Rispondere a un quesito clinico

Rispondere a un quesito clinico Una guida pratica Danilo di Diodoro, Carlo Descovich, Roberto Iovine, Cesare Tosetti Rispondere.indd 1 11/10/11 13:46

Danilo di Diodoro Medico psichiatra, Responsabile Informazione scientifica applicata Azienda Usl, Bologna (www.scire-ausl.bo.it/) Carlo Descovich Medico internista, Direttore UOC Governo clinico Azienda Usl, Bologna Roberto Iovine Medico fisiatra, Direttore UOC Medicina riabilitativa Azienda Usl, Bologna Cesare Tosetti Medico di Medicina generale Azienda Usl, Bologna Prima edizione: ottobre 2011 © Il Pensiero Scientifico Editore srl Via San Giovanni Valdarno 8, 00138 Roma www.pensiero.it – www.vapensiero.info – inpratica.pensiero.it Tutti i diritti riservati. Progetto grafico: Typo, Roma. Immagini: © 2011 Photos.com Stampa: Arti Grafiche Tris, Roma. ISBN 978-88-490-0387-1 Rispondere.indd 2 11/10/11 13:46

Danilo di Diodoro Indice 5 La medicina sul web: troppa informazione Medico psichiatra, Responsabile Informazione scientifica applicata 7 Il problema del tempo Azienda Usl, Bologna (www.scire-ausl.bo.it/) 8 La valutazione della qualità Carlo Descovich 9 La lingua inglese Medico internista, Direttore UOC Governo clinico 10 Prima di tutto porsi le domande Azienda Usl, Bologna 12 Cosa cerca il medico? Di quali informazioni ha bisogno? Roberto Iovine 13 Ricorrere al consiglio dei colleghi è la soluzione? Medico fisiatra, Direttore UOC Medicina riabilitativa 15 La piramide di produzione dell’informazione Azienda Usl, Bologna 16 La piramide di ricerca dell’informazione Cesare Tosetti 17 EBM: informazione, esperienza e preferenze del paziente Medico di Medicina generale 20 Formulare la domanda: la struttura PICO Azienda Usl, Bologna 21 Domande di foreground 22 Domande di background Prima edizione: ottobre 2011 23 Rispondere a domande di background e a domande di foreground © Il Pensiero Scientifico Editore srl 24 PubMed: se fosse un azzardo? Via San Giovanni Valdarno 8, 00138 Roma 26 La Cochrane Library www.pensiero.it – www.vapensiero.info – inpratica.pensiero.it Tutti i diritti riservati. 28 La Cochrane Library: come interrogarla? 29 UpToDate Progetto grafico: Typo, Roma. 32 Dynamed Immagini: © 2011 Photos.com Stampa: Arti Grafiche Tris, Roma. 33 Clinical Evidence ISBN 978-88-490-0387-1 36 I siti di domande e risposte: ATTRACT Rispondere.indd 3 11/10/11 13:46

Indice 38 I siti di domande e risposte: TRIP Answers 39 Linee-guida e loro limiti per l’uso ambulatoriale 40 PubMed, se proprio devo... 43 I motori di ricerca generalisti: Google 45 E per chi non conosce l’inglese? 46 E-book 47 Bibliografia essenziale Rispondere.indd 4 11/10/11 13:46

Indice 38 I siti di domande e risposte: TRIP Answers La medicina sul web: troppa informazione 39 Linee-guida e loro limiti per l’uso ambulatoriale 40 PubMed, se proprio devo... Quando ci sembra di non saper rispondere a Accesso ai siti di 844 riviste 43 I motori di ricerca generalisti: Google un quesito clinico, possiamo rivolgerci a ospitate da HighWire Press (modificata da Steinbrook, 2006) 45 E per chi non conosce l’inglese? Internet. La maggior parte dei medici tende a 46 E-book utilizzare subito il motore di ricerca Google, 47 Bibliografia essenziale oppure, se intende utilizzare una banca dati professionale, ricorre a Medline, la più conosciuta banca dati bibliografica della Medicina, accessibile direttamente e gratuitamente dal proprio ambulatorio attraverso PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). “Internet è la biblioteca più grande Google 56,4% Yahoo 3,4% del mondo. È solo che tutti i libri Altri motori di ricerca 25,1% HighWire 2,1% sono sul pavimento” PubMed 8,7% MSN (Microsoft 5 John Allen Paulos Google Scholar 3,7% portal) 0,6% Rispondere.indd 5 11/10/11 13:46

La medicina sul web: troppa informazione Online sono accessibili riviste mediche ma anche e-book e altri strumenti L’informazione scientifica dal 1950 al 2007* potenzialmente innovativi, siti web, portali, newsgroup e blog dedicati 90000 alla Medicina. Districarsi in questa 80000 Rassegne giungla di informazioni in continua Case report espansione può essere difficoltoso. 70000 Trial Ogni anno: 60000 Revisioni sistematiche „sulle riviste scientifiche di area „ Numero per anno 50000 biomedica viene pubblicato circa 40000 un milione di nuovi articoli che riportano risultati di ricerche; 30000 „sono oltre mille i nuovi articoli „ 20000 indicizzati giornalmente in Medline. 10000 0 Quante, ma soprattutto quali, 1950 1970 1990 2010 sono le informazioni che ci servono Anno 6 realmente per la pratica clinica? * Modificata da: Bastian et al., 2010 Rispondere.indd 6 11/10/11 13:46

La medicina sul web: troppa informazione Il problema del tempo Online sono accessibili riviste mediche Prendendo ad esempio il Medico di Medicina “La principale barriera alla ricerca ma anche e-book e altri strumenti L’informazione scientifica dal 1950 al 2007* Generale, il tempo medio di contatto col di informazioni è il tempo” potenzialmente innovativi, siti web, paziente non supera i 10 minuti (Garattini Karen Davies portali, newsgroup e blog dedicati 90000 et al., 2003). In questo breve tempo dobbiamo alla Medicina. Districarsi in questa 80000 Rassegne individuare il problema e prendere le relative giungla di informazioni in continua Case report decisioni. Se ci rendiamo conto di avere espansione può essere difficoltoso. 70000 Trial bisogno di nuove informazioni ci tuffiamo Ogni anno: 60000 Revisioni sistematiche nella Rete. Da dove cominciamo? „sulle riviste scientifiche di area „ Numero per anno 50000 Studio Mancanza Difficoltà Limitate Costi Mancanza biomedica viene pubblicato circa 40000 di tempo a utilizzare capacità di interesse un milione di nuovi articoli che risorse online di ricerca riportano risultati di ricerche; 30000 Scott et al., 2000 74% 43% 41% „sono oltre mille i nuovi articoli „ 20000 Green et al., 2000 60% 7% indicizzati giornalmente in Medline. 10000 Andrews et al., 2005 76% 22% 25% 33% 0 Ely et al., 2005 19% 8% 15% Quante, ma soprattutto quali, 1950 1970 1990 2010 Lappa, 2005 74% 80% sono le informazioni che ci servono Anno 6 realmente per la pratica clinica? * Modificata da: Bastian et al., 2010 Modificata da: Davies, 2007 7 Rispondere.indd 7 11/10/11 13:46

La valutazione della qualità Andiamo sul sito di Medline, ma se ci siamo „ „Siamo in grado di valutare criticamente avventurati in ricerche realizzate usando quanto gli eventuali effetti benefici di un termini generici veniamo frustrati da lunghi farmaco, proposti dall’articolo reperito, elenchi di articoli che potrebbero contenere sono reali e quanto sono invece informazioni utili. La lettura dell’abstract di condizionati da possibili difetti alcuni articoli non è detto che basti e il testo metodologici (ad esempio, popolazioni completo dell’articolo non sempre è confrontate non uguali, campione disponibile gratuitamente. Anche quando insufficiente)? riusciamo a ottenere il testo completo, „ „Quanto è clinicamente rilevante quello in realtà il nodo non è sciolto. che l’articolo dimostra? „Se un farmaco dimostra di ridurre „ un parametro fisiologico o un test di laboratorio, quanto migliorerà l’esito complessivo del paziente (ad esempio, la sopravvivenza)? „Siamo in grado di valutare l’indipendenza „ del ricercatore e i suoi eventuali conflitti d’interesse? 8 Rispondere.indd 8 11/10/11 13:46

La valutazione della qualità La lingua inglese Andiamo sul sito di Medline, ma se ci siamo „ Reperire e valutare criticamente un articolo Non è questa la strada giusta per trovare „Siamo in grado di valutare criticamente avventurati in ricerche realizzate usando quanto gli eventuali effetti benefici di un scientifico primario (ossia che riporta i le informazioni che ci servono, dati i limiti termini generici veniamo frustrati da lunghi farmaco, proposti dall’articolo reperito, risultati della ricerca clinica) può essere di tempo che abbiamo e la difficoltà elenchi di articoli che potrebbero contenere sono reali e quanto sono invece molto impegnativo. Nella pratica spesso della valutazione critica della letteratura informazioni utili. La lettura dell’abstract di condizionati da possibili difetti passiamo immediatamente dall’abstract medica. Inoltre, lo scoglio della lingua alcuni articoli non è detto che basti e il testo metodologici (ad esempio, popolazioni alle conclusioni con un’operazione inglese, come vedremo, non sarà completo dell’articolo non sempre è confrontate non uguali, campione metodologicamente non corretta. facilissimo da superare. disponibile gratuitamente. Anche quando insufficiente)? „Quanto è clinicamente rilevante quello riusciamo a ottenere il testo completo, „ Inoltre, quasi sempre maneggiamo materiale in realtà il nodo non è sciolto. che l’articolo dimostra? scritto in inglese, lingua la cui conoscenza „Se un farmaco dimostra di ridurre „ non è molto diffusa tra i medici italiani: un parametro fisiologico o un test i risultati preliminari di un di laboratorio, quanto migliorerà l’esito questionario sottoposto complessivo del paziente (ad esempio, a oltre 400 Medici la sopravvivenza)? di Medicina Generale „Siamo in grado di valutare l’indipendenza „ di una città del nord Italia del ricercatore e i suoi eventuali conflitti hanno mostrato che non più d’interesse? di un terzo degli intervistati dichiara di saper leggere un articolo in lingua 8 inglese senza difficoltà. 9 Rispondere.indd 9 11/10/11 13:46

Prima di tutto porsi le domande Gran parte dei medici non ha ricevuto una „ „Di fronte all’ennesima faringite invernale formazione orientata all’evidence-based scatta in automatico la proposta medicine (EBM) (www.cebm.net/), di un antibiotico o piuttosto ci si interroga il movimento della Medicina contemporanea se non siano disponibili evidenze a favore che mira a una pratica clinica fondata di approcci differenti? anche sulla disponibilità delle migliori prove di efficacia. „Nella prescrizione, scegliamo un certo „ farmaco perché così fanno tutti o perché è ciò che abbiamo visto fare recentemente da un collega esperto in quella materia? „Sappiamo se realmente quel farmaco „ ha alle spalle solide prove di efficacia? „Le conoscenze che stiamo utilizzando „ in un dato momento della nostra pratica clinica sono realmente basate su solide prove di efficacia o su esperienze personali divenute una trita 10 consuetudine? Rispondere.indd 10 11/10/11 13:46

Prima di tutto porsi le domande Prima di tutto porsi le domande Gran parte dei medici non ha ricevuto una „ È importante imparare a porsi questo tipo Imparare a riconoscere eventuali aree „Di fronte all’ennesima faringite invernale formazione orientata all’evidence-based scatta in automatico la proposta di domande, ricordando che molti della nostra pratica clinica che forse medicine (EBM) (www.cebm.net/), di un antibiotico o piuttosto ci si interroga comportamenti clinici sono stati appresi non sono basate su conoscenze recenti il movimento della Medicina contemporanea se non siano disponibili evidenze a favore solo sulla base di un consenso condiviso e affidabili è il primo passo che mira a una pratica clinica fondata di approcci differenti? (come, ad esempio, il “remoto” verso un miglioramento anche sulla disponibilità delle migliori apprendimento universitario), ma non sono della qualità prove di efficacia. mai stati verificati, e soprattutto spesso del proprio operare. „Nella prescrizione, scegliamo un certo „ non sappiamo se siano tuttora validi oppure farmaco perché così fanno tutti se sia necessario modificarli seguendo o perché è ciò che abbiamo visto fare informazioni più recenti. recentemente da un collega esperto in quella materia? „Sappiamo se realmente quel farmaco „ ha alle spalle solide prove di efficacia? „Le conoscenze che stiamo utilizzando „ in un dato momento della nostra pratica clinica sono realmente basate su solide prove di efficacia o su esperienze “Troppo spesso il medico personali divenute una trita non sa cosa non sa” 10 consuetudine? John W. Williamson 11 Rispondere.indd 11 11/10/11 13:46

Cosa cerca il medico? Di quali informazioni ha bisogno? Il medico si pone spesso delle Motivi per condurre una ricerca online domande durante la sua attività clinica, ma non sempre si attiva Paziente/Condizione Farmaco/Terapia adeguatamente per la ricerca Informazioni sulle 75% Informazioni 77% delle risposte. condizioni generali specifiche sul farmaco Informazioni 61% Effetti collaterali 68% Alcuni studi hanno dimostrato per i pazienti del trattamento che i medici si pongono Informazioni 53% Informazioni 66% soprattutto domande sull’efficacia a supporto sulla sicurezza dei trattamenti, seguite da quelle della diagnosi dei farmaci sulla diagnosi, e spesso si pongono Nuovi farmaci 64% interrogativi sui farmaci. Controindicazioni 59% Farmaci in sviluppo 45% In ogni caso, si tratta di domande formulate in maniera abbastanza Informazioni 45% semplice alle quali non sarebbe sui trial clinici difficile dare una risposta dopo aver Modificata da: Hall & Partners and Google Custom 12 consultato il database più idoneo. HCP Study, 2009 Rispondere.indd 12 11/10/11 13:46

Cosa cerca il medico? Ricorrere al consiglio dei colleghi Di quali informazioni ha bisogno? è la soluzione? Il medico si pone spesso delle Motivi per condurre una ricerca online SCENARIO casi, e ti posso dire di lasciar perdere; piuttosto domande durante la sua attività Il dottor Rossi ha un dubbio riguardo l’efficacia prolunga di alcuni giorni le terapie standard”. clinica, ma non sempre si attiva Paziente/Condizione Farmaco/Terapia di una nuova terapia per l’eradicazione adeguatamente per la ricerca Informazioni sulle 75% Informazioni 77% dell’Helicobacter pylori di cui ha letto qualcosa Il dottor Rossi ora è disorientato. Dalla delle risposte. condizioni generali specifiche sul farmaco in una rivista, ad esempio The Lancet. dottoressa Bianchi ha ricevuto una risposta Informazioni 61% Effetti collaterali 68% consapevole dei limiti dell’esperienza Alcuni studi hanno dimostrato per i pazienti del trattamento Ha capito lo schema terapeutico e il razionale, individuale e del valore della ricerca clinica, che i medici si pongono Informazioni 53% Informazioni 66% ma è incerto sull’efficacia rispetto alle terapie ma scarsamente utilizzabile sul piano pratico. soprattutto domande sull’efficacia a supporto sulla sicurezza consolidate. Chiede alla dottoressa Bianchi, la Il dottor Verdi, invece, dei trattamenti, seguite da quelle della diagnosi dei farmaci quale lo esorta a non tenere conto solo si è comportato in sulla diagnosi, e spesso si pongono Nuovi farmaci 64% dell’ultimo articolo uscito, ma a collocare questi modo decisamente interrogativi sui farmaci. Controindicazioni 59% risultati nell’insieme degli studi fin qui autoritario, realizzati. La risposta va un po’ troppo oltre il fornendo opinioni Farmaci in sviluppo 45% In ogni caso, si tratta di domande tempo disponibile che ha il dottor Rossi e forse basate solo su formulate in maniera abbastanza Informazioni 45% anche oltre le sue abilità, così questi decide di esperienze semplice alle quali non sarebbe sui trial clinici chiedere un parere anche al dottor Verdi, il personali. difficile dare una risposta dopo aver Modificata da: Hall & Partners and Google Custom quale, scuotendo la testa, commenta: “Mah, io 13 13 12 consultato il database più idoneo. HCP Study, 2009 ho provato anche la nuova terapia in un paio di 13 Rispondere.indd 13 11/10/11 13:46

Ricorrere al consiglio dei colleghi è la soluzione? Le informazioni Fonti di informazioni utilizzate dai medici e i consigli dei colleghi Studio Manuali Articoli Colleghi Ricerca Informazioni saranno sempre filtrati online sui farmaci dall’esperienza, Barrie e Ward, 1997 14% 40% 43% dalle preferenze, McAlister et al., 1999 45% 73% 61% talora dalla posizione Ely et al., 1999 36% * 36% 25% professionale e dagli Cogdill et al., 2000 69% 27% eventuali conflitti Green et al., 2000 31% 30% 25% 5% d’interesse. Ramos et al., 50% 49% 2003—Resident Se davvero ci si vuole Ramos et al., 70% 24% muovere secondo 2003—Faculty i principi dell’EBM, D’Alessandro et al., 48% 27% 15% seguire semplicemente 2004—Control 36% 30% 21% D’Alessandro et al., il consiglio del collega 2004—Intervention non è il comportamento Ely et al., 2005 39% 6% 18% 16% ideale. Schilling et al., 2005 5% 33% 1% 53% * Include tutte le informazioni a stampa – manuali, riviste e informazioni su poster. 14 Modificata da: Davies, 2007 Rispondere.indd 14 11/10/11 13:46

Ricorrere al consiglio dei colleghi La piramide di produzione dell’informazione è la soluzione? Come trovare da soli le informazioni Ne sono un esempio Clinical Evidence, già filtrate secondo criteri di validità Dynamed e UpToDate. Le sintesi fornite non Le informazioni Fonti di informazioni utilizzate dai medici scientifica e indipendenza? sono sempre aggiornate in tempo reale rispetto e i consigli dei colleghi Studio Manuali Articoli Colleghi Ricerca Informazioni ai risultati della ricerca (Banzi et al., 2011). saranno sempre filtrati online sui farmaci La produzione della letteratura scientifica può dall’esperienza, Barrie e Ward, 1997 14% 40% 43% essere immaginata come una piramide che ha Filtrare e sintetizzare dalle preferenze, McAlister et al., 1999 45% 73% 61% alla base gli studi primari e al vertice le fonti le informazioni però talora dalla posizione Ely et al., 1999 36% * 36% 25% terziarie. Queste si ottengono con un lavoro di ha un costo, per Terziarie Clinical professionale e dagli Cogdill et al., 2000 69% 27% progressive fasi di selezione della ricerca di cui queste fonti Evidence eventuali conflitti Green et al., 2000 31% 30% 25% 5% buona qualità, utile per il medico pratico (che sono a pagamento. Secondarie d’interesse. Ramos et al., 50% 49% corrisponde purtroppo solo a circa il 15% di Cochrane Library 2003—Resident Se davvero ci si vuole Ramos et al., 70% 24% quanto viene pubblicato; Smith 1991). Questa muovere secondo 2003—Faculty prima selezione viene sintetizzata in articoli i principi dell’EBM, D’Alessandro et al., 48% 27% 15% cosiddetti “secondari”, come le revisioni Pubblicazioni primarie Riviste seguire semplicemente 2004—Control 36% 30% 21% sistematiche, poi pubblicate in riviste o D’Alessandro et al., il consiglio del collega 2004—Intervention database secondari (ad esempio, la Cochrane Studi clinici non è il comportamento Ely et al., 2005 39% 6% 18% 16% Library). A loro volta i risultati della letteratura Banche dati clinical trial ideale. Schilling et al., 2005 5% 33% 1% 53% secondaria vengono sintetizzati nella * Include tutte le informazioni a stampa – manuali, riviste e informazioni su poster. cosiddetta “letteratura terziaria” che fornisce Piramide di produzione 14 Modificata da: Davies, 2007 indicazioni utili per la pratica clinica. della letteratura medica 15 Rispondere.indd 15 11/10/11 13:46

La piramide di ricerca dell’informazione Rimanendo all’immagine della piramide, se per la produzione delle informazioni si parte dalla base, per la ricerca delle informazioni necessarie a rispondere a un quesito clinico il medico deve seguire un percorso inverso, e quindi deve: 1. iniziare a cercare la sua risposta a Terziarie partire dal vertice, ossia consultando Clinical prima le fonti terziarie; Evidence 2. solo se non trova lì la risposta, andare Secondarie sulle fonti secondarie; Cochrane Library 3. solo se non trova lì la risposta, andare sulle fonti primarie, la cui consultazione Pubblicazioni primarie richiede molto più tempo e maggiori Riviste competenze nel selezionare le Studi clinici informazioni di buona qualità. Banche dati clinical trial Piramide di consultazione della letteratura medica 16 Rispondere.indd 16 11/10/11 13:46

La piramide di ricerca dell’informazione EBM: informazione, esperienza Rimanendo all’immagine della piramide, e preferenze del paziente se per la produzione delle informazioni si parte dalla base, per la ricerca L’evidence-based medicine (EBM) è nata „ „Migliori prove: i migliori studi clinici delle informazioni necessarie a rispondere convenzionalmente nel 1992, con la presenti su un determinato argomento. „Esperienza clinica: la sensibilità, a un quesito clinico il medico deve seguire pubblicazione sul Journal of the American „ un percorso inverso, e quindi deve: Medical Association (JAMA) di un articolo la competenza professionale del medico 1. iniziare a cercare la sua risposta a Terziarie che ne definiva scopi e obiettivi. È un metodo nel giudicare le prove ma anche il contesto partire dal vertice, ossia consultando Clinical che consente di rispondere al fabbisogno generale in cui il paziente si trova. „Preferenze del paziente: devono essere prima le fonti terziarie; Evidence informativo generato quotidianamente „ 2. solo se non trova lì la risposta, andare Secondarie dalla pratica professionale, e che permette raccolte una volta che il paziente sia stato sulle fonti secondarie; Cochrane Library di integrare le migliori prove (“evidence”) adeguatamente ed esaurientemente 3. solo se non trova lì la risposta, andare che provengono dalla ricerca con la nostra informato sui pro e i contro di una sulle fonti primarie, la cui consultazione Pubblicazioni primarie esperienza clinica, determinata terapia. richiede molto più tempo e maggiori Riviste tenendo conto anche competenze nel selezionare le delle preferenze Studi clinici informazioni di buona qualità. Banche dati clinical trial del paziente. Piramide di consultazione della letteratura medica 16 17 Rispondere.indd 17 11/10/11 13:46

EBM: informazione, esperienza e preferenze del paziente SCENARIO Una pratica basata sulle prove non si ferma Un bambino con una scoliosi evolutiva può al dato di conoscenza di quale sia la cura rallentare il peggioramento della curva potenzialmente più efficace, ma deve attraverso l’adozione di un busto ortopedico considerare tutti gli aspetti, mettendo per 20 ore al giorno. Il bambino però al centro della propria visione il paziente non mostra la necessaria compliance verso e le sue specificità. Per mettere in pratica il busto e si rifiuta di portarlo. l’EBM, questi sono dunque i passaggi Potrebbe allora essere opportuno scegliere fondamentali da seguire: „formulazione e classificazione un trattamento con minori probabilità „ di efficacia, ma che abbia maggiori del quesito clinico; probabilità di essere seguito (ad esempio, „ „ricerca della migliore evidenza scientifica attività fisica o una ginnastica specifica). sull’argomento; „valutazione critica dell’informazione „ trovata; “Conoscere e comprendere gli aspetti umani „ „applicazione al nostro paziente di un paziente arricchisce il senso di umanità di quanto trovato; che è necessario per fare il medico” „ „verifica del risultato ottenuto. 18 Luigi Pagliaro Rispondere.indd 18 11/10/11 13:46

EBM: informazione, esperienza EBM: informazione, esperienza e preferenze del paziente e preferenze del paziente SCENARIO Una pratica basata sulle prove non si ferma Per portare l’informazione utile fino al letto Un bambino con una scoliosi evolutiva può al dato di conoscenza di quale sia la cura del malato, David Sackett aveva escogitato un rallentare il peggioramento della curva potenzialmente più efficace, ma deve carrello che conteneva, tra l’altro, un database attraverso l’adozione di un busto ortopedico considerare tutti gli aspetti, mettendo bibliografico che poteva essere consultato per 20 ore al giorno. Il bambino però al centro della propria visione il paziente all’istante dai clinici durante il giro di visite. non mostra la necessaria compliance verso e le sue specificità. Per mettere in pratica il busto e si rifiuta di portarlo. l’EBM, questi sono dunque i passaggi Naturalmente oggi l’informazione viaggia Potrebbe allora essere opportuno scegliere fondamentali da seguire: attraverso strumenti molto più pratici, come „formulazione e classificazione un trattamento con minori probabilità „ iPad e smartphone, che consentono di efficacia, ma che abbia maggiori del quesito clinico; facilmente ai clinici di raggiungere le più „ricerca della migliore evidenza scientifica probabilità di essere seguito (ad esempio, „ importanti banche dati mediche direttamente attività fisica o una ginnastica specifica). sull’argomento; dal letto del malato o da qualsiasi altro posto. „valutazione critica dell’informazione „ trovata; Dunque gli strumenti per poter raggiungere “Conoscere e comprendere gli aspetti umani „ tutta l’informazione necessaria per una pratica „applicazione al nostro paziente di un paziente arricchisce il senso di umanità di quanto trovato; clinica aggiornata ed evidence-based esistono, che è necessario per fare il medico” „ il problema, semmai, è la determinazione „verifica del risultato ottenuto. 19 18 Luigi Pagliaro a utilizzarli o la capacità di farlo. 19 Rispondere.indd 19 11/10/11 13:46

Formulare la domanda: la struttura PICO Le domande alle quali è possibile rispondere SCENARIO adeguatamente devono essere formulate Un paziente ci chiede se l’agopuntura in maniera precisa. fa bene all’emicrania (domanda generica). Un modo per rendere le domande precise Ecco la stessa domanda trasformata è quello di strutturarle secondo dalla struttura PICO in una domanda il sistema PICO: specifica: „Paziente In un paziente con emicrania „Paziente „ „ „Intervento „ non complicata … „Intervento … l’agopuntura tradizionale „Confronto „ „ „Outcome (esito). „ cinese in aggiunta al trattamento farmacologico profilattico standard … „Confronto … rispetto al solo trattamento „ farmacologico profilattico standard … „Outcome … riduce la frequenza „ e la gravità delle crisi? “Cercate di essere il più esatti possibile: diagnosi, stadio della malattia (se conosciuto), età, genere, ecc.” 20 Jorgen Nördenström Rispondere.indd 20 11/10/11 13:46

Formulare la domanda: la struttura PICO Domande di foreground Le domande alle quali è possibile rispondere SCENARIO È molto più probabile che adeguatamente devono essere formulate Un paziente ci chiede se l’agopuntura a una domanda così strutturata in maniera precisa. fa bene all’emicrania (domanda generica). si possa dare una risposta utile per la pratica clinica. Un modo per rendere le domande precise Ecco la stessa domanda trasformata è quello di strutturarle secondo dalla struttura PICO in una domanda Non tutte le domande possono il sistema PICO: specifica: essere “forzate” all’interno „Paziente In un paziente con emicrania „Paziente „ „ della struttura PICO. „Intervento „ non complicata … È possibile farlo solo „Confronto „Intervento … l’agopuntura tradizionale „ „ per le domande cosiddette „Outcome (esito). „ cinese in aggiunta al trattamento di foreground (primo piano). farmacologico profilattico standard … Un esempio di domanda „Confronto … rispetto al solo trattamento „ di foreground è quella farmacologico profilattico standard … finalizzata a determinare „Outcome … riduce la frequenza „ quale di due interventi e la gravità delle crisi? è il più efficace nel migliorare “Cercate di essere il più esatti possibile: l’esito di un paziente. diagnosi, stadio della malattia (se conosciuto), età, genere, ecc.” 20 Jorgen Nördenström 21 Rispondere.indd 21 11/10/11 13:46

Domande di background Esistono anche altre domande, cosiddette La classificazione delle domande in uno di background (secondo piano). Ad esempio: dei due tipi (“primo piano”, “secondo piano”) „Qual è il percorso diagnostico terapeutico „ è legata all’evoluzione dei database. ideale della sclerosi multipla? Quelli nati con l’EBM sono meno ampi „Qual è la classificazione attuale „ di quanto sia Medline, sono facilmente delle aritmie cardiache? raggiungibili attraverso Internet, facili da interrogare. Tali domande riguardano argomenti “di maggior peso” e iniziano quasi sempre Ognuno di essi ha una propria specializzazione con “quale, come, perché, quando” ecc., o caratteristica particolare. Così oggi e richiedono risposte molto più ampie la competenza da affinare non è la sofisticata e simili al capitolo di un libro. pratica di interrogazione dell’unico database esistente, quanto la conoscenza di quale sia il miglior database da interrogare a seconda della domanda che ci si è posti. 22 Rispondere.indd 22 11/10/11 13:46

Domande di background Rispondere a domande di background Esistono anche altre domande, cosiddette La classificazione delle domande in uno e a domande di foreground di background (secondo piano). Ad esempio: dei due tipi (“primo piano”, “secondo piano”) „Qual è il percorso diagnostico terapeutico „ è legata all’evoluzione dei database. Teniamo sempre presente che: Le domande di secondo piano invece ideale della sclerosi multipla? Quelli nati con l’EBM sono meno ampi „ richiedono la consultazione di libri di testo, „per le domande di primo piano „Qual è la classificazione attuale „ di quanto sia Medline, sono facilmente che riguardano l’efficacia di un ma è necessario rivolgersi a quelli online, delle aritmie cardiache? raggiungibili attraverso Internet, facili trattamento, la Cochrane Library sempre aggiornati, come Emedicine da interrogare. (www.thecochranelibrary.com/) (emedicine.medscape.com/ che è gratuito Tali domande riguardano argomenti è il database in cui è più facile trovare ma richiede la registrazione), oppure a siti “di maggior peso” e iniziano quasi sempre Ognuno di essi ha una propria specializzazione l’informazione che ci serve; che ospitano monografie (CeVEAS, con “quale, come, perché, quando” ecc., o caratteristica particolare. Così oggi „ www.ceveas.it/, anch’esso gratuito). „se la nostra domanda riguarda e richiedono risposte molto più ampie la competenza da affinare non è la sofisticata l’affidabilità diagnostica di un test e simili al capitolo di un libro. pratica di interrogazione dell’unico database o la prognosi di una certa condizione, esistente, quanto la conoscenza di quale allora sarà più facile trovare sia il miglior database da interrogare una risposta di alta qualità a seconda della domanda che ci si è posti. consultando le riviste secondarie, capostipite delle quali è Evidence-Based Medicine (ebm.bmj.com/). 22 23 Rispondere.indd 23 11/10/11 13:46

PubMed: se fosse un azzardo? Elaborata la domanda, possiamo finalmente cercare la risposta su Internet. Dovendo fare una ricerca professionale evitiamo il motore di ricerca Google, ma non ricorriamo neanche alla prima banca dati sulla quale, fin da studenti, abbiamo imparato (più o meno bene) a cercare: Medline/Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). Perché non possiamo usare subito questa banca dati? PubMed è un’interfaccia di ricerca che recupera articoli scientifici da Medline, banca dati sviluppata dal National Center for Biotechnology Information (NCBI), settore della National Library of Medicine (NLM) dei National Institutes of Health (NIH) americani. Archivia articoli di circa 5.000 riviste di oltre 70 paesi e 30 lingue (ad oggi 24 sono oltre 20 milioni le citazioni presenti). Rispondere.indd 24 11/10/11 13:46

PubMed: se fosse un azzardo? PubMed: se fosse un azzardo? Elaborata la domanda, possiamo finalmente Si tratta di un’enorme quantità di informazioni, Senza contare che, una volta trovato, cercare la risposta su Internet. Dovendo fare che però dovrebbero essere attentamente ogni articolo dovrebbe essere valutato una ricerca professionale evitiamo il motore filtrate, dato che in questa banca dati è anche rispetto a una possibile presenza di ricerca Google, ma non ricorriamo neanche possibile trovare sia articoli scientifici di una condizione di conflitto d’interesse alla prima banca dati sulla quale, fin che potrebbero realmente rispondere ai nostri negli autori. da studenti, abbiamo imparato (più o meno quesiti, sia un elevato “rumore di fondo”, bene) a cercare: Medline/Pubmed cioè articoli non realmente pertinenti Effettuare una tale selezione degli articoli, (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). il nostro specifico quesito, oppure articoli tuttavia, richiede tempo, specifiche di bassa qualità metodologica. conoscenze ed esperienza che non sempre Perché non possiamo usare subito il medico può mettere in campo. questa banca dati? PubMed è Quindi si può dire che, essendo collocata un’interfaccia di ricerca che recupera nella parte bassa della piramide articoli scientifici da Medline, banca dell’informazione, PubMed dovrebbe essere dati sviluppata dal National Center for oggi considerata l’ultima fonte da consultare, Biotechnology Information (NCBI), settore in ordine di priorità, per rispondere della National Library of Medicine (NLM) a un quesito. Invece è ancora diffusa dei National Institutes of Health (NIH) l’abitudine di partire proprio da Medline, americani. Archivia articoli di circa 5.000 magari perché non si conoscono altre banche riviste di oltre 70 paesi e 30 lingue (ad oggi dati più nuove e certamente più maneggevoli 24 sono oltre 20 milioni le citazioni presenti). come, ad esempio, la Cochrane Library. 25 Rispondere.indd 25 11/10/11 13:46

La Cochrane Library Quali sono allora gli strumenti da utilizzare È stato a partire da queste idee che in prima battuta per la ricerca di informazioni si sono sviluppate le revisioni cosiddette per la pratica clinica? Iniziamo con la Cochrane “sistematiche”. Quelle di qualità più elevata Library (www.thecochranelibrary.com/), sono prodotte dalla Cochrane Collaboration il database della Cochrane Collaboration e pubblicate nella Cochrane Library. Sono (www.cochrane.org/) fondata nel 1993 costruite con una metodologia molto rigorosa sulla base delle idee di Archibald Cochrane. e trasparente, sistematica e riproducibile, al Già nel 1972, Cochrane sottolineava: contrario delle cosiddette revisioni “narrative”, 1. l’importanza degli studi che invece non rispondono a controllati randomizzati criteri trasparenti e obiettivi e (Randomized Controlled spesso si limitano a citare articoli Trial – RCT) per la e studi favorevoli a una qualche valutazione dell’efficacia idea preconcetta dell’autore. degli interventi sanitari; 2. la necessità di trovare Le revisioni Cochrane riguardano il modo per sintetizzare quasi esclusivamente l’efficacia i risultati di questi studi degli interventi terapeutici per il professionista e oggi sono considerate lo stato sanitario. dell’arte delle conoscenze 26 su specifici argomenti clinici. Rispondere.indd 26 11/10/11 13:46

La Cochrane Library La Cochrane Library „tengono costantemente aggiornate le loro Quali sono allora gli strumenti da utilizzare È stato a partire da queste idee che Gli autori delle revisioni sistematiche: „ „considerano gli RCT, escludendo in prima battuta per la ricerca di informazioni si sono sviluppate le revisioni cosiddette „ revisioni sistematiche con nuove prove per la pratica clinica? Iniziamo con la Cochrane “sistematiche”. Quelle di qualità più elevata sostanzialmente ogni altro disegno man mano prodotte dalla ricerca. Library (www.thecochranelibrary.com/), sono prodotte dalla Cochrane Collaboration sperimentale; „dichiarano esplicitamente le modalità il database della Cochrane Collaboration e pubblicate nella Cochrane Library. Sono „ La Cochrane Library, oltre a quasi settemila (www.cochrane.org/) fondata nel 1993 costruite con una metodologia molto rigorosa attraverso le quali sono stati selezionati revisioni sistematiche, contiene altri sulla base delle idee di Archibald Cochrane. e trasparente, sistematica e riproducibile, al gli RCT sull’argomento oggetto della database tra i quali: Già nel 1972, Cochrane sottolineava: contrario delle cosiddette revisioni “narrative”, revisione. Tale metodologia garantisce „ „uno dedicato alle revisioni non prodotte 1. l’importanza degli studi che invece non rispondono a che siano stati considerati tutti gli studi da revisori Cochrane, ma considerate controllati randomizzati criteri trasparenti e obiettivi e potenzialmente interessanti, senza limiti di buona qualità; „uno dedicato agli RCT censiti dai revisori (Randomized Controlled spesso si limitano a citare articoli di anno di pubblicazione né di lingua; „ „cercano anche studi non pubblicati Trial – RCT) per la e studi favorevoli a una qualche „ Cochrane. valutazione dell’efficacia idea preconcetta dell’autore. attraverso contatti diretti con gli autori; degli interventi sanitari; non solo: anche attraverso il confronto 2. la necessità di trovare Le revisioni Cochrane riguardano con le agenzie regolatorie, per esempio, il modo per sintetizzare quasi esclusivamente l’efficacia o le industrie produttrici di farmaci “La Cochrane Collaboration è un’impresa i risultati di questi studi degli interventi terapeutici o dispositivi; che compete con lo Human Genome Project „esplicitano i criteri di inclusione per il professionista e oggi sono considerate lo stato „ per le sue potenziali implicazioni sanitario. dell’arte delle conoscenze o di esclusione dei singoli articoli per la medicina moderna” 26 su specifici argomenti clinici. nella revisione; David Naylor 27 Rispondere.indd 27 11/10/11 13:47

La Cochrane Library: come interrogarla? La Cochrane Library si interroga molto scritta in linguaggio piano, comprensibile semplicemente (ma in inglese…), digitando anche a chi non è un professionista sanitario. una o più parole chiave nella finestra di ricerca nella prima pagina. Proviamo Da qualche anno la Cochrane Library a digitare i termini stroke rehabilitation: ha iniziato a pubblicare anche revisioni troveremo 46 revisioni sistematiche Cochrane sistematiche che riguardano l’affidabilità dei e 88 riassunti di altre revisioni, oltre a 1741 test diagnostici, allargando quindi il proprio riassunti di RCT. La Cochrane Library interesse al di là dell’efficacia terapeutica. consente di leggere gratuitamente i riassunti delle revisioni sistematiche. In coda Il Centro Cochrane italiano e l’agenzia al riassunto c’è una sintesi delle conclusioni editoriale medico-scientifica Zadig di Milano (www.zadig.it/) collaborano alla versione italiana delle notizie Cochrane del sito Partecipasalute dell’Istituto Mario Negri di Milano (www.partecipasalute.it/cms_2/ lista_Cochrane) che è utile consultare per conoscere le più rilevanti revisioni sistematiche 28 28 pubblicate sulla Cochrane Library. 28 Rispondere.indd 28 11/10/11 13:47

La Cochrane Library: come interrogarla? UpToDate La Cochrane Library si interroga molto scritta in linguaggio piano, comprensibile Fonte terziaria in inglese, accessibile accesso a una rapida informazione semplicemente (ma in inglese…), digitando anche a chi non è un professionista sanitario. online tramite abbonamento, UpToDate evidence-based in un formato molto adatto una o più parole chiave nella finestra (www.uptodate.com/) è molto utile per avere per la pratica clinica. di ricerca nella prima pagina. Proviamo Da qualche anno la Cochrane Library a digitare i termini stroke rehabilitation: ha iniziato a pubblicare anche revisioni troveremo 46 revisioni sistematiche Cochrane sistematiche che riguardano l’affidabilità dei SCENARIO e 88 riassunti di altre revisioni, oltre a 1741 test diagnostici, allargando quindi il proprio Un paziente di 75 anni, ingegnere in Ecco il PICO della domanda di foreground riassunti di RCT. La Cochrane Library interesse al di là dell’efficacia terapeutica. pensione, al quale è stato diagnosticato un che emerge da questo scenario: „Paziente In un paziente di 75 anni con consente di leggere gratuitamente i riassunti carcinoma della prostata localizzato, riferisce „ delle revisioni sistematiche. In coda Il Centro Cochrane italiano e l’agenzia al suo medico di essersi rivolto per un carcinoma della prostata localizzato … „Intervento ... l’uso della High-Intensity al riassunto c’è una sintesi delle conclusioni editoriale medico-scientifica Zadig di Milano consulto a uno specialista che gli ha „ (www.zadig.it/) collaborano alla suggerito una terapia con la tecnica Focused Ultrasound ... „Comparazione … rispetto all’impiego versione italiana delle notizie High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU). „ Cochrane del sito Partecipasalute Il paziente chiede se ci sono prove che questo della radioterapia … „Outcome … migliora la prognosi? dell’Istituto Mario Negri di Milano tipo di trattamento sia almeno altrettanto „ (www.partecipasalute.it/cms_2/ efficace o più efficace della radioterapia lista_Cochrane) che è utile che gli aveva suggerito l’oncologo. Possiamo cercare nella Cochrane Library consultare per conoscere le più e se lì non troviamo una revisione possiamo rilevanti revisioni sistematiche passare ad UpToDate. 28 pubblicate sulla Cochrane Library. 29 Rispondere.indd 29 11/10/11 13:47

UpToDate Nella casella di ricerca della schermata Si possono leggere indicazioni sull’efficacia iniziale, inseriamo le parole chiave per della tecnica e sui suoi effetti collaterali, l’argomento cercato: prostate cancer. ma anche altre informazioni utili, ad esempio il fatto che la tecnica è approvata in Europa, Nel capitolo intitolato “Overview of treatment ma considerata ancora sperimentale for clinically localized prostate cancer”, negli Stati Uniti. c’è un paragrafo che descrive la HIFU e fa riferimento allo studio primario con follow-up di maggiore durata. 30 Rispondere.indd 30 11/10/11 13:47

UpToDate UpToDate Nella casella di ricerca della schermata Si possono leggere indicazioni sull’efficacia Raggiungibile attraverso pc o smartphone, UpToDate è utile per il medico pratico per: iniziale, inseriamo le parole chiave per della tecnica e sui suoi effetti collaterali, UpToDate: „ „l’indipendenza editoriale (è sostenuto „sintetizza le informazioni utili per i medici l’argomento cercato: prostate cancer. ma anche altre informazioni utili, ad esempio „ solo dagli abbonamenti e dichiara di non il fatto che la tecnica è approvata in Europa, e per i pazienti; accettare fondi dall’industria farmaceutica „tratta circa 8500 argomenti in 17 diverse Nel capitolo intitolato “Overview of treatment ma considerata ancora sperimentale „ né da altre fonti commerciali); for clinically localized prostate cancer”, negli Stati Uniti. specialità; „ „la chiarezza e la sinteticità dell’informazione; „è scritto e aggiornato continuamente c’è un paragrafo che descrive la HIFU „ „ „la possibilità di risalire con un semplice e fa riferimento allo studio primario con da 4400 esperti in tutto il mondo, click alle fonti primarie, per le quali viene follow-up di maggiore durata. i quali tengono sotto costante controllo presentato un abstract con il link 440 riviste biomediche internazionali, a Medline/PubMed. per cogliere l’emergere di nuove informazioni evidence-based, UpToDate è una risorsa terziaria utile sia in particolare di quelle che hanno per le domande di foreground sia per quelle importanti ricadute sulla pratica clinica. di background: ad esempio, per il carcinoma della prostata c’è un capitolo intitolato “Clinical presentation, diagnosis, and staging of prostate cancer”, nel quale si trovano informazioni dettagliate su epidemiologia, presentazione clinica, diagnosi, ecc. 30 31 Rispondere.indd 31 11/10/11 13:47

Dynamed Anche Dynamed (dynamed.ebscohost.com/) „ „seleziona gli aggiornamenti secondo criteri è una risorsa terziaria, accessibile online di rilevanza clinica e validità scientifica. tramite abbonamento, dalla quale si potrebbe iniziare la ricerca per lo scenario Un esempio virtuoso: l’Ordine dei medici di pagina 29. È sufficiente digitare di Bologna ha stipulato con Dynamed nella casella di ricerca prostate cancer: un contratto che ne consente l’utilizzo un paragrafo dedicato alla HIFU fa a tutti i suoi iscritti, attraverso l’uso riferimento a uno studio primario di cui di una password che può essere richiesta sono riassunti i risultati. Si può direttamente all’Ordine. cliccare sulla voce bibliografica, che rinvia alla fonte primaria con il link a Medline/PubMed. Dynamed: „offre riassunti per oltre 3200 „ argomenti; „è aggiornato quotidianamente „ sulla base di quanto viene pubblicato in oltre 500 riviste 32 biomediche; Rispondere.indd 32 11/10/11 13:47

Dynamed Clinical Evidence Anche Dynamed (dynamed.ebscohost.com/) „ Clinical Evidence (clinicalevidence.bmj.com/) Il motto di questo progetto è “Noi forniamo „seleziona gli aggiornamenti secondo criteri è una risorsa terziaria, accessibile online di rilevanza clinica e validità scientifica. è una fonte terziaria in inglese e a pagamento, le evidenze esistenti, tu prendi le decisioni”. tramite abbonamento, dalla quale pubblicata dal BMJ Group e che mira a dare si potrebbe iniziare la ricerca per lo scenario Un esempio virtuoso: l’Ordine dei medici risposte veloci a quesiti clinicamente rilevanti, Cercare informazioni su Clinical Evidence di pagina 29. È sufficiente digitare di Bologna ha stipulato con Dynamed per i quali viene svolto un lavoro di ricerca è molto semplice: si cerca l’argomento nella casella di ricerca prostate cancer: un contratto che ne consente l’utilizzo e sintesi delle migliori prove di efficacia. seguendo i menu sotto “Sections”, un paragrafo dedicato alla HIFU fa a tutti i suoi iscritti, attraverso l’uso Ma Clinical Evidence affronta anche aree grigie o si digitano (in inglese) nella casella riferimento a uno studio primario di cui di una password che può essere richiesta della Medicina, fornendo comunque di ricerca i termini dell’argomento clinico sono riassunti i risultati. Si può direttamente all’Ordine. informazioni sulle prove disponibili. sul quale si vuole effettuare la ricerca. cliccare sulla voce bibliografica, che rinvia alla fonte primaria con il link a Medline/PubMed. Dynamed: „offre riassunti per oltre 3200 „ argomenti; „è aggiornato quotidianamente „ sulla base di quanto viene pubblicato in oltre 500 riviste 33 33 32 biomediche; 33 Rispondere.indd 33 11/10/11 13:47

Clinical Evidence SCENARIO Abbiamo un piccolo paziente di 5 anni con un’otite esterna. È sufficiente l’esame clinico o è necessario un approfondimento diagnostico? Qual è il trattamento più indicato: sintomatici? Antibiotici? E per quale via? Questa è chiaramente una domanda di background perché ci serve un’informazione ad ampio raggio sul trattamento di una condizione. In tal caso può essere utile ricorrere a Clinical Evidence iniziando, ad esempio, da “Sections”. 34 Rispondere.indd 34 11/10/11 13:47

Clinical Evidence Clinical Evidence SCENARIO Sotto “Sections” selezionare: Altri elementi di interesse per il medico Abbiamo un piccolo paziente di 5 anni 1. ear, nose and throat; pratico, sono: con un’otite esterna. È sufficiente l’esame 2. fra le patologie esaminate, otitis externa „ „punti chiave (key points); „argomenti inerenti la patologia clinico o è necessario un approfondimento (in alternativa digitare otitis externa „ diagnostico? Qual è il trattamento nella casella di ricerca). (about the condition); „aggiornamenti (updates); più indicato: sintomatici? Antibiotici? „ „linee-guida (guidelines); E per quale via? Si apre una schermata che illustra „ un riassunto degli interventi disponibili: „ „bibliografia di riferimento (references); Questa è chiaramente una „ „ „quelli verosimilmente efficaci; „risposte degli utilizzatori domanda di background „ (non sempre presenti). „quelli di efficacia non certa; „quelli verosimilmente inefficaci. perché ci serve „ un’informazione ad ampio Un ulteriore supporto studiato dal BMJ Group raggio sul trattamento L’opzione antibiotici per via orale viene in queste pagine è un documento indirizzato di una condizione. In tal caso descritta come intervento di efficacia ai pazienti, scritto quindi in maniera più può essere utile ricorrere non dimostrata. Per approfondire comprensibile per i non addetti ai lavori. a Clinical Evidence iniziando, l’argomento, cliccare su antibiotics (oral): ad esempio, da “Sections”. si entra in una pagina in cui viene spiegato il perché della raccomandazione, cioè qual è lo stato delle prove di efficacia 34 per questo intervento. 35 Rispondere.indd 35 11/10/11 13:47

I siti di domande e risposte: ATTRACT Le autorità sanitarie del South Wales, nel Regno Unito, hanno elaborato nel 1997 un ingegnoso sistema che consente ai medici di ottenere in tempo reale le risposte a quesiti clinici rilevanti della pratica quotidiana. Così è nato il sito ATTRACT (www.attract.wales.nhs.uk/). I medici del Galles formulano le loro domande e le inviano a un gruppo di esperti di ricerca di informazioni evidence-based, i quali, normalmente nel giro di 6 ore, forniscono una risposta sintetica, utilizzabile nella pratica clinica anche da chi non ha familiarità con la ricerca 36 di informazioni cliniche. Rispondere.indd 36 11/10/11 13:47

I siti di domande e risposte: ATTRACT I siti di domande e risposte: ATTRACT Le autorità sanitarie del South Wales, Da alcuni anni, le domande che si stanno Ogni risposta è frutto di un’accurata ricerca nel Regno Unito, hanno elaborato nel 1997 accumulando sono visibili nel sito di bibliografica delle migliori evidenze un ingegnoso sistema che consente ai medici ATTRACT, così che possono essere consultate disponibili e della loro valutazione critica; di ottenere in tempo reale le risposte a quesiti da tutti, compresi i medici italiani. tuttavia una risposta non può essere clinici rilevanti della pratica quotidiana. considerata sempre esaustiva e definitiva. Alcuni esempi di domande recenti sono: Per questo, gli autori del sito danno „Ci sono evidenze che il ginseng possa Così è nato il sito ATTRACT „ un giudizio di affidabilità della risposta, (www.attract.wales.nhs.uk/). provocare crisi maniacali? basato su quantità e qualità delle prove „C’è qualche evidenza che alte dosi per via „ trovate. Il senso di questo sito, come peraltro I medici del Galles formulano endovenosa di vitamina C siano efficaci di tutto quanto venga prodotto nella logica le loro domande e le inviano nella malattia neoplastica? EBM, è che l’informazione dovrebbe servire „Un paziente con un rilievo casuale di bassi a un gruppo di esperti „ in tempo reale per sostenere il medico di ricerca di informazioni livelli di vitamina B12, senza anemia nel prendere la decisione più fondata evidence-based, i quali, megaloblastica o altri sintomi, dovrebbe e affidabile possibile. normalmente nel giro di 6 ore, iniziare un trattamento con vitamina B12? forniscono una risposta sintetica, utilizzabile nella pratica clinica anche da chi non ha familiarità con la ricerca 36 di informazioni cliniche. 37 Rispondere.indd 37 11/10/11 13:47

I siti di domande e risposte: TRIP Answers Di più recente apertura è il sito di domande e Ad esempio, digitando subcutaneous risposte TRIP Answers (www.tripanswers.org/). injections possiamo sapere se la pratica Si tratta di una collezione di domande di aspirare prima di iniettare un vaccino e risposte evidence-based, raccolte da varie o l’insulina per via sottocutanea fonti. Contiene circa 6400 risposte che devono sia sostenuta o meno da evidenze. essere valutate con le stesse cautele che abbiamo segnalato per ATTRACT. TRIP Answers si interroga molto semplicemente con o senza gli operatori booleani (AND, OR, NOT), inserendo il termine o i termini cercati nell’apposita casella di ricerca. 38 Rispondere.indd 38 11/10/11 13:47

I siti di domande e risposte: TRIP Answers Linee-guida e loro limiti per l’uso ambulatoriale Di più recente apertura è il sito di domande e Ad esempio, digitando subcutaneous Le linee-guida sono un tentativo „ „impossibilità di prendere una definita risposte TRIP Answers (www.tripanswers.org/). injections possiamo sapere se la pratica di concentrare le conoscenze in un formato posizione clinica rispetto ai dati disponibili; „scarsa leggibilità; Si tratta di una collezione di domande di aspirare prima di iniettare un vaccino applicabile al paziente. Si tratta di documenti „ „qualità metodologica spesso discutibile; e risposte evidence-based, raccolte da varie o l’insulina per via sottocutanea spesso ponderosi, che però contengono „ „mancanza di aggiornamento periodico. fonti. Contiene circa 6400 risposte che devono sia sostenuta o meno da evidenze. chiare raccomandazioni di comportamento „ essere valutate con le stesse cautele che clinico, che in molti casi (ma non sempre) abbiamo segnalato per ATTRACT. possono essere considerate evidence-based. Uno strumento utile e di facile impiego Linee-guida in italiano possono essere per la valutazione di rigore metodologico TRIP Answers si interroga trovate nel sito del Sistema Nazionale Linee e trasparenza delle linee-guida è AGREE molto semplicemente Guida (www.snlg-iss.it/) che ospita non solo (www.gimbe.org/agree/AGREE_IT.pdf) con o senza gli operatori la raccolta di linee-guida prodotte a diversi disponibile anche in lingua italiana. booleani (AND, OR, NOT), livelli istituzionali, ma anche una banca dati Importanti siti internazionali di linee-guida inserendo il termine o comparativa tra linee-guida ed esperienze sono: „National Guideline Clearinghouse i termini cercati nell’apposita di implementazione e formazione. „ casella di ricerca. Ma davvero le linee-guida rappresentano (www.guideline.gov/); uno strumento utile nella pratica quotidiana? „ „National Institute for Health and Clinical Diversi sono i problemi che ne limitano Excellence (NICE - www.nice.org.uk/); „Scottish Intercollegiate Guidelines la trasferibilità sul piano pratico: „ „mancata copertura di aspetti clinici rilevanti; „ Network (SIGN - www.sign.ac.uk/ „influenza di interessi specifici; 38 „ guidelines/published/index.html). 39 Rispondere.indd 39 11/10/11 13:47

PubMed, se proprio devo... Se, dopo avere cercato nei siti delle fonti Esempio. Con il termine MeSH heart failure terziarie e secondarie o in quelli delle – scompenso cardiaco – cerchiamo tutti linee-guida, non abbiamo trovato la risposta gli articoli che hanno questa parola chiave che cercavamo, ricorriamo a Pubmed. e/o che contengono gli entry terms Per farlo in modo ottimale, è necessario e le definizioni “figlie” (dispnea parossistica, utilizzare due strumenti molto utili edema cardiaco…). Creare una stringa per il clinico: i MeSH e le Clinical Queries. di ricerca con i MeSH permette di: „evitare errori di ortografia (in caso „ I Medical Subject Headings (MeSH) sono di errore ortografico, l’interfaccia termini utilizzati per l’attribuzione di parole lo segnala e fornisce suggerimenti); „velocizzare la ricerca; chiave che identificano gli articoli e sono „ „ottimizzare l’efficacia della ricerca. archiviati nel “MeSH Database” (al quale „ si può accedere dalla home page di PubMed o anche digitando l’url www.ncbi.nlm.nih.gov/ mesh). Servono per costruire una stringa di ricerca meglio di quanto si possa fare 40 con il testo libero. Rispondere.indd 40 11/10/11 13:47

PubMed, se proprio devo... PubMed, se proprio devo... Se, dopo avere cercato nei siti delle fonti Esempio. Con il termine MeSH heart failure Per utilizzare i MeSH bisogna: la ricerca vera e propria su PubMed, terziarie e secondarie o in quelli delle – scompenso cardiaco – cerchiamo tutti 1. scrivere il termine nella casella di ricerca premendo il pulsante Search PubMed. linee-guida, non abbiamo trovato la risposta gli articoli che hanno questa parola chiave specifica del database MeSH e premere che cercavamo, ricorriamo a Pubmed. e/o che contengono gli entry terms Search; Le Clinical Queries sono il modo migliore per Per farlo in modo ottimale, è necessario e le definizioni “figlie” (dispnea parossistica, 2. selezionare fra i termini proposti quello cercare in PubMed solo articoli rilevanti per le utilizzare due strumenti molto utili edema cardiaco…). Creare una stringa che più corrisponde al concetto che si risposte a domande che ci poniamo nella per il clinico: i MeSH e le Clinical Queries. di ricerca con i MeSH permette di: intende inserire nella stringa di ricerca, pratica. Possono essere domande di eziologia, „evitare errori di ortografia (in caso „ spuntando il box a sinistra del termine; diagnosi, terapia e prognosi: un filtro I Medical Subject Headings (MeSH) sono di errore ortografico, l’interfaccia 3. inviare il termine al box della ricerca preordinato esclude tutti gli altri articoli che termini utilizzati per l’attribuzione di parole lo segnala e fornisce suggerimenti); cliccando il pulsante a sinistra non sono di interesse per il clinico pratico. „velocizzare la ricerca; chiave che identificano gli articoli e sono „ Add to search builder „ottimizzare l’efficacia della ricerca. archiviati nel “MeSH Database” (al quale „ scegliendo (solo dal si può accedere dalla home page di PubMed secondo inserimento o anche digitando l’url in poi) l’operatore giusto www.ncbi.nlm.nih.gov/ (AND, OR o NOT). mesh). Servono per costruire una stringa Per aggiungere altri termini di ricerca meglio alla stringa di ricerca, ripetere di quanto si possa fare i punti sopra descritti. Una volta 41 41 40 con il testo libero. creata così la stringa, lanciare 41 Rispondere.indd 41 11/10/11 13:47

PubMed, se proprio devo... Alle Clinical Queries si accede dalla Una volta avviata la ricerca (scrivendo home page di PubMed, cliccando nella casella di ricerca i termini e cliccando su Clinical Queries, o andando direttamente su “Search”), si ottengono le liste di risultati: all’indirizzo: „ „i lavori primari (colonna a sinistra); www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical. „ „le revisioni (colonna al centro); „gli argomenti di genetica medica „ Si può scegliere il tipo di quesito che (colonna a destra). si sta formulando fra: „eziologia; „ Per ottimizzare ulteriormente l’esito „diagnosi; „ della ricerca e modificare (di solito ridurre) „prognosi; „ il numero di articoli ricevuti, possiamo „terapia. „ utilizzare un ulteriore strumento per inserire alcuni limiti nella ricerca, fra i quali: „date di pubblicazione; Oltre al tipo di quesito, c’è la possibilità „ „tipo di articolo (trial clinico, RCT, metanalisi…); di selezionare il tipo di ricerca: „ „lingua; „broad, una ricerca più sensibile ma meno „ „ „fasce di età dei pazienti/popolazione. specifica (più articoli ma non tutti „ pertinenti); „narrow, una ricerca più specifica, „ Per approfondimenti su PubMed, ma meno sensibile (meno articoli consultare “PubMed. Istruzioni per l’uso” 42 ma più pertinenti). di Chiara Bassi, in questa stessa collana. Rispondere.indd 42 11/10/11 13:47

PubMed, se proprio devo... I motori di ricerca generalisti: Google Alle Clinical Queries si accede dalla Una volta avviata la ricerca (scrivendo Il motore di ricerca Google è il “genietto” Quindi, fatta la ricerca, è più che mai necessario home page di PubMed, cliccando nella casella di ricerca i termini e cliccando al quale, in generale, oggi poniamo le domande discernere ciò che è affidabile da ciò che non lo su Clinical Queries, o andando direttamente su “Search”), si ottengono le liste di risultati: a cui non sappiamo rispondere. è. In linea di massima, Google non è mai all’indirizzo: „ Lo fa il paziente, ovviamente lo fa anche consigliabile per cercare risposte a domande „i lavori primari (colonna a sinistra); „le revisioni (colonna al centro); www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical. „ il medico, anche se in questo caso la cautela di foreground, che invece, come abbiamo visto, „gli argomenti di genetica medica „ è d’obbligo: il genietto, infatti, è sì capace si trovano in database o siti appositi Si può scegliere il tipo di quesito che (colonna a destra). di trovare, ma molto meno di ordinare i suoi da esplorare con strumenti più specifici. si sta formulando fra: risultati secondo il livello di qualità scientifica. „eziologia; „ Per ottimizzare ulteriormente l’esito „diagnosi; „ della ricerca e modificare (di solito ridurre) „prognosi; „ il numero di articoli ricevuti, possiamo „terapia. „ utilizzare un ulteriore strumento per inserire alcuni limiti nella ricerca, fra i quali: „date di pubblicazione; Oltre al tipo di quesito, c’è la possibilità „ „tipo di articolo (trial clinico, RCT, metanalisi…); di selezionare il tipo di ricerca: „ „lingua; „broad, una ricerca più sensibile ma meno „ „ „fasce di età dei pazienti/popolazione. specifica (più articoli ma non tutti „ pertinenti); „narrow, una ricerca più specifica, „ Per approfondimenti su PubMed, ma meno sensibile (meno articoli consultare “PubMed. Istruzioni per l’uso” 42 ma più pertinenti). di Chiara Bassi, in questa stessa collana. 43 Rispondere.indd 43 11/10/11 13:47

I motori di ricerca generalisti: Google Basta provare con la domanda che abbiamo A Google si possono a volte utilmente già posto in precedenza: “L’agopuntura porre domande di background, purché è efficace nel trattamento profilattico si sappia poi distinguere le fonti affidabili dell’emicrania?”. Interrogando Google tra quelle presentate. con i termini, necessariamente generici, agopuntura emicrania ci si ritrova Esempio. Si può chiedere a Google cos’è in un ginepraio di siti sponsorizzati, citazioni una “revisione sistematica”, anteponendo sparse di studi e articoli vari che non portano la parola “define” al termine cercato: da nessuna parte. La stessa ricerca, define: revisione sistematica. effettuata sul sito della Cochrane Library, dà una risposta veloce, chiara Google Scholar (scholar.google.it/) e scientificamente affidabile. è un motore di ricerca nella letteratura accademica. Più specifico, ma difficilmente utilizzabile nella pratica clinica. “Il grande potere di cambiamento Per approfondimenti è possibile consultare insito nel web e in Google ha poco “Google. Istruzioni per l’uso in medicina” a che fare con la tecnologia, riguarda di Carlo Fudei, in questa stessa collana. la gente e la possibilità di mettere le persone in connessione l’una con l’altra” 44 Jeff Jarvis Rispondere.indd 44 11/10/11 13:47

I motori di ricerca generalisti: Google E per chi non conosce l’inglese? Basta provare con la domanda che abbiamo A Google si possono a volte utilmente Come è emerso chiaramente fin qui, Fra i dizionari medici italiano-inglese già posto in precedenza: “L’agopuntura porre domande di background, purché in Medicina la maggior parte delle fonti accessibili da Internet c’è quello presente è efficace nel trattamento profilattico si sappia poi distinguere le fonti affidabili di informazione di qualità è in lingua inglese. nel sito Pneumonet (www.pneumonet.it/ dell’emicrania?”. Interrogando Google tra quelle presentate. Purtroppo in Italia sono ancora scientifico/vocabolario/default.html). con i termini, necessariamente generici, molte le difficoltà per i professionisti nel agopuntura emicrania ci si ritrova Esempio. Si può chiedere a Google cos’è maneggiare con disinvoltura testi in inglese. L’utilizzo è molto semplice: basta digitare in un ginepraio di siti sponsorizzati, citazioni una “revisione sistematica”, anteponendo il termine cercato in una delle due caselle sparse di studi e articoli vari che non portano la parola “define” al termine cercato: Un primo aiuto può venire da dizionari a disposizione e, cliccando “Cerca”, da nessuna parte. La stessa ricerca, define: revisione sistematica. inglese-italiano, meglio se di termini medici. il motore di ricerca fornisce, se presente, effettuata sul sito della Cochrane Library, Fra quelli generici segnaliamo Wordreference la traduzione. dà una risposta veloce, chiara Google Scholar (scholar.google.it/) (www.wordreference.com/). e scientificamente affidabile. è un motore di ricerca nella letteratura Purtroppo non vi sono tanti termini accademica. Più specifico, ma difficilmente a disposizione, anche se i gestori del sito utilizzabile nella pratica clinica. segnalano che le parole mediche non trovate “Il grande potere di cambiamento Per approfondimenti è possibile consultare verranno segnalate e integrate nel dizionario. insito nel web e in Google ha poco “Google. Istruzioni per l’uso in medicina” a che fare con la tecnologia, riguarda di Carlo Fudei, in questa stessa collana. Per una semplice traduzione di singole la gente e la possibilità di mettere le persone parole, uno strumento utile può essere in connessione l’una con l’altra” il traduttore di testi o di interi siti Internet 44 Jeff Jarvis fornito da Google (www.translate.google.it/). 45 Rispondere.indd 45 11/10/11 13:47

E-book È online anche il celebre libro di testo Harrison’s Principles of Internal Medicine E i vecchi buoni libri? Possono ancora dare (accessmedicine.com/resourceTOC. risposte a quesiti clinici? I libri di Medicina aspx?resourceID=4), costantemente stanno passando dalla carta al web, aggiornato, ma a pagamento. Ancor più sono molto più aggiornati e possono servire di Emedicine questo sito ricalca i capitoli del per rispondere soprattutto a domande libro di testo tradizionale in cui troviamo, oltre di background. Ecco due esempi ai classici capitoli per organi e apparati, anche di buona qualità. capitoli generali di medicina interna. Anche qui, comunque, si possono effettuare ricerche Emedicine (emedicine.medscape.com/) è un con parole chiave. Ad esempio, cercando e-textbook gestito da Medscape. cutaneous drug reactions si attiva una ricerca Una volta iscritti l’accesso è gratuito. su tutte le fonti di Access Medicine dell’editore Può essere utilizzato, ad esempio, se vogliamo McGraw-Hill, tra le quali è possibile trovare sapere con quali test di laboratorio lo specifico capitolo dell’Harrison’s online. è opportuno iniziare l’iter diagnostico di un paziente con sospetto ipotiroidismo. L’interfaccia ci consente sia di cercare per argomenti/specialità, proprio come in un libro di testo, sia di effettuare 46 ricerche per parole chiave. Rispondere.indd 46 11/10/11 13:47

E-book È online anche il celebre libro di testo Bibliografia essenziale Harrison’s Principles of Internal Medicine E i vecchi buoni libri? Possono ancora dare (accessmedicine.com/resourceTOC. Banzi R, Liberati A, Moschetti I, Tagliabue L, Coumou HC, Meijman FJ. How do primary risposte a quesiti clinici? I libri di Medicina aspx?resourceID=4), costantemente Moja L. A review of online evidence-based care physicians seek answers to clinical stanno passando dalla carta al web, aggiornato, ma a pagamento. Ancor più practice point-of-care information summary questions? A literature review. J Med Libr sono molto più aggiornati e possono servire di Emedicine questo sito ricalca i capitoli del providers. J Med Internet Res 2010;12(3):e26. Assoc 2006;94:55-60. per rispondere soprattutto a domande libro di testo tradizionale in cui troviamo, oltre Banzi R, Cinquini M, Liberati A, et al. Speed Davies K. The information-seeking behaviour di background. Ecco due esempi ai classici capitoli per organi e apparati, anche of updating online evidence based point of doctors: a review of evidence. Health Info di buona qualità. capitoli generali di medicina interna. Anche of care summaries: prospective cohort analysis. Libr J 2007;24:78-94. qui, comunque, si possono effettuare ricerche BMJ 2011;343:d5856. Emedicine (emedicine.medscape.com/) è un con parole chiave. Ad esempio, cercando Evidence-Based Medicine Working Group. e-textbook gestito da Medscape. cutaneous drug reactions si attiva una ricerca Bassi C. PubMed. Istruzioni per l’uso. Evidence-based medicine: a new approach Una volta iscritti l’accesso è gratuito. su tutte le fonti di Access Medicine dell’editore Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2010. to teaching the practice of medicine. Può essere utilizzato, ad esempio, se vogliamo McGraw-Hill, tra le quali è possibile trovare Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seventy-five JAMA 1992;268:2420-5. sapere con quali test di laboratorio lo specifico capitolo dell’Harrison’s online. trials and eleven systematic reviews a day: Fudei C. Google. Istruzioni per l’uso in medicina. è opportuno iniziare l’iter diagnostico how will we ever keep up? PLoS Med Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2011. di un paziente con sospetto 2010;7(9):e1000326. ipotiroidismo. L’interfaccia Cochrane AL. Effectiveness and efficiency: random Garattini L, Castelnuovo E, Lanzeni D, Viscarra C. ci consente sia di cercare per reflections on health services. London: Nuffield Durata e costo delle visite in medicina generale: argomenti/specialità, proprio come Provincial Hospitals Trust, 1972 (Trad. it. Efficienza il progetto Dysco. Farmaeconomia e percorsi in un libro di testo, sia di effettuare ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari. Roma: terapeutici 2003;4:109-14. 46 ricerche per parole chiave. Il Pensiero Scientifico Editore, 1999). 47 Rispondere.indd 47 11/10/11 13:47

Bibliografia essenziale Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, Steinbrook R. Searching for the right search. summaries, and systems: the “5S” evolution Reaching the medical literature. N Engl J Med of information services for evidence-based 2006;354:4-7. healthcare decisions. Evid Based Med 2006;11:162-4. Straus S, Haynes RB. Managing evidence-based knowledge: the need for reliable, relevant and Hoogendam A, Stalenhoef AF, de Vries Robbé P, readable resources. CMAJ 2009;180(9):942-5. Overbeke AJ. Answers to questions posed during daily patient care are more likely to be Thinkinsights with Google. Connecting with answered by UpToDate than PubMed. J Med physicians online. Searching for answers. Internet Res 2008;10(4):e29. Hall & Partners and Google Custom HCP Study, 2009. Reperibile online all’indirizzo: Schaafsma F, Verbeek J, Hulshof C, van Dijk F. www.gstatic.com/ads/research/ Caution required when relying on a colleague’s en/2009_ConnectingwithPhysiciansOnline.pdf advice; a comparison between professional advice and evidence from the literature. BMC Health Services Research 2005;5:59. Reperibile online all’indirizzo: www.biomedcentral.com/1472-6963/5/59 Smith R. Where is the wisdom...? The poverty 48 of medical evidence. BMJ 1991;303:798-9. Rispondere.indd 48 11/10/11 13:47