คู่มือการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน

คูม่ อื การปฏิบัตงิ านสาหรับทมี สหวชิ าชีพ (Work Manual) ฉบบั ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี 1 เรื่อง การดแู ลผู้ปว่ ยจิตเวชทม่ี ีภาวะวกิ ฤตตามระดับความเรง่ ด่วน (staging) ของโรงพยาบาลศรธี ญั ญา กรมสขุ ภาพจติ กระทรวงสาธารณสุข คณะกรรมการทีมนาทางคลินกิ และพัฒนาระบบบริการ 3 มกราคม 2561



คมู่ ือการปฏิบัตงิ านสาหรับทีมสหวิชาชีพ (Work Manual) ฉบบั ปรบั ปรุง ครัง้ ที่ 1 เร่อื ง การดแู ลผปู้ ว่ ยจิตเวชท่ีมีภาวะวกิ ฤตตามระดบั ความเรง่ ด่วน (staging) ของโรงพยาบาลศรธี ญั ญา กรมสขุ ภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข คณะกรรมการทมี นาทางคลินิกและพฒั นาระบบบริการ 3 มกราคม 2561 หน้า 1

สารบญั หนา้ 3 1. วัตถปุ ระสงค์ของการจดั ทาคมู่ ือ 3 2. ขอบเขต 3 3. คาจากัดความ 4 4. หนา้ ทค่ี วามรบั ผดิ ชอบ 5 5. Work Flow ขั้นตอนปฏบิ ตั ิ 6 6. ข้นั ตอนการปฏิบัติงาน 8 7. ข้อกาหนดการให้บรกิ าร 8 8. ตวั ช้ีวัดควบคมุ คุณภาพของกระบวนงาน 8 9. ระบบติดตามประเมนิ ผล 8 10. เอกสารอา้ งอิง 8 11. แบบฟอร์มทใี่ ช้ 9 12. ช่องทางการรับฟังข้อเสนอแนะ/ข้อรอ้ งเรยี นต่อการใหบ้ รกิ าร แทรก 1 ภาคผนวก 11 21 1. แนวทางการประเมินผู้ปว่ ยจติ เวชท่มี ีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งดว่ น แทรก 2 2. แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยจิตเวชทมี่ ีภาวะวิกฤตตามระดบั ความเรง่ ดว่ น แทรก 3 3. เกณฑ์การประเมนิ PHUA, G-HARD 27 4. แบบประเมนิ ภาวะวกิ ฤตตามระดบั ความเรง่ ด่วน (Staging) 5. แบบสารวจข้อมลู การประเมิน (Staging) 6. รายชื่อผู้จัดทา หน้า 2

คมู่ อื การปฏบิ ัติงานสาหรบั ทมี สหวชิ าชีพ เรือ่ ง การดูแลผูป้ ่วยจติ เวชทมี่ ภี าวะวิกฤตตามระดับความเรง่ ด่วน (staging) 1. วัตถปุ ระสงค์ 1.1 เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติงานของบุคลากรสหวิชาชีพในการให้บริการผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤต ตามระดับความเร่งด่วน (Staging) ท่ีรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นมาตรฐานเดียวกัน 1.2 เพื่อให้มีความมั่นใจว่าผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (Staging) ที่รับไว้รักษา ใน โร งพย าบ าล ได้รับ การ ดูแ ล ใน ภ าว ะวิกฤต ท า งจิต เวช แ ล ะภ าวะวิกฤต ท างกาย ต า ม ระดับ คว าม เร่งด่ว น (Staging) ได้อย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ปลอดภัย 2. ขอบเขต ครอบคลุมการปฏบิ ัตงิ านของทีมสหวชิ าชพี ที่แผนกผู้ป่วยนอก แผนกผปู้ ่วยจติ เวชฉุกเฉิน แผนกผปู้ ่วยใน โดยเร่ิมตั้งแต่ การรับผู้ป่วยไว้รักษา การประเมินผู้ป่วยรับใหม่ การวางแผนดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตตาม ระดบั ความเร่งดว่ น (Staging) การเฝา้ ระวังดูแลต่อเนื่องจนกว่าจะจาหน่ายออกจากโรงพยาบาล 3. คาจากัดความ 3.1 ผู้ป่วยจิตเวชหมายถึง ผู้ป่วยจิตเวชที่แพทย์ตรวจวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วย โรคทางจิตเวชตาม ICD-10 และประเมินว่ามีความจาเปน็ ต้องรับไวร้ ักษาในโรงพยาบาล 3.2 การดูแลผูป้ ่วยจิตเวชท่ีมีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งดว่ น (Staging) หมายถงึ ผู้ป่วยจิตเวชท่ีรับไว้ รักษาแบบผู้ป่วยในด้วยการประเมินผู้ป่วยรับใหม่ภายใน 24 ช่ัวโมงแรกต้ังแต่รับไว้รักษาถึงปัญหาและความ ต้องการอย่างครอบคลุมทั้งกาย จิตสังคม จิตวิญญาณ เพื่อวางแผนดูแลตามระดับความเรง่ ด่วน (staging) และมี การเฝ้าระวังอยา่ งตอ่ เน่ืองจนกวา่ ผ้ปู ่วยจะจาหน่ายออกจากโรงพยาบาล 3.3 การประเมินภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งดว่ น (Staging) หมายถึง การจาแนกระดบั ความเร่งด่วน ใชเ้ กณฑ์การประเมินระดับความรนุ แรงของการเจ็บปว่ ยและระดบั ความเร่งด่วนในการดแู ล ดงั น้ี 3.3.1. เกณฑ์การประเมนิ ความรนุ แรงของการเจ็บป่วยประกอบดว้ ย 2 มติ ิ คอื -การประเมินสภาวะความรุนแรงของการเจ็บป่วยทางกายด้วยการประเมินจากการ เปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพอาการทางคลินิก -การประเมินสภาวะความรุนแรงของการเจ็บป่วยทางจิตด้วยการประเมินจากความ รุนแรงของพฤตกิ รรมอันตรายตอ่ ตนเองด้วยแบบประเมิน G-HARD พฤติกรรมอันตรายต่อผูอ้ ื่นดว้ ยแบบประเมิน PHUA 3.3.2. เกณฑ์การแบ่งระดับความเร่งด่วนในการดูแลอิงตามเกณฑ์การประเมินความรุนแรงใน ข้อ 3.3.1 แบ่งความเร่งด่วนเปน็ 4 ระดบั ดังนี้ ผู้ป่วยประเภท 4 หมายถึง ระดับวิกฤต (Critical Phase 0-3 วัน) ผู้ป่วยประเภท 3 หมายถึง ระดับรุนแรง (Severe Phase 4-10 วัน) ผู้ป่วยประเภท 2 หมายถึง ระดับปานกลาง (Moderate Phase 11-24 วัน) ผ้ปู ่วยประเภท 1 หมายถึง ระดบั เล็กน้อย (Mild Phase 25 วนั ขนึ้ ไป) 3.4 การบันทึกการเฝ้าระวัง หมายถึง การกาหนดระยะเวลาในการบันทึกผลการประเมินภาวะวิกฤต ทางกายและภาวะวิกฤตทางจิตตามระดับความเร่งด่วน ดังนี้ คือ ผู้ป่วยระดับวิกฤตบันทึกทุกวันทุกเวร ผู้ป่วย ระดับรุนแรงบันทึกทุกวัน ผู้ป่วยระดับปานกลางและระดับเล็กน้อยบันทึกทุก 7 วัน จนถึงเวลาจาหน่าย กรณี ผู้ป่วยรบั ใหม่ถึงแม้วา่ ไม่มภี าวะวิกฤตทางกายหรอื ภาวะวกิ ฤตทางจิตเวชให้บันทกึ ทกุ 8 ช่ัวโมง (ทกุ เวร) เป็นเวลา 3 วัน จากน้นั ประเมนิ ผูป้ ่วยจติ เวชภาวะวกิ ฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกาย ตามแนวทางการประเมนิ ผู้ป่วย จิตเวชทีม่ ภี าวะวกิ ฤตตามระดบั ความเรง่ ดว่ น (Staging) (ID-SCLT-001) หน้า 3 ฉบับปรับปรุง คร้ังที่ 1 3 มกราคม 2561

4. บทบาทความรับผดิ ชอบ 4.1 แพทย์บริการตรวจรักษาสัมภาษณ์ประวัติและตรวจร่างกายประเมินความเส่ียงของผู้ป่วยท่ีมีภาวะ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะวิกฤตทางจิตเวช และภาวะวิกฤตทางกายให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยหรือญาติในเร่ืองของโรค อาการและการรักษาที่ ได้รับตามแผนการรกั ษาของแพทย์รวมไปถึงการเฝ้าระวังภาวะวิกฤตทางจติ เวชและภาวะ วกิ ฤตทางกาย และการรักษาส่งตอ่ เมอื่ จาหน่าย 4.2 พยาบาลปฏิบัติการพยาบาลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ บันทึกปัญหาการดูแล การให้ คาปรึกษา การประสานสหวิชาชีพตามกระบวนการพยาบาลและประเมินความเส่ียงของผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกาย และติดตามผลการรักษา การส่งต่อข้อมูลท่ีจาเป็นเมื่อ จาหนา่ ยออกจากโรงพยาบาล 4.3 เภสัชกรตรวจสอบความถูกต้องของคาส่ังใช้ยาจ่ายยาให้ผู้ป่วยตามคาสั่งการรักษาของแพทย์ให้ คาแนะนาวิธีใช้ ข้อควรปฏิบัติในขณะที่ใช้ยาและข้อมูลอ่ืนๆ ที่จาเป็นเฉพาะราย เช่น ผู้ป่วยแพ้ยา หรือใช้ยาท่ีมี ความเสี่ยงสูง (High alert drugs) เพ่ือให้ผู้ป่วยใช้ยาได้อย่างถูกต้อง และไม่เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาและ สง่ ตอ่ ผู้ปว่ ยไปรบั คาแนะนำจากพยาบาลก่อนจาหนา่ ย 4.4 นักสังคมสงเคราะห์ดาเนินการสัมภาษณ์ประวัติ วินิจฉัยทางสังคม วางแผนการให้การช่วยเหลือท้ัง ทางด้านการบาบัดรายบุคคล รายกลุ่ม และการบาบัดครอบครัว ในกรณีที่มีปัญหาทางสังคม จะดาเนินการ ประสานทรัพยากรทางสังคม (ญาติหรือหน่วยงานที่เก่ียวข้อง) เพื่อดาเนินการให้ความช่วยเหลือตามความ เหมาะสมและประสานสง่ ตอ่ สหวชิ าชพี ท่เี ก่ยี วข้อง 4.5 นักจิตวทิ ยาคลินกิ บรกิ ารทางจติ วิทยาจากคาสัง่ แพทย์ประเมินความพรอ้ มของผู้ป่วยเพอื่ พิจารณาให้ การบริการจติ บาบัดรายบุคคล/ครอบครัว ประเมินความเสย่ี งของผู้ป่วยท่ีมีภาวะเส่ียงต่อการเกิดภาวะวกิ ฤตทาง จิตเวชรว่ มกบั ทมี สหวิชาชีพท่เี กีย่ วข้องตามกลุ่มโรคในการฟื้นฟสู มรรถภาพผปู้ ่วย 4.6 นักกิจกรรมบาบัดบริการประเมินความสามารถในการทากิจกรรมเพ่ือพิจารณาฝึกทักษะการทางาน และการเตรียมผู้ป่วยเข้ากระบวนการการฟ้ืนฟูสมรรถภาพทางจิตเวชทางอาชีพร่วมกับทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ตามกลุ่มโรค หน้า 4 ฉบบั ปรับปรุง ครงั้ ที่ 1 3 มกราคม 2561

5. Work Flow การดแู ลผปู้ ่วยจติ เวชท่ีมภี าวะวิกฤตตามระดบั ความเรง่ ด่วน (staging) การรับผปู้ ว่ ยจติ เวชไว้รักษา การประเมินผู้ปว่ ยรบั ใหม่ การวางแผนดูแลผูป้ ่วยจติ เวชท่ีมีภาวะวกิ ฤตตามระดบั ความเร่งด่วน (Staging) มิติสภาวะความรุนแรง มิติสภาวะความรนุ แรงของ ของการเจบ็ ป่วยทางกาย การเจบ็ ป่วยทางจติ Critical Y ผูป้ ่วยไดร้ บั การดแู ลภาวะวกิ ฤตทาง ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการดแู ลภาวะวิกฤตทางจติ ตาม Y กายตามความเร่งด่วนระดบั วิกฤต ความเรง่ ดว่ นระดับวิกฤตตาม staging N ตาม staging ภายใน 15 นาที โดย ภายใน 3 ชั่วโมง โดยทมี สหวชิ าชพี Critical ทีมสหวชิ าชพี Severe ผู้ป่วยได้รบั การดแู ลภาวะวกิ ฤตทางจติ ตาม Y N Y ความเรง่ ดว่ นระดบั รุนแรง ตาม staging N ภายใน 3 วัน โดยทีมสหวิชาชพี Severe Moderate ผู้ป่วยไดร้ บั การดแู ลภาวะวกิ ฤตทาง กายตามความเร่งด่วนระดับรนุ แรง ผูป้ ่วยไดร้ บั การดแู ลภาวะวิกฤตทางจติ ตาม N e ตาม staging ภายใน 3 ชว่ั โมง ความเร่งดว่ นระดับปานกลาง ตาม staging โดยทีมสหวชิ าชพี Y N Y ภายใน 7 วัน โดยทีมสหวิชาชีพ Moderate Mild ผ้ปู ว่ ยไดร้ ับการดแู ลภาวะวิกฤตทาง ผ้ปู ่วยไดร้ ับการดแู ลภาวะวกิ ฤตทางจติ ตาม N N กายตามความเรง่ ด่วนระดับปานกลาง ความเรง่ ดว่ นระดบั เลก็ นอ้ ย ตาม staging ตาม staging ภายใน 8 ชว่ั โมง โดย ภายใน 7 วัน โดยทีมสหวชิ าชพี Y ทีมสหวิชาชีพ Mild Y ผ้ปู ว่ ยได้รบั การดแู ลภาวะวิกฤตทาง กายตามความเร่งด่วนระดับเล็กนอ้ ย ตาม staging ภายใน 8 ชว่ั โมง โดย ทีมสหวิชาชพี การเฝา้ ระวงั ดูแลตอ่ เน่อื ง NN ปลอดภยั Y จนกวา่ ออกจากโรงพยาบาล หน้า 5 ฉบบั ปรบั ปรุง คร้ังท่ี 1 3 มกราคม 2561

6. ขั้นตอนการปฏิบัตงิ าน 6.1 การรบั ผู้ปว่ ยไว้รักษา 6.1.1 แพทย์สัมภาษณ์ผู้ป่วย รวบรวมปัญหาของผู้ป่วยจากการตรวจร่างกาย การตรวจสภาพ จิตรวมถึงการประเมินปัญหาทางจิตสังคมในการวินิจฉัยโรคเบ้ืองต้น และประเมินผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยจิตเวช จาเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ปฏิบัติตามวิธีการเขียนคาสั่งการรักษาสาหรับผู้ป่วยใน (WI-MED-003) บันทึกข้อมูลใน Medical Record (FO-IMD-018) หรือใน Doter order sheet (FO-IMD-014) บันทึกคาสั่งรับ ไว้รักษาตามฟอร์ม (FO-IMD-011) พร้อมป้ัมตราประทับ (ระบุข้อบ่งช้ีในการรับไว้ตาม Criteria for Admission) (ID-MED-007) เลือกข้อบ่งช้ีท่ีตรงกับผู้ป่วยรายนั้นๆ พร้อมให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติตามแนวทางการประเมิน ผู้ป่วยจิตเวชทม่ี ีภาวะวกิ ฤตตามระดับความเรง่ ด่วน (Staging) (ID-SCLT-001) 6.1.2 พยาบาลซักประวัติผู้ป่วยและญาติ ตรวจร่างกายเบื้องต้นตามวิธีปฏิบัติเรื่อง การรับไว้ใน โรงพยาบาล (WI-NSD-001) ให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติกรณีจาเป็นต้องจากัดพฤติกรรมปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการ พยาบาลผู้ปว่ ยรบั การผูกยึด (GL-NSD-005) 6.1.3 พยาบาลประเมินภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกายตามแบบประเมินภาวะ วิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (ID-SCLT-001) (Staging) และรายงานแพทย์ตามวิธีปฏิบัติการรายงานอาการผู้ป่วย (WI-NSD-001) กรณีจาเปน็ ตอ้ งจากัดพฤตกิ รรมปฏิบตั กิ ารพยาบาลผ้ปู ่วยพฤติกรรมรนุ แรง (GL-NSD-001) 6.1.4 พยาบาลแผนกผู้ป่วยนอก/จิตเวชฉุกเฉินรับคาส่ังแพทย์ให้การรักษาตามแผนการรักษา ของแพทย์และบันทกึ ผลการบันทกึ การประเมินภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกายและการให้ยา PRN ตามแผนการรักษาของแพทย์ในแบบประเมินภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (FO-SCLT-001) ตามแนวทาง การประเมินผู้ป่วยจิตเวชทม่ี ีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (Staging) (ID-SCLT-001) และโทรแจง้ พยาบาล หอผู้ป่วยในพร้อมส่งต่อข้อมูลการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับก่อนส่งผู้ป่วยตามวิธีปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยเข้าหอผู้ป่วย (WI-NSD-003) 6.2 การประเมนิ ผ้ปู ่วยรบั ใหม่ 6.2.1 พยาบาลคัดกรองให้การดูแลเบ้ืองต้นตามความเร่งดว่ นตามแผนการดแู ลผู้ป่วยจติ เวชท่ีมี ภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (ID-SCLT-002) ให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติกรณีจาเป็นต้องจากัดพฤติกรรม และการให้ผู้ปว่ ยอยหู่ ้องสังเกตอาการ เพอ่ื ความปลอดภยั โดยปฏิบตั ติ ามแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยพฤติกรรม รุนแรง (GL-NSD-001) 6.2.2 พยาบาลรับใหม่ซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียดตามวิธีปฏิบัติเรื่อง การรับผู้ป่วย ใหม่ (WI-NSD-002) ประเมินปัญหาใหค้ รอบคลุ่ม กายจิต สังคม จิตวญิ ญาณ และจดั ส่ิงแวดล้อมให้ปลอดภัยตาม แผนการดูแลผู้ป่วยจติ เวชทม่ี ภี าวะวิกฤตตามระดบั ความเรง่ ดว่ น (ID-SCLT-002) 6.2.3 พยาบาลประเมินภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกายผู้ป่วยทุกรายตามแบบ ประเมินภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (FO-SCLT-001) ต่อจากแผนกผู้ป่วยนอก/จิตเวชฉุกเฉินใน 24 ช่ัวโมงแรก ตามแนวทางการประเมินผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (Staging) (ID-SCLT-001) 6.2.4 พยาบาลให้การดูแลผู้ป่วยจิตเวชท่ีมีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกายตาม แผนการดแู ลผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตตามระดับความเรง่ ด่วน (Staging) (ID-SCLT-002) กรณีผ้ปู ่วยจิตเวชท่ีมี ภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกายภายใน 24 ช่ัวโมงแรก หลังรับไว้อาการไม่ดีขึ้นปฏิบัติตามแนว ทางการประเมินผู้ป่วยจิตเวชทมี่ ีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (Staging) (ID-SCLT-001) ให้รายงานแพทย์ ประเมินซา้ 6.2.5 แพทย์ประเมินผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกายตาม แนวทางประเมินผปู้ ว่ ยจติ เวชที่มภี าวะวิกฤตตามระดบั ความรุนแรง (staging) ตาม (ID-SCLT-001) หน้า 6 ฉบบั ปรับปรงุ ครง้ั ที่ 1 3 มกราคม 2561

6.3 การวางแผนดแู ลผ้ปู ว่ ยจติ เวชที่มีภาวะวกิ ฤตตามระดับความเร่งดว่ น (staging) 6.3.1 พยาบาลตดิ ตามประเมินภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกายผู้ป่วยทุกรายตาม แบบประเมินภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (FO-SCLT-001) ต่อจาก 24 ช่ัวโมงแรก ตามแนวทางการ ประเมินผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (Staging) (ID-SCLT-001) และให้การดูแลตาม แผนการดูแลผปู้ ว่ ยจติ เวชทม่ี ีภาวะวกิ ฤตตามระดบั ความเร่งดว่ น (Staging) (ID-SCLT-002) 6.3.2 พยาบาลรายงานอาการผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกาย ตามแนวทางการประเมนิ ผู้ป่วยจิตเวชทีม่ ีภาวะวกิ ฤตตามระดบั ความเรง่ ดว่ น (Staging) (ID-SCLT-001) 6.3.2.1 การรายงานผปู้ ่วยท่ีมภี าวะวกิ ฤตทางกายเพ่ือการดแู ลตามระดบั ความเร่งด่วนดงั น้ี - ระดบั วิกฤตรายงาน/ประเมินซ้าภายใน 15 นาที ระดับรุนแรงรายงาน/ประเมนิ ซา้ ภายใน 3 ชัว่ โมง - ระดบั ปานกลางรายงาน/ประเมินซา้ ภายใน 8 ช่วั โมง - ระดับเลก็ น้อยรายงาน/ประเมนิ ซ้าภายใน 8 ชัว่ โมง 6.3.2.2 การรายงานผปู้ ่วยทีม่ ีภาวะวิกฤตทางจิตเพอ่ื การดแู ลตามระดบั ความเร่งดว่ น ดงั นี้ - ระดับวิกฤตรายงาน/ประเมินซ้าภายใน 3 ช่ัวโมงระดับรุนแรงรายงาน/ประเมินซ้า ภายใน 3 วัน - ระดบั ปานกลางและระดบั เลก็ น้อยรายงาน/ประเมินซา้ ภายใน 7 วนั 6.3.3 แพทย์ประเมินอาการตรวจวินิจฉัยผปู้ ่วยจติ เวชที่มีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวกิ ฤต ทางกายตามแนวทางการประเมนิ ผปู้ ่วยจติ เวชท่ีมีภาวะวกิ ฤตตามระดับความเรง่ ด่วน (Staging) (ID-SCLT-001) 6.3.4 แพทย์และพยาบาลท่ีดูแลผู้ป่วยท่ีมีภาวะวิกฤตต่อชีวติ กรณีผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนทาง กายปฏิบัติตามแนวทางในการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคทางกาย (ID-MED-004) กรณีผู้ป่วยที่ต้องช่วยชีวิตปฏิบัติ ตามแนวปฏิบัติเรื่อง การช่วยฟ้ืนคืนชีพ (GL-NSD-007) และจาเป็นต้องส่งต่อปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติการส่งต่อ โรงพยาบาลฝา่ ยกาย (SP-SCLT-002) 6.3.5 สหวิชาชีพประเมินผู้ป่วยจติ เวชตามแนวทางการประเมินผูป้ ่วยจติ เวชที่มีภาวะวิกฤตตาม ระดับความเร่งด่วน (Staging) (ID-SCLT-001) และให้การดูแลช่วยเหลือตามบทบาทวิชาชีพท่ีเกี่ยวข้องตาม แผนการดแู ลผ้ปู ่วยจติ เวชท่มี ภี าวะวิกฤตตามระดับความเรง่ ด่วน (Staging) (ID-SCLT-002) 6.4 การเฝา้ ระวังอยา่ งต่อเนอ่ื ง 6.4.1 พยาบาลติดตามประเมินผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกาย ผู้ป่วยทุกรายตามแบบประเมินภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (FO-SCLT-001) อย่างต่อเนื่อง ตลอด 24 ช่ัวโมง หลังได้รับการประเมินดูแลช่วยเหลือจากทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้องตามตามแผนการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะ วกิ ฤตตามระดับความเร่งด่วน (staging) (ID-SCLT-002) และรายงานซ้าตามแนวทางการประเมินผู้ป่วยจิตเวชท่ี มภี าวะวกิ ฤตตามระดับความเรง่ ด่วน (Staging) (ID-SCLT-001) เมอื่ อาการผู้ปว่ ยยังไมด่ ขี ้นึ 6.4.2 สหวิชาชีพติดตามดูแลและประเมินซ้าตามแนวทางการประเมินผู้ป่วยท่ีมีภาวะวิกฤตตาม ระดับความเร่งด่วน (staging) และทุกคร้ังท่ีได้รับรายงานอาการเปล่ียนแปลงตามแนวทางการประเมินผู้ป่วย จิตเวชที่มีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (Staging) (ID-SCLT-001) และให้การช่วยเหลือตามแผนการดูแล ผูป้ ่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (staging) (ID-SCLT-002) บนั ทึกแผนการดูแลตามมาตรฐาน แต่ละวิชาชีพเพื่อวางแผนการดูแลร่วมกันจนผปู้ ว่ ยปลอดภัย 6.4.3 พยาบาลให้การพยาบาลผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกาย ทุกรายตามมาตรฐานการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช (กรมสุขภาพจิต,2556) และบันทึกทุกคร้ังที่รายงาน แพทย์ หรือหลังปฏิบัติทางการพยาบาล ตามแผนการดูแลผู้ป่วยจิตเวชท่ีมีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (staging) (ID-SCLT-002) และบันทึกผลการประเมินผู้ป่วยจิตเวชท่ีมีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤต หน้า 7 ฉบับปรบั ปรุง ครง้ั ที่ 1 3 มกราคม 2561

ทางกายในแบบประเมินภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (FO-SCLT-001) เพื่อเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง อยา่ งตอ่ เน่อื งตลอด 24 ชวั่ โมง โดยระดบั วิกฤตบนั ทึกแบบประเมินทกุ วนั ทกุ เวร ระดบั รุนแรงบันทึกแบบประเมิน ในเวรเชา้ ทกุ วันระดบั ปานกลาง และระดับเล็กน้อยบนั ทึกแบบประเมนิ ในเวรเชา้ ทุก 7 วนั 6.4.4 พยาบาลติดตามการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกาย เม่ือผู้ป่วยเกิดอุบัติการณ์ความเสี่ยงทางคลินิก ให้รายงานความเส่ียงตามแบบฟอร์ม (FO-RMC-007) ตามวิธี ปฏิบัติการจัดการและการรายงานอุบัติการณ์ (WI-RMC-001) กรณีผู้ป่วยส่งต่อโรงพยาบาลฝ่ายกายภายใน 48 ชั่วโมง ให้ตดิ ตามและบันทึกผลการรกั ษาทุกรายและใหข้ ้อมูลการดูแลตอ่ เนือ่ งกบั ผู้ปว่ ยและญาตเิ ม่ือจาหน่าย ออกจากโรงพยาบาลเพ่ือติดตามการดูแลพร้อมบันทึกข้อมูลการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและ ภาวะวิกฤตทางกายตามแบบฟอร์ม (FO-SCLT-002) ในระบบ Hosxp เพื่อให้ทีมสหวิชาชีพนาไปทบทวนและ ปรับปรงุ บริการ 6.4.5 สหวิชาชีพทเ่ี ก่ียวขอ้ งติดตาม นิเทศการปฏิบัตงิ านของบุคลากร ประเมินผลการดูแลตาม ตัวชี้วัดเพ่ือนาข้อมูลมาทบทวนการดูแลผู้ป่วยจิตเวชท่ีมีภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะวิกฤตทางกายมา แลกเปลย่ี นเรยี นรู้ ปญั หาการดูแลร่วมกนั เพื่อลดการเกิดภาวะวกิ ฤตทางจติ เวชและภาวะวกิ ฤตทางกาย 7. ขอ้ กาหนดการให้บรกิ าร 7.1 ข้อกาหนดการใหบ้ ริการเอกสาร/หลักฐานทีผ่ รู้ บั บรกิ ารต้องใช้ในการขอรับบริการ - แบบฟอรม์ ตา่ งๆ ทีใ่ ชใ้ นการดแู ลผูป้ ่วยจติ เวชที่มีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งดว่ น (staging) 7.2 คา่ ธรรมเนียม -เบกิ จา่ ยตามสิทธิ์ค่ารกั ษาของผู้รับบรกิ ารเชน่ สทิ ธิ 30 บาท, ประกันสังคม, ตน้ สงั กดั 8. ตวั ช้ีวดั ควบคมุ คณุ ภาพของกระบวนงาน 8.1 จานวนผู้ปว่ ยเสียชวี ติ ท่ีป้องกันได้ 8.2 จานวนผู้ปว่ ยสง่ ต่อโรงพยาบาลฝา่ ยกายภายใน 48 ช่ัวโมง 8.3 จานวนผ้ปู ่วยเกดิ อบุ ัตกิ ารณพ์ ฤติกรรมทาร้ายตนเอง 8.4 จานวนผปู้ ่วยเกิดอบุ ัติการณพ์ ฤติกรรมทาร้ายผอู้ ่นื 9. ระบบตดิ ตามประเมนิ ผล 9.1 จานวนผปู้ ่วยเสยี ชวี ติ ท่ีปอ้ งกนั ไดเ้ ทา่ กับ 0 ราย 9.2 จานวนผปู้ ่วยส่งตอ่ โรงพยาบาลฝ่ายกายภายใน 48 ชว่ั โมงได้รับการตดิ ตามผลการรกั ษารอ้ ยละ 100 9.3 อัตราผู้ปว่ ยเกดิ อุบัติการณพ์ ฤติกรรมทาร้ายตนเองระดบั F ขึ้นไปเท่ากับ 0 ราย 9.4 อัตราผูป้ ่วยเกดิ อุบตั ิการณพ์ ฤติกรรมทารา้ ยผู้อ่ืนระดบั F ขึน้ ไปเทา่ กบั 0 ราย 10. เอกสารอา้ งอิง 10.1 แนวทางการประเมินผปู้ ว่ ยจติ เวชทม่ี ีภาวะวกิ ฤตตามระดับความเรง่ ดว่ น (staging) (ID-SCLT-001) 10.2 แนวทางการดูแลผู้ป่วยจติ เวชที่มภี าวะวกิ ฤตตามความเร่งด่วน (ID-SCLT-002) 10.3 เกณฑก์ ารประเมิน G-HARD ,PHUA (ID-SCLT-003) 11. แบบฟอรม์ ท่ีใช้ 11.1 แบบประเมินภาวะวกิ ฤตตามระดับความรนุ แรง (FO-SCLT-001) 11.2 แบบการตดิ ตามผลการประเมนิ Staging (FO-SCLT-002) ในระบบ Hosxp หน้า 8 ฉบับปรบั ปรงุ ครั้งที่ 1 3 มกราคม 2561

12.ช่องทางรับฟังขอ้ เสนอแนะ/ข้องร้องเรียนต่อการใหบ้ รกิ าร 12.1 การให้บริการหากไม่เป็นไปตามข้อตกลงที่ระบุไว้ข้างต้นสามารถติดต่อเพ่ือร้องเรียนได้ท่ีแผนก ผปู้ ่วยในโรงพยาบาลศรีธัญญา 12.2 วิธกี ารติดตอ่ /ร้องเรียน/ช่องทาง 12.2.1 กล่องรบั ข้อคดิ เห็น/ข้อรอ้ งเรียน 12.2.2 โทรศัพท์ 02-5287800 12.2.3 E-mail:www.srithanya.go.th 12.2.4 ตดิ ตอ่ กลุม่ การพยาบาล โรงพยาบาลศรีธญั ญา หน้า 9 ฉบบั ปรับปรงุ ครั้งที่ 1 3 มกราคม 2561

ภาคผนวก หน้า 10 ฉบบั ปรบั ปรงุ ครั้งท่ี 1 3 มกราคม 2561

ภาคผนวก 1 แนวทางปฏิบตั ิการดูแลผปู้ ว่ ยจิตเวชตามระดบั อาการ (Staging) (ID-SCLT-002) การประเมิน การชว่ ยเหลือ สหวิชาชีพ รับผู้ป่วยไว้รกั ษา Prearrival แพทย์ 1. การสัมภาษณ์ผู้ป่วย รวบรวมปัญหาของ 1. รวบรวมผลประเมนิ อาการทางกายท่ีมี พิจารณาสง่ ต่อก่อนรับไว้ ผู้ป่วยจากการตรวจร่างกาย การตรวจสภาพจิต ภาวะวิกฤตฉุกเฉินและคุกคามต่อชีวิต รักษา รวมถึงตรวจประเมินปัญหาทางจิตสังคมเพื่อให้ ก่อนรับไว้รักษา เช่น สาขาหัวใจและ กรณีตรวจ วินิจฉยั พบผปู้ ว่ ย ได้ข้อมูลประกอบในการวินิจฉัยโรคเบ้ืองต้น หลอดเลอื ด มอี าการวิกฤตทางกายตาม และบันทกึ คาสั่งรับไวร้ กั ษา (Coronary care), ศัลยกรรมและหลอด Critiria fo admissiom 2. ให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติถึงความจาเป็นต้อง เ ลื อ ด ( Cardiovascular surgery) , Medical Record) (ID-MED- รับไว้รักษาเพ่ือวางแผนการดูแลตามระดับ ศัลยกรรม (surgery) , ระบบประสาท 007, FO-IMD-018) อาการ(staging) (Neurology ) , ก า ร บ า ด เจ็ บ ห รื อ พยาบาล 3. การคัดกรองเบื้องต้นสร้างสัมพันธภาพโดย อุบัติเหตุ (Trauma) /การได้รับสารพิษ/ รบั ข้อมูลผ้ปู ่วยก่อนท่ีจะได้ ยาท่เี กนิ ขนาดเพ่ือหวงั ฆ่าตัวตาย พบผูป้ ่วย อาจเปน็ ข้อมูลจาก การทักทายด้วย ท่าทีที่เป็นมิตร เพ่ือให้เกิด 2. รวบรวมขอ้ มลู จากประวัตใิ นผูป้ ว่ ยที่มี พืน้ ท่ี จากการสง่ ต่อทั้งจาก ความอบอุ่นและไว้วางใจ ภาวะโรคร่วมสารเสพติดเช่นโรคพิษสุรา ภายนอกหรือภายใน 4. ประเมินภาวะวิกฤตทางจิตเวชและภาวะ เร้ือรั้งเพ่ือให้สามารถให้การช่วยเหลือ โรงพยาบาลเอง เชน่ จาก ER, วิกฤตทางกาย เพื่อพิจารณาให้ยาPRN ตามการ ผปู้ ่วยในภาวะฉุกเฉนิ และวิกฤติเฉพาะได้ OR หรอื Ward ในภาพรวม รักษากอ่ นส่งผปู้ ่วยเข้า หอผปู้ ว่ ย ตามแนวปฏิบัติตามแนวทางในการดูแล ของผปู้ ว่ ยทที่ าให้มองเหน็ รับผปู้ ่วยใหม่ ผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคทางกาย (ID-MED- ปญั หา และความตอ้ งการของ 1. รับผู้ป่วยพร้อมตรวจสอบความถูกต้องของ 004) ผู้ป่วยทง้ั ทางด้านร่างกายและ เวชระเบียน และตรวจสอบคาสั่งการรักษาของ Admission Quick Check จติ ใจ พื่อการพยาบาลท่ี 1. ตรวจสอบทันทีท่ีรับผปู้ ่วยเกี่ยวกับการ เหมาะสมและบันทึกผลการ แพทยพ์ ร้อมยาและเวชภณั ฑ์ หายใจและหัวใจวา่ มีการหายใจและไดร้ ับ ประเมนิ ชว่ ยเหลอื ในเบ้ืองตน้ 2. ตรวจรา่ งกายพิจารณาใหก้ ารพยาบาลตาม อ๊อกซิเจนเข้าสู่ของร่างกายได้เพียงพอ (WI-MED-003, (ID- ปัญหา ตามระดบั ความจาเป็นเร่งด่วนต่อจาก หรือไม่ SCLT-001) แผนกผปู้ ่วยนอก กรณฉี ีดยา PRN หรอื จากัด 2. ใช้หลักการประเมิน ABCDE Airway, เภสชั กร พฤติกรรม/ตดิ ปา้ ยช่ือ/สตก๊ิ เกอร์การเฝา้ ระวงั Breathing,Circulation,Cerebral จดั ทาประวัตริ ายการยาเดิม SAFE Precaution perfusion,andChief complaint ของผู้ป่วย (Medication 3.ประเมนิ staging เพื่อการวางแผนดแู ลภาวะ Drugs and Diagnostic tests reconcilitation) ตามแนว วิกฤตทางกายและภาวะวิกฤต ทางจิต Equipment ตามแนวทางปฏิบัติการ ปฏบิ ัตคิ วามสอดคล้อง 4. ซักประวตั โิ ดยใชแ้ บบบันทึกประวตั ิผูป้ ว่ ยรบั ประเมนิ (ID-SCLT-001) ต่อเนอื่ งทางยาในผู้ป่วย (FO- ใหม่เพื่อเฝา้ ระวังภาวะวิกฤตตามระดบั ความ MMC-001) ประเมินติดตาม เรง่ ดว่ น แนวทางการประเมนิ ผปู้ ว่ ยจิตเวชท่ีมี ภาวะวกิ ฤตตามระดับความเร่งด่วน การใช้ยาตามวิธีปฏิบตั กิ าร เฝ้าระวงั อาการไม่พงึ ประสงค์ (staging) (ID-SCLT-001) จากการใช้ยา (WI- PHA-001) แผนการดแู ลผ้ปู ่วยจิตเวชทมี่ ีภาวะวิกฤตตามระดับความเรง่ ดว่ น (Staging) (ID-SCLT-002) หน้า 11 ฉบับปรับปรุง ครัง้ ท่ี 1 3 มกราคม 2561

การประเมนิ การชว่ ยเหลือ สหวิชาชีพ 1. ประเมนิ ผู้ป่วย (Assessment) ให้ครอบคลุม การดแู ลทางดา้ นสังคมจิตใจ นกั สังคมสงเคราะห์ กาย-จิต-สงั คม-จิตวิญญาณ (Psycho–Social) สมั ภาษณ์ประวัติผปู้ ่วยรับ 1.1 รวบรวมข้อมูลโดยการสัมภาษณ์ญาติที่ใกล้ชิด 1. พูดคุยกับผู้ป่วยอย่างน้อย 1-2 ใหม่ทุกราย เพ่ือให้การ เกีย่ วกบั อาการทางกายและอาการทางจติ ครั้ง ๆ เพื่อลดอาการเครียดของ วินิจฉัยทางสังคม และ 1.2. ประเมินสภาพจิต ค้นหาปัญหาและความ ผปู้ ่วย วางแผนในการให้ความ ต้องการด้าน ร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญาณ 2. อธิบาย Crisis Intervention ตาม ช่วยเหลอื เชน่ ผู้ป่วยมีประวัติพฤติกรรม อันตราย มีอาการทาง ความจาเปน็ เช่น การจากดั พฤติกรรม นักจิตวิทยาคลินกิ จิต หูแว่ว หวาดระแวง หรอื หลงผิด การจดั ส่งิ แวดล้อมเพื่อให้ผู้ป่วย บริการทางจิตวิทยาจาก 2. ประเมินอาการทางดา้ นรา่ งกาย ปลอดภยั คาส่งั แพทย์ประเมินความ 2.1 เรอื่ งการดูแลใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับสารอาหาร นา้ และ 1. จัดให้ ผู้ป่ วยอยู่ ใกล้ Nurse เสย่ี งทางจิตเวชพรอ้ มของ ยาตามความ ต้องการของรางกายพร้อมลงบนั ทึก Station และให้อยู่ในสายตาตลอด ผู้ป่วยเพื่อพิจารณ าให้ พฤติกรรมการรับประทานอาหารในแต่ละวนั 24 ชั่วโมง ก า ร บ ริ ก าร จิ ต บ า บั ด 2.2 กรณีผู้ปว่ ยมีบาดแผลหรอื ไดร้ ับอันตรายทาง 2. จัดเก็บวัสดุอุปกรณ์ที่ผู้ป่วยอาจ รายบุคคล รา่ งกาย ใหก้ ารช่วยเหลือตามอาการ เช่น เยบ็ แผล นามาใช้เป็นเครื่องมือ ในการทาร้าย 3. ประเมนิ อาการทางจิต ตนเองและผู้อ่ืน สหวิชาชีพทเี่ กียวข้อง 3.1 ประเมนิ พฤติกรรมเสย่ี งทารา้ ยตนเอง 3. การให้ความร้ขู อ้ มลู ตา่ งๆ แกญ่ าติ วิเคราะห์อุบัติการณ์ความ 3.2 ประเมินพฤติกรรมเส่ยี งทาร้ายผอู้ ่นื เกี่ยวกับการให้ข้อมูลทั่วไปและข้อมูล เสี่ยงทางคลินิกเพ่ือนาผล 4. ตดิ ตามผลการดูแลผู้ปว่ ยจติ เวชท่ีมีภาวะวกิ ฤต การให้ข้อมูลท่ีจาเป็นตามแผนการ ม า ท บ ท ว น คุ ณ ภ า พ ก า ร ตามระดบั ความเร่งด่วน (staging) รักษาของแพทย์ ดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง 4.1 นิเทศกากบั ติดตามการดูแลผู้ป่วยจติ เวชทีม่ ี 4. รวบรวมข้อมลู /ประวัติครอบครวั / ตามวิธีปฏิบัติการจัดการ ภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (staging) ประวตั กิ ารรักษาจากสหวิชาชีพ (WI- แ ล ะก ารราย งาน 4.2 วางแผนการพฒั นาคุณภาพบรกิ ารอบา่ ง MED-003) บนั ทกึ ข้อมูลใน Medical อุ บั ติ ก า ร ณ์ (WI-RMC- ต่อเนือ่ ง Record (FO-IMD-018) หรอื ใน 001) 5. จาแนกประเภทตามระดับความเร่งด่วน Doter order sheet (FO-IMD-014) สหวชิ าชีพที่เกียวข้อง 5. รวบรวมขอ้ มูล/รายงานอุบตั ิการณ์ แลกเปล่ียนเรียนรู้การ (staging) ความเสย่ี งในแบบฟอร์ม (FO-SCLT- ดูแลผู้ป่ วยจิตเวชที่ มี 4 หมายถึง ระดับวิกฤตผู้ป่วยประเภท 3 หมายถึง 002) ภ า ว ะ วิ ก ฤ ต ต า ม ร ะ ดั บ ระดับรุนแรงผู้ป่วยประเภท 2 หมายถึงระดับปาน 6. พัฒนาศักยภาพบุคลากรทีม ความเร่งด่วน(staging) สหวิชาชพี อย่างตอ่ เนอื่ ง พยาบาล กลางผู้ปว่ ยประเภท 1 หมายถงึ ระดับเลก็ นอ้ ย จาแนกประเภทตามระดับความ บั น ทึ ก ก า รจ า แ น ก เร่งด่วนรุนแรง (staging) ทุกวัน ประเภทผู้ป่วยตามระดับ เวรบา่ ยในระบบ Hosxp ความเร่งด่วน (staging) ทุกวัน เวรบ่ายในระบบ Hosxp แนวทางการดูแลผปู้ ว่ ยจติ เวชตามระดับอาการ (Staging) (ID-SCLT-002) ฉบบั ปรับปรงุ คร้ังที่ 1 3 มกราคม 2561 หน้า 12

การประเมิน การชว่ ยเหลือ สหวิชาชีพ ระดั บ 4 ห ม าย ถึง ผู้ป่ วยระดั บ วิกฤ ต เฝ้าระวังอาการสาาคัญอย่างรวดเร็ว แพทย์ (Critical Phase 0-3 วัน) (Earlydetection) ประเมินอาการผู้ป่วยที่มี อาการทางกายระดับวิกฤต 1. ประสานความรว่ มมือตดิ ตามทางกายที่มี ภาวะวิกฤตฉุกเฉินภายใน บันทกึ แบบประเมนิ วิกฤตทางกายตาม ภาวะวิกฤตฉุกเฉินและคุกคามต่อชีวิตก่อน 15 นาที และให้ข้อมูลกับ ระดับอาการ (FO-SCLT-001) ทกุ วันทกุ เวร รับไว้รักษาจาก ER หรือ ward เพื่อให้ ผู้ ป่ ว ย แ ล ะ ญ า ติ แ ล ะ สามารถให้การชว่ ยเหลอื ผู้ป่วยได้ทนั ประสานข้อมูลผู้ป่วยเพื่อ และทกุ ครั้งที่มกี ารรายงานพร้อมผลการดแู ล 2. ใช้หลักการประเมินผู้ป่วยตาม ABCDE การวางแผนดูแลระหว่างส่ง รกั ษาตามเวลาท่ีปฏิบตั ิ Airway,Breathing,Circulation ,Cerebral ต่ออยา่ งปลอดภยั 1. ประเมินเฝ้าระวังผ้ปู ่วยตามมติ ิสภาวะ perfusion ,andChiefcomplaint Drugs พยาบาล จดั ให้ผปู้ ่วย bed rest บนเตียงจนกวา่ จะ ความรุนแรงของการเจ็บปว่ ยทางกายทุก and Diagnostic tests Equipment ปลอดภัยวดั สัญญาณชพี 15-30 นาที 3. รวบรวมข้อมูลผู้ปว่ ยเกย่ี วกับอายุ , เพศ , 2. กรณีผปู้ ว่ ยมีความผดิ ปกติของสัญญาณ อาการท่ีทามา (chief complaint) ,การ ทุก 15 นาทีx4 ,30 นาที x2 ชพี และอาการทางคลนิ ิก อาการทางระบบ วินิจฉัย (diagnosis) ประวัติที่สัมพันธ์กับ ,1-2 ช่วั โมง x 1 จน stable ประสาท ผลตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารและ อาการท่ีมา (pertinent history), สภาพ วเิ คราะห์ค่า อาการอืน่ ๆ ประเมนิ พบตาม staging ของร่างกาย (physiologicstatus),อุปกรณ์ Oxygensaturation /ภาวะ รายงานแพทย์ภายใน 15 นาที ที่สอดใสเ่ ขา้ รา่ งกาย (invasive devices) เส่ยี งต่อการติดเช้ือพรอ้ ม 3. ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการตรวจร่างกาย ประเมิน 4. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ บันทึก Intake -output วินจิ ฉัยภายใน 15 นาที (Status of laboratory ,diagnostic test) และแจง้ แพทย์เม่อื สัญญาณ สัญญาณชีพท่ีเปล่ียนแปลง และมีแนวโน้ม ชีพเปล่ยี นแปลงถงึ แมว้ ่า 4 .กรณฉี ุกเฉินต้องชว่ ยฟ้นื คนื ชีพหรอื สง่ ตอ่ ต่อการเกดิ ภาวะวิกฤตติ ามตามแนวทางการ ผ้ปู ่วยจะมแี ผนการรักษา โรงพยาบาลฝา่ ยกายทนั ที ดูแลผู้ป่วยจิตเวชท่ีมีภาวะวิกฤตตามระดับ เภสัชกร ประเมินอาการไม่ 5. กรณไี ม่ refer โรงพยาบาลฝ่ายกาย ความเรง่ ด่วน (staging) (ID-SCLT-001) พึงประสงค์จากการใช้ยาท่ี ผปู้ ว่ ยจะได้รบั การประเมนิ ตาม staging 5. เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิต Bedside ECG อาจเส่ียงต่อการเกิดภาวะ และรายงานอาการซา้ ภายใน 15 นาที พร้อมจอ Monitor พร้อมสายต่อเชื่อม วิ ก ฤ ต ฉุ ก เฉิ น ท า ง ก า ย ไ ด้ 6. กรณผี ู้ปว่ ยมีปัญหาจากอาการไม่พึง ECG electrode, Blood pressure cuff, เช่น การแพ้ยา การเกิด ประสงค์จากการใช้ยาปรึกษาเภสชั กรและ Pulse oximetry, ชุ ด Suction, ส า ย NMS,SJS และผู้ป่วยที่มีค่า ไดร้ ับการประเมนิ ภายใน 1-2 ช่ัวโมง Suction - Bag valve Mask device วกิ ฤต Lab จากยา 7 . ผู้ปว่ ยได้รับเฝา้ ระวงั ตอ่ เน่ืองทุก 15- 30 ,Oxygen สายและอุปกรณ์ที่เหมาะสมวิธี นกั สังคมสงเคราะห์ นาที กรณีพบการเปล่ยี นแปลงกลับไป ปฏิบตั เิ รอ่ื งการชว่ ยฟนื้ คนื ชพี (GL-NSD-007) ในกรณที ผ่ี ู้รบั บริการไม่พบ สิทธิในการรักษา/ฐานะ ประเมินซา้ ตาม staging ยากจนและจาเป็นตอ้ งไป รบั การรกั ษาพยาบาลที่ โรงพยาบาลฝ่ายกาย นัก สงั คมสงเคราะห์จะ ดาเนินการประสานกับ หน่วยงานท่ีเก่ียวข้องเพื่อขอ อนเุ คราะหค์ า่ รกั ษาพยาบาล แนวทางการดูแลผู้ปว่ ยจติ เวชตามระดับอาการ (Staging) (ID-SCLT-002) หน้า 13 ฉบับปรบั ปรงุ คร้งั ที่ 1 3 มกราคม 2561

การประเมนิ การช่วยเหลือ สหวิชาชีพ ระดับ 4 หมายถึง ผู้ป่วยระดับวิกฤต การดูแลผปู้ ่วยที่มพี ฤตกิ รรมรุนแรงเสี่ยงทา แพทย์ แพทย์ประเมินติดตาม (Critical Phase 0-3 วนั ) ร้ายตนเองและผู้อ่ืน/และการดูแลผู้ป่วยใน ผู้ป่วยที่เกิดพฤติกรรมรุนแรง อาการทางจติ ระดับวกิ ฤต ห้องแยก สาหรับผู้ป่วยจิตเวชท่ีมีปัญหาด้าน ระดับF-I กรณีผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง บันทึกแบบประเมินวิกฤตทางจิตตาม อารมณ์และพฤตกิรรมรนุแรงมีแนวโน้มท่ีจะ ต่อการก่อความรุนแรงในสังคม ระดับอาการ (FO-SCLT-001) ทุกวัน เป็นอันตรายต่อตนเองและผู้อื่นอาจนามาซึ่ง (SMI-V) และร่วม Conferenc ทกุ เวรและทุกคร้ังที่มีการรายงานพร้อม การละเมิดสิทธิของผู้ป่วยเพราะทาให้ผู้ป่วย กับทีมสหวิชาชีพ ผลการดแู ลรกั ษาตามเวลาทป่ี ฏิบัติ ได้รับความไม่สุขสบายท้ังด้านร่างกายและ พยาบาล 1. ประเมินเฝ้าระวังอาการทางจิตทุก จิตใจ จึงต้องประเมินสถานการณ์และใช้วิธี รวบรวมข้อมูลการเกิด ผูกมัดเมื่อวิธีอ่ืนไม่ได้ผล จึงจาเป็นต้องให้ พฤติกรรมรุนแรงเสี่ยงทาร้าย 15-30 นาที 2. กรณี ผู้ป่ วยมีความผิดป กติของ ข้อมูลผู้ป่วยและญาติทุกครั้งและก่อนการ ตนเองและผู้อื่นหากต้องเข้า พฤติกรรมอันตรายต่อตนเองให้ประเมิน จากัดพฤติกรรมตามแนวทางการจากัดพฤติ ห้องแยก หรือจากัดพฤติกรร ด้ ว ย G-HARD ก ร ณี ผู้ ป่ ว ย มี ค ว า ม กิรรมผู้ปว่ ยจติ เวช (Gl-NSO-00) ผิดปกติของพฤติกรรมอันตรายต่อผู้อื่น 1. รวบรวมข้อมูลของผปู้ ว่ ยเกี่ยวกับ จาเป็นต้องปรึกษาแพทย์/ทีม ผู้รักษาก่อนหากไม่จาเป็นต้อง และทรัพย์สินประเมินด้วย PHUA พบ สถานการณ์และอาการผู้ปว่ ย เชน่ ผปู้ ว่ ยกล่มุ ฉีดยาในผู้ป่วยรับใหม่ให้เฝ้า ภาวะวิกฤตตาม staging ให้ฉีดยา PRN SMI-V ร ะวั ง ภ า ว ะวิ ก ฤ ต ไ ว้ อ ย่ า ง น้ อ ย 3 ภายใน 4-6 ชั่วโมงหรือตามแผนการ 2. ผูกยึดผู้ป่วยเม่ือให้การช่วยเหลือการ วันและร่วม Conferenc กับ รั ก ษ า ข อ ง แ พ ท ย์ ถ้ า อ า ก า ร ไ ม่ เบอ้ื งต้นแล้วไมไ่ ด้ผลผู้ป่วยยงั มพี ฤติกรรมหรือ ทีมสหวิชาชีพ เปล่ียนแปลงหรือฉีดยา PRN ติดต่อกัน อาการท่ยี งั เปน็ ความเสย่ี งตอ่ ตนเองและผู้อื่น เภสัชกร 3dose ภายใน 24 ชั่วโมงรายงานแพทย์ 3. สื่อสารกับผู้ป่วยโดยใช้เทคนิคการสื่อสาร ติดตามประเมิน/ให้คาปรึกษา และอธิบายการช่วยเหลือทาข้อตกลงกับ เก่ียวกับยาและอาการไม่พึง ภายใน 3 ชั่วโมง 3. ผู้ป่วยได้รับการตรวจและปรับการ ผู้ป่วยเก่ียวกับพฤติกรรมที่เหมาะสมท่ีจะ ประสงค์จากการใช้ เช่น การ รักษา ถ้าอาการไม่เปล่ียนแปลง หรือฉีด คลายการผูกยึดและสื่อสารกับญาติและผปู้ ่วย แพ้ยา การเกิด NMS,SJS และ ยา PRN ติดต่อกัน 3dose ภายใน 24 อื่นที่เกี่ยวข้องให้เข้าใจถึงเหตุผลและแนว ผู้ป่วยที่มีค่าวิกฤตLabจากยา ทางการรักษารับฟังอย่างต้ังใจและให้ญาติได้ และร่วม Conferenc กับ ช่ัวโมงภายใน 3 ช่วั โมง 4. ด า เ นิ น ก า ร ช่ ว ย เห ลื อ ต า ม ระบายความรสู้ กึ ทีมสหวิชาชีพ ก ร ะ บ ว น ก า ร ภ า ว ะ วิ ก ฤ ต (Crisis 4. ประเมินซ้าก่อนการผูกยดึ ขณะผูกยดึ และ นกั จติ วทิ ยาคลินกิ intervention) ตลอดการรักษาสาหรับ หลังผูกยดึ ทุก 15 นาที บรกิ ารทางจติ วิทยาจากคาสั่งแพทย์ ผู้ป่วยมีความผิดปกติของพฤติกรรม 5.วัดสัญญาณชีพตามอาการของผู้ป่วยแต่ละ ประเมนิ ความพร้อมของผู้ปว่ ยเพอื่ รายอย่างน้อยใน 15 นาทีแรกของการผู้ป่วย พิจารณาให้ การบริการจิตบาบดั อนั ตรายตอ่ ตนเอง 5. ผู้ป่วยได้รับเฝ้าระวังต่อเนื่องทุก 15- และบันทึกลักษณะการ ผูกยึดอาการของ รายบุคคลโดยเฉพาะผ้ปู ว่ ย SMI-V 30 นาที กรณีพบความผิดปกติของ ผู้ป่วย/สัญญาณชีพในแบบฟอร์มพร้อมท้ังลง ติดตามผลการตรวจทางจิตวทิ ยา พฤติกรรมกลับ ไป ประเมินซ้าตาม ชือ่ ผูบ้ ันทกึ อยา่ งต่อเน่อื งและรว่ ม Conferenc 6. ดูแลแลตอบสนองความตอง้ การขั้นพื้นฐาน กบั ทีมสหวชิ าชพี staging 6.ประเมินผู้ป่วยกลุ่มเส่ียงเฉพาะ เช่น ของผู้ป่วยเช่นความสุขสบายท่าทางการนอน นกั สังคมสงเคราะห์ โรคซึมเศร้าให้ประเมินตามเกณ์ ท่ี ให้รับประทานด่ืมน้าและขับถ่ายตามความ ใหบ้ ริการทางสงั คมโดยประสาน กาหนดด้วยแบบประเมินภาวะซึมเศร้า ต้องการเป็ น ต้ น ต าม คู่มื อก ารป ระเมิ น ครอบครัว/บุคคลทเ่ี กี่ยวขอ้ ง เพือ่ (9Q) และแบบประเมินการฆ่าตัวตาย (ID-SCLT-001) มาใหป้ ระวตั ิเพ่มิ เติมในการรกั ษา (8Q) อยา่ งต่อเนอ่ื ง แก่ผ้รู บั บริการ แนวทางการดูแลผู้ป่วยจติ เวชท่ีมีภาวะวกิ ฤตตามระดับความเร่งดว่ น (Staging) (ID-SCLT-002) หน้า 14 ฉบบั ปรบั ปรงุ คร้งั ที่ 1 3 มกราคม 2561

การประเมนิ การช่วยเหลือ สหวิชาชีพ ระดบั 3 หมายถึง ผปู้ ่วยระดับรนุ แรง ComprehensiveAdmission แพทย์ ประเมินอาการผู้ป่วยที่มี (Severe Phase 4-10 วัน) การติดตามประเมินเชิงลึกถึงประวัติ ภาวะวิกฤตฉุกเฉินภายใน 15 อาการทางกายระดับรุนแรง การรักษาในอดีต ประวัติทางสังคมและ นาที และให้ข้อมูลกับผู้ป่วย และญาติ และประสานข้อมูล บันทึกแบบประเมินระดับรุนแรงทางกายตาม จ าก ก ารต รว จ ร่ างก าย ทุ ก ระ บ บ ที่ ผู้ป่วยเพื่อการวางแผนดูแล ระหวา่ งส่งต่ออย่างปลอดภัย ระดบั อาการ (FO-SCLT-001) ทุกวนั และทุกครง้ั ท่ี สอดคล้องตามความต้องการของการดูแล พยาบาล มีการรายงานพร้อมผลการดูแลรักษาตามเวลาที่ ตามสถานการณ์ที่เกิดข้ึนหรืออาจจะ เฝ้าระวังการเกิดภ าวะ วิกฤตที่คุกคามต่อชีวิต เช่น ปฏิบัติ เกิดข้ึนได้ ซ่ึงถือเป็นคุณค่าของทีมสห ภาวะติดเช้ือ ติดตามผลการ วั ด สั ญ ญ า ณ ชี พ ทุ ก 2-4 1. ประเมินเฝ้าระวัง ผู้ป่วยตามมิติสภาวะความ วิชาชีพในการรวบรวมข้อมูลผู้ป่วย ชั่วโมงจน stable และผล รุนแรงของการเจ็บป่วยทางกายทุก 1- 2 ชั่วโมง เก่ียวกับอายุ ,เพศ ,การวินิจฉัย โรค ก า ร ท า Intake-output เพิ่มเติมที่สัมพันธ์กับอาการที่มาสภาพ น้าห นั กผู้ป่ วยพ ร้อมแจ้ง ตาม staging แพทย์หากมีแนวโน้มไม่ดีข้ึน 2. กรณีผู้ป่วยมีความผิดปกติของสัญญาณชีพ ของร่างกาย น้าหนัก ส่วนสูง ผลการ พ ร้ อ ม บั น ทึ ก ท า ง ก า ร และอาการทางคลินิก อาการทางระบบประสาท ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจสอบ พยาบาลตามแผน ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและอาการอื่นๆ วิเคราะห์ค่า Oxygen saturation อย่าง เภสัชกร ประเมินพบตาม staging รายงานแพทย์ภายใน 3 ต่อเนื่องและติดตามผลการรักษาที่อาจ ชว่ั โมง เส่ี ย งต่ อ ชี ว ต ต า ม ห ลั ก ABCDE คื อ ป ร ะ เมิ น อ า ก า ร ไม่ พึ ง 3. ผู้ป่วยได้รับการประเมินและปรับการรักษา Airway Breathing Circulation , ป ร ะ ส ง ค์ จ า ก ก า ร ใ ช้ ท่ี อ า จ Cerebral perfusion , and Chief เส่ียงต่อการเกิดภาวะวิกฤต ภายใน 3 ชัว่ โมง ฉุกเฉินทางกายได้ เช่น การ 4. กรณีผู้ป่วยมีปัญหาจากอาการไม่พึงประสงค์ complaint Drugs and Diagnostic แพ้ยา อาการไมส่ ุขสบายจาก จากการใช้ยาปรึกษาเภสัชกรเพ่ือประเมินผู้ป่วย tests Equipment ตามคู่มือการประเมิน อาการขา้ งเคยี ง เช่น ผืน่ ไข้ (ID-SCLT-001) ภายใน 8 ช่วั โมง (ในวันท่รี ายงาน) 5. ผู้ป่วยได้รับเฝ้าระวังต่อเน่ืองทุก 1- 2 ช่ัวโมง กรณีพบการเปล่ียนแปลงกลับไปประเมินซ้าตาม staging แนวทางการดแู ลผู้ป่วยจิตเวชท่มี ภี าวะวิกฤตตามระดับความเร่งดว่ น (Staging) (ID-SCLT-002) หน้า 15 ฉบับปรบั ปรงุ ครงั้ ท่ี 1 3 มกราคม 2561

การประเมิน การช่วยเหลอื สหวิชาชีพ ระดบั 3 หมายถงึ ผู้ป่วยระดับรุนแรง การเฝ้าระวังติดตามพฤตกิรรมรนุแรงท่ี แพทย์ (Severe Phase 4-10 วัน) อาจมีแนวโน้มที่จะเป็นอันตรายต่อ แพทย์ลงเยี่ยมผู้ป่วยกรณีเกิด อาการทางจิตระดบั รนุ แรง ตนเองและผู้อ่ืนทุกขณะโดยพิจารณา เหตุพ ฤติกรรมรุนแรงระดับ F-I บันทึกแบบประเมินระดับรุนแรงทางกาย ร่วมกับประวัติในอดีตและจากแบบ ประเมินผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อการ ตามระดับอาการ (FO-SCLT-001) ทุกวัน ประเมนิ ก่อ ค ว า ม รุน แ ร ง ใ น สัง ค ม ( SMI - V) และทุกคร้ังท่ีมีการรายงานพร้อมผลการ 1.ดา้ นผู้ปว่ ย สงั เกตสญั ญาณเตอื น ร่วมConferen กับทีมสหวิชาชีพ ดูแลรกั ษาตามเวลาที่ปฏบิ ัติ (warningsigns) ท่ีผู้ป่วยแสดงออกมาด้าน พยาบาล 1. ประเมนิ เฝา้ ระวงั ผูป้ ่วยตามมิติสภาวะ ต่างๆ ใน ด้าน พ ฤติกรรมเช่น อาการ รวบรวมข้อมูลการเกิด ความรุนแรงของการเจ็บป่วยทางจิตทุก กระสับกระส่าย สีหนา้ บ้งึ ตงึ เป็นต้น พฤติกรรมรุนแรงเสี่ยงทาร้าย 1.1 ด้านคาพูดเช่นพูดไม่ประติดประต่อพูด ตนเองและผู้อื่นหากต้องเข้า 1-2 ชวั่ โมง 2. กรณี ผู้ ป่ ว ยมี ค วาม ผิ ด ป ก ติ ข อ ง สับสนพูดรัวเร็วเงียบน้าเสียงก้าวร้าวเสียง ห้องแยกหรือจากัดพฤติกรรม พฤติกรรมอันตรายต่อตนเองให้ประเมิน สงู เปน็ ต้น จาเป็นต้องปรึกษาแพทย์/ทีม ด้วย G-HARD กรณีผู้ป่วยมีความผิดปกติ 1.2 ด้านเน้ือหาความคิด เช่น มีความคิด ผู้รักษาก่อนและร่วม ของพฤติกรรมอันตรายต่อผู้อื่น และ มีความคดีอยากทาร้ายตนเองแสดงออกถึง Conferenc กับทีมสหวิชาชีพ ทรัพย์สินประเมินด้วย PHUA พบอาการ ความไม่พอใจเป็นศัตรู ท่าทางคุกคามหรือ เภสัชกร ทางจิตระดับรุนแรง ตาม staging ให้ฉีด พดู คนเดยี วหรอื หัวเราะคนเดียว ติดตามประเมิน/ให้คาปรึกษา ยา PRN ภายใน 4-6 ช่ัวโมง ถ้าอาการไม่ 1.3 ด้านอารมณ์เช่นมีอารมณ์ซึมเศร้าหรือ เกี่ยวกับยาและอาการไม่พึง เปล่ียนแปลง ฉีดยา PRN ตามแผนการ รอ้ งไห้ ประสงค์จากการใช้ เช่น การแพ้ รกั ษา และรายงานแพทย์ภายใน 3 วัน 2. ด้านสง่ิ แวดล้อม ประเมินสภาพแวดล้อม ยา การเกิด NMS,SJS และ 3. ผู้ป่วยได้รับการตรวจและปรับการ ทั่วไปในหอผู้ป่วยเช่นเสียงไม่ควรดังเกินไป ผู้ป่วยที่มีค่าวิกฤตLab จากยา รั ก ษ า ห ลั ง ฉี ด ย า PRN อ า ก า ร ไม่ แสงควรจะสว่างชัดเจนไม่ควรให้ผู้ป่วยอยู่ การให้คาปรึกษาเก่ียวกับยา ในแสงสลัวหรืออยู่คนเดียวเพราะอาจส่งผล รายบุคคลในรายที่มีอาการไม่พึง เปลี่ยนแปลงภายใน 3วัน 4.ดาเนินการช่วยเหลือตามกระบวนการ ต่อการมองเห็นและการแปลความหมาย ประสงค์จากยาและร่วม ภาวะวิกฤต (Crisisintervention) ตลอด ของผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยท่ีมีประวัติพยายามฆ่า Conferenc กับทีมสหวิชาชีพ การรักษาสาหรับผู้ป่วยมีความผิดปกติ ตวั ตายไม่ปล่อยให้ผปู้ ว่ ยอยู่เพยี งลาพงั นักสังคมสงเคราะห์ วางแผนการฟนื้ ฟสู มรรถภาพทางจติ เวช ศึกษาประวัติผู้รับบริการ เพื่อวาง ของพฤตกิ รรมอนั ตรายตอ่ ตนเอง 5. ผู้ป่วยได้รับเฝ้าระวังต่อเนื่องทุก 1-2 1. รวบรวมข้อมูลการประเมินตามระดับ แผนการให้บริการช่วยเหลือตาม ชว่ั โมง กรณีพบพฤตกิ รรมผดิ ปกติกลบั ไป อ า ก า ร ต า ม ร ะ ดั บ อ า ก า ร (staging) ปั ญ ห า ท า ง สั ง ค ม แ ล ะ ร่ ว ม (ID-SCLT-001) อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ประเมินซา้ ตาม staging Conferenc กบั ทมี สหวิชาชีพ 6. ประเมินผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเฉพาะ เช่น 2. เตรียมความพร้อมด้าน ร่างกาย จิตใจ นักจิตวิทยาคลินิก โรคซึมเศร้าให้ประเมินตามเกณ์ท่ีกาหนด อารมณ์ สังคม ตามปัญ หาและความ ต้องการของผู้ป่วยเฉพาะราย เช่น การให้ บริการทางจิตวิทยาจากคาสั่ง ด้วยแบบประเมินภาวะซึมเศร้า (9Q) คาปรึกษารายบุคคล กลุ่มนันทนาการ แ พ ท ย์ป ร ะ เ มิน ค ว า ม พ ร้อ ม ข อ ง และแบบประเมินการฆ่าตัวตาย (8Q) กลมุ่ ดนตรบี าบัด กลุม่ ฟน้ื ฟูความจา ผู้ป่วยเพื่อพิจารณาให้การบริการ อยา่ งต่อเน่ือง 3. ประสานทีมสหวิชาชีพในการวางแผน จิตบาบัดรายบุคคล และร่วม Conferenc กับทีมสหวิชาชีพ ฟ้ืนฟูสมรรถภาพทางจิตเวชในผู้ป่วยท่ีมี ปั ญ ห ายุ่ งยาก ซั บ ซ้ อ น (SMI-V) ต าม แนวคดิ (ROS) แนวทางการดูแลผ้ปู ่วยจติ เวชทม่ี ภี าวะวกิ ฤตตามระดบั ความเรง่ ด่วน (Staging) (ID-SCLT-002) หน้า 16 ฉบบั ปรบั ปรงุ คร้ังท่ี 1 3 มกราคม 2561

การประเมิน การชว่ ยเหลือ สหวิชาชีพ ระดับ 2 หมายถึง ผู้ป่วยระดับปานกลาง (Moderate OngoingAssessment แพทย์ ประเมินอาการผู้ป่วยท่ีมีภาวะ Phase 11-24 วนั ) ร ว บ ร ว ม ข้ อ มู ล ป ร ะ วั ติ ก า ร วิกฤตฉุกเฉินภายใน 15 นาที และ อาการทางกาย ระดบั ปานกลาง รักษาทางกายอย่างต่อเนื่องท่ีมี ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติ และ ป ร ะ ส า น ข้ อ มู ล ผู้ ป่ ว ย เพื่ อ ก า ร บันทึกแบบประเมินระดับรุนแรงทางกายตามระดับ ความสัมพันธ์กับอาการของ วางแผนดูแลระหว่างส่งต่ออย่าง ปลอดภัย อาการ (FO-SCLT-001) ทุก 7 วัน และทุกครั้งท่ีมีการ ผูป้ ่วย พยาบาล รายงานพร้อมผลการดูแลรักษาตามเวลาที่ปฏิบัติ 1. ติดตามรวบรวมข้อมูลต้ังแต่ เฝ้าระวังการเกิดภาวะวิกฤตที่ คกุ คามตอ่ ชีวติ เชน่ ภาวะติดเชือ้ บันทึกทางการพยาบาลทุกวัน บันทึกทางการพยาบาล แรกรบั เพือ่ ให้เกิดความปลอดภัย ติดตามผลการวัดสัญญาณชีพทุก ทกุ วนั ของผู้ป่วยท่ีผู้ป่วยอาจมีความ 4 ชั่วโมง stable และผลการทา 1. ประเมินเฝ้าระวังผู้ป่วยตามมิติสภาวะความรุนแรง เจ็ บ ป่ ว ย เฉี ย บ พ ลั น จ า ก Intake – output น้าหนักผู้ป่วย ครอบครัว ญาติ หรือจากการส่ง พร้อมแจ้งแพทย์หากมีแนวโน้มไม่ ของการเจ็บปว่ ยทางกายทุก 4 ช่ัวโมง ดีชึ้น พร้อมบันทึทางการพยาบาล 2. กรณีผู้ป่วยมีความผิดปกติของสัญญาณชีพและ ต่ อ แ ล ะ ผ ล ก า ร ต ร ว จ ท า ตามแผนพร้อมให้ความรู้เรื่องการ อาการทางคลินิก อาการทางระบบประสาท ผลตรวจ ห้องปฏิบัติการติดตามสัญญาณ ดูแลสุขภาพทางกาย ทางห้องปฏิบัติการและอาการอ่ืนๆ ประเมินพบตาม ชีพท่ีเปลย่ี นแปลงไป เภสชั กร 2. ให้ข้อมูลและสังเกตอาการ staging รายงานแพทย์ภายใน 8 ชัว่ โมง ประเมินอาการไม่พึงประสงค์ 3. ผู้ป่วยได้รับการตรวจวินิจฉัยปรับการรักษาภายใน เปล่ียนแปลงของผู้ป่วยระหว่าง จากการใช้ท่ีอาจเส่ียงต่อการเกิด 8ชั่วโมง และเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง รายงาน ทากิจกรรมของทีมสหวิชาชีพ ภาวะวิกฤตฉุกเฉินทางกายได้ เช่น เพอื่ ประเมินอาการอย่างตอ่ เนือ่ ง การแพ้ยา อาการไม่สุขสบายจาก แพทยซ์ า้ ตาม staging อาการข้างเคียง เช่น ผื่น ไข้ 4. กรณีผู้ป่วยมปี ัญหาจากอาการไม่พึงประสงค์จากการ และเฝ้าระวงั เปลี่ยนแปลง ใชย้ าปรกึ ษาเภสัชกรเพื่อประเมนิ ผู้ป่วยภายใน 8 ชั่วโมง 3. รวบรวมข้อมูลเพื่อวางแผนให้ ค ว า ม รู้ ด้ า น ก า ร ดู แ ล สู ข ภ า พ (ในวนั ที่รายงาน) 5. ผู้ป่วยได้รับเฝ้าระวังต่อเน่ืองทุก 4 ชั่วโมง กรณีพบ ร่างกายของทีมสหวิชาชีพตาม ก ลุ่ ม โ ร ค โ ด ย จั ด ให้ ผู้ ป่ ว ย ก ลุ่ ม การเปล่ยี นแปลงกลับไปประเมนิ ซา้ ตาม staging กิจกรรมต่างๆ เช่น กลุ่มออกกา ลัลกายกลุ่มความรู้เร่ืองยากลุ่ม สารเสพติด กลุ่มสุขภ าพ จิต ศึ ก ษ า เป็ น ต้ น ต า ม คู่ มื อ (staging)(ID-SCLT-001)อ ย่ า ง ต่อเน่อื ง แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยจติ เวชทม่ี ีภาวะวิกฤตตามระดบั ความเรง่ ด่วน (Staging) (ID-SCLT-002) หน้า 17 ฉบับปรับปรุง คร้งั ท่ี 1 3 มกราคม 2561

การประเมิน การช่วยเหลือ สหวิชาชีพ ระดับ 2 หมายถึง ผู้ป่วยระดับปานกลาง การเฝ้าระวังติดตามพฤตกิรรมรนุ แพทย์ (Moderate Phase 11-24 วัน) แ รงท่ี อ า จ มี แ น ว โน้ ม ท่ี จ ะ เป็ น แพทย์ลงเยยี่ มผปู้ ว่ ยกรณเี กิดเหตพุ ฤติกรรม อาการทางจติ ระดบั ปานกลาง อันตรายต่อตนเองและผู้อ่ืนทุกขณะ รนุ แรงระดับ F-I ประเมนิ ผ้ปู ว่ ยกลมุ่ เสี่ยง บันทึกแบบประเมินระดับรุนแรงทาง โดยพิจารณาร่วมกับประวัติในอดีต ต่อการกอ่ ความรุนแรงในสงั คม (SMI-V) กายตามระดับอาการ (FO-SCLT-001) และจากแบบประเมินเพื่อติดตาม ร่วม Conferenc กบั ทีมสหวิชาชพี การวางแผนทารา้ ยตัวเอง พยาบาล ทุก 7 วัน และทุกครั้งที่มีการรายงาน 1.ดา้ นผ้ปู ่วย สงั เกตสัญญาณเตือน รวบรวมขอ้ มูลการเกิดพฤติกรรมรุนแรง พร้อมผลการดูแลรักษาตามเวลาท่ีปฏิบัติ (warningsigns) ท่ีผู้ป่วยแสดงออกมา เสยี่ งทารา้ ยตนเองและผู้อนื่ หากตอ้ งเข้า บันทึกทางการพยาบาลทุกวนั ดา้ นต่างๆในด้านพฤติกรรมเช่นอาการ ห้องแยก หรือจากัดพฤตกิ รรมจาเป็นต้อง 1. ประเมินเฝา้ ระวงั ผปู้ ว่ ยตามมิติสภาวะ กระสับกระส่ายสีอาการนอนไม่หลบั ปรึกษาแพทย์/ทมี ผ้รู กั ษาร่วม Conferenc ความรนุ แรงของการเจ็บป่วยทางจติ ทุก 1.1 ด้านคาพดู เช่น พดู ไม่ กบั ทีมสหวชิ าชพี 4 ชวั่ โมง ประติดประต่อพดู สับสนพูดรัวเรว็ เงียบ เภสชั กร 2. กรณผี ู้ปว่ ยมีความผิดปกติของ น้าเสยี งก้าวร้าวเสยี งสูงเป็นต้น ติดตามประเมนิ /ให้คาปรึกษาเก่ยี วกับยา พฤติกรรมอนั ตรายตอ่ ตนเองให้ประเมนิ 1.2 ด้านเนื้อหาความคดิ เชน่ มี และอาการไม่พึงประสงคจ์ ากการใช้ เช่น ด้วย G-HARD กรณผี ปู้ ่วยมีความผดิ ปกติ ความคดิ มีความคดีอยากทาร้ายตนเอง การแพย้ า การเกิด NMS,SJS และผ้ปู ว่ ยท่มี ี ของพฤติกรรมอนั ตรายต่อผอู้ ื่นและ แสดงออกถึงความไม่พอใจเป็นศัตรู คา่ วิกฤต Lab จากยา การให้คาปรกึ ษา ทรพั ย์สินประเมนิ ดว้ ย PHUA พบอาการ ทา่ ทางคกุ คามหรือพดู คนเดยี วหรอื เก่ียวกับยารายบุคคลในรายท่ีมอี าการไม่พึง ทางจติ ระดบั ปานกลาง ตาม staging งด หวั เราะคนเดียว ประสงคจ์ ากยาร่วม Conferenc กบั ทมี สห ฉีดยา PRN 1.3 ดา้ นอารมณเ์ ชน่ มอี ารมณ์ซมึ เศรา้ วชิ าชพี 3. ผู้ปว่ ยได้รบั การประเมนิ แผนการรักษา หรือร้องไห้เป็นตน้ นกั สงั คมสงเคราะห์ ภายใน 7 วนั 2. ดา้ นสง่ิ แวดลอ้ ม ใหก้ ารบาบดั แบบรายบคุ คล รายกลมุ่ 4. ดาเนนิ การชว่ ยเหลือตามกระบวนการ 2.1 จดั สภาพแวดลอ้ มท่ัวไปในห้องท่ี หรอื บาบดั ครอบครัว และร่วม ภาวะวกิ ฤต (Crisis intervention) เหมาะสมทัง้ แสง สี เสยี่ งกลน่ิ และการ Conferenc กับทมี สหวิชาชีพ ตลอดการรักษาสาหรบั ผู้ป่วยมีความ รกั ษาความสะอาดท่ีอยู่อาศยั เพ่อื ความ นกั จติ วิทยาคลนิ กิ ผดิ ปกติของพฤตกิ รรมอนั ตรายต่อตนเอง ความสุขสบายของผูป้ ่วย 5. ใหบ้ รกิ ารปรกึ ษาครอบครัวและหรอื 2.2 ให้ข้อมูลญาตกิ ่อนขณะและหลงั บรกิ ารทางจิตวิทยาจากคาสง่ั แพทย์ ทาจติ บาบดั รายบุคคล จากัดพฤตกิ รรมผ้ปู ่วยและจัดเจา้ หนา้ ท่ี ประเมนิ ความพร้อมของผู้ปว่ ยเพ่อื พิจารณา 6. ผู้ป่วยได้รับเฝ้าระวังต่อเนื่องทุก 4 ดแู ลญาติ ให้ การบรกิ ารจิตบาบัดรายบุคคลร่วม ชั่วโมง กรณีพบพฤตกิ รรมผิดปกติกลับไป 2.3 ประสานแผนการดูแลเพื่อลดความ Conferenc กับทีมสหวชิ าชพี ประเมินซา้ ตาม staging วิตกกงั วลของผูป้ ว่ ย นักกิจกรรมบาบดั 7. ประเมินผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเฉพาะ เช่น 2.4 จดั ให้ผปู้ ว่ ยเขา้ รว่ มกิจกรรมการ โรคซึมเศร้าให้ประเมินตามเกณ์ ที่ โรคทัง้ รายบคุ คลและรายกลุ่มตาม บรกิ ารประเมนิ ความสามารถการทา กาหนดด้วยแบบประเมินภาวะซึมเศร้า คมู่ ือ (staging)(ID-SCLT-001) อย่าง กจิ กรรม/ฝกึ ทักษะการทางานและการ (9Q) และแบบประเมินการฆ่าตัวตาย ต่อเน่ือง เตรียมผ้ปู ว่ ยเข้ากระบวนการการฟื้นฟู สมรรถภาพทางจิตเวชดา้ นอาชพี (8Q) อยา่ งตอ่ เนื่อง แนวทางการดูแลผปู้ ว่ ยจิตเวชท่มี ีภาวะวิกฤตตามระดับความเรง่ ด่วน (Staging) (ID-SCLT-002) หน้า 18 ฉบับปรบั ปรุง คร้ังที่ 1 3 มกราคม 2561

การประเมิน การช่วยเหลือ สหวิชาชีพ ระดบั 1 หมายถึง ผู้ป่วยระดับเลก็ น้อย (Mild OngoingAssessment แพทย์ ประเมินอาการผูป้ ่วยท่ีมี Phase 25 วันขน้ึ ไป) 1. สรุปรวบรวมข้อมูลตั้งแต่แรกรับท้ังอดีต ภาวะวกิ ฤตฉุกเฉินภายใน 15 นาที และให้ข้อมูลกบั อาการทางกาย ระดับเล็กน้อย ปัจจุบนั ท้ังผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วยและญาติ และ ประสานข้อมลู ผปู้ ่วยเพื่อ บันทึกแบบประเมินระดับรุนแรงทางกายตาม ผลสัญญาณชีพท่ีเปล่ียนแปลงไปและ การวางแผนดแู ลระหวา่ ง สง่ ตอ่ อยา่ งปลอดภยั ระดับอาการ (FO-SCLT-001) ทุก 7 วัน และทุก แนวโน้มการเจ็บป่วยให้กับผู้ป่วยเพื่อให้ พยาบาล เฝ้าระวังการเกิดภาวะ คร้ังท่ีมีการรายงานพร้อมผลการดูแลรักษาตาม ผู้ป่วยและญาติเฝ้าระวังปัญหาสุขภาพ วิ ก ฤ ต ที่ คุ ก ค า ม ต่ อ ชี วิ ต อย่างต่อเนอื่ ง เช่น ภาวะติดเช้ือติดตาม เวลาท่ีปฏบิ ตั ิ บันทึกทางการพยาบาลทุกวัน ผลการวัดสัญ ญ าณ ชีพ 1. ประเมินเฝ้าระวัง ผู้ป่วยตามมิติสภาวะความ 2. ให้ข้อมูลและสังเกตอาการเตือนทาง ทกุ ชว่ั โมงทกุ 12 ชวั่ โมง รนุ แรงของการเจบ็ ปว่ ยทางกายทุก 8 ช่ัวโมง กายท่ีสาคัญท้ังผลการตรวจรักษาของแผน จน stable และผลการ 2. กรณีผู้ป่วยมีความผิดปกติสัญญาณชีพและ เพ่ือส่งต่อข้อมูลการเฝ้าระวังและวาง ทา Intake -output อาการทางคลินิก อาการทางระบบประสาทผล แผนการรักษาโรคทางกายจากผู้เชี่ยวชาญ น้าหนักผู้ป่วย พรอ้ มแจง้ เฉพาะทางตอ่ ไป แพทยห์ ากมีแนวโน้มไม่ ตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและอาการอนื่ ๆ ดีชึ้น พรอ้ มบันททึ างการ 3. ประเมินพบตาม staging รายงานแพทย์ภายใน 3. ให้ความรู้ด้านการดูแลสูขภาพ เช่น พยาบาลตามแผนพร้อม 8 ชั่วโมง กรณีไม่พบความผิดปกติ สิ้นสุดการเฝ้า กล่มุ สุขภาพจติ ศกึ ษา ใหค้ วามรู้เรอื่ งการดูแล ระวังความเร่งด่วนทางกายจนจาหน่ายออกจาก 4. ส่งผู้ป่วยเข้ากลุ่มเฉพาะโรคของทีม สุขภาพทางกาย สหวิชาชีพ เชน่ เภสชั กร โรงพยาบาล ป ร ะ เมิ น อ า ก า ร ไม่ พึ ง 4. ให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติในการดูแลเฝ้าระวัง -กลมุ่ ดูแลสุขภาพตนเอง ประสงค์จากการใช้ท่ีอาจ -กลุ่มลดละเลิกยาเสพติด เส่ียงต่อการเกิดภ าวะ ภาวะวิกฤตทางกาย วิกฤตฉุกเฉินทางกายได้ 5. ส รุป ติ ด ต าม ผ ล ก ารดู แ ล ก รณี ผู้ ป่ วย เกิ ด -กล่มุ ควบคมุ อาหาร เช่น การแพ้ยา อาการไม่ อุบัติการณ์ความเสี่ยงทางคลินิกและร่วมวิเคราะห์ -กลมุ่ วางแผนจาหน่าย สุ ข ส บ า ย จ า ก อ า ก า ร อุบัติการณ์เพ่ือนาข้อมูลมาทบทวนแผนการดูแล -กลุ่มการสร้างความรว่ มมอื ในการกนิ ยา ข้างเคยี ง เชน่ ผนื่ ไข้ ผู้ป่วยท่ีมีภาวะวิกฤตเพื่อลดอุบัติการณ์ผู้ป่วย และวางแผนการฟนื้ ฟสู มรรถภาพทาง เสยี ชีวิต และสามารถประเมินสง่ ตอ่ ได้ทนั เวลา จติ เวช (ROS) ตามมาตรฐานเฉพาะโรค แนวทางการดแู ลผ้ปู ่วยจติ เวชท่มี ีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (Staging) (ID-SCLT-002) หน้า 19 ฉบบั ปรบั ปรุง ครง้ั ที่ 1 3 มกราคม 2561

การประเมิน การช่วยเหลือ สหวิชาชีพ ระดับ 1 หมายถึง ผูป้ ว่ ยระดับเล็กน้อย (Mild การเฝ้าระวงั ตดิ ตามพฤตกริ รม แพทย์ Phase 25 วนั ขึ้นไป) รนุ แรงท่ีอาจมแี นวโนม้ ทจ่ี ะเป็น แพทย์ลงเย่ียมผู้ปว่ ยกรณีเกดิ เหตุพฤติกรรม อาการทางจิต ระดบั เล็กนอ้ ย อันตรายต่อตนเองและผู้อ่ืนทุก รนุ แรงระดบั F-I ประเมนิ ผู้ปว่ ยกลมุ่ เสยี่ ง โดยบันทกึ แบบประเมนิ ภาวะวกิ ฤตตาม ขณะ ตอ่ การกอ่ ความรุนแรงในสังคม (SMI-V) ระดับความเร่งดว่ น (เอกสารแนบ 2) ทกุ 7 โดยพิจารณาร่วมกับประวัติใน และร่วม Conferenc กับทีมสหวิชาชพี วัน และทุกครั้งทม่ี ีการรายงานพรอ้ มผลการ อดีตและจากแบบประเมินเพื่อ พยาบาล ดแู ลรักษาตามเวลาท่ปี ฏบิ ัติบันทึกทางการ ตดิ ตามพฤติกรรมเส่ยี ง รวบรวมขอ้ มลู การเกดิ พฤติกรรมรนุ แรง พยาบาลทุกวัน 1.ด้านผู้ป่วย สังเกตสัญญาณ เสี่ยงทารา้ ยตนเองและผู้อ่ืนหากตอ้ งเข้า เตือน เช่น อาการวิตกกังวล หอ้ งแยก หรือจากัดพฤตกิ รรมจาเปน็ ตอ้ ง 1. ประเมินเฝา้ ระวงั ผู้ป่วยตามมติ สิ ภาวะ อาการนอนไม่หลบั ปรกึ ษาแพทย/์ ทมี ผูร้ ักษาและรว่ ม ความรนุ แรงของการเจ็บป่วยทางจิตทุก 8 1.1 ดา้ นคาพูดเช่นพดู ทตี่ าหนิ Conferenc กบั ทีมสหวชิ าชีพ ตัวเอง เภสชั กร ชว่ั โมง 1.2 ด้านเนื้อหาความคิดเช่นมี ตดิ ตามประเมนิ /ให้คาปรกึ ษาเก่ียวกบั ยา 2. กรณผี ู้ป่วยมีความผดิ ปกติของพฤติกรรม ความคิดอยากทาร้ายตนเอ ง และอาการไม่พึงประสงคจ์ ากการใช้ เชน่ อนั ตรายต่อตนเองใหป้ ระเมินดว้ ย G-HARD แสดงออกถึงความไม่พอใจ ใน การแพ้ยา การเกิด NMS,SJS และผู้ป่วยท่ีมี กรณผี ู้ปว่ ยมีความผิดปกตขิ องพฤติกรรม ชวี ิตตนเอง อันตรายต่อผู้อ่นื และทรัพยส์ ินประเมนิ ดว้ ย ค่าวกิ ฤต Lab จากยา การให้คาปรึกษา 1.3 ด้านอารมณ์เช่นมีอารมณ์ เก่ียวกบั ยารายบุคคลในรายท่ีมีอาการไม่พึง PHUA พฤติกรรมสงบตาม staging ส้ินสุด ซมึ เศร้า หน้าตาไม่แจ่มใส ประสงคจ์ ากยาและรว่ ม Conferenc กับ การเฝ้าระวงั ความเร่งดว่ นทางจติ เวชผูป้ ว่ ย 2. ดา้ นส่ิงแวดล้อม ทีมสหวิชาชีพ พ้นระดับวกิ ฤตและใหข้ ้อมูลการดูแลสงั เกต อาการเตือน นกั สงั คมสงเคราะห์ 3. ผ้ปู ่วยได้รับการประเมนิ แผนการรักษา 2.1 จัดส่ิงแวดล้อมให้สงบและมี นกั สงั คมสงเคราะห์ จะมีการเตรยี มความ ภายใน 7 วนั ความปลอดภัย 4. ผูป้ ่วยได้รับเฝ้าระวงั ตอ่ เนื่องทุก 8 ช่ัวโมง พรอ้ มของผ้รู ับบริการ ครอบครัว และ 2.2 ให้ข้อมูลญาติก่อนขณะและ ชุมชน ก่อนจะจาหน่ายผู้รับบรกิ ารออกจาก หลังผู้ป่วยและจัดเจ้าหน้าท่ีดูแล โรงพยาบาลแลร่วม Conferenc กับทีมสห ญาติ วชิ าชีพ กรณพี บความพฤติกรรมผิดกลับไปประเมนิ ซา้ 2.3 ประสานแผนการดูแลเพ่ือ นกั จิตวิทยาคลินิก ลดความวติ กกงั วลของผปู้ ่วย ตาม staging บริการท างจิตวิท ยาจากคาสั่งแพ ท ย์ 2.4 จัดให้ผู้ป่วยเข้าร่วมกิจกรรม ประเมนิ ความพร้อมของผู้ป่วยเพื่อพิจารณา 5. สรุปติดตามผลการดูแลพื่อนาข้อมูลมา ทั้งรายบุคคลและรายกลุ่ม - ให้ การบริการจิตบาบัดรายบุคคลและร่วม ทบทวนแผนการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤต กลุ่มการสร้างความร่วมมือใน Conferenc กับทีมสหวิชาชีพ เพ่ือลดอุบัติการณ์ผู้ป่วยเกิดพฤติกรรมทาร้าย การกนิ ยา นกั กจิ กรรมบาบดั บ ริ ก า ร ป ร ะ เมิ น ค ว า ม ส า ม า ร ถ ก า ร ท า ตนเองและผ้อู ่ืน 2.5วางแผนการฟื้นฟสู มรรถภาพ 6. ประเมินผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเฉพาะ เช่น โรค ทางจิตเวช (ROS) ตามมารตฐาน กิจกรรม/ฝึกทักษะการทางานและการ ซึมเศร้าให้ประเมินตามเกณ์ที่กาหนดด้วย เฉพาะโรค เต รี ย ม ผู้ ป่ ว ย เข้ า ก ร ะ บ ว น ก า ร ก า ร ฟ้ื น ฟู แบบประเมินภาวะซึมเศร้า (9Q) และแบบ สมรรถภาพทางจิตเวชด้านอาชีพและร่วม ประเมินการฆา่ ตวั ตาย (8Q) อย่างตอ่ เนื่อง รว่ ม Conferenc กบั ทมี สหวิชาชีพ ภาคผนวก 2 หน้า 20 ฉบับปรบั ปรงุ คร้ังที่ 1 3 มกราคม 2561

เกณฑก์ ารประเมิน PHUA, G-HARD (องิ ตามเกณฑป์ ระเมนิ จากBPRS) ฉบับประยกุ ต์โรงพยาบาลศรีธัญญา โดย คณะกรรมการทีมนาทางคลนิ กิ และพัฒนาระบบบรกิ าร (SCLT) โรงพยาบาลศรีธญั ญา กรมสขุ ภาพจิต BRIEF PSYCHOTRIC RATING SCALE (BPRS) โดยใช้ PHUA และ G-HARD หน้า 21 ฉบับปรบั ปรุง ครัง้ ท่ี 1 3 มกราคม 2561

หวั ขอ้ ท่ปี ระเมิน1 ไม่มีอาการ 3 มีอาการน้อย การประเมินพฤตกิ รรมรนุ แรงต่อผูอ้ น่ื PHUA25 มีอาการปานกลาง 1.รูส้ ึกหวาดระแวงว่ามีคนม่งุ ร้าย (P: Paranoid)73 มีอาการมาก 2.ความรสู้ ึกไมเ่ ปน็ มติ ร (H:Hostility) 3.ไมร่ ่วมมอื ในการรักษา (U: Uncooperativeness) 4.อาการตื่นเต้นกระวนกระวาย (A: Agitation) ผลการประเมนิ PHUA = ระบุประเภท การประเมนิ พฤตกิ รรมรนุ แรงต่อตนเองหรือพยายาม ฆ่าตวั ตาย G-HARD 1.ความรสู้ ึกผิด (G:Guilt) 2.ประสาทหลอน(H: Hallucination) 3.อาการตน่ื เตน้ กระวนกระวาย (A: Agitation ) 4.การเคลือ่ นไหวเช่อื งชา้ (R: Retardation) 5.อารมณซ์ มึ เศร้า (D:Depression) ผลการประเมนิ G-HARD= ระบุประเภท หมายเหตุ เกณฑก์ ารประเมิน PHUA, G-HARD 1 = ไม่มอี าการ 3 = มอี าการน้อย 5 = มอี าการปานกลาง 7 = มอี าการมาก การแปลผล ประเภท Critical : ผลการประเมนิ PHUA หรอื G-HARD =ได้ 7 คะแนน 1 ข้อและ 5 คะแนน ≥ 1 ข้อ หรือ 5 คะแนน ≥ 3 ข้อ ประเภท Severe : ผลการประเมนิ PHUA หรอื G-HARD =5 คะแนน 2 ข้อ ประเภท Moderate : ผลการประเมนิ PHUA หรอื G-HARD =5 คะแนน 1 ข้อ ประเภท Mild : ผลการประเมนิ PHUA หรอื G-HARD <5 คะแนน ทุกข้อ แบบวัดอาการทางจติ ของผู้ป่วยโดยใช้ Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Srithanya Version) หน้า 22 ฉบบั ปรบั ปรงุ คร้ังท่ี 1 3 มกราคม 2561

ขอ้ ความ ตวั อย่าง ระดับคะแนน 1. กังวลเกี่ยวกับอาการทางกาย 2. อาการวิตกกงั วล ไมม่ ีอาการ มอี าการนอ้ ย มีอาการปานกลาง มอี าการมาก 3. การแยกตวั ทางอารมณ์ 4. ความคดิ สับสน 5. ความรสู้ ึกผดิ 6. ความตึงเครียด 7. ท่าทางเคล่ือนไหวผิดปกติ 8. คิดว่ามคี วามสามารถเกนิ จริง 9. อาการซึมเศรา้ 10. ความรสู้ ึกไมเ่ ปน็ มติ ร 11. รสู้ กึ หวาดระแวงวา่ มคี นมุ่งรา้ ย 12. อาการประสาทหลอน 13. การเคลื่อนไหวเช่อื งชา้ 14. ไมร่ ่วมมือในการรกั ษา 15. เนอ้ื หาความคดิ ผิดปกติ 16. การแสดงอารมณน์ ้อยกว่าปกติ 17. อาการตื่นเต้นกระวนกระวาย 18. ไม่รู้ เวลา สถานท่ี และบุคคล เกณฑ์การประเมิน GHARD หน้า 23 ฉบบั ปรับปรงุ ครั้งที่ 1 3 มกราคม 2561

G: ความรู้สึกผิด (Guilty) คือ ความรู้สึกเสียใจหรือโทษตัวเองในเร่ืองที่ผิดพลาดในอดีต ซึ่งอาจเป็น เรอ่ื งจรงิ หรือเป็นสง่ิ ท่ผี ู้ป่วยคิดไปเองก็ได้ พ้ืนฐานที่ใช้ในการให้คะแนน: จากคาบอกเล่าของผู้ป่วยเกี่ยวกับความรู้สึกผิดในการพูดคุย / สัมภาษณ์ และผลกระทบของความรูส้ ึกดังกล่าวต่อทศั นคตแิ ละความคิดของผปู้ ว่ ย 1 คะแนน หมายถงึ ไม่มีอาการ 3 คะแนน หมายถึง ร้สู กึ ผิด/ลงโทษตนเองในเร่อื งเล็กๆ น้อยๆ แต่ไม่ชัดเจนนัก 5 คะแนน หมายถึง รู้สึกผิดอย่างรุนแรง ตนเองไม่ดี ควรได้รับการลงโทษ อาจเกิดจากความคิดหลงผิด ทาให้หมกมุ่น/อารมณเ์ ศร้า 7 คะแนน หมายถึง หลงผิดจริงจังว่าตนมีความผิด เป็นต้นเหตุให้คนอ่ืนเดือดร้อน สมควรถูกลงโทษสถาน หนัก อาจคดิ อยากฆ่าตวั ตาย H: อาการประสาทหลอน (Hallucination) คือการทราบจากการที่ผู้ป่วยนอก หรือสังเกตได้จาก พฤติกรรมว่าผู้ป่วยมีการรับรู้ท่ีไม่ได้เกิดจากส่ิงเร้าภายนอกท่ีมีอยู่จริง อาการประสาทหลอนน้ีอาจเป็นการได้ยิน การเห็นภาพ การได้กลน่ิ หรือความรู้สึกทางกายอ่ืนๆ ก็ได้ พ้ืนฐานท่ีใช้ในการให้คะแนน : จากคาบอกเล่าและการแสดงออกของผู้ป่วยขณะมีการพูดคุย / สัมภาษณแ์ ละคารายงานเกีย่ วกับพฤติกรรมของผู้ปว่ ยจากเจา้ หน้าทผี่ ู้ดูแลเบ้ืองตน้ หรือครอบครัว 1 คะแนน หมายถึง ไม่มอี าการ 3 คะแนน หมายถึง มอี าการประสาทหลอนหน่ึงหรอื สองอยา่ งนานๆ คร้ัง ไม่ส่งผลให้มีความผิดปกติของ ความคดิ และพฤติกรรม 5 คะแนน หมายถึง มีอาการประสาทหลอนบ่อยๆมากกว่า หน่ึงด้าน มีความผิดปกติของความคิดและ พฤตกิ รรม 7 คะแนน หมายถึง หมกมุ่นกับอาการประสานหลอนเกือบตลอดเวลา ครอบงาความคิดและพฤติกรรม ท้ังหมด อาจพดู /ทาตามคาส่ัง A: อาการต่นื เตน้ กระวนกระวาย (Agitation) หมายถึง อาการอยู่ไม่สขุ ท่ีแสดงออกโดยการเคลอื่ นไหว ร่างกายมากกว่าปกติ การไวต่อส่ิงเร้ามากกว่าปกติ มีอาการระแวดระวงั มากกว่าปกติ หรือมีอารมณ์เปลี่ยนแปลง ขึ้นลงได้ง่าย กวา่ ปกติ พื้นฐานที่ใช้ในการคะแนน : จากพฤติกรรมของผู้ป่วยซ่ึงแสดงออกขณะพูดคุย / สัมภาษณ์และคา รายงานเกี่ยวกับพฤติกรรมของผู้ป่วยจากเจ้าหน้าท่ผี ู้ดแู ลเบ้อื งต้นหรือครอบครัว 1 คะแนน หมายถึง ไม่มีอาการ 3 คะแนน หมายถึง ระแวดระวัง ตนื่ เต้นมากกว่าปกติ กระแสคาพดู อาจเร็วกวา่ ปกตเิ ล็กน้อย 5 คะแนน หมายถึง มีอาการอยไู่ มส่ ขุ /เคล่อื นไหวร่างกายมากกวา่ ปกติ น่งั อยนู่ ง่ิ ไมไ่ ด้ 7 คะแนน หมายถึง อาการรุนแรงจนมีผลกระทบต่อการกิน การนอน การมีปฏิสัมพันธ์ ทาให้ไม่รู้เรื่อง/ หมดแรงได้ R: การเคลื่อนไหวเชื่องช้า (Retardation) คือการลดลงของ motor activityทาให้มีการเคลื่อนไหว และพูดชา้ หรอื นอ้ ยลง ตอบสนองตอ่ สิง่ เรา้ นอ้ ยลง และความตงึ ของกล้ามเนอื้ ในรา่ งกาย (body tone) ลดลง พ้ืนฐานท่ีใชใ้ นการให้คะแนน : จากลักษณะท่ีแสดงออกระหวา่ งการพูดคุย / สัมภาษณ์ และจากรายงาน ของเจ้าหนา้ ท่ีผู้ดแู ลเบ้ืองต้นหรือครอบครวั 1 คะแนน หมายถึง ไม่มีอาการ 3 คะแนน หมายถึง เคลื่อนไหว/พดู ช้าลงเล็กน้อยพอสังเกตได้ อาจพูดคยุ /แสดงทา่ ทางค่อนขา้ งน้อย 5 คะแนน หมายถงึ motor activity ลดลงอยา่ งมาก มกั นั่งอยเู่ ฉยๆหรือนอนเป็นส่วนใหญ่ 7 คะแนน หมายถึง เกือบจะไมม่ กี ารเคล่ือนไหว/ตอบสนองตอ่ สิ่งเร้าภายนอกเลย หน้า 24 ฉบับปรับปรุง คร้งั ท่ี 1 3 มกราคม 2561

D: อาการซึมเศร้า (Depression) หมายถึง การมีความรู้สึกเศร้า ท้อแท้ หมดกาลังใจ ช่วยตัวเองไม่ได้ และมองโลกในแงร่ า้ ย พ้ืนฐานที่ใช้ในการให้คะแนน : จากคาบอกเล่าที่เกี่ยวกับอารมณ์ซึมเศร้าของผู้ป่วยในการพูดคุย / สัมภาษณ์ และผลของอารมณ์ซึมเศร้าที่มีต่อทัศนคติและพฤติกรรม ตามรายงานการสังเกตของเจ้าหน้าท่ีผู้ดูแล เบอ้ื งต้นหรือครอบครัว 1 คะแนน หมายถงึ ไมม่ ีอาการ 3 คะแนน หมายถงึ รสู้ ึกเศร้า/ทอ้ แท้/หมดกาลังใจบ้าง แต่ไมม่ ีลักษณะอาการแสดงออก 5 คะแนน หมายถงึ มีอารมณ์เศร้าอย่างชดั เจน มองโลกแง่ร้าย ไมเ่ ขา้ สังคม มปี ัญหาการกิน การนอนอยู่ บา้ ง 7 คะแนน หมายถงึ มีอารมณ์เศรา้ จนส่งผลตอ่ การทาหน้าที่เกอื บท้ังหมดรุนแรง ละเลยตนเอง สงั คม อาจคดิ /พยายามฆา่ ตวั ตาย เกณฑก์ ารประเมนิ PHUA P: ระแวงว่ามีคนมุ่งร้าย (Paranoid) หมายถึง การมีความรู้สึกระแวงว่าจะมีคนมุ่งร้ายอย่างเกินกว่า เหตุ และไม่สอดคล้องกับความจริง ซึ่งแสดงออกโดยการระมัดระวังตัวมาก มีความรู้สึกไม่ไว้วางใจผู้อื่น มีการ ระแวงระวังเกนิ เหตุ เนื่องจากระแวงหรือมคี วามหลงผิดว่ามีคนอ่ืนคิดจะทาร้าย พื้นฐานท่ีใช้ในการให้คะแนน : เนื้อหาความคิดที่แสดงออกระหว่างการพูด / การสัมภาษณ์และอิทธพิ ล ของความคิดน้นั ตอ่ พฤติกรรม ตามรายงานของเจ้าหน้าทีผ่ ้ดู แู ลเบือ้ งต้นหรือครอบครวั 1 คะแนน หมายถงึ ไม่มอี าการ 3 คะแนน หมายถงึ มีท่าทีแสดงความไมไ่ วว้ างใจโดยเปิดเผยความคิด 5 คะแนน หมายถงึ มีท่าทีไมไ่ ว้วางใจผู้อื่นอยา่ งชัดเจน/หลงผดิ ว่ามคี นปองร้าย ซ่ึงมีผลต่อทัศนคติ/ ความสมั พันธ์กับผู้อ่ืนบางระดับ 7 คะแนน หมายถงึ มีอาการหลงผดิ วา่ ถกู ปองร้ายโยงใยเป็นเรอ่ื งราว จนมีผลตอ่ ความคิด พฤติกรรม ความสัมพันธท์ างสังคม H: ความรู้สึกไม่เป็นมิตร (Hostility) คือ การแสดงความโกรธและความขุ่นเคืองใจออกมาทั้งทาง คาพูดและสีหน้าท่าทาง ซึ่งอาจรวมถึง การพูดถากถางประชดประชัด การแสดงพฤติกรรมต่อต้านอย่างเงียบๆ (passive aggressive behavior) ใชว้ าจากา้ วรา้ ว จนถึงการทารา้ ยรา่ งกาย พื้นฐานที่ใช้ในการให้คะแนน : จากการสังเกตลักษณะพฤติกรรมมนุษยสัมพันธ์ท่ีแสดงออกระหว่างการ พูดคยุ / สัมภาษณ์ และจากรายงานของเจา้ หน้าท่ีผ้ดู แู ลเบ้อื งต้นหรือครอบครวั 1 คะแนน หมายถงึ ไม่มีอาการ 3 คะแนน หมายถึง โกรธ/ไม่พอใจ ฉุนเฉียวเปน็ บางครั้ง พูดถากถาง ไม่เคารพ 5 คะแนน หมายถึง ฉุนเฉียวมาก ใชว้ าจากา้ วรา้ ว/ข่มข่เู ป็นบางครงั้ 7 คะแนน หมายถึง มีอารมณ์โกรธรนุ แรง ต่อต้านไมร่ ว่ มมอื ไมม่ ปี ฏสิ ัมพนั ธ์อื่นๆ ก้าวร้าวรุนแรงถงึ ขนั้ ทารา้ ยผอู้ ื่น U: การไม่ร่วมมือ (Uncooperativeness) คือการไม่ยอมทาตามความต้องการคนอื่นๆ ที่มีบทบาทใน ชีวิตรวมท้ังสัมภาษณ์ บุคลากรของโรงพยาบาล และครอบครัว ซ่ึงอาจเป็นเพราะความรู้สึกไม่ไว้วางใจ การ ปกป้องตนเอง ความกระตือรอื ร้น การต่อตา้ น การไม่ยอมรับอานาจ ความรู้สึกเป็นปรปักษ์ หรือความรู้สึกอยาก หาเรอ่ื ง พ้นื ฐานทีใ่ ช้ในการให้คะแนน : จากลกั ษณะพฤติกรรมเชงิ มนุษยสัมพันธ์ที่แสดงออกระหว่างการพูดคุย / สัมภาษณ์ และจากรายงานของเจา้ หน้าท่ีผดู้ ูแลเบอ้ื งตน้ หรือครอบครัว หน้า 25 ฉบบั ปรบั ปรงุ ครัง้ ที่ 1 3 มกราคม 2561

1 คะแนน หมายถึง ไมม่ ีอาการ 3 คะแนน หมายถึง ทาตามแบบไม่เป็นใจ ไม่อดทน/ประชดประชันปฏิเสธไม่ตอบคาถามในจุดท่ี สะเทือนใจ 5 คะแนน หมายถึง ไม่ทาตามกฎระเบียบของสังคม มีปัญหาด้านเจตคติอย่างรุนแรง ปกป้องตนเอง ไม่ ร่วมมือตอบคาถาม 7 คะแนน หมายถงึ แสดงการต่อต้านเปดิ เผย ปฏเิ สธเขา้ ร่วมกจิ กรรม การดแู ลตนเอง การพูดคุย A: อาการต่ืนเต้นกระวนกระวาย (Agitation) หมายถึง อาการอยู่ไม่สุขท่ีแสดงออกโดยการ เคล่ือนไหวร่างกายมากกว่าปกติ การไวต่อสิ่งเร้ามากกว่าปกติ มีอาการระแวดระวังมากกว่าปกติ หรือมีอารมณ์ เปลีย่ นแปลงขน้ึ ลงไดง้ ่ายกวา่ ปกติ พ้ืนฐานท่ีใช้ในการคะแนน : จากพฤติกรรมของผู้ป่วยซึ่งแสดงออกขณะพูดคุย / สัมภาษณ์และคา รายงานเกย่ี วกับพฤติกรรมของผปู้ ว่ ยจากเจ้าหนา้ ที่ผดู้ แู ลเบื้องตน้ หรอื ครอบครัว 1 คะแนน หมายถงึ ไมม่ ีอาการ 3 คะแนน หมายถงึ ระแวดระวัง ต่ืนเต้นมากกวา่ ปกติ กระแสคาพูดอาจเรว็ กวา่ ปกติเล็กน้อย 5 คะแนน หมายถึง มีอาการอยไู่ มส่ ุข/เคล่ือนไหวรา่ งกายมากกวา่ ปกติ นง่ั อยูน่ ่ิงไม่ได้ 7 คะแนน หมายถึง อาการรุนแรงจนมีผลกระทบต่อการกิน การนอน การมีปฏิสัมพันธ์ ทาให้ไม่รู้เรื่อง/ หมดแรงได้ รายชื่อทีมสหวิชาชีพผู้จัดทา 1. นายศิริศักดิ์ ธติ ดิ ลิ กรตั น์ ผู้อานวยการโรงพยาบาลศรีธัญญา ที่ปรึกษา ฉบับปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 1 3 มกราคม 2561 หน้า 26

2. นายสนั ติชยั ฉา่ จิตรช่นื นายแพทย์เชยี่ วชาญ ประธานทมี SCLT 3. นายอภิชาต 4. นายสมชาย จรยิ าวลิ าศ นายแพทยช์ านาญการ ประธานองค์กรแพทย์ 5. นางสาวนฤมล 6. นางสาวอังคณา ตันศิริสิทธิกลุ นายแพทย์เชี่ยวชาญ รองประธานทีม PCT-IPD 7. นายแพทย์พงศธร 8. นางปทิดา จนิ ตพฒั นากจิ นายแพทยช์ านาญการ ประธานศนู ยค์ ุณภาพ (HA) 9. นางเพลนิ พศิ 10. นางสาวสมศรี อัญญมณี นายแพทย์ชานาญการ เลขานกุ ารทีม MSO 11. นายสภุ กิจ 12. นางสาวจารุวรรณ ระพีพฒั น์ชัย นายแพทย์ชานาญการ ประธานทีม IC 13. นางมาลนิ ี 14. นางศกุ ภนติ ย์ ภาณุพิศุทธ์ พยาบาลวิชาชพี ชานาญการพิเศษ ประธานทีม PCT-IPD 15. นางสาวศริ ิลักษณ์ จนั ทรศักดิ์ นกั สังคมสงเคราะหเ์ ช่ียวชาญ หัวหนา้ กลมุ่ งานสงั คมสงเคราะห์ 16. นางสาวรุ่งทวิ า 17. นางระววิ รรณ กติ ตพิ งศ์พิศาล นกั จติ วิทยาคลินิกเชย่ี วชาญ หัวหน้ากลมุ่ งานจติ วทิ ยา ดารงค์พวิ ัฒน์ เภสัชกรชานาญการ เลขานุการทีม MS จินดามงคล พยาบาลวชิ าชีพชานาญการ ผู้ช่วยเลขานุการทมี PCT-IPD ช่ืนชอบ พยาบาลวิชาชีพชานาญการ ผู้ชว่ ยเลขานกุ ารทมี PCT-IPD พลไพรนิ ทร์ พยาบาลวิชาชีพชานาญการพเิ ศษ เลขานกุ ารทีม SCLT คนท่ี ๑ และ ผู้ประสาน สวา่ งวงศส์ นิ พยาบาลวิชาชีพชานาญการพิเศษ เลขานกุ ารทีม SCLT คนท่ี ๒ เกิดแสง พยาบาลวิชาชพี ชานาญการ เลขานุการทีม PCT-OPD เติมวาณิช พยาบาลวชิ าชีพชานาญการ เลขานกุ ารทีม AHB รายชือ่ ทีมสหวิชาชพี ผปู้ รับปรุง 1. นายศิริศักดิ์ ธติ ิดลิ กรตั น์ ผอู้ านวยการโรงพยาบาลศรธี ญั ญา ทป่ี รึกษา 2. นายสนั ตชิ ัย ฉ่าจิตรช่ืน นายแพทย์เชยี่ วชาญ ประธานทีม SCLT 3. นายสมชาย ตันศิรสิ ทิ ธกิ ลุ นายแพทย์ เช่ียวชาญ ประธานทีม PCT-IPD 4. นางสาวนฤมล จินตพัฒนากจิ นายแพทย์ชานาญการ ประธานศูนย์คุณภาพ (HA) 5. นางสาวอังคณา อัญญมณี นายแพทยช์ านาญการ เลขานุการทีม MSO 6. นายแพทย์พงศธร ระพีพัฒนช์ ัย นายแพทย์ชานาญการ ประธานทมี IC 7. นางสาวสมศรี กติ ตพิ งศ์พิศาล นกั จิตวิทยาคลินิกเชยี่ วชาญ หวั หน้ากลุ่มงานจติ วทิ ยา 8. นางหทยั รัฐณ์ วารนิ ทร์ นกั สงั คมสงเคราะห์ชานาญการพิเศษ กล่มุ งานสังคมสงเคราะห์ 9. นายสภุ กจิ ดารงค์พวิ ฒั น์ เภสัชกรชานาญการ เลขานุการทีม MST 10. นางมาลินี ชนื่ ชอบ พยาบาลวิชาชีพชานาญการ เลขานกุ ารทีม PCT-IPD 11. นางสาวจารุวรรณ จินดามงคล พยาบาลวชิ าชีพชานาญการ ผูช้ ่วยเลขานกุ ารทมี PCT-IPD 12. นางสาวรงุ่ ทวิ า เกิดแสง พยาบาลวิชาชีพชานาญการ เลขานกุ ารทีม PCT-OPD 13. นางระวิวรรณ เตมิ วาณิช พยาบาลวิชาชีพชานาญการ เลขานุการทีม PCT-AHB 14. นางสาวศิรลิ ักษณ์ สว่างวงศ์สิน พยาบาลวิชาชีพชานาญการพิเศษ เลขานุการทมี SCLT 15. นางศกุ ภนติ ย์ พลไพรินทร์ พยาบาลวชิ าชพี ชานาญการพิเศษ รกั ษาการหวั หน้ากลมุ่ การพยาบาล และผูป้ ระสาน ฉบบั ปรบั ปรุง คร้ังท่ี 1 3 มกราคม 2561 หน้า 27

คำนำ ในสภาวะทางเศรษฐกิจและสังคมปัจจุบันที่ทาให้เกิดการแข่งขันสูงวิถีการดาเนินชีวิตของประชาชน เปล่ียนแปลงอย่างรวดเร็วส่งผลกระทบต่อการเจ็บป่วยและปัญหาสุขภาพจิตเพิ่มขึ้น และความต้องการเข้าถึง บริการของประชาชนเพิ่มสูงข้ึนโรงพยาบาลศรีธัญญาซึ่งเป็นโรงพยาบาลจิตเวชเฉพาะทางในระดับตติยภูมิ จาเป็นต้องมีการพัฒนาบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับท่ีปฏิบัติงานให้มีความพร้อมและมีทักษะในการดูแลผู้ป่วย จิตเวชทีม่ คี วามยุ่งยากซับซอ้ น ในการให้บริการทมี่ ีคุณภาพและปลอดภัย จากการก้าวสู่การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เพื่อให้โรงพยาบาลไปสู่เป้าหมายความเป็นเลิศการฟ้ืนฟู สมรรถภาพทางจิตเวชในระดับประเทศโดยมีกระบวนการดูแลผู้ป่วยครอบคลุมให้ได้รับการดูแลแบบองค์รวมทั้ง กายและจิตสังคมต้ังแต่เข้ารับบริการในโรงพยาบาลจนจาหน่ายสู่ชุมชน มีการจัดบริการตรงตามเฉพาะโรคของ ผู้รับบริการ พร้อมกับมีมาตรการด้านความปลอดภัย รวมท้ังการประเมินความเส่ียงในการให้บริการ การบริหาร จัดการเพื่อลดความเส่ียงให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้ และให้สอดคล้องกับการดาเนินการตามมาตรฐานของ โรงพยาบาล (Hospital Accreditation) เพื่อเปน็ การประกันคณุ ภาพในการให้บริการกบั ผู้รับบริการ ในปี 2559 โรงพยาบาลศรีธัญญามีการพัฒนาคู่มือการปฏิบัติงานสาหรับทีมสหวิชาชีพ เรื่องการดูแล ผู้ป่วยจิตเวชท่ีมีภาวะวิกฤตตามระดับความเร่งด่วน (Staging) เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ปลอดภัย และตอบสนองนโยบายคุณภาพของโรงพยาบาลเป็นความร่วมมือของทีมดูแลสหวิชาชีพของโรงพยาบาล หวงั เป็นอยา่ งย่งิ วา่ บุคลากรของโรงพยาบาลจะได้ใช้ประโยชนจ์ ากคู่มือฉบับนีใ้ ห้เกิดประโยชน์สูงสดุ ตอ่ ผปู้ ว่ ย ในปี 2560 ทีมสหวิชาชีพจึงมีพัฒนาต่อยอดนวตกรรมการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะวิกฤตตามระดับ ความเร่งด่วน (Staging) ให้บริการมีความครอบคลุมท้ังด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม เพ่ือให้ผู้ป่วยจิตเวช รุนแรงยุ่งยากซบั ซอ้ นกลบั คืนสู่สขุ ภาวะ (นายศิรศิ ักด์ิ ธิติดิลกรัตน)์ ผูอ้ านวยการโรงพยาบาลศรีธัญญา 3 มกราคม 2561

แบบประเมนิ staging (ภาวะวิกฤตจติ เวช (Self –h ช่ือ-สกุล…………………………………………………………………………………………………………HN… วัน-เดอื น-ปี เวลา G-HARD G-ความรูสึกผดิ 13 5 7 1 3 5 7 1 3 5 71 3 5 H-ประสาทหลอน 13 5 7 1 3 5 7 1 3 5 71 3 5 A-ตื่นเต้นกระวนกระวาย 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 R-การเคลอ่ื นไหวช้า 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 D-อารมณซ์ ึมเศร้า 13 5 7 1 3 5 7 1 3 5 71 3 5 ระดบั คะแนน9Q ระดบั คะแนน8Q ระดับอาการตามStaging การรักษา PHUA P-ระแวงคนมงุ่ ร้าย 13 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 13 5 H-ความรู้สกึ ไมเ่ ปน็ มติ ร 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 U-ไมร่ ่วมมอื ในการรักษา 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 A-ตนื่ เต้นกระวนกระวาย 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 ระดับอาการตามstaging การรักษา สรปุ ผลการประเมนิ อาการทางกายตามระดับอาการ(staging) อาการทางกาย 43 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 43 2 อาการที่เฝ้าระวงั ผปู้ ระเมิน หมายเหตุ : 4 หมายถงึ ผู้ปว่ ยระดบั วิกฤติ (Critical: 0-3วัน) 3 หมายถึง ผปู้ ว่ ยระดับรุนแรง (Se 2 หมายถงึ ผู้ปว่ ยระดับปานกลาง (Moderate: 11-24 วัน) 1 หมายถงึ ผู้ปว่ ยระดับเลก็ นอ้ ย (

(FO-SCLT-001) harm & Violence) และภาวะวกิ ฤตทางกาย) ………………………………………………………ตกึ ……………………………………………………….. 713 5 7 13 5 71 3 5 71 3 5 71 3 5 7 713 5 7 13 5 71 3 5 71 3 5 71 3 5 7 713 5 7 13 5 71 3 5 71 3 5 71 3 5 7 713 5 7 13 5 71 3 5 71 3 5 71 3 5 7 713 5 7 13 5 71 3 5 71 3 5 71 3 5 7 7 13 5 7 13 5 71 3 5 71 3 5 71 3 5 7 7 13 5 7 13 5 71 3 5 71 3 5 71 3 5 7 7 13 5 7 13 5 71 3 5 71 3 5 71 3 5 7 7 13 5 7 13 5 71 3 5 71 3 5 71 3 5 7 1 43 2 1 43 2 14 3 2 14 3 2 14 3 2 1 evere: 4- 10 วัน) (Mild: 25 วนั ขน้ึ ไป ฉบบั ปรบั ปรุง คร้ังท่ี 1 3 มกราคม 2561



แนวทางการประเมนิ ผู้ป่วยจติ เว มติ ิสภาวะความรนุ แรงของความเจบ็ ปว่ ย ผู้ป่วยประเภท 4 วกิ ฤต (Critical) สิง่ ที่ตอ้ งประเมิน 1.ด้านอาการทางกาย -สัญญาณชีพผิดปกติ ไม่คงที่หรือมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วตลอดเวลา - สญั ญาณชพี ผดิ ปก 1.1 สัญญาณชีพ ไมส่ ามารถควบคมุ ได้ เช่น * อณุ หภูมริ ่างกาย ( (Vital signs) และ * อณุ หภมู ิร่างกาย (T)≥39.50C หรือ≤350C * ชีพจร (P) 100-12 อาการทางคลินกิ * ชีพจร (P) ≥ 120 คร้ัง/นาที หรอื ≤ 40คร้ัง/นาที * หายใจ (R)20-30 * หายใจ (R)>30 คร้ัง/นาที หรือ<10คร้ัง/นาที ในช่วง160-179 /10 * ความดนั โลหิต (BP)>180/120 mmHg หรือ< 80/50 mmHg -รว่ มกบั มอี าการทางคลินกิ อ่นื ๆ เช่น * Urine Output <30ml/hr.หรือปสั สาวะ -หรอื มีอาการทางค ไม่ออกใน 8 ชั่วโมง * กระสับกระสา่ ย,Chest Pain, Arrest, Cyanosis, Patient Hypotension * At Fall, status epileptics, Acute abdomen * O2 saturation <85%, Air รนุ แรงและอาเจยี น, hunger , Apnea หดื จบั รนุ แรง * ภาวะกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลือด,ระบบเลือดมี * ตัวเหลือง, ตาเหลอื Spontaneous bleeding * มี dislocation ของขอ้ และกระดูกขนาดใหญ่ / คอบดิ ,กระวนกระวา fracture * เยือ่ บุตา หรือ เย่ือบชุ อ่ งปากอกั เสบมอี าการตาแดง เจบ็ คอ ปากบวม * มีตมุ่ ผ่ืนแพ้ทผี่ วิ หน หรอื มีผืน่ ผวิ หนังรนุ แรง –ประวตั ิทีส่ าคญั อ่นื ๆ* เสพยากลุ่ม Opioid ภายใน 72 ชว่ั โมง* ถกู ทารา้ ยรา่ งกาย -ผลตรวจทางหอ้ งป ก่อนมาโรงพยาบาล* ไดร้ ับสารพิษ / สตั วก์ ัดกอ่ นมาโรงพยาบาล วกิ ฤต /ต้องเฝา้ ระว -ผลตรวจหอ้ งปฏบิ ตั ิการอยูใ่ นระดับวกิ ฤต* Blood sugar <60mg/dl หรอื >300 mg/dl* Sodium<120mmol/l หรือ > 160mmol/l* Potassium<3mmol/L หรอื >6mmol/L* Hemoglobin <8 mg% หรอื > 16 mg%* Hematocrit<25mg%หรือ> 60mg% * Platelets <50,000 Cells/CU.mm. หรือ>600,000cells /CU.mm.* White blood cell < 3,000Cells/CU.mm.หรอื > 30,000Cells/CU.mm.* Depakine level >125µg/mL*Dilantin level>20µg/mL*Lithium level >1.5 µg/ml*CPK >800U/L (อ้างองิ สถาบนั การแพทย์ฉกุ เฉนิ แหง่ ชาติ (2555), สมาคมโรคหวั ใจแหง่ อเมรกิ า, สมาคมความดนั โลหิตสูงแหง่ ประเทศไทย)

ID-SCLT-001 วชวกิ ฤตตามระดับความเร่งดว่ น (staging) ผปู้ ว่ ยประเภท 3 ผปู้ ่วยประเภท 2 ผูป้ ว่ ยประเภท 1 รุนแรง (Severe) ปานกลาง (Moderate) เล็กนอ้ ย (Mild) กติ มีโอกาสทจี่ ะเปลี่ยนแปลงได้มาก - สญั ญาณชีพคงท่ี ตอบสนองต่อการรกั ษา - สัญญาณชีพปกติ (T)38.4-39.4.0C แตม่ โี อกาสทจ่ี ะเปลีย่ นแปลงไดเ้ ล็กนอ้ ย 20คร้ัง/นาที * อณุ หภูมิร่างกาย (T)37.6-38.3.0C -อาการทางคลินิกอนื่ ๆปกติ ครั้ง/นาที * ความดนั โลหิต (BP) อยู่ * ชพี จร (P)100-110 คร้ัง/นาที * O2 saturation 98 – 100 % 00-109mmHgหรอื < 80/50 mmHg * หายใจ (R)20-28 ครง้ั /นาที * ความดนั โลหิต (BP) อยใู่ นชว่ ง140-159/90-99 คลนิ กิ อืน่ ๆ เชน่ * Orthostatic mmHg taxia * ปวดศีรษะรนุ แรง, คล่ืนไส้ -หรอื มีอาการทางคลินกิ อ่นื ๆ เชน่ * O2 , ทอ้ งเสยี * O2 saturation 90-95% saturation 95 - 98 % *ปวดศีรษะ, คลื่น อง * แข็งเกรง็ , พดู ไมช่ ัด* ตาเหลือก, ไส้,อ่อนเพลยี , ท้องอืดปวดกลา้ มเน้อื เปน็ ตน้ ายอยู่ไมน่ ิง่ * ปวดกล้ามเนอ้ื รุนแรง นัง -ผลตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการผิดปกติ -ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการปกติ เล็กน้อย ปฏิบตั กิ ารผิดปกติแตน่ อ้ ยกวา่ ระดบั วงั พเิ ศษ ฉบับปรบั ปรงุ ครงั้ ท่ี 1 3 มกราคม 2561

แนวทางการประเมนิ ผ้ปู ่วยจติ เ มิติสภาวะความรนุ แรงของความเจบ็ ปว่ ย ส่ิงทตี่ อ้ งประเมนิ ผปู้ ว่ ยประเภท 4 - อาการ/อาการแส วกิ ฤต (Critical) โอกาสเปลีย่ นแปล 1. ด้านอาการทางกาย (GCS= 9 – 12 คะ 1.2 อาการและ - อาการ/อาการแสดงทางระบบประสาทผดิ ปกติ หรือมกี ารเปลยี่ นแปลงอยา่ ง * มีอาการชกั <30 อาการแสดงทาง รวดเรว็ ตลอดเวลา ระยะเวลาหา่ งกัน> ระบบประสาท (Glasgow Coma Scale :GCS≤ 8 คะแนน) * ได้รับอบุ ตั ิเหตุทา (Neurological * มีอาการชกั นานกวา่ 30 วนิ าที หรือ ชกั ซ้าเปน็ ระยะเวลาห่างกนั <2–5 นาที signs) 2.ดา้ นอาการทางจิต - ผลการประเมนิ G-HARD ได้ 7 คะแนน 1 ขอ้ และ 5 คะแนน ≥ 1 ข้อหรอื 5 - ผลการประเมิน 2.1พฤติกรรมทารา้ ย คะแนน ≥ 3 ขอ้ อาการที่พบในข้อท ตนเอง หรือไดร้ บั การฉีดยาPRNติดตอ่ กนั 3doseภายใน 24ชั่วโมง 1.รสู้ ึกผดิ รนุ แรงคดิ อาการท่พี บในขอ้ ที่ได้ 7 คะแนน คอื 2.มปี ระสาทหลอน 1.หลงผดิ วา่ ตนเองมคี วามผิด/คดิ อยากฆ่าตัวตาย 3.อยไู่ ม่สุข / น่งั อย 2.มปี ระสาทหลอนตลอดเวลา พูดและทาตามคาสงั่ 4.นั่งอย่นู ิ่งไมเ่ คลือ่ 3.ต่ืนเต้นกระวนกระวาย ระแวดระวังมาก อยไู่ ม่สุข ไม่รู้เรอื่ ง และมีผลกระทบต่อ 5.มอี ารมณ์เศรา้ ชัด การกิน การนอน การมีปฏสิ ัมพนั ธก์ บั คนอ่ืน การนอน 4.ไม่ยอมเคลือ่ นไหวรา่ งกาย/ ไม่ตอบสนองตอ่ สง่ิ เร้าภายนอก 5.มีอารมณ์เศร้ารุนแรง คดิ /พยายามฆา่ ตวั ตาย 2.2พฤตกิ รรมทารา้ ย - ผลการประเมิน PHUA ได7้ คะแนน 1 ขอ้ และ 5 คะแนน ≥ 1 ข้อหรอื 5 - ผลการประเมนิ ผอู้ ่ืนและทาลาย คะแนน ≥ 3 ขอ้ อาการทพ่ี บในข้อท ทรัพย์สนิ หรอื ไดร้ บั การฉดี ยาPRNตดิ ต่อกัน 3doseภายใน 24ชว่ั โมง 1.มที า่ ทีไม่ไว้วางใจ อาการทีพ่ บในขอ้ ทไ่ี ด้ 7 คะแนน คอื ปองรา้ ย 1.หลงผิดคิดว่าถกู ปองรา้ ย มผี ลตอ่ ความคิดและพฤตกิ รรม 2.ฉนุ เฉยี วมาก พดู 2.มีอารมณ์โกรธรุนแรง ต่อตา้ นไม่ร่วมมอื ก้าวรา้ วจนทารา้ ยผอู้ ื่น 3.ไม่ทาตามกฎระเ 3.ตอ่ ตา้ น ปฏิเสธเขา้ ร่วมกจิ กรรม /การดแู ลตนเอง/ ไม่พดู คุย 4.อย่ไู มส่ ขุ / นัง่ อย 4.ตืน่ เต้นกระวนกระวาย ระแวดระวังมาก อยูไ่ ม่สขุ ไม่รเู้ รอ่ื ง และมีผลกระทบตอ่ การกิน การนอน การมปี ฏิสมั พนั ธ์กบั คนอ่ืน (อ้างอิง แบบประเมนิ BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) ฉบบั ประยุกต์ของโรงพยาบาลศรีธญั ญา)

ID-SCLT-001 เวชวิกฤตตามระดบั ความเรง่ ดว่ น(staging) ผ้ปู ว่ ยประเภท 3 ผปู้ ว่ ยประเภท 2 ผูป้ ว่ ยประเภท 1 รุนแรง (Severe) ปานกลาง (Moderate) เล็กนอ้ ย (Mild) สดงทางระบบประสาทผดิ ปกติ แตม่ ี - อาการ/อาการแสดงทางระบบประสาทปกติ - ไมม่ ีอาการ/อาการแสดงทางระบบ ลงได้ หรือคงที่ ประสาท ะแนน) (GCS = 13 - 15 คะแนน ) 0 วินาที หรอื ชักซ้าภายใน 1 ชว่ั โมง เป็น * มอี าการชกั ภายใน 24 ชวั่ โมง >5 นาที * ได้รับอบุ ัตเิ หตุทางสมองภายใน 24–72 างสมองภายใน 24 ชว่ั โมง ชว่ั โมง G-HARD ได้ 5 คะแนน = 2 ขอ้ - ผลการประเมิน G-HARD ได้ 5 คะแนน= - ผลการประเมนิ G-HARDได้ ทีไ่ ด้ 5 คะแนน คือ 1 ข้อ <5 คะแนน ทุกขอ้ ดว่าตนเองไม่ดี /อารมณเ์ ศรา้ อาการท่พี บในขอ้ ทไ่ี ด้ 5 คะแนน ข้อใดขอ้ พบอาการในข้อทไี่ ด้ 3 คะแนน คอื นบ่อยๆ หนงึ่ คือ 1.รู้สกึ ผิด/ลงโทษตวั เองเรอื่ ง ยูไ่ ม่นง่ิ 1.รูส้ ึกผิดรุนแรงคดิ วา่ ตนเองไม่ดี /อารมณ์ เลก็ ๆนอ้ ยๆ อนไหว/ นอนเปน็ สว่ นใหญ่ เศรา้ 2.มปี ระสาทหลอนนานๆคร้งั ดเจน ไมเ่ ขา้ สงั คม มีปัญหาการกนิ และ 2.มีประสาทหลอนบอ่ ยๆ 3. ระแวดระวัง/ตืน่ เต้นมากกวา่ 3.อย่ไู ม่สขุ / นัง่ อยู่ไมน่ ่งิ ปกติ PHUA ได้ 5 คะแนน = 2 ข้อ 4. น่ังอยู่น่ิงไมเ่ คลอื่ นไหว/ นอนเปน็ ส่วนใหญ่ 4.เคลือ่ นไหวชา้ /พดู คยุ น้อย ที่ได้ 5 คะแนน คอื 5. มอี ารมณ์เศร้าชดั เจน ไม่เขา้ สงั คม มี 5. ร้สู กึ เศร้า/ทอ้ แท/้ หมดกาลังใจ จผอู้ ่นื อยา่ งชัดเจน /หลงผดิ คิดวา่ ถูก ปัญหาการกนิ และการนอน บา้ ง ดกา้ วร้าว / ขม่ ข่ผู อู้ ืน่ - ผลการประเมิน PHUAได้5คะแนน=1 ขอ้ -หรือไม่มีอาการ เบยี บ /ไม่ร่วมมอื ตอบคาถาม อาการท่ีพบในขอ้ ทไ่ี ด้ 5 คะแนน ในขอ้ ใด ยู่ไมน่ ิง่ ขอ้ หนึ่งคือ - ผลการประเมิน PHUAได้ 1.มีท่าทีไม่ไว้วางใจผอู้ นื่ อยา่ งชดั เจน /หลง <5คะแนน ทกุ ขอ้ ผดิ คิดว่าถกู ปองร้าย พบอาการในขอ้ ท่ีได้3คะแนน คอื 2.ฉุนเฉียวมาก พดู กา้ วร้าว / ขม่ ขู่ผอู้ ่ืน 1.มีทา่ ทไี มไ่ ว้วางใจผูอ้ ื่น โดย 3.ไมท่ าตามกฎระเบียบ /ไมร่ ่วมมอื ตอบ เปดิ เผยความคิด คาถาม 2.โกรธ/ไม่พอใจ / ฉุนเฉยี วเป็น 4.อยู่ไม่สุข / นงั่ อยไู่ มน่ งิ่ บางครงั้ 3.ทาตามแต่ไม่เต็มใจ /ไม่ตอบ คาถาม 4.ระแวดระวัง/ต่ืนเตน้ มากกว่าปกติ ฉบบั ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี 1 3 มกราคม 2561

ตวั อย่างการสกัดความร้เู พือ่ การดูแลผู้ป่วยจิต G-HARD 4 : วิกฤต (Critical: 0-3 วัน) 3 : รนุ แรง (Severeซ: 4-10 ว suicide (Critical -หมกหมุน่ กบั ประสาทหลอนบอ่ ยๆ/อาจเกดิ จาก หลงผดิ /รสู้ ึกผดิ รนุ แรง/อยู่ไมส่ ขุ นง่ั ไมน่ ิ่งหรอื เค Risk -หมกหมุน่ กบั ประสาทหลอนตลอดเวลาพูดและทาตามคาสั่ง/ ไมส่ นใจสิ่งแวดล้อม มีปญั หาการกนิ การนอน/อา หลงผิดอยา่ งจรงิ จังวา่ ตนเองมคี วามผิด/หวาดระแวงมาก/ ชดั เจนอาจคิดทารา้ ยตนเอง PHUA ต่นื เตน้ กระวนกระวาย อยู่ไม่สุข ไม่รเู้ ร่อื ง หรือจนหมดแรง/ไมม่ ี Violence ปฏสิ มั พันธก์ ับคนอนื่ มปี ัญหาการกนิ การนอน/อารมณ์เศรา้ -หวาดระแวงมากมีทา่ ทไี ม่ไวว้ างใจผูอ้ ่นื อย่างชัดเ Risk รุนแรง คดิ /พยายามฆา่ ตวั ตาย ตามกฎระเบยี บ/ไม่รว่ มมือตอบคาถาม/อยูไ่ ม่สุข ไมไ่ ด้ /อารมณฉ์ ุนเฉยี วมาก ใช้วาจาก้าวร้าว/ขม่ ข -หวาดระแวงเกนิ กวา่ เหตุ/หลงผดิ กลวั คนจะทาร้าย/อารมณ์ โกรธรุนแรง/ต่อต้านไม่ร่วมมือ ไม่ดแู ลตนเอง มปี ัญหาการกิน การนอน /อยู่ไม่สุข/อยนู่ งิ่ ไม่ได้ ไมร่ เู้ ร่ือง/อารมณ์แปรปรวน กา้ วร้าวรนุ แรงถงึ ขั้นทารา้ ยผู้อ่ืน Care (สแี ดง) ดแู ลใกลช้ ดิ ทกุ 15-30 นาที (สชี มพ)ู ดูแลใกลช้ ิดทกุ 1-2 ช่ัวโมง Continuity -แผนการดแู ล จัดสง่ิ แวดล้อมท่ีปลอดภยั /ประตู/เก็บอุปกรณท์ ี่ -แผนการดแู ลจดั สิ่งแวดล้อมท่ปี ลอดภยั /เก็บอุป By SBAR เสย่ี งต่อการทาร้ายตนเองและผอู้ ่นื หรือสิ่งเกิดอุบตั ิเหตุ/หอ้ ง ต่อการทาร้ายตนเองและผ้อู ื่นหรอื ส่งิ เกดิ อบุ ัตเิ ห For แยก/ใหผ้ ู้ปว่ ยอย่ใู กล้เคาสเตอรพ์ ยาบาล/ดแู ลให้ผู้ปว่ ยไดร้ บั ให้ผู้ป่วยอยู่ใกล้เคาสเตอร์พยาบาล/ดูแลใหผ้ ู้ปว่ ย Safety ยา/อาหารและน้าอยา่ งเพยี งพอ อาหารและน้าอยา่ งเพียงพอ SMI-V -เฝา้ ระวังความเสีย่ งจากอาการทางจิตประเมนิ ผ้ปู ว่ ยเสี่ยงทา -เฝ้าระวังความเส่ยี งจากอาการทางจติ ประเมิน รา้ ยตนเอง /ทารา้ ยผอู้ ่นื /หลบหนี/ผู้ป่วยท่ีจากัดพฤตกิ รรม/กิน ทารา้ ยตนเอง /ทารา้ ยผู้อ่ืน/หลบหนี/ผปู้ ว่ ยท่จี าก ได้นอ้ ย/นอนไม่หลับ/พูดคุยให้ผูป้ ว่ ยคลายความกังวล ดแู ล พฤติกรรม/กนิ ได้น้อย/นอนไมห่ ลบั /พูดคยุ ให้ผ้ปู ใกลช้ ดิ เชน่ ตดิ ตามผปู้ ว่ ยขณะเขา้ ห้องนา้ การดูแลผู้ปว่ ยหอ้ ง กงั วล ดูแลใกลช้ ิดเชน่ ตดิ ตามผู้ปว่ ยขณะเข้าห้อง แยก การจากัดพฤติกรรมผ้ปู ่วยฯลฯ การดแู ลผู้ปว่ ยหอ้ งแยก การจากดั พฤตกิ รรมผู้ป่ว -เฝา้ ระวังความเสย่ี งจากอาการทางกายประเมนิ ผู้ป่วยเสย่ี งต่อ -เฝ้าระวังความเสี่ยงจากอาการทางกายประเม อุบตั ิเหตุ/ภาวะวกิ ฤตทางกาย/อาการไม่พึงประสงคจ์ ากยา เชน่ ต่ออบุ ัตเิ หตุ/ภาวะวกิ ฤตทางกาย/ผปู้ ว่ ยท่รี กั ษาด มีไข้ ไอ หอบ เหนื่อย เหงือ่ อกมาก ปัสสาวะแสบขดั /ปัสสาวะ ผู้ปว่ ยมีอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา เชน่ มไี ข้ ไอ ไมอ่ อก มีผืน่ เยอ่ื บบุ วมแดง งว่ งซมึ เซ สั่น สบั สน, ท้องเสีย หอบ มีผนื่ งว่ งซมึ เซ สั่น สบั สน,ท้องเสีย /อุณห คลืน่ ใส/อาเจียน/ตวั แขง็ เกรง็ กลืนลาบาก ชกั /อณุ หภมู ิ (T)38.4-39.40C ร่างกาย (T)≥39.50C หรือ≤350C* ชพี จร (P) ≥ 120 ครั้ง/นาที * ชีพจร (P) 100–120ครงั้ /นาที หรือ ≤ 40คร้ัง/นาที* หายใจ (R)>30 ครงั้ /นาที หรือ<10ครั้ง/ * หายใจ (R)20-30 ครง้ั /นาที * ความดนั โลหติ ( นาที* ความดันโลหิต (BP)>180/120หรือ<80/50 mmHg ในช่วง 160-179/100–109หรอื < 80/50 mmH

ตเวชที่มภี าวะวกิ ฤตตามระดับความเร่งด่วน (Staging) วนั ) 2 : ปานกลาง (Moderate: 11-24 วัน) 1 : เลก็ นอ้ ย (Mild : 25 วันขนึ้ ไป) กความคิด -หมกหมุ่นกบั ประสาทหลอนนานๆครงั้ /รสู้ ึกผดิ และ -บางคร้งั รูส้ ึกผิดและลงโทษตนเองในเรื่องเลก็ ๆ น้อยๆ คลอ่ื นไหวช้า/ ลงโทษตนเองในเรอ่ื งเลก็ ๆ นอ้ ยๆ แตไ่ ม่ชดั เจนนกั นง่ั อาจมีความรสู้ กึ เศร้า/ทอ้ แท้/หมดกาลังใจบ้าง หรือไม่มี ารมณ์เศร้า อยู่นง่ิ หรอื ไมเ่ คลือ่ นไหว/ มกั นอนเป็นสว่ นใหญ่/พูดคุย อาการ นอ้ ย/รสู้ กึ เศรา้ /ท้อแท/้ หมดกาลงั ใจ เจนไมท่ า ระแวดระวัง /มีท่าทีไม่ไวว้ างใจ/ทาตามแบบไม่เตม็ ใจ / บางคร้ังไม่พอใจ/โกรธ/อาจปฏิเสธไม่ตอบคาถามในจุด ข/น่ังอย่นู ง่ิ ปฏิเสธไม่ตอบคาถามในจุดท่ีสะเทือนใจ/ตื่นเต้นมาก/ ท่ีสะเทือนใจ/ กระแสคาพูดอาจเร็วกว่าปกติเล็กน้อย ขู่ผอู้ ่นื พูดอาจเร็วกว่าปกติ/โกรธ/ไม่อดทน/ประชดประชัน/ หรอื ไมม่ ีอาการ อารมณ์ฉุนเฉยี วใชว้ าจาก้าวรา้ ว/ข่มขู่เปน็ บางคร้ัง (สฟี า้ ) ดแู ลอย่างตอ่ เนอ่ื งทุก 4 ช่วั โมง (สีขาว) ดแู ลอย่างต่อเนอ่ื งทุก 8 ชั่วโมง ปกรณ์ทเี่ สีย่ ง -แผนการดแู ล จดั ส่ิงแวดล้อมทป่ี ลอดภยั /เก็บอปุ กรณ์ -แผนการดแู ล จดั สง่ิ แวดลอ้ มที่ปลอดภยั /เก็บอปุ กรณ์ หตุ/ห้องแยก/ ทเี่ ส่ยี งตอ่ การทาร้ายตนเองและผู้อนื่ หรอื สง่ิ เกิด ทเ่ี ส่ยี งตอ่ การทารา้ ยตนเองและผ้อู ืน่ หรอื สง่ิ เกดิ ยไดร้ บั ยา/ อุบตั เิ หตุ/จดั Zoneกจิ กรรมที่อยู่รว่ มกนั /ดูแลให้ผูป้ ่วย อุบตั ิเหตุ/จัด Zone กจิ กรรมทตี่ ้องอยรู่ ว่ มกันดแู ลให้ ได้รบั ยา/อาหารและนา้ ผูป้ ่วยได้รับยา/อาหารและนา้ นผู้ปว่ ยเส่ยี ง -เฝา้ ระวงั ความเสีย่ งจากอาการทางจติ ประเมิน -เฝ้าระวังความเสย่ี งจากอาการทางจิตประเมิน กัด ผู้ป่วยเสีย่ ง ทารา้ ยตนเอง /ทาร้ายผอู้ นื่ /หลบหน/ี ติดตามพฤติกรรมผู้ปว่ ย ทารา้ ยตนเอง /ทาร้ายผูอ้ ่ืน/ ป่วยคลาย พูดคุยใหข้ ้อมลู การอยู่รว่ มกัน เช่น การเขา้ ร่วม หลบหน/ี เมอ่ื มีปจั จยั กระตุ้น เชน่ ผู้ป่วยญาติยงั ไมม่ ารบั งนา้ ห้องนา้ กิจกรรม สังเกตอาการเปลีย่ นแปลงหลังญาตเิ ยีย่ ม หลงั แพทยจ์ าหน่าย /ญาติปฏเิ สธรับผปู้ ว่ ยกลับบ้าน วย ฯลฯ ผ้ปู ่วยญาติยังไม่มารบั หลงั แพทยจ์ าหนา่ ย ฯลฯ ฯลฯ มนิ ผู้ป่วยเสยี่ ง -เฝ้าระวงั ความเส่ยี งจากอาการทางกายประเมนิ -เฝ้าระวงั ความเส่ยี งจากอาการทางกายประเมิน ดว้ ยไฟฟ้า/ ผปู้ ว่ ยเสีย่ งต่ออบุ ัติเหตุ/และภาวะแทรกซอ้ นทางกาย/ ผูป้ ว่ ยเสีย่ งต่ออบุ ตั ิเหตุ/และภาวะแทรกซอ้ นทางกายใน อ เหนอ่ื ย ผู้ปว่ ยมีอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา เช่น มีอาการ งว่ ง ผูป้ ว่ ยกล่มุ เสี่ยง เชน่ ผู้ป่วยสูงอายุ /ผู้ปว่ ยท่ีมีโรค หภมู ิรา่ งกาย ซมึ เซ สนั่ สับสน/ทอ้ งเสยี /อุณหภมู ิร่างกาย(T)37.6- ประจาตัวทางกาย เช่น เบาหวานความดันโลหติ สูง/ 38.30C ผู้ป่วยทแ่ี พทยป์ รบั การรักษาใหม่/ติดตามประเมิน (BP)อยู่ * ชพี จร (P)100–110คร้ัง/นาที สัญญาณชพี Hg * หายใจ (R)20-28 ครง้ั /นาที * ความดนั โลหิต (BP) อย่ใู นช่วง140-159/90-99 mmHg ฉบบั ปรบั ปรงุ คร้งั ที่ 1 3 มกราคม 2561

ตวั อยา่ งลกั ษณะอาการทางคลนิ ิกทีพ่ บบ่อยๆ Continuity By SBAR For Safety Safety-first Early Warning sing by Refer G-HARD หลงผดิ ซมึ เศรา้ เบ่ือหน่าย ท้อแท้ กินไม่ได้ นอนไมห่ ลับ ไหล่หอ่ คอต suicide Risk กอดอกร้องไห้ บน่ พ่อแม่ ลกู เมียไมร่ ัก คิดหนกั อยากตาย PHUA หแู ว่วหงุดหงดิ หวาดระแวง ตาขวาง กาหมดั แนน่ เดนิ ไปเดินมา Violence Risk พูดจาหยาบคาย ท้าตีทา้ ตอ่ ย บน่ บ่อยเร่อื งกลบั บา้ นพานทารา้ ยคนอน่ื ADR Fall Risk ง่วง ซมึ เซ สน่ั สับสน เคล่ือนไหวชา้ หนา้ ตาย นา้ ลายไหล พบผื่นไข้ ใ ท้องเสยี Warning sing ไข้สูง หนาวสัน่ ไอเหนื่อยหอบ เหงอ่ื ออกตัวเยน็ ชักกระตุก ปลุกไมต่ Delay Risk

Assesse& Treatment Crisis Intervention ตก Comorbid :Alcohol with drawl : สรุ า ยาเสพตดิ เรร่ ่อน ไรท้ ี่พึงพิงอิงประวัติ อันตรายต่อตนเองช่วยสอดส่ง เยียวยาใจ ไรร้ อยต่อ Comorbid :SMI-V กอ่ คดี มเี สพตดิ อนั ตรายต่อสงั คม ฆ่า ข่มขนื ชวี ติ ไม่ปลอดภยั น ช่วยสอดสง่ เยี่ยวยาใจ ไรอ้ คติ ใจไมด่ ี มี Med Reconciliation : ADR พาปลอดภัย ยากายยาจติ ตรวจ Check สกั นิดจะไม่ ผดิ เรอื่ งยามีไขด้ ผู ่นื มผี ื่นดยู า SBAR ทุกราย ตนื่ Comorbid : NCD สูงอายุเบาหวานมีความดันมา ไขมนั ในเลอื ดสงู เสย่ี งไตวาย อนั ตรายจาก Sepsis สง่ ต่อเร็วไว ปลอดภยั ไวก้ อ่ น ฉบบั ปรับปรุง คร้งั ท่ี 1 3 มกราคม 2561