แนวทางการจัดบริการฝังเข็มโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟ

แนวทางการจดั บรกิ ารฝงั เขม็ โรคหลอดเลอื ดสมองระยะฟน้ื ฟู Service guidelines for acupuncture in stroke rehabilitation กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก กระทรวงสาธารณสขุ ISBN : 978-616-11-4454-8

แนวทางการจัดบรกิ ารฝงั เขม็ โรคหลอดเลือดสมองระยะฟ้นื ฟู ทป่ี รกึ ษา อธบิ ดกี รมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก นายแพทยม์ รตุ จริ เศรษฐสริ ิ รองอธบิ ดกี รมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก นายแพทยป์ ราโมทย์ เสถยี รรตั น์ กองบรรณาธกิ าร บญุ ใจ ลม่ิ ศลิ า อญั ชลี จฑู ะพทุ ธิ ฐติ ารตั น์ ศทุ ธะชยั อนนั ต์ วริ ลั พชั ร เสยี งประเสรฐิ เจา้ ของลขิ สทิ ธ์ิ กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก กระทรวงสาธารณสขุ ออกแบบ นนทนิ ี ตรยั สริ ริ จุ น์ ภาพประกอบ จากตำราฝงั เขม็ -รมยา เลม่ 4 (การรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมอง) กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก พมิ พค์ รง้ั ท่ี 1 : กนั ยายน 2563 จำนวน : 2,000 เลม่ พมิ พท์ ่ี : รา้ นพมุ่ ทอง 10/2 อรณุ อมรนิ ทร์ 22 แขวงศริ ริ าช เขตบางกอกนอ้ ย กรงุ เทพมหานคร 10700 ขอ้ มลู ทางบรรณานกุ รมของหอสมดุ แหง่ ชาติ อญั ชลี จฑู ะพทุ ธ,ิ วริ ลั พชั ร เสยี งประเสรฐิ , บญุ ใจ ลม่ิ ศลิ า, ฐติ ารตั น์ ศทุ ธะชยั อนนั ต์ แนวทางการจดั บรกิ ารฝงั เขม็ โรคหลอดเลอื ดสมองระยะฟน้ื ฟ.ู -- นนทบรุ ี : กรมการแพทยแ์ ผนไทย และการแพทยท์ างเลอื ก, 2563. 50 หนา้ 1. การฝงั เขม็ 2. โรคหลอดเลอื ดสมอง--การฝงั เขม็ . I. ชอ่ื เรอ่ื ง 615.892 ISBN : 978-616-11-4454-8

คำนำ โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease, stroke) เป็นโรคที่พบบ่อย มีแนวโน้มจำนวนผู้ป่วยเพิ่ม สงู ขน้ึ ทกุ ปอี กี ทง้ั เปน็ สาเหตขุ องการเสยี ชวี ติ และพกิ าร และเปน็ ปญั หาสาธารณสขุ ทส่ี ำคญั ของประเทศไทยและประเทศอน่ื ๆ ทั่วโลก การรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู ต้องอาศัยศาสตร์การแพทย์แผนปัจจุบัน คือ เวชศาสตร์ ฟื้นฟู การแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก รวมถึงการแพทย์แผนจีน โดยมีงานวิจัยทั้งในประเทศและต่างประเทศ หลายสถาบนั ทพ่ี บวา่ การใชก้ ารฝงั เขม็ รว่ มรกั ษา จะชว่ ยฟน้ื ฟสู มรรถภาพของผปู้ ว่ ยใหม้ คี ณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ขี น้ึ ลดการเปน็ ผปู้ ว่ ยตดิ บา้ นตดิ เตยี ง สามารถชว่ ยเหลอื ตวั เอง ไมเ่ ปน็ ภาระตอ่ ครอบครวั กลบั มาทำประโยชน์ และใชช้ วี ติ ในสงั คมไดด้ ขี น้ึ การฝังเข็มเป็นหนึ่งในรายการบริการการแพทย์แผนจีน ตามกฎหมายพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ (ฉบบั ที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๖ และเป็นรายการท่ถี ูกรวมอยู่ในอตั ราคา่ บริการเหมาจ่ายรายหวั แบบผู้ป่วยนอก ดา้ นการแพทย์ แผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก ในปงี บประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๔ เปน็ ครง้ั แรกทท่ี างกระทรวงสาธารณสขุ จดั บรกิ ารฝงั เขม็ รว่ มกบั บรกิ ารดแู ลผปู้ ว่ ยระยะกลาง (Intermediate Care: IMC) ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองระยะฟน้ื ฟู (Post stroke) ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกได้ให้การส่งเสริมและสนับสนุน ด้านวิชาการในการจัดบริการเพื่อเพิ่มการเข้าถึงของประชาชน โดยจัดทำข้อเสนอประเภทและขอบเขตบริการ ด้าน การแพทย์ทางเลือก การจัดบริการฝังเข็มร่วมกับบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate Care: IMC) ในผู้ป่วย โรคหลอดเลอื ดสมองระยะฟน้ื ฟู (Post stroke) และจดั ทำ “แนวทางการจดั บรกิ ารฝงั เขม็ โรคหลอดเลอื ดสมองระยะฟน้ื ฟ:ู Service guidelines for acupuncture in stroke rehabilitation” สำหรบั หนว่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ เพอ่ื เปน็ แนวทาง ในการจัดบริการให้มีคุณภาพมาตรฐานตามเกณฑ์ที่กำหนด โดยได้รับความร่วมมือจากผู้เชี่ยวชาญที่เป็นภาคีเครือข่าย ทเี่ กยี่ วข้องมาร่วมกันพัฒนาจนสำเรจ็ ไปดว้ ยดี ทางกรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก ขอขอบคณุ คณะทำงานทกุ ทา่ นมา ณ โอกาสน้ี และหวงั เปน็ อย่างยิ่งว่า แนวทางการจัดบริการฝังเข็มโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟูนี้จะช่วยเตรียมความพร้อมให้กับบุคลากรทาง การแพทย์ท่ีเกย่ี วขอ้ งในการจัดบริการต่อไป ทัง้ น้ใี นทางปฏิบตั ิจริงขน้ึ กบั ดลุ ยพินิจของแพทยแ์ ละบคุ ลากรทางการแพทย์ ทด่ี ูแลผปู้ ว่ ยขณะน้ัน (นายแพทย์มรุต จิรเศรษฐสิริ) อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก



รายชอื่ คณะทำงาน นายแพทยม์ รตุ จริ เศรษฐสริ ิ อธบิ ดกี รมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก ทป่ี รกึ ษา ทป่ี รกึ ษา นายแพทยป์ ราโมทย์ เสถยี รรตั น์ รองอธบิ ดกี รมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก ประธาน รองประธาน (1) ดร. เภสชั กรหญงิ อญั ชลี จฑู ะพทุ ธิ คณะทำงาน ทป่ี รกึ ษากรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก คณะทำงาน คณะทำงาน (2) นางบญุ ใจ ลม่ิ ศลิ า คณะทำงาน ผอู้ ำนวยการสถาบนั การแพทยไ์ ทย-จนี กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก คณะทำงาน คณะทำงาน (3) แพทยห์ ญงิ กมลทพิ ย์ หาญผดงุ กจิ คณะทำงาน ราชวทิ ยาลยั แพทยเ์ วชศาสตรฟ์ น้ื ฟแู หง่ ประเทศไทย คณะทำงาน (4) นายหลนิ ตงั เฉยี ง นายกสมาคมแพทยแ์ ผนจนี ประเทศไทย (5) นายแพทยส์ มชยั โกวทิ เจรญิ กลุ นายกสมาคมแพทยฝ์ งั เขม็ และสมนุ ไพร (6) นายแพทยส์ ทุ ศั น์ ภทั รวรธรรม โรงพยาบาลกลาง สำนกั การแพทย์ กรงุ เทพมหานคร (7) นายแพทยว์ ริ ตั น์ เตชะอาภรณก์ ลุ ศนู ยน์ วตั กรรมสขุ ภาพผสู้ งู อายุ กรมการแพทย์ (8) นายแพทยก์ ติ ตศิ กั ด์ิ เกง่ สกลุ อายรุ แพทยด์ า้ นระบบประสาท โรงพยาบาลวชิ ยั ยทุ ธ (9) แพทยจ์ นี สมชาย จริ พนิ จิ วงศ์ รองผอู้ ำนวยการดา้ นการแพทย์ คลนิ กิ การประกอบโรคศลิ ปะสาขาการแพทยแ์ ผนจนี หวั เฉยี ว (10) ศาสตราจารยค์ ลนิ กิ นายแพทยภ์ าสกจิ วณั นาวบิ ลู วทิ ยาลยั การแพทยแ์ ผนตะวนั ออก มหาวทิ ยาลยั รงั สติ

(11) แพทยจ์ นี กติ ตเิ ดช วงศส์ รรคกร คณะทำงาน โรงพยาบาลพระนง่ั เกลา้ จงั หวดั นนทบรุ ี คณะทำงาน (12) แพทยจ์ นี ปณติ า กาสมสนั คลนิ กิ การประกอบโรคศลิ ปะสาขาการแพทยแ์ ผนจนี หวั เฉยี ว คณะทำงาน (13) นางวรวรรณ เธยี รสวุ รรณ คณะทำงาน สถาบนั การแพทยไ์ ทย-จนี กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก คณะทำงาน (14) แพทยจ์ นี วรชยั คงแสงไชย สถาบนั การแพทยไ์ ทย-จนี กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก คณะทำงาน และเลขานกุ าร (15) นางสาวนารรี ตั น์ ทบั ทอง สถาบนั การแพทยไ์ ทย-จนี กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก คณะทำงาน และผชู้ ว่ ยเลขานกุ าร (16) แพทยห์ ญงิ วริ ลั พชั ร เสยี งประเสรฐิ สถาบนั การแพทยไ์ ทย-จนี กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก คณะทำงาน และผชู้ ว่ ยเลขานกุ าร (17) นางสาวฐติ ารตั น์ ศทุ ธะชยั อนนั ต์ สถาบนั การแพทยไ์ ทย-จนี กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก (18) แพทยจ์ นี วรรณวมิ ล เชย่ี วเชงิ ชล สถาบนั การแพทยไ์ ทย-จนี กรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก

สารบญั หนา้ แนวทางการจดั บรกิ ารฝงั เขม็ โรคหลอดเลอื ดสมองระยะฟน้ื ฟู 01 01 1. ขอ้ กำหนดของบคุ ลากรผใู้ ห้บริการ 2. กลไกการเกดิ โรคและการวนิ ิจฉยั โรคหลอดเลือดสมอง 05 13 2.1 โรคหลอดเลือดสมองตามหลักการแพทยแ์ ผนปัจจุบันและการแพทยแ์ ผนจีน 16 2.2 กลไกการเกดิ โรคตามศาสตร์การแพทย์แผนจีน 2.3 การวนิ จิ ฉยั โรคหลอดเลือดสมองแยกกล่มุ อาการ (เปีย้ นเจงิ้ ) สำหรับการฝงั เข็ม 28 3. แนวทางการฝังเขม็ รกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองระยะฟ้ืนฟู 28 4. เกณฑ์การคดั กรองเขา้ รับรักษาและเกณฑ์การส่งปรึกษาแพทย์แผนปัจจุบนั 33 5. การบนั ทึกข้อมูล การประเมนิ ผล และตดิ ตามผลการรกั ษา 42 ภาคผนวก ภาคผนวก ก ขอ้ หา้ มปฏิบตั ิ และข้อควรระวังสำหรบั การฝงั เขม็ ภาวะแทรกซอ้ น เหตุการณไ์ ม่พึงประสงคจ์ ากการฝังเขม็ ภาคผนวก ข แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคหลอดเลอื ดสมองแผนปัจจุบนั เอกสารอา้ งอิง



แนวทางการจดั บรกิ ารฝงั เขม็ โรคหลอดเลอื ดสมองระยะฟน้ื ฟู 1. ขอ้ กำหนดของบคุ ลากรผูใ้ ห้บริการ บุคลากรผู้ให้บรกิ ารฝงั เข็มแกผ่ ู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟืน้ ฟูในระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ประกอบด้วย 1.1 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หมายถึง บุคคลซึ่งได้ขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม จากแพทยสภาซง่ึ ผา่ นการฝกึ อบรมหลกั สตู รแพทยฝ์ งั เขม็ ซง่ึ จดั อบรมโดยกระทรวงสาธารณสขุ หรอื กรมแพทยท์ หารบก กระทรวงกลาโหม หรอื หลักสตู รแพทย์ฝังเข็มที่ไดร้ บั การรบั รองจากกระทรวงสาธารณสุข 1.2 แพทย์แผนจีน หรือผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาการแพทย์แผนจีน หมายถึง บุคคลซึ่งได้ขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต เปน็ ผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาการแพทย์แผนจนี จากคณะกรรมการวชิ าชพี สาขาการแพทย์แผนจีน 2. กลไกการเกิดโรคและการวนิ จิ ฉยั โรคหลอดเลือดสมอง 2.1 โรคหลอดเลอื ดสมองตามหลกั การแพทยแ์ ผนปัจจุบันและการแพทยแ์ ผนจีน โรคหลอดเลอื ดสมองตามหลักการแพทย์แผนปจั จุบัน อาการผดิ ปกตขิ องระบบประสาททเ่ี กดิ จากความผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ดสมอง สง่ ผลใหส้ มองขาดเลอื ดและเนอ้ื เยอ่ื สมอง ตายซ่งึ เกดิ ขึ้นอยา่ งทันทที นั ใด อาการและความรุนแรงของโรคขน้ึ กบั ตำแหน่งและขนาดของรอยโรค เช่น อาการอ่อนแรง หรอื ชาทใ่ี บหนา้ และแขนขา กลนื ลำบาก พดู ไมช่ ดั เหน็ ภาพซอ้ น โดยอาการคงอยไู่ มน่ อ้ ยกวา่ 24 ชว่ั โมง รายทร่ี นุ แรงอาจ ถึงเสยี ชวี ิต โรคหลอดเลอื ดสมองแบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ คือ 1. โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (ischemic stroke) พบได้ประมาณ 80% เกิดจากหลอดเลือดในสมองแข็ง และตบี ตนั (atherothrombosis) หรอื ลม่ิ เลอื ด (clot/thrombi) หรอื สง่ิ หลดุ (emboli) อดุ ตนั ในหลอดเลอื ดสมอง โดยสิ่งหลุด (emboli) มีแหล่งกำเนิดจากบริเวณอื่น เช่น หัวใจ หลอดเลือดแดงที่มีพยาธิสภาพบริเวณอื่น เชน่ internal carotid 2. โรคหลอดเลอื ดสมองแตก พบไดป้ ระมาณ 20% มกั เกดิ จากการแตกของหลอดเลอื ดในสมองทโ่ี ปง่ พอง (aneurysm) หรอื หลอดเลอื ดในสมองแตก โรคหลอดเลอื ดสมองตามหลักการแพทย์แผนจีน ศาสตร์การแพทย์แผนจนี เรียกโรคอมั พฤกษ์อัมพาตวา่ “จ้งเฟิง” หมายถึงโรคท่มี ีอาการหนา้ มืดลม้ ลง หมดสตฉิ ับพลัน ร่างกายครึ่งซีกอ่อนแรง ปากเบี้ยว เห็นภาพซ้อน พูดติดขัด หรืออาจไม่ล้มลงหมดสติแต่มีอาการอ่อนแรงครึ่งซีกจนถึง ปากเบย้ี วเหน็ ภาพซอ้ น ลกั ษณะเฉพาะของ “จง้ เฟงิ ” คอื เกดิ อาการฉบั พลนั ชดั เจนเปลย่ี นแปลงรวดเรว็ คลา้ ยกบั ลมซง่ึ มี ลกั ษณะธรรมชาตเิ คลอ่ื นไหวและเปลย่ี นแปลงรวดเรว็ คำวา่ “จง้ ” แปลวา่ ถกู กระทำ “เฟงิ ” แปลวา่ ลม โดยรปู ศพั ทจ์ งึ หมายถงึ โรคท่ีถกู ลมกระทำ 01

2.2 กลไกการเกิดโรคตามศาสตร์การแพทยแ์ ผนจีน มปี จั จยั หลายประการทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ โรคการดำเนนิ โรค คอ่ นขา้ งซบั ซอ้ น สาเหตหุ ลกั เกดิ จาก ลม ไฟ เสมหะ เลอื ดคง่ั และ ภาวะพร่อง ตำแหนง่ ของโรคอยู่ท่ีสมอง กลไกการเกดิ โรคมีหลายประการ คือ 1. อินตับและไตพรอ่ ง น้ำไม่หลอ่ เล้ียงไม้ เกิดลมตับกระพือ 2. อารมณ์โกรธทำให้หยางตับแกร่งตีขึ้นบนไปชักนำไฟหัวใจ เกิดลมและไฟกระพือร่วมกัน ทำให้ชี่และเลือดพุ่งขึ้นบน 3. รับประทานอาหารไม่เหมาะสม ชอบรับประทานของหวานมัน ทำให้เกิดเสมหะภายใน 4. การไหลเวยี นของชเ่ี สยี สมดลุ ทำใหช้ ต่ี ดิ ขดั หรอื ชพ่ี รอ่ งไมม่ แี รงผลกั ดนั นานวนั เกดิ ภาวะเลอื ดคง่ั เมอ่ื เสยี ชต่ี า่ ง ๆ คือ ลม ไฟ เสมหะและเลือดคั่งไปรบกวนสมอง ทำให้ทวารสมองปิด เสินสมองถูกซ่อน ไม่สามารถกระตุ้นการทำงาน ของสมองให้เป็นปกติ จึงเกิดจ้งเฟิง 2.3 การวนิ ิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองแยกกลมุ่ อาการ (เปย้ี นเจิง้ ) สำหรบั การฝงั เข็ม 2.3.1 โรคกระทำต่อเสน้ ลมปราณ (จง้ จิงลว่ั ) อาการหลัก คือ อัมพฤกษ์อัมพาตครึ่งซีก ลิ้นแข็งพูดไม่ชัด ปากเบี้ยว อาการรว่ ม ตามการเปี้ยนเจิ้ง เป็นชนิดเบาไม่หมดสติ ตำแหน่งของโรคค่อนข้างตื้น อาการของโรครุนแรงน้อย โดยมีร่างกายอ่อนแรงครึ่งซีก ปากเบี้ยว พูดไม่คล่อง แต่สติยังดีอยู่ ซึ่งมี 2 กรณี คือ โรคของเส้นลมปราณเพียงอย่างเดียว และกรณีพยาธิสภาพตกค้างในเส้น ลมปราณหลงั อวยั วะภายในฟน้ื ตวั จากจง้ จง้ั ฝู่ ทง้ั 2 กรณแี มเ้ รม่ิ ตน้ ดว้ ยความรนุ แรงทต่ี า่ งกนั แตใ่ นตอนทา้ ยยงั คงหลงเหลอื อาการทเ่ี สน้ ลมปราณเชน่ เดยี วกนั จงึ สามารถวเิ คราะหแ์ ละใหก้ ารรกั ษาไปในแนวทางเดยี วกนั ได้ โดยมอี าการรว่ มตามกลมุ่ อาการ ดังนี้ 1) หยางตบั แกรง่ ตขี น้ึ บน หนา้ ตาแดง วงิ เวยี น ปวดศรี ษะ หงดุ หงดิ โมโหงา่ ย ปากขมคอแหง้ ทอ้ งผกู ปสั สาวะสเี หลอื ง ลิ้นแดงหรือแดงจัด ฝ้าเหลืองแห้ง ชีพจรตึง (xian) มีแรง 2) ลมและเสมหะอุดกั้นเสน้ ลมปราณ แขนขาชาหรือเกร็ง วิงเวียน ตาลาย ฝ้าขาวเหนียวหรือเหลืองเหนียว ชีพจรตึง (xian) และลื่น (hua) 3) เสมหะร้อนสะสมจนฝู่ (อวัยวะกลวง) แกร่ง ปากเหนียว เสมหะมาก ท้องตึง ท้องผูก ลิ้นแดง ฝ้าเหลืองเหนียว หรือเทาดำ ชีพจรตึง (xian), ลื่น (hua) และใหญ่ 4) ชพ่ี รอ่ งเลอื ดคง่ั แขนขาออ่ นแรง ชาครง่ึ ซกี มอื เทา้ บวมตงึ สหี นา้ ซดี ขาว หายใจหอบ ไมม่ แี รง ใจสน่ั เหงอ่ื ออกงา่ ย ลิ้นสีคล้ำ ฝ้าขาวเหนียว ชีพจรเล็ก (xi) และฝืด (se) 5) อนิ พรอ่ งลมกระพอื ชาแขนขา หงดุ หงดิ นอนไมห่ ลบั วงิ เวยี น หอู อ้ื แขนขาเกรง็ หรอื กระตกุ ลน้ิ แดง ฝา้ นอ้ ย ชพี จรเลก็ (xi) และเร็ว (shuo) 02

2.3.2 โรคกระทำต่ออวัยวะภายใน (จ้งจ้งั ฝ)ู่ เปน็ ชนดิ ทม่ี อี าการหนกั ตำแหนง่ ของโรคคอ่ นขา้ งลกึ สภาพอาการของโรคคอ่ นขา้ งหนกั พบมอี าการครง่ึ ซกี รา่ งกายออ่ นแรง ปากเบี้ยว พูดไม่คล่อง และมีปัญหาการรับรู้สติจนถึงหมดสติได้ ซึ่งใช้เป็นอาการสำคัญในการแยกกลุ่มกับจ้งจิงลั่ว อาการหลกั คอื สตไิ มอ่ ยกู่ บั ตวั สลมึ สลอื งว่ งเหงาหาวนอน หรอื ซมึ ลกึ หมดสติ อมั พาตครง่ึ ซกี แบง่ เปน็ 2 ประเภทคอื 1) กลุม่ อาการปิด (ป้เี จงิ้ ) ไมไ่ ดส้ ติ หนา้ แดง กดั ฟนั แนน่ อา้ ปากไมไ่ ด้ มอื กำแนน่ แขนขาเกรง็ ทอ้ งผกู ปสั สาวะไมอ่ อก หายใจแรง มีเสียงเสมหะในลำคอ วิเคราะห์อาการ : หยางตับทำให้เกิดลม มีผลให้ชี่และเลือดโหมขึ้นบนร่วมกับมีการสะสมของเสมหะและไฟรบกวนสมอง ทำให้เกิดหมดสติทันที กำมือแน่น กัดฟันแน่น หายใจมีเสียงดัง ปัสสาวะไม่ออก ท้องผูก การที่มีลมและเสมหะมากทำให้มี เสยี งกรนในลำคอ ลน้ิ แดงมฝี า้ เหนยี วเหลอื งหรอื เทาดำ และชพี จรเรว็ -ตงึ -ใหญแ่ รง บง่ ถงึ ลมผสมกบั เสมหะความรอ้ นและไฟ 2) กลมุ่ อาการหลดุ (ทวั เจง้ิ ) สหี นา้ ซดี ขาว รมู า่ นตาขยาย มอื แบ แขนขาแบะออก อา้ ปากคา้ ง อจุ จาระปสั สาวะราด หายใจหอบตื้น เหงื่อออกมาก ท้องเย็น ลิ้นชีด หดรั้ง มีฝ้าขาวเหนียว ชีพจรลอยกระจาย (shan) วิเคราะห์อาการ : เนื่องจากการพร่องอย่างรุนแรงของเหยฺวียนชี่ ทำให้เกิดการแยกของอินและหยางและทำให้ชี่ของ อวัยวะภายในต่างๆหมดกำลัง มีอาการอ้าปากค้าง ตาปิด เสียงกรน หายใจแผ่วเบา แขนขาอ่อนแรง กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ลิ้นซีดหดรั้งและชีพจรลอยกระจาย เกิดจากการขาดเลือดร่วมกับไตหยางอ่อนกำลัง 03

แผนภูมิที่ 1 การวินิจฉัยแยกกลุ่มอาการโรคหลอดเลือดสมอง (เปี้ยนเจิ้ง) กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดสมอง มี หมดสติ ไม่มี โรคกระทำต่ออวัยวะ โรคกระทำต่อเส้นลมปราณ ภายใน (จ้งจั้งฝู่) (จ้งจิงลั่ว) กลุ่ม กลุ่ม หยางตับ ลมและ เสมหะ ชี่พรอ่ ง อินพรอ่ ง อาการ อาการ แกร่งตี เสมหะ รอ้ น เลือดคง่ั ลมกระพือ ปิด หลุด ขึ้นบน อุดกั้น สะสมจนฝู่ (ปี้เจิ้ง) (ทัวเจิ้ง) เส้น (อวยั วะกลวง) ลมปราณ แกรง่ การวินิจฉัยแยกกลุ่มอาการโรคหลอดเลือดสมอง (เปี้ยนเจิ้ง) เพื่อนำไปพิจารณาหลักการรักษาและจุดฝังเข็มต่อไป 04

3. แนวทางการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองระยะฟน้ื ฟู 3.1 การฝังเข็มรักษาโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู ตามการวินิจฉัยแยกโรค 3.1.1 จ้งจิงลั่ว 3.1.1.1 อัมพฤกษ์อัมพาตครึ่งซีก หลกั ในการรกั ษา : เลอื กใชจ้ ดุ บนเสน้ หยางหมงิ มอื และเทา้ เปน็ หลกั เสรมิ ดว้ ยเสน้ ไทห่ ยางและเสา้ หยาง โดยทว่ั ไปจะปกั ขา้ งทม่ี พี ยาธสิ ภาพ แตก่ ส็ ามารถปกั ขา้ งปกตกิ อ่ นแลว้ จงึ ปกั ขา้ งทม่ี พี ยาธสิ ภาพ เปน็ หลกั การรกั ษาดว้ ยการบำรงุ ขา้ ง ปกติและระบายข้างที่ปว่ ย เหมาะที่จะใชใ้ นผู้ท่ีปว่ ยเร้ือรงั มานาน จุดหลักแบ่งเป็นจุดบริเวณแขนและขา ดังนี้ แขน : Jianyu (LI 15), Quchi (LI 11), Shousanli (LI 10), Waiguan (TE 5), Hegu (LI 4) ขา : Huantiao (GB 30), Yanglingquan (GB 34), Zusanli (ST 36), Jiexi (ST 41), Kunlun (BL 60) ภาพที่ 1 จุดฝังเข็มรักษาอัมพฤกษ์อัมพาตครึ่งซีกในจ้งจิงลั่ว 05

อธบิ าย : ลมมักรุกรานเส้นหยางหมิง จึงเลือกใช้จุดบนเส้นหยางหมิงซึ่งเป็นเส้นที่มีชี่และเลือดมาก เมื่อชี่และเลือดในเส้น หยางหมงิ ไหลเวยี นคลอ่ ง จะชว่ ยพยงุ เจง้ิ ชข่ี องรา่ งกาย ทำใหห้ นา้ ทข่ี องรา่ งกายกลบั คนื ปกติ จดุ เสรมิ 1. จดุ 12 จง่ิ : เจาะปลอ่ ยเลอื ด เพอ่ื เชอ่ื มตอ่ ชใ่ี หไ้ หลเวยี นสะดวก 2. แขน : Jianliao (TE 14), Yangchi (TE 4), Houxi (SI 3) 3. ขา : Fengshi (GB31), Yinshi (ST 33), Xuanzhong (GB 39) 4. อาการเกรง็ : เลอื กจดุ เฉพาะทบ่ี นเสน้ อนิ ทใ่ี กลข้ อ้ เชน่ Quze (PC 3), Daling (PC 7), Ququan (LR 8), Taixi (KI 3) 3.1.1.2 ปากเบย้ี ว หลกั ในการรกั ษา : เลอื กใชจ้ ดุ บนเสน้ หยางหมงิ มอื และเทา้ เปน็ หลกั ระยะแรกปกั ขา้ งทม่ี พี ยาธสิ ภาพ สำหรบั ผทู้ ป่ี ว่ ย เรอ้ื รงั มานานอาจปกั ทง้ั 2 ขา้ ง จดุ หลกั : Dicang (ST 4), Jiache (ST 6), Hegu (LI 4), Neiting (ST 44), Taichong (LR 3) ภาพที่ 2 จุดฝังเข็มรักษาปากเบี้ยวในจ้งจิงลั่ว 06

อธิบาย : เส้นหยางหมิงมือและเท้ารวมทั้งเส้นตับ ล้วนผ่านไปถึงใบหน้าและศีรษะ โดยเลือกใช้จุดใกล้เฉพาะจุด เพื่อปรับ สมดุลชี่ ได้แก่ Dicang (ST 4), Jiache (ST 6) และใช้จุดไกลเพื่อปรับสมดุลชี่ของเส้นลมปราณ ได้แก่ Hegu (LI 4), Neiting (ST 44), Taichong (LR 3) จดุ เสรมิ ตามอาการ 1. ลน้ิ แขง็ พดู ไมไ่ ด้ (aphasia) : Yamen (GV 15), Lianquan (CV 23), Tongli (HT 5) 2. เทา้ พลกิ เขา้ ดา้ นใน : Qiuxu (GB 40), Zhaohai (KI 6), Kunlun (BL 60) 3. วงิ เวยี น : Fengchi (GB 20), Wangu (GB 12), Tianzhu (BL 10), Baihui (GV 20) 4. ทอ้ งผกู : Zhigou (TE 6), Fenglong (ST 40), Shuidao (ST 28), Guilai (ST 29) ขา้ งซา้ ย 5. เหน็ ภาพซอ้ น (diplopia) : Fengchi (GB 20), Jingming (BL 1), Quihou (EX-HN7), Xiayuyao (EX-HN 4) 6. ควบคมุ ปสั สาวะไมไ่ ด้ : Zhongji (CV 3), Guilai (ST 29) จดุ เสรมิ ตามการเปย้ี นเจง้ิ 1. หยางตบั แกรง่ ตขี น้ึ บน : Taichong (LR 3), Taixi (KI 3) เพอ่ื สยบตบั และเสรมิ อนิ ไตไปหลอ่ เลย้ี งตบั 2. ลมและเสมหะอดุ กน้ั เสน้ ลมปราณ : Fengchi (GB 20), Fenglong (ST 40), Hegu (LI4) เพอ่ื ขบั ไลล่ มและเสมหะ กระตนุ้ การไหลเวยี นของช่ี 3. เสมหะรอ้ นสะสมจนฝู่ (อวยั วะกลวง) แกรง่ : Quchi (LI 11), Neiting (ST 44), Fenglong (ST 40) เพอ่ื ดบั รอ้ น ภายในอวยั วะฝแู่ ละขบั เสมหะ 4. ชพ่ี รอ่ งเลอื ดคง่ั : Zusanli (ST 36), Qihai (SP 10) เพอ่ื บำรงุ ชแ่ี ละกระตนุ้ การไหลเวยี นของเลอื ด 5. อนิ พรอ่ งลมกระพอื : Taixi (KI 3), Fengchi (GB 20) เพอ่ื เสรมิ อนิ ไตขบั ไลล่ ม ภาพที่ 3 จุดฝังเข็มเสริมตามการเปี้ยนเจิ้งในจ้งจิงลั่ว 07

3.1.2 จ้งจั้งฝู่ 3.1.2.1 กลุ่มอาการปิด (ปี้เจิ้ง) ลักษณะทางคลินิก : ล้มลงพร้อมกับหมดสติฉับพลันกัดฟัน และมือกำแน่น หน้าแดง หายใจแรง มีเสียงเสมหะในคอ ปสั สาวะไมอ่ อก ทอ้ งผกู ลน้ิ แดงมฝี า้ สเีหลอื งหรอื เทาเขม้ ชพี จรผสม ระหวา่ งเรว็ -ตงึ -ลน่ื -ใหญแ่ รง(Shu-Xian-Hua-HongMai) หลักในการรักษา : เลือกเส้นตูและจุด 12 จิ่งเป็นหลัก ปักเข็มกระตุ้นแบบระบาย หรือเจาะปล่อยเลือด จุดหลัก : Shuigou หรอื Renzhong (GV 26), จดุ 12 จง่ิ , Taichong (LR 3), Fenglong ST40), Laogong (PC 8) ST ภาพที่ 4 จุดฝังเข็มรักษากลุ่มอาการปิดหรือปี้เจิ้งในจ้งจั้งฝู่ อธบิ าย : วธิ นี ไ้ี ดผ้ ลในการสงบตบั ดบั ลม ขจดั ความรอ้ นระบายเสมหะ และเปดิ ทวารสมอง กลมุ่ อาการปดิ เกดิ จากหยางตบั แกรง่ ชแ่ี ละเลอื ดไหลยอ้ นขน้ึ บน การเจาะปลอ่ ยเลอื ดจดุ 12 จง่ิ และกระตนุ้ แบบระบายจดุ Shuigou (GV 26) ช่วยขจัดความร้อนและปลุกสติเปิดทวารสมอง เส้นตับขึ้นไปที่กระหม่อม การกระตุ้นแบบระบายจุด Taichong (LR 3) ชว่ ยแกช้ ย่ี อ้ นทเ่ี สน้ ตบั เพอ่ื สยบหยางตบั มา้ ม และกระเพาะอาหาร ซง่ึ เปน็ แหลง่ กำเนดิ ของเสมหะ ทำให้ เสมหะขุ่นสะสมอุดกั้น การไหลเวียนของชี่ไม่คล่อง เลือกรักษาที่จุดลั่วของเส้นกระเพาะอาหาร คือ Fenglong (ST 40) เพอ่ื กระจายการไหลเวยี นของชม่ี า้ มและกระเพาะอาหารใหค้ ลอ่ ง ชว่ ยสลายเสมหะ จดุ Laogong (PC 8) เปน็ จดุ หยงิ ของ เสน้ เยอ่ื หมุ้ หวั ใจ กระตนุ้ แบบระบาย เพอ่ื ดบั ไฟหวั ใจและขจดั ความรอ้ น จุดเสริมตามอาการ 1. ขากรรไกรแขง็ : Jiache (ST 6), Hegu (LI 4) 2. ลน้ิ แขง็ พดู ไมไ่ ด้ (aphasia) : Yamen (GV 15), Lianquan (CV 23), Guanchong (TE 1) 3.1.2.2 กลุ่มอาการหลุด (ทัวเจิ้ง) ลกั ษณะทางคลนิ กิ : ผปู้ ว่ ยลม้ ลงพรอ้ มกบั หมดสตอิ ยา่ งฉบั พลนั ปากอา้ คา้ งและตาปดิ มเี สยี งกรนแตห่ ายใจแผว่ เบา แขน และขาออ่ นปวกเปยี ก ปสั สาวะราด ลน้ิ ตก (ลน้ิ ออ่ นแรง ปวกเปยี กไปตามแรงโนม้ ถว่ ง) ชพี จรเลก็ -จมออ่ น (Xi-RuaMai) หลักในการรักษา : เลอื กเสน้ เรน่ิ ใชโ้ กฐกรวยขนาดใหญร่ มยา จุดหลัก : Guanyuan (CV 4), Shenque (CV 8) โดยรมยาคน่ั ดว้ ยเกลอื อธบิ าย : เสน้ เรน่ิ เปน็ ทะเลแหง่ เสน้ ลมปราณอนิ , Guanyuan (CV 4) ถอื เปน็ จดุ อนิ ทม่ี หี ยางอยู่ เนอ่ื งจากเปน็ จดุ ตดั กนั ของ เส้นเริ่นกับเส้นอินเท้า 3 เส้น เป็นจุดที่หยวนชี่ของซานเจียวออกมาเชื่อมกับหยางแท้มิ่งเหมิน เมื่อหยางหยวนหลุดลอย 08

จึงใช้จุดนี้ในการฟื้นหยาง ส่วนจุด Shenque (CV 8) ซึ่งอยู่กลางสะดือ เชื่อมกับชี่แท้ ดังนั้นการใช้โกฐกรวยขนาดใหญ่ รมทั้ง 2 จุดนี้ จะช่วยดึงหยางที่หลุดจนสูญสิ้นให้กลับคืนมาได้ ภาพที่ 5 จุดฝังเข็มรักษากลุ่มอาการหลุดหรือทัวเจิ้งในจ้งจั้งฝู่ 3.2 การฝงั เขม็ ศรี ษะแบบมาตรฐานสากล วิธีการฝังเข็มศีรษะแบบมาตรฐานสากล เป็นการพัฒนาการฝังเข็มศีรษะตั้งแต่สมัยโบราณในทศวรรษที่ 70 มีการคิดค้น เขตพื้นที่หนังศีรษะที่ตรงกับตำแหน่งหน้าที่ของเปลือกสมอง และได้กำหนดข้อบ่งใช้ของแต่ละเขตพื้นที่ขึ้น เพื่อให้สอดรับ กับการใช้เข็มศีรษะในนานาประเทศ อันจะเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาและแลกเปลี่ยนทางวิชาการ สมาคมฝังเข็มแห่ง สาธารณรัฐประชาชนจีนจึงได้พัฒนามาตรฐานสากลจุดฝังเข็มศีรษะขึ้น และได้รับการรับรองจากที่ประชุมเพื่อพัฒนา มาตรฐานการฝังเข็มภาคพื้นแปซิฟิกตะวันตกขององค์การอนามัยโลก ซึ่งจัดที่ประเทศญี่ปุ่นในปี ค.ศ. 1984 โดยแบ่ง ตำแหน่งบนศีรษะเป็น 4 ส่วน เพื่อใช้ในการเรียกชื่อแนวเส้นฝังเข็มที่อยู่ในแต่ละส่วนได้แก่ หน้าผาก (forehead), ขม่อม หรือกระหม่อม (vertex), ขมับ (temporal) และท้ายทอย (occiput) รวมแลว้ มแี นวเสน้ ฝงั เขม็ ซา้ ยขวา 11 คู่ และตรงกลาง 3 เสน้ ทง้ั หมดเปน็ 14 แนวเสน้ แนวเสน้ ทใ่ี ชใ้ นโรคหลอดเลอื ดสมอง ไดแ้ ก่ MS 5, MS 6, MS 7, MS 8, MS 9 และ MS 10 ภาพที่ 6 แนวเส้น MS 5 MS 5 : เสน้ กลางขมอ่ ม (Middle line of vertex) ตำแหนง่ : เสน้ เชอ่ื มตอ่ ระหวา่ ง Baihui (GV 20) กบั Qianding (GV21) ขอ้ บง่ ใช้ : อมั พฤกษอ์ มั พาต อาการชาสว่ นเอว ขาและเทา้ 09

ภาพที่ 7 แนวเส้น MS 6 และ MS 7 MS 6 : เส้นเฉียงขม่อมและขมับเส้นหน้า (Anterior oblique line of vertex-temporal) ตำแหน่ง : เส้นเชื่อมต่อระหว่าง Qianshencong กับ Xuanli (GB 6) ข้อบ่งใช้ : อัมพฤกษ์อัมพาตร่างกายซีกตรงข้ามแบ่งความยาวเป็น 5 ส่วนเท่า ๆ กัน โดย 1/5 ส่วนบน รักษาขาและลำตัว 2/5 ส่วนกลาง รักษาแขน 2/5 ส่วนล่าง รักษาใบหน้า ภาวะน้ำลายไหล และ motor aphasia MS 7 : เส้นเฉียงขม่อมและขมับเส้นหลัง (Posterior oblique line of vertex-temporal) ตำแหน่ง : เส้นเชื่อมต่อระหว่าง Baihui (GV 20) กับ Qubin (GB 7) อยู่ด้านหลัง และขนานกับ MS 6 ข้อบ่งใช้ : ความผิดปกติของประสาทรับความรู้สึกร่างกายซีกตรงข้ามแบ่งความยาวเป็น5 ส่วนเท่า ๆ กัน โดย 1/5 ส่วนบน รักษาขาและลำตัว 2/5 ส่วนกลาง รักษาแขน 2/5 ส่วนล่าง รักษาใบหน้า 10

ภาพที่ 8 แนวเส้น MS 8, MS 9, MS 10 MS 8 : เส้นข้างขม่อม 1 (Lateral line 1 of vertex) ตำแหน่ง : เส้นลากจาก Tongtian (BL 7) ขนานกับเส้นกึ่งกลางศีรษะไปทางด้านหลังยาว 1.5 ชุ่น ข้อบ่งใช้ : อาการชา ปวด หรืออ่อนแรงส่วนเอวและขา MS 9 : เส้นข้างขม่อม 2 (Lateral line 2 of vertex) ตำแหน่ง : เส้นเชื่อมต่อระหว่าง Zhengying (GB 17) กับ Chengling (GB 18) ข้อบ่งใช้ : อาการอ่อนแรงหรือชาบริเวณไหล่ แขนและมือ MS 10 : เส้นขมับหน้า (Anterior temporal line) ตำแหน่ง : เส้นเชื่อมต่อระหว่าง Hanyan (GB 4) กับ Xuanli (GB 6) ข้อบ่งใช้ : โรคของใบหน้า ศีรษะและคอ ได้แก่ อัมพฤกษ์ อัมพาต อาการชา ปวด หรือ motor aphasia 3.3 การฝังเข็มรว่ มกับการกระตนุ้ ไฟฟา้ (Electro-acupuncture) เป็นการฝังเข็มรักษาร่วมกับการกระตุ้นไฟฟ้าโดยอาศัยกระแสไฟฟ้าปริมาณน้อย ข้อดีคือ สามารถควบคุมความแรง ความถี่ ระยะเวลา และประหยัดแรงงานที่ต้องคอยกระตุ้นเข็ม 11

วธิ ปี ฏบิ ตั ิ 1. แทงเข็มจนเต๋อซี่ เลือกจุดที่ต้องการกระตุ้นด้วยไฟฟ้า 1-3 คู่ 2. ปรับความแรงของกระแสไฟฟ้าให้อยู่ที่ตำแหน่งศูนย์ ใช้ขั้วไฟฟ้าคีบด้ามเข็ม โดยขั้วลบคีบที่จุดหลัก ขั้วบวกคีบ ที่จุดรอง หรือแล้วแต่ความต้องการ จากนั้นเปิดเครื่องให้กระแสไฟเข้า เลือกชนิดคลื่นและความถี่ แล้วค่อยๆ ปรับ กระแสไฟฟ้าเพิ่มขึ้นจนถึงระดับที่ผู้ป่วยทนได้ กระตุ้นนาน 10-30 นาที ในกลุ่มโรคปวด ให้กระตุ้นไม่เกิน 20 นาที หากรสู้ กึ วา่ ความแรงลดลงระหวา่ งกระตนุ้ แสดงวา่ ผปู้ ว่ ยเกดิ ภาวะทนตอ่ แรงกระตนุ้ ซง่ึ จะทำใหป้ ระสทิ ธผิ ลการรกั ษา ลดลง ให้ปรับความแรงเพิ่มหรือปิดเครื่อง 1-2 นาที แล้วเปิดใหม่ เมื่อครบเวลาที่กำหนดให้ปรับความถี่และความแรง ของกระแสไฟฟ้าไปที่ศูนย์ ปิดเครื่อง ปลดสายไฟ แล้วถอนเข็มออก การเลอื กชนดิ คลืน่ และความถี่ ความถี่กระแสไฟฟ้าต่ำช่วยลดอาการปวด ทำให้สงบ เพิ่มการไหลเวียนของชี่และเลือดลดความตึงของกล้ามเนื้อ ชนดิ ของคลื่นและความถใ่ี ห้ประสทิ ธิผลการรกั ษาต่างกนั ดังน้ี 1. คลน่ื ความถส่ี งู (dense wave) ความถม่ี ากกวา่ 200 รอบตอ่ นาที เหมาะสำหรบั เขม็ ศรี ษะชว่ ยลดความไวของเสน้ ประสาท รกั ษาอาการปวด นอนไมห่ ลบั กลา้ มเนอ้ื และหลอดเลอื ดหดเกรง็ เหมาะสำหรบั การฝงั เขม็ ชว่ ยเสรมิ การระงบั ความรสู้ กึ ในการผา่ ตดั 2. คลน่ื ความถต่ี ำ่ (disperse wave) ความถน่ี อ้ ยกวา่ 50 รอบตอ่ นาที เหมาะสำหรบั การฝงั เขม็ รา่ งกาย ชว่ ยกระตนุ้ การหดรดั ตวั ของกลา้ มเนอ้ื เพม่ิ ความตงึ ของกลา้ มเนอ้ื และเอน็ ยดึ ใชร้ กั ษากลมุ่ โรคกลา้ มเนอ้ื ออ่ นแรง การบาดเจบ็ ของกล้ามเนื้อ เส้นเอน็ เอ็นยดึ กระดกู และขอ้ 3. คลน่ื ความถส่ี งู สลบั ความถต่ี ำ่ (dense-disperse wave) มรี ะยะเวลาเปลย่ี นความถห่ี า่ งกนั 1.5 วนิ าที ชว่ ยกระตนุ้ การสนั ดาป กระตนุ้ การไหลเวยี นของชแ่ี ละเลอื ด ชว่ ยลำเลยี งสารอาหารไปหลอ่ เลย้ี งเนอ้ื เยอ่ื ลดบวม ใชใ้ นการหา้ มเลอื ด รกั ษาเคลด็ ขดั ยอก ฟกชำ้ ขอ้ แพลงปวดรอบขอ้ ปวดประสาทไซแอตกิ อมั พาตใบหนา้ กลา้ มเนอ้ื ออ่ นแรง และแผล จากความเยน็ 4. คลน่ื ความถเ่ี ตน้ หยดุ สลบั กนั (intermittent wave) เปน็ คลน่ื ตอ่ เนอ่ื งซง่ึ เตน้ นาน 1.5 วนิ าที แลว้ หยดุ เตน้ 1.5 วนิ าที สลบั กนั ไป ชว่ ยกระตนุ้ ใหก้ ลา้ มเนอ้ื ตน่ื ตวั และมกี ารหดตวั ใชร้ กั ษาโรคกลา้ มเนอ้ื ลบี กลา้ มเนอ้ื ออ่ นแรง และอมั พฤกษอ์ มั พาต ข้อควรระวังในการใช้เครือ่ งกระตนุ้ ไฟฟา้ 1. ควรตรวจสอบเครื่องกระตุ้นสม่ำเสมอ โดยเฉพาะบริเวณที่สายไฟบิดงอบ่อยๆ สายภายในอาจขาดหรือหลวม ได้ง่าย ทำให้กระแสไฟฟ้าอาจเข้าเครื่องไม่ต่อเนื่อง หากแบตเตอรี่ใช้นานเกินไปควรเปลี่ยนใหม่ ปิดสวิตซ์ทุกอัน ก่อนเปิดใช้เครื่อง 2. ควรเพิ่มความแรงของกระแสไฟฟ้าทีละน้อย เพื่อป้องกันการหดรัดตัวของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง ซึ่งอาจทำให้ เข็มงอหรือหักได้ 3. ความต่างศักยไ์ ฟฟา้ สงู สดุ ไมค่ วรเกิน 40 โวลต์ ความแรงของกระแสไฟฟา้ ไม่ควรเกนิ 1 มลิ ลิแอมแปร์ เพ่อื ปอ้ งกัน ผู้ป่วยถูกไฟฟ้าดูด 4. ไม่ควรติดขั้วไฟฟ้าให้กระแสไฟฟ้าไหลเข้าแนวกึ่งกลางของร่างกาย 5. หลีกเลี่ยงการกระตุ้นไฟฟ้าผ่านหัวใจหรือบริเวณหน้าอกเหนือหัวใจ 12

6. ควรหลีกเลี่ยงการกระตุ้นอย่างรุนแรงในผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอหรือตื่นเต้น เพราะอาจทำให้เป็นลม 7. ในหญิงตั้งครรภ์ควรใช้การกระตุ้นไฟฟ้าด้วยความระมัดระวัง ข้อหา้ มใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้า 1. ผปู้ ว่ ยทต่ี ดิ เครอ่ื งกระตนุ้ หวั ใจ (pacemaker) เนอ่ื งจากกระแสไฟฟา้ อาจรบกวนการทำงานของเครอ่ื งกระตนุ้ หวั ใจ 2. ผู้ป่วยโรคลมชักหรือชักกระตุก 4 เกณฑ์การคัดกรองเขา้ รับรักษาและเกณฑก์ ารสง่ ปรึกษาแพทย์แผนปัจจบุ นั 4.1 เกณฑใ์ นการเข้ารบั การฝงั เขม็ ในการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะกลาง (Intermediate care) 1. ผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองท่ีมีความบกพรอ่ งหรอื สูญเสียสมรรถภาพอยา่ งน้อย 1 ด้าน เชน่ การเคล่อื นไหว การทำกิจกรรม การสื่อความหมาย การขับถ่าย การกลืน เป็นต้น ซึ่งส่งผลต่อการดำเนินชีวิตหรือเข้าสังคม 2. เป็นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่อาการคงที่ พ้นจากระยะวิกฤติ ภายในช่วง 6 เดือนแรกตั้งแต่เริ่มมีอาการ 3. ความดนั โลหติ • Systolic blood pressure 90-160 mmHg • Diastolic blood pressure 60-100 mmHg 4. ชพี จร 60-100 คร้งั /นาที 5. ผปู้ ว่ ยสามารถหายใจไดด้ ว้ ยตนเอง ไมม่ ลี กั ษณะหายใจหอบ หรอื หายใจลำบาก ไมห่ ายใจเรว็ (< 20 ครง้ั /นาท)ี หากตรวจคา่ ความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนในเลอื ด (SpO2) ตอ้ งมากกวา่ 94% โดยไมใ่ ชอ้ ปุ กรณก์ ารชว่ ยหายใจ 6. อณุ หภูมริ ่างกายไม่เกิน 37.5 องศาเซลเซยี ส 7. ซกั ประวตั แิ ลว้ ไมม่ ภี าวะเสย่ี ง ไดแ้ ก่ ภาวะตดิ เชอ้ื ไมม่ โี รคตดิ ตอ่ รนุ แรง โรคหวั ใจ ภาวะขอ้ หรอื กระดกู เคลอ่ื น/แตก/ หกั มะเร็งตรงตำแหนง่ ท่ีทำหตั ถการ 8. ไมม่ ปี ระวตั แิ ละตรวจไมพ่ บภาวะเลอื ดออกงา่ ย เชน่ ไมม่ จี ำ้ หรอื รอยฟกชำ้ ไมม่ จี ดุ เลอื ดออกใตผ้ วิ หนงั (petechiae) ไมม่ เี ลอื ดออกผิดปกติ (bleeding disorder) 9. กรณีใช้สารกันเลือดเป็นลิ่ม (anticoagulant) หรือ ใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) เช่น aspirin, clopidogrel สามารถฝังเข็มได้ โดยทั้งสองกรณีดังกล่าวพึงฝังเข็มด้วยความระมัดระวัง ทั้งในส่วนของการ ควบคมุ ทศิ ทางและความลกึ ของเขม็ รวมถงึ การกระตนุ้ เขม็ และควรหลกี เลย่ี งการฝงั เขม็ ในบางตำแหนง่ ทเ่ี สย่ี ง เลือดออกงา่ ย กรณีผูป้ ว่ ยใชส้ ารกนั เลอื ดเปน็ ล่ิม (anticoagulant) ควรพจิ ารณาค่า INR ไมเ่ กนิ 2.0-3.0 10. ตามดุลยพินจิ ของทีมแพทย์ อย่างไรก็ตาม ตามหลักการรักษาฟื้นฟูยิ่งเริ่มเร็วยิ่งดี รวมถึงการฝังเข็มด้วย ระยะเวลาในการฟื้นฟูที่เหมาะสมนับตั้งแต่ เรมิ่ ป่วยถงึ 6 เดือน เปน็ ระยะท่ีดที ่ีสุดในการฟ้นื ฟู โดยใน 3 เดือนแรกจะมกี ารฟืน้ ตวั ค่อนข้างเร็ว 13

4.2 เกณฑ์การส่งปรึกษาแพทย์แผนปัจจุบนั 1. มอี าการแทรกซอ้ นทางระบบประสาท เชน่ ตามองไมเ่ หน็ หรอื การมองเหน็ แยล่ งทนั ที อาการปวดศรี ษะอยา่ งรนุ แรง ไมต่ อบสนองต่อยาแกป้ วดท่ัวไป ชัก ซึมลง อาเจียนพุ่ง ควบคมุ ขับถา่ ยไม่ได้ เปน็ ตน้ 2. หายใจลำบาก มภี าวะหอบหดื กำเรบิ คา่ ความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนในเลอื ด (SpO2) นอ้ ยกวา่ 94 % ท่ี room air หน้าซดี รมิ ฝีปากเขียว หน้าเขียว ตอ้ งใชอ้ ุปกรณ์ช่วยหายใจ หรือหายใจเร็ว มากกว่า 20 ครงั้ /นาที 3. มอี าการเจ็บแนน่ หน้าอก 4. อณุ หภมู ิร่างกาย มากกว่าหรอื เท่ากบั 37.5 องศาเซลเซียส 5. ความดันโลหิต หลังจากพักแล้วอยา่ งนอ้ ย 30 นาที - Systolic blood pressure มากกวา่ 160 mmHg หรือ - Diastolic blood pressure มากกว่า 100 mmHg 6. ชีพจรน้อยกว่า 60 ครง้ั /นาที หรอื มากกว่า 100 ครัง้ /นาที หรอื คลำชีพจรแล้วผิดปกติ 7. มภี าวะแทรกซ้อนอนื่ ๆ 14

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการฝังเข็มรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟูบูรณาการในระบบการดูแล ผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate care: IMC) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่เข้ารับโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพ การตรวจประเมินปัญหา ความบกพร่อง และการสูญเสียสมรรถภาพโดยทีมสหวิชาชีพ • แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู/แพทย์ผู้เกี่ยวข้อง • แพทย์ฝังเข็ม/แพทย์แผนจีน • นักกิจกรรมบำบัด • นักกายภาพบำบัด • พยาบาล • นักเวชศาสตร์การสื่อความหมาย • นักกายอุปกรณ์ • โภชนากรหรือนักกำหนดอาหาร • นักสังคมสงเคราะห์ • นักจิตวิทยา สรุปปัญหา/ความบกพร่องและการสูญเสียสมรรถภาพกำหนดเป้าหมาย วางโปรแกรมการฟื้นฟูและวางแผนก่อนจำหน่าย ให้บริการตามความพร้อมและ ประเมิน บริบทของพื้นที่ โดยผู้ป่วยและ Barthel Index ญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ (BI) BI < 15 หรือ BI ≥ 15 ร่วมกับสูญเสียสมรรถภาพตั้งแต่ BI ≥ 15 และ 2 ด้านขึ้นไป สูญเสียสมรรถภาพเพียง 1 ด้าน IPD OPD ชุมชน OPD ชุมชน -Intermediate ward โดย PCC, โดย PCC -Intermediate bed ทีมเยี่ยมบ้าน ตรวจวินิจฉัยด้านการแพทย์แผนจีน (เปี้ยนเจิ้ง) และการแพทย์แผนปัจจุบันรักษาด้วยการฝังเข็ม ติดตามอาการและประเมินผลตามแบบฟอร์มที่กำหนด เมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในระบบ IMC ครบ 6 เดือน หรือฝังเข็มครบ 20 ครั้งแล้ว จะจำหน่ายจากการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง 15

ตัวอย่าง Intermediate care Program- IPD Intensive Rehabilitation Program กายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด 5 ครั้ง/สัปดาห์ 3-5 ครั้ง/สัปดาห์ Intermediate care Program-IPD Intensive Rehabilitation Program นวดตามศาสตร์ ฝังเข็มตามศาสตร์ การแพทย์แผนไทย การแพทย์แผนจีน 1-3 ครั้ง/สัปดาห์ ควรจะทำอย่างน้อย 3-5 ครั้ง/สัปดาห์ (หากมีเหตุขัดข้อง ไม่ควรน้อยกว่า 1-2 ครั้ง/ สัปดาห์) 5. การบันทึกขอ้ มลู การประเมินผลและตดิ ตามผลการรกั ษา 1) การบันทึกข้อมูล แบบฟอร์มที่ 1 แบบบนั ทกึ เวชระเบยี น สำหรบั บนั ทกึ ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ย การตรวจรา่ งกาย การตรวจ ร่างกายแบบแพทย์แผนจนี การวินจิ ฉยั และการรักษา แบบฟอร์มที่ 2 แบบบนั ทึกจดุ ฝังเข็ม 2) การประเมินผล แบบฟอร์มที่ 3 แบบประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน (Barthel Index : BIคะแนนเต็ม 20 คะแนน) แบบฟอร์มที่ 4 แบบประเมนิ กำลงั ของกลา้ มเน้อื (Motor power) แบบฟอร์มที่ 5 แบบประเมนิ การกลืน 16

แบบฟอร์มที่ 1 แบบบันทึกเวชระเบียน สำหรับบันทึกข้อมูลผู้ป่วย ประวัติการเจ็บป่วย การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายแบบแพทย์แผนจีน การวินิจฉัย และการรักษา ข้อมูลที่ควรมีในเวชระเบียน 1. ข้อมูลผู้ป่วย ช่ือ-สกลุ (Name-surname).................................................................................................................................... เพศ (Sex)………………อายุ (Age).................... วนั -เดอื น-ปี เกิด (Date of birth)................................................... ที่อยู่ปัจจุบัน (Address)…....................................................................................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ (Telephone number).................................................................................................................. เลขบัตรประชาชน (Thai National Identification Number)........................................................................................ การแพย้ า/ประวัตกิ ารแพอ้ น่ื ๆ (Allergy & other)....................................................................................................... ชือ่ -นามสกุลญาติท่ีติดต่อ (Relative names)............................................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์ (Telephone number)................................................................................................................ วนั -เดือน-ปี ท่ีบนั ทึกขอ้ มลู ครงั้ แรก (First of record ).................................................................................................. 2. ประวัติการเจ็บป่วย (อยา่ งน้อยตอ้ งมี 2 ขอ้ อาการสำคญั ประวัติการเจ็บป่วยปัจจบุ นั ) อาการสำคัญ (Chief complaint)............................................................................................................................ ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยปัจจุบนั (Present illness)............................................................................................................. ประวตั ิการเจ็บป่วยอดตี (Past illness)..................................................................................................................... ประวตั กิ ารเจ็บป่วยครอบครวั (Family history)………………………………………………..…………………… 3. การตรวจร่างกาย (Physical examination) สัญญาณชพี (Vital signs) อุณหภมู …ิ ………….C ,ํ ชพี จร…………….ครั้ง/นาที อัตราเต้นของหวั ใจ..……….....…ครั้ง/นาที , BP………………..….mm/Hg, นำ้ หนัก ..................กก. ลักษณะทัว่ ไป (General appearance)....................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………….………………………………………….. 4. การตรวจร่างกายแบบการแพทย์แผนจีน 4.1 การมอง (Visual) เสิน เสินปกติ เสินลดลง ไมม่ ีเสนิ เสินปลอม ภาวะกระวนกระวายใจ ภาวะซึมเศร้า ภาวะคล้มุ คลั่ง หมดสติ อ่ืนๆ....................................................................... สีหน้า ........................................................................................................................................................ รูปร่าง สมบรู ณแ์ ขง็ แรง อ่อนแอ อ้วน ผอม อนื่ ๆ............................................................. ท่าทาง ....................................................................................................................................................... การดูร่างกายเฉพาะส่วน................................................................................................................................. ตาเบ้ยี ว ปากเบยี้ ว การดูสารคัดหลั่ง............................................................................................................................................ การตรวจลิ้น (Tongue examination) 17

ข้อมูลที่ควรมีในเวชระเบียน สีของตัวลิ้น ซดี หรอื ขาวซดี แดง แดงจัด มว่ ง เขยี ว อื่นๆ.................................................. ลักษณะของลิ้น (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ผิวลิ้นหยาบ ผวิ ลิ้นนุ่ม อ้วนใหญ่ บวมโต ผอมเล็ก ตุม่ รบั รสบนผิวล้ินนูน มีรอยแตก มีรอยหยกั ของฟัน ล่นื วาว มีป้ืนเลอื ดหรือจดุ จำ้ เลือด หลอดเลือดใต้ลิ้นหนาหยาบและขยายโต อน่ื ๆ .......................................................................................................................................... ลักษณะและการเคลื่อนไหวของลิ้น แข็งทอื่ อ่อนแรง สัน่ เฉ แลบ หดส้นั อืน่ ๆ...................................................................................................... สีของฝ้าลิ้น ขาว เหลือง เทา ดำ อื่นๆ ........................................................................... ลักษณะของฝ้า หนา บาง ชมุ่ ชื้น ลนื่ แห้ง แผ่นเตา้ หู้ เหนียว ไมม่ ีฝ้า หลดุ ลอกเปน็ หย่อมๆ แท้ เทยี ม อื่นๆ ............................................................................................ 4.2 การฟัง/การดม (Auditory/Olfactory) การฟังเสียง-คนไข.้ .............................................................................................................................................. การดมกลนิ่ …………………………………………………………………………………………………… 4.3 การถาม รอ้ นและเยน็ …………….……………………..……………... เหง่อื .....……………..…………………………. ศรี ษะและลำตัว………………………………………..……… ปสั สาวะและอุจจาระ……………………………..... อาหาร/รสชาต…ิ ………………….....…………………….… การได้ยิน……………………………………….. การนอนหลบั ……………..…………….……………………. ความกระหายน้ำ………………………………… ประวตั เิ ก่ยี วกับการป่วย…………………………………...………………………………………………..……. สาเหตแุ ห่งการปว่ ย 病因………………………………………………………………………………………... 4.4 การตรวจชีพจร (Pulse : 脉诊) ซ้าย ขวา อนื่ ๆ ................................................................................................................................................................... 5. การวินิจฉัย (Diagnosis) การแพทย์แผนจีน U78.110 Apoplectic wind stroke โรคหลอดเลือดสมองท่ีเกดิ จากลมภายใน (类中风) U78.111 Prodrome of wind stroke อาการเตอื นโรคหลอดเลือดสมอง (中风前兆症) U78.112 Sequelae of wind stroke โรคตามมาจากโรคหลอดเลือดสมอง (中风后遗症) U78.113 Collateral stroke โรคหลอดเลือดสมองในระดับเสน้ ลมปราณแขนง (中络) U78.114 Meridian stroke โรคหลอดเลอื ดสมองในระดบั เส้นลมปราณหลกั (中经) U78.115 Bowel stroke โรคหลอดเลอื ดสมองในระดบั อวัยวะกลวง (中腑) U78.116 Visceral stroke โรคหลอดเลือดสมองในระดับอวัยวะตัน (中脏) U78.117 Hemiplegia อัมพาตครึ่งซกี (半身不遂) การวินจิ ฉยั อื่นๆ................................................................................................................................................….. การแพทย์แผนปัจจุบัน I60 Nontraumatic subarachnoid hemorrhage I61 Nontraumatic intracerebral hemorrhage I62 Other and unspecified nontraumatic intracranial hemorrhage 18

ข้อมูลที่ควรมีในเวชระเบียน I63 Cerebral infarction I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction I65 Occlusion and stenosis of precerebral arteries, not resulting in cerebral infarction I66 Occlusion and stenosis of cerebral arteries, not resulting in cerebral infarction I67 Other cerebrocascular diseases I68 Cerebrovascular disorders in diseases classified elsewhere I69 Sequalae of cerebrovascular disease อ่ืน ๆ ............................................................................................................................................................. 6. การรักษา (Treatment) 999-18-01 Electro-acupuncture therapy 999-18-10 Single-handed needle insertion 902-18-01 Subcutaneous electro-needling 999-18-11 Double-handed needle insertion 903-18-01 Muscle electro-needling การรักษาร่วม /เทคนิคพิเศษ 999-18-89 Moxa stick moxibustion therapy 999-18-90 Warm needling therapy 999-18-16 Insertion of needle with tube 999-19-09 Massage 999-19-59 Cupping method 178-18-09 Ear acupuncture therapy การรกั ษารว่ มอน่ื ๆ……………………………………………………………………………………………… 19

แบบฟอร์มที่ 2 แบบบันทึกจุดฝังเข็ม Part Point R L Point R L Point R L AcuSpcuanlcpture Motor Area 1/5 ส่วนบน Motor Area 2/5 สว่ นกลาง Motor Area 2/5 สว่ นลา่ ง Sensory Area 1/5 ส่วนบน Sensory Area 2/5 สว่ นกลาง Sensory Area 2/5 สว่ นลา่ ง Head - Neck อง๋ิ เซยี ง迎香(LI20) ทงิ หุ้ย听会(GB2) เฉงิ เจยี ง承浆(CV24) หวนั ก完ู่ 骨(GB12) Arm - Hand Body อเ้ี ฟงิ 翳风(TE17) เปิ่นเสิน本神(GB13) เหลยี นเฉฺวยี น廉泉(CV23) เอ่อร์เหมนิ 耳门(TE21) หยางไป阳๋ 白(GB14) หย่าเหมนิ 哑门(GV15) ซือจคู๋ ง丝竹空(TE23) เหนา่ คง 脑空(GB19) เฟิงฝ风ู่ 府(GV16) เฉวฺ ียนเหลียว颧髎(SI18) เฟงิ ฉือ风池(GB20) เหนา่ หู้ 脑户(GV17) จิงหมงิ 睛明(BL1) ทิงกง听宫(SI19) ไป่หุ้ย百会(GV20) เฉงิ ช่ี 承泣(ST1) จ่านจู攒๋ 竹(BL2) ชา่ งชงิ 上星(GV23) เทียนจ天ู้ 柱(BL10) ซือ่ ไป๋四白(ST2) ยฺหวีเยา鱼腰(EX-HN4) เสินถิง神庭(GV24) ตี้ชาง地仓(ST4) ไทห่ ยาง太阳(EX-HN5) ส่ยุ โกว水沟(GV26) ต้าองิ๋ 大迎(ST5) ซ่ือเสินชง四神聪(EX-HN1) เจยี๋ เชอ颊车(ST6) ฉิวโห้ว球后(EX-HN7) อ้นิ ถงั 印堂(EX-HN3) เซีย่ กวาน下关(ST7) หวนเท่ยี ว环跳(GB30) จนิ จิน,อวเี้ ย่ 金津,玉液 เกอ๋ ซู膈俞(BL17) (EX-HN12,13) จีเ๋ ฉวฺ ียน极泉(HT1) กานซ肝ู 俞(BL18) ฝู้เจีย๋ 腹结(SP14) ผีซู脾俞(BL20) เสนิ เชว่ยี 神阙(CV8) เน่าซู 臑俞(SI10) เซ่นิ ซ肾ู 俞(BL23) เซีย่ หว่าน下脘(CV10) เทียนจง天宗(SI11) จงจี๋中极(CV3) จงหวา่ น中脘(CV12) ป่ิงเฟงิ 秉风(SI12) ซ่างหวา่ น上脘(CV13) ชวฺ ีเหยฺวยี น曲垣(SI13) กวานเหยวียน关元(CV4) จวิ เหวย่ 鸠尾(CV15) เทยี นซู天枢(ST25) ช่ีไห气่ 海(CV6) ถันจง膻中(CV17) สุ่ยเตา้ 水道(ST28) เทียนทู天突(CV22) กุยไหล归来(ST29) เสนิ เหมนิ 神门(HT7) มิง่ เหมนิ 命门(GV4) เสา้ ฝ少ู่ 府(HT8) ฉอ่ื เจ๋อ 尺泽(LU5) ซานเจียน三间(LI3) จือโกว支沟(TE6) ขง่ จยุ้ 孔最(LU6) เหอก合ู่ 谷(LI4) เทยี นจงิ่ 天井(TE10) เลยี่ เชวฺ ยี 列缺(LU7) โส่วซานหล手่ี 三里(LI10) เจียนเหลยี ว肩髎(TE14) ไท่เยวฺ ยี น太渊(LU9) ชฺวีฉอื 曲池(LI11) ชวฺ เี จ๋อ 曲泽(PC3) ป้เี นา่ 臂臑(LI14) โฮ่วซ后ี 溪(SI3) ซ่ีเหมนิ 郄门(PC4) เจียนยฺหวี肩髃(LI15) ว่านก腕ู่ 骨(SI4) เนย่ กวาน内关(PC6) เยเ่ หมนิ 液门(TE2) หยางกู่阳谷(SI5) ต้าหลิง大陵(PC7) จงจ中ู่ 渚(TE3) หยา่ งเหลา่ 养老(SI6) เหลากง劳宫(PC8) หยางฉือ阳池(TE4) จือเจิ้ง支正(SI7) เสา้ ไห่少海(HT3) ไวก่ วาน外关(TE5) เจยี นเจิน肩贞(SI9) ทงหลี่通里(HT5) ปาเสีย八邪(EX-UE9) อินซ่ี阴郄(HT6) สือเซฺวยี น十宣(EX-UE11) เจียนเฉยี น肩前(EX-UE12) เอ้อร์ไป二๋ 百(EX-UE2) 20

แบบฟอร์มที่ 2 แบบบันทึกจุดฝังเข็ม Part Point R L Point R L Point R L ต้าต大ู 都(SP2) สุ่ยเฉวยี น水泉(KI5) เฟิงซ่อื 风市(GB31) ไท่ไป๋太白(SP3) เจา้ ไห照่ 海(KI6) หยางหลงิ เฉวฺ ยี น阳陵泉(GB34) กงซุน公孙(SP4) ฟู่หลวิ 复溜(KI7) กวางหมิง光明(GB37) ซานอินเจยี ว三阴交(SP6) ปกี้ วาน髀关(ST31) เสวฺ ียนจง悬钟(GB39) ฝทู ู่ 伏兔(ST32) ชวิ ซวฺ 丘ี 墟(GB40) อินหลิงเฉวฺ ียน阴陵泉(SP9) อินซอื่ 阴市(ST33) จูห๋ ลินช足ี่ 临泣(GB41) เซวฺ ยี่ ไห血่ 海(SP10) Leg ต้าตนุ 大敦(LR1) เหลยี งชิว梁丘(ST34) เหว่ยจง委中(BL40) สงิ เจียน行间(LR2) จ๋ซู านหล่ี足三里(ST36) เฉงิ จนิ 承筋(BL56) ไทช่ ง太冲(LR3) เถยี วโขว่ 条口(ST38) เฉิงซาน承山(BL57) จงเฟิง中封(LR4) เฟงิ หลง丰隆(ST40) เฟยหยาง飞扬(BL58) หลโี กว蠡沟(LR5) เจี่ยซี解溪(ST41) คุนหลุน昆仑(BL60) ชวฺ เี ฉฺวียน曲泉(LR8) ชงหยาง冲阳(ST42) เซนิ มา่ ย申脉(BL62) หยง่ เฉวฺ ยี น涌泉(KI1) เซีย่ นก陷ู่ 谷(ST43) เหอ้ ติง่ 鹤顶(EX-LE2) หญานก然ู่ 谷(KI2) เนย่ ถิง内廷(ST44) ซีเอ่ียน膝眼(EX-LE5) ไทซ่ ี 太溪(KI3) ลี่ตุย้ 历兑(ST45) ปาเฟิง八风(EX-LE10) ซื่อเฉยี ง四强(EX-LE24) 21

แบบฟอร์มที่ 3 แบบประเมินตามความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน (Barthel Index : BI) (คะแนนเต็ม 20 คะแนน) กิจวัตรประจำวัน ครั้งที่ … ครั้งที่ … ครั้งที่ … ครั้งที่ … ครั้งที่ … ..../..../.... ..../..../.... ..../..../.... ..../..../.... ..../..../.... วันที่ (ว/ด/ป) 1) การรับประทานอาหารเมื่อเตรียมสำรับไว้ให้เรียบร้อยต่อหน้า (3 ระดับ) 0 คะแนน ไม่สามารถตักอาหารเข้าปากได้ ต้องมีคนป้อนให้ 1 คะแนน ตักอาหารเองได้แต่ต้องมีคนช่วย เช่น ช่วยใช้ช้อนตักเตรียมไว้ ให้หรือตัดเป็นชิ้นเล็ก ๆ ไว้ล่วงหน้า 2 คะแนน ตักอาหารและช่วยตัวเองได้เป็นปกติ 2) การล้างหน้าแปรงฟันหวีผม โกนหนวดในระยะเวลา 24–48 ชั่วโมง ที่ผ่านมา (2 ระดับ) 0 คะแนน ต้องการความช่วยเหลือ 1 คะแนน ทำได้เอง (รวมทั้งที่ทำได้เองถ้าเตรียมอุปกรณ์ไว้ให้) 3) การลุกนั่งจากที่นอนหรือจากเตียงไปยังเก้าอี้ (4 ระดับ) 0 คะแนน ไม่สามารถนั่งได้ (นั่งแล้วจะล้มเสมอ) หรือต้องใช้คน 2 คนช่วยกัน ยกขึ้น 1 คะแนน ต้องการความช่วยเหลืออย่างมากจึงจะนั่งได้ เช่น ต้องใช้คนที่ แข็งแรง หรือมีทักษะ 1 คน หรือใช้คนทั่วไป 2 คน พยุงหรือดันขึ้นมาจึงจะนั่ง อยู่ได้ 2 คะแนน ต้องการความช่วยเหลือบ้าง เช่น บอกให้ทำตาม หรือช่วยพยุงเล็ก น้อยหรือต้องมีคนดูแลเพื่อความปลอดภัย 3 คะแนน ทำได้เอง 4) การใช้ห้องสุขา (3 ระดับ) 0 คะแนน ช่วยตัวเองไม่ได้ 1 คะแนน ทำเองได้บ้าง (อย่างน้อยทำความสะอาดตัวเองได้หลังจาก เสร็จธุระ) แต่ต้องการความช่วยเหลือในบางสิ่ง 2 คะแนน ช่วยตนเองได้ดี (ขึ้นนั่งและลงจากโถส้วมเองได้ ทำความสะอาด ได้เรียบร้อยหลังจากเสร็จธุระ ถอดใส่เสื้อผ้าได้เรียบร้อย 22

กิจวัตรประจำวัน ครั้งที่ … ครั้งที่ … ครั้งที่ … ครั้งที่ … ครั้งที่ … วันที่ (ว/ด/ป) ..../..../.... ..../..../.... ..../..../.... ..../..../.... ..../..../.... 5) การเคลื่อนที่ภายในห้องหรือบ้าน (4 ระดับ) 0 คะแนน เคลื่อนที่ไปไหนไม่ได้ 1 คะแนน ต้องใช้รถเข็นช่วยตัวเองให้เคลื่อนที่ได้เอง (ไม่ต้องมีคนเข็นให้) และ จะต้องเข้าออกมุมห้องหรือประตูได้ 2 คะแนน เดินหรือเคลื่อนที่โดยมีคนช่วย เช่น พยุง หรือบอกให้ทำตาม หรือ ต้องให้ความสนใจดูแลเพื่อความปลอดภัย 3 คะแนน เดินหรือเคลื่อนที่ได้เอง 6) การสวมใส่เสื้อผ้า (3 ระดับ) 0 คะแนน ต้องมีคนสวมใส่ ช่วยตัวเองแทบไม่ได้หรือได้น้อย 1 คะแนน ช่วยตัวเองได้ประมาณร้อยละ 50 ที่เหลือต้องมีคนช่วย 2 คะแนน ช่วยตวั เองได้ดี (รวมทัง้ การติดกระดมุ รูดซิป หรือใชเ้ ส้ือผา้ ท่ดี ัดแปลง เหมาะสมได้) 7) การขึ้นลงบันได1ชั้น (3 ระดับ) 0 คะแนน ไม่สามารถทำได้ 1 คะแนน ต้องการคนช่วย 2 คะแนน ขึ้นลงได้เอง (ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยเดิน เช่น Walker จะต้องเอา ขึ้นลงได้ด้วย) 8) การอาบน้ำ (2 ระดับ) 0 คะแนน ต้องมีคนช่วยหรือทำให้ 1 คะแนน อาบน้ำเองได้ 9) การกลั้นการถ่ายอุจจาระในระยะ 1 สัปดาห์ ที่ผ่านมา (3 ระดับ) 0 คะแนน กลั้นไม่ได้ หรือต้องการการสวนอุจจาระอยู่เสมอ 1 คะแนน กลั้นไม่ได้บางครั้ง (เป็นน้อยกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์) 2 คะแนน กลั้นได้เป็นปกติ 10) การกลั้นปัสสาวะในระยะ1สัปดาห์ ที่ผ่านมา (3 ระดับ) 0 คะแนน กลั้นไม่ได้ หรือใส่สายสวนปัสสาวะแต่ไม่สามารถดูแลเองได้ 1 คะแนน กลั้นไม่ได้บางครั้ง (เป็นน้อยกว่าวันละ 1 ครั้ง) 2 คะแนน กลั้นได้เป็นปกติ รวมคะแนน ผู้ประเมิน ตำแหน่ง ผลการประเมิน กลุ่มที่ 1 : ตั้งแต่ 12 คะแนนขึ้นไป พึ่งตนเองได้ช่วยเหลือผู้อื่นชุมชนและสังคมได้ กลุ่มที่ 2 : 5-11 คะแนน ดูแลตนเองได้บ้าง ช่วยเหลือตนเองได้บ้าง กลุ่มที่ 3 : 0-4 คะแนน พึ่งตนเองไม่ได้ ช่วยเหลือตนเองไม่ได้พิการหรือทุพพลภาพ 23

แบบฟอร์มที่ 4 แบบประเมินกำลังของกล้ามเนื้อ (Motor power) ส่วนที่ประเมิน แรกรับ 1 สัปดาห์ เกรด (Grade) 8 สัปดาห์ 6 เดือน เเขน ขวา ซ้าย ขวา ซ้าย 4 สัปดาห์ ขวา ซ้าย ขวา ซ้าย ขวา ซ้าย ขา ลายมือชื่อผู้ตรวจ วัน/เดือน/ปี ที่ประเมิน • เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย • เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้ / มีการเคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย • เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวแนวราบกับพื้น ไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วงโลกได้ • เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้ • เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ • เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีกำลังปกติ ในการตรวจจะทำการตรวจทั้ง 4 รยางค์ 24

แบบฟอร์มที่ 5 แบบประเมินการกลืน แบบประเมินการกลืน ช่อื -สกลุ ผปู้ ่วย..................................อาย.ุ ...........ปี ชอื่ แพทยเ์ จา้ ของไข้ .................................................................... HN. ………………………..….. แผนก............................................เตยี ง ......................................................... การวินิจฉัย......................................................Post stroke day........................................................................... หลงั การฝังเขม็ คร้ังที.่ ......................................... คร้ังทีป่ ระเมิน................................................................................ วนั ทป่ี ระเมนิ ........................................................................................................................................................ แบบประเมินความเสย่ี งและความรนุ แรงจากการสำลกั จากความผดิ ปกติด้านการกลืนในผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง Gugging Swallowing Screen (GUSS) ส่วนที่ 1 การประเมินเบื้องต้นPreliminary Investigation/Indirect Swallowing Test 1.Vigilance การตื่นตัวของผู้ป่วย (ผู้ป่วยต้องมีการตื่นตัวอย่างน้อย 15 นาทีขึ้นไป) นั่งทรงตัวได้ดีสื่อสาร ได้ / YES ไม่ได้ / NO และทำตามคำสั่งได้หรือไม่ 1 0 2. Voluntary Cough ไอตามที่บอกได้หรือไม่ 1 0 3. การกลืนน้ำลาย • กลืนน้ำลายได้หรือไม่ 10 • ควบคุมน้ำลายของตนเองได้หรือไม่ (ไม่มีน้ำลายไหลย้อย) 01 • มีการเปลี่ยนแปลงของเสียงพูด (มีเสียงแหบหรือมีเสียงน้ำในคอหรือ เสียงแผ่วเบาไม่มีแรง) หรือไม่ 01 รวมคะแนน คะแนน 1-4 = ตรวจหาความผิด ปกติตาม GUSS evaluation คะแนน 5 = ประเมินต่อ ในส่วนที่ 2 การทดสอบการกลืน 25

ส่วนที่ 2 การทดสอบการกลืน Direct Swallowing Test (อุปกรณ์ : ช้อนชา น้ำ อาหารข้นกึ่งเหลว ขนมปัง) ทดสอบตามลำดับ 1 2 3 อาหารกึ่งเหลว* ของเหลว** อาหารแข็ง*** 1. ประเมินการกลืน • กลืนไม่ได้ 0 0 0 • กลืนช้า (>2 วินาที) (อาหารแข็ง >10 วินาที) 1 1 1 • กลืนได้ 2 2 2 2. ไอ สำลัก (Involuntary Cough) (ก่อน, ระหว่าง, หลังจากการกลืน, จนถึง 3 นาทีหลังการกลืน) • มี 0 00 • ไม่มี 1 11 3. ภาวะน้ำลายไหล 0 00 • มี 1 11 • ไม่มี 4.การเปลี่ยนแปลงของเสียงพูด (ทดสอบโดยให้ผู้ป่วยออกเสียง “โอ” ก่อน และ หลัง การกลืน) • มี 0 00 11 • ไม่มี 1 55 รวมคะแนน 5 คะแนน 1- 4 = ตรวจหา คะแนน 1- 4 = ตรวจหา คะแนน 1- 4 = ตรวจหา ความผิดปกติตาม ความผิดปกติตาม ความผิดปกติตาม GUSS evaluation GUSS evaluation GUSS evaluation คะแนน 5 =ไปประเมิน คะแนน 5 = ไปประเมิน คะแนน 5 =การกลืน การทดสอบการกลืน การทดสอบการกลืน ปกติ ของเหลวต่อ อาหารแข็งต่อ คะแนนรวมทง้ั หมด : ------- 20 (ท้ังส่วนที่ 1 Indirect Swallowing Test และส่วนที่ 2 Direct Swallowing Test) 26

การประเมินระดับของการกลืนด้วย Functional Oral Intake Scale (FOIS) Functional Oral Intake Scale (FOIS) คแรรกั้งทรับี่1 ครั้งที่2 ครั้งที่3 หลังฝังเข็ม หลังฝังเข็ม วันที่ (ว/ด/ป) 10ครั้ง 20ครั้ง Tube-dependent • Level 1 ไม่สามารถรับประทานอาหารหรือดืม่ น้ำทางปาก • Level 2 ให้อาหารทางสายยางเสรมิ ด้วยการทดลองให้รบั ประทาน ทางปากเลก็ นอ้ ย • Level 3 รับประทานอาหารเหลวนุ่มหรอื น้ำทางปากและเสรมิ ด้วยการ ให้อาหารทางสายยาง Total Oral intake • Level 4 รับประทานอาหารออ่ นเปน็ เนือ้ เดยี ว • Level 5 รับประทานอาหารท่ตี อ้ งบด/สับก่อน • Level 6 รับประทานอาหารปกตไิ ด้แตต่ อ้ งหลกี เลีย่ งอาหารแข็ง • Level 7 รบั ประทานทางปากไดต้ ามปกติ 27

ภาคผนวก ภาคผนวก ก ขอ้ หา้ มปฏิบัติ และขอ้ ควรระวงั สำหรบั การฝงั เข็ม 1. ควรงดเวน้ การฝงั เขม็ ใหก้ บั ผปู้ ว่ ยทไ่ี มย่ นิ ยอมรบั การรกั ษา ไมใ่ หค้ วามรว่ มมอื ในการรกั ษา รวมถงึ ผปู้ ว่ ย ทห่ี วาดกลวั หรอื ตน่ื ตระหนกจนเกนิ เหตุ 2. ควรชะลอการฝงั เขม็ หรอื ใชเ้ ขม็ แตน่ อ้ ย ในผปู้ ว่ ยทห่ี วิ หรอื อม่ิ มากเกนิ ไป ออ่ นเพลยี มากออ่ นแอมาก หรอื เมามาก 3. ควรหลกี เลย่ี งการฝงั เขม็ ใหก้ บั หญงิ มคี รรภ์ หากจำเปน็ ตอ้ งฝงั เขม็ ควรยดึ หลกั ปฏบิ ตั ดิ งั น้ี • อายคุ รรภน์ อ้ ยกวา่ 3 เดอื น หา้ มฝงั เขม็ บรเิ วณทอ้ งนอ้ ย หลงั ตง้ั แตร่ ะดบั เอวจนถงึ กน้ กบและเชงิ กราน • อายคุ รรภม์ ากกวา่ 3 เดอื น หา้ มฝงั เขม็ บรเิ วณทอ้ งทง้ั หมด หลงั ตง้ั แตร่ ะดบั เอวจนถงึ กน้ กบและเชงิ กราน • หา้ มฝงั เขม็ ในจดุ ทอ่ี าจมกี ารกระตนุ้ มดลกู รนุ แรง เชน่ จดุ Hegu (LI4) จดุ Sanyinjiao (SP6) จดุ Kunlun (BL60) และจุด Zhiyin (BL67) อนึ่งจุด Zhiyin (BL67) สามารถใช้การรมยาเพื่อรักษาภาวะทารกในครรภ์อยู่ผิดท่า (malposition of fetus) เม่อื อายุครรภ์มากกว่า 30 สปั ดาห์ 4. ควรหลกี เลย่ี งการฝงั เขม็ ในบรเิ วณทม่ี กี ารตดิ เชอ้ื หรอื มบี าดแผลทอ่ี าจเกดิ การตดิ เชอ้ื 5. ควรหลกี เลย่ี งการแทงเขม็ บนเสน้ เลอื ด โดยไมม่ ขี อ้ บง่ ชใ้ี นการรกั ษาโรค เพราะอาจทำใหเ้ ลอื ดออก เกดิ รอยชำ้ หรอื มกี อ้ นเลอื ดสะสมในบรเิ วณเลอื ดออกได้ 6. ควรหลกี เลย่ี งจดุ ฝงั เขม็ ทอ่ี ยใู่ กลก้ บั อวยั วะสำคญั เชน่ จดุ รอบดวงตา จดุ ใกลเ้ สน้ เลอื ดใหญ่ จดุ ใกลโ้ พรง กะโหลกศรี ษะ หากจำเปน็ ตอ้ งใช้ ควรมคี วามชำนาญมากพอทจ่ี ะควบคมุ ทศิ ทางของเขม็ ไมใ่ หเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ อวยั วะนน้ั หรอื อาจใช้ การแทงเขม็ ตน้ื หรอื แทงเฉยี งแทน 7. การฝงั เขม็ บรเิ วณลำตวั ไดแ้ ก่ หลงั อก และทอ้ ง ควรระมดั ระวงั อยา่ ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ อวยั วะภายในทอ่ี ยใู่ ตต้ อ่ จดุ ฝงั เขม็ 8. ควรระมดั ระวงั เปน็ พเิ ศษในการฝงั เขม็ ใหก้ บั ผทู้ ม่ี ภี าวะเลอื ดออกงา่ ย เชน่ ผปู้ ว่ ยฮโี มฟเิ ลยี เกลด็ เลอื ดตำ่ และผปู้ ว่ ย ทไ่ี ดร้ บั ยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด หรอื ยาตา้ นเกลด็ เลอื ด หากไมม่ น่ั ใจควรชะลอการฝงั เขม็ ออกไป หรอื ใชก้ ารรมยาแทน ภาวะแทรกซ้อน เหตุการณไ์ ม่พึงประสงค์จากการฝังเขม็ ควรจดั ใหม้ กี ารตดิ ตาม รายงาน และทบทวนเหตกุ ารณอ์ นั ไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการมารบั บรกิ ารฝงั เขม็ ทง้ั นภ้ี าวะแทรกซอ้ น หรอื อบุ ตั เิ หตทุ อ่ี าจเกดิ ขน้ึ จากการฝงั เขม็ และแนวทางแกไ้ ขดงั น้ี 1. เป็นลม (fainting) การเปน็ ลม หรอื หากไมห่ มดสตอิ าจเรยี กวา่ เมาเขม็ มกั เกดิ ในขณะฝงั เขม็ หรอื ขณะคาเขม็ สว่ นใหญพ่ บในรายทม่ี ารบั การฝังเข็มเป็นครั้งแรก สาเหตุพื้นฐานที่อาจทำให้เกิดการเป็นลม ได้แก่ ตื่นตระหนกหรือหวาดกลัวมาก ตื่นเต้นมาก 28

หิวหรืออิ่มมากเกินไป สภาพร่างกายอ่อนแอมาก อ่อนเพลียมาก กระตุ้นเข็มแรงหรือรู้สึกเจ็บมากเกินไป จัดท่าการฝังเขม็ ไมเ่ หมาะสม เชน่ อยใู่ นทา่ น่งั ทไี่ ม่มน่ั คง เปน็ ต้น อาการและอาการแสดง ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญม่ กั บอกวา่ มอี าการหววิ ๆ วงิ เวยี นศรี ษะ ใจสน่ั แนน่ หนา้ อก อดึ อดั คลน่ื ไส้ หนา้ มดื คลา้ ยจะเปน็ ลม บางรายอาจมอี าการงนุ่ งา่ น อยไู่ มส่ ขุ ตวั สน่ั เหงอ่ื ออกหรอื อาเจยี น บางรายหมดสตไิ ปเฉยๆ ขณะกำลงั ฝงั เขม็ การตรวจรา่ งกายพบวา่ หนา้ ซดี ตาลอย มอื เทา้ เยน็ หายใจเรว็ ชพี จรเบา ความดนั โลหติ มกั ตำ่ ลง บางรายมคี วามดนั โลหติ ตำ่ มาก และหมดสติ การแกไ้ ข 1. เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการ โดยการบอกกลา่ วหรอื แสดงอาการผดิ ปกติ ใหห้ ยดุ ฝงั เขม็ และถอนเขม็ ทง้ั หมดออกทนั ที 2. จดั ทา่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนราบหรอื นอนศรี ษะตำ่ เลก็ นอ้ ย บอกใหผ้ ปู้ ว่ ยหายใจลกึ ๆ ชา้ ๆ ถา้ ผปู้ ว่ ยยงั รสู้ กึ ตวั ดี ใหด้ ม่ื น้ำอนุ่ หรอื เครื่องด่มื อุน่ และนอนพักสกั ครู่ อาการมักดีขึน้ เอง 3. ควรพดู ใหก้ ำลงั ใจผปู้ ว่ ยเพอ่ื ใหค้ ลายความหวาดวติ ก ทส่ี ำคญั แพทยแ์ ละผชู้ ว่ ยตอ้ งไมแ่ สดงอาการตน่ื ตระหนก จนเกนิ เหตเุ สยี เอง รวมทง้ั ไม่แสดงกรยิ าหรือพดู จาให้ผู้ป่วยรูส้ ึกว่าถกู ตำหนหิ รือร้สู กึ ผิด 4. ในรายที่มีความดันโลหิตต่ำหรือหมดสติ อาจใช้การกดจุดหรือฝังเข็มที่จุด Shuigou (GV26) จุด Suliao (GV25) จุด Neiguan (PC6) และจุด Zusanli (ST36) รวมทั้งอาจเสริมด้วยการรมยาที่ จุด Baihui (GV20) จดุ Guanyuan (CV4) และจดุ Qihai (CV6) 5. ถ้าอาการไม่ดขี ้ึน ควรรกั ษาตามแนวเวชบำบัดฉกุ เฉนิ รวมทงั้ วินิจฉยั แยกโรคถึงสาเหตอุ ่ืนนอกเหนือจากการ เปน็ ลมจากการฝงั เขม็ เชน่ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจเฉยี บพลนั โรคหลอดเลอื ดสมอง หรอื ภาวะแทรกซอ้ นจากการฝงั เขม็ อน่ื ๆ การปอ้ งกนั การเปน็ ลม(fainting) 1. อธิบายวิธีการและขั้นตอนให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนการรักษา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มารับการฝังเข็มเป็นครั้งแรก 2. สอบถามถงึ สาเหตทุ อ่ี าจทำใหเ้ กดิ อาการเปน็ ลมดงั ไดก้ ลา่ วไวข้ า้ งตน้ ถา้ ไมแ่ นใ่ จใหเ้ ลอ่ื นการฝงั เขม็ ออกไปกอ่ น 3. การฝงั เขม็ ใน 2-3 ครง้ั แรก ควรจดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยอยใู่ นทา่ นอน ควรใชเ้ ขม็ จำนวนนอ้ ยและไมค่ วรกระตนุ้ เขม็ แรงเกนิ ไป 2. เขม็ ตดิ (stuck needle) เขม็ ตดิ หรอื เขม็ หนดื คอื หลงั จากแทงเขม็ ลงไปแลว้ ดงึ เขม็ ไมอ่ อก ดนั เขม็ ไมล่ ง หมนุ ซา้ ยหมนุ ขวาไมไ่ ด้ สาเหตเุ กดิ จาก • แทงเขม็ เข้าไปในช้นั กลา้ มเนื้อ กล้ามเนือ้ เกิดการหดเกร็งบีบรดั เขม็ อยา่ งรนุ แรง • ผู้ปว่ ยขยบั เปล่ยี นทา่ ขณะทม่ี ีเข็มคาอยู่ • หมุนเข็มไปทศิ ทางเดยี วมากเกนิ ทำใหป้ ลายเข็มเก่ยี วพันกบั เนือ้ เยอ่ื กลายเปน็ ปมรดั เขม็ ไว้ การแกไ้ ข • หากเกิดจากการหมนุ เข็มไปทศิ ทางเดียวมากเกิน ใหห้ มุนเขม็ ยอ้ นคนื พรอ้ มกับคอ่ ย ๆ ขยับถอนออก • หากเกิดจากผูป้ ว่ ยขยับเปล่ียนท่า ใหจ้ ดั กลบั ท่าเดมิ และผอ่ นคลาย แลว้ ถอนออก • หากเกดิ จากการหดเกรง็ ของกลา้ มเนอ้ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยผอ่ นคลาย และนวดบรเิ วณรอบเขม็ เบา ๆ พรอ้ มกบั ถอนเขม็ ออก อยา่ งนมุ่ นวล • หากการนวดไม่ไดผ้ ล อาจใชก้ ารฝังเขม็ อีกเล่มหนงึ่ ลงไปใกล้กับเขม็ ทต่ี ิด เพ่อื ให้กลา้ มเนื้อคลายตวั การปอ้ งกนั • อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนการฝังเข็มเพื่อให้ผ่อนคลายและอยู่นิ่งขณะฝังเข็มและคาเข็ม • การหมุนเข็มควรหมุนในสองทิศทางเท่า ๆ กัน ไม่หมุนเข็มไปทิศทางเดียวมากเกิน 29

3. เขม็ งอ (bent needle) เข็มงอ มีอาการเหมือนเข็มตดิ คือ ดนั ลง ถอนออก และหมุนเขม็ ไม่ได้ หรอื ติดขัด สาเหตเุ กดิ จาก • ขณะแทงเข็ม ใช้แรงดันเข็มมากเกิน หรืออาจแทงถูกเนื้อเยื่อที่แข็ง เช่น กระดูกหรือพังผืด แล้วออกแรงดัน เข็มจึงงอ • ผปู้ ว่ ยขยบั เปลย่ี นท่าขณะทมี่ เี ขม็ คาอยู่ • กลา้ มเนือ้ หดเกรง็ บีบรัดเขม็ จนงอ มกั พบในบรเิ วณกลา้ มเนอื้ ท่ีแข็งแรง เช่น จดุ บรเิ วณหลัง • เกดิ เขม็ ติด แล้วแกไ้ ขไม่เหมาะสม โยกหรอื ดันจนเขม็ งอ • เกดิ จากคณุ ภาพเข็มไมด่ ี การแก้ไข • คอ่ ย ๆ ขยบั หาทิศทางการงอของเข็ม แลว้ ถอนออกตามทศิ ทางการงออยา่ งนมุ่ นวล อย่าพยายามออกแรงดงึ หรอื บดิ เข็มไปมาเพราะอาจทำให้เข็มหักได้ • ถ้าเกิดจากการขยับเปลี่ยนท่าของผู้ป่วย ให้จัดกลับท่าเดิมและให้ผ่อนคลาย อาจใช้การนวดเบาๆ บริเวณรอบเข็ม เพื่อคลายกล้ามเนอ้ื และหาทศิ ทางการงอของเข็ม การปอ้ งกนั • ฝึกการฝังเข็มใหช้ ำนาญ ใช้แรงให้เหมาะสมกบั ขนาดของเข็ม และความแขง็ แรงของเนอื้ เย่อื ในตำแหนง่ ทีแ่ ทงเขม็ • อธบิ ายให้ผปู้ ่วยเข้าใจกอ่ นการฝังเข็มเพอ่ื ให้ผ่อนคลายและอยู่น่งิ ขณะฝงั เข็มและคาเข็ม • จัดทา่ ผ้ปู ว่ ยใหอ้ ย่ใู นท่าท่สี บายและผ่อนคลาย ไม่เกรง็ หรอื ขยับเปล่ยี นท่าขณะฝงั เขม็ และคาเขม็ • หากผปู้ ว่ ยมแี นวโนม้ ไมส่ ามารถอยนู่ ง่ิ ได้ ควรหลกี เลย่ี งการฝงั เขม็ ในตำแหนง่ ทเ่ี ขม็ อาจหกั งอไดง้ า่ ยและไมค่ วรคาเขม็ ไวน้ าน 4. เขม็ หกั (broken needle) มีโอกาสเกิดได้น้อยมาก เข็มหักมักเกิดเข็มงอก่อนแล้วจึงหัก ส่วนที่หักง่ายของเข็มคือคอเข็ม (รอยต่อระหว่างตัวเข็มกับ ด้ามเขม็ ) สาเหตุเกดิ จาก • การจดั การเขม็ งอไมถ่ กู วิธี ออกแรงดงึ หรอื โยกเขม็ มากเกินไป • ผปู้ ่วยเปล่ยี นท่าทางอยา่ งรนุ แรงขณะแทงเขม็ หรือคาเข็ม เช่น สะดงุ้ กระตุก ชกั • เขม็ คุณภาพไมด่ ี จึงเปราะหกั งา่ ย การแก้ไข • อย่าตื่นตระหนก แนะนำให้ผู้ป่วยอยู่นิ่งและผ่อนคลาย เพื่อป้องกันไม่ให้เข็มเคลื่อนเข้าลึก • ถ้าเห็นส่วนของเข็มให้ใช้คีมคีบเข็มจับดึงออก อาจใช้มืออีกข้างช่วยกดและดันออกมา • ถ้าไม่สามารถเอาออกได้ ให้พิจารณาผ่าตัดออก การป้องกัน • เหมือนกับการป้องกันเข็มงอ เพราะก่อนเข็มหักมักจะงอก่อน • อย่าปักเข็มจนมิดถึงคอเข็ม ควรมีตัวเข็มโผล่พ้นผิวหนังออกมาอย่างน้อย 0.3-0.5 นิ้ว • ตรวจสภาพเข็มก่อนใช้งาน เลือกใช้เข็มคุณภาพดี ขนาดเหมาะสมกับตำแหน่งที่ฝังเข็ม • เข็มที่บางเกินมีโอกาสงอและหักได้ง่าย • เขม็ ทผ่ี า่ นกระบวนการปลอดเชอ้ื หลายครง้ั มกั เปราะหกั งา่ ย จงึ ไมค่ วรใชเ้ ขม็ ซำ้ หลายครง้ั ปจั จบุ นั มาตรฐานประเทศไทย แนะนำใหใ้ ช้เขม็ เพียงคร้ังเดยี วแลว้ ทง้ิ 30

5. ก้อนเลอื ด (hematoma) เลือดซึมออกเล็กน้อยตามรูเข็มหลังการถอนเข็มพบได้บ่อย ส่วนใหญ่เลือดที่ออกจะหยุดเองหรือโดยการกดไว้ชั่วครู่ และไมม่ ผี ลขา้ งเคยี งใด ๆ เลอื ดออกเลก็ นอ้ ยใตผ้ วิ หนงั เกดิ เปน็ รอยชำ้ พบไดใ้ นตำแหนง่ ทม่ี เี สน้ เลอื ดฝอยมาก มกั ไมม่ ี อนั ตรายหรอื ผลขา้ งเคยี งใด ๆ รอยชำ้ จะจางหายไดเ้ องในเวลาไมก่ ว่ี นั เลอื ดออกปรมิ าณมากใตผ้ วิ หนงั หรอื ในชน้ั กลา้ มเนอ้ื หรือเนื้อเยื่อต่าง ๆ กลายเป็นก้อนเลือด (hematoma) มักเกิดจากการฝังเข็มถูกเส้นเลือดและไม่ได้กดหยุดเลือดไว้ หลงั ถอนเขม็ ตำแหนง่ ทเ่ี ลอื ดออกจะบวมขน้ึ และมอี าการปวดหลงั ถอนเขม็ หากเลอื ดยงั ออกไมห่ ยดุ รอยบวมจะขยาย โตขน้ึ อยา่ งรวดเรว็ ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะเลอื ดออกงา่ ยจากสาเหตตุ า่ ง ๆ อาจมเี ลอื ดออกปรมิ าณมากหรอื มกี อ้ นเลอื ดขนาดใหญ่ โดยเฉพาะเมื่อแทงถูกเส้นเลือดใหญ่หรือกระตุ้นเข็มรุนแรง การแก้ไข • ถา้ เลอื ดออกเพยี งเลก็ นอ้ ยและเลือดหยดุ แล้ว ไมต่ อ้ งใหก้ ารรกั ษาใด ๆ รอ่ งรอยตา่ ง ๆ จะหายไดเ้ อง • ถ้าเลอื ดยงั ไมห่ ยดุ หรือมีอาการบวมขึ้นเร่ือย ๆ ใหก้ ดหรอื ประคบเย็นไว้จนเลือดหยุด • ถา้ ตำแหนง่ ทีเ่ ลือดออกมอี าการบวมและปวดในวันต่อมา ให้ใช้การประคบอนุ่ การนวดเบาๆหรือการรมยา • ถา้ ผปู้ ว่ ยมภี าวะเลอื ดออกงา่ ยและมเี ลอื ดออก ควรกดหรอื ประคบเยน็ ใหน้ านขน้ึ สงั เกตอาการจนมน่ั ใจวา่ เลอื ดหยดุ แน่นอน อาจจำเป็นต้องใหก้ ารรักษาภาวะเลือดออกงา่ ยร่วมด้วย การป้องกัน • ระวงั อย่าฝงั เขม็ ถูกเสน้ เลือดโดยไม่จำเป็น • ในตำแหนง่ ทม่ี เี ลอื ดออกงา่ ย มเี สน้ เลอื ดฝอยมาก หรอื ใกลเ้ สน้ เลอื ด ควรแทงเขม็ ดว้ ยความระมดั ระวงั หลงั ถอนเขม็ ออกควรกดไวจ้ นม่ันใจว่าไม่มเี ลือดออก • หลีกเลีย่ งการฝงั เข็มในผู้ป่วยทีม่ ีภาวะเลือดออกง่าย หรอื ฝงั เข็มแตน่ ้อยเทา่ ท่ีจำเปน็ ด้วยความระมัดระวัง หรอื ใชก้ ารรมยาแทน 6. เข็มแทงถกู อวยั วะภายใน การฝงั เขม็ บรเิ วณหลงั ทรวงอกและทอ้ ง อาจเกดิ การบาดเจบ็ ตอ่ อวยั วะภายในทอ่ี ยใู่ ตจ้ ดุ ฝงั เขม็ ได้ ผฝู้ งั เขม็ ควรมคี วาม รทู้ างกายวภิ าคเปน็ อยา่ งดี เลอื กขนาดของเขม็ และเทคนคิ การฝงั เขม็ ทเ่ี หมาะสมกบั ตำแหนง่ ทฝ่ี งั เขม็ ในผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย รวมถงึ ใสใ่ จระมดั ระวงั ทกุ ครง้ั ทจ่ี ะไมใ่ หเ้ กดิ ความเสย่ี งขน้ึ หากไมม่ น่ั ใจใหห้ ลกี เลย่ี งหรอื ใชเ้ ทคนคิ การฝงั เขม็ ทม่ี คี วามเสย่ี ง นอ้ ยกวา่ เชน่ การแทงเขม็ ตน้ื การแทงเฉยี ง การรมยาหรอื การครอบกระปกุ การฝงั เขม็ บรเิ วณศรี ษะและใบหนา้ ทใ่ี กลก้ บั อวยั วะสำคญั หรอื ใกลโ้ พรงกะโหลกทม่ี โี อกาสแทงถกู เนอ้ื สมอง ควรระมดั ระวงั ทิศทางของเข็มและใช้เทคนิคการกระตุ้นเข็มที่เหมาะสม ไม่รุนแรงหรือเสี่ยงเกินไป อนึ่ง ผู้ป่วยแต่ละรายอาจมีโรคประจำตัวที่มีลักษณะทางกายวิภาคแตกต่างจากผู้ป่วยรายอื่น เช่น ผู้ป่วยโรคหัวใจ บางรายมีหัวใจโต ผู้ป่วยโรคเลือดธาลัสซีเมียอาจมีตับและม้ามโตมาก ผู้สูงอายุ บางรายอาจมีเส้นเลือดแดงใหญ่ ใน ชอ่ งทอ้ งโปง่ พอง (abdominal aortic aneurysm) โดยผปู้ ว่ ยไมท่ ราบมากอ่ น เปน็ ตน้ กอ่ นการฝงั เขม็ ควรสอบถาม ประวัติให้ชัดเจน ตรวจร่างกายให้ละเอียดถี่ถ้วน และตรวจบริเวณจุดฝังเข็มให้แน่ใจก่อนแทงเข็ม 31

การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน มีอาการแตกต่างกันขึ้นอยู่กับอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ และความรุนแรงของการบาดเจ็บ ส่วนใหญ่มักมีอาการไม่รุนแรงและบาดเจ็บไม่มาก เนื่องจากเข็มมีขนาดเล็กและความยาวไม่มาก อย่างไรก็ตาม เมื่อมี อาการที่สงสัยว่าอาจเกิดอันตรายต่ออวัยวะภายใน ควรรับผู้ป่วยไว้สังเกตอาการจนกว่าจะมั่นใจ หากมีข้อจำกัดใน การแก้ไขปัญหาได้เอง อย่าลังเลที่จะส่งต่อผู้ป่วย 7. ภาวะลมในช่องอก (pneumothorax) ภาวะลมในชอ่ งอก หรอื อากาศในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด เกดิ จากปอดไดร้ บั อนั ตรายจนฉกี ขาด ลมจงึ รว่ั จากถงุ ลมเขา้ ชอ่ งอก บรเิ วณจดุ ฝงั เขม็ ทเ่ี สย่ี งตอ่ การเกดิ อนั ตรายแกป่ อด ไดแ้ ก่ บรเิ วณอกทง้ั ดา้ นหนา้ ดา้ นขา้ งและดา้ นหลงั ใกลห้ ลอดลมทช่ี ดิ กับทรวงอก แอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้า รักแร้และชายโครง เมอ่ื เกดิ ลมรว่ั ในชอ่ งอก ผปู้ ว่ ยจะมอี าการแนน่ หนา้ อก หายใจลำบากทเ่ี กดิ ขน้ึ ฉบั พลนั อาจมอี าการเจบ็ หนา้ อก ไอ ใจสน่ั เหงอ่ื ออก ถา้ รนุ แรงจะมอี าการเขยี วคลำ้ หมดสตแิ ละเสยี ชวี ติ จากภาวะออกซเิ จนในเลอื ดตำ่ การตรวจรา่ งกายพบชพี จรเรว็ อัตราการหายใจเร็วขึ้น ความดันโลหิตอาจสูงขึ้นในช่วงแรกและต่ำลงเมื่อมีอาการรุนแรง ทรวงอกข้างที่มีลมรั่วจะมี เสียงปอดเบาและเคาะโปร่งกว่าทรวงอกข้างที่ปกติ ถ้าลมรั่วมากจะดันหลอดลมเฉไปด้านตรงข้าม การแกไ้ ข • ขณะฝงั เขม็ ในตำแหนง่ ทเ่ี สย่ี ง หากผปู้ ว่ ยเกดิ อาการทส่ี งสยั ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ใหห้ ยดุ และถอนเขม็ ออกในทนั ที จากนน้ั ตรวจรา่ งกายและเฝา้ สงั เกตดกู ารเปลย่ี นแปลง • สว่ นใหญภ่ าวะลมรว่ั ในชอ่ งอกจากการฝงั เขม็ มกั มอี าการไมร่ นุ แรง เนอ่ื งจากเขม็ มขี นาดเลก็ เมอ่ื ปอดแฟบลงจะทำให้ รแู ผลบนปอดปดิ ไดเ้ อง และลมจะหยดุ รว่ั จากนน้ั รา่ งกายจะปรบั สภาพการไหลเวยี นในปอดใหม่ ผปู้ ว่ ยจะรสู้ กึ อาการดขี น้ึ เอง • ถา้ อาการไมด่ ขี น้ึ หรอื ไมแ่ นใ่ จ ใหร้ บั ผปู้ ว่ ยไวส้ งั เกตอาการอยา่ งใกลช้ ดิ การเอก็ ซเรยป์ อดจะชว่ ยวนิ จิ ฉยั โรคไดแ้ มน่ ยำ ถา้ ลมรว่ั เกนิ กวา่ รอ้ ยละ 20 ใหพ้ จิ ารณาเจาะดดู ลมออก (thoracentesis) ถา้ มลี มรว่ั ไมห่ ยดุ ใหใ้ สท่ อ่ ทรวงอกเพอ่ื ระบาย ลมออก (tube thoracotomy) การป้องกนั • ตำแหนง่ ทม่ี คี วามเสย่ี ง ควรใหค้ วามระมดั ระวงั ในการฝงั เขม็ เปน็ พเิ ศษ ไมใ่ ชเ้ ทคนคิ การฝงั เขม็ ทร่ี นุ แรงหรอื แทงยำ้ เขม็ เขา้ ออก และไมค่ วรคาเขม็ ไวน้ านเพราะเขม็ อาจเคลอ่ื นเขา้ ออกไดเ้ มอ่ื ผปู้ ว่ ยขยบั ตวั หรอื หายใจแรง • หากมคี วามจำเปน็ ตอ้ งฝงั เขม็ ในบรเิ วณเสย่ี งและไมม่ คี วามมน่ั ใจ อาจพจิ ารณาใชเ้ ขม็ ใหส้ น้ั ลง แทงเขม็ ตน้ื หรอื แทงเฉยี ง หรอื ใชเ้ ทคนคิ อน่ื เชน่ รมยา ครอบกระปกุ ปลอ่ ยเลอื ด เปน็ ตน้ 32

ภาคผนวก ภาคผนวก ข แนวทางเวชปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองแผนปจั จบุ นั ขอ้ แนะนำของสมาคมประสาทวทิ ยาแหง‹ ประเทศไทย กรณผี ปŒู ว† ยมอี าการทางระบบประสาทเขา้ ไดก้ บั โรคหลอดเลอื ด สมอง ใหพ้ จิ ารณาแนวทางเวชปฏบิ ตั ติ ามระยะเวลาทม่ี าพบแพทยใ์ นกรณผี ปŒู ว่ ยมาพบแพทยไ์ ดเ้ รว็ โดยมอี าการมา นอ้ ยกวา่ 4.5 ชว่ั โมง ใหพ้ จิ ารณาตรวจสบื คน้ (investigate) และเรม่ิ ใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด (thrombolytic medication) แตต่ อ้ งทำในสถาบนั ทม่ี ปี ระสาทศลั ยแพทยแ์ ละมเี ครอ่ื ง CT scan ในกรณผี ปŒู ว่ ยมอี าการมาตง้ั แต่ 4.5-72 ชว่ั โมง ใหพ้ จิ ารณาตามแผนภมู ทิ ่ี 3 แผนภูมิที่ 3 Sudden onset of focal neurological deficit suspicious of stroke Sudden onset of focal neurological deficit suspicious of stroke Basic life support (airway, breathing, circulation) and capillary blood glucose to exclude hypoglycemia and Emergency Lab (CBC, BUN, Cr, Electrolyte, coagulogram, EKG) Onset < 4.5 hr. Onset 4.5-12 hr. Onset 12-72 hr. Stroke fast track Yes Facility to investigate No Ability to transfer No Non contrast CT and start reperfusion therapy to appropriate center Ischemic stroke (IV-rt-PA)/ endovascular hemorrhage to obtain reperfusion ใหก้ ารรกั ษา acute treatment ischemic stroke therapy within time limit ตามขนาดของสมองขาดเลอื ด และ general management** Non contrast CT Yes Non-stroke / Refer hemorrhage Non-stroke Stroke Normal/early ischemic leision*** Appropriate treatment Appropriate Onset < 4.5 hr Consider endocascular treatment if treatment • onset < 6 hr with suspected anterior circulation stroke • onset < 12 hr with suspected basilar thrombosis Consider indications and No Clinical Yes contraindications for improvement IV thrombolysis 33

* ขนาดของสมองขาดเลือดจากภาพ CT scan (Size of infarction by CT) 1. Non lacunar infarct with midline shift 2. Non lacular infarct without midline shift 3. Brainstem/ cerebellar infarct 4. Lacunar infarct 5. Stroke with undetected abnormality of CT brain ** General management • Avoid antihypertenstive drug except SBP > 220 mmHg / DBP > 120 mmHg • Avoid interavenous glucose solution • Control BS 140-180 mg/dl in hyperglycemic patient • Treatment of concomitant conditions *** Early ischemic brain lesion • Loss of grey-white differentiation • Effacement of cortical sulci • Basal ganglion structures obstruction • Loss of insular ribbon การดแู ลทั่วไป (Genearl management) 1. เฝา้ ระวงั การหายใจผดิ ปกติ และให้ O2 therapy ควรใหม้ รี ะดบั O2 saturation > 94% 2. แนะนำการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจและเครอ่ื งชว่ ยหายใจในผปู้ ว่ ยทม่ี รี ะดบั ความรสู้ กึ ตวั ลดลงหรอื มกี ารหายใจผดิ ปกติ 3. ตดิ ตามกราฟแสดงการเตน้ ของหวั ใจแบบตอ่ เนอ่ื งเพอ่ื เฝา้ ระวงั ภาวะหวั ใจเตน้ พลว้ิ และหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะชนดิ อน่ื ทอ่ี าจเปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ อยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมงแรก 4. หลกั การใหย้ าลดความดนั โลหติ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื สมองตบี หรอื อดุ ตนั ในระยะเฉยี บพลนั ทไ่ี มไ่ ดร้ บั ยาละลายลม่ิ เลอื ด 4.1 ความดนั ซสิ โตลกิ (SBP) ≤ 220 มลิ ลเิ มตรปรอท หรอื ความดนั ไดแอสโตลกิ (DBP) ≤ 120 มลิ ลเิ มตรปรอท ไมต่ อ้ งใหย้ าลดความดนั โลหติ ยกเวน้ ผปู้ ว่ ยในกรณดี งั ตอ่ ไปน้ี • ภาวะหวั ใจลม้ เหลว (congestive heart failure) • หลอดเลอื ดเอออตกิ แตกเซาะ (aortic dissection) • กลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั (acute myocardial ischemia) • ไตวายเฉยี บพลนั (acute renal failure) • ภาวะ hypertensive encephalopathy 4.2 ความดนั ซสิ โตลกิ > 220 มลิ ลเิ มตรปรอท และ/หรอื ความดนั ไดแอสโตลกิ 121-140 มลิ ลเิ มตรปรอท โดยวดั หา่ งกนั อยา่ งนอ้ ย 20 นาที 2 ครง้ั ใหก้ ารรกั ษาโดย • Captopril 6.25-12.5 มลิ ลกิ รมั ทางปาก ออกฤทธภ์ิ ายใน 15-30 นาที อยไู่ ดน้ าน 4-6 ชว่ั โมง หรอื 34

• Nicardipine 5 มิลลิกรัม/ชั่วโมง ทางหลอดเลือดดำ ในช่วงแรกให้ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ นาน 1-2 นาที แลว้ ปรบั ขนาดยาจนไดค้ วามดนั โลหติ ตามเปา้ หมาย (ลดลง 15%) โดยเพม่ิ ขนาดยาครง้ั ละ 2.5 มลิ ลกิ รมั /ชว่ั โมง ทุก 5-15 นาที ขนาดยาสูงสุด คอื 15 มลิ ลิกรมั /ชั่วโมง • Labetalol 10 มลิ ลกิ รมั ทางหลอดเลอื ดดำชา้ ๆ ใน 1-2 นาที ถา้ ไมล่ งสามารถใหซ้ ำ้ ไดอ้ กี หนง่ึ ครง้ั หรอื หยดทาง หลอดเลอื ดดำขนาด 2-8 มลิ ลกิ รมั ตอ่ นาที (ไมเ่ กนิ 300 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ) เปา้ หมายของการปรบั ลดความดนั ควรเปน็ แบบค่อยเป็นคอ่ ยไป โดยใหค้ วามดนั โลหิตลดลงมาร้อยละ 15 ของความดนั โลหิตเร่มิ ตน้ 4.3 ความดนั ไดแอสโตลกิ > 140 มลิ ลเิ มตรปรอท ดว้ ยการวัด 2 ครัง้ ติดตอ่ กันใน 5 นาที ให้ • Nitroprusside 0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดดำในช่วงต้น แล้วติดตามการวัดความดันโลหิต อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ปรบั ขนาดยาทลี ะนอ้ ย จนกระทง่ั ไดร้ ะดบั ความดนั โลหติ ตามตอ้ งการ (ลดลง 10-15%) ยาจะออกฤทธ์ิ ภายใน 1-5 นาที หรอื • Nitroglycerine 5 มิลลิกรมั ทางหลอดเลอื ดดำตามด้วย 1-4 มลิ ลิกรมั / ชัว่ โมง • ถ้าไมม่ ยี าดงั กล่าวขา้ งตน้ อาจพจิ ารณาการใชย้ าในหวั ข้อที่ 4.2 แทนได้ *ไมค่ วรใชย้ า Nifedipine อมใตล้ น้ิ หรอื ทางปากเนอ่ื งจากไมส่ ามารถทจ่ี ะควบคมุ ผลของยาไดแ้ นน่ อนและไมส่ ามารถ ปรับลดยาไดห้ ากเกดิ ภาวะความดนั โลหติ ตำ่ ตามมา 4.4 ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาละลายลม่ิ เลอื ด (IV rt-PA) ควรควบคมุ ความดนั โลหติ ไมใ่ หเ้ กนิ 180/105 มลิ ลเิ มตร ปรอท โดยการใชย้ าตามขอ้ 4.2 หากผปู้ ว่ ยมปี ระวตั คิ วามดนั โลหติ สงู อยเู่ ดมิ และไดร้ บั ยารกั ษามากอ่ นสามารถหยดุ ยาทง้ั หมดไดแ้ ละใชเ้ กณฑก์ ารรกั ษาตามรายละเอยี ดดงั กลา่ วขา้ งตน้ ยกเวน้ ยากลมุ่ β-blocker ทใ่ี ชร้ กั ษากลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะสำหรบั การรกั ษาความดนั โลหติ สงู ในระยะยาวอาจพจิ ารณาเรม่ิ ยาลดความดนั โลหติ ได้หลังจากเกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันไม่น้อยกว่า 48-72 ชั่วโมงและมีภาวะทางระบบประสาท คงทโ่ี ดยการให้ยาลดความดนั โลหิตเปน็ ไปอย่างคอ่ ยเปน็ ค่อยไปขนึ้ กับสภาวะของผู้ปว่ ย ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมคี วามดนั โลหติ ตำ่ (ความดนั ซสิ โตลกิ <100 มลิ ลเิมตรปรอทหรอื ความดนั ไดแอสโตลกิ <70 มลิ ลเิมตรปรอท) ใหร้ กั ษาตามสาเหตใุ หส้ ารนำ้ ประเภท isotonic solution หรอื 0.9% NaCl และพจิ ารณาใหย้ าเพม่ิ ความดนั โลหติ ในกรณที ี่รกั ษาแลว้ ไมด่ ีขึน้ 5. การใหส้ ารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำขน้ึ อยกู่ บั ภาวะสมดลุ ของนำ้ ในรา่ งกายในกรณที ข่ี าดนำ้ แนะนำให้ Isotonic solution โดยเฉพาะ 0.9 % NaCl หลกี เลย่ี งการใหส้ ารนำ้ ทม่ี นี ำ้ ตาลและ Free water ควรปรบั ใหร้ า่ งกายอยใู่ นภาวะสมดลุ ของนำ้ 6. พจิ ารณางดอาหารและนำ้ (nothing per oral/NPO) ในกรณผี ปู้ ว่ ยซมึ มภี าวะสมองขาดเลอื ดขนาดใหญ่ (large infarction) หรอื มภี าวะสมองบวม มแี นวโนม้ ทจ่ี ะไดร้ ับการผา่ ตัด 7. ควรประเมนิ การกลนื กอ่ นพจิ ารณาใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั ประทานอาหารทางปากทกุ ครง้ั เพอ่ื ปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะปอดอกั เสบจากการสำลกั 8. ควบคมุ ระดบั นำ้ ตาลในเลอื ดใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 80-140 มลิ ลกิ รมั / เดซลิ ติ รในผปู้ ว่ ยปกตแิ ละ 140-180 มลิ ลกิ รมั / เดซลิ ติ ร ในผู้ปว่ ยท่มี ภี าวะนำ้ ตาลในเลอื ดสงู ทง้ั นค้ี วรใหก้ ารรกั ษาในกรณีท่ีมภี าวะน้ำตาลในเลือดตำ่ กว่า 60 มลิ ลกิ รมั / เดซิลติ ร 35

9. กรณที ่มี ไี ข้ (>37.5°C) ควรทำการลดไข้โดยอาจใหย้ าลดไขพ้ รอ้ มท้ังหาสาเหตุและรักษาตามสาเหตุ 10. ใหย้ าปอ้ งกนั ชกั และระวงั ชกั ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมอี าการชกั ไมค่ วรใหย้ ากนั ชกั กอ่ นเกดิ อาการชกั หรอื เพอ่ื ปอ้ งกนั การชกั (prophylactic antiepileptic drug) 11. รักษาโรคอนื่ ๆ ร่วมกนั ไป เชน่ หลอดเลอื ดหวั ใจตีบ ภาวะเสยี สมดุลของเกลือแรใ่ นรา่ งกาย 12. ควร admit ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเฉียบพลันในหอผู้ป่วยเฉพาะโรคหลอดเลือดสมอง (stroke unit) ดูแลรกั ษาโดยทมี สหวชิ าชพี และมแี ผนการรกั ษา (stroke care map) เพอ่ื ปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นและสามารถตรวจ พบอาการที่เปล่ยี นแปลงไดอ้ ย่างรวดเร็วเพอ่ื ลดความพกิ ารและลดอัตราตายในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง 13. ในผปู้ ว่ ยทไ่ี มส่ ามารถเคลอ่ื นไหวไดเ้ ปน็ กลมุ่ เสย่ี งตอ่ การเกดิ deep vein thrombosis ควรเฝา้ ระวงั การเกดิ ภาวะนแ้ี ละ ปอ้ งกนั โดย early mobilization หรอื ทำ passive exercise หรอื อาจพจิ ารณาให้ intermittent pneumatic compression การรกั ษาในระยะเฉยี บพลัน (Acute treatment) ใน 48 ช่ัวโมงหลงั มีอาการ 1. ยาต้านเกลด็ เลือด (Antiplatelets) ให้ aspirin 300-325 มลิ ลิกรัมตอ่ วนั ภายใน 48 ชั่วโมง ยกเวน้ • Large infarct with midline shift • แพย้ า aspirin อาจพจิ ารณาใหย้ าตา้ นเกลด็ เลอื ดตวั อน่ื เชน่ cilostazol 200 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั การใหย้ าตา้ นเกลด็ เลอื ด สองชนิดร่วมกัน คือ clopidogrel 300 มิลลิกรัม loading dose ตามด้วย clopidogrel 75 มิลลิกรัมต่อวัน รว่ มกบั baby aspirin ตอ่ เนอ่ื งกนั 21 วนั อาจมปี ระโยชนใ์ นผปู้ ว่ ย TIA ทม่ี ี ABCD score ≥ 4 หรอื ผปู้ ว่ ยโรคสมองขาดเลอื ด จากหลอดเลือดตีบหรืออุดตันที่มี NIHSS ≤ 3 ในกรณีที่มีภาวะเนื้อสมองตายจากการขาดเลือดโดยที่ได้ รบั ยา aspirin อยแู่ ลว้ ผปู้ ว่ ยอาจจะมภี าวะดอ้ื ยาแอสไพรนิ (aspirin resistance) อาจพจิ ารณาใช้ clopidogrel 75 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั หรอื cilostazol 200 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั หรอื aspirin 25 มลิ ลกิ รมั รว่ มกบั extended release dipyridamole 200 มลิ ลกิ รมั 2 เมด็ ตอ่ วนั แทน ในกรณที ไ่ี ดร้ บั ยาละลายลม่ิ เลอื ด (thrombolytic therapy) ไมค่ วรให้ aspirin หรือยาต้านเกลด็ เลอื ดอื่น ๆ ภายใน 24 ชว่ั โมงหลงั ไดร้ ับยา 2. การให้ยาละลายลม่ิ เลอื ดทางหลอดเลือดดำ (intravenous thrombolysis) ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อดุ ตนั เฉยี บพลนั ทม่ี อี าการไมเ่ กนิ 4.5 ชว่ั โมง ทม่ี ขี อ้ บง่ ชแ้ี ละไมม่ ขี อ้ หา้ มควรไดร้ บั ยา ละลายลิม่ เลอื ดทางหลอดเลือดดำ 3. การรกั ษาด้วย endovascular treatment เปน็ ทางเลอื กหนง่ึ ในการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองในระยะเฉยี บพลนั หาก ผปู้ ว่ ยอาการไมด่ ขี น้ึ หลงั ใหย้ า rt-PA ทางหลอดเลอื ดดำรว่ มกบั มขี อ้ บง่ ชห้ี รอื มอี าการของสมองขาดเลอื ดภายใน 6 ชว่ั โมง รว่ มกบั พบภาวะหลอดเลอื ดสมองสว่ นตน้ ตบี หรอื อดุ ตนั (ICA / proximal MCA occlusion or severe stenosis) หาก อยทู่ ม่ี ขี ดี ความสามารถเพยี งพอในการทำ endovascular therapy หรอื สามารถสง่ ตอ่ ไปยงั สถาบนั ทท่ี ำไดภ้ ายในเวลาท่ี กำหนด แนะนำใหป้ ระเมนิ ผ้ปู ่วยเพือ่ ทำ endovascular therapy ทันที 4. ยาต้านการแขง็ ตัวของเลือด (Anticoagulants) ไม่แนะนำให้ใช้ในผปู้ ่วย acute stroke เนอื่ งจากหลกั ฐานขอ้ มลู ยังไม่ เพยี งพอ แตอ่ าจพิจารณาใช้ในกรณีตอ่ ไปน้ี • cardio-embolic stroke • cerebral venous thrombosis • extracranial carotid หรอื vertebral dissection 5. Neuroprotective agents ปัจจบุ นั ไม่มยี าตวั ใดท่ีมหี ลกั ฐานวา่ มีประโยชน์ชดั เจน 6. ยาอ่ืน ๆ พิจารณาใหต้ ามสาเหตุ เชน่ immunosuppressive drug ใน vasculitis เป็นตน้ 7. รับผ้ปู ่วยไว้รกั ษาใน stroke unit เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนลดความพกิ ารและอัตราตาย 36

การตรวจวินิจฉยั เพ่อื หาสาเหตุของโรคหลอดเลอื ดสมอง (Work up for Etiology of Stroke) การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการพื้นฐาน Blood test: FBS, CBC, lipid profile (total cholesterol, triglyceride, HDL, LDL), BUN, Creatinine, electrolyte, liver function test, PT, PTT, INR, urine exam เพอ่ื ประเมนิ baseline condition ในรายทส่ี งสยั neurosyphilis อาจพจิ ารณาเจาะ VDRL, FTA-ABS, TPHA Cardiac work up : CXR, EKG พจิ ารณา cardiac monitoring อยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมงเพอ่ื คน้ หาภาวะ Atrial fibrillation ในกรณที ส่ี งสยั วา่ มสี าเหตุมาจากลม่ิ เลอื ดอุดตันทีม่ าจากหัวใจ Echocardiogram / transesophageal echocardiogram, Holter monitoring (option) ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยอายนุ อ้ ยกวา่ 45 ปแี ละไมม่ หี ลกั ฐานวา่ มลี ม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ทม่ี าจากหวั ใจและไมม่ ปี จั จยั เสย่ี งทส่ี ำคญั ในการเกดิ atherosclerosis เชน่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง การสบู บหุ รี่ • ESR • ANA profile • Coagulogram, protein C, protein S, antithrombin III, anticardiolipin, lupus anticoagulant, homocysteine, (factor V leiden, prothrombin gene mutation เปน็ option) • Vascular work up • Anti HIV การตรวจเพิ่มเติมในกรณีที่สงสัยภาวะการตีบตันของหลอดเลือดแดงสมองส่วนภายนอกและภายในกระโหลกศีรษะให้ พจิ ารณาสง่ vascular work up • Carotid duplex ultrasonography • Transcranial Doppler ultrasonography • Magnetic resonance angiography • Computerized angiography • Cerebral angiography 37

แผนภูมิที่ 4 การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน (1) การประเมนิ เบื้องต้นทางเวชศาสตรฟ์ ื้นฟู ประเมินเบื้องต้นทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู • ปจั จัยเส่ียงต่อโรคหลอดเลอื ดสมอง • โรครว่ ม ประเมินความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง • ระดับความรสู้ กึ ตัว NIHSS score • ประเมนิ การกลืนเบื้องตน้ • ประเมินผิวหนังและแผลกดทบั เริ่มโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพเบื้องต้น • ประเมนิ ความเสี่ยงการเกิดหลอดเลือดดำอดุ ตนั (2) และป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ • ประเมินการเคลอื่ นไหว • การสนับสนนุ ทางจิตใจจากครอบครัวและผ้ดู ูแล ประเมินและป้องกันภาวะแทรกซ้อน ประเมินและปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ น • ปญั หาการกลืนผิดปกตแิ ละการสำลัก ผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง • ภาวะขาดสารอาหารและนำ้ ระยะหลังเฉยี บพลนั (3) • การเกิดแผลกดทบั • ความเสยี่ งการเกดิ หลอดเลือดดำอดุ ตัน ประเมนิ ปญั หา ความบกพรอ่ ง • ปญั หาความผิดปกติของการขับถ่าย และสูญเสยี สมรรถภาพ (4) • ความเจ็บปวด • การพลดั ตกหกล้ม ไม่ • การชัก ผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองระดับรนุ แรงที่มีการ ใช่ ใหค้ ำแนะนำและโปรแกรมการดแู ลผปู้ ว่ ยทบ่ี ้าน(6)/ พยากรณ์โรคและการฟนื้ ตัวไม่ดี (5) ติดตามดูแลตอ่ เน่ือง ไม่ ใช่ มีระบบการดแู ลตอ่ เนือ่ งทางการ ผปู้ ว่ ยทส่ี มควรไดร้ ับโปรแกรมฟนื้ ฟู ฟนื้ ฟสู มรรถภาพในระดบั ชมุ ชน หรือไม่ (8) สมรรถภาพ (7) ไม่ ไม่ ใช่ เข้าสโู่ ปรแกรมการฟนื้ ฟูสมรรถภาพทโ่ี รงพยาบาล จำหน่ายและแนะนำป้องกันการเกิด โรคหลอดเลือดสมองซ้ำ (9) สง่ ต่อให้ดแู ลต่อเน่ืองฟ้นื ฟู สมรรถภาพในระดับชมุ ชน (8) 38

คำอธิบาย (1) โรคหลอดเลอื ดสมองระยะเฉยี บพลนั (Acute stage) หมายถึง ระยะที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการจนกระทั่งอาการคงที่ระยะนี้มักเกิดอาการอัมพาตขึ้นทันทีมักจะใช้เวลา 24-48 ชั่วโมง ปัญหาสำคัญในระยะนี้ ได้แก่ อาการหมดสติ มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ระบบหายใจและการทำงานของหัวใจ ผดิ ปกติ เปน็ ระยะทต่ี อ้ งคงสภาพหนา้ ทส่ี ำคญั ของอวยั วะตา่ ง ๆ ในรา่ งกายเพอ่ื รกั ษาชวี ติ ผปู้ ว่ ยเอาไว้ (2) โปรแกรมการฟน้ื ฟสู มรรถภาพเบอ้ื งตน้ หมายถึง การให้การรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟูเบื้องต้น ได้แก่ การทำกายภาพบำบัด โดยการจัดท่านอนที่เหมาะสม (Bed positioning) การบรหิ ารขอ้ ตอ่ เพอ่ื ปอ้ งกนั ขอ้ ตดิ ยดึ (Range of motion exercise) การทำกายภาพบำบดั ทรวงอก (Chest rehabilitation therapy) การทำกจิ กรรมบำบดั โดยการประเมนิ การกลนื เบอ้ื งตน้ และการกระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยใชแ้ ขน และมอื ทำกจิ วตั รประจำวนั เบอ้ื งตน้ เปน็ ตน้ (3) ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองระยะหลงั เฉยี บพลนั (Post acute stage) หมายถงึ ระยะทผ่ี ปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการคงทโ่ี ดยความรสู้ กึ ตวั ไมเ่ ปลย่ี นแปลงไปในทางทเ่ี ลวลงสว่ นใหญใ่ ชเ้ วลาประมาณ 1-14 วนั (4) การประเมนิ ปญั หาความบกพรอ่ งและการสญู เสยี สมรรถภาพ 4.1 การประเมนิ การเคลอ่ื นไหวและการรบั ความรสู้ กึ • การประเมนิ ประสาทสง่ั การ (motor function assessment) • การประเมนิ ประสาทรบั ความรสู้ กึ (sensory assessment) • การควบคมุ การประสานงานการเคลอ่ื นไหว (coordination) • พสิ ยั การเคลอ่ื นไหวของขอ้ (range of motion) • ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนอ้ื (muscle tone) 4.2 การประเมนิ การทำกจิ กรรม • กจิ วตั รประจำวนั พน้ื ฐาน Barthel Index, Occupational Performance Profile • กจิ วตั รประจาํ วนั แบบมอี ปุ กรณ์ (Instrumental ADL) • กจิ กรรมทเ่ี กย่ี วกบั การประกอบอาชพี 4.3 การประเมนิ การสอ่ื ความหมาย 4.4 การประเมนิ การกลนื 4.5 การประเมนิ สตปิ ญั ญาและการรบั รู้ (cognitive and perception assessment) 4.6 การประเมนิ การควบคมุ การขบั ถา่ ย (Bowel and bladder function) 4.7 การประเมนิ ปญั หาเรอ่ื งการเจบ็ ปวด (Pain) 4.8 การประเมนิ สภาวะทางจติ ใจ 4.9 การประเมนิ สภาพครอบครวั สงั คม และสภาวะแวดลอ้ ม * รายละเอยี ดของการประเมนิ ขน้ึ กบั ดลุ ยพนิ จิ และศกั ยภาพของแตล่ ะโรงพยาบาล 39

(5) ผปู้ ว่ ยหลอดเลือดสมองระดับรนุ แรงทีก่ ารพยากรณก์ ารฟ้นื ตัวท่ีไม่ดี โรคหลอดเลอื ดสมองระดบั รนุ แรงประเมนิ ตามคะแนน NIHSS แรกรบั > 20/42 คะแนน รว่ มกบั มปี จั จยั ทบ่ี ง่ การพยากรณ์ การฟื้นตัวที่ไม่ดี Poor predictors for functional recovery ได้แก่ • อายุมากกว่า 65 ปี • ระดับความรู้สึกตัวต่ำ (low level of consciousness) • รอยโรคในสมอง 2 ข้าง bilateral lesion • โรคหลอดเลือดสมองเป็นซ้ำ • มีภาวะละเลยร่างกายข้างที่อ่อนแรงอย่างมาก (severe neglect) • มีระดับการรับรู้และเชาว์ปัญญาผิดปกติ (impair cognition) • มีโรคร่วมทางอายุรกรรมที่รุนแรงและควบคุมได้ยาก เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ • มีภาวะกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ (Bladder and bowel incontinence) • มีปัญหาเรื่องภาษาและการสื่อความหมายแบบ Global aphasia • ไดร้ บั การรกั ษาและฟน้ื ฟสู มรรถภาพโรคหลอดเลอื ดสมองชา้ (delay in medical care and rehabilitation) • การทรงตัวในท่านั่งไม่ดี (Poor sitting balance) * การประเมินขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์หรือผู้ให้การรักษา โดยพิจารณาร่วมกันระหว่างระดับความรุนแรงของโรคหรือ พยาธิสภาพและปัจจัยที่บ่งการพยากรณ์การฟื้นตัวที่ไม่ดี ** ช่วงเวลาที่ฟื้นฟูสมรรถภาพได้ดีที่สุดคือ 3 เดือนแรกหลังจากเกิดอาการ (6) โปรแกรมการดูแลทีบ่ า้ น 6.1 การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติโดยทีมเวชศาสตร์ฟื้นฟูเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่บ้าน เช่น การจัดท่าที่เหมาะสม การออกกำลังกายบริหารข้อต่อ การฝึกทรงตัวในท่านั่ง เป็นต้น 6.2 การดูแลรักษาโรคที่เป็นอยู่อย่างต่อเนื่อง 6.3 การควบคุมปัจจัยเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ 6.4 การเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อน 6.5 การปรับสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม (7) ผูป้ ว่ ยท่ีสมควรได้รบั โปรแกรมฟื้นฟสู มรรถภาพ คือ • ผูป้ ว่ ยท่ีมีความบกพร่องหรอื การสูญเสียสมรรถภาพอยา่ งนอ้ ย 1 ด้าน (ขอ้ 4) เชน่ ดา้ นการเคลือ่ นไหว ด้านการ ทำกิจกรรม ด้านการสื่อความหมาย เป็นต้น ที่เป็นปัญหาต่อการดำเนินชีวิตหรือเข้าสังคม • สามารถฟน้ื ฟใู หด้ ขี น้ึ ไดต้ ามศกั ยภาพดว้ ยโปรแกรมการฟน้ื ฟสู มรรถภาพทางกายภาพบำบดั กจิ กรรมบำบดั หรอื การแก้ไขการพูด • ผปู้ ว่ ยตอ้ งมคี วามพรอ้ มในการไดร้ บั โปรแกรมการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ ไดแ้ ก่ สามารถทนการฝกึ ตามโปรแกรมทก่ี ำหนด ได้ ไม่มีความบกพร่องด้านระดับความรู้สึกตัวการเรียนรู้และความจำที่เป็นอุปสรรคต่อการฝึก 40

(8) ระบบการดแู ลตอ่ เนอ่ื งทางการฟืน้ ฟูสมรรถภาพในระดบั ชุมชน (Community-based rehabilitation, CBR) 8.1 โรงพยาบาลชมุ ชนทม่ี ศี กั ยภาพในการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ คอื มนี กั กายภาพบำบดั นกั กจิ กรรมบำบดั หรอื เจา้ หนา้ ท่ี โรงพยาบาลทไ่ี ดร้ บั การอบรมเรอ่ื งการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ เชน่ พยาบาล / ผชู้ ว่ ยพยาบาล นกั วชิ าการสาธารณสขุ หรอื เจา้ หนา้ ทอ่ี น่ื เปน็ ตน้ โดยเจา้ หนา้ ทด่ี งั กลา่ วสามารถใหบ้ รกิ ารดา้ นการฟน้ื ฟสู มรรถภาพแกผ่ ปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง ได้ทั้งแบบในสถานพยาบาลและที่บ้าน 8.2 ทีมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนที่มีศักยภาพ คือ มีเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลที่ได้รับการอบรมเรื่องการฟื้นฟู สมรรถภาพ เชน่ พยาบาล / ผชู้ ว่ ยพยาบาล นกั วชิ าการสาธารณสขุ หรอื เจา้ หนา้ ทอ่ี น่ื เปน็ ตน้ โดยเจา้ หนา้ ทด่ี งั กลา่ ว สามารถให้บริการด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพแก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ทั้งแบบในสถานพยาบาลและที่บ้าน 8.3 ทมี อาสาสมคั รสาธารณสขุ ประจำหมบู่ า้ น (อสม.) อาสาสมคั รพฒั นาสงั คมฯ ชว่ ยเหลอื คนพกิ าร (อพมก.) หรอื บุคคลอื่นทไี่ ด้รับการอบรมดา้ นการฟนื้ ฟูสมรรถภาพ ให้คำแนะนำ และชว่ ยเหลือเบ้อื งต้น ด้านการฟ้ืนฟสู มรรถภาพ แก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชนและที่บ้าน 41