article_20160714105543

(ดา้ นหนา้ ) ส.ว. ๒๘ หนงั สือแจง้ เหตทุ ี่ไม่อาจไปใชส้ ิทธิเลือกตงั ได้ (ส่วนที่ ๑) เขียนท่ี.................................................. วนั ที่......................................................................... ขา้ พเจา้ นาย/นาง/นางสาว........................................ เลขประจาํ ตวั ประชาชน..................... อายุ................ปี อยบู่ า้ นเลขท่ี.........................หมทู่ ี่......................ตรอก/ซอย................................................. ถนน.......................................................ตาํ บล/เทศบาล..................................อาํ เภอ................................... เขตเลือกตงั จงั หวดั ................................. ขอแจง้ วา่ ขา้ พเจา้ มเี หตุจาํ เป็ นที่ไมอ่ าจไปใชส้ ิทธิเลือกตงั ไดใ้ นการ เลือกตงั สมาชกิ วฒุ ิสภา วนั ที่..........................................เนื่องจาก....................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................... พรอ้ มนีไดแ้ นบหลกั ฐานประกอบการแจง้ ดว้ ย คือ ๑. ............................................................. ๒. ............................................................. ๓. ............................................................. ขา้ พเจา้ ขอรบั รองวา่ ขอ้ ความดงั กล่าวขา้ งตน้ เป็ นความจรงิ ทุกประการ (ลงชอ่ื )..........................................ผแู้ จง้ เหตุ (.........................................) ------------------------------------------------------------------------ *ตดั ตามเสน้ นี (ส่วนท่ี๒) (หนังสือตอบผลการพิจารณาการแจง้ เหตุ) เรียน ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... รหสั ไปรษณีย์ .............. ------------------------------------------------------------------------ (หมายเหตุ ผแู้ จง้ เหตุเป็ นผจู้ า่ หนา้ ซองถึงตวั ผแู้ จง้ )

ส.ว. ๒๘ (ดา้ นหลงั ) บนั ทึกของบคุ คลรบั แจง้ เหตุ (ส่วนที่ ๑) วนั ที่ ......................................................... ไดต้ รวจสอบแลว้ ผแู้ จง้ มีชื่ออย่ใู นบญั ชีรายชื่อผูม้ ีสิทธิเลือกตงั หน่วยเลือกตงั ท่ี................... ตาํ บล/เทศบาล......................อาํ เภอ.........................เขตเลือกตงั จงั หวดั ........................ พิจารณาเหตุ ท่ีแจง้ แลว้ … มเี หตุผลอนั จาํ เป็ นเพียงพอ … ไมม่ ีเหตุผลอนั จาํ เป็ นเพียงพอ … แจง้ ใหผ้ แู้ จง้ ทราบ เมอ่ื วนั ท่ี........................................ (ลงชอื่ )......................................... (.........................................) นายทะเบียนอาํ เภอ/นายทะเบียนทอ้ งถิ่น...................... ------------------------------------------------------------------------ *ตดั ตามเสน้ นี (ส่วนท่ี๒) (สาํ หรบั บุคคลรบั แจง้ เหตุ) หนงั สือแจง้ ผลการพจิ ารณาการแจง้ เหตุ วนั ที่................................................................... ตามที่ นาย/นาง/นางสาว .................................................... ผมู้ ีช่อื อยใู่ นบญั ชีรายช่ือ ผมู้ ีสิทธิเลือกตงั หน่วยเลือกตงั ท่ี ............ ตาํ บล/เทศบาล ............................... อาํ เภอ......................... เขตเลือกตงั จงั หวดั ............................... ไดแ้ จง้ เหตุจาํ เป็ นท่ีไมอ่ าจไปใชส้ ิทธิเลือกตงั สมาชิกวุฒิสภาใน วนั ท่ี ........... เดือน ............... พ.ศ. .......นัน ไดพ้ ิจารณาแลว้ เห็นวา่ … มีเหตุผลอนั จาํ เป็ นเพียงพอ … ไมม่ ีเหตุผลจาํ เป็ นเพียงพอ จึงเรยี นมาเพือ่ ทราบ (ลงช่ือ)................................................... (.................................................) นายทะเบียนอาํ เภอ/นายทะเบียนทอ้ งถิ่น ........................ C:\\Users\\aezo\\Desktop\\แบบฟอรม์ การแจง้ เหตุไม่ไปใชส้ ิทธิ (ส.ว.๒๘).doc