เอกสารประกอบการสอนบทบาทของพยาบาลในการให้ยาในการรักษาโรคเบื้องต้น - ให้ผู้เรียน

ความรเู้ รือ่ งยา และบทบาทของพยาบาลในการให้ยาในการรกั ษาโรคเบือ้ งตน้ อาจารย์อนสิ า อรญั คีรี (พยม. การพยาบาลเวชปฏิบัติชมุ ชน) วิชาการพยาบาลอนามัยชมุ ชนและจิตเวช วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี [วนั ท]่ี หน้า - 0 - KHONKAEN UNIVERSITY [ทอ่ี ย่บู รษิ ทั ] ความรู้เรือ่ งยา และบทบาทของพยาบาลในการให้ยาในการรักษาโรคเบอื้ งต้น : อนิสา อรัญคีรี

~ -1- ~ เอกสารประกอบการสอนเรื่อง ความรู้เรือ่ งยา และบทบาทของพยาบาลในการให้ยาในการรกั ษาโรคเบื้องตน้ อาจารยอ์ นสิ า อรัญคีรี (พยม. การพยาบาลเวชปฏิบตั ิชมุ ชน) ภาควิชาการพยาบาลอนามยั ชุมชนและจิตเวช วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี จากสถานการณ์ความขาดแคลนแพทย์ในการให้การรักษาโรคในปัจจุบัน ทำให้พยาบาลต้องมีบทบาทในการ ดแู ลรักษาโรคมากขึ้น ซึง่ การปฏิบัติงานของพยาบาลวิชาชีพที่ได้รับใบอนุญาตประกอบวิชาชพี การพยาบาลและผดุงครรภ์ ชนั้ หน่ึงยังต้องปฏิบัติภายใต้การดูแลควบคุมของผู้บังคับบัญชาซึ่งได้ขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ ในฐานะที่เป็นพยาบาลชีพจึงต้องทำความเข้าบทบาทและขอบเขตของการรักษาโรคเบื้องต้น โดยเฉพาะเรื่องการให้ยาซึ่ง พยาบาลวชิ าชีพตอ้ งทำความเขา้ ใจให้เกิดความรู้และทกั ษะเพือ่ นำไปประยกุ ต์ใชใ้ นการปฏบิ ตั งิ านได้อย่างถกู ต้อง “ยา” เป็นหน่ึงในปัจจยั สีซ่ ึ่งจำเป็นสำหรับการดำรงชีวติ การเรียนรู้เรื่องยาจึงเป็นส่ิงจำเป็นเพ่อื ให้สามารถใชย้ าได้ อยา่ งมีประสิทธิภาพ และประสิทธิผลสงู สุด ความหมายของยา ยา หมายถึงสารซึ่งก่อให้เกิดผลต่อสขุ ภาพ โครงสร้าง หรือการกระทำหนา้ ทีใ่ ด ๆ ของรา่ งกายมนษุ ย์ และสัตว์ สามารถใช้สำหรับการบำบัด รักษา บรรเทา ป้องกัน และวินิจฉัยโรคได้โดยอาจเป็นสารที่ได้มาจากธรรมชาติ ได้แก่ พืช สัตว์ หรือแร่ธาตุ หรือได้จากการสังเคราะห์ทางเคมี ซึ่งในปัจจบุ ันตัวยาส่วนใหญ่เตรียมขึ้นด้วยวิธีน้ี นอกจากน้ียังมียาบาง จำพวกได้จากการนำสารซึ่งสร้างขึ้นโดยเช้ือจุลินทรีย์มาสังเคราะห์ทางเคมีเพ่ิมเติม เรียกยาจำพวกนี้ว่า“ยากึ่งสังเคราะห์” ได้แก่ ยาปฏชิ วี นะตา่ ง ๆ ประเภทของยา ยาแบง่ ตามลักษณะของการนำไปใชไ้ ด้เป็น ๒ ประเภท คือ 1. ยาสำหรบั ใชภ้ ายนอก เป็นยาทีใ่ ชท้ าที่ผิวหนัง หรือเยอ่ื บุเพ่อื ให้ออกฤทธิเ์ ฉพาะที่ในบริเวณที่ทายา โดยมี จุดมงุ่ หมายเพอ่ื ใชส้ ำหรับเป็นยาป้องกนั (protective) ยาให้ความชมุ่ ช้ืน (demulcents) ยาทำให้ผิวหนงั ออ่ นนมุ่ (emollients) ยาฝาด สมาน (astringents) หรือยาเพ่อื ลดอาการระคายเคือง บวม อักเสบ เชน่ ยาทาสำหรบั รักษาโรคผิวหนงั ตา่ ง ๆ บนกลอ่ ง หรือบนฉลากยาจะมขี ้อความสแี ดง “ห้ามรับประทาน” 2. ยาสำหรบั ใชภ้ ายใน เป็นยาที่นำเข้าสูร่ า่ งกายด้วยวธิ ีการใดวธิ ีหนง่ึ เชน่ รบั ประทาน ฉดี สูดดม หรือเหน็บ ชอ่ งทวารหนัก เปน็ ต้น โดยมีจดุ มุ่งหมายเพ่อื ให้ยาออกฤทธิ์ทว่ั ร่างกาย (systemic action) หรอื ออกฤทธิเ์ ฉพาะทีอ่ วยั วะที่ สัมผสั กับยาน้ัน (local action)เชน่ ยาลดไข้ ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ยาอมแก้เจบ็ คอ นอกจากนี้ยังได้มกี ารกำหนดประเภทของยาตามกฎหมาย ซึ่งแบ่งเป็นประเภทต่าง ๆ ดังน้ี 1. ยาสามญั ประจำบา้ น เปน็ ยาทีม่ อี นั ตรายนอ้ ยที่สดุ จึงเหมาะทีจ่ ะเลอื กใชเ้ ปน็ ตวั แรกเมอ่ื มอี าการเจบ็ ป่วย ยา สามัญประจำบา้ นแผนปจั จุบัน มักรู้จกั กันในชือ่ “ยาตำราหลวง” ส่วนยาสามญั ประจำบ้านแผนโบราณทม่ี จี ำหนา่ ยทั่วไป เชน่ ยานดั ถ์ุ ยาหอม ยาเขียมหอม ยาธาตุบรรจบ 2. ยาอันตราย เปน็ ยาทห่ี ากใชไ้ มถ่ กู ต้องอาจกอ่ ให้เกิดอนั ตรายรนุ แรงตอ่ ร่างกายได้ จึง ควรใชต้ ามคำแนะนำของแพทย์ หรือเภสชั กร เปน็ ยาส่วนใหญ่ท่ใี ชส้ ำหรบั การรกั ษาโรคแผนปจั จบุ นั ทข่ี วดหรือกล่องใสย่ า จะมคี ำว่า“ยาอนั ตราย”เขียนแจ้งไว้

~ -2- ~ 3. ยาควบคมุ พิเศษ เป็นยาทม่ี อี นั ตรายสงู แพทย์ จะใชใ้ นกรณที ีจ่ ำเป็นเท่าน้ัน เมอ่ื ไมส่ ามารถใชย้ าอืน่ ทดแทนได้ บนฉลากติดขวดยา หรือที่กลอ่ งยาจะมีคำวา่ “ยาควบคุมพเิ ศษ”เขียนแจ้งไว้ เช่น ยารกั ษาโรคมะเรง็ ยา จำพวกสเตยี รอยด์ (steroids) 4. ยาบรรจเุ สร็จ เป็นยาแผนปัจจุบันทีผ่ ลิตขึ้นในลักษณะต่าง ๆ เช่น ยาเม็ด ยานำ้ ยาขีผ้ ึง้ เป็นตน้ บรรจุอยใู่ น ภาชนะปิดผนึก มีฉลากแจง้ ชื่อยา ปริมาณตวั ยาสำคญั สถานทผี่ ลิต เลขที่ หรือครง้ั ที่ผลิต เดอื น ปที ีย่ าน้ันหมดอายุ 5. ยาสมุนไพร เป็นยาท่ไี ด้จากพชื สตั ว์ หรอื แรธ่ าตุ ซึ่งยังมไิ ดผ้ สมปรุง หรอื แปรสภาพ เช่น ขิง กระดกู เสอื ดีหมี กำมะถนั ดินประสิว 6. ยาเสพตดิ ให้โทษ เป็นยาท่ที ำให้ผู้ใช้เสพติดได้ กฎหมายจะควบคุมไม่ให้มกี ารซือ้ ขาย ได้เหมอื นยาทว่ั ๆ ไป เชน่ มอรฟ์ นี โคเดอนี 7. วัตถุออกฤทธิ์ตอ่ จิต และประสาท เปน็ ยาท่มี ผี ลโดยตรงตอ่ ระบบประสาท อาจทำให้ ผู้ใชม้ อี าการติดยาได้ กฎหมายจะควบคุมการซื้อขายอย่างเครง่ ครดั หลกั การใหย้ า หลกั การให้ยา ตอ้ งถกู ต้องตามหลัก 7 R ได้แก่ 1. Right patient ถกู ผู้ปว่ ย พยาบาลตอ้ งตรวจสอบชอ่ื ผู้ปว่ ยให้ตรงกบั การให้ยากอ่ นเสมอ 2. Right drug ถกู ชนดิ ชือ่ ยาตามคำสัง่ แพทย์ 3. Right dose ถกู ขนาด ต้องปฏบิ ตั ติ ามที่แพทย์สงั่ อย่างเครง่ ครดั ตามขนาดยาที่กำหนด หรือในการรักษาโรค เบือ้ งต้น พยาบาลต้องทราบขนาดยาที่ใชก้ ับผู้ปว่ ย โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยเด็กเลก็ ต้องมกี ารคำนวณขนาดยาตามนำ้ หนักของ ผู้ป่วย หรอื วคั ซีนบางตวั ต้องมกี ารคำนวณตามนำ้ หนกั ตัว หรอื การส่ังจา่ ยยาจะใหจ้ ำนวนกี่ครั้งในหนึ่งวนั และจะใหก้ ีว่ ันใน การรักษาโรคครง้ั นนั้ เปน็ ต้น 4. Right route ถกู ทาง (ถกู วิธี) ยาใชภ้ ายรบั ประทาน หรือใชท้ าในปาก หรือใชภ้ ายนอก ทาผิวหนัง ใชเ้ หนบ็ ทาง ชอ่ งคลอด หรือเหน็บทวารหนกั หรอื เปน็ ยาใชฉ้ ีดเข้ากล้ามเน้อื ที่บริเวณใดทจ่ี ะดูดซึมยาได้ดี หรือฉีดเข้าทางหลอดเลอื ดดำ หรือเปน็ ยาหยอดหู หยอดตา เปน็ ต้น 5. Right time ถกู เวลา ยากอ่ นอาหารต้องรบั ประทานกอ่ นอาหารอยา่ งน้อย 30 นาที ยาหลังอาหารจะ รับประทานหลังอาหารอยา่ งน้อย 30 นาที หรือ 1 ชวั่ โมง หรือจะต้องรบั ประทานหลงั อาหารทันที เนอ่ื งจากระคายเคือง กระเพาะอาหาร เปน็ ต้น 6. Right reason หรือ Right indication ซงึ่ เปน็ ขอ้ ปฏบิ ตั ทิ ี่เพม่ิ เข้ามา เนื่องจากมกี ารใชย้ าเกินความจำเป็น เหตุผลหรือบ่งชขี้ องการให้ยาเพือ่ รักษาพยาบาลเบอื้ งต้นตอ้ งเหมาะสมด้วย ในผู้ป่วยที่มีประวัตวิ า่ เปน็ โรคกระเพาะอาหาร อกั เสบ แต่จำเป็นต้องให้ยากลมุ่ NSAIDs ผู้รกั ษาอาจพจิ ารณาให้ยากลมุ่ ต้านฤทธิก์ รด เช่น Aluminium Hydroxide เปน็ ต้น 7. Right record การบันทึกการให้ยาถูกตอ้ ง ในปัจจุบนั การให้ยาจะให้ลงเวลาทีใ่ ห้จริง (Real time) ดังนนั้ จึง ตอ้ งมีการบนั ทึกทั้งชือ่ ยา ขนาด ทางหรือวธิ ีทีใ่ ห้ เวลาทใ่ี ห้จริงในทะเบียนประวตั ขิ องผู้ป่วยที่ถูกตอ้ งตรงกนั นอกจากนี้ยงั หมายถงึ การบันทึกและตดิ ตามการใช้ยาในผู้ป่วย ท่อี าจจะมกี ารเกิดผลข้างเคียงทีไ่ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าดว้ ย ปัญหาหรือความคาดเคลื่อนหรือข้อผดพลาดในการใชย้ าที่พบบ่อย 1. การให้ยาไมค่ รบ (Omission error) เชน่ Antibiotic ควรได้รบั 7 วนั แต่ผู้ปว่ ยได้รบั ไปไม่ครบ 2. การให้ยามากกว่าจำนวนคร้ังทีค่ วรได้ (Extra dose error) เช่น แนะนำผู้ป่วยว่าให้รบั ประทานยานีก้ ่อนนอน ผู้ปว่ ยเข้าใจวา่ ก่อนจะนอนให้รบั ประทานยานี้ จึงรบั ประทานทุกครง้ั ก่อนจะนอน เปน็ ต้น 3. การให้ยาเร็วเกินปกติ (Wrong rate of administration error) เช่น ยาบางชนดิ ให้ฉดี ช้า ๆ เพราะจะทำให้หัวใจ หยุดเตน้ เกิดอนั ตรายต่อชวี ติ เชน่ KCL, 10%CaCO3

~ -3- ~ 4. การให้ยาผดิ ช่องทาง (Wrong route error) โดยเฉพาะยาละลายในไขมนั เช่น Paracetamol inj. Diclofenac inj. หากฉีดเข้าหลอดเลอื ดจะเกิด fat emboli ซึง่ เป็นอนั ตอ่ ชีวิตผู้ป่วยถ้า emboli จะไปอุดตนั ที่อวยั วะทีส่ ำคัญ เชน่ สมอง หัวใจ ไต เป็นต้น 5. การรับประทานยาผิดเวลา (Wrong time error) รบั ประทานยาท่ตี อ้ งให้หลังอาหารทนั ที พร้อมกับยาหลังอาหาร 15-20 นาที ซึง่ จะทำให้ประสิทธิภาพการดดู ซึมยาลดลง สำหรบั เหตุผลของการรับประทานยาทต่ี อ้ งให้หลังอาหารทนั ทีน้ัน เพอ่ื ลดการระคายเคืองตอ่ กระเพาะอาหาร เปน็ ยาลดกรด แตก่ ารทีต่ ้องรับประทานยาหลังอาหาร 15-20 นาที เพ่อื ให้ยา ดูดซึมได้ดใี นขณะทีม่ ีกรดหลั่งออกมาในกระเพาะอาหาร ยาจึงจะดดู ซึมได้ดี สำหรบั ในกรณีทีผ่ ู้ป่วยลมื รับประทานยา โดยเฉพาะยากอ่ นอาหาร ควรแนะนำให้รบั ประทานหลงั อาหารอยา่ งน้อย 2-3 ช่วั โมง ถึงจะทำให้ประสิทธิผลของยาลดลง แต่สภาพของกระเพาะอาหารกจ็ ะเหมอื นกอ่ นอาหาร 6. การให้ยาผดิ เทคนิค (Wrong Technique error) เช่นยาทใ่ี สแ่ คปซลู จุดประสงคเ์ พือ่ ป้องกันกรดในกระเพาะ อาหารและไปดดู ซึมทีล่ ำไส้แทน ซึ่งในกรณนี ้ไี ด้แก่ การถอดแคปซลู ออก และนำยาไปละลายในน้ำหวาน หรือนมใหผ้ ู้ป่วย รบั ประทาน 7. การให้ยาไมเ่ หมาะสมกับวัยเดก็ (Wrong age error) ยาทใ่ี ชใ้ นเด็กแต่ละชว่ งอายนุ น้ั ต้องใชอ้ ย่างระมัดระวัง เน่อื งจากการทำงานของอวัยวะที่สำคญั เช่น ตบั ไต Blood brain barrier ยังทำงานได้ไมเ่ ตม็ ที่ ดังนน้ั การใชย้ าบางชนิดใน เด็ก อาจมกี ารระบุตามอายุ โดยไม่คำนึงถึงนำ้ หนกั เชน่ - chlopheniramine (CPM syrups) ถ้าให้ในเด็กเล็กอายุไม่เกนิ 1 เดอื น อาจทำให้ชกั และเสยี ชีวิตได้ เนอ่ื งจาก Blood brain barrier ยงั ไมส่ ร้างไม่สมบรู ณ์ - ในเดก็ อายุ 2 ปี ตับเริม่ ทำงานได้สมบรู ณ์ สามารถสรา้ งอลั บมู นิ ไปจับกบั สารเคมีให้ละลายนำ้ ได้และขับ ออกไปได้ แต่ถา้ เดก็ อายนุ ้อยกวา่ 2 เดอื นก็ต้องระมัดระวังการให้ยา เพราะอัลบมู นิ มนี อ้ ย ทำใหย้ าตา่ ง ๆ ถกู จบั นอ้ ยจึงเปน็ อสิ ระมาก และไปทำลายเซลล์ตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย เช่น ยา Chloramphenicol ที่เปน็ อิสระทำให้เกดิ พษิ กับเซลล์ ทำให้เซลล์ ขาดออกซิเจน เกิดโรค Gray Syndrome - การใช้ยาพวกที่เรียกวา่ Unauthorized drug หรือยาหา้ มใช้ ซงึ่ การใช้ต้องอยู่ภายใตค้ ำสัง่ แพทย์เท่านั้น พยาบาลจา่ ยไมไ่ ด้ นอกจากจะมคี ำส่ังแพทย์ (Refill) ซึ่งพยาบาลตอ้ งศึกษาวา่ ยาชนิดใดพยาบาลวชิ าชีพมสี ิทธิใ์ ชไ้ ด้ตามการ อนุมัตจิ ากสภาการพยาบาล วธิ ีการตดิ ตามการใช้ยา วิธีการตดิ ตามการใช้ยา ขอ้ ดี ขอ้ จำกดั การติดตามโดยตรง (Direct method) 1. การสังเกตโดยตรง คอ่ นขา้ งแม่นยำ ผู้ป่วยยงั ไมส่ ามารถอมยาไวใ้ นปากแล้วแอบบ้วน ทิง้ ได้ และปฏบิ ตั จิ รงิ ได้ยาก 2. วัดระดับยาในเลอื ด เปน็ รูปธรรม มคี วามแตกต่างกนั ในกระบวนการเปลี่ยนรปู ของ ยาในแตล่ ะคน โดยเฉพาะผู้สูงอายุ ซึง่ อาจทำให้ แปลผลผิดได้และเสียค่าใชจ้ ่ายมาก 3. วัดคา่ Biological markerใน เป็นรปู ธรรม และในการทดลอง ตอ้ งใชป้ ริมาณมากในการวิเคราะหแ์ ละการเกบ็ เลอื ด สามารถวัดในกลมุ่ ที่ได้ยาหลอกได้ด้วย ตัวอยา่ ง การติดตามโดยอ้อม (Indirect method) 1. แบบสอบถามหรอื การถาม ง่าย ไม่ส้นิ เปลอื งคา่ ใชจ้ า่ ย เปน็ ผิดพลาดได้งา่ ย ขึ้นอยู่กบั เวลาในการสอบถาม ผู้ปว่ ย วธิ ีทีน่ ิยมมากท่สี ดุ หรือบางครง้ั ผู้ป่วยอาจบิดเบือนความจรงิ ได้

~ -4- ~ วิธีการตดิ ตามการใชย้ า ขอ้ ดี ขอ้ จำกัด 2. การนบั เม็ดยา เป็นรปู ธรรม สามารถบอก ข้อมูลเปลี่ยนแปลงได้ง่าย เช่นมกี ารทงิ้ เมด็ ยา ทำ จำนวนได้ วธิ ีนนี้ ำไปปฏบิ ัตไิ ด้ ยาหล่นตกหาย เป็นต้น 3. อตั ราการเตมิ ใบสัง่ ยา งา่ ย เป็นรูปธรรม ง่ายต่อการหา การเตมิ ใบสง่ั ยาไม่ได้บ่งบอกถงึ วธิ ีการกินยาทีแ่ มน่ ยำ 4. ดูการตอบสนองของ ข้อมลู นัก ซึ่งตอ้ งมกี ารจดั ระบบการตดิ ตามทีด่ ี อาการ ง่ายตอ่ การดู อาจมีปัจจยั อื่นนอกเหนอื จากยาท่ที ำให้อาการดี 5. ตดิ ตามการใชย้ าดว้ ย ขนึ้ ได้ เครอ่ื งมืออเิ ลกทรอนิก แมน่ ยำ สนิ้ เปลอื งคา่ ใชจ้ า่ ย (Electronic medication monitors) ตอ้ งกลับไปเยย่ี มบ้านบ่อยเพ่ือถา่ ยโอน 6. วดั การเปลี่ยนแปลงทาง ง่ายต่อการปฏบิ ัติ ข้อมลู จากขวดยา สรีรวทิ ยาของร่างกาย เช่น อาจมีสาเหตุอืน่ ทีท่ ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงได้ การวัดอตั ราการเตน้ ของ ช่วยในผู้ปว่ ยทีจ่ ำไมค่ อ่ ยได้ เช่น ในผู้สงู อายุมกี ารเปลีย่ นแปลงรปู ของยา หัวใจในผู้ปว่ ยที่รบั ประทาน β งา่ ย เป็นรปู ธรรม ลดลง มคี วามไวของ receptor บางชนิดลดลง –blocker) เปน็ ต้น 7. ใหผ้ ู้ปว่ ยจดบันทึก (ไดอารี่) 8. ในผู้ปว่ ยเดก็ อาจสอบถาม ผู้ปว่ ยสามารถเปลีย่ นขอ้ มูลได้ หรือลมื จด ง่าย จากครูและผู้ดูแล ต่อการบิดเบือนขอ้ มลู ดังนนั้ กอ่ นการให้การรกั ษาผู้ป่วยดว้ ยยาใด ๆ ควรทราบรายละเอยี ดขอ้ มลู ทัว่ ไปของผู้ป่วย ดังน้ี 1. เคยแพ้ยา หรือมปี ฏกิ ิริยาท่ผี ิดปกติต่อยา อาหาร หรอื สารอน่ื ๆ 2. กำลงั อย่ใู นระหว่างการรบั ประทานอาหารประเภทที่มีเกลือตำ่ น้ำตาลต่ำ หรืออาหารชนิดพิเศษ 3. กำลังต้ังครรภ์ หรือมแี ผนการจะมีครรภ์ เนอ่ื งจากยาบางชนดิ อาจทำให้เกิดความผิดปกติ หรอื เกิดปัญหาตอ่ ทารกในครรภ์ และยาบางชนดิ ยังไมม่ หี ลักฐานแน่ชัดเกีย่ วกบั ความปลอดภัยในการใชข้ ณะต้ังครรภ์ 4. อยู่ในระยะการให้นมบตุ ร เนือ่ งจากยาบางชนิดอาจซึมผา่ นเข้าสูน่ ำ้ นมได้ จงึ อาจทำให้เกิดอาการที่ไม่พงึ ประสงค์ในเด็กอ่อนได้ 5. อยู่ในระหว่างการได้รบั ยาใด ๆ หรือสารเสริมอาหาร หรือเพ่งิ ได้รับสารดงั กล่าวทผ่ี ่านมาไมน่ านหมายรวมถึง ยาบรรเทาปวด และยาท่หี าซอื้ ได้ท่ัวไป (over-the-counter medicines) 6. มปี ญั หาทางสขุ ภาพเช่น โรคประจำตัวอ่ืน ๆอกี หรือไม่ นอกเหนือจากโรคที่มาพบเพ่อื รับยาไปบำบัดรักษาในครั้งน้ี เม่อื จำเป็นต้องใชย้ าชนดิ หนง่ึ ชนิดใด สิง่ ทีค่ วรทราบ และทำความเข้าใจเกีย่ วกบั ยาชนิดน้ัน ๆ คอื ปฏกิ ิริยาทอ่ี าจ เกิดข้ึนได้ตอ่ ร่างกาย เน่อื งจากยานนั้ ปฏิกิริยาดังกล่าว อาจแบ่งได้เป็น ปฏิกิริยาท่ไี ม่ใช่การแพย้ า และปฏกิ ิริยาเนื่องจาก การแพย้ า ปฏิกริ ิยาที่ไมใ่ ชก่ ารแพ้ยา (Non-Allergic Reactions) ประมาณร้อยละ 80 ของปฏกิ ิริยาท่เี กิดจากยาตอ่ รา่ งกายทีก่ ่อให้เกิดผลเสียต่อรา่ งกาย (adverse drug reactions) มักเกิดเน่อื งจากผลของยาเอง ไมใ่ ช่เนอ่ื งจากการแพย้ า การสนองตอบต่อยาของรา่ งกายในลักษณะนจี้ ดั เปน็ ปฏกิ ิริยาทไ่ี ม่ใช่การแพ้ยา ปฏกิ ิริยาเหล่านไี้ ด้แก่ การได้รบั ยาเกินขนาด หรือความเปน็ พิษของยา (overdose or toxicity) ฤทธิ์รองของยา (secondary effects) ฤทธิ์ขา้ งเคยี ง (side effects)

~ -5- ~ ปฏกิ ิริยาระหวา่ งยา (Drug interaction) การไมท่ นทานตอ่ ยา (intolerance) และปฏกิ ิริยาทเ่ี กิดขน้ึ เฉพาะในผไู้ ด้รับยาบางคน (idiosyncrasy reactions) ปฏิกริ ิยาเนื่องจากการแพย้ า (Drug Allergic Reactions) เป็นปฏกิ ิริยาทเ่ี ปน็ ผลมาจากการกระตนุ้ ระบบ ภูมิคมุ้ กนั ของร่างกายโดยยาท่ถี กู นำเขา้ สรู่ า่ งกายนน้ั ถือว่าเปน็ สง่ิ แปลกปลอม หรอื แอนติเจน กอ่ ให้เกิดกลมุ่ อาการจาก ปฏกิ ิริยาภูมแิ พ้ ถ้าเปน็ ไม่รนุ แรงอาจมีอาการผืน่ คนั ลมพิษ คดั จมูก หายใจขดั มเี สียงดงั วงิ เวยี น หรอื บวมตามแขน และ ขา แตใ่ นผู้ปว่ ยบางรายอาจมอี าการรุนแรง และเฉียบพลนั เป็นอนั ตรายตอ่ ชวี ติ (anaphylactic reaction) คือ มอี าการหลอดลมหด เกรง็ อยา่ งเฉยี บพลัน ทำให้หายใจได้ลำบาก กระเพาะอาหาร และลำไส้ ถกู รบกวน และความดนั เลอื ดลดต่ำจนถึงระดบั ที่ เป็นอันตราย ปฏิกิริยาภมู แิ พช้ นิดน้เี กิดคอ่ นข้างนอ้ ย แตถ่ ้าเกดิ ขนึ้ จำเปน็ ต้องได้รบั การช่วยเหลอื ทางการแพทย์ในทนั ที ในกรณีที่สงสัยวา่ เกดิ อาการแพย้ าให้หยดุ การใช้ยานน้ั ทันที แตถ่ ้ามีความจำเป็นต้องใชย้ าและมอี าการแพ้ทีไ่ ม่ รนุ แรงนักอาจจะใชย้ านน้ั ต่อไป และเฝ้าดอู าการอย่างใกล้ชิด วธิ ีรกั ษาอาการแพ้ยาทด่ี ีที่สดุ คือ หลีกเลี่ยงการใชย้ าที่ทำให้ เกิดอาการแพเ้ น่ืองจากยังมยี าอกี หลายชนิดให้เลอื กใชไ้ ด้สำหรับการรักษาโรคนั้น ๆ ในปจั จุบันประเทศไทยมีนโยบายแห่งชาติดา้ นยา และยุทธศาสตรก์ ารพัฒนาระบบยาแห่งชาติ พ.ศ. 2560-2564 มี การขับเคลื่อนการพฒั นาระบบการผลิตและพฒั นากำลังคนดา้ นสขุ ภาพเพ่อื การใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล ให้บคุ ลากร สาธารณสขุ มคี วามรู้ความเข้าใจในการใชย้ ามากขึน้ และมีความตระหนักในผลเสียของการใชย้ าไม่สมเหตุผลในผู้รบั บริการ ดังนน้ั จึงต้องทำความเข้าใจในเรื่องการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผลด้วย “ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล” หมายถึง การใชย้ าโดยมีข้อบ่งชี้ เป็นยาท่มี คี ณุ ภาพ มปี ระสิทธผิ ลจรงิ มกี าร สนับสนุนด้วยหลักฐานทีเ่ ชอ่ื ถอื ได้ ให้ประโยชนท์ างคลินกิ เหนอื กวา่ ความเสี่ยงจากการใชย้ าอยา่ งชดั เจน มีราคา เหมาะสม ค้มุ คา่ ตามหลกั เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ไมเ่ ป็นการใชย้ าซำ้ ซ้อน คำนึงถึงปัญหาเช้อื ด้ือยา เปน็ การใชย้ าใน กรอบบญั ชี ยายังผลอย่างเป็นขนั้ ตอนตามแนวทางการพิจารณา การใช้ยา โดยใชย้ าในขนาดทเี่ หมาะสมกับผู้ป่วยในแต่ละ กรณี ด้วยวิธีการใหย้ าและความถใ่ี นการให้ยาที่ ถูกต้องตามหลักเภสัชวทิ ยาคลินิก ด้วยระยะเวลาในการรักษาที่ เหมาะสม ผู้ปว่ ยให้การยอมรบั และสามารถใช้ยาดังกล่าวได้อยา่ งถูกต้องและตอ่ เน่อื ง กองทนุ ใน ระบบประกันสุขภาพ หรือระบบสวสั ดกิ ารสามารถให้ เบิกจ่ายค่ายานั้นได้อย่างยัง่ ยนื เปน็ การใชย้ าทีไ่ ม่ เลอื กปฏบิ ัติ เพื่อให้ผู้ปว่ ยทกุ คนสามารถ ใชย้ านนั้ ได้ อยา่ งเท่าเทียมกันและไม่ถกู ปฏเิ สธยาที่สมควรได้รบั ปจั จบุ นั การใชย้ าไม่สมเหตุผล เป็นปัญหาท่พี บได้บ่อย และจำเป็นต้องได้รับการแก้ไข เนอ่ื งจากส่งผลเสียตอ่ ผลการรักษา นำอาการไม่พงึ ประสงค์ไปส่ผู ู้ปว่ ยโดยไม่จำเป็น ชกั นำการเกิดเช้อื ด้ือยาให้เพ่มิ สงู ข้ึน และทำให้สญู เสีย คา่ ใชจ้ า่ ยโดยเปล่าประโยชน์ การสง่ั ยาทกุ ครั้งควรมคี วามสอดคล้องกับคำจำกดั ความของการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล การสง่ั ยาทกุ ครงั้ ควรพจิ ารณาอย่างรอบคอบโดยใชค้ วามคิดอย่างเป็นข้ันตอน ภายใต้กรอบความคิด 10 ประการในการใชย้ าอย่าง สมเหตุผล การไม่ทบทวนกรอบความคิดท้ัง 10 อยา่ งเปน็ ขน้ั ตอนขณะสงั่ ยา อาจนำไปส่กู ารใชย้ าท่ไี ม่สมเหตผุ ล การใชย้ า อย่างสมเหตุผลจะไม่เกิดข้ึน หากแพทยข์ าดซึ่งความรู้ ทักษะ และเจตคติที่จะใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล รวมทั้งขาด ความสามารถในการแสวงหาความรู้ดว้ ยตนเองอย่างตอ่ เนอ่ื ง กรอบความคดิ 10 ประการในการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล ได้แก่ 1. ขอ้ บ่งชี้ (indication) การใชย้ าโดยมขี ้อบง่ ชี้ หมายถงึ การใชย้ าเมอ่ื มีความจำเป็น ซึ่งหากไม่ใช้ยาจะไม่ สามารถแก้ไขปัญหาทางคลินกิ ให้กบั ผู้ปว่ ยได้ นอกจากน้ันยงั หมายถึงการใชย้ าอยา่ งสอดคล้องกับขอ้ บง่ ชที้ ีไ่ ด้รับการขนึ้ ทะเบียนหรือไม่ได้ขนึ้ ทะเบียนแตม่ หี ลกั ฐานสนบั สนุนการใชย้ าอยา่ งพอเพยี ง 2. ประสิทธิผล (efficacy) มปี ระสิทธิผลจรงิ หมายถงึ ยาทีม่ หี ลักฐานที่เช่อื ถอื ได้สนับสนุนประสิทธิผลของยา โดยผลการศึกษาพบวา่ ยาให้ ประโยชนท์ างคลินกิ เหนอื ยาหลอกหรือยาทีใ่ ชเ้ ปรียบเทียบอย่างมนี ัยสำคัญทางสถิติและมี นัยสำคญั ทางคลินิก เปน็ ยาทม่ี คี ณุ ภาพ “มคี ณุ ภาพ” หมายถงึ ยาที่ผา่ นกระบวนการข้นึ ทะเบียนอยา่ งเหมาะสม และผา่ น

~ -6- ~ กระบวนการคดั กรองคุณภาพอยา่ งสมำ่ เสมอหลังออกสูต่ ลาด โดยยาเหล่านตี้ อ้ งได้รับการขนึ้ ทะเบียนในบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ โดยพจิ ารณาให้ใช้ยาในบัญชี ก ก่อนบัญชอี ่ืนๆ (เอกสารยาในบญั ชียาหลัก) ซึ่งยาในบญั ชียาหลัก และยาในบัญชี ก จะ เปน็ ยาทผ่ี า่ นกระบวนการวจิ ัยทีไ่ ด้มาตรฐาน มหี ลักฐานที่เชอ่ื ถอื ได้ มีหลักฐานเชงิ ประจกั ษท์ างคลินิกที่มีคุณภาพในการ รกั ษาเป็นประโยชนท์ างคลินกิ มีผลเชงิ บวกตอ่ สขุ ภาพและปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย ซึ่งเปน็ เป้าหมายในการป้องกัน หรอื การ รักษา ทีช่ ว่ ยให้ผู้ปว่ ยมคี ุณภาพชวี ติ ที่ดขี นึ้ 3. ความเสีย่ ง (Risk) ความเสยี่ งจากการใชย้ า เป็นเรื่องสำคญั ท่ผี ู้ให้การรกั ษาตอ้ งคำนงึ ถึง ยาทีเ่ ลอื กใช้ตอ้ งมี ความปลอดภัยของผู้ปว่ ยเป็นสำคญั ไมม่ ขี ้อหา้ มใชใ้ นผู้ป่วย มีโอกาสเกิดอาการไมพ่ งึ ประสงคห์ รืออนั ตรายใด ๆ ตอ่ สขุ ภาพ ของผู้ป่วยอันเป็นผลจากการใชย้ าให้น้อยทีส่ ดุ หรอื ไม่มีเลย ซึง่ ส่งผลใหค้ ณุ ภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลง 4. คา่ ใชจ้ า่ ย (Cost) ใชย้ าอย่างพอเพยี งและคุ้มค่า การใชย้ าตามช่อื สามัญ ตามบัญชยี าหลัก การใชย้ าตน้ แบบที่ ผลิตจากตา่ งประเทศ ซึ่งแพงกวา่ ราคายาทีไ่ มแ่ พงเกินกวา่ แต่มปี ระโยชน์ทางคลินกิ ดี ไม่มผี ลเสยี กับผู้ปว่ ยควรได้รับการ เลอื กใช้กอ่ น นอกจากนคี้ วรระวังไม่ให้ยาเกินอาการของผู้ป่วย ซึ่งจะทำให้คา่ ใชจ้ ่ายในการรกั ษาสงู ข้ึนได้ เชน่ ผู้ปว่ ยเป็น ไข้หวดั มไี ข้ปวดศีรษะ สามารถให้ยา Paracetamol แต่ผใู้ ห้การรกั ษากลับให้ Ibuprofen แทนเปน็ ต้น 5. องค์ประกอบอืน่ ๆที่จำเป็น (other consideration) - รอบรู้ รอบคอบ ระมดั ระวัง รับผิดชอบและใชย้ าอยา่ งเปน็ ขนั้ ตอนตามมาตรฐานทางวิชาการ - ไมใ่ ช้ยาซ้ำซ้อน (Combination Formulation: Norgesic กับ Paracetamol) คือการใชย้ ามากชนดิ เกินความ จำเป็น หรือเป็นการใชย้ าในกลมุ่ เดียวกันมากกว่า 1 ชนิดรว่ มกัน ซึ่งการกระทำดงั กลา่ วไมก่ ่อให้เกิดประโยชนเ์ พม่ิ ข้ึน แต่ เพ่มิ ความเสีย่ งจากการใช้ยา และทำให้เสียค่าใชจ้ า่ ยโดยเปลา่ ประโยชน์ - ไมใ่ ช้ยาพรำ่ เพื่อ เชน่ ยาปฏชิ วี นะ การใช้ยาต้านจุลชพี ทกุ ชนิดตอ้ งใชอ้ ย่างรอบคอบ ระมัดระวงั ตาม หลกั เกณฑ์ในการรักษาโรคตดิ เช้อื เพ่อื ชว่ ยลดและป้องกันปญั หาเชือ้ ด้อื ยา - ใชย้ าตามแนวทางการรักษากอ่ น นั่นคือ ควรมกี ารใชย้ าอย่างเป็นขนั้ ตอน การใช้ยาทเ่ี ป็นยาขนานแรกท่คี วร เลอื กใช้ก่อนการใชย้ าอันดบั รอง หรือยาทางเลอื กหรือยาทีส่ ำรองไว้เพอ่ื ใชโ้ ดยแพทย์ผู้ชำนาญหรือเช่ยี วชาญเฉพาะสาขาใน สถานพยาบาลที่มีความพร้อมในการรักษาโรคเหลา่ นนั้ เช่น Standard Guideline : Drug of choice 6. ขนาดยา (dose) - ถกู ขนาด ไมน่ อ้ ยหรือมากเกินไป - ไมป่ รับขนาดยาเอง 7. วิธีใหย้ า (Method of administration) - ถกู วิธี - มคี วามสอดคล้องกับขอ้ ทางเภสัชวทิ ยา *ยากินกอ่ นอาหาร ตอ้ งกนิ ตอนท้องว่าง กอ่ นอาหารอย่างนอ้ ย 30 นาที *ยาหลังอาหารต้องกินหลงั ยาทันทีหรือไม่ - วธิ ีใชย้ า / คำแนะนำพิเศษ เช่น หลงั พ่นยาสเตยี รอยดค์ วรบ้วนปาก ยาหยอดจมกู แก้คัดจมกู ไม่ควรใชเ้ กิน 3 วนั - เลอื กใช้ชนดิ รับประทานก่อน หลีกเลี่ยงการใช้ยาฉีดโดยไม่จำเปน็ 8. ความถใ่ี นการใหย้ า (Frequency of dose) ที่เหมาะสม 9. ระยะเวลาในการใหย้ า (Duration of Treatment) ทีเ่ หมาะสม เช่น การใชย้ าปฏชิ วี นะในการรกั ษา 10. ความสะดวก (Patient Compliance) คำนึงถงึ ความสะดวกและการยอมรับของผู้ป่วย

~ -7- ~ ตวั อย่างการพิจารณาการใช้ยาปฏชิ วี นะในการรักษาคอหอยอกั เสบการติดเช้ือ GAS (Group A Strephylococcus) โดย พจิ ารณาการใช้ยาสมเหตุผล ยา, วธิ ีบริหารยา ขนาดยา ระยะเวลาการรักษา Penicillin V, ชนดิ กิน เดก็ น้ำหนัก < 27 กิโลกรัม 250 มลิ ลิกรมั วันละ 2-3 คร้ัง 10 วัน เดก็ น้ำหนัก ≥ 27 กิโลกรัม และผู้ใหญ่ 250 มลิ ลิกรัม วนั ละ 4 ครั้ง หรือ 500 มลิ ลิกรัม วันละ 2 ครั้ง Amoxicillin, ชนิดกิน 50 มลิ ลิกรัม/กิโลกรัม (ขนาดยาสูงสุด 1,000 มลิ ลิกรมั ) วันละ 10 วัน 1 คร้ัง หรือ 25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (ขนาดสงู สุด 500 มลิ ลิกรมั ) วนั ละ 2 ครั้ง Benzathine Penicillin G, เด็กน้ำหนัก < 27 กิโลกรัม 600,000 ยูนิต 1 คร้ัง ชนดิ ฉีดเข้ากล้ามเน้ือ เดก็ นำ้ หนัก ≥ 27 กิโลกรัม และผู้ใหญ่ 1,200,000 ยนู ิต กรณีผ้ปู ว่ ยแพย้ า Penicillin Cephalexin*, ชนดิ กิน 20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง วนั ละ 2 คร้ัง (ขนาดยาสูงสุด 500 10 วัน มลิ ลิกรัม/คร้ัง) Cefadroxil*, ชนดิ กิน 30 มลิ ลิกรัม/กิโลกรัม วันละ 1 คร้ัง (ขนาดยาสูงสุด 1 กรัม) 10 วัน Clindamycin, ชนิดกิน 7 มลิ ลิกรัม/กิโลกรมั /ครั้ง วันละ 3 คร้ัง (ขนาดยาสงู สุด 300 10 วัน มลิ ลิกรัม/ครั้ง) Azithromycin**, ชนิดกิน 12 มลิ ลิกรัม/กิโลกรมั /ครั้ง วันละ 1 ครั้ง (ขนาดสูงสุด 500 5 วนั มลิ ลิกรัม) หรือ 12 มลิ ลิกรมั /กิโลกรมั /คร้ัง วันละ 1 คร้ัง ใน วนั ที่ 1 (ขนาดสูงสดุ 500 มิลลิกรมั ) ตามด้วย 6 มิลลิกรัม/ กิโลกรมั /คร้ัง วัน ละ 1 คร้ัง ในวันที่ 2 ถึง 5 (ขนาดยาสูงสุด 250 มิลลิกรัม) Clarithromycin**,ชนดิ กิน 7.5 มลิ ลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง วนั ละ 2 ครั้ง (ขนาดสูงสุด 250 10 วัน มลิ ลิกรมั /ครั้ง) Erythromycin estolate**, 20-40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบง่ ให้วนั ละ 2 ครั้ง (ขนาดยา 10 วัน ชนดิ กิน สงู สุด 1,000 มลิ ลิกรมั /วัน) *สำหรับผู้แพย้ า Penicillin ที่ไม่ใช่ชนดิ เฉียบพลันทีม่ ีภาวะ anaphylaxis ** ระมดั ระวงั การใช้ยาดงั กลา่ วกรณีอยใู่ นพ้ืนทีท่ ี่เช้ือ GAS ด้ือต่อยา ในการปฏบิ ตั งิ านรักษาพยาบาลเบอื้ งต้น พยาบาลต้องมกี ารศึกษาขอบเขต หนา้ ท่ที ีต่ นสามารถปฏิบตั ไิ ด้ โดย พจิ ารณาตามกรอบความคิดท้ัง 10 อย่างของการใชย้ าอย่างสมเหตุผล และปฏบิ ตั ติ ามอยา่ งเครง่ ครัดเพอ่ื ความปลอดภัย ของผู้ปว่ ยและพยาบาลวชิ าชีพเอง ตามระเบียบกระทรวงสาธารณสขุ วา่ ด้วยบุคคลซึง่ ทางราชการ เทศบาล สุขาภบิ าลหรือสภากาชาดไทย มอบหมายให้ประกอบโรคศลิ ปะในความควบคมุ ของเจ้าหนา้ ท่ี ซึ่งได้ข้นึ ทะเบียนและรบั ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ แลว้ (ฉบบั ที่ 5) พ.ศ. 2518 ลงวนั ที่ 6 กมุ ภาพนั ธ์ 2518 สามารถปฏิบัตไิ ด้และอยู่ในดลุ ยพนิ จิ ของผู้บังคับบญั ชาซึ่งได้ขึน้ ทะเบียนและรบั ใบอนญุ าตเป็นผู้ประกอบโรคศลิ ปะแล้วดังน้ี

~ -8- ~ 1. ยาสามัญประจำบา้ น ตามประกาศของกระทรวงสาธารณสขุ 2. ยาที่ผู้บงั คบั บญั ชา ซึ่งได้ข้นึ ทะเบียนและรบั ใบอนญุ าตเป็นผู้ประกอบโรคศลิ ปะแล้ว ส่ังให้บคุ คลดงั กลา่ วเปน็ ผู้ ให้แกผ่ ู้ป่วยเฉพาะราย และเฉพาะคราว 3. ยาบางชนิดดังต่อไปน้ี - ยาใช้ภายนอกและเฉพาะท่ี ใหใ้ ชไ้ ด้ทกุ ชนิด สำหรับยาจำพวกทำให้ชาเฉพาะทใี่ ชไ้ ด้เฉพาะพ่น หรือทาเทา่ น้ัน - ยารบั ประทาน - ยาจำพวกกระตนุ้ กล้ามเน้อื เรียบของมดลกู ทุกชนิด และยาปรุงสำเรจ็ ท่มี ยี าเหล่าน้ีเฉพาะสตรีทีค่ ลอดทารก เรียบร้อยแลว้ - ยาคมุ กำเนิดตามโครงการวางแผนครอบครวั - ยากล่อมประสาทเฉพาะพวกเบนโซไดอาซินิน เชน่ ไดอาซีแพม ไดอาซิพอกไซด์และจำพวกยาบาปติ เุ รต เฉพาะฟีโนบาร์ปิตอล และคอลราลไฮเดรท - ยาจำพวกแอนติฮีสตามีน - ยาจำพวกซลั โฟนาไมด์ทุกชนิด และยาปรงุ สำเรจ็ ทม่ี ยี าเหลา่ น้ี ยกเวน้ ซลั พานลิ าไมดแ์ ละยาปรงุ สำเรจ็ ท่มี ยี า เหลา่ น้ี - ยาจำพวกปฏิชีวนะ เฉพาะกลมุ่ เพนนซิ ิลลิน เตตราซยั คลนิ สเตป็ โตมยั ซินและยาปรุงสำเรจ็ ท่มี ยี าเหลา่ น้ี - ยาจำพวกซลั โพน สำหรับรักษาโรคเรอื้ น ตามโครงการควบคุมโรคเรอื้ น - ยาจำพวกรักษาวัณโรค ตามโครงการรกั ษาควบคุมโรควณั โรค - ยาจำพวกปอ้ งกันและรกั ษาโรคมาลาเรีย ตามโครงการกำจดั ไขม้ าเลเรีย - ยาจำพวกรกั ษาโรคบดิ - ยาจำพวกสรา้ งเสริมภูมิคมุ้ กันให้รา่ งกายทกุ ชนิด - ยาแก้หดื ยกเวน้ ที่มีฮอร์โมนเป็นส่วนประกอบ - ยาแก้พยาธิลำไส้ - ยาผสมชนิดน้ำ (Stock mixture) ตามตำรับขององคก์ ารเภสัชกรรมทุกชนิด และหรือตำรบั ที่ผู้บงั คบั บญั ชาได้ ขนึ้ ทะเบียนและรบั ใบอนญุ าตเป็นผู้ประกอบโรคศลิ ปะเหน็ สมควร 3.1ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังและกลา้ มเน้ือ - ยากระตุ้นการไหลเวยี นของโลหติ และการหายใจ เฉพาะนีเคตาไมค์ (โครามนี ) และ เมตราโซล (คาร์ดอิ าโซน) - ยากระตุ้นการไหลเวียนของโลหติ ในรายหอบหดื เฉพาะสตรีคลอดบตุ รเรียบร้อยแล้ว - ยาจำพวกแอนติฮีสตามีน - ยาแก้ปวดท้องแบบโคลิค จำพวกแอนติสปาสโมดคิ 3.2 ยาจำพวกวติ ามิน 3.3 ยาชาเฉพาะที่ 3.4 วคั ซีนป้องกันพษิ สนุ ัขบ้า - เซร่มุ แกพ้ ษิ งู - ยาจำพวกสรา้ งเสริมภูมิคมุ้ กันให้ร่างกายทกุ ชนิด - ยาฉีดเข้าเส้นเลอื ดเฉพาะในรายที่จำเปน็ 3.5 นำ้ เกลอื หรือDextrose 3.6 Gluclose

~ -9- ~ จากสาระของตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ทำให้พยาบาลวชิ าชีพตอ้ งมีความรู้ในเรือ่ งยา และตอ้ งทราบ ขอบเขตของการปฏบิ ัตเิ กีย่ วกบั การให้ยาในการรกั ษาโรคเบอื้ งต้น ซึ่งสภาพยาบาลได้จดั ตั้งคณะทำงานเฉพาะกิจซึ่งเป็น ผู้ทรงคุณวุฒใิ นการจัดทำค่มู อื การใชย้ าไว้ดงั น้ี รายการยาที่กำหนดตามคมู่ ือการให้ยาในการรกั ษาโรคเบอื้ งต้น ยาแก้ปวดลดไข้ 1) ยาแก้ปวดลดไข้ (Analgesics, Antipyretics) Acetaminophen (Paracetamol) รูปแบบ : Acetaminophen (Paracetamol) ชนิดเม็ด ขนาด 500 mg และ 325 mg ชนิดฉดี ขนาด 150 mg/2 ml. ชนิดน้ำ ขนาด 120 mg/5 ml. ช่อื การคา้ : Sara® Calpol® Tempra® Tylenol® กลไกการออกฤทธิ์ เปน็ ยาทีม่ ีฤทธิ์ยบั ยง้ั การสร้าง Prostaglandins ในสมองแบบเดียวกับยาตา้ นการอกั เสบทีไ่ มใ่ ช่ Steroid สามารถใช้ ลดไข้แก้ปวด แตม่ ฤี ทธิอ์ ่อนมากในการตา้ นอักเสบและไม่มผี ลตอ่ การทำให้เกิดแผลPeptic ขนาดและวิธใี ช้ : ผู้ใหญ่ ขนาด 500 mg. รบั ประทานคร้ังละ 1-2 เม็ด ทุก 4 -6 hr.สูงสุดไมเ่ กนิ 4 กรมั /วัน เดก็ อายนุ ้อยกวา่ 12 ปี รับประทานคร้ังละ 10-15 mg./kg. ทกุ 4 -6 hr. สงู สดุ ไมเ่ กิน 5 ครั้ง / วนั Side effect : 1. ไมม่ อี าการขา้ งเคยี งหรือพษิ รุนแรง ถ้าใช้ในขนาดรกั ษา แตห่ ากมีการแพย้ า อาจมอี าการผื่นขนึ้ ตาม ผิวหนัง ลมพิษ คัน แตใ่ นผู้ปว่ ยบางรายอาจเกดิ อาการทางระบบเลอื ดได้แต่พบนอ้ ยมาก เชน่ ภาวะเกล็ดเลอื ดตำ่ เมด็ เลอื ด ขาวตำ่ เป็นต้น 2. หากใชเ้ กินขนาดจะทำลายตบั ไต ทำให้เกิดComa เน่อื งจากภาวะ Hypoglycemia ถ้าได้รับยาขนาด10– 15gm.คร้ังเดียวจะมีอาการพิษต่อตับและอาจถึงแกช่ วี ติ ได้เม่อื ได้รับขนาด 20–25gm.ในครั้งเดียว 3. ไมค่ วรใชย้ านานติดตอ่ กันนานเกิน 10 วัน ในผใู้ หญ่ และเกิน 5 วันในเด็ก 2) ยาแกป้ วดลดไข้ และยาตา้ นการอกั เสบทไี่ มใ่ ชส่ เตียรอยด์ Acetyl salicylic acid (ASA) Aspirin รปู แบบ : Acetyl salicylic acid (ASA) Aspirin ขนาด 300mg,(qr. 5)/tab และ 81mg./tab กลไกการออกฤทธิ์ : ยากลุม่ น้มี ีฤทธิแ์ กป้ วด ลดไข้ ตา้ นการอกั เสบ โดยยบั ยง้ั การสร้าง Prostaglandins ผา่ นการลดการ สร้างเอน็ ไซม์ Cycloxygenese ซงึ่ มคี วามจำเป็นในการสร้าง Prostaglandins ทีม่ ีผลกระตนุ้ การรบั ความเจบ็ ปวด และ กระบวนการอกั เสบ โดยออกฤทธติ์ อ่ ตัวรบั ความรู้สกึ เจ็บปวดท้ังสว่ นกลางและสว่ นปลาย ช่อื การคา้ : Aspent® Entarin® Actorin® ขอ้ บ่งใช้ : ใชบ้ รรเทาอาการปวด เชน่ ปวดหู ปวดกล้ามเน้ือ และข้อ ปวดประจำเดือน ปวดแผล (ยกเว้นปวดท้องโรค กระเพาะ ใชล้ ดการอักเสบ เช่น ข้ออกั เสบ จากรคข้อเสอ่ื ม ข้ออกั เสบรูมาตอยด์ ใชป้ ้องกนั การเกิดลม่ิ เลอื ดอุดตันในผู้ปว่ ยทีเ่ ป็นโรคสมองขาดเลอื ดชว่ั ขณะ (TIA : Transient ischemic attacks) ขนาดและวิธใี ช้ : 1. แก้ปวด ลดไข้ ผใู้ หญ่ ขนาด 300 mg. รบั ประทานคร้ังละ 2 เม็ด ซ้ำได้ทกุ 4 -6 hr. 2. แก้ปวดผู้ใหญ่อายมุ ากกวา่ 18 ปี ขนาด 300 mg. รบั ประทานครั้งละ 2 เม็ด ซ้ำได้ทกุ 4 -6 hr. 3. แกข้ ้ออกั เสบ ผใู้ หญ่ ขนาด 300 mg. รับประทานครั้งละ 3 – 5 เม็ด วันละ 3 -4 ครั้ง หลงั อาหารและกอ่ นนอน 4.ใชป้ ้องกันการเกิดลิ่มเลอื ดอดุ ตันในผู้ป่วยที่เป็นโรคสมองขาดเลือดช่ัวขณะผู้ใหญ่ ให้คร้ังละ75–300mg. รับประทานวัน ละครงั้ หลงั อาหารเชา้ ทกุ วนั (ปัจจบุ นั ใช้ 81 mg แทน)

~ - 10 - ~ Side effect : 1. ยามฤี ทธิ์ระคายเคืองกระเพาะ ห้ามรับประทานขณะท้องว่าง ควรระวงั ในผู้ปว่ ยโรคกระเพาะ 2. มฤี ทธิเ์ สริมฤทธิย์ าเม็ดรกั ษาเบาหวานและสารกนั เลอื ดเป็นลม่ิ ทำให้ฤทธิ์ของยาดังกลา่ วมากขึ้น เช่น Hypoglycemia ภาวะเลอื ดออก เปน็ ต้น 3. หลกี เลี่ยงการใชย้ ากับผู้ป่วยโรคเกาท์ เนือ่ งจากยามฤี ทธิ์ทำให้ Uric acid ในเลอื ดสูงขนึ้ 4. ไมใ่ ช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสก่อนคลอด เนือ่ งจากอาจทำให้ตกเลือดได้ง่าย ทำให้ทารกผิดปกติได้ ไมใ่ ช้ ยากบั หญิงหลงั คลอดในระยะใหน้ มบตุ ร เนือ่ งจากยาขับออกทางนำ้ นม 5. ห้ามใชใ้ นผู้ปว่ ยทีเ่ กล็ดเลอื ดต่ำ เชน่ ไข้เลอื ดออก โรคเลือดตา่ ง ๆ เนือ่ งจากทำให้เลอื ดออกงา่ ย 6. ถ้าใชย้ าเกินขนาด จะทำให้มอี าการมนื งง ใจสั่น หอู ้ือ ถ้าอาการรนุ แรงอาจชกั ได้ ซึมถึงไมร่ ู้สกึ ตัว ในเด็กอาจ ตายได้ เรียกว่า “อาการพิษจากแอสไพริน” 7. ไมค่ วรใชย้ าน้รี ว่ มกับยาตา้ นการอักเสบทีไ่ ม่ใชส่ เตยี รอยด์ และแอลกอฮอล์ เพราะอาจเสริมฤทธิ์ในการ ระคายเคืองตอ่ กระเพาะอาหารมากขึ้น 8. ไมค่ วรใชย้ าในเดก็ ต่ำกว่า 1 ปี และไม่ควรใชใ้ นเดก็ อายตุ ำ่ กว่า 19 ปี ที่เปน็ ไข้หวัดหรืออสี ุกอใี ส เพราะอาจทำ ให้เป็นโรคเรย์ซินโดรม (Reye’s Syndrome) ซึง่ เปน็ อนั ตรายถึงชีวิต 9. หา้ มใชใ้ นผู้ที่มีประวตั ซิ ีดเหลอื งจากโลหิตจางเนอ่ื งจากเมด็ เลอื ดแดงแตก เพราะจะทำให้เกิดอาการซีดเหลอื งมาก 10. ผู้ปว่ ยที่แพ้ยานจี้ ะมอี าการผนื่ คนั ลมพิษ ถ้าแพม้ ากอาจเปน็ หอบหดื หรือชัก ถ้าพบให้หยุดยาทันทีและให้ยา แก้แพ้ และหา้ มใชย้ าASA อกี ตอ่ ไป 3) ยาตา้ นการอักเสบทไี่ ม่ใชส่ เตียรอยด์ (NSAIDs) Ibuprofen รปู แบบ : ขนาด 200, 400 mg,/tab ชนิดน้ำ ขวด 60 ml ขนาด 100mg / 5 ml. กลไกการออกฤทธิ์ : ยบั ยงั้ การสร้าง Prostaglandins ซึ่งเปน็ สารที่ทำให้เกิดการอกั เสบ โดยจะลดการทำงานของเอ็นไซม์ Cycloxygenese ซึง่ มีความในการเปลีย่ น arachidonic acid ให้เป็น Prostaglandins ชอ่ื การค้า : Brufen® Ibrofen® Heidi® ข้อบ่งใช้ : 1. บรรเทาอาการข้ออกั เสบต่าง ๆ เช่น โรคปวดข้อรมู าตอยด์ ข้อเสอ่ื มชนิดรุนแรง ข้อสันหลังอักเสบเรอื้ รงั เกาท์ ในระยะข้ออักเสบเฉียบพลัน 2. ลดไข้ 3. บรรเทาอาการจากการถอนฟัน หลงั ผ่าตดั หลังคลอดบุตรและปวดประจำเดือน ขนาดและวิธใี ช้ : 1. บรรเทาอาการปวดท่ัวไป ปวดประจำเดือน ปวดไมเกรน ลดไข้ ผูใ้ หญ่ : รับประทานครั้งละ 200 – 400 mg ใหซ้ ้ำได้ทกุ 4 – 6 hr (สงู สุด ไมเ่ กิน 1,200 mg) เด็ก : อายุ 6 เดอื น – 12 ปีให้ขนาด 4 – 10 mg./kg./ครงั้ ให้ซ้ำได้ทกุ 4 – 6 hr (สงู สดุ ไมเ่ กิน 40 mg./kg/day) 2. บรรเทาอาการข้ออักเสบตา่ ง ๆ กล้ามเน้ือและเส้นเอน็ อกั เสบ ผใู้ หญ่ : รับประทานครั้งละ 400 – 800 mg ให้วนั ละ 3 -4 ครงั้ (สูงสดุ ไม่เกิน 3.2 gm/ วัน) เดก็ : ให้ขนาด 30 – 50 mg./kg./day แบง่ ให้ทกุ 8 hr (สงู สุด ไม่เกิน 2.4 gm/ วนั ) 3. เกาท์ ในระยะข้ออกั เสบเฉียบพลัน ผู้ใหญ่ : รับประทานครั้งละ 800 mg ทกุ 8 ช่ัวโมง จนกว่าจะทุเลา Side effect : ระคายเคืองกระเพาะ แตน่ ้อยกวา่ Aspirin อาการอ่นื ๆ ทีอ่ าจพบ เชน่ ภาวะเกลด็ เลอื ดต่ำ มผี ืน่ ปวดศรี ษะ ความดนั โลหิตสูง บา้ นหมนุ ตาพร่า มองเห็นภาพมวั บวม สับสน ซึม ข้อควรระวงั : หลกี เลีย่ งการใชใ้ นหญงิ ตง้ั ครรภ์ ระมัดระวังในผปู้ ว่ ยโรคไต โรคตับ หอบหดื แผลในกระเพาะ

~ - 11 - ~ คำแนะนำ : 1. ควรรับประทานอาหารน้หี ลงั อาหาร เพือ่ ป้องกนั การระคายเคืองกระเพาะ 2. การใช้ยาเพื่อลดไข้ ไม่ควรใชเ้ กนิ 3 วัน หากใชย้ าแก้ปวด ไมค่ วรใชเ้ กิน 10 วนั 3. ผู้มีปญั หาข้ออกั เสบ ควรรับประทานยาต่อเน่อื ง ประมาณ 1 -2 สัปดาห์เพ่อื ให้ระดบั ยาในเลอื ดคงที่ 4. ไมค่ วรใชย้ า aspirin พร้อมยากลุม่ นี้ 5. ยานำ้ เชือ่ ม ไมใ่ หใ้ ส่ตเู้ ย็น เพราะยาจะตกตะกอน 2. ยาแก้แพ้ (Antihistamine) 1) Chlorpheniramine maleate รปู แบบ : ขนาด 4 mg/tab ชนิดฉดี ขนาด 5 mg/1 ml. (บรรจุ 2 ml) ชนิดน้ำ ขนาด 2 mg/5 ml. กลไกการออกฤทธิ์ : ออกฤทธิ์โดยจบั กับตวั รับ H1 – receptor ซึง่ อยบู่ ริเวณหลอดเลอื ดฝอยและกล้ามเน้ือของหลอดลม ต่อมขับเมอื กในระบบทางเดินหายใจ ลำไส้และหลอดเลอื ดหวั ใจ โดยจบั แบบชวั่ คราว ทำให้น้ำมูกลดลง ลดอาการคัน และ ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทสว่ นกลาง ทำให้ง่วงนอน ชอ่ื การคา้ : Chlorpheno® Chlorpyramine® Cohistan® ขอ้ บง่ ใช้ : บรรเทาอาการแพ้ เช่น ไข้ละอองฟาง ลมพิษ ลดนำ้ มกู และลดอาการคนั อาศัยฤทธิ์ทำให้นอนหลับ ขนาดและวิธใี ช้ : ผู้ใหญ่ : รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 – 4 ครง้ั หรอื ฉีดครั้งละ ½ - 1 หลอด IM หรือ IV เดก็ : ให้วันละ 0.35 mg/ kg แบง่ ให้วันละ 2 – 4 ครง้ั หรือให้ตามนำ้ หนกั ตัวคอื < 8 kg ครงั้ ละ ½ ชอ้ นชา วนั ละ 2 ครง้ั 8 – 10 kg ครงั้ ละ ½ ชอ้ นชา วันละ 3 ครงั้ 11 – 16 kg ครง้ั ละ ½ ชอ้ นชา วันละ 4 ครงั้ 17 – 24 kg ครงั้ ละ 1 ชอ้ นชา (½ เมด็ )วันละ 3 ครง้ั 25 – 34 kg ครงั้ ละ 1 ชอ้ นชา (½ เม็ด)วันละ 4 ครง้ั > 35 k g ให้ขนาดเทา่ กบั ผู้ใหญ่ ยาฉีด ฉีดคร้ังละ ¼ - ½ หลอด IM หรือ IV ในกรณีที่เกิดอาการแพท้ ันที (ที่ไมใ่ ช่ Anaphylactic shock ) ให้ฉดี เข้าใตผ้ ิวหนัง เข้ากล้ามเน้ือ หรือเข้าหลอดเลอื ดดำชา้ ๆ ในขนาด 10 – 20 mg (ไม่เกินวันละ 40 mg ในเดก็ ให้ 0.2 mg./kg) Side effect : งว่ งซึม ปากแหง้ ทางเดินหายใจแห้ง ระคายคอ ไอ หัวใจเต้นเรว็ ความดนั โลหติ ต่ำ แนน่ หนา้ อก ปวดศีรษะ ตาพร่ามวั ได้ยินเสียงในหู เบื่ออาหาร ทอ้ งผูก คลน่ื ไส้ อาเจียน นำ้ มูกข้นเหนยี ว ในเด็กถ้าใชข้ นาดมากเกินไปอาจทำให้ชัก คำแนะนำ : ไม่ด่มื แอลกอฮอล์ เพราะเสริมฤทธิก์ ดระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้งว่ งซึม หลงั รบั ประทานยาไม่ขบั ขี่ ยานพาหนะ หรือทำงานเกี่ยวกับเครื่องจกั รกล ให้ผู้ปว่ ยด่มื นำ้ มาก ๆ บอ่ ย ๆ ทำให้ทางเดินหายใจชุ่มช้นื 2) ยาแก้แพ้ Cetirizine ขนาด 10 mg./tab ช่อื การคา้ : Cetrimed® Pharmaland® Cetrizin® ข้อบ่งใช้ : บรรเทาอาการในโรคภมู แิ พต้ ามฤดูกาล และอาการลมพิษ ขนาดและวิธใี ช้ : ผใู้ หญ่ และเดก็ อายุตงั้ แต่ 12 ปี ให้ขนาด 5 – 10 mg. ให้วันละ 1 -2 ครง้ั เดก็ อายุ 6 – 11 ปี ใหข้ นาด 5 mg/ day

~ - 12 - ~ Side effect : ทำให้ง่วงซึม ปวดศรี ษะ ปากแห้ง คอแห้ง ไมส่ บายท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ข้อควรระวงั : ระวังการใช้ยาในผู้ปว่ ยโรคตับ ไต หญิงตั้งครรภ์ หรือกำลงั ให้นมบุตร คำแนะนำ : ยาน้ที ำให้งว่ งซึม หลงั รับประทานยาไม่ขับขีย่ านพาหนะ หรอื ทำงานเกย่ี วกับเครอ่ื งจักรกล ไม่รับประทานยานี้ รว่ มกบั ยากดการทำงานของสมอง เช่น ยานอนหลบั เพราะเสริมฤทธิก์ นั 3) ยาแกแ้ พ้ Hydroxyzine ขนาด 10 mg./tab และ 10 mg/5 ml. ชอ่ื การคา้ : Atarax® Histan® Hizin® ขอ้ บง่ ใช้ : บรรเทาอาการคนั จากการแพ้ และอาการลมพิษ ชว่ ยกล่อมประสาท ลดความตงึ เครยี ด คลายกังวล ใชล้ ด นำ้ มกู ในโรคหวดั บรรเทาอาการคลืน่ ไส้ อาเจียน เมารถเมาเรือ ขนาดและวิธใี ช้ : 1. บรรเทาอาการคันจากการแพ้ และอาการลมพษิ ผใู้ หญ่ ให้รบั ประทานครั้งละ 50 mg วนั ละ 3 -4 ครั้ง เดก็ อายตุ ำ่ กว่า 6 ปี ให้รบั ประทานครั้งละ 25 mg วนั ละ 2 -3 ครั้ง อายุ ตง้ั แต่ 6 ปี ขนึ้ ไปให้วันละ 50-100 mg วนั ละ 2-3 คร้ัง 2. ช่วยกลอ่ มประสาท ลดความตงึ เครยี ด คลายกงั วล ผู้ใหญ่ ใหร้ ับประทานครั้งละ 50-100 mg วนั ละ 4 ครั้ง เดก็ ให้ ขนาดเดียวกบั อาการลมพษิ ผืน่ คนั 3. บรรเทาอาการคลืน่ ไส้ อาเจียน เมารถเมาเรือ ผู้ใหญ่ ให้ฉดี ครง้ั ละ 25-100 mg IM เดก็ ฉดี ขนาดคร้ังละ 1.1 mg IM Side effect : งว่ งซึม ปากแห้ง ระคายเคืองกระเพาะอาหาร ความอยากอาหารลดลง คล่นื ไส้ ถ้าใชข้ นาดสูงจะมสี ับสน กระสบั กระสา่ ย ตาพรา่ มวั มองเห็นภาพซ้อน อาการส่ัน ชกั ขอ้ ควรระวงั : เช่นเดียวกับ Chlorpheniramine maleate 3. ยาแกแ้ พ้เฉียบพลนั / ช็อค Epinephrine (Adrenaline) รูปแบบ : ชนิดฉดี 1 mg./ ml (1:1000) บรรจุในหลอด 1 ml. ขอ้ บ่งใช้ : 1. ใชแ้ ก้อาการแพ้ที่รนุ แรงตา่ ง ๆ เชน่ ลมพษิ ชนิดรุนแรง ภาวะหลอดลมหดเกร็งจากการแพ้ ชอ็ คจากการแพ้ Anaphylactic shock 2. ใชผ้ สมกับยาชาเฉพาะที่ ทำให้ยาชาออกฤทธิ์ได้นานขนึ้ 3. ใชก้ ระตนุ้ หวั ใจ ในภาวะหัวใจหยุดเตน้ จากสาเหตุตา่ ง ๆ 4. ใชห้ ้ามเลอื ดทีอ่ อกจากหลอดเลอื ดฝอย โดยใชผ้ ากอ็ ซชบุ นำ้ ยานอี้ ุดจมูกรักษาเลอื ดกำเดา ปจั จบุ นั นไี้ มน่ ยิ มใชย้ าน้กี ับผู้ปว่ ยทีม่ ีภาวะหืดกำเริบรนุ แรง เนื่องจากมยี าอืน่ ที่รักษาไดผ้ ลและปลอดภัยกว่า ขนาดและวิธใี ช้ : ผใู้ หญ่ : ครงั้ ละ 0.5 ml เดก็ ใหค้ รงั้ ละ 0.01 mg/kg หรือให้ครงั้ ละ 0.2 – 0.3 ml. ฉีดเข้าใตผ้ ิวหนงั หรือกล้ามเน้อื ( ในรายที่ มอี าการรุนแรง ให้ผสมยานี้ 0.1 ml.ใน 0.9% NSS 10 ml. ฉีดเข้าหลอดเลอื ดดำชา้ ๆ ใน 5 -10 นาที Side effect : อาจทำให้มีอาการตืน่ เตน้ ใจสั่น มือส่นั ปวดศีรษะ คลืน่ ไส้ อาเจียน หรืออาจทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ ถ้า ใชย้ าน้รี ว่ มกับยาขับปสั สาวะ และดิจิทาลิส ข้อควรระวงั : ตอ้ งใชย้ าน้ดี ว้ ยความระมัดระวังในผู้ปว่ ยเหล่าน้ี 1. ผู้ป่วยสงู อายุทีเ่ ป็นโรคหอบหดื และมีอาการถุงลมโปง่ พองรว่ มดว้ ย 2. ผู้ปว่ ยชอ็ ค เพราะอาจเป็นต้นเหตุของอาการชอ็ คทีร่ ุนแรง 3. ผู้ปว่ ยแนน่ หนา้ อกจากหัวใจขาดเลอื ด ความดันโลหิตสงู 4. ห้ามใชย้ าน้ใี นผู้ป่วยที่ได้รับยาปิดกน้ั β – adrenergic receptor ทีอ่ อกฤทธิ์ไมเ่ ฉพาะเจาะจง 5. ตอ้ งเกบ็ ไม่ให้ถกู แสง ถ้ายาเปลยี่ นเปน็ สนี ำ้ ตาลห้ามใช้

~ - 13 - ~ 4. ยาออกฤทธิ์ตอ่ ระบบทางเดนิ หายใจ (respiratory drugs) ยาแกไ้ อ /ขบั เสมหะ 1) Dextrometrophan ขนาด 15 mg./tab 5mg. และ 15 mg/ 5 ml. ชอ่ื การคา้ : Dextroral® Romilar® Cortuss® ขอ้ บ่งใช้ :ใช้ระงับหรือบรรเทาอาการไอแห้งที่ไมม่ ีเสมหะซึ่งเกิดจากการระคายเคืองในระบบทางเดินหายใจเช่นหวัด ขนาดและวิธใี ช้ : ผใู้ หญ่ และผู้ทีม่ ีอายุ > 2 ปี : คร้ังละ 1 – 2 เม็ดหรือ 1 – 2 ชอ้ นชา วันละ 3 – 4 ครงั้ เดก็ : อายุ 2 – 6 ปี ครงั้ ละ ¼ ชอ้ นชา วันละ 3 – 4 ครง้ั อายุ 6 – 12 ปี ครั้งละ ½ - 1 ชอ้ นชา วันละ 3 – 4 ครั้ง ไมค่ วรเกินวนั ละ 60 mg. ไมค่ วรใชใ้ นเด็กอายุ < 2 ปี ขอ้ ควรระวงั : ไมค่ วรใชย้ าน้ใี นผู้ปว่ ยทีม่ ีอาการไอชนดิ มเี สมหะ ไอเรอื้ รงั จากการสูบบหุ รี่ โรคหดื ถงุ ลมโปง่ พอง ถ้าใชย้ าน้นี าน 7 วนั แล้วอาการไมด่ ขี นึ้ หรือมผี ื่นทีผ่ ิวหนัง หรือปวดศรี ษะ ควรปรึกษาแพทย์ ระมัดระวงั การใชย้ าในผู้ป่วยทีม่ ีไข้สงู ผืน่ ปวดศรี ษะเรือ้ รงั คล่ืนไส้ อาเจียน ผู้ป่วยโรคหดื 2) Mixture tussis เป็น Mixture syr เปน็ ยาท่มี สี ว่ นผสมของฝิ่น ทงิ เจอร์ การบูร ออกฤทธิก์ ดระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้ระดับความทนต่อการไอ สูงขนึ้ ใชบ้ รรเทาอาการไอ จากการแพ้ หรอื จากหวดั ชอ่ื การคา้ : ยาแกไ้ อน้ำดำ Brown Mixture ขนาดและวิธใี ช้ : ผใู้ หญ่ ครงั้ ละ 1 – 2 ชอ้ นชา เวลาไอ วันละ 3 – 4 ครงั้ เด็ก อายุ 6 – 12 ปี ครง้ั ละ ½ – 1 ชอ้ นชา เวลาไอ วนั ละ 3 – 4 ครงั้ Side effect : ง่วงซึม ทอ้ งผูก คลืน่ ไส้ อาเจียน กดการหายใจ หัวใจเตน้ ช้าลง และอาจชกั ได้ ขอ้ ควรระวงั : ไมค่ วรใชย้ าน้กี บั ผู้ปว่ ยไอเรอื้ รงั จากการมีเสมหะมาก เช่นโรคภูมแิ พ้ ผู้สูบบุหรี่ โรคถงุ ลมโปง่ พอง เนือ่ งจาก ยาน้กี ดศนู ยก์ ารไอ คำแนะนำ : 1. หลกี เลี่ยงการขบั รถและกิจกรรมเสี่ยง 2. หลกี เลี่ยงการด่มื แอลกอฮอล์ 3. ถ้ามีอาการหายใจลำบาก งว่ งซึมมาก ท้องผูก คลืน่ ไส้ อาเจียน หรือเสมหะเปลี่ยนเปน็ สีเหลอื ง เขียว รบี ปรึกษาแพทย์ 4. อ่านฉลากยาให้เข้าใจ ไม่ควรรับประทานยาเกนิ ขนาดท่รี ะบุไว้ 3) Scill Ammon mixt. เปน็ Mixture syr ออกฤทธิข์ ับเสมหะ ยาน้เี หมาะสำหรบั รักษาอาการไอ ทีม่ ีเสมหะจากหลอดลมอักเสบ โรคถงุ ลมโป่งพอง ช่อื การคา้ : Cough Syrup ขนาดและวิธใี ช้ : ผู้ใหญ่ รับประทานครั้งละ ½ – 1 ชอ้ นโตะ๊ ทุก 4 – 6 ครง้ั เดก็ อายุ 6 ปีข้นึ ไป รบั ประทานคร้ังละ ½ – 1 ชอ้ นชา ทกุ 4 – 6 ครงั้ Side effect : อาจทำให้เกิดอาการคลืน่ ไส้ อาเจียนรนุ แรง ห้ามใช้ในผู้ปว่ ยเด็กอายุต่ำกวา่ 6 ปี ระวังการใช้กับผู้สงู อายทุ ีม่ ี ต่อมลกู หมากโต ตอ่ มหมวกไตหรือต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติ ผู้ปว่ ยที่ใชย้ าที่มีฤทธิ์กดศูนยป์ ระสาทส่วนกลาง เช่น Barbiturate Benzodiazepines ยาต้านเศร้า ควรใชด้ ้วยความระมดั ระวัง เนื่องจากยามปี ฏกิ ิริยาระหวา่ งกนั

~ - 14 - ~ คำแนะนำ : ไม่ควรรับประทานร่วมกบั เครื่องดม่ื ทีม่ ีแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงการขบั รถและกิจกรรมเสี่ยงเม่อื ใชย้ าน้ี 4) Guaifenesin เปน็ Mixture syr 100 mg./5 ml. ออกฤทธิ์เพม่ิ ของเหลวในระบบทางเดินหายใจ ลดความหนดื ของสารคดั หลงั่ ขบั เสมหะ ข้อบง่ ใช้ : ใชบ้ รรเทาอาการไอที่มเี สมหะ และอาการทางเดินหายใจแห้ง โดยยาจะทำให้เกิดเยอ่ื เมอื กในทางเดินหายใจ ขนาดและวิธใี ช้ : ผูใ้ หญ่ และเดก็ อายุ > 12 ปีใหร้ บั ประทาน 100 – 400 mg วนั ละ 3 – 4 ครงั้ ไม่เกิน 2.4 กรมั /วัน เดก็ อายุ 2 – 6 ปี ให้รับประทาน 50 – 100 mg วันละ 3 – 4 ครง้ั ไม่เกิน 600 mg/วัน อายุ 6 – 12 ปี ให้รับประทาน 100 – 200 mg วันละ 3 – 4 ครงั้ ไม่เกิน 1.2 mg/วนั Side effect : ถา้ กินเกินขนาดอาจเกดิ อาการอาเจียนได้ ข้อควรระวงั : ควรดม่ื นำ้ มาก ๆ ขณะรับประทานยานี้ ถา้ อาการไมด่ ขี นึ้ ใน 7 วนั หรอื มีไข้สูง มผี ื่นขึน้ ปวดศีรษะให้พบแพทย์ ผู้ปว่ ยโรคหัวใจ ความดนั โลหิตสงู เบาหวาน หญิงตงั้ ครรภห์ รือกำลังให้นมบตุ ร ให้ปรึกษาแพทยก์ ่อนใช้ยาน้ี 5. ยาระบบทางเดนิ อาหาร 5.1 ยาขับลม 1) Simethicone ขนาด 80 mg/ tab ชนิดน้ำ ขนาด 40 mg/0.6 ml กลไกลของยา ออกฤทธิด์ ูดซบั แกส๊ ในกระเพาะอาหาร ตา้ นการเกิดฟองอากาศ เพิ่มอัตราการขบั ออกจาก รา่ งกาย ช่วยบรรเทาอาการท้องอดื แนน่ ท้อง เนื่องจากมแี กส๊ ในกระเพาะอาหาร ขนาดและวิธใี ช้ : 1. ยาเมด็ ผใู้ หญ่ วยั รุน่ และเดก็ โต ให้รับประทานคร้ังละ 1– 2 เมด็ วันละ 4คร้ัง หลังอาหารและก่อนนอน ไม่เกินวันละ 500 mg เด็ก อายุ 2– 12 ปี ให้รบั ประทาน ½ - 1 เม็ดวันละ 4คร้ังหลังอาหารและกอ่ นนอน ไม่เกินวนั ละ 240 mg 2. ยานำ้ เดก็ อายตุ ่ำกวา่ 2ปี ให้รบั ประทานคร้ังละ20mg(0.3ml) วนั ละ4ครั้งหลงั อาหารและกอ่ นนอนไมเ่ กินวันละ240mg Side effect : ไม่พบรายงาน 2) M. carminative ขนาด 180 ml กลไกลของยา ออกฤทธิ์ขบั ลมลดอาการปวดแน่นท้อง ลดอาการท้องอดื หลงั ผ่าตัดในชอ่ งท้อง เนือ่ งจากมแี กส๊ มากในทางเดินอาหาร ขนาดและวิธใี ช้ : ผู้ใหญ่ ให้รบั ประทานคร้ังละ 1 – 2 ชอ้ นโตะ๊ วนั ละ 3 - 4 ครั้งหลังอาหารหรือเม่ือมอี าการ เดก็ อายุ 2– 12 ปี ให้รับประทาน ½ - 1 ชอ้ นโตะ๊ วันละ 3 - 4คร้ัง ขอ้ ควรระวงั : มสี ว่ นผสมของแอลกอฮอล์ ระวังการใชใ้ นหญิงตงั้ ครรภ์ หรือให้นมบุตรผู้ที่แพแ้ อลกอฮอล์ 5.2 ยาตา้ นกรด 1) Antacid : Alum milk (Aluminium Hydroxide & Magnesium Hydroxide) รูปของยา : ยาเม็ด และยาน้ำแขวนตะกอน ช่อื การคา้ : Gelusil® Alummilk® Alumag®

~ - 15 - ~ ออกฤทธิ์ ตา้ นฤทธิ์ของกรดในกระเพาะ แก้อาการเรอเปรี้ยว ปวดแสบท้อง ขนาดและวิธใี ช้ : ผใู้ หญ่ ให้รับประทานคร้ังละ 1 – 2 ชอ้ นโต๊ะ /เม็ด วนั ละ 4คร้ัง หลังอาหาร 1 ชว่ั โมง และกอ่ นนอน เด็ก อายุ 2– 12 ปี ให้รบั ประทาน ½ - 1 ชอ้ นโตะ๊ / เมด็ วนั ละ 4คร้ัง หลังอาหาร1 ชวั่ โมง และกอ่ นนอน ถ้าอาการมาก ให้รับประทานทุก 2 – 4 ช่วั โมง ชนดิ เม็ดให้เคีย้ วก่อนกลนื Side effect : ยาลดกรดทมี่ ี Aluminium เป็นส่วนประกอบมฤี ทธิ์ในการดูดซับ เคลือบผิวฝาดสมาน ทำให้ท้องผกู ยาที่มี Magnesiumเป็นสว่ นประกอบ ทำให้เกิดท้องเดินและ เกิดการสะสมของMagnesium มผี ลต่อการทำงานของ ระบบประสาท กล้ามเน้ือ และไต ขอ้ ควรระวงั : การรับประทานยาลดกรดปริมาณและนาน อาจทำให้เกิดภาวะผิดปกติของเกลอื แร่ ภาวะด่างของรา่ งกายได้ ไม่ควรใชย้ าลดกรดรว่ มกับอาหารและตัวยาอน่ื เพราะการรบกวนการดดู ซับจากทางเดินอาหาร และการขบั ออกของไตได้ คำแนะนำ : ยานำ้ ออกฤทธิไ์ ด้เรว็ กว่ายาเม็ด แตช่ ว่ งเวลาการออกฤทธิ์จะส้ันกว่า ระวังการใช้ยานกี้ บั ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหติ สงู 5.3 ยาลดการสร้างกรด Ranitidine ขนาดเม็ดละ150 mg และ 300 mg ยาฉีด ขนาด 50 mg/2 ml ช่ือการค้า : Xanidine® Zanamet® Zantac® ข้อบ่งใช้ : ใช้ลดการสร้างกรดในผู้ป่วยอาหารไม่ย่อย โรคกระเพาะอาหารอักเสบ แผลแพ็ปติก กรดไหลย้อน ยา น้ีใช้เสริมฤทธิ์ยาแก้แพ้ใช้รักษาผู้ป่วยลมพิษเรื้อรัง ขนาดและวิธใี ช้ : 1. ใช้ลดการสร้างกรด ผใู้ หญ่ ให้รบั ประทานครั้งละ150mg วันละ2คร้ังทกุ 12ช่วั โมงหรือ300mg วนั ละคร้ังหลงั อาหารเยน็ หรือกอ่ นนอน เด็ก วันละ 2- 4mg/kg (สูงสดุ 300mg /day) แบง่ ใหว้ ันละ1–2 ครงั้ 2. ใช้ป้องกันแผลแพ็ปติกจากยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ผใู้ หญ่ ให้รับประทานครั้งละ300mg วันละ2คร้ังทกุ 12ชวั่ โมง 3. ใช้เสริมฤทธิ์ยาแก้แพ้ใช้รักษาผู้ป่วยลมพิษเรื้อรัง ผ้ใู หญ่ ให้รับประทานครั้งละ150mg วันละ2คร้ังทกุ 12ช่วั โมงหรือฉดี 50mg IV เด็ก .ให้คร้ังละ 2- 4mg/kg หรือฉีด0.5mg/kg IV Side effect : อาจทำให้เกิดอาการมึนงง ง่วงนอน ปวดศีรษะ ท้องเสีย คล่ืนไส้อาเจียน คำแนะนำ : ควรใชย้ าน้ตี ่อเนอ่ื งอย่างนอ้ ย 6 – 8 สัปดาห์ในการรักษาแผลในกระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น หากใช้ยาน้ีร่วมกับยาลดกรดให้รับประทานยาลดกรดหลังยาน้ี 2 ช่ัวโมง 5.4 ยาแก้คลืน่ ไส้ อาเจียน (Antiemesis) 1) Dimenhydinate ขนาด 50 mg / tab injection ขนาด 50 mg / ml. IM. หรือ dilute NSS 10 ml. IV push ชา้ ๆ ซำ้ ได้ทกุ 6 – 8 hr. ช่ือการค้า : Dramamine® Nausamine® Navamin® ขอ้ บง่ ใช้ : ใชป้ ้องกันและรกั ษาอาการคล่นื ไส้อาเจียน เมารถเมาเรือ อาการคลืน่ ไส้จากยา หูชั้นในอักเสบเฉียบพลัน บา้ น หมุนจากการเปลีย่ นท่า ขนาดและวิธใี ช้ : 1. ชนิดเม็ด

~ - 16 - ~ ผู้ใหญ่ ให้รับประทานคร้ังละ 1 – 2 เมด็ วนั ละ 3 – 4 ครงั้ เดก็ วันละ 5 mg/kg แบง่ ให้วนั ละ 4 ครงั้ หรือให้ตามนำ้ หนกั ตัว ดงั น้ี 10 – 15 kgs. ครง้ั ละ ¼ เม็ด วนั ละ 4 ครง้ั 16 – 25 kgs. ครงั้ ละ ½ เม็ด วันละ 4 ครง้ั 26 – 35 kgs. ครง้ั ละ 1 เม็ด วนั ละ 3 ครง้ั > 35 kgs. ให้ขนาดเทา่ ผู้ใหญ่ 2. ยาฉีด ผู้ใหญ่ ให้ฉดี ครั้งละ 1 ml. เด็ก ฉีดตามน้ำหนกั ตวั 15 kgs. ครงั้ ละ ¼ ml. 16 – 25 kgs. ครง้ั ละ ½ ml. 26 – 35 kgs. ครั้งละ 1ml. 3. ใชป้ ้องกนั อาการเมารถเมาเรือให้กินก่อนขึน้ รถขึน้ เรือ 30 นาที ผู้ใหญ่ ครง้ั ละ 1-3 เม็ด เดก็ ครง้ั ละ ¼ -1 เม็ด Side effect : อาจทำให้เกิดอาการมึนงง ง่วงนอน ปากแห้ง ทางเดินหายใจแห้ง ปัสสาวะสีเข้ม ถ้าใช้ยาในเด็ก อาจทำให้ต่ืนเต้นแทนการง่วงนอน ถ้าใช้ขนาดสูงอาจทำให้ชักได้ ขอ้ ควรระวงั : ห้ามใชใ้ นผู้ป่วยตอ้ หนิ ชนิด narrow angle ไมค่ วรใชก้ ับหญงิ ตง้ั ครรภ์ โดยเฉพาะไตรมาสแรกเพราะอาจทำ ให้ทารกพกิ ารแตก่ ำเนดิ ได้ ควรระวงั การใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัตชิ ักมาก่อน คำแนะนำ : ไม่ด่มื แอลกอฮอลร์ ม่ กบั ยาน้ี เพราะจะกดประสาทส่วนกลางมากขนึ้ ยานีท้ ำให้งว่ งซึม ระวงั การขบั รถ ทำ กิจกรรมที่เสีย่ ง 2) Domperidone ขนาด ยาเมด็ 10 mg / tab ยานำ้ นาด 5 mg / 5 ml. ขอ้ บง่ ใช้ : เพม่ิ การเคลือ่ นไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้ ช่วยบรรเทาอาการจุกเสียด แน่นหนา้ อก คลน่ื ไส้ อาเจียน ท้องอดื แนน่ ท้องหลังอาหาร ขนาดและวิธใี ช้ : ผู้ใหญ่ ให้รบั ประทานครั้งละ 1 – 2 เมด็ หรือ 2 – 4 ชอ้ นชา เด็ก อายมุ ากกวา่ 1 ปี รบั ประทาน ¼ ชอ้ นชา/นำ้ หนักตวั 5 kgs.วันละ 3 – 4 ครง้ั ก่อนอาหาร 30 นาที Side effect : อาจทำให้มีอาการปวดเกร็งท้อง ถ้าแพย้ าจะมีผนื่ แดง คัน หายใจถี่ หน้าบวม ใหห้ ยดุ ยาและพบแพทยท์ ันที ข้อควรระวงั : ไม่ควรใชย้ าร่วมกบั ยา Anticholinergic drug เชน่ Atropine Pratropium หา้ มใชใ้ นผู้ป่วยทีม่ ีภาวะกระเพาะ ลำไส้อดุ กั้น โรคลมชัก เน้ืองอกต่อมหมวกไต คำแนะนำ : ควรรับประทานยาน้กี ่อนอาหาร 15 – 30 นาที ไมค่ วรนงั่ หรือนอนทนั ทีหลังรับประทานอาหารเสร็จ ไมค่ วรขบั ขี่รถหรือทำงานกับเครื่องจกั รเมอ่ื ใช้ยาน้ี 5.5 ยาลดอาการปวดเกร็ง (Antispasmodics) 1) Hyoscine-n-butylaromide (Buscopan) ขนาด ยาเม็ด 10 mg. ยาฉีด 20mg./ml. ยานำ้ เช่อื ม 5mg./ 5 ml. ช่ือการค้า : Buscopan Buscono Butyl ขอ้ บ่งใช้ : ลดอาการปวดเกรง็ อยา่ งเฉียบพลันของกระเพาะอาหารและลำไส้ ทางเดินนำ้ ดี และทางเดินปสั สาวะตลอดจน อาการปวดอย่างรนุ แรง จากนิ่วในทอ่ น้ำดี และไต ขนาดและวิธใี ช้ : 1. ยาฉีด

~ - 17 - ~ ผู้ใหญ่ ให้ฉดี เข้ากล้ามเน้อื หรือหลอดเลอื ดดำชา้ ๆ คร้ังละ 20 – 30 mg. ไมใ่ ห้เกิน 200 mg. เดก็ ครง้ั ละ 5 – 10 mg. (¼ - ½ หลอด) เข้า IM หรือผสมกูลโคสเข้า IV ชา้ ๆ 2. ยาเม็ด ยานำ้ เชือ่ ม วนั ละ 3 ครง้ั หรือเม่อื มีอาการ ซ้ำได้ทุก 6 – 8 ชั่วโมง ผใู้ หญ่ ครง้ั ละ 1 – 2 เมด็ เดก็ เดก็ เล็ก อายตุ ่ำกวา่ 4 ปี ครง้ั ละ ½ - 1 ชอ้ นชา อายุ 4 – 7 ปี ครง้ั ละ 1- 2 ชอ้ นชา (½ - 1 เมด็ ) อายุ 7 – 14 ปี ครงั้ ละ 2 ชอ้ นชา (1 เมด็ ) Side effect : อาจพบอาการปากแห้ง ตาพร่ามวั หวั ใจเต้นเร็ว มึนงง ปสั สาวะขดั อยา่ งรุน anaphylactic reaction และ อาการ anaphylactic shock อาการหายใจขดั ในผู้ป่วยที่มีประวตั โิ รคหืดมรี ายงานแตพ่ บนอ้ ย ขอ้ ควรระวงั : ผู้สูงอายุหรือเดก็ อายตุ ่ำกวา่ 6 ปีควรใชต้ ามคำส่ังแพทย์ ห้ามใชย้ าน้ใี นผู้ป่วยที่เป็นต้อหิน ลำไส้พองโต ผิดปกติ และกล้ามเน้ือไมม่ แี รง 5.6 ยาแกท้ ้องผกู 1) bisacodyl ชนิดเมด็ 5 mg. ชนิดเหน็บ 10 mg สำหรบั ผใู้ หญ่ และ 5 mg สำหรับเด็ก ช่ือการค้า : Dulcolax® Laxcodyl® ขอ้ บง่ ใช้ : เป็นยาระบาย สำหรบั แก้อาการท้องผูกท่ปี ลอดภยั ไมม่ พี ษิ ใชไ้ ด้กบั ทกุ วยั ขนาดและวิธใี ช้ : 1. ยาเมด็ ยาออกฤทธิห์ ลังรบั ประทาน 6 – 12 ชวั่ โมง ผใู้ หญ่ รบั ประทาน ครงั้ ละ 1 – 3 เม็ด กอ่ นนอน เด็ก รบั ประทาน ครง้ั ละ 1 เมด็ กอ่ นนอน 2. ยาเหนบ็ ยาออกฤทธิห์ ลังเหน็บ 15 นาที ขอ้ ควรระวงั : 1. ห้ามเคีย้ วหรอื บดก่อนกลืน เพราะยาระคายเคืองกระเพาะ 2. ไม่ควรรับประทานยานรี้ ่วมกบั ยาลดกรด 3. ถา้ ใชข้ นาดมาก อาจทำใหถ้ า่ ยท้องรุนแรง จนอาจเกิดขาดนำ้ และเกลอื แร่ได้ 4. ถ้าใชย้ าเหนบ็ บอ่ ย อาจทำให้ทวารหนักอกั เสบได้ 5. ควรระวังการใช้ยานใี้ นเด็กอายตุ ำ่ กวา่ 4 ปี และหญิงตั้งครรภใ์ นไตรมาสแรก 2) Magnesium Hydroxide of Milk of magnesia เปน็ ยานำ้ แขวนตะกอน ขนาด 250 ml. ช่ือการค้า : Milk of magnesia ข้อบ่งใช้ : เป็นยาระบายให้ก่อนหรือหลังการใชย้ าถา่ นพยาธิ เปน็ ยาระบายทีต่ ้องการให้ขบั ถา่ ยอยา่ งรวดเรว็ ในกรณีที่ สงสยั วา่ ได้รับยาหรือสารพิษ ขนาดและวิธใี ช้ : รับประทาน ครง้ั ละ 15 – 30 ml. กอ่ นนอน หรือต่นื นอนตอนเชา้ Side effect : อาจทำให้ท้องเสีย ปวดเกรง็ ในช่องท้อง การใชย้ าเป็นเวลานานในผู้ป่วยทีม่ ีความผิดปกติของไต อาจทำให้ เกิดภาวะ Hypermagnesemia, CNS depression, Hypertension นอกจากนี้อาจทำให้เกิดความปกติสมดลุ Electrolyte เกิด ภาวะขาดนำ้ ได้ ข้อควรระวงั : ห้ามใชใ้ นเดก็ อายตุ ำ่ กว่า 1 ปี ถา้ มีอาการปวดท้องรนุ แรง หรอื คลืน่ ไส้อาเจียนหา้ มใชย้ าน้ี ห้ามใช้ใน ผู้ป่วยโรคไต โรคหวั ใจ เพราะอาจเกิดพษิ ได้ เน่อื งจากmagnesium อาจถกู ดูดซึมเข้ากระแสโลหิตได้ และทำให้ความดัน โลหติ ลดลงอยา่ งรวดเรว็ กล้ามเน้ือของระบบหายใจไมท่ ำงาน คำแนะนำ : 1. ไมใ่ ช้ยาระบายเปน็ ประจำ ควรใชว้ ธิ ีธรรมชาติก่อน เช่น รับประทานผกั ผลไม้ ทม่ี เี ส้นใย

~ - 18 - ~ 2. ควรใชย้ าระบายเปน็ ครั้งคราวเท่าน้ัน เม่อื ถ่ายเป็นปกติแล้วควรหยดุ ใช้ 3. ถ้าใชย้ าแลว้ อาการไม่ดีข้นึ ไมร่ ะบาย ใน 1 สปั ดาห์ ควรปรึกษาแพทย์ 4. ห้ามใชย้ าเมอ่ื มอี าการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน และเมือ่ เปน็ ตะครวิ ที่ท้องนอ้ ย 5.7 ยาแก้ทอ้ งเสีย 1) สารละลายทดแทน Oral Rehydration Salts : ORS รปู แบบ : ในซองสำเร็จรปู ขององคก์ ารเภสชั ประกอบด้วย กูลโคส 15 กรัม โซเดยี มคลอไรด์ 2.625 กรัมโซเดยี มซิเทรต ไดไฮเดรต 2.175 กรัม และโพแทสเซียมคลอไรด์ 1.125 กรมั ถ้าผสมเองโดยเตรียมนำ้ ตม้ สกุ ทีเ่ ยน็ แล้ว 1 ขวด 750 ml (ประมาณขวดนำ้ ปลากลม) ,เกลอื แกง ครงึ่ ชอ้ นชา ,นำ้ ตาล 2 ชอ้ นโต๊ะ ข้อบ่งใช้ : ทดแทนนำ้ และเกลือแร่ ป้องกนั และรักษาอาการขาดนำ้ เนอ่ื งจากท้องเสียเฉีนยพลัน อาเจียนและเสียเหงื่อมาก ๆ ขนาดและวิธใี ช้ : ผใู้ หญ่ ชงผงเกลือแร่ 1 ซองในน้ำสกุ 750 ml หรือผสมเองใหผ้ ู้ป่วยด่มื ต่างนำ้ บอ่ ย ๆ คร้ังละ ½ - 1 ถ้วย (250 ml.) ประมาณวันละ 2 – 3 ขวดหรือมากกว่าขึน้ อยู่กบั อาการ เด็ก ในชว่ ง 4 ชว่ั โมงแรก ให้ดื่มผงเกลือแรช่ งในปริมาณ 50 ml./ kg (สำหรบั การขาดนำ้ เลก็ น้อย) และ 100 ml./ kg (สำหรับการขาดนำ้ ทีเ่ ห็นได้ชัด) ขอ้ ควรระวงั : 1. ผู้ป่วยโรคไต โรคหัวใจควรปรึกษาแพทย์กอ่ น ผู้ปว่ ยทีม่ ีอาการรนุ แรงอาเจียนมาก เหงอ่ื ออก ตวั เย็น ควรส่งแพทยก์ อ่ น 2. ไมล่ ะลายผงเกลอื แร่ในนำ้ ร้อน เมอ่ื ละลายแล้วให้ดมื่ ใหห้ มดใน 24 ชวั่ โมง เพราะยาจะบดู 3. ไมค่ วรดม่ื นำ้ เกล่อื แร่พรำ่ เพรอื่ เพราะอาจทำใหบ้ วมได้ Side effect : ถา้ ดืม่ เกินขนาด อาจเกิดภาวะโซเดยี มในเลอื ดสงู 6. วิตามิน 1) multivitamin มชี นิดเม็ด และยานำ้ เชือ่ มชนดิ แหง้ ขอ้ บง่ ใช้ ให้ใชใ้ นผู้ที่มีภาวะขาดวติ ามิน เช่น โรคพิษ สุราเรอื้ รัง โรคไทรอยดเ์ ป็นพิษ บาดเจบ็ รุนแรง ผู้ปว่ นเรอื้ รงั และภาวะทุพโภชนาการ หญิงต้ังครรภ์ และระยะให้นมบตุ ร ผู้ปว่ ยที่ทำ Hemodialysis 2) B. complex มชี นิดเมด็ ชนดิ นำ้ เชอื้ ม และชนิดฉดี เข้ากล้ามเน้ือหรือเข้าทางหลอดเลอื ดดำ ขอ้ บ่งใช้ ใช้ ป้องกนั การขาด vitamin B และบำรงุ รา่ งกายใชส้ ำหรับคนทีเ่ ปน็ เหน็บชา ปากเปื่อย เบื่ออาหาร 3) Vitamin B1 (Thiamine) มชี นดิ เมด็ ขนาด 10 , 50 , และ 100 mg และยาฉดี 100 mg/ ml. ข้อบ่งใช้ ใชร้ กั ษาโรคเหนบ็ ชา (Beri – beri disease) ผู้เบือ่ อาหารและปวดตามกล้ามเน้อื หรอื ผทู้ ี่อยใู่ นภาวะที่ต้องการ Vitamin B1 เชน่ ผุ้ป่วยโรคตับ พษิ สรุ าเรือ้ รัง ผู้ที่รับประทานอาหารที่ทำลาย Vitamin B1เป็นประจำ เช่น ปลารา้ ปลาดิบ ชา ขนาดและวิธีใช้ : ผใู้ หญ่ รับประทานวันละ 10 – 50 mg ให้วันละ 3 ครั้ง เด็ก รบั ประทานวันละ 5 – 10 mg ให้วนั ละ 3 ครั้ง ขอ้ ควรระวงั ควรใชย้ าน้อี ย่างระมัดระวังในหญงิ ตงั้ ครรภ์ และให้นมบุตร 4) Vitamin B6 (ช่อื การคา้ Essentiale) มชี นดิ เมด็ ขนาด 10 , 25 และยาฉีด 100 mg/ หลอด ขอ้ บ่งใช้ ใชป้ ้องกันและรกั ษาการขาด Vitamin B6 ใชร้ กั ษาปลายประสาทอักเสบ ใชเ้ สริมในการรกั ษาภาวะเป็นพิษ เฉียบพลันจากการใชย้ าเกินขนาด ได้แก่ Isoniazid (INH) Cycloserine และแกค้ ลื่นไส้อาเจียนในหญิงต้ังครรภ์ ขนาดและวิธใี ช้ : ผู้ใหญ่ รบั ประทานครั้งละ 1 – 3 เมด็ เดก็ รบั ประทานครั้งละ ½ – 1 เม็ด ให้วนั ละ 3 – 4 ครง้ั ก่อน อาหาร 15 – 30 นาที หรือฉีดคร้ังละ ½ - 1 หลอด IM หรือ IV 5) Vitamin C มชี นดิ เมด็ ขนาด 10 , 50 , และ 100 mg และยาฉีด 100 และ 500 mg/ 2 ml. ข้อบง่ ใช้ ใชร้ ักษาโรคลกั ปดิ ลกั เปิด หรือโรคขาดวิตามนิ Cและชว่ ยให้แผลหายเร็ว

~ - 19 - ~ ข้อควรระวงั ถ้าใชใ้ นปริมาณสงู มาก ๆ อาจทำให้ท้องเดิน ปัสสาวะเป็นกรด ทำให้การขบั กรดยรู ิกทางปัสสาวะลดลง สง่ ผล ให้เกาท์กำเริบ หรอื เกิดน่วิ ในไต คำแนะนำ เก็บให้พน้ แสง และควรอยูใ่ นอุณหภมู ิต่ำกว่า 30o C ควรด่มื นำ้ ตามมาก ๆ เพ่อื ลดการตกตะกอนของสารทีต่ ก ผนกึ ในไต 7. ยาบำรงุ โลหิต 1) Ferrous Fumarate มชี นิดเม็ด 200 mg (มธี าตุเหล็กอยู่ 65 mg) ข้อบง่ ใช้ ใชป้ ้องกันและรกั ษาอาการขาดธาตุเหล็กซงึ่ เกิดจากการรับประทานอาหารไมพ่ อเพยี ง หรอื มีการดูดซึมลดลง หรือการเสียเลอื ดอยา่ งผิดปกติ ใชบ้ รรเทาอาการที่เกิดจากการขาดธาตเุ หลก็ เชน่ ลิน้ เจ็บ กลืนลำบาก เล็บและผิวหนังขาดอาหารไปหล่อเลยี้ ง และเกิดรอยปริตรงมมุ ปาก ขนาดและวิธใี ช้ : ผู้ใหญ่ รบั ประทานครั้งละ 1 – 2 เม็ด วันละ 3 ครงั้ ในกรณีขาดธาตเุ หลก็ ควรให้กนิ นาน 4 – 6 เดอื น สำหรับเด็ก รบั ประทานคร้ังละ 1 เมด็ วนั ละ 2 – 3 ครงั้ หลงั อาหาร หญิงต้ังครรภ์ ให้ธาตเุ หลก็ วนั ละ 30 – 60 mg Side effect : อาจระคายเคืองกระเพาะอาหารทำให้มีอาการมวนท้อง อจุ จาระมสี ีดำ คล่ืนไส้ อาเจียน ท้องเสียได้ ข้อควรระวงั ไมค่ วรใชก้ ับผู้ทีเ่ ป็นโรคกระเพาะอาหาร ลำไส้อกั เสบ และห้ามใชก้ บั ผู้ปว่ ยทาลสั ซเี มยี เพราะร่างกายมีธาตุ เหล็กสะสมอยูม่ ากเกินแลว้ ไม่ควรรับประทานรว่ มกบั ยาลดกรดและยาTetracycline คำแนะนำ ยาระคายเคืองกระเพาะอาหาร ควรรับประทานยาหลงั อาหารทนั ที หรือพร้อมอาหาร 2) Folic acid มชี นิดเม็ด 5 mg ข้อบ่งใช้ ใชร้ ักษาและป้องกันภาวะขาดกรดโฟลิก ภาวะโลหิตจางบางชนิด เชน่ Megaloblastic anemia และผู้ป่วยทาลัสซีเมยี ขนาดและวิธใี ช้ : 1. Megaloblastic anemia ผ้ใู หญ่ ให้เริม่ ตน้ ที่ 250 ไมโครกรัมถึง 1 mg และคงไว้ที่ 400 ไมโครกรมั เดก็ ให้เริ่มตน้ ที่ 250 ไมโครกรมั ถึง 1 mg และคงท่ไี วต้ ามระดบั อายุ ทารก คงไวท้ ี่ 100 ไมโครกรมั เดก็ อายุ 1 – 4 ปี คงไวท้ ี่ 300 ไมโครกรัม เดก็ อายุ > 4 ปี คงไวท้ ี่ 400 ไมโครกรมั 2. Nutritional Supplement ผู้ใหญ่ ให้ 4 mg/day เดก็ แรกเกดิ ถึง 1 ปี ให้ 0.03 – 0.045 mg/day อายุ 1 – 10 ปี ให้ 0.1 – 0.3 mg/day อายุ 11 – 18 ปี ให้ 0.4 mg/day หญิงตั้งครรภ์ หรืหญิงให้นมบตุ รควรเพม่ิ เป็น 600 ไมโครกรมั / วนั Side effect : อาจทำให้เกิดอาการแน่นหรือเจ็บหนา้ อก ซึมเศร้า หงุดหงิดง่ายเบือ่ อาหารคลน่ื ไส้อาเจียน ถ้าแพจ้ ะมผี ื่นคัน ตวั แดง หายใจ ลำบาก บวมทีร่ ิมฝีปาก ลิ้น ถ้าใชใ้ นปริมาณสูง ๆ อาจทำให้เกิดการขาดวติ ามนิ บี 12 มีอาการเหน่อื ย ออ่ นเพลียเจ็บลนิ้ เดินเซ และชา บริเวณมือได้ อาจทำให้ชักได้ คำแนะนำ ไม่ควรให้ยาถกู แสง หญิงมคี รรภแ์ ละให้นมบตุ ร ควรปรึกษาแพทยก์ อ่ นใชย้ า 8. ยาถ่ายพยาธิ 1) Albendazole มชี นิดเมด็ 200 mg และ ยาน้ำแขวนตะกอน 200 mg/ 5 ml. ข้อบง่ ใช้ ใชข้ ับถา่ ยพยาธิตัวกลม ได้แก่ พยาธิเส้นด้าย พยาธิปากขอ พยาธิไส้เดอื น พยาธิแส้ม้า neurocysticercosis จากตวั อ่อนของ พยาธติ ดื หมู โดยยามีฤทธิต์ อ่ พยาธิทั้งระยะตวั แก่ ตวั ออ่ น และไข่ของพยาธิ

~ - 20 - ~ ขนาดและวิธใี ช้ : 1. พยาธเิ สน้ ดา้ ย พยาธิปากขอ พยาธไิ สเ้ ดือน พยาธิแสม้ า้ ผู้ใหญ่และเดก็ อายุมากกวา่ 2 ปี ให้คร้ังละ 2 เม็ด (2 ชอ้ นชา) ครง้ั เดียว เดก็ อายุตำ่ กวา่ 2 ปี ให้คร้ังละ 1 ชอ้ นชา คร้ังเดียว ยาชนดิ เมด็ อาจใชว้ ิธีบดผสมนำ้ หรือเคีย้ วก่อนกลนื หรือกลนื ท้ังเม็ด 2. พยาธิตดื หมู ใชข้ นาดเดียวกนั วันละครงั้ 3 วันติดตอ่ กัน อกี 10 – 21 วนั ตอ่ มากินซำ้ อีกชดุ 3. พยาธิตวั จด๊ี ผใู้ หญ่ ใหค้ รงั้ ละ 2 เมด็ วนั ละ 2 ครง้ั หลงั อาหาร เชา้ และเยน็ นาน 14 – 21 วนั 4. พยาธใิ บไมใ้ นตับ ผใู้ หญ่ ใหค้ รงั้ ละ 2 เม็ด วันละ 2 ครงั้ หลังอาหาร เชา้ และเย็นนาน 7 วนั ขอ้ ควรระวงั ห้ามใชย้ านใ้ี นเด็กทีม่ ีอายุตำ่ กวา่ 2 ปี และในหญงิ ตงั้ ครรภ์ ไม่ควรใชย้ าน้ใี นผู้ป่วยโรคตับ และผู้ทีม่ ีแผลใน กระเพาะอาหาร 2) Mebendazole มชี นิดเม็ด 100 mg และ ยานำ้ 100 mg/ 5 ml. ขอ้ บง่ ใช้ ใชข้ บั ถ่ายพยาธิตวั กลม ได้แก่ พยาธิเส้นด้าย พยาธิปากขอ พยาธิไส้เดอื น พยาธิแส้ม้า พยาธิตัวตดื ทริคโิ นสซิส (Trichinosis) ขนาดและวิธใี ช้ : สำหรับพยาธิเส้นด้าย รับประทาน 1 เม็ด หรือ 1 ชอ้ นชา ครงั้ เดียว อกี 1 – 2 สัปดาหต์ อ่ มาควรใหซ้ ้ำอีก ครง้ั ทง้ั ในเดก็ และผู้ใหญใ่ ห้ขนาดเท่ากนั และควรเคีย้ วให้ละเอียดก่อนกลืน (พยาธติ ัวอื่น ๆ ให้ครั้งละ 1 เมด็ หรือ 1 ชอ้ นชา วันละ 2 ครงั้ หลงั อาหารเชา้ และเยน็ ตดิ ต่อกัน 3 – 4 วัน) Side effect : ยาไม่มพี ิษระคายในระบบทางเดินอาหารแตอ่ าจมีคล่นื ไส้ อาเจียนได้บ้าง ถ้าให้ขนาดสูงอาจพบอาการแพ้ ผมร่วง เมด็ เลอื ด ขาวต่ำลง ถ้าใชใ้ นหญิงตงั้ ครรภ์อาจพบความผิดปกตคิ วามพกิ ารของทารกในครรภไ์ ด้ ขอ้ ควรระวงั ห้ามใชก้ ับเด็กอายตุ ำ่ กว่า 2 ปี คำแนะนำ ควรเคีย้ วยาใหล้ ะเอยี ดก่อนกลนื และดม่ื นำ้ ตามมาก ๆ ควรเกบ็ ยาในทีป่ ้องกันแสงแดด 9. ยาปฏิชีวนะ (Antibacterial drugs) 1) Amoxycillin มชี นิด capsule 250 mg 500 mg ชนิด syrup ผงแหง้ 125 mg /5ml. และ 250 mg/ 5ml. กลไกการออกฤทธิ์ : ออกฤทธิ์ขัดขวางการสร้างผนงั เซลล์ของเช้อื แบคทเี รีย สามารถฆ่าเชือ้ แบคทเี รียได้ท้ังกรมั ลบและ กรมั บวก ช่อื การคา้ : Amoxil®, Asiamox®, Ibiamox® ข้อบ่งใช้ : 1. ใชใ้ นโรคตดิ เช้อื ทางเดินหายใจ ทางเดินปัสสาวะ ทางเดินอาหาร 2. การตดิ เช้อื ทางหู จมูก คอ ผวิ หนงั และเน้อื เย่ือออ่ น 3. การตดิ เช้อื ทางเดินอาหาร เช่น บดิ ไทฟอยด์ เหงอื กอักเสบ แผลอกั เสบจากการถอนฟนั 4. ใชป้ ้องกนั โรคติดเช้ือในเย่ือบุช้ันในของหวั ใจ ในผู้ทีม่ ีภาวะลิ้นหวั ใจผิดปกตกิ อ่ นทำหัตถการตา่ ง ๆ ขนาดและวิธใี ช้ : 1. สำหรบั โรคตดิ เชื้อทว่ั ไป ผู้ใหญ่ ใหค้ รง้ั ละ 250- 500 mg ทกุ 8 ชัว่ โมง หรือวันละ 4 ครง้ั หลังอาหารและกอ่ นนอน หรอื คร้ังละ 1 กรัมทุก 12 ชั่วโมง ให้ 5 – 10 วัน แลว้ แต่อาการตดิ เช้อื (ซิเกลลา่ 5 วนั ทางเดินปสั สาวะ 3 วนั ) เดก็ ให้คร้ังละ 30- 50 mg/kg หรือแบ่งให้ตามนำ้ หนกั ตวั

~ - 21 - ~ 2. บิดไทฟอยด์ ผูใ้ หญ่ ใหค้ รง้ั ละ 500 mg ทกุ 8 ชวั่ โมง หรือวันละ 4 ครงั้ นาน 14 วัน เดก็ ให้ครั้งละ 30- 50 mg/kg หรือวนั ละ 3 - 4 ครง้ั นาน 14 วนั 3. สำหรบั โรคตดิ เชื้อ H. Pyloli ผใู้ หญ่ ใหค้ รง้ั ละ 1000 mg ทุก 12 ช่ัวโมง หรือวนั ละ 2 ครง้ั นาน 10 - 14 วนั 4. การปอ้ งกันโรคแอนแทรกซ์ และผสู้ มั ผัสเชือ้ ผ้ใู หญ่ ใหค้ รงั้ ละ 500 mg ทุก 8 ชว่ั โมง หรือวนั ละ 4 ครงั้ นาน 60 วนั เด็ก ให้วันละ 80 mg/kg แบง่ ให้วันละ 3 ครงั้ นาน 60 วนั Side effect : ท้องเดิน อาหารไมย่ ่อย ผืน่ ขนึ้ เปน็ ลมพษิ บางรายอาจมไี ข้ตอ่ มนำ้ เหลอื งโต ตอ้ งหยดุ ยา ข้อควรระวงั : ระวงั ในผู้มีประวัตแิ พย้ าเพนิซิลนิ 2) Penicillin V มชี นิดเม็ด 125 mg (2แสนยนู ติ ) และ 250 mg (4 แสนยนู ติ ) ชนดิ นำ้ เชื่อมผงแห้ง 62.5 mg/5ml (1แสนยูนติ ) 125 mg/5 ml (2แสนยูนติ ) กลไกการออกฤทธิ์ : ออกฤทธิ์ยบั ยง้ั การสร้างผนังเซลล์ของแบคทเี รีย โดยออกฤทธิฆ์ า่ แบคทีเรียโดยตรง มีผลตอ่ แบคทเี รียกรัมบวกมากกว่ากรมั ลบ เนื่องจากองค์ประกอบของผนงั เซลล์ตา่ งกัน ช่อื การค้า : Pen V®, Penvisil® ข้อบ่งใช้ : 1. ใชใ้ นการรักษาโรคระบบทางเดินหายใจ เชน่ ทอลซิลอกั เสบ 2. รักษาการติดเช้อื ของผิวหนัง เชน่ แผลอักเสบ ไฟลามทุง่ แผลพพุ อง แผลสตั ว์กดั 3. การตดิ เช้อื อน่ื ๆ เช่น เหงอื กอกั เสบ ตอ่ มน้ำเหลอื งอกั เสบ ไข้รูมาตกิ 4. ใชป้ ้องกนั การเป็นซ้ำของโรคหวั ใจรมู าตกิ ในผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคหัวใจรูมาตกิ มาก่อน ขนาดและวิธใี ช้ : 1. สำหรับโรคตดิ เชือ้ ทว่ั ไป ใหน้ าน 7 – 10 วนั แล้วแต่ชนดิ โรค ผู้ใหญ่ ใหค้ รง้ั ละ 4 แสนยนู ติ วนั ละ 4 ครงั้ กอ่ นอาหาร 1 ชวั่ โมงและกอ่ นนอน เด็ก ให้ขนาด 50,000 unit/kg/day แบ่งวันละ 4 ครง้ั ก่อนอาหาร 1 ชว่ั โมงและกอ่ นนอน 2. ใช้ปอ้ งกันการเปน็ ซำ้ ของโรคหวั ใจรูมาตกิ ทัง้ ผใู้ หญแ่ ละเด็ก ให้คร้ังละ 250 mg (4 แสนยนู ติ ) วนั ละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร 1 ช่ัวโมง เช้าและเยน็ Side effect : อาจมีอาการคลนื่ ไส้ อาเจียน แตอ่ าการพาที่สำคัญท่พี บบอ่ ยคือมผี ืน่ คัน มีไข้ ถา้ อาการรุนแรงมาก เกิดการ แพร้ ุนแรง Anaphylactic shock ซึง่ ผู้ป่วยจะมอี าการ ผืน่ คันตามรา่ งกาย แน่นหนา้ อก หายใจไมส่ ะดวก หอบ ใจส่นั หนา้ มืด จนถึงชอ็ กได้ ข้อควรระวงั : การใช้ยานใี้ นขนาดสูง ๆ เป็นเวลานานอาจทำใหเ้ กิดโรคไตอักเสบ มีไข้ เมด็ เลอื ดแดงแตกได้ คำแนะนำ : การผสมยา ให้เคาะผงยาในขวดให้ร่อนก่อน ใชน้ ำ้ ตม้ สุกทีเ่ ยน็ แลว้ เตมิ ครึง่ ขวด แล้วปิดฝาเขย่าให้เข้ากัน แล้ว ค่อยเตมิ นำ้ ให้ได้ขนาด 60 ml ยาท่ผี สมแลว้ มอี ายุ 7วนั 3) Erythromycin มชี นิดcapsule 250 mg และยาน้ำเช่อื ม 125 mg/5 ml กลไกการออกฤทธิ์ : ยบั ยง้ั การสงั เคราะหแ์ บคทเี รียโดยจบั กับ 50s ribosomal subunit ทำใหแ้ บคทเี รียไม่สามารถ สังเคราะห์โปรตนี ได้ และชลอการเจรญิ เตบิ โตของแบคทเี รีย ช่อื การคา้ : Erimycin®, Erycin®, Ilosone®

~ - 22 - ~ ขอ้ บง่ ใช้ : 1. รกั ษาโรคติดเช้อื จากแบคทีเรียต่าง ๆ เช่น โรคติดเช้อื ระบบทางเดินหายใจ ระบบอวยั วะสืบพันธุ์ ผิวหนัง และ เย่อื บอุ ่อน 2. ใชป้ ้องกันการกลบั ซ้ำของโรครมู าติก และปอ้ งกันการติดเช้อื ที่หวั ใจในผู้ปว่ ยโรคหัวใจรมู าตกิ 3. ใชร้ กั ษาโรคติดเช้อื สแตฟิโลคอ๊ กคัส (แทนDicloxacillin) ในผู้ปว่ ยที่แพ้เพนิซิลลนิ 4. ใชป้ ้องกนั โรคหวั ใจรมู าตกิ เยอ่ื บุหัวใจอักเสบ ขนาดและวิธใี ช้ : ยาน้คี วรให้หลังอาหาร และก่อนนอน โดยทว่ั ไปให้นานประมาณ 5 – 10 วนั แล้วแตโ่ รค (อหิวาต์ให้ นาน 3 วัน) ผู้ใหญ่ ใหค้ รงั้ ละ 250 - 500 mg ทกุ 6 ชั่วโมง ในรายทีอ่ าการรุนแรง อาจเพ่มิ ยาได้ถงึ วนั ละ 4 กรัม เด็ก ให้วนั ละ 30 – 50 mg/kg ทุก 6 ชั่วโมง Side effect : อาการทีพ่ บบ่อยคือ ปวดท้อง คลืน่ ไส้ อาเจียน ท้องเสีย ในรายทีไ่ ด้รบั ขนาดสูงอาจพบหหู นวกชวั่ คราว ที่ รุนแรงทีส่ ุดที่อาจขนึ้ ได้ คือ ตับอกั เสบซึง่ มกั จะเริ่มในชว่ ง 10 – 14 วนั ของการใช้อย่างตอ่ เน่อื งและจะหายหลังจากหยดุ ใชย้ า ข้อควรระวงั : ห้ามใชย้ าในผู้ทแี่ พย้ าน้ี ยาน้อี าจทำให้เกิดอันตรายต่อตับ คำแนะนำ : ระวงั การใชย้ าในผปู้ ว่ ยที่มีการทำงานของตับบกพร่อง หญิงต้ังครรภ์ หรือให้นมบตุ ร และผู้ที่ใชย้ า Theophyline, Digoxin, Carbamazepine และ Methylprednisolone เนอ่ื งจากยานอี้ าจทำให้ระดบั ยาในเลือดเพม่ิ ข้ึนจนอาจ เกิดอาการพษิ ได้ 4) Cotrimoxazole มชี นิดเมด็ ประกอบด้วย Sulfamethoxazole 400 mg และ Trimethoprim 80 mg ชนิด นำ้ แขวนตะกอน 1 ชอ้ นชา ประกอบด้วย Sulfamethoxazole 200 mg และ Trimethoprim 40 mg กลไกการออกฤทธิ์ : ยบั ยง้ั การสังเคราะหก์ รดโฟลกิ (Folic acid) ของแบคทเี รียและยบั ยง้ั การเจรญิ เตบิ โตโดยทำให้ขาด เอ็นไซมท์ ่จี ะนำไปใชใ้ นกระบวนการสร้างกรดโฟลิก ซึ่งจำเป็นต่อเช้อื แบคทเี รีย ชอ่ื การคา้ : Bactrim®, Bacin®, Triprim®, Metrim® ขอ้ บ่งใช้ : 1. ใชร้ กั ษาโรคตดิ เช้อื แบคทเี รีย เช่น ไทฟอยด์ บิดชิเกลล่า อหวิ าต์ กระเพาะปสั สาวะอกั เสบ กรวยไตอักเสบ ตอ่ มลกู หมากอกั เสบ หชู น้ั กลางอกั เสบ แผลริมอ่อนอกั เสบ เปน็ ตน้ 2. ใชร้ กั ษาโรคปอดอักเสบจากเชือ้ โปรโตซัว นิวโมซิลตสิ คารไิ น ในผุ้ปวยโรคเอดส์ ขนาดและวิธใี ช้ : ให้วันละ 2 คร้ัง นาน 5 – 10 วนั แล้วแต่โรค (บิดชิเกลล่า นาน 5 วนั อหิวาต์ 3 วนั กระเพาะปสั สาวะ อกั เสบ 3 วัน ไทฟอยด์ 14 วนั ตอ่ มลูกหมากอักเสบ นาน 30 วัน) ผู้ใหญ่ ใหค้ รงั้ ละ 2 เมด็ วันละ 2 ครง้ั ทุก 12 ชัว่ โมง เดก็ ใหค้ ำนวณตามขนาดของTrimethoprim คือ 6 mg/kg/day แบง่ ให้วันละ 2 ครง้ั หรือแบง่ ตามน้ำหนกั ตำ่ กว่า 10 kgs ให้คร้ังละ ½ ชอ้ นชา (¼ เมด็ ) 10 – 16 kgs ให้คร้ังละ 1 ชอ้ นชา (½ เมด็ ) 17 – 23 kgs ใหค้ รง้ั ละ 1½ ชอ้ นชา (¾ เมด็ ) 24 – 32 kgs ใหค้ รงั้ ละ 2 ชอ้ นชา (1 เม็ด) มากกวา่ 40 kgs ให้ขนาดเท่าผู้ใหญ่ Side effect : อาการในระบบทางเดินอาหาร คล่นื ไส้ อาเจียน ปากอักเสบ ทอ้ งเดิน ลำไส้เล็ก – ใหญอ่ กั เสบ อาจมีตบั อักเสบ แต่พบนอ้ ย อาจมีผืน่ ผวิ หนัง เม่อื หยุดยาจะหายไป ขอ้ ควรระวงั : ห้ามใชก้ บั ผู้ป่วยที่แพ้ sulfa , Trimethoprim ผู้ป่วยทีม่ ีตับเสีย ไตบกพร่อง หญิงต้ังครรภ์ ทารกคลอดกอ่ น กำหนด

~ - 23 - ~ ไม่ควรใชก้ บั เป็น G6PD เพราะอาจเกดิ เมด็ เลอื ดแดงแตกได้ ถา้ แพทยเ์ หน็ ว่าจำเป็น ควรใชใ้ นขนาดต่ำ ไม่ ควรให้กับมารดาทเ่ี ลยี้ งลูกด้วยนม เพราะขับออกทางนำ้ นม ยกเวน้ แพทยเ์ ห็นวา่ จำเป็น คำแนะนำ : ควรรบั ประทานหลังอาหาร และด่ืมนำ้ ตามมาก ๆ ถ้าจำเปน็ ตอ้ งใช้ยาน้ีเป็นเวลานานควรตรวจนับเม็ดเลอื ดแดง ตรวจค่าตา่ ง ๆ ในปสั สาวะและหนา้ ที่ของไต ถ้ามผี ืน่ ขนึ้ หรือมีอาการข้างเคียงให้หยุดยาทันที 5) Dicloxacillin มชี นิด capsule 250 mg และ 500 mg ชนิดยานำ้ เชื่อม 62.5 mg/5 ml กลไกการออกฤทธิ์ : เป็นยาในกลมุ่ เพนิซิลลนิ ทอ่ี อกฤทธิ์ยับยง้ั กระบวนการสร้างผนังเซลล์ โดยจะออกฤทธิ์ได้ดใี นขณะที่ เซลล์มีการแบ่งตัว โดยความสามารถในการทำลายเช้อื หรือยับยงั้ เช้อื จะขึน้ อยูก่ บั ระดบั ความเข้มข้นของยาในกระแสเลอื ด ชอ่ื การค้า : Diclocil®, Dicloxia®, Dorox® ข้อบ่งใช้ : ใชร้ กั ษาโรคตดิ เช้อื สแตฟิโลคอ๊ กคัส (Staphylococcus) ที่มีการดือ้ ยาเพนซิ ิลินชนิดด้ังเดิม ยานีจ้ ะไดผ้ ลดตี อ่ การ ตดิ เช้อื ที่ผิวหนงั และเยื่อบุตา่ ง ๆ ขนาดและวิธใี ช้ : ให้กอ่ นอาหาร 1 ชวั่ โมงและกอ่ นนอน นาน 5 – 10 วันแล้วแต่โรค ผใู้ หญ่ ใหค้ รงั้ ละ 250 – 500 mg วนั ละ 4 ครง้ั เด็ก ให้คร้ังละ 12.5 – 25 mg / kg แบง่ ให้วนั ละ 4 ครงั้ หรือจะแบง่ ตามน้ำหนกั ตวั ตำ่ กว่า 5 kg. ให้คร้ังละ ½ ชอ้ นชา วันละ 4 ครง้ั 5 – 10 kg. ให้คร้ังละ ½ - 1 ชอ้ นชา วันละ 4 ครงั้ 11 – 15 kg. ใหค้ รง้ั ละ 1 -1½ ชอ้ นชา วันละ 4 ครง้ั 16 – 20 kg. ให้ครั้งละ 1½ - 2 ชอ้ นชา วันละ 4 ครง้ั 21 – 30 kg. ใหค้ รง้ั ละ 2 ชอ้ นชา หรือ 1 capsule วนั ละ 4 ครงั้ Side effect : อาจมีอาการจกุ แน่นท้อง ปวดท้อง ทอ้ งเดิน คลน่ื ไส้ อาเจียน หรือแพย้ าได้ อาการทีพ่ บนอ้ ย ไดแ้ ก่ เม็ดแดง ขาวลดลง มไี ข้ ภาวะพษิ ตอ่ ตบั การทำงานของไตลดลง เกลด็ เลอื ดลดลง เลอื ดแขง็ ตวั ช้าลง ข้อควรระวงั : อาจมีอาการแพเ้ ช่นเดียวกับเพนซิ ิลิน บางรายอาจมีอาการจกุ แนน่ ท้อง คลื่นไส้ ทอ้ งเดิน คำแนะนำ : รบั ประทานยาติดต่อกนั จนกวา่ ยาจะหมด เพราะอาจทำให้เช้อื ด้ือยา หากยงั มกี ารตดิ เช้อื อยู่ หลังจาก รบั ประทานยาหมดแลว้ ควรไปพบแพทย์ 6) Doxycycline มชี นิด capsule 100 mg กลไกการออกฤทธิ์ : ยาน้มี ีอนุพนั ธข์ อง Oxytetracycline ออกฤทธิย์ บั ยงั้ การเจรญิ เตบิ โตของเช้อื แบคทเี รีย โดยยับยง้ั การ สร้างโปรตนี ของเช้อื แบคทเี รียทั้งแกรมบวมและลบ anaerobes และ Protozoa บางชนิด ช่อื การคา้ : Doxin®, Doxycline®, Vibramycin® ข้อบ่งใช้ : 1. ใชร้ ักษาโรคตดิ เช้อื ได้กวา้ ง รวมท้ังปอดอกั เสบจากเชอื้ Mycoplasma สครับไทฟสั อหิวาต์ โรคติดเช้อื ทาง เพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน หนองในเทียม แผลริมอ่อน ฝีมะม่วง ซิฟิลสิ ตาอกั เสบ รดิ สดี วงตา รวมทั้งใชร้ กั ษาสวิ ได้ด้วย 2. ใชแ้ ทนเพนิซิลลนิ ในคนทีแ่ พเ้ พนิซิลลนิ ในการรักษาโรคติดเช้อื ของระบบทางเดินหายใจ ผิวหนงั หู ตา จมกู แตฤ่ ทธิส์ เู้ พนิซิลลนิ ไม่ได้ 3. ใชป้ ้องกนั อหิวาต์ สครบั ไทฟสั เลป็ โตสไปโรซิส ขนาดและวิธใี ช้ : 1. สครบั ไทฟัส ผู้ใหญ่ ใหค้ รงั้ ละ 100 mg วันละ 1 – 2 ครงั้ นาน 3 วนั เด็ก อายมุ ากว่า 8 ปี ให้วนั ละ 2 – 4 mg / kg แบง่ ให้วนั ละ 1 – 2 ครง้ั นาน 3 วัน

~ - 24 - ~ 2. เล็ปโตสไปโรซสิ ผู้ใหญ่ ใหค้ รงั้ ละ 100 mg วันละ 2 ครงั้ นาน 7 วัน เด็ก อายมุ ากวา่ 8 ปี ให้วนั ละ 2 – 4 mg / kg แบ่งให้วนั ละ 2 ครงั้ นาน 7 วัน 3. อหิวาต์ ผูใ้ หญ่ ใหค้ รงั้ ละ 300 mg ให้คร้ังเดียว เด็ก ให้ครั้งละ 2 – 4 mg / kg ให้คร้ังเดียว 4. หนองในเทียมและฝมี ะม่วง ผู้ใหญ่ ใหค้ รงั้ ละ 100 mg วันละ 2 ครงั้ นาน 14 วัน 5. ซิฟลิ สิ ผใู้ หญ่ ใหค้ ร้ังละ 100 mg วันละ 2 คร้ัง นาน 15 วนั สำหรับระยะแฝงให้นาน 30 วัน 6. มาลาเรียผใู้ หญ่ ให้วันละ200mgนาน7วันเด็กให้วนั ละ2–4mg/kgแบ่งให้วนั ละ1-2ครั้งนาน7วัน Side effect : เบื่ออาหาร คล่นื ไส้อเจียน ทอ้ งเดิน ลิ้นอักเสบ ผวิ หนงั เป็นจุดผืน่ แดงอาจทำให้ผวิ หนังแพแ้ ดดง่ายกวา่ ปกติ (Photosensitive) ขอ้ ควรระวงั : ห้ามใชใ้ นเดก็ อายุต่ำกวา่ 8 ปี เพราะยาจับฟันเหลืองดำถาวร จบั กระดูกทำให้กระดกู เจริญไม่ดี ห้ามใชก้ บั หญิงตงั้ ครรภ์ และระยะใหน้ มเพราะยาซมึ ผา่ นรกและนำ้ มนได้ดี มผี ลตอ่ กระดกู และฟันทารก อาจทำให้เกิดความเจรญิ ของสมองลดลง ปัญญาเส่อื มและอาจเปน็ อนั ตรายต่อตับในหญงิ ตงั้ ครรภ์ ถ้ารับประทานยาตดิ ตอ่ กันนาน อาจทำให้ลิน้ เป็นฝ้าขาวจากเช้อื รา หรือช่องคลอดอักเสบจากเช้อื รา คำแนะนำ : รับประทานยาติดตอ่ กนั จนกว่าจะหมด ไมค่ วรรับประทานยานีพ้ ร้อมยาลดกรดและยาบำรุงเลอื ด เพราะทำให้ ยาดูดซึมลดลง 7) Norfloxacin มชี นิดยาเมด็ 100, 200 และ 400 mg กลไกการออกฤทธิ์ : เปน็ ยาในกลมุ่ fluoroquinolones ออกฤทธิย์ บั ยง้ั การสังเคราะหก์ รดนวิ คลินกิ ของแบคทีเรีย ชอ่ื การคา้ : Lexinor® Janacin® ขอ้ บง่ ใช้ : ใชร้ กั ษาโรคตดิ เช้อื แบคทเี รียชนิดแกรมลบ ได้แก่ 1. การตดิ เช้อื แบคทเี รียในระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสบื พนั ธ์ เชน่ กระเพาะปสั สาวะอกั เสบ ตอ่ ม ลกู หมากอกั เสบเฉียบพลัน กรวยไตอกั เสบ หนองใน 2. การตดิ เช้อื แบคทเี รียในระบบทางเดินอาหาร เชน่ อหวิ าต์ และบดิ วเิ กลล่า ขนาดและวิธใี ช้ : 1. การติดเชอ้ื แบคทีเรียในระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ผู้ใหญ่ ใหค้ รง้ั ละ 400 mg วนั ละ 2 ครง้ั ทกุ 12 ชว่ั โมง นาน 3 วนั สำหรบั กระเพาะปัสสาวะอกั เสบ และ 30 วัน สำหรบั ต่อมลกู หมากอกั เสบเฉียบพลัน 2. การติดเช้อื แบคทีเรียในระบบทางเดนิ อาหาร ผูใ้ หญ่ ใหค้ รงั้ ละ 400 mg วันละ 2 ครง้ั ทกุ 12 ชั่วโมง สำหรับอหวิ าต์ และบดิ วเิ กลล่าให้นาน 3 วัน เดก็ อายมุ ากวา่ 8 ปี ให้วันละ 2 – 4 mg / kg แบง่ ให้วันละ 2 ครงั้ นาน 7 วัน Side effect : อาจทำให้คลืน่ ไส้ อาเจียน เปน็ ไข้ ปวดข้อและมผี ื่นขนึ้ ขอ้ ควรระวงั : ยาน้อี าจเสริมฤทธิส์ ารเลอื ดเปน็ ลิ่ม ยาตา้ นกรดอาจลดการดดู ซึมของยานี้ ห้ามใชใ้ นคนทีม่ ีประวตั แิ พย้ ากลมุ่ ควโิ นโลน เช่น nalidixic acid, ofloxacin, pefloxacin ไมค่ วรใชย้ าน้กี บั หญงิ ตง้ั ครรภ์ และระยะให้นมบุตร และผู้ทีม่ ีอายุตำ่ กว่า 18 ปี

~ - 25 - ~ ระวงั การใช้ยานใี้ นผู้ป่วยโรคลมชัก หรือผู้ทีม่ ีความบกพรอ่ งการทำงานของตับหรือไต คำแนะนำ : ให้ดื่มนำ้ มาก ๆ เพ่อื ป้องกนั การตกตะกอนของสารในปัสสาวะ และควรเก็บยาไวใ้ นที่แหง้ อุณหภูมิหอ้ ง ไมม่ ี ความช้นื 10. ยารดั มดลกู Methylergometrine (Methergin®)เปน็ ยาฉีด 0.2 mg/ml ออกฤทธิก์ ระตุ้นการบีบตวั ของมดลกู และ กล้ามเน้อื เรียบหลอดเลอื ดโดยตรง ใชป้ ้องกันและแกไ้ ขอาการตกเลือดภายหลงั คลอดบุตรหรือหลังแท้งบตุ ร เนือ่ งจาก มดลูกไมม่ ีแรง หรอื การหดรดั ตวั ของมดลกู ไม่สมบรู ณ์ ขนาดทใี่ ช้ 1. ทำใหม้ ดลูกบีบตัวลดอาการเลอื ดไหลไมห่ ยุดจากการคลอด ใชฉ้ ีด 0.2 mg IM ถา้ จำเป็นซ้ำได้ทุก 2 – 4 ช่วั โมง แต่ไม่เกนิ 5 ครงั้ 2. รกั ษาอาการเลอื ดไหลไมห่ ยดุ ในมดลูก หรอื กรณีฉกุ เฉนิ ใชข้ นาด 0.2 mg IV pushชา้ ๆ นานกวา่ 1 นาที( dilute NSS เป็น 5 ml) ผู้ป่วยควรได้รับการวัดความดนั โลหติ และการบีบตัวของมดลกู 11. ยาทาภายนอก/ยาหยอดตา 1) ยาทาแผลในปาก Triamcinolone acetonide Oral paste (Kenalog ®) ใชเ้ คลือบบริเวณที่อกั เสบในปาก 2) ยาฆา่ เชือ้ รา (Fungicides) - Gentian Violet ใชร้ ักษาผิวหนงั ทีเ่ กิดจากเช้อื รา เชน่ ในชอ่ งปาก ขาหนีบ อวัยวะสืบพนั ธุ์ และใชก้ ับการ ตดิ เช้อื แบคทเี รียแกรมบวกทีผ่ ิวหนงั - Clotrimazole (Canesten ®, Canozol ®, Candazole ®) มีทั้งแบบครมี และยาเหนบ็ แบบครมี มีความเข้มข้น 1% ขนาด 10 กรมั ใชท้ าบริเวณทีต่ ิดเช้ือ วนั ละ 2 – 3 ครง้ั นาน 3 – 4 สัปดาห์ ยาเหน็บ มขี นาด 100 mg และ 500 mg วธิ ีใช้ 100 mg ใชเ้ หนบ็ ชอ่ งคลอดวนั ละครง้ั ก่อนนอนตดิ ตอ่ กนั 7 วัน 500 mg ใชเ้ หน็บ ช่องคลอดวนั ละคร้ังก่อนนอนตดิ ตอ่ กัน 3 วัน - Ketoconazole (Nizoral ®, Katcin® , Kenoral®) มแี บบครมี ความเข้มข้น 2% และแบบแชมพู ความ เข้มข้น 2% ใชร้ ักษาอาการคันจากการตดิ เช้อื ราทผ่ี ิวหนงั กลากเกล้อื น ตามลำตัว ในร่มผ้า มอื เท้า ง่ามมืองา่ มเท้า นิว้ เท้า ขาหนีบ รังแค วธิ ีใช้ ใชท้ าบริเวณทีม่ ีอาการ วันละ 1-2 ครงั้ นานตดิ ตอ่ กันจนกวา่ จะหาย และทาต่อไปอีก 7 – 10 วนั ถ้าใชน้ านเกิน 4 สัปดาหไ์ ม่ดขี นึ้ พบแพทย์ - Miconazole (Daktarin ®, Fungisil ®) มีแบบครมี ความเข้มข้น 2% ขนาดบรรจุ 5, 15และ 500 กรมั ออกฤทธิย์ บั ยง้ั การสร้าง ergosterol ที่ผนงั เซลลข์ องเช้อื รา ทำให้เช้อื ราหยดุ การเจรญิ เตบิ โต หรือเซลล์ตาย ใชร้ กั ษาโรค ผิวหนงั ทีเ่ กิดจากเช้อื ราหลายชนดิ ได้แก่ เชือ้ ราตามง่ามน้ิวเท้า เชือ้ ราทเ่ี ลบ็ กลากทโ่ี คนขาและขาหนีบ กลากตามลำตัว ศรี ษะ และเกล้อื น ขนาดทใี่ ช้ 1. โรคผิวหนังทีเ่ กิดจากเชอื้ รา ให้ทาทเ่ี ปน็ ให้ยาซึมเข้าไปวันละ 2 ครงั้ ประมาณ 15 – 30 วนั 3. เช้อื ราทเ่ี ล็บ ให้ตัดเลบ็ ให้ส้ัน และทายานาน ๆ ตรงเลบ็ และผิหนงั รอบ ๆ อาการขา้ งเคียง อาจเกดิ ผื่นคนั แดง บวมบริเวณที่ทา หรือมอี าการปวดแสบร้อน - Nystatin (ยาเหน็บชอ่ งคลอด Mycosyatin ®ขนาด 100,000 ยนู ิต/เม็ด, ยาทาผิวหนงั Dermacombin ® ความเข้มข้น 100,000 ยนู ิต/มล.) เป็นยาต่อต้านเช้อื ราและยีสต์ โดยเฉพาะเชือ้ ราพวก Candida หรือ Monilia ออกฤทธิ์ ยบั ยง้ั การเจรญิ เตบิ โต และฆา่ เชอื้ รา โดยจะจับกบั ผนงั เซลล์ เปลีย่ นแปลงสว่ นประกอบของเซลล์

~ - 26 - ~ ขนาดและวิธใี ช้ 1. การตดิ เช้อื ราทีผ่ ิวหนัง ใชท้ าบริเวณที่เป็น วันละ 2 ครงั้ นาน 2 สัปดาห์ และควรให้บริเวณนน้ั แหง้ และสะอาด อยู่เสมอ 2. การตดิ เช้อื ราในชอ่ งปาก ใชป้ ้ายคร้ังละ 1 ml. วนั ละ 4 ครั้ง จนกวา่ จะหาย และใชต้ อ่ ไปอกี 48 ชั่วโมง 3. การตดิ เช้อื ราในช่องคลอด ใชเ้ หน็บชอ่ งคลอดครั้งละ 1 เม็ด เชา้ และกอ่ นนอนทกุ วัน ติดต่อกนั นาน 2 สัปดาห์ 3) ยาฆา่ หิด เหา โลน (Scabicides) - Benzyl benzoate เป็นยาน้ำโลชนั่ ความเข้มข้น 25% ใชฆ้ า่ หิด เหาและโลน ควรเกบ็ ยาไวใ้ นที่ อุณหภูมติ ำ่ กวา่ 25 o C และไมใ่ ห้ถูกแสง 1. การฆา่ หดิ ทำโดยอาบน้ำให้สะอาด ใชย้ าน้ที าตัว ยกเว้นคอและศีรษะ ทงิ้ ไว้ 24 ชว่ั โมง ให้ทาซ้ำอีกคร้ัง จนครบ 48 ช่ัวโมง นบั แตท่ ายาครงั้ แรก จึงอาบนำ้ ควรทำหลงั อาบนำ้ ตอนเย็น 2. ฆ่าเหาและโลน ทำโดย ใส่ยาน่ใี นบริเวณที่มีเหาและโลน ทงิ้ ไว้ 12 – 20 ชว่ั โมง จึงสระให้สะอาด ทำซ้ำอกี ครง้ั เมอ่ื ครบ 7 วนั ระวงั ไม่ให้ยาเขา้ ตา เพราะอาจจะระคายเคืองได้ 4) ยาทาแกค้ นั (Antipruitics) ได้แก่ calamine lotion เป็นยาน้ำโลช่ัน ความเข้มข้น 15% ใชบ้ รรเทาอาการคันตามผิวหนัง เนอ่ื งจากการแพ้ เชน่ ผด ผื่น คนั ลมพษิ ผื่นแพ้ ผืน่ ทีเ่ กิดจากอีสุกอใี ส เริม เป็นต้น การใชท้ ำโดยทำความสะอาดบริเวณทีเ่ ปน็ เชด็ ให้แห้ง เขย่าขวดยา และทายาบริเวณที่เป็น วนั ละ 3 – 4 ครงั้ 5) ยาป้ายตาปฏิชวี นะ ได้แก่ Oxytetracycline eye ointment (Terramycin ®) เปน็ ข้ีผึ้งป้ายตา ช่วยยบั ยงั้ การอักเสบจากการตดิ เช้อื แบคทีเรีย ใชไ้ ด้ในการตดิ เช้อื และการอกั เสบของเปลอื กตา เยือ่ บุตาขาว ถงุ นำ้ ตา หนังตาอกั เสบ กงุ้ ยงิ ถงุ นำ้ ตาอักเสบ และแผลที่ กระจกตา วธิ ใี ช้ ปา้ ยตาวนั ละ 2 – 4 ครงั้ หรอื เฉพาะก่อนนอน ยาน้ไี มค่ วรเกบ็ ไว้หลังเปิดใช้ 1 เดอื น 6) ยาหยอดตากล่มุ ตา้ นฮสี ตามนี ไดแ้ ก่ Antazoline + Tetrahydrozoline ( Histaoph®, Opsil – A®) ใชร้ กั ษาอาการแพ้ตา่ ง ๆ ของลกู ตา อาการแสบคัน หรอื เคืองในลกู ตา ซึ่งอาจทำให้มีอาการบวม เน่อื งจากแพ้อากาศ แพเ้ กสรดอกไม้ หรอื ใชใ้ นกรณีที่มีการหลั่งนำ้ ตามากเกินไป หรือท่อน้ำตาแขง็ วิธีใช้ ใชห้ ยอดตาครงั้ ละ 1 – 2 หยด วนั ละ 4 – 6 ครง้ั 7) ยาทาแก้ปวด เช่น น้ำมนั มวยหรือ Methyl salicylate นำ้ มันระกำ แล้วแตล่ ะสถานพยาบาลจะมีใช้ ใช้ นวดบรรเทาอาการปวด บวม อักเสบ เนือ่ งจากแมลงกดั ต่อย หรือปวดเม่อื ยกล้ามเน้ือ นอกจากน้ียงั ช่วยบรรเทาอาการปวด เมอ่ื ยเนอ่ื งจากหวดั ขัดยอกกล้ามเน้อื วิงเวยี นหนา้ มืด แมลงกัดต่อย เป็นเม็ดต่มุ คัน หรือใชท้ าหน้าท้อง จะบรรเทาอาการ จุกเสียด แน่นท้อง 12. ยาสมนุ ไพร 1) ขม้ินชันแคปซูล ขนาด 250 mg. รักษาอาการแนน่ จกุ เสียด รบั ประทานคร้ังละ 2 -4 caps. tid pc. & hs ถ้ามีอาการท้องเสียให้หยดุ ยาทนั ที ควรระวงั การใช้ในหญิงต้ังครรภ์ 2) ยาเมด็ ฟ้าทะลายโจรแคปซลู ขนาด 250, 500 mg. รกั ษาอาการท้องเสียไมต่ ดิ เช้อื อาการเจบ็ คอ บรรเทาหวดั เสริมภมู ิต้านทานช่วยเจรญิ อาหาร ขนาดรับประทาน ครงั้ ละ 0.5 – 2 กรัม tid. pc. & hs มฤี ทธิล์ ดความดัน โลหติ ต้องระวังในการใชใ้ นผู้ปว่ ย Hypotension ถ้ามีอาการท้องเสียให้หยุดยาทันที 3) ครมี ไพลจีซาล รกั ษาอาการบวม ฟกชำ้ เคลด็ ขัดยอก อาการปวดเม่อื ย ไมแ่ นะนำใหใ้ ชใ้ นหญงิ ตงั้ ครรภ์ หญิงให้นมบตุ ร และเด็กเลก็ 4) ยาระบายมะขามแขก ออกฤทธิ์เป็นยาระบาย อาจทำให้สญู เสียนำ้ และเกลือแร่ ได้

~ - 27 - ~ 5) ยาอมมะแวง้ ช่วยระงบั การอกั เสบ บรรเทาอาการเจบ็ คอและช่วยละลายเสมหะ และอาการไอ ป้องกัน ไมใ่ ห้เกิดการติดเช้อื รุนแรงในระบบทางเดินหายใจ 13. ยาชาเฉพาะที่ Lidocaine HCL 2% ขนาดทีใ่ ช้ 5 – 7 mg/ kg. / dose หลงั ฉีดตอ้ งรอประมาณ 5-15 นาทีแล้วจึงทำหตั การ ไม่ออกฤทธิเ์ ข้าเน้ือเยอ่ื ที่มีความเป็นกรดสูงจากการอักเสบ Side effect : พษิ ของยามกั เกดจากการใชย้ าเกินขนาด อาการที่พบ ท่เี กิดกับระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ วิงเวยี น งว่ ง นอน กล้ามเน้ือกระตกุ ชกั หมดสติ และกดการหายใจ หรอื หยุดหายใจในที่สดุ อาการทีเ่ กิดกบั ระบบไหลเวยี น ได้แก่ หัว ใจเต้นเร็ว ความดนั โลหิตตำ่ ลง และหัวใจเตน้ ช้าลง 14. นำ้ ยาฆา่ เชื้อ เชน่ 1) แอลกอฮอล์ ความเขม้ ขน้ 70 % ใชท้ ำลายเช้อื บริเวณตา่ ง ๆ กอ่ นทำหตั ถการ 2) Chlorhexidine gluconate (Hibiscrub®) ใชฟ้ อกมือก่อนผา่ ตดั เตรียมผิวหนังก่อนทำหตั ถการ 3) Povidone iodine เปน็ ยาระงบั เช้อื โรค (Antiseptics) ใชท้ ำแผล ทาบริเวณแผล ใชเ้ ป็นน้ำยาชบุ ผ้ากอ๊ ซวางบน แผลเรอื้ รังที่มีโพรงแบบหลวม ๆ ใช้ทำลายเช้อื แบคทเี รียได้ 85% เช้อื วัณโรค เชือ้ รา แต่ต้องใช้เวลานาน เช้ือไวรัสตับบี เช้ือHIV ทีม่ ีความเข้มข้น80 ppm ทำลายได้ใน 10 นาที แต่สปอร์ของแบคทีเรียทำลายไม่ได้ 4) Sodium Hypochlorite ใชต้ ามความเข้มข้น เช่น 0.5% ใชแ้ ชเ่ ครื่องมอื เชน่ ปรอทวัดไข้ นาน 30 นาที ในความ เข้มข้นเดียวกนั ใชแ้ ช่ผ้าเปือ้ นก่อนซกั ธรรมดา 15. กลโู คสและที่ใหท้ างหลอดเลือดดำ หรือนำ้ เกลือ 1) กลโู คส Glucose 50% ใชเ้ ปน็ พลงั งานทดแทนอย่างรวดเร็ว รกั ษาภาวะ Hypoglycemia ในรายทีไ่ มส่ ามารถ รับประทานกลู โคสได้ ใชฉ้ ีดเข้าทางหลอดเลอื ดดำ ชา้ ๆ ใน 2 – 4 นาที ยาจะออกฤทธิส์ งู สุดใน 30 นาที 2) สารนำ้ ที่ใหท้ างหลอดเลือดดำ หรือน้ำเกลือ - 5%Dextrose in 0.9 NaCl มขี นาด 500 ml. 1,000 ml. ระมดั ระวงั ในผู้ป่วยสงู อายุ ไตอักเสบเรือ้ รัง ภาวะ โซเดยี มในเลอื ดสูง ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไมใ่ ชร้ ว่ มกับ สารที่เข้ากนั ไม่ได้ เชน่ Amphotericin B, Ampicillin, Sodium diazepam - 5%Dextrose in 0.45 NaCl (5% D in ½ NSS) มขี นาด 500 ml. 1,000 ml. ระมดั ระวังในผปู้ ว่ ยสูงอายุ ไต อักเสบเรือ้ รัง ภาวะโซเดยี มในเลอื ดสูง ความดันโลหติ สงู เบาหวาน ไมใ่ ชร้ ่วมกับ สารทีเ่ ข้ากันไม่ได้ เชน่ Amphotericin B, Ampicillin, Sodium diazepam, manitol, phenytoin, warfarin และ Whole blood - 5%Dextrose in 0.3% NaCl (5% D in 1/3 NSS) มขี นาด 500 ml. 1,000 ml. ใชใ้ นผู้ป่วยเด็กเล็กท่มี ภี าวะขาด นำ้ อดอาหาร Hypoglycemia ขนาดทีใ่ ช้ ให้ 100 ml./kg ใน 24 ชว่ั โมง ถ้ามีภาวะขาดน้ำรนุ แรงหรือชอ็ กใน 2 ชวั่ โมงแรก ให้ ขนาด 20 – 40 ml/ kg - Lactated Ringer’s Sodium มขี นาด 500 ml. 1,000 ml. เปน็ สารละลายที่มีความเข้มข้นเทียบเท่าplasma - 0.9% Sodium chloride (NSS) มขี นาด 500 ml. 1,000 ml. เป็นสารละลายที่มีความเข้มข้นเทียบเทา่ plasma ระมัดระวงั การใช้ในเดก็ เล็ก เนอ่ื งจากปริมาณของเกลือเข้มข้นกว่า ยกเวน้ กรณีชอ็ ก หรือผู้ทีม่ ีภาวะหวั ใจวาย ไตวาย ความ ดนั โลหิตสูง อาจทำให้บวมท่ัวไป ยกเว้นในรายขาดเกลือ แนวทางการใหส้ ารนำ้ ทางหลอดเลือดดำ ข้อบ่งใช้ : การให้สารน้ำทางหลอดเลอื ดดำประเภทตา่ ง ๆ ในผู้ทีม่ ีปัญหาสุขภาพต่าง ๆ ดังนี้ 1. ขาดน้ำ (Dehydration) เนือ่ งท้องเดิน อาเจียนรนุ แรง หอบ ให้น้ำเกลือที่มี NSS ผสม เชน่ NSS 5% D/NSS, 5%D/1/3 NSS

~ - 28 - ~ 2. Shock เนอ่ื งจากเสยี เลอื ด เสียนำ้ และสาเหตุอ่นื ๆ ควรให้สารนำ้ ทม่ี ี NSS เชน่ เดียวกับข้อ 1 3. หมดสติ COMA หรือกินอาหารและน้ำไมไ่ ด้เปน็ เวลานาน ๆ ควรให้สารน้ำทีม่ ี Dextrose ผสมอยู่ เชน่ 5% D/NSS, 5%D/1/3 NSS 4. ภาวะ Hypoglycemia เนอ่ื งจากอดอาหารเป็นเวลานาน ด่มื แอลกอฮอล์จัด ได้รับยารกั ษาเบาหวานเกินขนาด ควรให้สารน้ำทีม่ ี Dextrose ผสมอยู่ เชน่ 5% D/W 5% D/NSS, 5%D/1/3 NSS 5. ผู้ทีอ่ ดอาหารหรือนำ้ กอ่ นและหลงั ผา่ ตัด ควรให้สารน้ำทีม่ ี Dextrose ผสมอยเู่ ชน่ เดียวกับข้อ 3 6. ผู้ทีต่ ้องฉีดยาเขา้ หลอดเลอื ดดำ วันละหลายๆครง้ั เลอื กสารน้ำชนดิ ใดชนดิ หน่งึ กไ็ ด้ โดยให้ช้า ๆ อาการแสดงว่าใหส้ ารนำ้ แลว้ ดีขึ้น ผู้ทีม่ ีภาวะขาดนำ้ หรือชอ็ ก เม่อื ให้สารนำ้ แล้วมีอาการดงั ต่อไปน้ี 1. มคี วามรู้สกึ ตวั ดขี นึ้ พูดคุยไดด้ ี ผิวหนงั เต่งตึง หอบนอ้ ยลง และกระสับกระสา่ ยน้อยลง 2. ความดนั โลหิตกลับคนื สูร่ ะดบั ปกติ 3. ชพี จรที่เคยเตน้ เบาเร็ว กลบั มาเตน้ แรงขึน้ และช้าลง 4. มปี ัสสาวะออกมากขนึ้ อยา่ งนอ้ ย 1 ml/kg/hr อนั ตรายจากนำ้ เกลือ 1. ถ้าเคร่อื งใชแ้ ละนำ้ ยาไม่สะอาดหรือเทคนิคไมถ่ ูกตอ้ งอาจทำให้เกิดการอกั เสบหรือตดิ เช้อื ได้ 2. ถ้ามีฟองอากาศ เพราะไล่อากาศไม่หมด ฟองอากาศจะเขา้ ไปในหลอดเลอื ดดำ และเข้าหัวใจเป็นอนั ตรายได้ 3. อาจมีอาการไข้ หนาวส่ันจากการแพน้ ำ้ เกลอื 4. ถ้าใชน้ ำ้ เกลอื ทีม่ ีความเข้มข้นของเกลือมากกว่าความเข้มข้นของเกลือในเลอื ดอาจเป็นอนั ตรายถึงตายได้ โดยเฉพาะในเด็กเลก็ 5. ถ้าให้น้ำเกลือเร็วหรือมากเกินไป อาจทำให้บวมหรือเกิดภาวะปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema) หรอื หัวใจ วายตายได้ โดยเฉพาะในเดก็ เลก็ ผู้สงู อายุ ผู้ปว่ ยโรคหวั ใจ ไต ตารางประเมินความรนุ แรงของการขาดนำ้ (Degree of dehydration) Mild Moderate Severe 7 Weight loss (%) 3–5 5–7 70 -100 Water loss (ml./kg) (Deficit fluid) 30 – 50 50 -70 เบา  pulse pressure แคบ Pulse rate   > 3 sec Marked sunken Blood pressure Normal  Markedly depressed Capillary refill < 2 sec 2-3 sec Poor  oliguria Eyeballs Normal Slightly sunken Anterior fontanell Not depress Slightly depressed Skin turgor Good Fair Urine output Normal  เชน่ ผู้ปว่ ยโรคท้องร่วง มนี ำ้ หนกั ตัว 20 kg ประเมนิ Degree of dehydration อยู่ในระดับ mild dehydration การสัง่ นำ้ เกลอื ต้องคำนวณจาก Fluid ทีต่ ้องการ = Maintenance Fluid + Deficit Fluid Maintenance Fluid = (100x10) + (50x10) = 1,500 ml

~ - 29 - ~ Deficit Fluid = 50 x 20 = 1,000 ml ดังนน้ั Maintenance Fluid +Deficit Fluid ของผู้ปว่ ยนำ้ หนกั ตวั 20 kg = 2,500 ml/day หรือ ประมาณ 100 ml / hr. เป็นต้น 16. ยาคุมกำเนดิ ทัง้ ยาเมด็ ยาฉีด 1) ยาเมด็ มีบรรจแุ ผลละ 21 , 28 เม็ด 2) ยาฉีด ขนาด 50 mg/ml. 17. สารวินิจฉยั - ตรวจการตง้ั ครรภ์ pregnancy test - แถบตรวจกลูโคสและโปรตนี ในปัสสาวะ - การตรวจระดบั นำ้ ตาลในเลอื ดที่ปลายนิว้ 18. กลุ่มยาที่ใชเ้ พิ่มเติมแก่ผูป้ ่วยโรคเรือ้ รงั ตา่ งๆ ที่อยใู่ นรายการที่แพทยแ์ ละเภสัชอนญุ าตให้จ่ายได้ ภายใตแ้ นวทางการรกั ษา (Clinical Practice Guideline CPG) ของแตส่ ถานพยาบาล ซึง่ ในกรณีนเี้ ป็นยาตาม คำสงั่ การรกั ษาของแพทย์ (Refill) ยาเหล่านเี้ ชน่ 1) ยาเบาหวาน เช่น Glybenclamide (5) Metformin (500) 2) ยาความดันโลหิตสงู เช่น Hydrochlorothiazide Propranolol Atenolol Enalapril 3) ยาลดไขมัน เชน่ Simvastatin Gemfibrozil 4) ยารักษาโรคเกาต์ เชน่ Colchicine Allopurinol 5) ยาตา้ นเกลด็ เลอื ด เชน่ Aspirin 81 mg, 300 mg 6) ยารกั ษาหอบหดื /ถุงลมโป่งพอง เช่น Salbutamol Terbutaline Theophyline และยาพน่ MDI หรือทีเ่ ปน็ ใช้ กบั O2 Neubolizer ได้แก่ Berodual® Ventroline® 7) ยารักษาไทรอยด์ ได้แก่ Propylthiouracil Levothyroxine Sodium 8) ยารักษาโรคหัวใจขาดเลอื ด ได้แก่ Isosorbide dinitrate Isosorbide-5-mononitrate 9) ยารกั ษาไมเกรน ได้แก่ Ergotamine+Caffeine Amitriptyline 10) ยาคลายความกังวล ได้แก่ Diazepam 19. Vaccine ทใี่ ชใ้ นคลนิ ิกสขุ ภาพเด็กดี 20. Vaccine อน่ื ๆ 1) Tetanus toxoid ขนาดที่ฉีด 0.5 ml. IM ข้อบง่ ใช้ และการนดั การให้วคั ซีนปอ้ งกันโรคบาดทะยัก ในกรณที ีผ่ ู้สมั ผัสเคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยกั มาแล้วอย่างนอ้ ย 3 ครง้ั และฉีดเขม็ สุดท้ายนานกวา่ 5 ปี มาแล้ว ให้ใช้ tetanus-diphtheria toxoid (Td) 1 เขม็ เข้ากลา้ ม ถ้าผู้สัมผัสโรคไม่เคยได้ หรือเคยได้วคั ซีนป้องกันโรคบาดทะยักนอ้ ยกว่า 3 ครงั้ ให้วัคซนี Td เข้ากลา้ ม 3 ครงั้ คือวันที่ 0, 1 เดอื นและ6 เดอื น ทั้งนี้ สามารถใช้วคั ซีนรวมป้องกนั โรคคอตบี ไอกรน และบาดทะยัก (Tdap) แทน TT หรือ Td 1 ครง้ั ในวัยรุ่น หรือผู้ใหญ่ 2) Rabies vaccine วัคซนี พิษสุนขั บา้ ตอ้ งพิจารณาตามระดบั ของการบาดเจ็บดงั นี้ ระดับการสมั ผสั โรคพิษสนุ ขั บา้ ขององคก์ ารอนามัยโลก (WHO category) แบง่ เป็น สัมผสั โรคระดับ 1 (WHO category I) สัมผัสสตั วโ์ ดยผิวหนงั ปกติ ไมม่ บี าดแผล สัมผสั โรคระดบั 2 (WHO category II) สัตว์กดั หรือข่วนเป็นรอยชำ้ เปน็ แผลถลอก สัตว์เลียบาดแผล บริโภค ผลิตภณั ฑจ์ ากสตั วท์ ี่สงสัยวา่ เป็นโรคพษิ สุนขั บ้าโดยไม่ทำให้สุก สัมผสั โรคระดับ 3 (WHO category III) สตั ว์กดั หรือขว่ นทะลผุ า่ นผิวหนัง มเี ลอื ดออกชดั เจน นำ้ ลายสตั ว์ถกู เยือ่ บุ หรือบาดแผลเปิด รวมท้ังคา้ งคาวกดั หรือขว่ น

~ - 30 - ~ การใหว้ คั ซีนแบบกอ่ นการสัมผสั โรคพิษสุนขั บา้ (pre-exposure rabies prophylaxis) (WHO category I) 1. ในกรณีประชาชนทว่ั ไปที่ต้องการฉีดวคั ซีนแบบกอ่ นการสมั ผสั โรค ใหไ้ ด้ 2 วธิ ีคอื 1) การฉีดเข้ากล้าม (Intramuscular regimen: IM) ใชว้ คั ซีนชนดิ PVRV, CPRV, PCECV, PDEV 1 เขม็ (1 มล. หรือ 0.5 มล.แลว้ แตช่ นิดของวคั ซีนใน 1 หลอดเมอ่ื ละลายแลว้ ) ฉีดเข้ากล้ามเน้อื ตน้ แขนในวันที่ 0 และ 7 2) การฉีดเข้าในหนัง (Intradermal regimen: ID) ใชว้ ัคซีนชนดิ PVRV (Verorab®), CPRV, PCECV 0.1 มล./จดุ จำนวน 2 จุดฉีดเข้าในผิวหนังบริเวณตน้ แขน 2 ข้าง ในวนั ที่ 0 และ 7 หรือ 21 2. ในกรณีของผู้ที่มีปจั จยั เสี่ยงสงู ในการสมั ผสั โรคตลอดเวลาหรอื ผู้ที่มีภูมคิ ุ้มกนั บกพร่อง ใหไ้ ด้ 2 วธิ ีคอื 1) การฉีดเข้ากล้าม (Intramuscular regimen: IM) ใชว้ ัคซีนชนิด PVRV, CPRV, PCECV, PDEV 1 เข็ม (1 มล. หรือ 0.5 มล.แลว้ แต่ชนิดของวคั ซีนใน 1 หลอดเม่อื ละลายแลว้ ) ฉีดเข้ากล้ามเน้ือตน้ แขนในวนั ที่ 0, 7 และ 21 หรือ 28 2.) การฉีดเข้าในหนงั (Intradermal regimen: ID) ใชว้ คั ซีนชนดิ PVRV (Verorab®), CPRV, PCECV 0.1 มล./จุด จำนวน 1 จุดฉีดเข้าในผวิ หนังบริเวณตน้ แขนในวนั ที่ 0, 7 และ 21หรือ 28 การรักษาภายหลงั สัมผัสโรคพิษสนุ ัขบา้ (post-exposure prophylaxis) การให้วคั ซีนและอมิ มโู นโกลบลุ นิ (rabies immune globulin) แกผ่ ู้สมั ผัสโรคพิษสุนขั บ้า มแี นวทางพจิ ารณาจาก ลกั ษณะของการสมั ผสั โรค (โดยเฉพาะการตรวจบาดแผล) และสตั วท์ ีก่ ัด 1. สตู รการฉดี วัคซีนสำหรับการรกั ษา post-exposure prophylaxis การฉีดวัคซีนป้องกันภายหลังสัมผัสโรค พษิ สุนัขบ้าให้ใชว้ ัคซีนโดยการฉดี เข้ากล้ามเน้ือ (intramuscular) หรือการฉีดเข้าในหนงั (intradermal) โดยถอื หลกั ว่าการให้ วคั ซีนในช่วง 14 วันแรกจะกระตนุ้ ให้รา่ งกายสร้างภมู ิคมุ้ กันในการป้องกนั โรค rabies neutralizing antibody (Nab) titer ให้ ขนึ้ สูงอย่างนอ้ ย 0.5 IU/มล. ซงึ่ เป็นระดับที่ถอื ว่าเพียงพอในการป้องกันโรคได้ภายในวนั ที่ 10-14 หลังได้รับวคั ซีนเข็มแรก และวคั ซีนที่ใหใ้ นวนั ที่ 28 จะทำให้คงระดบั ภมู คิ ุ้มกนั ทีเ่ พยี งพอในการป้องกันโรคได้นานขึน้ แพทย์ควรกำชับให้ผู้ปว่ ยมารับ วัคซีนตรงตามกำหนดนดั ตามสตู รการฉีดวคั ซีน ในกรณีทีม่ าผดิ นดั ให้ฉดี เข็มต่อไปโดยไมต่ อ้ งเริม่ ใหม่ แตท่ ั้งนีแ้ ลว้ แต่ ดลุ ย พนิ จิ ของแพทย์ 1) สูตรการฉีดเข้ากล้าม (Intramuscular regimen: IM) สูตร ESSEN (standard WHO intramuscular regimen) (1-1-1-1-1-0) วิธีการ ฉีดวคั ซีน 1 เขม็ (1 มล. หรือ 0.5 มล.แลว้ แตช่ นิดของวคั ซีนใน 1 หลอดเม่อื ละลายแล้ว) เข้าบริเวณ กล้ามเน้ือตน้ แขน (deltoid) ในวนั ที่ 0,3,7,14 และ 28 2) สตู รการฉีดเข้าในหนัง (Intradermal regimen: ID) สูตร modified TRC - ID (2-2-2-0-2-0) วิธีการ ฉีดวัคซีนเข้าในหนงั บริเวณตน้ แขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จดุ (รวม 2 จุด) ปริมาณจุดละ 0.1 มล.ในวันที่ 0,3,7 และ 28 2. การรกั ษาภายหลังสัมผสั โรคพิษสนุ ขั บา้ (post-exposure prophylaxis) แบง่ เป็น 3 กลมุ่ คือ 1) ผู้ทไี่ ม่เคยรบั การฉดี วัคซีนป้องกนั โรคพิษสุนขั บา้ มาก่อน แบ่งตามลักษณะสมั ผสั โรคคือ สัมผัสโรคระดบั 2 (WHO category II) ให้การรักษาดว้ ย rabies vaccine (ใชส้ ตู ร ESSEN, modified TRC-ID) สัมผัสโรคระดับ 3 (WHO category III) ให้การรกั ษาดว้ ย rabies vaccine (ใชส้ ูตร ESSEN, modified TRC-ID) ร่วมกับการให้ rabies immune globulin (ERIG หรือ HRIG) ชนิดวคั ซีนทีใ่ ช้ - วคั ซีน PVRV, CPRV, PCECV, PDEV ฉีด 1 เขม็ เข้าบริเวณกล้ามเน้ือตน้ แขน (IM) ไม่ควรเปลีย่ นชนดิ ของวัคซีนที่ ฉีดเข้ากล้าม ยกเว้นกรณที ี่มีความจำเป็น

~ - 31 - ~ - วัคซีน PVRV (Verorab®), CPRV, PCECV ฉีดเข้าในหนงั บริเวณตน้ แขน 0.1 มล. ต่อ 1 จดุ โดย antigenicity ของ วคั ซีนทกุ ชนิดต้องมากกวา่ หรอื เท่ากับ 0.7 IU/ 1จุด ID และไมค่ วรเปลีย่ นชนดิ ของวคั ซีนทีฉ่ ีดเข้าในผิวหนัง โดยทวั่ ไปไม่แนะนำให้เปลี่ยนวธิ ีการฉดี วคั ซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในกรณที ี่ผู้ปว่ ยได้รับการรกั ษาจากทีอ่ ื่นมากอ่ น อย่างไรกต็ ามในกรณที ี่มีความจำเป็น การเปลีย่ นวธิ ีฉีดระหวา่ งการฉีดเข้ากล้ามเน้ือแบบ ESSEN-IM และการฉีดแบบเข้าใน หนัง modified TRC-ID สามารถทำได้โดยในกรณที ี่ผู้ป่วยได้รับวัคซีนแบบการฉีดเข้ากล้าม 1 เขม็ เข้าบริเวณกล้ามเน้ือตน้ แขน ในวนั ที่ 0 แตจ่ ำเป็นต้องเปลีย่ นเป็นแบบฉีดเข้าในหนังสามารถฉีดต่อเข้าในผิวหนงั ในวันที่ 3 ตามสูตร modified TRC-ID ได้เลย โดยไมต่ อ้ งเริ่มฉีดใหม่ และในทางกลับกันในกรณีทีผ่ ู้ป่วยได้รบั วัคซีนแบบฉีดเข้าในหนงั บริเวณตน้ แขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จดุ ) ในวนั ที่ 0 แตจ่ ำเปน็ ต้องเปลี่ยนเปน็ แบบฉีดเข้ากล้ามสามารถฉีดต่อเข้ากล้ามในวันที่ 3 ตามสูตร ESSEN ได้เลย โดยไมต่ อ้ งเริม่ ฉีดใหม่ 3) อมิ มูนโกลบลู ินตา้ นพิษสนุ ขั บา้ (Rabies Immune globulin/RIG) การให้อมิ มูโนโกลบุลิน ได้แก่ ERIG (highly purified equine rabies immune globulin) หรือ HRIG (human rabies immune globulin) ฉดี เรว็ ทสี่ ุดในวนั แรกพรอ้ มกบั การใหว้ คั ซนี ในกรณีทีไ่ มส่ ามารถให้อิมมูโนโกลบลุ ิน ควรพจิ ารณาให้ในวันถดั ไปแต่ไมค่ วรใหห้ ลงั วนั ที่ 7 ของการได้รบั วัคซีน ครั้งแรก แนะนำใหฉ้ ีดอิมมูโนโกลบลุ ินเฉพาะที่แผลทกุ แผลให้มากทสี่ ุดเทา่ ทีท่ ำไดโ้ ดยฉดี บริเวณในและรอบ บาดแผล แมว้ า่ บาดแผลจะหายแลว้ ก็ตาม (แต่อิมมูโนโกลบลุ ินทีฉ่ ีดตอ้ งไมเ่ กินปริมาณท่คี ำนวณได้ตามนำ้ หนัก) อยา่ งไร กต็ ามหากอิมมโู นโกลบลุ ินไม่เพยี งพอสำหรับการฉีดทุกบาดแผล ให้เจือจางด้วยน้ำเกลือนอรม์ ลั (normal saline) เปน็ 2-3 เท่า ในกรณีที่มีการสมั ผัสโรคที่เย่อื บุตา อาจล้างตาโดยใช้ HRIG 1:10 (dilute ด้วยนำ้ เกลือนอรม์ ัล) หรือ ล้างด้วยนำ้ เกลอื นอร์มัล หลายๆครั้ง ERIG ใหใ้ นขนาด 40 IU/กก.(นำ้ หนัก) การพจิ ารณาทำ intradermal skin test กอ่ นการให้ ERIG ให้อยู่ในดลุ ยพนิ จิ ของแพทย์ วธิ ีการทำ intradermal skin test โดยเจือจาง ERIG เปน็ 1:100 ด้วย นำ้ เกลอื นอร์มัล และใช้ 0.02 มล.อา่ นผล 15 นาทีถอื ว่าผลบวกเมอ่ื wheal มากกว่า 10 มม. HRIG ให้ในขนาด 20 IU/กก.(นำ้ หนกั )ในกรณีที่ intradermal skin test ของ ERIG ใหผ้ ลบวก หรือเคยมปี ระวตั ริ ับ เซรุม่ ม้า เช่น เซรมุ่ แกพ้ ษิ งู มากอ่ น ท้ังนขี้ นึ้ กบั ดุลยพนิ จิ ของแพทย์

~ - 32 - ~ บรรณานกุ รม/หนงั สืออ่านเพมิ่ เติม คณะกรรมการพฒั นาระบบยาแหง่ ชาติ. ประกาศคณะกรรมการพฒั นาระบบยาแห่งชาติ เรือ่ ง บัญชยี าหลกั แหง่ ชาติ พ.ศ. 2562. เข้าถึงที่ dmsic.moph.go.th/index/dataservice/97/0 คณะทำงานขบั เคลื่อนการพัฒนาระบบการผลิตและพัฒนากำลงั ลังคนดา้ นสุขภาพ เพื่อการใชย้ าอยา่ งสม เหตุผล ภายใตค้ ณะอนุกรรมการสง่ เสริมการใช้ยาสมเหตผุ ล. (2560). คู่มือการเรียนการสอนเพอ่ื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล Teacher’s Guide for Promoting Rational Drug Use. เข้าถึงที่ www.fda.moph.go.th/sites/drug/Shared%20Documents/New/RDU%20curriculum%202017.pdf ธนษิ ฐา ศริ ิรกั ษ์ และ ปิยะดา กองกมล. (2553). การใชย้ าในบริการปฐมภูมิ. สงขลา : ชานเมอื งการพมิ พ.์ วราภรณ์ บญุ เชยี ง วลิ าวัณย์ เตอื นราษฎร์ และคณะ. (2556). การรักษาพยาบาลโรคเบือ้ งต้น. พมิ พ์ครั้งที่ 2. เชยี งใหม่ : สำนักพิมพ์มหาวิทยาลยั เชยี งใหม่. สถานเสาวภา สภากาชาดไทย. (2561). แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสนุ ัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ.2561 และ คำถามทีพ่ บบ่อย. เข้าถึงที่ http://www.lpnh.go.th/newlp/wp-content/uploads/2013/10/Rabies- book-2018-4-09-2018-ok.pdf สภาการพยาบาล (2554). คูม่ อื การใชย้ าในการรักษาโรคเบือ้ งต้น สำหรับผู้ประกอบวิชาชพี พยาบาล ชน้ั หนึง่ ผู้ประกอบวิชาชพี การพยาบาลและผดุงครรภ์ ชน้ั หนึง่ . พมิ พค์ ร้ังที่ 4. กรงุ เทพฯ : ศริ ิ ยอดการพมิ พ.์ สรุ เกียรติ อาชานานุภาพ.(2553). ตำราการตรวจรกั ษาโรคทว่ั ไป 2: 350 โรคกบั การดแู ลรกั ษาและ ป้องกนั . พมิ พค์ รง้ั ที่ 5. กรงุ เทพฯ : โฮลิตกิ พับลิสชิง.

~ - 33 - ~ แบบทดสอบทา้ ยบท 1. เด็กชายอายุ 4 ปี นำ้ หนกั 15 kgs มาด้วยอาการคนั มีแผลพพุ องทีข่ าท้ังสองข้าง มา 5 วนั มไี ข้ ปวดขาหนบี ท้ังสองข้าง ไม่ มปี ระวัตแิ พย้ า การรกั ษาเบอื้ งต้นด้วยยาปฏชิ วี นะข้อใดเหมาะสม ก. Penicillin Syrup (1แสนยนู ติ /5ml) 1 ชอ้ นชา qid. ac. 3 ขวด ข. Erythromycin Syrup 1.5 ชอ้ นชา qid. ac. 3 ขวด ค. Dicloxacillin Syrup 1.5 ชอ้ นชา qid. ac. 3 ขวด ง. Amoxycillin Syrup 1 ชอ้ นชา qid. ac. 3 ขวด 2. ชายไทย อายุ 50 ปี ทำงานกอ่ สร้าง มาด้วยอาการอ่อนเพลยี เวยี นศรี ษะ มา 1 สัปดาห์ ประวตั ดิ ่มื สุราทุกวนั วันละ ½ กลม กินยาแก้ปวดเป็นประจำ ตรวจร่างกาย Heart lungs OK, pale conjunctiva ลนิ้ เลีย่ น เล็บออ่ นช้อนข้นึ ส่งตรวจอจุ จาระ พบ Occult blood + ควรใหก้ ารรักษาดว้ ยยาอยา่ งไรจึงจะเหมาะสม ก. ORS ละลายนำ้ ดืม่ บอ่ ย ๆ 5 ซอง ข. Ferrous fumarate 1 tab tid pc. /40 tabs ค. 5% D/1/2 NSS drip 100 ml/hr. 1000 ml. ง. Vitamin B. complex 1 tab. tid pc./20 tabs 3. ชาย อายุ 15 ปี นำ้ หนกั 42 kgs มาด้วยอาการคลื่นไส้อาเจยี นเปน็ น้ำและเศษอาหาร 5 ครงั้ อ่อนเพลยี สัญญาณชพี T = 37.8 o C P = 105 ครงั้ /นาที R = 24 ครง้ั /นาที BP = 80/50 mm.Hg. ผู้ป่วยรายน้คี วรได้รับ สารน้ำชนดิ ใด และFluid maintenance เท่าไร ก. 0.9% NSS 1000 ml intravenous rate 1,240 ml./hr ข. 5% NSS 1000 ml intravenous rate 1,400 ml./hr ค. 0.9% NSS 1000 ml intravenous rate 1,940 ml./hr ง. 5% NSS 1000 ml intravenous rate 2,000 ml./hr. 4. เดก็ หญิง อายุ 6 ปี นำ้ หนกั 18 kgs มาด้วยอาการ ไข้ ไอมเี สมหะเหลอื ง นำ้ มกู เขยี ว นอกจากยาลดไข้แลว้ ควรให้ยาใด เพ่มิ เตมิ ผู้ป่วยไม่มปี ระวตั แิ พย้ า ก. Erythromycin S. 9 ml. qid pc. และ CPM S. 1 tsp. tid pc. ข. Amoxycillin S. 9 ml. qid pc. และ Dextrometropan S. ¼ tsp. tid pc. ค. Erythromycin S. 9 ml. qid pc. และ Dextrometropan S. ¼ tsp. tid pc. ง. Amoxycillin S. 9 ml. qid pc. และ Mixt. Ammon carb ½ tsp. tid.pc. 5. ผู้ปว่ ยชายอายุ 64 ปี มาด้วยอาการโคนน้ิวหัวแมเ่ ท้า 2 ข้างบวมแดงปวด การซกั ประวตั กิ อ่ นให้การรักษาพยาบาล เบือ้ งต้นในข้อใดเกีย่ วข้องนอ้ ยที่สุด ก. โรคประจำตวั ข. ยาที่รับประทานอยู่ ค. กิจกรรมที่ชอบปฏบิ ตั ิ ง. อาหารทีช่ อบรับประทาน

~ - 34 - ~ สมรรถนะทพี่ ึงมีเพื่อการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผลของบัณฑิตพยาบาล สมรรถนะทพ่ี งึ มเี พ่อื การใชย้ าอย่างสมเหตุผลประกอบด้วย 10 สมรรถนะ ภายใต้ 2 มติ ิ คือ มิตดิ ้านการให้ คำปรกึ ษา (The consultation) และมติ ดิ ้านการกำกบั การใชย้ าตามการสงั่ การให้ยา (Prescribing Governance) และคดั เลอื ก สมรรถนะย่อยมาจดั ทำเป็นรายละเอยี ดสมรรถนะในแต่ละด้าน ให้สอดคลอ้ งกับบริบทการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล โดย เทียบเคียงกับสมรรถนะผู้ประกอบวิชาชพี การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ (Competencies of registered nurses) ดงั น้ี 1. สามารถประเมินปญั หาผู้ปว่ ย ที่เกี่ยวข้องกับการใชย้ า หรือมคี วามจำเป็นต้องใชย้ าในการรักษา (Assess the patient) 1.1 การประเมินประวตั โิ รคประจำตัว ประวัตกิ ารใช้ยา และประวตั กิ ารแพย้ า/แพอ้ าหาร 1.2 ประเมินอาการขา้ งเคยี งจากการใชย้ า 1.3 ประเมินอาการที่ดขี นึ้ หรือเลวลง 1.4 ตดิ ตามความร่วมมือในการใชย้ าอยา่ งต่อเนอ่ื ง 1.5 การสง่ ตอ่ 2. สามารถรว่ มพิจารณาการเลอื กใช้ยาได้อย่างเหมาะสม ตามความจำเป็น (Consider the options) 2.1 พจิ ารณาข้อมูลที่สำคัญของผู้ปว่ ยที่เกี่ยวข้องกับการเลอื กใช้ยาหรอื การรกั ษาแบบไมใ่ ช้ยาในการ รักษาและการสง่ เสริมสุขภาพ 2.2 พจิ ารณาข้อมลู ที่สำคัญของผปู้ ว่ ยเพ่อื ประกอบการปรบั ขนาดยา หยดุ การให้ยาหรือเปลี่ยนยา 2.3 ประเมินความเสี่ยงและประโยชน์ของการใช้ยาและไมใ่ ช้ยา 2.4 ใชค้ วามรู้ดา้ นเภสัชศาสตร์ของยาท่อี าจมีการเปลี่ยนแปลงได้จากปัจจยั ตอ่ ไปน้ี เช่น พนั ธกุ รรม อายุ ความพร่องของไต การตง้ั ครรภ์ ฯลฯ เพ่อื ให้ขอ้ มลู แก่ผู้เกี่ยวข้องให้เกิดความปลอดภยั ในการใชย้ า 2.5 พจิ ารณาโรคร่วม ยาที่ใชอ้ ยู่ การแพย้ า ข้อห้ามการใช้ยา และคณุ ภาพชีวิตทีอ่ าจสง่ ผลกระทบต่อ การเลอื กใช้ยา 2.6 คำนึงถึงปจั จัยทีเ่ กีย่ วข้องกบั การใช้ยาของผู้ป่วย (เชน่ ความสามารถในการกลนื ยา ศาสนา) และ ผลกระทบทีอ่ าจเกิดข้ึนจากวิธีการบริหารยา 2.7 พฒั นาความรใู้ ห้เปน็ ปัจจุบนั ใชแ้ หลง่ ข้อมูลที่เช่อื ถอื ได้ ใชห้ ลักฐานเชงิ ประจักษ์ และคำนึงถึงความ คุ้มทนุ ในการพจิ ารณาการใช้ยาอย่างสมเหตุผล 2.8 เข้าใจเรือ่ งเช้อื ด้ือยา และแนวทางการป้องกนั และควบคุมเช้อื ด้ือยา (antimicrobial stewardship measures) 3. สามารถส่อื สารเพ่อื ให้ผู้ปว่ ยร่วมตัดสนิ ใจในการใชย้ า โดยพิจารณาจากข้อมูลทางเลือกท่ถี กู ต้อง เหมาะสมกับ บริบทและเคารพในมมุ มองของผู้ป่วย (Reach a shared decision) 3.1 ช้แี จงทางเลือกในการรกั ษา ยอมรบั ในการตัดสนิ ใจเลอื กแผนการรักษาและเคารพในสทิ ธิของผู้ป่วย/ ผู้ดแู ล ในการปฏเิ สธและจำกดั การรักษา 3.2 ระบุและยอมรบั ความแตกตา่ งระหวา่ งบคุ คล คา่ นิยม ความเช่อื และความคาดหวังเกี่ยวกบั สขุ ภาพ และการรกั ษาดว้ ยยา 3.3 อธิบายเหตุผล และความเสี่ยง/ประโยชน์ของทางเลอื กในการรักษาทีผ่ ู้ปว่ ย/ผู้ดูแลเข้าใจได้ 3.4 ประเมินความรว่ มมือในการใชย้ าของผู้ป่วยอย่างสมำ่ เสมอโดยไม่ดว่ นตดั สนิ และเขา้ ใจเหตุผลในการ ไม่ร่วมมือของผู้ปว่ ยที่อาจเกิดขน้ึ ได้และหาวิธีทีด่ ที ีส่ ุดในการสนับสนุนผู้ปว่ ย/ผู้ดแู ล 3.5 สร้างสัมพนั ธภาพกบั ผู้ป่วย/ผู้เกีย่ วข้องเพอ่ื ส่งเสริมให้เกิดการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล โดยไม่คาดหวงั ว่าการสั่งยานั้นจะเปน็ ไปตามทตี่ อ้ งการ

~ - 35 - ~ 3.6 ทำความเขา้ ใจกับการร่วมปรึกษาหารอื กอ่ นใชย้ าเพ่อื ผลลพั ธ์ทีน่ าไปสู่ความพงึ พอใจ ของทุกฝ่ายที่เกีย่ วข้อง 4. บริหารยาตามการสั่งใชย้ าไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง (Drug Administration) 4.1 เข้าใจโอกาสท่จี ะเกิดผลไมพ่ งึ ประสงค์จากการใชย้ า และดำเนินการเพอ่ื หลีกเลี่ยง/ ลดความเสี่ยงทีจ่ ะเกดิ ขนึ้ ตระหนักและจัดการแกไ้ ขปัญหา 4.2 เข้าใจการสงั่ จา่ ยยาของแพทยต์ ามกรอบบัญชยี าหลักแห่งชาติ 4.3 ตรวจสอบและคำนวณการใชย้ าให้ถกู ต้อง 4.4 คำนึงถึงโอกาสท่จี ะเกิดการใช้ยาผิด (เชน่ ผิดขนาด ผิดทาง ผิดวิธี ผิดชนดิ ) 4.5 ใชข้ ้อมลู ทีท่ นั สมัยเกีย่ วกบั การใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล (เชน่ การเก็บรักษา การบรรจุ ฯลฯ) 4.6 ใชร้ ะบบที่จำเปน็ เพอ่ื การบริหารยาอย่างมีประสิทธิภาพ (เช่น ใบ MAR) 4.7 ส่อื สารข้อมลู เกี่ยวกับยาและการใชย้ าแกผ่ ู้เกี่ยวข้องเม่อื ต้องมกี ารสง่ ต่อขอ้ มูลการรกั ษา 5. สามารถให้ขอ้ มลู ทีจ่ ำเป็นต่อการใช้ยาได้อย่างเพยี งพอ (Provide information) 5.1 ตรวจสอบความเข้าใจและความมุ่งมน่ั ตั้งใจของผู้ปว่ ย/ผู้ดแู ลในการจัดการ เฝ้าระวงั ตดิ ตาม และการมาตรวจตามนดั 5.2 ให้ขอ้ มลู เกี่ยวกบั ยาท่ชี ดั เจน เข้าใจได้งา่ ย และเขา้ ถึงได้กบั ผู้ป่วย/ผู้ดแู ล (เชน่ ใชเ้ พ่อื อะไร ใชอ้ ยา่ งไร อาการขา้ งเคยี งทีอ่ าจเกิดข้ึน รายงานอยา่ งไร ระยะเวลาของการใชย้ า) 5.3 แนะนำผู้ป่วย/ผู้ดูแลเกี่ยวกบั แหล่งขอ้ มลู ที่เช่อื ถอื ได้ในเรื่องยา และการรกั ษา 5.4 สร้างความมน่ั ใจให้ผู้ป่วย/ผดู้ ูแล วา่ จะจัดการอย่างไรในกรณีที่มีอาการไม่ดขี ึน้ หรือการรักษาไม่ ก้าวหนา้ ในชว่ งเวลาที่กำหนด 5.5 สนับสนุนผู้ปว่ ย/ผู้ดแู ลให้มีส่วนรับผิดชอบในการจดั การตนเองเรื่องยาและภาวะเจ็บป่วย 6. สามารถตดิ ตามผลการรักษา และรายงานผลขา้ งเคียงทีอ่ าจเกิดขนึ้ จากการใชย้ าได้ (Monitor and review) 6.1 ทบทวนแผนการบริหารยาให้สอดคล้องกบั แผนการรักษาทีผ่ ู้ป่วยได้รบั 6.2 ตอ้ งมกี ารตดิ ตามประสิทธิภาพของการรักษาและอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึน้ จากการใชย้ า 6.3 ค้นหาและรายงานอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าโดยใชร้ ะบบการรายงานที่เหมาะสม 6.4 ปรบั แผนการบริหารยาให้ตอบสนองตอ่ อาการและความตอ้ งการของผู้ปว่ ย 7. สามารถใชย้ าได้อยา่ งปลอดภยั ท้ังต่อผู้ปว่ ย และไมเ่ กิดผลกระทบตอ่ สงั คมโดยรวม (Prescribe safely) 7.1 รู้เกี่ยวกบั ชนดิ สาเหตุ ของความคลาดเคลื่อนทางยาทีพ่ บบ่อย และวิธีการป้องกนั การหลกี เลีย่ ง และ การประเมิน 7.2 ระบคุ วามเสีย่ งที่อาจเกิดข้ึนจากการสง่ั ยาผา่ นส่อื หรือบุคคลอ่นื เช่น สัง่ ทางโทรศพั ท์ ทาง E-mail ทาง Line หรือส่งั ผา่ นบุคคลท่สี าม และหาแนวทางลดความเสี่ยงนนั้ 7.3 บริหารยาอยา่ งปลอดภัยตามกระบวนการบริหารยา เชน่ 7 rights 7.4 พฒั นาหาความรู้ให้ทันสมัยอยูเ่ สมอในประเดน็ ใหม่ทีเ่ กิดขึน้ เกี่ยวกบั ความปลอดภยั ในการใชย้ า 7.5 รายงานความคลาดเคลือ่ นในการใชย้ า และ ทบทวนการปฏบิ ตั เิ พ่อื ป้องกนั การเกิดซ้ำ 8. สามารถใช้ยาได้อย่างเหมาะสม ตามความรู้ความสามารถทางวิชาชีพ และเป็นไปตามหลักเวชจริย ศาสตร์ (Prescribe professionally) 8.1 มนั่ ใจวา่ พยาบาลสามารถสงั่ จา่ ยยาได้ตามพรบ.วชิ าชีพและพรบ.ยาแหง่ ชาติ 8.2 ยอมรับความรับผิดชอบสว่ นบุคคลในการสั่งยาและเข้าใจในประเด็นกฎหมายและจริยธรรม 8.3 รู้และทำงานภายใตก้ ฎหมาย และระเบียบข้อบงั คับเกีย่ วกบั การสง่ั ยา (ยาที่ควบคุม

~ - 36 - ~ ยาที่ไม่มีใบอนญุ าต ยาไมม่ ฉี ลาก) 9. สามารถพฒั นาความรู้ความสามารถในการใชย้ า ได้อย่างตอ่ เน่อื ง (Improve prescribing practice) 9.1 สะทอ้ นคิดการบริหารยาของตนเองและการสง่ั ยาของผู้เกีย่ วข้อง เพ่อื ปรบั ปรุงการใช้ยาอย่างสม เหตผุ ล 9.2 เข้าใจและใชเ้ คร่อื งมือหรือกลไกท่ีเหมาะสมในการปรับปรงุ การบริหารยาและการสั่งยา (เชน่ patient and peer review feedback, prescribing data and analysis and audit) 10. สามารถทำงานรว่ มกับบุคลากรอน่ื แบบสหวชิ าชีพ เพอ่ื ส่งเสริมให้เกิดการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล (Prescribe as part of a team) 10.1 มสี ่วนร่วมกบั สหวชิ าชีพเพ่ือให้มั่นใจว่าการดแู ลมีความต่อเน่อื ง เช่อื มโยงกันในทกุ หน่วยโดยไม่ ขดั แย้ง 10.2 สร้างสัมพันธภาพกบั ทีมสหวชิ าชพี บนพ้ืนฐานของความเข้าใจ ความไวว้ างใจและยอมรบั ในบทบาทของสห วชิ าชีพ ซึ่งมีการปรบั สมรรถนะด้านการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผลตามบทบาทของพยาบาลวชิ าชีพ