TRAIN OF FOUR STIMULATION
TETANIC STIMULATION ▪ Ach in synaptic cleft → positive feedback on presynaptic receptors ▪ Greater amount of Ach → tetanic contraction
TETANIC STIMULATION ▪ Rapid delivery of supramaximal stimuli 30, 50 or 100-Hz ▪ Most commonly used 50-Hz stimulation given for 5 seconds
TETANIC STIMULATION ▪ Response will be fade in nondepolarizing block ▪ Effect of non depolarizing agent - Presynaptic receptors decreases Ach mobilized and released → Fade
POST-TETANIC COUNTSTIMULATION 5 seconds Tetanic stimulation at 50 Hz Follow 3 sec by single twitches at 1 Hz
POST-TETANIC COUNTSTIMULATION Tetanic stimulation Ach synthesis and mobilization continue for a short period Increased in available store of Ach Enhanced response to Single twitch stimulation
POST-TETANIC COUNTSTIMULATION + Interfere with neuromuscular block - Not be performed more often than every 6 minutes + Clinically used - Ophthalmic surgery, surgery in the airways
DOUBLE-BURST STIMULATION Two short bursts of tetanus at 50-Hz at a supramaximal stimulati ▪Separated by 750 msec ▪Each square wave impulse duration is 0.2 msec
DOUBLE-BURST STIMULATION Nonparalyzed muscle ▪Equal strength of two short muscle contractions Paralyzed muscle ▪Second response is weaker than the first (fades)
COMMON MONITORING SITE
COMMON MONITORING SITE ULNAR NERVE
COMMON MONITORING SITE FACIAL NERVE
COMMON MONITORING SITE POSTTERIOR TIBIAL NERVE
ขอ้ มูลผ้ปู ว่ ย ชายไทยอายุ 26 ปี • อาการสาคญั : หนงั ตาตกขา้ งซา้ ย กลา้ มเน้ือออ่ นแรงเสียงแหบกลนื ลาบาก 2 ปีก่อน มาโรงพยาบาล •ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยปจั จุบนั 2 ปกี ่อนมาโรงพยาบาลมีอาการหนังตาตกกลา้ มเน้อื ออ่ นแรงเป็นเปน็ หายๆ เสยี ง แหบกลืนลาบาก มาตรวจตามนัดรกั ษาที่ รพ.พุทธ ทา MRI of chest 1/7/64 : Thymic MIC hyperplasia (3.8x6.6x2.6 cm) ไดร้ บั ยารับประทานอาการดีขน้ึ อาการทัว่ ไปปกตไิ ม่มีหนังตาตก กลนื ลาบาก กล้ามเนื้อออ่ นแรง หลงั ได้รบั ยา มา วนั นีม้ าตามนัดเพอ่ื ผา่ ตดั
ขอ้ มลู ผ้ปู ว่ ย • ประวัตกิ ารเจบ็ ป่วยในอดีต : Myasthenia gravis On Prednisolone (5) 8x1 pc pyridostigmine (60) 1x3 pc calcium (1.5 gm) 1x1 pc vitamin D2 (20,000 IU) 1 tab weekly Omeprazole (20 mg) 1x1 ac • ประวัติการแพ้ยาและอาหาร :ปฎิเสธ • ประวัติการผ่าตดั : ปฎิเสธ • ประวตั กิ ารสบู บุหร/ี่ ดมื่ สุรา: ปฎิเสธ • ประวัติครอบครัว :ไมม่ ีประวัติคนในครอบครัวแพย้ าดมสลบ หรือมีโรคทาง พันธกุ รรมใดๆ
Physical Examination Vital sign BP=120/68 mmHg P= 88 /min RR= 20 /min T= 37.3 C • BW = 78 Kg HT 175 Cms BMI 21.22 Kg/m2 • General appearance : Thai male good conscious ,not pale,no jaundice HEENT :Not pale conjunctiva , Anicteric sclera • Lymph nodes : No superficial lymphadenopathy • Cardiovascular : Normal S1,S2 No Murmur regular rhythm rate 90 BPM
Physical Examination • Respiratory : Clear both lung ,Equal Breath sounds both lungs no adventitious Sounds • Abdomen : Not tender and active bowel sound • Extremities : no edema both legs • Neuro E4V5M6, pupil 2 mm RTLBE, motor grade V all extremities
Airway assessment • Mouth opening : ≥2 FB • Teeth : Have teeth • Denture : No • Mallampati classification : 2 • Thyromental : 6 cm • Hyomental : 3 FB • Neck movement : no limitation of neck movement
Laboratory • Blood chemistry • Complete Blood Count : CBC Na 138 mmol/L K 5.0 mmol/L Hb 14.4 g/dl Cl 103 mmol/L Hct 45.1% HCO3 28 mmol/L WBC 10240 /cu.mm BUN 21 mg/dL Plt 189000 /cu.mm Cr 0.95 mg/dL eGFR 110 0.82 • coagulopathy INR 9.8 sec PT 21.3 sec PTT
Pathology
chest X-ray
EKG
problem list Myasthenia gravis Operation: sternotomy with thymectomy
สรปุ - Dx: Myasthenia gravis - Operation: sternotomy with thymectomy - ASA: 3 - Premedication Mestinon(60) 1tab, Prednisolone (5) 8 tab +น้า ตาม 30 ml เช้าวันผ่าตดั - choice of anesthesia: General Anesthesia with endotracheal Tube with balance techniques
“ intraoperative ”
Discussion • anesthetic management • Induction:Propofol 100 mg v • Intubation: Cisatraculium 7 mg v • Mainternance:N2O,O2, sevoflurane • Opioid:fentanyl 100 mcg v • Reverse: Atopine 1.2 mg v , Neostrigmine 2.5 mg v • Intravenous fluid: Acetar 700 ml 0.9%NaCL 700 ml • urine record : 225 ml •Blood loss: 400 ml •Anesthetic time: 2 Hr 5 Min •Compication: None
Discussion • anesthetic management • Induction:Propofol 100 mg v • Intubation: Cisatraculium 7 mg v • Mainternance:N2O,O2, sevoflurane • Opioid:fentanyl 100 mcg v • Reverse: Atopine 1.2 mg v , Neostrigmine 2.5 mg v • Intravenous fluid: Acetar 700 ml 0.9%NaCL 700 ml • urine record : 225 ml •Blood loss: 400 ml •Anesthetic time: 2 Hr 5 Min •Compication: None
Post anesthesia care unit record Time in : 17.15 น. Vital sign BP : 160-170/80-90 mmHg , HR : 70-80 /min RR : 20-24 /min , O2 Sat 99-100% Try off O2 Mask c bag ก่อน Transfer ward Complication Post anesthesia : Pain Treatment : Fentanyl 25 mcg IV Fluid : Acetar 300 ml 0.9%NaCL 300 ml Modified Aldrete score : 8-8-8-9-9 Discharge Time : 18.05 น. (Total time : 1 hr - min )
Post operative Day 1 (4/11/65) E4V5M6 BP 140/90 mmHg , HR 86 bpm , RR 37.2 bpm ,O2 sat 99 % (Vital sign stable) Pain score 4-6/10 มีอาการเม่ือมี activity แผลดีไม่มี Bleed ไมม่ ีเจ็บแน่นหน้าอก ผูป้ ว่ ยสามารถชว่ ยเหลือ ตนเองได้ ไม่มีหายใจเหน่อื ยหอบ ไม่มีปวดศรี ษะ ไมม่ ีปวด หลัง ไมม่ ีแขนขาออ่ นแรง รับประทานอาหารได้ ไม่มีอดื แน่นท้อง ไม่มีคลนื่ ไส/้ อาเจียน ผายลมได้ ขบั ถ่าย อุจจาระ ปสั สาวะได้ปกติ • At ward : None Complication
THANK YOU
Search
