LESIONES PIGMENTADAS DE LA CAVIDAD ORAL

LESIONES PIGMENTADAS DE LA CAVIDAD ORALLa mucosa oral está constituida por un epitelio de revestimiento planoestratificado, y un tejido conectivo subyacente, el corion o lámina propia dela mucosa bucal. El epitelio de la mucosa bucal no posee capa granulosa,tampoco capa córnea a excepción del dorso de la lengua y la mucosa delpaladar duro. Las células del epitelio no queratinizan y a medida queascienden disminuyen de tamaño, su citoplasma se retrae, adoptando unamorfología más fusiforme y descaman sin perder su núcleo (paraqueratosisfisiológica). En algunas áreas como la mucosa masticatoria de encías, dorsode lengua y paladar duro se observa un epitelio con un aumento de la capagranulosa y con abundantes gránulos de queratohialina, conqueratinización del epitelio.El corion está constituido por tejido conectivo con fibras colágenas, túbulosde la porción secretora y los conductos de glándulas salivales accesoriasy en mucosa labial y dorso de lengua puede haber fibras de músculoestriado debido a la presencia del músculo orbicular o lingual.Los melanocitos tienen su origen embriológico en la cresta neural, durantela gastrulación. Estas células se dirigen hacia las superficies epiteliales y seubican entre las células basales. Muestran prolongaciones dendríticas, lascuales por lo general no son visibles en H-E.En el citoplasma contienen gránulos de melanina alojados en losmelanosomas. Se encuentran en la cavidad oral, aunque no siempreevidentes por lo escaso del pigmento en esta localización. Se ubican por logeneral en la porción basal del epitelio, desde donde transfieren supigmento a través de sus prolongaciones a queratinocitos e histiocitos. Sinembargo el color de la mucosa oral no se debe únicamente a losmelanocitos, sino también a los vasos sanguíneos del corion subepitelialgracias a la Hemoglobina en sus diferentes estados. Los melanocitos poseenactividad antimicrobiana, inmunológica, presentadora de antígenos,fagocítica entre otras.

Consideraciones ClínicasEn el abordaje clínico de pacientes con lesiones pigmentadas, en primerlugar debe hacerse hincapié en la anamnesis. El interrogatorio del pacientees especialmente importante en el diagnóstico.Se debe preguntar al paciente si se trata de: * Lesión congénita o adquirida. * Cronología de la aparición o evolución (días, meses, años). * Antecedente de lesiones similares en familiares (ascendientes y descendientes). * Ingesta de fármacos y su asociación con las lesiones. * Enfermedades sistémicas (Diabetes mellitus, Insuficiencia adrenal, neoplasias). * Hábitos: tabáquicos, alcohólicos, cafeínicos * Antecedentes laborales (Fábricas de pinturas, exposición a Formaldehido y otros reactivos). * Embarazo. * Síntomas asociados.Exploración Física y de la cavidad oralSe debe explorar la cavidad oral de manera sistemática, el cuello, detrás delas orejas, la porción posterior del cuello, las axilas, palmas y plantas.Preferiblemente realizar un examen físico completo, lo cual nos dará mayorinformación clínica.En el examen propiamente de la lesión pigmentada debe determinarse: * Localización * Simetría * Número (Uni o multifocal) * Color * Características (forma, borde, superficie) * Distribución: localizada, generalizada o difusa * Consistencia. * Piel de los labios y cadenas ganglionares cervicales. * Axilas, cuello y palmas.Las alteraciones pigmentarias de las mucosas pueden deberse a unaalteración de los melanocitos (melaninocitosis), de la melanina(melaninosis) o a la presencia de pigmentos exógenos. También puedenclasificarse de acuerdo a la causa o etiología en fisiológicas y patológicas yen exógenas y endógenas.

PIGMENTACION RACIALNomenclatura: pigmentación fisiológica, melanoplaquia, discromíaracial, discromía genotípica.Definición: Incremento de la coloración de la mucosa oral secundarioa variaciones raciales, de la expresión feno y genotípica de la melanina. Notiene predilección por género o edad. Es más frecuente en poblacionesnegras, árabes, gitanas, sudamericanas, israelíes orientales y algunascomunidades mediterráneas. Se trata de una pigmentación oscura de lasencías, que se tornan de color marrón o gris- azulado. Se presenta comouna pigmentación difusa, a menudo en banda, simétrica.Histopatología: Incremento de la pigmentación, de los melanocitos y delos melanófagos del corion.MACULA MELANOTICA ORAL: Proliferación Benigna de melanocitos.Etiología: Incremento focal de depósitos de melanina y melanocitos.Localización: Labios, mucosa bucal, encía, paladar, lengua.Color: marrón.Superficie: Lisa.Bordes: bien definidos configurando áreas pigmentadas redondeadas uovales. Únicas o múltiples. Son más frecuentes en el género femenino.Ocurren en el 3% de las personas, a menudo en mujeres en el bordebermellón del labio inferior de acuerdo a la OMS.Histopatología:Incremento del número de melanocitos, los cuales se disponen a lo largo dela membrana basal. Puede haber melanófagos en el corion superficial.Ocasional infiltrado inflamatorio mononuclear.NO HAY FORMACION DE NIDOS.MELANOSIS DEL FUMADORNomenclatura: melanosis por tabaquismo.Definición: Pigmentaciones focalizadas de la mucosa oral asociadasa tabaquismo prolongado. Más frecuente en género Femenino entre los 25 y45 años.Localización: mucosa yugal, en encía vestibular anterior y en papilasinterdentales inferiores, en forma de máculas de color marrón variable,por lo general de hasta 1 cm de diámetro. Serán más oscuras en la medidaen que el hábito sea más prolongado.

Puede acompañarse de pigmentación de los dientes, encías y/o halitosis. Seproducen por el uso de tabaco en sus diferentes formas de presentación. Suaspecto histopatológico es similar a la de la mácula melanótica, por lo queel antecedente y la forma clínica de presentación son importantes en eldiagnóstico. Puede desaparecer, con el cese del hábito.TATUAJE POR AMALGAMANomenclatura: Argirosis focal.Definición: Lesión secundaria a la implantación traumática de partículasde amalgama o transferencia pasiva por fricción crónica de la mucosa bucalcontra una amalgama restauradora.La argirosis puede verse como una lesión pigmentada negra, de bordesregulares en la vecindad de una pieza dental restaurada. En ocasionespueden localizarse en las RX como depósitos irregulares radiopacos.Etiopatogenia: La plata es la composición más frecuente de la amalgama,otros materiales utilizados son el mercurio, el cobre, el cinc y el estaño.Histopatología: Depósito del elemento en cuestión en el citoplasma dehistiocitos. Puede ser resaltado con tinciones para evidenciar plata comola impregnación argéntica de Grocott.PIGMENTACIONES MEDICAMENTOSASSe trata de lesiones pigmentadas, difusas o localizadas inducidas por drogas.Entre los medicamentos asociados tenemos: Minociclina, cloroquina,ciclosporina, amiodarona, acidotimidina, (AZT), clofazimine, bismutoketoconazol, entre otros.Clínica: pigmentación gris o marrón del paladar, lengua, piel, cicatrices, y/odientes. En el caso particular del bismuto se conoce como ribete bismútico ogingivo estomatitis ulcerosa, se caracteriza por una coloración azulada en laspapilas interdentarias y en el margen gingival, que a veces puede extendersea mucosas yugales.Histopatología: se puede observar pigmento de tipo hemosiderina ycomplejos de minociclina-hierro en el interior de macrófagos dérmicos odepósitos de melanina. Puede manifestarse como una reacción de tipoliquenoide, con infiltrado inflamatorio en banda en el corion subepitelial, detipo mononuclear con melanófagos. La higiene gingival y periodontal juntocon la supresión de la medicación, son mandatorios.

LENGUA NEGRA VELLOSANomenclatura: glosotriquia, hiperqueratosis de la lengua, melanotriquialingual, lengua pilosa, peluda o vellosa.Definición: Hipertrofia y alargamiento de las papilas filiformes. Factorespredisponentes: antibióticos orales, agentes oxidantes, metronidazol, fumaren exceso, tomar mate, alcohol radiación, estrés, hipovitaminosis A, B y C,diabetes, Candida albicans, irritaciones locales, mala higiene bucal y laenfermedad periodontal. Uso de antibióticos y quimioterápicos. Hipertrofiay alargamiento de las papilas filiformes del dorso de lengua por delante de laV lingual, que adopta un aspecto de cabellera o velloso. El color de las papilaspuede ser blanquecino, amarillento, verdoso, marrón o negro.Histopatología: Hipertrofia de las papilas filiformes e hiperqueratosis. Escomún ver colonias microbianas sobre las superficies laterales yextremidades de las papilas. Puede demostrarse pigmento que no es másque depósito de hierro con las coloraciones especiales. Se debe eliminar enprimera instancia las causas locales o generales o tratarlas en caso deenfermedad subyacente. Cepillar el dorso de la lengua para promover ladescamación. En casos cuya etiología sea la Candida albicans puedenutilizarse soluciones con nistatina local o fluconazol por vía oral. Ensituaciones de gran hipertrofia pueden utilizarse agentes queratolíticos.SINDROMES ASOCIADOS A LESIONES PIGMENTADASSíndrome de Peutz JeghersSinonimia: Síndrome de lentiginosis periorificial, pigmentación melanóticamucocutánea y poliposis gastrointestinal.Definición: Hiperpigmentación mucocutánea y poliposis intestinal.Cualquier edad.Localización: semimucosa y mucosa de labios, especialmente el inferior,mucosa yugal “alrededor de orificios” periorales, perinasales, Perioculares.Paladar y encías. Pigmentación en otras mucosas como la conjuntival y lanasal.Síndrome de Laugier HunzikerSinonimia: Pigmentación lenticular esencial de la mucosa bucal y de loslabios.Definición: Raro síndrome pigmentario benigno caracterizado porhiperpigmentación de mucosa oral, genital y ungueal. Etiopatogenia:desconocida.El compromiso de las uñas es característica, se produce en el 60% de lospacientes, en forma de bandas longitudinales pigmentadas.

Enfermedad de AddisonSinonimia: insuficiencia adrenocortical primaria, insuficiencia suprarrenalcrónica.Definición: Insuficiencia cortico suprarrenal de causa idiopática, infecciosao tumoral. La secreción insuficiente de glucocorticoides ymineralocorticoides, produce un aumento de ACTH (adrenocorticotrofina) yMSH (melanocitoestimulante) estimulando a los melanocitos y ocasionandouna pigmentación difusa cutáneo-mucosa azul-negruzca.Acantosis nigricansSinonimia: Distrofia pigmentariaSu importancia radica en que es una alteración que denuncia la presenciade enfermedades subyacentes o neoplasias malignas. Puede asociarse aDiabetes mellitus.Se manifiesta como una hiperpigmentación simétrica, papilomatosa oliquenificada, puede verse en axilas, en la nuca, labios, lengua, encías ymucosa yugal. Con el tratamiento del tumor o la causa la pigmentación cede.OcronosisSinonimia: AlcaptonuriaHerencia recesiva autosómica. Se produce una acumulación de polímero delácido homogentísico en cartílagos (cartílago negro), en tendones, enescleróticas, cavidad oral, dermis y una coloración oscura de la orina.Síndrome de AlbrightSinonimia: Síndrome de Mc Cube Albright.Es una enfermedad rara, de la que se desconoce su prevalencia. Displasiafibrosa poliostótica, manchas pigmentadas de la piel (manchas café conleche), y pubertad precoz. Puede asociarse a otras endocrinopatías.ProgonomaSinonimia: Tumor melanótico neuroectodérmico de la infancia. Es un rarotumor cuya afectación va desde los recién nacidos a la primera infancia. Selocaliza en la región cráneo-facial y cavidad oral. Está constituido por unapoblación bifásica de células redondas de tipo neuroectodérmico y célulaspigmentadas.

EFELIDES O PECASLas efélides o pecas son máculas de color marrón, rosadas-marrones, en la pielexpuesta al sol, incluyendo los labios. Dependiendo de la exposición será laintensidad de la pigmentación.Exhiben hiperpigmentación de la capa basal sin elongación de las redes decrestas. NEVO MELANOCÍTICOLesión congénita o adquirida de piel o mucosas, de color marrón clarorepresentada por proliferación de melanocitos.La célula névica se cree que es un melanocito modificado, que cambia sumorfología de acuerdo a su maduración, migración y descenso enprofundidad en la piel o mucosas. De acuerdo a este postulado se haconvenido en denominar célula tipo A o epitelioide, a aquella de morfologíaredondeada o globoide que se localiza en la dermis superficial. Tipo B a laque se localiza en la profundidad de la dermis, redondeada, con escasocitoplasma y de menor tamaño (entre 7 y 10 micras) por lo que se denominatambién linfocitoide y Tipo C o neuroide, a la célula más pequeña localizadaen la profundidad de la dermis reticular, de forma alargada o fusocelular.Las células névicas se agrupan en pequeños conglomerados o cestas; si sedisponen en la unión dermoepidérmica se denominan de la unión(junturales), en el corion subepitelial (intramucoso o intradérmico), ambaslocalizaciones (compuesto), en la dermis reticular entre las fibras decolágeno (nevus azul). Son frecuentes en personas de piel clara o fototipo 1.Localización: paladar y encías.

NEVUS AZULLesión melanocítica intradérmica, benigna cuyo patrón está conformado porcélulas estrelladas o fusiformes separadas por bandas de colágeno como seve en la figura. Más frecuente en adultos jóvenes del género femenino. La caraes uno de los sitios más frecuente, siendo el paladar duro el lugar predilectode la cavidad oral. Su presentación clínica consiste de lesión única,asintomática, bien circunscrita, ligeramente elevada, de color azul o grisazulada.HistopatologíaSe localiza en la dermis reticular, en ocasiones toma la dermis papilar otejido conjuntivo subepitelial. Es simétrico, representado por célulasfusiformes, densamente cargadas de pigmento, inmersas en fibrosis. Puedenexhibir infiltración perineural. Las células son difusamente positivas para S-100, HMB-45, Melan-ANEVUS DISPLASICOLa importancia del Nevus displásico es su asociación con el Melanoma y porrepresentar además su simulador más frecuente. El riego relativo de unapersona con ND es de 12 veces por encima de una persona normal, por lo quedeben ser extirpados para evitar su progresión. No tiene preferencias poredad o género. Pueden ser esporádicos o familiares. Se localizan conmayor frecuencia en el tronco.

Entre sus características clínicas destacan: Su tamaño suele ser mayor que elde los nevi comunes pero menor que el melanoma (5 mm o más).Contienen un componente de la unión macular o plano con una superficieirregular o en empedrado. Los bordes son mal delimitado y pigmentaciónvariable de marrón bronceado.HistopatologíaLa epidermis puede estar adelgazada, aunque a menudo es de espesorregular normal. Se identifica nidos de células epitelioides, o epitelioides yfusiformes con escasa variación del tamaño nuclear, de cromatina fina ynucléolos discretos, (atipia al azar) cuyo tamaño tiende a aumentar en lamedida en que se transforma en melanoma así como la uniformidad de laatipia. Los nidos se localizan en la unión dermoepidérmica ycaracterísticamente están rodeados por bandas colágenas eosinófilas,fenómeno denominado fibroplasia laminar. Las redes de crestas en las que selocalizan las células névicas son uniformes y elongadas de manera regular.Puede haber un nevus compuesto adyacente.Puede haber escaso infiltrado inflamatorio, en ocasiones en banda yocasionales melanófagos (no se debe confundir con regresión).Cuando se identifica coalescencia de redes de crestas, es importanteverificar la atipia ya que se puede estar en presencia de transformaciónmaligna.

MELANOMATumor pigmentado o negro. Neoplasia maligna constituida por proliferaciónde melanocitos. Es el tipo de cáncer de piel más agresivo.Epidemiología59.2 años (16-91 años)Más frecuente en género masculino. Puede originarse de Novo o de unalesión preexistenteLocalización: paladar, gingiva maxilar, mucosa labial.Los melanomas en general representan la causa número 15 de muerte enel mundo de éstos el 80% corresponden a las forman convencionalescutáneas y el porcentaje restante se distribuye entre las formas especialesen las que se incluyen las formas orales. Los melanomas orales (MO)constituyen en general menos del 1% como sucede con los sarcomas de lostejidos blandos y huesos; sin embargo hay series que reportadas entre el1,4% al 8%, siendo la serie en Asiáticos la de mayor proporción. No seconocen factores de riesgo al contrario de lo que sucede en las formascutáneas en los que la radiación UV está bien identificada. La mayoría de losautores convienen en mencionar que la sobrevida a 5 años para losmelanomas mucosos de cabeza y cuello es de 25,5%. El 25% de los MOexhiben metástasis, evento que marca una sobrevida de 18 meses. La OMSrefiere que el 75% de los pacientes para el momento del diagnóstico estánmetastásicos. El sitio de metástasis más frecuente es el pulmón. Lamutación BRAF detectada en una gran proporción de melanomas cutáneos,es infrecuente en los MO; mientras la mutación para el receptor kit (receptortirosina quinasa) se ha asociado a los MO. Evento promisorio para losinhibidores de KIT como imatinib mesilato, sunitinib, entre otros. La cirugíacon resección en bloque con márgenes libres y ganglio centinela es deelección en el tratamiento del MO.

La sentencia o regla del ABCD se refiere a las características clínicas quedeben ser recordadas para el diagnóstico de acuerdo al colegio Americanode dermatólogos y son las siguientes:AsimetríaBorde irregularColor variableDiámetroAl estudio macroscópico son lesiones irregulares, de centro aumentado detamaño, que puede estar ulcerado, periferia pigmentada de límites o bordesmal definidos y de coloración variable, negra, negra azulado o marrón conáreas negruzcas, puede mostrar zonas rosadas o rojizas.La histopatología se caracteriza por un crecimiento desordenado de tipoascendente en la epidermis, ocupando capas superiores. Las células puedenestar agrupadas en nidos o sueltas y suele haber polimorfismo en el que seevidencian células fusiformes, epitelioides, irregulares. El pleomorfismoestar agrupadas en nidos o sueltas y suele haber polimorfismo en el que seevidencian células fusiformes, epitelioides, irregulares. El pleomorfismonuclear y la hipercromasia son variables. Cuando las células llenan laepidermis y se distribuyen a manera de fuga se ha convenido en denominardistribución Pagetoide o corrida de zorros.

En el melanoma oral el patrón de diseminación más frecuente es ellentiginoso, es decir hay compromiso de la unión o interfase y desdeésta localización ocurre la diseminación celular en ambos sentidos.Fenómeno similar a lo que ocurre en el melanoma acral.Existe una fase de crecimiento vertical en el que las células invaden en estesentido y en el que por lo general el melanoma no produce metástasis y unafase de crecimiento radial u horizontal en el que hay nidos o grupos másgrandes que el mayor de los grupos encontrados en la epidermis. Tambiénes denominada fase tumorogénica.El término melanoma in situ debe utilizarse Cuando exista proliferaciónbasal confluente de melanocitos con atipia uniforme en la epidermis.El melanoma invasor se reconocer Cuando la población de células selocaliza en la dermis, con atipia uniforme , falla de la maduración con o sinmitosis. Melanoma Invasor

Nivel de Clarck y BreslowEn el caso particular del Melanoma oral, no tiene valor pronóstico; aunquese cree que es debido a que por lo general son lesiones que se diagnosticanen fase avanzada. Todo MO por consenso constituye un pT3.El nivel de Clarck o anatómico:I (Melanoma in situ) Células tumorales en la epidermisII (Melanoma presente en la dermis papilar, aunque sin llenarla o expandirla.III (Melanoma llena y expande la dermis papilar)IV (Melanoma invade la dermis reticular)V (Melanoma invades el tejido celular subcutáneo)El espesor o nivel de Breslow se mide con una lentilla u objetivomicrométrico graduado, en el que cada división representa 0.1 mm.Debe tomarse para la medición como punto más alto la capa granulosa ycomo límite inferior aquel en el que se encuentre la célula tumoral másprofunda Satelitosis. Lesión pigmentada separada de la masa principal 2 cm.MicrosatelitosisEs definida como la presencia de nidos tumorales mayores de 0.05 mm dediámetro, en la dermis reticular, panículo, o en vasos por debajo del tumorinvasivo principal pero separado por este por al menos 0.3 mm de tejidonormal en la sección donde la medida de Breslow fue realizada.RegresiónCaracterísticas de la regresión: Reemplazo de las células tumorales porinflamación linfocitaria (definitorio). Atenuación de la epidermis y fibrosisdérmica no laminada con células inflamatorias, Melanofagocitosis ytelangiectasias. Linfocitos intratumorales. La presencia de abundanteslinfocitos T citotóxicos se ha asociado a mejor pronóstico, cuando sobre labase de los hallazgos morfológicos toman la base del tumor o la totalidadde la fase vertical (TILs Brisk).

Tipos histológicos de acuerdo a la OMS/ AJCC/UICC (2014)Melanoma NOSMelanoma de diseminación superficialMelanoma nodularMelanoma lentigo malignoMelanoma acral-lentiginosoMelanoma desmoplásicoMelanoma originado en nevus azulMelanoma originado en un nevus congénito giganteMelanoma de la infanciaMelanoma nevoideEstudio inmunohistoquímico * HMB-45 * S-100 * Melan A/MART-1 * Tirosinasa * Ki-67 * Bcl-2 (supervivencia) * P-16 * P-53El estudio inmunohistoquímico cobra valor en el diagnóstico diferencial conotra neoplasia, en especial con sarcomas de los tejidos blandos, utilizándosepara confirmar la naturaleza melanocítica de la lesión. Tienen menosutilidad en el diagnóstico diferencial de lesiones benignas vs displásicas omalignas, en las que privan los criterios citológicos y arquitecturales; sinembargo para tal fin se han utilizado el Ki 67 y el melan A, con la finalidadde medir la actividad proliferativa y la maduración celular, tomándosecomo punto de corte entre 2 y 10%.La expresión del Bcl2 está asociada a incremento de la supervivencia en elMO, mientras la pérdida de la expresión de la proteína p16 y la expresiónaberrante de p53 se relacionan con peor pronóstico.La importancia del estudio de las lesiones pigmentadas, radica en lacapacidad para distinguir las lesiones fisiológicas de las patológicasbenignas y malignas, sobretodo dado que el melanoma oral es una entidadmuy agresiva. Las lesiones fisiológicas solo se observan, mientras quesi se presenta alguna característica de sospecha la biopsia es la piedraangular.

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