V Vital sign (V/S) สัญญาณชพี Vomit อาเจียน Weak อ่อนเพลีย Viral myocarditis กลา้ มเนือหัวใจอกั เสบจากไวรสั W Wound แผล Ward ตกึ ผปู้ ่วย X Y Z
สมุนไพรกบั ผูป้ ่วยโรคไต สมนุ ไพรทมี โี พแทสเซียม รปู ภาพ อลั ฟลั ฟา Alfalfa ผักชี (ใบ) Coriander (leaf) อีฟนืง พรมิ โรส )Evening Primrose( มะระ ผล), ใบ( Bitter Melon (fruit, leaf) ขมิน เหงา้ )) Turmeric (rhizome) ดอกคา้ ฝอย ดอก)) Safflower (flower) ลูกยอ Noni โสมอเมริกนั American Ginseng
ใบบัวบก รูปภาพ Gotu Kola แดนดิไลออน) ราก, ใบ( Dandelion (root, leaf) กระเทียม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร้ Lemongrass มะละกอ) ใบ, ผล( Papaya (leaf, fruit) ชิโครรี) ใบ) Chicory (leaf) สมุนไพรทีมีฟอสฟอรสั เมลด็ แฟลกซ์ หรือเมลด็ ลินิน Flaxseed (seed) มิลค์ ทิสเซลิ Milk Thistle
ตน้ หอม (ใบ) รูปภาพ Onion (leaf) โพสเลน Purslane เมลด็ ทานตะวัน Sunflower (seed) ดอกบวั Water Lotus สมนุ ไพรทีควรหลีกเลยี งในผู้ปว่ ยโรคไต ปักคี) สมุนไพรจนี โบราณ(Astragalus บาร์เบอร์รี Barberry เหลอื งชัชวาลย์) เลบ็ วฬิ าร์( Cat's Claw
ขนึ ฉา่ ย Apium Graveolens ต้นหญ้าหนวดแมว Java Tea Leaf หญ้าหางมา้ Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรีกอนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนีรอยลั Pennyroyal รากพาร์สลยี ์ Parsley Root โยฮิมบี Yohimbe
อาหารคีโตเจนคิ (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึงทีมีท้าให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคโี ตน (ketone) หลกั การสา้ คัญ คือเน้นบริโภคอาหารทมี ีสว่ นประกอบของไขมันและโปรตีนในปริมาณสงู แต่มี ปริมาณคาร์โบไฮเดรตต้า(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีผลต่อการลดน้าหนัก เป็นวิธีที ลดน้าหนกั ไดอ้ ย่างมีประสิทธภิ าพโดยเฉพาะในระยะสนั และช่วยการควบคุมระดับน้าตาลในโรคเบาหวาน อาการทีพบได้ในคนทีบริโภคอาหารคีโตเจนิค คือ การมีไข้ เมือยล้า ซึงมักเกิดในสัปดาห์แรก นอกจากนี ยงั อาจจะพบอาการเวียนหัว อ่อนเพลีย ท้องผูก และนอนไม่หลับ ดังนันคนทีบริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได้รับ การตรวจเลือดเป็นระยะ ๆ และปรบั เปลยี นการบรโิ ภคอาหารหรือการออกกา้ ลงั กายอย่างเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้าตาลในเลอื ด งานวจิ ัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถช่วยลดระดับน้าตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนันอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที 2 และคนทัวไปทีต้องการลด น้าหนัก และต้องไม่มีโรคประจ้าตัวทีต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดทีต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นทีเป็นเบาหวานชนิดที 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้าตาลต้าได้มากขึน ด้วยรูปแบบการกินอาหาร
แบบนีเป็นการเพิมคีโต เนืองจากผู้ปว่ ยกลุ่มนีมีความเสียงต่อการเกิดภาวะความเป็นกรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถงึ มคี วามเสียงต่อการเกิดภาวะนา้ ตาลตา้ มากเกนิ ไป การค้านวณพลังงานอาหารทางหลอดเลอื ดดา้ ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดด้า : เป็นส่วนประกอบทีอยู่ในรูปของแร่ธาตุ หรือสารอาหารก่อนย่อยมา จาก คารโ์ บไฮเดรต : นา้ ตาลเดกโตส (dextrose) โปรตีน : กรดอะมิโน (amino acid) ไขมนั : ไขมนั อมิ ลั ชนั (lipid emution) วติ ามิน แร่ธาตุ และอเิ ลค็ โทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดดา้ แบ่งออกเป็น 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลือดด้าส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผา่ นทางเส้นเลอื ดด้าใหญ่ ขอ้ บ่งชีในการใช้อาหารทางหลอดเลือดด้า ระบบทางเดินอาหารไม่ท้างาน (non function GI tract) เช่น severe malabsorbtion , short bowel syndrome ต้องการให้ระบบทางเดินอาหารได้พัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis ผู้ป่วยมีภาวะทุพโภชนาการอย่างรุนแรง หรืออยู่ในภาวะ hypercatabolic state และไม่สามารถ รบั ประทานอาหารทางปากไดม้ ากกว่า 5 วัน ผูป้ ่วยไมส่ ามารถไดร้ บั สารอาหารเพียงพอเมอื ใช้วธิ ที างปาก ผู้ป่วยทตี ับอ่อนอกั เสบอยา่ งรนุ แรง ผปู้ ่วยทีตัดตอ่ ล้าไส้ ผปู้ ว่ ยเส้นเลอื ดทเี ลยี งล้าไสข้ าดเลอื ด ผู้ปว่ ยทีลา้ ไส้ไม่บบี ตวั ผปู้ ่วยทีล้าไส้เล็กอดุ ตัน
ผปู้ ่วยทีระบบทางเดนิ อาหารทะลุ การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดด้าใหญ่ (TPN) ส่งอาหารผ่านทางหลอดเลอื ด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารผ่านทาง cephalic และ basilica veins จะใหส้ ารอาหารผา่ นทางเสน้ เลือดดา้ ใหญ่ ในกรณีถา้ ให้ผา่ นทางหลอดเลือดด้าส่วนปลายเกดิ การอักเสยใน ระหวา่ งการรกั ษา เนืองจากคา่ pH , osmolarity และปริมาณสารอาหาร
การให้สารอาหารทางหลอดด้าส่วนปลาย (PPN) คาดวา่ ทา้ การรักษาในระยะเวลาสัน (10-14 วนั ) ความตอ้ งการพลงั งานและโปรตนี อยู่ในระดับปานกลาง กา้ หนดค่า osmolarity อยูใ่ นระหว่าง <600-900 mOsm/L ไม่จ้ากดั สารน้า (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท แหล่งสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose คุณสมบัติ : เป็นแหล่งพลังงาน และเป็นแหลง่ ทีไมม่ ีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้าตาลในเลือดสงู มาก ***ปริมาณทแี นะน้า: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมโิ น แหล่งสารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty คณุ สมบตั ิ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจ้าเปน็ EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมิโนไม่จ้าเป็น NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปรมิ าณทแี นะน้า: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน แหลง่ สารอาหาร: น้ามันดอกค้าฝอย นา้ มนั ถวั เหลือง ไข่ คณุ สมบัติ : เปน็ ไตรกลีเซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides) : เปน็ สารละลายนอกเซลลท์ มี ีความเขม้ ข้นทนี อ้ ยกว่าเซลล์ และเทา่ กับเซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เปน็ สารอมิ ลั ชัน10 Kcals/g – ป้องกนั การขาดกรดไขมนั ทจี า้ เป็น ปรมิ าณทีแนะน้า: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
ปรมิ าณความตอ้ งการไขมัน ให้กรดไขมนั จา้ เปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals โดยทัวไปให้ 500 mL มีไขมัน 10% 2 ครังต่อสัปดาห์ หรือให้ 500 mL มีไขมัน 20% 1ครังต่อสัปดาห์ เพือป้องกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดับสูงสุด 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความต้องการโปรตีนและพลังงานในผู้ใหญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลังงาน พลังงานทงั หมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารนา้ ทีควรจะได้รบั 20 – 40 ml/kg แหล่งทมี า : งานพัฒนาคณุ ภาพและวจิ ยั กลุม่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแกน่
ชนดิ /สตู รนมผงเด็กตามวัย นมผงแบ่งออกเป็น 3 สตู ร ดังนี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงส้าหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันทีย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอืนๆ เพือส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณทีเหมาะสม ตามทีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation S-26 Progress productnation Dumex Gold Plus 1 productnation DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรอื นมผงดัดแปลงสตู รต่อเนืองส้าหรบั เดก็ วยั 6 เดอื น – 3 ปี มีการเพิมปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพือส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ต้องการการใช้พลงั งานจากการเคลือนไหวของกลา้ มเนอื ทีเพิมขึน ตัวอย่างนมสูตร 2 Hi-Q Supergold productnation NAN HA นมผงส้าหรบั เด็ก ช่วงวัยที 1 เอชเอ 1 productnation Similac ซิมแิ ลคแอดวานซแ์ อลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรอื นมผงสา้ หรับเดก็ วยั 1 ปขี นึ ไป และทกุ คนในครอบครวั มีการเพิมปริมาณโปรตีนให้มากขึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพือช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสร้างกระดกู ให้แขง็ แรง และการเรียนรู้สิงตา่ งๆ รอบตัวอยา่ งมีประสทิ ธิภาพ ตัวอย่างนมสูตร 3 Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซช์ นั productnation นมผง ซิมิแลค 3 พลสั เอน็ วอี ี เอไอคิว พลัส productnation Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คาร์เนชนั 1+ สมารท์ โก รสวานิลลา productnation
แหล่งทีมา : น ม ผ งแ ต่ล ะ สูต รต าม ช่ว งวัย -http:// www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคา้ นวณพลังงานอย่างงา่ ยจากดัชนมี วลกายเทียบกับระดบั กจิ กรรม ดชั นมี วลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กิจกรรมปานกลาง กจิ กรรมหนกั น้าหนักเกิน 20-25 30 35 นา้ หนกั ปกติ 30 35 40 น้าหนกั ต้ากวา่ เกณฑ์ 30 40 45-50 ทมี า : สณุ ีย์ ฟังสูงเนิน (นักโภชนาการระดับชา้ นาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา) ชนดิ ของ Insulin แบง่ เปน็ 4 ชนดิ ตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ได้แก่ 1. ฮวิ แมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธ์สิ ัน (short acting หรือ regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอินซูลินออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินทีเกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมิโนทสี ายของฮวิ แมนอนิ ซลู นิ
4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ทีเกิดจาก การ ดดั แปลงกรดอะมิโนทีสายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิมเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
(ภวินท์พล โชติวรรณวริ ัช, 2559) ศพั ท์ทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาตงั แต่ให้ยาไปจนกระทังถงึ ยาเริมออกฤทธ์ิ 2. Peak คือ ระยะเวลาตังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงทีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ใหม้ าก 3. Duration คอื ระยะเวลาทยี าออกฤทธ์ทิ งั หมด
ไตอกั เสบเฉยี บพลนั (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ทีท้าหน้าทีกรองปัสสาวะท้าให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต้า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทีเกียวข้อง และสา้ คญั กับโรคไตเนฟโฟรตกิ ไดแ้ ก่ โปรตนี ไขมัน และโซเดียม
1. โปรตนี ผปู้ ่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังนันจะต้องได้รับโปรตีนทีเพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนทีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนทีจ้าเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถน้าไปใช้ได้ดีท้าให้ของเสียเกิดขึนน้อย เพือชะลอการเสือมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตนี แต่หากไดร้ บั โปรตนี มากเกินไปจะท้าให้เพมิ การสญู เสียโปรตนี และท้างานของไต ควรบริโภคอาหารทีมีโปรตนี คุณภาพสูง เป็นโปรตนี ทีพบได้ในอาหารประเภทเนือสัตว์ และผลติ ภัณฑ์จากสัตว์ เช่น ไข่ นม เนือสตั ว์ ปลา ไก่ เนือววั หมู ควรหลีกเลยี ง เนือสัตว์ทีตดิ มนั เครืองในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนดิ ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจท้าให้กระตุ้นการสร้างไขมันทีตับเพิมขึน ควรรับประทาน โปรตีนทีมีคุณภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนทังหมด ตามค้าแนะน้าของแพทย์ หรือ นัก โภชนาการ 2. ไขมนั ภาวะไขมันในเลือดสูงเป็นภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรติก ทีมีการสญู เสยี โปรตนี ทางปัสสาวะ จึงท้า ให้กระตุ้นการสร้างไขมันทีตับมากผิดปกติ ดังนันการควบคุมอาหารทีมีไขมันสูงจะช่วยเพือป้องกันปัจจัยเสียงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา น้ามันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เมือหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายด้วย ควรหลกี เลยี งอาหารทมี ีไขมัน อาหารทีมีกรดไขมันอิมตัวสูง เป็นไขมันทีพบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เนือสัตว์ติดมัน เครืองในสัตว์ พบ ในผลิตภณั ฑจ์ ากพชื เช่น กะทิ นา้ มนั ปาลม์ และน้ามนั มะพรา้ ว อาหารทีมไี ขมนั ทรานส์สูง เนยขาว มาการนี ผลติ ภณั ฑ์แปรรปู ตา่ งๆ เช่น คกุ กี เค้ก โดนัท อาหารทีทา้ ให้ไตรกลเี ซอไรด์ในเลือดสูง อาหารประเภทแป้ง น้าตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจดั เครืองดืมทีมรี ส หวาน และเครอื งดืมแอลกอฮอล์
อาหารทมี คี ลอเลสเตอรอลสงู กุ้ง หอย ปลาหมึก ตับ ไขแ่ ดง ไข่ปลา และเครืองในสัตว์ 3. โซเดยี ม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมในร่างกาย ท้าใหเ้ กิดอาการบวม ควรหลกี เลยี งอาหารทมี ีโซเดยี ม โซเดียมพบนอ้ ยในอาหารธรรมชาตแิ ต่จะพบมากในเครอื งปรุง อาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง เครืองปรงุ เกลอื ซอสปรุงรส ผงชูรส น้าปลา ผงปรุงรสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพริก นา้ จมิ เครืองแกงต่างๆ อาหารแปรรูป บะหมกี ึงส้าเร็จรปู ปลากระป๋อง ไสก้ รอก ลกู ชิน ขนมกรุบกรอบ ขนมปงั กุง้ แหง้ อาหารหมกั ดอง ผกั และผลไม้ดอง แหนม กุนเชยี ง ไขเ่ ค็ม ปลาร้า น้าบดู ู เตา้ เจยี ว หากรบั ประทาอาหารทีมีโซเดียมสูงมากๆจะท้าให้เกดิ การคังของน้าในร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดัน โลหติ สูง และหัวใจล้มเหลว ขอ้ แนะน้าในการลดโซเดียม หลกี เลียงการปรุงอาหารเพมิ หลกี เลยี งอาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง ประกอบอาหารแยกกับสมาชกิ ในบ้าน อา่ นฉลากโภชนาการเพอื เปรยี บเทยี บปริมาณโซเดียมในอาหาร เมือทานอาหารนอกบ้าน ควรตักทานเฉพาะส่วนทีเป็นเนอื ไม่ราดน้าแกง
ภาวะน้าตาลในเลอื ดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis คือเป็นภาวะฉุกเฉินทีมีระดับน้าตาลในเลือดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการทีมีกรดคีโตนคังใน ร่างกาย ภาวะนพี บได้ทังในผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดที1และชนดิ ที2 (รพพี ร โรจนแ์ สงเรือง) อาการและอาการแสดง อาการทเี กิดจากระดับนา้ ตาลในเลือดสงู (hyperglycemia) เชน่ ดมื น้าบ่อย (polydipsia), ปสั สาวะ บ่อย (polyuria), ปัสสาวะรดทีนอน (nocturnal enuresis) กนิ บอ่ ยและหิวบอ่ ย, น้าหนกั ลด (weight loss), ออ่ นเพลยี (weakness) อาการแสดงของDKA เมือถึงจดุ ทีร่างกายไมส่ ามารถรักษาสมดุลไดห้ รอื มภี าวะเครยี ด(stress) บางอย่างมา เปน็ ปัจจัยเสยี งท้าใหเ้ กิดอาการได้แก่ ปวดทอ้ ง คลนื ไส้ อาเจยี น หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing) เนืองจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดนั โลหิตต้า ชพี จรเต้นเรว็ ช็อค ลมหายใจมกี ลิน acetone (พฒั น์ มหาโชคเลิศวฒั นา.2544) ปัจจัยชกั น้าได้แก่ 1. การขาดยาลดระดับน้าตาล 2. มโี รคทกี ่อภาวะเครียดต่อร่างกาย เชน่ ภาวะตดิ เชือ การได้รับอบุ ตั ิเหตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลอื ดสมอง ภาวะกลา้ มเนือหัวใจขาดเลอื ด 3. ไดร้ ับยาบางชนิดเชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกิดขนึ ไดท้ งั ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดที1และชนดิ ที2 แต่มักเกดิ ขึนในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที 1ไดง้ า่ ยและบ่อย กว่าเนอื งจากมภี าวะขาดอินซูลนิ ทีรนุ แรงกว่า (รพพี ร โรจนแ์ สงเรอื ง, มปป) เกณฑ์การวินจิ ฉยั ภาวะน้าตาลในเลือดสงู ชนิด diabetic ketoacidosis
(ทมี า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดูแลรกั ษาเมือผา่ นพ้นภาวะ DKA 1. การหยดุ fluid replacement และเริมกนิ อาหาร ผปู้ ่วยไม่ควรรับประทานอาหาร (ยกเวน้ อม น้าแขง็ เปน็ ครงั คราว กรณีรู้สึกตัวดี) จนกระทังภาวะ metabolic ของรา่ งกายดขี ึน คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไมม่ ภี าวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยดุ เมือผ้ปู ่วยมีการรสู้ ึกตัวดี และภาวะ metabolic ดีขึน คอื blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg ก่อนมอื อาหาร และหยุด insulin infusion หลงั จากฉดี ยาหนงึ ชัวโมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมือต่อไป กรณีผู้ปว่ ยใหม่ เริมให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose ก่อนมืออาหาร 3 มือ และกอ่ นนอน 1 – 2 วนั วันถดั ไปเมือไม่มี acidosis แล้วจึงเรมิ ให้ regular insulin ผสมกบั intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเชา้ (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สว่ นก่อนอาหารเยน็ (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การค้านวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ กั ษณะอาหารประกอบดว้ ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมนิ ผลระดับน้าตาลในเลือดและการตรวจนา้ ตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจ ระดบั blood glucose คอื กอ่ นอาหารเช้า, กลางวัน, เยน็ , กอ่ นนอน, หลังเทยี งคนื – ตี 3 และเมือมีอาการ สงสยั hypoglycemia นอกจากนันควรตรวจ urine ketone เมือผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมือ พบมีระดับน้าตาลผิดปรกตใิ ห้ปรับขนาดและชนดิ insulin ทีใหเ้ พือรักษาระดับน้าตาลระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl
6. การให้ความรูโ้ รคเบาหวาน ผู้ปว่ ยใหม่และผู้ป่วยเก่าทุกรายทีมีอาการ DKA ควรจะไดัรับความรคู้ วาม เข้าใจเรืองโรคเบาหวานใหม่ใหถ้ กู ต้อง เพือการดูแลตนเองตอ่ ไป (พัฒน์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) กรณไี ม่มอี าการเจ็บป่วย กรณีเจ็บป่วย ไม่สบาย ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไมพ่ บคีโตน ตรวจพบคโี ตน - ออกก้าลงั กายได้ - หยุดพัก/งดออกก้าลังกาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณกี นิ อาหารและดืมนา้ ได้ และคโี ตนซา้ ภายใน 4 ชัวโมง ปกติ : - ดืมน้าเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ดืมน้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ดืมน้าบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ให้ติดต่อทีมผู้รักษาเพือ อาหารเพิม ชวั โมง ใน 4 ชวั โมง) ขอคา้ ปรึกษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้า ถ้าสูงกว่า - เพิมอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ - แจง้ ใหแ้ พทยท์ ราบวา่ เปน็ มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี สันทันทีร้อยละ 10-20 เมือ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดที - ในกรณี ทีไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถึงเวลาฉดี ยา 1 และรับคา้ แนะน้าปรับขนาด ติดต่อที มผู้รักษ าได้ให้ ดืม ฤทธิ์สัน - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อินซูลนิ น้ า เป ล่ า 2-4 ลิ ต ร ใน 2 *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 ชวั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน เลือดต้ากว่า 180 มก./ดล. เลือดทกุ 2-3 ชัวโมง และไม่พบสารคโี ตน - กินอาหารและดืมนา้ ไมไ่ ด้ : - พบแพทย์ทันที หาก รุนแรงอาจซมึ หรอื หมดสติ
กระบวนการใหโ้ ภชนบา้ บัด (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบ้าบัด(Nutrition Care Process) คอื กระบวนการทีนักก้าหนดอาหารใช้ในการดแู ล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขันตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขันตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบ้าบัดต้องท้าการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยโดยละเอียด เพือคน้ หาปัญหาดา้ นโภชนาการของผู้ป่วยทีมีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคทีผ้ปู ่วยเป็นอยู่ ซงึ การประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยทวั ไป จะยดึ หลกั A–B– C – D A:Anthropometry assessment คอื การวดั สัดส่วนร่างกายของผ้ปู ่วย เชน่ การชงั นา้ หนกั ตัว วัดสว่ นสูง เส้นรอบ วงเอว เสน้ รอบวงสะดพก ค่าดชั นีมวลกาย รวมถึงการวดั องค์ประกอบของรา่ งกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตตุ า่ ง ๆ ในเลอื ด หรอื จะเป็นผลปสั สาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกทีเกิดขึนจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางทีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเรือรัง จะพบว่าช้นิวกดทีบริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยุบเมือใ บุ๋มลงไป และค้างอยู่นาน เปน็ ตน้
D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึง เครืองมือทีใช้ ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวตั ิการ รับประทานอาหาร ย้อน ห ลัง3วัน (3 -day Dietary recall) การสอบ ถาม ค วาม ถีใน การบ ริโภ ค อาห าร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร(Food history) เชน่ การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชอื ทีเกียวขอ้ งกบั การรบั ประทานอาหาร เปน็ ตน้ ขันตอนที2 : การวินจิ ฉัยทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางที1 ตัวอย่างการวินจิ ฉยั โรคของแพทยแ์ ละการวนิ จิ ฉัยทางด้านโภชนาการ การวนิ จิ ฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวนิ จิ ฉยั ด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบุชือโรคทีเกียวข้องกับอวัยวะต่างๆหรือระบบการ ปญั หาทีเกยี วขอ้ งกบั โภชนาการ ทา้ งานตา่ งๆในรา่ งกาย การวินิจฉัยโรคจะไม่เปลียนแปลงถ้าผู้ป่วยยังคงมี การวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถเปลียนแปลง อาการนนั อยู่ ได้ตามการปรับเปลียนพฤติกรรมการบรโิ ภคของผู้ป่วย แม้ว่าผู้ป่วยยังคงโนคเดิมอย่กู ็ตาม ตวั อยา่ งการวินจิ ฉยั โรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน ตัวอย่างการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ เช่น ผู้ป่วย บริโภคคารโ์ บร์ไฮเดรทมากเกนิ กวา่ ทีรา่ งกายต้องการ โดยทัวไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพือใช้เป็นค้าศัพท์สากลในการสือสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพทีาหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนีควรใช้หลัก“PES statement” เพือใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผู้ป่วย
P: Problem คอื การระบปุ ญั หาทเี กียวขอ้ งกับโภชนาการของผปู้ ่วย E: Etiology คอื สาเหตุของปญั หาทรี ะบไุ ว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ทบี ่งชใี ห้เห็นถึงปัญหาทรี ะบไุ ว้ ตัวอย่างของการเขียน“PES statement” P: Problem ผู้ปว่ ยน้ าหนกั ลดลงโดยไมต่ งั ใจ(NC-3.2) “related to” เนอื งจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตได้จาก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ น้าหนกั ตัวทีลดลง10กโิ ลกรมั ภายใน2 เดอื นทผี ่านมา ขันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และน้ามา วิเคราะห์ เพือสรุปเป็นปัญหาที จะส่งผลให้ขันตอนต่อไป คือ ขันตอนการให้แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention) ขนั ตอนที3 : การใหแ้ ผนโภชนบา้ บัด ขันตอนนีมีวัตถุประสงค์เพือแก้ไขปัญหาทีซึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึนกับ ความเหมาะสมกับผูป้ ่วยแต่ละ เช่นการให้คา้ แนะน้า ปรึกษาทางด้านโภชนาการเป็นรายบุคคล หรือรายกลมุ่ การให้ โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนอู าหาร หรือ การจัดอาหารให้กบั ผปู้ ่วย เปน็ ต้น ขนั ตอนที4การตดิ ตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนนีมีวัตถุประสงค์เพือวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที วางไวไ้ ด้บรรลุตามเปา้ หมายหรอื ไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางทีดีขึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นทีผู้ป่วยท้าได้ส้าเร็จตามเป้าหมาย ให้ก้าลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถทีจะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมทีถาวร หรือให้อยู่ในช่วงยังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ท้าการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกครัง
(Re-Nutrition assessment) เพือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครัง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมทีจะจะปรับ เปา้ หมายให้เพมิ ขนึ หรืออาจจะเปน็ ปัญหาใหม่ทปี ระเมนิ พบเพิมเตมิ ส้าาหรับในกรณีทีผู้ป่วยทียังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้นัน ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างทีอาจจะขัดขวางทีท้าให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายทีวางไว้และร่วมกันหาทาง แกไ้ ขรว่ มกับผู้ปว่ ย โดยต้องให้ผู้ปว่ ยเป็นหลักในกระบวนการคน้ หาวิธีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราท้าหน้าทีเป็นผู้รับ ฟงั ทีดี และคอยแนะน้าในสิงทผี ้ปู ่วยตอ้ งการทราบเพิมเทจี ะช่วย ใหไ้ ปถงึ เป้าหมายทีตังไว้
Search
