แสดงลักษณะของ Omphalocele ท่มี า http://utesasqxmarielymartinez.blogspot.com/2015/07/semiologia-del-abdomen.html

36 การรกั ษาพยาบาล 1. การรกั ษาประคับประคอง omphalocele โดยไม่ปิดผนงั หนา้ ทอ้ งไม่แนะนำยกเวน้ เด็กมีภาวะอนั ตรายถงึ ชวี ิต เช่น หัวใจผดิ ปกติ หายใจลำบาก โครโมโซมผดิ ปกติรนุ แรง คลอดก่อนกำหนด เลอื กใช้กรณีจำเป็นที่สุด รกั ษาโดยใช้ 0.5% Mercurochrome ละลายใน 60% Alcohol ทาบนผิวถุงทุกชวั่ โมงใน 48 ชัว่ โมงแรก หลงั จากนัน้ ทาวันละคร้งั จนเกดิ eschar จะพบวา่ เกิด epithelization และผวิ หนังงอกเรม่ิ จากขอบผิวหนงั จะสมบรู ณ์ใน 10-19 อาทิตย์ อยา่ ทายาที่ granulation เพราะสารทท่ี าจะถูกดูดซึมเขา้ กระแสเลอื ด ควรตรวจระดบั สารปรอทในเลอื ด แม้วา่ เปน็ ความเข้มข้นท่ี ปลอดภยั อาจเลอื กใช้ Silver sulfadiazine, 0.5% Silver nitrate solution, 70% Alcohol หรือ Biological dressing 2. สำหรบั omphalocele ขนาดใหญม่ ากอาจใชแ้ ผ่น silastic ปดิ ทับถุง omphalocele พันด้วยผา้ ยดื elastric wrap ทำให้อวยั วะนอกช่องท้องถูกดนั กลับเข้าช่องทอ้ งทีละน้อย สามารถปดิ ผนังหน้าท้องภายใน 2 อาทติ ย์ 3. การผา่ ตัดปดิ ผนงั หนา้ ท้อง Omphalocele เยบ็ ปดิ ผนังหน้าทอ้ ง Primary closure ต้องดมยาสลบทารก Omphalocele ขนาดเล็กกว่า 5 เซนติเมตรมักทำผ่าตดั ปิดผนังหนา้ ทอ้ งได้ ถา้ ขนาดใหญ่การปิดผนังหน้าท้องทำใหแ้ รงดนั ในช่องท้องเพ่ิมสูงมาก จะดนั กระบังลมทำให้ทารกหายใจลำบาก กดและเพ่มิ แรงดนั ในหลอดเลือด IVC ทำให้ cardiac output และการทำงานของไตลดลง ลองเพม่ิ สารละลายทางหลอดเลือดใหม้ ากขน้ึ ถ้า cardiac output และการทำงาน ของไตไมด่ ขี ้ึนไม่ควรเยบ็ ปิดผนังหนา้ ทอ้ ง ต้องผ่าตดั เปน็ ข้ันตอน stage repair โดยใช้ silo technique ขณะทศี่ ัลยแพทย์ ดนั ลำไส้และตับเข้าชอ่ งท้องวสิ ญั ญแี พทยจ์ ะประเมนิ แรงตา้ นการหายใจ ความตึงของปอด และสญั ญานชพี ของผปู้ ่วย ถา้ มี ปัญหา เชน่ airway pressure มากกว่า 25 mmHg ทารกไมส่ ามารถทนได้ไม่ควรเย็บปิดผนงั หนา้ ทอ้ ง ทารกอาจมีอาการ บวมท่ขี าจากแรงดนั ที่เพิ่มขน้ึ ใน IVC จะหายเองได้ วธิ ีประเมินแรงดนั ในช่องท้อง 1. ใสส่ ายวดั แรงดันในกระเพาะอาหารหรือ กระเพาะปสั สาวะแทนความดันในชอ่ งท้อง ต้องน้อยกวา่ 20 mm Hg จึงเยบ็ ปดิ ผนังหน้าท้องได้โดยปลอดภยั 2. สอดสายวัดแรงดนั ใน IVC ถา้ แรงดันในหลอดเลอื ดสงู กว่ากอ่ นปดิ ผนังหน้าท้อง 4 mm Hg แสดงว่าแรงดนั ใน ชอ่ งทอ้ งมากไป ควรเลอื ก stage repair ใช้ silo technique ภาวะแทรกซอ้ นหลังผ่าตัด - อาจเกดิ ลำไสเ้ นา่ necrotizing enterocolitis โดยเฉพาะทารกที่คลอดก่อนกำหนด มีปัญหาด้านการหายใจ หรอื ได้ สารน้ำไมเ่ พยี งพอ - ตดิ เชอ้ื จากการใหส้ ารอาหารทางหลอดเลือด แผลติดเชอื้ - แผ่น silastic แยกจาก rectus fascia ก่อนกำหนด - ลำไส้ทำงานชา้ ดดู ซมึ สารอาหารผดิ ปกติ ลำไสอ้ ดุ ตัน ลำไสท้ ะลุ - renal vein thrombosis - ขาบวม - เกดิ ภาวะกรดไหลย้อน gastroesophageal reflux ไมม่ ีรทู วาร (Imperforated anus) ความพิการแต่กำเนิดของทวารหนัก โดยไม่มีรูเปิดออกมาภายนอก เกิดจากความบกพร่องของ anorectal septum ในพัฒนาการของ cloaca อบุ ตั ิการณ์ พบได้ประมาณ 1:5,000 ของการคลอดมีชีพ แบ่งการตีบออกได้สองระดับคือเหนือและต่ำกว่า levator sling ส่วน ใหญ่เป็นชนดิ supralevator ในรายที่มีแผ่นเย่ือกั้นที่ทวารหนัก (imperforate anus) เป็นชนิดทีต่ รวจไดง้ ่ายในทารกแรก คลอด ในรายที่รุนแรงที่สุด จะไม่มีการพัฒนาของ urorectal septum เลย ซึ่งส่วนสุดของลำไส้ ทางเดินปัสสาวะ ท่อ สืบพนั ธุ์เปดิ รวมอยใู่ นช่องเดียวกนั เรยี กวา่ cloacal dysgenesisประมาณร้อยละ 70 ของภาวะน้ีจะมคี วามผิดปกติอ่ืนร่วม

37 ด้วย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นความผดิ ปกติของท่อทางเดินปัสสาวะและสืบพันธุ์ กระดูกไขสันหลัง หัวใจ ระบบประสาท หรือกลุ่ม VACTERL และ trisomy 21 กพ็ บไดบ้ อ่ ยขน้ึ ส่วนใหญ่พยากรณ์ไม่ดีเนื่องจากความผิดปกตริ ุนแรงอ่ืน ๆ ทีพ่ บรว่ มดว้ ย ส่วน รายทเ่ี ปน็ เดีย่ ว ๆ จะมีพยากรณด์ ขี นึ้ จากการผา่ ตัดแก้ไข การผา่ ตัดมตี ง้ั แตแ่ บบงา่ ย ๆ จนถึงแบบ pull-through แตผ่ ลการ ผา่ ตดั สว่ นใหญย่ ังไม่ค่อยไดผ้ ลเป็นทน่ี ่าพอใจ ท้องผกู เรอื้ รังเปน็ ปญั หาท่ีพบได้บอ่ ยหลังผา่ ตัด พยาธิสภาพ Embryo ที่มีอายุตั้งแต่ 4 สัปดาห์ ปลายสุดของทางเดินอาหารเจริญจะร่วมกับระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างเป็น ช่องทางร่วมที่เรียกว่า Cloaca ต่อมาโครงสร้างดังกล่าวถูกแยกออกโดยการเจริญของ Mesenchyme มากั้นซึ่งเรียกว่า urorectal septum เพื่อเจริญเป็นอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกรวมกับท่อปัสสาวะทางด้านหน้าและ ano-rectum ทาง ด้านหลัง พร้อมๆ กับที่มีการวางตัวของ Cloaca ในแนวข้าง ส่วนปลายสุดของ Cloaca เดิมถูกปิดด้วย Cloacal membrane ตอ่ มาในสปั ดาห์ท่ี 6-8 พฒั นาเป็น Urogenital plate ทางดา้ นหนา้ และ closing plate ทางดา้ นหลัง anal closing plate ต่อมาสลายไปทำให้ rectum เชื่อมต่อกับ anus ส่วน Urogenital plate เจริญเป็น genital tubercle และอวัยวะสืบพันธุห์ ายนอก ในเพศหญิงมดลูกและช่องคลอดส่วนบนเจริญจาก Mullerian duct ความผิดปกติของลำดับ การเจริญนี้ ไม่ว่าจะเป็นการเจริญของ Urirectal septum หรือการสลายตัวของ Cloacal membrane ทำให้เกิดความ ผดิ ปกตแิ ตก่ ำเนดิ ของทวารหนัก และ Rectum ตลอดจนการเช่ือมต่อระหว่าง anorectum กบั อวัยวะซงึ่ อยู่ใกล้เคียงได้แก่ ทอ่ ปัสสาวะหรอื ชอ่ งทางคลอด Types of anorectal anomaly ชนดิ ของความพิการแบ่งตามระดับของ rectal pouch โดยเทยี บกับระดบั ของกล้ามเน้อื levator ani 1. Low (infralevator) type เป็นชนดิ ที่ rectal pouch ผา่ นกล้ามเน้ือ levator ani ลงมา และมักจะอย่ใู กลก้ บั ผวิ หนัง หรือตำแหนง่ ปกติของรูทวารหนกั 2. Intermediate (translevator) type เป็นชนิดที่ recta pouch อยใู่ นระดบั เดียวกบั levator ani 3. High (supralevator) type เป็นชนดิ ท่ี rectal pouch อย่เู หนอื ระดับ levator ani การรกั ษา 1. Supportive care ได้แก่ การรกั ษาและปอ้ งกนั ปัญหาลำไสอ้ ดุ ตันโดยใสท่ ่อ nasogastric ใหน้ ้ำเกลือเพื่อแก้ไข ภาวะขาดนำ้ และเกลือแร่ ถ้าเปน็ ความพิการทม่ี ี fistula รว่ มดว้ ย อาจพิจารณาขยายรู fistula เพ่ือบรรเทาอาการลำไสอ้ ดุ ตันชวั่ คราวไปกอ่ น ถ้าโรงพยาบาลไมพ่ ร้อมทีจ่ ะทำศัลยกรรม ควรส่งเด็กไปโรงพยาบาลศูนย์ เพ่ือรบั การรกั ษาตอ่ ไป 2. Surgery การเลือกวธิ ีผ่าตดั ขึ้นกับระดบั ของความพิการ และมี fistula หรือไม่ สำหรับ low type ทีไ่ ม่มี fistula ควรทำ perineal anoplasty ใน low type ท่มี ี fistula ร่วมดว้ ยควรทำ anal transfer หรอื cutback operation สำหรับชนดิ intermediate และ high ใชว้ ธิ ผี ่าตดั เดยี วกัน คือ ต้องทำ colostomy เพอื่ แก้ไขปญั หาลำไสอ้ ดุ ตนั เสยี กอ่ น เม่ือเด็กโตขึ้นจนอายุ 3-6 เดือน จึงทำการผา่ ตัดขั้นสดุ ท้ายให้ โดยจัดให้ rectum ผ่านลงมาใน puborectalis sling หรอื levator ani และเปดิ ออกท่ตี ำแหนง่ ปกตขิ องทวารหนกั ภายนอก พร้อมกับปิดรู fistula ทตี่ ิดตอ่ กบั อวัยวะอื่น หลังผ่าตัดควรนัดผปู้ ่วยมาตรวจตดิ ตามผล และอาจตอ้ งทำการขยายรทู วารหนกั เป็นคร้ังคราวเพื่อป้องกันการตีบ หลังผ่าตัด การพยาบาล 1. ใส่สายระบายกระเพาะอาหารเปดิ ปลาย X-ray chest and abdomen 2. สงั เกต และบนั ทึกโดยในทารกเพศชาย ใหป้ ิดถุงเก็บปัสสาวะ เพื่อบนั ทึกว่ามปี ัสสาวะออกหรอื ไม่ และพบมีขีเ้ ทา ปนหรอื ไมว่ า่ สรุป ทารกแรกเกิด มีปัญหาและความเสี่ยง ไม่ว่าจะเป็นทารกเกิดก่อนกำหนด และทารกครบกำหนดที่มีน้ำหนักตัว น้อยกว่าอายุครรภ์ ซึ่งมีลักษณะ ปัญหา หรือภาวะแทรกซ้อนที่แตกต่างกัน จึงควรมีความรู้ในการให้การพยาบาลทารก แรกเกดิ แต่ละประเภท ตลอดจนสามารถใหค้ ำแนะนำมารดาเพอื่ ดูแลทารกอยา่ งต่อเนื่องทบี่ า้ นได้

38 เอกสารอ้างองิ เกรียงศักดิ์ จรี ะแพทย.์ (2549). Neonatal nonsurgical emergency. ใน จารุพิมพ์ สูงสวา่ ง และคณะ (บรรณาธิการ), The essentials in pediatric emergency (หน้า 1–7). กรุงเทพฯ : เฮ้าแคนด.ู ชลดา จันทร์ขาว. (2560). การพยาบาลทารกแรกเกิด (พมิ พ์ครง้ั ที่ 2). กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พ์แหง่ จฬุ าลงกรณ์. ปารชิ าติ ณ พทั ลงุ , โพยม ภวู รักษ์, จรี วรรณ วรรณโร และ มาลี โรจนพ์ บิ ูลสถิตย์. (2553).ภาวะลำไส้เน่าในทารกเกิดก่อน กำหนด: อบุ ัตกิ ารณ์และปัจจยั เสี่ยง. สงขลานครินทร์ เวชสาร, 28(1), 21-29. พิมลรัตน์ ไทยธรรมยานนท.์ (2544). การดูแลทารกแรกเกดิ . กรงุ เทพฯ : ชยั เจรญิ การพมิ พ์. ไพบูลย์ สุทธวิ รรณ. (2536). Necrotizing enterocolitis. ใน: ไพบูลย์ สทุ ธิวรรณ, บรรณาธิการ. กุมารศลั ยศาสตร.์ กรุงเทพฯ: เรือนแก้วการพิมพ์, 472-501. วณี า จีระแพทย์ และ เกรียงศักด์ิ จีระแพทย์. (2550). Patient safety in neonate practice ใน สุนทร ฮ้อเผ่าพันธุ์ (บรรณาธิการ), Neonatology, 2007 (หน้า 1 – 11). กรงุ เทพฯ : ธนาเพรส. สรายทุ ธ สุภาพรรณชาต.ิ (2549). Nutritional support in NICU ใน สพุ ร ตรีพงษ์กรุณา. (บรรณาธิการ), กมุ ารเวช ปฏิบัติก้าวหน้า 4 (หน้า 26-33). กรงุ เทพฯ : ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหดิ ล. สุนทร ฮอ้ เผ่าพนั ธ์. (2550). Necrotizing enterocolitis. ใน: วราภรณ์ แสงทวสี นิ , วิบลู ย์ กาญจนพัฒนกุล และสนุ ทร ฮ้อ เผ่าพนั ธ์. ปัญหาทารกแรกเกิด. กรุงเทพฯ: ธนาเพรส, 217-225. Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D.(2009). Probiotics Reduce the Risk of Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants: A Meta-Analysis. Neonatology, 97(2), 93-99. Ashwill, J. W., & Droske, S. C. (1997). Nursing care of children : Principle and practice. Philadelphia : W.B. Saunders company. Blackburn, S. T., & Loper, L. (1992). Maternal fetal and neonatal physiology : A Clinical perpective. Philadelphia : W.B.Saunders. Brigit M. Carter. Treatment Outcomes of Necrotizing Enterocolitis for Preterm Infants. Journal of obstetric gynecologic and neonatal nursing. 36(4), 377-385. Gabriel GH, Fonta/n JJP. Development of the respiratory system. In: Behrman RE, Kligegman RM, Jensen HB. Eds. Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2000. Moonen RM, Paulussen AD, Souren NY, Kessels AG, Rubio-Gozalbo ME, Villamor E. Carbamoyl. (2007). Phosphate synthetase polymorphisms as a risk factor for necrotizing enterocolitis. Pediatric Research, 62(2), 188-190. Lin HC, Su BH, Chen AC, et al. (2005). Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics, 115(1), 1-4. Picheansathian, W., Woragidpoonpol, P., & Baosoung, C. (2007). Systematic review : Positioning of preterm infants for optimal physiological development. Chiang Mai: Facutly of Nursing. Stoll BJ. (1994). Epidemiology of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol, 21(2), 205-218. Symington, A., & Pinelli, J. (2003). Developmental care for promoting development and preventing mobility in preterm infants. Retrieved March 11, 2003, www.nichd.nih.gov/cochrane/symington/ syminton.htm. Wilson, D. (1999). The high-risk newborn and family. In D.L. Wong, H.E. Wilson, W. Ahmann, & D.Thomas (Eds.), Nursing care of infant and children. (6th ed.). (pp 391-474). St.Louis : Mosby.