รายงานการประชุมเพื่อหาแนวทางร่วมในการตรวจสุขภาพคนทำงานในที่อับอากาศ2

รายงานการประชุมเพอื่ หาแนวทางร่วมในการตรวจสขุ ภาพคนทาํ งานในทีอ่ ับอากาศ ครง้ั ท่ี 2 วันท่ี 27 กุมภาพนั ธ์ พ.ศ. 2557 ณ ห้องประชมุ อาคารพัฒนาจติ รพ.ระยอง โดย สมาคมโรคจากการประกอบอาชพี และส่งิ แวดล้อมแห่งประเทศไทย รว่ มกบั รพ.ระยอง

บทสรปุ สาํ หรบั ผบู้ ริหาร รายงานการประชุมเพ่ือหาแนวทางร่วมในการตรวจสุขภาพคนทํางานในที่อับอากาศ ครั้งที่ 2 ฉบับน้ีเป็นรายงานการประชุมของคณะแพทย์ผู้เช่ียวชาญ เพื่อหาแนวทางร่วมในการตรวจประเมินสุขภาพคนทํางานในที่อบั อากาศสาํ หรบั ประเทศไทย ซ่ึงเป็นกลุ่มคนทํางานท่ีต้องทํางานเสี่ยงอันตราย และมีข้อกฎหมายกําหนดไว้ให้ทําการตรวจสุขภาพ ทําการประชุมในวันท่ี 27 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557 ณ ห้องประชุมอาคารพัฒนาจิตรพ.ระยอง การประชุมพิจารณาในครั้งน้ี ทําโดยใช้หลักการตกลงความเห็นร่วมกันของคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ(Consensus-based) ขอ้ สรปุ ทไ่ี ด้จากการประชมุ เปน็ ดงั นี้รายการตรวจ แนวทางการพจิ ารณาดชั นมี วลกาย(Body mass index) ควรทําการตรวจทุกราย และระดับดัชนีมวลกายที่สามารถให้ ทํางานในที่อับอากาศได้ คือ ไม่เกิน 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตรความดนั โลหิต (แต่ต้องเริ่มระมัดระวัง ต้ังแต่ดัชนีมวลกายเกิน 30 กิโลกรัมต่อ(Blood pressure) ตารางเมตร ขึ้นไป)อตั ราเรว็ ชีพจร(Pulse rate) ควรทําการตรวจทุกราย และระดับความดันโลหิตท่ีสามารถให้ ทาํ งานในทอ่ี ับอากาศได้ คอื ไม่เกนิ 140/90 มลิ ลิเมตรปรอทคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ(Electrocardiogram) ควรทําการตรวจทุกราย และอัตราเร็วชีพจรท่ีสามารถให้ทํางาน ในทอี่ ับอากาศได้ คอื อยใู่ นช่วง 60 - 100 ครง้ั ต่อนาที หรอื 40 – 59สมรรถภาพปอดชนดิ สไปโรเมตรีย์ คร้งั ต่อนาที ร่วมกับคล่ืนไฟฟ้าหัวใจปกติ (Sinus bradycardia) หรือ(Spirometry) 101 – 120 คร้ังต่อนาที ร่วมกับคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ (Sinus tachycardia)ภาพรังสีทรวงอก(Chest X-ray) ควรทําการตรวจทุกราย และให้แพทย์เป็นผู้พิจารณาว่า คลื่นไฟฟ้าหัวใจลักษณะใดบ้างที่สามารถให้ทํางานในที่อับ อากาศได้ หรอื ไมส่ ามารถใหท้ ํางานในทอ่ี บั อากาศได้ ควรทําการตรวจทุกราย โดยการแปลผลการตรวจให้ใช้เกณฑ์ การแปลผลของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย ฉบับ พ.ศ. 2545 และผลการตรวจท่ีสามารถให้ทํางานได้ คือ ผลตรวจปกติ (Normal) หรือ จํากัดการขยายตัวเล็กน้อย (Mild restriction) หรือ อุดก้ัน เล็กนอ้ ย (Mild obstruction) ควรทําการตรวจทุกราย และให้แพทย์เป็นผู้พิจารณาว่าผล ภาพรังสีทรวงอกลักษณะใดบ้างทีส่ ามารถให้ทํางานในท่ีอับอากาศ ได้ หรอื ไม่สามารถให้ทํางานในทีอ่ ับอากาศได้ ก

รายการตรวจ แนวทางการพิจารณาความสมบูรณ์ของเม็ดเลอื ด(Complete blood count) ควรทําการตรวจทุกราย โดยสามารถให้ทํางานในที่อับอากาศได้ เมื่อมีระดับฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) ตั้งแต่ 10 กรัมต่อเดซิลิตรสมรรถภาพการมองเห็นระยะไกล ขึ้นไป และ ระดับความเข้มข้นเลือด (Hematocrit) ตั้งแต่ร้อย(Far vision test) ละ 30 ขึ้นไป และ ระดับเกร็ดเลือด (Platelet) ต้ังแต่ 100,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตรขึน้ ไปสมรรถภาพการได้ยิน(Hearing Test) ควรทําการตรวจทุกราย โดยความสามารถในการมองภาพตรวจปสั สาวะหาการต้ังครรภ์ (Visual acuity) ระยะไกล เมื่อมองด้วยสองตา (Both eyes) ที่(Urine pregnancy test) ดีที่สุดหลังจากทําการแก้ไขแล้ว (Corrected vision) ต้องไม่ต่ํา กวา่ 6/12 เมตร (หรอื 20/40 ฟตุ )การตรวจร่างกายโดยแพทย์(Physical examination) ควรทําการตรวจทุกราย โดยสามารถให้ทํางานในที่อับอากาศได้ ถ้าผู้เข้ารับการตรวจสามารถฟังเสียงพูดและสื่อสารกับแพทย์ ผทู้ ําการตรวจได้เขา้ ใจดี ไม่จําเป็นต้องทําการตรวจทุกราย แต่ต้องทําการซักประวัติ คนทํางานเพศหญิงทุกรายว่ามีประวัติที่บ่งชี้ถึงการตั้งครรภ์ เช่น ประวัติประจําเดือนขาดหรือไม่ หากสงสัยให้ทําการตรวจ ปัสสาวะหาการตั้งครรภ์ทุกราย และหากพบว่าต้ังครรภ์ไม่ควร ให้ทํางานในทีอ่ บั อากาศ ควรทําการตรวจทุกราย โดยการประเมินผลความผิดปกติท่ีพบ ใหข้ นึ้ กับดลุ ยพนิ ิจของแพทย์ผตู้ รวจ การพิจารณาเก่ียวกับรายละเอียดในใบรับรองแพทย์สําหรับการทํางานในที่อับอากาศ ได้ข้อสรุปว่าควรมีการถามคําถามคัดกรอง ซ่ึงผลจากการประชุมได้คําถามคัดกรองท่ีแนะนําให้ถามจํานวน 22 ข้อ ดังน้ี (1)ท่านเคยเป็นโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดหรือไม่ (2) ท่านเคยเป็นโรคล้ินหัวใจตีบหรือล้ินหัวใจร่ัวหรือไม่ (3)ท่านเคยเป็นโรคหัวใจโตหรือไม่ (4) ท่านเคยเป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือไม่ (5) ท่านเคยเป็นโรคหัวใจชนิดอื่นๆ หรือไม่ (6) ท่านเคยเป็นโรคหอบหืดหรือไม่ (7) ท่านเคยเป็นโรคหลอดลมอุดก้ันเรื้อรังหรือโรคถุงลมโป่งพองหรือไม่ (8) ท่านเคยเป็นโรคปอดชนิดอ่ืนๆ หรือไม่ (9) ท่านเคยเป็นโรคลมชักหรือมีอาการชักหรือไม่ (10)ท่านเคยเป็นโรคเก่ียวกับการเคล่ือนไหวผิดปกติหรือกล้ามเน้ืออ่อนแรงหรือไม่ (11) ท่านเคยเป็นโรคเก่ียวกับหลอดเลือดสมองหรืออัมพาตหรือไม่ (12) ท่านเคยเป็นโรคทางระบบประสาทอ่ืนๆ หรือไม่ (13) ท่านเคยเป็นโรคปวดขอ้ หรือข้ออกั เสบเรื้อรงั หรือไม่ (14) ท่านเคยมีความผิดปกติของกระดูกและข้อหรือไม่ (15) ท่านเคยมีอาการหรือเป็นโรคกลัวท่ีแคบหรือไม่ (16) ท่านเคยเป็นโรคทางจิต เช่น โรคซึมเศร้า โรคประสาท โรคจิตเภทหรือไม่ (17) ท่านเคยเป็นโรคเบาหวานหรือไม่ (18) ท่านเคยเป็นโรคหรือมีอาการเลือดออกง่ายหรือไม่ (19) ข

ท่านเคยเป็นโรคไส้เล่ือนหรือไม่ (20) เฉพาะคนทํางานเพศหญิง – ขณะนี้ท่านต้ังครรภ์อยู่หรือไม่ (21) เฉพาะคนทํางานเพศหญิง - ประจําเดือนคร้ังสุดท้ายของท่านคือเมื่อใด และ (22) ท่านมีประวัติทางสุขภาพท่ีสําคัญหรือการเจ็บปว่ ยเปน็ โรคอน่ื ๆ อกี หรือไม่ ในใบรับรองแพทย์ควรมีรายละเอียด ช่ือ ท่ีอยู่ และหมายเลขโทรศัพท์ ของสถานพยาบาลที่ทําการตรวจ มกี ารบ่งชีต้ วั ตนของผมู้ ารบั การตรวจและแพทย์ผู้ตรวจท่ีชัดเจน ในการสรุปรายงานผล ให้แพทย์สรุปรายงานผลเปน็ ตวั เลอื ก 3 แบบ คือ “ทํางานได้ (Fit to work)”, “ทํางานได้แต่มีข้อจํากัดหรือข้อควรระวัง ดังนี้... (Fit towork with restriction…)” และ “ทาํ งานไม่ได้ (Unfit to work)” ในระหวา่ งการตรวจ แพทยค์ วรใหค้ ําแนะนาํ เพือ่ การสง่ เสริมสุขภาพแก่คนทํางานผู้มาเข้ารับการตรวจโดยประเดน็ สําคัญที่แพทยค์ วรแนะนําคือ (1) แนะนาํ ให้ระมัดระวงั การทาํ งานจนเหนอื่ ยล้า จนอาจก่ออันตรายต่อตนเองได้ (2) แนะนําให้งดการสูบบุหรี่ก่อนลงไปทํางานในท่ีอับอากาศ (3) แนะนําการควบคุมหรือลดน้าํ หนักตวั ในคนทํางานทม่ี ีภาวะอ้วนและน้ําหนักเกนิ (4) คาํ แนะนําอนื่ ๆ ที่แพทย์เหน็ วา่ เหมาะสม การพจิ ารณาในเรอ่ื งระยะเวลาของการรับรองสขุ ภาพ ไดข้ ้อสรุปวา่ การตรวจสุขภาพคนทํางานในท่ีอับอากาศควรทําทุก 1 ปีเป็นอย่างน้อย โดยในอนาคตถ้าเป็นไปได้ควรมีการระบุประเด็นเรื่องระยะเวลานี้ไว้ในกฎหมายให้ชัดเจนด้วย ค

รายงานการประชมุ เพ่อื หาแนวทางร่วมในการตรวจสขุ ภาพคนทาํ งานในทอี่ บั อากาศ ครง้ั ที่ 2 ประชมุ วนั ที่ 27 กมุ ภาพันธ์ พ.ศ. 2557 ณ ห้องประชุมอาคารพฒั นาจติ รพ.ระยองคณะผ้เู ช่ียวชาญท่ีเขา้ รว่ มประชุม คณะแพทยศาสตร์ ม.ศรีนครนิ ทรวโิ รฒ รพ.นพรตั นราชธานี กรมการแพทย์แพทย์อาชีวเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั ™ รศ.นพ.โยธิน เบญจวัง (ประธาน) รพ.สมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา ™ นพ.อดลุ ย์ บณั ฑกุ ุล ศูนย์สขุ ภาพและอาชีวอนามัย รพ.วภิ าวดี ™ ศ.ดร.นพ.พรชัย สทิ ธิศรัณยก์ ลุ ศูนยอ์ าชวี เวชศาสตร์ รพ.สมติ เิ วช ศรีราชา ™ นพ.จารพุ งษ์ พรหมวทิ กั ษ์ กล่มุ งานอาชวี เวชกรรม รพ.ระยอง ™ นพ.ณัฐพล ประจวบพันธศ์ รี กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม รพ.นครปฐม ™ นพ.วิวัฒน์ เอกบรู ณะวัฒน์ ™ นพ.ธรี ะศิษฎ์ เฉินบาํ รุง ศนู ย์อาชวี เวชศาสตร์ รพ.กรงุ เทพ ™ นพ.เปรมยศ เปีย่ มนิธิกุล แพทยท์ ป่ี รึกษาบรษิ ทั PTTGCศลั ยแพทย์ ™ นพ.กิจจา เรืองไทย แพทยป์ ระจําบา้ นจฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั แพทย์ประจําบ้าน รพ.นพรัตนราชธานีอายรุ แพทย์โรคหวั ใจ ™ พญ.ฐิตมิ า หาญณรงค์ชัย กล่มุ งานอาชวี เวชกรรม รพ.ระยอง กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม รพ.ระยองแพทยป์ ระจาํ บา้ นสาขาอาชีวเวชศาสตร์ กลมุ่ งานอาชวี เวชกรรม รพ.ระยอง ™ พญ.แสงดาว อปุ ระ กล่มุ งานอาชวี เวชกรรม รพ.ระยอง ™ นพ.อศั นี โชติพนั ธ์วุ ทิ ยากุล กลมุ่ งานอาชวี เวชกรรม รพ.ระยองพยาบาลอาชวี อนามยั ™ คุณศิรนิ ทรท์ ิพย์ ชาญดว้ ยวทิ ย์ ™ คุณจนั ทรท์ ิพย์ อนิ ทวงศ์ ™ คณุ รตั นา ทองศรี ™ คณุ เกสร วงศส์ ุริยศักดิ์ ™ คุณกัญญาภัค รตั นพงศ์วัตถุประสงคข์ องการประชุม เพ่ือเป็นการแลกเปล่ียนความเห็นเกี่ยวกับการตรวจสุขภาพและการออกใบรับรองแพทย์ให้กับคนทาํ งานในที่อับอากาศของแพทยใ์ นแต่ละองค์กร พร้อมท้ังหาข้อตกลงร่วมท่ีจะช่วยเป็นแนวทางในการตรวจสขุ ภาพและการออกใบรบั รองแพทย์ใหก้ ับคนทํางานในที่อับอากาศใหก้ บั แพทยใ์ นประเทศไทย 1

เอกสารอา้ งอิงท่ใี ช้ในการประชมุ 1. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 121 ตอนที่ 35 ก. กฎกระทรวง กําหนดมาตรฐานในการบริหารและการ จัดการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามยั และสภาพแวดล้อมในการทํางานในทอี่ ับอากาศ พ.ศ. 2547. 2. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 123 ตอนที่ 125 ง. ประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เรื่อง หลักเกณฑ์ วธิ กี ารและหลักสูตรการฝึกอบรมความปลอดภยั ในการทํางานในท่ีอับอากาศ พ.ศ. 2549. 3. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 126 ตอนที่ 13 ง. ประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการและหลักสูตรการฝึกอบรมความปลอดภัยในการทํางานในที่อับอากาศ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2551. 4. ราชกิจจานุเบกษา เลม่ 115 ตอนท่ี 8 ก. พระราชบญั ญัตคิ ุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541. 5. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 128 ตอนท่ี 4 ก. พระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และ สภาพแวดลอ้ มในการทํางาน พ.ศ. 2554. 6. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 122 ตอนที่ 4 ก. กฎกระทรวง กําหนดหลักเกณฑ์และวิธีการตรวจสุขภาพ ของลกู จา้ งและสง่ ผลการตรวจแกพ่ นกั งานตรวจแรงงาน พ.ศ. 2547. 7. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 115 ตอนที่ 49 ก. กฎกระทรวง ฉบับท่ี 2 (พ.ศ. 2541) ออกตามความใน พระราชบญั ญตั คิ ้มุ ครองแรงงาน พ.ศ. 2541. 8. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย. แนวทางการตรวจสมรรถภาพปอดด้วยสไปโรเมตรีย์ (Guideline for Spirometric Evaluation). กรงุ เทพมหานคร: หา้ งหุ้นสว่ นจาํ กดั ภาพพิมพ;์ 2545. 9. Department of Occupational Safety and Health. Industry code of practice for safe working in a confined space 2010. Malaysia: Ministry of Human Resources, Malaysia; 2010. 10. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Criteria for a recommended standard: Working in confined spaces (NIOSH Publication No. 80-106). Cincinnati: NIOSH; 1979. 11. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Confined spaces [Internet]. 2013 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.osha.gov/SLTC/confinedspaces/. 12. Textile Service Association (TSA). Confined space medical assessment [Internet]. 2013 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.tsa-uk.org/uploads/PDF%20docs/CTW_documents/ Medical_Form_blank_Confined_Space.pdf. 13. Sydney water. HSG0509 Fitness and aptitude assessment guideline for working in confined-spaces [Internet]. 2010 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.sydneywater. com.au/web/groups/publicwebcontent/documents/document/zgrf/mdq2/~edisp/dd_046108.pdf. 14. Ministry of Defence (MoD). Safety rule book for persons in charge of work in confined spaces in conjunction with JSP 375 volume 3 chapter 6. United Kingdom: MoD; 2011. 2

15. Total access UK. Confined spaces medical fitness criteria [Internet]. 2011 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.totalaccess.co.uk/Upload/relatedFiles/pageID3732/ relatedFile_117_v20130523_152705.doc. 16. Water UK. Occasional guidance note - The classification and management of confined spaces entries: Industrial guidance [Internet]. 2009 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.water.org.uk/home/policy/publications/archive/health-and-safety/occasional- guidance-note/confined-space-update-ed-2-2-oct2009.pdf. 17. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. ATS/ERS Task Force: General consideration for lung function testing. Eur Respir J. 2005;26(1):153-61. 18. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). Documentation of the threshold limit values for biological exposure indices. 7th ed. Cincinnati: ACGIH; 2013. 19. ตวั อย่างใบรบั รองแพทยอ์ ับอากาศ รพ.ระยอง 20. ตวั อย่างใบรับรองแพทย์อบั อากาศ รพ.มาบตาพดุ 21. ตัวอยา่ งใบรับรองแพทยอ์ ับอากาศ รพ.บ้านฉาง 22. ตัวอยา่ งใบรับรองแพทย์อบั อากาศ รพ.สมิติเวช ศรรี าชาหมายเหตุ 1. ขอ้ มูลทีไ่ ด้จากการประชุมร่วมกันครง้ั นเ้ี ปน็ เพยี งแนวทาง ทไ่ี ดจ้ ากความเหน็ รว่ มของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ที่เป็นผู้พิจารณาหลายๆ ทา่ น เสนอแนะให้แกส่ งั คม ซึ่งผใู้ ดก็ตามสามารถเอาแนวทางนี้ไปใช้หรือไม่ใช้ ก็ได้ ไมใ่ ชข่ อ้ บงั คบั หรือกฎหมายท่จี ะตอ้ งปฏบิ ตั ติ ามแต่อยา่ งใด 2. ข้อมูลท่ีคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญใช้ในการพิจารณาคร้ังนี้ ใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence- based) เป็นข้อมูลพื้นฐาน เท่าที่คณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะสามารถรวบรวมมาได้ ดังรายการใน เอกสารอ้างอิง จากนั้นในการลงความเห็นเพื่อกําหนดแนวทาง ใช้การตกลงร่วมกันของคณะแพทย์ ผ้เู ช่ียวชาญ (Consensus-based) เปน็ หลกั 3. ความคิดเหน็ ท่แี สดงในการประชมุ คร้ังนี้ เป็นเพยี งความคิดเห็นส่วนตัวของผู้เข้าร่วมประชุมแต่ละท่าน เท่านัน้ ไม่ใชค่ วามเหน็ ของโรงพยาบาลหรือองค์กรทผี่ ูเ้ ข้าร่วมประชมุ นน้ั สังกัดอยู่แต่อยา่ งใด 4. ความรับผิดชอบในการประเมินภาวะสุขภาพและลงความเห็นอนุญาตหรือไม่อนุญาตให้กับคนทํางาน ในท่ีอับอากาศแต่ละราย ข้ึนอยู่กับแพทย์ท่ีเป็นผู้ตรวจสุขภาพคนทํางานนั้นเป็นสําคัญ ข้อมูลจากการ ประชุมครั้งน้ีเป็นแต่เพียงแนวทางท่ีเสนอแนะการปฏิบัติในภาพรวมเท่าน้ัน คณะผู้เข้าร่วมประชุม รวมถึงโรงพยาบาลและองค์กรทุกแห่งที่ผู้เข้าร่วมประชุมสังกัดอยู่ จะไม่รับผิดชอบต่อผลเสียใดๆ ก็ ตามทีเ่ กดิ ขึน้ แก่คนทํางานในทีอ่ ับอากาศ จากการใชข้ อ้ มูลทีไ่ ด้จากการประชมุ ครงั้ นี้ 3

เร่มิ การประชมุ เวลา 13.00 น. นพ.โยธิน ประธานการประชุมกล่าวเปิดการประชุม และได้ชี้แจงว่าการประชุมในคร้ังน้ีสมาคมโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมแห่งประเทศไทยรับเป็นเจ้าภาพ ร่วมกับ รพ.ระยอง เนื่องจากการประชุมเป็นคร้ังที่ 2 แล้ว จึงต้องการให้ปรึกษาหารือกันให้ได้ข้อสรุปที่เหลือท้ังหมดในครั้งนี้ จากน้ันได้ชี้แจงวาระการประชุม ดังต่อไปนี้ วาระท่ี 1 จะเป็นการทบทวนข้อสรุปท่ีได้จากการประชุมครั้งก่อนให้ผู้เข้าประชุมทุกท่านทราบ วาระท่ี 2 เป็นการปรึกษาหารือในประเด็นที่ยังไม่ได้ข้อสรุป ซึ่งมีหลักๆ อยู่ 3 ประเด็น ได้แก่เร่ือง การพิจารณาดัชนีมวลกาย, การตรวจสมรรถภาพการมองเห็น, และลักษณะการสรุปผลของแพทย์ วาระที่ 3 เป็นวาระสุดท้าย ผู้เข้าประชุมจะมาพิจารณาแนวทางการซักประวัติคนทํางานที่มารับการตรวจสุขภาพร่วมกนั และพจิ ารณาคาํ แนะนําท่ีเห็นว่าแพทย์สมควรใหแ้ ก่คนทาํ งานท่ีมาตรวจสุขภาพเพ่ือขอใบรับรองแพทย์สําหรับทาํ งานในทีอ่ ับอากาศ วาระท่ี 1 ทบทวนขอ้ สรปุ ทีไ่ ดจ้ ากการประชมุ ครั้งก่อนนพ.โยธนิ ต่อไปผมขอเชิญ อ.วิวัฒน์ เรม่ิ วาระที่ 1 ไดเ้ ลยครับนพ.ววิ ัฒน์ ในเบื้องต้นผมขอทบทวนข้อสรุปท่ีได้จากการประชุมครั้งก่อนให้ทุกท่านรับทราบอีกคร้ังนะ ครับ จากการประชุมคร้ังก่อนในวันท่ี 24 กันยายน พ.ศ. 2556 เราได้พิจารณาร่วมกันแล้วว่า คนทํางานในท่ีอับอากาศน้ัน จําเป็นจะต้องตรวจสุขภาพก่อนเข้าไปทํางานในที่อับอากาศ เนอื่ งจากมีกฎหมายบงั คบั ไว้ คอื กฎกระทรวง กําหนดมาตรฐานในการบริหารและการจัดการ ด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทํางานในท่ีอับอากาศ พ.ศ. 2547 ซ่ึงกฎกระทรวงนี้ เป็นกฎกระทรวงที่ออกตาม พรบ.คุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 หมวด 8 ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทํางาน ซึ่งแม้ว่าในปัจจุบัน ข้อกฎหมายในหมวด 8 ของ พรบ.คุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 นี้จะมี พรบ.ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ้ มในการทํางาน พ.ศ. 2554 ออกมาแทนแล้ว แต่กฎกระทรวง ท่ีออกตาม พรบ.คุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 ในประเด็นใดที่ยังไม่ได้มีการออกกฎกระทรวง ตาม พรบ.ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทํางาน พ.ศ. 2554 มา ใหม่ จะยังคงบังคับใช้อยู่ตามบทเฉพาะกาลของ พรบ. ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และ สภาพแวดล้อมในการทํางาน พ.ศ. 2554 ซ่ึงกฎกระทรวงเรื่องอับอากาศน้ีก็เป็นหนึ่งใน กฎกระทรวงท่ียังคงบังคับใช้อยู่ นอกจากคนท่ีจะเข้าไปทํางานในท่ีอับอากาศแล้ว ผู้ท่ีจะเข้า รับการฝกึ อบรมเพือ่ ทํางานในท่อี บั อากาศ ก็ต้องทําการตรวจสุขภาพก่อนเข้ารับการฝึกอบรม ด้วยเช่นกัน ตามประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เร่ือง หลักเกณฑ์ วิธีการและ หลกั สูตรการฝึกอบรมความปลอดภยั ในการทํางานในท่อี บั อากาศ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2551มตทิ ปี่ ระชมุ รบั ทราบนพ.ววิ ฒั น์ ในการประชุมครั้งก่อน คณะผเู้ ขา้ ประชุมไดต้ กลงร่วมกนั ว่านิยามของ “ที่อับอากาศ” ท่ีจะใช้ ในการพิจารณาในเร่ืองการตรวจสุขภาพ ให้ใช้นิยามตามกฎหมายไทย คือตามกฎกระทรวง 4

พ.ศ. 2547 ไปเลย ซึ่งผมขออนุญาตข้ามรายละเอียดไปนะครับเนื่องจากทุกท่านสามารถไป เปิดดูในข้อกฎหมายได้อยู่แล้ว อีกนิยามหน่ึงคือนิยามของคําว่า “บรรยากาศอันตราย” ก็ให้ ใช้นิยามตามกฎกระทรวง พ.ศ. 2547 เช่นกัน หากกล่าวโดยสรุปย่อคือนิยามตามกฎหมาย ไทยน้ัน ไม่ได้แบ่งท่ีอับอากาศออกเป็นหลายประเภทตามระดับความอันตรายเหมือนนิยาม ของประเทศอืน่ เช่น องค์กร NIOSH ท่ีแบง่ เป็น Class A, B, C แต่จะมีเพียงระดับเดียวซ่ึงจะ เทียบเทา่ กบั ระดับ “อนั ตรายมาก” เมอื่ เทียบกบั นยิ ามของประเทศอื่น และถา้ ในที่อับอากาศ น้ันมีบรรยากาศอันตรายอยู่ด้วยผู้ท่ีเข้าไปทํางานจะต้องใส่อุปกรณ์ป้องกัน เช่น Self- Contained Breathing Apparatus (SCBA) ลงไปทํางานเสมอ ในการประเมินแพทย์จึงต้อง พจิ ารณาถึงในสภาวะทีค่ นทํางานจะตอ้ งใส่ SCBA ลงไปทํางานด้วยมติทปี่ ระชมุ รับทราบนพ.วิวัฒน์ จากนั้น นพ.วิวัฒน์ ได้กล่าวถึงข้อสรุปต่างๆ ที่ได้จากการประชุมคร้ังก่อน ให้ท่ีประชุม รับทราบเป็นเวลาประมาณ 15 นาที และได้ชี้แจงประเด็นท่ีจะต้องหาข้อสรุปร่วมกันเพิ่มเติม ในวาระที่ 2 วาระท่ี 2 ปรึกษาหารอื รายการตรวจทย่ี งั ไมไ่ ด้ขอ้ สรุปนพ.โยธิน ทีนจ้ี ะเร่มิ วาระท่ี 2 ของการประชุมแล้วนะครับ ในวาระที่ 2 จะทําการหารือเก่ียวกับรายการ ตรวจทย่ี ังไม่ได้ขอ้ สรปุ เรือ่ งแรกคือเร่อื งดัชนมี วลกายนพ.วิวัฒน์ เรื่องดัชนีมวลกายนี้ ในครั้งก่อนเราพิจารณากันว่าเป็นรายการที่ควรต้องทําการตรวจในผู้เข้า รับการตรวจทุกราย เนื่องจากเรื่องนํ้าหนักตัวมีผลต่อการทํางานในที่อับอากาศ แต่เรายัง ไม่ได้ขอ้ สรปุ ว่าควรพิจารณาตัดเกณฑท์ ีอ่ นุญาตให้ทํางานได้ทเ่ี ทา่ ใดนพ.โยธิน อยากถามว่ากรณีของดัชนีมวลกาย เราจะต้องแยกค่าปกติระหว่างชาวตะวันตกกับชาวไทย หรือไม่ เนื่องจากชาวตะวันตกส่วนใหญ่มีร่างกายสูงใหญ่ เกณฑ์ที่ใช้จะต้องหย่อนกว่าท่ีใช้ พิจารณาในคนไทยหรือไม่พญ.ฐิติมา เห็นวา่ ไมค่ วรตอ้ งกําหนดแยกค่ามาตรฐานของชาวตะวันตกกับของชาวไทยออกเป็น 2 ค่าค่ะ เนื่องจากจะทําให้ยุ่งยากในทางปฏิบัติ และในระดับนานาชาติ เช่น องค์การอนามัยโลก ก็ กําหนดให้คนที่มีดัชนีมวลกายมากกว่า 30 จัดว่าเป็นคนอ้วนทุกราย ซ่ึงเกณฑ์น้ีก็เป็นเกณฑ์ มาตรฐานท่ใี ช้กบั ทุกประเทศอย่แู ลว้นพ.ววิ ัฒน์ ถ้าดูจากเอกสารอ้างอิงของต่างประเทศ จะเห็นว่าองค์กรส่วนใหญ่ต้ังเกณฑ์ยอมรับได้ท่ีจะให้ ลงไปทาํ งานในทอี่ ับอากาศไวท้ ป่ี ระมาณ 35 อยา่ งของ Textile Service Association (TSA) และ Water UK จะอนุญาตให้ทํางานได้ถ้าดัชนีมวลกายไม่เกิน 35 แต่ Water UK ให้เร่ิม ระวังต้ังแต่ 30 ส่วนของบริษัท Total Access กําหนดให้ไม่เกิน 33 ขององค์กรอื่น เช่น ประเทศมาเลเซีย, NIOSH, Ministry of defence (MoD) สหราชอาณาจักร บอกให้ตรวจ แตไ่ มไ่ ด้กาํ หนดค่าพจิ ารณาไว้ 5

นพ.โยธิน ดูแล้วองค์กรต่างประเทศส่วนใหญ่พิจารณาตัดค่ามาตรฐานดัชนีมวลกายท่ี 35 ถ้าอย่างนั้นพญ.ฐิตมิ า ของเราจะตดั คา่ ท่ี 35 ด้วยเหมอื นกันหรือไม่ ความจริงดัชนีมวลกายเกิน 30 ก็จัดว่าอ้วน (Obesity) แล้ว คือถือว่าคนกลุ่มนี้มีความเสี่ยงนพ.พรชยั (Risk) ต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดชัดเจนแล้ว บางทีความเส่ียงพบตั้งแต่เริ่มมีน้ําหนักเกิน มาตรฐาน (Overweight) ด้วยซํ้า เป็นเร่ืองดีท่ีจะกําหนดค่ามาตรฐานตามนิยามของภาวะนพ.อดุลย์ อ้วนคือดัชนีมวลกายท่ี 30 ไปเลย แต่ถ้าจะอลุ้มอล่วยกําหนดค่าเป็นที่ 35 ก็ได้ แต่ทุกคนที่นพ.พรชัย เกิน 30 แพทย์จะต้องระบุเร่ืองความเสี่ยงน้ีลงในใบรับรองแพทย์ให้คนที่มาเข้ารับการตรวจ และนายจ้างทราบด้วย ว่าเขามคี วามเส่ยี งแลว้นพ.กจิ จา เรอื่ งดัชนมี วลกายและน้าํ หนกั ตวั นี้ถือว่ามีความสําคัญ ทั้งในแง่ขนาดร่างกายของคนทํางานที่นพ.ณัฐพล ถ้าอ้วนเกินไป ย่อมมีโอกาสที่ตัวจะติดในซอกหลืบ หรือรูที่เป็นทางเข้า-ออกของที่อับอากาศนพ.อดุลย์ ได้ง่าย อีกแง่หน่ึงท่ีต้องคิดคือถ้าต้องแบกนํ้าหนักตัวมาก เม่ือต้องใส่ SCBA ที่มีน้ําหนักมาก เข้าไปอีก อาจเกิดความเหนื่อยล้าและเสี่ยงต่อโรคหัวใจเฉียบพลันได้เพิ่มขึ้น ในแง่น้ีถ้าคิดให้ ปลอดภัยที่สดุ แลว้ ตดั ค่าดัชนมี วลกายที่ 30 ก็น่าจะดที ส่ี ดุ เป็นไปได้หรือไม่ท่ีเราจะกําหนดค่ามาตรฐานเป็นช่วงไว้ เช่น แบ่งเป็นระดับดัชนีมวลกายท่ี ควรจะไม่เกิน (Should) กับต้องไม่เกิน (Must) คนที่มีดัชนีมวลกายมาก เช่น กลุ่มท่ีเกิน 30 เขาอาจเปน็ พวกทีม่ ีมวลกลา้ มเนือ้ มากกไ็ ด้ ถ้าร่างกายแขง็ แรงกน็ า่ จะอนญุ าตใหท้ าํ งานได้ ถ้าจะแบ่งเป็นช่วงก็เห็นด้วยครับ เช่น เสนอว่าอาจจะกําหนดให้ดัชนีมวลกายต้องไม่เกิน 40 ถ้าเกินถือเป็น Unfit to work กับควรจะไม่เกิน 30 ถ้าเกินต้องระบุเป็น Fit with restriction พูดถึงตรงนี้ ผมขอข้ามประเด็นไปถึงเรื่องการสรุปผลของแพทย์ก่อน ถ้าเราจะ กําหนดค่าดัชนีมวลกายเป็นช่วง ในประเด็นการสรุปผลของแพทย์คงจะต้องสรุปผลเป็นแบบ 3 ตวั เลือก คือ Fit / Fit with restriction / Unfit ต้องมีการสรุปแบบ Fit with restriction ไว้เพอ่ื อธบิ ายกลมุ่ ทค่ี า่ อยู่ในชว่ งมีความเส่ียงแตย่ ังให้ทาํ งานได้ดว้ ย ถ้าเราตัด Unfit ที่ 30 ไปเลยจะมีคนไม่ผ่านจํานวนมาก ในทางปฏิบัติงานจริงจะมีปัญหา เกิดข้ึนได้ ใจจริงถ้าพิจารณากําหนดเพียงค่าเดียว ผมอยากตัดค่า Unfit เป็นที่ 35 แต่ถ้าจะ กําหนดเปน็ ชว่ งแบบท่ี อ.อดลุ ย์ กับ อ.พรชัย เสนอมา ผมก็เห็นดว้ ย จากประสบการณ์ของผม พบว่าผู้ที่เข้ามาตรวจประมาณถึง 1 ใน 4 มีดัชนีมวลกายมากกว่า 30 โดยเฉพาะกลุ่มท่ีประมาณ 30 – 33 จะมีมาก ถ้าตัดค่าพิจารณาท่ี 30 ผมคิดว่าจะมีคนท่ี ไม่ผ่านการตรวจเป็นจํานวนมาก และนายจ้างอาจเกิดปัญหามีคนทํางานไม่เพียงพอ ผมจึง เสนอใหต้ ดั คา่ ดัชนมี วลกายท่ี 35 เช่นเดียวกันครบั การที่มีการสรุปผลแบบ Fit with restriction ไว้เป็นสิ่งที่ดี เน่ืองจากทําให้มีขั้นกลางให้ ประณีประนอมกันได้ แพทย์มีโอกาสได้ช้ีแจงกับนายจ้างว่าผู้มาเข้ารับการตรวจนั้นแม้จะให้ ทํางานได้ แต่ก็มคี วามเสยี่ งอะไรท่ีนายจา้ งตอ้ งทราบบ้าง 6

นพ.พรชยั เหน็ ด้วยว่าควรมีการสรปุ เปน็ ลกั ษณะ Fit with restriction ไว้ด้วยนพ.กจิ จา แต่อย่างไรก็ตาม ถ้ามีการสรุปผลใน 3 ลักษณะ คือ Fit / Fit with restriction / Unfit แล้ว กรณีที่แพทย์สรุปผลเป็น Fit with restriction แพทย์จะต้องเขียนอธิบายส่ิงที่ห้ามหรือควรนพ.ววิ ัฒน์ ระวังไวใ้ หน้ ายจ้างเขา้ ใจดว้ ยเสมอ ถา้ เพียงแต่ลงความเหน็ ว่า Fit with restriction แต่แพทย์ ไม่ได้เขียนอธิบายอะไร อย่างนั้นจะยิ่งทําให้นายจ้างเกิดความสับสนมากข้ึนไปอีก ซ่ึงผมไม่นพ.จารพุ งษ์ เห็นด้วยถา้ จะทาํ แบบนน้ั แต่ถา้ มีการเขยี นอธิบายทีช่ ัดเจนแล้ว ผมเหน็ ด้วยพญ.ฐติ ิมา แม้ว่าจะข้ามไปสักหน่อย แต่ก็พูดถึงเรื่องประเด็นการสรุปผลกันไปมากแล้วนะครับ ถ้าอย่างนพ.กิจจา น้ี ผมขอลงขอ้ สรปุ ในประเด็นเรือ่ งลกั ษณะการสรปุ ผลของแพทย์ไปเลยว่า ที่ประชุมส่วนใหญ่ เห็นว่าแพทย์ควรจะสรุปผลในส่วนท้ายของใบรับรองแพทย์ เป็นแบบมี 3 ตัวเลือก คือนพ.วิวัฒน์ ทํางานได้ (Fit to work) / ทํางานได้แต่มีข้อจํากัดหรือข้อควรระวังดังน้ี … (Fit to workนพ.ธรี ะศิษฎ์ with restriction …) / ทํางานไม่ได้ (Unfit to work) มากกว่าแบบ 2 ตัวเลือก คือ ทํางาน ได้ (Fit to work) / ทํางานไม่ได้ (Unfit to work) นะครบั แต่ก็อย่างท่ีเคยพิจารณากันเม่ือคราวที่แล้ว จากประสบการณ์พบว่านายจ้างส่วนใหญ่ ต้องการให้แพทย์สรุปผลให้ชัดเจนเป็น Yes หรือ No ไปเลยมากกว่า การที่มีขั้นกลางอาจทํา ให้นายจ้างบางคนเกิดความลังเล ว่าสรุปจะให้คนทํางานกลุ่มนี้ลงทํางานในท่ีอับอากาศได้ หรือไม่ เห็นด้วยกับ อ.จารุพงษ์ ว่าจากประสบการณ์ที่ผ่านมา พบว่านายจ้างต้องการให้แพทย์ระบุ ข้อสรุปใหช้ ัดเจนเปน็ Yes หรือ No ไปเลยเช่นน้ันจรงิ ๆ ขอใหค้ วามเห็นเพมิ่ ดงั นี้นะครับ ตอนแรกตวั ผมเองก็มคี วามคิดเห็นว่าควรจะสรุปให้ชัดเจนไป เลย แต่พอมาพิจารณาร่วมกันในรายละเอียดแล้วเห็นว่า มีผลตรวจในทางการแพทย์ บางอย่าง ท่ีบางครั้งการพิจารณาค่าปกติมีความกํ้ากึ่งตัดสินใจไม่ได้ชัดเจน อย่างเรื่องดัชนี มวลกายที่กําลังพูดถึงกันอยู่น้ีก็เป็นเรื่องหน่ึงท่ีแต่ละคนมีความเห็นไม่เหมือนกัน ในกลุ่มท่ี ดัชนีมวลกายเกิน 30 มาไม่มาก ก็เป็นกลุ่มที่จัดว่ามีความเส่ียง แต่แพทย์หลายคนก็ยังอยาก ให้ทํางานได้อยู่ ถ้าไม่มีพ้ืนที่ตรงกลางสําหรับการสรุปผลกลุ่มที่มีความกํ้าก่ึงนี้เลย ก็จะทําให้ แพทย์ทํางานได้ลําบาก แต่ถ้ายังเปิดโอกาสให้คนกลุ่มนี้ทํางานได้ และแพทย์ช่วยแนะนํา ความเสี่ยงให้เขาทราบเพ่ือให้ไปดูแลสุขภาพตนเองให้ดีข้ึน รวมถึงแจ้งให้นายจ้างทราบ เพอื่ ใหร้ ะวงั ไวด้ ้วย กจ็ ะเปน็ สิง่ ทท่ี ุกคนยอมรับได้ง่าย ถ้าเช่นน้ันผมขอยืนยันข้อสรุปเป็น 3 ตัวเลือกเช่นเดิมนะครับ ทีนี้ขอกลับมาท่ีเร่ืองดัชนีมวล กายอีกครั้งครับ ทา่ นอื่นมคี วามเห็นว่าอยา่ งไรบ้าง ถ้าเช่นน้ันในเรื่องดัชนีมวลกาย ผมเห็นว่า ควรพิจารณาตั้งค่าไว้ที่ 35 และ 30 ครับ คือถ้า ดัชนีมวลกายมากกว่า 35 ไม่สามารถทํางานได้ (Unfit to work) แต่ถ้ามากกว่า 30 ต้องเร่ิม ระมัดระวัง คือถอื วา่ เปน็ กลุ่มที่มีขอ้ จาํ กดั (Fit with restriction) 7

นพ.กจิ จา กลุ่มที่มีข้อจํากัดนี้ ถ้าเป็นไปได้แพทย์ควรเขียนให้ชัดเจนว่าจํากัดอะไร เช่น จํากัดการเข้าไปนพ.โยธนิ ทํางานในพื้นที่แคบเพราะอาจตัวติด ข้อจํากัดในการใส่ SCBA เนื่องจากอาจเกะกะมากขึ้น แล้วตัวติดไดง้ ่ายขึ้น เป็นต้นนพ.ววิ ฒั น์ ถ้าเช่นนน้ั ผมขอสรปุ ประเดน็ เรอ่ื งดัชนีมวลกายเลยนะครับ สรุปวา่ ให้ทาํ การตรวจวดั ดัชนีมวลนพ.อดลุ ย์ กายในผู้เข้ารับการตรวจสุขภาพเพ่ือเข้าที่อับอากาศทุกราย โดยถ้าระดับดัชนีมวลกายนพ.วิวฒั น์ มากกว่า 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร จัดว่าไม่ควรให้ทํางานในที่อับอากาศ ถ้าระดับดัชนีมวล กายเกิน 30 แต่ไมเ่ กิน 35 คอื ต้ังแต่ 30.1 – 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร ใหถ้ ือว่าเปน็ ผู้มคี วามพญ.ฐติ มิ า เสยี่ ง ใหแ้ พทยแ์ จง้ ความเส่ียงแก่นายจ้าง รวมถึงข้อจํากัดในการทํางานของผู้เข้ารับการตรวจนพ.ณัฐพล ทุกรายด้วย เพื่อท่ีจะได้ทํางานด้วยความระมัดระวัง จัดเป็นกลุ่มที่สามารถให้ทํางานได้ แต่มีพญ.ฐติ ิมา ขอ้ จํากัดในการทาํ งาน สว่ นถ้าระดับดัชนีมวลกายไมเ่ กิน 30 ใหท้ าํ งานไดป้ กติ เหน็ ดว้ ยกบั อ.โยธิน ครบันพ.วิวฒั น์ ทีน้ีจะขอถามเรื่องการทําแบบประเมินความเส่ียง เราจะพบบ่อยว่าในคนบางกลุ่ม จะมีความ เส่ียงหลายๆ อย่างรว่ มกนั ในคนเดียว เช่น มีภาวะอ้วน, เป็นเบาหวาน, และความดันโลหิตสูง ดว้ ย ในคนกล่มุ น้ีเราจะตอ้ งทาํ แบบประเมนิ ความเสยี่ งเพ่อื การประเมินท่เี ป็นองค์รวมหรอื ไม่ เรื่องน้ีเคยมีการกล่าวถึงแล้วในการประชุมคร้ังก่อนครับ โดย อ.ฐิติมา เป็นผู้เสนอประเด็นน้ี ขึ้นมา ผมเห็นด้วยครับว่าถ้าทําการประเมินความเสี่ยงในกลุ่มคนที่มีความเส่ียงหลายอย่าง (Multiple risk) ได้ จะเป็นส่ิงท่ีดีมาก อาจทําเป็นการคิดคะแนนแบบ Framingham Risk Score ก็ได้ แต่ทางผู้เข้าร่วมประชุมในคร้ังก่อนก็ได้พิจารณากันแล้วว่า ถ้าจะทําในการ กําหนดเกณฑ์คร้ังนี้เลยก็จะใช้เวลามาก และเรายังไม่มีองค์ความรู้มากพอเก่ียวกับความเสี่ยง ในการทาํ งานในท่ีอับอากาศของคนที่เป็นโรคชนดิ ต่างๆ จึงยังไมไ่ ด้ทาํ ครับ เห็นด้วยเช่นกันค่ะว่าถ้าในอนาคตสามารถทําได้ก็จะเป็นรูปแบบการประเมินความเสี่ยงท่ีดี แต่เนอ่ื งจากขอ้ มลู เรายงั มไี มม่ ากพอ ตอนน้จี งึ ยงั ตอ้ งพจิ ารณาเป็นรายโรคไปกอ่ น ถ้าเร่ืองดัชนีมวลกายเราแบ่งเกณฑ์ตามความเสี่ยงออกเป็น 3 ระดับแล้ว ในเร่ืองความดัน โลหติ จะแบง่ เปน็ 3 ระดับด้วยหรอื ไม่ เห็นว่าไม่ควรทําการแบ่ง ในครั้งที่แล้วที่กําหนดเกณฑ์ว่าความดันโลหิตต้องไม่เกิน 140/90 มิลลิเมตรปรอทน้ัน ถือว่าเป็นเกณฑ์ที่เหมาะสมแล้ว เน่ืองจากระดับความดันโลหิตน้ันจะ แกวง่ ข้นึ ลงไดเ้ รว็ และมาก โดยเฉพาะเม่ือคนทํางานลงไปทํางานที่มีความเครียดแบบงานในที่ อับอากาศ ความดันโลหิตตัวบนจาก 140 อาจข้ึนสูงไปได้อีกมาก จนทําให้เกิดโรคหัวใจและ หลอดเลอื ดเฉยี บพลนั ได้ การแบง่ ระดบั เป็นช่วงจงึ ไม่เหมาะสม อีกอย่างหน่ึงคือเราได้ให้โอกาสคนท่ีเป็นโรคความดันโลหิตแล้วว่า ให้ไปทําการรักษาโดยการ กินยาลดความดันโลหิต ถ้าทําการรักษาโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร่วมกับการกินยาแล้ว 8

นพ.พรชัย สามารถคุมความดันโลหิตได้ จนลดลงตํ่ากว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท ก็สามารถให้ทํางานพญ.ฐิติมา ในทอ่ี ับอากาศได้นพ.วิวฒั น์ ผมขอย้อนถึงเกณฑ์ที่กําหนดไปแล้วอีกเรื่องหน่ึง คือเรื่องโลหิตจาง ท่ีกําหนดเกณฑ์ว่าจะให้ผู้นพ.จารุพงษ์ เข้ารับการตรวจสุขภาพสามารถทํางานในท่ีอับอากาศได้ เม่ือมีระดับฮีโมโกลบิน ต้ังแต่ 10นพ.ววิ ัฒน์ g/dl ข้นึ ไป และความเขม้ ข้นเลอื ด ตงั้ แต่ 30 % ขนึ้ ไป อยากทราบว่าเกณฑ์น้ีให้ใช้สําหรับทั้ง เพศชายและเพศหญิงใช่หรือไม่ เน่ืองจากปกติแล้วเกณฑ์การพิจารณาว่าเป็นโรคโลหิตจางนพ.จารพุ งษ์ หรือไม่น้ัน ในเพศชายและเพศหญิงจะไม่เท่ากัน จําเป็นท่ีจะต้องตั้งเกณฑ์แยกเป็นของเพศ ชายกับเพศหญงิ หรือไม่ แม้ว่าอาจจะพบผู้หญงิ ทาํ งานในทอ่ี บั อากาศไม่มากกต็ าม เห็นว่าตั้งเป็นเกณฑ์เดียวโดยสามารถใช้ได้ท้ังเพศชายและเพศหญิงอย่างน้ีดีแล้ว จริงอยู่ว่า เกณฑ์การวนิ ิจฉยั วา่ เริ่มเป็นโรคโลหติ จางมักจะแยกเกณฑ์ของเพศชายและเพศหญงิ ไมเ่ ท่ากัน แต่เกณฑ์สําหรับภาวะโลหิตจางรุนแรง (Severe anemia) น้ัน ใช้ท่ีระดับฮีโมโกลบิน 10 g/dl และความเขม้ ขน้ เลือด 30 % ถือวา่ เปน็ ทย่ี อมรบั ได้ และใช้ได้ท้ังสําหรบั ชายและหญิง เห็นดว้ ยใหใ้ ชเ้ กณฑเ์ ดยี วเพ่อื ความสะดวกครบั จากประสบการณ์ตรวจที่ผ่านมา ผมพบว่าจํานวนคนงานเพศหญิงที่ทํางานในท่ีอับอากาศก็มี อยมู่ ากพอสมควรครับ จงึ ถกู ตอ้ งแลว้ ท่ตี อ้ งใสใ่ จคนทาํ งานเพศหญิงให้มากด้วย ต่อไปผมขอปรึกษาในประเด็นสุดท้ายนะครับ คือเร่ืองการตรวจสมรรถภาพในการมองเห็น ข้อสรุปจากคร้ังท่ีแล้วเราประเมินว่า ถ้าจะตรวจสมรรถภาพในการมองเห็น ก็น่าจะตรวจแต่ เพียงสมรรถภาพในการมองเห็นภาพระยะไกล (Far vision test) เท่านั้น เพ่ือประโยชน์ใน การท่ีคนทํางานจะได้มองเห็นสัญญาณเตือนอันตราย และช่องทางหลบหนีออกจากท่ีอับ อากาศ ในเวลาท่ีเกิดเหตุฉุกเฉินขึ้นได้ เนื่องจากงานในที่อับอากาศมักเป็นงานท่ีไม่ใช่งาน ความละเอียดสูง การตรวจสมรรถภาพในการมองเห็นภาพระยะใกล้ (Near vision test) และสมรรถภาพในการมองภาพ 3 มิติ (Stereopsis test) อาจจะไมจ่ ําเปน็ นัก ส่วนการตรวจ คัดกรองลานสายตา (Visual field screening test) อาจมีประโยชน์ในแง่ช่วยให้คนทํางาน เห็นสัญญาณเตือนอันตรายหรือช่องทางหลบหนีได้มีอย่างมีประสิทธิภาพมากข้ึน แต่อย่างไร ก็ตาม สมรรถภาพในการมองเห็นภาพระยะไกลที่ชัดเจน ก็ยังถือเป็นปัจจัยท่ีสําคัญท่ีสุด ใน การมองเห็นสัญญาณเตือนอันตราย และช่องทางหลบหนีออกจากท่ีอับอากาศ ในเวลาท่ีเกิด เหตุฉุกเฉินข้ึน ทีน้ีประเด็นท่ีขอปรึกษาหารือคือ สรุปจะตรวจสมรรถภาพการมองเห็นภาพ ระยะไกล (Far vision test) ในผู้ที่มาตรวจสุขภาพทุกรายหรือไม่ ถ้าตรวจจะตัดเกณฑ์ที่ เท่าใด ผมเห็นว่าควรตรวจทุกรายครับ ถ้าดูจากเกณฑ์ของต่างประเทศ มี 2 องค์กร คือ TSA กับ Total Access ท่ีกําหนดเกณฑ์การพิจารณาไว้ท่ี 20/40 ฟุต เท่ากัน เมื่อใช้ตาทั้ง 2 ข้างมอง (Both eyes) จงึ เหน็ ว่าควรกาํ หนดเกณฑ์ไว้ที่ 20/40 ฟุต ครับ 9

พญ.ฐิตมิ า เห็นด้วยว่าควรตรวจ และกําหนดเกณฑ์การมองเห็นภาพระยะไกลเม่ือมองด้วยตาท้ัง 2 ข้างนพ.จารุพงษ์ ต้องไมต่ า่ํ กวา่ 20/40 ฟตุนพ.ววิ ัฒน์ ถ้าให้ดีอาจกําหนดวิธีการตรวจไปด้วยเลยว่า ให้ใช้แผ่นตรวจมาตรฐานคือ Snellen chart หรือวธิ ีอนื่ ท่ีเป็นท่ยี อมรบั ในการตรวจนพ.อดุลย์ เห็นด้วยกับ อ.จารุพงษ์ ในเร่ืองการกําหนดเกณฑ์ที่ 20/40 ฟุต ครับ ทีนี้ถ้าจะกําหนดวิธีการ ตรวจด้วย อย่างกรณีท่ีไม่ได้ใช้แผ่นตรวจมาตรฐาน Snellen chart ในการตรวจ เช่น บางท่ีนพ.จารุพงษ์ ใช้ ETDRS Chart ทีก่ เ็ ปน็ แผ่นตรวจมาตรฐานอีกชนิดหน่ึงเหมือนกัน หรือบางท่ีอาจใช้เคร่ืองนพ.วิวฒั น์ Occupational vision tester เช่น TitmusTM หรือ OptecTM ในการตรวจ อย่างนี้จะนพ.เปรมยศ อนญุ าตให้นาํ ผลการตรวจมาใชไ้ ดห้ รือไม่นพ.ววิ ัฒน์ ถ้ากําหนดรายละเอียดวิธีการตรวจไปด้วยก็จะทําให้ต้องพิจารณาย้อนหลังเพ่ิมกันอีกมาก อย่างเรื่องความดันโลหิตท่ีกําหนดเกณฑ์ไปแล้ว ถ้าจะกําหนดวิธีการมาตรฐานที่ยอมรับได้ ด้วยต้องมาพิจารณาอีกคร้ังว่า จะให้ใช้เคร่ืองวัดความดันโลหิตแบบใดบ้างในการวัด จึงจะ ยอมรับนําผลมาใช้ได้ เช่น ถ้าใช้เคร่ืองวัดความดันแบบวัดด้วยมือ (Manual sphygmoma- nometer) จะใช้ไดไ้ หม หรือแบบดิจิตอล (Digital sphygmomanometer) จะใช้ได้ไหม ซ่ึง ก็จะทาํ ให้ต้องพิจารณากนั อีกมาก ถ้าเช่นน้ันก็อาจจะไม่ต้องกําหนดรายละเอียดในเรื่องวิธีการตรวจวัดท้ังหมด เพราะจะทําให้ ต้องพิจารณาเพ่ิมเติมกันอีกมาก ความจริงในการตรวจวัดทางการแพทย์ทุกชนิดมีวิธีการ มาตรฐานท่ีองค์กรผู้เกี่ยวข้องต่างๆ ได้กําหนดไว้แล้ว ซึ่งแพทย์ควรต้องทําการศึกษาเพ่ือให้ สามารถตรวจไดอ้ ย่างมคี ณุ ภาพ เห็นด้วยกับอาจารย์ทุกท่านครับ ณ ท่ีน้ี คงยังไม่ต้องกําหนดรายละเอียดวิธีการตรวจท้ังหมด เพราะจะทาํ ใหต้ ้องทบทวนเอกสารเพิ่มเตมิ กนั อีกมาก และเราอาจมีเวลาไม่เพียงพอ เพียงแต่ กําหนดค่ามาตรฐานไว้น่าจะดีกว่า อย่างไรก็ตามในอนาคตถ้ามีการออกมาตรฐานการ ตรวจวัดทางการแพทย์มาในประเทศไทยเพมิ่ ขึ้น ก็เป็นผลดีตอ่ วงการแพทยไ์ ทยโดยรวมครบั ขอถามเพิ่มเติมครับว่า ที่บอกว่าค่าสมรรถภาพการมองระยะไกลท่ียอมรับได้เม่ือทําการมอง ด้วย 2 ตา ตอ้ งไม่ตาํ่ กวา่ 20/40 ฟตุ น้ี หมายถึงกรณที แ่ี ก้ไขให้ดที สี่ ดุ แลว้ ใชไ่ หมครบั ใช่ครับ หมายถึงกรณีที่แก้ไขให้ดีท่ีสุดแล้ว (Best corrected) อาจจะโดยการใส่แว่น หรือใส่ คอนแทคเลนส์ หรือถ้ามองได้มัวลงจากโรคทางตาที่รักษาได้ ก็ต้องไปรักษาให้การมองภาพดี ขึน้ ก่อน ถา้ แกไ้ ขแลว้ มองได้ไม่แย่กว่า 20/40 ฟตุ ก็ถอื ว่าโอเคครบั ส่วนในกรณปี ลกี ยอ่ ยอืน่ ๆ เช่น คนท่ีมีตาเดียวแต่มองได้ชัดเจนดี หรือคนที่ต้องใส่แว่นพร้อมกับใส่ Full face mask หรอื SCBA คงตอ้ งให้แพทย์ที่ตรวจพิจารณาอนุญาตเป็นรายๆ ไป และเขียนเตือนความเสี่ยง เหล่านี้ให้นายจา้ งทราบไวด้ ว้ ย 10

นพ.จารุพงษ์ แล้วในกรณีท่ีสถานพยาบาลบางแห่งวัดค่าสายตาของคนท่ีสายตา ส้ัน-ยาว ออกมาเป็นกําลังนพ.วิวัฒน์ ของเลนส์ในหนว่ ยไดออปเตอร์ (Diopter) แบบนจี้ ะใหใ้ ช้ได้หรอื ไม่นพ.จารพุ งษ์ คงไม่ให้ใช้ครับ และให้วัดมาเป็นหน่วยเมตรหรือฟุตแทนน่าจะดีกว่า ถ้าสถานพยาบาลแห่งนพ.วิวัฒน์ นั้นสามารถวัดค่าสายตา สั้น-ยาว ออกมาเป็นหน่วยไดออปเตอร์ได้ ก็แสดงว่าจะต้องมีเครื่อง Autorefractor อยู่ ซ่งึ เครื่องนมี้ รี าคาสูงกว่าแผ่นตรวจ Snellen chart มาก ดังนั้นคงไม่เป็นนพ.พรชยั การเกินกําลังทรัพย์ของสถานพยาบาลนั้นจนเกินไป ที่จะจัดหาแผ่นตรวจ Snellen chartนพ.ววิ ัฒน์ มาไว้ในสถานพยาบาลของเขา เพอ่ื ทาํ การตรวจวัดคนทม่ี ารับการตรวจสุขภาพครับ เกณฑ์ท่ีเรากําหนดมีการตรวจด้วยเครื่องมือหลายอย่าง แบบนี้จะเป็นการจํากัดไม่ให้คลินิก ตรวจหรือไม่ ดูเหมือนจะต้องทําแต่ในโรงพยาบาลอย่างเดียว ท่ีถามเพราะไม่ต้องการให้เป็น การจํากดั สิทธกิ ลุ่มใดกลมุ่ หนง่ึ มากเกนิ ไป ผมคิดว่าเกณฑ์ของเราไม่ได้ยากเกินไป แม้คลินิกแพทย์ทั่วไปก็สามารถตรวจได้ครับ หรือใน สถานพยาบาลปฐมภูมิท่ีมีแพทย์อยู่ก็สามารถตรวจได้ ไม่จํากัดว่าจะต้องตรวจในโรงพยาบาล ทุติยภูมิหรือตติยภูมิเท่าน้ัน แต่คงต้องเป็นคลินิกที่มีเครื่องมือพร้อมสักหน่อย คือสามารถ ถ่ายภาพรังสีทรวงอก ตรวจสไปโรเมตรีย์ และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ เพราะเกณฑ์ของเรา กาํ หนดให้ทําการตรวจเหลา่ นด้ี ว้ ย และจะต้องสามารถส่งตรวจเลือดได้ด้วย เพราะมีเกณฑ์ใน เร่ืองการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดอยู่เช่นกัน ในรายที่สุขภาพแข็งแรงหรือมีปัญหา เพียงเล็กน้อยท่ียอมรับได้ แพทย์ที่คลินิกหรือสถานพยาบาลปฐมภูมินั้นก็สามารถออก ใบรับรองแพทย์ให้แก่ผู้มาเข้ารับการตรวจสุขภาพได้เลย ส่วนกรณีที่ในบางคร้ังพบความ ผิดปกติที่จะต้องมีการส่งไปตรวจประเมินต่อ ก็ใช้การเขียนใบส่งตัวมาท่ีโรงพยาบาลที่มี แพทยผ์ ้เู ช่ียวชาญทีต่ ้องการปรกึ ษาก็ได้ ในเรื่องการตรวจการได้ยินน้ัน เห็นด้วยว่าอาจจะไม่ต้องตรวจสมรรถภาพการได้ยินด้วย Audiometry ทุกราย แต่ควรต้องระบุไว้ด้วยว่า แพทย์ท่ีตรวจสุขภาพต้องทําการประเมิน ความสามารถในการได้ยินของผู้เข้ารับการตรวจทุกราย โดยใช้การพูดคุยสื่อสารกับผู้มาเข้า รับการตรวจ แพทย์อาจใช้กระดาษบังปากตนเองไว้เพื่อป้องกันการอ่านริมฝีปาก แล้วลอง พูดคยุ กับผู้เขา้ รบั การตรวจดวู ่ายงั สามารถได้ยินเสยี งและเขา้ ใจความหมายหรือไม่ เห็นด้วยกับ อ.พรชัย ครับ ในเรื่องนี้จะทําการระบุเน้นเพ่ิมไปในแนวทางการตรวจนะครับ และผมขอสรปุ ในประเด็นเก่ียวกับเร่อื งการตรวจสมรรถภาพการมองเห็นเลยก็แล้วกันนะครับ ว่าทปี่ ระชุมมขี อ้ สรปุ ให้ทําการตรวจสมรรถภาพการมองเห็นภาพในระยะไกล ในผู้ที่มาเข้ารับ การตรวจสุขภาพเพื่อไปทํางานในที่อับอากาศทุกราย โดยผลการตรวจเม่ือมองด้วย 2 ตา พร้อมกัน หลังจากทําการแก้ไขให้มองเห็นได้ชัดเจนที่สุดแล้ว จะต้องไม่ตํ่ากว่า 6/12 เมตร หรอื 20/40 ฟุต 11

วาระท่ี 3 พจิ ารณาแบบซกั ประวตั ิและคําแนะนาํ ทแี่ พทย์ควรให้แกผ่ ู้เข้ารับการตรวจนพ.ววิ ัฒน์ วาระต่อไปจะกลา่ วถงึ เรื่องการซักประวัติผู้มาเข้ารับการตรวจนะครับ ในใบรับรองแพทย์ของ หลายๆ องค์กรท่ีใช้กันอยู่ในปัจจุบัน ก่อนท่ีแพทย์จะทําการตรวจ มีส่วนท่ีให้ผู้ป่วยตอบ คําถามสุขภาพก่อนส่วนหนึ่ง เพ่ือเป็นการคัดกรองให้แพทย์ทราบสภาวะสุขภาพของผู้มาเข้า รับการตรวจก่อนในเบื้องต้น ซึ่งตอนนี้ในประเทศไทย ขององค์กรท่ีจะมีการถามมากท่ีสุดคือ ในใบรับรองแพทย์ของ รพ.ระยอง (คุณศิรินทร์ทิพย์เอาใบรับรองแพทย์อับอากาศของ รพ. ระยอง ให้ผู้เข้าร่วมประชุมทุกท่านดู) จะเห็นว่ามีการถามอยู่ท้ังหมด 20 คําถาม ส่วนของ โรงพยาบาลอ่ืนๆ ก็มีการถามอยู่เช่นกัน แต่ไม่มากเท่าของ รพ.ระยอง ครับ ในรายละเอียด แต่ละแห่งยังถามแตกต่างกันอยู่ ในวาระน้ีผมจะขอให้ทุกท่านช่วยพิจารณาว่า ควรจะถาม คําถามคดั กรองอะไรบ้างจงึ จะเหมาะสมครับนพ.จารุพงษ์ มีเอกสารที่อาจนํามาอ้างอิงได้ในเร่ืองน้ีคือ OSHA Respiratory questionnaire ซ่ึงเป็น แบบสอบถามบังคับตามกฎหมาย ท่ีพนักงานทุกคนในสหรัฐอเมริกาต้องตอบ ถ้าจะต้อง ทํางานใส่อุปกรณ์ป้องกันระบบทางเดินหายใจ (Respirator) อาจเอาแบบสอบถามนี้มาใช้ไป เลยกไ็ ด้นพ.ววิ ฒั น์ OSHA Respiratory questionnaire เป็นแบบสอบถามตามกฎหมายท่ีละเอียดดีครับ แต่ว่า มจี าํ นวนคาํ ถามค่อนขา้ งมาก เฉพาะใน Part A Section 2 ที่เก่ียวกับเรื่องประวัติสุขภาพ ถ้า เป็นคนท่ีใส่ Full face mask หรือ SCBA จะต้องตอบคําถามข้อ 1 – 15 รวมเป็นประมาณ ถึง 76 ขอ้ ย่อย ผมคิดว่ามันละเอียดเกินไป จะขอให้ช่วยกันพิจารณาให้เหลือสักประมาณ 20 ขอ้ จะไดไ้ หมครับ ไมเ่ ช่นนน้ั คนมาเขา้ รบั การตรวจจะไม่ยอมตอบนพ.จารพุ งษ์ แล้วถ้าคิดคําถามแล้วคนทํางานตอบว่า “ใช่” ข้ึนมา จะให้แปลผลว่าอย่างไร ให้ถือว่าทํางาน ไมไ่ ด้เลยใชห่ รอื ไม่ หรอื เปน็ เพียงข้อมูลความเสี่ยงใหแ้ พทย์ทราบไวเ้ ฉยๆนพ.ววิ ฒั น์ น่าจะเป็นเพียงแค่ข้อมูลความเสี่ยงให้แพทย์ทราบไว้ครับ อาจจะต้องซักถามต่อถ้ามีการตอบ ว่า “ใช่” ข้ึนมา เท่าที่ดูขององค์กรในต่างประเทศ บางโรคถ้ามีอาจจะต้องห้ามเลย เช่น ลมชัก ของ TSA บอกว่าถ้าเคยมีเกิดข้ึนใน 1 ปี ท่ีผ่านมาห้ามให้ทํางาน ของ Total Access บอกวา่ ถา้ เคยมีเกิดข้นึ ใน 2 ปี ท่ีผา่ นมาห้ามใหท้ ํางาน แตบ่ างโรคมกี ารสนับสนุนให้ถาม แต่ก็ ไมไ่ ด้มอี งค์กรใดตงั้ เกณฑ์การพจิ ารณาไว้ชดั เจนนพ.อดุลย์ ถ้าอย่างนั้นเลือกเอาเฉพาะโรคที่เห็นว่าสําคัญมากๆ เป็น Major criteria ที่ถ้ามีต้องระวังไว้ มากๆ เลยก็แลว้ กนั เพือ่ จะได้ไม่ต้องถามคนมาเข้ารับการตรวจมากเกินไปนพ.ณฐั พล เหน็ ดว้ ยครบั ว่าจํานวนขอ้ คาํ ถามในแบบสอบถามตอ้ งไมม่ ากเกินไปนพ.จารพุ งษ์ ถ้าเช่นน้ันไล่เรียงตามระบบร่างกายไปเลย เร่ิมจากระบบหัวใจและหลอดเลือดก่อน เห็นว่า ควรจะถามอะไรบ้างนพ.โยธิน เสนอใหถ้ ามเร่ืองโรคกลา้ มเนอื้ หัวใจขาดเลอื ด (Myocardial infarction) 12

นพ.จารุพงษ์ เสนอใหถ้ ามเร่อื งโรคลิ้นหวั ใจร่วั (Valvular heart diseases)พญ.ฐิตมิ า เห็นด้วยค่ะ และเสนอให้ถามเร่ืองโรคหัวใจโต (Cardiac hypertrophy) กับเร่ืองโรคหัวใจ เต้นผิดจังหวะ (Cardiac arrthythmia) ด้วย จัดเป็นโรคกลุ่มหัวใจและหลอดเลือดท่ีมีนพ.ธรี ะศิษฎ์ ความสาํ คัญเชน่ กนัพญ.ฐติ มิ า อย่างเรื่องหัวใจเต้นผิดจังหวะ เน่ืองจากเราตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจอยู่แล้ว จะละเว้นไว้ ไม่ถามนพ.ววิ ัฒน์ ไดไ้ หมครบัพญ.ฐติ มิ า ขอให้ถามดีกว่าค่ะ เพราะบางคนอาจมีอาการเต้นผิดจังหวะเพียงบางช่วงเวลาเท่าน้ัน เวลาที่ เราตรวจอาจเปน็ เวลาทีค่ ล่ืนไฟฟา้ หวั ใจของเขาปกตินพ.ววิ ฒั น์ ถา้ มขี ้อใดตอบว่า “ใช่” ขึน้ มา จะให้ทําอยา่ งไรดีครับ ถ้าอาการแสดงไม่ชัดเจน แพทย์ประเมินไม่ได้ว่าคนไข้เป็นโรคที่แจ้งจริงหรือไม่ หรือตรวจนพ.โยธิน พบว่าเปน็ โรคจริง แตไ่ ม่สามารถประเมินได้วา่ จะทาํ งานได้หรือไม่ ใหส้ ่งไปตรวจวนิ ิจฉยั ต่อกับพญ.ฐติ มิ า อายุรแพทยโ์ รคหวั ใจเพื่อประเมนิ ความรุนแรงของโรคต่อไปนา่ จะดีท่ีสุดนพ.ววิ ัฒน์ เห็นด้วยครับว่าถ้าอาการชัดก็คงไม่มีปัญหา เช่น ถ้ามีตัวเขียว หรือหอบเหน่ือยชัดเจน แต่ถ้า อาการน้อยอย่างฟังได้เสียงฟู่ (Murmur) ดังชัด แต่ไม่มีอาการอื่นๆ แล้วแพทย์ไม่แน่ใจ ก็ให้นพ.โยธนิ ส่งต่อให้อายุรแพทย์โรคหัวใจทําการตรวจเพ่ิมเติมดีกว่า เช่น อาจทําอัลตร้าซาวด์หัวใจนพ.ววิ ัฒน์ (Echocardiogram) หรอื ตรวจวิง่ สายพาน (Exercise stress test) เพิ่มเติมมติท่ีประชมุ ถ้าพบว่ามีประวัติเป็นโรคหัวใจในอดีต จําเป็นจะต้องให้ทําการตรวจวิ่งสายพานเพื่อดูค่านพ.โยธิน Metabolic equivalent of task (MET) ทกุ รายหรอื ไม่พญ.ฐติ ิมา อาจจะไม่จําเป็นต้องทําทุกราย ถ้าเป็นกลุ่มท่ีมีอาการชัดเจนก็เส่ียงที่จะให้ทํางานอยู่แล้ว แต่ อาจมปี ระโยชนใ์ นบางรายที่มีความกา้ํ กงึ่ สรุปว่าในเร่ืองโรคหัวใจและหลอดเลือดจะมีคําถามคัดกรอง 5 ข้อนะครับ คือ (1) ท่านเคย เป็นโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดหรือไม่ (2) ท่านเคยเป็นโรคลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจร่ัว หรือไม่ (3) ท่านเคยเป็นโรคหัวใจโตหรือไม่ (4) ท่านเคยเป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือไม่ และขอ้ (5) ท่านเคยเป็นโรคหวั ใจชนิดอื่นๆ หรือไม่ ข้อ (5) นี้ผมขอเพิ่มเองนะครับ เพื่อจะได้ ครบถ้วน เป็นการทวนซาํ้ อกี ที ตอ่ ไปมาดคู าํ ถามเก่ียวกับโรคระบบทางเดนิ หายใจบ้าง ที่ดูจากเอกสารอ้างอิงของต่างประเทศ จะเห็นว่าแทบทุกองค์กรถามเรื่องโรคหอบหืด (Asthma) หมดเลย ดงั นัน้ เรอ่ื งโรคหอบหดื ผมขอเพิ่มลงไปในแบบสอบถามเลยนะครับ เห็นด้วย พวกโรคตดิ เช้อื อย่างวณั โรคระยะติดตอ่ (Active pulmonary tuberculosis) จะถามไหม เหน็ วา่ ไม่จาํ เปน็ ตอ้ งถาม เพราะจะเห็นไดจ้ ากภาพรงั สที รวงอกอยู่แล้ว 13

นพ.ววิ ฒั น์ ถ้าเช่นน้ันพวกโรคปอดอักเสบ (Pneumonitis) และปอดอักเสบติดเชื้อ (Pneumonia) จากนพ.อดลุ ย์ เชอ้ื โรคชนดิ อ่นื ๆ กไ็ มถ่ ามดว้ ยนะครบั เพราะจะเหน็ ในภาพรงั สีทรวงอกอยแู่ ลว้ เช่นกัน ความจริงกลุ่มที่ห้ามคือเฉพาะคนที่มีอาการของโรคอยู่นะครับ ถ้าตอบว่าเคยเป็นแต่ในนพ.วิวฒั น์ ปัจจบุ ันไมม่ อี าการแล้วกส็ ามารถทาํ งานได้ อยา่ งพวกปอดอักเสบถ้าหายแล้วก็ถือว่าทํางานได้ เวลาถามลงรายละเอียดตอ้ งพจิ ารณาเช่นน้ีพญ.ฐิตมิ า โรคหลอดลมอุดกั้นเร้ือรัง (Chronic obstructive pulmonary disease; COPD) จะถามนพ.กิจจา ไหมครับ มีบางองค์กร เช่น Sydney Water ไม่ได้ใช้คําว่า Chronic obstructive pulmo- nary disease โดยตรง แตถ่ ามว่า ท่านมีอาการหายใจลําบากและไอเรื้อรงั หรือไม่นพ.วิวัฒน์ เห็นว่าควรถาม แต่ถามว่า ท่านมีอาการหายใจลําบากและไอเรื้อรังหรือไม่ คงไม่ดี เพราะมันมตทิ ีป่ ระชมุ จะครอบคลมุ ไปถึงโรคอน่ื ดว้ ย เชน่ หอบหืดก็หายใจลําบาก โรคหวั ใจล้มเหลวกห็ ายใจลําบากนพ.วิวฒั น์ ถ้าจะถามถึงโรค Chronic obstructive pulmonary disease คําภาษาไทยนอกจาก “หลอดลมอุดก้ันเร้ือรัง” แล้ว อีกคําหนึ่งที่คนไทยน่าจะคุ้นเคยและเข้าใจได้ง่ายกว่าคือคําว่ามตทิ ปี่ ระชุม “ถงุ ลมโป่งพอง” ซ่ึงเป็นคาํ แปลของ Emphysema ควรใส่คํานี้ลงไปดว้ ยนพ.วิวฒั น์ มีโรคทางระบบทางเดินหายใจอน่ื ๆ ทเ่ี สนอใหถ้ ามคําถามคดั กรองอีกไหมครับพญ.ฐติ ิมา ไม่มขี อ้ เสนออีก ถ้าเช่นน้ัน คาํ ถามคัดกรองเก่ยี วกบั โรคระบบทางเดนิ หายใจจะมีทั้งหมด 3 ข้อนะครับ คือ (1)นพ.โยธนิ ท่านเคยเป็นโรคหอบหืดหรือไม่ (2) ท่านเคยเป็นโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังหรือโรคถุงลมโป่งนพ.อดลุ ย์ พองหรือไม่ และ (3) ท่านเคยเปน็ โรคปอดชนิดอน่ื ๆ หรือไม่พญ.ฐติ ิมา เหน็ ด้วยนพ.วิวัฒน์ ต่อไปเป็นคําถามเกี่ยวกับโรคในกลุ่มระบบประสาทครับ จากเอกสารอ้างอิงก็จะมีโรคลมชัก ทแ่ี ทบทกุ องค์กรให้ถาม ดังนัน้ ข้อนผี้ มพิจารณาใหถ้ ามเลยกแ็ ล้วกนั นะครับ ท่ีเห็นว่าควรถามอีก คือเกี่ยวกับการเคล่ือนไหวผิดปกติ เช่น โรคพาร์กินสัน พวกนี้น่าจะมีผล ต่อการทํางานในท่ีอับอากาศถ้าอาการมาก รวมถึงพวกกล้ามเน้ืออ่อนแรง ก็ควรถามด้วย เชน่ กนั และพวกโรคหลอดเลอื ดสมองและอมั พาตดว้ ย ส่วนโรคอัลไซเมอร์คงไม่ต้องถาม เพราะคนเป็นโรคนี้คงไม่มีมาตรวจเพ่ือขอใบรับรองแพทย์ ทํางานในทีอ่ ับอากาศอยแู่ ลว้ คําถามเก่ยี วกับอาการปวดศรี ษะ บาดเจบ็ รุนแรงท่ีศีรษะ วิงเวียนศีรษะ พวกน้ีไม่จําเพาะมาก อาจจะไม่จาํ เป็นตอ้ งถามกไ็ ด้ จะทําให้จาํ นวนคําถามมากเกนิ ไป โรคเวียนศีรษะอย่างโรคมีเนียร์ ความจริงน่าจะถามเพราะเราตรวจร่างกายเพื่อพิสูจน์ทราบ ไมไ่ ด้ และอาจมีผลตอ่ การทํางานในทอี่ ับอากาศไดเ้ ชน่ กัน อาจนาํ ท้ังหมดไปรวมในขอ้ โรคระบบประสาทอืน่ ๆ เลยกไ็ ด้ครับ เพ่ือลดจํานวนข้อคําถาม ถัด มาคอื คําถามวา่ ทา่ นเคยหมดสติเฉยี บพลนั หรอื ไม่ อนั น้ตี อ้ งถามไหมครบั 14

นพ.อดุลย์ หมดสตเิ ฉยี บพลัน สว่ นใหญ่มาจากพวกลมชักและโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งทั้ง 2 โรค ก็มีถาม แยกข้อไว้อยู่แล้ว อีกส่วนหนึ่งมาจากโรคหัวใจ ซ่ึงก็มีถามไว้แล้วเช่นกัน ดังนั้นอาจจะไม่ต้องนพ.วิวัฒน์ แยกขอ้ มาถามเพ่ิมอกี ครับ สรุปว่าโรคทางระบบประสาทจะมีคําถามท้ังหมด 4 ข้อนะครับ คือ (1) ท่านเคยเป็นโรคนพ.จารุพงษ์ ลมชักหรือมีอาการชักหรือไม่ (2) ท่านเคยเป็นโรคเก่ียวกับการเคล่ือนไหวผิดปกติหรือนพ.วิวัฒน์ กล้ามเน้ืออ่อนแรงหรือไม่ (3) ท่านเคยเป็นโรคเก่ียวกับหลอดเลือดสมองหรืออัมพาตหรือไม่นพ.จารพุ งษ์ (4) ท่านเคยเป็นโรคทางระบบประสาทอื่นๆ หรือไม่ ต่อไปเป็นคําถามเกี่ยวกับระบบกระดูกนพ.วิวฒั น์ และกล้ามเนื้อครบั จะถามเกยี่ วกบั ประเดน็ ใดบ้างนพ.จารพุ งษ์ คดิ วา่ ถามเกยี่ วกับอาการปวดข้อเรือ้ รงั อย่างเดียวก็พอครับ เช่นพวกโรคเก๊าต์ อย่างอ่ืนไม่ต้องพญ.ฐติ มิ า ถามแยกข้อนพ.ววิ ัฒน์ จะให้ถามวา่ ปวดข้อเรือ้ รงั อยา่ งเดยี ว หรอื ว่ารนุ แรงและเรอ้ื รังด้วยครับมติทป่ี ระชุม ถามถึงอาการปวดขอ้ เร้อื รังอยา่ งเดียวกพ็ อ ถ้ารนุ แรงแต่ไม่เรือ้ รงั เม่ือหายแล้วทํางานได้นพ.ววิ ฒั น์ คําถามอื่นๆ พวกอวัยวะผิดรูป อวัยวะขาด โรคปวดหลังเร้ือรัง โรคของแขน โรคของขา ปญั หาในการเดิน นัง่ ยอง ปนี ป่าย ขนึ้ บันได จะใหถ้ ามดว้ ยไหมครบันพ.โยธิน เห็นว่าไม่จําเป็นต้องถามแยกทีละเร่ือง ให้ถามเป็นคําถามรวมไปเลย พวกอวัยวะผิดรูปตรวจพญ.ฐิตมิ า ร่างกายจะพบอย่แู ลว้นพ.วิวฒั น์ อาการปวดหลังถา้ เคยเปน็ แลว้ หายถอื วา่ ทํางานได้ ถา้ ปวดไม่มากก็น่าจะทํางานได้ แต่ถ้าปวด มากและเร้อื รังจึงจะถอื วา่ มผี ล ซ่ึงก็อย่ใู นคาํ ถามรวมอยู่แลว้นพ.พรชัย จะถามแยกเฉพาะ “โรคหมอนรองกระดูกเคลอ่ื นทับเสน้ ประสาท” หรอื ไม่ เห็นวา่ ไม่จําเปน็ ต้องแยก สรปุ วา่ ระบบกระดกู และกล้ามเนอื้ จะถามเพยี ง 2 ข้อนะครับ คือ (1) ท่านเคยเป็นโรคปวดข้อ หรือข้ออักเสบเร้ือรังหรือไม่ และ (2) ท่านเคยมีความผิดปกติของกระดูกและข้อหรือไม่ ตอ่ มาคือกล่มุ โรคทางจติ นะครบั เน่ืองจากทุกองค์กรท่ีอ้างอิง ถามเรื่องโรคกลัวท่ีแคบ (Claustrophobia) ท้ังหมด จึงน่าจะ ถามไปด้วย โรคอื่นๆ ที่ควรถามคือโรคซึมเศร้า รวมถึงโรคจิตอ่ืนๆ โรค “Schizophrenia” ถ้าใช้คํา แปลวา่ “จิตเภท” ตอ้ งระวงั ว่าผู้มารับการตรวจบางคนอาจไมเ่ ข้าใจ อาจถามรวมไปเลย ผมขอใช้คําว่า “จิตเภท” ไปก่อนนะครับ เพราะยังนึกคําที่หมายถึง “Schizophrenia” ที่ เข้าใจได้ง่ายไม่ออก ทีนี้มีบางองค์กรถามเร่ืองประวัติการกลัวหนู แมงมุม หรือสัตว์อื่นๆ ด้วย อันนี้จําเป็นต้องถามไหมครับ เห็นว่าไมจ่ าํ เป็นต้องถาม 15

นพ.ววิ ัฒน์ สรุปว่าโรคทางจิตจะถามเพ่ิมอีก 2 ข้อนะครับ คือ (1) ท่านเคยมีอาการหรือเป็นโรคกลัวท่ี แคบหรือไม่ และ (2) ท่านเคยเป็นโรคทางจิต เช่น โรคซึมเศร้า โรคประสาท โรคจิตเภทนพ.โยธิน หรือไม่ ทีน้ีมาถึงโรคอนื่ ๆ บ้าง ท่ีมีหลายองค์กรสนบั สนุนใหถ้ ามคอื เรือ่ งโรคเบาหวานนพ.จารพุ งษ์ เห็นด้วยว่าควรถามเรื่องโรคเบาหวานไปด้วย ถ้าเป็นกลุ่มท่ีมีโอกาสนํ้าตาลตํ่าหรือสูงจนหมด สติตอ้ งระวงั ให้มากนพ.ววิ ฒั น์ กลุ่มที่เป็น Type I ฉีดอินซูลินพวกนี้ไม่ควรให้ทํางานในท่ีอับอากาศเลย ส่วนกลุ่ม Type IIนพ.จารพุ งษ์ ถ้าเป็นมากจนต้องคุมระดับน้ําตาลด้วยการฉีดอินซูลินก็ไม่ควรให้ลงเช่นกัน ถ้าพวกกินยาให้นพ.ววิ ัฒน์ พจิ ารณาเปน็ รายๆ ไป เหน็ ดว้ ยว่าโรคเบาหวานควรถามครบั มีโรคอน่ื เสนออกี ไหมครับมตทิ ่ปี ระชุม ควรถามโรคไส้เลื่อนด้วย เพราะถ้าเข้าไปทํางานท่ีต้องออกแรง มีการเกร็งจนความดันในช่องนพ.วิวฒั น์ ท้องเพม่ิ ข้ึน อาจจะไปทําให้เกิดอาการปวดเม่ือทํางานได้ ควรใหไ้ ปรักษาก่อนมตทิ ป่ี ระชุม พวกโรคผวิ หนงั ทัง้ โรคผิวหนังเรื้อรงั อย่างสะเก็ดเงิน หรือผ่ืนผิวหนังอักเสบเฉียบพลัน มีบางพญ.ฐิติมา องคก์ รให้ถาม โดยสว่ นใหญ่จะให้เหตุผลว่าโรคเหล่าน้ีอาจมีอาการแย่ลงเม่ือใส่ชุดทํางานหรือ อปุ กรณป์ อ้ งกนั ความปลอดภัยท่อี ับชน้ื ถา้ อยา่ งนีเ้ ห็นว่าควรถามถงึ หรอื ไม่นพ.วิวัฒน์ ไม่จําเปน็ ต้องถาม ถงึ แมจ้ ะเปน็ โรคเหล่านี้ แต่กเ็ ป็นสิทธิท่ีคนทํางานจะสามารถทํางานได้ พวกโรคหูและประวัติการได้ยินผิดปกติ โรคตาและประวัติการมองเห็นผิดปกติ โรคจมูกและนพ.อดุลย์ ประวตั กิ ารไดก้ ลิ่นผิดปกติ พวกนีจ้ ะถามถึงหรือไม่ครบั เห็นว่าไมจ่ าํ เป็นต้องถามคําถามคัดกรองเหลา่ นี้ โรคเลือดก็เป็นอีกโรคที่ควรถามไว้ เน่ืองจากกลุ่มที่เป็นโรคเลือดออกง่าย หรือเลือดหยุดยาก พวกน้ีจะมีความเส่ียงท่ีจะเกิดจํ้าเลือด เลือดออกในข้อ หรือแม้แต่เลือดออกในสมอง หากลง ไปทํางานในท่อี ับอากาศทีค่ ับแคบแลว้ เกดิ การกระแทกหรือล้มขึ้น เห็นด้วยครับว่าประวัติโรคเลือดออกง่ายเป็นสิ่งที่ควรถาม แม้ว่าเราจะตรวจความสมบูรณ์ ของเม็ดเลือดเพื่อดูระดับเกร็ดเลือดของผู้มาเข้ารับการตรวจอยู่แล้ว แต่กลุ่มที่เลือดออกง่าย จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่เกร็ดเลือดต่ํา เช่น พวกโรคจากการขาด Coagulation factors อย่างฮีโม- ฟเี ลยี พวกนตี้ อ้ งถามเอาถึงจะรู้ การตรวจร่างกายดูรอยจา้ํ เลอื ดตามตัวถา้ ทาํ ได้ก็เป็นสิ่งที่ดี อีกคําถามหนึ่งที่ต้องถามคือเร่ืองประวัติการต้ังครรภ์ในคนทํางานเพศหญิง เสนอให้ถามเป็น ลําดับ 2 ขอ้ ข้อแรกคอื ถามวา่ ขณะน้ที ่านตง้ั ครรภ์อยหู่ รอื ไม่ เพ่ือจะได้ทราบว่าคนทํางานเพศ หญิงน้ันตั้งครรภ์อยู่ไหม ส่วนอีกข้อให้ถามว่าประจําเดือนครั้งสุดท้ายคือเมื่อใด เป็นการถาม ทวนซา้ํ คลา้ ยกับเวลาถาม Last Menstrual Period (LMP) ในคนต้ังครรภ์ เพอื่ ให้คนทาํ งาน เพศหญิงน้ันได้คิดทบทวนว่ามีโอกาสต้ังครรภ์ได้หรือไม่ กรณีท่ีมีประจําเดือนขาด จะได้คิด ทบทวนว่าขาดมานานเท่าใดแลว้ ทาํ ให้ไดข้ อ้ มูลทีแ่ นช่ ัดขึ้นว่าต้งั ครรภ์หรือไม่ได้ตง้ั ครรภ์ 16

นพ.วิวฒั น์ เร่ืองประวัติการต้ังครรภ์เป็นข้อสรุปที่ได้จากการประชุมคร้ังก่อน ว่าให้ถามในผู้มาเข้ารับการ ตรวจที่เป็นเพศหญิงทุกราย ดังน้ันผมขอถามตามแบบที่ อ.อดุลย์ เสนอเลยนะครับ สรุปแล้วนพ.จารุพงษ์ ในกลมุ่ โรคอื่นๆ จะมีการถามเพิ่มอีก 5 ข้อ คือ (1) ทา่ นเคยเปน็ โรคเบาหวานหรือไม่ (2) ทา่ นนพ.ววิ ัฒน์ เคยเป็นโรคหรอื มอี าการเลือดออกง่ายหรือไม่ (3) ท่านเคยเป็นโรคไส้เล่ือนหรือไม่ (4) เฉพาะนพ.จารพุ งษ์ คนทํางานเพศหญิง - ขณะนี้ท่านตั้งครรภ์อยู่หรือไม่ (5) เฉพาะคนทํางานเพศหญิง -นพ.วิวัฒน์ ประจําเดือนคร้ังสุดท้ายของท่านคือเม่ือใด และผมขอเพ่ิมข้อสุดท้ายไปอีกข้อหน่ึงเพ่ือเป็นนพ.จารพุ งษ์ การทวนให้ครบถ้วนนะครับ คือ (6) ท่านมีประวัติทางสุขภาพท่ีสําคัญหรือการเจ็บป่วยเป็นนพ.ธรี ะศิษฎ์ โรคอ่นื ๆ อกี หรอื ไม่นพ.วิวฒั น์ ขอ้ สดุ ทา้ ยบางคนอาจไมย่ อมตอบวา่ “ใช่” เพราะเขากลวั ว่าจะไม่ได้ทาํ งานนพ.จารุพงษ์ แต่ผมขออนุญาตให้ใส่ลงในแบบคําถามคัดกรองของเราด้วยครับ เพ่ือความครบถ้วนของนพ.ววิ ฒั น์ แบบสอบถาม อยา่ งนอ้ ยคนที่ตอบอย่างซอ่ื สัตย์เขากจ็ ะได้รับประโยชนใ์ นการประเมินสขุ ภาพ ถา้ เผ่อื ว่าเปน็ โรคทีส่ ําคัญทไ่ี ม่ไดถ้ ามระบไุ ว้ในขอ้ ก่อนๆ รูปแบบการตอบ จะให้คนทํางานตอบอย่างไร จะมีเป็นตัวเลือก “ไม่ใช่ (No)” กับ “ใช่ (Yes)” ให้เลือกตอบครับ โดย “ไม่ใช่” จะขึ้นก่อน “ใช่” ทุกข้อเพื่อความเข้าใจง่าย และถ้าข้อใดมีการตอบ “ใช่” จะมีช่องให้ระบุรายละเอียด ของโรคที่เปน็ เพอ่ื เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยได้อธิบายรายละเอยี ดเพ่มิ หรอื แพทยซ์ ักถามเพิ่มเติม ทีนี้จะต้องมีการหลอก เอา “ใช่” มาไว้ก่อน “ไม่ใช่” ในบางข้อบ้างหรือไม่ เพื่อตรวจสอบ ความตั้งใจในการตอบคําถาม เพราะบางคนกลัวไม่ได้งาน หรือเบ่ือท่ีจะอ่านคําถามจํานวน มาก อาจจะไลต่ อบ “ไมใ่ ช”่ ไปทงั้ หมดโดยไมด่ เู ลยก็ได้ จริงๆ ข้อท่ีถามเร่ืองการตั้งครรภ์ก็จะเป็นการตรวจสอบได้ในระดับหน่ึง ถ้าเกิดว่าคนทํางาน ชายตอบข้อน้มี า กแ็ สดงวา่ เขาไม่ไดต้ ้งั ใจตอบคาํ ถามตามความเป็นจริง การแทรกสลับบ้างก็เป็นสิ่งที่ดีครับ เพราะช่วยตรวจสอบความต้ังใจในการตอบคําถามได้ แต่ ผมขอเรียงอย่างเปน็ ระเบียบไปก่อนได้ไหมครับ เพราะกลวั ว่าคนทํางานที่การศกึ ษานอ้ ย อ่าน หนงั สือไมค่ ลอ่ ง เขาจะสบั สน ถ้ามจี ดุ มุง่ หมายเพ่อื ใหค้ นทาํ งานตอบไดส้ ะดวกผมก็ยอมรับ ขอสรุปอีกทีนะครับ เราจะมีคําถามคัดกรองสุขภาพท่ีเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยต่างๆ ท้ังหมด รวมแล้ว 22 ข้อนะครับ ได้แก่ (1) ท่านเคยเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือไม่ (2) ท่าน เคยเป็นโรคล้ินหัวใจตีบหรือล้ินหัวใจรั่วหรือไม่ (3) ท่านเคยเป็นโรคหัวใจโตหรือไม่ (4) ท่าน เคยเป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือไม่ (5) ท่านเคยเป็นโรคหัวใจชนิดอื่นๆ หรือไม่ (6) ท่าน เคยเป็นโรคหอบหืดหรือไม่ (7) ท่านเคยเป็นโรคหลอดลมอุดก้ันเร้ือรังหรือโรคถุงลมโป่งพอง หรอื ไม่ (8) ทา่ นเคยเปน็ โรคปอดชนิดอืน่ ๆ หรอื ไม่ (9) ท่านเคยเป็นโรคลมชักหรือมีอาการชัก หรือไม่ (10) ท่านเคยเป็นโรคเก่ียวกับการเคลื่อนไหวผิดปกติหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือไม่ 17

มติทปี่ ระชุม (11) ทา่ นเคยเป็นโรคเก่ยี วกับหลอดเลือดสมองหรืออัมพาตหรือไม่ (12) ท่านเคยเป็นโรคทางนพ.วิวฒั น์ ระบบประสาทอื่นๆ หรือไม่ (13) ท่านเคยเป็นโรคปวดข้อหรือข้ออักเสบเร้ือรังหรือไม่ (14) ท่านเคยมีความผิดปกติของกระดูกและข้อหรือไม่ (15) ท่านเคยมีอาการหรือเป็นโรคกลัวท่ีนพ.กจิ จา แคบหรือไม่ (16) ท่านเคยเป็นโรคทางจิต เช่น โรคซึมเศร้า โรคประสาท โรคจิตเภท หรือไม่นพ.ววิ ัฒน์ (17) ท่านเคยเป็นโรคเบาหวานหรือไม่ (18) ท่านเคยเป็นโรคหรือมีอาการเลือดออกง่ายนพ.จารพุ งษ์ หรือไม่ (19) ท่านเคยเป็นโรคไส้เล่ือนหรือไม่ (20) เฉพาะคนทํางานเพศหญิง – ขณะนี้ท่าน ตั้งครรภ์อยู่หรือไม่ (21) เฉพาะคนทํางานเพศหญิง - ประจําเดือนคร้ังสุดท้ายของท่านคือ เม่ือใด และ (22) ท่านมีประวตั ิทางสุขภาพที่สําคญั หรอื การเจบ็ ปว่ ยเปน็ โรคอนื่ ๆ อีกหรอื ไม่ รับทราบ ในส่วนประวัติส่วนบุคคลในช่วงต้น นอกจากประวัติพวกช่ือ นามสกุล ท่ีระบุบุคคลแล้ว ผม ขอเพ่ิมคําถามเก่ียวกับ การสูบบุหรี่ กับ ยารักษาโรคท่ีใช้อยู่ประจํา ไปด้วยนะครับ เพราะ บหุ ร่จี ะมีผลในเรื่องการขาดออกซเิ จนเม่ือลงไปทํางานในท่ีอับอากาศ ส่วนยาที่กินประจําจะมี ผลในเร่ืองความง่วง ถ้าแพทย์ทราบไว้ก็จะได้เป็นประโยชน์ต่อการแนะนําผู้มาเข้ารับการ ตรวจได้ และในส่วนท้ายสุดของการแถลงประวัติสุขภาพของคนทํางาน จะมีข้อความใน ลกั ษณะดงั น้ี “ข้าพเจา้ ขอรับรองวา่ ข้อความท่ีแจ้งข้างต้นน้ีเป็นความจริงทุกประการ ข้าพเจ้า ยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้าแก่นายจ้าง เพื่อประโยชน์ด้านความปลอดภัยใน การทาํ งานในทอ่ี ับอากาศของข้าพเจ้า” และให้คนทํางานเซ็นต์ชื่อเป็นลําดับสุดท้าย คําแถลง และยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพน้ี จะมีในแบบฟอร์มขององค์กรท่ีเราอ้างอิง อย่างเช่น ของประเทศมาเลเซีย ผมเหน็ ว่าเปน็ ประโยชนท์ ่จี ะใหม้ ีข้อความเชน่ นี้ด้วย เห็นด้วยให้มีข้อความระบุ เพื่อเป็นการให้คนทํางานยืนยันว่าข้อความที่แจ้งเป็นความจริงทุก ประการ และแพทย์สามารถสื่อสารความเสี่ยงให้แก่นายจ้าง เพ่ือเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพ และชีวิตของคนทาํ งานทา่ นน้ันเอง ต่อไปจะเป็นเรื่องสุดท้าย คือเร่ืองคําแนะนําที่แพทย์ควรให้แก่คนทํางานท่ีมารับการตรวจ สุขภาพนะครับ ประเด็นน้ีที่ผมเสนอให้หารือเพราะเห็นว่า ไหนๆ คนทํางานก็ต้องมารับการ ตรวจสุขภาพและพบกับแพทย์แล้ว ถือว่าเป็นโอกาสอันดีที่แพทย์จะได้ให้ความรู้ในด้านการ ส่งเสริมสุขภาพแก่คนทํางานเหล่านี้ แต่อยากสอบถามความคิดเห็นว่า แพทย์ควรให้ คําแนะนําในเรื่องใดบ้าง ที่เห็นว่าเป็นเรอ่ื งสําคญั ครบั เรือ่ งท่เี ห็นว่าสําคัญที่สุดที่ควรแนะนําคือเร่ืองความล้า (Fatigue) ถ้าคนทํางานเหน่ือยล้ามาก เกนิ ไป มโี อกาสทีจ่ ะหนา้ มดื หมดสติหรือเกิดอุบัติเหตุได้ง่าย แพทย์จึงควรแนะนําให้ระวัง เรา จะพบได้ว่ามีคนทํางานบริษัทรับเหมาบางแห่ง ต้องลงไปทํางานในที่อับอากาศวันละหลาย สถานที่ หลายครั้ง พวกน้ีจะมคี วามเสีย่ ง 18

นพ.กจิ จา เรื่องน้เี ห็นวา่ สําคญั ทสี่ ุด อาจต้องแจ้งคนทาํ งานว่า เวลาทาํ งานถ้าท่านร้สู กึ ว่าไม่ไหว ท่านต้องนพ.ววิ ฒั น์ แจง้ ผคู้ วบคุมงานหรือนายจา้ งของทา่ น เพอื่ ไมใ่ หเ้ กดิ อนั ตราย เห็นจริงด้วยว่ามีคนทํางานกลุ่มหนึ่งที่รับเหมาลงไปทํางานในที่อับอากาศทั้งวัน ซึ่งพวกน้ีจะนพ.กิจจา เสีย่ งต่ออาการเหนือ่ ยล้ารวมถึงอุบตั ิเหตุได้ อาจารย์พอจะกําหนดเป็นแนวทางคร่าวๆ ได้ไหม ครับ ว่าเม่ือไรจะถือว่าล้า ควรทํางานไม่เกินก่ีช่ัวโมงต่อวัน หรือถ้าข้ึนมาแล้วต้องพักกี่นาทีถึงนพ.พรชัย จะลงไปไดอ้ ีก อะไรทํานองน้เี พ่ือเป็นหลกั ใหแ้ พทย์พอจะแนะนาํ คนทํางานได้ จําได้ว่าอาจารย์หมอ [ขอสงวนนาม] แพทย์ท่ีปรึกษาบริษัทกล่ันนํ้ามันขนาดใหญ่แห่งหนึ่งพญ.ฐิติมา [ขอสงวนนาม] เคยอธิบายการประเมินเรื่องนี้ไว้ละเอียดพอสมควร บางทีอาจจะต้องลองไปนพ.ธีระศษิ ฎ์ ถามท่านดูว่ามีเกณฑ์ท่ีชัดเจนหรือไม่ หรืออาจจะต้องไปทบทวนเอกสารวิชาการ หรือนพ.วิวฒั น์ งานวจิ ัย หรอื กฎหมายทเี่ กยี่ วข้องเพมิ่ เติม การแนะนําของแพทย์ อาจแบ่งเป็นคาํ แนะนําทั่วไป เชน่ เรือ่ งควรลดหรือเลิกสูบบุหรี่ การลดนพ.จารุพงษ์ หรือควบคุมน้ําหนักตัว ซ่ึงคําแนะนําพวกนี้ควรจะให้แก่คนทํางานที่มาตรวจทุกราย อีกส่วนนพ.ววิ ัฒน์ หน่ึงควรพิจารณาถึงคําแนะนําเฉพาะบุคคล เม่ือแพทย์ประเมินความเส่ียง ร่วมกับสอบถาม ลักษณะของท่ีอับอากาศที่จะลงไปทํา และลักษณะการทํางานของคนทํางานแล้ว จะให้ คําแนะนําที่เฉพาะบุคคลได้ เช่น เรื่องการใส่ SCBA ในคนท่ีนํ้าหนักเกินซึ่งต้องระวังเรื่องตัว ติดในท่ีแคบ เร่ืองความเหนื่อยล้าในคนท่ีต้องทํางานในท่ีอับอากาศอย่างยาวนานวันละหลาย ชั่วโมง ส่วนเร่ืองการพิจารณาว่าเท่าไรจึงจะต้องระวังความเหนื่อยล้า ผมจะลองโทรศัพท์ สอบถามอาจารย์หมอ [ขอสงวนนาม] ดูให้นะครับ เรื่องแนะนาํ ใหค้ นทํางานงดสูบบุหรี่ เหน็ ด้วยวา่ ควรแนะนาํ เร่อื งสูบบหุ รี่นเี้ หน็ ดว้ ยเชน่ กนั ว่าควรแนะนําครบั ถ้าดูจากข้อมูลที่มี เห็นว่าองค์กร American Thoracic Society และ European Respiratory Society (ATS/ERS) แนะนําให้คนไข้งดสูบบุหรี่ก่อนตรวจสมรรถภาพปอด อย่างน้อย 1 ชั่วโมง แสดงว่าการแนะนํางดสูบบุหร่ีเป็นสิ่งพึงกระทําได้ กับอีกข้อมูลหน่ึงคือ ค่าคร่ึงชีวิตของแก๊สคาร์บอนมอนอกไซด์ในเลือด เท่ากับ 5 ช่ัวโมง ถ้าพิจารณาว่าคนสูบบุหรี่ จะได้รับแก๊สคาร์บอนมอนอกไซด์เข้าไปจากการสูบบุหรี่ ทําให้เส่ียงต่อภาวะขาดออกซิเจน มากขึน้ กเ็ ห็นสมควรให้แนะนาํ งดสูบบหุ รี่ก่อนลงในทอ่ี บั อากาศ คนทํางานที่ตดิ บุหร่ีจะสามารถทําได้หรอื ไม่ ก็ถือว่าอย่างน้อยแพทย์ได้พูดถึงเร่ืองน้ีบ้าง ในระยะยาวถ้าเขาเลิกบุหร่ีเลยได้ก็ย่ิงจะดี เรื่อง หนึ่งที่ทําให้ผมตระหนักในประเด็นนี้คือผู้ป่วยหมดสติในท่ีอับอากาศ 3 รายที่เคยดูร่วมกับ ท่าน อ.จารพุ งษ์ ใน 1 รายทีไ่ มส่ ูบบหุ ร่ี หมดสตไิ ปไมถ่ ึงวนั ก็ฟ้ืน ส่วนอีก 2 รายท่ีสูบบุหรี่ก่อน ลงไปทํางาน เกือบเสียชีวิต ต้องนอนใส่ท่อช่วยหายใจในห้องไอซียูอยู่เป็นสัปดาห์ แม้จะเป็น คนไขร้ ายงานเพียงกลมุ่ เดียว แต่สิ่งใดทีป่ อ้ งกันไดผ้ มกอ็ ยากแนะนาํ ใหเ้ ขาป้องกันไว้ครับ 19

พญ.ฐิตมิ า เสนอว่าถ้าเป็นไปไดใ้ ห้แนะนํางด 5 ชั่วโมงก่อนลงเท่ากับค่าคร่ึงชีวิตของคาร์บอนมอนอกไซด์นพ.ววิ ฒั น์ ไปเลย ในทางปฏบิ ตั อิ าจพูดว่าให้งดสูบบหุ รี่สักครง่ึ วนั กอ่ นลงไปทํางานในที่อบั อากาศนพ.อศั นี หรืออาจบอกวา่ ถา้ วนั ใดต้องลงไปทาํ งานในทอ่ี ับอากาศ ต้งั แตเ่ ชา้ ของวันนั้นไมค่ วรสบู บุหร่ีนพ.ววิ ฒั น์ การแนะนาํ ให้คนทีส่ บู เป็นประจํามานาน หยุดบุหร่ีแบบทันทีทันใด จะทําให้เกิดโทษมากกว่า ประโยชนห์ รือไมค่ รับนพ.กจิ จา เท่าทผ่ี มทราบ บหุ รเ่ี ปน็ สง่ิ เสพตดิ ท่ีก่อให้เกดิ อาการตดิ (Dependent) สงู มาก เน่ืองจากฤทธิ์นพ.ววิ ฒั น์ ของสารนิโคติน (Nicotine) แต่ไม่ได้มีอาการถอน (Withdrawal) มากนัก คนท่ีหยุดสูบ ชว่ งแรก จึงอาจเกิดอาการหงุดหงิดงุ่นง่านได้มาก แต่ไม่น่าจะส่งผลเสียมากไปกว่านั้น จะต่างนพ.พรชยั จากสุราท่ีถ้าส่ังให้หยุดทันทีทันใด จะเกิดอาการถอนรุนแรง เช่น Delirium tremens ได้ ซ่ึงนพ.วิวัฒน์ เป็นอันตรายอย่างย่ิงถ้าเกิดในท่ีอับอากาศ ดูจากคําแนะนําของ ATS/ERS ท่ีแนะนําให้หยุดนพ.จารุพงษ์ สูบบุหร่ีก่อนทําการตรวจสมรรถภาพปอด แสดงว่าคําแนะนํานี้ปฏิบัติได้ อีกเรื่องหนึ่งที่อยาก ปรึกษาคือการสอบถามประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยัก (Tetanus toxoid) เห็น ว่าควรสอบถามและฉีดกระตนุ้ ให้ไหมครับ การเข้าไปทํางานในที่อับอากาศ อย่างพวกถังบรรจุสารเคมี หรือโครงสร้างท่ีเป็นเหล็ก ถ้าฉีด วคั ซนี ป้องกันบาดทะยักไวไ้ ดก้ ็เป็นส่งิ ทีด่ ี โดยฉีดกระตุน้ ทกุ 10 ปี แต่เห็นว่าเร่ืองน้ีควรเป็นส่ิง ที่โรงงานจะต้องสนับสนุนคนทํางานมากกว่า คือแพทย์ควรไปให้ความรู้กับนายจ้างให้ดูแล ลูกจ้างทีเ่ ส่ียงในเรือ่ งน้ี การถามประวัติวัคซีนในผู้ใหญ่ไทยทุกวันนี้ น้อยคนท่ีจะจาํ ได้ ก็คิดอยู่เหมือนกันครับว่าคงยากท่ีจะสอบถามประวัติวัคซีนในผู้ใหญ่ไทย เนื่องจาก ณ เวลาน้ี ระบบจัดเก็บข้อมูลการฉีดวัคซีนของคนไทยที่เป็นผู้ใหญ่มักจะยังไม่มีการบันทึกไว้ชัดเจน ถ้า จะถามกบั เจ้าตวั เองก็ยากทจ่ี ะจําได้ เพราะวัคซีนบาดทะยักฉีดกระตุ้นทุก 10 ปี โอกาสลืมจึง มีมาก ถ้าเช่นนั้นในเรื่องนี้ผมคงละเว้นยังไม่พิจารณาให้ถามหรือให้คําแนะนําเป็นการเฉพาะ นะครับ ได้โทรศัพท์สอบถามกับอาจารย์หมอ [ขอสงวนนาม] แล้วนะครับ อาจารย์แจ้งว่าท่ีบริษัท ไม่ได้มีเกณฑ์กําหนดเป็นตัวเลขไว้ชัดเจนว่าต้องทําไม่เกินวันละก่ีช่ัวโมง ในการประเมินจะ เป็นการดูข้อมูลหลายๆ ด้านว่างานน้ันหนักจนจะทําให้เกิดความเหน่ือยล้ามากเกินไปใน คนทํางานหรือไม่ครบั ถ้าเช่นน้ันในแนวทางผมจะขออนุญาตเขียนเป็นคําแนะกว้างๆ ไว้นะครับ คือแนะนําให้ คนทํางานประเมินตนเองว่า ถ้าเขารู้สึกเหน่ือยล้าอ่อนเพลียมากจนทํางานไม่ไหว ควรต้อง แจง้ ผู้ควบคุมงานหรือนายจ้างในทันที นึกขึ้นได้ว่าจริงๆ แล้วมีกฎหมายท่ีระบุเป็นจํานวนชั่วโมงทํางานสูงสุดไว้เหมือนกัน คือใน พระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 หมวด 2 มาตรา 23 จะระบุเร่ืองงานที่เป็น อันตรายต่อสุขภาพและความปลอดภัยของลูกจ้างไว้ ซ่ึงงานในท่ีอับอากาศจัดว่าเป็นงานที่ 20

เป็นอนั ตรายต่อสุขภาพและความปลอดภัยของลกู จา้ งอย่างหน่ึง ตามที่ระบุไว้ในกฎกระทรวง ฉบับที่ 2 (พ.ศ. 2541) ออกตามความในพระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 ถ้าดู ตามพระราชบัญญตั คิ ุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 แลว้ งานในที่อับอากาศห้ามทําเกินวันละ 7 ชั่วโมง และทั้งสัปดาห์ห้ามทําเกินสัปดาห์ละ 42 ชั่วโมงครับ ผมเห็นว่าถ้ามีข้อกฎหมายระบุ ไว้ อาจเขียนระบเุ ตอื นลงไปในแบบฟอร์มใบรับรองแพทยด์ ว้ ยเลยนพ.พรชยั ผมเหน็ วา่ เป็นสง่ิ ที่ดคี รบันพ.กจิ จา เห็นดว้ ยเชน่ กนั ครับนพ.ววิ ัฒน์ ถ้าเชน่ นนั้ ในเรอ่ื งความเหน่อื ยล้านเี้ ราจะยดึ เกณฑค์ าํ แนะนาํ ตามกฎหมายไปเลยนะครับมติท่ปี ระชุม รับทราบนพ.วิวฒั น์ ตอนน้ีเราได้ปรึกษาหารือกันจนได้ข้อสรุปท่ีน่าพอใจพอสมควรแล้วนะครับ ผมจึงขออนุญาต ปดิ การประชมุ แต่เพยี งเทา่ น้นี ะครบั ตอ้ งขอขอบพระคุณอาจารยท์ กุ ท่านทไี่ ด้สละเวลามาร่วม ประชุมกันในคร้ังน้ีครับ ทําให้เราได้แนวทางร่วมกันซึ่งน่าจะนําไปใช้ในเวชปฏิบัติได้ อย่าง ถูกต้องตามที่กําหนดไว้ในกฎหมาย และช่วยให้คนทํางานชาวไทยเกิดความปลอดภัยในการ ทาํ งานในท่อี บั อากาศมากยง่ิ ขน้ึ ดว้ ยครับเลกิ ประชุมเวลา 15.30 น.ลงชอ่ื ลงชอื่ (นายแพทยว์ วิ ัฒน์ เอกบรู ณะวัฒน)์ (นายแพทยโ์ ยธนิ เบญจวงั ) ผจู้ ดรายงานการประชุม ผตู้ รวจรายงานการประชมุ 21