PEDOMAN PENULISAN DAN PELAKSANAAN SKRIPSI

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN 3. Cara penyimpanan air minum................................................................... 13 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian diare…………………….... 14 BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN A. Kerangka Konsep Penelitian........................................................................ B. Hipotesis Penelitian...................................................................................... 15 16 BAB IV METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian................................................................................... B. Populasi dan Sampel.................................................................................... 17 C. Variabel Penelitian....................................................................................... 18 D. Lokasi dan Waktu Penelitian....................................................................... 19 E. Bahan dan Alat/Instrumen Penelitian.......................................................... 20 F. Definisi Operasional..................................................................................... 21 G. Prosedur Penelitian/Pengumpulan Data....................................................... 22 H. Analisis Data................................................................................................ 23 24 BAB V HASIL DAN ANALISIS DATA A. Karakteristik Responden.............................................................................. B. Pengaruh Faktor Penyediaan Air Minum terhadap Kejadian Diare............. 24 27 BAB VI PEMBAHASAN Pembahasan Hasil Penelitian dan Pemecahan Masalah…………………...... 31 BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN Ringkasan Hasil Pembahasan………………………………………………… 51 DAFTAR PUSTAKA 51 LAMPIRAN-LAMPIRAN 61 96

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 15: Contoh Daftar Tabel Contoh 1: Bila tabel hanya dijumpai dalam satu bab pada suatu laporan TA tulislah nomor tabel seperti berikut. DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1 Tingkat Pendidikan Ibu Berbalita di Desa X Kecamatan A Kabupaten B .............................................................................................................. 23 Tabel 2 Tingkat Penghasilan Keluarga Berbalita di Desa X Kecamatan A Kabupaten B............................................................................................. 24 Tabel 13 Kejadian Diare Anak Balita Menurut Sumber Air Minum di Desa X Kecamatan A Kabupaten B...................................................................... 36 Contoh 2: Bila tabel dijumpai dalam lebih dari satu bab pada suatu laporan TA, tulislah nomor tabel seperti berikut: DAFTAR TABEL Halaman Tabel II.1 Reaksi Biokimia Salmonella sp ......................................................... 8 Tabel II.2 Jumlah Kuman dalan Berbagai Jenis Minuman ……………………. 9 Tabel V.1 Jumlah Salmonella typhi pada Pemberian Berbagai Konsentrasi 31 Dekok Daun Salam ............................................................................. Tabel V.12 Hasil Uji Tukey HSD ......................................................................... 33 Perhatikan: 1. Untuk judul tabel yang lebih satu baris berjarak spasi tunggal. Judul tabel terletak di atas badan tabel; 2. Awal setiap kata pada judul ditulis dengan huruf kapital, kecuali kata depan, sambung dan penghubung; 97

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 16: Contoh Daftar Gambar/Grafik DAFTAR GAMBAR/GRAFIK Halaman Gambar III.1 Kerangka Konsep Penelitian ........................................................... 24 Gambar IV.1 Definisi Operasional ...................................................................... 35 Gambar V.2 Proporsi Sumber Air dari Ibu Berbalita di Desa X Kecamatan A Kabupaten B.................................................................................... 46 Catatan: 1. Pengaturan pemberian nomor gambar sama dengan pengaturan nomor tabel. 2. Penulisan judul gambar juga sama dengan penulisan judul tabel, tetapi letaknya di bawah gambar. 98

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 17: Contoh Daftar Singkatan dan Simbol AVA DAFTAR SINGKATAN DAN SIMBOL BPOM Halaman LDL ºC Audio Visual Aid .............................................................................. 14 α Badan Pengawasan Obat dan Makanan ........................................... 15 Low Density Lipoprotein................................................................... 36 Derajat Celcius.................................................................................. 15 Alpha(derajat signifikansi)............................................................... 37 99

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 18: Contoh Penyajian Tabel Lampiran 18: Contoh Penyajian Tabel Tabel V.13: Kejadian Diare Anak Balita menurut Sumber Air Minum di Desa Xn Kecamatan Ax Kabupaten Ba. *) Sumber Air Kejadian Diare *) Jumlah *) Minum *) 40 (100%) Ya *) % Tidak*) % Sumur Gali 22 (55%) 18 (45%) Sumur Pompa 13 (52%) 12 (48%) 25 (100%) Perusahaan Air 4 (30,8%) 9 (69,2%) 13 (100%) Minum (PDAM) *) Jumlah 39 (50%) 39 (50%) 78 (100%) Sumber: Hasil survai, 2012 *) Judul tabel atau identitas kolom yang lebih dari satu baris diketik dengan jarak 1 spasi. **) Semua tulisan dalam sel-sel tabel dan sumber diketik dengan Font 10. Perhatikan: 1. Ketiklah nomor tabel, ketik jarak satu ketukan, kemudian nomor tabel, dibelakang-nya ketik titik dua, beri jarak satu ketukan dan mulai kalimat judul tabel. (Angka Romawi nomor tabel menunjukkan BAB dimana tabel dimuat) 2. Judul Tabel diketik dengan huruf besar pada setiap awal kata kecuali kata sambung dan penghubung, diketik dengan Font 12. 3. Judul dan kepala tabel diketik tebal (bold). 4. Upayakan tepi kiri dan kanan judul tabel rata dengan penulisan badan tabel sebelah kiri dan kanan; atau bila tabel selebar bidang ketik suatu halaman, judul tabel di”justify” (Ctrl + J) & (Ctrl + L) 5. Bila judul tabel, judul kepala tabel dan identitas kolom lebih dari satu baris, buatlah jarak antar baris satu spasi. 6. Semua tulisan yang ada dalam sel pada tabel yang melebihi sartu baris dalam sel yang bersangkutan diberikan jarak antar baris 1 spasi. 7. Jarak antar baris yang lain (yang hanya perlu satu baris) pada badan tabel diberi jarak 1 ½ spasi. 8. Hanya ada garis horizontal yang tampak pada badan tabel; 9. Sebutkan sumber data di bawah tabel s1e0b0elah kiri dengan jarak 1 spasi dari tabel dengan font 10 dn di bold.

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 19: Contoh Penyajian Gambar/Grafik Contoh Penyajian Gambar/Grafik SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat Pergutuan Tinggi Gambar V.1: Proporsi Tingkat Pendidikan Ibu Berbalita di Desa Xa Kecamatan An Kabupaten Be (Sumber: Suryani, 2019). Perhatikan: 1. Judul dan nomor gambar/grafik diketik di sebelah bawah gambar/ grafik dengan Font 12. (Angka Romawi menunjukkan Bab dimana Grafik berada, dan nomor adalah nomor urut grafik). 2. Batas tepi kiri dan kanan judul gambar rata dengan batas kiri dan kanan gambar. 3. Judul yang lebih dari satu baris berjarak satu spasi. 4. Judul Gambar diketik dengan huruf besar pada setiap awal kata kecuali kata sambung dan penghubung dan dicetak tebal (bold). 101

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 20: Contoh Penulisan Daftar Pustaka DAFTAR PUSTAKA Chapel, H. Haeney, M. 1993. Essentials of Clinical Immunologi, 3th Ed., Blackwell Scientific Publication, Cambridge, p. 261-264. Depkes dan UNICEP. 1993. Petunjuk Teknis Terpadu Eliminasi Tetanus Neonatorum. Ditjen PPM & PLP dan Ditjen Binkesmas Depkes Bekerjasama dengan UNICEF. Jakarta. Depkes. 1994. Tetanus. Epid Info., Edisi Khusus-I, Sub Dit. Imunisasi, Ditjen PPM & PLP, Jakarta, hal. 2-9. Hitchcock, S. Carr, L. & Hall, WA. Survey of STM Online Journals, 1990-95: The Calm Before The Storm, (Online), (http://journal.ecs.soton.ac.uk/survey.html, diakses 12 Juni 1996) Huda, N. 1991. Penulisan Laporan Penelitian untuk Jurnal. Makalah disajikan dalam Lokakarya Penelitian Tingkat Dasar bagi Dosen PTN dan PTS di Malang Angkatan XIV, Pusat Penelitian IKIP-Malang, Malang, 12 Juli. Praktikto, WA. 2004. Pelaksanaan Kelautan Berbasis Pengetahuan, Harian Umum Republika, 18 Maret 2004, hal. 4. Stites, DP. Rodger, RPC. 1991. Clininal Laboratory Method for Detection of Antigen and Antibodies; Basic and Clinical Immunology, 7th Ed., Edited by Stites DP, Prentice- Hall International Inc., USA, p. 217-262. Tjokroprawiro, A. 1994. Aspek Klinik Angiopati Diabetik (Pengetahuan Dasar dan Sindroma-20), Naskah lengkap Simposium Concensus View & Penatalaksanaan DM, Malang, hal. 55-87. Witherspoon, AM. dan Pearce, R. 1992. Nutrient and Multispicies Criteria Standard for The Chowan River, North Carolina. Report No. 187. www.2.ncsu.edu/wrri/reports/ report187.html. Diakses pada 16 Desember 2018 Keterangan: 1. Daftar pustaka disusun menurut abjat, kecuali untuk penulisan publikasi disusun dengan nomor urut. 2. Jarak huruf pertama baris kedua dan selanjutnya dengan tepi bidang penulisan berjarak ± 5 ketukan (huruf). 3. Jarak antar baris dalam satu judul pustaka 1 spasi (spasi tunggal). 4. Jarak antar baris terakhir pustaka satu dengan baris berikutnya (pustaka lain) 2 spasi (spasi ganda). 102

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 21: Contoh Pernyataan Keaslian Tulisan PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: nama : Adi Nugraha; NPM : 04700128; Program Studi : Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya; menyatakan dengan sebenarnya bahwa Skripsi yang saya tulis dengan judul “HubunganFaktor Penyediaan Air Minum denganKejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X”, benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa Skripsi ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut. Surabaya, ........................... Yang membuat pernyataan, Materi Rp. 6.000,00 (Adi Nugraha) NPM : 06700128 103

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 22a: Contoh Pengantar Kuesioner (1 Dosen Pembimbing) PENGANTAR KUESIONER Judul penelitian : Hubungan Faktor PenyediaanAir Minum denganKejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X. Peneliti : Adi Nugraha; (Nomor telepon yang dapat dihubungi: 08133364567) Pembimbing : Dr., dr. Bimbing, MKes. Ibu-ibu penduduk di Desa X yang terhormat, Saya adalah Mahasiswa Semester IV Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan Skripsi, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan judul “HubunganFaktor Penyediaan Air Minum denganKejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X”. Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna untuk mengatasi kejadian diare yang banyak diderita oleh anak-anak balita di desa ini. Oleh sebab itu saya berharap kesediaan ibu-ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Apabila ibu sekalian bersedia kami mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian. Atas perhatian dan kerjasama ibu-ibu saya ucapkan terima kasih. Mengetahui : Surabaya, ................................... Pembimbing, Peneliti, (Dr. Bimbing, dr., MKes.) ( Adi Nugraha ) NIP.:................................. NPM: 06700128 104

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 22b: Contoh Pengantar Kuesioner (2 Dosen Pembimbing) PENGANTAR KUESIONER Judul penelitian : Hubungan Faktor PenyediaanAir Minum denganKejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X. Peneliti : Adi Nugraha; (Nomor telepon yang dapat dihubungi: 08133364567) Pembimbing : Dr., dr. Bimbing I, MKes.dan dr. Bimbing I, MSc. Ibu-ibu penduduk di Desa X yang terhormat, Saya adalah Mahasiswa Semester IV Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan Skripsi, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan judul “HubunganFaktor Penyediaan Air Minum denganKejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X”. Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna untuk mengatasi kejadian diare yang banyak diderita oleh anak-anak balita di desa ini. Oleh sebab itu saya berharap kesediaan ibu-ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Apabila ibu sekalian bersedia kami mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian. Atas perhatian dan kerjasama ibu-ibu saya ucapkan terima kasih. Surabaya, ................................... Peneliti, ( Adi Nugraha ) NPM: 06700128 Mengetahui : Pembimbing I, Pembimbing II , (Bimbing II, dr., MSc.) (Dr. Bimbing I, dr., MKes.) NIK: ............... NIP.:................................. 105

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 23: Contoh Persetujuan sebagai Responden/Subyek Penelitian SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN/SUBYEK PENELITIAN (Informed consent) Kami meminta persetujuan anda untuk turut menjadi bagian sebagai subyek/ responden dalan suatu penelitian berjudul “Hubungan antara Kadar Level Serum IL-6 (Interleukin-6) dengan Nilai Bone Mineral Density (BMD) pada Wanita Postmenopause di Sidoarjo”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran nilai BMD dan kadar serum IL-6 serta hubungan keduanya pada wanita postmenopause dengan osteoporosis dan tanpa osteoporosis di Sidoarjo. Osteoporosis (tulang keropos) adalah kelainan metabolik yang ditandai dengan penurunan massa tulang dan umumnya diderita oleh wanita yang memasuki usia menopause karena penurunan kadar hormon estrogen. Adanya penurunan ini menyebabkan ketidakseimbangan antara proses penyerapan tulang oleh osteoklast yang lebih banyak daripada pembentukan tulang oleh ostoblast. Terdapat beberapa sitokin yang menstimulasi osteoklastogenesis (pembentukan osteoklast) selain beberapa faktor lain, diantaranya adalah IL-6 (Interleukin-6). IL-6 terbukti berpengaruh pada remodeling tulang dan bone turn over karena berperan penting pada proses penyerapan tulang yang berlebihan baik local maupun sistemik. Metode yang umum digunakan untuk menegakkan diagnosis osteoporosis adalah pemeriksaan BMD untuk mengetahui kepadatan tulang. Anda akan diperiksa kepadatan tulang dengan menggunakan alat sonometer area tulang kalkaneus apabila Anda bersedia untuk terlibat dalam penelitian ini. Selain itu darah anda akan diambil sebanyak lebih kurang 3 cc dengan menggunakan jarumsuntik. Proses pensterilan akan dilakukan di tempat penusukan jarum sebelum dan sesudahnya untuk mencegah masuknya kuman penyakit dari luka tersebut. Luka tersebut akan diberi plester untuk penutupan sementara waktu dan diharapkan luka telah menutup dan tidak terjadi perdarahan. Proses pengambilan darah ini hanya akan menyebabkan sedikit sakit yang sesaat sifatnya. Darah yang sudah diambil akan diperiksa di laboratorium untuk mengetahui kadar serum IL-6 nya. Perdarahan atau infeksi mungkin bisa terjadi karena prosedur ini, walaupun kemungkinan tersebut sangat kecil karena kulit Anda sudah dibersihkan pada proses pensterilan sebelumnya dan penggunaan jarum yang steril dan baru. Pertolongan akan diberikan hingga kondisi Anda membaik jika terjadi pendarahan atau infeksi dan seluruh biaya menjadi tanggungan kami. Catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan kerahasiaannya akan dijamin. Anda berhak mengetahui hasil analisis laboratorium untuk darah Anda sendiri. Informasi mengenai identitas Anda tidak akan ditulis pada intrumen penelitian atau tidak dipublikasikan dan akan tersimpan secara terpisah di tempat yang aman. Untuk menjadi bagian dari penelitian ini adalah hak pribadi dan tidak ada unsur paksaan, karena Anda berhak menolak untuk berperan sebagai responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan hak-hak Anda. Penelitian ini tidak memungut biaya apapun dari Anda dan pembiayaan untuk 106

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN pengambilan darah, pemeriksaan laboratorium dan analisisnya akan menjadi tanggungan kami. Jika ada pertanyaan, masalah atau ketidakpuasan dalam pelaksanaan penelitian ini, Anda dapat menghubungi dr. Herni Suprapti, MKes dan Sri Lestari Utami, SSi, MKes. (Bagian Farmakologi dan Biomedik Pusat Penelitian Biomolekuler, Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang dengan senang hati akan menjawab pertanyaan dan permasalahan Anda. Nomor telepon yang bisa Anda hubungi adalah 0812 3211 xxxx dan 0858 5441 xxx. Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan saya telah diberi kesempatan untk mengajukan pertanyaan berkaitan dengan proyek penelitian ini kepada anggota tim peneliti. Saya memahami tujuan, prosedur dan risiko penelitian ini. Dengan membubuhkan tanda tangan saya di bawah ini, saya menegaskan keikutsertaan saya secara sukarela dalam proyek penelitian ini. Saya menerima tembusan surat persetujuan ini. Setelah mendengar dan memahami penjelasan tentang prosedur penelitian, dengan ini saya / mewakili keluarga saya *) menyatakan: SETUJU/TIDAK SETUJU *) Untuk ikut sebagai responden/subyek penelitian. Sidoarjo, ........................................ Saksi: Nama terang : ......................................... Nama terang :.............................. Alamat : ......................................... Alamat : .............................. Tanda tangan : ......................................... Tanda tangan : ............................. Keterangan: *) Coret salah satu (mewakili keluarga apabila subyek penelitian adalahANAK) **) Coret salah satu. 107

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 24a: Contoh Pernyataan Telah Melaksanakan Informed Consent (1 Dosen Pembimbing) PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Adi Nugraha; NPM : 06700128; Program Studi : Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya; menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan kesediaan dan persetujuan dari responden sebagai sumber data. Mengetahui: Surabaya, ........................... Pembimbing Penelitian FK UWKS, Yang membuat pernyataan, (........................................................) (Adi Nugraha) NIP. NPM : 06700128 108

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 24b: Contoh Pernyataan Telah Melaksanakan Informed Consent. (2 Dosen Pembimbing) PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Adi Nugraha; NPM : 06700128; Program Studi : Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya; menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan kesediaan dan persetujuan dari responden sebagai sumber data. Surabaya, ........................... Yang membuat pernyataan, (Adi Nugraha) NPM : 06700128 Mengetahui: PembimbingI Penelitian FK UWKS, PembimbingII Penelitian FK UWKS, (........................................................) (........................................................) NIP. NIK. 109

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 25: Contoh Keputusan Komisi Etik tentang Laik Etik KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA KETERANGAN KELAIKAN ETIK “ETHICAL CLEARENCE” No.866/SLE/FK/UWKS/2020 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA TELAH MEMPELAJARI SECARA SEKSAMA RANCANGAN PENELITIAN YANG DIUSULKAN, MAKA DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA PENELITIAN BERJUDUL : HUBUNGAN FAKTOR PENYEDIAANAIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA DI BAWAH LIMA TAHUN DI DESA X. PENELITI UTAMA : ADI NUGRAHA UNIT / LEMBAGA / TEMPAT PENELITIAN PUSKESMAS DUKUH KUPANG SURABAYA MENYATAKAN : “ LAIK ETIK ” Mengetahui Surabaya, 26 November 2019 Dekan, Ketua Unit, Prof. Dr. Suhartati, dr., MS. Dr. Erny, dr., Sp.A (K) 110

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi Lampiran 26: Contoh Copy Kartu Bimbingan TA YAYASAN WIJAYA UNIVERSITAS WIJAY FAKULTAS DIVISI PENELI Jln. Dukuh Kupang XXV/54, S LEMBAR KON Nama : …………………………………………………………………………………… NPM : …………………………………………………………………………………… Judul Skripsi : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… Dosen Pembimbing :..…………………………………………………..………………………………… Topik Pembahasan Bulan: ……………… Topik Pembahasan I Tanda Tangan Dosen Pembimbing Tanggal: Bulan: ……………… Pengajuan judul Tanda Tangan Tanggal: Pengajuan judul Dosen Pembimbing Pengajuan judul Topik Pembahasan II Pemilihan variabel penelitian Pemilihan variabel penelitian Pemilihan variabel penelitia 11

LAMPIRAN-LAMPIRAN KUSUMA Form TA 05 YA KUSUMA SURABAYA S KEDOKTERAN ITIAN DAN SKRIPSI Surabaya Telp/Fax. 5686531-5614001 NSULTASI SKRIPSI ………….………….……………… ………….………….……………… ………….………….……………… ………….………….……………… ………….………….…………….[Mandiri/Utama (Pembimbing I)/Pendamping (Pembimbing II)] Alternatif Topik Pembahasan Bulan: …………….. Topik Pembahasan I Tanda Tangan Tanggal: Dosen Pembimbing Bulan : ..................... Topik Pembahasan II Tanda Tangan Tanggal: Dosen Pembimbing 11

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 27: Prosedur Pelaksanaan dan Alur Penulisan Skripsi (TA). PROSEDUR PELAKSANAAN SKRIPSI FK UWKS A. DEFINISI: 1. Tugas akhir (Skripsi) adalah karya ilmiah yang disusun menurut kaidah keilmuan dan ditulis berdasarkan kaidah Bahasa Indonesia, di bawah pengawasan dan pengarahan dosen pembimbing Skripsi untuk memenuhi kriteria-kriteria kualitas yang telah ditentukan sesuai keilmuannya masing-masing. Tugas akhir untuk mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya (FK UWKS) dinamakan Skripsi. 2. Dosen pembimbing Skripsi adalah dosen yang telah memenuhi syarat tertentu dan mendapatkan tugas dari Dekan untuk melakukan pembimbingan tugas akhir mahasiswa. Dosen Pembimbing Skripsi dapat meliputi Dosen Pembimbing 1 dan Dosen Pembimbing 2 yang keduanya memiliki hak serta otoritas yang sama dalam pembimbingan Skripsi mahasiswa. 3. Dosen Penguji Skripsi adalah dosen yang telah mendapatkan surat tugas dari Dekan untuk melakukan pengujian tugas akhir mahasiswa. Dosen penguji Skripsi terdiri dari Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji. B. RUANG LINGKUP: Pihak-pihak yang terkait : 1. Mahasiswa 2. Dosen Pembimbing 3. Dosen Penguji 4. Tim UP3 5. Divisi Penelitian dan Skripsi UP3 6. Kelompok Peneliti 7. Kesekretariatan UP3 Prosedur ini meliputi mekanisme: 1. Sosialisasi Skripsi 2. Pengajuan draft proposal Skripsi; 3. Pembimbingan proposal Skripsi; 4. Seminar proposal Skripsi; 5. Pembimbingan penelitian Skripsi; 6. Ujian Skripsi. Dokumen terkait dengan Ujian Skripsi: 1. Sertifikat Sosialisasi Skripsi mahasiswa 2. Kartu bimbingan 3. Naskah Skripsi 4. Lembar persetujuan ujian 5. Surat Tugas pembimbing dan penguji 6. Pengusulan ujian Skripsi 112

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN 7. Surat undangan menguji 8. Lembar revisi Skripsi (Berita Acara Ujian Skripsi) 9. Lembar penilaian Skripsi 10. Bukti journal submission 11. Daftar hadir dosen dan mahasiswa C. STANDAR: 1. Tugas akhir diprogram sebagai syarat kelulusan mahasiswa FK UWKS (Skripsi). 2. Persyaratan pengajuan Skripsi: a. Bagi mahasiswa angkatan lama, tidak ada syarat khusus pengajuan tugas akhir. Untuk Angkatan 2017–2018 memiliki syarat setelah lulus yudisium Tahap Akademik 1, sedangkan untuk Angkatan 2019 ke atas memiliki syarat setelah lulus Yudisium Tahun 2. b. Persyaratan akademik lainnya mengikuti persyaratan kelulusan yudisium terkait c. Telah memenuhi syarat administratif pengajuan Skripsi 3. Mahasiswa yang mengambil mata kuliah tugas akhir sudah memenuhi syarat administratif sebagai berikut : a. telah melakukan registrasi ulang sebagai mahasiswa FK UWKS; b. melakukan KRS mata kuliah tugas akhir; c. telah mengisi formulir pengajuan Skripsi yang disediakan oleh UP3 fakultas. 4. Tahapan dalam pembimbingan penulisan Skripsi berurutan adalah: a. pengajuan judul/tema; b. pembimbingan penulisan proposal; c. seminar proposal; d. pembimbingan penulisan Skripsi; e. ujian Skripsi. 5. Mahasiswa yang telah terdaftar dan telah melakukan bimbingan Skripsi sebelum tahun 2020 mengikuti aturan yang berlaku sebelumnya. 6. Pembimbingan Skripsi : a. Dosen pembimbing Skripsi mahasiswa ditentukan oleh Divisi Penelitian dan Skripsi UP3 dan disetujui oleh ketua UP3. b. Dosen Pembimbing I yang tidak memiliki jabatan akademik akan didampingi oleh Dosen Pembimbing II yang telah memiliki jabatan akademik untuk tujuan peningkatan mutu akreditasi institusi FK UWKS. Keseimbangan serta kesesuaian minat dan profesi dalam Pemilihan Dosen Pembimbing I dan II skripsi mahasiswa dilakukan oleh Divisi Penelitian dan Skripsi UP3 dan disetujui oleh ketua UP3. c. Mahasiswa yang memprogram Skripsi wajib mengikuti dan memiliki sertifikat keikutsertaan sosialisasi Skripsi d. Mahasiswa yang telah ditentukan dosen pembimbing Skripsinya, tidak diperkenankan untuk pindah kepada dosen pembimbing lain. e. Setiap dosen pembimbing akan memilih satu dari 8 isu strategis Kelompok Peneliti dan membimbing Skripsi mahasiswa berdasarkan pilihan isu strategis tersebut yang berkaitan dengan kompetensinya. f. Selama bimbingan Skripsi, mahasiswa wajib membawa kartu bimbingan. g. Pembimbingan Skripsi hanya berlangsung selama satu semester. Jika belum selesai, dapat diperpanjang maksimal satu semester berikutnya berdasarkan rekomendasi 113

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN dari pembimbing. Selama masa pandemi mahasiswa dapat melakukan review literatur tanpa melalui uji etik. 7. Publikasi hasil Skripsi : a. Setiap hasil penelitian Skripsi harus disubmit ke e-Repository UWKS sebagai prasyarat kelulusan tugas akhir b. Setiap hasil penelitian Skripsi dapat dipublikasikan di sebuah jurnal yang telah disepakati bersama dengan dosen pembimbing. c. Apabila disubmit ke jurnal, pembimbing Skripsi dapat menjadi author atau corresponding author berdasarkan kontribusi terhadap publikasi hasil Skripsi yang telah disepakati bersama, dengan tidak mengesampingkan mahasiswa sebagai first author (peneliti utamanya) yang merupakan bagian dari Academic Honesty. Pembimbing Skripsi dapat menjadi first author pada jurnal publikasi hasil data sampingan atau hasil tambahan dari penelitian Skripsi mahasiswa. Setiap kontribusi pada hasil penelitian perlu dihargai dalam kontribusi author pada artikel ilmiah yang akan disubmit ke jurnal. d. Sebelum hasil skripsi dipublikasikan ke jurnal, mahasiswa dan atau dosen pembimbing dapat mengajukan tes plagiasi ke Divisi Publikasi UP3 FK UWKS e. Apabila dikemudian hari diperlukan revisi artikel publikasi hasil dari penelitian Skripsi mahasiswa, maka dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan dan kondisi antara dosen pembimbing dan mahasiswa 8. Syarat untuk mengikuti ujian Skripsi: a. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif FK UWKS; b. Telah selesai menulis Skripsi sesuai dengan format yang berlaku di FK UWKS; c. Skripsi telah disetujui oleh para pembimbing untuk diuji; d. Menyerahkan formulir pengajuan ujian Skripsi kepada Kesekretariatan UP3 FK UWKS; e. Menyerahkan naskah tugas akhir rangkap 3 kepada Kesekretariatan UP3 FK UWKS. 9. Pedoman penulisan Skripsi dibuat selengkapnya oleh Divisi Penelitian dan Skripsi dibawah koordinasi UP3 FK UWKS. D. MEKANISME DAN PROSEDUR PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI: Mahasiswa 1. Mengajukan ujian Skripsi kepada dosen pembimbing dengan menunjukkan kartu bimbingan, naskah Skripsi dan lembar persetujuan ujian Skripsi untuk disetujui oleh dosen pembimbing. 2. Setelah mendapatkan persetujuan dari dosen pembimbing, mahasiswa mengajukan ujian Skripsi ke Kesekretariatan UP3 dengan melengkapi persyaratan administratif sesuai dengan buku pedoman akademik. 3. Mengisi formulir permohonan ujian. Dosen Pembimbing 1. Dosen pembimbing I bersama-sama Dosen Pembimbing II (jika ada) membimbing skripsi mahasiswa. 2. Dosen pembimbing I memberikan pilihan topik penelitian kepada mahasiswa sesuai dengan minat dan isu strategis penelitian yang telah dipilih oleh Dosen Pembimbing I. 114

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN 3. Dosen Pembimbing I melakukan pembimbingan skripsi secara keseluruhan dan pembimbingan langsung terhadap mahasiswa, adapun Dosen Pembimbing II melakukan pendampingan, memberikan masukan serta melakukan evaluasi terhadap jalannya proses pembimbingan dan penelitian, mulai dari proposal sampai pada hasil penelitian dan penulisan artikel jurnal. 4. Dosen pembimbing Skripsi menyetujui penulisan Skripsi untuk diajukan ke ujian Skripsi dengan menandatangani persetujuan ujian Skripsi pada lembar persetujuan ujian. 5. Melaksanakan ujian sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh Divisi Penelitian dan Skripsi UP3. 6. Mengisi Berita Acara Seminar dan Ujian Skripsi serta memberikan penilaian pada lembar penilaian Skripsi. E. PENGELOLAAN Penyelenggaraan Skripsi FK – UWKS dikelola oleh Divisi Penelitian Dan Skripsi, di bawah Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat dan Publikasi (UP3), yang bertugas: 1. Melakukan verifikasi administratif dan akademik usulan ujian Skripsi mahasiswa. Syarat-syarat administratif antara lain : a. Skripsi telah disetujui oleh Dosen Pembimbing b. Menyerahkan kartu bimbingan c. Menyerahkan naskah Skripsi d. Menyerahkan foto copy KRS sebagai bukti telah memprogram Skripsi. 2. Jika dianggap layak maka Divisi Penelitian dan Skripsi UP3 mencatat pengusul ujian dalam daftar pengusul ujian. 3. Mengusulkan nama-nama penguji dan jadwal ujian kepada Ketua Divisi Penelitian dan Skripsi UP3. 4. Menyelenggarakan sosialisasi Skripsi 3. Membuat daftar peserta ujian Skripsi. 4. Mengatur jadwal ujian Skripsi dan membuat undangan menguji kepada Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji. 5. Mengumumkan jadwal ujian Skripsi 6. Menerima laporan hasil ujian Skripsi 7. Melaporkan hasil ujian ke Ketua Divisi Penelitian dan Skripsi UP3 cq administrasi akademik FK. Dibantu Staf Kesekretariatan UP3 yang bertugas: 1. Menyiapkan ujian 2. Membuat Surat Tugas yang berkaitan dengan kegiatan pelaksanaan Skripsi 3. Menyusun jadwal pelaksanaan Skripsi mulai dari pendaftaran, pengambilan buku Pedoman, Pembimbingan Pembuatan Proposal, Seminar Proposal; Pengumuman Hasil Seminar Proposal, Penyerahan Berita Acara ke Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (KEPPK) FK-UWKS, Seminar Hasil Penelitian, dan Pengumuman Nilai Seminar Hasil Penelitian; 4. Membuat dan mengarsip lembar revisi Skripsi, lembar penilaian Skripsi, dafar hadir dosen Skripsi, lembar penilaian (ujian proposal, nilai pelaksanaan penelitian, nilai 115

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN penulisan penelitian dalam bentuk jurnal dan nilai ujian Skripsi) serta bukti e- Respository submission sebagai prasyarat kelulusan Skripsi. 5. Melaporkan hasil ujian ke Divisi Penelitian dan Skripsi UP3. 6. Melaporkan hasil ujian ke Fakultas (bagian Akademik). 116

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi BAGAN ALIR PROSES PENYELEN Mahasiswa telah Menyerahkan Bukti Mahasisw memprogram MembayarSkripsi (asli) mengis Skripsi dan ke Kesekretariatan form-for membayar Skripsi UP3 setelah dicopy pendaftar di Bagian sebagai salinan Keuangan UWKS mahasiswa untuk mendapatkan form- form pendaftaran Proposal disetujui Revisi proposal Seminar Dosen Pembimbing Skr Pengajuan persetujuan Pelaksanaan Ujian Sk ETHICAL penelitian CLEARANCE (kecuali Literatur Review/Studi Pustaka) 11

LAMPIRAN-LAMPIRAN NGGARAAN SKRIPSI FK-UWKS swa Mahasiswa Tim Divisi Penentuan Dosen si mengikuti PeneliMtiaSncd. an Pembimbing dan rm sosiallisasi Skripsi UP3 Dosen Penguji oleh ran Skripsi memplot dosen pembimbing Dekan untuk Mahasiswa r Proposal Proses pembimbingan Mahasiswa menghadap ripsi dan penulisan proposal Dosen Pembimbing dan kripsi (Bab I s/d Bab IV) mendapat topik penelitian sesuai dengan Revisi dan penyerahan kompetensi Dosen Pembimbing dokumen SKRIPSI Mengunggahartikel Skripsi ke e-repository UWKS dan menyerahkan bukti unggahke Kesekretariatan UP3 TUGAS SKRIPSI SELESAI 17

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 28: Prosedur Pendaftaran Skripsi PENDAFTARAN SKRIPSI 1. Pengambilan Form (Formulir) dengan menyerahkan voucher pembayaran yang asli, setelah dicopy untuk arsip mahasiswa. 2. Form Skripsi 01-03 sebanyak 4 lembar, yaitu a. Form Skripsi 01 (putih) merupakan formulir pengajuan penulisan tugas akhir, yang akan diisi dan dilampiri dengan copy KTM, draft proposal, KHS terakhir. b. Form Skripsi 02 (kuning) merupakan formulir permohonan pembimbingan, yang akan diberikan kepada Dosen Pembimbing(I dan II, jika ada) c. Form Skripsi 03a (1 Dosen Pembimbing) atau 03b(2 Dosen Pembimbing) merupakan formulir kesediaan dosen untuk membimbing Skripsi. Formulir ini masing-masing berwarna putih dan kuning yang terdiri atas 2 form :  Berwarna putih akan disimpan oleh mahasiswa  Berwarna kuning dikembalikan ke sekretariat Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Publikasi (UP3) d. Pengembalian form 01 (putih) yang disertai lampirannya dan form 03 (kuning) harus dimasukkan dalam map hijau, yang ditulisi nama mahasiswa, NPM dan nama Dosen Pembimbing(I dan II, jika ada). 3. Tahapan-tahapan prosedur nomer 1 dan 2 pada kondisi khusus seperti pandemik Covid-19 maka semua keperluan persyaratan administrasi (dokumen-dokumen) bisa dikirimkan dalam bentuk hasil scan atau soft file ke sekretariat UP3 4. Tim UP3 (setelah disepakati dalam rapat Tim) mengajukan nama Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji kepada Dekan untuk ditetapkan dalam surat penugasan; 5. Proses pembimbingan a. Mahasiswa menerima kartu bimbingan dari petugas UP3 yang wajib dibawa pada setiap bimbingan; b. Proses bimbingan dimulai dari Bab I (Pendahuluan) s.d. IV (Metode Penelitian) atau Bab I (Pendahuluan) s.d. III (Metode Penelitian) pada studi pustaka; c. Apabila proposal sudah sempurna, siap untuk diuji. 118

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 29: Prosedur Ujian Proposal Skripsi PROSEDUR PELAKSANAAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI No : 174/SKRIPSI/UP3/FK/UWKS/XI/2020 Sebagaimana telah diumumkan sebelumnya, dengan ini kami sampaikan bahwa prosedur pelaksanaan ujian proposal Skripsi kami atur kembali sebagai berikut : 1. PERSIAPAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI a. Mahasiswa menghubungi Tim Dosen Penguji, yaitu Dosen Pembimbing (I dan II, jika ada) dan Dosen Penguji untuk menetapkan jadwal ujian proposal Skripsi b. Mahasiswa mendaftar ujian di sekretariat Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Publikasi (UP3) minimal 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan ujian Proposal dengan menyerahkan 2 (dua) eksemplar naskah ujian untuk dibuatkan undangan menguji. Mahasiswa mengambil formulir-formulir sebagai berikut : 1) Form Skripsi 06a atau 06b (Formulir Pendaftaran Ujian Proposal) 2) Form Skripsi 11a atau 11b (Formulir Persetujuan Menguji Proposal) 3) Form Skripsi 07a/07b/18a/18b (Formulir Pelaksanaan Ujian Proposal 2 atau 3 eksemplar tergantung jumlah Dosen Pembimbing) 4) Form Skripsi 12 atau 19(Formulir Penilaian Ujian Proposal 2 atau 3 eksemplar tergantung jumlah Dosen Pembimbing) 5) Masing-masing eksemplar dari form-form pada nomer 3 dan 4 di atas dimasukkan dalam satu amplop tertutup untuk masing-masing Dosen Penguji. 2. PELAKSANAAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI a. Pelaksanaan ujian oleh Tim Dosen Penguji pada tempat dan waktu yang telah disepakati oleh mahasiswa dan Penguji. b. Pengisian formulir penilaian (Form Skripsi 12 atau 19). c. Pengisian berita acara pelaksanaan ujian (Form Skripsi 07a/07b/18a/18b) 3. PENYERAHAN NILAI DAN BERITA ACARA Nilai-nilai hasil ujian yang tercantum dalam Form Skripsi 12 atau 19 beserta berita acara pelaksanaan ujian dalam Form Skripsi 07a/07b/18a/18b diserahkan ke sekretariat UP3 OLEH DOSEN-DOSEN PENGUJI dalam amplop tertutup. 4. REVISI PROPOSAL SETELAH DISETUJUI DOSEN PENGUJI (Pengisian Form Skripsi 16) a) Setelah ujian proposal Skripsi, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan kemudian mahasiswa telah merevisi proposalnya. Proposal yang telah direvisi dan disetujui (ditanda tangani) Tim Dosen Penguji diajukan untuk mendapatkan kelaikan etik (ethical clearance) dengan Form Skripsi16 b) Form Skripsi 16 diisi sebagai bukti telah merevisi proposal akan didapatkan setelah menyerahkan copy halaman persetujuan dan pengesahan yang sudah di tandatangani oleh Dosen Pembimbing dan Penguji dengan menunjukkan yang asli. 5. Prosedur dan ketentuan ini berlaku sejak tanggal diumumkan. Surabaya, 13 November 2020 Divisi Penelitian dan Skripsi Ketua, Prof. H. Didik Sarudji, M.Sc. 119

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 30: Prosedur Pelaksanaan Pengumpulan Data Skripsi PROSEDUR PELAKSANAAN PENGUMPULAN DATA SKRIPSI 1. Mahasiswa yang telah lulus dari Komisi (Tim) Etik melampirkan Keputusan Komisi Etik tentang Laik Etik pada proposal penelitian yang akan dilaksanakan; 2. Mahasiswa mengajukan permohonan kepada Dekan melalui Sekretariat Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Publikasi (UP3) untuk mendapatkan ijin dari institusi tempat penelitian (pengumpulan data) dilaksanakan; 3. Mahasiswa yang telah mendapatkan surat pengantar dari Dekan kepada Institusi tempat penelitian menyerahkan surat tersebut kepada Pimpinan Institusi; 4. Prosedur penyelenggaraan penelitian pada institusi sesuai dengan prosedur yang berlaku pada institusi tersebut; 5. Mahasiswa wajib menaati prosedur yang belaku sebagaimana dimaksud pada butir 4; 6. Mahasiswa wajib menaati semua peraturan dalam institusi tempat penelitian diselenggarakan dan selalu menjaga etika/sopan santun baik dalam berbicara, berpakaian maupun bersikap/berperilaku; 7. Mahasiswa yang telah selesai dalam penelitian pada institusi wajib berterima kasih kepada seluruh jajaran institusiyang telah membantunya, dengan ucapan terima kasih; 8. Apabila karena sesuatu hal mahasiswa tidak bisa melanjutkan penelitian pada suatu institusi, maka mahasiswa wajib mengajukan diri untuk tidak melanjutkan penelitian dengan alasan yang jelas disertai ucapan terima kasih sebelum mengundurkan diri. 120

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 31: Prosedur Ujian Skripsi PROSEDUR PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI No :173/SKRIPSI/UP3/FK/UWKS/XI/2020 Sebagaimana telah diumumkan sebelumnya, dengan ini kami sampaikan bahwa prosedur pelaksanaan ujian Skripsi kami atur kembali sebagai berikut : 1. PERSIAPAN UJIAN SKRIPSI a. Mahasiswa menghubungi Tim Dosen Penguji yaitu : Dosen Pembimbing (I dan II jika ada) dan Dosen Penguji untuk menetapkan jadwal ujian Skripsi b. Mahasiswa mendaftar ujian di sekretariat Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Publikasi (UP3) minimal 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan ujian Skripsi dengan menyerahkan 2 (dua) eksemplar naskah ujian untuk dibuatkan undangan menguji c. Mahasiswa mengambil formulir-formulir sebagai berikut : 1) Form Skripsi 04a/04b (Formulir Pernyataan Persetujuan Menguji) 2) Form Skripsi 08a/08b (Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi) 3) Form Skripsi 05a-05f atau 19a-19f untuk Dosen Pembimbing (I dan II, jika ada) merupakan Formulir Penilaian Ujian Skripsi. Form Skripsi 20a-20d merupakan Formulir Penilaian Ujian Skripsi untuk Dosen Penguji 4) Form Skripsi 09a/09b/18c/18d (Formulir Pelaksanaan Ujian Skripsi 2 atau eksemplar tergantung jumlah Dosen Pembimbing) 5) Masing-masing eksemplar dari formulir pada nomer 3) dan 4) di atas dimasukkan dalam satu amplop tertutup untuk masing-masing Dosen Penguji. 2. PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI a. Pelaksanaan ujian oleh Tim Dosen Penguji pada tempat dan waktu yang telah disepakati oleh mahasiswa dan Penguji. b. Pengisian formulir penilaian (Form Skripsi05a-05f atau 19a-19f, dan 20a-20d). c. Pengisian berita acara pelaksanaan ujian (Form Skripsi 09a/09b/18c/18d). 3. PENYERAHAN NILAI DAN BERITA ACARA Nilai hasil ujian yang tercantum dalam form Skripsi 05a-05f atau 19a-19f, dan 20a- 20d beserta berita acara pelaksanaan ujian (Form 09a/09b/18c/18d) diserahkan ke sekretariat UP3 OLEH DOSEN-DOSEN PENGUJI dalam amplop tertutup. 4. HARDCOPY, SOFTCOPY dan dokumen lain setelah ujian Skripsi a. Setelah ujian selambat-lambatnya 1 bulan kemudian mahasiswa wajib menyerahkan Skripsi (yang telah direvisi dan telah ditanda tangani Dosen-dosen Penguji. Bentuk dokumennya terdiri atas: 1. Hardcopy naskah Skripsi yang telah disyahkan atau ditanda tangani oleh Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji sebanyak 1 (satu) eksemplar, yang disertai hardcopy hasil Skripsi format jurnal dan salinan lembar konsultasi Skripsi 2. Softcopy dalam bentuk CD 1 keping, yang berisi full text Skripsi dan dalam format penulisan jurnal dengan format Pdf 3. Lembar konsultasi Skripsiyang asli b. Apabila mahasiswa telah menyerahkan dokumen-dokumen tersebut dengan lengkap, maka mahasiswa akan diberi tanda terima (Form Skripsi 15) c. Tanda terima sebagaimana huruf b di atas dapat digunakan untuk pendaftaran Yudisium S.Ked. 5. Prosedur dan ketentuan ini berlaku sejak tanggal diumumkan. Surabaya, 13 November 2020 Ketua Divisi Penelitian dan Skripsi Prof. H. Didik Sarudji, M.Sc. 121

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 32: Prosedur Pelaksanaan Kewajiban Unggah Skripsi Mahasiswa PROSEDUR PELAKSANAAN KEWAJIBAN UNGGAH SKRIPSI MAHASISWA No.: 172/SKRIPSI/UP3/FK/UWKS/XI/2020 1. Bagi mahasiswa peserta yudisium yang sudah dinyatakan Lulus akan mempunyai kewajiban unggah Skripsi mahasiswa ke dalam e-Repository Universitas Wijaya Kusuma Surabaya (e-repository.uwks.ac.id) 2. Panduan Unggah Skripsi Mahasiswa Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dapat diunduh dihttp://erepository.uwks.ac.id/1191/ 3. Mahasiswa mendapatkan username dan password secara perseorangan/kolektif dari Perpustakaan UWKS atau dapat melalui sekretariat Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Publikasi (UP3) 4. Adapun bagian dari Skripsi yang harus diunggah adalah: Dalam satu file yang diberi nama Nama Mahasiswa dan NPM dalam bentuk pdf secara berturut-turut, yaitu: i. Sampul TA (cover) ii. Halaman judul iii. Scan Halaman Persetujuan yang telah ditandatangi oleh Dosen Pembimbing iv. Scan Halaman Pengesahan yang telah ditandatangani oleh Tim Penguji v. Scan Lembar Surat Pernyataan Keaslian Tulisan yang telah ditandatangani oleh mahasiswa dengan materai vi. Scan Surat Pernyataan Persetujuan yang telah ditandatangani oleh mahasiswa dengan materai vii. Abstrak dan abstract viii. Halaman persembahan ix. Kata Pengantar x. Daftar Isi xi. Daftar Gambar (jika ada) xii. Daftar Tabel (jika ada) xiii. Daftar Lampiran (jika ada) 5. Setelah proses pengunggahan diselesaikan,maka mahasiswa mendapatkan Bukti Penyerahan Compact Disc (CD) dan Unggah Tugas Akhir/Skripsi dari Perpustakaan UWKS. 6. Copy/salinan Bukti Penyerahan Compact Disc (CD) dan Unggah Tugas Akhir/Skripsi dari Perpustakaan UWKS diserahkan ke sekretariat UP3 (Abdi Sulasmono sebagai bukti pengunggahan sudah diselesaikan. Surabaya, 11 November 2020 Divisi Penelitian dan Skripsi Ketua, Prof. H. Didik Sarudji, M.Sc 122

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skrips Lampiran 33: TeknikPenilaianSkripsi TEKNIK PENIL Proposal (A) Nilai Pelaksanaan Penelitian (B) Nilai A B 1. Pendahuluan: 20 1. Pelaksanaan Pengambilan 25  Kejelasan latar belakang Sampel atau Penentuan masalah, rumusan masalah, Obyek/Subyek Penelitian tujuan dan manfaat hasil. 2. Tinjauan Pustaka: 20 2. Pelaksanaan Pengumpulan 25  Relevansi dengan masalah, Data. 25 kualitas referensi, 25 kemutakhiran. 10 3. Pelaksanaan Pengolahan Data. 100 3. Kerangka Konsep: 40 4. Pelaksanaan Analisis Data.  Kejelasan skema dan hipotesis (bila ada). 4. Metode Penelitian:  Kejelasan populasi dan teknik sampling (bila mengambil sampel), variabel, instrumenkuesioner, definisi operasional, prosedur dan analisis yang akan digunakan. 5. Daftar Pustaka 5 6. Format, Bahasa dan 5 Teknik Penulisan. BOBOT: 2 2 JUMLAH 100 (2 x A) + ( 2 x B) + (1 x C) + (5 x D) NILAI AKHIR: -------------------------------------------------- 10 12

si LAMPIRAN-LAMPIRAN LAIAN SKRIPSI Ujian untuk Penulisan Nilai Ujian Tugas Akhir (D) Nilai Jurnal (C) C D 30 A. Karya Tulis: 10 1. Abstrak 1. Kejelasan rumusan masalah dan tujuan 10 2. Pendahuluan 10 2. Relevansi bahan referensi dan 3. Metode perumusan masalah 10 10 3. Relevansi bahan referensi dan rumusan masalah; 4. Aplikasi dalam dunia kesehatan 10 4. Hasil dan Pembahasan. 30 B. Ujian Lisan: 30 5. Referensi. 1. Presentasi: Kejelasan dan konsistensi penyajian mulai dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan, metode penelitian, hasil dan analisis, pembahasan sampai kesimpulan/ saran. 20 2. Relevansi dan kejelasan jawaban 30 dan argumentasi. 15 100 100 Surabaya, 03 Oktober 2011 ttd Prof. Dr. H. Djanggan S., dr, SpPD., Sp.JP.,(K) FIHA, FACC, FCAPC, FESC, FASCC. 23

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 34: Surat Pernyataan Penulisan Hasil Penelitian di Jurnal Ilmiah SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :……………………………………………………………… NPM : ……………………………. Program Studi : ……………………………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil penelitian saya dengan judul: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….... Bersedia untuk dimuat di dalam majalah atau jurnal ilmiah atas nama pembimbing dengantetap mencantumkan nama saya sebagai peneliti. Surabaya, ………………. Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000,00. (………………………….) NPM. …………… Keterangan: Surat penyataan ini harap diserahkan kepada petugas di Sekretariat Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Publikasi (UP3) 124

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 35: Bukti Penyerahan Compact Disc (CD) dan Unggah Tugas Akhir /Skripsi – sebagai contoh dari Perpustakaan UWKS BUKTI PENYERAHAN COMPACT DISC (CD) DAN UNGGAH TUGAS AKHIR /SKRIPSI Nama :……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… NRP : ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………… Judul Tugas Akhir/Skripsi : ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Menyatakan bahwa Tugas Akhir/Skripsi yang telah diunggah sesuai dengan Tugas Akhir/Skripsi yang tercetak dan sudah disetujui oleh Dosen Pembimbing dan penguji. File yang diunggah terdiri dari: No Nama File Keterangan Verifikasi Petugas Perpustakaan ABSTRAK File ini memuat : ~Sampul Karya Ilimiah (cover) ~Halaman judul ~Lembar Surat Pernyataan keaslian yang ditandatngani oleh penulis dengan materai ~Halaman Persetujuan yang ditandatangani oleh Dosen Pembimbing ~Lembar Pernyataan Persetujuan yang dibubuhi tanda tangan dan materai ~ Halaman Pengesahan yang sudah ditandatangani oleh Dewan Penguji ~Halaman Persembahan/Motto (jika ada) ~Halaman Kata Pengantar ~Halaman Daftar Isi ~Daftar Tabel (jika ada) ~Daftar Gambar (jika ada) ~Daftar Lampiran ~Halaman Abstrak (Bhs Indonesia/Inggris) Petugas Perpustakaan, Surabaya, …………………….20….. Mahasiswa ………………………….. ……………………………………… Catatan: Bukti Penyerahan Karya Ilmiah ini sebagai Salah satu syarat Bebas Tanggungan Perpustakaan 125

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran Keputusan Dekan FK UWKS Nomor : Kep. 24/FK/UWKS/IX/2020 Tanggal : 4 September 2020 PENGURUS UNIT PENELITIAN, PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PUBLIKASI (UP3) – FK UWKS PERIODE 2020-2024 Ketua : Dr. Budhi Setiawan, dr., MKes Wakil Ketua : Dr. Ayling Sanjaya, dr., SpA Sekretaris : Pratika Yuhyi Hernanda, dr., MSc, PhD Divisi Penelitian dan Skripsi : a. Ketua : Prof. H. Didik Sarudji, MSc. b. Anggota : 1. Rini Purbowati, SSi., Msi 2. Dr. Sri Lestari Utami, SSi., MKes 3. Dr. Masfufatun, SSi., MSi Divisi Pengabdian kepada Masyarakat a. Ketua : Ayu Cahyani, dr., M.KKK. b. Anggota : Dr. Wike Herawaty, drg., MKes. Divisi Publikasi a. Ketua : Putu Oky Ari Tania, SSi., MSi b. Anggota : Noer Kumala Indahsari, SSi., Msi Kesekretariatan : 1. Dian Fisceska Aggreini, SE 2. Abdi Sulasmono 3. Rachel Nova Durita, SKom 126