การระงบั ความรสู้ กึ โดย นายวษิ ณุ สุยะนา นางสาวสรุ างคร์ ตั น์ มนั่ ทรพั ย์ อาจารยท์ ่ปี รกึ ษา พญ.เพชรประภา เพียรพาณชิ
ความเสีย่ งในการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นขณะผ่าตดั (Perioperative compication) มี อิทธพิ ลจากหลายปจั จยั ไดแ้ ก่ สขุ ภาพ ความ ชนดิ ของ ระยะเวลา หตั ถการที่ทา ก่อนผา่ ตัด เรง่ ด่วน การผา่ ตัด ในการผ่าตัด ระหวา่ งการผา่ ตดั
- ข้อมลู จากงานวิจัยพบวา่ จานวน major operative ทเ่ี กดิ ข้นึ มีประมาณ 4% ของจานวนประชากรโลก ทัง้ หมดตอ่ ปี - การผา่ ตดั ท่เี ป็น Non-cardiac surgery มี Overall complication rate 7-11% และมีmortality rate 0.8-1.5% - ภาวะแทรกซ้อนทางดา้ นหัวใจ(Cardiac Complication) เปน็ หนง่ึ ในปัญหาสาคัญท่ีอาจเกิดขน้ึ ได้ ระหว่างผา่ ตัด - นาไปสู่การเพมิ่ ขึ้นของ morbidity and mortality rate โดยปญั หาท่พี บบ่อยมากท่สี ดุ คือ ภาวะ กล้ามเน้อื หัวใจขาดเลอื ดระหวา่ การผา่ ตดั (Perioperative myocardial ischemia)
INTRODUCTION CONTENT สาหรบั สถานการณใ์ นประเทศไทยตามสถิติของสานกั นโยบายและ 500 ยุทธศาสตร์ สานกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ พบว่าอัตราผู้ปว่ ย 400 ดว้ ยโรคหลอดเลอื ดหัวใจในประเทศไทยในระหวา่ งปี พ.ศ. 2552- 300 2556 เท่ากบั 359.3, 397.2,412.7,427.5 และ 435.2 ตอ่ ประชากร 200 100,000 คนสะทอ้ นให้ เหน็ วา่ ในประเทศไทยมีสถติ เิ พ่ิมสงู ขนึ้ ทกุ ปี 100 (Chareonjit, L.& Sarakshetrin, A.,2019) 2552 2553 2554 2555 2556
อบุ ัติการณ์ ผลทีต่ ามมา และอตั ราการตายของการเกิด PMI ยงั คงไมแ่ น่นอนในปจั จุบัน โดยอุบตั ิการณ์การเกดิ · Perioperative myocardial ischemia รอ้ ยละ 20-63 · Perioperative myocardial infarction รอ้ ยละ 1.4-3.8 ผู้ปว่ ย low-risk ทไี่ มม่ ปี ระวตั ิ CAD พบร้อยละ 0.3-3 และผ้ปู ว่ ย high-risk ทม่ี ปี ระวัติ CAD พบสงู ถึงร้อยละ 33 ผู้ปว่ ยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตัด vascular surgery พบวา่ มคี วามเสีย่ งสงู ในการเกดิ PMI เนือ่ งจากในผ้ปู ่วยเหลา่ นัน้ มี atherosclerosis อย่แู ล้ว โดยพบวา่ อุบตั กิ ารณ์การเกดิ PMI สูงถงึ 9-11%
อุบัตกิ ารณ์การเกดิ PMI จะเกิดได้สงู ในชว่ งหลงั ผ่าตัดวนั ที่ 1-3 พบบอ่ ยมากทสี่ ุดคือ immediate postoperative period (24 Hr. after surgery) ในวันผ่าตดั จนกระทั่งถงึ หลัง ผา่ ตดั วนั ท่ี 1 พบร้อยละ 12-57.4 PMI แบบ non-ST-segment elevation รอ้ ยละ 74.6 PMI แบบ ST-segment elevation รอ้ ยละ 25.4 ***โดยผปู้ ว่ ยส่วนใหญ่ทีเ่ กดิ PMI จะอยใู่ นกลุ่ม high-risk surgery, เคยมปี ระวัติ CAD/heart failure และ Revised Cardiac Risk Index (RCRI) มี score สงู
พยาธิสภาพ PMI ในระหวา่ งผา่ ตดั 01 Imbalance between demand and supply of coronary blood flow - กลา้ มเน้อื หัวใจต้องการออกซิเจนเพ่มิ ข้ึน - กลา้ มเนื้อหวั ใจมีออกซิเจนมาเล้ยี งลดลง 02 Acute coronary syndrome ซ่งึ เปน็ ผลจาก induced plaque rupture - Platelet aggregation
ปัจจยั เส่ยี งในการเกิด ♥ HT : ความดันโลหติ สูง Coronary Heart Disease : CHD ♥ DM : เบาหวาน ♥ Smoker ♥ ระดบั cholesterol หรือ ระดบั LDL ในเลือดสงู กว่าปกติ ♥ ระดบั HDL ในเลือดตา่ กวา่ ปกติ ♥ ญาติสายตรงเป็นโรคหลอดเลือดหวั ใจ ♥ Age Male > 45 ปขี น้ึ ไป Female > 55 ปขี ้ึนไป
แนวทางการประเมินผู้ป่วยหวั ใจและหลอดเลอื ด จากปัญหา Cardiac complication สง่ ผลให้วงการแพทย์ตระหนกั ถึงความสาคัญ หาแนวทางในการปอ้ งกนั และลดการเกิดภาวะแทรกซอ้ นดังกล่าว โดยได้จดั ทา Clinical practice guideline คอื 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of Patient Undergoing Noncardiac Surgery Emergency or not ACS/Active cardiac condition อย่างนอ้ ย 1 ข้อ major adverse cardiac event(MACE) : Clinical risk factor ใชป้ ระกอบกบั surgical risk 4-7MACE พิจารณาร่วมกบั METs
แนวทางการประเมินผ้ปู ่วยหวั ใจและหลอดเลอื ด
แนวทางการประเมินผ้ปู ่วยหวั ใจและหลอดเลอื ด
Active cardiac condition อย่างน้อย 1 ข้อ • ถ้ามีอย่างน้อย 1 ข้อ ควรได้รับการประเมนิ เพมิ่ เติมและรกั ษากอ่ นผา่ ตดั เชน่ ➢ unstable coronary syndromes ควรไปทา coronary angiography ➢ HF/valve ผิดปกติ ควรทา echo เพ่อื วนิ ิจฉยั และประเมินการทางานของหวั ใจ ➢ Arrythmia ควรควบคมุ มากอ่ นผ่าตดั ➢ MI รอ 4-6 สปั ดาห์ ➢ Balloon angioplasty >14 วนั ➢ Bare-metal coronary stent > 30 วนั ➢ Drug-eluting coronary stent >1 ปี หรืออยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น
แนวทางการประเมนิ ผู้ป่ วยหวั ใจและหลอดเลือด การประเมนิ MACE: major adverse cardiac event Low risk < 1% (RCRI 0-1) Elevate risk ≥ 1% (RCRI ≥ 2 )
แนวทางการประเมนิ ผู้ป่ วยหวั ใจและหลอดเลือด
การพจิ ารณางดหรอื เล่ือนการผา่ ตดั ในกรณผี ่าตัดแบบไมเ่ ร่งด่วน ♥ ผปู้ ว่ ยมอี าการเจ็บแนน่ หน้าอก แบบ unstable angina หรอื เจ็บอยา่ งรุนแรง ผู้ปว่ ยที่มอี าการเจ็บหนา้ อกแบบ angina ขณะพกั นานเกนิ 20 นาที ♥ ผปู้ ่วยมี Acute MI หรอื มี MI ≤ 30 วนั ก่อนมาผา่ ตัด ♥ ผู้ป่วยทา balloon angioplasty ≤14 วนั ก่อนมาผา่ ตัด ♥ ผูป้ ว่ ยใส่ bare metal stents ≤ 30 วนั กอ่ นมาผ่าตัด ♥ ผู้ป่วยใส่ Drug eluting stent ≤ 1 ปีก่อนมาผา่ ตัด
Preoperative evaluation ❖ History of CABG surgery, PCI or vascular surgery ❖ ประวัติการทา Cardiac Catheterization Angiography ❖ History Myocardial infarction ❖ ผลการตรวจการทางานของหัวใจในอดีต ❖ ประวัตแิ ละปัจจยั เสีย่ งในการเกดิ โรคหลอดเลือด coronary ❖ ประวตั ขิ องโรคที่สมั พนั ธ์กบั การเกิด Atherosclerosis ❖ ประเมิน Chest pain ❖ ความสามารถในการทากจิ กรรมต่างๆ ❖ ยาตา่ งๆท่ผี ู้ปว่ ยได้รบั ❖ การตรวจรา่ กาย
Supplemental Preoperative evaluation ❖ 12 Leads EKG ❖ Assessment of LV function ❖ Exercise stress testing ❖ Phamacological stress test ❖ Cardiac MRI ❖ CTA coronary ❖ Invasive coronary Angiography and Revascularization
Medication Beta Alpha-2- Calcium blockers agonist channel blocker Antiplatelet Statin Anticoagulant ACEI
Standard monitor Body temperature Artery line CVP - NIBP - EKG - EtCo2 - Spo2 ➢ PCWP (pulmonary capillary wedge pressure)
การรกั ษาสมดลุ ของความตอ้ งการของ ออกซิเจนและการส่งออกซเิ จน ไปเลี้ยงกลา้ มเน้อื หวั ใจ ดงั นน้ั ควรพยายามหลกี เลีย่ ง ♥ ภาวะหวั ใจเตน้ เรว็ ♥ ความดนั โลหิตสงู ♥ ความดนั โลหิตต่า ♥ ภาวะพร่องออกซเิ จน ♥ การกระต้นุ ระบบประสาทซิมพาเทตกิ เชน่ ความปวด
Heart rate Contractility Preload Afterload ข้อควรระวงั Aortic stenosis Normal /↑ ↑ ↑ ↑ รกั ษาให้อยู่ในภาวะ Sinus rhythm ควร (AS) หลีกเลี่ยง Spinal block ระวังภาวะหวั ใจเต้นช้า Arotic regurgitation ↑ Normal /↑ ↑ ↓ (AR) Mitral Stenosis ↓ Normal Normal /↑ ↑ รกั ษาใหอ้ ยู่ในภาวะ Sinus rhythm ควร (MS) ควบคุมการเกิดหัวใจเต้นเรว็ หลีกเลย่ี ง ปัจจัยทท่ี าให้เกิดความดันในปอดสูง Mitral Regurgitation ↑ Normal /↑ ↑ ↓ (MR)
Choice of anesthesia REGIONAL ANESTHESIA GENERAL ANESTHESIA - ลดภาวะแทรกซ้อนในระบบการหายใจ - ไมพ่ บความแตกต่างของอตั ราการเกดิ PMI และการ - ไมพ่ บการลดลงของภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจ เสยี ชีวติ และอัตราการเสยี ชีวติ - ผูป้ ่วยทม่ี ขี อ้ หา้ มในการระงับความรู้สึกแบบ - การตัดสินใจเลือก Regional anesthesia ข้ึนกับ Regional anesthesia - การผา่ ตัดที่ต้องใช้เวลานาน * พยาธิสภาพของหัวใจ * ประสทิ ธิภาพในกาการทางานของหัวใจ * ชนดิ การผ่าตดั * การไดร้ บั ยาตา้ นการทางานของเกร็ดเลือด * ระดับที่ต้องการระงบั ความรู้สึก
04 02 03 Volatile 01 Muscle Narcotic relaxants Induction
♥ เลอื กใชย้ านาสลบไดท้ ั้ง Thiopental Propofol Etomidate ♥ หลกี เลีย่ งการใชย้ า ketamine ♥ กรณีมี ejection fraction (EF)นอ้ ยกวา่ 40% ใหพ้ ิจารณาเลอื กใช้ยา Etomidate มผี ลทาใหค้ วามดนั เลอื ด อตั ราการเต้นของหวั ใจ ปรมิ าณการส่งเลอื ดจากหวั ใจตอ่ นาที คอ่ นขา้ งคงทไ่ี ม่เปล่ียนแปลง ท้ังผปู้ ว่ ยโรคหัวใจ และผูป้ ่วยปกติ
➢vecuronium cisatracurium rocuronium ไมม่ ีผล หรือมผี ลนอ้ ยทส่ี ดุ ต่ออตั ราการเต้น ของหวั ใจและความดนั เลอื ด ไดแ้ ก่ หลีกเลย่ี งการใช้ pancuronium ➢ควรระวัง การใช้ atracurium ➢การแกฤ้ ทธ์ยิ าหยอ่ นกล้ามเนอื้ ถ้ามี glycopyrrolate ควรเลือกใชแ้ ทน atropine *****การใช้ atropine 0.75 มก. รว่ มกบั neostigmine เปน็ ทางเลือกที่ปลอดภยั ในการแกฤ้ ทธิ์ ยาหย่อนกลา้ มเนอ้ื ชนดิ non-deporalized โดยเฉพาะในผ้ปู ว่ ยที่ตอ้ งการหลีกเล่ียงภาวะหวั ใจเตน้ เรว็ ผิดจังหวะ และไมม่ ยี า glycopyrrolate ใช้ (วารสารโรงพยาบาลมหาสารคาม ปี 17 ฉบบั ที่ 1 /2020 )
การใช้ยากลุม่ opioid ♥ข้อดีคือ ระบบไหลเวียนเลอื ดคงทแี่ ละไมก่ ดการทางานของกล้ามเนอื้ หัวใจ ♥ข้อเสียคือ ยาจะกดศนู ยห์ ายใจ ทาใหต้ ้องใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจหลงั ผ่าตดั นาน ***** ควรหลีกเลี่ยงการใช้ pethidine เนอ่ื งจาก มฤี ทธิ์เด่นในการตา้ นผล Muscarinic ของ acetylcholine ทา ให้หวั ใจเตน้ เรว็ และกดการบบี ตัวของหวั ใจ ควรหลีกเลยี่ งการใช้ยานใ้ี นผ้ปู ่วย หัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยสูงอายุ และผู้ป่วยทมี่ ีการทางานของไตบกพรอ่ ง
➢ Cardioprotective effects ➢ Triggering ischemic preconditioning ➢ Mitigating reperfusion injury Isoflurane – Coronary steal syndrome – May be used safely in patient with CAD Nitrous Oxide • Not increase cardiovascular complications
ภาวะแทรกซอ้ นทีค่ วรเฝ้าระวงั • Perioperative myocardial infarction • Arrhythmia • Hypotension/Hypertension • Hypothermia • Fat embolism syndrome • Venous air embolism (VAE) • Bleeding
การดแู ลผู้ป่วยหลงั การผ่าตัด 1. Hight risk PMI ควรใหผ้ ้ปู ว่ ยได้อย่ใู นท่ีๆมีการดแู ลอยา่ งใกล้ชดิ เชน่ หอผู้ป่วยหนกั ICU เพือ่ เฝ้า ระวังการเกิดกล้ามเนอื้ หวั ใจขาดเลือดในช่วง 72 ชว่ั โมงหลังผา่ ตัด 2. Moderate risk PMI ควรตรวจคล่นื ไฟฟ้าหัวใจ 12 lead ทันทีหลงั ผ่าตดั และทุกวันเปน็ เวลา 2 วนั หลงั ผ่าตดั 3. ผปู้ ว่ ยทมี่ ีการเปลี่ยนแปลงของคล่นื ไฟฟา้ หัวใจ และอาการของภาวะกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลอื ด ให้ สง่ ตรวจ Troponin ถ้ามีระดบั สูงจะวนิ ิจฉยั ว่าผูป้ ่วยเกดิ PMI ตอ้ งปรกึ ษาอายรุ แพทยเ์ พื่อทาการ รักษา 4. การดแู ลให้ oxygen เพื่อแก้ไข Anemia และแกไ้ ขภาวะ Hypothermia 5. การดแู ลให้ยาระงบั ปวดอยา่ งเพยี งพอเพอ่ื ลดการกระต้นุ sympathetic หลกี เลย่ี งการใชย้ ากลมุ่ NSAIDs
Case Study Congenital Heart Disease Non-cardiac surgery
Case Male Age 77 years BW 65 kg HT 172 cm BMI 21.97 kg/m2 CC: ก้อนขาหนีบดา้ นขวา ไม่มกี ดเจ็บ 1 เดอื น ก่อนมาโรงพยาบาล PI : 3 เดอื นกอ่ นมา มกี ้อนบริเวณขาหนบี ขวา ปฏเิ สธอณั ฑะบวมโตมกั โผล่ออกมาตอนยนื ไอ จาม เบ่ง หรอื ออกแรง ขนาดกอ้ นโตข้ึน นอนหงาย +สามารถดนั กลับเข้าชอ่ งทอ้ งได้ ไม่มีปวด ทอ้ ง รบั ประทานอาหารไดป้ กติ ไม่มตี นื่ หายใจเหนื่อยหอบตอนกลางคนื ไมม่ แี นน่ หนา้ อก ไม่มี ตวั บวม/ขาบวม ปสั สาวะสีเหลืองใส ไม่แสบขดั ปรมิ าณปกติ 1 เดอื น ก่อนมาโรงพยาบาล กอ้ นท่ีขาหนีบ ขนาดพอเดมิ สามารถดันกลบั ได้ ไม่มกี ดเจ็บ ไม่มี ปวด บวม แดงรอ้ นบริเวณก้อน จงึ มาตรวจโรงพยาบาล U/D : HT, DLP,NSTEMI S/P PCI LAD ปี 2560 ประวัติการผา่ ตดั ผ่าตดั ไสเ้ ลื่อนขาหนีบขวา เม่ือ 10 ปกี อ่ น ประวตั ิการแพย้ า/อาหาร : Aspirin***
Underlying disease No Smoking Enalapril(5) 0.5 x 1 po pc เชา้ No alcohol drinking Stopped 3 years Atorvastatin(40) 1x1 po pc เย็น Drug and food allergy: Aspirin*** Propranolol(10) 1x2 po pc เช้า No family history of MH Simethicone(80) 1x1 po pc เช้า Have previous surgery : Rt.Hernia 10 Ezetimibe 1x1 po pc เย็น years. Clopidogel(75) 1x1 po pc หยุด29/11/65 Functional Class 2 -ทากิจวัตประจาวันไดต้ ามปกตเิ ดินข้นึ บนั ได มากกวา่ 1 ชน้ั ได้ โดยไมเ่ หนอื่ ย
General Appearance : A Thai male ,Full consciousness • Vital sign : BT 37.5 C RR 20/min HR 96/ min BP 119/63 SpO2 99-100% (room air) BW : 65 kg HT : 172 CM BMI : 21.97 kg/m² • Skin: No rash/petechiae/ecchymosis • HEENT : Not pale conjunctiva , Anicteric sclera • Lymph nodes : No superficial lymphadenopathy • Cardiovascular : Normal S1,S2 No Murmur regular rhythm rate 90 BPM • Respiratory : Clear both lung ,Equal Breath sounds both lungs no adventitious Sounds • Abdomen : Not tender and active bowel sound • Extremities : no edema both legs • Neuro E4V5M6, pupil 2 mm RTLBE, motor grade V all extremities
• Mouth opening : ≥2 FB • Teeth : Have teeth • Denture : No • Mallampati classification : 2 • Thyromental : 6 cm • Hyomental : 3 FB • Neck movement : no limitation of neck movement
Diagnosis : Right Indirect inguinal Hernia Operation : Right Hernioplasty
Lab Result Normal Hb((CBC) 14.6 M 13.0-17.0 Hct. 42.9 M 39.0-51.0 WBC 8,610 4,500-11,000 Platlet 184,000 150,000-450,000 Neutrpphil 63 40.0-70.9 Lymphocyte 25 22.2-43.6 Eosinophil 4 0.0-4.1
Lab Result Normal PT 11.7 9.8-13.1 PTT 22.6 20.3-29.0 INR 1.01
Lab Result Normal Na 134 136-146 K 4.2 3.5-5.1 Cl 104 101-109 CO2 21-31 BUN 22 Cr 0.72-1.18 eGFR 1.24 56
Lab Result Normal Total protein 6.9 6.6 -8.3 Albumin 4.2 3.5 – 5.2 Globulin 2.7 1.2-3.5 Total Bilirubin 0.6 0.3-1.2 Direct Bilirubin 0.1 0.0-0.2 Indirect Bilirubin 0.5 0.2-0.8 Alkaline phosphatase 60 30-120 AST 23 M<50 ALT 30 M<50 Glucose 83 74-106
Ultrasound Rigth groin ผล Feus bowel loop herniation (Reducible) at right inguinal region could be inguinal hernia no other mass at both inguinal region
Search
