BUKU PINTAR HD AKREDITASI

2022

“Bekerja Profesional Dengan Tenang Dan Melayani Yang Terbaik, Diawali Dari Bekerja Sesuai Standar Akreditasi” Marsma TNI dr. Mukti A. Berlian, Sp.PD., Sp.KP.

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN (STARKES)RI yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit yang terdiri dari 4 kelompok sebagai berikut: A. Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas: 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK) 6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 7. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) B. Kelompok Pelayanan Berfokus pada Pasien terdiri atas: 1. Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP) 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

3. Pengkajian Pasien (PP) 4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 7. Komunikasi dan Edukasi (KE) C. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) D. Kelompok Program Nasional (PROGNAS) 1. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi. 2. Penurunan angka kesakitan Tuberkulosis/TBC. 3. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS. 4. Penurunan prevalensi stunting dan wasting. 5. Keluarga Berencana Rumah Sakit.

TATA LAKSANA PASIEN HEMODIALISA YANG DICURIGAI TERPAPAR COVID 19 SETELAH DILAKSANAKAN ASESMEN AWAL RSPAU No. Dokumen No. Revisi Halaman 54/I/2022/HD 1 0 dr. S. HARDJOLUKITO Ditetapkan oleh Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito SPO Tanggal terbit Pengertian 20 Januari 2022 Tujuan Kebijakan dr.Mukti. A. Berlian, Sp.PD., Sp.KP Prosedur Marsekal Pertama TNI Tata laksana pasien hemodialisa yang dicurigai terpapar covid 19 adalah suatu prosedur atau peraturan di Rumah Sakit dalam rangka tindaklanjut penanganan pasien HD yang dicurigai terpapar Covid -19 setelah dilaksanakan asesmen awal sebelum dilaksanakan pelayanan hemodialisis 1. Agar staf hemodialisa mengetahui dan memahami prosedur yang berlaku. 2. Pasien mendapatkan pelayanan hemodialisa yang cepat dan tepat. 3. Pelayanan dapat berjalan dengan efektif dan efisien. Pelayanan Hemodialisa dapat mengancam jiwa pasien sehingga pelayanan harus sesuai dengan kebijakan Ka.RSPAU No.Kep / 25/ I / 2021 tentang kebijakan pelayanan hemodialisa 1. Pasien sebelum HD dilaksanakan asesmen Covid-19 meliputi: a. Pasien hemodialisa datang dilaksanakan pengukuran suhu tubuh dan pemeriksaan Spo2. b. Perawat menanyakan dengan Parameter pertanyaan yang digunakan adalah sebagai berikut, pasien cukup menjawab ya atau tidak

ASESMENT DI FRONT OFFICE Vital sign diisi di ruang HD





































TELUSUR ASESOR POKJA TKRS : 1. APAKAH MANAJEMEN RESIKO SUDAH DI KAJI ..> Risk Regiter HD Kesalahan identifikasi pasien, Kesalahan setting program hemodialisa, Ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien HD 2. TANYAKAN MOTO, VISI DAN MISI PADA STAF RS DIHAPALKAN 3. TANYAKAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT / INDIKATOR MUTU UNIT=> Insiden Kesalahan setting 4. DALAM PENGADAAN SDM ( BUKTI ADA REKOMENDASI DARI ORGANISASI N PROFESI )  Pernefri IPDI, PMK 812 th 2022 KPS : 1. APAKAH ADA BUKTI PERENCANAAN STAF RS  Ada di pedoman pengorganisasian HD 2. APAKAH ADA BUKTI PROSES PERENCANAAN EFEKTIF  PERENCANAAN SDM DALAM PROGJA HD 3. EVALUASI PPA APAKAH BEKERJA SESUAI POP ( BUKTI LAPORAN )Laporan Kinerja dan OPPE

4. BUKTI PROGRAM KESEHATAN STAF RS DILAKSANAKAN ( RIKKES STAF ) SURAT KETERANGAN SEHAT ANGGOTA HD 5. SETIAP TENAGA MEDIS MEMPUNYAI STR / SIP MFK : 1. KESEDIAAN AIR BERSIH BAGAIMANA TENTANG MUTU AIR  K3 RO Menggunakan 2 unit RO dg kapasitas per unit 8000 Gpd. 2x 8000Gpd x 3,785 liter= 60.560 liter/day. KEBUTUHAN PER MESIN150/JAM 2. KEMAMPUAN GENSET =>150 KVA 3. PROGRAM PENGELOLAAN BENCANA ADA NGGAK  SPO DISASTER HD. 4. PEMERIKSAAN AIR TIAP BULAN UNTUK ENDOKSIN DAN 1 TAHUN UNTUK FISIK DAN CEMICAL

Cara penggunaan spill kit untuk penanganan tumpahan B3 : 1. Siapkan Spill Kit pada masing-masing unit kerja yang terdiri dari : a. Apron b. Kaca mata/google c. Masker d. Handscoon / Sarung tangan e. Tanda peringatan f. Plastik kuning 2 lembar g. Tisu h. Detergen cair i. Klorin cair j. Air bersih 2. Cuci tangan sesuai prosedur. 3. Gunakan APD sesuai indikasi. 4. Beri tanda untuk menunjukkan area adanya tumpahan.

5. Siapkan plastik kuning. 6. Gunakan tisu/kain perca atau bahan lain (bahan absorben) untuk menyerap tumpahan. 7. Masukkan tisu yang telah digunakan ke dalam plastik kuning. 8. Tuangkan cairan detergen, kemudian serap dengan tisu (bahan absorben). 9. dan masukkan kedalam kantong plastik warna kuning. 10. Lanjutkan dengan larutan klorin 0,5 % di area tumpahan, tunggu 5 menit kemudian serap dan buang dalam kantong plastik kuning. 11. Bilas mengunakan air bersih. 12. Keringkan seluruh permukaan menggunakan tisu atau kain bersih. 13. Lepaskan APD dan masukkan ke plastik warna kuning. 14. Cuci tangan sesuai prosedur. Cara menggunakan APAR : 1. Ambilah APAR dari tempatnya yang terdekat dari sumber titik api 2. Bawalah APAR dengan cara dipanggul. 3. Letakkan APAR ± 2 m dari titik api 4. Tarik PIN / Kunci pada APAR 5. Tarik selang dan peganglah pada ujung selang. 6. Lakukan pengecekan apakah APAR berfungsi

dengan baik dengan cara pukul secara hentakan sekali pada katupnya. 7. Carilah posisi pemadaman searah dengan arah angin. 8. Semprotkan dengan cara menyapu dari titik api terdekat hingga api dapat dipadamkan. PMKP :  INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) adalah kejadian yag tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem / CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di RS, termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem / SDP) yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien.  KEJADIAN SENTINEL adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.  Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan, yang menyebabkan terjadinya hal2 berikut ini:

o Kematian. o Cedera permanen : dampakyang dialami pasien bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya mis. kecacatan, kelumpuhan, kebutaan, tuli dsb o Cedera berat yang bersifat sementara / reversible adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen / gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut  JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Insiden keselamatan pasien yang sudah

terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien d. Kejadian Potensial Cedera Signifikan (KPCS) Kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD)  cedera signifikan 1. MANAJEMEN RISIKO adalah pendekatan proaktif utuk mengidentifikasi, menilai dan Menyusun prioritas risiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknyaAPA ADA PEMBUATAN FMEA DI RS YG MINIMAL SETAHUN SEKALI  2. Komite mutu RS

MANAJEMEN INFORMASI : 1. BILA ADA DOWN TIME BAGAIMANA DAN BUKTINYA SPO DOWNTIME HD PPI : 1. BAGAIMAN PENYIMPANAN ALAT MEDIS DI UNIT UNIT=> ALAT REUSE 2. PENGELOLAAN LIMBAH RS CONTOH PEMBUANGAN LIMBAH DARAH 3. BAGAIMANA PENCUCIAN ALAT

PPK : 1. BUKTI EVALUASI PROGRAM PENDIDIKAN DI RS  kordik / diklat RS 2. BUKTI PESERTA DIDIK SESUAI KEWENANGAN DALAM PENGISISAN REKAM MEDIS=> CI HD AKP : 1. BILA ADA PASIEN MINTA DIJEMPUT BAGAIMANA PROSES PENGKAJIAN PSN DI LUAR RS IGD, yankes 2. BUKTI PPA DAN CASE MANAJER SELALU KORDINASI  bukti di rekam medis 3. BAGAIMANA BILA PASIEN MENOLAK TINDAKAN MEDIS ( BUKTI DOKUMEN APA ) HPK : 1. APAKAH SETIAP PENGUNJUNG/PASIEN DI RS SUDAH TAHU HAK DAN KEWAJIBAN 2. DIMANA MENYIMPAN BARANG PASIEN DI IGD / DI RAWAT INAP 3. APAKAH DI LAPANGAN APEL ADA CCTV UNTUK MEMANTAU PASIEN 4. SIAPA YG BERHAK MENANDA TANGANI INFORMED CONSENT APA ADA KEBIJAKAN

5. BAGAIMANA BILA ADA TINDAKAN TERAPI TAMBAHAN APA ADA PERSETUJUAN SENDIRI , BUKTINYA PP : 1. YG BERWENANG MENGKAJI PASIEN ( REGULASI ADA TIDAK )  yankes ,komite mutu RS 2. KAPAN DILAKUKAN PENGKAJIAN ULANG ( REGULASI ADA TIDAK ) komite mutu 3. BUKTI STAF MEDIS YG MEMBUAT INTERPRESTASI DI KREDENSIAL PAP : 1. APA ADA REGULASI PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI  HEMODIALISA 2. BUKTI PELAKSANAAN PASIEN GERIATRI ( DIMANA MENUNGGUNYA, PENGAMBILAN OBAT, RESIKO JATUH ) 3. APA EWS DILAKSANAKAN DI RS BUKTINYA ADA TIDAK ICU, Rawat Inap 4. MENGETES STAF BHD=> WAJIB BISA BHD 5. EVALUASI MAKAN PASIEN BUKTINYA  gizi=> MENGGUNAKAN METODE MST

PKPO : 1. APAKAH DALAM MELAYANI SUDAH MENERAPKAN 5 BENAR ( PASIEN, NAMA OBAT, DOSIS DAN JMLAH OBAT, RUTE PEMBERIAN , WAKTU PEMBERIAN ) 2. PENYIMPANAN OBAT DILUAR FARMASI BAGAIMANA , REGULASI 3. BAGAIMANA MONITOR OBAT YG AKAN HABIS 4. SIMULASI DOUBLE CHECK UNTUK OBAT HIGH ALERT KE : 1. APAKAH ADA BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PSN BILA RS TDK ADA PELAYANAN YG DIBUTUHKAN PSN CONTOH TIDAK MEMPUNYAI PSIKOLOGI humas, yankes 2. SIMULAIS CUCI TANGAN OLEH STAF 3. BAGAIMANA EDUKASI PADA PASIEN YANG SUDAH BOLEH RAWAT JALAN ( EDUKASI PASIEN DI RUMAH ) ADA REGULASI NYA 4. PASIEN DAN KELUARGA DI TANYA PAHAM TENTANG CUCI TANGAN , PENGGUNAAN BEL, PENGGUNAAN AIR PANAS KAMAR MANDI 5. PUSKESMAS BANGUNTAPAN 1 ADA DOKTER YG BISA MERAWAT )

SKP : 1. DILABORAT/RADIOLOGI/ PERSONEL/RAWAT JALAN/RAWAT INAP/IGD/ICU DI TANYA TENTANG 6 SKP 2. CEK REKAM MEDIS APA ADA VERIFIKASI , SOAP, READ BACK BILA DAPAT PESAN LEWAT TELEPON DI SEMUA PERAWATAN 3. SIMULAS OPERAN /SERAH TERIMA PASIEN 4. PENYIMPANAN OBAT LASA DI APOTEK 5. PELAKSANAAN PEMBERIAN/PENYIAPAN OBAT DI RAWAT INAP ( OBAT INJEKSI , OBAT ORAL ) 6. SIMULASI EDUKASI PSN /KELUARGA DI RAWAT INAP PADA PSN YG AKAN DI OPERASI