Jurnal Harian Survey Internal hari ke 4

Telusur IRJ Telusur RAWAT INTENSIF Telusur ICC/TULIP Telusur INSKA Telusur FARMASI EXIT CONFERENCE

PELUANG PERBAIKAN HARI KE 4 POLI PENYAKIT DALAM 1. Antrian pasien berdasarkan urutan kedatangan dan ada tidaknya kegawatan. Pengaturan antrian dengan mempertimbangakan populasi khusus belum diterapkan (terdapat beberapa pasien mengantri dengan menggunakan brancard tetap dilayani sesuai antrian datang) 2. Pada pasien kronis asesmen dibuat berdasar keluhan dan VS, tidak semua dilakukan pemeriksaan fisik 3. Dokter tidak melakukan proses identifikasi sebelum melakukan anamnesis 4. Dokter tidak selalu melakukan cuci tangan pasca kontak pasien dan sebelum ganti pasien berikutnya. 5. Perawat belum mengetahui cara melihat kewenangan klinis dokter di SIMETRIS 6. Emergency Kit dalam keadaan tersegel, ada bukti pemantauan harian tetapi tidak bisa ditunjukkan bukti diperbarui karena buku dibawa oleh Farmasi 7. PPDS belum mengetahui dokumentasi proses tindakan perawatan luka (di Poli Kaki) dalam menu prosedur di EMR medis. 8. Terdapat pasien dengan brankar yang diantar keluarga. Keluarga memakai stiker skrining covid, tapi pasien tidak memakai stiker skrining covid dan tanda risiko jatuh tingg 9. Belum ada mekanisme pemberian prioritas bagi pasien yang perlu disegerakan di ruang tunggu (misal pasien yang tampak lemah dengan brankar). 10. PRMRJ belum terisi lengkap, item yang tidak diisi dibiarkan kosong. 11. Banyak pengantar pasien yang duduk di lantai selasar

PELUANG PERBAIKAN HARI KE 4 POLIKLINIK THT POLIKLINIK PARU 1. Di Selasar menuju poli THT dekat lift IRJ blok 1. Dinyatakan salah satu DPJP Senior belum berkenan 1 terdapat pasien di brancard terkunci tanpa menggunakan EMR, tetapi yang manual juga belum penunggu, tanpa label risiko jatuh maupun dibantu diinputkan ke EMR. penanda covid. 2. RM manual pasien 1-941316: skrining nyeri kosong, 2. PPDS dapat memperagakan proses informed kolom RPS hanya diisi BB naik 4 kg, dan pengisian lain consent, namun tidak didahului identifikasi tidak sesuai kolomnya, Edukasi dan Rencana Asuhan pasien, serta masih menggunakaan beberapa istilah medis yang sulit dipahami kosong. orang awam POLI GIGI DAN MULUT 3. Terdapat botol methanol 2,5 L dengan tanggal expired 30/9/2018 dalam lemari 1. DPJP melakukan edukasi sebelum tindakan kayu di ruang onkologi, dinyatakan masih namun belum terdokumentasi dalam EMR dipakai (?). Lalu disingkirkan dipindah ke ruang B3. 2. Informed Consent belum lengkap pada bagian tanggal lahir dan tanda tangan saksi 4. Terdapat kit trakeostomi dalam rak almari di dalam ruang periksa onkologi UNIT ADMISI 1. Belum ada tarif paket tindakan untuk pasien umum. 2. Antrian tindakan operatif panjang, pemanggilan pasien tergantung KSM (yang hanya sedikit- 2/minggu/DPJP). BUKTI FOTO POLI THT

PELUANG PERBAIKAN HARI KE 4 ICU PICU 1. DPJP dapat menjelaskan bahwa kriteria 1. DPJP dapat menjelaskan kriteria masuk PICU masuk dan keluar pasien di ruang ICU berdasar pertimbangan pritoritas (DPJP)  tergantung intensivist, menggunakan skala klinis, comorbid, prognosis, sosial prioritas, objektif, dan diagnosis. 2. Kriteria masuk PICU belum terdokumentasi di 2. Kriteria masuk dan keluar pasien di ruang RM ICU belum terdokumentasi secara eksplisit dalam RM pasien 3. Kriteria keluar PICU menggunakan ceklis, namun belum cetakan resmi ICM 3. Belum ada dokumentasi edukasi kolaboratif 4. Terdapat face mask dengan tanggal masa DTT BUKTI FOTO PICU sudah melewati 30 hari 5. Edukasi kolaborasi belum terdokumentasi pada 2 dari 8 RM

PELUANG PERBAIKAN HARI KE 4 ICC/TULIP ILT 1. Jarak bed sempit kurang dari 1,5 meter 1. Masih ada form pengantar sample material 2. penyuntikan tidak dengan bak instrument dari ruangan tidak ditempeli barcode.. Resiko 3. tempat sampah sudah pudar warnanya untuk kesalahan input data.. 4. yang ada protokol kemoterapi hanya bagian 2. masih ada pengantar sample lab yang belum HOM ,sedangkan yang bagian lain seperti lewat Work order, sekitar 30 persen Obsgin dll hanya membuat resep 5. perawat yang memberikan kemoterapi 3. masih ada pengantar yang diagnosis nya tidak hanya menyesuaikan dengan resep dan terbaca menyesuaikan protokol HOM 6. reagen laborat di tempatkan di ruang 4. tempat pengambilan sputum paaien poli sudah terbuka ..resiko reagen rusak di luar. Terkena sinar matahari 7. monitoring ceklist emergency kit tidak up date KARTIKA 2 8. alat di emergency ada yang ED (ambubag anak dan laringoscopy ) 1. ruang lumbal pungsi anak belum 9. . jumlah obat di emergency kit tidak sesuai di menggunakan medical savety ceklist buku pengelolaan obat dengan kantong obat ,Monitoring cheklist tidak kontinue dan 2. form discharge planing yang terbaru belum tidak update, Ambubag ED tersosialisasikan ke ruangan. 10.. Perawat terbanyak PK II, perlu supervise pada tindakan kemoterapi 3. edukasi asuhan lanjutan pulang belum terisi 11. ada permasalahan panduan tp sudah ada tanda tangnnya.. pengorganisasian yaitu ada beberapa perawat dan pegawai yang di titipkan PERINATAL 12.kerumunan pasien di ICC masih terjadi ,permasalahanya tulip banyak pintu jadi yang 1. untuk menjamin keamanan ibu dan anak. pasien yang akan skrining bisa masuk dari Ruang RG sudah dilengkapi cctv pintu manapun , dr.diaz dan tim mengajukan untuk pelayanan satu pintu dan mengajukan 2. Pintu keluar masuk pasien satu pintu, tapi untuk pemindahan muka belum ada scurity yang standby 13. Obat IV masih menggunakan bak yang tidak steril dan needle yang akan digunakan 3. Edukasi : imd dilakukan apabila kondisi ibu untuk injeksi penempatanya tercampur bagus. Kalau kondisi post sc dan ibu masih dengan bekas2 ampul dll dan pemberian belum baik. Tidak dilakukan IMD. injeksi IV tidak di desinfeksi terlebih dahulu bisa meningkatkan infeksi 14. kulkas penyimpanan obat tidak dingin ada penyimpangan suhu kulkas akan tetapi petugas melakukan monitoring dan membuat grafik normal terus

PELUANG PERBAIKAN HARI KE 4 ICC ANAK RUANG DIALISIS Penempatan tempat sampah medis dan sitostatika berada di depan ruang kemo anak 1. Safety box benda tajam di lantai sehingga beresiko terjangkau anak- anak(PPI,MFK) 2. Monitoring pemasangan HD cath belum tersistem 3. hand rub untuk pasien belum tersedia sesuai ICC HANDLING KOMOTERAPI kebutuhan SUDAH BAGUS 4. Handrub untuk pasien belum ada di setiap bed 5. pengkajian resiko jatuh di ruang HD belum sesuai DAHLIA 3 6. Lembar edukasi belum update ..masih menggunakan form lama 7. Belum mempunyai stiker penanda alergi, risk fall dan penanda resiko jatuh 8. Ada obat high alert tidak di tandai penanda high alert 1. Masker N95 yang masih dipakai tidak dikasih tempat dan tidak diberi nama (PPI) 2. Ruang obat masih dibuat menulis rekam medis(PPI) BUKTI FOTO Dahlia 3

PELUANG PERBAIKAN HARI KE 4 TAMBAHAN TELUSUR PKPO 1. Masih ditemukan pada penyimpanan obat ada obat LASA nama obat sama tetapi berbeda dosis ditempatkan bersebelahan. Salah satu box tidak tertempel LASA. (PKPO 3.3 Ep 3) 2. Penyimpanan Narkotika bercampur dengan psikotropika. Regulasi ?? 2.M PKPO 3.1 Ep 2 3. Staf memahami dan menerapkan prinsip penbampuran obat steril, akan tetapi sarana prasarana tidak mendukung prinsip Teknik aseptik dan pencampuran sitostatika • Ruang clean room tidak bertekanan negative • AC bermasalah • Ruang penyiapan berpotensi terjadi kontaminasi dan risiko infeksi (PKPO 5 Ep 2) 4. Ditemukan insulin tidak berlabel tanggal buka

EXIT CONFERENCE Exit conference dilakukan dihari ke 4, merupakan kegiatan terakhir survey akreditasi. Di Ruang Webinar RSUP Dr Sardjito ketua Surveior Endri Astuti, S.Kep.Ns, MPH, melaporkan inti temuan kepada Direksi/manajemen, terkait dengan standar Manajemen dan standar Klinis. Dr Ratih Hendrawati selaku ketua Panitia Survei akreditasi melaporkan capaian hasil pada dasarnya masih banyak yang perlu ditingkatkan dan dipertahankan lebih baik lagi. Beberapa kendala Antara lain: 1. Internet tidak stabil saat telusur daring 2. Dokumen laporan TW1 2021 untuk kesiapan RS dalam masa Pandemi belum terkumpul, target 30 Maret 2021 Sementara Direktur Utama memberi tanggapan, beberapa temuan di atas adalah terkait dengan 1. SDM, perubahan SOTK saat ini, RS sedang berproses manta SDM sampai ke unit terkecil, sehingga tidak ada yang tidak mendapatkan pekerjaan. Akan berlaku reward dan konsekwensi 2. Data, Permasalahan data belum bisa terorganisisr dengan baik, karena belum ada PIC yang jelas. Akan melekat pada tupoksi yang terkait. Perlu dukungan Teknologi dan internet, sehingga tidak ada satu titikpun yang blank spot. 3. Proses, Adanya temuan ini akan menjadi tanggungjawab para Pembina dan Integrator sehingga permasalahan di lapangan bisa doselesaikan Selanjutnya arahan dari Dewas, Prof Panut, dan Bpk Hery menyampaikan apresiasi yang tinggi telah menyelenggarakan Survei ini, direksi harus menindaklanjuti temuan yang sudah detail ini, Ruang Loundry , Blowerdan Exhouse fan yang tidak berfungsi dan jalur pipa perlu pembenahan total, termasuk ruang Bougenvile 3 perlu penggantian mesin. Saldo Awal bisa digunakan untuk Renovasi dan penggantian alat-alat tersebut Akhirnya tidak ada Gading yang tak Retak, masih banyak kekurangan dari pelaksanaan Survei ini, Temuan ini akan segera ditindaklanjuti dengan penyelesaian Program Perbaikan Strategi(PPS) sehingga bisa lebih operasinal bagi manajemen untuk mengambil langkah perbaikan.