ใบสมัครสมาชิก

หมายเลขสมาชกิ .......................... รูปถ่าย ขนาด 1 นิว ใบสมคั รเปนสมาชกิ จาํ นวน 1 รูป (เขียนชือ-นามสกลุ สมาคมสงเสรมิ ชางทองถ่ินไทย ด้านหลงั รูป) Thai Local Technician Support Association 1.ขาพเจา (นาย / นาง / นางสาว).............................................................นามสกุล.........................................................อาย.ุ ............... ป วัน/เดือน/ปเกิด.......................................................เช้อื ชาต.ิ ...............................สญั ชาต.ิ .........................ศาสนา................................... เบอร'มอื ถอื (ท่ตี ิดต,อได).....................................................................................อเี มล.' ............................................................................... Facebook..............................................................................................Twitter….................................................................................. 2.สังกดั หรอื สถานทีท่ ํางาน ...................................................................................สถานทตี่ งั้ เลขท…่ี …………..ซอย……….…......................... ถนน……………....................................ตาํ บล / แขวง…………........................................... อาํ เภอ / เขต.................................................... จงั หวัด ...................................................................รหสั ไปรษณยี .' .......................... โทรศพั ท' (ทที่ ํางาน).................................................. เบอรต' ,อ.....................................................โทรสาร...................................................ตาํ แหนง, / สายงาน......................………………………. เร่มิ รบั ราชการในองค'กรปกครองสว, นทองถน่ิ เมอ่ื (วัน/เดือน/ป)……............................................................ 3.การศกึ ษาสูงสดุ ( ) ชั้นมัธยมปลาย ( ) ปวช./ปวส. ( ) ปรญิ ญาตรี ( ) ปรญิ ญาโท ( ) ปรญิ ญาเอก ( ) อื่นๆ(โปรดระบุ)............... ...........................................................สาขา....................................................... คณะ............................................................................... ช่ือสถานศึกษา............................................................................................. จังหวัด................................................................................ 4.ที่อย,ูอาศัยปจK จุบนั เลขท่ี......................อาคาร/หม,ูบาน............................................................ถนน.......................................................... หมทู, ี่.................ซอย..................................ตําบล/แขวง................................................อําเภอ/เขต.......................................................... จงั หวัด………..................................รหสั ไปรษณีย.' ........................................เบอรโ' ทรศพั ท'บาน .............................................................. ขาพเจาขอสมคั รเปนสมาชกิ สมาคมส,งเสรมิ ช,างทองถิน่ ไทย ประเภท ( ) สมาชิกสามญั ( ) สมาชิกวิสามัญ ( ) ค,าสมคั รครง้ั แรก 100 บาท โดยชาํ ระคา, บํารุง : สมาชกิ สามัญ ( ) คา, บํารงุ สมาคมรายป 200 บาท สมาชิกวิสามญั ( ) คา, บํารุงสมาคมรายป 300 บาท พรอมหลกั ฐาน : ( ) รปู ถ,ายหนาตรงไมส, วมหมวก ขนาด 1 นิ้ว จํานวน 1 รปู ( ) สาํ เนาบัตรประจําตวั ประชาชน/บตั รขาราชการ/บตั รพนกั งานส,วนทองถิน่ จาํ นวน 1 ฉบบั - ตรวจสอบแลว (ลงชื่อ) ................................................................... ผสู มคั ร มีคุณสมบตั ิตามขอบังคบั (..................................................................) ลงช่อื .....................................................นายทะเบยี น วันท่สี มคั ร …….../....................../.................... ( นายประทปี วงศส' กลุ ) ( ) รับเปนสมาชิก ( ) ไมส, ามรถรับเปนสมาชิกได เพราะ........................................................... ลงชือ่ ........................................................นายกสมาคม ( นายกิตติศกั ดิ์ หรวิ งศ'จงเจรญิ )