7.ตัวอย่างสอบสวนโรคอุจจาระร่วง_070860

การระบาดโรคอุจจาระรว่ ง หมู่ 7 ตาบลวาเลย์ อาเภอพบพระ จงั หวัดตาก กุมภาพนั ธ์ ถงึ มีนาคม 2560 วรรณา วจิ ิตร* นายภดู ิศศักด์ิ ท่อศริ ิโภควัฒน์* ชานาญ ปนิ นา** นายไพรเวศ เสารอง*** นายนพรุจ ธารงรฐั กลุ **** *สานกั งานปอ้ งกันควบคมุ โรคที่ 2 จังหวัดพิษณุโลก **สานกั งานสาธารณสขุ จังหวดั ตาก *** โรงพยาบาลพบพระ อาเภอพบพระ จังหวดั ตาก ****โรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตาบลบา้ นรวมไทยพัฒนา๑๖ 1

ความเป็นมา • ช่วงปลายเดอื นกุมภาพันธ์ 2560 รพ.พบพระสงั เกตพบวา่ มีเดก็ นอนรกั ษาในรพ.ดว้ ยอาการอจุ จาระรว่ งจานวนมากผดิ ปกติและมา จากหมบู่ า้ นเดียวกนั • วันที่ 4-5 มนี าคม 2560 สสจ.ตาก ได้ดาเนินการสอบสวนโรค เบ้อื งตน้ รว่ มกบั ทมี อาเภอพบพระ ผูป้ ว่ ยทง้ั หมด 52 ราย เรมิ่ พบ ผู้ปว่ ยตง้ั แต่วันที่ 16 กมุ ภาพนั ธ์ – 3 มีนาคม ผลเพาะเชื้ออุจจาระ ไม่พบเชื้อแบคทีเรียก่อโรค • สคร.2 พษิ ณโุ ลกจึงร่วมออกสอบสวนโรค วันท่ี 9-12 มนี าคม 2560 25/04/62 2

วัตถุประสงค์ • เพ่ือยนื ยันการวนิ ิจฉยั โรค • อธิบายลกั ษณะทางระบาดวทิ ยาของการเกดิ โรค • เพ่ือคน้ หาสาเหตแุ ละปจั จยั ที่ทาใหเ้ กดิ การระบาด • เพื่อกาหนดแนวทางในการควบคุมปอ้ งกนั โรค 25/04/62 3

วิธกี ารศึกษา 1.การศกึ ษาระบาดวทิ ยาเชิงพรรณนา – รวบรวมข้อมูลจากรายงานเฝา้ ระวงั โรค ตาบลวาเลย์ อ.พบพระ ต้งั แต่ เดือนมกราคม-มีนาคม พ.ศ. 2560 เปรยี บเทียบกบั ค่ามัธยฐาน ยอ้ นหลัง 5 ปี (2555-2559) และพ.ศ. 2559 – ทบทวนเวชระเบยี นผู้ป่วยท่เี ขา้ รับการรักษาทร่ี พ.และรพ.สต. – ค้นหาผูป้ ่วยเพ่ิมเติม (Active case finding) โดยทาการเดนิ สมั ภาษณ์ ทกุ หลงั คาเรอื น โดยกาหนดนิยามดงั นี้ 25/04/62 4

วธิ กี ารศกึ ษา(ต่อ) ผู้ปว่ ยสงสยั หมายถึง ผทู้ อี่ าศัยอยู่ ม.7 ต.วาเลย์ อ.พบพระ จ. ตาก ทีม่ ีอาการ ถ่ายเหลวมากกว่าเท่ากบั 3 ครั้ง ภายใน 24 ชม. หรือถา่ ยเป็นนา้ มากกว่าเท่ากบั 1 คร้งั ภายใน 24 ชม. หรอื มีอาการคลน่ื ไส้ร่วมกบั อาเจยี น ตัง้ แต่วนั ท่ี 1 ก.พ. – 10 มี.ค. 60 ผปู้ ่วยยืนยนั หมายถงึ ผูป้ ว่ ยทีเ่ ข้าไดก้ ับนิยามผูป้ ว่ ยสงสยั ร่วมกับมีผลทางหอ้ งปฏิบัติการยืนยัน คอื พบเชื้อจากตวั อยา่ ง อจุ จาระโดยการเพาะเชื้อหรอื ตรวจดว้ ยวธิ ี PCR 25/04/62 5

วิธีการศกึ ษา(ต่อ) 2. การศึกษาระบาดวทิ ยาเชงิ วเิ คราะห์ (Analytic study) รูปแบบ : Retrospective Cohort Study ประชากร: ผทู้ อี่ าศัยอย่จู ริงในบา้ นรวมไทยพัฒนา16,17 หม7ู่ ต.วาเลย์ นยิ ามผปู้ ว่ ย : เหมือนกับการศึกษาเชิงพรรณนา การวเิ คราะห์ : ด้วยโปรแกรม Epi Info (3.5.2) - Univariate analysis - Multivariate analysis เพื่อควบคมุ ปัจจยั กวน โดยเทคนคิ logistic regression 25/04/62 6

วธิ กี ารศึกษา (ตอ่ ) 3.การศึกษาด้านสง่ิ แวดลอ้ ม – สารวจดา้ นการใช้นา้ อุปโภค บรโิ ภค แหลง่ น้าใช้ในหมู่บา้ น 4.การศกึ ษาทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory investigation) - ตรวจหาการปนเป้อื นโคลิฟอรม์ ดว้ ยชดุ ทดสอบ อ.11 ในตัวอยา่ งน้า จากโรงงาน – เก็บตวั อยา่ งอุจจาระ ส่งตรวจหาเชอื้ ไวรัสก่อโรคทางเดนิ อาหาร – เก็บตัวอย่างน้าอปุ โภคบริโภคสง่ ตรวจหาเชื้อแบคทเี รียและไวรัสก่อ โรคทางเดินอาหาร 25/04/62 7

ผลการสอบสวน จานวนผู้ปว่ ยโรคอุจจาระรว่ งจาแนกรายสัปดาห์ ต.วาเลย์ อ.พบพระ จ.ตาก เปรยี บเทยี บขอ้ มลู ปี2559 และปี2560กับคา่ มธั ยฐานยอ้ นหลงั 5 ปี 40 จานวน 35 รง.506 :สปั ดาห์7-8 =12, 13 ราย 2560 Median 2559 30 รบั แจ้ง : สปั ดาห7์ -8 = 52 ราย 25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 วนั เรม่ิ ป่ วย สปั ดาห์ 25/04/62 8

ผลการสอบสวน(ตอ่ ) • บ้านรวมไทยพัฒนา16,17 หมู่ 7 มีจานวนหลงั คาเรอื น 243 หลงั ประชากร 960 คน • ผู้ปว่ ยท้งั หมด 135 ราย คดิ เป็นอตั ราป่วย รอ้ ยละ 14.1 • อตั ราป่วยเพศชาย รอ้ ยละ13.7 อัตราป่วยเพศหญงิ รอ้ ยละ 14.4 • ผู้ป่วยคน้ หาเพมิ่ เติม 40.7% รบั การรักษาทโี่ รงพยาบาล 59.3% • คา่ มัธยฐานของอายุ 14อปาี กคาา่ พรแสิ ลัยะ(อ5-า3ก4าปรี)แสดง 100.0 diarrhea 59.3 ร้อยละ vomitting 51.9 34.8 fever 13.3 abdominal pain nuasea 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 25/04/62 9

ผลการสอบสวน(ตอ่ ) กลุม่ แรกเกิด ถึง 4 ปี มีอัตราปว่ ยสงู สดุ ร้อยละ 33.3 ร้อยละ อัตราปว่ ยโรคอจุ จาระร่วงหมู่ 7 ต.วาเลย์ 20.4 จาแนกตามกลุ่มอายุ 35.0 33.3 30.0 14.4 25.0 9.6 20.0 15.0 3.6 5.0 10.0 5.0 0.0 25/04/62 10

บา้ นรวมไทย16 (ปักหมดุ สเี หลอื งคอื เคส) บา้ นรวมไทย17 11 (หมดุ สฟี ้า แดง คอื เคส) 25/04/62 พบผ้ปู ่วยกระจายท้งั หม่บู ้าน

จานวนผู้ปว่ ยอจุ จาระรว่ งจาแนกบ้านรวมไทยพัฒนา16 และ 17 จาแนกตามวนั เร่มิ ป่วย ต้งั แต่วนั ท่ี 1ก.พ.- 31 ม.ี ค.2560 18 16 14 12 รวมไทยพัฒนา17 รวมไทยพัฒนา16 10 8 6 4 2 0 ผู้ปว่ ยรายแรกเริม่ ปว่ ย วันที่ 7 กมุ ภาพนั ธ์ 2560 อายุ 39ปี อาศัยอยบู่ า้ นรวม ไทยพฒั นา 16 ไม่มีประวัตกิ ารไปรบั ประทานอาหารร่วมกับผู้อื่นหรอื ไป รว่ มงานเลยี้ ง น้าดม่ื ท่ใี ช้ดม่ื เป็นประจาไดแ้ กน่ า้ ดม่ื แกลลอนทม่ี ีฉลากสสี ม้ หลังจากน้นั พบผู้ปว่ ยเพิ่มเติมในบา้ นรวมไทยพฒั นา16และ17

ระบาดวทิ ยาเชิงวเิ คราะห์(Retrospective Cohort Study ) • จากการสัมภาษณผ์ ู้ป่วยและผไู้ ม่ป่วยในแต่ละหลังคาเรอื นพบวา่ – อัตราปว่ ย ผดู้ ื่มนา้ ฉลากสีส้ม 17.2% (57/332) – อตั ราปว่ ย ผดู้ ม่ื น้าฉลากสเี หลอื ง 14.4% (98/682) – อตั ราปว่ ย ผดู้ ่ืมนา้ แขง็ 16.2% (37/228) – อตั ราป่วย ผ้ดู ่ืมนา้ ตม้ 32.6 % (14/43) ปจั จัยเสี่ยงของโรคอจุ จาระรว่ ง บ้านรวมไทยพัฒนา16และ17 วันที่ 1ก.พ.–31 ม.ี ค. 2560 น้าดื่ม ดื่ม ไมด่ ืม่ Crude 95% CI P-value* ปว่ ย ไมป่ ่วย ป่วย ไม่ปว่ ย RR Lower Upper นา้ ดม่ื ฉลากสีสม้ 57 275 70 550 1.52 1.10 2.10 0.008 นา้ ดมื่ ฉลากสี 98 584 29 241 1.33 0.90 1.97 0.082 เหลือง 37 191 98 634 1.21 0.85 1.71 0.166 น้าแข็ง นา้ ดมื่ ตม้ 14 29 113 796 2.61 1.64 4.16 <0.001 : *ใช ้ Fisher exact test ในการหาคา่ P-value 13

• ผลการวเิ คราะหห์ าปัจจัยเสยี่ ง Relative Risk(RR) พบว่า การด่มื นา้ ฉลากสสี ม้ การดื่มน้าฉลากสเี หลือง นา้ แขง็ และนา้ ด่ืมตม้ มีนยั สาคัญทางสถติ ิทง้ั 4 ชนดิ เพื่อกาจัด cofounding factor ใช้วิธี Multiple Logistic Regression ปจั จยั เส่ยี งสัมพัทธ์ของโรคอจุ จาระรว่ ง บา้ นรวมไทยพฒั นา16และ17 วันท่ี 1ก.พ.–31 มี.ค. 2560 น้าดมื่ Crude Adjust 95% CI of Adjust OR P-value RR OR Lower Upper นา้ ดมื่ ฉลากสสี ม้ 1.52 2.61 1.65 4.11 <0.001 น้าดม่ื ฉลากสี 1.33 2.27 1.35 3.81 0.001 เหลือง น้าแข็ง 1.21 1.43 0.90 2.29 0.12 น้าด่ืมตม้ 2.61 5.67 2.53 12.71 <0.001 25/04/62 14

ระบาดวิทยาเชิงวเิ คราะห์ในเดก็ อายุ <15 ปีพบ70.4 %ของกลุม่ ผ้ปู ว่ ยทงั้ หมด ปัจจยั เส่ียงของโรคอจุ จาระรว่ ง บา้ นรวมไทยพฒั นา16และ17 กลุม่ อายุตา่ กว่า 15 ปี วันที่ 1กมุ ภาพนั ธ์ –31 มนี าคม 2560 ดืม่ ไม่ดืม่ Crude 95% CI P-value* นา้ ดื่ม ป่วย ไมป่ ่วย ป่วย ไม่ป่วย RR Lower Upper นา้ ดม่ื ฉลากสสี ม้ 34 101 56 291 1.56 1.07 2.27 0.017 น้าด่มื ฉลากสีเหลือง 71 303 19 89 1.07 0.68 1.70 0.432 น้าแข็ง 26 128 69 264 0.81 0.54 1.22 0.193 นา้ ด่ืมต้ม 9 17 81 375 1.94 1.10 3.42 0.036 ปัจจัยเส่ยี งสัมพทั ธ์ของโรคอุจจาระร่วง บ้านรวมไทยพัฒนา 16 และ17 กลมุ่ อายุตา่ กวา่ 15 ปี วนั ที่ 1 กมุ ภาพนั ธ์ –31 มนี าคม 2560 น้าด่ืม Crude RR Adjust OR 95% CI of Adjust OR P-value Lower Upper น้าดม่ื ฉลากสสี ้ม 1.56 2.28 1.28 4.08 0.005 น้าดืม่ ฉลากสีเหลือง 1.07 1.87 0.93 3.76 0.07 น้าแขง็ 0.81 0.87 0.41 1.53 0.6 นา้ ดมื่ ต้ม 1.94 2.83 0.99 8.08 0.05

การเกบ็ ตวั อย่างสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ประเภทการตรวจ ตวั อยา่ งทส่ี ง่ ตรวจ ผลการตรวจ เพาะเชอื้ แบคทเี รยี น้าดม่ื โรงงานฉลากสม้ 2 พบ E.coli/100ml จานวน 2 หาสารพนั ธกุ รรมของ ตวั อยา่ ง ตัวอยา่ ง ไวรสั กอ่ โรค พบ Coliforms /100ml จานวน 2 ตัวอยา่ ง (>23, 3.6/100ml) 25/04/62 น้าดม่ื โรงงานฉลากสเี หลอื ง 3 พบ E.coli /100ml จานวน 1 ตัวอยา่ ง ตัวอยา่ ง พบ Coliforms 3.6/100ml จานวน 1 ตัวอยา่ ง น้าแข็งจากโรงงาน 1 ตวั อยา่ ง ไมพ่ บเชอื้ น้าใชใ้ นหมบู่ า้ น 5 ตวั อยา่ ง พบ E.coli/100ml จานวน 2 ตัวอยา่ ง พบ Coliforms>23 /100ml จานวน 2 ตวั อยา่ ง Rectal Swab Culture 5 ราย ไมพ่ บเชอื้ แบคทเี รยี กอ่ โรค Rectal swab จากเด็กป่ วย 10 พบ Rota A 3 ราย Astrovirus 1 ตวั อยา่ ง ราย น้าใช ้ 5 ตัวอยา่ ง ไมพ่ บเชอื้ โนโรและโรตา้ ไวรัส น้าบาดาลตม้ ดมื่ บา้ นผปู ้ ่ วย 1 พบเชอ้ื โรตา้ ไวรัส ตัวอยา่ ง น้าแข็งใส 1 ตวั อยา่ ง 16ไมพ่ บเชอื้ โนโรและโรตา้ ไวรัส

ผลการทดสอบน้าด่ืมจากโรงงานผลติ นา้ ฉลากสีส้ม ฉลากสีเหลือง ด้วยวิธี อ.11ตรวจโคลิฟอร์มแบคทเี รีย จุดผ่านกระบวน ผลการทดสอบ อ.11 ผลการทดสอบ อ.11 นา้ ด่ืมบรรจุขวด ฉลากอน่ื ผลติ น้าดื่ม นา้ ดมื่ ฉลากสีส้ม นา้ ดมื่ ฉลากสเี หลือง ขวดที่ 1 ขวดท่ี 1 ขวดท่ี 2 ขวดที่ 1 ขวดที่ 2 ผา่ นการ RO ++ ++ ++ ++ ผลการทดสอบ อ.11 ผา่ นการกรอง +++ ใหผ้ ล ลบ ผ่าน UV +++ +++ ไม่ได้เกบ็ ตรวจ ไม่ไดเ้ กบ็ ตรวจ +++ ใหผ้ ลลบ ใหผ้ ลลบ 25/04/62 17

ด้านสงิ่ แวดลอ้ ม • จากการสารวจนา้ ใช้ของบา้ นรวมไทยพัฒนา 16และ17 พบว่ามีการใช้ น้าจากฝายท่ีหา่ งจากหมบู่ ้านประมาณ 4.27 กิโลเมตร และตอ่ ทอ่ PVC จากฝายถึงกลางหม่บู ้านจะมที ่เี กบ็ กักน้าโดยไม่ไดผ้ ่านกระบวนการ บาบดั และต่อท่อกระจายไปใหแ้ ต่ละบา้ น ฝายเกบ็ นา้ ฝายเกบ็ น้า 4.27 กิโลเมตร บ้านรวมไทยพัฒนา๑๗ บ้านรวมไทยพฒั นา๑๖ 25/04/62 18

กระบวนการผลติ น้าด่ืมโรงงาน ฉลากสสี ้ม 3.เข้ำถงั เกบ็ นำ้ 2.ผ่ำนไส้กรองนำ้ - ปม้ั สูบน้าหา่ งจากบอ่ วงส้วมของบา้ น การลา้ งขวดนา้ (อ.11 +++) ด้วยระบบ RO ขา้ งโรงผลติ นา้ ไม่ถึง 5 เมตร (อ.11 ++) 5.กำรบรรจุ 1.ปั้มสูบนำ้ ดิบ (อ.11 +++) 4.ผ่ำนระบบ UV จำกบำดำล - ขวดนา้ ที่รอการบรรจุ วางกับพนื้ 6.กำรติดฉลำก น้าแกลลอนบ้านผู้ปว่ ย - คนบรรจุนา้ ไมม่ อี ปุ กรณ์สว่ มใส่ ทถี่ กู ปากขวด พบ E.coli 1 ตวั อย่ำง สขุ ลกั ษณะ (ไมใ่ ส่ถงุ มือ ) รอจาหน่วย Coliforms > 23/100 ml - ใชม้ อื จับท่ีปากขวดน้าก่อนการบรรจุ และในระหวา่ งการบรรจุ - ขวดนา้ ทบี่ รรจแุ ละซีนฝาขวดแลว้ - การล้างภาชนะ ควา่ บนช้ันเหลก็ มหี ลายช้นั ชั้นล่างสดุ วางกับพ้นื 25/04/62 19สูงไม่ถงึ 60 เซนตเิ มตร

กระบวนการผลติ น้าดม่ื โรงงาน ฉลากสเี หลอื ง 4.เข้ำถัง ตรวจ อ.๑๑ ( +, ++) เก็บนำ้ 3.ผ่ำนกำรกรอง นำ้ ด้วยระบบ RO 5.ผ่ำนไส้กรองเซลำมกิ 2.ระบบกรอง น้าบาดาล 7.กำรบรรจุ 1.ปั้มสูบนำ้ ดบิ จากบาดาล - ขวดน้าท่รี อการบรรจุ วางกบั พ้ืน - คนบรรจนุ ้า ไมม่ อี ุปกรณ์ส่วมใส่ ที่ 6.ผ่ำนระบบ UV ตรวจ อ.๑๑ ( - ) ถูกสุขลกั ษณะ (ไม่ใส่หมวกคลุมผม ) นา้ แกลลอนบา้ นผปู้ ่วย 8.ตดิ ฉลำกปำกขวด - ป้มั สบู นา้ ห่างจากห้องน้า - Coliforms 3.6/100ml รอจาหนว่ ย ประมาณ 15 เมตร - พบ E.coli/100ml - ขวดนา้ ทบี่ รรจแุ ละซนี ฝาขวด 20 25/04/62 แลว้ วางกบั พ้ืน

คณุ ภาพมาตรฐานสถานท่ีผลติ นา้ บรโิ ภคในภาชนะบรรจุทป่ี ิดสนิท 1. อาคารและสถานท่ี 2. เคร่อื งมอื เครอ่ื งจกั ร และอุปกรณ์การผลติ 3. แหลง่ น้าและการปรับคุณภาพนา้ 4. ภาชนะบรรจุ 5. สารทาความสะอาดและฆ่าเชอ้ื 6. การบรรจุ 7. การสขุ าภิบาล 8. บุคลากรและสุขลกั ษณะผู้ปฏิบัตงิ าน 9.บันทกึ และรายงาน ทีม่ า: คู่มือการตรวจสถานทผี่ ลิตตามหลักเกณฑ์ GMP น้าบริโภค ในภาชนะบรรจุท่ีปิดสนิท กองควบคมุ อาหาร สนง คกก.อาหารและยา ฉบับรบั ปรุงคร้งั ท่ี 2 , ตุลาคม 2551 25/04/62 21

1. อาคารและสถานท่ี  อาคารตอ้ งไม่ต้งั อยู่ใกล้บริเวณ หรือสถานที่ๆอาจทาให้มกี ารปนเปอื้ นเข้าไปในอาคารผลิต บรเิ วณวางเครื่องจักร ทีเ่ ก็บภาชนะก่อนล้าง แหง้ ไมแ่ ฉะ มีชน้ั วาง  สถานที่ หอ้ งบรรจุตอ้ งเป็นหอ้ งโดยเฉพาะ ประตทู างเข้าออกท่ีเปิดปิดได้เองอัตโนมัติ หอ้ งหรือบรเิ วณเกบ็ ผลิตภณั ฑ์ มชี ้ัน หรือยกพืน้ สาหรับเก็บผลติ ภณั ฑ์รอจาหน่าย แยกห้องน้า-ส้วม ออกจากอาคารผลิต โรงงานฉลากสสี ้ม โรงงานฉลากสีเหลือง -ถังเกรอะของบา้ นข้างเคยี งอยตู่ ิดกับร้ัวโรงงาน หา่ งจาก -อาคารคบั แคบ พน้ื เปียกแฉะตลอดเวลา บริเวณสูบน้า 5 เมตร -หอ้ งบรรจุเฉพาะ ไม่มีประตเู ปิดปดิ เดินเขา้ ออกได้ -มีการลา้ งพนื้ และเปียกแฉะตลอดเวลา -ห้องบรรจเุ ฉพาะ ไมม่ ปี ระตูเปดิ ปิด เดนิ เข้าออกได้ 22

2. เครอื่ งมอื เคร่อื งจักร และอุปกรณก์ ารผลติ  เครือ่ งและอุปกรณ์ลา้ งภาชนะบรรจุ ต้องเหมาะสมและทาความสะอาดได้เพยี งพอ  โตะ๊ หรอื แท่นบรรจุ ควรความสูงไมน่ อ้ ยกวา่ 60 เซนตเิ มตร  เครื่องและอปุ กรณ์การปดิ ผนึก กรณีทปี่ ิดโดยคนงานตอ้ งมีการควบคมุ ในเรอื่ งสุขลักษณะสว่ นบคุ คล เป็นอยา่ งดี และไมใ่ ห้คนงานสมั ผสั ฝาสว่ นทส่ี ัมผสั กับผลติ ภณั ฑ์ โรงงานฉลากสีสม้ โรงงานฉลากสีเหลือง -คนบรรจุนา้ เป็นคนเดยี วกบั คนปดิ ฝาและปดิ ผนึก -คนบรรจุน้าเปน็ คนเดยี วกบั คนปดิ ฝาและปดิ ผนึก -ใช้น้าร้อนราดปดิ ผนกึ -ใช้ความร้อนตากไดร์เป่าผมปดิ ผนึก 25/04/62 23

3. แหลง่ นา้ และการปรบั คณุ ภาพน้า แหล่งที่นานา้ มาใชผ้ ลติ หา่ งจากแหล่งโสโครกและสิ่งปฏกิ ูล อาจทาใหป้ นเปอ้ื น E.coli ผ้ผู ลติ มีการเก็บตัวอย่างนา้ ไปตรวจวิเคราะห์ตามประกาศฯ กระทรวงสาธารณสุข (กายภาพ เคมี จุลินทรีย)์ โรงงานฉลากสสี ม้ โรงงานฉลากสีเหลอื ง -แหลง่ ทนี่ าน้ามาใชผ้ ลติ ห่างจากบ่อเกรอะ - แหล่งทีน่ าน้ามาใชผ้ ลติ หา่ งจากบ่อ ของบา้ นข้างเคียง ประมาณ 5 เมตร เกรอะของโรงงาน ประมาณ 15 เมตร -ไม่ได้เกบ็ ตัวอยา่ งน้าส่งตรวจ -ไมไ่ ด้เกบ็ ตวั อยา่ งนา้ สง่ ตรวจ 25/04/62 24

4. ภาชนะบรรจุ กรณีใช้หลายครงั้ กอ่ นลา้ งตอ้ งตรวจสอบสภาพทงั้ ใน-นอก ล้างใหส้ ะอาดทัว่ ถงึ ฝาก่อนนาไปใชป้ ดิ ต้องใชน้ ้าบรรจุกลัว้ และนาไปปดิ ทันที หรือเกบ็ รกั ษาไมใ่ หป้ นเปอ้ื น การลาเลยี งภาชนะไปบรรจุ ตอ้ งไมใ่ ห้ปนเปอื้ น โรงงานฉลากสสี ม้ โรงงานฉลากสเี หลอื ง -มีการลา้ งนอกใน แตไ่ มไ่ ดใ้ ช้นา้ ทบ่ี รรจกุ ลว้ั -มีการลา้ งนอกใน แต่ไม่ไดใ้ ชน้ า้ ที่บรรจุกลว้ั ล้างก่อนบรรจุ ล้างก่อนบรรจุ -การลาเลียงภาชนะไปบรรจุ ใช้คนงานยกไป -การลาเลยี งภาชนะไปบรรจุ ใช้คนงานยก ไป 25

5. สารทาความสะอาดและฆา่ เชอื้  มีข้อมูลและวธิ กี ารใชส้ ารทาความสะอาดและฆ่าเชือ้ ภาชนะบรรจุ (ถัง ขวด ฝา) รวมท้ังแทงคน์ า้ บอ่ โตะ๊ เปน็ ตน้ เช่น ใชค้ ลอรนี แชฝ่ าภาชนะฆา่ เช้ือ  มขี อ้ มูลเกย่ี วกบั การใชส้ ารทาความสะอาดและฆ่าเชอื้ เชน่ ช่ือสาร โรงงานฉลากสสี ้ม โรงงานฉลากสเี หลอื ง -ไม่มีการบนั ทึกไว้ -ไม่มีการบันทึกไว้ 25/04/62 26

6. การบรรจุ บรรจุในห้องบรรจุ บนแท่นหรือโตะ๊ และไม่ใหเ้ กิดการปนเปอ้ื น บรรจุจากหวั บรรจโุ ดยตรง ระยะจากหัวก๊อกถงึ ภาชนะไมห่ ่างจนทาให้เกิดการปนเปอ้ื น โรงงานฉลากสีสม้ โรงงานฉลากสเี หลือง -บรรจุน้าบนแท่น จากหวั ก๊อก และปิดฝา -บรรจนุ า้ บนแท่น จากหัวก๊อก และปิดฝา -นา้ ปนเปื้อนมือ -มีช่องทางออกของภาชนะที่บรรจุนา้ แลว้ -นา้ ปนเปอ้ื นมอื -ไม่สวมถุงมือ ไม่ใส่หมวก ไมม่ ผี า้ คลุม สวมรองเท้าบูท๊ -มีช่องทางออกของภาชนะท่บี รรจนุ ้าแล้ว -ไม่สวมถุงมือ ไมใ่ ส่หมวก มผี ้าคลุม สวมรองเท้าบทู๊ 27

7. การสขุ าภิบาล  ต้องทาความสะอาดผนัง เพดานพ้ืนอาคารสมา่ เสมอ  มีภาชนะใส่ขยะมลู ฝอยพรอ้ มฝาปดิ  มีทางระบายนา้ ทเ่ี หมาะสม  ห้องส้วมและอา่ งล้างมือหน้าหอ้ งสว้ มพอเพียง มสี บ่พู อเพยี ง ประตหู ้องน้า-ส้วมไม่เปิดสูบ่ รเิ วณผลติ  มมี าตรการกาจดั สตั ว์และแมลง โรงงานฉลากสีสม้ โรงงานฉลากสีเหลือง -ไมม่ บี ันทึกการทาความสะอาด -ไมม่ ีบนั ทกึ การทาความสะอาด -มที างระบายน้า -มีทางระบายน้า -หอ้ งส้วมแยกไกลจากบริเวณผลิต ไมม่ บี ริเวณ -ห้องสว้ มอยใู่ กล้บรเิ วณล้างภาชนะ หา่ งจาก ลา้ งมือ บรเิ วณบรรจุ

8. บคุ ลากรและสขุ ลกั ษณะผู้ปฏิบัตงิ าน  ไมเ่ ป็นโรคตดิ ต่อหรือมีบาดแผล และผา่ นการตรวจสขุ ภาพ  แต่งกายสะอาด มเี สื้อคลุมหรือเส้อื กนั เป้ือน สวมหมวก ตาข่าย หรือผ้าคลุมผม มผี า้ ปิดปาก  ไมส่ วมใสเ่ ครอื่ งประดับ เชน่ นาฬกิ า แหวน สรอ้ ย เขม็ กลัด  มือและเล็บสะอาด รองเท้าในหอ้ งบรรจุต้องเป็นคนละคู่กบั ท่ีใชภ้ ายนอก  ลา้ งและฆา่ เชอื้ มอื ก่อนเขา้ หอ้ งบรรจุ ไม่บรโิ ภคอาหาร สบู บหุ รี่กอ่ นเขา้ ห้องบรรจุ โรงงานฉลากสีส้ม โรงงานฉลากสีเหลือง -ไมม่ ีบนั ทกึ การตรวจสุขภาพ -ไมม่ บี ันทกึ การตรวจสขุ ภาพ -การแตง่ กายไมถ่ ูกสขุ ลักษณะ -การแตง่ กายไม่ถกู สขุ ลักษณะ -ผู้ทาหนา้ ทบ่ี รรจุ เดนิ เข้าออกหอ้ งบรรจเุ พื่อทา -ผู้ทาหน้าทีบ่ รรจุ เดนิ เขา้ ออกหอ้ งบรรจเุ พ่ือทา หนา้ ทีผ่ ิดผนกึ และอน่ื ๆ หน้าทผี่ ดิ ผนึกและอนื่ ๆ

9.บันทกึ และรายงาน มกี ารบันทกึ -ผลการตรวจวิเคราะห์นา้ จากแหลง่ นา้ ที่ใชใ้ นการผลิต -ผลการตรวจวิเคราะห์ทางกายภาพ เคมี และจุลนิ ทรยี ์ -ชนิดและปริมาณการผลติ โรงงานฉลากสสี ้ม โรงงานฉลากสีเหลอื ง อด - TDS* -ไมม่ เี อกสารแสดงการบนั ทกึ ใดๆ -ไมม่ ีเอกสารแสดงการบันทกึ ใดๆ *Total Disloved Solid:วัดคณุ ภาพของ ฟิลเตอร์ หรือ membranes ในการกรองหรือ ดกั เอาส่ิงเจือปนตา่ งๆ รวมทง้ั แบคทเี รยี ออกจากนา้ (ไม่ควรเกนิ 500 mg/L) 25/04/62 30

อภิปรายผล  การระบาดโรคอุจจาระรว่ งครงั้ นีส้ าเหตุนา่ จะมาจากน้าด่ืมฉลากสี สม้ เน่อื งจาก ผลการศึกษาระบาดวทิ ยาเชงิ วิเคราะหใ์ นกลุ่มเด็ก อายุต่ากว่า 15 ปี มนี ัยสาคัญทางสถิติ  ตรวจพบการปนเป้อื นของโคลิฟอร์มในหลายขั้นตอนของการผลิต และบอ่ บาดาลตั้งอย่ใู กลบ้ อ่ เกราะ  กระบวนการผลิตนา้ ทผี่ ่าน ด้วยวธิ ี RO ที่มีประสิทธภิ าพน่าจะ กรองโรต้าไวรสั ได้ แต่ระบบของโรงงานไมม่ ีการตรวจสอบระบบ ของ RO 25/04/62 31

การดาเนินงานควบคมุ และปอ้ งกนั โรค 1.ให้ผูช้ ว่ ยผ้ใู หญบ่ า้ นประกาศเสยี งตามสายทุกเช้า ให้ประชาชนกินอาหาร ท่ีปรุงสุกใหม่ๆและนา้ ดืม่ จากแกลลอนใหน้ ามาตม้ สุกทุกคร้ังกอ่ นนาไปดื่ม 2.ให้คาแนะนาผปู้ กครองเด็กเลก็ หากพบว่าเด็กมีอาการถ่ายเป็นนา้ มากกวา่ 1 ครั้งและดมื่ น้าเกลือแรแ่ ล้วอาการไมด่ ขี น้ึ ใหร้ บี พาไปรักษาท่ี โรงพยาบาลพบพระหรือรพ.สต.รวมไทยพฒั นา16 3.ภาชนะท่ลี ้างแล้วใหค้ ว่าให้แหง้ ก่อนนามาใช้ 25/04/62 32

ขอ้ เสนอแนะ  ระดบั จงั หวัด:งานค้มุ ครองผบู้ ริโภครว่ มกับผรู้ ับผดิ ชอบงานดา้ น สง่ิ แวดลอ้ ม และหน่วยงานท่ีเกยี่ วขอ้ งดาเนนิ การตรวจสอบ คณุ ภาพหรอื กระบวนการผลิตให้ได้มาตรฐาน  โรตาไวรสั เปน็ สาเหตสุ าคัญของอุจจาระรว่ งโดยเฉพาะในเดก็ ประเทศไทยควรมีการเฝา้ ระวงั เชอ้ื ไวรัสกอ่ โรคทางเดินอาหาร เพื่อใหท้ ราบขนาดปัญหาและกลุ่มเส่ยี ง เพือ่ กาหนดมาตรการที่ เหมาะสมในระยะยาว 25/04/62 33

การตดิ ตามขอ้ เสนอแนะ การตดิ ตั้งคลอรนี ใส่ถังพกั นา้ กอ่ นเข้าระบบRO 25/04/62 34

สรปุ ผลการสอบสวน (Conclusion) • สรุปการสอบสวนโรคครง้ั นี้น่าจะเกดิ จากไวรสั โรต้า พบ มากในเดก็ กลุ่มอายุ แรกเกิด - 4 ปี • อาการเด่นไดแ้ ก่ มไี ข้ ถา่ ยเหลว และตรวจพบเชอื้ ใน ผูป้ ว่ ย • ลกั ษณะการระบาดครั้งน้เี ป็นแหล่งโรครว่ มแบบตอ่ เนื่อง continuous common source • พฤติกรรมเส่ยี งทด่ี มื่ น้าไม่ผา่ นการต้มสุก 25/04/62 35

ขอ้ จากดั การศึกษา 1.คาถามสมั ภาษณ์เหตกุ ารณก์ อ่ นปว่ ยซึ่งยอ้ นถามไป 1 เดอื น เร่อื งนา้ ดม่ื ชว่ งที่มอี าการปว่ ยอาจทาใหผ้ ้ปู ว่ ยหรือประชาชนจา ไม่ได้ 2.ผปู้ ่วยสว่ นใหญเ่ ปน็ ชาวมง้ ต้องใช่ลา่ มช่วยแปล 3.การตรวจประสทิ ธภิ าพของเครอื่ งRO ไม่สามารถตรวจสอบทาง เทคนคิ ได้ 25/04/62 36

กติ ติกรรมประกาศ (Acknowledgement) ขอขอบคุณอาจารย์ที่ปรึกษาแพทย์หญิงดารินทร์ อารีย์โชคชัยและ นายแพทย์โรม บวั ทอง สานักระบาดระบาดวทิ ยา Thank you for your kind attention 25/04/62 37