Revista Spineleaks N.º5 - Maio 2022

5n.º Spineleaksmaio2022 AO Spine Masters Seminar Uma iniciativa que ajuda os cirurgiões a munir-se do conhecimento, partilhando a sua experiência Publicação dirigida a profissionais de saúde. Investigação “Ser médico é ser advogado do nosso doente 7 questions to learn from e fazer o melhor no seu único interesse, an international expert Conheça a opinião de sacralizando a sua confiança em nós” quatro experts na área Jin-Sung Kim Miguel Casimiro, presidente da Mesa da Assembleia Geral da SPPCV Spineleaks - 1

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EDITORIAL Após um longo período reservados pela pandemia, Jorge Alves, Conselho Editorial estamos atualmente ensombrados por uma guerra à Spineleaks porta da Europa, vivendo uma realidade singular. A conjetura não está fácil e preveem-se dificuldades eventos científicos nacionais e internacionais, e temos logísticas específicas à nossa atividade, dado que ambos entrevistas sobre o que se passou no Curso Internacional os países envolvidos são fortes produtores dos materiais de Infeções Pós-Cirúrgicas em Coluna Vertebral da metálicos que usamos no dia-a-dia. Todos desejamos ver SILACO, no Curso de “Actualización en el tratamiento este conflito rapidamente resolvido e com o mínimo de de la patología lumbar degenerativa”, organizado em sofrimento para os povos envolvidos. conjunto pela GEER, NASSi e SILACO, e também do AO Spine Masters Seminar, realizado em Lisboa no final de Na corrente edição resolvemos dar ênfase a uma área março. fundamental para a nossa atividade, a investigação. A investigação, em geral, é crucial para o desenvolvimento Gostávamos de assinalar a mudança na Presidência da das diversas áreas e todos sabemos que na Medicina, a SPPVC, já que o Prof. Nuno Neves vai dar lugar ao Dr. investigação catapulta o avanço no conhecimento e da Bruno Santiago. O Conselho Editorial aproveita para capacidade de tratamento dos doentes. Temos a honra agradecer todo o esforço, empenho, e dedicação que e o privilégio de ter obtido o testemunho de tão distintas o Prof. Nuno Neves empregou na SPPCV, e deseja ao personalidades na área, como a Prof.ª Leonor Parreira, a Dr. Bruno Santiago sucesso e boas venturas neste novo Prof.ª Cláudia Faria, o Prof. Mário Barbosa e, também, o cargo que vai exercer. Prof. Sobrinho Simões. O conjunto de entrevistas permite ao leitor ficar ao corrente do panorama da investigação Outra das novidades no ano 2022, é o regresso ao em Portugal, da importância do clínico investigador, Congresso em modo presencial. Isto vai permitir que do papel do líder de um grupo de investigação, voltemos a estar todos juntos, permitindo criar e/ou da importância da investigação translacional e dos reforçar laços de amizade, partilhar opiniões e princípios éticos, das dificuldades que existem na área, experiências, e criar networking, para que possamos ao que acresce, aconselhamento para quem pretende tratar da melhor forma os nossos doentes. O Dr. Bruno iniciar atividade investigacional. Santiago vai presidir o evento, e como é seu apanágio elevar a qualidade dos eventos científicos que lidera, Do continente asiático, o cirurgião de coluna Sul Coreano esperamos que tenha excelente qualidade e que seja Jin-Sung Kim (carinhosamente conhecido por Luke), uma mais-valia para a comunidade de colegas que tem foi o escolhido para a rubrica “7 questions to learn interesse pela patologia de coluna. from an international expert”. É uma pessoa muito entusiástica e envolvida, quer no desenvolvimento, quer no ensino desta técnica mini-invasiva, que tem gerado muito interesse a nível mundial. Saliento a relevância de ter uma perspetiva da visão de uma pessoa oriunda de uma cultura totalmente diferente da nossa. Vários elementos da SPPCV estiveram envolvidos em Spineleaks - 3

FICHA TÉCNICA ÍNDICE Esta publicação é dirigida a profissionais de saúde. 05 Investigação FICHA TÉCNICA da Revista SPINELEAKS Cláudia Faria Revista da Sociedade Portuguesa de Leonor Parreira Patologia da Coluna Vertebral (SPPCV) Mário Barbosa Manuel Sobrinho Simões CONSELHO EDITORIAL Carla Reizinho 17 Conheça a Estrutura da SPPCV Jorge Alves Ricardo Rodrigues-Pinto “Ser médico é ser advogado do nosso doente e fazer o melhor no seu único interesse, sacralizando a sua SECRETARIADO SPINELEAKS/SPPCV: confiança em nós” Cristiana Mota E-mail: [email protected] Miguel Casimiro EDIÇÃO, DESIGN E PAGINAÇÃO: 20 Internacional Miligrama Comunicação em Saúde, 7 questions to learn from an international expert Unipessoal, Lda. Prof. Jin-Sung Kim Morada: Rua Melvin Jones, n.º 5, Alfragide 2610-297 AMADORA 24 Espaço Internos Site: https://www.miligrama.com.pt E-mail: [email protected] Caso Clínico PROPRIEDADE 26 Artigo Científico | Comentário Sociedade Portuguesa de Patologia da Coluna Vertebral Nuno Lança Sede Oficial: Escritório nº E03 Estrada de Rui Rocha São Bartolomeu,169 Vitor Castro 1750-276 Lisboa Site: https://sppcv.org/ 36 Notícias de Eventos E-mail: [email protected] 40 Agenda de Eventos 41 Cultura e Lazer DIREÇÃO SPPCV (2021-2022) 44 Estágio no Exterior Presidente: Nuno Neves 48 A fechar Vice-Presidentes: Bruno Santiago e 49 Espaço Internos Pedro Varanda Tesoureira: Ana Isabel Luís Caso Clínico - Resolução Secretário-Geral: Nélson Carvalho 4 - Spineleaks

INVESTIGAÇÃO “O sucesso de projetos de investigação transla- cionais implica uma articulação exemplar entre hospitais e institutos de investigação” Investigadora principal e professora convidada do Instituto de Educação da Universidade de Lisboa, Cláudia Faria fala-nos um pouco do seu percurso em investigação científica, assim como das mais-valias de conciliar a investigação básica à atividade clínica. Doutorada em Educação, Didática das Ciências pela Universidade de Lisboa, e em Biologia - Ecologia e Biossistemática pela Universidade de Lisboa, entre muitas outras formações pós-graduadas, a neurocirur- giã considera que a grande vantagem de ser médico-investigador é poder dar resposta às suas perguntas e inquietações, enquanto médico que segue doentes, usando o método científico. Como foi o seu percurso neste didatar a um programa doutoral cerebral maligno mais comum nas caminho da investigação cientí- para médicos chamado “Programa crianças). Partindo das característi- fica? de Formação Médica Avançada”, cas genéticas dos vários subgrupos apoiado pelo Ministério da Saú- moleculares de meduloblastoma, Cláudia Faria (CF) - Durante o meu de, pela Fundação para a Ciência identifiquei e testei vários fármacos treino em Neurocirurgia no Hospital e Tecnologia e pelas Fundações em modelos in vitro e in vivo. Um de Santa Maria / Centro Hospi- Calouste Gulbenkian e Champali- desses fármacos foi posteriormente talar Universitário Lisboa Norte – maud. Este programa incluía uma incluído num ensaio clínico. CHULN, desenvolvi interesse pela componente formativa de seis me- genética dos tumores cerebrais, e ses, seguida do desenvolvimento de Em 2014, regressei a Lisboa como em particular dos tumores cerebrais um projeto de investigação numa médica-investigadora, retomando pediátricos. Percebi, nessa altura, área de interesse. Fui selecionada e, a minha atividade como Neuroci- que a biologia tumoral tinha um depois de concluir a especialidade, rurgiã no Hospital de Santa Maria papel determinante na evolução da rumei ao Labatt Brain Tumour Re- e iniciando o meu grupo de investi- doença e que conhecer essa verten- search Centre, no Hospital for Sick gação em tumores cerebrais no Ins- te era essencial para melhor tratar Children, em Toronto, no Canadá. tituto de Medicina Molecular João os doentes. Durante três anos, e sob orientação Lobo Antunes (iMM). Atualmente do Professor James Rutka, fiz investi- sou responsável pela orientação de Na fase final do meu internato gação em meduloblastoma (o tumor alunos de doutoramento, alunos de surgiu a oportunidade de me can- mestrado e investigadores em pós- Spineleaks - 5

-doutoramento, tendo a decorrer Quais as vantagens para um in- trado e doutoramento, estar a par projetos de investigação translacio- vestigador básico em conciliar da literatura recente e publicar. nais em meduloblastoma, metásta- atividade clínica? E quais são os ses cerebrais e glioblastoma. principais desafios? Quais os principais desafios que um investigador português tem Este percurso não teria sido possível CF - Os doentes são uma fonte de em desenvolver o seu projeto? sem o apoio e incentivo do Profes- inquietações e de perguntas para Quais são as oportunidades de sor João Lobo Antunes e do Dr. José os clínicos que os seguem. A grande financiamento disponíveis? Miguéns, Diretores do Serviço de vantagem de ser médico-investiga- Neurocirurgia. dor é poder dar resposta a essas CF - Em Portugal existem instituições perguntas usando o método cien- de investigação reconhecidas inter- O que determinou a escolha de tífico, levando depois as respostas nacionalmente e nas quais podem conciliar investigação básica e (sob a forma de um novo biomar- ser desenvolvidos projetos de in- atividade clínica? cador de prognóstico ou de uma vestigação de excelência em todas nova terapia) de volta para o doen- as áreas da Medicina. Além disso, CF - Uma das coisas que mais me te. Neste processo, a colaboração existe um grande interesse dos ins- impressionou na minha estadia no com investigadores não clínicos é titutos de investigação em terem a Canadá foi o facto de todos os essencial. O sucesso de projetos de colaboração de clínicos. Neurocirurgiões que trabalhavam investigação translacionais implica no Hospital for Sick Children fa- necessariamente uma articulação Creio que o maior desafio para um zerem investigação. Percebi que exemplar entre hospitais e institutos médico-investigador em Portugal conciliar a atividade clínica com de investigação. O Centro Acadé- é a ausência de tempo protegi- investigação permite abordar os mico de Medicina de Lisboa, que do para investigação. O facto de problemas dos doentes de forma integra o CHULN, o iMM e a Facul- usarmos o nosso tempo, fora do mais abrangente e participar mais dade de Medicina da Universidade horário normal de trabalho, para ativamente no avanço do conheci- de Lisboa (FMUL), é um bom exem- fazermos investigação, torna-nos mento das doenças que tratamos. plo dessa interação. menos eficazes e menos competi- Por exemplo, a descoberta de tivos. A elaboração de projetos de quatro subgrupos de meduloblas- O grande desafio é conseguir con- investigação ou candidaturas a bol- toma, com características genéticas ciliar uma atividade clínica exigente sas, requerem uma escrita criativa e e clínicas distintas, foi feita por um e intensa, que implica muitas horas original, que é difícil ter no final de Neurocirurgião Pediátrico do Hos- de trabalho e dedicação, com uma um dia de trabalho ou numa saída pital for Sick Children (Dr. Michael atividade de investigação que exi- de urgência. Em países como o Ca- Taylor), e revolucionou a maneira ge criatividade e disponibilidade de nadá, os Estados Unidos ou o Reino como olhamos para esta doença e tempo. Fazer investigação implica Unido, esse problema foi soluciona- como seguimos os doentes. escrever projetos, concorrer a finan- do com a existência de contratos de ciamento, orientar alunos de mes- trabalho para médicos que contem- 6 - Spineleaks plam tempo protegido para investi- gação. Em Portugal, a principal entidade financiadora de projetos de investi- gação é a Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT). Dependendo da área de investigação de interes- se existem outras oportunidades de financiamento nacionais como os Prémios Santa Casa, o Prémio Ma- ria de Sousa, Bolsas da Liga Portu- guesa Contra o Cancro, a Bolsa D. Manuel de Mello, entre outras. A ní- vel Europeu existem também bolsas

muito competitivas do Conselho Eu- laboratório, para a contratação de Faço parte do Gabinete de Apoio ropeu de Investigação (ERC), e da elementos para as equipas, para fi- à Investigação Científica, Tecnoló- Fundação “la Caixa”, entre outras. nanciar deslocações para treino em gica e de Investigação (GAPIC) da técnicas específicas, para comuni- FMUL, uma estrutura única que, há Que tipo de incentivos pensa cação de resultados e para publica- mais de 30 anos, apoia projetos de que poderão vir a fomentar os ções. Finalmente, o reconhecimento investigação de alunos do Mestra- clínicos a dedicaram-se também do valor da investigação em Me- do Integrado em Medicina (MIM) a realizar investigação básica e dicina e a criação de uma carreira da FMUL e de jovens médicos do clínica? de médico-investigador estrutura- CHULN. da ajudariam a atrair mais clínicos CF - Na minha opinião, os dois para a investigação. O contacto com a investigação cien- pilares essenciais para que possa tífica deve ser precoce na formação existir investigação competitiva e de Que papel atribui à mentoria dos alunos de Medicina. Esta ferra- excelência feita por médicos, são o em investigação? Como tem menta ajuda os alunos a estrutura- apoio institucional e o tempo prote- realizado esse papel? rem o pensamento científico, permi- gido para investigação. Além dis- te-lhes contactar com outras áreas so, a existência de oportunidades CF - O papel do mentor é essencial, do conhecimento e abre portas para de financiamento específicas para não só para discutir aspetos científi- o futuro. No meu laboratório tenho clínicos, quer para investigação clí- cos ou experimentais dos projetos, acolhido alunos do MIM e internos nica, quer para investigação bási- mas também para dar apoio, incen- da formação específica de Neuroci- ca ou translacional, são essenciais tivo e ser um facilitador. rurgia. Tenho a firme convicção de para o arranque e para a consoli- que, se prepararmos as novas gera- dação de projetos de investigação. Procuro estimular os mais novos a ções de médicos para que possam O financiamento em investigação é participarem em projetos de investi- desenvolver e liderar projetos de fundamental para a aquisição de gação, quer na fase pré-graduada investigação científica, estaremos equipamentos e outros materiais de (alunos de Medicina), quer durante a prestar um melhor serviço aos o internato de formação específica. doentes e à sociedade. Spineleaks - 7

INVESTIGAÇÃO “Temos um importante desafio qualitativo à nossa frente nas Unidades de Saúde e fora delas” Professora catedrática aposentada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e Secretária de Estado da Ciência no XIX Governo Constitucional, entre 2011 e 2015, Leonor Parreira dá a sua opinião e traça o panorama da investigação científica médica em Portugal. A médica, que trabalhou no Hospital de Santa Maria em Lisboa, como hematologista clínica, que foi pre- sidente da Sociedade das Ciências Médicas de Lisboa e que desenvolveu vários projetos no âmbito da formação e da investigação médica, considera que, “infelizmente, Portugal está muito longe dos países com grande impacto da investigação médica”. Qual é o panorama atual da in- em Ciências Médicas e da Saúde é dos mais baixos na UE-15. Temos vestigação nos hospitais portu- (CMS), verifica-se que em 2011, um importante desafio qualitativo à gueses? 35 por cento das publicações nesta nossa frente nas Unidades de Saúde Leonor Parreira (LP) - É uma área, indexadas internacionalmen- e fora delas. pergunta de resposta difícil. Existem, te, vinham do setor hospitalar [hos- indubitavelmente, núcleos de investi- pitais universitários (19 por cento) Qual a importância da realiza- gação médica clínica e experimen- e hospitais públicos e privados (16 ção de investigação por parte tal de elevada qualidade em vários por cento)]. Globalmente, apesar do dos médicos? Hospitais. Contudo, não dispomos crescimento quantitativo sustentado LP - Há ampla literatura internacio- de estudos que abordem qualitativa nesta área ao longo das últimas dé- nal que demonstra o impacto de e quantitativamente, de forma siste- cadas, o impacto qualitativo das pu- médicos-investigadores na evolução mática e comparada, a produção blicações (citações por publicação) da Medicina moderna (na preven- científica dos hospitais portugueses. foi baixo, com Portugal a ocupar em ção, diagnóstico e tratamento de A Direção-Geral de Estatísticas em 2011 o 18.º lugar na UE-27, a gran- múltiplas patologias) e no próprio Educação e Ciência (DGEEC) publi- de distância dos países do norte da desenvolvimento dos sistemas de ca regularmente a lista de hospitais Europa. Em 2015, um outro estudo saúde, para não falar do impacto com maior despesa em investiga- DGEEC, também em comparação económico muito positivo da inves- ção e indica que neles predomina internacional (UE-15 e OCDE, entre tigação médica. Médicos-cientistas a investigação clínica, mas tal nada 1990 e 2012), desagrega as sub- estão, por sua vez, bem representa- nos diz sobre a quantidade e qua- áreas da Medicina básica e clínica. É dos nos laureados Nobel. lidade dos produtos dessa investi- possível aqui observar a evolução da A investigação feita por médicos clí- gação. Num estudo da DGEEC de produção e impacto da investigação nicos, em particular, tem duas carac- 2013, sobre a Produção Científica em CMS nas diferentes subáreas. Na terísticas únicas, ambas cruciais para vasta maioria, o impacto em citações o desenvolvimento de uma investi- 8 - Spineleaks

gação verdadeiramente útil para o temporâneas: enorme complexida- Entre nós, a criação do estatuto do doente: por um lado, a sua expe- de conceptual e tecnológica, custos Interno Doutorando, em 2008, foi riência na prevenção e tratamento elevados e enorme pressão social. um primeiro passo importante, per- da doença, coloca-os em posição Isto é verdade em todo o mundo mitindo que muitos jovens médicos privilegiada para identificar os pro- desenvolvido. Por isso se verifica um tenham obtido o doutoramento sem blemas relevantes que precisam de declínio progressivo no número de interromper o internato médico. O resposta; por outro lado, o médico é, médicos investigadores em países esquema é, contudo, pouco flexível como alguém disse, um “integrador” com forte tradição de investigação e não resolve o problema da conti- profissional, pois a sua formação é, médica. nuidade da atividade de investiga- caracteristicamente, orientada para Em Portugal, há que juntar a falta ção pós-doutoral. uma visão centrada no organismo. de políticas públicas sustentadas no Em 2015, os Ministérios da Educa- Este último aspeto é de especial rele- tempo, articuladas entre os Ministé- ção e Ciência e da Saúde criaram vância face ao marcado reducionis- rios da Saúde e Ciência, dirigidas a o “Programa Integrado de Promo- mo da biomedicina contemporânea. estimular a investigação de qualida- ção da Excelência em Investigação Qual é a importância de haver de por médicos no sistema de saúde, Médica” (Resolução do Conselho médicos doutorados a realiza- para não falar do crónico subfinan- de Ministros n.º 18/2015, de 7 de rem atividade clínica? ciamento das ciências médicas e das abril), com uma dotação orçamen- LP - Um doutoramento é o culminar restrições financeiras do sistema de tal de 33 milhões de euros para os de anos de atividade intensa de in- saúde público. primeiros 5 anos, a que se seguiu vestigação, focada na resolução de Recordo um debate organizado pela o Decreto-Lei n.º 208/2015 de 24 problemas específicos, sejam eles Sociedade das Ciências Médicas de de setembro em que o Ministério clínicos, de mecanismos de doença, Lisboa em 2010, sobre o tema “In- da Saúde estabelecia as condições de “translação” ou de ciência funda- vestigação Médica em Portugal – especiais para os médicos selecio- mental. Um médico pode, na verda- oportunidades e constrangimentos”, nados para o Programa, bem como de, enveredar por qualquer destes com vários participantes dos mundos mecanismos de apoio às Unidades caminhos. hospitalar e académico, cuja trans- do Sistema de Saúde que os aco- A prática de investigação, por seu crição está acessível no site da So- lhessem. O programa destinava-se, lado, gera, para além de novo co- ciedade. O que impressiona é que os explicitamente, “a investigadores nhecimento, importantes imateria- constrangimentos então identificados médicos clínicos, integrando as fases lidades, tais como a racionalidade se mantenham iguais 12 anos depois. do respetivo percurso profissional na decisão, a exigência da qualida- relativas à formação inicial, ao dou- de, o rigor e a economia nos atos, De que forma é possível estimu- toramento e à consolidação como que influenciam muito positivamente lar os clínicos para a realização investigador independente”. o modo como se pensa e pratica a de investigação, assim como os Integrava quatro componentes, fi- Medicina. No caso do clínico dou- hospitais e os serviços hospitala- nanciadas através de concursos torado, é desejável que coloque a res para a produção científica de competitivos: experiência e o capital de conhe- qualidade? 1) Formação Avançada de Recursos cimento adquiridos ao serviço dos LP - Estes dois aspetos são indisso- seus doentes. Tal só é possível se se ciáveis, exigindo intervenções inte- Humanos – Treino em Investiga- mantiver clinicamente ativo. gradas. Existem múltiplos exemplos ção Clínica e Programas Dou- Quais pensa serem os principais internacionais de programas dese- torais internacionalizados com obstáculos à realização de inves- nhados para estimular a investiga- 75 por cento de tempo protegi- tigação científica por parte dos ção por médicos, quer através de do para investigação; Apoio a médicos em Portugal? programas de internato, que conci- projetos de médicos doutorados LP - Os obstáculos são vários e mui- liam treino clínico com investigação, igualmente com tempo protegido tos não são exclusivos de Portugal. quer de programas dirigidos a médi- para investigação (“Investigado- A investigação médica exige hoje cos especialistas, quer de estímulos res Médicos”); um tempo e uma formação científica às próprias instituições de saúde. 2) Apoio financeiro a projetos de in- dificilmente conciliáveis com as exi- Portugal, infelizmente, está muito vestigação clínica (o último con- gências da formação e prática clíni- longe dos países com grande impac- curso FCT foi em 2007); cas. Problemas, aliás, que decorrem to da investigação médica, mesmo 3) Apoio ao desenvolvimento de de três desafios comuns à Medici- daqueles com dimensão populacio- recursos e infraestruturas críticas na-clínica e à Ciência Médica con- nal semelhante ou inferior à nossa para a investigação clínica; (Vide o exemplo dos países nórdicos da Europa). Spineleaks - 9

4) Promoção de investigação com máximo de 10 médicos por edição, versos Colégios das Ordens dos alta taxa de probabilidade de selecionados competitivamente. Médicos quanto à formação es- resultar em produtos ou proces- Este programa ofereceu, por um pecífica são adequados para a sos de impacto socioeconómico, lado, formação em ciência de alto realização de Medicina e Inves- cofinanciados pela indústria. nível através de uma Faculty nacional tigação “centradas no doente”? e internacional de topo e, por outro, LP - As Faculdades de Medicina têm A FCT chegou a publicar a data de a liberdade informada na escolha de uma formação pré-graduada longa abertura e o regulamento do pri- projetos e centros de investigação. e exigente, mas a maioria oferece meiro concurso para médicos dou- Nunca é demais salientar o excelen- atualmente programas opcionais de torados, o qual, com a mudança de te contributo das Universidades e de prática de investigação a alunos- Governo, não viria a materializar-se. dezenas de investigadores dos cen- -médicos. O mesmo acontece a ní- A execução do programa foi trans- tros de investigação portugueses. vel pós-graduado, com programas ferida para Agência de Investigação Dos cerca de 40 médicos admitidos, de mestrado e de doutoramento. Clínica e Inovação Biomédica, cria- a maioria optou por desenvolver o Problema diferente é o conteúdo for- da em 2018. Como nada aconteceu projeto de doutoramento em Uni- mativo da formação específica de em 7 anos, é provável que fique versidades/Hospitais/Centros de médicos. Mantem-se, ao que me é no arquivo do Diário da República. Investigação de grande prestígio nos dado saber, essencialmente focado Uma oportunidade perdida. EUA, Canadá e Europa. A quase to- na profissionalização. Dada a com- talidade obteve o grau de Doutor em plexidade do treino clínico do inter- Foi Diretora do primeiro progra- Universidades portuguesas. Alguns nato e a enorme pressão assistencial, ma de Doutoramento para Mé- conseguiram posições altamente o tempo para investigação é pouco dicos em Portugal. De que forma competitivas de médicos-investiga- ou nenhum. É importante olhar, neste considera que este Programa dores em hospitais dos EUA, Reino aspeto, para a experiência de outros mudou o panorama da investi- Unido e Austrália, outros estão no países, com investigação médica gação e porque não teve conti- país onde fazem investigação de pujante, e ver as estratégias segui- nuidade? âmbito clínico no SNS em condições das ao longo de anos. Veja-se, por LP - O Programa de Formação Mé- reconhecidamente difíceis. exemplo, o caso do Reino Unido, dica Avançada, como se chamava, Quarenta médicos não chegam, cer- onde bolsas, muito competitivas, fi- foi criado em 2008 pela Fundação tamente, para mudar o panorama nanciadas pelo National Institute for Gulbenkian, em colaboração com da investigação médica em Portu- Health and Care Research, permitem a Fundação Champalimaud, como gal, mas não se deve subestimar o aos médicos selecionados conciliar um programa doutoral exclusiva- efeito multiplicador da sua experiên- o seu treino clínico com atividade de mente dedicado a médicos clínicos, cia individual. A educação é muito investigação e a médicos doutora- internos ou especialistas. Contou, de fértil. Entretanto, vários programas dos desenvolver os seus programas imediato, com o apoio do Ministério doutorais orientados para clínicos de investigação. da Saúde (mais tarde juntar-se-ia a foram sendo estabelecidos nas Es- FCT) e, ainda, com o contributo da colas Médicas portuguesas. Os Hos- Importa lembrar que, mesmo que Apifarma. pitais, sobretudo os designados por existissem boas condições para in- O papel de Fundações privadas Universitários, têm hoje um número vestigação no nosso sistema de desta natureza não é o de se subs- significativo de médicos doutorados saúde, não seria expectável que a tituírem às funções do Estado. Mas no seu staff, embora, globalmente, e maioria dos médicos desejasse fazê- têm uma liberdade e capacidade de de acordo com os estudos DGEEC, -la em permanência. Alguns estudos correr riscos que as instituições públi- apenas 15 por cento dos investiga- internacionais estimam que não mais cas não dispõem, o que lhes permite dores nos hospitais sejam doutora- de 10 a 15 por cento tenham voca- desenvolver experiências novas, por dos. Tenho, pessoalmente, muita es- ção para tal. O aspeto essencial é vezes disruptivas, as quais, caso te- perança no potencial transformador não perder essa minoria, oferecen- nham sucesso, podem constituir mo- desta nova geração de médicos. do-lhes as condições para que pros- delos inspiradores para as próprias Muitos virão, certamente, a desem- sigam o seu caminho. O programa instituições públicas. Por isso, o Pro- penhar posições de liderança no de 2015 que mencionei atrás tinha grama foi anunciado, a priori, como nosso sistema de saúde. esse objetivo, alicerçando-se em um limite temporal (inicialmente com exemplos internacionais e, também, três edições previstas, a que se viria a O programa das Faculdades de em programas nacionais anteriores adicionar uma quarta), aberto a um Medicina e as exigências do di- de apoio à investigação médica. 10 - Spineleaks

INVESTIGAÇÃO “O grupo de investigação deve funcionar como uma equipa e não como um somatório de indivíduos” Mário Barbosa, professor do Instituto de Ciências Bio- médicas Abel Salazar (IBCAS) da Universidade do Porto e investigador do Instituto de Investigação e Ino- vação em Saúde (i3S), explica as várias nuances dos grupos de investigação. Desde a forma como deve ser formado ao financiamento necessário, Mário Barbosa é da opinião de que um grupo de investigação “deve funcionar como uma equipa e não como um somatório de indivíduos.” Como organizar/formar um Tem sido nesse sentido que eu tenho verdade partilhem connosco essa grupo de investigação? desenvolvido a minha investigação. ambição, esse desejo, para que o grupo efetivamente funcione Mário Barbosa (MB) - A minha Que conselhos deixa para quem como uma equipa e não como opinião é de que se deve formar à vai começar? um somatório de indivíduos. Em volta de um objetivo científico con- relação à necessidade de haver o creto. Também me parece que os MB - Em primeiro lugar, ter um envolvimento de clínicos, também grupos de investigação se devem objetivo concreto relativamente é fundamental que esses clínicos orientar para aplicações clínicas àquilo que se quer fazer a longo estejam comprometidos com os específicas. Não quer dizer que prazo. Nunca pensar a curto prazo, objetivos do grupo. Mesmo que tenha de ser sempre assim, mas a ou seja, apostar naquilo que hoje não façam parte do grupo, que minha perspetiva é de uma investi- em dia ainda é pouco conhecido e estejam comprometidos com esses gação muito virada para a transla- tentar prever um bocadinho o futuro objetivos, ou seja, que sejam ção, creio que é fundamental haver e orientar a nossa investigação em parceiros fiáveis, porque se estamos esse foco no problema clínico. E, relação a esse futuro, que penso dependentes dessa colaboração por outro lado, também me parece que deverá mediar entre cinco e é fundamental que eles também fundamental haver uma colabora- 10 anos. Penso que esse deve ser queiram fazer esse caminho. O ção muito estreita entre as pessoas o horizonte temporal. Depois, a resto depende da dinâmica que que trabalham no laboratório e as outra questão é a pessoa rodear- pessoas que trabalham na clínica. -se de colaboradores que na o grupo conseguir instituir e muita dessa dinâmica depende não só Spineleaks - 11

das pessoas que vêm trabalhar não vamos mandar em pessoas. E, comum. E, portanto, os valores que connosco, como também da ca- portanto, para sermos líderes, nós assumimos dentro do grupo são os pacidade de recrutamento de temos de perceber quais são as valores que são assumidos dentro estudantes, do doutoramento em motivações dos outros. Ter uma for- do i3S. Dentro desses valores acho particular. E em relação a esta mação em liderança é fundamental que há vários que nós partilhamos: questão do contexto, é fundamental para saber como se deve liderar. responsabilidade, transparência e ter uma boa rede de colaborações Muitas vezes há a confusão entre empatia. Estes valores são discu- internacionais. Quando a pessoa liderar e mandar. O líder é a pes- tidos habitualmente dentro do constitui o grupo já deve ter essa soa que inspira e temos de saber grupo e devem ser de facto rede constituída, pelo menos em como inspiramos os outros e como incorporados no nosso dia a dia. parte, e deve reforçar a rede é que os outros nos inspiram a nós. Independentemente de as coisas através de ligações estratégicas A liderança também é um processo estarem escritas ou não, há valores a certos grupos. E, novamente, de comunicação nos dois sentidos, que são comuns sem estarmos a reforço a necessidade de as liga- uma troca, e nós podemos apro- pensar neles. Um outro valor é a ções serem de caráter estratégico veitar aquilo que os outros nos têm inclusão, a vários níveis: género, e não temporário, porque essas para dar e sermos capazes de ou- político, religioso, orientação se- colaborações com outros grupos vir. Do ponto de vista da formação, xual, etário. Cada pessoa dá o estrangeiros também vão fazer existem cursos de liderança que eu seu contributo e temos de ver esses com que o grupo cresça no sentido acho que todas as pessoas deviam contributos independentemente de que pretende e não de uma forma ter, quer fossem líderes de grupo ou tudo o resto. Sermos inclusivos é errática. Para mim, o importante não. É importante saber como é que aceitarmos as pessoas e as suas não é a dimensão do grupo, é se lidera um conjunto de pessoas, opiniões e valorizar a diversidade. terem objetivos concretos e não sem ter de dizer ‘eu sou o chefe, eu Um grupo de investigação é tanto se desviarem desses objetivos, mando, vocês fazem aquilo que eu melhor quanto mais diversas fo- sabendo que na investigação tudo quero’. Isso não funciona na investi- rem as pessoas. Muitas vezes é mutável. Podemos não saber o gação, e provavelmente em nenhu- temos a tendência de achar que o caminho, mas queremos saber o ma outra área. politicamente correto é que é bom. ponto de chegada. Eu acho que quando as pessoas Existe algum código de conduta não têm o objetivo de ofender Para quem vai começar, acon- no seu grupo de investigação? ou de agredir, a diversidade só é selha a realizar alguma forma- Se sim, quais são os pilares? vantajosa. Ter alguém diferente de ção prévia? Em que áreas? nós é benéfico. A diversidade é um MB - Dentro do i3S temos um grande valor que nós cultivamos MB - Sim. Na verdade, nós vamos conjunto de códigos de conduta dentro do nosso grupo. liderar um conjunto de pessoas. Nós que nós partilhamos de forma Quais são os principais obstácu- los que um líder de um núcleo de investigação enfrenta em Portu- gal? MB - Já é tradicional dizer que é o financiamento. Isto é comum, não só em Portugal, como também em outros países. Esse ponto é comum a todos os grupos de investigação. Mas também pode ser visto como um incentivo para irmos procurar financiamento, para podermos im- plementar as nossas ideias. O meu 12 - Spineleaks

grupo não tem nenhuma dificuldade uma relação muito grande com tem a ver com a exclusividade. A financeira, portanto, não me pos- aquilo que se faz na investigação questão tem a ver com a duração so queixar. Sempre decidimos de que é a produção de artigos cien- dos contratos. Há muitas pessoas forma conjunta o que deveríamos tíficos. Às vezes existe uma tendên- que têm contratos temporários e aí fazer quando aparecessem as difi- cia exagerada para sobrevalorizar não é fácil, porque fazer investiga- culdades, que num momento ou ou- o número de artigos científicos. Isto ção, que é um exercício elaborado, tro, vão surgindo, do ponto de vista porque as agências de financia- com um contrato temporário, é com- financeiro. Depois, eu creio que há mento muitas vezes funcionam nes- plicado. Para as pessoas que têm uma outra dificuldade que é nós ser- sa base mais quantitativa. Eu acho uma posição mais estável, e estável mos capazes de perceber quando é que mais importante do que produ- não significa para a vida, significa que as pessoas são suficientemente zir muito, é importante produzir bem terem um contrato sem termo, eu autónomas para as podermos enco- e ter trabalho que seja de qualida- acho que é mais fácil conseguirem rajar a voar sozinhas. Por um lado, de. E isso é a mensagem que tento fazer projeções da sua vida cientí- a pessoa não pode empurrar ou- transmitir a todas as pessoas do meu fica e pessoal, sem grandes angús- tros colegas do ninho cedo demais, grupo. Vamos produzir coisas que, tias. Obviamente que têm sempre de mas por outro lado, também não os do ponto de vista do avanço do co- ir à luta, nem que seja para procurar podemos reter no ninho durante de- nhecimento, sejam significativas, e financiamento. Desse ponto de vis- masiado tempo, porque senão não não vamos pensar tanto no número ta, não há nada que esteja garanti- crescem. Este balanço entre o cará- de artigos. Temos de ter objetivos do, mas creio que nessas condições ter protetor e o caráter de estímulo à concretos e tentar cumprir esses ob- a pessoa não tem grande razão de aventura é por vezes difícil de gerir. jetivos. A gestão por objetivos para queixa. Quando se faz investigação Nem todas as pessoas são iguais, mim é a que faz mais sentido para não se ganha uma fortuna, fazemos nem todas as pessoas reagem da que o grupo se possa rever naqui- investigação porque gostamos da- mesma forma a esses sinais. É preci- lo que fez e ver em que medida se quilo que fazemos e não por cau- so gerir estes aspetos de uma forma deve ajustar. Temos de nos adaptar sa do salário que angariamos. Eu inteligente e às vezes é difícil termos às circunstâncias. acho que não é fácil fazer investi- a inteligência emocional adequada gação em part time. Eu acho que para gerir esses aspetos. Onde se pode procurar finan- a investigação tem de ser feita em ciamento? full time. Por exemplo, os docentes Como se faz o planeamento universitários, que é o meu caso, às num grupo de investigação? MB - Além da Fundação para a vezes têm dificuldade em conciliar Ciência e a Tecnologia (FCT), que a atividade de investigação com a MB - Eu acho que é relativamente digamos que é a única entidade atividade docente. Acaba por não fácil gerir um grupo de investiga- portuguesa que financia a investi- ser um trabalho de investigação a ção. O planeamento é feito com gação de uma forma significativa, tempo inteiro. Mas, por outro lado, base em objetivos de caráter geral existem várias alternativas a nível são atividades que estão relaciona- e com a concretização desses ob- internacional. Como por exemplo, a das, que se complementam. jetivos, não em termos quantitativos, Comissão Europeia e a Fundação La mas em termos qualitativos. Na in- Caixa. Também há várias fundações É fácil realizar investigação em vestigação é difícil quantificar as menos conhecidas em Portugal, Portugal? coisas, mas eu tenho de marcar pra- mas que também têm financiamento zos. Os prazos são fundamentais, disponível para várias aplicações, MB - É sempre um desafio. Se as sermos capazes de cumprir prazos como é o caso da área do cancro coisas fossem fáceis não tinham é fundamental. Agora, na investiga- e da área da coluna. O segredo é piada nenhuma. Eu acho que não é ção não podemos dizer que vamos tentar diversificar as fontes. difícil. Mas fácil também não é. Não obter exatamente isto. Temos como conheço ninguém que faça uma objetivo obter isto neste tempo e é Os investigadores em exclusivi- atividade que seja exigente e que para lá que nós caminhamos. E isto dade podem facilmente subsistir possa dizer que seja fácil. É possível tem a ver com um aspeto que tem economicamente? cumprir aquilo a que nos propomos fazer. MB - Eu acho que a questão não Spineleaks - 13

INVESTIGAÇÃO “A investigação em Portugal continua assimétrica, com um nível bom/muito bom nas áreas básicas e um nível frágil nas áreas clínicas e de translação” Manuel Sobrinho Simões, professor da Universidade do Porto, especialista em diagnóstico e investigação em cancro com ênfase em Oncobiologia e cancro da tiroide, fundador e diretor do Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto (Ipatimup) e fundador do Instituto de Investigação e Inovação em Saúde (i3S) da Universidade do Porto, explica o panorama geral da investigação em Portugal, destacando a diferença existente entre as áreas básicas e as áreas clínicas e de translação. Aborda, ainda, a entreajuda entre os centros de investigação internacionais, notória durante pandemia da COVID-19. Qual o panorama geral da in- graças sobretudo a instituições cien- rotina assistencial sem tempo “pro- vestigação em Portugal? E é tíficas consolidadas e bons/muito tegido” (25%, 30%) para a realiza- fácil fazer investigação em Por- bons investigadores portugueses e ção de atividades de ensino pré/ tugal? estrangeiros a trabalhar nas nos- pós-graduado e de investigação. sas instituições. Infelizmente, não Também contribui para a fragili- Manuel Sobrinho Simões (MSS) - se passa o mesmo na investigação dade da investigação clinica e de A investigação das ciências da saú- clínica e de translação. Desde logo translação em Portugal, a escassez de em Portugal continua assimétrica porque os profissionais de saúde de empresas envolvidas, a sério, na com um nível bom/muito bom nas que trabalham em instituições assis- Saúde/Doença e a ausência de re- áreas básicas e um nível frágil nas tenciais (Hospitais, Centros de Me- compensa adequada em termos de áreas clinicas e de translação. Não dicina Geral e Familiar, etc) estão carreira assistencial a quem se dedi- é muito difícil fazer investigação assoberbados com atividades de ca à docência e à investigação. básica de qualidade em Portugal, 14 - Spineleaks

Quais são as áreas da investiga- inovação das questões, privilegia- regressar com os resultados para a ção em Medicina mais proemi- remos as possibilidades de sucesso clínica. É claro que tal significa mul- nentes no momento? E quais são em detrimento da seleção apriorísti- tidisciplinaridade e colaboração as mais promissoras?  ca do que é considerado mais pro- intergrupais e/ou interinstituições. missor em termos de track record. É essa investigação que deveremos MSS - A proeminência da investiga- Entretanto, é fundamental pensar procurar fazer em Portugal que, de ção em Medicina em Portugal de- em termos estratégicos a colabora- forma simplificada, passa por Clíni- ve-se ao exemplo de BIAL em áreas ção com empresas e as instituições ca – Biopatologia – a) Prevenção de investigação em neurociências e assistenciais, assim como a inves- e/ou b) Terapêutica. em doenças cardiovasculares, as- tigação em oncologia e em outras sim como graças à ligação destas áreas, tanto mais promissoras quan- Durante a pandemia COVID-19, áreas a algumas instituições portu- to mais interessantes as perguntas notou-se uma entreajuda entre guesas com notoriedade e compe- forem, e maior competência formos centros de investigação inter- tência profissional. Entretanto, há capazes. nacionais. É comum haver este também proeminência em subáreas fenómeno? de investigação oncológica desde Qual o conceito da investigação há muitos anos em Portugal e, mais translacional? E qual é a grande MSS - É verdade que a situação recentemente, instituições que têm dificuldade de converter acha- espoletada pela pandemia CO- adquirido capacidade de investiga- dos laboratoriais em utilidade VID-19 estimulou a necessidade de ção em áreas como a epidemiolo- clínica? otimizar a colaboração entre cen- gia clínica e áreas de interface da tros de investigação públicos e pri- Medicina com a física, a matemáti- MSS - A investigação translacional, vados, assim como com outras insti- ca e a engenharia. ou de translação, tem sido usada, tuições, a montante e a jusante, dos às vezes, como sinónimo de investi- centros de investigação envolvidos Para além de continuar a apostar gação de tradução. É a isso que se na criação de diferentes tipos de no aprofundamento dos esforços refere a segunda parte da pergunta vacinas. Penso que essa colabora- em domínios onde já ganhámos co- acerca da conversão dos achados ção se tem reforçado pelo sucesso nhecimento – é preferível progredir laboratoriais (a la investigação bá- obtido no mundo real e em diversos em profundidade a saltar de projeto sica) em utilidade clínica. A ideia de sítios do planeta. Há uma tradição para projeto, “à superfície” – para que precisamos de traduzir os acha- de colaboração internacional em além desse aprofundamento, dizia, dos em utilidade clínica faz todo o que Portugal participa, tanto em penso que serão promissoras todas sentido, embora como também se termos de benefício, por exemplo as áreas que gerem perguntas inteli- refere nas perguntas anteriores nós no domínio da formação avançada gentes, provocadores e exequíveis. temos, em Portugal, uma dificulda- de investigadores, como enquanto À medida que a Medicina perso- de enorme por não ter uma articu- centros de investigação envolvidos nalizada tem vindo a incorporar a lação eficiente entre a academia/ em diferentes fases da criação de chamada Medicina de precisão, os investigação e as empresas. vacinas. O que não era um fenó- projetos tornar-se-ão mais interes- meno comum até ao (quase) pânico santes a partir de estudos clínico- Retomando a investigação de trans- da ocorrência da pandemia CO- -patológicos-terapêuticos baseados lação, vale a pena acentuar que a VID-19 por todo o mundo em geral, na solidez dos achados tradicionais palavra se relaciona com a ideia e na Europa em particular, foi a res- e na ênfase dos fenótipos e dos de uma trajetória de “circum-na- posta internacional. Essa resposta elementos psicossociais, articula- vegação” que começa na reali- demonstrou uma capacidade total- dos com um estudo exaustivo dos dade clínica, as perguntas, cujas mente inovadora de articulação da elementos moleculares. Com uma respostas são testadas e afinadas colaboração a nível europeu. Essa aproximação baseada no valor da no ambiente laboratorial, antes de Spineleaks - 15

política comum euro- ções assistenciais ou outros tipos de sários para a formação de ortope- peia mostrou o valor instituição, públicas, privadas ou do distas-cientistas, que aliem curiosi- ímpar da colaboração setor social. dade e compreensão à capacidade internacional e refle- de fazer bem na sua profissão. tiu-se positivamente a As responsabilidades de um mentor todos os níveis. Espere- passam pela clarificação do valor Quais são os principais princí- mos que esse exemplo de mentorship, acentuando a ne- pios éticos a considerar quando – resposta europeia – cessidade de crescente interdisci- trabalhamos em investigação? É seja adotado para os plinaridade e assegurar o primado fácil de perceber quando há má problemas de defesa, da compreensão (Compreender conduta? energia, e… e… que é muito mais do que saber). Cada estamos a viver. vez será mais necessário pensar MSS - Bom senso, respeito pelo(s) a orientação de doutorandos – o outro(s) e respeito pela verdade. Como se entra no mundo da in- problema da orientação no âmbito Às vezes é fácil perceber a tal má vestigação? E quais são as res- de mestrados é de outra natureza – conduta; daí a importância do “ti- ponsabilidades de um mentor? através do recurso à orientação de ming” da intervenção por parte dos doutorandos em áreas aplicadas, responsáveis do acompanhamento MSS - Entre nós a entrada na in- de forma a aumentar a repercus- pelo(s) mentor(es). Outras vezes, vestigação faz-se quase exclusi- são social da ciência e inovação. é muito difícil e penso que não ha- vamente através da academia. O Pensando, por exemplo, no domí- verá uma resposta estandizável até recrutamento aprendizes-de-inves- nio da Ortopedia, a orientação de porque cada vez é mais importante tigação em Portugal, como pro- doutorandos que são internos ou jo- manter a personalização (analó- vavelmente na maioria dos países vens especialistas, passará por uma gica) com responsabilidade indivi- europeus, é feito nas instituições de convergência de competências dos dual e coletiva num mundo cheio de ensino superior. Apesar desta apa- co-mentores que se tornarão neces- dados e cheia de chicos-espertos. rente homogeneidade europeia há grandes diferenças de país para país. Por exemplo, e infelizmente, valha a verdade, o modelo portu- guês tem mantido uma excessiva ligação da investigação científica a “carreiras” no âmbito dos Politécni- cos, das Universidades e de alguns Laboratórios Associados e Labora- tórios do Estado em detrimento da imersão no tal mundo real de que atrás falávamos. Esse mundo é o das empresas, assim como o de outras organizações, sejam institui- 16 - Spineleaks

CONHEÇA A ESTRUTURA DA SPPCV Miguel Casimiro, presidente da Mesa da Assembleia Geral da SPPCV “Ser médico é ser advogado do nosso doente e fazer o melhor no seu único interesse, sacralizando a sua confian- ça em nós” Desde pequeno, nunca pensou a sua vida sem a Medi- cina e acredita até que, se assim não fosse, ficaria mar- cado por uma certa frustração. Enquanto médico, Miguel Casimiro carrega consigo uma “enorme responsabilidade”, acima de tudo, por ter licença para “invadir o outro”, quer seja com um medicamento ou uma cirurgia. Algo que não faz de ânimo leve, mas sempre com respeito e dedicação, de forma a não defraudar a confiança que têm em si. Se não fosse médico o que seria? que as outras profissões técnicas e a ter licença para invadir o outro, par da Medicina, também uma arte. quer seja com um medicamento ou Miguel Casimiro (MC) - Sendo filho uma cirurgia. Não o podemos fa- de médico e tendo definido, desde Então, podemos dizer que sem- zer de ânimo leve. Temos de ser o muito jovem que era aquele o tipo pre soube que o seu futuro seria advogado do nosso doente e fazer de vida que queria ter, que era a Medicina? o melhor no seu único interesse, sa- aquela também a minha vocação, cralizando a sua confiança em nós. seria difícil para mim aceitar ser MC - Sim, na verdade, nunca ima- Não a podemos defraudar. Essa qualquer outra coisa sem que a mi- ginei o meu futuro sem a Medicina, confiança assenta na presunção, nha vida ficasse marcada por uma mesmo quando me preparava para por parte do doente, da nossa de- certa frustração. No entanto, se os um eventual plano B. Tive, no entan- dicação, do nosso conhecimento e meus planos falhassem, talvez fosse to, momentos de confirmação dessa da nossa integridade moral. hoje arquiteto. vocação que fui colecionando ao longo da vida. São momentos de Porquê Neurocirurgia? O que o Tenho uma atração por essa profis- confirmação pessoal, mas também atrai tanto nesta especialidade, são, pela prática dela e não só pe- alguns momentos que representam em geral, e na patologia da co- los seus resultados. Cheguei a fazer, também o reconhecimento pelos luna vertebral, em particular? opcionalmente, e a par das discipli- outros dessa vocação. São momen- nas da minha área curricular, a dis- tos que nos vão tranquilizando e MC - Sempre me interessaram espe- ciplina de geometria descritiva. Na confirmando: estás no lugar certo. cialmente as especialidades cirúr- minha altura de estudante do ensino gicas, Freud explicará, apesar do secundário, esta era fundamental O que significa para si ser médico? meu entusiasmo com quase todas para se poder concorrer ao curso as disciplinas médicas durante a de arquitetura. Não sei explicar este MC - É comum dizer que ser mé- faculdade. Fiquei ligado ao corpo fascínio... Talvez por ser, mais do dico é carregar em si uma enorme docente de Anatomia logo no final responsabilidade. É, acima de tudo, Spineleaks - 17

do primeiro ano do curso, numa fa- mãe por uma coisa que é cada vez quando chega o rumor da chegada culdade em que se fazia muito es- mais rara de encontrar: sabedoria. de uma mulher de meia-idade, en- tudo anatómico. A opção cirúrgica contrada agrilhoada numa cela de tornou-se mais clara quando me fui Ainda se recorda da primeira ci- uma pequena quinta, na sequência apercebendo que tinha especial rurgia que fez ou assistiu? O que de provável distúrbio psiquiátrico destreza para a disseção. A Neuro- é que sentiu? e em péssimo estado geral. Passa- logia foi a disciplina que mais gostei do pouco tempo chegou a doente, em todo o curso. A Neurofisiologia MC - Ajudei o meu pai em pequenas desidratada, desalinhada, na mais continua a fascinar-me. Juntado as coisas, mas a primeira verdadeira deplorável condição, coberta pe- duas tendências naturais, a Neu- cirurgia em que participei aconteceu las suas próprias fezes e exibindo rocirurgia foi a reposta óbvia. A ci- durante o curso, voluntariamente e deformidades dos membros supe- rurgia da coluna foi uma amor mais fora do contexto curricular. Tratou-se riores, condicionadas por fraturas e tardio, não foi a minha motivação de uma cirurgia pediátrica com o Dr. pseudoartroses múltiplas, resultan- inicial, mas a dificuldade diagnós- Mena Ferreira Martins. Cá está.. foi tes de prováveis agressões repeti- tica e a complexidade da decisão um daqueles momentos em que con- das. A colega com quem eu estava terapêutica, algo que não encon- firmei a minha vocação. Era mesmo a aprender, horrorizada, voltou-se trei nas restantes áreas da Neuro- aquilo que eu queria fazer. para mim e disse-me: “Eu recuso-me cirurgia, acabaram por me cativar a ver esta doente. Vê-a tu. Isto não é irremediavelmente. Trata-se de um Tem alguma história que o tenha uma pessoa, é um bicho...”. desafio clínico maior. marcado que queira partilhar? Não aprendemos só com os bons Sentiu-se influenciado por al- MC - É impossível ser médico e não exemplos e este foi também um da- guém? ter histórias que nos marcam. Ve- queles momentos em que senti: es- mos tudo por dentro. Vemos o bom tou no lugar certo. MC - Todos aqueles que admiramos e o pior, até entre os nossos. Podia e que se destacam da mediania nos contar a história de um dos meus Tem algum ritual antes (enquan- influenciam. Mais novos, mais ve- maiores desafios cirúrgicos ou diag- to se prepara) ou durante a ci- lhos, médicos ou vindos de outras nósticos, mas como resposta a esta rurgia? profissões. Fui responsável, durante pergunta veio-me logo à memória vários mandatos, pelo programa um dos primeiros “bancos”, ainda MC - Não sou supersticioso e não de formação contínua e dos inter- como estudante de Medicina. Esta- tenho rituais, mas enquanto me de- nos da Sociedade Portuguesa de va a ajudar os colegas de Medicina sinfeto revejo sempre o que planeio Neurocirurgia. Fazia questão em convidar sempre alguém de outras áreas para palestras com os nossos internos. Não nos iam ensinar Neu- rocirurgia, mas iam-nos inspirar e influenciar pela sua excelência. So- mos influenciados pelos melhores e, por isso, devemo-nos saber rodear deles. Fui influenciado por muitos. Duas dessas pessoas não posso deixar de mencionar aqui: o meu pai, pelo exemplo de ética médica, profissio- nalismo, por me ensinar que o me- lhor interesse do doente ultrapassa todos os outros e por me ensinar a valorizar esta profissão pelo sacri- fício que também acarreta. A minha 18 - Spineleaks

fazer, e qual o plano B e C, no Biografia caso de alguma coisa não correr como esperado. Este passo tor- Miguel Casimiro na a cirurgia mais rápida e gosto de ritmo numa cirurgia. Por outro Natural da Povoação, São Miguel, Açores, Miguel Casimiro viveu lado, mantem-me sereno na even- toda a vida no continente, tendo-se licenciado na Faculdade de tualidade de um imprevisto. Espero Ciências Médicas de Lisboa, em 1994. Após dois anos de internato o melhor, mas preparo-me para o geral, nos Hospitais Civis de Lisboa e o período de serviço militar pior. obrigatório, ingressou no internato de neurocirurgia no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar É casado e tem duas filhas. Lisboa Ocidental, 1998-2004. Foi clinical fellow no National Como concilia a Medicina com Hospital for Neurology & Neurosurgery, em Londres, Inglaterra. a vida pessoal e familiar? Como especialista e depois como consultor de Neurocirurgia exerceu a sua atividade no Hospital Egas Moniz. Após período de MC - Como ouvi dizer ao Professor acumulação optou por exercer, desde 2015, em exclusividade, no João Lobo Antunes, “a Medicina é Hospital da Luz Lisboa e no Hospital da Luz Oeiras, neste último uma amante exigente”. Potencian- como coordenador da equipa de Neurocirurgia. do este facto, a minha paixão pela Neurocirugia arrastaram-me para Exerceu funções diretivas na Sociedade Portuguesa de Neuro- exageros que hoje reconheço e cirugia, na Sociedade Portuguesa de Patologia da Coluna Vertebral tento evitar. e na Associação Portuguesa para o Estudos da Dor. Quais os seus hobbies? Colaborou, em regime de voluntariado, com a Neurosurgery, Education and Development (NED) Foundation, organizando e MC - Gosto da vida e daquilo que participando em missão neurocirúrgica na Tânzania. Colabora ela tem para nos oferecer. Estou atualmente no conselho consultivo da Associação de Solidariedade sempre entusiasmado com algu- Social Pigmaleão, Núcleo Cavernoma Portugal. ma coisa. Seja um compositor, um desporto, um quadro, um prato de MC - Temos obrigações para com essa obrigação em mente, creio que culinária, viajar... Já fiz um pouco os nossos doentes, mas também a sociedade, mesmo em tempo de de tudo, desde esgrima, a mer- para com aqueles que desenvolve- pandemia, soube estar à altura da gulho, de cursos de arte, a cursos ram a nossa arte e nos ensinaram. sua missão. de vela, a cursos de chá. O de- O papel da sociedade é assegurar nominador comum é vontade de o desenvolvimento deste conheci- Projetos futuros? aprender e experimentar, deixar- mento herdado e assegurar que o -me entusiasmar, de preferência testemunho seja transmitido às pró- MC - Num mundo a transbordar de partilhando. A leitura permanece ximas gerações de médicos. Tendo factos, informação e conhecimento, constante, uma vez que permite e conseguir desenvolver sabedoria. potencia os restantes hobbies. O que o levou a ligar-se à SPPCV e a pertencer aos seus órgãos sociais, atualmente na qualidade presidente da Mesa da Assembleia Geral? MC - Como tudo o que tenho fei- to, por um sentido de missão e por desafio. Foi presidente da Direção pas- sada, como foi esta experiên- cia? Qual o balanço que faz? Spineleaks - 19

INTERNACIONAL “7 questions to learn from an international expert Jin-Sung Kim” 1. Do you have any rituals JK - I love to catch up with articles, on the subjects, which look like the when preparing for surgery video clips, sort of lectures about surgeons who brought the disruptive (favorite music, food, other)? the great artists in the era of the Re- techniques/technologies. naissance. Probably, I have been Jin-Sung Kim (JK) - I don’t think it is pretty much stimulated by thought Amongst my contemporary inter- a specific ritual, and when I arrive at leaders and seniors from completely national surgeons, I must mention my office in the hospital every mor- different professions in life, not only professors Michael Mayer from the ning, it’s my routine to read Oswald by doctors living in the same era Schön Klinik in Munich, the real Chambers’ book - My Utmost for as I am accordingly. For example, trailblazer not only of endoscopic His Highest - and start the day with I often wonder how one can find a surgery but also lateral lumbar inter- brewed coffee prepared the day perspective for the future such that it body fusion; Anthony Yeung, Desert before by my wife (sometimes, I do can change the times! Like Giotto di Institute for Spine Care, Arizona, instead). Bondone, the sovereign Italian mas- USA, the father of recent transfo- ter of painting in the 14th century, raminal endoscopic spine surgery; 2. Who has been the most who is now recognized as the great Roger Härtl from the Weill Cornell influential person in your artist who opened the Renaissance University, the inspirer who gave career? Why? era. He had extremely special eyes me tremendous influence; Chun Kun Park, the Emeritus Professor of 20 - Spineleaks

the Catholic University of Korea, me for caring for her husband and when you have to treat your rela- my teacher and also the founder mother-in-law. Yes, I operated her tives and family. If then the plan for of KOMISS (Korean minimal inva- husband with endoscopy to treat treatment/surgery for your family sive spine surgery society); and Yue the migrated disc herniation (that is and the plan for an ordinary patient Zhou from Xinqiao Hospital, Third described in the Neurospine jour- coincide, it probably, means that Military Medical University in Chi- nal, https://pubmed.ncbi.nlm.nih. you have become a good spine sur- na, the leader of MISS in China. gov/32746519/) and her 84-year geon. Also, like the surgeons in other old mother-in-law by oblique lum- surgical fields, spine surgeons who 3. Describe your worst or bar interbody fusion. perform spinal procedures are of- most fearsome complication. Similarly, I operated on the husband ten affected in unwanted directions How did you deal with who suffered from cervical foraminal by various temptations. Therefore, I complications/ explain them stenosis with endoscopy and opera- want you to avoid any possible de- to the patient and what do ted his wife’s back with an endos- ranging factors - academic greed, you do to avoid them in the copic laminotomy. desire to try new things first, multi- future? ple issues related to reimbursement, JK - It can be said that the moment I 5. That makes a successful and others - on your decision when operate on a patient’s spine, I enter spine surgeon (skills, prepa- planning the surgery and making an the patient’s life story. I want to leave ration, relationship with pa- Evidence-based decision. only pleasant and happy memories tients, other)? in all patients, but unfortunately, it is JK - As you accumulate experience 6. Can you give some tips for not allowed in spine surgeons’ life. as a spinal specialist who performs young surgeons who want to When I look at this question, unfortu- surgery, the time will come up to you become spinal surgeons? nately, many patients’ memories run like a flashlight in my memories. I am Spineleaks - 21 sorry, probably, this means that I still have a long way to go to be a good surgeon. Yes, one diabetes patient expired because he had extensive wound infection a few weeks fol- lowing open laminectomy and soft stabilization. Once we faced these kinds of horrible problems, there is no way except to explain all status and to do the best care we can do for the patient. I believe the infec- tion related to the surgical proce- dures could be minimized by MISS and endoscopic procedures. This is one of the reasons I have practiced MISS and endoscopic procedures. 4. Describe one of your most successful cases to date. What factors contributed to its success? JK - Recently, I got a letter from my patient’s mother. He is in his mid-30s and has unilateral arm pain from the disc herniation (He has been un- der conservative treatment so far). His mother wrote her gratitude to

JK - For being a good spine sur- to surgically treat the patient’s clini- endoscopic spine surgery, like other geon, you should be equipped with cal and radiologic symptoms from surgical fields, is rapidly replacing outstanding surgical skills, absolute- the past and the present at once. conventional open surgery and has ly, and the benefit of good commu- In other words, we need to consi- become the mainstream of spinal nicator with the patients should not der the present and the future of the surgery. As this concept of surgical be overlooked. But it is not all about patient, understand their living and minimalism becomes mainstream, the technical skills at the moment; it socio-economic environments and early fast-movers are paving the is about philosophical values. I don’t provide customized health care way for more widespread adoption. think we should look at patients only accordingly. Given so, navigation, endoscopy, from the side of radiologic images. robotics, and augmented reality/ We must have the ability to listen, 7. Which novelty do you think virtual reality (AR/VR) are all now communicate, and empathize well will impact the most future of frequently found in many surgical with what patients are uncomforta- spine surgery? centers. From my perspective, a ble with and want to be treated. Pre- proper adoption with navigation, operatively, we should understand JK - Recently, minimally invasive robotics, and AR/VR appears to what discomforts the patient might spinal surgery (MISS), including be the best way to find out. If MISS have been suffering from in the endoscopy, has progressed grea- were to be combined with these past, what symptoms they are most tly as an effective surgical tool innovative surgical tools, I believe, it uncomfortable with now, and then in patients who need surgical would become more successful than I eventually choose a surgical pro- intervention. With the remarkable ever and open up opportunities for cedure for alleviating the pain and advances in endoscopic techniques further improvements. neurologic symptoms. It is not simple and related surgical technology, 22 - Spineleaks

Biography - AOSpine - AOSpine, MIS Task Force, committee member Jin-Sung Kim (Luke) (2018 ~) MD, PhD - Chairperson, the course for Endoscopic spine surgery Jin-Sung Kim (Luke) is director of International Minimally Invasive Spine Fellowship Training at Department of in AOSpine Davos 2018 & 2021 Neurosurgery and director of The Center of Medical - Educational Advisor, the course for Endoscopic spine Device Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The surgery in AOSpine Davos 2019 & 2022 Catholic University of Korea. - Chairman/Co-chairman Symposium Session of Endoscopic Spinal Surgery, Award - The Best Clinical Paper, Korean Spinal Neurosurgery GSC 2018, 2019, NASS 2018 Society, 2020 - SMISS - Wiltse Award, Neurosurgery, The Catholic University - International Director, Society of Minimally Invasive of Korea, 2020, 2019, 2018, and 2017 Spine Surgery (SMISS) 2018 & 2019 - Best Paper Award, KOMISS 2017 International - Co-President, Society of Minimally Invasive Spine - International Contribution Award of KOMISS 2017 - Best Paper Award, NASS 2016 (pain section) Society (SMISS), Asia-Pacific Section (AP) - President Award of 14th KOMISS 2015 - The International Society of Endoscopic Spine - Best Paper Award 2011, Annual Meeting, SMISS in Surgery (ISESS) – board member Las Vegas - International Faculty, Minimally Invasive Spine and Professional Memberships & Activities Navigation Course, New York, International Weill Cornell Medicine, New York-Presbyterian - NASS Committee Hospital, 2016, 2019, 2020, 2021 1. Faculty member of Section on Minimally Invasive - DOMESTIC Procedures (2018~) - KSNS (Korean Spinal Neurosurgery Society) - KOMISS (Korean Minimally Invasive Spine Surgery 2. Faculty member of Governance Committee (2020 ~) Society) - KOSESS (Korea Research Society of Endoscopic 3. Faculty Member of NASS National Chapters (2020 ~) Spine Surgery) 4. Faculty member of NASS Faculty Development - Published SCI (E) papers and Academic contributions Work Group (2020 ~) Deputy Editor, Global Spine Journal Academic Editor, Neurospine (https://www.e-neurospine.org/) Main authors more than 130 SCI(E) papers Editor in Chief, Endoscopic Procedures on the Spine, Springer More than 30 Chapters in textbooks Principal Investigator for many randomized clinical trials to evaluate endoscopic spine surgery and AI Big Data in MSKD Spineleaks - 23

ESPAÇO INTERNOS Caso Clínico Homem, 54 anos de idade. História da doença atual Antecedentes pessoais Encaminhado para consulta externa • Status pós-ressecção transuretral prostática em 2017, de Neurocirurgia pelo médico as- complicada de infeção pós-operatória com necessidade de sistente por quadro progressivo de cateterização vesical crónica dorsolombalgia (VAS 5/10) com irradiação ao longo do membro in- • Reflexo cutâneoplantar em ex- RMN da coluna dorsal revelou em ferior direito (VAS 3/10) com cerca tensão à direita topografia D7-D8 “lesão expan- de 1 ano de evolução. Concomi- siva aparentemente intra-dural ex- tantemente, diminuição progressiva Exames complementares de tramedular, discretamente hetero- da força muscular dos membros in- diagnóstico: génea, maioritariamente isointen- feriores de agravamento progressi- sa em T1 e T2, com artefactos de vo ao longo dos três últimos meses, Estudo analítico sem alterações de fluxo no seu seio. Esta lesão deter- sendo apenas possível marcha com relevo. mina efeito de massa, com com- apoio de canadianas. Electromiografia dos membros infe- pressão marcada e desvio anterior riores sem critérios inequívocos de da medula e alteração do seu si- Exame neurológico: lesão de nervo periférico nal, sugestiva de edema medular.” (Figura 1). • Paraparésia ASIA C assimé- trica (grau 2 direito e grau 4 esquerdo) • Hiperreflexia osteotendinosa com aumento de área refle- xogénea no membro inferior direito Interno e serviço responsável pelo caso clínico: Elaborado por Bernardo de Smet, interno do 6.º ano de formação específica em Neurocirurgia, sob revisão de Lino Fonseca, assistente hospitalar, do Serviço de Neurocirurgia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central.. Contacto do responsável pelo caso: [email protected] e [email protected] 24 - Spineleaks

IMAGIOLOGIA 1. Quais as hipóteses de diagnóstico? 2. Qual o tratamento adequado? 3. Qual o prognóstico? Fig. 1 - a Fig. 1 - b Fig. 1 - c Fig. 1 – Figura 1. Imagens de RMN da coluna dorsal. a) T1 sagital b) T2 sagital c) Axial T2 centrado ao espaço intersomático de D7-D8, em que se observa desvio medular anterior com expansão focal do espaço subaracnoideu posterior. Spineleaks - 25

ARTIGO CIENTÍFICO | COMENTÁRIO The Arrival of Robotics in Spine Surgery: A Review of the Literature Comentário Nuno Lança SPINE Volume 43, Number 23, pp 1670–1677 ß 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. LITERATURE REVIEW The Arrival of Robotics in Spine Surgery A Review of the Literature Alexander Ghasem, MD,� Akhil Sharma, BS,y Dylan N. Greif, BA,y Milad Alam, MD,� and Motasem Al Maaieh, MD� 1. Qual a importância do tema? Study Design. Systematic review. on a highly consistent basis. Surgeons should remain vigilant Objective. The authors aim to review comparative outcome about confirmation of robotic-assisted screw trajectory, as A chegada da robótica ao terreno measures between robotic and free-hand spine surgical proce- drilling pathways have been shown to be altered by soft tissue da cirurgia da coluna vertebral é dures including: accuracy of spinal instrumentation, radiation pressures, forceful surgical application, and bony surface skiving. uma realidade promissora mas ain- exposure, operative time, hospital stay, and complication rates. However, the effective consequence of robot-assistance on da por revelar todas as suas poten- Summary of Background Data. Misplacement of pedicle radiation exposure, length of stay, and operative time remains cialidades e limitações. screws in conventional open as well as minimally invasive unclear and requires meticulous examination in future studies. A utilização da tecnologia robo- surgical procedures has prompted the need for innovation and Key words: Complications, device outcomes, minimally tizada na cirurgia da coluna po- allowed the emergence of robotics in spine surgery. Before invasive surgery, new technique, pedicle screw instrumentation, derá permitir, potencialmente, incorporation of robotic surgery in routine practice, demonstra- robotic surgery. melhor planeamento terapêutico, tion of improved instrumentation accuracy, operative efficiency, Level of Evidence: 4 maior precisão na técnica cirúrgi- and patient safety are required. Spine 2018;43:1670–1677 ca, menor número de complicações Methods. A systematic search of the PubMed, OVID-MEDLINE, operatórias, menor agressividade and Cochrane databases was performed for articles relevant to P edicle screw placement remains a crucial step in cirúrgica, auxílio em regiões de ins- robotic assistance of pedicle screw placement. Inclusion criteria thoracolumbar posterior instrumentation because trumentação difícil, menor tempo were constituted by English written randomized control trials, of the complications associated with incorrect posi- cirúrgico, menor exposição a radia- prospective and retrospective cohort studies involving robotic tioning, which may include neurological deficits or vascular ção, menor tempo de internamen- instrumentation in the spine. Following abstract, title, and full- injuries.1 The complications of incorrect positioning reflect to e, finalmente, maior segurança text review, 32 articles were selected for study inclusion. the many important structures near the pedicle, such as the para o doente. A estas vantagens Results. Intrapedicular accuracy in screw placement and subse- spinal cord, nerve root, and associated vessels.2 Historically, potenciais, junta-se a possibilidade quent complications were at least comparable if not superior in free handed pedicle screw placement has resulted in rela- de aparecimento de uma aplicabi- the robotic surgery cohort. There is evidence supporting that tively high inaccuracy, and although the addition of fluo- lidade crescente e o aparecimento total operative time is prolonged in robot-assisted surgery roscopy has improved accuracy rates, the risk of nerve and de novas técnicas e novos tratamen- compared to conventional free-hand. Radiation exposure vascular injury continues to exist.3 Intraoperative fluoros- tos mais específicos para a patolo- appeared to be variable between studies; radiation time did copy also brings the risk of increased radiation exposure for gia da coluna vertebral. decrease in the robot arm as the total number of robotic cases the surgeon and staff.4 This risk is especially increased in Todas as vantagens potenciais es- ascended, suggesting a learning curve effect. Multilevel proce- minimally invasive spinal procedures. tão ainda por revelar e escrutinar dures appeared to tend toward earlier discharge in patients na sua totalidade e irão certamente undergoing robotic spine surgery. Therefore, the above combination of elevated risk in depender de uma curva de apren- Conclusion. The implementation of robotic technology for inaccuracy along with potential for harmful radiation expo- dizagem que poderá ser mais redu- pedicle screw placement yields an acceptable level of accuracy sure has prompted the need for innovation and allowed for zida do que as técnicas free-hand the emergence of robotics in spine surgery. Increasing inter- From the �Department of Orthopaedic Surgery, University of Miami, Miami, est in the potential for improved consistency, complication FL; and yMiller School of Medicine, University of Miami, Miami, FL. reduction, and decreased length of hospitalization through robot utilization is evident from the rapid growth of pub- Acknowledgment date: February 9, 2018. First revision date: March 15, lications seen in recent years.5 Before incorporation of 2018. Acceptance date: April 10, 2018. robotic surgery in routine practice, demonstration of improved instrumentation accuracy, operative efficiency, The manuscript submitted does not contain information about medical and patient safety is required. device(s)/drug(s). The authors aim to review comparative outcome mea- No funds were received in support of this work. sures between robotic and free-hand spine surgical proce- dures including: accuracy of spinal instrumentation, No relevant financial activities outside the submitted work. radiation exposure, operative time, hospital stay, and Address correspondence and reprint requests to Akhil Sharma, BS, Univer- sity of Miami Miller School of Medicine, 1600 NW 10th Ave #1140, Miami, FL 33136; E-mail: [email protected] DOI: 10.1097/BRS.0000000000002695 1670 www.spinejournal.com December 2018 Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Unauthorized reproduction of this article is prohibited. navegadas. A condicionante de res- custo-efetividade. O custo elevado ponsabilidade médica vs tecnologia deverá ser justificado com uma me- não é negligenciável. O custo des- lhoria nos padrões de segurança e ta tecnologia é significativo, tanto qualidade e na redução dos custos no investimento de aquisição como associados a complicações (ime- na sua utilização regular, e requer diatas e tardias) e no tempo de in- uma análise aprofundada do seu ternamento. 26 - Spineleaks

2. Qual a questão clínica nuclear? os autores identificaram uma maior de qualidade, sobretudo no campo duração do tempo cirúrgico nas da cirurgia minimamente invasiva. A O objetivo nuclear deste artigo é es- cirurgias assistidas pelo robô, com potencial menor curva de aprendi- crutinar se a utilização da robótica uma variabilidade considerável zagem das técnicas assistidas com traz vantagens em relação às técni- entre os estudos selecionados a tecnologia robótica, poderá cons- cas free-hand. Este estudo compara (8-57% de tempo adicional). Os tituir uma vantagem significativa. os resultados entre a cirurgia reali- autores reportaram variabilidade Em todo o caso, considero funda- zada com assistência robótica e as entre os estudos incluídos em mental um conhecimento experiente técnicas free-hand, no que respeita relação ao tempo de exposição da das técnicas clássicas. A potencial à precisão de instrumentação, ex- radiação (definido em segundos/ generalização da instrumentação posição a radiação, tempo opera- parafuso), não sendo possível definir pedicular e colocação de implantes tório, tempo de internamento e taxa uma tendência clara de redução com técnicas robotizadas, poderá de complicações. da radiação com a utilização do alterar a realidade dos outcomes robô. Em alguns estudos, o tempo estudados em cirurgia da coluna 3. Quais as características do de radiação não diferiu, enquanto vertebral, já que, de certa forma, estudo? noutros esse tempo tendeu a tenderá a reduzir a variabilidade diminuir à medida que subia a relacionada com a técnica de ins- Trata-se de um estudo retrospectivo casuística realizada. Isto sugere, trumentação pedicular. de revisão sistemática da literatura naturalmente, a presença de uma publicada sobre a instrumentação curva de aprendizagem (reportada 6. Que limitações este estudo pedicular realizada com assistên- em cerca de 30 casos, num dos apresenta? cia robotizada. A revisão realizada estudos incluídos). No que respeita analisou 32 artigos (2006-2017), ao tempo de internamento, os Trata-se de um estudo com nível de dos quais 18 são retrospetivos, 10 autores verificaram uma tendência evidência 4. Uma das suas prin- são retrospetivos e 4 são prospeti- a alta mais precoce no subgrupo cipais limitações é a acumulação vos RCTs. de cirurgias minimamente invasiva de vieses dos vários estudos incluí- em que foi utilizada a tecnologia dos. A revisão analisa estudos que 4. Que resultados obtiveram? robótica. reportam a diferentes tecnologias robotizadas (hardware, software, O principal resultado verificado 5. Como é que os resultados método de emparelhamento da foi uma comparável precisão de deste estudo podem afetar a imagem e tecnologia de navega- instrumentação pedicular, com minha prática clínica? ção). Outra limitação é a elevada alguns estudos a revelar melhor heterogeneidade entre os estudos precisão no grupo da cirurgia Toda a tecnologia que traga vanta- (tamanho da amostra, número de realizada com o robô. Em relação gem clínica documentada, que seja cirurgiões, regiões anatómicas, às complicações, os autores sustentável na sua relação custo-e- técnica cirúrgica open vs MIS e as reportaram que a maioria das fetividade-benefício e que abra no- etiologias tratadas), o que dificulta complicações se deveu a problemas vos horizontes à cirurgia da coluna a análise dos outcomes estudados. técnicos de hardware e software e vertebral é sempre desejável. Caso Por último, uma limitação importante no emparelhamento entre a TC e a a cirurgia robótica confirme a sua relaciona-se com o facto de se tra- fluoroscopia. Outras complicações vantagem potencial, acredito que tar de uma tecnologia relativamente registadas relacionam-se com o venha, a breve prazo, a mudar po- recente, o que poderá introduzir um fenómeno de skiving que originou sitivamente a nossa prática clínica viés importante nos resultados ob- erros na trajetória de instrumentação diária, no que respeita à definição tidos, devido à existência de uma navegada e consequentemente de novos e mais específicos padrões curva de aprendizagem inicial. malposicionamento dos parafusos. Em relação ao tempo operatório, Spineleaks - 27

ARTIGO CIENTÍFICO | COMENTÁRIO Best Practice Guidelines for Assessment and Mana- gement of Osteoporosis in Adult Patients Undergoing Elesctive Spinal Reconstruction Comentário Rui Rocha SPINE Volume 47, Number 2, pp 128–135 ß 2021 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. DEFORMITY 1. Qual a importância do tema? Best Practice Guidelines for Assessment and Management of Osteoporosis in Adult Patients A osteoporose provoca mais de 8,9 Undergoing Elective Spinal Reconstruction milhões de fraturas todos os anos, resultando numa fratura osteoporó- Zeeshan M. Sardar, MD,a Josephine R. Coury, MD,a Meghan Cerpa, MPD,a Christopher J. DeWald, MD,b tica a cada três segundos. Christopher P. Ames, MD,c Christopher Shuhart, MD, MHA,d Colleen Watkins, MD,e David W. Polly, MD,f Douglas R. Dirschl, MD,g Eric O. Klineberg, MD,h John R. Dimar, MD,i Kelly D. Krohn, MD, FACR, CCD,j Apesar da sua prevalência e de Khaled M. Kebaish, MBBCh, MD,k Laura L. Tosi, MD,l Michael Kelly, MD, MSc,m Nancy E. Lane, MD,h estarem associadas a complica- Neil C. Binkley, MD,n Sigurd H. Berven, MD,c Nathan J. Lee, MD,a Paul Anderson, MD,o ções na cirurgia de fusão da colu- Peter D. Angevine, MD,a Ronald A. Lehman, MD,a and Lawrence G. Lenke, MDa na (falência de material, fraturas associadas, doença do segmento Study Design. Expert consensus study. Results. Panelists agreed that bone health should be considered adjacente com cifose juncional, Objective. This expert panel was created to establish best in every patient prior to elective spinal reconstruction. All pseudartrose e necessidade de ci- practice guidelines to identify and treat patients with poor bone patients above 65 and those under 65 with particular risk factors rurgia de revisão), a osteopenia e a health prior to elective spinal reconstruction. (chronic glucocorticoid use, high fracture risk or previous osteoporose são muitas vezes negli- Summary of Background Data. Currently, no guidelines fracture, limited mobility, and eight other key factors) should genciadas por muitos cirurgiões de exist for the management of osteoporosis and osteopenia in have a formal bone health evaluation prior to undergoing coluna, não existindo recomenda- patients undergoing spinal reconstructive surgery. Untreated surgery. DXA scans of the hip are preferable due to their wide ções ou consenso clínico pretéritos osteoporosis in spine reconstruction surgery is associated with availability. Opportunistic CT Hounsfield Units of the vertebrae a este artigo que permitissem uma higher complications and worse outcomes. can be useful in identifying poor bone health. In the absence of abordagem objetiva dos doentes Methods. A multidisciplinary panel with 18 experts was assem- contraindications, anabolic agents are considered first line e da sua condição óssea antes de bled including orthopedic and neurological surgeons, endocri- therapy due to their bone building properties as compared with serem submetidos a cirurgia recons- nologists, and rheumatologists. Surveys and discussions antiresorptive medications. Medications should be administered trutiva vertebral. regarding the current literature were held according to Delphi preoperatively for at least 2 months and postoperatively for method until a final set of guidelines was created with over 70% minimum 8 months. A importância deste artigo deve-se consensus. Conclusion. Based on the consensus of a multidisciplinary ao estabelecimento, pela primei- panel of experts, we propose best practice guidelines for ra vez, de recomendações para From the aOch Spine Hospital, New York-Presbyterian/Columbia Univer- assessment and treatment of poor bone health prior to elective abordagem pré-operatória dos do- sity Irving Medical Center, New York, NY; bRush University Medical spinal reconstructive surgery. Patients above age 65 and those entes com osteoporose candidatos Center, Chicago, IL; cUniversity of California, San Francisco, CA; dSwed- with particular risk factors under 65 should undergo formal bone a cirurgia reconstrutiva vertebral. Swedish Physicians Bone Health and Osteoporosis Center, Seattle, WA; health evaluation. We also established guidelines on periopera- eWest Virginia University School of Medicine, J.W. Ruby Memorial tive optimization, utility of various diagnostic modalities, and 2. Qual a questão clínica nuclear? Hospital, WV; fUniversity of Minnesota, MN; gUniversity of Chicago, the optimal medical management of bone health in this Chicago, IL; hUniversity of California, Davis, CA; iNorton Leatherman population. A questão nuclear passa por se- Spine, University of Louisville, Louisville, KY; jThe CORE Institute, Uni- Key words: abaloparatide, best practice, consensus guidelines, guir as recomendações propostas versity of Arizona, AZ; kJohns Hopkins University, Baltimore, MD; CT Hounsfield units, osteoporosis, reconstructive spine surgery, lChildren’s National Hospital, George Washington University, WA; teriparatide. mWashington University in St. Louis, St. Louis, MO; nUniversity of Level of Evidence: 5 Wisconsin-Madison, Madison, WI; and oUniversity of Wisconsin, WI Spine 2022;47:128–135 Acknowledgment date: May 23, 2021. First revision date: July 20, 2021. Acceptance date: September 10, 2021. U ndiagnosed osteopenia and osteoporosis can have The manuscript submitted does not contain information about medical devastating consequences on patients undergoing device(s)/drug(s). reconstructive spine surgery. Patients with poor No funds were received in support of this work. bone health are at an increased risk of pedicle screw loosen- Relevant financial activities outside the submitted work: board membership, ing,1,2 instrumentation failure,1,2 pseudarthrosis,3–5 verte- consultant, patent, royalties, stocks, payment for lecture. bral compression fractures,2,4 proximal junctional kyphosis Address correspondence and reprint requests to Zeeshan M. Sardar, MD, Columbia University Irving Medical Center, 5141 Broadway, Suite 3 Field West, New York, NY 10034; E-mail: [email protected] DOI: 10.1097/BRS.0000000000004268 128 www.spinejournal.com January 2022 Copyright © 2021 Wolters Kluwer Health, Inc. Unauthorized reproduction of this article is prohibited. para evitar complicações pós-ope- aumento da morbilidade destes do- ratórias (em alguns casos intra-ope- entes. ratórias) provocadas pela baixa densidade mineral óssea (DMO) 3. Quais as características do na cirurgia de fusão da coluna ver- estudo? tebral, diminuindo assim a necessi- A elaboração das recomendações dade de cirurgias de revisão com foi realizada por um painel de pe- os riscos associados e potencial 28 - Spineleaks

ritos multidisciplares que englobou da DMO, a forma de avaliação e DMO se não tiver sido efetuado dez ortopedistas/cirurgiões de co- o tratamento a efetuar. A tabela 1 previamente à cirurgia. luna vertebral, dois reumatologistas mostra as recomendações finais especializados em osteoporose, com as respetivas percentagens de Quanto ao tratamento, é recomen- dois neurocirurgiões/cirurgiões de consenso. dado tratamento prévio à cirurgia coluna vertebral, um médico de fa- para todos os doentes com o T-sco- mília especializado em osteoporo- O painel de especialistas concluiu re menor que -2.5. se, um traumatologista ortopédico e que todos os doentes acima dos um cirurgião ortopédico pediátrico 65 anos, independentemente dos O mesmo deve acontecer com o com extenso currículo em investiga- fatores de risco, devem ser submeti- défice de vitamina D3 (menor que ção sobre a osteoporose. dos a uma avaliação da DMO com 30nmol/L) ou insuficiência (entre a utilização de uma densitometria 30 e 50nmol/L). Nestes casos o su- O consenso foi elaborado segundo óssea prévia à cirurgia. plemento de Vitamina D3 oral deve o método Delphi, consistindo numa ser iniciado previamente à cirurgia. avaliação inicial com questionário Para os doentes entre os 50 e os 64 O consenso na dose diária inicial é anónimo aos dezoito especialistas anos, a DMO deve ser avaliada se entre 1000 e 2000 UI com possível sobre a própria prática clínica rela- um de doze fatores de risco estiver ajuste. tivamente à doença osteoporótica presente. Os fatores de risco estão e a sua importância antes de uma representados na figura 1. Relativamente ao cálcio, todos os cirurgia envolvendo instrumenta- doentes devem ter uma dieta ou su- ção e fusão. Depois uma revisão De igual modo, para doentes com plementos que promovam a toma da literatura foi realizada de acor- menos de 50 anos, deve-se avaliar de 1000 a 1200mg de cálcio diá- do com as linhas de orientação do a DMO na presença de pelo menos rio. Preferred Reporting Items for Syste- um de cinco fatores de risco (figura matic Reviews and Meta-Analyses 1). Depois da correção de outros fa- (PRISMA). A revisão da literatura tores que possam provocar oste- não obedeceu a qualquer bali- A densitometria óssea (fémur e co- openia ou osteoporose, deve ser za temporal e foi feita das bases luna lombar; rádio distal se impossi- iniciado tratamento com agentes de dados da PubMed, Medline e bilidade de um dos anteriores) foi o anabólicos como a teriparatida ou Cochrane. Em seguida deu-se uma exame escolhido para o estudo da a abaloparatida como primeira li- discussão entre os peritos relati- DMO. nha no tratamento pré-operatório vamente aos dados recolhidos do na inexistência de contra-indica- questionário anónimo e da revisão A pesquisa de fraturas ocultas foi ções. Quando essas contra-indica- da literatura com a criação de uma também objeto de consenso quanto ções estão presentes ou o doente declaração de consenso. Um último ao estudo pré-operatório para ava- não tiver poder económico para o questionário anónimo com poten- liação da DMO. tratamento, o uso de agentes anti- ciais declarações de consenso foi -reabsortivos como o denosumab distribuído aos peritos que assim Foi também decidido que a tomo- ou os bifosfonatos estão indicados elaboraram as guidelines com uma grafia computorizada (TC) não é como segunda linha. taxa de aprovação acima de 70%. alternativa à densitometria para es- tudo da DMO: 5. Como é que os resultados 4. Que resultados obtiveram? deste estudo podem afetar a A avaliação sérica da 25-hidroxivi- minha prática clínica? Os resultados podem ser divididos tamina D deve ser realizada previa- entre as indicações para avaliação mente à cirurgia. Os resultados deste estudo já afe- taram a minha prática clínica, uma A avaliação subjetiva de má qua- vez que na cirurgia instrumentada lidade óssea percebida pelo cirur- gião durante a cirurgia vertebral é também critério para estudo da Spineleaks - 29

Tabela 1. DEFORMITY Osteoporosis Guidelines in Spine Reconstruction  Sardar et al Final Recommendations and Consensus Percentage TABLE 1. Final Recommendations and Consensus Percentage Consensus Statement Percentage Strongly Agree or Agree Bone health should be considered in all patients prior to elective spine reconstruction surgery. 100% 72% Spine surgeons should recommend routine bone health screening for non-surgical patients as well, according to published guidelines. 89% Bone mineral density testing (either DXA scan or CT - Hounsfield Units) are recommended for: 89% >65 years old all patients independent of risk factors or gender. 83% <65 years old with certain risk factors 83% 78% Patients ages 50 to 64 with the following 12 risk factors should be screened for poor bone health: 78% 78% Chronic corticosteroid use (5 mg/d for 90 days) 78% 72% Personal history of previous low trauma fracture of the hip or spine 72% 72% Personal history of metabolic bone disease 72% 72% Chronic kidney disease  stage 3 (GFR <60 mL/min) 89% High fracture risk as calculated by FRAX without BMD 78% 78% Prior failed surgery (fracture, pseudarthrosis, instrumentation failure) 78% 72% Alcohol use (three or more units/day) 94% Vitamin D deficiency 94% Current smoking 94% 89% Limited mobility-wheelchair based 100% Cancer treatment (chemotherapy or hormone treatment known to impact bone health) 94% Diabetes mellitus (>10 yrs and poor control) 89% Patients under 50 with the following five risk factors should be screened for poor bone health: 72% Chronic corticosteroid use (5 mg/d for 90 days) 100% Personal history of previous low trauma fracture of the hip or spine 72% 94% Personal history of metabolic bone disease 100% Cancer treatment (chemotherapy or hormone treatment known to impact bone health) 89% Chronic kidney disease  stage 3 (GFR <60 mL/min) 89% When available the vertebral fracture assessment (VFA) is recommended to identify occult fractures of the spine prior to 89% elective spine reconstructive surgery. If not available, lateral imaging of the thoracic and lumbar spine in a plain x-ray is recommended to identify fractures of the spine. 100% Hip and spine DXA scan should be used for BMD assessment, unless physically or technically precluded, then 1/3 radius. 89% The lowest available score of the three should be used in adults 50 for assessment of BMD. 94% When using DXA for assessment of BMD, Z-scores should be used for patients 20 but <50 years old Trabecular bone score (TBS) should be obtained as part of DXA where available CT-based Hounsfield Units (CTHU) area a useful initial assessment of bone health in patients without a DXA scan. If the Lumbar CT based Hounsfield units (HU) is 150, a DXA scan is recommended for further evaluation. Serum 25-hydroxyvitamin D levels should be measured prior to surgery, supplementation with 1000 to 2000 IU of Vitamin D3 is recommended for those with insufficiency or deficiency. All patients unless precluded should have a total of 1000 to 1200 mg per day of calcium from either dietary intake or supplements Surgeon’s intraoperative subjective sense of altered or poor bone quality should be communicated to the bone health provider and prompt formal bone health evaluation Patients determined to have poor bone health should be further evaluated and treated prior to elective spine reconstructive surgery by an experienced bone health provider Spine reconstruction should not be withheld based on low BMD alone Spine reconstruction practices should strongly consider creating or affiliating with a Bone Health Clinic/Service. All patients found during assessment to have poor bone health shoulder have further work up to investigate and treat possible secondary causes. Medical treatment of poor bone health is recommended for elective spine reconstruction patients, according to published guidelines for osteoporosis and osteopenia treatment (88.9%, 16/18). Anabolic or bone building agents, such as TP 20 mcg daily or abaloparatide 80 mcg daily, are recommended as first line treatment for management of poor bone health prior to elective spine reconstructive surgery if no contraindications are present. When treatment with anabolic agents is contraindicated or not affordable, treatment with zoledronic acid, denosumab, or other antiresorptive agents can be recommended as a second line option. The recommended duration of medical treatment with anabolic agents is at least 2 months preoperatively or up to 6 months preoperatively for elective spine reconstructive surgery involving multiple levels. The recommended postoperative duration is at least 8 months. There is no consensus regarding the need for or duration of withholding medical treatment for bone health, either anabolic or antiresorptive agents, in the immediate perioperative period. After completion of treatment with anabolic agents, treatment can be followed by the use of antiresorptive medications. Spine www.spinejournal.com 131 Copyright © 2021 Wolters Kluwer Health, Inc. Unauthorized reproduction of this article is prohibited. 30 - Spineleaks

é muito importante que o doente mas sim encontrar meios para que o adamente na escolha do painel de tenha uma adequada DMO para doente possa alcançar uma melho- peritos para chegar ao consenso e fixação do material cirúrgico. Na ria significativa pré-cirúrgica (como no número de peritos a incluir. Não verdade, a avaliação da DMO com aliás se tenta com a diabetes, a in- há estudos prospetivos de novo, densitometria é muito utilizada na suficiência renal, a nutrição, o taba- mas sim uma revisão da literatura, prática clínica em Portugal e o trata- co, etc.). Essa é a principal razão aqui também sem intervalo de tem- mento baseia-se tanto nos agentes para tentarmos otimizar qualquer po, o que pode remeter para artigos anabólicos, como nos agentes an- doente que vá ser submetido a uma já ultrapassados cientificamente. ti-reabsortivos, no cálcio e na vita- agressão cirúrgica. mina D. Já temos alguns meios de Outra limitação é não termos uma tentar contornar cirurgicamente a 6. Que limitações este estudo indicação precisa dos timings de baixa DMO, como a utilização de apresenta? tratamento em relação com a cirur- parafusos cimentados, no entanto gia proposta, o que nos coloca dú- não devemos, como clínicos, tentar A principal limitação do estudo é a vidas quanto ao alcance das condi- ludibriar a natureza ou a doença, natureza do próprio estudo, nome- ções ideais para operar. Figure 2. Diagram of the indications for screening, assessment tools, and treatment for poor bone health prior to spinal reconstruction surgery. Spineleaks - 31

ARTIGO CIENTÍFICO | COMENTÁRIO Decompression with or without Fusion in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis Comentário Vitor Castro 1. Qual a importância do tema? ples vs cirurgia de descompressão e aleatorizado, multicêntrico, com fusão, e é desenhado de forma a um desenho estatístico para avaliar A listese degenerativa lombar é avaliar a não inferioridade de um a não inferioridade de um procedi- uma das patologias com que mais tratamento relativamente ao outro. mento. Os doentes foram aleatori- frequentemente nos deparamos na zados numa proporção de 1:1 para prática clínica. Apesar de estabe- 3. Quais as características do os respetivos braços de estudo (des- lecido o benefício do tratamento estudo? compressão simples vs fusão). O cirúrgico em doentes com queixas Trata-se de um estudo prospetivo, follow-up mínimo foi de 2 anos. Os de dor axial e radiculares de longa data que falham o tratamento con- servador, não é de todo consensual na literatura qual a melhor estraté- gia cirúrgica. Como consequência, o tratamento cirúrgico varia de for- ma significativa regionalmente, com aproximadamente 90% de cirurgias de fusão nos EUA e em alguns paí- ses europeus menos de 50%. Sabe- mos que a cirurgia de fusão é mais invasiva e prolongada, com maior taxa de complicações e custos as- sociados acrescidos de três a quatro vezes. Como tal, dada a prevalên- cia da patologia, a variabilidade na estratégia cirúrgica, bem como os custos clínicos e económicos que acarreta a cirurgia de fusão, reves- tem-se de particular importância estudos de boa qualidade metodo- lógica que tentem clarificar qual a melhor abordagem cirúrgica. 2. Qual a questão clínica nuclear? O estudo pretende comparar o tra- tamento da espondilolistese lombar com cirurgia de descompressão sim- 32 - Spineleaks

critérios de inclusão abrangeram mais no ODI aos 2 anos, e a não in- estatístico suficiente de forma a per- doentes dos 18 aos 80 anos com ferioridade seria atingida se não se mitir avaliar diferenças muito subtis, estenose canalar e listese lombar verificasse uma diferença superior não se verificaram diferenças signi- monossegmentar superior a 3mm a -15% entre grupos. Os outcomes ficativas entre os grupos, exceto na e independentemente da presen- secundários consistiram na variação duração de cirurgia, perdas hemáti- ça de critérios de instabilidade no do NRS da dor axial e irradiada, cas, tempo de internamento e lace- RX dinâmico, que falharam trata- Zurich Claudication Questionnaire rações durais, todos favorecendo o mento conservador. Os critérios de (ZCQ), EQ-5D, duração de cirur- grupo da descompressão simples. exclusão foram estenose foraminal gia, tempo de estadia, complica- De destacar que apenas 20% dos superior a grau 3 na classificação ções e reintervenções. doentes apresentavam instabilidade de Lee, cirurgia prévia no nível da segmentar no RX dinâmico, o que listese, ou fraturas ou cirurgias de fusão toraco-lombares prévias. É 4 - Que resultados obtiveram? limita o poder estatístico da análise de destacar que o protocolo cirúr- deste subgrupo em que a indica- gico do braço da descompressão Reuniram um total de 267 doentes ção para fusão poder-se-ia assumir simples, ao contrário do tratamento (134 no grupo da descompressão como mais forte e fundamentada, clássico para a estenose canalar simples e 133 no grupo da fusão) mas aos 2 anos não se verificaram lombar que consiste em laminecto- dos quais 240 (89,9%) tinham da- diferenças nos resultados compa- mia sem preservação das estruturas dos reportados aos dois anos de rativamente com os restantes doen- ósseas e ligamentares implicou obri- follow-up. As características de- tes. No que diz respeito à taxa de gatoriamente a preservação das mográficas e clínicas basais foram reintervenção, aos 2 anos foi de estruturas da linha média (espinho- semelhantes entre ambos os grupos. 12.5% no grupo da descompressão sas e complexo ligamentar supra e Relativamente ao outcome primário, simples e 9.1% na fusão, mas os au- interespinoso) por abordagem uni e como se pode observar na figu- tores não explicitam as causas para ou bilateral. O protocolo cirúrgico ra abaixo, não se verificaram dife- reintervenção. renças significativas, comprovando do braço da fusão foi o standard, estatisticamente a não inferioridade 5. Como é que os resultados que consistiu na descompressão se- do procedimento de descompres- deste estudo podem afetar a guida de estabilização através de são simples quando comparado minha prática clínica? parafusos pediculares e enxerto ou com o de fusão neste grupo de do- espaçador interssomático para pro- entes. Relativamente aos outcomes Sendo consensualmente reconheci- moção da fusão óssea. O outcome secundários, e apesar do estudo do que a cirurgia de fusão é mais primário foi a redução de 30% ou não ter sido desenhado com poder demorada, mais agressiva cirurgi- Decompression in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis Population Fusion Group Decompression-Alone Difference in Percentage Points (95% CI) Group Noninferiority margin Modified intention-to-treat population with multiple imputation no. of patients/total no. (%) –1.4 (–12.2 to 9.4) Per-protocol population 94/129 (72.9) 95/133 (71.4) Modified intention-to-treat population 83/110 (75.5) 80/106 (75.5) 0.0 (−11.4 to 11.4) with complete cases 87/119 (73.1) 86/117 (73.5) 0.4 (–10.8 to 11.6) Modified intention-to-treat population with 91/126 (72.2) 90/125 (72.0) –0.2 (–11.2 to 10.8) imputation of missing data at 2 yr Intention-to-treat population with multiple 97/132 (73.5) 94/134 (70.1) –3.3 (–14.0 to 7.5) imputation −30 −20 –15 −10 0 10 20 30 Fusion Decompression Alone Better Better Figure 2. Results of the Primary Outcome. The number of patients refers to the number who had a reduction of at least 30% in the score on the Oswestry Disability Index (range, 0 to 100, with higher scores indicating more impairment) from baseline to 2-year follow-up (primary outcome). The between-group dif- ferences and 95% confidence intervals (CIs) were calculated as decompression alone minus decompression with instrumented fusion. The modified intention-to-treat population consisted of all the patients who received the trial treatment in accordance with the random- Spineleaks - 33ization assignment and had available data after randomization. Multiple imputation was performed if data were missing at baseline (4 patients) or at the 2-year follow-up (22 patients). The per-protocol population consisted of all the patients in the modified intention-

camente (mesmo quando MISS) e doentes muito idosos com múltiplas critérios de elegibilidade (quer de comorbilidades e índice de fragili- inclusão, quer exclusão) são relati- acarreta custos económicos muito dade elevado, a quem com dificul- vamente restritos, excluindo doen- dade se recomendaria uma cirurgia tes com cirurgias prévias, estenose superiores, para justificar a sua pre- de fusão, mas com maior confian- foraminal importante e doença em ferência no tratamento da listese de- ça/segurança se poderá recomen- mais que um segmento ou escoliose, generativa lombar teriam de se ve- dar uma cirurgia de descompressão o que restringe alguma generaliza- rificar melhores outcomes clínicos, simples com elevada probabilidade ção dos resultados para a prática que se sobrepusessem às desvan- de se obter o mesmo benefício, com clínica diária onde estas condições tagens inerentes da própria técnica. menores custos e riscos associados. tendem a agrupar-se no mesmo O que este e outros estudos com doente. Por outro lado, o follow-up boa qualidade metodológica colo- 6. Que limitações este estudo de dois anos poderá ser insuficiente cam em causa ao demonstrar a não apresenta? para avaliar diferenças de reinter- inferioridade da descompressão venção a longo prazo entre os gru- simples quando comparada com a O estudo ganha relevância por ser pos. Reconhecendo que o estudo fusão, é a ideia de que na presen- prospetivo, aleatorizado e multicên- não foi desenhado com esse intuito, ça de um doente com listese lombar trico, o tipo de metodologia que teria sido muito útil caracterizar me- com estenose canalar sintomática, o fornece o grau de evidência estatis- lhor os resultados dos doentes com único tratamento recomendável seja ticamente mais forte. Pelo contrário, instabilidade segmentar nos exames o de fusão e descompressão. Isto é apresenta também limitações meto- imagiológicos, bem como as carac- significativo e tem implicações do dológicas inerentes, a principal das terísticas imagiológicas e clínicas ponto de vista de custo/benefício quais o facto do limiar estatístico de dos doentes que se pudessem cor- dos cuidados de saúde, no aconse- não inferioridade de -15% ter sido relacionar com piores outcomes e lhamento e consentimento do doen- estabelecido de forma relativamen- necessidade de reintervenção. te, bem como na seleção de doen- te empírica pelos investigadores. Os tes para um ou outro procedimento. O exemplo mais óbvio será o dos QUADRO-RESUMO COM FRASES-CHAVE Qual a importância do A listese degenerativa lombar é muito frequente e o melhor tratamento cirúrgico não tema? é consensual na literatura médica. Qual a questão clínica Avaliar se a cirurgia de descompressão simples não é inferior à cirurgia de nuclear? descompressão e fusão. Quais as características do Trata-se de um estudo multicêntrico, aleatorizado, com um braço cirúrgico de estudo? descompressão simples e outro de descompresssão e fusão, na proporção de 1:1, com follow-up de dois anos; o outcome primário é avaliar a não inferioridade Que resultados obtiveram? clínica da descompressão simples baseado no ODI. Num total de 267 doentes, não se verificaram diferenças significativas nos outcomes Como é que os resultados primários, suportando a hipótese principal do estudo sobre a não inferioridade da deste estudo podem afetar a descompressão simples vs descompressão e fusão; a taxa de reintervenção também minha prática clínica? não diferiu entre os grupos. Que limitações este estudo Poderão afetar a ponderação custo/benefício do tratamento cirúrgico em favor da apresenta? descompressão simples; alterar a informação prestada e consentimento obtido do doente; alterar a seleção de doentes candidatos a tratamento cirúrgico. Limitação metodológica do limiar estatístico de não inferioridade de -15% ter sido estabelecido de forma empírica pelos investigadores; follow-up curto; sem análise de subgrupos. 34 - Spineleaks

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NOTÍCIAS DE EVENTOS AO Spine Masters Seminar Nelson Carvalho individualmente uma sessão, no entanto, “o Dr. Ferran _______ Pellise colocou a tónica da seleção dos doentes, pois nem todos são candidatos a este tipo de cirurgia. O “Este tipo de iniciativas Dr. Ibrahim Obeid apresentou a sua classificação ajuda os cirurgiões internacionalmente aceite do desequilíbrio coronal. a munirem-se do O Dr. Sebastien Charosky deu-nos novos dados conhecimento, partilhando para o planeamento cirúrgico destes doentes. Mais a sua experiência” importante foi a discussão gerada pelos temas e casos Especialista em Ortopedia e Traumatologia no apresentados, com o Prof. Mineiro, o Dr. Tah Pu Lin, o Hospital Lusíadas Lisboa e médico do CHULC, Nelson Prof. Pedro Fernandes e o Dr. Nuno Alegrete”. Explica, Carvalho não tem dúvidas de que o balanço do AO ainda, que “grande objetivo era mostrarmos os nossos Spine Masters Seminar - Complications Management piores casos e aprendermos com a discussão, sem in Spine Deformity Surgery é positivo. Revela que complexos. Para isso era necessário reunir um conjunto o simpósio teve 26 participantes, número máximo de colegas dispostos a apresentar os seus piores casos permitido. “Contribui decisivamente para o sucesso e de uma forma humilde podermos discutir o que se deste evento a Faculty convidada, em que se destacam poderia eventualmente ter feito para ter outro resultado. naturalmente os três convidados estrangeiros: Dr. Procurei dar o exemplo com os casos apresentados, Ferran Pellise de Barcelona, Dr. Sebastien Charosky de precisamente para criar essa atmosfera”. Toulouse e o Dr. Ibrahim Obeid de Bordéus. Como o O medico considera que “este tipo de iniciativas tema foi do manuseamento de complicações em cirurgia ajuda os cirurgiões a municiarem-se do conhecimento, de deformidades da coluna, era muito importante partilhando a sua experiência”. Como nota final, que, quer a plateia quer a Faculty, estivessem no lamenta a ausência do Dr. Francisco Serdoura no mais alto nível, para poder haver uma discussão seminário, por motivo de doença súbita, “tendo a profícua sobre o tema”. Assume ser difícil destacar sessão sido ainda mais abrilhantada se tivesse contado com a sua presença”. Ferran Pellisé Urquiza relevantes, uma vez que o seminário estava muito bem _________ estruturado, no entanto, destaca “as duas primeiras sessões relacionadas com a seleção de doentes e “Discutir as complicações planeamento”. “De facto, estudos diferentes mostraram relacionadas com cirurgia é que os mais importantes parâmetros relacionados com um tema muito relevante” complicações, têm a ver com estes dois tópicos. Quais Cirurgião da coluna vertebral da os pacientes aptos para cirurgia e qual o plano que se Unidade de coluna vertebral, do Hospital Vall vai implementar no doente? Planear é extremamente d’Hebron, em Barcelona e Diretor do Instituto da importante. É preciso ter claro qual o problema do Coluna de Barcelona, do Hospital Quiron Barcelona, paciente e como é que o queremos resolver. Planear Ferran Pellisé Urquiza é da opinião de que “o seminário inclui a análise de possíveis complicações. Ambas as foi extremamente bem recebido e muito importante. sessões foram muito interativas e didáticas”, justifica Discutir as complicações relacionadas com cirurgia Ferran Pellisé Urquiza. é um tema muito relevante, uma vez que as mesmas Em relação às sessões que apresentou, o médico diminuem a eficácia das cirurgias”. ortopedista revela que tanto a inteligência artificial O cirurgião afirma que todas as sessões foram como a neura monitorização vão ser cada vez mais usadas no futuro, tendo um “grande impacto na nossa atividade”. 36 - Spineleaks

Jorge Mineiro de cada doente. São temas que cada ______ cirurgião por si só não tem uma visão geral tão alargada como a “Este seminário é relevante pelo conteúdo e que nos é transmitida pelas bases troca de experiências” de dados com largos números da realidade europeia, como Coordenador da Unidade de Ortopedia e nos é reportado pelo Dr. Ferran Traumatologia, no Hospital CUF Descobertas, Jorge Pelisé”. Relativamente aos temas Mineiro considera que o AO Spine Masters Seminar é de extrema importância, “pelo conteúdo e pela apresentados pelo próprio, explica possibilidade da troca de experiências, em particular que “Complications on spondylolisthesis” numa área em que todos temos de lidar, que são as é um “tema pouco frequente, mas difícil de resolver e complicações em cirurgia da coluna, tanto pediátrica em que começa a haver uma congruência de opiniões como de adultos”. em relação ao que fazer em cada caso e como evitar/ Jorge Mineiro faz, ainda, referência à relevância prevenir as complicações. Daí o deixar regras muito dos temas debatidos, nomeadamente “as sessões gerais, mas fidedignas do que fazer em cada caso da de epidemiologia e de avaliação da qualidade classificação da SDSG”. Por outro lado, “Adolescent de vida para os doentes que são submetidos a idiopathic scoliosis: selective fusion failure” é um “tema cirurgia da coluna, bem como o conhecer melhor os muito atual, em que existe a tendência dos mais novos detalhes da segurança das indicações cirúrgicas”. que lidam com esta patologia de que é a panaceia Justifica a sua opinião dizendo que “cada vez temos para certos tipos de escolioses e de facto os riscos de melhor evidência dos resultados das nossas atitudes descompensação e de reintervenção são elevados. terapêuticas mais agressivas e até que ponto valem a Esta realidade deve ser conhecida e por isso reservar pena, conhecendo as complicações e riscos e a sua as fusões seletivas (no caso de duplas curvas) apenas relação com as diversas comorbilidades e com a idade para certas escolioses torácicas tipo 1 e só para um pequeno grupo de doentes”. Luís Cardoso a participação de cirurgiões mais jovens com menos ______ anos de experiência, mas com casos bem interessantes e que motivaram excelentes discussões revela-se muito “Troca de conhecimento útil”, afirma. e experiência entre Quando questionado acerca da importância de se cirurgiões” realizar reuniões com esta temática, Luís Cardoso responde que se prende, sobretudo, com a troca de Luís Cardoso, ortopedista da Unidade da Coluna experiências e com as diferentes abordagens em Vertebral do Hospital Lusíadas Lisboa, considera complicações em cirurgia de coluna, “de forma a que “o seminário foi, globalmente, muito positivo”. minorar os danos e potenciar os ganhos aos doentes”. “Possibilitou a troca de conhecimento e experiência “Mesmo com vários anos de experiência em Cirurgia de entre cirurgiões ortopedistas, com vários anos de Deformidades da Coluna, no Hospital de Sant’Ana, no experiência, tendo contado com a Direção do Dr. qual trabalho desde 1991, há sempre algo a aprender Nelson Carvalho e com a presença dos Drs. Pellisé, e é sempre uma mais-valia podermos divulgar a nossa de Barcelona, e Charosky, de Toulouse, bem, como própria experiência”, observa. via internet, do Dr. Obeid, de Bordéus, três nomes No decorrer do AO Spine Masters Seminar, Luís bem conhecidos internacionalmente no tratamento das Cardoso apresentou o caso clínico “Loss of Sagital deformidades da coluna”, menciona. Balance post Lumbar instrumentation and bilateral E continua, referindo que, nesta fase pós-covid, os THR”. “A minha apresentação correu bem e motivou presentes na iniciativa percecionaram uma grande boa discussão. Por se tratar de um caso ainda em diferença, quando comparado com as reuniões online aberto, isto é, para ser resolvido cirurgicamente, deu- a que têm assistido nos últimos tempos. “Além disso, -me pistas importantes para o tratamento cirúrgico definitivo a planear”, conclui. Spineleaks - 37

NOTÍCIAS DE EVENTOS Curso de “Actualización en el tratamiento de la patología lumbar degenerativa” “Actualización en el tratamiento de la patología lumbar degenerativa” foi o tema do Curso Organizado, conjuntamente, pela Sociedad Española de Columna Vertebral (GEER), pela North American Spine Society (NASSi) e pela Sociedad Ibe- rolatinoamericana de Columna (SILACO). A iniciativa realizou-se nos dias 1 e 2 de abril, em Sevilha, tendo a presença por- tuguesa sido marcada por Nuno Neves, presidente da SPPCV e coordenador da Unidade Funcional de Coluna do Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Jorge Alves, ortopedista do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, e Paulo Pereira, responsável pela Unidade Funcional de Patologia Raquidiana do Serviço de Neurocirurgia do Centro Hospitalar Universitário de São João. “Um dos objetivos da SPPCV duas apresentações muito distintas. Uma sobre espaça- é o aprofundamento das re- dores interespinhosos, que não utilizo, mas procurei fazer lações com sociedades con- uma revisão da literatura científica mais atualizada, anali- géneres internacionais” sando a evolução destes dispositivos e a evidência atual O presidente da SPPCV, Nuno quanto à sua eficácia. A segunda versou sobre um tema Neves, considera que este que preocupa qualquer cirurgião de coluna, a cirurgia de evento foi bastante participa- revisão, com todos os riscos, complicações e incerteza de do, tendo contado com três resultados. Baseei-me numa série de casos que ilustraram a palestrantes portugueses. “Um minha própria experiência na resolução destas situações”, dos objetivos da SPPCV é o Nuno Neves explica Nuno Neves. aprofundamento das suas rela- E desenvolve, dizendo que, “quanto aos espaçadores in- ções com sociedades congéneres internacionais e a nossa terespinhosos dinâmicos, regularmente apontados como participação enquadra-se nesta estratégia”, afirma. E ex- uma evolução mais eficiente deste tipo de dispositivos, plica: “Mantemos uma relação privilegiada com a GEER, permanece a incerteza quanto aos seus reais resultados e de que o Diploma Ibérico de Coluna é o maior exemplo, indicações, face à baixa qualidade da evidência presen- estamos envolvidos na gestão organizacional e científica temente disponível”. da SILACO, e, naturalmente, olhamos para a NASS como No que respeita à cirurgia de revisão, Nuno Neves real- uma das maiores e prolíficas sociedade científicas mun- ça “a decisiva importância da seleção e preparação dos diais na área da coluna vertebral.” doentes e gestão de expectativas, bem como da necessi- “Espaciadores interespinosos dinâmicos” e “Cirugía de dade de uma técnica cirúrgica meticulosa, para maximizar revisión abierta de espalda fallida” foram os temas das os resultados e reduzir a incidência de complicações”. apresentações que realizou durante a iniciativa. “Foram // “A presença de experientes faculty elevou o debate quando existe calcificação científico ao mais alto nível” do ligamento amarelo ou em Jorge Alves explica que este curso de organização con- casos de estenoses muito se- junta entre creditadas sociedades de coluna consistiu na veras do canal. realização de nove mesas redondas onde foram revistos e debatidos vários temas específicos à coluna lombar de- “A apresentação foi desenha- generativa. da para abordar o tema do “A presença de experientes faculty, oriundos da Península ponto de vista prático, com Jorge Alves Ibérica, América Latina e América do Norte, criou a opor- enfoque especial na técnica tunidade de elevar o debate científico ao mais alto nível”, de correção step by step e afirma, referindo: “A organização do curso foi excelente e com apresentação de algu- sem sobressaltos. Foi uma ótima oportunidade de aprendi- mas inovações relativamente zagem para todos os que estiveram presentes.” aos fios de sutura e selantes utilizados”, observa. Quanto ao tema da apresentação pela qual foi responsá- vel, “Desgarro de la duramadre lumbar y fístula de líquido E conclui: “A melhor forma de controlar uma lesão deste cefalorraquídeo”, Jorge Alves refere que a lesão dural com tipo é a reparação direta com uma técnica de sutura estan- fístula de líquido cefalorraquidiano é uma das complica- que, reforçada por um selante preferencialmente em forma ções mais frequentes na cirurgia de coluna lombar dege- solida. A diminuição do espaço morto e estratégias para nerativa, sobretudo quando são feitas cirurgias de revisão, diminuir a pressão do líquido cefalorraquidiano são tam- bém importantes complementos terapêuticos. Se a repa- ração for bem-sucedida os resultados a longo prazo são excelentes.” 38 - Spineleaks

“A diversidade de origens 10 pensaremos em cirurgia de coluna de forma diversa. dos palestrantes permitiu Contudo, como estes conceitos vão evoluindo de forma uma visão mais abrangen- lenta, geralmente não temos uma grande perceção desses te da abordagem da pato- avanços. Ainda assim, destacaria as técnicas endoscópi- logia da coluna vertebral a cas e minimamente invasivas, o desenvolvimento de tera- nível global” pias biológicas, a otimização do circuito perioperatório do doente, a aplicação prática dos conceitos de balanço Para Paulo Pereira este foi um sagital e equilíbrio espino-pélvico na cirurgia de coluna e a implementação de novas tecnologias.” curso muito interessante, quer Quanto à mesa subordinada ao tema “Técnicas de no do ponto de vista científico, Paulo Pereira fusión para el tratamiento de la patología lumbar degene- quer de networking, “uma vez rativa”, de que foi moderador, Paulo Pereira indica ter sido “uma discussão bastante proveitosa”, que permitiu rever que se tratou de uma organi- conceitos e técnicas e comparar as expectativas iniciais com o que a literatura mostra atualmente. zação conjunta de três importantes sociedades de coluna, “Apesar do entusiasmo e dos fundamentos lógicos, os im- com as quais a SPPCV tem tido uma interação significativa plantes de não-fusão para a coluna lombar têm tido uma aceitação e utilização relativamente reduzidas, fruto da ao longo dos últimos anos”. falta de suporte da literatura relativamente à sua eficácia. Discutiu-se ainda uma questão clínica muito relevante, que “As origens geográficas dos diversos palestrantes foram é a das dificuldades diagnósticas e da incerteza em rela- uma mais-valia adicional, por permitirem uma visão mais ção à patologia que está a causar os sintomas, realçando- abrangente da abordagem da patologia da coluna verte- -se a necessidade de investigar causas extra-raquidianas bral a nível global”, refere. quando a correlação clínico-imagiológica é duvidosa”, conclui. Quando questionado em relação aos avanços que se têm vindo a verificar na área da cirurgia de coluna, o neu- rocirurgião responde: “Parafraseando o poeta Antonio Machado, nascido precisamente em Sevilha, onde se realizou este curso, “se hace camino al andar”. O caminho em cirurgia de coluna é feito de avanços e recuos, como foi bem evidente neste curso. Hoje temos conceitos diferentes dos que tínhamos há 10 anos e, certamente, nos próximos Curso Internacional de Infeções Pós-Cirúrgicas em Coluna Vertebral A SILACO realizou o Curso Internacional de Infeções Pós-Cirúrgicas em Coluna Vertebral, nos dias 13 e 14 de janeiro, em formato online. A iniciativa contou com uma faculty internacional que abordou toda a problemática relacionada com a estratégia diagnóstica, tratamento e prevenção de infeções pós-cirurgia de coluna vertebral. Responsável pela comunica- objetivo alertar para a abordagem diagnóstica e de tra- ção com o tema “O tratamen- tamento nos casos de infeção após cirurgia cervical e to das infeções pós-cirúrgicas lombar por via anterior”, observa o orador. por via anterior”, Rui Duarte, Segundo Rui Duarte, embora, “felizmente”, sejam com- diretor do Serviço de Orto- plicações raras, “é importante um elevado índice de sus- pedia do Centro Hospitalar peição para o diagnóstico e uma estratégia de tratamen- do Médio Ave, refere que as to célere e, muitas vezes, multidisciplinar”. infeções pós-cirurgia de co- “A infeção após cirurgia cervical por via anterior é uma Rui Duarte luna, de uma forma global, complicação potencialmente fatal devido ao compromis- so da via aérea. Nesse sentido, na presença de sinais de são uma causa importante de infeção da loca cirúrgica, é recomendável uma monitori- cirurgia de revisão, de compromisso do resultado clínico zação apertada dos marcadores inflamatórios e da satu- e de aumento dos custos globais do tratamento. ração de oxigénio no sangue”, afirma o ortopedista. E refere que os exames de imagem são “fundamentais” “Nesta palestra foi abordado o tópico muito específico das infeções pós-cirurgia por via anterior, cuja incidência tem vindo a aumentar. Com esta abordagem tive como Spineleaks - 39

para o diagnóstico de eventuais coleções abcedadas, vagem e desbridamento, sendo que as recomendações assim como para a realização de estudos de imagem atuais sugerem manter antibioterapia por um período com contraste baritado e endoscopia digestiva alta, na prolongado, de quatro a seis semanas; assim como reter suspeita de perfuração esofágica. “O tratamento pode os implantes. Se pela recorrência da infeção forem neces- passar pela lavagem e desbridamento da loca cirúrgica, sárias novas intervenções, deve ser considerado remover no caso de infeção local, até abordagens complexas e os implantes se a estabilidade vertebral estiver garantida. multidisciplinares com remoção do material implantado Devido ao risco de lesão vascular na sequência das múl- e plastias musculares no caso de perfuração esofágica”, tiplas intervenções por via anterior é altamente recomen- observa. dável a participação de cirurgião vascular ou cirurgião Por outro lado, tal como afirma, em cirurgia lombar geral durante a intervenção cirúrgica.” primária, por via anterior, os estudos apontam para uma Para terminar, e quando questionado acerca da sua opi- incidência de infeção inferior a um por cento, embora nião sobre este tipo de formações, o médico responde: esta incidência aumente em casos de cirurgia de revisão “Pelo facto de se tratar de um curso online, teve uma ex- e em doentes com obesidade. celente adesão por parte de cirurgiões de coluna de di- “Numa primeira fase, o apoio da radiologia de interven- versos países da América Latina, assim como de Portugal ção é fundamental, quer para o diagnóstico com colheita e de Espanha. Uma vez que contou com uma faculty mui- de amostras para microbiologia, assim como para o tra- to abrangente, foi possível ver representadas diferentes tamento com possibilidade de drenagem percutânea de estratégias de tratamento e a discussão, permitiu, também coleções abcedadas. A estratégia inicial passa natural- encontrar formas de uniformizar as diferentes abordagens mente pelo diagnóstico etiológico e antibioterapia dirigi- e metodologias. Aprender com diferentes realidades in- da”, indica Rui Duarte. ternacionais é, sem dúvida, a maior mais-valia de partici- E continua: “No caso de agravamento da sintomatologia par neste tipo de formações.” poderá ser necessário realizar revisão cirúrgica com la- AGENDA DE EVENTOS MAIO JUNHO 10.º Congresso Nacional de Ortopedia Infantil Global Spine Congress Data: 12, 13 e 14 de maio de 2022 Data: 1 a 4 de junho de 2022 Local: Aveiro, Portugal Local: Las Vegas, EUA ou Online Mais informações: https://bit.ly/3CPvXTP Mais informações: https://bit.ly/3CQoHai 18.º Congresso da Sociedade Brasileira de Colunas Spine Deformity Solutions: A Hands-On Course Data: 11 a 14 de maio de 2022 Data: 1 a 3 de junho de 2022 Local: Centro de Eventos do Ceará, Fortaleza Local: Université of Bordeaux, França Mais informações: https://bit.ly/3IlT09U Mais informações: https://bit.ly/3wiELAr Curso Internacional Avanços em Cirurgia da Coluna Curso Pré-Congresso GEER Dr. José Andrés Fernández Vertebral de Valderrama: Truques em cirurgia de revisão e cirurgia Data: 19, 20 e 21 de maio de 2022 complexa da coluna vertebral Local: Swissôtel Hotel e Resorts Quito, Equador Data: 2 de junho de 2022 Mais informações: https://bit.ly/3tkkRD2 Local: Centro de Exposições e Conferências de León Mais informações: https://bit.ly/3N1h7hH NSpine Pre Conference Residents Course Programme Data: 27 a 30 de maio de 2022 37th Annual Meeting of CSRS Europe Local: Porto Palacio Congress e Hotel, Porto, Portugal Data: 15 a 17 de junho de 2022 Mais informações: https://bit.ly/3uc6RdE Local: Barcelona, Espanha Mais informações: https://bit.ly/3N0NWv0 6th NSpine Conference 2022 Data: 31 de maio a 3 de junho de 2022 Worldwide Courses: Current Concepts in Spine Deformity Local: Sheraton Hotel Porto, Portugal Data: 28 a 30 de junho de 2022 Mais informações: https://bit.ly/3N0NRaG Local: Santiago, Chile Mais informações: https://bit.ly/34V0UcK 40 - Spineleaks

AGENDA CULTURAL Cultura e lazer FRIDA KAHLO - A Vida de um Ícone SCORPIONS: ROCK BELIEVER TOUR A figura de Frida Kahlo permanece icónica na sociedade moderna. A sua vida, espírito rebelde Os lendários Scorpions são e talento inspiram enquanto mulher de personali- uma das bandas de Rock mais dade forte, singular e fora do seu tempo. importantes das últimas déca- das, marcaram gerações e a “FRIDA KAHLO - A Vida de um Ícone” é uma ex- história da música através de posição de multimédia que engloba fotografias inúmeros clássicos que ainda históricas e filmes originais, guiado por diversos hoje são ouvidos. ambientes sonoros e artísticos que reproduzem A fantástica banda de rock está de regresso a Portugal com um momentos relevantes na vida de Kahlo, mostran- novo álbum, Rock Believer que vai deixar os fãs fascinados. do a história por detrás do ícone. Não vai querer perder a Rock Believer World Tour 2022 que chega à Altice Arena, no dia 10 de maio de 2022. A experiência divide-se em dois momentos. No primeiro, percorre diversas instalações artísticas, Bilhetes disponíveis em: onde pode vivenciar a realidade virtual e criar https://ticketline.sapo.pt/evento/scorpions-rock-believer- um modelo personalizado de Frida. Posterior- -tour-57963 mente, será imerso num espetáculo audiovisual em 360.ª pautado por momentos singulares do Fado no Jardim Da percurso pessoal da artista. Casa de Amália Rodrigues Não perca esta experiência única que estará ex- posta até dia 30 de junho de 2022 na Alfândega “A magia e a emoção do do Porto. Fado estão de regresso ao jardim da casa onde a nossa Bilhetes disponíveis em: Amália viveu mais de 40 anos.”. https://www.seetickets.com/pt/timeslot/fri- A casa de Amália foi transformada num museu e pode ser ago- da-kahlo-a-vida-de-um-icone?outputStyle=De- ra visitada, tal como o jardim onde ocorrem concertos de fado fault&pageIndex=1&pageSize=30&territory=pt que fazem qualquer um viajar no tempo e na história da música portuguesa. Esta experiência pode ser acompanhada pela de- gustação de alguns vinhos e petiscos, como queijos ou pastéis de bacalhau, servidos pela cafetaria do jardim. Venha disfrutar deste espetáculo tipicamente português nos dias 7,14,21,28 de maio pelas 16h, na Casa de Amália em Lisboa. Bilhetes disponíveis em: https://ticketline.sapo.pt/evento/fa- do-no-jardim-da-casa-da-amalia-rodrigues-61848 Spineleaks - 41

AGENDA CULTURAL NOS EDP Meia Maratona de Lisboa Primavera Sound 2022 Porto Um dos maiores eventos de atletismo em Portugal O Festival NOS Primavera Sound está de regresso para está de volta a Lisboa no dia 8 de maio de 2022, a mais uma edição, e conta com um cartaz de artistas in- 31.ª edição da EDP Meia Maratona promete reunir ternacionais, com uma significativa representação do pa- os melhores atletas numa distância de 21Km, onde norama musical português. Este festival distingue-se pela integra o novo circuito internacional Super Halfs. variedade de estilos e pela aposta em novas bandas, des- Venha participar nesta experiência com um percurso tacando tanto o panorama local como artistas internacio- único numa cidade cheia de história. nais, com longas e respeitadas carreiras. Mais informações em: Este ano vão estar presentes artistas como Tame Impala, https://url.gratis/9JXTNR Nick Cave & TBS,Black Coffee, entre muitos outros. Venha aproveitar o regresso deste magnífico festival nos dias 9,10 e 11 de junho de 2022, no Parque da Cidade do Porto.. Bilhetes disponíveis em: https://www.primaverasound.com/pt/porto ROCK IN RIO 2022 Depois de ter visto a sua edição de 2020 adiada devido à pandemia, o Rock in Rio, regressa com tudo em junho de 2022. Para a 9.ª edição do Rock in Rio Lisboa está prometida mais música. O festival promete que “O Mundo Vai Ser Nosso Outra Vez” e, para além da música e do entretenimento, assume um compromisso com a sustentabilida- de em todos os espaços do recinto. Foo Fighters, Duran Duran, a-ha, Black Eyed Peas, Ellie Goulding, Post Malone, Anitta, Jason Derulo, Linda Martini, Ney Matogrosso, The Black Mamba, Delfins e Bárbara Tinoco, são alguns dos artistas que marcarão presença num dos melhores festivais! Não vai querer perder o regresso do icónico festival, Rock in Rio, nos dias 18,19,25,26 de junho de 2022, no Parque da Bela Vista em Lisboa. Bilhetes disponíveis em: https://url.gratis/wcRgY7 42 - Spineleaks

Hora da leitura! “Os Grandes Economistas” “O poder do Agora” Uma obra da autoria de Linda Yueh é fellow em Eckhart Tolle, autor da obra Economia na Universidade “O Poder do Agora”, apre- de Oxford e professora ad- senta ao leitor a fórmula junta de Economia na Lon- simples e prática de como don Business School. viver o agora e do poder ilimitado do agora, explica Este livro apresenta uma bre- como a nossa mente se foca ve, mas cativante biografia num segmento de pensamen- de grandes economistas e tos que nos prendem ao pas- explica com pertinência, ri- sado, ou que nos projetam gor e lucidez o que os tornou para o futuro, esquecendo-nos de viver o agora, o momento economistas de referência. presente. Um verdadeiro guia espiritual que vai ajudar o leitor a ultra- A obra revela o pensamento de muitos economistas consa- passar a azáfama do quotidiano e dos tempos modernos. grados, como Adam Smith a Karl Marx, de John Maynard Keynes a Friedrich Hayek, que tentam dar respostas claras e objetivas, às grandes questões e problemáticas contem- porâneas. Uma obra interessante que vai deixar o leitor percorrer ca- minhos do pensamento pertinentes nos dias de hoje! “Naufrágio” “O Código Carnívoro” Este é um romance da autoria de João Tordo que retrata atra- vés da personagem Jaime Toledo, um homem à deriva preso Paul Saladino é uma das nos fantasmas do seu passado, onde num pequeno barco principais autoridades no estudo e na aplicação da dieta carnívora, e é também o tenta encontrar sentido para autor de “O Código Carnívoro”. a vida, e enfrenta os pro- Neste livro o autor revela as verdades chocantes sobre os blemas que o prendem ao alimentos que nos dizem serem essenciais para uma boa passado, as relações con- saúde. Desconstrói estes mitos e revela o potencial curador turbadas com as mulheres, de uma dieta à base de carne: “a dieta que os nossos corpos o abandono da escrita, a foram desenhados para seguir”. culpa que o corrói. Um corajoso romance que prenderá o leitor a cada página, através de uma narrativa surpreendente. Spineleaks - 43

ESTÁGIO NO EXTERIOR “Senti-me integrada desde o início e participei em todas as atividades do serviço” Especialista em Ortopedia há cerca de um ano, Catarina Aleixo fez um estágio, em setembro de 2022, no Instituto Clavel, em Barcelona, uma experiência que recomenda. Sentiu-se integrada, participou ativamente, não sentiu grandes dificuldades e, sobretudo, cumpriu o seu objetivo: familiarizar-se com as vias anterior e lateral para a abordagem da coluna lombar, que está agora a utilizar no Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho, onde trabalha. O que a levou a decidir fazer com a intenção de a aplicar no hos- como muito proveitoso e reco- um estágio no estrangeiro? pital onde trabalhamos. mendou-mo. No Instituto, o estudo pré-operatório do doente é muito Catarina Aleixo (CA) - Fazer um Porque escolheu o Instituto rigoroso, o planeamento cirúrgico estágio no estrangeiro é uma opor- Clavel Barcelona para fazer o é exaustivo e a equipa cirúrgica tem tunidade de conhecer outras reali- seu estágio? uma vasta experiência na técnica dades, outras formas de trabalhar cirúrgica que eu queria aprender: a e outras técnicas cirúrgicas, que CA - O Instituto Clavel é um centro abordagem anterior da coluna lom- em outros países e instituições estão internacionalmente conhecido pela bar para artroplastia ou artrodese. mais evoluídas, sendo realizadas experiência na abordagem anterior por cirurgiões tecnicamente mais ex- da coluna vertebral. Foi o desejo de Quais os requisitos necessári- perientes. aprender essa via de abordagem os para que lhe aceitassem o que me levou a Barcelona. Um co- estágio? O objetivo é conseguir aprender lega de serviço que já tinha feito um uma nova técnica, habitualmente estágio no mesmo local descreveu-o 44 - Spineleaks

CA - Contactei diretamente o Dr. estágio. Permitiu-me ter uma par- forma a que o doente seja acompa- Ignasi Català, subdiretor do Institu- ticipação ativa nas suas cirurgias, nhado desde o início ao final do seu to, que foi quem aprovou o estágio. fazendo com que conseguisse tirar tratamento. Também tem um bom Pediram-me uma série de documen- o máximo proveito das mesmas. secretariado, que facilita a parte tos, nomeadamente o cartão do ci- documental e burocrática, no que dadão, o cartão da ordem, registo Com que tipo de patologias respeita às necessidades do doente. criminal, o certificado de mestra- teve contacto? do e o CV. Foi tudo tratado direta- Quais as principais diferenças mente com o Instituto, o que é uma CA - Contactei maioritariamente entre o seu hospital e o que a grande vantagem. Alguns estágios com patologia degenerativa, seja acolheu? em Espanha, exigem documentos a doença degenerativa de disco, verificados oficialmente pelo consu- sejam as deformidades degenera- CA - Estamos a comparar duas es- lado, e autorizações de autoridades tivas da coluna. Também tive opor- truturas muito diferentes - um hos- sanitárias, que podem ser difíceis de tunidade de participar numa cirurgia pital público em Portugal com um obter atempadamente. de escoliose idiopática, feita em hospital privado em Barcelona. As conjunto com o Dr. Sébastien Cha- diferenças são muitas, sobretudo em O responsável pelo estágio rosky, de Toulouse, que uma vez por termos organizacionais. Em termos foi o Dr. Ignasi Català. Fale um mês se desloca a Barcelona, para técnicos e cirúrgicos, ambos os hos- pouco sobre ele. operar no Instituto Clavel. Isto fez pitais fazem praticamente o mesmo, com que o meu estágio fosse ainda à exceção das vias anteriores, que CA - O Dr. Ignasi Català é o subdire- mais enriquecedor, uma vez que tive estamos agora a iniciar no hospital tor do Instituto Clavel, que funciona oportunidade de ver operar mais um onde trabalho. dentro do Hospital Quirónsalud, em cirurgião muito conceituado. Barcelona. Que dificuldades teve? Aprendeu ou consolidou co- O Dr. Ignasi Català é um neurocirur- nhecimentos sobre técnicas ou CA - Verdadeiramente não senti gião relativamente jovem, com cerca conceitos inovadores? grandes dificuldades ao longo do de 40 anos, mas já com uma vasta estágio. Desde o primeiro momento experiência. É um conceituado cirur- CA - Sim, foi no estágio em Barcelo- que me senti integrada na equipa. gião, especializado nas aborda- na que tive o primeiro contacto com Participei ativamente em todas as gens anteriores da coluna cervical e as vias anteriores da coluna lombar, atividades do serviço, desde o in- lombar, abordagens laterais (XLIF), nomeadamente para a realização ternamento, às reuniões de serviço e tratamento de escolioses do adulto de artroplastia de disco interverte- especialmente nas cirurgias. No Blo- e idiopáticas em adolescentes, en- bral lombar, bem como a técnica co, pude aplicar de forma prática os tre outras patologias. Tem uma vasta de ALIF e OLIF. Este estágio foi mui- conhecimentos que fui adquirindo e experiência na utilização das abor- to importante para mim porque me participei diretamente nas cirurgias. dagens anteriores da coluna lombar permitiu aprender uma técnica que, para artroplastia e artrodese (ALIF) hoje em dia, estou a começar a re- A língua também não foi entrave e é também um dos cirurgiões que alizar no meu hospital. porque falo bem espanhol. Diria que tem maior número de casos realiza- foi um estágio muito proveitoso, pela dos de fusões sacroilíacas. Como viu o Hospital do ponto possibilidade de me integrar tão de vista organizacional? bem em todas as atividades. Senti No tratamento das deformidades que fazia parte da equipa durante vertebrais utiliza várias vezes téc- CA - O Instituto Clavel está integra- aquele período. nicas combinadas, por dupla do no Hospital Quirónsalud. Funcio- abordagem (anterior ou lateral e na como unidade autónoma e tem Participou em algum projeto posterior). uma organização excecional. Toda de investigação? a equipa de profissionais (que inclui É uma pessoa de trato fácil, mui- médicos, enfermeiros e terapeutas) CA - Não, embora o Instituto esteja to simpático e que teve um papel está muito bem coordenada, de a apostar, cada vez mais, na pro- muito importante ao longo do meu dução científica, dando a conhecer Spineleaks - 45

os resultados clínicos das técnicas estágio que conheci o Dr. Charosky, Que conselhos deixa aos co- utilizadas. que me abriu portas a um estágio legas que possam pretender em Toulouse, que não foi possível repetir a sua experiência? O estágio correspondeu às realizar durante o internato, mas suas expectativas? quem sabe um dia não venha a ser. CA - Aconselho vivamente o está- gio no Instituto Clavel. Tanto o Dr. CA - Sim, diria até que excedeu as Do que aprendeu, o que é que Clavel, como o Dr. Ignasio Català, minhas expectativas, exatamente gostava de transportar para com quem eu tive contacto direto, pelo que já referi: pela forma como a sua prática clínica? recebem muito bem os internos, tor- fui integrada na equipa e como tive nam-nos parte da equipa durante oportunidade de participar ativa- CA - O meu objetivo era aprender o estágio; têm gosto em permitir a mente em todas as discussões de as vias anteriores para a abordagem participação na cirurgia; e gostam casos clínicos, bem como na parte da coluna lombar. Consegui cumprir de ensinar as técnicas nas quais são cirúrgica, o que, para nós enquan- e, neste momento, já começo a re- experts. Sem dúvida que recomendo to internos, é o mais importante. Foi alizar esta técnica cirúrgica no hos- a todos os colegas que se interessem um estágio ainda mais proveitoso do pital onde trabalho. pela patologia da coluna que façam que eu poderia esperar. um estágio no Instituto Clavel. Outro grande ensinamento que o Estabeleceu contactos com co- Instituto Clavel me deu foi a forma Que dicas culturais deixa legas locais ou visitantes de organizada com que eles fazem o para quem pretenda visitar a outras nacionalidades para planeamento pré-operatório de to- cidade onde esteve? futuro networking? dos os doentes. É feita uma planifi- cação exaustiva da cirurgia, com a CA - Barcelona é uma cidade ina- CA - Na altura, eu era a única determinação do equilíbrio sagital e creditável de dia e de noite, é uma pessoa estrangeira, porque realizei coronal do paciente e os objetivos a cidade que não para. Sem dúvi- o estágio durante a pandemia atingir. Foi importante perceber que da que, nas pausas da atividade COVID-19 e, por essa razão, havia uma planificação exaustiva, inicial- científica, a parte recreativa está algumas restrições aos estágios. mente mais trabalhosa, se revela garantida em Barcelona. São inú- Todas as relações que estabeleci posteriormente em melhores resulta- meros os pontos turísticos a visitar, foram com os cirurgiões do Instituto dos cirúrgicos. desde a Sagrada Família, ao Parque Clavel. Porém, sem dúvida, que criei Guel, passando pela Gracia e pelas muito boas ligações, que serão, Ficou-me como lição que devemos praias, na Barceloneta. Barcelona seguramente, muito importantes ser rigorosos em toda a planifi- é, sem dúvida, uma cidade incrível para o futuro. Foi também durante o cação, que faz com que a cirurgia para passar um mês. se torne mais simples. 46 - Spineleaks

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A FECHAR Ana Luís Tesoureira da SPPCV A investigação em cirurgia de colu- à intervenção padrão para determi- externa. Por outro lado, o conheci- na tem crescido exponencialmente nada patologia nos centros incluí- mento dos requisitos metodológicos nas últimas décadas e a progressão dos no registo. no uso e análise dos dados destes mais recente deve-se, em parte, ao registos é essencial para garantir crescente número de estudos con- Os estudos com base nestes regis- a qualidade da evidência clínica duzidos a partir de bases de dados tos têm a vantagem (pelo menos gerada e a sua adequada inter- de coluna nacionais e internacio- teórica) de obter os dados de uma pretação. Devido à complexa ma- nais. A possibilidade de usar dados dada população “completa”, com nipulação estatística, os resultados de um grande número de pacientes, uma patologia específica, tratada de qualquer estudo baseado nestas agregando populações heterogé- num cenário de “vida real”, por bases de dados, devem ser conside- neas de múltiplas instituições, com oposição aos ensaios clínicos con- rados como hipóteses a confirmar, um custo relativamente baixo (de- trolados randomizados, que nos ao invés de indicadores conclusivos vido à natureza observacional dos permitem obter evidência científica de causalidade. registos) abre um mundo de possibi- nível I, mas que ao apresentarem lidades e é de facto aliciante. subgrupos bem definidos como alvo Posto isto, a adesão de mais centros da investigação, num ambiente pa- e cirurgiões de coluna portugueses A primeira base de dados de co- dronizado, não refletem a realidade a este tipo de registo pode acarre- luna estruturada e de larga escala da prática clínica. Acresce, ainda, tar inúmeros benefícios que não se foi o Swedish Spine Registry e a que os ensaios clínicos controlados relacionam exclusivamente com a primeira internacional foi a Spine randomizados são comparativa- possibilidade de desenvolver a in- Tango. São exemplos de outros re- mente muito mais onerosos e fre- vestigação em coluna. gistos de coluna: Quality Outcomes quentemente difíceis ou impossíveis Database (QOD), National Surgi- de realizar por razões éticas. O registo da cirurgia de coluna nes- cal Quality Improvement Program tes moldes, idealmente por um vas- (NSQIP), The British Spine Registry Todavia, é fundamental reconhecer to número de centros/cirurgiões de (BSR), NASS Spine Registry, Swiss e entender as limitações dos estu- coluna potenciaria a padronização Registry. dos baseados nestes registos e ser da introdução dos dados para qual- críticos na interpretação dos resul- quer intervenção à coluna vertebral, Comumente, os estudos baseados tados. Por exemplo, a qualidade, permitiria a avaliação e compara- nestes registos são observacionais, precisão e completude dos dados ção de indicadores de resultados com análise retrospetiva de dados introduzidos nestas bases de dados em cirurgias de coluna entre dife- recolhidos prospectivamente, de é fundamental, mas na sua maioria rentes pools de doentes (nacionais e pacientes consecutivos, submetidos não existe monitorização/auditoria internacionais), possibilitaria a ava- liação de desempenho de cirurgiões 48 - Spineleaks e/ou departamentos, facilitaria o ajuste mais realista da expectativa dos doentes em termos de resulta- dos e complicações cirúrgicas pos- síveis e, eventualmente, poderia até funcionar como um barómetro da qualidade da cirurgia de coluna em Portugal. 

ESPAÇO INTERNOS - RESOLUÇÃO Caso Clínico Resolução do caso: 1. Quais as hipóteses de diagnós- o apagamento do espaço subarac- secção de aderências de aracnóide tico? noideu pré-medular e deformação posteromedular, secção do liga- medular em forma de C. (Figura 1). mento dentado bilateralmente para Da revisão da literatura as hipóteses permitir manobra de rotação me- diagnósticas a serem consideradas 2. Qual o tratamento mais ade- dular, exposição de defeito dural são: quisto aracnoideu, quisto neu- quado? anterior em toda a sua extensão (fi- roentérico, mielite transversa com- gura 2A e 2B), recolocação de me- plicada de enfarte medular, arac- Uma vez que o doente apresentava dular herniada em topografia intra- noidite adesiva, lesão ocupante de clínica neurológica de agravamen- dural (figura 2C e 2D), e reparação espaço intradural com compressão to progressivo, optou-se pelo trata- do defeito dural com colocação de extramedular e herniação medular mento cirúrgico que considerámos substituto dural (duragen) anterior à idiopática. Considerou-se esta úl- mais adequado sob neuromonito- medula com pontos de ancoragem tima a hipótese mais provável, por rização. Realizou-se laminotomia com prolene 5 0. termos como achado imagiológicos de D6 a D9, com durotomia linear, Fig. 1 - a) espaço aracnoideu pré-medular interrompido e deformação medular em forma de C, sugestivo de herniação medular por defeito dural; b) sem interrupção do espaço aracnoideu pré-medular e deformação medular em forma de bisel, sugestivo de massa medular posterior (exemplo quisto aracnoideu). (Adaptado de Schultz Jr R et al. Differentiation of idiopathic spinal cord herniation from dorsal arachnoid webs on MRI and CT myelography. J Neurosurg Spine, 26(6), 754-759, 2017). Spineleaks - 49

Fig. 2A . Fig. 2B Fig. 2C Fig. 2D 3. Qual o prognóstico? Figura 3 aos 2 meses pós-operatório 1 canadiana, com ganho funcional o doente foi transferido para centro do membro inferior esquerdo (força Por se tratar de uma patologia rara de reabilitação motora, sendo pos- muscular de grau 4+) e no membro e com um diagnóstico realizado sível marcha com apoio apenas de inferior direito (força muscular grau frequentemente numa fase tardia, 3). a recuperação funcional é muitas vezes ténue em doentes com défi- Figura 3 ces neurológicos já estabelecidos, uma vez que o segmento medular herniado já se encontra muitas ve- zes com isquemia estabelecida. Se decidida abordagem cirúrgica, é fundamental a utilização de neuro- monitorização de potenciais evoca- dos motores para evitar iatrogenia associada. Evolução A RMN da coluna dorsal de con- trolo pós-operatório mostra reso- lução do herniação medular com reaparecimento do espaço aracnoi- deu pré-medular sem interrupções. 50 - Spineleaks