BOLETIN nº 3 JUNIO

Nº 3 JUNIO 2014 BOLETÍN INFORMATIVOSOBRE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL 061ARAGÓN CONTENIDOS:  SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes)  FORMACIÓN  NOVEDADES EN SEGURIDAD CLÍNICA  ACTIVIDAD GRUPO SEGURIDAD CLÍNICA  ALERTAS SANITARIAS  REDES SOCIALES Y TIC  TAXONOMÍA  CULTURA DE SEGURIDAD

BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICASiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes) En diciembre de 2013 en el 061ARAGÓN se implantó el SiNASP como Sistema de Notificación de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente. En estos 6 meses transcurridos se hanrealizado 9 Notificaciones por parte de los profesionales sanitarios del 061ARAGÓN. Hemos realizado uninforme semestral al cual podéis tener acceso en el siguiente enlace: LINK AL INFORMEDe todos los datos de dicho informe destacamos:PROFESIÓN DEL NOTIFICANTE:5 Notificaciones han sido realizadas por personal deEnfermería y 4 por personal Médico.GRAVEDAD DE LOS INCIDENTES:De los 9 Incidentes notificados en 4 de ellos el Incidente llegó al paciente causando daño \"temporal\" en2 ocasiones.TIPO DE INCIDENTE:El 58% de los Incidentes notificados está relacionado con la medicación, y entre ellos destaca la dosisincorrecta del medicamento con un 25% de los casos.FACTORES CONTRIBUYENTES:El análisis de los Factores Contribuyentes de los Incidentes Notificados nos ha permitido identificar que:  Un 38% están ligados a la Organización.  Un 31% están ligados al Entorno de trabajo /instalaciones o equipamiento.  Un 23% están ligados a factores profesionales. 2

BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA Durante este periodo hemos seleccionado 3 de estos Incidentes Notificadospara elaborar un Monográfico de Seguridad que se difundió a todas las unidades enAbril. Los Incidentes seleccionados para analizar y dar recomendaciones por suespecial relevancia hacen referencia a:  Dosis incorrecta: Triple dosis de Meperidina.  Medicamento erróneo: Labetalol Vs Propafenona.  Medicamento erróneo: Metamizol Vs Midazolam. LINK AL MONOGRÁFICO Por último os animamos a seguir notificando todos los incidentes relacionados con la seguridaddel Paciente a través del SiNASP, accesible desde cualquier ordenador (no necesaria intranet salud). LOS INCIDENTES NOTIFICADOS SIRVEN PARA APRENDER DE LOS ERRORES Y MEDIANTE LAIMPLANTACIÓN DE MEDIDAS DE MEJORA, CONTRIBUIR A PROPORCIONAR UNA ASISTENCIA MÁSSEGURA A LOS PACIENTES. https://www.sinasp.es Código del centro: “EMER95”FORMACIÓN El pasado mes de Mayo se realizó la primera edición del curso “Introducción a la SeguridadClínica en los servicios de Urgencias y Emergencias” con un total de 20 alumnos inscritos. El curso hasido acreditado con 4,2 créditos por la Comisión de Formación Continuada, consta con 20 horas totales,de las cuales 15 son NO presenciales y 5 horas presenciales en una única jornada. Dicho curso es unaampliación en contenido y horas de los realizados en Diciembre 2013. En Noviembre realizaremos la 2ªedición del curso donde esperamos contar con la presencia de los profesionales que todavía no hanrealizado formación en Seguridad Clínica. En la página web del SiNASP hay acceso a un curso online de Seguridad del Paciente y SiNASP,(https://www.sinasp.es) acreditado con 4 créditos de formación continuada y una duración estimada de2-3 horas, la clave de acceso al curso es “sinasp”. Por ahora lo han realizado 23 profesionales del061ARAGON. Entre los distintos cursos realizados y el disponible en la página del SiNASP 50 profesionalessanitarios del 061ARAGÓN han participado aumentando la Cultura de Seguridad en la institución. 3

BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICANOVEDADES EN SEGURIDAD CLÍNICA El pasado 5 de Mayo la OMS celebró el día internacional de la Higiene de Manos. La OMS señala que la promoción de la Higiene de Manos es la estrategia más eficaz en la prevención de transmisión de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. El principal componente de esta estrategia es la campaña \"Salva vidas, lava tus manos\". Las manos del profesional sanitario son el principal vehículo de transmisión de microorganismos patógenos de unos pacientes a otros. Los diversos estudios indican una prevalencia del 10% de infecciones nosocomiales en lospacientes atendidos en los Hospitales españoles, esta cifra se eleva al 40% en los pacientes atendidos enlas Unidades de Cuidados Intensivos. Estos datos suponen una alta morbimortalidad y un enorme costeeconómico. Estudios de calidad evidencian que las infecciones nosocomiales se pueden reducir hasta un 50%en los centros donde se tienen implantados programas de Higiene de Manos con un alto seguimiento por parte de los profesionales. El año pasado el grupo \"Pilatos\" realizó un cartel que fue distribuido por las distintas unidades asistenciales del 061ARAGON con recomendaciones de Higiene de Manos en el medio Extrahospitalario. LINK DESCARGA CARTEL La Higiene de Manos incluye el uso correcto de guantes y la limpieza de manos con una solución hidroalcohólica. La secuencia apropiada sería: 1. Limpieza de manos con solución hidroalcohólica antes de ponerse los guantes para iniciar la asistencia. 2. Durante el traslado del paciente quitarse los guantes si no se está actuando para evitar la transmisión de microorganismos por las superficies y materiales del vehículo. 3. Limpieza de manos con solución hidroalcohólica inmediatamente después de quitarse los guantes. 4. A la llegada al hospital para la transferencia del paciente solo ponerse los guantes si se va a estar expuesto a fluidos, líquidos corporales o piel deteriorada. PUBLICACIONES DE INTERÉS RELACIONADAS CON DISMINUCIÓN DE INFECCIONES Y LA HIGIENEDE MANOS:  Infecciones hospitalarias se reducen hasta un 50% cuando los profesionales se lavan las manos regularmente, según SESCAM LINK  ¿Qué está más contaminado, un estetoscopio o las manos del doctor? LINK  El estetoscopio como vector de la infección nosocomial en urgencias. LINK 4

BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICAACTIVIDADES DEL GRUPO EN EVENTOS DESEGURIDAD CLÍNICA Durante las IV JORNADAS NACIONALES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN URGENCIAS YEMERGENCIAS celebradas el pasado mes de febrero Mabel Cano presentó la comunicación con el título:\"Evaluación de la Cultura de Seguridad de los profesionales del 061ARAGÓN\" En la 1ª reunión de SiNASPeros, Gestores del SiNASP de todos los centros de Aragón, celebradael pasado mes de Abril, pudimos exponer todas las actividades que llevamos a cabo para promover lacultura de seguridad e implantar el SiNASP en el 061ARAGÓN. En la XII Jornada de trabajo sobre Calidad en Salud realizamos una ponencia titulada: \"SeguridadClínica en un servicio de emergencias\". La participación en este tipo de actividades nos permite compartir experiencias y extraer ideasentre los distintos sectores y servicios con un objetivo común que es aumentar la cultura y el clima deSeguridad e implantar un sistema de Gestión de Riesgos en nuestras instituciones. Si quieres puedes descargarlas: LINK DESCARGA COMUNICACIÓN EN IV JORNADAS NACIONALES SEG PAC LINK DESCARGA PRESENTACIÓN EN REUNIÓN GESTORES SINASP LINK DESCARGA PONENCIA JORNADAS DE CALIDADALERTAS SANITARIAS Desde el servicio de Farmacia del 061ARAGÓN segestionan las alertas sanitarias de medicamentos de lasiguiente manera:  Si la alerta sanitaria afecta a los medicamentos adquiridos por el Servicio de Farmacia, el responsable del servicio comunica a las distintas unidades asistenciales las características de la alerta y las medidas a tomar.  Así mismo el Servicio de Farmacia difunde a través de la intranet del 061 ARAGÓN (apartado “Alertas Sanitarias”) información que puede resultar de interés para los profesionales de la organización en el desarrollo de su actividad. Si quieres ampliar información sobre las alertas tienes disponible la pagina de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): http://www.aemps.gob.es/informa/alertas/home.htm 5

BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICAREDES SOCIALES Y TIC En este boletín os recomendamos una aplicación llamada \"Cálculos de Enfermería\" esuna sencilla de herramienta para cálculos de goteo, sueroterapia, bomba de infusión, etc.Disponible para los Smartphone en los portales de descarga de apps.ACTIVIDAD EN TWITTER Continuamos con nuestra actividad en Twitter, proporcionando recursos, noticias e información sobre Seguridad Clínica en la cuenta @segurclinica061, con cerca de 500 tweets acumulados y 165 seguidores.CANAL DE VÍDEOS EN YOUTUBEEn el canal propio de vídeos en Youtube, seguimos colgandotodos aquellos vídeos que nos parecen interesantes sobreseguridad clínica. Ver canalEn este boletín os recomendamos el video sobre Higiene de Manos, donde una manera distendida semuestra la importancia de la higiene de manos y la transmisión de infecciones.LINK AL VIDEO SOBRE HIGIENE DE MANOSTAXONOMÍA Continuamos dosificando pildoritas con definiciones para aumentar el nivel de Cultura deSeguridad y para que todos conozcamos los términos más habituales utilizados en Seguridad Clínica: ERROR ACTIVO: Actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema. TIPOS DE ERRORES:  ERROR DE EJECUCIÓN: Acción u omisión fallida que no se hace tal y como se planificó, incluye los deslices y los lapsus.  ERROR DE PLANIFICACIÓN: Aplicación de un plan que era incorrecto para conseguir un determinado objetivo. 6

BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICACULTURA DE SEGURIDAD Existe una tendencia en distintas publicaciones y artículos, avalada por recomendaciones deorganismos internacionales como la OMS, donde se promueve que SOLO se usen guantes en aquellastécnicas donde el profesional esté expuesto a fluidos o líquidos corporales (siempre que la piel delpaciente o el profesional esté íntegra). Sin olvidar el lavado de manos con una solución hidroalcohólicaantes y después de realizar la técnica. En artículos como este: LINK ARTÍCULO, se destaca que el uso de guantes para todo se convierteen una barrera en la relación personal sanitario-paciente. Técnicas como la exploración, palpación,auscultación, toma de TA, pulso o temperatura, transporte de pacientes, etc. no necesitan que nospongamos guantes para realizarlas. El que no usemos guantes para estas técnicas no supone un riesgo de transmisión de infeccionessiempre que sigamos las recomendaciones del lavado de manos con solución hidroalcohólica antes ydespués del contacto con el paciente, por contra el usar guantes para todo, y no quitárselos después delcontacto con el paciente Sí favorece la transmisión de infecciones. Así pues el lavado de manos + el usoracional de los guantes previene la transmisión de infecciones y lo más importante restablece el vínculode confianza entre el profesional sanitario y el paciente. En la siguiente pirámide sepueden ver las recomendacionessegún las técnicas o actividades arealizar del uso de guantes estériles,guantes no estériles o sin guantes. Entre las recomendacionesdestaca que se recomienda Noutilizar guantes para realizarinyecciones intramusculares osubcutáneas, dicha recomendaciónestá avalada por un documentopublicado por la OMS sobreseguridad en las inyecciones yprocedimientos conexos.LINK PIRÁMIDE USO DE GUANTESLINK DOCUMENTO OMSBOLETIN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL 061ARAGÓN Nº 3. JUNIO 2014.REALIZADO POR EL GRUPO DE SEGURIDAD CLÍNICA, GESTIÓN DEL RIESGO SANITARIO Y CALIDAD ASISTENCIAL DEL061ARAGÓN.EDITADO Y MAQUETADO POR CHABIER BROSEDPuedes enviarnos tus sugerencias o colaboraciones a [email protected] 7

REALIZADO POR EL GRUPO DE SEGURIDAD CLÍNICA, GESTIÓN DEL RIESGOSANITARIO Y CALIDAD ASISTENCIAL DEL 061ARAGONEDITADO Y MAQUETADO POR CHABIER BROSEDPuedes enviarnos tus sugerencias o colaboraciones a [email protected] DE REPRODUCCIÓN BAJO LICENCIA 2014