แบบฟอร์มรวม (ฉบับจริง)

แบบฟอร์มการตรวจสุขภาพ ฉบบั จรงิ ซ่งึ ได้จากการสอบถามและสมั ภาษณผ์ ูม้ ปี ญั หาดา้ นสขุ ภาพ

แบบฟอรม์ การตรวจสุขภาพ • ข้อมูลท่ัวไป ช่อื -สกลุ : (นาย / นาง / นางสาว) ___________________________________________________ วัน เดอื น ปี เกดิ :_____/ ____________/_________ อายุ _______ ปี กลมุ่ เลอื ด ____________ สถานะสภาพสมรส โสด คู่ หม้าย หยา่ แยก อาชีพ : ___________________ ที่อยู่ _______ หมู่ที่ : ____ ตรอก/ซอย _________ ถนน ___________ ตาบล ________________ อาเภอ _________ จังหวัด _____________ รหสั ไปรษณยี ์ ___________ โทรศพั ท์ ____________ สิทธดิ ้านสขุ ภาพ : ไมท่ ราบ/ไม่มี ประกันสุขภาพถ้วนหนา้ ประกันสังคม หนว่ ยงาน ________ ขา้ ราชการ/รัฐวสิ าหกิจ/ลกู จา้ งประจา กระทรวง ________หน่วยงาน_________ • ขอ้ มูลสุขภาพเบื้องต้น นา้ หนกั _____ กโิ ลกรมั สว่ นสงู ______ เซนติเมตร เสน้ รอบเอว*______น้วิ [ลงพุง ชาย>36 นว้ิ ,หญงิ >32 น้ิว] ประวตั ิการเจบ็ ปว่ ยในอดตี ___________________ ประวัตกิ ารผา่ ตดั _______________________ โรคประจาตวั __________________ ยาที่รับประทานประจา ______________________________ • ประวัติครอบครวั โรคไตวายเรื้อรัง (CRF) 1.) บดิ า-มารดาของท่าน มีประวัตกิ ารเจ็บป่วยดว้ ยโรคต่อไปน้ีหรือไม่? ถงุ ลมโป่งพอง (COPD) ไมม่ ปี ระวตั ิเจ็บป่วย ไมท่ ราบ อ่ืนๆ (ตดั ขา , ตาบอด) เบาหวาน (DM) ความดันโลหติ สงู (HT) โรคเกาต์ (Gout) กล้ามเนอ้ื หัวใจตาย (MI) อมั พาตจากเส้นเลือดสมอง (Stroke) โรคไตวายเรื้อรัง (CRF) มะเร็งทกุ ชนดิ ตอ้ หิน หอบหืด/ภูมแิ พ้ โรคเรื้อน ถงุ ลมโป่งพอง (COPD) 2.) พ-่ี น้องสายตรงท่าน มปี ระวัติการเจ็บปว่ ยด้วยโรคต่อไปนีห้ รอื ไม่? อ่ืนๆ (ตดั ขา , ตาบอด) ไม่มีประวัตเิ จบ็ ป่วย ไม่ทราบ เบาหวาน (DM) ความดนั โลหิตสูง (HT) โรคเกาต์ (Gout) กลา้ มเนอื้ หัวใจตาย (MI) อมั พาตจากเส้นเลือดสมอง (Stroke) มะเร็งทกุ ชนดิ ต้อหิน หอบหืด/ภูมิแพ้ โรคเรื้อน

• ประวัติสุขภาพส่วนตวั มี ไม่มี 7. เปน็ แผลทรี่ ิมฝีปากบ่อย หายยาก มี ไม่มี 1. ทา่ นมอี าการตอ่ ไปนหี้ รือไม่ ? มี มี ไม่มี 1. แผลทเ่ี ทา้ /ตดั ขา(จากเบาหวาน) มี ไมม่ ี 8. คันตามผวิ หนงั และอวยั วะสืบพันธุ์ มี ไมม่ ี 2.คลอดบตุ ร น้าหนกั เกนิ 4 กก. มี ไมม่ ี 9. ตาพรา่ มวั ต้องเปลีย่ นแว่นตาบอ่ ย มี ไม่มี 3.ด่มื นา้ บ่อยมาก ไมม่ ี 10. ชาตามปลายมือปลายเทา้ 4.ปัสสาวะกลางคนื 3 คร้งั ข้ึนไป โดยไมท่ ราบสาเหตุ 5.กินจุแต่ผอมลง มี ไม่มี 11. ปวดหรือรสู้ ึกขัดข้อเข่า มี ไม่มี 6.นา้ หนักลด ออ่ นเพลีย มี ไม่มี โดยเฉพาะเวลานง่ั หยองๆ 2. เมื่อท่านมีอาการเจบ็ ป่วย ส่วนใหญท่ า่ นดูแลตนเองอยา่ งไร?* (ตอบได้ 3 ข้อ) o ปล่อยให้หายเอง o รับการรกั ษาทคี่ ลนิ ิก/โรงพยาบาลเอกชน o ซอื้ ยากนิ เอง o รบั การรกั ษาทส่ี ถานีอนามยั / โรงพยาบาลของรัฐ o ใชย้ าสมุนไพร / แพทยท์ างเลือก 3. ทา่ นมีประวตั กิ ารเจบ็ ป่วย หรอื ตอ้ งพบแพทย์ด้วยโรคต่อไปน้ีหรือไม่? 1.โรคเบาหวาน มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ 9. โรคไขมนั ในเลือด มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ 2.โรคความดันโลหติ สงู มี ไมม่ ี ไม่เคยตรวจ 10.โรคตอ้ หนิ มี ไมม่ ี ไม่เคยตรวจ 3.โรคตบั มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ 11.โรคหอบหืด มี ไม่มี ไมเ่ คยตรวจ 4.โรคอมั พาตจากเสน้ มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ 12.โรคเรื้อน มี ไมม่ ี ไมเ่ คยตรวจ เลอื ดสมอง มี ไม่มี ไมเ่ คยตรวจ 13.โรคธาลัสซีเมยี มี ไมม่ ี ไมเ่ คยตรวจ 5.โรคหัวใจ 6.โรคมะเร็ง มี ไมม่ ี ไมเ่ คยตรวจ 14.โรควัณโรค มี ไม่มี ไมเ่ คยตรวจ 7.โรคไตวายเร้อื รงั มี ไมม่ ี ไม่เคยตรวจ 15.โรคเกาต์ มี ไม่มี ไมเ่ คยตรวจ 8.โรคถุงลมโปง่ พอง มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ

4. กรณที ที่ ่านมีประวตั ิการเจบ็ ปว่ ย ตามรายการขา้ งต้น ท่านปฏบิ ตั ิตนอยา่ งไร? ไมม่ ีประวตั ิเจ็บป่วย ตามรายการข้างตน้ เคยรกั ษา ขณะนี้ไมร่ กั ษา/หายาทานเอง รับการรกั ษาอยู/่ ปฏิบัตติ ามทแี่ พทยแ์ นะนา รบั การรักษาแต่ไม่สม่าเสมอ • พฤติกรรมสุขภาพ 1) ทา่ นสูบบหุ รี่หรือไม่?* o ไม่สูบ o เคยสบู แต่เลิกแลว้ o สบู จานวนท่ีสบู หรอื เคยสบู ____มวน/วัน ระยะเวลาทีส่ บู หรือเคยสบู ถงึ ปจั จบุ ัน_____ปี ชนดิ บุหรท่ี ีส่ บู o บหุ รี่ปกติ (บหุ รซี่ อง) o บหุ รีพ่ น้ื เมืองมวนเล็ก (ยาว < 5 ซม.) o บหุ รี่พื้นเมืองมวนกลาง (ยาว 5 -10 ซม.) o บหุ รีพ่ ้ืนเมืองมวนใหญ่ (ยาว > 10ซม.) 2) ท่านด่ืมเครอ่ื งดื่มแอลกอฮอลห์ รือไม่? o ไมด่ ม่ื o เคยดืม่ แตเ่ ลิกแล้ว o นานๆ ด่ืมครั้ง (ดื่มตามเทศกาล) o ดม่ื จานวน____คร้งั /สปั ดาห์ ** ด่มื เหลา้ > 45 cc/วนั , ดมื่ เบยี ร์ > 240 cc/วนั , ดม่ื ไวน์ > 120 cc/วัน 3) ท่านออกกาลังกาย/เลน่ กีฬาหรือไม่?* o ไม่ออกกาลังกายเลย o ออกกาลงั กายน้อยกวา่ สปั ดาห์ละ 3 ครงั้ o ออกกาลงั กายสปั ดาหล์ ะ 3 ครัง้ คร้ังละ 30 นาที o ออกกาลงั กายสปั ดาหล์ ะมากกว่า 3 คร้ัง คร้ังละ 30 นาที o ออกกาลังกายทุกวนั ครงั้ ละ 30 นาที 4) ทา่ นชอบอาหารรสใด? o หวาน o เคม็ o มัน o ชอบทุกข้อ o ไมช่ อบทกุ ข้อ

5) ทา่ นขับขหี่ รือโดยสาร รถจักรยานยนต์/รถยนต์สว่ นบุคคล? o ไม่ขับข/่ี ไมโ่ ดยสาร o ขับข/่ี โดยสาร และใส่หมวกกันนอ็ ก /คาดเข็มขัดนิรภัยทกุ ครัง้ o ขบั ข่/ี โดยสาร และใสห่ มวกกันนอ็ ก /คาดเขม็ ขัดนิรภัยบางครั้ง o ขับข/ี่ โดยสาร และใสห่ มวกกันนอ็ ก /คาดเขม็ ขัดนิรภยั นานๆ ครงั้ 6) เมื่อมีเพศสมั พนั ธ์กับผู้ที่ไม่ใชส่ ามีหรอื ภรรยาของทา่ น ทา่ นหรือค่ขู องท่าน ใชถ้ ุงยางอนามัย? o ไมต่ อบ o ไมใ่ ช้ o ใชท้ ุกคร้งั o ใชเ้ มื่อถูกขอรอ้ ง o ไม่เคยมเี พศสมั พันธก์ บั ผทู้ ไ่ี ม่ใชส่ ามีหรอื ภรรยาของ ตนเอง 7) พฤติกรรมสุขภาพอืน่ ๆ - กนิ อาหารสุกๆดบิ ๆ ไม่กิน นานๆกินครง้ั กนิ บ่อยๆ - ในระยะ 1 เดือนท่ีผ่านมา รูส้ กึ หดหู่ เศรา้ หรอื ท้อแท้ สิ้นหวงั ท่านมีอารมณ์เหลา่ นีห้ รือไม่? เบ่อื หน่าย ทาอะไรก็ไม่เพลิดเพลนิ ไมม่ อี าการดังกลา่ วเลย ลงชื่อ …………………………………………………. ผู้ใหข้ อ้ มลู สุขภาพ (…………………………………………………) วนั ตรวจสุขภาพ ……../........./........ ลงชอ่ื …………………………………………………. ผ้บู นั ทึกข้อมูล (…………………………………………………) วนั บันทึกขอ้ มลู ……../........./........

• ข้อเสนอแนะ/คาแนะนา/สง่ิ ท่ีควรตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ สาหรับการตรวจสุขภาพของผู้ปว่ ย …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงช่ือ …………………………………………………. ผู้รับทราบขอ้ มูล (…………………………………………………) วนั รบั ทราบข้อมูล ……../........./........ ลงช่ือ …………………………………………………. ผบู้ นั ทกึ ข้อมูล (…………………………………………………) วนั บนั ทึกข้อมูล ……../........./........

การติดตามอาการผปู้ ว่ ย • ผลการตรวจสุขภาพทางรา่ งกาย/หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • วธิ ีการรบั ประทานยา …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ขอ้ ควรระวัง …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชื่อ …………………………………………………. ผู้รับทราบขอ้ มูล (…………………………………………………) วันรับทราบข้อมลู ……../........./........ ลงชอ่ื …………………………………………………. ผู้บนั ทึกขอ้ มลู (…………………………………………………) วนั บันทกึ ข้อมลู ……../........./........

• ข้อเสนอแนะในการปฐมพยาบาลผู้ป่วย …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงช่อื …………………………………………………. ผ้รู ับทราบขอ้ มูล (…………………………………………………) วนั รบั ทราบข้อมูล ……../........./........ ลงชอื่ …………………………………………………. ผูบ้ นั ทึกข้อมูล (…………………………………………………) วันบนั ทึกข้อมลู ……../........./........

• ~ \\,J ;--\\ <( ;18-flfltt : (\\fflj / U1~ / U;>ffl1'l) - ·__c_;k)~\\«~-11~i:,,:..::,:,___....::6::!.1.~!1.'-\\.:'.f:.\\..=.V.__ _ _ _ _ __ t r□ □ ~ □iu Lieu ;1 Lil,i :-1\\e__/ 'rl'J,~Q'~t\\.~ 'j}'C?; 'il1~ 5,b \\l mj11Lltefl - ~c,_ _ fta1u, M1lU'f111&'1 Laft \\.ffl1tl '\"i5-\\1V1 LLtln 81-U'n : --1.l'=J=;::.i..v'))>.,.___--t-_ _ ~ wJil : ,i{,u -~etj J:__ \"'U1n/1Jat1 - auu ____ ~1\\Ja tL1 e1U1e l~<'.l i~\\11\" ~f\\'5'<1'{~ C1 . 1i\"'lt1ntiil6 &oe?oo l,i1~wtt _oc, 1012.(,004 0 □ffll6tl1U1'1•,,ll111 : WVl'l1\\J/Wii ~1tflUi'l'-l•ll1'WO'l\\llru1 tl1:nua°~fUJ ~tl~1U - -- 0 -u1'i1'Um'i/i'11t11\\1n\\l/fln~1~th:i1 n'it'rl'i'l~ wu,t1~1u •V - - - - - - - • fave't'M1'1L;f84fU ,l,wun ~ n1an½'iJ i'i'lU~~ 1'0-2' L~u;iUJ\"'j LifU'S8\\JL8'l* '-'~ il'l [fl~ 1118>31- ~~ >32 O'l] t~\"m1t1,,1.nm'im,:4·n,,~nuth~v1\\.ua~;i,i ~)rn>rm2.1t,.vs;~,;IfNul;~,.,,J.,,.u'1th1:•:l~i1m·nA.mhi\\,oi _ _ _ _.....,....__ _ ~ 1n Jiy'i,ce, / M,;riolol / %n • t11:ih,w,ai1 1.) Ufn-Sfflfl1'11ilffl1U fhh-\"-'111ui11a«·nil1ftfiil\\\\Jd'11aw7 ~ww,:'liLwil19 □ 'w,.,w 0 Lu1m,u (OM) 0 ,i1111.t,i(ai1\"'1~ (Hl) 011,iLmfi (Gout) 0 ~ ,i11m-fa;~ (CIF) □ nt\\'11uifamt~fl1tl (Ml) □ 811'W1fl~1nt.if\\J.W8flel118~ (Stroke) D~u,□ (l·Ul1JLU~'Wtl~ (COPD) {e\\'wu1, ,nua,i} D D11::L~~'lm,;l,i '1£1\\1\\J D\\18Q~l'I/JJiiLL~ Db,iL-4°au w?2.) i-11Mfl1etfl'lffl\"IU ihh:'lln11Lt\\J1h8'1t1l1flfia\\,Jd',na ~iinh:-liLW\\h!I □ 'bm11\\J DL\\J1\\111U (OM) D,.1111iu1ai1,i~-3 (Hl) Oit,iLm.i {Gout) Dl~flLtJ111mfa-r~ {CRF) □ n~1,JLift1i'll\\1Pl1a (Ml} □ r11Jl'l1Pl1il101.fflJLaa,i\"'1J8-3 (Stroke) □ 'l~fflJLU~lla~ (COPO) D□ 1ltL~~'JfnlU\"I □ A'£Jl1U □ \\1iltJ'1WIJiiLLff 1~~ElU ~'U,D (e\\'f\\'U1 , lll1tJ£1fl)

·- 1. 1huilu1n1111ie\\ ui 1 1. .J .. ., 7. L ~ u o o ,noo1n WUWIL'rl'l/91M11(~nLtmn1U) 8. i~aia'lmJfflJq ..2.fltU)fl\\!Pl\"i U1~flLflU 4 nn. 9. ,i1Yri1~1ia,utmm1LL1uft1uaa □ 'Wij □ 'Wij 3.fl1JU1t'l8m11fl 10. '1111111211hrlvatla1tJLffi □ 'Wij 4.ile1e111::nt,1~ftu 3 fl1°m,\\tl ~fJUffl11tlff1L'Mfl 5.nu~LLPium.Ja~ \" 6.U1WUOi'lfl 88'\\U'ftfttJ '\"\" 11. tl111\\najamifmaL1h L\"818111:l~, tJi\\8EJtm11aL~ 0 Wfl111flrifti\\iln/['ifflfJ1\\J1i'IL8fl'tflJ ,X ... efWfl11i°'fl'lfiitamuau127a / ...L'H'fttJ1tl1i'111El-1i'ti 0 lfJ8f11flUL8-1 0 t-iEn'11J•UL'ft1 / U.ffllml1•Uaan 3. ,mw,.h:iim1LW1n8 ,na Uffl\\JIL111t8Wl8l111tialtlihml'bi1 1.i1flLU1lt'l1U . 9. bfll'llirulwiat1 ii □ wii □ WLflflfl'i1'1 2.L\"Sflfl111lfi'UUIMfl~,1 10.l1flfiriu wii WLfltJfl'i1~ l11 'iflwnfflfl 4.'btU)1ffl1fl,)1flLfflJ 12.l'fflL\"iBU On La8fl~1JiH ·wii O~ 1 3 . 1 ~ 0 ii 1 Lfllfl'1'i1;) □ ii □ 'Wii WLfUJfl11~ 14.L\"ifl1WL'ift °LflElfl\"S1,J 15.bf1Lfl1t1

' 4. n,alihnuinh:ilmuw,he ~ ,mnjfiuRt11HHm\\,1 LJ wihh::-liL~fJ f t ~ □ Lf\\tl'1fl~1 ,w:ifw1nWmtmnUL8~ ~nmn\\i1aNu'\"h11rilu.,mou.urii D i\\m11i'n~,u.\"\"Waii1LmJa 0 \\1\\J .o Lfl~iuiLiintUn . .'11VNffi1Uffleuwfl\\J- -UlW'lU - ..'fflJtnnt'fflffl.J .~ o ~• f l i (~• s~) 0 ~•-UJ'JU&afl (811 < 5 CL) o tn•n.1J1ZUW•tNJJ1Uflit'N (un 5 -tow.) 0 tpr.mJZUW•&UrlUL, \\Ulf'(EJ11 > lU\"'W\"'\"oL\"/' ---ibi2) 1I11\\lf..W. Lft1..8. ~tl.S.. HL8flfl81J811M18 7 I ...'U1U,0 ~ o ~fl&&a'l fWffii \\fl1Jfl11AMt11a) o ~1J i1u1u__flfV-illtt-m - iilLw\\'1 > 45 a:tru , ;biiiui > 240 cc1iY , ;bhu > 120 cc11u 3) ,i,ueanri,a~n,wlliumfflfflJ'bir ~ W88flfi1'1'3n1EIUU.I 0 mmn1a~mmlaen1,itJ,rnm: 3 .J~ o aamha,3mam.Jtt-ma:: 3 fllf~ ,.f~a:: 30 u,;i o sanma~n1aitJ,mm.,-JJ1nrd1 3 .J~ td=: 30 U1ii 0 aann1a~01E.lf•lfl'TIJ flf,:m:: 30 u-m 4) ,i1u'lfst1e-nnn1i1'11 , 0 'V111'\\J 0 ifu

o 'Wwi/w't\"aft11 o -i\\Ji/~f.lft11 ua:'\\monnmrlien /fntll.~~ uoonnnwen~iui/lf1Ui111 LL1':: /fl1tlLMtlU'iftmJ1~fllf~ 0 M!LflEJi1111 LUU:biwnnnwen /ftWW'iAWWN') t& o w..et1 I o wt.« o 1~~ - l-u1::EJ:: 1 Li;a-uil~hw1 / ,hui181'MUL\\ffl-rihn8bJ? M''Wm, lJ U11.l'}nufl~ lJ furuBfJ') u mn\"\"\"'II .. LMMeiaLLi i-uwr~ 0 Li7mnhtJ ,ha~1,iiWL1fflflL1fflU ~a~;ja ........!!!..{ . ...0,.1!.B\"?!.. jhi\"Ua1Jrui,,11111 (.....4\\(~~,.........fl('IJJ: '....... ) ' 1u~,1~q'UmYt J.'.'2.J.0.:!1./...~~. ~J.!~...-..a~a ............ ~i'infeiJa ~<....... .... ~ ..........~1'u· .........> 1.,U\\J.U, V\"l'n'U.,a2J~ .l.:.'1. ..1.n...:\"..;1..!.o..t.l·

:s::~::::::::::::- ·:\\1~,~~~~~.~.:::·0\\f'J~5};-,.\\la~: ~\\wo'J1~~~0Jua.,/<\": .:::: .............. =---\" 1-..,.6\\.0\"\\\"1)1\\$I~91,l... \\\\II ,filf\\¼~.l) _·· O>l.\"1fl_.···················-·······-······-···········-········ ............... - .....OOCl~'\\;>.?ti\\~ . l\\f?i.'~\"'o-fo\\lo~.:t ... w-r{O ._.................................................................. ·························································-···············-······························································································· a~~!l ............~ ················ ~,mm11»Ja (.......~ ... J......... ~ Y ....:.......... ) . 1'Uti'Uiinfs'1fl ..\\~ .1.0.Jh/ ..~ .

n11a\"\"1aae1n11\\f'l,u • ,11an11wn,~1fflnd14n181fewDu1n11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... J~J,.~.. rnrn\\f~... (.:::. MS4».~..,.......11.1./.i1....!:xm,.~ .......c.~1!;1).......1...4!1P.'.\\....~1;i.l.o.:~,./.\",a,·············..... ~~ ~ J . 0 ·~..1...).........]..................,...J.:..J.t.n..:.<.,6r.\\.i.......................... ...::....,ti :\\ffi1A \\.l..~ ....lf.B.~.J.........~.J.....::?l.~.)................................. . _::..._..~ c... ....~l\\l,:/.~~!!'.\\1.....-..Q..J~.l.~.1,....::J.@l- .:.................................................... ...:::....If!,. (\\,)lo\\ ...S:...~l.\\\\!l:J£\\f.~..2........2!ii.l ........\"J....~~.~.~ ······················................................ U)L.......~...~f.~~~6\\\\iAffi) ...~1e?.:J.(f~~-\" ~....-:::... ~- .................................................. • :sin,1iuuu,nuu, ~.\\bm...... e ......\\c,&,~i'11e)..,pep\\h\\ Ao.m~--~-·................................................................... \\ . . . * ivvs-, ~ ~\"(\"'(\\\\,l..:\\ '\\ ..... ~~')('\\,c;\\ .............................................................................................. ......e.......<ln1_~Y\\a\\av~\\D...¾'c... »~6-· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ~.... @ Mutli\\... # libk'f11'1l · ··-·'\\ .1 '.J....,;;.,_ ,.{, Jl'\\cJJ,ll11~ .,.-................................. f·········· .,,_,;;O'lwu' ....n.. nm:,,-t.,~\\Yi)....'Le, . • ~ .. -1,.-'Ii ..... ,,,11... 11/.l:l,...1. .,1;;-1-1..... L'H.L . • f8fl\"n1::14 r/ ' . ................'.'0,....~.lxr..i~~-li\\.1.1.,......:i'.1~:-!.b.iJ.O.H!1fL.....k~~a.::?,,1?.k, i ,~W..~s\\11 1 .....A.t~~\"'~Yl Y'.-,--7 ~~.~.t~~Q~..~:o.a.~~-..~..~-\\1?..!.......~.W~.i.~.L~~~.n~,..J.iLQ\\.:.r...~1.~tl.~.·l·~·~..-.-~.....2......i...y......~...r.t..n.....~......................... .... hiS1 '..ov~'th~..t ~ .....................................................................................,.................... ······················•···················•··········•········································· ~pJ,:R:k.......~~~a ~ ~~............... ~U,nln;;ei.~ (.......~1'. .... ........) 1'Uu'Uvirriffld~ .it..1.ft~.1.Jl±

... ··········· ............................................................................................................................................................................................................................................... - -......................... . ·-··-·····.........................._............................................................................................................................... ........................................................................................ .....................................................................................................................................__....................................................................................................................... iiJ¢..11~ .... 0.1.!J.!!.~.. ~WmM!llJa (.......i1>.lfwl'.... mM...... .) 1Ui'U'Vl'l1'U'U82;j~ ~1.J.D.:~:J.~!:\\-.. a~;1e ...............~ ~ ················ ~uiin-ii&l;!fl (..........~ ....i-1..........~Q..........) 1uuu;in,ia2;1ft ~1.1..n:£1:/..~

' • fe1.1ri1l\\J A01',~cK~ , 9 ~£'\\,~~El-~flfl : (u1v I ,n-1 'l\\l L~EnJ \\J lil,i :_J_j AA11 t:1&.\\. / ~9 AI+ tl1Q ~o tJ n~lJL~tlfl _..;:o.._ __ ..etm'U=t,111,uuJ·u, 0 1.t111 D ,; 0 \\.1Jj1u O\\.1f.h D u.vn t11iiYt : V~~ v .1\\1:> mJ~ :~~atj ,-o /-. fl'l8fV1Jau _ _ _ Cl\\l'U _ _ _ _ ,hufl bb«~ 0~ 01L11EJ ~-:.~n ~-1wr~ 9-ls~.L\\l)u~JiJ <j\\1'~1tJ<j~nl6 1~,~ b1'j~vc°ii <9\"l9..- ~~~Sb8'\"1 0 □aY1ijfi1u~1!/l'l'n : WYl\"l1tJ/Wij i;r,.htn\\J~1l/l1'W'11\\J\\ru1 tJ\"l::n\\JH-3fUJ \\.1'U1EJ~1'U - - - .. ,6 .. • ~8,ftlf'Ul1ftL\\JiHflU 5\"J1ffll'n ., n1anilJ \"11'U~.:J 1b'.!, L1J'UPiUJfl'j LiU'itl\\lL81*_ _ib (lH11~ ,.1!1>36 ih.~ >32 ihJ \\J1::~n1'jLiuu1ulut1i'i\" tlo,-JotJ \\J<j::~n1'j~1itil I.,~ \\-eJ- - - - - - - -h ftti'lt ~1P1l 'i.OO~ EJ1~i'utJ1::Y11utJ,::~1 -=-~....;.;;;.._ c.o~c.~,o~Js_ _ _...a,___ __ • \"1:'lifl1m.Jfli1 t.) iit11-i111M~omilJ ii\\J1:'lin,,L,W1'-lti1vl1ftfioliliflt;obl? 0 O'Wiru,:1iL~\\JU1fJ W'Wl11\\J □ L'U1\\.111\\J (OM) □ fn11Jiufai;\"~.:i (Hn □ 11f11Lm~ (Gout) □ L\"lflL(;l11VLiai'-1 (CRF) □ na11JLdai1hP11EJ (Ml) □ tl2J'W1~,J1nLiulllt1\"~11a.:i (Stroke) □ q.:ia111t'J.:ivc,N (COPD} D D O1J::L!.:ivin'!li:Jfl O~u-i (l,i~1 , ~1uc>,i) .i'viru ~\\.1v\\ll1fl/lJ2'.ju.i 11•nft1u 2.) ,....I_U..U·Uf1Vfl\"Hl1l1U l•lu•1I :1\"..0.,_11L;J•\\J\"au'I1fJf.t.'Uh~.1flf'11\"8•1'-,\"u\"1-•.n.,1'81~-!7 0 'Wih.h:1i1~uiho ~'bm11u D D 0 0L'U1\\.111'U (OM) fll111Jfl'Ulai11J1~.:i (HT) hflLmPi (Gout) hf'll~11mtai'.:i (CRF) □ □ □ml71JL~aml'1Pl1£J (Ml) q.:i~111tJ.:iY1e.:i (COPD} tl1J'W1\",11flL~1.JLaE>.,'111cH (Stroke) D1J::L~~l'Jn'!lu,i O.i'airu O'Mtl\\ll1fl.11Jjju.i O1-nufvu O~lJ51 (,i'~,i1 , fl1\\Jvfl)

1. ,mme,n-ntie\\tMmlw ? 7. Ltl'ULU.afl~ihhntieu 'r11t1tnn .. .3.flW:1tJEl8l.!7n 9. ,i1,.~1\"1ia~Ltl~EJ'ULL1'\\J,t1tieu 10. 'tl79111Jtl\"1uifot1\"1mm LflU'WYl\"j1U~1L~'l ... 1J .. 6.'U1'MUfl~ 88\\ll,1@8 2 Li181huiimm-nwihe d-ralllqpi1U~LUtflULa~i)81~l-i?• {flirull 3 fu) 0\"\"tlaaetmnai.a~ o fun1\"ji'n,;1;i,i~iirvh-ma1u1\"Lan~u cf fun1\"Si'n,;,ii~miiaiJ1li't1 / L\"S~'naw1tn1e~i'.~.. J .r .. 0 l9861mJL~ o l-ienaw• 1ffi / u.,m~m~LSan 1.hfllLtJ7'ITT1'U b.iii 'WLflV91\"S1~ 9. hr11'!!Wluliia,i 3.hAitJ 11.hR\\U)tmfl 12.hflL~i}'\\J 7.L\"jfll1\"'11m·mi'~ 13.L\"ifltna'Mwu □ ij □ ujij WLfUJtJl'j')~ 15.L\"ifllL01fl

LJ b.iih.1~::~Liui'.hv ~11J'j1tJn1'j'U1'3fl\\l D L\"vi'mn tru::dwi'n<tt1/'Vl1v1Y11'ULt1'3 D fum'ji'n'tt1EJtj/\\Jlj~,n11~um,uu.u::,h ~fun,'jfn-t~1LLPIWffli1Lt,11£l 1) li,u,~l&11ebi1• '6 LfUJ~t1u.fi~n~1 0 'W~u 0 ~\\J , 1u1~~\\Jffi8LflV~tJ_Q_111W1U .. .,.,., • ·o ., tJ21::tJ::L1fl1Yl~~'jEJLfltJ{l\\Jfl~ ~~\\JU_ _ Wt'l~'m~\\J '\\J•~flil {tJ•'H°i4'1El~) 0 tl•'H.1IYZruU..J,H111\\lL4fln {a,1 < 5 11111.) .i.: .. 0 '\\ll11'n'UUJiN111'Unfl1'3 (V11 5 -10 4'111.) .0 tllm.'li1.J:U.J.iH1J'l'U~'Vlt\\.'l {V11 > l(),rlJ_) . • ~ • ., .. bl2) '91UfliMI 4fl11UililnBIJ8ffll1i) 7 ~ 'W... ... ... I \"0 fill 0 LflfJfllJLl.f'lLflflLl.f.l,1 ... - - ...0 fl1.I ~•1U1'U ~ ., , U1'UCJ f\"l\"1' 1fl'.i:~, {fl11fl1lJL\\llt11n1fl) fl'H/\"tlfl1l1 - .. ., > 45 cd-wru , ... - ,, > 240 ccl\".il,J , ~~ # > 120 cc/.i,lJ \"1ll'K81 NJLuu, fl1I 11' 3) ,i,ueann,i4n1V/Lffl.1014ffli)W7* 0 WElt1ntha~n1mav .. 0 8f)nfl1~n1fJ'UtlfJfl11atl,i1\"1a:: 3 fli'~ ..., .. ..0 aEJnn1a~mt1a'tlt11\"1a:: 3 fli'~ fli'~a= 30 'U1\\1 0 aann1~n1vfttl0111\"1a::1nnn11 3 fli'~ fli',m:: 30 u1vi ,ifefaann1a~mv11ni'U ~a:: 30 'U1vi 4) 'ri1U11iJ\\J811'1111fltfl? 4 ., / 0 W~D\\J'V•lfl'Utl 0 Wl1'U 0 LfllJ 0 lJ\\l (d\" 11Eltl'VJfl'UEl

o wwi/uit\"v\"',~ 0 'UU~/1,iu~, ~ Ll\"::lihunnn'U'UEln /fl1flL'UJJ'Ufll\\hnmJnflf~ 0 -uu;1/1'1V'11~ Lltl::bimnnnwEln /f111flL~lJ'Ul'l\\hJi'otn~,if~ ✓-vu;i/1fltJ4'11~ Ll\"::'lrivimnn'UUEln /fl1RL'lJ'Vfli1'lnV\\11'LI~ Af-3 6) uiuiJLwftismudnug,.'is.1,1..,ih,18111'UJ11J8ffl1\\I WIU'M;8~8ffl1\\I tfq,un~eu,iu7 - ..7) wqt1nn11q1Ul111uu-i .. .. ., I - L'U~V:: 1 L,iE)\\IYIU1\\J111 ,i,we1U1WL'Ma1dM~ElW? ..a ...-?. \\ ✓ a~\"ll9 .:!':I.:~.:..~.~~·~·····~~.~~.......... e•ttm1m•a't•JSl1~ (..'1\"\\':I f-\"V'. \\\\.'4fu,\\l'\\&.. ~•\\\\.~~.......) ~::l.'llJ\\Jl')1~'111fl1Yf .\\~..1.~.:~ ...

........................................................ ............... . ........ ......................................................................................... . .............................. ........................ ....... ........................................-.. ...... ... . . ............. . ................................................. ................ ................................. .. ............................... ........ ............. ... ...... .................................-.................._.............. . . .... .......__. .............................. .... ............. ... ............ . ... . . .. .. ......................... ..................................... ....................... ... - -.... ... ...... ... _..... ....................... ......................... ............................. ................................. .............. .. ..... ............. ....................... . ........................ ................ .. . - ..... . .................................................... ...........,..................... ..... ................................ ................................... ...................... ........................................ ......... .......... . . ...... ........................ ........................... ..... ....................................... . .................................. ............................................ .......... .. ............................. ......................... . .

n,,a~~,~81011~~18 • Nftmtt1t'lQq111111n1,~i-wn,\"\"'e~~uin1't • ~ n,-snru,:,m,u, ............·..··.·.·.·.·..·J~~..!J.)·.·..··.1~N,~Pe..tkI.b..v..\\.~n,~a~e.,..er~.\" ····~····,··u~s~.~~~6~wf'.~........~.......'.l...1.·.·.·.·.·.·~.·.·.·.·y.·.·.·.\"·.·.·t.·..J....................~.............i.l..'..l..~..........\"..r.rl..ls.t.l.c6..·1.·.·.·~.·.~·..·3.·.·1.·.·1.·.·~.·.·.0.·.·'.·0.·.1.,...:..>...................... .......................{o,,.....i ...~A,......1~cf1¾\\~\\b~ ·•.<XJ,~o~......................·............···:·:.:::::::::::::::::::::: (n.,~lt~~~!l·.·.·.·.·.·.·.·.·.·~····~····~····~····~····~····~····~····n····•·•···••··············..·······..······lM....n...i.r.1...G...,1..~...f.l.6..1...J..n...~...·.·.··..·.·.··.·.·.·.·.·..··.·.·.·.·..·.·.··..·.·.·.·.·.··.·.·.-.-..--.·.·..·............................

.·..··..··..··..··.·.·..··..··..··..··--:·:·-:·:.·.·.··l.·.·i~r·.f·b·P)·~·d·.9·~·.·~.·~1··i~r..·\\~~n0·.·.;·.::·~¥·:·t.·~~·-·~·W·~·.m··O·.·.·.~·:.·~.··¥·.·..·.~.·..·..~·.~·.·.···.···.·.·.··..··...·.·...·..·...·....·..·..·....·..·..·...·.·...·..··..·..··..·..··...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·..·.....·..·...·...·..·...·...·..-...-...·...·....·..·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·...·....·..·...·..·...·..·...·...·..·...·..·...·..·...·...·...·..·...·..·...·..·...·...·..·..·..·..·...·..·...·..·...· ····················································································································································· .. a-i~ri ~:-.£ ..~~~[':C......~~~~····· ~i't1\\11~1t1it1l,!n tJ,..,:>Prl j\\)l,~~......Gi'P~&kl ...-> 1uM~1t1-n't11Ja .~ ~.t J.~ .

• fB\\ffli1lt1 . : {~ / y;t( I u1-1'111) ~✓t'.\\ 0. 5l1 tf1 tJlo.~n '\\!J cl ;lu-~~\" I'} t1 i\\J LiiE\\J uLnfl :J1_/ { ¼~~ riID I ! qL~ E1~ A-1 u nq11LaEJ,i ___$__ _ acmJ~anwm1rrn O1c;;i 12f~ D~i!-,tJ O~th Dw.ur, rn;lri . ~ntfMror \\h, « .m◄ i!J' q:o t◄ -4-- ___ ri\\J\\J '1(151,1io ~~YI : fl'lEn/11Eu _ _ _ _ .i1 u21 ~h.,'l!'l ie5l1ino ~n~i'i'I MJ ~ r~1,.1,,;ruv q4~ 9.0 1Vl, ~~'t\\'t ('J~4-(ijQ.7 !971 aYIBi1\\J\"''lll11YI : □ WY1i1u/WO .0\"u,::n\\Ji'l''lll11Yltl1\\JmJ1 0 u,::nu~.:i\"iJ ml1u.:i1\\J - - - • fe\\f&Ut,in,,ind~iu J,mrn ~ mani'11 ri1\\J~'1 \\ ~1 - .L11\\JftWPl'l W\\J'1rl\\JLE1' ?~ ~ ih (tl~'f~\"1>36 fri.~ >32 itil t1,::iin,-,L~\\J\\J1ul\\Jfl;;\" - - -- - -- t~'lftU'1::~•1f.l,1 tJ1Y\"\"\"l''l\\J.u. 'l::Yl1\\JU'lt~•1 - - - - -- - - - - - -- - - -- - - • 1..h:1it11t1ufti'1 1.) Ot11-1.111t11110-1~1\\J i1t11:iin11Li1.Jthol1t1l1t1tiil\\\\Jd\"1eui? 0 'Wih.J1::ia,wu1e □ br,n1u D D D~1m1u (OM) f'1111Jfiuu,fflll~~ (HTI L'lf'ILm., {Gout) hftLfl11tnfrii'~ (CRF) Dtp~i1l,h'10 l (COPD) 0 D D D111:L1,n1n,il~ h,ufeu □ ~\\J'l (9'°~'1!1 , fl1UE11) fie<M\\J ~E\\J~NIJ~LLi 2.> -a.u~a1Ut11•nhu ihh:ian1ni1.Jthu,hut,,.,ial\\Jd\"1aui? □~ i1tl1::iiiL~\\JU1ef W'111\\J D D . 0 1,,umiL\\J1m1u (OM) {Gout) 0 L'1fllLt111mfE1i~ (CRF) r1111Jiutlli.t1n-1 (HT) □ C•l'1f\\11LU.:J'rff).:J (COP0) 0 n~111LdEml ~onu (Ml) □ E>UYl1fl~1nW\\JLatlfl\"'11E.:I (Stroke) D ~\\J'l (,ifl111 , 1111u£Jfl) D 11::Lt iytn,iil,i D .iai1u D \"fl\\J\\1fl/lJihLw D hf'ILfEu

obl 7 □8. riuP111Ji'.i1\\IIU-31Ul::E>'lU1::~uiuq ii .12(wii 2.f'l\"E>\"\\l\", \\J1\\ll,!mnu 4 nn. 9. ,i1.,.~1ii1,fo,mJ~uuL41u,i1ueu LJ ii um 4• 10. 1!1tn1.J'\\.Jfl1fJijE>'IJfl1llLti1 3.M1.1'11uev1.11n 1MuWY14i1\\Ji'l1L\\II'! 4.uaa11::nf11-3~\\J 3 l'lf~,iu1'\\.J 2. uio\"1uile1n11Lij\\JtJ1t1 cbu1\"fY'M1UtJLLftttULE>.,of.i,~1,r (tto\\Jlf 3 fo> tlriau1'l-1'\\111VLE>-3 i'um,i'm11~P1ft'UnA'H 'WfJ1\\J1flLE> n,iu o fon1, ·fo\\;1~a01u£Ju11fo / 1,,1v.u1u1f1110-1i! ✓4E>ti1n\\JL£l-3 o tiu1a11ulY1~ / u.\"flUfl1.,LflE>n 11'1PIL\\J1'\\1111\\J WU'lfJtl'11~ 12.L'1f'IL'jf)\\J UJLf'lf.Jt1'11~ 2.l,r1r1111Jfiufo~,i~-2 WLP1f.Jt1'11~ 13.bPlft1flMWtJ WLf'lv\",n 'WU'lv\",1~ 3.1,,iiu WLf'lt1t1,1fil t 41,r11'wl,r1 ulLf'ltJt111~ ..4.li,ifi1.1\"r11.i~,n~u WLI\\Ut111~ 1s.1,r1Ln1lli wll\\u.-11Q Lf1£lfli'11J8'3

4. n I ~'W, l'U. l•l\\J'~1::'J,t,1.n·11L\\f1f \\J'•U18 911111 ·1un-11,ittt-lUat•'U I - ..__ 1' ,/ ~ 'VI1'U,_qj\\JMM'UBll't-a l11 l6'Wi1,.h::1'\\L~uu1v ,i,1.1,,vm,-a,-2,i'u n .. ~ ... U U'1 tJ')l ll! I 11Lu;uu.n, ' \"' lilll It) IYI llmN 0 i'\\Jn1,i'n~,e~1\\lntli,i11.1~u.v.Y16u.ui:tl1 n i'1 mmmt,u,t1w ,u.i-na1..m '.. . v i.ntiij\"i.ii.v1Uifi~1 0 ~\\J u .. .j,,J '!Ntl'\\,ll11Yl~tl o '-l~.7Ju.,nf.l. (,.,~.,J,e-2) .,j . . 0 ,.,,,n~\\JWEl-21J1ULan (f.111 < 5 111J.) o .J.f .. (u11 5 -1o 'tlJJ.) U•\\.17'WU1JJfNJJ1imn1~ o i.jW~i..~u...,·,..1-.;;.J (c:;-r; ;, l Ov..i.; 2) ,hu~u.WWi>ansnn1t>'W7 0 ~ 41,.nu ,.f,lfa\\lfl1\\.1 •• htd, > 45ro'1'u . hti!11i > 240 ccl1°U . Aiihu> 120 cctru 3) M1Ui>unn1atn1s/Launw-mla'W1• 0 _)im:inn1a,rn1m1UJ fl' 0£1nn1«-1n1uuvvn11itlfl1\"tit 3 ,.f-2 v u,·,1EliJil.nt1\"\",'lii7tli:.I..u,rli il•ia;.; 3 n,t.J At,,Ja:; .30 .. 0 Eluntha~01V'1Ufi1\\4iU:1.11nn11 3 fl~~ Af~i:,:: 30 u1vi o eoon1cW01a;'!niu ,rf.uu: 30 u1vl 4) ~1U'lfa\\t01Wl11alft? / 0 \\.111U 0 1J\\J I

-) t V ,..J;. C ~ *\" .~ ,e l !> '\"·1u\"ft'U'!M\"Ji.l uiu.1it11 'Ji\\\\ln,t1·1uvuPl/,11tJ'Uflt1'JW•\"\"ft? 0 ui,iui1/ui'CYlfM1'i 1_J .,o ., ,I,~ ?1Wnnn1ndmn / A1t1\\ d ., .,, ~ :: \\tft~ ro~u1.mmnr11,1 w11 ~tl!l~TI '!Jl / tui/1flt.Ja1~ U.fi::'Wm.nnnu\\jon / f'l1iiL'UIJ'UflU'1JlFJ~1~t'lf.S 0 'titJ~/1~u~T1 U.fl::1t'i'4tnnnuifon / f\\1111Lih.1i~il\"tJ1V\\J1U') f'lf-1 6) ~uikwAii.i-wt.16'1\\J~tw,,h,1u'Mr.Jll\"i\"ifJ1~ilnhu ti,u,,,;il~'tlil4M1U tiq4tJ1~il\\J11JtJ7 '\": t.•.0 y\" WLi'liJULYH.,m.J'ft'UllllU~·yiun'0,1·1ih1~,1.rww1\"!lu l t..• fl\\Jl:ti-1 L'l!Wtlflfl\"tltl)eH \" / 7.) 'ffllfa;!.011ll!!11IT1l'l.i.l.il\"'! ,k1 u:iiiu LJ uiuinuilf-1 LJ n'Uutrvi - n U81 Wl~'111'l~\\J'l U 1...ifo\\111\"1. Lrti, ~~vi at.lvi' ~u\\.-fi'-1 t ..- l .J I ~□=-L~- tl\\4U7ll ti1a::\\1nhiL.,..~~Hv~~u U1ttl:: LII ElUVl&J 1'lUJ1 vh uiia1-ruNLmi1d'\\15tl'hj? ,I • fl-lgrl ;.................. J:.r..~1..........~........J rrt\\t'Utl~~'1'1'11111Vi (%1~~'.U.tt.if 'tll._JU~~jjJl~.> 1\\Jfli1\"1t1~1l1\"1 15..JJ!..J.2.'3.~4 {,J.~.. ..... . ....,N~a ...................... ~J\\Jvin-uci1.1a (~JJtH1.. M.tf.~.~· ······~1~'.N..... ...) 1uJuvinim,1a .1$.1..0.r.:.1.i5.W

• Wiil.fl\\UiU.l,l;/ A1ii:u;.1,h/l,d;;,1,;1,~,1,.;lliNun'URnil &ml1lJl11'ifi1,i9itill1'W'iiiN fi), a ........1\\t~.1.~hJM~!'l.m1.t1.r.~.Ht\\OJ~1.~.r:,J1.~.....1~s.K~Jni~.w1t.~i.n.~. ~1.f~.f.~.............. ...........~rof..t1r~.A.. ~J..1 .C.fl.JV.1 .il,.~~..«.n.ft fa ..u~~............................................................................. ···················································•···················································································································· ········································································································································································ .........................·················································--·············································......•································•·····•····· ······· ·· ·······················.. ···············.. ········································· ···········\"······················--······.. .... ......................... .. ✓ (' n~B ...................Jir.r .~.1......................-'itr,111WillJfi c.111.~11.(tt~Jn.....•a~~~m..r.L...> ~~ .............. ..M~..........-............ ~U\\Mf1W2Jfl r ..J I' C.~1~Jt1~...~U.l.'.IJ..~.......0'.l.CA~.......> iuuu~n'liai,it, .l~t./..9.t-..J..i~.1,4

.·.·.·.·.·.·.·.·.·.··..·.·.··.·..·.··~••--~.•.·.·0··1···r·.·.·oc·:.·-\"·.·e···i·1··~···1··c···.·.i·nJ··_l·l·JlJ··.·t·S··.··.~·.<··1.···.·.·..·.·.··..··.·.·.·.·.·..·.··.·.·.·..·.·.··.·..··.·.·.·.·.·.·..·.·.·.·.·.·.··..·.··..·.....·.·.··.·..·.··..·.··..·.··.·.•..·.·.··.·.·.·.·..·.·.··.·.·.·.·.•..•.•.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.··..··. .. ............ ..~1L~.~:u.11.f~~1a.~.~................................................................................................ \"......... ...................~.9.0.1A.11..(rt'~..D.1~..l..1.tJ~...vI..f.'.dQ!tt................................................................................................. ~1.~.. . . . . . . . ..M~~ ..........................~UtJiniJmJa t¾~JJD.t ttJ..4.9.1.........0.}f..lJ.......> 1.,\\JU.',\\JY.1.n1\"J01Jfl rn..(.,...l...vm:1r...l..t.p':.J1..~/1















แบบฟอรม์ การตรวจสุขภาพ • ข้อมูลท่ัวไป ช่อื -สกลุ : (นาย / นาง / นางสาว) ___________________________________________________ วัน เดอื น ปี เกดิ :_____/ ____________/_________ อายุ _______ ปี กลมุ่ เลอื ด ____________ สถานะสภาพสมรส โสด คู่ หม้าย หยา่ แยก อาชีพ : ___________________ ที่อยู่ _______ หมู่ที่ : ____ ตรอก/ซอย _________ ถนน ___________ ตาบล ________________ อาเภอ _________ จังหวัด _____________ รหสั ไปรษณยี ์ ___________ โทรศพั ท์ ____________ สิทธดิ ้านสขุ ภาพ : ไมท่ ราบ/ไม่มี ประกันสุขภาพถ้วนหนา้ ประกันสังคม หนว่ ยงาน ________ ขา้ ราชการ/รัฐวสิ าหกิจ/ลกู จา้ งประจา กระทรวง ________หน่วยงาน_________ • ขอ้ มูลสุขภาพเบื้องต้น นา้ หนกั _____ กโิ ลกรมั สว่ นสงู ______ เซนติเมตร เสน้ รอบเอว*______น้วิ [ลงพุง ชาย>36 นว้ิ ,หญงิ >32 น้ิว] ประวตั ิการเจบ็ ปว่ ยในอดตี ___________________ ประวัตกิ ารผา่ ตดั _______________________ โรคประจาตวั __________________ ยาที่รับประทานประจา ______________________________ • ประวัติครอบครวั โรคไตวายเรื้อรัง (CRF) 1.) บดิ า-มารดาของท่าน มีประวัตกิ ารเจ็บป่วยดว้ ยโรคต่อไปน้ีหรือไม่? ถงุ ลมโป่งพอง (COPD) ไมม่ ปี ระวตั ิเจ็บป่วย ไมท่ ราบ อ่ืนๆ (ตดั ขา , ตาบอด) เบาหวาน (DM) ความดันโลหติ สงู (HT) โรคเกาต์ (Gout) กล้ามเนอ้ื หัวใจตาย (MI) อมั พาตจากเส้นเลือดสมอง (Stroke) โรคไตวายเรื้อรัง (CRF) มะเร็งทกุ ชนดิ ตอ้ หิน หอบหืด/ภูมแิ พ้ โรคเรื้อน ถงุ ลมโป่งพอง (COPD) 2.) พ-่ี น้องสายตรงท่าน มปี ระวัติการเจ็บปว่ ยด้วยโรคต่อไปนีห้ รอื ไม่? อ่ืนๆ (ตดั ขา , ตาบอด) ไม่มีประวัตเิ จบ็ ป่วย ไม่ทราบ เบาหวาน (DM) ความดนั โลหิตสูง (HT) โรคเกาต์ (Gout) กลา้ มเนอื้ หัวใจตาย (MI) อมั พาตจากเส้นเลือดสมอง (Stroke) มะเร็งทกุ ชนดิ ต้อหิน หอบหืด/ภูมิแพ้ โรคเรื้อน

• ประวัติสุขภาพส่วนตวั มี ไม่มี 7. เปน็ แผลทรี่ ิมฝีปากบ่อย หายยาก มี ไม่มี 1. ทา่ นมอี าการตอ่ ไปนหี้ รือไม่ ? มี มี ไม่มี 1. แผลทเ่ี ทา้ /ตดั ขา(จากเบาหวาน) มี ไมม่ ี 8. คันตามผวิ หนงั และอวยั วะสืบพันธุ์ มี ไมม่ ี 2.คลอดบตุ ร น้าหนกั เกนิ 4 กก. มี ไมม่ ี 9. ตาพรา่ มวั ต้องเปลีย่ นแว่นตาบอ่ ย มี ไม่มี 3.ด่มื นา้ บ่อยมาก ไมม่ ี 10. ชาตามปลายมือปลายเทา้ 4.ปัสสาวะกลางคนื 3 คร้งั ข้ึนไป โดยไมท่ ราบสาเหตุ 5.กินจุแต่ผอมลง มี ไม่มี 11. ปวดหรือรสู้ ึกขัดข้อเข่า มี ไม่มี 6.นา้ หนักลด ออ่ นเพลีย มี ไม่มี โดยเฉพาะเวลานง่ั หยองๆ 2. เมื่อท่านมีอาการเจบ็ ป่วย ส่วนใหญท่ า่ นดูแลตนเองอยา่ งไร?* (ตอบได้ 3 ข้อ) o ปล่อยให้หายเอง o รับการรกั ษาทคี่ ลนิ ิก/โรงพยาบาลเอกชน o ซอื้ ยากนิ เอง o รบั การรกั ษาทส่ี ถานีอนามยั / โรงพยาบาลของรัฐ o ใชย้ าสมุนไพร / แพทยท์ างเลือก 3. ทา่ นมีประวตั กิ ารเจบ็ ป่วย หรอื ตอ้ งพบแพทย์ด้วยโรคต่อไปน้ีหรือไม่? 1.โรคเบาหวาน มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ 9. โรคไขมนั ในเลือด มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ 2.โรคความดันโลหติ สงู มี ไมม่ ี ไม่เคยตรวจ 10.โรคตอ้ หนิ มี ไมม่ ี ไม่เคยตรวจ 3.โรคตบั มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ 11.โรคหอบหืด มี ไม่มี ไมเ่ คยตรวจ 4.โรคอมั พาตจากเสน้ มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ 12.โรคเรื้อน มี ไมม่ ี ไมเ่ คยตรวจ เลอื ดสมอง มี ไม่มี ไมเ่ คยตรวจ 13.โรคธาลัสซีเมยี มี ไมม่ ี ไมเ่ คยตรวจ 5.โรคหัวใจ 6.โรคมะเร็ง มี ไมม่ ี ไมเ่ คยตรวจ 14.โรควัณโรค มี ไม่มี ไมเ่ คยตรวจ 7.โรคไตวายเร้อื รงั มี ไมม่ ี ไม่เคยตรวจ 15.โรคเกาต์ มี ไม่มี ไมเ่ คยตรวจ 8.โรคถุงลมโปง่ พอง มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ

4. กรณที ที่ ่านมีประวตั ิการเจบ็ ปว่ ย ตามรายการขา้ งต้น ท่านปฏบิ ตั ิตนอยา่ งไร? ไมม่ ีประวตั ิเจ็บป่วย ตามรายการข้างตน้ เคยรกั ษา ขณะนี้ไมร่ กั ษา/หายาทานเอง รับการรกั ษาอยู/่ ปฏิบัตติ ามทแี่ พทยแ์ นะนา รบั การรักษาแต่ไม่สม่าเสมอ • พฤติกรรมสุขภาพ 1) ทา่ นสูบบหุ รี่หรือไม่?* o ไม่สูบ o เคยสบู แต่เลิกแลว้ o สบู จานวนท่ีสบู หรอื เคยสบู ____มวน/วัน ระยะเวลาทีส่ บู หรือเคยสบู ถงึ ปจั จบุ ัน_____ปี ชนดิ บุหรท่ี ีส่ บู o บหุ รี่ปกติ (บหุ รซี่ อง) o บหุ รีพ่ น้ื เมืองมวนเล็ก (ยาว < 5 ซม.) o บหุ รี่พื้นเมืองมวนกลาง (ยาว 5 -10 ซม.) o บหุ รีพ่ ้ืนเมืองมวนใหญ่ (ยาว > 10ซม.) 2) ท่านด่ืมเครอ่ื งดื่มแอลกอฮอลห์ รือไม่? o ไมด่ ม่ื o เคยดืม่ แตเ่ ลิกแล้ว o นานๆ ด่ืมครั้ง (ดื่มตามเทศกาล) o ดม่ื จานวน____คร้งั /สปั ดาห์ ** ด่มื เหลา้ > 45 cc/วนั , ดมื่ เบยี ร์ > 240 cc/วนั , ดม่ื ไวน์ > 120 cc/วัน 3) ท่านออกกาลังกาย/เลน่ กีฬาหรือไม่?* o ไม่ออกกาลังกายเลย o ออกกาลงั กายน้อยกวา่ สปั ดาห์ละ 3 ครงั้ o ออกกาลงั กายสปั ดาหล์ ะ 3 ครัง้ คร้ังละ 30 นาที o ออกกาลงั กายสปั ดาหล์ ะมากกว่า 3 คร้ัง คร้ังละ 30 นาที o ออกกาลังกายทุกวนั ครงั้ ละ 30 นาที 4) ทา่ นชอบอาหารรสใด? o หวาน o เคม็ o มัน o ชอบทุกข้อ o ไมช่ อบทกุ ข้อ

5) ทา่ นขับขหี่ รือโดยสาร รถจักรยานยนต์/รถยนต์สว่ นบุคคล? o ไม่ขับข/่ี ไมโ่ ดยสาร o ขับข/่ี โดยสาร และใส่หมวกกันนอ็ ก /คาดเข็มขัดนิรภัยทกุ ครัง้ o ขบั ข่/ี โดยสาร และใสห่ มวกกันนอ็ ก /คาดเขม็ ขัดนิรภัยบางครั้ง o ขับข/ี่ โดยสาร และใสห่ มวกกันนอ็ ก /คาดเขม็ ขัดนิรภยั นานๆ ครงั้ 6) เมื่อมีเพศสมั พนั ธ์กับผู้ที่ไม่ใชส่ ามีหรอื ภรรยาของทา่ น ทา่ นหรือค่ขู องท่าน ใชถ้ ุงยางอนามัย? o ไมต่ อบ o ไมใ่ ช้ o ใชท้ ุกคร้งั o ใชเ้ มื่อถูกขอรอ้ ง o ไม่เคยมเี พศสมั พันธก์ บั ผทู้ ไ่ี ม่ใชส่ ามีหรอื ภรรยาของ ตนเอง 7) พฤติกรรมสุขภาพอืน่ ๆ - กนิ อาหารสุกๆดบิ ๆ ไม่กิน นานๆกินครง้ั กนิ บ่อยๆ - ในระยะ 1 เดือนท่ีผ่านมา รูส้ กึ หดหู่ เศรา้ หรอื ท้อแท้ สิ้นหวงั ท่านมีอารมณ์เหลา่ นีห้ รือไม่? เบ่อื หน่าย ทาอะไรก็ไม่เพลิดเพลนิ ไมม่ อี าการดังกลา่ วเลย ลงชื่อ …………………………………………………. ผู้ใหข้ อ้ มลู สุขภาพ (…………………………………………………) วนั ตรวจสุขภาพ ……../........./........ ลงชอ่ื …………………………………………………. ผ้บู นั ทึกข้อมูล (…………………………………………………) วนั บันทึกขอ้ มลู ……../........./........

• ข้อเสนอแนะ/คาแนะนา/สง่ิ ท่ีควรตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ สาหรับการตรวจสุขภาพของผู้ปว่ ย …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงช่ือ …………………………………………………. ผู้รับทราบขอ้ มูล (…………………………………………………) วนั รบั ทราบข้อมูล ……../........./........ ลงช่ือ …………………………………………………. ผบู้ นั ทกึ ข้อมูล (…………………………………………………) วนั บนั ทึกข้อมูล ……../........./........

การติดตามอาการผปู้ ว่ ย • ผลการตรวจสุขภาพทางรา่ งกาย/หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • วธิ ีการรบั ประทานยา …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ขอ้ ควรระวัง …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชื่อ …………………………………………………. ผู้รับทราบขอ้ มูล (…………………………………………………) วันรับทราบข้อมลู ……../........./........ ลงชอ่ื …………………………………………………. ผู้บนั ทึกขอ้ มลู (…………………………………………………) วนั บันทกึ ข้อมลู ……../........./........

• ข้อเสนอแนะในการปฐมพยาบาลผู้ป่วย …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงช่อื …………………………………………………. ผ้รู ับทราบขอ้ มูล (…………………………………………………) วนั รบั ทราบข้อมูล ……../........./........ ลงชอื่ …………………………………………………. ผูบ้ นั ทึกข้อมูล (…………………………………………………) วันบนั ทึกข้อมลู ……../........./........