17. คลินิกพัฒนาการเด็กต้นแบบ และ การศึกษาผลการส่งเสริมเด็กพัฒนาการล่าช้า เด็กออทิสติกด้วยโปรแกรมไทย

เครือ่ งมือที่ใชใ% นการวจิ ัย 1) แบบคัดกรองโรคออทิสติก (M-CHAT-R) เปZนแบบคัดกรองที่ใช7ก;อนเข7าร;วมวิจัย เพื่อค7นหาเด็ก ที่เสี่ยงต;อโรคออทิสติก ลักษณะแบบคัดกรองแบ;งเปZน checklist ที่ประกอบด7วยข7อคำถาม ใช;/ไม;ใช; จำนวน 20 ข7อ วิธีการคัดกรองผู7ช;วยวิจัยจะสอบถามข7อมูลจากพ;อแม;/ผู7ดูแลหลัก แบบคัดกรอง M-CHAT-R ใช7เวลา ประมาณ 5-10 นาท/ี คน 2) แบบเก็บข%อมูลพื้นฐาน เปZนแบบสอบถามข7อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับเด็กและครอบครัว ได7แก; อายุ อาชีพ สถานภาพสมรส ระดับการศึกษา รายได7 จำนวนบุตร ผเ7ู ลย้ี งดหู ลกั ขนาดและลักษณะครอบครวั ประวตั ิ พัฒนาการของเด็ก โรคประจำตัว การรักษาที่ได7รับ ผู7เข7าร;วมวิจัยกรอกข7อมูลเอง หรืออาจให7ผู7ช;วยวิจัย สอบถามขอ7 มลู และชว; ยบันทึก 3) แบบประเมินพัฒนาการอารมณ+ สังคม (Functional Emotional Assessment Scale, FEAS) เปZนการเมินพัฒนาการอารมณOสังคมผ;านวีดิทัศนO FEAS เปZนแบบประเมินที่ใช7ในงานวิจัยในระดับ นานาชาติโดยเฉพาะในกลุ;มเด็กออทิสติก ใช7ประเมินทักษะทางอารมณOสังคมของเด็ก แบบประเมินนี้ใช7กับเด็ก อายุ 0-42 เดือน โดยแบ;งเปZน 6 ส;วน (34 ข7อ) ตามขั้นพัฒนาการอารมณO สังคมของเด็กปฐมวัย (Functional emotional development) มี 6 ขั้น ดังน้ี ขั้น 1 ความสามารถในการสงบ & สนใจจดจ;อ (Self regulation and attention) ช;วงอายุพัฒนาการ แรกเกิด - 3 เดือน ขั้น 2 ความผูกพันและสัมพันธภาพกับคน (Bonding and Engagement) ช;วงอายุพัฒนาการ 2-5 เดือน ขั้น 3 การสื่อสารด7วยท;าทาง (Emotional gestures) ช;วงอายุพัฒนาการ 4-9 เดือน ขั้น 4 สื่อสารได7ต;อเนื่องเพื่อแก7ปœญหา (Social problem solving) ช;วงอายุ พัฒนาการ 9-18 เดือน ขั้น 5 สื่อสารด7วยสัญลักษณO (Emotional idea) ช;วงอายุพัฒนาการ 18-30 เดือน ขั้น 6 เชื่อมโยงเหตุและผล (Emotional thinking) ช;วงอายุพัฒนาการ 30-48 เดือน ค;าความเที่ยงตรง ความ เชื่อมั่นของ แบบประเมินพัฒนาการอารมณO สังคม (Functional Emotional Assessment Scale, FEAS) = 0.83 - 0.90 (Greenspan, 2004). ผู7ช;วยวิจัยในพื้นที่จะบันทึกภาพวีดิทัศนOปฏิสัมพันธOระหว;างเด็กกับผู7ดูแลหลักในห7องตรวจ โดยให7 ผู7ดูแลเล;นกับเด็ก ใช7เวลา 10-15 นาที การเก็บข7อมูลผ;านวีดิทัศนO จะทำ 3 ครั้ง คือ ก;อนเข7าร;วม ระหว;างเข7า ร;วม และหลังเข7าร;วมวิจัย (เดือนที่ 1 เดือนที่ 4 และ เดือนท่ี 7) ส;วนการอ;านและแปลผลพัฒนาการอารมณO สังคมจากวีดิทัศนOจะทำโดยนักจิตวิทยาของสถาบันแห;งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว (Blind raters) ท่ีมีประสบการณOการทำวจิ ัยและเคยใช7เคร่อื งมือ FEAS แลว7 4) แบบประเมินพัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM) เปZนแบบคัดกรองพัฒนาการเด็กปฐมวัย อายุ 0-60 เดือน พัฒนาขึ้นโดยกระทรวงสาธารณสุข ใช7ในคลินิกเด็กดี โดยพยาบาลที่ได7รับการอบรมแล7ว แบบคัด กรองนี้ แบ;งออกเปZน 5 ด7าน คือ ด7านกล7ามเนื้อมัดใหญ; ด7านกล7ามเนื้อมัดเล็ก ด7านการใช7ภาษา ด7านความ เข7าใจภาษา และด7านสังคมการช;วยเหลือตัวเอง คะแนนพัฒนาการจากแบบประเมิน DSPM จะวัดโดยนำค;า อายุพัฒนาการ (หน;วยเปZน เดือน) ของแต;ละด7านมาเปรียบเทียบ ก;อนและหลังการเข7าร;วมวิจัยแยกเปรียบ เทียบเปZนแต;ละด7าน แบบประเมินนี้จะทำโดยผู7ช;วยวิจัยในพื้นท่ี โดยการเก็บข7อมูล 3 ครั้ง คือ ก;อนเข7าร;วม 32

ระหว;างเข7าร;วม และหลังเข7าร;วมวิจัย (เดือนที่ 1 เดือนที่ 4 และ เดือนที่ 7) แบบประเมิน DSPM ใช7เวลา ประมาณ 20 นาท/ี คน แบบประเมนิ DSPM มคี า; sensitivity 96% และคา; specificity 64% 5) แบบสอบถามความเครียดผู%ปกครองในการเลี้ยงดูบุตร (PSI-SF) เพื่อใช7เปZนแบบวัดระดับ ความเครียดของพ;อแม;/ผู7ดูแลหลัก ประกอบด7วยข7อคำถามจำนวน 36 ข7อ โดยการประเมินค;าจาก 5 คำตอบ คือ เห็นด7วยอย;างยิ่ง (Strongly agree) เห็นด7วย (agree) ไม;แน;ใจ (not sure) ไม;เห็นด7วย (disagree) ไม;เห็น ด7วยอย;างยิ่ง (strongly disagree) แบบทดสอบนี้เปZนแบบสอบถามที่ใช7ในการวิจัยเรื่องความเครียดในการ เลี้ยงดูบุตรอย;างกว7างขวางในระดับนานาชาติ และมีฉบับแปลไทยโดย ณัทธร พิทยรัตนOเสถียร (2542) ค;าความเชื่อม่ันทางสถิติของแบบสอบถามเพื่อวัดความสอดคล7อง (Internal Consistency) โดยใช7สูตร สัมประสิทธิ์อัลฟ®า ครอนบาค (Cronbach’s Alpha Coefficient) มีค;าความเชื่อมั่นเท;ากับ 0.904 แบบสอบถามนี้ใช7เวลาประมาณ 10 นาที การเก็บข7อมูลจะทำ 3 ครั้ง คือ ก;อนเข7าร;วม ระหว;างเข7าร;วม และ หลงั เข7ารว; มวิจยั (เดือนที่ 1 เดือนที่ 4 และ เดอื นที่ 7) 6) แบบประเมินทักษะการมีปฏิสัมพันธ+กับเด็ก (I-CARE) แบบประเมินทักษะการมีปฏิสัมพันธO กับเด็ก (I-CARE) เปZนแบบประเมินที่สร7างขึ้นโดย สถาบันแห;งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว ตาม Guidelines สำหรับผู7ปกครอง ของ Dr. Stanley Greenspan (Greenspan, & Wieder, 1998) โดยจะ ประเมินทักษะของผู7ปกครอง 5 ด7าน ได7แก; 1) การมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก (Interaction) 2) การปลอบโยนเด็ก (Comfort) 3) การปรับตัวให7เข7ากับความแตกต;างของเด็ก (Adapt) 4) การสังเกตและตอบสนองการสื่อสาร ของเด็ก (Read and Respond) และ 5) การให7กำลังใจ และให7โอกาสเด็ก (Encouragement) แบบวัดเปZน linkert scale 5 ระดับ ผ;านการตรวจสอบความตรงตามเนื้อหา จากผู7ทรงคุณวุฒิจำนวน 3 ท;าน มีค;าดัชนี ความสอดคลอ7 ง (Index of Item Objective congruence: IOC) อยูร; ะหว;าง 0.67-1.00 การประเมนิ I-CARE จะประเมินโดยนักจิตวิทยาของสถาบันแห;งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว โดยสังเกตจากวีดิทัศนO ซึ่งจะ ประเมนิ 3 ครั้ง คือ ก;อนเข7ารว; ม ระหวา; งเข7าร;วม และหลังเขา7 รว; มวิจยั (เดอื นที่ 1 เดือนท่ี 4 และ เดอื นที่ 7) 7) แบบบันทึกกิจกรรมที่บ%าน (Home Diary, HD) เปZนแบบสอบถามเพื่อเก็บข7อมูล ดังนี้ 1) กิจกรรมการเล;นกับลูกที่บ7าน 2) การเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้นของลูกในช;วงสัปดาหOที่ผ;านมา 3) ป’ญหา อุปสรรค และข7อติดขัดของผู7ดูแลเด็ก โดยผู7ปกครองเปZนผู7บันทึกเองทุก 2 อาทิตยO ใช7เวลาครั้งละประมาณ 5-10 นาที หรอื ผ7ูช;วยวิจัยในพ้ืนที่ช;วยบนั ทึก เมอ่ื มารับบรกิ ารทคี่ ลินกิ ขน้ั ตอนการดำเนินงานวจิ ัย 1. ขออนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน มหาวิทยาลัยมหิดล และคณะกรรมการ จริยธรรมสว; นกลางกระทรวงสาธารณสขุ หรอื คณะกรรมการจรยิ ธรรมของจงั หวัดท่โี รงพยาบาลนน้ั ๆ สังกดั 2. ส;งจดหมายประชาสัมพันธOโครงการคลินิกพัฒนาการเด็กต7นแบบ ไปยังโรงพยาบาลเครือข;าย หลักสูตรการส;งเสริมเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กพิเศษ อย;างเปZนองคOรวม สถาบันแห;งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและ ครอบครวั 33

3. ผู7อำนวยการโรงพยาบาลจังหวัดที่มีคุณสมบัติตามเกณฑO ขอสมัครเข7าร;วมโครงการคลินิก พัฒนาการเด็กตน7 แบบ โดยส;งใบตอบรับกลับมาท่ีสถาบันแห;งชาติเพ่ือการพัฒนาเด็กและครอบครัว 4. คณะผู7วิจัยคัดเลือก โรงพยาบาลที่เหมาะสมตามเกณฑOการคัดเลือกโรงพยาบาลกลุ;มตัวอย;าง โดย ถ7ามีจำนวนโรงพยาบาลที่สนใจเข7าร;วมมากกว;า 5 โรงพยาบาล และมีคุณสมบัติตามเกณฑO คณะผู7วิจัยจะใช7วิธี จบั ฉลากแบบสุ;มเพอ่ื ให7ไดจ7 ำนวนท้งั หมด 5 โรงพยาบาล 5. สถาบันแห;งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว ส;งใบตอบรับไปยัง โรงพยาบาลที่ผ;านการ คัดเลือก/ผ;านการสุ;มตัวอย;าง และส;งจดหมายขอบคุณ แจ7งผลไปยัง โรงพยาบาลที่ไมได7รับการสุ;มให7เข7าร;วม โครงการวจิ ัย 6. คณะผวู7 ิจยั แจง7 วนั เวลาการอบรม กิจกรรมตา; งๆ ให7กบั โรงพยาบาลทเ่ี ขา7 ร;วมโครงการ ดังนี้ ระยะท่ี 1 ระยะเตรยี มการ (Capacity building) \" เตรียมสถานที่ - โรงพยาบาล 5 แห;ง (จาก 5 จังหวัด) ได7รับงบประมาณจากโครงการวิจัย ในการ จดั เตรยี ม อปุ กรณแO ละสถานท่ี เพอื่ พัฒนาคลินกิ พัฒนาการเด็กตน7 แบบ \" เตรียมคน - บุคลากรสาธารณสุข 10 คน (2 คน/จังหวัด) ที่เคยผ;านการอบรม หลักสูตรพื้นฐาน การส;งเสริมเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กพิเศษ อย;างเปZนองคOรวม (THAI Model) ณ สถาบันแห;งชาติเพื่อการ พัฒนาเดก็ และครอบครวั มหาวิทยาลัยมหดิ ล เข7ารับการอบรมสง; เสรมิ ศักยภาพเพม่ิ เติม ดังน้ี \" บุคลากรสาธารณสุขเขา7 รับการอบรม หลกั สูตร THAI Model (ภาคปฏบิ ัต)ิ ระยะเวลา 5 วนั \" ทักษะวจิ ัย ได7แก; วิธกี ารเกบ็ ขอ7 มลู วจิ ยั การใชเ7 ครือ่ งมอื ประเมนิ พฒั นาการ 1 วัน ระยะท่ี 2 การทำวิจัย (Research implementation) ดำเนินการโดยบุคลากรสาธารณสุขจาก 5 โรงพยาบาล จงั หวดั ท่ผี ;านการอบรมพฒั นาศักยภาพแล7ว ขน้ั ตอนการเชิญชวนเด็กและครอบครวั เข%ารIวมงานวิจยั 1. บุคลากรสาธาณสุข (หรือ เรียกว;าผู7ช;วยวิจัย) จากโรงพยาบาล ทั้ง 5 แห;ง ติดประกาศ ประชาสัมพันธO เชิญชวนเด็กและผ7ูดูแลหลักที่เข7ามารับบริการคลินิกเด็กดี และตรวจพบว;าเด็กมีพัฒนาการ ลา; ช7า เข7าร;วมโครงการวิจยั 2. ผู7ดูแลหลักที่สนใจ ติดต;อผ7ูช;วยวิจัย เพื่อขอเข7าร;วมโครงการวิจัย ผู7ช;วยวิจัยอธิบายเกณฑOการคัด เข7า เกณฑOการคัดออก ให7ผ7ดู ูแลเด็กรบั ทรบ และขออนุญาตประเมินเดก็ และผู7ดูแล ตามเกณฑคO ดั เข7า - เด็กและผู7ดูแลหลักที่ผ;านเกณฑOคัดเข7า ผู7ช;วยวิจัยจะอธิบายขั้นตอนและสิ่งที่ต7องทำในการ เข7าร;วมวิจัย อธิบายวัตถุประสงคOของโครงการ สิ่งที่จะได7รับจากการเข7าร;วมโครงการ และการพิทักษOสิทธิ์ของ ผู7ยินยอมเข7าร;วมการวิจัยในครั้งน้ี ผู7ดูแลหลักนำเอกสารชี้แจงผู7เข7าร;วมวิจัยไปพิจารณา ถ7าสนใจเข7าร;วม โครงการ สามารถติดต;อกลับมาที่ผูช7 ว; ยวจิ ยั 34

- เด็กและ/หรือผู7ดูแลหลักที่ไม;ผ;านเกณฑOคัดเข7า ผู7ช;วยวิจัยจะอธิบายเหตุผลของการไม;ได7เข7า รว; มงานวิจยั และจะไดร7 ับการส;งเสรมิ พฒั นาการตามระบบและขั้นตอนเดมิ ของของกระทรวงสาธารณสุข ข้นั ตอนกระบวนการวิจัย (ภาพท่ี 22) 1. การประเมินเด็กและผู%ดูแลหลักกIอนเริ่มวิจัย (Pre-assessement) ผู%ดูแลหลักจะได7รับการ สัมภาษณOจากผู7ช;วยวิจัย หรือผู7ดูแลหลักกรอกข7อมูลด7วยตนเอง โดยใช7เคร่ืองมือการวิจัย คือ 1) แบบสอบถาม ข7อมูลทั่วไป 2) แบบประเมินความเครียดผู7ปกครองในการเลี้ยงดูบุตร (PSI-SF) 3) แบบประเมินทักษะการมี ปฏิสัมพันธOกับเด็ก (I-CARE) และ 4) แบบบันทึกกิจกรรมที่บ7าน สIวนเด็ก จะได7รับการประเมินพัฒนาการด7วย 1) แบบประเมินพัฒนาการอารมณO สังคม (FEAS) 2) แบบประเมินพัฒนาการเด็กปฐมวัยตามมาตรฐาน กระทรวงสาธารณสขุ (DSPM) 2. Intervention Process ประกอบด7วย 3 กระบวนการ คือ I. กิจกรรมห%องเรียนพIอแมI (Parental classroom) เปZนการอบรมและแลกเปล่ียน ประสบการณOกลุ;มพ;อแม; หรือผู7ดูแลหลัก โดยมีผู7ช;วยวิจัยทำหน7าที่เปZนวิทยากร และคุณฟา (Facilitator) ระยะเวลาการอบรม/พูดคยุ แลกเปลีย่ น 3 ชั่วโมง/ครง้ั จัดกิจกรรมท้ังหมด 3 ครัง้ คอื \" ครั้งที่ 1 (ช;วงเดือนท่ี 1) เปZนการสร7างสัมพันธภาพ แบ;งป’นประสบการณO และให7ความรู7พ;อ แม; หรือผู7ดูแลหลัก ผา; นสอ่ื วดี ิทัศนO THAI Model ชดุ ท่ี 1-3 \" ครั้งท่ี 2 (ช;วงเดือนที่ 3) กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนร7ู แบ;งป’นประสบการณO และให7ความรู7พ;อ แม; หรอื ผู7ดูแลหลกั ผ;านสอ่ื วีดิทศั นO THAI Model ชดุ ท่ี 4-6 \" ครั้งที่ 3 (ช;วงเดือนท่ี 6) กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนร7ู แบ;งป’นประสบการณO และให7ความรู7พ;อ แม; หรือผู7ดูแลหลัก ผ;านสอ่ื วีดิทัศนO THAI Model ชดุ ที่ 7 นอกจากนั้นยังมี “กิจกรรมห7องเรียนพ;อแม;ออนไลนO” ตลอดระยะเวลาที่เข7าร;วมโครงการวิจัย โดยผู7วิจัยเชิญให7พ;อแม; หรือผู7ดูแลหลัก เข7ากลุ;มสื่อออนไลนO ได7แก; Facebook /Group line เพื่อเปZนช;องทาง ในการแลกเปลย่ี น สอบถามข7อมลู ให7กำลงั ใจ แบ;งปน’ เรื่องราวร;วมกนั II. กิจกรรมสIงเสริมพัฒนาการเด็กและฝšกสอนพIอแมI (Early intervention and parent training) เด็กและผู7ดูแลหลัก มารับบริการส;งเสริมพัฒนาการ และฝ‘กสอนพ;อแม; แบบ 1 : 1 ณ คลินิก พัฒนาการเด็ก (Clinic visit) หรือ ผู7ช;วยวิจัยไปเยี่ยมที่บ7าน (Home visit) โดยจะเปZนรูปแบบใด ขึ้นกับบริบท ของแต;ละโรงพยาบาล เปœาหมายของกิจกรรมนี้ คือ การฝ‘กและสอนพ;อแม;/ผู7ดูแลหลัก ตามกระบวนการ ฝ‘กสอนพ;อแม; (ภาพที่ 21) (เดือนละ 1 ครั้ง, ครั้งละ 60 นาที, รวม 6 ครั้ง/6 เดือน) ผู7ช;วยวิจัยจะทำหน7าที่ให7 คำแนะนำ และสอนแสดงวิธีการการส;งเสริมพัฒนาการเด็กด7วยโปรแกรมไทย (THAI Model) โดยเน7นในส;วน 35

ของการสร7างปฏิสัมพันธOระหว;างเด็กออทิสติกกับพ;อแม;/ผู7ดูแลหลัก (I-CARE) จากนั้นผู7ช;วยวิจัยเก็บข7อมูล สอบถามการบ7าน ขอดบู ันทึกกจิ กรรมทีพ่ อ; แมท; ำกบั ลูกทบี่ า7 น ภาพที่ 21 กระบวนการฝ‘กสอนพอ; แม;แบบ 1:1 อาจทำทค่ี ลนิ กิ (Clinic visit) หรอื เยย่ี มบ7าน (Home visit) III. การสIงเสริมพัฒนาการเด็กที่บ%านด%วยโปรแกรมไทย (THAI Home based intervention program) พ;อแม; หรือผู7ดูแลหลัก นำแนวทางที่ได7เรียนรู7จากจากการฝ‘กปฏิบัติในคลินิก พัฒนาการเด็ก หรอื จากการมาเยีย่ มบ7านของผ7ชู ;วยวิจยั นำไปทำตอ; ทบี่ 7าน โดยขอใหพ7 อ; แม; หรือผู7ดูแลหลัก มีเวลาใหก7 บั เด็กอยา; งน7อย 10 ชัว่ โมง/สปั ดาหO (1 ชั่วโมง 30 นาท/ี วนั ) 3) การประเมินพัฒนาการเด็กและผู%ดูแลหลัก ระหวIาง และหลังเข%ารIวมวิจัย (Mid and Post assessement) ผู7ช;วยวิจัยประเมินเด็ก ด7วยแบบประเมินพัฒนาการอารมณO สังคม (FEAS) และแบบ ประเมินพัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM) ผู7ช;วยวิจัยประเมินผู7ดูแลหลักด7วย แบบประเมินทักษะการมี ปฏิสัมพันธOกับเด็ก (I - CARE) แบบประเมินความเครียดผู7ปกครองในการเลี้ยงดูบุตร (PSI-SF) และแบบ บันทึกกิจกรรมที่บ7าน (HD) การประเมินจะทำในช;วงเดือนท่ี 4 และเดือนที่ 7 ณ คลินิกพัฒนาการเด็ก (การประเมินทงั้ หมดใช7เวลา 45 นาท/ี ครง้ั ) 36

4) ระยะเวลาท่เี ดก็ และผดู7 แู ลหลัก เข7าร;วมโปรแกรมวจิ ยั นาน 8 เดือน 5) เด็กและครอบครัวที่เข7าร;วมวิจัย ยังคงได7รับคำแนะนำการสIงตIอไปพบแพทย+เพื่อตรวจวินิจฉัย และกระตนุ7 พฒั นาการตามมาตรฐานการรกั ษาของกระทรวงสาธารณสขุ ภาพที่ 22 ข้นั ตอนกระบวนการวจิ ัย 37

ระยะท่ี 3 การเก็บข%อมูลเชิงคุณภาพและการจดั การความรู% (Knowledge management) การเก็บข7อมลู เชิงคณุ ภาพ รวบรวมจาก 1) แบบบันทึกวิจัย (Research Diary) บันทึกโดยนักวิจัยในพื้นที่ การบันทึกใช7หลัก AAR (After Action Review) โดยผู7ช;วยวิจัยในพื้นที่จะบันทึกทุก 2 สัปดาหO คือ ก) รู7สึกอย;างไรกับกิจกรรมงานวิจัยในช;วง 2 สัปดาหOนี้ ข) ได7เรียนรู7อะไร และ ค) อยากปรับปรุงอะไรให7ดีขึ้น แบบบันทึกนี้จะเก็บเปZนข7อมูลเพื่อให7ผู7ช;วย วจิ ัยใช7ประกอบการจดั เวทีแลกเปลย่ี นเรียนรู7 2) การบันทึกวีดิทัศน+กิจกรรมห%องเรียนพIอแมI การบันทึกวีดิทัศนOจะทำทุกครั้งที่มีการจัดกิจกรรม ห7องเรียนพ;อแม; เพื่อเก็บข7อมูล เรื่องเล;าประสบการณO ป’ญหา ข7อติดขัด อุปสรรค จากผู7เข7าร;วมวิจัย หรือ กลุ;ม พ;อแม/; ผดู7 แู ลหลักในพ้นื ที่ โดยนักวจิ ัยจากสถาบนั แห;งชาติจะเปZนผูว7 เิ คราะหOขอ7 มลู จากวดี ทิ ัศนO 3) เวทถี อดบทเรียน THAI Model เปZนกระบวนการแลกเปลยี่ นเรียนร7ู ถอดบทเรยี น ประสบการณO การนำ THAI Model ไปใช7ในพื้นที่ โดยเน7นหา ก) จุดแข็งของพื้นที่ชุมชน ผ;านกระบวนการ Sharing reflection & Succeess story telling เพื่อค7นหากรณีศึกษาที่อาจเปZนตัวอย;างที่หลากหลายของพื้นท่ี เช;น ลักษณะครอบครัวแตกต;าง เด็กที่อยู;กับปู®ย;า เด็กในครอบครัวยากจน ครอบครัวเลี้ยงเดี่ยว หรือ ลักษณะอาชีพ ของพ;อแม;/ผู7เลี้ยงดูหลักที่แตกต;าง เช;น ทำงานโรงงาน ทำเกษตรกรรม อาชีพรับจ7าง เปZนต7น ข) ข7อติดขัด อุปสรรคการนำ THAI Model ไปใช7จรงิ ผ;านกระบวนการ Sharing & Reflection เปนZ ต7น ผู7เข7าร;วมถอดบทเรียน คือ ผู7ช;วยวิจัยทั้ง 10 คน จาก 5 จังหวัด และนักวิจัยส;วนกลาง จาก สถาบันแห;งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว และเชิญผู7ทรงคุณวุฒิช;วยวิพากษOข7อมูล เพื่อสรุปเปZนผลการ ใช7โปรแกรมไทย (THAI Model) จัดทำเปZนคู;มือสำหรับโรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลที่มีความพร7อมในการ จัดตั้งคลินิกพัฒนาการเด็ก ส;งเสริมพัฒนาการเด็กออทิสติก ระยะเวลาการทำกระบวนการถอดบทเรียน (Learning & Reflection, Knowledge creation process) 2 วนั สถิตทิ ีใ่ ชใ% นการวิเคราะหข+ อ% มูล ผวู7 ิจัยแบ;งการวิเคราะหขO อ7 มูลเปนZ ระยะตามลกั ษณะของข7อมูลทไ่ี ด7 ดงั นี้ ระยะที่ 1 เปนZ การเตรยี มบคุ ลากร เตรียมสถานท่ี และ เตรียมการบรหิ ารจัดการงานวจิ ยั ระยะที่ 2 เปZนการศึกษาประสิทธิผลของโปรแกรม/แนวทางที่พัฒนาขึ้น ผู7วิจัยใช7การวิเคราะหOข7อมูล ในเชงิ ปรมิ าณ โดยแบ;งสถิติทใี่ ช7ออกเปZนประเภทตามจุดมง;ุ หมาย ดงั น้ี 1) สถิติเพื่อใช7ในการบรรยายลักษณะทั่วไปของกลุ;มตัวอย;างหรือผู7ให7ข7อมูลและคะแนนที่ได7จาก แบบวัดต;างๆ ได7แก; ความถ่ี (frequency) ร7อยละ (percentage) ค;าเฉลี่ย (mean) ส;วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (standard deviation) พสิ ยั (range) 38

2) สถิติเพื่อใช7ในการเปรียบเทียบคะแนนที่ทำการวัดซ้ำต;างช;วงเวลากัน ผู7วิจัยใช7 Repeated Measures ANOVA เพื่อทดสอบความแตกต;างระหว;างคะแนนเฉลี่ยหรือการเปลี่ยนแปลงของคะแนนที่วัดซ้ำ ใน 3 ช;วงเวลา ได7แก; คะแนนพัฒนาการด7านอารมณO สังคม ที่วัดจากแบบวัด FEAS และ คะแนนพัฒนาการ เด็กปฐมวัย 5 ด7าน ที่วัดจากแบบวัด DSPM คะแนนประเมินทักษะปฏิสัมพันธOระหว;างเด็กกับผู7ดูแล จากแบบ ประเมนิ I-CARE และคะแนนความเครยี ดของผูป7 กครองในการเล้ยี งดูบุตรทีว่ ัดจากแบบวัด PSI-SF 3) การตดิ ตามผลการวนิ จิ ฉัยโรคในเด็กทงั้ 60 คน ที่เขา7 ร;วมการวิจัย เพ่ือวัดประสิทธผิ ลทไี่ ดจ7 าก กระบวนการคัดกรองภาวะออทสิ ตกิ ดว7 ยแบบคดั กรอง 2 steps MCHAT หมายเหตุ เกณฑOการถอนตวั ผูเ7 ขา7 รว; มวิจัย และการพิทักษสO ทิ ธขO องผู7เข7ารว; มวจิ ยั \" พ;อแม;/ผู7ดูแลหลัก ต7องเข7าร;วมกิจกรรมตามขั้นตอนของงานวิจัย > 60-80 % ดังนี้ Clinic visit อย;างน7อย 5 ใน 6 ครั้ง เข7าร;วมกิจกรรมห7องเรียนพ;อแม; อย;างน7อย 2 ใน 3 ครั้ง และต7องมีเวลา ส;งเสริมพฒั นาการเด็กที่บา7 น อยา; งนอ7 ย 10 ชม/สัปดาหO \" ผู7เข7าร;วมวิจัยสามารถถอนตัวจากงานวิจัยได7ตลอดเวลา โดยจะไม;มีการับกลุ;มตัวอย;างทดแทน เนื่องจากไดค7 ำนวณเพอ่ื drop out ไว7แลว7 ระยะท่ี 3 เปZนการพัฒนาคู;มือการดำเนินงานคลินิกต7นแบบ การส;งเสริมพัฒนาการเด็กออทิสติกด7วย โปรแกรมไทย ผู7วิจัยใช7กระบวนการ Knowledge Management เพื่อถอดบทเรียนและประสบการณOหลังจาก นำโปรแกรมไปใช7 ทบทวนจากการปฏิบตั ิที่ผ;านมา (After Action Review: AAR) หา best practice ผา; นการ เล;าเรื่องราวแห;งความสำเร็จ (success story telling) เพื่อสกัดองคOความรู7ที่ซ;อนอยู; (implicit knowledge) โดยใช7กระบวนการกลุ;ม และวิเคราะหOข7อมูลโดยการเรียบเรียงเปZนเอกสาร จัดหมวดหม;ู สกัดองคOความรู7หรือ แกน; โดยมกี ารทบทวนและตรวจสอบจากผรู7 ว; มวิจยั 39

บทท่ี 4 รายงานผลงานวจิ ยั การศกึ ษาวิจยั โครงการคลินิกพฒั นาการเดก็ ตน7 แบบ และการศึกษาผลการส;งเสรมิ พัฒนาการ เด็กออทสิ ติกด7วยโปรแกรมไทย (THAI Model, Thai Home-based Autism Intervention Model) มี วตั ถุประสงคO 1) เพอื่ ศกึ ษาประสทิ ธิผลของการคัดกรองเด็กพฒั นาการล;าชา7 เด็กออทสิ ติก ด7วยโปรแกรมไทย (Early screening efficiency of the THAI Model) 2) เพือ่ ศกึ ษาประสิทธิผลของการสง; เสริมเดก็ พฒั นาการ ลา; ชา7 เดก็ ออทสิ ตกิ ด7วยโปรแกรมไทย (Early intervention efficiency of THAI Model) โดยเปรียบเทยี บ จากการเปลี่ยนแปลงของพัฒนาการเดก็ และ เปรียบเทยี บการเปลยี่ นแปลงของพ;อแม;ก;อนและหลงั ใช7 โปรแกรมไทย 3) เพ่อื ศกึ ษาจุดแขง็ ของชมุ ชนประเทศไทย ในการดแู ลเด็กพฒั นาการล;าชา7 เด็กออทสิ ติก (Strength- based model) โดยเกบ็ ขอ7 มลู เชงิ คุณภาพ มรี ายละเอยี ดผลการวจิ ัยดงั น้ี สIวนที่ 1 ขอ% มูลท่ัวไป ตารางที่ 1 จำนวนและร7อยละของข7อมูลทัว่ ไปของผ7ูดูแลหลกั และของเด็ก ผ7ดู ูแลหลกั ขอ% มูลทัว่ ไป จำนวน ร%อยละ ระดบั การศกึ ษาของผด7ู ูแล บิดา 3 6.5 อายุของผด7ู ูแล มารดา 27 58.7 (Mean = 39.89 ยาย 8 17.4 SD = 13.637 ตา 1 2.2 อายุตำ่ สุด = 18 ย<า 6 13.0 อายุสงู สดุ = 75) อ่นื ๆ 1 2.2 อาชีพหลักของผูด7 แู ล ตำ่ กว0า ม.6 38 82.6 ป.ตรี 7 15.2 สูงกวา< ป.ตรี 1 2.2 ตำ่ กวา< 20 1 2.2 21-30 13 28.3 31-40 10 21.7 41-50 9 19.6 50 ขน้ึ ไป 13 28.3 ไมไ0 ดท< ำงานเนอ่ื งจากดแู ลบตุ ร 14 30.4 รบั ราชการ 2 4.3 พนักงานบริษัทเอกชน 1 2.2 แมบ0 <าน 9 19.6 ประกอบอาชพี ท่บี า< น 10 21.7 40

ลกั ษณะครอบครัว ขอ% มลู ทวั่ ไป จำนวน รอ% ยละ สถานภาพสมรสบดิ า/ มารดา อืน่ ๆ 10 21.7 ลำดับบุตร ครอบครวั เดีย่ ว (อยเู< ฉพาะพอ< แมล< กู ) 11 23.9 จำนวนบุตรท้งั หมด ครอบครวั ขยาย (มญี าตผิ ูใ< หญอ0 ยูด0 ว< ย) 35 76.1 อย0ูด<วยกนั 34 73.9 รายดา7 นเฉล่ียของ แยกกันอย<ู 11 23.9 ครอบครวั ตอ; เดือน ไมไ< ดZระบุ 1 2.2 สงสยั วา; บุตรหลานของท;าน 1 32 69.6 มีพัฒนาการลา; ชา7 หรอื ไม; 2 9 19.6 อายขุ องเด็ก (เดอื น) 3 5 10.9 เพศของเด็ก 1 27 58.7 การเรยี นของเดก็ 2 13 28.3 3 4 8.7 สขุ ภาพของบตุ รหลานทา; น ไมไ< ดรZ ะบุ 2 4.3 ตำ่ กว<า 15000 16 34.8 การวินิจฉัยภาวะออทสิ ตกิ 15001-35000 24 52.2 35000 ข้ึนไป 6 13.0 สงสยั 39 84.8 ไมส< งสยั 5 10.9 ไม<แนใ< จ 2 4.3 อายุเฉลีย่ =34.24 ส<วนเบ่ียงเบนมาตรฐาน = 9.436 37 80.4 อายตุ ่ำสุด = 18 อายสุ งู สุด = 50 9 19.6 ชาย 28 60.9 1 2.2 หญงิ 17 37.0 39 84.8 ไมไ0 ด<ไปโรงเรียน 4 8.7 3 6.5 สถานรบั ฝากเลยี้ ง 26 56.5 20 43.5 ศูนยhพัฒนาเดก็ เลก็ /โรงเรียน แขง็ แรง ไม<แน<ใจ มโี รคประจำตวั autistic non 41

จากตารางท่ี 1 พบว;าผู7เข7าร;วมโครงการวิจัยฯ ทั้งหมด 46 คน โดยผู7ดูแลหลัก ส;วนใหญ;เปZนมารดา 27 คน (58.7%) เปZนบิดา 3 คน (6.5%) ที่เหลืออีก 15 คน ประมาณ (35%) เปZนปู®ย;าตายายที่เปZนผู7ดูแลหลัก ให7กับบุตรหลานที่เข7าร;วมโครงการวิจัยฯ ผู7ดูแลหลักส;วนใหญ;เรียนจบชั้นต่ำกว;ามัธยมศึกษา 6 (82.6%) จบระดับปริญญาตรีจำนวน 7 คน และสูงกว;าปริญญาตรี จำนวน 1 คน (15.2 และ 2.2%) ตามลำดับ มีอายุ เฉลีย่ 39.89% (SD = 13.63) โดยมีอายุต่ำสุด 18 ปb และอายุสงู สดุ 75 ปb จำนวนครงึ่ หนง่ึ มอี ายุอย;ูชว; งระหว;าง 21-40 ปb จำนวน 23 คน ประมาณ (50%) และมจี ำนวน 13 คน (28.3%) ทมี่ ีอายุมากกว;า 50 ปb สำหรับอาชีพ พบว;ามีจำนวน 23 คน (50%) ไม;ได7ทำงานเนื่องจากเปZนผู7ดูแลบุตรหรือเปZนแม;บ7าน และมีจำนวน 10 คน (21.7%) ที่ประกอบอาชีพที่บ7าน ในด7านครอบครัว พบว;าส;วนใหญ;เปZนครอบครัวลักษณะครอบครัวขยายที่มี ญาติผู7ใหญ;อาศัยอยู;ด7วย จำนวน 35 คน (76.1%) และบิดามารดาอาศัยอยู;ด7วยกัน 34 คน (73.9%) สำหรับ เด็กที่เข7าร;วมโครงการวิจัยพบว;า ส;วนใหญ;เปZนบุตรคนแรก มีจำนวน 32 คน (69.6%) และเปZนลูกคนเดียว จำนวน 27 คน (58.7%) ผู7เข7าร;วมโครงการส;วนใหญ;มีรายได7เฉลี่ยต;อเดือนอยู;ในช;วง 15,001 – 30,000 บาท (24 คน คิดเปZน 52.2%) เมื่อถามเพื่อให7ประเมินพัฒนาการของบุตรหลาน พบว;ามีจำนวน 39 คน (84.8%) ที่สงสัยว;าบุตรหลานมีพัฒนาการที่ล;าช7า ในขณะท่ี 5 คน ไม;สงสัย และมีจำนวน 2 คน ที่ตอบว;าไม;แน;ใจ สำหรับข7อมูลของเด็ก พบว;าเด็กมีอายุเฉลี่ย 34.24 เดือน หรือประมาณ 2 ขวบ 10 เดือน และส;วนใหญ;เปZน เด็กผู7ชาย (จำนวน 37 คน คิดเปZน 80.4%) มีจำนวน 28 คน ที่ไม;ได7ไปโรงเรียน (60.9%) มีจำนวน 39 คน (84.8%) รายงานว;าบุตรหลานของตนมีสุขภาพแข็งแรง มีจำนวน 3 คน ที่บอกว;าบุตรหลานมีโรคประจำตัว และไม;มั่นใจว;าบุตรหลานมีป’ญหาสุขภาพหรือไม; จำนวน 4 ราย สำหรับการได7รับการวินิจฉัยภาวะออทิสติก พบว;า มีจำนวน 26 คน (56.5%) ที่ได7รับการวินิจฉัยว;ามีภาวะออทิสติก และที่เหลืออีก 20 คน ที่ไม;ได7รับการ วนิ จิ ฉยั ว;ามีภาวะออทสิ ตกิ สวI นที่ 2 พัฒนาการเดก็ 2.1 พัฒนาการอารมณO สังคม (Functional Emotional Assessment Scale, FEAS) 2.2 พฒั นาการ 5 ด7าน (Developmental Surveillance & Promotion Manual, DSPM) 2.1 พัฒนาการอารมณ+ สงั คม (Functional Emotional Assessment Scale, FEAS) คะแนนพัฒนาการอารมณO สังคม ถูกประเมินโดยใช7แบบประเมินพัฒนาการอารมณO สังคม (Functional Emotional Assessment Scale, FEAS) ซ่ึงแบ;งออกเปZน 4 ช;วงอายุ ไดแ7 ก; FEAS 13-18 เดือน, 19-24 เดือน, 25-35 เดือน และ 3-4 ปb โดยแต;ละแบบวัดแต;ละช;วงอายุจะมีจำนวนข7อคำถามที่แตกต;างกัน ออกไป ในแบบวัดที่วัดช;วงอายุมากขึ้นก็จะมีจำนวนข7อคำถามเพิ่มขึ้น เมื่อนำคะแนนทุกข7อมารวมกันแล7ว นำไปเทียบกับเกณฑOการแปลผลจะสามารถประเมินออกมาได7เปZน 3 กลุ;ม ได7แก; กลุ;มที่มีพัฒนาการปกติ (Normal) กลุ;มที่มีความเสี่ยง (At risk) และกลุ;มที่มีความบกพร;อง (Deficient) สำหรับการคิดคะแนนเพื่อทำ การวิเคราะหOเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลง ผู7วิจัยได7แปลงคะแนนดิบเปZนคะแนนเปอรOเซ็นตO เพื่อให7มีคะแนน 42

ฐานที่เท;ากันและสามารถนำมาเปรียบเทียบกันได7ในแต;ละช;วงเวลา โดยนำเสนอผลของพัฒนาการอารมณO สังคม ออกเปZน 2 สว; น ดังนี้ 2.1.1 ตารางคะแนนพัฒนาการอารมณOสังคม (FEAS) 2.1.2 ตารางการแปลผลพฒั นาการอารมณOสังคม (FEAS) 2.1.1 คะแนนพฒั นาการอารมณ+สังคม (FEAS) ตารางที่ 2 คะแนนพฒั นาการอารมณOสงั คม (FEAS) ตวั แปร n ก0อน ชว0 งเวลา หลงั FEAS 36* M (SD) กลาง M (SD) M (SD) 26.22 (8.70) 27.33 (8.52) 29.98 (8.38) * มขี อ7 ตดิ ขดั เร่ืองกลอ7 ง VDO ทำใหข7 อ7 มลู ชว; งกลาง หายไป จากตารางมีข7อมูลของเด็กจำนวน 36 คน ที่ได7รับการประเมินครบใน 3 ช;วงเวลา และสามารถนำมา วิเคราะหไO ด7 โดยเมอื่ พจิ ารณาในภาพรวม พบว;า คะแนนพฒั นาการอารมณO สังคม มกี ารเปลีย่ นแปลงโดยคอ; ยๆ เพิ่มขึ้น (ดังกราฟที่ 1 ด7านล;าง) จากก;อนเริ่มเข7าร;วมโครงการฯ มีคะแนนเฉลี่ยเท;ากับ 26.22 เมื่อเข7าร;วม โครงการไประยะหนึ่ง (4 เดือน) มีคะแนนเพิ่มขึ้นเปZน 27.33 และหลังจากเข7าร;วมโครงการ ได7คะแนนเปZน 29.98 ซึ่งจะเหน็ ว;ามคี ะแนนเพม่ิ ข้ึนประมาณ 3.76 หนว; ย กราฟท่ี 1 คะแนนพฒั นาการอารมณOสงั คม (FEAS) คะแนนพฒั นาการอารมณhสังคม (FEAS) คะแนน ัพฒนาการอารม /ณ ัสงคม (FEAS) ก<อน กลาง หลัง 43

2.1.2 การแปลผลคะแนนพัฒนาการอารมณ+ สงั คม (FEAS) ตารางที่ 3 การแปลผลคะแนนพฒั นาการอารมณO สงั คม (FEAS) FEAS Normal ก0อน Deficient Normal หลัง Deficient At Risk 1 At Risk FEAS 13-18 mon 2 6 5 FEAS 19-24 mon 2 2 4 6 2 25 FEAS 25-35 mon 10 3 30 FEAS 3-4 yrs 4 1 5 3 19 n = 41 รวม n = 41 34 เมือ่ ทำการแปลผลของคะแนนโดยแบง; ตามแบบวัดพฒั นาการอารมณO สงั คม เปZน 3 กลม;ุ ไดแ7 ก; กลุ;มที่ มีพัฒนาการปกติ (Normal) กลุ;มที่มีความเสี่ยง (At Risk) และกลุ;มที่มีความบกพร;อง (Deficient) พบว;า ในช;วงก;อนที่จะเข7าร;วมโปรแกรมมีจำนวนเด็กที่ได7รับการประเมินว;ามีความบกพร;อง จำนวน 34 ราย คิดเปZน ร7อยละ 82.92 และมีจำนวน 4 รายที่ได7รับการประเมินว;าปกติ คิดเปZนร7อยละ 9.75 ของจำนวนทั้งหมด 41 ราย และเมื่อสิ้นสุดโปรแกรม พบว;ามีจำนวนเด็กที่มีความบกพร;องลดลง เหลือ 30 ราย คิดเปZนร7อยละ 73.17 และมเี ดก็ ทีไ่ ด7รบั การประเมินว;าปกตเิ พิ่มขึน้ มจี ำนวน 6 ราย คดิ เปนZ ร7อยละ 14.63 2.2 พัฒนาการ 5 ด%าน (Developmental Surveillance & Promotion Manual, DSPM) ตารางที่ 4 พฒั นาการ 5 ด7าน (DSPM) DSPM ก0อน หลงั ผา0 น ไม0ผา0 น ผา0 น ไมผ0 0าน GM 15 31 29 17 FM 8 38 18 28 RL 9 37 20 26 EL 3 43 15 31 PS 9 37 25 21 ปกติ สงสยั ปกติ สงสัย ภาพรวม - 46 8 38 สำหรับการประเมินพัฒนาการ 5 ด7าน ตามแบบวัด DSPM พบว;า เมื่อสิ้นสุดหรือหลังเข7าร;วม โปรแกรม พัฒนาการของเด็กที่ได7รับการประเมินมีการเปล่ียนแปลงไปในทางที่ดีขึ้นทุกด7าน โดยในแต;ละด7าน เด็กมีคะแนนพัฒนาการที่มากขึ้น ทำให7มีจำนวนเด็กได7รับการประเมินว;า “ผ;าน” มากขึ้นเมื่อเวลาผ;านไป 44

สำหรับภาพรวมทำให7เด็กที่ได7รับการประเมินว;า “สงสัย” มีจำนวนลดลงเหลือ 38 ราย เมื่อประเมินในช;วงหลัง เขา7 รว; มโปรแกรม และมจี ำนวนเด็กที่ไดร7 ับการประเมนิ วา; “ปกต”ิ จำนวน 8 ราย เมอ่ื สิน้ สุดโปรแกรม สวI นท่ี 3 ทกั ษะการมีปฏสิ ัมพนั ธ+กับเดก็ (I-CARE) และความเครยี ดของผู%ดแู ลหลกั (PSI) ป’จจัยจากตัวผู7ปกครอง หรือผู7ดูแลมีความสำคัญต;อพัฒนาการทางอารมณO สังคมของเด็ก โดยใน การศึกษาครั้งนี้ คณะผู7วิจัยสนใจศึกษาทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก (I-CARE) และความเครียดของผู7ดูแล หลกั (PSI) โดยนำเสนอผลการศกึ ษาในสว; นของผูด7 ูแล แบง; ออกเปZน 2 ส;วน ดงั นี้ 3.1 ทักษะการมีปฏิสัมพันธกO ับเด็ก (I-CARE) 3.2 ความเครียดของผดู7 แู ลหลัก (PSI) 3.1 ทักษะการมปี ฏสิ ัมพนั ธ+กบั เด็ก (I-CARE) 3.1.1 คะแนนทกั ษะการมีปฏสิ มั พนั ธก+ บั เด็ก (I-CARE) ตารางท่ี 5 คะแนนทักษะการมปี ฏิสมั พนั ธกO บั เด็ก (I-CARE) ตัวแปร n ช0วงเวลา I-CARE 40* ก0อน หลัง M (SD) M (SD) 12.98 (5.12) 17.45 (6.27) *มีจำนวนครอบครวั ทเี่ ปล่ียนผ7ดู ูแลก;อน-หลงั จึงตดั ขอ7 มลู I-CARE ออก 1 ครอบครัว จากตารางที่ 5 มีข7อมูลของผู7ดูแลหลักที่ตอบแบบวัดทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก จำนวน 40 คน โดยเมื่อพิจารณาในภาพรวม พบว;า คะแนนทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กมีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้น (ดังกราฟ ที่ 2 ด7านล;าง) จากก;อนเข7าร;วมโครงการฯ มีคะแนนเฉลี่ยเท;ากับ 12.98 และหลังจากเข7าร;วมโครงการ ได7 คะแนนเปZน 17.45 ซ่ึงจะเห็นว;ามคี ะแนนทกั ษะการมปี ฏิสมั พนั ธOกบั เดก็ เพม่ิ ข้นึ ประมาณ 4.47 หน;วย กราฟที่ 2 คะแนนทกั ษะการมีปฏิสัมพันธOกบั เด็ก (I-CARE) คะแนนทักษะการมีป ิฏ ัสม ัพนธ/ ักบเด็ก (I-CARE) คะแนนทกั ษะการมีปฏสิ มั พันธhกบั เดก็ (I-CARE) ()(ICARE) กอ< น กลาง หลงั 45

3.1.2 จำนวนความถ่ขี องผ%ดู ูแลหลักที่มีทักษะการมปี ฏิสมั พันธก+ บั เด็ก (I-CARE) ในระดับตาI งๆ ตารางท่ี 6 จำนวนความถ่ีของผดู7 แู ลหลกั ที่มที กั ษะการมีปฏสิ ัมพนั ธOกบั เดก็ (I-CARE) ในระดับต;างๆ I-CARE ก0อน หลัง ดมี าก (26-33) - 5 คน ดี (17-25) 10 คน 16 คน พอใชZ (11-16) 17 คน 13 คน ปรับปรุง (0-10) 13 คน 6 คน รวมจำนวน* 40 คน 40 คน Mean (SD) 12.97 (5.127) 17.45 (6.276) *มีจำนวนครอบครัวทีเ่ ปลย่ี นผูด7 ูแลก;อน-หลัง จึงตดั ข7อมูล I-CARE ออก 1 ครอบครัว จากตารางท่ี 6 ในภาพรวม พบว;า ระดับของทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กของผู7ดูแลหลักมีการเพ่ิม มากขึ้น โดยในช;วงก;อนเข7าร;วมโครงการ พบว;ามีจำนวน 30 ใน 40 คน (คิดเปZนร7อยละ 75) ที่มีทักษะการมี ปฏิสัมพันธOกับเด็ก อยู;ในระดับพอใช7 (17 คน) และต7องปรับปรุง (13 คน) และมีคะแนนเฉลี่ยทักษะการมี ปฏิสัมพันธOกับเด็ก เท;ากับ 12.97 ซึ่งอยู;ในระดับพอใช7 และหลังจากเข7าร;วมโครงการแล7ว พบว;าจำนวนผู7ดูแล หลักที่มีทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กในระดับพอใช7 และระดับต7องปรับปรุง มีจำนวนลดลงเหลือ 19 คน คิดเปZนร7อยละ 47.5 (ระดับพอใช7 13 คน และระดับต7องปรับปรุง 6 คน) และมีจำนวนผู7ดูแลหลักที่ได7รับการ ประเมินว;ามีทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กอยู;ในระดับดี และดีมาก จำนวน 16 และ 5 คน ตามลำดับ และมี คะแนนเฉล่ยี ของทักษะการมปี ฏสิ มั พนั ธกO ับเด็ก เทา; กับ 17.45 ซึง่ จัดอย;ใู นระดับดี 3.2 ความเครียดของผูด% ูแลหลัก (PSI) 3.2.1 คะแนนความเครียดของผ%ดู ูแลหลัก (PSI) ตารางที่ 7 คะแนนความเครียดของผ7ูดูแลหลัก (PSI) ตัวแปร n ชว0 งเวลา PSI 46 ก0อน หลัง M (SD) M (SD) 94.89 (13.40) 85.09 (12.43) จากตารางท่ี 7 การประเมินความเครียดของผู7ดูแลหลัก จำนวน 46 ราย พบว;าในภาพรวมคะแนน ความเครียดในการดูแลเด็กค;อยๆ ลดลงเมื่อเวลาผ;านไป โดยคะแนนภาพรวมของความเครียดในการดูแลเด็ก ในช;วงก;อนเข7าร;วมโครงการ มีค;าเฉลี่ยเท;ากับ 94.89 และลดลงเหลือ 85.09 ในช;วงหลังจากเข7าร;วมโครงการ (ดังกราฟที่ 3 ด7านล;าง) ซึ่งจะเห็นว;าผู7ดูแลหลักมีคะแนนความเครียดในการดูแลเด็กลดลงประมาณ 9.80 หน;วย 46

กราฟท่ี 3 คะแนนความเครียดของผ7ูดูแลหลัก (PSI) คะแนนความเครียดของผดZู ูแลหลัก (PSI) คะแนนความเค ีรยดของ Lูผดูแลห ัลก (PSI) กอ< น กลาง หลงั 3.2.2 จำนวนความถข่ี องความเครียดของผู%ดูแลหลัก (PSI) ตารางที่ 8 จำนวนความถข่ี องความเครยี ดของผ7ดู ูแลหลกั (PSI) PSI ก0อน หลัง ปกติ เริม่ เครียด วิกฤต PD 33 2 11 ปกติ เร่มิ เครยี ด วกิ ฤต P-CDI 26 6 14 DC 38 - 8 39 2 5 Total 36 7 3 Mean (SD) 40 4 2 PD 33 (6.799) P-CDI 31.02 (5.251) 44 - 2 DC 30.87 (5.776) Total 94.89 (13.404) 45 - 1 29.91 (6.362) 27.43 (4.612) 27.72 (5.218) 85.09 (12.431) สอดคล7องกับจำนวนของผู7ดูแลหลักที่มีความเครียดในการดูแลเด็กในระดับวิกฤต และระดับเริ่มเครียด ในช;วงก;อนเข7าโปรแกรม จำนวน 3 และ 7 ราย ตามลำดับ และเมื่อสิ้นสุดโปรแกรมพบว;าผู7ดูแลหลักที่มี ความเครียดในการดูแลเด็กในระดับวิกฤตมีจำนวนลดลงเหลือ 1 ราย นอกนั้นมีความเครียดในการดูแลเด็กอย;ู ในระดบั ปกติ 47

สIวนท่ี 4 การทดสอบนยั สำคญั ทางสถติ ิกอI นและหลังเข%ารวI มโปรแกรม (Pre-Post Comparison) คณะผู7วิจัยได7ทำการทดสอบทางสถิติของค;าตัวแปรของการศึกษาครั้งน้ี โดยทำการเปรียบเทียบค;า คะแนนก;อน-หลังเข7าร;วมโปรแกรม และขอนำเสนอแยกเปZน 2 ส;วน ได7แก; 1) ส;วนการเปลี่ยนแปลงของ พัฒนาการของเด็ก และ 2) ส;วนการเปลี่ยนแปลงของทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กและความเครียดในการ ดแู ลเด็กของผูด7 แู ลหลกั 4.1 การเปลี่ยนแปลงของพฒั นาการของเด็ก ตารางท่ี 9 ความแตกต;างของคะแนนเฉลี่ย และสดั สว; นของกอ; น-หลังการเขา7 ร;วมโปรแกรมของพฒั นาการเดก็ ก0อน หลงั 95% CI for Mean M SD M SD n Difference r t(df) p- Cohen’s d value FEAS 27.03 9.45 30.21 8.53 41 -5.31, -1.06 .72* -3.03(40) .004 0.47 (2-EsxidacetdStieg.st) DSPM ปกติ สงสยั ปกติ สงสัย Test Statistic 0 46 8 38 6.125 .008* * p < .05. จากผลการทดสอบการเปลี่ยนแปลงของคะแนนพัฒนาการเด็กในช;วงก;อน-หลังที่เข7าร;วมโครงการวิจัย จำนวน 41 คน พบว;า เมื่อทำการทดสอบค;าของพัฒนาการอารมณO สังคม (FEAS) ด7วย Paired sample t-test พบว;ามีความแตกต;างระหว;างคะแนนก;อนและหลังการเข7าร;วมโปรแกรมของค;า FEAS อย;างมีนัยสำคัญ ทางสถิติที่ระดับ .05 มีค;าความแตกต;างของค;าเฉลี่ย (Mean difference) เท;ากับ 3.189 (p = .004 และ size effect = 0.47) กล;าวคือ เด็กมีค;าพัฒนาการอารมณO สังคม หลังจากเข7าร;วมโปรแกรมที่เพิ่มขึ้นอย;างมี นัยสำคัญทางสถิติ สอดคล7องกับผลการทดสอบพัฒนาการตามแบบวัด DSPM โดยใช7 Related-Samples McNemar Change Test พบว;าสัดส;วนของพัฒนาการระหว;างปกติและสงสัยล;าช7าในช;วงก;อนเข7าโปรแกรม และหลงั เขา7 โปรแกรม มีสัดสว; นทแ่ี ตกต;างกันอยา; งมนี ัยสำคัญทางสถติ ิ 4.2 การเปล่ยี นแปลงของทกั ษะการมีปฏสิ มั พนั ธ+กบั เด็กและความเครยี ดในการดแู ลเด็กของผู%ดูแลหลกั ตารางที่ 10 ความแตกต;างของค;าเฉลี่ย (Mean difference) คะแนนทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก และ คะแนนความเครยี ดของผ7ดู แู ลหลัก ระหวา; งคะแนนกอ; นและหลังการเขา7 รว; มโปรแกรม กอ0 น หลงั 95% CI for Mean M SD M SD n r t(df) p- Cohen’s d Difference value 17.45 6.27 40 ICARE 12.98 5.12 85.09 12.43 46 -6.210, -2.740 .56* -5.21(39) .000 0.82 PSI 94.89 13.4 6.518, 13.091 .63* 6.01(45) .000 0.89 * p < .05. 48

จากผลการทดสอบการเปลี่ยนแปลงของคะแนนในช;วงก;อน-หลังเข7าร;วมโครงการฯ ของผู7ดูแลหลัก โดยใช7 Paired sample t-test พบว;าในส;วนของทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กของผู7ดูแลหลักจำนวน 40 คน มีคะแนนทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กที่เพิ่มมากขึ้นอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 โดยมีค;าความ แตกต;างของค;าเฉลี่ย (Mean difference) ระหว;างคะแนนก;อนและหลัง เท;ากับ 4.475 (p = .000 และ size effect = 0.82) เช;นเดียวกันกับผลของความเครียดในการดูแลเด็กของผู7ดูแลหลัก จำนวน 46 คน ที่พบว;ามี คะแนนความเครียดที่ลดลงอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 โดยมีค;าความแตกต;างของค;าเฉลี่ย (Mean difference) ระหวา; งคะแนนกอ; นและหลงั เทา; กบั 9.804 (p = .000 และ size effect = 0.89) นอกจากนั้นเมื่อทำการวิเคราะหOในองคOประกอบย;อยของทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก (I-CARE) ได7แก; การร;วมเล;น (Interaction), การปลอบโยนเด็ก (Comfort), การปรับตัวเองให7เข7ากับความแตกต;าง ระบบประสาทของเด็ก (Adapt), การตอบสนองเด็ก (Respond), และ การให7กำลังใจ ส;งเสริมพัฒนาการเด็ก (Encouragement) พบวา; เพิ่มข้นึ อยา; งมนี ัยสำคญั ทางสถิตใิ นทกุ ดา7 น สวI นท่ี 5 ขอ% มูลเปรยี บเทียบกลมุI เด็กทไี่ ด%รับการวนิ จิ ฉยั ออทสิ ตกิ (ASD) และเด็กทไี่ มIไดร% ับการวินิจฉัย ออทิสติก (Non-ASD) คณะผู7วิจัยได7ทำการศึกษาเพิ่มเติมในกลุ;มเด็กที่ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก (ASD) จำนวน 26 คน คิด เปZนร7อยละ (56.5) และเด็กที่ไม;ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก จำนวน 20 คน (Non-ASD, 40%) โดยทำการ วิเคราะหOเปรียบเทียบค;าคะแนนก;อน-หลังเข7าร;วมโปรแกรม และขอนำเสนอแยกเปZน 3 ส;วน ได7แก; 1) ส;วน การเปลี่ยนแปลงของพัฒนาการของเด็ก 2) ส;วนการเปลี่ยนแปลงของทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กและ ความเครียดในการดูแลเด็กของผู7ดูแลหลัก และ 3) เปรียบเทียบคะแนนเฉลี่ยและสัดส;วนที่เปลี่ยนแปลงไปหลัง เข7ารว; มโปรแกรมของเด็กแตล; ะกล;มุ 49

5.1 การเปลี่ยนแปลงของพัฒนาการเด็ก 5.1.1 กลุIมทไ่ี ด%รับการวนิ ิจฉยั ออทิสติก (ASD) ตารางที่ 11 ความแตกต;างของคะแนนเฉลี่ย และสัดส;วนของก;อน-หลังการเข7าร;วมโปรแกรมของพัฒนาการ เด็กทไี่ ดร7 บั การวนิ ิจฉยั ออทสิ ติก (ASD) Pre Post 95% CI for Mean M SD M SD n Difference r t(df) p-value Cohen’s d FEAS 24.56 8.40 27.04 8.63 24 -5.20, .24 .71* -1.89(23) .072 0.38 (2-EsxidacetdStieg.st) DSPM ปกติ สงสยั ปกติ สงสยั 26 Test Statistic .500 0 26 2 24 0.500 * p < .05. จากผลการทดสอบการเปลี่ยนแปลงของคะแนนพัฒนาการเด็กกลุ;มที่ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก )ASD) ในช;วงก;อน-หลังที่เข7าร;วมโครงการวิจัย จำนวน 24 คน พบว;า เมื่อทำการทดสอบค;าของพัฒนาการ อารมณO สังคม (FEAS) ด7วย Paired sample t-test พบว;าไม;มีความแตกต;างระหว;างคะแนนก;อนและหลังการ เข7าร;วมโปรแกรมของค;า FEAS อย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมีค;าความแตกต;างของค;าเฉลี่ยก;อนและหลัง (Mean difference) เท;ากับ 2.482 (p = .072 และ size effect = 0.38) กล;าวคือ เด็กกลุ;มนี้มีค;าพัฒนาการ อารมณO สังคม หลังจากเข7าร;วมโปรแกรมที่เพิ่มขึ้นแต;ยังไม;พบนัยสำคัญทางสถิติ สอดคล7องกับผลการทดสอบ พัฒนาการตามแบบวัด DSPM โดยใช7 Related-Samples McNemar Change Test พบว;าสัดส;วนของ พัฒนาการของเด็กกลุ;มนี้ระหว;างปกติและสงสัยล;าช7าในช;วงก;อนเข7าโปรแกรมและหลังเข7าโปรแกรม มีสัดส;วน ที่ไมแ; ตกตา; งกนั อยา; งมีนัยสำคัญทางสถิติ 50

5.1.2 กลมุI ที่ไมไI ดร% บั การวนิ ิจฉยั ออทิสติก (Non-ASD) ตารางที่ 12 ความแตกต;างของคะแนนเฉลย่ี และสัดส;วนของก;อน-หลงั การเขา7 ร;วมโปรแกรมของพฒั นาการ เดก็ ทไี่ มไ; ดร7 บั การวินิจฉยั ออทสิ ตกิ (Non-ASD) Pre Post 95% CI for Mean M SD FEAS 30.51 9.99 M SD n Difference r t(df) p-value Cohen’s d DSPM ปกติ สงสยั 34.70 6.20 17 -7.89, -.47 .69* -2.39(16) .029 0.57 0 20 (2-EsxidacetdStieg.st) ปกติ สงสยั 20 Test Statistic * p < .05. 6 14 4.167 .031 จากผลการทดสอบการเปลี่ยนแปลงของคะแนนพัฒนาการเด็กที่ไม;ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก (Non- ASD ในช;วงก;อน-หลังที่เข7าร;วมโครงการวิจัย จำนวน 17 คน พบว;า เมื่อทำการทดสอบค;าของพัฒนาการ อารมณO สังคม (FEAS) ด7วย Paired sample t-test พบว;ามีความแตกต;างระหว;างคะแนนก;อนและหลังการ เข7าร;วมโปรแกรมของค;า FEAS อย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมีค;าความแตกต;างของค;าเฉลี่ยก;อนและหลัง (Mean difference) เท;ากับ 4.186 (p = .029 และ size effect = 0.57) กล;าวคือ เด็กกลุ;มนี้มีค;าพัฒนาการ อารมณO สังคม หลังจากเข7าร;วมโปรแกรมที่เพิ่มขึ้นอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ สอดคล7องกับผลการทดสอบ พัฒนาการตามแบบวัด DSPM โดยใช7 Related-Samples McNemar Change Test พบว;าสัดส;วนของ พัฒนาการของเด็กกลุ;มนี้ระหว;างปกติและสงสัยล;าช7าในช;วงก;อนเข7าโปรแกรมและหลังเข7าโปรแกรม มีความ แตกต;างกันอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยหลงั เขา7 รว; มโปรแกรมเดก็ กลม;ุ นไ้ี ดร7 บั การประเมนิ วา; มพี ฒั นาการปกติ และสงสัยว;าล;าช7า จำนวน 6 คน และ 14 คน ตามลำดับ จากก;อนเข7าร;วมโปรแกรมที่เด็กทุกคนได7รับการ ประเมนิ ว;ามพี ฒั นาการวา; สงสัยล;าชา7 ทัง้ หมด 5.2 การเปลยี่ นแปลงของทักษะการมปี ฏิสัมพันธ+และความเครยี ดในการดูแลเด็กของผ%ดู แู ลหลกั 5.2.1 กลIุมท่ีได%รับการวนิ ิจฉยั ออทิสติก (ASD) ตารางที่ 13 ความแตกตา; งของคะแนนเฉล่ียก;อน-หลังของทกั ษะการมปี ฏิสัมพนั ธแO ละความเครียดในการดูแล เด็กของผ7ดู แู ลหลักในกลุ;มเดก็ ท่ีได7รบั การวนิ จิ ฉัยออทิสตกิ (ASD)! Pre Post 95% CI for Mean M SD M SD n Difference r t(df) p-value Cohen’s d ICARE 12.39 4.80 17.65 6.48 23 -7.554, -2.968 .59* -4.76(22) .000 0.99 PSI 98.85 12.62 89.38 12.46 26 4.833, 14.090 .58* 4.21(25) .000 0.82 * p < .05. จากผลการทดสอบการเปลี่ยนแปลงของคะแนนในช;วงก;อน-หลังเข7าร;วมโครงการฯ ของผู7ดูแลหลัก ของเด็กที่ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก (ASD) โดยใช7 Paired sample t-test พบว;าในส;วนของทักษะการมี ปฏิสัมพันธOกับเด็กของผู7ดูแลหลักจำนวน 23 คน มีคะแนนทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กที่เพิ่มมากขึ้นอย;างมี 51

นัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 โดยมีค;าความแตกต;างของค;าเฉลี่ย (Mean difference) ระหว;างก;อนและหลัง เท;ากับ 5.261 (p = .000 และ size effect = 0.99) เช;นเดียวกันกับผลของความเครียดในการดูแลเด็กของ ผู7ดูแลหลัก จำนวน 26 คน ที่พบว;ามีคะแนนความเครียดที่ลดลงอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 โดยมีค;า ความแตกต;างของค;าเฉล่ีย (Mean difference) ระหว;างก;อนและหลังเท;ากับ 9.462 (p = .000 และ size effect = 0.82) นอกจากนั้นเมื่อทำการวิเคราะหOในรายองคOประกอบของทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก พบว;าทุก องคOประกอบมกี ารเปล่ียนแปลงในลกั ษณะทเี่ พมิ่ ขนึ้ อย;างมีนัยสำคญั ทางสถติ ิทงั้ หมด 5.2.1 กลมIุ ทไี่ มไI ด%รับการวนิ จิ ฉยั ออทสิ ติก (Non-ASD) ตารางที่ 14!ความแตกตา; งของคะแนนเฉลี่ยกอ; น-หลงั ของทกั ษะการมปี ฏิสมั พันธแO ละความเครียดในการดแู ล เดก็ ของผด7ู ูแลหลกั ในกล;ุมเดก็ ท่ีไม;ได7รบั การวินจิ ฉัยออทิสติก (Non-ASD)! Pre Post 95% CI for Mean M SD ICARE 13.76 5.58 M SD n Difference r t(df) p-value Cohen’s d PSI 89.75 12.91 17.18 6.16 17 -6.275, .-549 .55* - .022 0.61 2.52(16) * p < .05. 79.50 10.16 20 5.189, 15.311 .58* 4.23(19) .000 0.94 จากผลการทดสอบการเปลี่ยนแปลงของคะแนนในช;วงก;อน-หลังเข7าร;วมโครงการฯ ของผู7ดูแลหลักของเด็กท่ี ไม;ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก (Non-ASD) โดยใช7 Paired sample t-test พบว;าในส;วนของทักษะการมี ปฏิสัมพันธOกับเด็กของผู7ดูแลหลักจำนวน 17 คน มีคะแนนทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กที่เพิ่มมากขึ้นอย;างมี นัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 โดยมีค;าความแตกต;างของค;าเฉลี่ย (Mean difference) ระหว;างก;อนและ หลังเทา; กับ 3.412 (p = .022 และ size effect = 0.6) เช;นเดยี วกันกบั ผลของความเครียดในการดแู ลเดก็ กล;ุม นี้ของผู7ดูแลหลัก จำนวน 20 คน ที่พบว;ามีคะแนนความเครียดที่ลดลงอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 โดยมีค;าความแตกต;างของค;าเฉลี่ย (Mean difference) ระหว;างก;อนและหลังเท;ากับ 10.25 (p = .000 และ size effect = 0.94) เมื่อทำการวิเคราะหOในรายองคOประกอบของทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก พบว;า ทักษะการมี ปฏิสัมพันธOในด7านปลอบโยน (Comfort) (Mean difference = .412, t(16) = -2.135, p = .049) และด7าน ปรับตัวเรา (Adapt) (Mean difference = .941, t(16) = -4.016, p = .001) มีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะท่ี เพิ่มขึ้นอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส;วนทักษะการมีปฏิสัมพันธOด7านที่เหลือ ได7แก; ด7านร;วมเล;น (Interaction) ด7านการตอบสนอง (Respond) และด7านการให7กำลังใจ (Encourge) มีการเพิ่มขึ้นแต;ไม;มีนัยสำคัญทาง สถิติ 52

5.3 เปรียบเทียบคะแนนเฉลี่ยและสัดสIวนทเ่ี ปลยี่ นแปลงไปหลังเข%ารIวมโปรแกรมของเด็กแตลI ะกลมIุ ตารางท่ี 15!สรุปเปรยี บเทยี บคะแนนเฉลยี่ และสัดส;วนท่เี ปล่ยี นแปลงไปหลังเขา7 รว; มโปรแกรมฯ ของเด็กแตล; ะ กล;ุม พฒั นาการของเด็ก เด็กทไ่ี ด<รับการวินจิ ฉัยออทิสตกิ เดก็ ทีไ่ ม0ได<รบั การวนิ จิ ฉัยออทสิ ตกิ FEAS (ASD) (Non-ASD) DSPM ก<อนเขาZ ร<วม 2.482 4.186 หลังเขาZ ร<วม สัดส<วนพฒั นาการปกติ : ลา< ชZา สัดส<วนพฒั นาการปกติ : ลา< ชาZ การเปลยี่ นแปลงของผดู< แู ลหลัก 0 : 26 0 : 20 ICARE สดั สว< นพัฒนาการปกติ : ลา< ชZา สดั สว< นพัฒนาการปกติ : ล<าชZา PSI 2 : 24 6 : 14 5.261 3.412 9.462 10.25 จากตารางสรุปเปรียบเทียบคะแนนและสัดส;วนของการเปลี่ยนแปลงภายหลังเข7าร;วมโปรแกรม THAI Model ของเด็กกลุ;มที่ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก (ASD) และกลุ;มเด็กที่ไม;ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก (Non- ASD) พบวา; ในสว; นของพฒั นาการของเดก็ กลมุ; เดก็ ท่ไี ม;ได7รับการวินจิ ฉัยออทิสตกิ (Non-ASD) มคี ะแนนเฉลย่ี ของพัฒนาการที่เพิ่มขึ้นมากกว;ากลุ;มเด็กที่ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก (ASD) ซึ่งก็สอดคล7องไปกับผลการ ทดสอบนัยสำคัญทางสถิติของคะแนนก;อน-หลังเข7าร;วมโปรแกรม ที่พบว;าไม;มีนัยสำคัญของการเพิ่มขึ้นของ คะแนนในกลุ;ม ASD แต;ในขณะที่พบว;ามีนัยสำคัญของความแตกต;างของคะแนนก;อน-หลังในกลุ;มเด็ก Non- ASD นอกจากนั้นผลการประเมินพัฒนาการด7วย DSPM ก็พบในลักษณะเช;นเดียวกันว;า สัดส;วนพัฒนาการของ เด็กกลุ;ม ASD ที่มีพัฒนาการปกติและล;าช7า มีสัดส;วนที่ไม;แตกต;างกันกับหลังเข7าร;วมโปรแกรม ในขณะที่เด็ก กลุ;ม Non – ASD พบว;ามีสัดส;วนของพัฒนาการปกติและล;าช7าที่แตกต;างกันระหว;างก;อนและหลังเข7าร;วม โปรแกรม โดยภายหลังเข7าร;วมโปรแกรมเด็กกลุ;ม Non – ASD นี้มีสัดส;วนของพัฒนาการปกติที่เพิ่มขึ้น อย;างมี นยั สำคญั ทางสถิติ สำหรับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู7ดูแลหลักของเด็กทั้งสองกลุ;ม พบว;า ทักษะการมีปฏิสัมพันธOของ กลุ;มผู7ดูแลหลักของเด็กที่ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก (ASD) มีคะแนนเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นมากกว;ากลุ;มผู7ดูแลหลักของ เด็กที่ไม;ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก (Non-ASD) ในขณะที่การลดลงของคะแนนความเครียดในกลุ;มผู7ดูแลหลัก ของเดก็ Non – ASD จะลดลงมากกว;ากล;มุ ผ7ูดูแลหลักของเด็กกล;ุม ASD 53

สวI นที่ 6 ขอ% มูลการนำโปรแกรม THAI Model ไปใช%ท่บี %าน 6.1 โปรแกรมการฝšกลูกที่บ%าน THAI Model 54

ตารางท่ี 16 ตัวอยาI งกิจกรรมการเลIนในบริบทชมุ ชน: ผดู7 แู ลนำทกั ษะการมปี ฏสิ มั พันธOกบั เดก็ (I-CARE)* สอดแทรกไปกับการเลน; และกจิ วัตรประจำวัน จงั หวัด เลน0 กบั เด็ก ฝ€กทักษะ เล0นกับเพ่ือน ฝก€ ร0างกาย โรงพยาบาล • รดนำ้ ตนZ ไม,Z เพชรบรู ณh • เลน< วิง่ กอดกัน, เลน< ซ<อนแอบ, • ข่ีจักรยานกับพ่ีๆ • เลน< ดินเล<นทราย จงั หวดั เลน< จ‘ะเอ’ ตำสมZ ตำ เพชรบรู ณh • ขดั หอZ งน้ำ • ดกู จิ กรรมสนาม เลน< น้ำสายยา • ข่คี อ, ขี่หลงั ควบมZา, เล<นรอZ ง • แกะไข< พๆ่ี นักเรยี นท่ี เล<นโคลน โรงพยาบาลแม< เพลงเตZนว่งิ ไลจ< ับ • เลยี้ งปลา เป”ด กบ ระมาด โรงเรยี นใกลZบZาน • ไปเล<นที่เคร่อื ง จงั หวดั ตาก • กอดรดั บอกรักพ<อแม,< ไก< เล<นดนตรรี อZ งเพลงตีกลอง • ขับรถไถกบั พ<อ • เล<นกับผZูสงู อายใุ น ออกกำลงั กายของ กตี ารhกับพอ< และปู“, แปลงรา< ง • นวดตวั ใหปZ ู“ ชมุ ชน ชมุ ชน เลน< หน<ุ มอื , เอาก่ิงมะละกอมา • ปลกู ตZนไมZ แปลงเปน” ดาบเลน< สนุก • โยนดิน, ใหปZ ลา • ชว< ยยายทำกับขาZ ว • เล<นทำอาหาร, เลน< คาZ ขาย • ช<วยตาขนของ อาหาร, เลน< สนาม เลียนแบบแม< ใหZอาหารสตั วh เลน< นำ้ • เลน< เอากลอ< งกระดาษสรZาง บZาน • เลน< กับสนุ ัข/แมว • เล<นเครอ่ื งเลน< • วง่ิ เลน< กับเพื่อนๆ ไมZลื่น • เล<นเป”นพระ, เล<นแปง• โรยขีด เขียนเสนZ ตามจนิ ตนาการ • เตะบอล, โยนบอล • เลน< ป—น– ดินน้ำมนั , เลน< วาดรูปกบั พ<อ • ลZอเลยี นเสยี งตามสายหม<ูบาZ น • เลน< ทราย, จ‘ะเอก’ บั แม,< เลน< ว่งิ ไลจ< ับ • ซอ< นแอบ, มZากาZ นกลวZ ย • เลน< รถเลน< , เล<นเลโกZ, เลน< หุน< ยนตh, เล<นซ<อมรถ, เลน< แขง< รถ • เล<นแตง< หนาZ ทำผมกับยาย, เล<นทำอาหาร • ฟง– นทิ าน 55

จังหวดั เล0นกับเด็ก ฝ€กทกั ษะ เล0นกับเพ่ือน ฝก€ รา0 งกาย โรงพยาบาล สมเด็จพระ • เล<นขมี่ าZ , รอZ งเพลง, จ‘ะเอ,’ • เล<นขายของกบั • เล<นไมZลื่น, ยพุ ราชท<าบ<อ พ่ีชาย เล<นสนามเดก็ เลน< จังหวัด เลน< ทราย หนองคาย • เขน็ จักรยานกบั • พอ< พาขจ่ี กั รยานยนตhเทย่ี ว พี่สาว! โรงพยาบาล หาดใหญ< • เล<นรถ, เล<นตัวต<อ, เล<น จงั หวัดสงขลา ทำอาหาร, เล<นเปา“ เคZกวนั เกิด โรงพยาบาล พนมสารคาม • เลน< ขณะอาบน้ำ, แต<งตวั , จังหวัด ฉะเชิงเทรา เล<านิทาน • เล<นถงึ เนอื้ ถงึ ตวั , จับอมุZ เหวย่ี ง • ยกตะกรZาผZา, เก็บ • เลน< กับพสี่ าว • เตะบอลเตะ • วิง่ เล<นในหมูบ< าZ น ฟุตบอล, เปน” เคร่อื งบิน, จ๊กั จ้ี หอมแกมZ , ผZา ป–›นจักรยาน, สนามเดก็ เลน< ปไู ต,< ขี่หลังกบั พ<อแม<, วง่ิ ไลจ< ับ, • ทำไข<เจยี , ชว< ยแม< เล<นน้ำ เลน< ทราย เลน< ตวั ต<อ, เลน< รถ, เลน< ของ ปอกไข<นกกระทา เลน< ที่มเี สียง, เล<นต<ออกั ษร เพื่อทำเกีย๊ วไข< ABC, เล<นลูกบอลสี, เลน< เครอ่ื งบนิ ของเลน< , เล<นรถไฟ, เล<นมอเตอรไh ซคไh ฟฟา• • เล<นขายของ, ปน—– ดินน้ำมันเปน” เรือ่ งราว, ต<อบลอ็ กสราZ งบาZ น • รอZ งเพลง เลา< นทิ าน • เล<นจ‘ะเอ’ คลุมโปงผZาหม< , เลน< • รอZ ยมาลยั • เลน< วิ่งไลจ< บั กบั พๆ่ี • ขีจ่ กั รยานใชขZ าไถ กอด หอมกัน • แมพ< าใหZอาหารไก< • เล<นเตะบอลกบั รถ หรือเขน็ รถโดย • เลน< ซ<อนหาในผZาหม< , เล<นเปา“ พ่ีๆ มีพ<อเดินตาม ฟองสบ<ู • ขจ่ี ักรยานเลน< • เลน< ดนตรี รZองเพลง เปœดเพลง รำกลองยาว • เลน< ตกุ‘ ตา, เล<นรถเลน< เปน” คณุ หมอ, เล<นขายของ, เล<นทำอาหาร, เล<นแตง< ตัว ตกุ‘ ตา, เลย้ี งนอZ งตกุ‘ ตา, ฟง– พอ< เล<านทิ าน * ทักษะการมปี ฏิสัมพนั ธhกบั เดก็ (I-CARE) ไดแZ ก< การร<วมเลน< (Interaction), การปลอบโยนเด็ก (Comfort), การปรบั ตวั เอง ใหเZ ขาZ กบั ความแตกตา< งระบบประสาทของเด็ก (Adapt), การตอบสนองเดก็ (Respond), และ การใหZกำลงั ใจ ส<งเสริม พัฒนาการเด็ก (Encouragement) 56

6.2 ความถ่ใี นการเลนI กบั ลกู ตารางที่ 17 ข7อมลู จำนวนและรอ7 ยละความถ่ีในการเลน; กบั ลกู ของกล;ุมเด็กได7รบั การวินิจฉยั ออทสิ ตกิ (ASD) ขอ< มลู จำนวน รอ< ยละ 3 11.5 บุคคลท่ีเดก็ อยดู< Zวยเปน” ส<วนใหญ< บิดามารดา 12 46.2 4 15.4 มารดา 2 7.7 5 19.2 มารดาและยาย 15 57.7 8 30.8 ยาย 3 11.5 10 38.5 อ่ืนๆ 7 26.9 ชว< งเวลาท่ผี ูดZ ูแลหลักใชเZ วลากับเด็กที่ ทงั้ วัน 6 23.1 บาZ น เฉพาะตอนเยน็ และในวนั เสาร-h อาทิตยh 3 11.5 13 50 อื่นๆ 13 50 การใหZเวลา ความต้ังใจ การลงมา อย<างนZอย 20 นาท/ี คร้ัง (อยา< งนZอย 5 วนั /สปั ดาห)h เล<นกบั เด็กตามคำแนะนำ ทุกวันเป”นสว< นใหญ< อยา< งนZอย 20 นาท/ี ครงั้ บางวัน (2-3 วนั /สัปดาหh) สมำ่ เสมอทกุ วัน และ ถZามีเวลา เช<น เสารอh าทติ ยh กจ็ ะ ตัง้ ใจมากขึ้น ทำไดใZ นวนั หยดุ (2-3 ครัง้ /วนั ) ดแู ลไปเร่ือยๆ พดู คุย เลน< กับเดก็ บาZ ง แลZวแต<โอกาส การฝ•กกับนักวิชาชีพอื่น ฝ•กกบั นักวจิ ยั THAI Model เพยี งอย<างเดียว ฝ•กกบั นักวิชาชีพอน่ื เชน< นักอรรถบำบดั นักกิจกรรมบำบดั นกั จิตวิทยา จากตารางท่ี 16 บุคคลที่เด็กอาศัยอยู;ด7วย พบว;า ส;วนใหญ;เด็กอาศัยอยู;กับมารดา (46.2%) และอย;ู กบั มารดาและยาย และอยูก; ับบดิ ามารดา (15.4% และ 11.5% ตามลำดับ) ช;วงเวลาที่ผู7ดูแลหลักใช7เวลากับเด็กที่บ7าน พบว;า ส;วนใหญ;พ;อแม;หรือผู7ดูแลหลักมีเวลาอยู;บ7านด7วยกัน กบั เด็กท้งั วัน (57.7%) อยด;ู ว7 ยกันเฉพาะตอนเยน็ และในวนั เสาร-O อาทิตยO (30.8%) และอืน่ ๆ (11.5%) การให7เวลา ความตั้งใจ การลงมาเล;นกับเด็กตามคำแนะนำพัฒนาการอารมณOสังคม ของผู7ดูแลหลัก ส;วนใหญ;ผู7ดูแลหลักให7เวลา และตั้งใจ ลงมาเล;นกับเด็ก อย;างน7อย 20 นาที/ครั้ง (อย;างน7อย 5 วัน/สัปดาหO) ทุกวันเปZนส;วนใหญ; (38.5%) รองลงมา คือ ตั้งใจ ให7เวลาเล;นกับเด็ก อย;างน7อย 20 นาที/ครั้ง (2-3 วัน/ สัปดาหO) (26.9%) และมีความตั้งใจ ให7เวลาเล;นกับเด็กสม่ำเสมอทุกวัน และ ถ7ามีเวลา เช;น เสารOอาทิตยO ก็จะ ต้งั ใจมากข้ึน ทำได7 2-3 ครงั้ /วนั (23.1%) และที่ดูแลไปเรอื่ ยๆ พูดคุย เล;นกับเดก็ บา7 ง แล7วแต;โอกาส (11.5%) การฝ‘กกับนักวิชาชีพอื่นที่เด็กได7รับ พบว;า เด็กได7รับการฝ‘กกับนักวิจัย THAI Model เพียงอย;างเดียว (50%) มีสัดส;วนเท;ากันกับเด็กได7รับการฝ‘กกับนักวิชาชีพอื่นร;วมด7วย (50%) เช;น ฝ‘กกับนักอรรถบำบัด (1 ครั้ง/เดือน) นักกิจกรรมบำบัด (1 คร้ัง/เดือน) และ นักจิตวิทยา (1 ครั้ง/เดือน) 57

สวI นท่ี 7 ขอ% มลู เปรียบเทียบรายจงั หวดั โครงการวิจัยนี้มีตัวแทนของจังหวัดต;างๆ 5 จังหวัดที่เข7าร;วมวิจัยในครั้งนี้ ประกอบด7วย จังหวัด เพชรบูรณO จังหวัดตาก จังหวัดหนองคาย จังหวัดฉะเชิงเทรา และจังหวัดสงขลา โดยจะขอนำเสนอผลแยกและ เปรียบเทยี บในแตล; ะจงั หวัด ดงั น้ี ตารางท่ี 18 แสดงคา; เฉล่ีย (M) สว; นเบีย่ งเบนมาตรฐาน (SD) คา; มธั ยฐาน (Mdn) คา; กลางควอไทดOท่ี 3 และ 1 (Q3-Q1) และการทดสอบการเปลยี่ นแปลงของพัฒนาการเดก็ ได7แก; คะแนนพฒั นาการอารมณO สังคม (FEAS) และพัฒนาการเดก็ ตามแบบวดั DSPM ในช;วงกอ; นและหลังเข7าร;วมโปรแกรม (จำแนกรายจังหวดั ) ตัว n ก0อน หลัง แปร จังหวดั M (SD) M (SD) Z p-value Mdn (Q3-Q1) -1.883 .060 Mdn (Q3-Q1) - 0.84 .401 30.61 (9.72) - 1.214 .225 FEAS เพชรบรู ณh 12 25.60 (8.50) 30.42 (37.5 - 23.33) -1.483 .138 - 1.290 .197 22.61 (27.21 - 20.20) 30.84 (11.75) 32.00 (39.77 - 18.33) ตาก 8 29.74 (14.24) 24.96 (8.04) 28.99 (43.75 - 15.62) 21.82 (33.18 - 18.33) หนองคาย 5 20.75 (8.47) 36.03 (3.86) 37.27 (39.16 - 32.27) 23.64 (27.78 - 12.29) 29.07 (5.09) ฉะเชงิ เทรา 5 32.10 (9.58) 28.33 (32.5 - 26.66) 35.83 (38.25 - 24.09) สงขลา 11 27.14 (5.44) 29.17 (30.90 - 22.5) DSPM จงั หวัด DSPM Asymptotic Sig. เพชรบูรณh ตาก ปกติ สงสยั ล0าชา< Test Statistic (2-sided test) หนองคาย ฉะเชิงเทรา ก<อน 0 12 - - สงขลา หลัง 0 12 * p < .05 ก<อน 0 8 4.00 .046* หลัง 4 4 ก<อน 0 5 - - หลัง 0 5 กอ< น 0 9 2.00 .157 หลัง 2 7 ก<อน 0 12 2.00 .157 หลงั 2 10 58

จากผลการวิเคราะหOเปรียบเทียบคะแนนพัฒนาการของเด็กในช;วงก;อนและหลังเข7าร;วมโปรแกรมของ แต;ละจังหวัด พบว;า ในช;วงก;อนเข7าร;วมโปรแกรม จังหวัดที่เด็กมีคะแนนพัฒนาการอารมณO สังคมสูงที่สุด ได7แก; จังหวัดฉะเชิงเทรา (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 32.10) และจังหวัดที่เด็กมีคะแนนพัฒนาการอารมณO สังคมน7อย ที่สุด ได7แก; จังหวัดหนองคาย (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 20.75) ส;วนอีก 3 จังหวัดมีคะแนนพัฒนาการอารมณO สังคม อยู;ในค;าเฉลี่ยที่ใกล7เคียงกัน ช;วงระหว;างประมาณ 25 – 29 คะแนน สำหรับในช;วงหลังจากเข7าร;วมโปรแกรม พบว;า จังหวัดที่เด็กมีคะแนนพัฒนาการอารมณO สังคมสูงที่สุด ได7แก; จังหวัดฉะเชิงเทรา (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 36.03) และจังหวัดที่เด็กมีคะแนนพัฒนาการอารมณO สังคมน7อยที่สุด ได7แก; จังหวัดจังหวัดหนองคาย (ค;าเฉล่ีย เท;ากับ 24.96) เมื่อเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของค;าเฉลี่ยในแต;ละจังหวัด พบว;า ทุกจังหวัดมีคะแนนเฉลี่ย ที่เพิ่มขึ้น โดยจังหวัดเพชรบูรณO มีคะแนนเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นมากที่สุด (5.01 คะแนน) และจังหวัดตาก มีคะแนน เฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นน7อยที่สุด (1.1 คะแนน) เมื่อทำการทดสอบโดยใช7 Wilcoxon signed rank test เพื่อทดสอบ ความแตกต;างของค;ากลางของชุดข7อมูลก;อนและหลังเข7าร;วมโปรแกรม พบว;า ทุกจังหวัดไม;มีการเปลี่ยนแปลง ของคะแนนพัฒนาการอารมณO สังคม อย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต;อย;างไรก็ตามผลจากการทดสอบทางสถิติ ดังกล;าว พบว;า คะแนนพัฒนาการอารมณO สังคมของจังหวัดเพชรบูรณO เกือบที่จะมีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้น อยา; งมนี ัยสำคัญทางสถติ ิ (Marginally significant; p = .060) สำหรับผลการประเมินพัฒนาการตามแบบวัด DSPM พบว;า มีเพียงจังหวัดตาก ที่สัดส;วนของ พัฒนาการระหว;างปกติ และสงสัยล;าช7าในช;วงก;อนเข7าโปรแกรมและหลังเข7าโปรแกรม มีสัดส;วนที่แตกต;างกัน อย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = .046) ในขณะที่จังหวัดฉะเชิงเทรา และสงขลา มีสัดส;วนพัฒนาการดังกล;าวไม; แตกต;างกันอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p =.157) สำหรับจังหวัดเพชรบูรณOและหนองคายพบว;า ภายหลังเข7า ร;วมโปรแกรมแล7ว เด็กยังคงได7รับการประเมินว;ามีพัฒนาการสงสัยล;าช7าเช;นเดิม จำนวน 12 และ 5 คน ตามลำดับ 59

ตารางท่ี 19 แสดงคา; เฉล่ยี (M) สว; นเบยี่ งเบนมาตรฐาน (SD) ค;ามธั ยฐาน (Mdn) ค;ากลางควอไทดOที่ 3 และ 1 (Q3-Q1) และการทดสอบการเปลยี่ นแปลงของผดู7 แู ลหลกั ไดแ7 ก; คะแนนทกั ษะการมปี ฏิสมั พนั ธกO บั เดก็ (I-CARE) และคะแนนความเครยี ดในการดูแลเดก็ (PSI) ในชว; งกอ; นและหลงั เขา7 ร;วมโปรแกรม (จำแนกราย จงั หวัด) ตัว n กอ0 น หลงั แปร จงั หวัด M (SD) M (SD) Z p-value Mdn (Q3-Q1) -1.887 .059 Mdn (Q3-Q1) - 2.201 .028 17.67 (6.94) - 2.032 .042 I-CARE เพชรบูรณh 12 13.75 (4.53) 17 (20.75 - 13.25) -1.841 .066 -1.783 .075 12.5 (17.5 - 10.25) 19.63 (6.82) -3.062 .002 19 (26.50 - 14) - 1.472 .141 ตาก 8 14.63 (6.20) - 0.674 .500 22.20 (3.96) - 2.194 .028 15 (17.5 - 10.25) 23 (25 - 19) -2.710 .007 หนองคาย 5 14.60 (3.50) 15.50 (5.56) 16.50 (20.25 – 9.75) 15 (17.5 – 11.5) 14.18 (4.89) ฉะเชงิ เทรา 4 11.25 (7.67) 14 (18 – 10) 11 (18.75 - 4) 82.58 (7.25) 84 (88.75 - 77) สงขลา 11 10.82 (4.44) 81.25 (5.41) 9 (14 - 7) 81.5 (86 - 77.5) PSI เพชรบรู ณh 12 97.08 (9.51) 92.60 (25.41) 80 (117 - 74.5) 97 (106.25 - 89.75) 80.33 (15.90) ตาก 8 89.00 (17.59) 83 (90.5 - 68) 90.5 (104 - 78.25) 90.58 (6.88) 90.5 (97.25 - 87) หนองคาย 5 95.80 (13.46) 90 (110 - 84.5) ฉะเชิงเทรา 9 94.22 (19.42) 88 (101 - 84.5) สงขลา 12 96.75 (8.50) 95.5 (103.75 - 89.75) จากผลการวิเคราะหOเปรียบเทียบคะแนนทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กในช;วงก;อนและหลังเข7าร;วม โปรแกรมของแต;ละจังหวัด พบว;า ในช;วงก;อนเข7าร;วมโปรแกรม จังหวัดที่ผู7ดูแลหลักมีคะแนนทักษะการมี ปฏิสัมพันธOกับเด็กสูงที่สุด มี 2 จังหวัดที่มีคะแนนไล;เลี่ยกัน ได7แก; จังหวัดตาก (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 14.63) และ จังหวัดหนองคาย (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 14.60) ส;วนจังหวัดที่คะแนนทักษะการมีปฏิสัมพันธกO ับเด็กน7อยที่สุด ได7แก; จังหวัดสงขลา (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 10.82) ซึ่งใกล7เคียงกับจังหวัดฉะเชิงเทรา (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 11.25) สำหรับ ในช;วงหลังจากเข7าร;วมโปรแกรม พบว;า จังหวัดที่คะแนนทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็กสูงที่สุด ได7แก; จังหวัด หนองคาย (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 22.20) และจังหวัดที่คะแนนทักษะการมีปฏิสัมพันธกO ับเด็กน7อยที่สุด ได7แก; จังหวัด 60

สงขลา (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 14.18) ใกล7เคียงกับจังหวัดฉะเชิงเทรา (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 15.50) เมื่อเปรียบเทียบการ เปลี่ยนแปลงของคะแนนค;าเฉลี่ยในแต;ละจังหวัด พบว;า ทุกจังหวัดมีคะแนนเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้น โดยจังหวัด หนองคาย มีคะแนนเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นมากที่สุด (7.6 คะแนน) และจังหวัดสงขลา มีคะแนนเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นน7อย ที่สุด (3.36 คะแนน) เมื่อทำการทดสอบโดยใช7 Wilcoxon signed rank test เพื่อทดสอบความแตกต;างของ ค;ากลางของชุดข7อมูลก;อนและหลังเข7าร;วมโปรแกรม พบว;า จังหวัดที่มีการเปลี่ยนแปลงของคะแนนทักษะการ มีปฏิสัมพันธOกับเด็กที่เพิ่มขึ้นอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ ได7แก; จังหวัดตาก (p = .028) และจังหวัดหนองคาย (p = .042) ตามลำดับ ในขณะที่จังหวัดที่เหลือไม;พบว;ามีการเปลี่ยนแปลงของคะแนนดังกล;าวอย;างมีนัยสำคัญ (แต;เกอื บจะพบนยั สำคญั ทางสถิติ) สำหรับคะแนนความเครียดในการดูแลเด็กของกลุ;มผู7ดูแลหลัก พบว;า พบว;า ในช;วงก;อนเข7าร;วม โปรแกรม จังหวัดที่ผู7ดูแลหลักมีคะแนนความเครียดในการดูแลเด็กสูงที่สุด ได7แก; จังหวัดเพชรบูรณO (ค;าเฉลี่ย เท;ากับ 97.08) รองลงมาเปZนจังหวัด สงขลา (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 96.75) ส;วนจังหวัดที่มีคะแนนความเครียดใน การดูแลเด็กน7อยที่สุด ได7แก; จังหวัดตาก (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 89.00) สำหรับในช;วงหลังจากเข7าร;วมโปรแกรม พบว;า จังหวัดที่มีคะแนนความเครียดในการดูแลเด็กน7อยที่สุด ได7แก; จังหวัดฉะเชิงเทรา (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 80.33) และจังหวัดที่มีคะแนนความเครียดในการดูแลเด็กสูงที่สุด ได7แก; จังหวัดหนองคาย (ค;าเฉลี่ยเท;ากับ 92.60) เมื่อเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของคะแนนค;าเฉลี่ยในแต;ละจังหวัด พบว;า ทุกจังหวัดมีคะแนนเฉลี่ย ที่ลดลง โดยจังหวัดเพชรบูรณO และฉะเชิงเทรา มีคะแนนเฉลี่ยที่ลดลงมากที่สุด (14.5 และ 13.89 คะแนน ตามลำดับ) และจังหวัดหนองคาย มีคะแนนเฉลี่ยที่ลดลงน7อยที่สุด (3.2 คะแนน) เมื่อทำการทดสอบโดยใช7 Wilcoxon signed rank test เพื่อทดสอบความแตกต;างของค;ากลางของชุดข7อมูลก;อนและหลังเข7าร;วม โปรแกรม พบว;า จังหวัดที่มีการเปลี่ยนแปลงของคะแนนความเครียดในการดูแลเด็กที่ลดลงอย;างมีนัยสำคัญ ทางสถิติ ได7แก; จังหวัดเพชรบูรณO (p = .002) จังหวัดสงขลา (p = .007) และจังหวัดฉะเชิงเทรา (p = .028) ตามลำดับ ในขณะทจ่ี งั หวดั ท่เี หลือไมพ; บวา; มกี ารเปลยี่ นแปลงลดลงของคะแนนดังกล;าวอยา; งมนี ัยสำคัญ สวI นที่ 8 ข%อมลู เชิงคณุ ภาพ จากข7อมูลจาก แบบบันทึกข7อมูล Research Diary, แบบบันทึกกิจกรรมที่บ7าน และการประชุมถอด บทเรียนระหว;างนักวิจัยและบุคลากรสาธารณสุขในพื้นท่ี ได7ข7อมูลเชิงคุณภาพ เพื่อตอบวัตถุประสงคOข7อ 3 ใน ประเดน็ จดุ แขง็ ของชมุ ชนประเทศไทย ในการดแู ลเด็กพัฒนาการลา; ชา7 เดก็ ออทิสตกิ ดงั น้ี การนำเครื่องมือคัดกรองเด็กออทิสติกไปใช%ในคลินิกเด็กดี สามารถใช%ได%จริงหรือไมI (fesibility & practicability) การใช7เครื่องมือ DSPM เปZนสิ่งที่ง;าย สะดวก เพราะ มาตรฐานที่ใช7ในงานบริการในระบบงาน สาธารณสขุ ทุกหนว; ยแลว7 61

ในส;วนเครื่องมือ M-CHAT-R เปZนข7อคำถามถูกผิดจำนวน 20 ข7อ นำมาใช7ได7ง;าย และใช7เวลาแปลผล โดยมีแผ;นคำตอบที่เจาะรูทาบลงบนแบบประเมินที่พ;อแม;ทำ พบว;าใช7เวลาสั้น พ;อแม;กรอกข7อมูลใช7เวลาน7อย กวา; 5 นาที สว; นการแปลผลใชเ7 วลาประมาณ 1-2 นาที ข7อติดขัดในการใช7งานแบบประเมิน MCHAT-R ในพื้นที่ คือ ผู7ดูแลหลายคน เช;น แม;ระมาด จังหวัด ตาก ไม;สามารถอ;านหนังสือภาษาไทยได7 บุคลากรสาธาณสุขต7องเปZนผู7อ;านแบบประเมินให7ผู7ดูแล ทำให7ใช7เวลา เพิ่มขึ้นจากเดิม และ พบว;าบางข7อคำถามผู7ดูแลไม;ได7เข7าใจ ทำให7ข7อมูลที่ได7อาจผิดพลาดไปได7 อย;างไรก็ตาม พบวา; ทง้ั 2 แบบประเมินนีใ้ ชไ7 ดง7 า; ย สะดวก มรี าคาถกู การสIงเสริมพัฒนาการเด็กในรูปแบบครอบครัวที่แตกตIางกัน ทำอยIางไร เชIน ครอบครัวเลี้ยงเดี่ยว ครอบครัวแหวงI กลาง ทุกจังหวัดให7ข7อมูลตรงกันว;า รูปแบบครอบครัวที่แตกต;างกัน ไม;ได7ส;งผลต;อการส;งเสริมพัฒนาการ เด็ก สิ่งที่สำคัญ คือความเข7าใจ ทัศนคติของผู7ดูแล สัมพันธภาพในครอบครัว ความตั้งใจและความพยายามใน การปรบั ตวั และการนำไปประยกุ ตOใชก7 บั ครอบครัวของตนเอง ตัวอย;างครอบครัวใดที่บุคลากรสาธารณสุขในพื้นที่รู7สึกประทับใจ เช;น ประทับใจในตัวพ;อแม; ปู®ย;าตา ยายและครอบครัว ทั้งครอบครัวขยาย ครอบครัวที่มีแม;เลี้ยงเดี่ยว รวมไปถึงครอบครัวที่ต7องเผชิญกับ ผลกระทบทางเศรษฐกิจที่ส;งผลกระทบต;อเศรษฐานะของครอบครัวจากสถานการณOโควิดที่ส;งผลให7ตกงาน แต; ยังมีความตั้งใจ ความพยายาม การดูแลเอาใจใส; ตลอดจนการปรับตนเอง เปลี่ยนมุมมองในการส;งเสริม พัฒนาการเด็กโดยใช7ตนเองเข7าไปมีส;วนร;วมมากขึ้น ผู7ปกครองสะท7อนมุมมองที่มตี ;อการส;งเสริมพัฒนาการเด็ก วา; “ของเลน; ที่ดีทีส่ ดุ สำหรบั ลกู คือ พ;อแม”; ตัวอย;างครอบครัวที่บุคลากรสาธารณสุขรู7สึกเปZนห;วง เช;น “ครอบครัวที่มีข7อจำกัดในเรื่องของเวลาใน การส;งเสริมพัฒนาการเด็ก เนื่องจากต7องบริหารจัดการเวลาที่มีทั้งในเรื่องของการหารายได7หลักและการดูแล สมาชิกคนอนื่ ๆในครอบครัว” “ครอบครัวที่มีลูกมากกว;า 1 คน และเปZนเด็กที่มีความต7องการพิเศษมากกว;า 1 คน ทำให7ไม;มีเวลาใน การสง; เสรมิ พัฒนาการเด็กอย;างเตม็ ท”่ี “ครอบครัวที่มีมุมมองในการส;งเสริมพัฒนาการเด็กว;า เปœาหมายของการกระตุ7นพัฒนาการ คือ การท่ี เด็กพูดได7 เช่ือฟ’ง ว;านอนสอนง;าย ส;งผลต;อแนวทางในการส;งเสริมพัฒนาการเด็กที่บ7าน โดยจะเน7นให7เด็ก เขียนอ;าน ทำตามคำสงั่ มากกวา; การเลน; ” นอกจากนั้นผลการวิเคราะหOข7อมูลทางสถิติโดยเปรียบเทียบเทียบความแตกต;างของพัฒนาการเด็กที่ดี ขึ้น ระหว;างครอบครัวเดี่ยวและครอบครัวขยาย พบว;า ลักษณะครอบครัวไม;มีผลต;อการเปลี่ยนแปลงของ คะแนนพัฒนาการอารมณO สังคมของเดก็ (จำนวนครอบครวั เด่ียว 11, ครอบครัวขยาย 35) 62

ชุมชน โรงเรียน พอI แมI ปยœู าI ตายาย ตน% แบบ (Role model) มีลกั ษณะอยาI งไร การมีต7นแบบสำคัญมากเห็นได7ชัดที่จังหวัดเพชรบูรณO ซึ่งบุคลากรสาธารณาสุข เล;าให7ฟ’งว;า “เรามี ชมรมผู7ปกครองเด็กบกพร;องสติป’ญญาที่เข7มแข็ง มีชมรมผู7ปกครองเด็กออทิสติก มีครอบครัวต7นแบบที่เข7มแข็ง และมีจิตใจดีที่พร7อมมาช;วยเหลือกันและกัน” โดยพบว;าจังหวดั ท่ีมีพ;อแม;ต7นแบบ และมีกระบวนการนำพาโดย บุคลากรสาธารณสุขในพื้นท่ี จัดกิจกรรมห7องเรียนพ;อแม;อย;างสม่ำเสมอ เปZนกุญแจสำคัญในการสร7างความ เปล่ียนแปลง และ สรา7 งพลงั ให7กบั พ;อแม; กจิ กรรมห%องเรียนพอI แมI ควรมรี ปู แบบอยาI งไร กระบวนการแบ;งป’นประสบการณO ความรู7สึก และกิจกรรมที่ทำกับลูกที่บ7าน เปZนกระบวนการสำคัญ มากๆ พอ; แม;เลา; ว;า กจิ กรรมห7องเรียนพอ; แมท; ำใหร7 7ูสึกมเี พ่ือน รู7สึกไมโ; ดดเดี่ยว เกดิ พลังในการดแู ลลกู ตอ; ไป นอกจากนั้นยังพบว;าสื่อวีดีทัศนO THAI Model มีประโยชนOกับพ;อแม;มาก เพราะ ได7เห็นตัวอย;างการ นำไปใช7จริง เปZนตัวอย;างจากพ;อแม;เด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติก ด7วยกัน คำพูด ของพ;อแม;ในวีดีทัศนO ช;วยใหผ7 ูด7 แู ลมพี ลงั มากขน้ึ สอ่ื เทคโนโลยี ทเ่ี หมาะสมกบั บรบิ ท (ภาพที่ 23) จากสถานการณOโควิดทำให7พบว;าการใช7สื่อ เทคโนโลยี มีประโยชนOมาก และพบว;าเมื่อจำเปZนต7องใช7 เทคโนโลยี ผู7ดูแลก็สามารถใช7พยายามเรียนรู7และใช7ได7 ตัวอย;างเช;น การจัดกิจกรรมห7องเรียนพ;อแม;ผ;านวีดีโอ คอลแบบกลุ;ม หรือ การตดิ ตามการเยี่ยมบา7 น โดยใช7วดี ีโอคอลลแO ทน เพราะ เปนZ สถานทหี่ ;างไกลมาก อย;างไรก็ตามในพื้นที่ห;างไกลมาก เช;น โรงพยาบาล แม;ระมาด จังหวัดตาก พบว;า การใช7เทคโนโลยี ยงั ไปไมค; ;อยถงึ เนอื่ งจากผูด7 ูแลท่ีเปZนชาวเขา ยังมีขอ7 ติดขัดในการเข7าถึง Internet ภาพที่ 23 ห7องเรียนพ;อแมอ; อนไลนO ผ;าน VDO Call 63

กิจกรรมทางศาสนา ประเพณี วัฒนธรรม ของท%องถิ่น ที่สามารถนำมาใช%เปTนสื่อในการสIงเสริม พัฒนาการเดก็ จากกิจกรรมต;างๆที่บุคลากรสาธารณสุขส;งข7อมูลมา ไม;ค;อยพบการกล;าวถึงเรื่องทางศาสนา ประเพณี วัฒนธรรม ที่นำมาใช7ในการส;งเสริมพัฒนาการ วัสดุ ของเล;นต;างๆที่ผู7ดูแลใช7เล;นกับเด็ก ส;วนใหญ;เปZนของเล;น ทมี่ ขี ายท่ัวไปในตลาด ซึ่งพบว;าการเลน; และ การทำกจิ กรรมของแต;ละภูมภิ าค ยงั ไม;พบความแตกตา; งที่ชดั เจน การเล;นที่แตกต;างไปจากสังคมกรุงเทพที่พบได7บ7าง เช;น เล;นม7าก7านกล7วย เล;นสมมุติเปZนพระ เล;น ล7อเลียนเสยี งตามสายของหม;ูบ7าน เลน; กลองยาว เปZนตน7 นอกจากนั้นพบว;าบริบทในสังคมต;างจังหวัด ยังคงมีสัมพันธภาพ ที่แน;นแฟœนในครอบครัวขยาย โดย ผู7ดูแลจะยกตัวอย;างกิจกรรมที่ทำร;วมกันที่บ7าน เช;น เล;นกับผู7สูงอายุ ฟ’งผู7สูงอายุเล;านิทาน หรือ ช;วยนวดคุณป®ู ชว; ยยายทำกบั ขา7 ว ชว; ยคุณตาทำงานบา7 น ขนของ เปZนตน7 อนื่ ๆ ท่เี ปTนจดุ แข็งของแตIละพ้ืนที่ ตารางท่ี 20 จดุ แขง็ ของแต;ละพน้ื ที่ จังหวดั ทาI นคดิ วIาอะไรเปTนจดุ เดIนของพ้นื ท่ีจงั หวัดของทาI น โรงพยาบาลสมเด็จพระ ยุพราชทา; บ;อ ครอบครัวส;วนมากจะเปZนครอบครัวใหญ;ทำให7มีเวลา จงั หวดั หนองคาย ช;วยกันดูแลเด็ก และสัมพันธภาพในเครือญาติดี เมื่อดูแลเด็ก ตามแนวทางท่ีถูกต7อง และเหมาะสมทำใหเ7 ดก็ พฒั นาการดขี ึน้ โรงพยาบาลหาดใหญ; อำเภอหาดใหญ; จังหวดั สงขลา เปZนพื้นที่ท่ีมีการแขง; ขันสูง จงั หวดั สงขลา ด7านเศรษฐกิจ สังคม และการศึกษา ความคาดหวังของ ครอบครัวต7องการให7ลูกได7เรียนหนังสือในสถานศึกษาดีๆ ประกอบกบั มหี น;วยบริการสุขภาพทหี่ ลากหลายทัง้ โรงพยาบาล ศูนยO โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลเอกชนและคลินิก ผู7ปกครองจึงแสวงหาการได7รับบริการที่มากขึ้นเพื่อให7 พฒั นาการดขี ้นึ ได7เร็ว โรงพยาบาลแมร; ะมาด ความหลากหลายทางวัฒนธรรม ทำให7เหน็ ว;าการลงไปร;วม จงั หวัดตาก เล;น การสังเกต และตอบสนองทำให7เกิดสมั พันธภาพท่ีดีต;อกนั ถึงแม7ว;าจะสื่อสารกันคนละภาษา และชว; ยให7เด็กมีพัฒนาการ ทางภาษา และทางสังคมดีขน้ึ ได7ในทุกวัฒนธรรมและภาษา โรงพยาบาลพนมสารคาม ส;วนใหญ;จะเปZนชุมชนเล็กๆ ครอบครวั ญาติพีน่ 7องกนั เปZน จงั หวัดฉะเชงิ เทรา ส;วนมาก ทำใหม7 ีสมั พนั ธภาพทด่ี ตี ;อกัน ร;วมกจิ กรรมตา; งๆกนั ได7 64

จงั หวัด ทาI นคิดวIาอะไรเปTนจดุ เดIนของพืน้ ทจ่ี ังหวดั ของทIาน โรงพยาบาลเพชรบรู ณO จงั หวัดเพชรบูรณO เพชรบูรณOเปZนพื้นที่แห;งมิตรภาพ มีความเห็นอกเห็นใจ มีการทำงานเครือข;ายโรงพยาบาล ศูนยOการศึกษาพิเศษ (ที่ เชื่อมตอ; แล7วคือโรงเรียนค;ูขนาน และศูนยOช;วยเหลือเด็กอำเภอ ชนแดน) โรงเรียนคู;ขนาน ศูนยOพัฒนาเด็กเล็กเขตอำเภอเมือง ชมรมผู7ปกครอง พัฒนาสังคมและความมั่นคงแห;งความเปZน มนุษยO กองทุนฟ_`นฟูคุณภาพชีวิตผู7พิการจังหวัดเพชรบูรณO มี ผู7ใหญใ; ห7การสนับสนุนใหโ7 อกาส มีผอู7 ำนวยการและหัวหนา7 ฝ®าย ให7อิสระในการทำงาน คนเพชรบูรณOจิตใจดีมีเมตตาเปZน ส;วนมาก มผี ูค7 น ธรรมชาติ และสง่ิ แวดล7อมในการเยยี วยาผูค7 น 65

บทท่ี 5 สรปุ การวิจัย อภปิ รายผล และข1อเสนอแนะ สรุปการวจิ ัย งานวิจัยนี้มีวัตถุประสงคOเพื่อศึกษาผลของการคัดกรองและการส;งเสริมพัฒนาการ เด็กล;าช7าที่สงสัย ภาวะออทิสติก ด7วยโปรแกรมไทย (THAI Model) และ เพ่ือศึกษาจุดแข็งของชุมชนประเทศไทย ในการดูแล เดก็ พฒั นาการล;าช7า เดก็ ออทสิ ตกิ ในบรบิ ทครอบครัวไทย พื้นที่ศึกษาเปZนตัวแทนจังหวัด จาก 5 ภูมิภาค ของประเทศไทย ได7แก; ภาคเหนือ จังหวัดตาก, ภาค กลาง จังหวัดเพชรบูรณO, ภาคตะวันออก จังหวัดฉะเชิงเทรา, ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ จังหวัดหนองคาย และ ภาคใต7 จงั หวดั สงขลา การคัดเลือกโรงพยาบาลเข7าร;วมการวิจัย เปZน โรงพยาบาลในระบบกระทรวงสาธารณสุขที่เคยส;ง บุคลากรเข7ารับการอบรมการส;งเสริมพัฒนาการเด็กพิเศษ เด็กออทิสติก อย;างเปZนองคOรวม สถาบันแห;งชาติ เพ่ือการพัฒนาเดก็ และครอบครัว โดยทาง โรงพยาบาล จะไดร7 บั จดหมายเชญิ ใหเ7 ขา7 รว; มโครงการวิจยั ผู7บริหาร โรงพยาบาล จะเปZนผต7ู อบรบั กลับ เพื่อขอเข7าร;วมโครงการวิจัย โรงพยาบาลที่ได7รับเลือกให7เข7าร;วมโครงการวิจัยมาจาก 5 ภูมิภาค เปZน โรงพยาบาล ที่ผู7บริหาร มองเห็นความสำคัญ และสนับสนุนการดำเนินการคลินิกพัฒนาการเด็กต7นแบบ มีบุคลากรที่มีความ กระตือรือร7น มีความสนใจงานด7านเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติก และ ต7องการพัฒนาระบบบริการการ ดแู ลเดก็ พฒั นาการล;าชา7 เดก็ ออทิสตกิ ในพนื้ ท่ใี ห7มคี ณุ ภาพมากขนึ้ คลินิกพัฒนาการเด็กของ โรงพยาบาล ที่เข7าร;วมโครงการวิจัย จะได7รับการสนับสนุน 3 M (Management - Man - Material) คือ 1) ได7รับสนับสนุนจากผู7บริหาร โรงพยาบาล ในการดำเนินโครงการ 2) โรงพยาบาลได7รับการสนับสนุนวัสดุอุปกรณOที่ทางโครงการวิจัยจัดหาให7 จำนวน 20,000 บาท/โรงพยาบาล 3) บุคลากรสาธารณสุขที่รับผิดชอบคลินิกพัฒนาการเด็ก ได7รับการพัฒนาคุณภาพ การอบรมความร7ู และ ทักษะภาคปฏิบัติ การส;งเสริมพัฒนาการ เด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติก THAI Model ณ สถาบันแห;งชาติ เพ่ือการพฒั นาเด็กและครอบครวั มหาวิทยาลยั มหดิ ล ระยะเวลา 5 วนั และ เรียนรู7ผ;านระบบออนไลนตO อ; เนอื่ ง ตลอดทั้งปจb ากแพทยO นักวชิ าชีพส;วนกลาง ประชากรที่ศึกษาในงานวิจัยนี้เปZนเด็กที่มารับบริการคลินิกเด็กดี หรือ ได7รับการส;งต;อมาจากชุมชน หน;วยปฐมภูมิ เด็กมีอายุ 1-4 ปb และมีผลการประเมินพัฒนาการ DSPM สงสัยล;าช7า บุคลากรสาธารณสุข คลินิกพัฒนาการเด็กต7นแบบ จะทำการคัดกรองเด็ก ถ7ามีลักษณะอาการที่สงสัยภาวะออทิสติก เด็กจะได7รับ การคัดกรองด7วยแบบคัดกรอง M-CHAT-R (20 ข7อ) ถ7าผลการคัดกรองพบว;ามีความเสี่ยงต;อภาวะออทิสติก เดก็ และครอบครวั จะได7รบั เชิญเข7ารว; มโครงการวิจัย 66

เด็กและครอบครัวที่เข7าร;วมโครงการวิจัยมี 46 ครอบครัว ลักษณะของครอบครัว เปZนครอบครัวขยาย มีญาติผู7ใหญ;อยู;ด7วย (76.1%) พ;อแม;เปZนผู7เลี้ยงดูหลัก (65.3%) ผู7สูงอายุเปZนผู7เลี้ยงดูหลัก (32.6%) การศึกษา ตำ;กว;าชั้น ม.6 (82.6%) และรายได7รวมของครอบครัว น7อยกว;า 15,000 บาท (34.8%) และอยู;ระหว;าง 15,001-35,000 บาท/เดือน (52.2%) เด็กทุกคนได7รับการตรวจวินิจฉัยโรคโดยแพทยOเฉพาะทาง พบว;า 26 คน ไดร7 บั การวนิ จิ ฉัยออทิสติก (56%) เด็กกลุ;มอื่นที่ผ;านการคัดกรองในเบื้องต7นและได7เข7าร;วมโครงการวิจัย ได7แก; เด็กที่มีภาวะสติป’ญญา บกพร;อง 3 คน (6.5%), พัฒนาการล;าช7ารอบด7าน 4 คน (8.6%), พัฒนาการล;าช7า/ภาษาล;าช7า 10 คน (28%), พฒั นาการล;าชา7 รว; มกับภาวะสมาธิสน้ั ไม;นิง่ 3 คน (6.5%) เด็กทั้ง 46 คน พบมีป’จจัยทางกายที่เปZนสาเหตุของพัฒนาการล;าช7า ออทิสติก ร;วมด7วย 3 คน ดังน้ี โรคทางพันธุกรรม (Tuberous Sclerosis with epilepsy) 1 คน, ออทิสติก ร;วมกับภาวะชัก 1 คน, พฒั นาการลา; ชา7 จากนำห7 นักแรกคลอดน7อย (Preterm with VLBW, 950 gram) 1 คน รูปแบบการวิจัยเปZนแบบผสานวิธี (Mixed method research) โดยใช7การวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมี ส;วนร;วม (Participatory Action Research) เน7นกระบวนการมีส;วนร;วมของผู7ดูแลหลัก รูปแบบการวิจัยกึ่ง ทดลอง (Quasi experimental Research) ทดสอบก;อนและหลังการทดลอง (One Group Pre-test and Post-test design) เพื่อประเมินประสิทธิผลของโปรแกรมที่พัฒนาขึ้น ดำเนินการเก็บข7อมูลทั้งเชิงปริมาณ (Quantitative research) และเชิงคณุ ภาพ (Qualitative research) การส;งเสริมพัฒนาการ THAI Model มี 3 กระบวนการหลัก คือ 1) กิจกรรม Coaching พ;อแม; และ ส;งเสริมพัฒนาการเด็ก ณ.คลินิกพัฒนาการเด็ก 2 ครั้ง/เดือน (หรือ ผู7ช;วยวิจัยไปเยี่ยมที่บ7าน) 2) การส;งเสริม พัฒนาการเด็กที่บ7านด7วยโปรแกรมไทย (THAI Home based Autism intervention program) ผู7ดูแล ส;งเสริมพัฒนาการเด็กที่บ7านผ;านการเล;น อย;างน7อย 10 ชั่วโมง/สัปดาหO (หรือ 1.5 ชั่วโมง/วัน) 3) กิจกรรรม ห7องเรียนพ;อแม; ทุก 2-3 เดือน เปZนการอบรม แลกเปลี่ยนประสบการณOกลุ;มพ;อแม; โดยมีวีดีทัศนOตัวอย;างจริง จากพ;อแม;เด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติก บอกเล;า แนวทางการดูแลตัวเอง หลักคิดในความเปZนพ;อแม; วธิ ีการส;งเสริมพฒั นาการลกู ทีบ่ า7 น ผลลัพธOงานวิจัย ประเมินที่ตัวเด็ก คือ พัฒนาการอารมณO สังคม (Functional emotional development, FEAS), และพัฒนาการรายด7าน (DSPM) ประเมินที่ผู7ดูแล คือ ทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก (I-CARE) และความเครียดของผู7ดูแล (PSI) ร;วมกับการเก็บข7อมูลเชิงคุณภาพเพื่อดูป’จจัยทางสังคมที่ส;งผลต;อ พัฒนาการเด็กและความผาสขุ ของครอบครัว การวัดผลลัพธOหลัก คือ พัฒนาการอารมณOสังคมของเด็ก (FEAS) และ ทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก (I-CARE) ดำเนินการเก็บข7อมูลโดยบุคลากรสาธารณสุขในพื้นที่ ถ;ายวีดีโอผู7ดูแลเล;นกับเด็ก เปZนเวลา 15 นาที/ คลิป ในเดือนที่ 0, 4, 7 การประเมินผลการวิจัย ใช7วิธี Blinded Ratings โดยนักวิจัยส;วนกลาง 4 คน (Inter- rater Reliabiity = 0.85-0.95) นักวิจัยส;วนกลางได7รับวีดีโอทั้งหมด 138 คลิป นำมาใช7วิเคราะหOผลลัพธOหลัก 67

ของโปรแกรม THAI Model ในส;วนของผลลัพธOรอง คือ พัฒนาการรายด7าน (DSPM) และ ความเครียดของ พ;อแม; (PSI) ประเมนิ โดยบุคลากรสาธารณสุขในพื้นที่ ผลการวิจยั สรุปตามวถั ปุ ระสงคOการวิจยั ได7 ดังนี้ วัตถุประสงค+ ข%อ 1 เพื่อศึกษาประสิทธิผลของการคัดกรองเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติกด7วย โปรแกรมไทย พบวา; สัดส;วนของเด็กที่ผ;านการคัดกรอง (DSPM และ M-CHAT-R) จำนวน 46 คน ได7รับการวินิจฉัยว;า มี ภาวะออทิสติกจำนวน 26 คน หรือ คิดเปZน 56% โดยผู7วิจัย พบว;า กระบวนการวิจัย (Research Methodology) ที่กำหนดไว7ยังไม;สามารถตอบคำถามเรื่องประสิทธิผล (Efficacy of the screening program) ได7 วัตถุประสงค+ข%อ 2 เพื่อศึกษาประสิทธิผลของการส;งเสริมพัฒนาการเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิ สติกด7วยโปรแกรมไทย โดยเปรียบเทียบประสิทธิผลของโปรแกรมจากการเปลี่ยนแปลงของผู7ดูแล และการ เปลย่ี นแปลงของพฒั นาการเดก็ กอ; นและหลังการใชโ7 ปรแกรมไทย พบว;า ผู7ดูแลเด็กทั้ง 46 ครอบครัว มีค;าเฉลี่ยทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก (I-CARE) เพิ่มขึ้นอย;างมี นัยสำคัญทางสถิติ (Meandiff = 4.4, p = .000) ค;าเฉลี่ยความเครียดของผู7ดูแล (PSI) ลดลงอย;างมีนัยสำคัญ ทางสถิติ (Meandiff = 9.8, p = .000) พัฒนาการเด็กทั้ง 46 คน พบว;า ค;าเฉลี่ยพัฒนาการอารมณOสังคมของเด็ก (FEAS) เพิ่มขึ้นอย;างมี นัยสำคัญทางสถิติ (Meandiff = 3.2 p = .004) และ ผลการประเมินพัฒนาการ (DSPM) พบว;า มีเด็กที่ผ;าน การคดั กรองตามช;วงวัยจำนวนเพิ่มขึ้นอยา; งมนี ยั สำคญั ทางสถิติ (z = 6.12, p = .008) เนื่องจากโปรแกรมไทยมุ;งเน7นที่กลุ;มเด็กที่มีภาวะออทิสติก ผู7วิจัยจึงได7วิเคราะหOเพิ่มเติม เฉพาะกล;ุม เด็กท่ีไดร7 บั การวินจิ ฉยั ภาวะออทิสติก จำนวน 26 คน พบว;า ผู7ดูแลเด็กทั้ง 26 ครอบครัว มีค;าเฉลี่ยทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก (I-CARE) เพิ่มขึ้นอย;างมี นัยสำคัญทางสถิติ (Meandiff = 5.26, p = .000) และความเครียดของผู7ดูแล ลดลงอย;างมีนัยสำคัญทางสถิติ (Meandiff = 9.46, p = .000) พัฒนาการเด็กทั้ง 26 คน พบว;า เด็กมีพัฒนาการอารมณOสังคม (FEAS) เพิ่มขึ้น แต;ไม;มากพอที่จะพบ นัยสำคัญทางสถิติ ผลการประเมินพัฒนาการ (DSPM) พบว;ามีเด็กออทิสติกจำนวน 5 คน ผ;านการคัดกรอง ส;วนอีก 21 คนยังมพี ัฒนาการลา; ชา7 ทำให7ไม;พบนยั สำคญั ทางสถติ ิ ผลการนำโปรแกรม THAI Model ไปใช7ที่บ7านในบริบทครอบครัวที่ได7รับการวินิจฉัยออทิสติก พบว;า ผู7ดูแลให7เวลาเล;นเพื่อส;งเสริมพัฒนาการอารมณฺO สังคม น7อยกว;าเกณฑOที่กำหนดไว7 โดยพบว;ามีผู7ดูแลเพียง 23.1 % หรือประมาณ 1 ใน 4 เท;านั้นที่สามารถให7เวลาเล;นกับลูกได7ตามเกณฑOที่กำหนดไว7 (2-3 รอบ/วัน 68

ทุกวัน) โดยอีกประมาณ 1 ใน 3 เล;นได7บ;อยๆ แต;ไม;ทุกวัน (38.5 %) และที่เหลืออีกประมาณ 1 ใน 3 ทำได7 เพยี งบางวนั หรอื เล;นกับเด็กเฉพาะเม่ือมีโอกาส (38.4%) วัตถุประสงค+ข%อ 3 เพื่อศึกษาจุดแข็งของชุมชนประเทศไทย ในการดูแลเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็ก ออทสิ ติก ดังนี้ การนำเครื่องมือคัดกรองเด็กออทิสติกไปใช7ในคลินิกเด็กดี สามารถนำไปใช7ได7ง;าย สะดวก ราคาถูก แต;อาจมีข7อติดขัดและใช7เวลานานขึ้นในกรณีที่ผู7ดูแลอ;านหนังสือภาษาไทยไม;ได7 ทำใหบ7 คุ ลากรสาธารณสุขต7อง อ;านแบบคัดกรองให7 การส;งเสริมพัฒนาการเด็กในรูปแบบครอบครัวที่แตกต;างกัน เช;น ครอบครัวเลี้ยงเดี่ยว ครอบครัว แหว;งกลาง พบว;ารูปแบบครอบครัวที่แตกต;างกัน ไม;ได7ส;งผลต;อการส;งเสริมพัฒนาการเด็ก บุคลากร สาธารณสุขทุกจังหวัดให7ความเห็นตรงกันว;า สิ่งที่สำคัญ คือ ความเข7าใจ และทัศนคติของผู7ดูแล สัมพันธภาพ ในครอบครวั ความตงั้ ใจและความพยายามในการปรบั ตัวและการนำไปประยกุ ตOใช7กับครอบครัวของตนเอง ชุมชน โรงเรียน พ;อแม; ปู®ย;า ตายาย ต7นแบบ (Role model) มีความสำคัญมาก เปZนกุญแจสำคัญใน การสรา7 งความเปลย่ี นแปลง และ สร7างพลังใหก7 บั พอ; แม; กิจกรรมห7องเรียนพ;อแม; ควรมีรูปแบบที่ให7ความสำคัญกับกระบวนการแบ;งป’นประสบการณO ความรู7สึก และกิจกรรมที่ทำกับลูกที่บ7าน ห7องเรียนพ;อแม; ทำให7ผู7ดูแลร7ูสึกมีเพื่อน รู7สึกไม;โดดเดี่ยว นอกจากนั้นยังพบว;าสื่อวีดีทัศนO THAI Model มีประโยชนOกับพ;อแม;มาก เพราะ ได7เห็นตัวอย;างการนำไปใช7 จรงิ คำพูดของพอ; แม;ในวีดีทัศนOชว; ยให7ผ7ูดูแลมพี ลงั มากข้ึน สื่อ เทคโนโลยี ที่เหมาะสมกับบริบทจากสถานการณOโควิดทำให7พบว;าการใช7สื่อ เทคโนโลยี มี ประโยชนOมาก และพบว;าเมื่อจำเปZนต7องใช7เทคโนโลยี ผู7ดูแลก็สามารถใช7พยายามเรียนรู7และนำไปใช7ได7 อย;างไรก็ตามในพื้นที่ห;างไกลมาก พบว;าการใช7เทคโนโลยี ยังไปไม;ค;อยถึง เนื่องจากผู7ดูแลที่เปZนชาวเขา ยังมี ขอ7 ตดิ ขัดในการเข7าถงึ Internet กิจกรรมทางศาสนา ประเพณี วัฒนธรรม ของท7องถิ่น ที่สามารถนำมาใช7เปZนสื่อในการส;งเสริม พัฒนาการเด็ก งานวิจัยนี้ยังไม;ค;อยพบการกล;าวถึงเรื่องทางศาสนา ประเพณี วัฒนธรรม ที่นำมาใช7ในการ ส;งเสริมพัฒนาการ วัสดุ ของเล;นต;างๆที่ผู7ดูแลใช7เล;นกับเด็ก ส;วนใหญ;เปZนของเล;นที่มีขายทั่วไปในตลาด ซ่ึงพบวา; การเล;น และ การทำกิจกรรมของแตล; ะภูมิภาค ยงั ไมพ; บความแตกต;างที่ชัดเจน อื่นๆ ที่เปZนจุดแข็งของชุมชน เช;น ครอบครัวส;วนมากจะเปZนครอบครัวใหญ; ทำให7มีเวลาช;วยกันดูแล เด็ก มีสัมพันธภาพในเครือญาติดี ทำกิจกรรมต;างๆร;วมกัน ความหลากหลายทางวัฒนธรรม ทำให7เห็นการลง ไปร;วมเล;น เกิดสัมพันธภาพที่ดีต;อกัน ถึงแม7จะสื่อสารกันคนละภาษา การทำงานกับเครือข;ายในพื้นที่ เช;น ศูนยOการศึกษาพิเศษ ศูนยOพัฒนาเด็กเล็ก ชมรมผู7ปกครอง กองทุนฟ_`นฟูคุณภาพชีวิตผู7พิการจังหวัด นอกจากนั้นยังพบว;าในเขตต;างจังหวัด ผู7คนมีจิตใจดีมีเมตตาเปZนส;วนมาก มีธรรมชาติและสิ่งแวดล7อมเปZนตัว ช;วยในการเยยี วยา 69

อภปิ รายผลการวิจัย งานวิจัยนี้แสดงให7เห็นถึงการปรับเปลี่ยนรูปแบบการส;งเสริมเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติก โดย เริ่มจากบุคลากรสาธารณสุขปรับเปลี่ยนกระบวนทัศนO (Mindset) ในการส;งเสริมพัฒนาการเด็ก จากเดิมที่เคย เน7นฝ‘กพัฒนาการที่ตัวเด็ก มาเปZนการนำพาพ;อแม;ให7มีทักษะในการมีปฏิสัมพันธOกับเด็ก และเน7นการดูแล ความผาสุขของครอบครัว ผ;านกิจกรรมต;างๆ เช;น กิจกรรมห7องเรียนพ;อแม; กิจกรรมพูดคุยให7คำปรึกษาใน คลินิก การแบ;งป’นความรู7ผ;านสื่อวีดีทัศนOที่เหมาะสม ผลการวิจัยพบว;าผู7ดูแลมีความเครียดลดน7อยลง เด็กมี พัฒนาการดีขึ้นในทุกด7าน ทั้งพัฒนาการอารมณO สังคม และ พัฒนาการรายด7านของเด็กปฐมวัยดีขึ้นอย;างมี นัยสำคัญทางสถิติ ผลการวิจัยที่วิเคราะหOเฉพาะในกลุ;มเด็กออทิสติก พบว;า ผู7ดูแลมีทักษะการมีปฏิสัมพันธOดีขึ้นอย;าง มีนัยสำคัญทางสถิติ แต;ค;าเฉลี่ยพัฒนาการเด็กดีขึ้น แต;ไม;มากพอที่จะพบนัยสำคัญทางสถิติ และพบว;ามีผู7ดูแล เพียง 1 ใน 4 เท;านนั้ ทีส่ ามารถใหเ7 วลาลงมาเล;นกบั เดก็ มีปฏิสัมพันธOกับเดก็ ตามท่กี ำหนดไว7 ผลการศึกษาในกลุ;มเด็กที่มีภาวะออทิสติกมีความแตกต;างจากเด็กกลุ;มอื่น มาจากหลายสาเหตุ ได7แก; 1) ความรุนแรงของภาวะออทิสติกที่เกิดจากความบกพร;องของสมอง ระบบประสาท มีความแตกต;างจากล;ุม เด็กพัฒนาการล;าช7า ที่มีความบกพร;องน7อยกว;า 2) ความถี่ในการส;งเสริมพัฒนาการในกลุ;มเด็กที่มีภาวะออทิ สติกยังไม;มากพอที่จะทำให7เกิดการเปลี่ยนแปลงของสมองระบบประสาท และ 3) การวัดพัฒนการในเด็กที่มี ภาวะออทิสติก จำเปZนตอ7 งมีเกณฑOท่ีเปZน Expected improvement มากกว;าการวัดทใี่ ชเ7 กณฑขO องเด็กปกติ ผลการวิจัยนี้คล7ายกับงานวิจัยของ Roger65 ในการส;งเสริมพัฒนาการเด็กออทิสติก อายุ 12-30 เดือน จำนวน 45 คน โดยแบ;งเปZนกลุ;มที่ได7รับ Intervention และกลุ;มควบคุม กลุ;ม Intervention ได7รับการ ส;งเสริมพัฒนาการตามแนวทาง ESDM ร;วมกับการ Coaching ผู7ดูแลในคลินิก (1.5 ชม/สัปดาหO) และ การ เยี่ยมบ7าน (1.5 ชม/สัปดาหO) รวมระยะเวลา 12 สัปดาหO ผลการวิจัยพบว;า ผู7ดูแลมีทักษะการมีปฏิสัมพันธOกับ เด็กดีขึ้น (Interactions skills) ส;วนพัฒนาการเด็กพบว;าดีขึ้นแต;ไม;แตกต;างกันระหว;างกลุ;มที่ได7รับรับการ Coaching กับกลุม; ควบคุม ความถี่ในการส;งเสริมเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติก มีความสำคัญมาก ข7อมูล Neuroplasticity หรือ ความยืดหยุ;นของสมอง1 พบว;าการทำให7เกิดการเปลี่ยนแปลงของสมองและระบบประสาท ขึ้นกับ ประสบการณภO ายนอกทีเ่ ดก็ ได7รบั (Experienced-dependent) ซึง่ มอี งคปO ระกอบทสี่ ำคญั คอื การเริ่มกระตน7ุ พัฒนาการตั้งแต;อายุยังน7อย รูปแบบ วิธีการที่ตรง มุ;งเปœาไปที่ความบกพร;องหลักของโรค (Core deficits) สมองตื่นตัวพร7อมเรียนร7ู คือ เด็กรู7สึกสนุก สนใจ ชอบ ซึ่งเปZนป’จจัยสำคัญที่ทำให7สมองเป\\ด เกิดการเชื่อมต;อ ของวงจรประสาทได7อย;างเปZนองคOรวมมากขึ้น เด็กสามารถนำสิ่งที่ได7เรียนรู7ไปใช7ในสถานการณOใหม;ๆได7 (Generalization of skills) และ ความถ่ีและความสม่ำเสมอในการส;งเสรมิ พัฒนาการ โปรแกรมไทยแสดงให7เห็นถึงการปรับเปลี่ยนกระบวนการส;งเสริมเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติก โดยเน7นการคัดกรองเด็กตั้งแต;เริ่มสงสัย อายุยังน7อย ใช7แบบคัดกรองภาวะออทิสติกที่ง;าย ราคาถูก และมี 70

กระบวนการส;งเสริมพัฒนาการที่เน7นทักษะการมีปฏิสัมพันธOของผู7ดูแลกับเด็ก เน7นพัฒนาการอารมณO สังคม จากหลักการเรื่อง Neuroplasticity และผลที่ได7จากงานวิจัยน้ี ผู7วิจัยมีความเห็นว;า การเพิ่มความถี่ในการ ส;งเสริมพัฒนาการเด็กที่มีภาะวออทิสติก จะเปZนกุญแจสำคัญที่ช;วยให7เกิดการเปลี่ยนแปลงของสมองและ ระบบประสาท และสง; ผลถึงพฒั นาการทดี่ ีขนึ้ ของเด็ก ข%อจำกัดงานวจิ ัย งานวิจัยนี้เปZนงานวิจัยนำร;อง มีข7อจำกัด คือ ไม;มีกลุ;มควบคุม ทำให7ไม;สามารถบอกได7ชัดเจนว;า พัฒนาการเด็ก และทักษะของพ;อแม;ที่ดีขึ้นเกิดจากตัวโปรแกรมส;งเสริมพัฒนาการไทยโมเดล หรือ เกิดจาก การท่ีบุคลากรสาธารณสุขให7เวลาพูดคุย ให7ความรู7กับพ;อแม;มากขึ้น การมีกลุ;มควบคุมในงานวิจัยครั้งต;อไปจะ ช;วยตอบคำถามเรือ่ งประสทิ ธผิ ลของโปรแกรมได7อยา; งมคี ุณภาพมากขึ้น ขอ% เสนอแนะ จากผลการวิจัยน้ี ผู7วิจัยมีความเห็นว;าการเพิ่มความถี่ในการส;งเสริมพัฒนาการเด็กออทิสติกผ;านการ เล;น จะเปนZ กญุ แจสำคญั ท่ีช;วยใหเ7 ดก็ ออทิสติกมพี ัฒนาการดีขน้ึ โดยมแี นวทางในชุมชนของประเทศไทย ดังนี้ 1) สร7างความตระหนักให7พ;อแม;มองเห็นความสำคัญของการเล;น และ เพิ่มเวลาการเล;นกับลูกให7บ;อย ขึ้น ผ;านกระบวนการต;างๆ เช;น กระบวนการ Coaching พ;อแม;, การจัดทำสื่อวีดีทัศนO, การ Coaching บุคคล อนื่ ๆ ในครอบครวั เปนZ ต7น 2) เชื่อมโยงกับชุมชน เพื่อสร7าง “นักเล;นชุมชน” (Play Partner) โดยคนในชุมชน อาจเปZนผู7ใหญ; ผู7สูงอายุ หรือ เด็กในชุมชน ที่ได7รับการอบรมการเล;น เข7าไปช;วยเล;นกับเด็กออทิสติก ช;วยแบ;งเบาภาระของ ครอบครัว สร7างมิตรภาพในชุมชน เปZนสังคมแห;งการแบ;งป’น สังคมแห;งการช;วยเหลือซึ่งกันและกันของ ประเทศไทย 3) การเชื่อมโยงกับหน;วยงานอื่นๆ จัดการอบรมให7บุคลากรในส;วนงานอื่นๆ เช;น ศูนยOการศึกษาพิเศษ ศนุ ยOเด็กเล็ก อาสาสมัครชมุ ชน เพื่อให7มที ศิ ทางเดียวกันในการเสริมพลงั ครอบครัว 71

สรุปทศิ ทางใหมA งานวิจัยนี้นำเสนออะไรทีแ่ ตกตAางไปจากเดิมในระบบบรกิ ารสาธารณสุข 1) ด%านองคค+ วามร%ู วชิ าการ การนำองคOความรู7ด7านการความยืดหยุ;นของสมอง (Neuroplasticity) ด7านสังคมอารมณO (Social emotional development) และด7านสัมพันธภาพ ความรัก ความผูกพัน (Relationship, bonding & attachment) มาเปZนทิศทางหลักในการส;งเสริม เด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติก โดยมีแนวทาง ภาคปฏิบัติที่ชัดเจน เปZนวิธีการส;งเสริมพัฒนาการเด็กที่บ7าน ที่ผ;านการทดลอง ลงมือทำ ในกลุ;มพ;อแม;เด็ก พัฒนาการล;าช7า เด็กออทิสติก ของสถาบันแห;งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว มหาวิทยาลัยมหิดล มานานกว;า 15 ปb 2) ดา% นรูปแบบการนำไปใชใ% นระบบบรกิ ารสาธารณสขุ 2.1) ปรับเปลี่ยน เปGาหมายการสงI เสริมเดก็ พฒั นาการลาI ช%า เดก็ ออทสิ ตกิ ตารางท่ี 21 การปรับเปลี่ยน เปœาหมายการสง; เสริมเด็กพฒั นาการลา; ช7า เด็กออทิสติก ปรับเปล่ียน เปGาหมายการสIงเสริมเดก็ พฒั นาการลIาช%า เด็กออทิสตกิ เปŠาหมายเดิม เนZนท่ีการฝ•กที่ตัวเด็ก รูปแบบจึงเป”น เปŠาหมายใหม0 เนนZ ฝก• ทักษะพอ< แมใ< นการ ลักษณะ ครฝู ก• ใหZเด็กทำตามกจิ กรรมทีค่ รบู อก นงั่ โตะ‘ ฝก• มีปฏิสมั พันธhกบั เด็ก (I-CARE) พ<อแมอ< ยู<รว< มใน พอ< แม<เปน” ผพZู าเดก็ มาใหคZ รูฝ•กใหZ พ<อแม<นง่ั รอนอกหอZ งฝก• หอZ งฝก• ตลอดเวลา รปู แบบผ<านการเลน< ในสิง่ ท่ี เมื่อหมดชั่วโมง ครูออกมาบอกพ<อแม<ว<าใหZกลับไปทำ เด็กสนใจ อะไรบาZ ง เนZนแรงจูงใจ อารมณh และการสื่อสารที่ เนZนการฝก• พัฒนาการรายดZาน ใหZเด็กทำตามกจิ กรรม ออกมาจากตัวเดก็ เอง ทีค่ ณุ ครจู ดั เตรียมไวZใหZ ซง่ึ กจิ กรรมรายดZานเหลา< นีเ้ หมาะ กับเดก็ พัฒนการล<าชZาท่ัวไป แต<ในการฝ•กเดก็ พฒั นาการ เนZนสัมพันธภาพ และ พัฒนาการอารมณฺh ล<าชZา เด็กออทิสติก มักพบป–ญหาว<าเด็กไม<สนใจ ไม< สังคม ซึ่งเป”นขZอบกพร<องหลักของภาวะ ร<วมมือ ไม<นิ่ง ไม<ทำตาม ซึ่งการพยายามฝ•กเด็กท่ี ออทิสตกิ (Core deficits of autism) 72

ความสามารถยังนZอย ไม<พรZอม มักส<งผลใหZเด็กแสดง ป–ญหาพฤติกรรมในหZองฝ•ก ตอ< ตZาน เกิดความเครยี ดท้ัง ครผู ูฝZ •ก ตัวเดก็ และพ<อแม< ผลลัพธ+ท่ีได% \" พ;อแม;มีความม่นั ใจมากขน้ึ มที ักษะในการดูแล ส;งเสรมิ พฒั นาการ เด็กพัฒนาการลา; ช7า เด็กออทสิ ตกิ ทีบ่ า7 นด7วยตนเองมากข้นึ พึ่งพาตนเองไดม7 ากขน้ึ \" พ;อแม;สัมผัสได7ถึงความสุขในการให7เวลา ลงมาเล;นกับลูก มองเห็นความน;ารัก ความสดใส สีหน7า แววตา รอยย้มิ ของเดก็ พฒั นาการล;าช7า เด็กออทิสตกิ \" ชวี ิตประจำวันพบว;าเดก็ เชื่อฟง’ ทำตามพ;อแม;มากขึ้น ป’ญหาพฤตกิ รรมลดน7อยลง ความเครยี ดของพอ; แม;ลดนอ7 ยลง 2.2) ปรับเปล่ียนส่งิ แวดลอ% ม วัสดุ ของเลนI คลินกิ พฒั นาการเด็ก ตารางท่ี 22 การปรบั เปลย่ี นส่ิงแวดล7อม วสั ดุ ของเลน; คลนิ ิกพฒั นาการเด็ก ปรับเปลีย่ นส่ิงแวดล%อม วสั ดุ ของเลIน คลนิ ิกพัฒนาการเดก็ เดมิ รปู แบบเดมิ เปน” หอZ งฝ•ก หอZ งประเมินเด็ก มีชดุ ใหม0 คลนิ ิกพฒั นาการเด็กตZนแบบ เปน” หอZ งเล<นที่มี อปุ กรณhประเมินพฒั นาการเด็ก ของเล<นหลากหลาย เด็กเลือกเล<นตามความสนใจ ตามความสามารถพัฒนาการการเล<นของเด็ก ผลลพั ธท+ ่ีได% \" เดก็ อยากมาเลน; อกี ชอบ สนกุ \" โรงพยาบาลแห;งความสุข ได7ยนิ เสียงหวั เราะของ เด็กพฒั นาการลา; ช7า เดก็ ออทสิ ติก \" การเล;น ช;วยให7เด็กมพี ัฒนาการดีขึน้ ท้ังดา7 นการส่อื สาร การคดิ แกป7 ’ญหา (สตปิ ’ญญา) ทักษะ EF กลา7 มเนือ้ มดั เล็ก มดั ใหญ; ดา7 นสังคม การอยุ;ร;วมกบั ผ7ูอ่ืน การเลน; กบั เพ่อื น ซึ่งทกั ษะเหลา; น้ีเปZน ทกั ษะชวี ติ สำคญั ทีข่ าดหายไปในกล;ุมเดก็ พฒั นาการลา; ช7า เดก็ ออทิสติก 73

2.3) ขยายมมุ มองของบุคลากรสาธารณสุข ขยายมุมมองของบุคลากรสาธารณสุข จากการเน7นส;งเสริมพัฒนาการที่ตัวเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็ก ออทิสตกิ เพยี งอยา; งเดยี ว เปZนการดูแลอารมณO ความรสู7 กึ ของพ;อแม; และความผาสุขของครอบครวั รว; มด7วย การปรับเปลี่ยนสำคัญ คือ ให7พ;อแม;เข7ามามีส;วนร;วมในคลินิกพัฒนาการเด็ก ได7มีโอกาสพูดคุย สอบถามข7อติดขัด สร7างสัมพันธภาพท่ีดกี ับบุคลากรสาธารณสขุ เปZนส;วนสำคัญทีท่ ำใหผ7 7ูดูแลเดก็ รู7สึกมเี พื่อน มที ปี่ รกึ ษา การจัดกิจกรรม “ห7องเรียนพ;อแม;” ทุก 2-3 เดือน เปZนอีกกระบวนการสำคัญ พ;อแม;ได7รับความรู7 ได7แลกเปลี่ยนประสบการณO ได7เรียนรู7จากสื่อวีดีทัศนO พ;อแม;ต7นแบบ พ;อแม;มีพลังใจมากขึ้น ไม;ร7ูสึกโดดเดี่ยว ความเครยี ดลดน7อยลง มีพลงั ในการลงมือทำมากข้นึ ภาพท่ี 24 การจัดกจิ กรรม “ห7องเรียนพ;อแม”; ในคลินกิ ต7นแบบ จงั หวัดเพชรบูรณO และจังหวดั สงขลา 2.4) ปรับเปลี่ยนระบบการสงI เสริมเดก็ พฒั นาการลIาช%า เด็กออทสิ ติก ปรบั เปล่ียนระบบการสง; เสริมเดก็ พัฒนาการลา; ชา7 เดก็ ท่เี ส่ียงต;อภาวะออทิสติก ได7แก; การเนน7 เร่อื ง สัมพันธภาพท่ีดรี ะหว;างบุคลากรสาธารณสขุ และครอบครัว การให7ความร7ู ฝ‘กอบรมและนำพาพ;อแม; (Coaching & Training) การใหก7 ำลงั ใจและการเสริมพลังครอบครวั (Encouragement & Empowerment) การทำงานเปZนทีม มีผน7ู ำทางวิชาการ เปZนทีป่ รกึ ษาช;วยนำพาการเรยี นร7ูจากหน;วยงานมหาวิทยาลยั สบู; ุคลากร สาธารณสุข (Teamwork & Leadership) เปนZ ตน7 74

ขอ1 เสนอแนะเชงิ นโยบาย 1) สนับสนุนทางสงั คมกบั ครอบครัวทยี่ ังไมIพรอ% ม รปู แบบในการส;งเสริมเดก็ พัฒนาการล;าชา7 เด็กออทิสตกิ มหี ลายแนวทาง งานวิจัย THAI Model เสนอรปู แบบทเ่ี น7นกระบวนการเสริมพลงั พอ; แม; และ ส;งเสริมพัฒนาเดก็ ผ;านการเล;น (Empowerment and I-CARE play-based) ความถใ่ี นการเล;นกบั ลูกอย;างเขา7 ใจพัฒนาการ เปนZ กุญแจสำคัญท่ีชว; ยให7เดก็ ดขี ึ้น ครอบครัวที่ไมพ; รอ7 ม ไม;มีเวลา มีปญ’ หาความเครียดสงู อาจเปZนครอบครวั ที่ไมเ; หมาะสมกบั วิธกี ารน้ี จำเปZนต7องไดร7 บั การสนับสนุนทางสงั คม อน่ื ๆ 2) สนับสนนุ การเรยี นรู% และ ความสขุ ในการทำงานของบคุ ลการสาธารณสขุ การเรยี นรู7อยา; งต;อเนอ่ื งของบุคลากรสาธารณสุขมีความสำคัญ เนอื่ งจากงานด7านเด็กพฒั นาการล;าชา7 เด็กออทิสตกิ มีความซับซ7อน มีหลายมติ ิ การชว; ยให7บุคลากรสาธารณสุขได7เรยี นรู7อย;างตอ; เนื่อง ผ;านระบบ ออนไลนO หรือ สือ่ ทางวชิ าการ เข7ารับการอบรมตา; งๆ ช;วยให7บคุ ลากรสาธารณสุขมคี วามสุขในการทำงานได7 แก7ป’ญหาหน7างานได7อย;างเปZนระบบ ความสุขในการทำงานของบุคลากรสาธารณสุขเปZนกุญแจสำคัญในการ ทำงานกับครอบครัวเด็กพัฒนาการล;าชา7 เดก็ ออทสิ ตกิ 3) สนับสนนุ การจดั เวทีประชมุ วชิ าการของนักวชิ าการท่ที ำงานด%านการสงI เสรมิ เด็กพฒั นาการลIาชา% เด็กออทสิ ตกิ อยIางสม่ำเสมอ จะช;วยให7องคOความร7ู ที่มีหลากหลายวิธีการ จากหลายหน;วยงานค;อยๆหลอมหลวม เกิดการสร7าง เครือข;าย มิตรภาพ การทำงานร;วมกัน ระหว;างหน;วยงานที่เกี่ยวข7องในการดูแลเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็ก ออทสิ ติก ได7แก; มหาวิทยาลยั หน;วยงานสาธารณสุข ศูนยOการศกึ ษาพิเศษ มูลนิธิ และพื้นที่ชมุ ชน ในแต;ละ จงั หวัด 4) เช่อื มโยงกับชุมชน เพอื่ สร%าง “นกั เลIนชุมชน” (Play Partner) โดยคนในชุมชน อาจเปZนผู7ใหญ; ผู7สูงอายุ หรือ เด็กในชุมชน ที่ได7รับการอบรมการเล;น เข7าไปช;วยเล;น กับเด็กออทิสติก ช;วยแบ;งเบาภาระของครอบครัว สร7างมิตรภาพในชุมชน เปZนสังคมแห;งการแบ;งป’น สังคม แหง; การชว; ยเหลอื ซง่ึ กนั และกันของประเทศไทย 5) การเชือ่ มโยงกับหนIวยงานอื่นๆ การเชื่อมโยงกับหน;วยงานอื่นๆ จัดการอบรมให7บุคลากรในส;วนงานอื่นๆ เช;น ศูนยOการศึกษาพิเศษ ศนุ ยเO ดก็ เลก็ อาสาสมัครชุมชน เพือ่ ใหม7 ีทิศทางเดยี วกันในการเสรมิ พลงั ครอบครัว 75

6) การพฒั นางานวจิ ยั ดา% นเศรษฐศาสตร+การแพทย+ทเี่ กี่ยวขอ% งงานด%านการสIงเสริมพัฒนการเดก็ ควรมีการพัฒนางานวิจัยด7านเศรษฐศาสตรOการแพทยOที่เกี่ยวข7องงานด7านการส;งเสริมพัฒนการเด็ก ตั้งแต;เล็ก โดยวิเคราะหOทั้งระบบบริการ ซึ่งประกอบด7วยการคัดกรอง การส;งเสริมพัฒนาการ รวมถึงระบบ สนับสนุนทพ่ี อเพยี ง เน่อื งจากสง; ผลต;อระดับความฉลาดของเดก็ ไทย 7) ให%ความสำคัญกับการเผยแพรความรู%เรื่องการอบรมเลี้ยงดู และพัฒนาเด็ก (parenting) อยIาง เปTนระบบ ควรให7ความสำคัญกับการเผยแพรความรูเ7 รอ่ื งการอบรมเลย้ี งดู และพฒั นาเดก็ (parenting) อยา; ง เปZนระบบ ควบคไู; ปกบั การคัดกรองพฒั นาการระดบั จงั หวดั และพัฒนาบคุ ลากรในชุมชนใหม7 ที กั ษะการเล;น เพื่อสง; เสรมิ พัฒนาการเดก็ โดยใชฐ7 านความรู7จากงานวจิ ยั นี้ (I-CARE play-based /Play Partner) รว; มไปกับ การพัฒนาระบบพ่เี ลยี้ งในแตล; ะเขตพื้นท่ี (Consult & refer & Continuing education or Case conference) 76

เอกสารอา1 งองิ 1. แก7วตา นพมณีจำรัสเลิศ, อินทรOสุดา แก7วกาญจนO. กระบวนทัศนOใหม;การดูแลรักษาเด็กออทิสติก สำหรับกมุ ารแพทย.O วารสารกมุ ารเวชศาสตรO. 2560; 56(1): 6–15. 2. จรยิ า จฑุ าภิสิทธ,ิ์ จฑุ ามาส วรโชติกำจร. กลมุ; อาการออทสิ ซึม. ใน: ทพิ วรรณ หรรษคณุ าชยั , รวิวรรณ รุ;งไพรวัลยO, ชาคริยา ธีรเนตร, บรรณาธิการ. ตำราพัฒนาการและพฤติกรรมเด็ก สำหรับเวชปฏิบัติ ทั่วไป. กรงุ เทพ: บียอนดO เอ็นเทอรไO พรซ,O 2554. 3. Baio J, Wiggins L, Christensen DL, et al. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2014. MMWR Surveill Summ 2018; 67(No. SS-6):1–23. DOI: 4. Chayathonthanawat K, Chatsuphang P. Causal Factors of Buddhism and The Contingency Factors Related with The Parenting Behavior in Autistic Children: A Case Study of Rajanukul Institute. Journal of Behavioral Science. 2015; 21: 21-38 5. Poolsuppasit S. Holistic Care for Thai Autism. Journal of Mental Health of Thailand. 2005; 13: 10-16. 6. Kaewkarn I, Neesanan N, Ruangdaraganon N, et al. Clinical characteristic and courses in Children with autistic spectrum disorders at Child Developmental Unit at Ramathibodi Hospital. Thai J Pediatric. 2006; 45: 116-123. 7. Bamroongshawgasame O. Child Developmental and Behavioral Problems in Ratchaburi Hospital. Reg 4 Med Journal. 2001; 20: 219-226. 8. Amornchaichan P. Outcome of the Child Developmental Clinic at Phra Nakhon Si Ayutthaya Hospital. Journal of Preventive Medicine Association of Thailand. 2012; 2 (1), 36-48. 9. Piyasil V. Communication Problems in Toddler and Preschool Children. Thai J Pediatric. 2001; 40: 187-192. 10. Hansakunachai T. Chusuwan I., Causes of Communication Problems in Preschool Children. Thai J Pediatric.2007; 46: 294-301. 11. Lalida Laetee. The Causes and Course of Delayed Speech and Language Development in Children at Child and Adolescent Psychiatric Clinic, Hatyai Hospital.Thai J Pediatric. 2009; 48: 146-150. 12. Surinkaew D, Louthrenoo O, Charnsil C, Witoonchart C. Prevalence of pervasive developmental disorders in preschool children in Chiangmai. Chiang Mai Med Bull. 2005; 44: 29-34. 77

13. Plubrukan R, Piyasil V, Moungnoi P, et al. Trend study of autistic spectrum disorders at Queen Sirikit National Institute of Child Health. J Med Assoc Thai. 2005; 88: 891-7. 14. Srisinghasongkram P, Pruksananonda C, Chonchaiya W. Two-Step Screening of the Modified Checklist for Autism in Toddlers in Thai Children with Language Delay and Typically Developing Children. J Autism Dev Disord (2016). doi:10.1007/s10803-016- 2876-4. 15. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. 16. Greenspan S, Wieder S. The Child with Special Needs: Encouraging Intellectual and Emotional Growth. United States of America: DA Capo Press; 1998. 17. Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. 4th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2017. 18. Greenspan S, Wieder S. Developmental Patterns and Outcomes in Infants and Children with Disorders in Relating and Communicating: A Chart Review of 200 Cases of Children with Autistic Spectrum Diagnoses. The Journal of Developmental and Learning Disorders. 1997; 1:87-141. 19. Srisinghasongkram P, Pruksananonda C, Chonchaiya W. Two-Step Screening of the Modified Checklist for Autism in Toddlers in Thai Children with Language Delay and Typically Developing Children. J Autism Dev Disord 2016; 46: 3317-29.MCHAT 20. 2 Steps M-CHAT 21. พัณณะวไล พินทุนันทO,วีระศักดิ์ ชลไชยะ, จันทOฑิตา พฤกษานานนทO. การคัดกรองโรคออทิสติกด7วย เครื่องมอื M-CHAT และ CHAT สว; น B ในเด็กท่ีมพี ัฒนาการทางภาษาล;าชา7 . วารสารกมุ ารเวชศาสตรO 2552; 48: 221-229. 22. กุศลาภรณO ชัยอุดมสม, นิรมล พัจนสุนทร, ชาญยุทธO ศุภคุณภิญโญ. คู;มือและแบบประเมิน (M- CHAT-R/F) Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised, with Follow-Up (M-CHAT- R/F)TM (แปลไทย). ในโครงการเพิ่มความสามารถของผู7ปกครองในการคัดกรองบุตรที่มีภาวะออทิ สซึมสเปกตรัมโดยใชเ7 ทคโนโลยี. 23. จนิ ตนา พฒั นพงศOธร ,ชยั ชนะ บญุ สวุ รรณ, นฤมล ธนเจริญวชั ร. การศึกษาพฒั นาการของเดก็ ปฐมวัย ไทย ปb ๒๕๕๗. เขา7 ถึงเมอื่ 5 กพ 2561, เข7าถงึ ไดจ7 าก http://inspection.anamai.moph.go.th/storage/web/uploads/docs/g1/JP02_TheStudyOf ThaiEarlyChildDevelopmen.pdf 78

24. สำนักอนามยั กทม. ผลการคัดกรองต้งั แต; 1 ต.ค.58 - 30 เม.ย.59 และผลการกระต7ุนพฒั นาการตงั้ แต; 1 ต.ค. 58 - 30 เม.ย. 59. เขา7 ถึงเมอ่ื 5 กพ 2561, เข7าถึงได7จาก http://rajanukul.go.th/new/index.php?mode=maincontent&group=335&id=5866&date _start=&date_end= 25. กระทรวงสาธารณสุข. คู;มือเฝาœ ระวังและสง; เสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM). 2561. 26. Amornchaichan P. Outcome of the Child Developmental Clinic at Phra Nakhon Si Ayutthaya Hospital. Journal of Preventive Medicine Association of Thailand. 2012; 2 (1), 36-48. 27. Boonjian P. Screening Results of Children with Developmental Disorders, Loei Hospital, Thailand 2013-2015. Journal of Health Science. 2016:25:204-10. 28. สำนักงานปลัดกระทรวง การพัฒนาเกณฑOการจัดการกำลังคนของสหวิชาชีพ ปbพ.ศ. 2555. สำนัก บริหารการสาธารณสุขซ 2556 29. สถาบันราชานุกูล กรมสุขภาพจิต. คู;มือแนวทางการดําาเนินงานดูแลช;วยเหลือ/ฟ_`นฟูสมรรถภาพผ7ู พกิ ารทางสตปิ ญ’ ญา การเรียนรแ7ู ละออทสิ ตกิ ในระดบั จงั หวัด. 2557. บียอนดO พับลิสชิง่ 30. คู;มือแนวทางการดำเนินงานโครงการพัฒนาเด็กปฐมวัยเพื่อรองรับยทุธศาสตรOชาติ ปbงบประมาณ 2557. กระทรวงสาธารณสุข 31. ฐานขอ7 มูลทะเบยี นกลางคนพิการสําานักงานส;งเสริมและพัฒนาคณุ ภาพชีวติ คนพกิ ารแหง; ชาติ (2555) 32. สุธญั ญา อภยั ยานุกร, ก่งิ สร เกาะประเสรฐิ , มาเรยี ม เกาะประเสริฐ. การพฒั นารูปแบบบรกิ ารสง; เสรมิ พัฒนาการเด็กออทิสติกในโรงพยาบาลศูนยO. วารสารกาโรงพยาบาลยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต, Vol 27 No 2 (2013) 2556 33. กระทรวงสาธารณสุข. คม;ู ือประเมินเพ่อื ชว; ยเหลือเด็กปฐมวยั ทีม่ ีป’ญหาพฒั นาการ (TEDA4I ). 2561 34. Higgins ES, George MS. Neuroscience of Clinical Psychiatry: the pathophysiology of behavior and mental illness. Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 35. Lorsado A, McCullough KC, Lakey ER. Neuroplasticity and Young Children with Autism, A Tutorial. Anat Physiol 2016; 6: 209. 36. Sullivan K, Stone WL, Dawson G. Potential neural mechanisms underlying the effectiveness of early intervention for children with autism spectrum disorder. Res Dev Disabil. 2014; 35:2921-2932. 37. Klein J, Jones T. Principles of Experience-Dependent Neural Plasticity: Implications for Rehabilitation After Brain Damage. Journal of Speech, Language, and Hearing Research.2008; 51:S225–S239. 79

38. Bradshaw J, Steiner AM, Gengoux G, Koegel LK. Feasibility and effectiveness of very early intervention for infants at-risk for autism spectrum disorder: a systematic review. J Autism Dev Disord. 2015; 45:778-794. 39. Dawson G, Rogers S, Munson J, Smith M, Winter J, Greenson J, Donaldson, A,Varley J. Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: The Early Start Denver Model. Pediatrics. 2010, 125 (1), e17-23. 40. Wetherby AM, Guthrie W, Woods J, Schatschneider C, Holland RD, Morgan L, Lord C. Parent-implemented social intervention for toddlers with autism: An RCT. Pediatrics. 2014; 134 (6):1084-93. 41. Zwaigenbaum L, Bauman M, Choueiri R, et al. Early Intervention for Children With Autism Spectrum Disorder Under 3 Years of Age: Recommendations for Practice and Research. Pediatrics. 2015;136;S60 42. Solomon R. Van Egeren L.A, Mahoney G, Quon Huber M.S, Zimmerman P. PLAY Project Home Consultation Intervention Program for Young Children With Autism Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Trial. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 2014; 35(8), 475–485. 43. Oono IP, Honey EJ, McConachie H. Parent-mediated early intervention for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database Syst Rev. 2013; 4:1– 100. 44. Kasari C, Freeman S, Paparella T, Wong C, Kwon S, Gulsrud A. Early intervention on core deficits in autism. Clinical Neuropsychiatry. 2005; 2(6):380-8. 45. Greenspan S, Wieder S. Can Children with Autism Master the Core Deficits and Become Empathetic, Creative and Reflective? A Ten to Fifteen Year Follow up of a Subgroup of Children with Autism Spectrum Disorders (ASD). The Journal of Developmental and Learning Disorders. 2005; 9: 39-61. 46. Solomon R, Van Egeren LA, Mahoney G, Huber MS, Zimmerman P. PLAY Project Home Consultation intervention program for young children with autism spectrum disorders: a randomized controlled trial. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. 2014; 35:475-485. 47. Greenspan S, Wieder S. Engaging Autism: Helping Children Relate, Communicate and Think with the DIR Floortime Approach. United States of America: DA Capo Press; 2006 48. สถาบันแห;งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว. การส;งเสริมเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กพิเศษ อย;าง เปZนองคOรวม ฉบับความสุข [e-book]; 2558. เขา7 ถึงได7จาก: www.mahidolclinic.com 80

49. สถาบันแห;งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว. การส;งเสริมเด็กพัฒนาการล;าช7า เด็กพิเศษ อย;าง เปZนองครO วม ฉบับการละเล;น: [e-book]; 2559. เขา7 ถงึ ได7จาก: www.mahidolclinic.com 50. Pajareya K, Nopmaneejumruslers K. A pilot randomized controlled trial of DIR/ Floortime™ parent training intervention for pre-school children with autistic spectrum disorders. Autism. 2011; 15:563-77. 51. Nopmaneejumruslers K, Maisook P, Sumalrot T. A Follow up Study of DIR/Floortime Developmental Intervention in Children with Autistic Spectrum Disorders.Thai J Pediatr 2016; 55:284-292 52. Weerawan Y, Nopmaneejumruslers K, Jiawiwatkul A, Kleebpung N. A Study of the Holistic Approach to Child Development According to the DIR/Floortime Concept: Banlat Hospital, Phetchaburi.CDMH. 2017; 5 (1):43–54. 53. รังสินี ผลาภิรมยO, ทัศนี ประสบกิตติคุณ, กรรณิการO วิจิตรสุคนธO. ผลของโปรแกรมการสร7างพลังใจใน มารดาต;อการรับรู7สมรรถนะของตนเองในการดูแลเด7กพัฒนาการล;าช7า. J Nurse Sci: 2010; 28 (4): 68-75. 54. Tonge B, Brereton A, Kiomall M, Mackinnon A, King N, Rinehart N. Effects on parental mental health of an education and skills training program for parents of young children with autism: A randomized controlled trial. Am Acad Child Adolesc Psychiatr. 2006; 45(5): 561-9. 55. Mui S, Rasgon BM, Hilsinger RL, Lewis B, Lactao G. Tympanostomy tubes for otitis media : Quality-of-life improvement for children and parents. Ear, nose & throat J 2005; 84(7): 418-24. 56. โครงการสื่อสร7างสรรคOเพื่อการเรียนรู7อย;างองคOรวม. สถาบันอาศรมศิลป¼. ห7องเรียนพ;อแม; เลี้ยงลูกวิถี ไทย. เกอ้ื กมล นิยม บบรรณาธิการ. สำนักพิมพOสานอักษร; 2561 57. Williams S, Shellenberger S. How does your engine run? Leader’s guide to the alert program for self regulation. TherapyWorks Inc. Albuquerque.1996 58. แก7วตา นพมณีจำรัสเลิศ. การส;งเสริมพัฒนาการเด็กตามแนวทาง DIR/ฟลอรOไทมO. ใน: สุรียลักษณO สุจริตพงษO, รวิวรรณ รุ;งไพรวัลยO, ทิพวรรณ หรรษคุณาชัย และคณะ, บรรณาธิการ. ตำราพัฒนาการ และพฤติกรรมเด็ก เลม; 4. กรงุ เทพ: พ.ี เอ.ลีฟว่ิง; 2561. หน7า 247-262 59. แก7วตา นพมณีจำรัสเลิศ. การส;งเสริมเด็กพัฒนาการล;าช7าในชีวิตประจำวัน. ใน: พัชรินทรO เสรี, บัญญัติ ยงย;วน, แก7วตา นพมณีจำรัสเลิศ, บรรณาธิการ. สรรสาระเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว. 2560. กรงุ เทพ: เจ้ยี ฮั้วการพิมพO 81