มะเร็งปากมดลูก-2556

45á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู 2.  Simple h ysterectomyอาจจะตัดมดลกู ออกทางชอ่ งคลอดทางหน้าทอ้ งหรอื ผา่ ตัดดว้ ยกลอ้ งพจิ ารณาทำ�ในกรณที ี่ผู้ป่วยไม่ตอ้ งการมีบตุ ร มี LVSI มีรอยโรคท่ขี อบของชน้ิ เน้อื   การทำ� ECC ใหผ้ ลบวก ผ้ปู ว่ ยที่ไมส่ ามารถมารบั การตรวจตดิ ตามในระยะยาว 3.  Modified radical hysterectomy หรอื trachelectomy (ถ้ายังต้องการมีบตุ รอย)ู่ ร่วมกับpelvic node dissection ถ้ามี lymphvascular space invasion หมายเหต:ุ   ในกรณีทผ่ี ู้ปว่ ยมีข้อหา้ มในการผ่าตดั อาจพิจารณาให้ brachytherapyการรักษามะเร็งปากมดลกู ระยะ IA2 อบุ ัติการณข์ อง LN metastasis พบประมาณรอ้ ยละ 7-8 มอี ัตราการกลับเป็นซ้�ำ ของมะเร็งร้อยละ 3 และเสียชวี ติ จากมะเร็งรอ้ ยละ 2.4 ปจั จัยพยากรณ์โรคทสี่ ำ�คญั ท่สี ุดคือ LN metastasis ซึง่ ขน้ึกับความลึกของ stromal invasion และ LVSI ถ้ามี LVSI จะมี LN metastasis สงู ถึงรอ้ ยละ 16 แตถ่ า้ ไม่มีLVSI จะมี LN metastasis เพยี งรอ้ ยละ 3 เนื่องจากมี LN metastasis สูง ดงั นั้นไม่วา่ จะรกั ษาด้วยการ ผ่าตัดแบบใดจงึ ต้องเลาะตอ่ มน้�ำ เหลอื งในอุ้งเชงิ กรานดว้ ยเสมอ แนวทางการรักษามะเรง็ ปากมดลกู ระยะ IA2 มี 3 วิธคี ือ (แผนภมู ิที่ 9) 1. การผ่าตดั modified radical hysterectomy ร่วมกับเลาะต่อมน้�ำ เหลอื งบริเวณองุ้ เชิงกราน +/- การสุ่มเลาะต่อมนำ�้ เหลืองขา้ ง aorta 2. การผ่าตดั radical trachelectomy ร่วมกบั เลาะตอ่ มน้�ำ เหลืองบริเวณอุ้งเชิงกราน+/- การสมุ่ เลาะตอ่ มน�้ำ เหลอื งขา้ ง aorta ในกรณที ยี่ งั ต้องการมบี ตุ ร 3. รงั สรี กั ษา พิจารณาในกรณีท่ีผู้ปว่ ยมีขอ้ บง่ ห้ามในการผา่ ตัด หรอื ผู้ป่วยเลอื กไมร่ ักษาดว้ ยการ ผ่าตัด หลงั ผา่ ตดั ในรายทพ่ี บวา่ มี positive pelvic nodes ใหร้ งั สรี กั ษารว่ มกบั ยาเคมบี �ำ บดั (concurrentplatinum-based chemotherapy) การรักษามะเร็งปากมดลกู ระยะ IB, IIA ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำ�คัญทส่ี ดุ คือ LN metastasis ถ้าไม่มี LN metastasis  จะมีอตั ราการรอดชพี ที่ 5 ปี รอ้ ยละ 85-95 ถา้ มี LN metastasis จะมีอัตราการรอดชพี ท่ี 5 ปี ร้อยละ 40-60 ผปู้ ่วยมะเรง็ ปากมดลกู ระยะ IB ไม่ว่าจะรักษาดว้ ยการผ่าตัดหรือการฉายรังสีจะมอี ัตราการรอดชพี ท่ี 5 ปี ไมแ่ ตกต่างกันคือรอ้ ยละ 87-92 แต่มภี าวะแทรกซ้อนแตกต่างกนั โดยการผ่าตดั อย่างเดยี วหรอื การฉายรงั สอี ยา่ งเดยี วมภี าวะแทรกซอ้ นชนดิ รนุ แรงต�ำ่ กวา่ การรกั ษาดว้ ยการผา่ ตดั รว่ มกบั การฉายรงั สปี ระมาณ 2 เทา่คือประมาณ รอ้ ยละ 5 และร้อยละ 10 ตามลำ�ดับ จากการศกึ ษาแบบ prospective randomized ในผู้ปว่ ยมะเรง็ ปากมดลูกระยะ IB1 และ IB2 เปรียบเทียบระหว่างการผ่าตดั กับการฉายรงั สี พบวา่ ในระยะ IB1 มี

46 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกูอตั ราการรอดชีพท่ี 5 ปี ไม่แตกตา่ งกนั คือร้อยละ 87 และร้อยละ 90 ตามล�ำ ดับ ส�ำ หรบั ในระยะ IB2 มีอตั ราการรอดชพี ที่ 5 ปี ไม่แตกต่างกนั คอื รอ้ ยละ 70 และรอ้ ยละ 72 ตามล�ำ ดบั แนวทางการรักษาผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ปากมดลูกระยะ IB, IIA มี 5 วิธี คือ (แผนภมู ทิ ่ี 10, 11) 1. การผ่าตัด ไดแ้ ก่ radical hysterectomy รว่ มกบั เลาะต่อมนำ�้ เหลืองบรเิ วณองุ้ เชงิ กราน 2. การผา่ ตดั radical trachelectomy รว่ มกบั เลาะตอ่ มน้ำ�เหลอื งบรเิ วณอุ้งเชิงกราน +/- การ สุม่ เลาะต่อมน้�ำ เหลอื งข้าง aorta ส�ำ หรบั ผปู้ ่วยทยี่ งั ต้องการมบี ตุ ร ในกรณี stage IB1 tumor ≤ 2 cm. 3. รังสีรักษา 4. ใน stage IB2, IIA2 ให้ยาเคมีบำ�บดั (neoadjuvant chemotherapy) รว่ มกบั ผา่ ตัด radical  hysterectomy  (type  III)  และเลาะตอ่ มนำ้�เหลืองบรเิ วณอุง้ เชิงกราน  ± การ สุ่มตัดตอ่ มน้ำ�เหลืองบรเิ วณ para-aortic 5. ใน  stage  IB2,  IIA2  อาจให้รังสีรักษาแล้วตามด้วยการทำ�ผ่าตัด  adjuvant  simple hysterectomy ปจั จัยเสี่ยงทางพยาธวิ ิทยาต่อการกลับเปน็ ซ้ำ�ของโรค ไดแ้ ก่ LN metastasis, parametrial involvement,  positive  surgical  margins  หลังผ่าตัดถ้าพบว่ามีปัจจัยเส่ียงดังกล่าวอย่างใดอย่างหน่ึง แนะนำ�ใหร้ ักษาเพ่ิมดว้ ยรังสีรักษา และแนะนำ�ให้ยาเคมบี �ำ บัดรว่ มดว้ ย  ในกรณีท่ี negative lymph nodesแต่พบว่ามี large primary tumor, deep stromal invasion (DSI) หรือมี LVSI อาจพิจารณาใหร้ งั สรี กั ษาเพ่ิมเปน็ รายๆ ไปการรักษามะเรง็ ปากมดลูกระยะ IIB, IIIA, IIIB, IVA มะเรง็ ปากมดลกู ระยะ IIB – IVA เป็นมะเรง็ ระยะลกุ ลามมาก (locally advanced) ผปู้ ว่ ยมีอตั ราการรอดชีพท่ี 5 ปี ร้อยละ47- 67 ปจั จยั เสี่ยงทีส่ ำ�คัญต่อการกลับเปน็ ซำ�้ ของโรค ไดแ้ ก่ ระยะของโรค(staging) การแพร่กระจายของโรคไปยังต่อมนำ้�เหลอื งบรเิ วณอุง้ เชงิ กรานและ/ หรอื para-aortic แนวทางการรักษาในปัจจบุ นั ประกอบด้วยรังสีรักษาบริเวณองุ้ เชงิ กราน (± brachytherapy) โดยแนะน�ำ ให้ใชย้ าเคมบี �ำ บดั รว่ มด้วย ในกรณีทต่ี รวจพบมี positive para-aortic nodes ควรให้รงั สรี ักษาบรเิ วณpara-aortic ร่วมด้วย (แผนภูมิท่ี 12) ในผ้ปู ว่ ยระยะ IVA ทม่ี กี ารลุกลามเฉพาะท่กี ระเพาะปสั สาวะและ/หรือทวารหนกั   โดยท่ีไมช่ ิดpelvic wall อาจพิจารณาทำ� pelvic exenteration

47á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูกการรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเร็งปากมดลูกระยะ IVB มะเร็งปากมดลูกระยะ  IVB  เป็นมะเร็งที่มีการแพร่กระจายของโรคไปไกลแล้ว  (distant metastasis)  ในทางคลินิกแนะนำ�ให้ทำ�การตัดช้ินเนื้อในตำ�แหน่งที่มีการแพร่กระจายของโรคเพ่ือยืนยันการวนิ ิจฉยั ผปู้ ่วยมะเร็งปากมดลกู ระยะแพรก่ ระจายน้นั มีโอกาสหายหรอื โอกาสรอดชีวิตคอ่ นขา้ งตำ่� แนวทางการดแู ลรักษา (แผนภมู ทิ ี่ 13) ทำ�ได้ 2 วิธี 1.  ยาเคมีบำ�บัดและ/หรือรังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกราน  เพ่ือช่วยควบคุมโรคในอุ้งเชิงกรานและ ช่วยบรรเทาอาการที่เกิดจากโรค  ซึ่งจะพิจารณาให้การรักษาในผู้ป่วยที่สภาพร่างกายท่ัวไป  (performance status) อยู่ในเกณฑด์ ี ยาเคมีบ�ำ บดั ที่ใช้ มีดงั นี้ 1. First-line combination therapy : Cisplatin/Paclitaxel (ระดบั EMB:2A)(1,2), Carboplatin/Paclitaxel(3) Cisplatin/Topotecan (ระดบั EMB:2A)(4), Cisplatin/ Gemcitabine (ระดับ EMB:2B)(5) 2. Possible first-line single agent therapy : Cisplatin (preferred as single agent)(2), Carboplatin(6), Paclitaxel(7) 3. Second-line therapy (ระดบั EMB:2B): 5-FU, Mitomycin, Gemcitabine, Ifosfamide, Irinotecan, Topotecan, Docetaxel, หมายเหตุ : ในผปู้ ว่ ยบางรายทก่ี ารกระจายของโรคไปอยู่ที่ใดทหี่ นง่ึ ซ่ึงอาจจะท�ำ การรกั ษาให้หายหรอื สามารถยดื ระยะเวลาการรอดชวี ติ ได้ โดยวิธกี ารรกั ษา (ขนึ้ กับตำ�แหน่งและจำ�นวนของการกระจายของโรค)ไดแ้ ก่ ก) การผ่าตดั รว่ มกับการใหร้ ังสรี ักษาซงึ่ อาจใหร้ ังสีรักษาในขณะผา่ ตัด (Intra-operative RT; IORT) ข) รังสีรักษา หรือ รังสรี ักษาร่วมกบั การใหย้ าเคมีบ�ำ บัด 2.  รกั ษาแบบ supportive & symptomatic ในผู้ปว่ ยที่สภาพรา่ งกายทวั่ ไปไมด่ ี ซง่ึ เป็นการ รักษาเพ่ือควบคุมอาการเจ็บปวด  ตกเลือด  โดยใช้รังสีรักษาเฉพาะที่  รวมถึงการผ่าตัดเพ่ือบรรเทาอาการจากfistula หรือการผา่ ตดั ของล�ำ ไส้เปน็ ตน้ 

48 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก แนวทางปฏบิ ัติในการตรวจติดตามการรักษา (Follow up) วัตถปุ ระสงค์ของการตรวจตดิ ตามการรกั ษา คอื 1. เพื่อตรวจหาและรกั ษาการกลบั เป็นซ�้ำ ของมะเร็ง 2. เพื่อตรวจหาและรักษาภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี กดิ จากการรกั ษา 3. เพื่อตรวจหาและรกั ษาโรคอน่ื ๆ ท่ีอาจพบร่วมได้ 4. เพื่อเป็นการใหก้ ำ�ลังใจและใหค้ วามเชื่อม่นั แกผ่ ูป้ ว่ ย ระยะการตรวจตดิ ตาม: การกลับเป็นซ้�ำ ของมะเรง็ ปากมดลูกส่วนใหญ่รอ้ ยละ70-89 จะเกดิ ข้นึใน 2 ปีแรกหลังสิน้ สดุ การรกั ษา ดังนนั้ จงึ พิจารณาตรวจติดตามทกุ 3-4 เดอื นในชว่ ง 2 ปแี รก และในระยะเวลา 5  ปีหลังการรักษาโอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากมะเร็งมักไม่เกินร้อยละ  5  ดังน้ันการตรวจติดตามจึงควรพจิ ารณาตรวจทุก 6 เดอื นตอ่ ไปจนครบ 5 ปหี ลังสน้ิ สดุ การรักษา หลงั จากน้นั การกลับเป็นซำ�้ ของมะเรง็ ใน แตล่ ะระยะไม่ค่อยแตกตา่ งกัน จึงแนะนำ�การตรวจตดิ ตามประจำ�ทุกปี การตรวจติดตามประกอบด้วย 1. การซกั ประวตั ิและตรวจร่างกายอยา่ งละเอียด 2. ตรวจภายในและตรวจทางทวารหนกั 3. การตรวจ  Pap  การถ่ายภาพรังสีทรวงอก  และการตรวจพิเศษอ่ืนๆ  ให้พิจารณาเลือกตาม ความเหมาะสมในผปู้ ่วยแต่ละราย 

49á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก แนวทางการรักษาผปู้ ว่ ยมะเร็งปากมดลูก เมื่อมีการกลับเปน็ ซ้�ำ ของโรค (Recurrence) 1. กรณเี ม่อื มี local recurrence ตามหลังการผา่ ตดั radical surgery 1.1  พจิ ารณาใหร้ งั สรี ักษารว่ มกับยาเคมบี ำ�บัดหรือในผปู้ ว่ ยบางรายท่มี ี  central recurrence ขนาดเลก็ (< 2 ซม.) พิจารณาใหร้ งั สีรักษาอย่างเดียว 1.2  หรือ พจิ ารณาท�ำ ผ่าตดั pelvic exenteration ในผปู้ ่วยบางราย (โดยเฉพาะท่มี ี fistula) ท่ีการกระจายของโรคไม่ถึงกระดกู เชิงกราน (pelvic side wall) (ระดบั EMB:2B) 2. กรณีเมอ่ื มี local recurrence ตามหลงั รงั สรี ักษา 2.1  พจิ ารณาท�ำ ผา่ ตัด pelvic exenteration ในผู้ปว่ ยบางราย ทป่ี ระเมินแลว้ วา่ สามารถ ผา่ ตัดตัวโรคออกได้ (ระดับที่ 2B) หรอื 2.2  พิจารณาใหย้ าเคมีบ�ำ บดั * (อาจมปี ระโยชน์ในผปู้ ่วยบางราย) 2.3  การใหร้ ังสรี กั ษาซ้ำ� (อาจมปี ระโยชน์ในผู้ป่วยบางราย) ขน้ึ กับระยะเวลาที่ไดร้ ับรังสรี กั ษา ครัง้ แรกและสภาพผปู้ ่วย 3. กรณเี มอ่ื มี recurrent metastatic cancer พจิ ารณาให้ยาเคมบี ำ�บดั * (อาจมีประโยชน์ในผู้ปว่ ยบางราย) หรือ การให้รังสีรกั ษา (palliativeradiation) หรอื การให้การรกั ษาตามอาการ (supportive & symptomatic care) * Regimen เหมือนในการรักษาผ้ปู ่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IVB 

50 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูกReferences: 1.  Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combination in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009; 27:4649- 4655. 2.  Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 2004;22:3113-3119. 3.  Moore KN, Herzog TJ, Lewin S, et al. A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent cervical cancer. Gynecol Oncol 2007;105:299-303. 4.  Long HJ, 3rd, Bundy BN, Grendys EC, Jr.,et al. Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2005;23:4626-4633. 5.  Brewer CA, Blessing JA, Nagourney RA, et al. Cisplatin plus gemcitabine in previously treated squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 2006;100:385-388. 6.  Weiss GR, Green S, Hanningan EV, et al. A phase II trial of carboplatin for recurrent or metastatic squamous carcinoma of the uterine cervix: a Southwest Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990;39:332-336. 7.  Kudelka AP, Winn R, Edwards CL, et al. An update of a phase II study of paclitaxel in advanced or recurrent squamous cell cancer of the cervix. Anticancer Drugs 1997;8:657-661.

51á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกูแนวทางปฏบิ ัติเมอ่ื ทราบผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลกู โดยเซลลว์ ิทยาในสตรตี ัง้ ครรภ์

52 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู ผลการตรวจทางเซลล์วิทยาในสตรตี ั้งครรภ์Ufonrsaetviaslfuaacttioorny ติดเช้ือ Satisfactory for evaluation ทำ�การรักษา mNaelgigantaivnet fcoerll ASLCS-IULS* LSaISdLC*e*Cn,oAAcSaGCrCc-i,nHAo,ImSH,aSIL,ตรวจซำ้�อีก 2-3 เดือนหรือ ตรวจติดตามท่ี ท่ี 6 สปั ดาหห์ ลังคลอด ที่ 6 สปั ดาหห์ ลังคลอด ปกติ ≥ ASC-US ตรวจดว้ ยคอลโปสโคป ต ร ว จ ซ �้ำ ต า ม ป ก ติ * ในสตรีกล่มุ เสย่ี งสูงต่อการเป็นมะเรง็ ปากมดลกู หรือต่อการที่จะไมก่ ลบั มาตรวจ (follow up) ไดต้ ามนดั หรอื ASC-US ทมี่ ผี ลตรวจ HPV DNA ชนิดความเสย่ี งสูง เปน็ บวกร่วมดว้ ย ใหส้ ง่ ตรวจ โดยคอลโปสโคป (1A) ** แนะนำ�ในอายมุ ากกวา่ 20 ปี (Preferred approach for non-adolescent)แผนภูมิท่ี 14  แนวทางปฏบิ ัตเิ มอ่ื ทราบผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลูกโดยเซลลว์ ทิ ยาในสตรมี ีครรภ์

53á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู ( ห า ก ส C ง oส l pั oย ร s อc ยo โ pร i คc Cd iIrN e c I tI /e d I Ib I/ io pมะsเyร/็งbรiะoยpะsลyุกลาม) Cancer C IN M i c r o i n v a s ive cancerCIN I C IN I I / C IN I I I ผลเริม่ ต้นทาง ผลเริ่มต้นทาง Diagnostic excision เซลลว์ ิทยา เซลลว์ ิทยาWithout suggesting suggesting invasion invasionตรวจทางเซลลว์ ิทยา/คอลโปสโคปีส Microinvasion ระยมะะลเรกุ ็ลงาม ท่ี 3 เดือน ใหก้ ารรักษามะเร็งระยะลกุ ลามตรวจประเมินกอ่ นใหค้ ลอดทางช่องคลอด ตรวจติดตามที่ 6 สัปดาหห์ ลังคลอดแผนภมู ิท่ี 15  แนวทางปฏิบตั ิในการดูแลรักษารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูกในสตรีมคี รรภ์

54 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู แนวทางปฏิบัติเมอ่ื ทราบผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยเซลลว์ ิทยาในสตรีตั้งครรภ์การดูแลรกั ษาสตรีต้งั ครรภท์ ม่ี ีผลเซลลว์ ทิ ยา ASC-US แนวทางในการดแู ลรักษาสตรีอายุมากกว่า 20 ปีทต่ี ง้ั ครรภแ์ ละมผี ลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US ไม่แตกต่างจากสตรีท่ีไม่ได้ต้ังครรภ์ทาง  ASCCP  ยอมรับให้ทำ�การตรวจด้วยคอลโปสโคปท่ี  6  สัปดาห์หลังคลอดได้ (ระดับ EBM: CIII) การขดู ภายในปากมดลูก (endocervical curettage) ถือเป็นขอ้ หา้ มในขณะตง้ั ครรภ์ (ระดับ EBM: EIII)การดูแลรักษาสตรีตงั้ ครรภท์ ม่ี ผี ลเซลล์วทิ ยา LSIL แนะนำ�ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า  21  ปี  (ระดับ  EBM:  BII)ไมต่ ้องท�ำ การขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettage) ถา้ ไมม่ ลี กั ษณะทางเซลลว์ ิทยา ทางพยาธิวิทยาและทางคอลโปสโคปทส่ี งสยั รอยโรค CIN 2, 3 หรือมะเร็ง แนะนำ�ใหต้ รวจติดตามหลังคลอด 6 สปั ดาห์ (ระดบัEBM: BIII) ไม่จ�ำ เป็นตอ้ งตรวจดว้ ยคอลโปสโคป หรือทำ� Pap smear ซ้ำ�อกี ในขณะต้งั ครรภ์ (ระดับ EBM:DIII )การดแู ลสตรีต้งั ครรภ์ทม่ี ีผลเซลลว์ ิทยา HSIL ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคปทกุ ราย (ระดับ EBM: AII) การตรวจดว้ ยคอลโปสโคปควรกระท�ำ โดยผเู้ ชี่ยวชาญเพราะมีโอกาสวินิจฉัยผิดในสตรีต้งั ครรภ์ประมาณร้อยละ 17.6 (Overestimation) และรอ้ ยละ 9.8(Underestimation) เมือ่ เทียบกับผลพยาธิวทิ ยาสดุ ท้ายท่ีได้จากการรกั ษา(1) ถา้ สงสัยรอยโรค CIN 2,3 หรอืมะเร็งระยะลกุ ลามให้ทำ� cervical biopsy ไม่ต้องทำ�การขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettage)(ระดบั EBM: EIII การทำ� diagnostic excisional procedure จะทำ�เม่อื สงสัยมะเรง็ ระยะลกุ ลาม (ระดับ EBM:  BII)  ถ้าไม่มีมะเร็งระยะลุกลามแล้วแนะนำ�ให้ตรวจประเมินซำ้�ด้วยเซลล์วิทยาและคอลโปสโคปประมาณ  6  สัปดาห์หลังคลอด(2)  การทำ�  diagnostic  excisional  procedure  ถือว่ายอมรับไม่ได้ (unacceptable) ถา้ ไมส่ งสยั มะเรง็ ระยะลกุ ลามจากการตรวจทางคอลโปสโคป หรือการทำ� biopsy (ระดบั EBM: EII) ถ้าไมม่ มี ะเรง็ ระยะลกุ ลามแล้ว การท�ำ การรกั ษารอยโรค CIN 2,3 ในขณะตัง้ ครรภถ์ อื วา่ ยอมรับ ไม่ไดเ้ พราะอาจเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นได้ (ระดับ EBM: EII)

55á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูกแนวทางปฏิบัตใิ นการดูแลรกั ษารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลกู ในสตรตี ้งั ครรภ์ การดูแลรักษารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์  มีแนวโน้มให้การดูแลเชิงอนุรักษ์(3)ไปจน 6 สปั ดาห์หลงั คลอดจึงคอ่ ยประเมินด้วยกลอ้ งคอลโปสโคปอกี ครงั้ กอ่ นทำ�การรักษาและ/หรือตรวจตดิ ตามเนื่องจากรอยโรคก่อนมะเรง็ ปากมดลูกใชเ้ วลานานกวา่ จะเปล่ยี นเปน็ มะเรง็ ปากมดลกู ระยะลกุ ลาม กรณสี งสยั รอยโรคจะเปน็ มะเรง็ ปากมดลกู ระยะลกุ ลามจากผลเซลลว์ ทิ ยา  และ/หรอื การตรวจทางคอลโปสโคป หรอื การตรวจทางคอลโปสโคปแลว้ ไมเ่ หน็ รอยตอ่ ของเยอ่ื บปุ ากมดลกู ครบทง้ั หมด (unsatisfactorycolposcopyเปลี่ยนเป็นภาษาไทยให้เหมือนคนอื่น)  อาจพิจารณาตัดปากมดลูกเพ่ือนำ�มาวินิจฉัยเพิ่มเติม (diagnostic  excisional  procedure)(4)  ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำ�หัตถการคือปลายไตรมาสที่  1  ถึงตน้ ไตรมาสที่ 2 ทัง้ น้ีการท�ำ หัตถการในระหวา่ งการต้งั ครรภ์มีความเสย่ี งเพม่ิ ขนึ้ (5) Reference: 1. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, et al. Colposcopic and directed biopsy reliability during pregnancy : a cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62(1):31-6. 2. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D.2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346-55. 3. Harper DM, Roach MS. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. J Fam Pract 1996; 42(1): 79- 83. 4. Zanotti KM, Belinson JL, Kennedy AW. Treatment of gynecologic cancers in pregnancy. Sem Oncol 2000; 27(6): 686-98. 5. Cruickshank M. Colposcopic appearances during pregnancy, the menopause and the effects of exogenous hormones. CME J Gynecol Oncol 2005; 10: 26-30.

56 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก แนวทางปฏบิ ัติการดแู ลรักษาผ้ปู ว่ ยมะเร็งปากมดลกู ที่ได้รับการวินิจฉัยภายหลังการผา่ ตัดมดลกู แบบธรรมดา (Inadvertent Extrafascial Hysterectomy)

57á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก Cervical Cancer (Inadvertent hysterectomy) Pathologic revision Stage IA1 (No LVSI) Stage IA1 with LVSI or ≥ IA2 Follow up Metastatic survey: Imaging eg: CT,MRI (Optional for Stage ≤ IB1)Negative imaging, -VE Lymph nodes Positive imaging, Positive marginIn case stage RT Surgery (Upper vaginectomy, +VE Lymph nodes -VE Lymph nodesIA1 LVSI + Parametrectomy,Just Follow up PLND+PaLND Debulking surgery-VE Lymph nodes +VE Lymph nodes Radiotherapy Follow upแผนภูมทิ ่ ี16 แนวทางการดแู ลรักษาผู้ปว่ ยมะเร็งปากมดลูกท่ีไดร้ บั การวินิจฉยั ภายหลังการผ่าตดั มดลกู แบบธรรมดา (Inadvertent extrafascial hysterectomy)

58 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก แนวทางปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ปว่ ยมะเร็งปากมดลกู ทไ่ี ด้รับการวินิจฉัยภายหลังการผ่าตัดมดลูกแบบธรรมดา (Inadvertent Extrafascial Hysterectomy) ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลกู ที่ไดร้ ับการวินจิ ฉัยภายหลังการผา่ ตดั มดลูกแบบธรรมดาไปแล้ว  ส่วนใหญ่มักเกิดจากการที่ไม่ได้รับการตรวจคัดกรองหรือไม่ได้การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกมาก่อนผ่าตัด  ผู้ป่วยมักมาพบแพทยด์ ว้ ยปญั หาจากสาเหตอุ ื่น การดูแลรักษาในเบื้องต้น  จำ�เป็นอย่างยิ่งที่แพทย์ผู้ดูแลจะต้องมีการทบทวน/ตรวจสอบผลทาง พยาธวิ ทิ ยาของชน้ิ เนอ้ื ทผ่ี า่ ตดั ออกมาทง้ั หมดอยา่ งละเอยี ดอกี ครง้ั เพอ่ื หารอยโรควา่ มกี ารลกุ ลามมากนอ้ ยเพยี งใดรวมถึงการดูว่ามี lympho-vascular space involvement (LVSI) โดยเซลลม์ ะเรง็ หรือไม(่ 1-3) แนวทางการ ดแู ลรกั ษาผู้ป่วยต่อไปอาจทำ�ได้ดงั นี้ (แผนภมู ทิ ่ี 16) 1. ระยะ IA1, LVSI -ve ไมจ่ �ำ เป็นต้องให้การรกั ษาเพม่ิ เติมด้วยวธิ ีการใดๆ และให้มกี ารตรวจตดิ ตามเป็นระยะ 2. ระยะ IA1, LVSI +veหรอื ระยะ ≥ IA2 ส่งตรวจเพมิ่ เตมิ (metastatic survey) เพอ่ื ก�ำ หนดระยะทแ่ี ท้จรงิ ของโรค (clinical staging) ส�ำ หรับการตรวจทางรังสีวินจิ ฉยั ได้แก่ computed tomography (CT scan) / magnetic resonance imaging (MRI) ถือเปน็ ทางเลอื ก (optional) ในระยะ ≤ IB1 2.1 ในกรณีไมพ่ บรอยโรคท่ีขอบแผลและไมม่ ีต่อมน�้ำ เหลืองโตจากการตรวจทางรังสีวนิ ิจฉยั แนวทางการดแู ลรักษา(4-5) สามารถทำ�ได้ 2 วธิ ีได้แก่ 2.1.1  รงั สรี กั ษา โดยการใหร้ งั สรี กั ษาบรเิ วณองุ้ เชงิ กราน รว่ มกบั การให้ brachytherapy และอาจพิจารณาใหย้ าเคมีบ�ำ บัดร่วมดว้ ย  (±concurrent platinum-based chemotherapy) 2.1.2  การผ่าตัดทำ�  upper  vaginectomy,  parametrectomy,  และ  pelvic lymphadenectomy  หลงั ผา่ ตดั   ในรายที่ negative pelvic nodes  แตม่ ี รอยโรคเดิมมีขนาดใหญ่,  deep  stromal  invasion  และหรือมี lymphovascular space invasion (LVSI) ควรพจิ ารณาใหร้ ังสรี กั ษาบรเิ วณ อุ้งเชงิ กราน (optional pelvic radiotherapy) ± vaginal brachytherapy หลังผ่าตัดในรายท่ีพบว่ามี  positive  pelvic  nodes  และหรือ  positive surgical  margin  และ/หรือ  positive  parametrium  ให้รังสีรักษาใน

59á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก องุ้ เชงิ กราน (ใหร้ งั สรี กั ษา para-aortic lymph node หากพบ para-aortic lymph node positive) และให้ยาเคมบี �ำ บดั รว่ มดว้ ย (concurrent platinum- based  chemotherapy)  อาจพิจารณาให้  vaginal  brachytherapy  ใน รายทขี่ อบแผลชอ่ งคลอดมีรอยโรค 2.1.3  การตรวจติดตาม ในกรณีทต่ี รวจพบวา่ เป็นระยะ IA1, LVSI +ve อยา่ งเดยี ว 2.2  ในกรณีพบรอยโรคที่ขอบแผลหรอื มรี อยโรคหลงเหลืออยู่แนวทางการดแู ลรกั ษาสามารถ ทำ�ได้ 2 วธิ ี ไดแ้ ก่ 2.2.1  ถา้ ไมม่ ตี อ่ มน�ำ้ เหลอื งโตจากการตรวจทางรังสีวินจิ ฉัย พิจารณาให้รงั สีรกั ษาใน อุ้งเชิงกราน  และให้ยาเคมีบำ�บัดร่วมด้วย  (concurrent  platinum-based chemotherapy) อาจพจิ ารณา ใหv้ aginal brachytherapy ในรายท่ีมขี อบ แผลช่องคลอดมรี อยโรค 2.2.2  ถ้ามีต่อมนำ้�เหลืองโตจากการตรวจทางรังสีวินิจฉัย  พิจารณาผ่าตัดเลาะต่อม นำ้�เหลืองออกก่อนและพิจารณาให้รังสีรักษาในอุ้งเชิงกรานและให้ยาเคมีบำ�บัด ร่วมดว้ ย (concurrent platinum-based chemotherapy)  อาจพจิ ารณาให้ vaginal brachytherapy ในรายทม่ี ขี อบแผลชอ่ งคลอดมรี อยโรค(1-5) Reference: 1. Joseph Edison. Management of invasive carcinoma cervix after inadvertent hysterectomy.Cervical cancer: Contemporary management,Jaypee Brothers Medical Publisher.2012(32)286-91. 2. Park Jy,KimDY, Kim YM, Kim YT, Nam JH. Management of occult invasive cervical cancer found after simple hysterectomy.Ann Oncol 2010;21(5):994-1000. 3. Suh DH, Chung HH, Kim JW, Park NH, Song YS, Kang SB. An occult invasive cervical cancer found after a simple hysterectomy: a 10 years experience in a single institution. Int J Gynecol Cancer. 2011;21(9):1646-53. 4. Sedlis A, Bundy Bn, Rotman MZ, et al, A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy : A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999;73:177-183. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10329031. 5. NCCN. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Cervical cancer 2012[ cited 2012 January 23]: Available from : http// www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical.pdf.

60 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู แนวทางปฏบิ ัติการดูแลรักษาผู้ป่วยทีม่ คี วามปวด จากมะเร็งปากมดลกู ระยะลุกลาม

61á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู แนวทางปฏิบัติการดแู ลรักษาผูป้ ว่ ยท่ีมีความปวด จากมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม ผู้ป่วยมะเร็งจะมีความทุกข์ทรมานจากอาการปวดมาก  หากมิได้รับการดูแลรักษาตั้งแต่ระยะ เรม่ิ แรกจะส่งผลให้การดแู ลรกั ษาเป็นไปด้วยความยากล�ำ บากเมื่อถึงวาระสุดทา้ ยของชีวติ การดูแลรักษาอาการปวดจากมะเร็งจะชว่ ยบรรเทาอาการปวดไดร้ อ้ ยละ 90 ของผปู้ ่วย(1) ซงึ่ สามารถทำ�ไดใ้ นสถานพยาบาลทกุ ระดับตามศักยภาพของสถานพยาบาลแต่ละแห่ง มิใช่รกั ษาได้แตเ่ ฉพาะในโรงพยาบาลท่ีมกี ารรักษามะเร็งเทา่ นั้น และมีความจำ�เป็นทีต่ อ้ งใหก้ ารดแู ลรักษาตามหลักการสทิ ธิ์ของผ้ปู ่วย(2)จดุ มงุ่ หมาย เพอื่ เป็นแนวทางการรกั ษาผปู้ ว่ ยที่มคี วามปวดจากมะเรง็ ให้ผูป้ ่วยลดความทุกขท์ รมานจากความปวดและมคี ุณภาพชีวติ ท่ีดีพอสมควรในระยะสดุ ทา้ ยของชวี ิต และการทจ่ี ะท�ำ ใหไ้ ด้ดกี ็ต้องรู้จกั สาเหตุของความปวด ตลอดจนการประเมินความปวดและข้ันตอนสำ�คัญในการระงบั ปวดจากมะเร็ง 1. สาเหตุของความปวดในผูป้ ่วยมะเรง็ 1. สาเหตุทางกาย 1.1 ปวดเนอ่ื งจากกระบวนการด�ำ เนนิ โรคมะเรง็   เชน่   มะเรง็ กระจายหรอื ลามไปทก่ี ระดกู (bone pain) กด หรอื เบยี ดเสน้ ประสาท(neuropathicpain) หลอดเลอื ด หรอื หลอดน้ำ�เหลือง ท�ำ ใหอ้ วยั วะอดุ ตัน (visceral pain) 1.2 ปวดเนื่องจากผลแทรกซ้อนของการรักษาโรคมะเร็ง เช่น ปวดหลังรับการผ่าตัด ปวดจากการไดร้ ับเคมบี �ำ บัด(3) ปวดจากการไดร้ ับรงั สรี กั ษา(4) หรอื ปวดจากการทำ�ลาย เซลล์เส้นประสาทจากโรคงสู วัด (post herpetic neuralgia) 1.3 ปวดจากสาเหตอุ ื่นๆ ที่ไม่เกยี่ วกับมะเรง็ เชน่ ปวดข้อ ปวดหลัง ปวดศีรษะเรื้อรงั 2. สาเหตทุ างจติ ใจ ท่ีทำ�ให้ผปู้ ่วยทนตอ่ ความปวดได้น้อยลง เกิดจากจติ ใจที่เศรา้ หมอง ซึมเศร้า หมดหวังในชีวิต วิตกกงั วลถึงความเจบ็ ปว่ ยของตนเอง กลวั วา่ จะถูกทอดทง้ิ ไมม่ ผี ู้ดูแล หรือ กลวั จะตายอยา่ ง ทรมานจากความปวด อยา่ งไรก็ดี ผปู้ ่วยมะเรง็ มกั ปรบั ตัวได้ในเวลาไม่นาน นักถา้ ได้รบั การดูแลด้วยความรักและความเห็นอกเห็นใจ ความเข้าใจของคนรอบขา้ ง (Tender Loving Care)

62 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก 2. การประเมินความปวด ความปวดในผปู้ ว่ ยมะเรง็ มปี จั จยั หลายอยา่ งมาเกย่ี วขอ้ งทง้ั ภายในและภายนอกรา่ งกาย  การประเมนิที่สมบูรณ์แบบจะต้องประเมินในทุกมิติของความปวด  ท้ังด้านความรู้  อารมณ์  ความเข้าใจ  และการแปล ความหมายท่ีมีรายละเอียดแนวทางการปฏิบัติท่ีมากมายไม่สามารถนำ�มาลงในที่นี้ได้  จึงขอเน้นเฉพาะระดับความรนุ แรงของความปวด และลกั ษณะของความปวดที่มีความส�ำ คญั ในการเลือกชนดิ ของยาแกป้ วดและขนาดของยาท่ีจะใหเ้ พ่ือบรรเทาอาการปวด2.1  ระดับความรุนแรงของความปวด เนื่องจากความปวดเป็นความรู้สึกของผู้ป่วย  เราจึงต้องสอนให้ผู้ป่วยรู้จักประเมินความปวด เพอ่ื ทีจ่ ะได้รวู้ า่ เมื่อไรต้องขอยาแก้ปวด วิธงี า่ ยๆ คือ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ปวดมากไม่ปวด ปวดนอ้ ย ปวดปานกลาง ปวดมาก สดุ สดุ2.2  ลักษณะของความปวด แบ่งเป็น 2 กลุม่1. Nociceptive Pain เป็นความปวดท่ีเกดิ จากการบาดเจ็บ การอกั เสบหรือมกี ารทำ�ลาย ของเนอ้ื เยื่อจากมะเร็งหรือการแพรก่ ระจายของมะเร็ง แบง่ เป็น 2 ลกั ษณะ 1.1 Somatic Pain มลี กั ษณะปวดตือ้ ๆ (aching) ปวดเหมือนถกู แทง (stabbing) ปวดตุ๊บๆ(throbbing)หรอื ปวดแน่นหรือตึง(pressure)บอกต�ำ แหนง่ ได้ชัดเจน Somatic Pain เป็นความปวดจากโครงสร้างของร่างกายท่ีไม่ใชอ่ วัยวะภายใน สามารถระบตุ �ำ แหนง่ ทีป่ วดไดช้ ัดเจน อาจพบความปวดกระจายหรอื รา้ วไปยัง สว่ นอน่ื ๆ ได้ 1.2 Visceral Pain มีลักษณะปวดต้อื ๆ ปวดเหมือนถูกบบี รดั (cramping) ปวดเหมือนถกู แทะ (gnawing) ปวดเหมือนมดี บาด (sharp) มักจะบอก ต�ำ แหนง่ ทป่ี วดไดไ้ มช่ ดั เจน Visceral Pain เปน็ ความปวดจากมะเรง็ ของอวยั วะ ภายในทกุ ชนิด อาจพบความปวดร้าวไปตาม dermatome ของอวัยวะนน้ั ๆ ได้2 Neuropathic Pain มีลกั ษณะปวดแสบร้อน (burning) ปวดแปล็บหรือเหมอื นไฟช็อต (electrical, shooting)  ปวดชา  (tingling)  ปวดเหมอื นเขม็ แทง  (pin & needles) ปวดจากตวั กระตนุ้ ซง่ึ ปกติไมท่ �ำ ใหป้ วด (allodynia) เชน่ ปวดเมอ่ื บรเิ วณทป่ี วดสมั ผสั กบั

63á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู เสอ้ื ผา้ อาการอาจเกิดขึ้นเปน็ พกั ๆ (periodic) ไมแ่ นน่ อน เน่อื งจากการระงับปวดจาก neuropathic pain แตกต่างจาก nociceptive pain จึงควรแยกใหไ้ ด้วา่ ความปวด นัน้ เปน็ ชนดิ ใด แม้ว่าในผปู้ ว่ ยมะเร็งระยะลกุ ลาม มกั จะพบความปวดทั้งสองชนิดร่วม กนั Neuropathic Pain เป็นความปวดท่ีเกดิ จากระบบประสาทท�ำ งานผดิ ปกติ เน่อื ง จากถูกกดทับหรือเบียดรัด  เป็นความปวดท่ีตอบสนองไม่ค่อยดีต่อยาระงับปวดทั่วไป ต้องใชย้ าเสรมิ ในกลุ่ม anticonvulsants 3. ขัน้ ตอนระงบั ปวดในผปู้ ่วยมะเร็ง จุดมุ่งหมายของการระงับปวดในผู้ป่วยมะเร็งคือ  ผู้ป่วยหายปวดหรือทุเลาลงจนกระทั่งสามารถดำ�รงคุณภาพชีวติ ที่ดี ท�ำ กจิ กรรมไดต้ ามสมควร (living comfort) และทา้ ยทสี่ ุดเม่อื ถงึ คราวเสียชีวิตกจ็ ากไปโดยปราศจากความทุกข์ทรมานจากความปวด (good death) มีขน้ั ตอนทีส่ �ำ คัญดังน้ี 1. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบกลไกท่ีทำ�ให้เกิดความปวด  ว่าอะไรเป็นสาเหตุท่ีทำ�ให้ปวด  ให้เข้าใจถึง ความแตกตา่ งของการรักษาทต่ี น้ เหตขุ องโรคและการรักษาทีป่ ลายเหตุการรักษาความปวดเปน็ การรักษาที่ปลายเหตุ  ผู้ป่วยจึงต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่องตลอดเวลาตามระยะเวลาการ ออกฤทธ์ขิ องยาแตล่ ะชนิดจงึ จะสามารถปฏบิ ัตกิ จิ กรรมต่างๆ  ในชีวติ ประจ�ำ วนั ได้ (activity of daily living) โดยไมป่ วดและไม่ตอ้ งพ่งึ พาคน อนื่ มากเกินจำ�เปน็ จะได้ลดอาการวติ กกังวล และ/หรือภาวะซึมเศรา้ ลงไปบ้าง 2. ตอบคำ�ถามผปู้ ว่ ยและญาตติ ามความเหมาะสม และแสดงให้เห็นถงึ ความห่วงใยของบุคลากร ทางการแพทย์ เพือ่ ช่วยใหผ้ ้ปู ่วยได้รับขอ้ มลู การดูแลรักษา การวางแผนการรักษาในระยะเวลา ตา่ งๆ ตลอดจน ใหค้ วามเชอื่ มน่ั กับผปู้ ว่ ยและครอบครัว ถึงการดูแลความปวดหรืออาการอ่ืนๆ ทแี่ พทย์สามารถกระทำ�ใหไ้ ด้ 3. ฝึกให้ผู้ป่วยเผชิญปัญหาความปวดที่เกิดฉับพลันด้วยการฝึกหายใจลึกๆ  ช้าๆ  (deep breathing exercise) และ/หรือ เทคนิคเบีย่ งเบน (distraction technique) การปรับแนวคดิ ต่อความปวดและการฝึกสมาธิ 4. การใช้ยาแก้ปวดให้ใช้ตามหลักการระงับปวดจากมะเร็งตามคำ�แนะนำ�ขององค์การอนามัยโลก โดยเน้นที่จะให้การดูแลความปวดสำ�หรับผู้ป่วยมะเร็งเป็นไปด้วยความเรียบง่าย  และเลือกยา Morphine เป็นตัวยาส�ำ คัญทีส่ ดุ   เพราะไดผ้ ลลดปวดไดด้  ี ราคาถกู มีให้ใช้ทว่ั โลก  และที ่ สำ�คัญเป็นยาที่ใช้รับประทานได้ (By the mouth) แนะนำ�ใหเ้ ลือกใหย้ าตามขัน้ บนั ได 3 ขนั้ (By the ladder) และให้ตามเวลาท่ียาออกฤทธ ิ์ (By the clock)(5)

64 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูกStrong Opioid No Pain 3 Adjuvantse.g. Morphine Amitriptyline Steppe3r+sS:+Si/tsNre-toivonneanggrd-/ejoOuinpPvpciaaoironieinditadsoser sPain Nortriptyline Fentanyl Patch Gabapentin Weak Opioid Step +2W+/N:i-enPoacanakrd-ienOjaousppPveiiaeoosnriisddtsists or 2 Cabamazepine e.g. Codeine Dexamethazone or Prednislone TramadolNon Opioid SNteopn-1O:piPoaidin 1 Laxativee.g. Aspirin +/- adjuvants OndanzetronParacetamolNSAID The WHO Analgesic Ladder for cancer and other chronic pain5 (By the clock,By the ladder, By the mouth) บันไดข้นั ท่ี 1 เริ่มด้วยยา Non Opioid เช่น Acetaminophen หรือ NSAID ในผู้ปว่ ย ทีเ่ รมิ่ มอี าการปวดน้อย (Pain Score 1-3) บนั ไดขน้ั ท่ี 2 ถา้ ผปู้ ว่ ยยงั มอี าการปวดอยหู่ รอื เรม่ิ มอี าการปวดปานกลาง (Pain Score 4-6) ก็ใหเ้ ร่ิม Weak Opioid เชน่ Codeine หรือ Tramadol ± Non Opioid ที่ให้อยู่แลว้ บันไดข้ันท่ี 3 ถา้ ผู้ป่วยยังปวดอยู่ หรือเรมิ่ ตน้ กป็ วดรนุ แรงมาก (Pain Score 7-10) ก็ใหเ้ ปลี่ยนจาก Weak Opioid เป็น Strong Opioid เช่น Morphine ± Non Opioid ที่ใหอ้ ยู่เดิม เราจะใหก้ ลุม่ ยาเสริม (adjuvants) เชน่ steroids, muscle relaxants, bisphosphonatesและหรอื ยารว่ ม (co-analgesic) เชน่ anticonvulsant หรอื antidepressants ไดใ้ นทกุ ข้นั บันได ข้ึนอยู่กบัลกั ษณะอาการของความปวด 5. การให้ยาแก้ปวดถือหลักการเลือกชนิดและขนาดของยาตามลักษณะและความรุนแรงของ ความปวด  โดยเริ่มในขนาดยาทนี่ ้อยทีส่ ดุ เท่าทีร่ ะงบั ปวดไดด้ ีและปราศจากภาวะแทรกซอ้ นท่ี รนุ แรง  และปรบั เพม่ิ ขนาดยาตามการตอบสนองของผ้ปู ว่ ย ใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามสบายพอสมควร เป็นที่ยอมรับได้ (start low go slow -> avoid side effect) 6. อธิบายการใช้ยาแต่ละชนิดให้ทราบถึง  ชื่อและเหตุผลของการใช้ยา  วิธีการใช้ยาที่ถูกต้อง ทง้ั จำ�นวนและเวลาที่ใช้ ผลข้างเคยี งที่อาจจะเกิดและการดูแลแก้ไขป้องกนั ตลอดจนปญั หา

65á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก ความปวดที่เกิดขี้นใหม่  ลักษณะความปวดที่เปล่ียนไป  อาการคล่ืนไส้  อาเจียน  ท้องผูก ปวด ซมึ หรอื สับสน เนน้ ถึงความส�ำ คัญของการตรวจ ติดตามผลการรกั ษา จะไดแ้ นะน�ำ วธิ ี ปฏิบัตติ ามความเหมาะสมและทันเวลา 7. อธิบายให้เข้าใจถึงความหมายของ breakthrough pain และ/หรือ incident pain และเวลา ทต่ี ้องขอยาทต่ี อ้ งสงั่ ไว้เป็น rescue analgesic (ยาท่ตี อ้ งให้ผูป้ ว่ ยที่มคี วามปวดเพิม่ ขึน้ เม่ือมี กิจกรรม) 8. ส�ำ หรับ breakthrough pain และ incident pain ควรจะส่ัง rescue dose (PRN) เปน็ Morphine ชนดิ immediate release ประมาณ 25-50% ของ regular dose และ ถา้ ผปู้ ่วยต้องใช้ rescue dose เฉลี่ยมากกวา่ 3 ครัง้ ใน 3 วนั ติดต่อกันก็ใหร้ วม rescue doses เฉล่ยี ไปเพ่มิ เปน็ regular dose ต่อไป 9. ผู้ป่วยที่จำ�เป็นต้องเริ่มใช้  Morphine  เป็นครั้งแรกให้ใช้ชนิด  Immediat  release  เช่น Morphine syrup 5-10 mg q 4 hrs around the clock (6, 10, 14, 18, 22, 02 น.) 1-3 วัน เม่อื ได้ผลแก้ปวดดีแล้วใหเ้ ปลีย่ นเป็นอย่างชนดิ Morphine Retard tablet q 12 hrs ในขนาด total dose/day ทเ่ี ทา่ กัน เพอื่ ความสะดวกและง่ายต่อการบรหิ ารยา (6.00 น. และ 18.00 น.) หรอื Kapanol 20 mg q 24 ชม. (8.00 น. ทกุ วนั ) 10. อยา่ ลมื ใหย้ าเพอ่ื ปอ้ งกนั หรอื บรรเทาภาวะแทรกซอ้ นจากการรกั ษาและยาท่ีใชแ้ กป้ วดดว้ ย เชน่ laxative, antiemetic drug ทุกครงั้ ที่ใช้ยา weak หรือ strong opioid 11. การใช้ Fentanyl patch ยาจะมี onset 12-18 ชว่ั โมง ดงั นัน้ ต้องสง่ั ยา Morphine immediate release q 4 hrs PRN สำ�หรับแผ่นแรกและตอ้ งเปล่ียนแผน่ ใหมท่ นั ทีท่ีครบ 72 ชั่วโมง เพ่อื จะไดม้ คี วามต่อเนอื่ งของฤทธิ์ของยาต่อๆ ไป 12. ถ้าหากความปวดเกิดจาก bone pain ควรจะปรึกษารังสรี ักษาพิจารณาร่วมรกั ษาด้วย จะ สามารถลดหรอื เลิกยาแกป้ วดไดร้ ะยะหน่งึ (4) 13. เมอ่ื ผปู้ ว่ ยมลี กั ษณะความปวดเปน็ แบบ neuropathic pain ควรพจิ ารณาให้ antidepressant และ/หรอื anticonvulsants รว่ มดว้ ย(6) 14. บางคร้งั อาจต้องให้ Dexamethazone ร่วมด้วย เพื่อลดอาการบวมรอบๆ เนอ้ื งอก จะไดล้ ด แรงกดต่ออวัยวะอนื่ จะได้ปวดหรือทกุ ขท์ รมานนอ้ ยลง(7)การรักษาแบบประคบั ประคอง (Palliative Care) การรักษาแบบประคับประคอง  หมายถึงการดูแลรักษาท่ีมุ่งไปท่ีคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและ ครอบครัวของผูป้ ่วยมะเร็งท่ีอยู่ในระยะลุกลามหรอื ระยะสุดทา้ ย โดยเน้นท่ีการปอ้ งกนั หรอื บรรเทาอาการต่างๆทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ ความทุกข์ทรมาน เช่น ความปวดชนดิ รุนแรง ตลอดจนอาการอื่นๆ ท่ีไม่พงึ ประสงค์ แต่มีผลตอ่ จติ ใจ

66 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูกอารมณแ์ ละสงั คมรอบข้าง ไมค่ วรจะเขา้ ใจ คำ�วา่ Palliative Care เปน็ การไม่รกั ษาหรือหยุดการรกั ษา ทั้งนี้แพทย์ ไม่ควรบอกวา่ “โรคของคุณไมม่ ที างรกั ษาแลว้ ” “คงอยู่ได้ 6 เดอื น” แต่หมายถึงการรกั ษาทม่ี ุง่ เนน้ ไปทางปอ้ งกนั หรอื บรรเทาอาการตา่ งๆ ทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ ความทกุ ขท์ รมาน ซง่ึ จะน�ำ ไปสภู่ าวะ “ตายด”ี (good death)(8) ภาวะตายดี (Good death) หมายถงึ การทผ่ี ้ปู ว่ ยต้องการที่จะอยู่สบายๆ ตายอย่างสงบ หลกี เลย่ี งการอยู่โรงพยาบาลและหัตถการตา่ งๆทางการแพทย์ อยากอยูท่ แ่ี วดล้อมดว้ ยสมาชกิ ในครอบครวั ในบ้านของตนหรือสถานที่ใกล้บ้าน มีสิทธิท์ ี่จะปฏิเสธการรักษาที่เพยี งแคย่ ืดชวี ติ ไประยะหน่งึ ได้รบั การดแู ลรกั ษาความปวดและอาการขา้ งเคยี งอืน่ ๆ เมอื่ ถึงจดุ ท่ีไม่รสู้ ึกตัวและมอี าการเหน่ือยหอบและอาการหายใจผดิ ปรกติรปู แบบต่างๆซ่ึงทำ�ให้เกิดความทุกข์เวทนาต่อญาติ  พี่น้องที่พบเห็น  ขอให้ได้รับการดูแลรักษาเพื่อให้อาการค่อยๆ  ดูสงบลงด้วย ไม่ใชเ่ รง่ ให้ตายเร็วขึน้ แต่เพยี งเพ่ือใหต้ ายอย่างสงบ ความปวดจากมะเร็งต้ังแต่ระยะแรกจนถึงระยะลุกลามไปจนถึงระยะท่ีต้องรักษาแบบประคับประคอง เปน็ ส่ิงทแ่ี พทย์ผู้ดูแลรักษาทุกทา่ นสามารถให้การดแู ลรกั ษาประเมินสภาพเป็นระยะๆ อยา่ งสมำ่�เสมอจะได้ปรับยาใหเ้ หมาะสมกับอาการในแตล่ ะช่วงเวลาที่แตกตา่ ง และเปลี่ยนแปลงไปได้ตลอดเวลาเพอ่ื หลกี เล่ียงอาการข้างเคียงท่ีไม่พงึ ประสงค์ ยาที่มีใหใ้ ช้อยู่ในประเทศไทยไมว่ า่ จะเป็น non-opioid, NSAID, Weak Opioids และ Strong Opioid และ Adjuvants ตา่ งๆ ถ้าเราใช้ผสมผสานให้เหมาะสมตามกลไกและลกั ษณะของความปวดและอาการร่วมตา่ งๆ ของผปู้ ่วยโรคมะเรง็ แล้ว เรากจ็ ะสามารถชว่ ยใหผ้ ูป้ ว่ ยหลีกเลย่ี งจากความทกุ ข์ทรมานโดยไม่จ�ำ เปน็ และน�ำ ไปสภู่ าวะ “อยู่สบาย ตายดอี ยา่ งสงบ” หากมีปัญหาสามารถปรึกษาทางโทรศัพท์กับแพทย์จากคลินิคระงับปวดตามโรงพยาบาลต่างๆและ/หรอื สมาคมการศึกษาเรอ่ื งความปวดแห่งประเทศไทย (www.pain-tasp.com)

67á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก การรกั ษาความปวดจากมะเรง็ ผา่ ตัด การ(รDัeกfษinาiทtตี่ivน้eเ) หตุ รังสรี ักษา แคผวลามหปลัวงดผจ่าตาักดความปวดจากโรคมะเร็ง เคมีบ�ำ บัด กคาวราใชม้รปังวสดีรจัากกษา ความปวดเน่ืองจาก การรักษาทีป่ ลายเหตุ มะเร็งหลังผ่าตัด (Supportive) ควรัากมษปาโวรดคจมะาเกรก็างร แผนภมู  ิ การรักษาอาการปวดของผู้ปว่ ยจากมะเร็ง ความปวดหลังจาก การให้ยาเคมีบำ�บัด ขัน้ ตอนการให้ยาแกป้ วดในผปู้ ว่ ยมะเร็ง ผ้ปู ่วยทมี่ คี วามปวดจากมะเร็ง ปริมาณความปวดให้ยาแก้ปวดตามค�ำ แนะน�ำ ขององค์กรอนามัยโลกหายปวด ความปวดประเมินความปวด ไมห่ ายปวด 12.. เหเพพา่ิมสิ่ มขายเนาหาตAดุอdยน่ืjาuแแvลaกะnป้ รtวัsกดษาสาเหตุนัน้ตามระยะทีก่ �ำ หนด หายปวด รักษาต่อตามความต้องการ ประเมินติดตามการรักษา แผนภมู  ิ ขัน้ ตอนการให้ยาแก้ปวดในผปู้ ว่ ยมะเรง็

68 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก ตัวอยา่ งยากลุม่ Non-opioid และ NSAID บางตวั ทม่ี แี ละนยิ มใชใ้ นปัจจบุ ัน ยาในกลมุ่ น้มี ีCeiling effect ไม่ควรใชเ้ กินขนาดยาทีแ่ นะน�ำ ชอ่ื ยา ขนาดยา ระยะเวลา ขนาดสงู สดุ ตอ่ วนั หมายเหตุAspirin (มลิ ลกิ รมั ) ออกฤทธ์ิ (ชว่ั โมง) (มลิ ลกิ รมั ) ผลดีแตถ่ ้าใชน้ านตอ้ งระวังภาวะเลอื ด 300-600 3,600 ออกในระบบทางเดนิ อาหารParacetamol 4-6 มีชนดิ Extended release tab 650 mg 325-500 4,000 (ประมาณ 8 ชวั่ โมง)Ibuprofen 4-6Nsoadpiruomxen 200-400 1,600 ควรให้ Omeprazol รว่ มดว้ ยDiclofenac 500 6-8 1,100 12Arcoxia 25-50Celebrex 6-8 150 มชี นดิ Extended release tab 75 mgDynastat 60-120 (ประมาณ 12 ชว่ั โมง) 200-400 40 iv 24 120 ใชร้ ะยะยาว ควรจะใช้ 60 mg/วัน 12-24 400 ใช้ระยะยาว ควรจะใช้ 200 mg/วัน 12 80 หา้ มใชใ้ นผู้ปว่ ยแพ้ยา กลุม่ Sulfa ไม่ควรใชเ้ กิน 3 วันติดต่อกนั ใชฉ้ ีดเขา้ IV ในกรณีปวดมาก ตัวอย่างยาในกล่มุ Weak Opioids ชอ่ื ยา ขนาดยา ระยะเวลา ขนาดสงู สดุ ตอ่ วนั หมายเหตุCodeine (มลิ ลกิ รมั ) ออกฤทธ์ิ (ชว่ั โมง) (มลิ ลกิ รมั ) 30-60 360 มชี นดิ ผสมกบั ParacetamolTramadol 50-100 6 400 Tylenol Codeine (15mg) 6-8 400 Tylenol Codeine (30mg)Tramal RD 100 12 มชี นิดผสมกับ Paracetamol Ultracet มี Paracetamol 325 mg + Tramadol 37.5 mg

69á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู ตวั อยา่ งยา Strong Opioid มใี ช้ในประเทศไทยปัจจุบัน ยาในกลุ่มน้ีไม่มี Ceiling effect ใหป้ รบั เพ่มิ ขนาดยาอย่างช้าๆ จนกวา่ จะลดปวดได้ดี ชอ่ื ยา ขนาดยา ระยะเวลา ขนาดสงู สดุ ตอ่ วนั หมายเหตุ (มลิ ลกิ รมั ) ออกฤทธ์ิ (ชว่ั โมง) (มลิ ลกิ รมั )Morphine 4 ไม่มกี ารจ�ำ กดั ขนาด หอ้ งยาของแต่ละรพ. เตรียมเองเปน็Syrup 2 mg/cc ควรให้ สามารถปรบั ยาขึ้น แบบออกฤทธิ์ทันที ควรให้ around the เรม่ิ ต้น 5 mg By the clock จนกวา่ จะลดปวด clock (ทกุ 4 ชวั่ โมง) ใช้ได้ทง้ั เป็น (6,10,14,18,22, ไดด้ ีหรือเกิดผลขา้ ง maintenance dose และ/หรอื 02 น.) เคยี ง rescue doseMorphine IR เริ่มต้น 10 เปน็ แบบ Immediate Release ออกฤทธ์ิ 4 ไม่จำ�กัด ทนั ที (ยาจากองคก์ ารเภสชั กรรม - เรม่ิ มีใชเ้ มษายน 2554)Morphine 10 12 onset 1-1.5 ช่ัวโมง หา้ มหักบดหรอื Retarded 30 ควรให้ By the clock เค้ียวยาเพราะจะท�ำ ให้ออกฤทธ์ิเปน็tablet 60 เชน่ 8.00 น. และ ไม่จำ�กดั แบบ Immediate Release จะหมด ฤทธ์เิ รว็ และ/หรืออาจเกดิ ฤทธ์ขิ ้างเคียง 20.00 น. ได้Kapanol® 20 24 onset 2-4 ชวั่ โมง สามารถถอด 50 ควรให้ By the clock capsule ออกเท pellets เล็กๆ ผสม 100 ไม่จ�ำ กดั น้ำ�ใหท้ าง N-G tube ได้ เชน่ 8.00 น. ทกุ วนัFentanyl 12.5 mcg = เปน็ แผน่ ยาปะทห่ี น้าทอ้ งหรอื หน้าอก Patch oral morphine 72 ไมจ่ ำ�กดั ยาจะถกู ดูดซมึ เขา้ ทางผวิ หนงั onset 30-60 mg 12-18 ชว่ั โมง ควรสง่ั ยา rescue dose ของ 25 mcg = oral 72 ไม่จ�ำ กัด Morphine Syrup เมือ่ เรมิ่ แผน่ แรก morphine 60-100 mg แผน่ ต่อไปตอ้ งเปลยี่ นเม่อื แผ่นแรก ปะครบ 72 ช่ัวโมงทันที 50 mcg = oral morphine 72 ไม่จ�ำ กดั 100-200 mg

70 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกูตวั อย่างยากลมุ่ Antidepressants และ Anticonvulsants ชอ่ื ยา ขนาดยา อาการขา้ งเคยี ง ขอ้ ควรระวงัAmitriptyline 10-50 mg/วัน, เรม่ิ จาก 10 ง่วงนอน หัวใจเต้นเรว็ ระวังการใชย้ าในผู้ปว่ ยสงู mg ก่อนนอนและปรบั ขนาด ปากแห้ง ท้องผกู นำ�้ หนกั อายุ สมองเส่อื ม โรคหัวใจNortriptyline ขึ้นครั้งละ 10 mg ทุก 1-2 ตัวเพ่ิม มักเกดิ ถา้ ใชส้ งู กว่า Start low increase slowlyGabapentin สัปดาห์ 25 mg/วนั โดยเรมิ่ ขนาดยาต่ำ� 10 mg/ วันCarbamazepineOxcarbazepin 10-50 mg/วนั อาการข้างเคียง คล้ายกบั ขนาดยาสำ�หรบั แกป้ วดจะPregabalin แตน่ อ้ ยกวา่ Amitriptyline น้อยกว่าสำ�หรบั Antidepressant (โรคซมึ เศรา้ ) 300-3,600 mg/วัน ง่วงนอน วงิ เวยี น ควรจะเพ่มิ ขนาดยาชา้ ๆ เร่มิ ดว้ ย 100-300 mg กอ่ น peripheral edema effective dose อาจต้อง นอนและปรับขนาดยาเพมิ่ โดยเฉพาะในช่วงสัปดาห์แรก ใชเ้ วลาถึง 2-3 สปั ดาห์ ขนึ้ ครัง้ ละ 100-300 mg ทุก 3-7 วัน 200-1,200 mg/วัน คลนื่ ไสอ้ าเจียน เวียนศรีษะ ควรเรมิ่ ด้วย 100 mg งว่ งนอน เดินเซ เช้า เย็น ถ้ามีอาการคันให้ หยดุ ยาทันที 300-1,800 mg/วนั คล่ืนไสอ้ าเจยี น เวียนศรีษะ ควรเรม่ิ ต้น 150 mg/วนั งว่ งนอน เดินเซ แลว้ เพม่ิ คร้งั ละ 150 mg/วนั ทกุ 7 วนั 75-600 mg/วนั ง่วงนอน วงิ เวียน ควรเรม่ิ 25mg ก่อนนอน peripheral edema แลว้ คอ่ ยๆ ปรับเพ่ิมขึ้น ครั้งละ 25-50mg ทกุ 3-5 วนั 

71á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกูReference: 1. แนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลรักษาความปวดจากมะเรง็ สำ�นักพฒั นาวชิ าการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2547 2. Clinical Practice Guideline Number 9 Management of Cancer pain U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) March 1994 3. Kautio AL, Haanpaa M, Leminen A, Kalso E, Kantiainentt, Saarto T. Amitriptyline in the prevention of Chemotherapy-induced neuropathic symptoms. Anticancer Res 2009; 29:2601-6 4. Chow E, Harris K, Fan G, Tsao M, Sze WM. Palliative radiotherapy trials for bone metastasis: a systematic review J Clin Oncol 2007; 25: 1423-36. 5. World Health Organization.WHO’s pain ladder. Available at: www.who.int/cancer/palliative/painladder/ en Accessed July 31, 2009 6. Berger A, Dukes E, Mercadante S, Oster G: Use of Antiepileptics and tricycle antidepressants in cancer patients with neuropathic pain Eur J Cancer Care (Engl) 2006; 15: 138-45 7. Mercadante SL, Berchovich M, Casuccio A, Fulfaro F. A prospective randomized study of Corticosteroids as adjuvant drugs to opioids in advanced cancer patients Am J Hosp Palliat Care 2007; 24:13-9 8. Dahlin CM, Putnam AT, Billings JA, Palliative Care in the MGH Handbook of Pain Management ed. Ballantyne JC 3rd ed 2006 pp 491-506

72 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู แนวปฏิบัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ด้วยวิธที างเซลล์วิทยา

73á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู แนวปฏบิ ัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลกู ดว้ ยวิธที างเซลลว์ ิทยา การตรวจคดั กรองมะเร็งปากมดลูกถูกคน้ พบโดย Dr.George Papanicolaou ตง้ั แต่ปี พ.ศ.2486มากกว่า  50  ปีแล้วที่การตรวจน้ีได้รับการพิสูจน์ในประเทศทั่วโลกว่าสามารถลดอัตราการตายจากมะเร็งปากมดลกู ได้อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั จากการศกึ ษาขององคก์ ารอนามยั โลกในปี พ.ศ.2535 ในประชากรหญงิ อายุ 35-60 ปีโดยการตรวจทกุ 5 ปี และมคี วามครอบคลมุ รอ้ ยละ 50 จะลดอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกลงได้ถงึ รอ้ ยละ44 การตรวจคดั กรองมะเร็งปากมดลูกโดย Pap smear เปน็ วิธีการท่สี ามารถลดอุบตั ิการณ์ และอัตราตายของมะเรง็ ปากมดลูก ซงึ่ ก่อให้เกิดประโยชน์สูงสดุ โดยมีค่าใชจ้ า่ ยไม่สูง เป็นทย่ี อมรับ และใช้กันอย่างแพรห่ ลาย กระบวนการตรวจคัดกรองท่ีเก่ียวข้องกับห้องปฏิบัติการในการย้อมสีสไลด์และคัดกรอง(ผู้อ่าน)ควรมีองค์ประกอบในแง่มุมต่างๆ ดงั น้ี1. บุคลากร บุคลากรท่ที ำ�หนา้ ทีแ่ ปลผลสไลด์เพ่อื ทำ�การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลกู แบง่ ออกเปน็ 2 ระดับดงั น้ี 1.1  แพทย์ 1.1.1  พยาธิแพทย์ที่ไดร้ ับวุฒบิ ตั ร หรือหนงั สืออนมุ ตั ทิ างพยาธิวิทยา สาขาพยาธิวิทยา กายวภิ าค หรอื พยาธวิ ทิ ยาทวั่ ไปจากแพทยสภา หรอื ได้รบั คุณวุฒเิ ทียบเท่าท่ี ไดร้ ับการรบั รองจากราชวิทยาลัยพยาธิแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย 1.1.2  แพทย์ผู้มีประสบการณ์ในการแปลผลตัวอย่างเซลล์ของระบบอวัยวะสืบพันธ์ุ สตรี 1.2  นักวิทยาศาสตร์  (cytotechnologist)  และพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์สาขา เซลล์วิทยา (cytoscreener) 1.2.1 นักวิทยาศาสตร์ (cytotechnologist) เปน็ ผู้จบการศกึ ษาระดบั ปรญิ ญาตรสี าขา เซลลว์ ิทยา หรอื สาขาวิทยาศาสตร์ และผา่ นการอบรมดา้ นเซลลว์ ทิ ยาอยา่ ง น้อย 1 ปีตามมาตรฐานของราชวิทยาลยั พยาธิแพทยแ์ ห่งประเทศไทย 1.2.2  พนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์สาขาเซลล์วิทยา  (cytoscreener)  ผ่านการ ศึกษาระดบั ประกาศนียบตั รพนักงานวิทยาศาสตรก์ ารแพทย์ หรืออนุปริญญา สาขาเซลลว์ ทิ ยาตามมาตรฐานของราชวทิ ยาลัยพยาธแิ พทย์แหง่ ประเทศไทย

74 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู2. ระบบการใหค้ ำ�ปรกึ ษา 2.1 ห้องปฏบิ ัติการเซลล์วทิ ยาควรมีนักวิทยาศาสตร์ หรือพนกั งานวทิ ยาศาสตร์การแพทย์ สาขา เซลล์วิทยาอาวุโสอยา่ งนอ้ ย 1 คน ซง่ึ ผา่ นการฝึกอบรมทางด้านเซลล์วทิ ยาตามมาตรฐาน ของราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทยและมีประสบการณ์ในการทำ�งานด้านเซลล์ วทิ ยาอยา่ งนอ้ ย 5 ปี ทำ�หน้าท่ีให้ค�ำ ปรกึ ษา เบ้อื งต้นภายในหน่วยงาน 2.2 กรณีที่มีพยาธิแพทย์ในหน่วยงานต้องจัดให้มีระบบการปรึกษาภายในระหว่างนักเซลล์วิทยา ทีท่ �ำ หนา้ ทีต่ รวจคัดกรองกับพยาธแิ พทย์ ในกรณีไมม่ ีพยาธแิ พทยป์ ระจำ�ในหน่วยงาน  ควร จัดระบบการปรึกษากับพยาธิแพทย์ภายนอกในรายที่มีความผิดปกติต้ังแต่  atypical squamous cells หรือ atypical glandular cells ข้นึ ไป 2.3 ควรมกี ารประชมุ ปรกึ ษาหารอื ระหวา่ งพยาธแิ พทยก์ บั สตู นิ รแี พทยอ์ ยา่ งสม�ำ่ เสมอ  เพอ่ื ทบทวน การวินิจฉัยในรายที่มีผลการตรวจผิดปกติหรือผลการวินิจฉัยมีความขัดแย้งกับลักษณะที่ ตรวจพบทางคลนิ กิ 2.4 พยาธิแพทย์ตอ้ งมคี วามพรอ้ มในการใหค้ �ำ ปรกึ ษาตอ่ แพทยท์ างคลินิกเก่ียวกับ 2.4.1  การเตรียมและวธิ กี ารส่งสิง่ สง่ ตรวจทถี่ ูกต้อง 2.4.2  ผลการวนิ จิ ฉยั ทางห้องปฏบิ ัติการตอ่ ความส�ำ คัญทางคลินิก 2.4.3  การส่งตรวจวนิ ิจฉัยเพิม่ เติม 2.4.4  การติดตามผู้ป่วยเพ่ือการวินิจฉยั ในขัน้ ต่อไป 2.5 นกั วทิ ยาศาสตร์ หรอื เจา้ พนักงานวิทยาศาสตรก์ ารแพทย์ สาขาเซลล์วิทยาตอ้ งมีความพร้อม ในการให้คำ�ปรึกษาต่อแพทย์ทางคลินิกเกี่ยวกับข้อมูลทางด้านเทคนิคในการตรวจทางเซลล์ วทิ ยา3. สถานทีแ่ ละอุปกรณ์ 3.1  สภาพทวั่ ไป 3.1.1  หอ้ งปฏิบตั ิการตอ้ งมีพ้นื ท่เี พียงพอ และแบ่งให้เปน็ สดั สว่ นเหมาะสม 3.1.2  มกี ารระบายอากาศทดี่ ี และมีแสงสว่างที่เพยี งพอ 3.1.3  มีเครอื่ งมือพร้อมคู่มอื ทจ่ี ำ�เป็นพอเพียงในการปฏิบตั ิงาน 3.1.4  บคุ ลากรท่เี กย่ี วขอ้ งสามารถใชเ้ ครือ่ งมอื ต่างๆ ได้ถกู ต้อง 3.1.5  มกี ารบันทึกการสง่ ซอ่ มหรอื การบำ�รุงรักษา 3.2  อปุ กรณท์ ีจ่ ำ�เปน็ 3.2.1  กล้องจุลทรรศน์ 3.2.1.1  ควรมีกล้องจุลทรรศน์ท่ีมีคุณภาพดีเหมาะสมกับงานอ่านคัดกรองและ มจี ำ�นวนเพียงพอกับเจ้าหน้าทที่ ที่ ำ�การคัดกรองแต่ละวัน

75á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู 3.2.1.2  กล้องทุกตวั ตอ้ งมี objective lens ขนาด 4X, 10X และ 40X และควรมี 60X เพอื่ เพมิ่ ความแม่นย�ำ ในการตรวจคดั กรอง 3.2.1.3  ควรมีกลอ้ งจลุ ทรรศนท์ ส่ี ามารถดูไดพ้ รอ้ มกนั 2 คนอย่างน้อย 1 ตวั เพอื่ ประโยชน์ในการศึกษาการสอนการอภปิ รายและการปรกึ ษาหารอื ระหวา่ งเจ้าหน้าที่ มหี ลอดไฟและฟวิ สส์ �ำ รองสำ�หรบั กล้องจุลทรรศน์ ทกุ ตวั อย่างเพยี งพอตลอดเวลา 3.3  อุปกรณ์ท่คี วรมี 3.3.1  ตดู้ ูดไอระเหย (fume hood) ส�ำ หรับเตรียมสารเคมหี รือเตรียมและย้อมสไลด์ 3.3.2  เครอื่ งมือจำ�เพาะในการเตรยี มสไลด์ liquid-based cytology4. ความปลอดภยั ในการปฏิบัตงิ าน 4.1  มคี มู่ อื การรกั ษาความปลอดภัยสำ�หรับห้องปฏิบัตกิ าร 4.2  เจ้าหน้าทที่ กุ คนทราบขนั้ ตอนในการจัดการในกรณตี อ่ ไปนี้ 4.2.1  อคั คภี ยั และภัยอน่ื ๆ 4.2.2  สิง่ ส่งตรวจติดเชอ้ื 4.2.3  สารเคมีอันตราย 4.3  มกี ารแยกขยะในห้องปฏบิ ตั ิการเปน็ สัดสว่ น 4.4  มกี ารทำ�ความสะอาดพน้ื ทท่ี ปี่ ฏิบัตงิ านทกุ วนั 4.5  หา้ มรับประทานอาหารหรอื สบู บุหร่ีในหอ้ งปฏิบตั ิการ 4.6  มสี ถานท่เี กบ็ สารไวไฟเป็นสัดสว่ นและมีการเกบ็ ในปรมิ าณเท่าท่จี ำ�เป็นไว้ในพ้นื ทป่ี ฏบิ ตั ิการ 4.7  ภาชนะใส่สารไวไฟมีฝาปดิ ใหแ้ นน่ หนาเมือ่ ไม่ใช้5. สงิ่ สง่ ตรวจ 5.1  ชนดิ ของสิ่งส่งตรวจ ประกอบด้วย 5.1.1  สไลด์ท่ีปา้ ยจากปากมดลูกโดยวิธธี รรมดา (Conventional Pap smear) 5.1.2  Liquid-based cytology โดยตวั อย่างเซลลถ์ กู เก็บในน้�ำ ยารกั ษาสภาพเซลล์ 5.2  การรบั สง่ิ สง่ ตรวจ 5.2.1  หอ้ งปฏิบตั กิ ารตอ้ งมีเอกสารแนะนำ�หรือค่มู อื การเก็บตัวอยา่ งท่ถี กู ต้อง รวมถงึ ข้อบง่ ชี้ในการปฏิเสธการรบั สิง่ สง่ ตรวจของหอ้ งปฏบิ ตั ิการ 5.2.2  มีระบบในการประสานงานระหวา่ งผู้รบั บริการกบั หอ้ งปฏบิ ตั ิการ 5.2.3  ใบขอสง่ ตรวจตอ้ งสง่ มาพรอ้ มสง่ิ สง่ ตรวจเสมอ

76 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก 5.2.4  ต้องมีการตรวจสอบความถูกตอ้ งของสิง่ สง่ ตรวจ ท้งั ท่ีระบใุ นใบขอส่งตรวจกับ สิ่งส่งตรวจ 5.2.5  มีการลงทะเบียนสิ่งส่งตรวจพร้อมกับออกหมายเลขสิ่งส่งตรวจทางเซลล์วิทยา (cytological number) โดยหอ้ งปฏิบตั ิการเขียนหรือตดิ ฉลากหมายเลขลงบน สไลด์หรอื ภาชนะท่ีเกบ็ สิ่งส่งตรวจเพือ่ ปอ้ งกันการสลบั 5.3  ขอ้ มลู ของสงิ่ ส่งตรวจ 5.3.1  ข้อมูลท่คี วรระบุในใบขอสง่ ตรวจ ได้แก่ • ชือ่ และช่ือสกุล • อายุ • เลขที่โรงพยาบาล (ถา้ ม)ี • หอผูป้ ว่ ย หรอื หนว่ ยงานท่ีสง่ • ช่ือแพทยห์ รอื ผู้เก็บส่ิงสง่ ตรวจ พร้อมเบอร์โทรศพั ท์ทตี่ ิดตอ่ ได้สะดวก • วนั ที่เกบ็ สง่ิ ส่งตรวจ • ชนิดของส่ิงสง่ ตรวจ (conventional หรือ liquid-based) • ตำ�แหน่งของสงิ่ สง่ ตรวจ • ประจ�ำ เดอื นครง้ั สดุ ทา้ ย (LMP) • ประวตั กิ ารใช้ยาหรอื ฮอร์โมน • ผลการตรวจคร้ังกอ่ นๆ • ประวตั ิการเจ็บป่วยทเ่ี ก่ียวข้องโดยสงั เขป • ทอ่ี ยขู่ องผู้ป่วย • เลขที่บัตรประจ�ำ ตวั ประชาชนของผปู้ ่วย (ถา้ ระบุโดยโครงการ) 5.3.2  บนั ทกึ ขอ้ มลู ท่จี ำ�เปน็ ของผปู้ ว่ ยลงบนสไลด ์ เชน่ ชอื่ สกลุ ของผปู้ ว่ ย เลขที่ โรงพยาบาล ซงึ่ ตรงกบั ใบส่งตรวจเพือ่ ปอ้ งกันความผิดพลาด6. การเกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจและการยอ้ มสี 6.1  การเก็บสง่ิ สง่ ตรวจ 6.1.1  เขยี นชอ่ื   และชอ่ื สกลุ เลขท่ีโรงพยาบาลของผปู้ ว่ ยลงบนปลายดา้ นฝา้ ของสไลด์ (วธิ ี Conventional Pap smear) หรอื บนฉลากภาชนะบรรจุนำ�้ ยารักษาสภาพ เซลล์ (วิธี liquid-based cytology) กอ่ นการเกบ็ ตัวอยา่ งเซลลท์ กุ ครั้งโดย แยกท�ำ กบั ผ้ปู ่วยทีละคนเพือ่ ป้องกนั การสลบั กัน

77á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู 6.1.2  เก็บตวั อยา่ งเซลลด์ ้วย Ayre’s spatula (และ endocervical brush ซงึ่ ขึน้ กับ แต่ละหน่วยงาน)  หรืออุปกรณ์อ่ืนๆ  จากตำ�แหน่ง  ecto-endocervical junction (หรือ squamo-columnar junction; SCJ) และพจิ ารณาเก็บจาก endocervicalcanal โดยการหมนุ อปุ กรณ์เกบ็ ไปในทิศเดยี วกนั เบาๆ ประมาณ 3 ถงึ 5 รอบ 6.1.3  ปา้ ยตวั อย่างเซลล์เป็นสเมียร์บางๆ โดยการป้ายตามยาวของสไลด์ไปในทศิ ทาง เดียวกัน จากท้งั สองต�ำ แหนง่ ลงบนสไลดแ์ ผ่นเดียวกนั 6.1.4  เมื่อท�ำ สเมียรเ์ สรจ็ แล้ว จุ่มสไลด์ทที่ �ำ สเมียรล์ งในภาชนะท่บี รรจุ 95% ethyl- alcohol ทนั ทีโดยอย่าปล่อยใหส้ เมียรแ์ ห้งก่อน สไลดท์ จี่ มุ่ ลงในภาชนะเดียว กันต้องใช้คลิบหนีบกระดาษหรืออุปกรณ์อ่ืนติดไว้แต่ละสไลด์เพื่อป้องกันไม่ให้ สไลดส์ องแผน่ ชดิ กัน แช่ท้งิ ไว้ใน alcohol อย่างน้อย 30 นาที กอ่ นน�ำ มาผึง่ ใหแ้ หง้ แล้วจัดส่งหอ้ งปฏบิ ตั ิการใหเ้ ร็วท่สี ุด ไมค่ วรเกบ็ สไลด์ที่ผึ่งแหง้ แล้วเกนิ 1  สัปดาห์ สไลด์บางส่วนอาจเกดิ air drying artifact เมอ่ื ยอ้ มด้วยวธิ ี Papanicolaou ซึง่ ยากต่อการแปลผลเนอ่ื งจากสไลดแ์ ห้งก่อนแช่ใน alcohol หรือถูกเก็บไว้นานเกินไปหลังจากผึ่งแห้งแล้ว  ในกรณีหลังอาจพบเชื้อรางอก บนสไลด์ไดด้ ว้ ยในบางราย 6.1.5  ในกรณีท่ีใชส้ เปรยพ์ น่ นำ้�ยาเคลือบเซลลพ์ ่นให้ทั่วสไลด์ในขณะทีส่ เมยี ร์ยังเปยี ก อยู่โดยใหห้ ัวพ่นสเปรย์ห่างจากสไลด์ประมาณ 6 นว้ิ หลงั จากนัน้ สามารถผ่ึงให้ แหง้ และนำ�ส่งหอ้ งปฏิบตั ิการได้ 6.1.6  ในกรณีที่ตรวจโดยวิธี liquid-based technology ให้คน spatula หรอื อุปกรณ์ เกบ็ อน่ื ๆ พร้อมกับถูไปกับผนงั ดา้ นในของภาชนะบรรจนุ ำ�้ ยารกั ษาสภาพเซลล์ เพือ่ ชว่ ยใหเ้ ซลล์หลดุ   อปุ กรณบ์ างชนดิ เช่น Cervex brush® สามารถปลด หวั แปรงแช่ไวใ้ นภาชนะบรรจนุ �ำ้ ยาเลย สง่ ภาชนะทบ่ี รรจนุ �ำ้ ยาไปยงั หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ใหเ้ รว็ ทส่ี ดุ (โดยทว่ั ไปไมค่ วรเกนิ 1 สปั ดาห)์ ในกรณสี ง่ ตรวจยงั หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ภายนอก สิง่ ส่งตรวจและใบสง่ ตรวจทางเซลล์วทิ ยา ควรบรรจแุ ยกกนั ในภาชนะ กันนำ้� 6.2  การย้อมสีสไลด์ท่ีใช้ในการตรวจทางเซลล์วิทยาเพ่ือคัดกรองมะเร็งปากมดลูกไม่ว่าจะเตรียม ดว้ ยวธิ ธี รรมดาหรือ liquid-based cytology  ตอ้ งย้อมสดี ว้ ยวธิ ี Papanicolaou  เทา่ นน้ั อย่างไรก็ตาม  ข้ันตอนต่างๆ  ของสีย้อมโดยเฉพาะ  hematoxylin  และ  EA50  อาจ แตกตา่ งกนั บ้างในการย้อมสไลดท์ ี่ไดม้ าจากวิธธี รรมดาและ  liquid-based  ห้องปฏบิ ัติการ ควรทดสอบหาเวลาทเ่ี หมาะสมกบั ตนเองรายละเอยี ดการย้อมอยู่ในภาคผนวก A

78 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก7. การแปลผลและการรายงานผล 7.1 การแปลผล 7.1.1  สไลด์ทุกสไลด์ต้องได้รับการตรวจทุกบริเวณท่ีมีเซลล์อยู่โดยการตรวจด้วย กล้องจุลทรรศนห์ วั objective 10X โดยการทำ�ใหบ้ รเิ วณทเ่ี หน็ เหลือ่ มกนั ไป ในทิศทางสลบั ฟันปลาตามยาวหรอื ตามขวางของสไลด์ก็ได้ตามรปู จนครอบคลุม เนือ้ ทท่ี ้ังสไลด์ในกรณขี อง conventional smear และครอบคลมุ บริเวณท่มี ี เซลล์ของ liquid-based preparation  ตอ้ งมีการขยายดูบริเวณทมี่ เี ซลล์ ผดิ ปกตดิ ้วยหัว objective 40X หรอื 60X แต่ไม่แนะนำ�ให้ใชห้ ัว oil emersion 100X 7.1.2  ควรทำ�เคร่ืองหมายบนสไลดเ์ พ่ือบอกต�ำ แหนง่ เซลล์ผิดปกตดิ ว้ ยหมกึ ถาวร เช่น วงกลมล้อมรอบหรือจุดไว้ท่ีด้านใต้หรือด้านซ้ายของเซลล์ท่ีต้องการเม่ือมอง ผ่านกล้องจุลทรรศน์ (วางดา้ นฝา้ ของสไลด์ทางดา้ นซ้ายมือ) 7.1.3  จ�ำ นวนสไลด์ท่ีทำ�การคัดกรองในแตล่ ะวนั ไมค่ วรเกนิ 40แผ่นตอ่ คนตอ่ วันท�ำ การ (8 ชว่ั โมง) ซึ่งรวมการทำ�หน้าทย่ี ้อมสสี ไลดด์ ว้ ย ท้งั นเ้ี พ่ือหลกี เลยี่ งปญั หาการ อ่อนล้าของสายตาซง่ึ อาจทำ�ให้พลาดการตรวจพบเซลลท์ ี่ผดิ ปกติ 7.2  การรายงานผล 7.2.1  ข้อมูลเบ้ืองตน้ ทีต่ อ้ งปรากฏในใบรายงานผลการวินิจฉยั ไดแ้ ก่ • cytological number • ชือ่ ช่อื สกลุ • อายุ • เลขที่บตั รประจำ�ตวั ประชาชน (ถา้ ถกู ก�ำ หนดโดยโครงการ) • เลขทะเบยี นผู้ปว่ ยนอก

79á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก • ชือ่ ห้องปฏบิ ัตกิ ารทที่ ำ�การตรวจคัดกรอง • ชอ่ื หน่วยงานท่เี กบ็ สง่ สงิ่ สง่ ตรวจ • ชื่อของบุคลากรทางการแพทยร์ บั การรายงานผล • วันท่ีรบั ส่งิ สง่ ตรวจ • ผลการตรวจคดั กรอง • ช่ือนกั วิทยาศาสตร์ หรือพนักงานเซลลว์ ิทยา หรือพยาธแิ พทย์ผู้ตรวจ คดั กรอง • วนั ที่รายงานผล 7.2.2  การรายงานผลใหใ้ ช้ตาม The 2001 Bethesda System (TBS 2001) ซ่ึงเป็น ระบบการรายงานดว้ ยขอ้ ความ (text based reporting) โดยประกอบดว้ ย 3 หมวดดังนี้ 1.  Specimen adequacy 2.  General categorization 3.  Interpretation นอกจากนน้ั ยงั อาจระบขุ อ้ มลู อน่ื ๆเกย่ี วกบั วธิ กี ารเตรยี มสไลด ์ (conventional smear หรอื liquid- based cytology)  การคัดกรองโดยเคร่อื งมือ และ การตรวจ HPV typing เป็นตน้ รายละเอยี ดของ TBS 2001 อยู่ในภาคผนวก B (ดหู น้า 57) 7.2.3  ผลการคัดกรองควรจะรายงานกลับให้ผู้ส่งตรวจในระยะเวลาที่สมเหตุสมผล ทง้ั น้ขี ึ้นกบั สถานการณ์ของแตล่ ะหอ้ งปฏบิ ัติการ 8. การควบคมุ คณุ ภาพ 8.1  การควบคมุ คณุ ภาพภายในหน่วยงาน (Internal quality control) 8.1.1  ระบบการใหค้ �ำ ปรกึ ษาภายในเป็นขั้นตอน โดยผลการตรวจทีต่ อ้ งไดผ้ ่านความ เหน็ ชอบของพยาธแิ พทย์ หรอื นักเซลลว์ ทิ ยาอาวุโส ได้แก่ • สไลดข์ องผปู้ ่วยทีม่ ีประวตั ผิ ดิ ปกติทางคลนิ ิก • สไลดท์ ี่มหี รือเคยมีผลผดิ ปกติต้ังแต่ epithelial cell abnormality ข้ึนไป • สไลด์ทีม่ ีผล unsatisfactory specimen ทุกราย 8.1.2  การตรวจซ้ำ� 10% ของสไลด์ gynecologic specimen ท่ีไม่พบเซลลผ์ ดิ ปกติ

80 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก 8.1.3  การทบทวนผลการตรวจหรือสไลด์คร้ังก่อนที่ตรวจภายใน  5  ปี  หากพบว่า ผลการตรวจครั้งใหม่มีความผิดปกติต้ังแต่  high  grade  squamous intraepithelial lesion (HSIL) ข้ึนไป 8.1.4  ควรมีระบบการจัดเก็บข้อมูลท่ีสามารถค้นหาผลการตรวจเดิมภายใน  5  ปีได้ สะดวก 8.1.5  ควรมีเก็บบันทึกผลการควบคุมคุณภาพภายในไว้อย่างน้อย  2  ปี  เพื่อการ ตรวจสอบ 8.1.6  จดบันทกึ ความเห็นในการวินิจฉัยของผตู้ รวจคัดกรองแต่ละคน 8.1.7  การตรวจสอบการเตรียมสไลด์ใหม้ คี ุณภาพที่ดี 8.1.8  การวเิ คราะห์ทางสถติ ิของระบบการควบคุมคุณภาพอยา่ งสม�ำ่ เสมอ 8.2  การควบคุมคณุ ภาพภายนอก (External quality assurance programs) 8.2.1  ระบบการควบคุมคุณภาพจากองค์กรภายนอกได้รับการรับรองจากราชวิทยาลัย พยาธแิ พทยแ์ ห่งประเทศไทย 8.2.2  ต้องมีการปรบั ปรงุ คณุ ภาพของหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร โดยใช้ผลจากการตรวจสอบของ การควบคุมคุณภาพภายนอก 8.2.3  เก็บรักษารายงานผลจากโครงการควบคุมคุณภาพภายนอกไว้อย่างน้อย  2  ปี เพอ่ื การตรวจสอบ 8.3  การเก็บบนั ทกึ และหลกั ฐานการวนิ จิ ฉัยท่ที ำ�การวินิจฉยั เสร็จแลว้ 8.3.1  เก็บสไลดท์ ต่ี รวจแลว้ ไว้อยา่ งนอ้ ย 5 ปี 8.3.2  เกบ็ รายงานผลไวอ้ ย่างนอ้ ย 10 ปี 8.3.3  สไลด์และใบรายงานสามารถค้นมาใชไ้ ด้ 8.3.4  เม่ือมีการนำ�สไลด์ออกจากท่ีเก็บต้องมีการแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรให้ผู้อ่ืน ทราบว่าใครเป็นผู้นำ�สไลด์ออกไป  สไลด์ควรถูกคืนมาเก็บรักษาในห้องปฏิบัติ การทีท่ ำ�การตรวจครงั้ แรก

81á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกูแนวปฏิบัติการตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยารอยโรคปากมดลูก ระยะกอ่ นมะเร็งและระยะเป็นมะเร็ง

82 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก แนวปฏบิ ัติการตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยารอยโรคปากมดลูก ระยะกอ่ นมะเร็งและระยะเปน็ มะเร็ง1.   GENERAL CONSIDERATION ตรวจดคู วามถกู ต้องของชื่อ และชื่อสกลุ ผ้ปู ว่ ยบนภาชนะบรรจชุ นิ้ เนอ้ื เปรยี บเทยี บกับชอ่ื ผปู้ ว่ ยในใบสง่ ตรวจ 1.  ถา้ ถูกตอ้ งตรงกนั ให้ปฏิบัตขิ ั้นตอนต่อไป 2.  ถ้าไม่ถกู ตอ้ ง ให้ตรวจสอบในแตล่ ะข้อดงั น้ี 2.1  มกี ารสบั เปลีย่ นกนั ของภาชนะบรรจชุ น้ิ เนอ้ื หรอื ไม ่ 2.2  มกี ารให้หมายเลขก�ำ กับช้ินเนอื้ สบั เปลีย่ นกับรายอนื่ หรอื ไม ่ 2.3  ถา้ ไมม่ คี วามผดิ พลาดในข้อ 2.1 และ / หรอื 2.2 ให้ตดิ ต่อสอบถามแพทย์ผู้สง่ ตรวจ ชน้ิ เนอ้ื2. OPERATION: Cervical biopsy Specimen handing / Gross examination / Section for histology: 1.  ชิ้นเน้อื ทม่ี ีขนาดไม่เกิน 4 มม. ไมค่ วรตดั แบง่ คร่ึง (bisection) 2.  ชน้ิ เน้อื ท่ีไดร้ ับต้องตรวจทงั้ หมด 3.  ตรวจดูในภาชนะและฝาปดิ วา่ มชี น้ิ เนื้อติดค้างหรอื ไม่ 4.  ถ้าช้นิ เนื้อที่ตดั มาส่งตรวจระบตุ ำ�แหนง่ ชดั เจน  เช่น  ตดั จากบรเิ วณ  4  นาฬกิ า ใหบ้ รรยาย ไว้ดว้ ย 5.  ระบุจำ�นวนและบรรยายลกั ษณะชนิ้ เนอื้ 6.  วัดขนาดชนิ้ เนอ้ื แต่ละช้ิน และ/หรอื ช้นิ เนอ้ื รวมทงั้ หมด (measurement in aggregate) Reporting system: 1.  Histologic type (ดูภาคผนวก C: Histologic classification) 2.  Tumor grade (ดภู าคผนวก D: Grading) 3.  Extent of invasion (if present, see ภาคผนวก E: Microinvasive carcinoma [MICA]) 4.  Lymphovascular space invasion (present / not seen)

83á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู NOTE: สำ�หรับ fragment ของ papillary lesion อาจเป็นไดต้ ง้ั แต่ immature metaplasia,CIN III (HSIL) หรอื squamous cell carcinoma ต้องวนิ จิ ฉยั แยกโรคด้วยการดลู กั ษณะ cytologic featureเปน็ หลัก ตวั อยา่ งวธิ รี ายงาน เช่น - fragment(s) of papillary / exophytic growth of squamous cell carcinoma - papillary fragment(s) of dysplastic squamous epithelium suggestive of CIN III (HSIL)3. Operation: Cervical conization General Consideration ช้ินเนอื้ จาก cold-knife conization (CKC) จะมลี ักษณะเปน็ รปู กรวย (cone) ซ่ึงฐานอยู ่ ด้าน external os สว่ น LEEP (loop electrosurgical excision procedure), LLETZ (large loop excisionof transformation zone)หรือ laser conization จะเปน็ ชิ้นเนือ้ รูปกรวย ทมี่ ีขนาดเลก็ และส้ันกวา่ ชิน้ เนื้อ จาก CKC การ orientate ช้นิ เน้อื ควรพยายามหาผวิ ด้าน mucosa ให้ได้ Specimen handing / Gross examination / Section for histology: 1. ช้ินเนอ้ื ที่สง่ ตรวจ ถ้ามกี ารผกู เชือกหรอื ตัด ส่วนมากจะผูกหรือตัดแยกที่ 12 นาฬิกา หรือให้ ดูรายละเอียดในใบสง่ ตรวจ 2. บรรยายลักษณะความผดิ ปกตทิ ี่ตรวจพบ 3. ถา้ ชน้ิ เนือ้ เป็นรูปกรวย (cone) ให้วดั ขนาดเสน้ ผ่าศูนยก์ ลางและความยาวตามแนว cervical canal หากช้นิ เน้อื มีหลายชน้ิ หรือเปดิ แผ่มาแลว้ ใหว้ ดั ขนาดของแตล่ ะชนิ้ 4. ทา surgical margin ของชน้ิ เนือ้ ด้วยสีท่ีไมล่ ะลายน�้ำ 5. ส�ำ หรบั ชน้ิ เนื้อที่ส่งตรวจในสภาพสดใหต้ ดั ชนิ้ เนอื้ ที่ตำ�แหน่ง 12 นาฬกิ า หรือตดั บริเวณอืน่ ตามความเหมาะสมของสภาพชิ้นเนื้อ  และตรึงด้วยหมุดบนแผ่นโฟมหรือวัสดุท่ีเหมาะสม  แลว้ แชช่ ้นิ เน้อื ใน น้ำ�ยาฟอรม์ าลนิ อย่างน้อย 2 ช่วั โมง 6. ตัดชิน้ เนอ้ื ให้มีความหนาประมาณ 3 มม. ตามแนวรัศมีวงกลม โดยเรม่ิ ตดั ที่ 12 นาฬิกา และ เรียงช้ินเนื้อใส่ตลับตามลำ�ดับ  โดยระบุตำ�แหน่งของช้ินเนื้อที่ใส่ในแต่ละตลับให้ชัดเจนเป็น ชว่ งๆ เช่น 12-3 นาฬิกา, 3-6 นาฬิกา, 6-9 นาฬกิ า, 9-12 นาฬกิ า เป็นต้น ชน้ิ เนือ้ ต้องตรวจ (process) ทั้งหมด (รปู ท่ี 1) 7. ถ้าชิ้นเน้ือไม่ได้ระบุตำ�แหน่งชัดเจน  ให้เริ่มตัดตามความเหมาะสมของสภาพช้ินเน้ือและวน ตามเข็มนาฬิกา เรียงใส่ตลับตามล�ำ ดบั และตรวจทงั้ หมด

84 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู ภาพที่ 1  แสดงการตัดชน้ิ เนอ้ื ปากมดลูกจาก conization Reporting System 1.  Histologic type (ดภู าคผนวก C: Histologic classification หน้า 98) 2.  Tumor grade (ดูภาคผนวก D: Grading หนา้ 102) 3.  Extent of invasion (if present, ดูภาคผนวก E: MICAหนา้ 103, 104) 4.  Lymphovascular space invasion (present / not seen) 5.  Status of surgical margin (ectocervical / endocervical)4. ORGAN: CERVIX DISEASE: Malignant lesions of cervix stage IA1 to IB1 OPERATION: Radical (vaginal / abdominal) trachelectomy (cervicectomy) GENERAL CONSIDERATION: เปน็ การผ่าตัดปากมดลกู parametrium และหรือ upper 1-3 vagina และเลาะต่อมนำ�้ เหลืองในอุ้งเชิงกราน ซ่งึ อาจเป็นการผ่าตดั ผ่านทางชอ่ งคลอด หรือทางหน้าทอ้ ง จะเลอื กทำ�ในผูป้ ว่ ยมะเร็งปากมดลกู ท่ีมผี ลช้นิ เนือ้ ทางพยาธวิ ิทยายนื ยันเปน็ ชนิด squamous cell carcinoma หรอื adenocarcinoma หรือ adenosquamous cell carcinoma ที่มีขนาดไม่เกนิ 2 เซนติเมตร จัดอยู่ในระยะ IA1, IA2, IB1 หรอื IIA1ตรวจโดย magnetic resonance imaging ก่อนผ่าตดั ไมพ่ บการลกุ ลามออกนอกปากมดลกู และไมม่ กี าร ลุกลามไปทตี่ ่อมน้ำ�เหลืองในองุ้ เชิงกราน ผปู้ ว่ ยยังตอ้ งการมบี ตุ รและไมม่ ปี ระวตั ิมบี ตุ รยากมาก่อน ชน้ิ เนอ้ื จากการตัดปากมดลกู จะถูกส่งใหพ้ ยาธิแพทย์ท�ำ frozen section เพื่อประเมนิ สถานะ ของการผ่าตดั ว่าเพยี งพอหรือไม่ โดยที่ระยะห่างระหว่าง endocervical margin และ tumor ที่ต้องการตอ้ งมากกวา่ 10 มลิ ลเิ มตร

85á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกูSPECIMEN HANDLING / GROSS EXAMINATION /SECTION FOR HISTOLOGY: Frozen section radical trachelectomy (cervicectomy) specimen 1. ช้ินเนื้อท่ีสง่ ตรวจ ถา้ มกี ารผูกเชอื ก ส่วนมากจะผูกท่ี 12 นาฬกิ า หรือให้ดรู ายละเอยี ดในใบ ส่งตรวจ 2. วัดและบันทึกความยาวและเสน้ ผา่ ศนู ย์กลางของปากมดลูก 3. ทาขอบขอบชิ้นเนอ้ื (ink surgical margin) ดว้ ยสีท่ีไมล่ ะลายน�ำ้ 4. ตดั เปิดปากมดลูกตามแนว endocervical canal 5. บรรยายลักษณะสี และตรวจดวู ่ามีความผดิ ปกติ ได้แก่ irregularity, erosion, previous biopsy lesion, mass หรอื cyst ถ้ามรี อยโรค ใหบ้ รรยายตำ�แหน่ง ขนาด รปู รา่ ง และ ในกรณีทเี่ ป็น cyst ให้บรรยายลกั ษณะ content 6. ตัดช้ินเน้ือตามขวางตรงปลายด้านต่อกับมดลูก  (endocervical  margin)  แบ่งเป็นช่วงๆ นำ�ลง embed เพอื่ ตัด frozen ท้งั หมด 7. การรายงานผล frozen section รายงานเฉพาะ endocervical margin ว่ามีมะเร็งหรอื รอยโรค ก่อนมะเรง็ หรือไม่ และขอบของการตัดอยู่หา่ งจากรอยโรคก่ีมลิ ลิเมตรRadical vaginal/ abdominal trachelectomy (cervicectomy) specimen 1. ช้นิ เนอ้ื จากการท�ำ frozen section ให้นำ�ลง process ตอ่ ทัง้ หมด 2. ตรวจและวัดความยาวของ vaginal cuff 3. บรรยายลกั ษณะสี และตรวจดวู า่ มคี วามผิดปกติ ได้แก่ irregularity, erosion, previous biopsy lesion, mass หรือ cyst ถ้ามรี อยโรค ให้บรรยายตำ�แหนง่ ขนาด รปู ร่าง และ ในกรณีทีเ่ ป็น cyst ใหบ้ รรยายลกั ษณะ content 4. ในกรณที ี่ vaginal cuff สนั้ สามารถตดั surgical margin ใหต้ อ่ เน่ืองกบั cervix ได้ โดยตัดเหมอื นกับช้นิ เนือ้ จาก conization 5. ในกรณีท่ี vaginal cuff ยาว อาจพิจารณาตดั margin ของ vaginal cuff ขนาน หรือตั้งฉากกบั surgical margin 6. จำ�นวนชิ้นเนอ้ื cervix ทตี่ ัด 6.1  ในกรณีที่ไมเ่ ห็นเนื้องอกด้วยตาเปล่า ใหต้ ดั cervix เหมือนกบั ช้นิ เน้ือจาก conization 6.2  ในกรณที เ่ี หน็ เนอ้ื งอกดว้ ยตาเปลา่ ใหต้ ดั cervix โดยครอบคลมุ บรเิ วณเนอ้ื งอกลกุ ลามลกึ และกว้างท่ีสุด รวมถึงบรเิ วณท่ีไมเ่ หน็ รอยโรค รวมท้ังหมดไม่นอ้ ยกว่า 4 ตลับ 7. ส�ำ หรบั parametrium ใหต้ ัดแยกใสต่ ลับ พร้อมทงั้ ระบวุ า่ เปน็ ด้านซ้ายหรือขวาให้ชดั เจน และ ระบุว่าตดั ในแนวตั้งหรอื แนวขวาง

86 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู8. ตรวจหาต่อมน้ำ�เหลืองใน parametrium พร้อมทัง้ บันทกึ จำ�นวนและดา้ นซ้ายขวา แล้วน�ำ ไป process ทง้ั หมด9. บรรยายจำ�นวนต่อมน้ำ�เหลืองแยกเป็นกลุ่มตามรายละเอียดในใบส่งตรวจและป้ายติดภาชนะ ส่งตรวจ แลว้ น�ำ ไป process ทุกกลุ่มREPORTING SYSTEM: Radical trachelectomy (cervicectomy)1.  Histological Type: (ดูภาคผนวก A: Histologic Classification)2.  Tumor Grade: (ดภู าคผนวก B: Grading)3.  Extent of invasion: Confined to cervix / extend beyond cervical wall)4.  Location: Exocervix / squamo-columnar / endocervical / confined to polyp5.  Lymphatic invasion: Present / not seen6.  Associated premalignant changes: Not seen / present (specified)7.  Margins:Endocervical margin: Negative for malignancy, distance from tumor (mm) / positive (specify location and histologic type)Vaginal margin: Negative for malignancy / positive (specify location and histologic type)Parametrium: Negative for malignancy / positive (specify location and histologic type)8.  Lymph node metastasis: Not seen / present (specified group)5. Operation: Hysterectomy General Consideration การผ่าตัดมดลกู สำ�หรบั รอยโรคทง้ั   premalignant  และ malignant  ของปากมดลูกมี 3 วิธีขึ้นกบั พยาธสิ ภาพ ได้แก่ 1. Simple hysterectomy 2. Modified radical hysterectomy 3. Radical hysterectomy และ pelvic lymphadenectomy และ/หรอื para-aortic lymph- adenectomy

87á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูกSpecimen handing / Gross examination / Section for histology: Simple hysterectomy specimen 1. ชงั่ น้�ำ หนกั 2. วัดขนาดของมดลูก ความยาว วดั จากยอดมดลูก (fundus) ถงึ ขอบปากมดลกู ความกวา้ ง วัดจาก cornu ดา้ นหน่งึ ถึง cornu อีกดา้ นหนง่ึ ความหนา วดั จากผวิ ดา้ นหน้าถึงผิวดา้ นหลงั วัดความยาวและเส้นผ่าศนู ยก์ ลางของปากมดลูก บรรยายความผิดปกตทิ ีพ่ บบรเิ วณปากมดลกู 3. บรรยายความผิดปกตทิ ่ีพบบริเวณปากมดลกู 4. จ�ำ นวนช้นิ เนื้อปากมดลูกทต่ี ดั 4.1.  ในกรณีท่ีเคยทำ�  conization  และ  free/negative/adequate  margin  แล้วให้ สมุ่ ตัดชิน้ เนื้อจากปากมดลกู อย่างน้อย quadrant ละ 1 ชิน้ 4.2. ในกรณีท่ีท�ำ conization แต่ not free/positive/inadequate margin หรือ ไม่ได้ท�ำ conization  มาก่อน  ใหต้ ดั ปากมดลกู ออกจากตัวมดลกู ทข่ี อบบนของ endocervix และด�ำ เนินการเช่นเดยี วกบั การตัดชิ้นเน้ือจาก conization 5. ในกรณีชิ้นเนื้อสด  ควรเปิดมดลูกให้เห็นเย่ือบุโพรงมดลูก  แล้วแช่มดลูกในนำ้�ยาฟอร์มาลิน อย่างน้อย 3 ช่ัวโมง หรือจนกว่าจะแขง็ พอตัดเปน็ ชนิ้ บางๆ ได้ 6. วดั ความหนาของผนังมดลูกและเย่ือบุโพรงมดลูก หากพบก้อนเนือ้ งอกหรือพยาธสิ ภาพอ่นื ให้ บรรยายรายละเอยี ด 7. จำ�นวนช้นิ เนือ้ มดลกู (uterine corpus) ที่ควรตดั 7.1  บริเวณท่ีปกตอิ ย่างน้อย 1 ช้นิ จาก anterior wall หรอื posterior wal บริเวณใกล้ fundus  โดยใหม้ ที ัง้ เยอ่ื บโุ พรงมดลูก ผนงั ช้ันกลา้ มเนือ้ และผวิ ดา้ นนอก 7.2  บรเิ วณทีม่ ีพยาธิสภาพอย่างน้อย 1 ช้นิ หากพยาธสิ ภาพแตกต่างกนั ควรตัดบรเิ วณ ดังกลา่ วเพิม่ อีก 1 ชิ้นหรือมากกวา่ 8. วดั ความยาวและเส้นผ่าศูนย์กลางของทอ่ นำ�ไข่ ถา้ ไม่มคี วามผิดปกติ เลอื กตดั 1 ชนิ้ หากมี ความผิดปกติ เชน่ พังผืด (adhesion), ถุงน้�ำ (cyst) ให้บรรยายไวแ้ ละตัดช้ินเน้อื บริเวณน้นั ส่งตรวจ 9. วดั ขนาดของรังไข่ ตามความยาว x ความกวา้ ง x ความหนา หากมคี วามผดิ ปกติใหบ้ รรยาย ลกั ษณะความผดิ ปกติท่ีเห็น 10. จ�ำ นวนชิ้นเนอ้ื รังไข่ท่ีตัด 10.1  การตัดชิ้นเนื้อจากรังไข่ท่ีไม่มีเน้ืองอก  และมีขนาดไม่โตมากนักควรตัดรังไข่ให้ได้

88 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู สว่ นของ cortex,  medulla  และ  hilum  อาจตดั แบง่ ครง่ึ ตามแนวยาว  (longitudinal) หรือตัดตามแนวขวาง (cross sectional) เปน็ serial section ท่ีขนานกัน หากไมพ่ บ ความผิดปกติ เลอื กตัด section ที่ผา่ นกึ่งกลางของรงั ไข่อยา่ งน้อย 1 ชิน้ 10.2  การตดั ช้นิ เนอ้ื จากรงั ไขท่ ่ีมีพยาธิสภาพ ควรตัดชนิ้ เน้ือใหค้ รอบคลุมพยาธิสภาพท่ีตรวจ พบด้วยตาเปลา่ อย่างครบถ้วนModified radical and radical hysterectomy specimens การตรวจและตัดชิ้นเน้ือให้ดำ�เนินการเช่นเดียวกับ  simple  hysterectomy  specime  แต่มีรายละเอยี ดเพม่ิ เตมิ ดังน้ี 1. วดั ความยาวของ vaginal cuff ทาสีและตดั surgical resection margin ของ vaginal cuff โดยรอบ ในกรณที ี่ vaginal cuff ส้ัน สามารถตดั surgical margin ใหต้ ่อเน่ืองกบั ปากมดลูก 2. การตดั ชิ้นเนอ้ื ปากมดลกู 2.1  ในกรณีท่ีไม่เห็นเนอื้ งอกด้วยตาเปล่า ใหต้ ัดปากมดลกู เหมอื นกับชนิ้ เนื้อจาก coniza- tion 2.2  ในกรณีท่ีเห็นเน้อื งอกดว้ ยตาเปลา่ ให้ตัดปากมดลกู โดยครอบคลุมบรเิ วณท่เี น้อื งอก ลุกลามลึกและกว้างท่สี ดุ รวมถึงบริเวณท่ีไม่เห็นรอยโรค 3. การตดั ชนิ้ เนื้อมดลกู (uterine corpus) ที่ควรตดั 3.1  กรณที ม่ี พี ยาธสิ ภาพอน่ื ท่ีไม่ใชม่ ะเรง็ ลกุ ลามมาจากปากมดลกู   ใหเ้ ลอื กตดั ตวั อยา่ งชน้ิ เนอ้ื 3.1.1  บรเิ วณท่ปี กตอิ ย่างน้อย 1 ช้ิน จาก anterior wall หรือ posterior wall ใกล้ fundus โดยให้มีทง้ั เย่อื บุโพรงมดลกู ผนังช้นั กล้ามเนือ้ และผวิ ดา้ นนอก 3.1.2  บริเวณท่มี พี ยาธสิ ภาพอย่างน้อย 1 ชิน้ หากพยาธิสภาพแตกตา่ งกนั ควรตดั บริเวณดังกลา่ วเพิ่มอกี 1 ชิ้นหรือมากกว่า 3.2  กรณที ่ีเปน็ มะเรง็ ลุกลามมาจากปากมดลกู ให้เลอื กตัดตัวอย่างชนิ้ เนอื้ 3.2.1  ตรงบริเวณมะเร็งต่อกบั เย่ือบุโพรงมดลกู ทยี่ ังมสี ภาพปกติ อยา่ งนอ้ ย 1 ชน้ิ 3.2.2  ตรงท่ีมะเร็งลุกลามลงไปลึกที่สุดโดยให้มีบริเวณมะเร็งต่อเน่ืองถึงผิวด้านนอก ในช้ินเดยี วกนั อย่างนอ้ ย 1 ชนิ้ 4. สำ�หรับ parametrium ให้ตดั ด้านซ้าย-ขวา แยกใส่ตลบั   พรอ้ มทั้งระบดุ า้ นซ้ายหรือขวาให้ ชัดเจน 5. บรรยายจ�ำ นวนต่อมน�ำ้ เหลืองแยกเป็นกลมุ่ แล้วน�ำ ไปตรวจทกุ ตอ่ ม

89á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกูReporting System Premalignant cervical lesions และ Microinvasive carcinoma: ดู reporting for conization Malignant cervical lesions: 1. Histologic Type: (ดภู าคผนวก C: Histologic classification) 2. Tumor Grade: (ดูภาคผนวก D: Grading) 3. Tumor size (greatest dimension / cm.) and depth of invasion (mm. or proportion of wall) 4. Extent of invasion: confined to cervix / extension beyond cervix 5. Lymphovascular space invasion: not seen / present 6. Involvement of the other structures: not seen / present (specify) 7. Associated premalignant changes: not seen / present (specify) 8. Margins:- vaginal margin; negative for malignancy / positive (specify location) :- parametrium; negative for malignancy / positive (specify side) 9. Lymph node metastasis: not seen / present (specify group and no. of positive nodes/ total no. of lymph nodes) 10. Other findings: non-neoplastic cervical lesionsเอกสารแนะนำ�อา่ น 1. Rosai J ed. Rosai and Ackerman’s surgical pathology, 9th ed. Chicago: Elsevier, 2004, p.1523-68. 2. Tavassoli FA, Devilee P eds. WHO classification of tumours: Tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003, p.259-89. 3. Wright TC, Ferenczy A, Kurman RJ. Carcinoma and other tumors of the cervix. In Kurman RJ ed. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 5th ed. New York: Springer-Verlag, 2002, p. 325-81. 4. Kurman RJ, Amin MB. Protocol for the examination of specimens from patients with carcinomas of the cervix: a basic checklist. Arch Path Lab Med 1999;23:55-61. 5. Association of directors of anatomic and surgical pathology. Recommendations for the reporting of surgical specimens containing uterine cervical neoplasm. Mod Pathol 2000;13:1029-33. 6. Tips of gynecologic malignancy. Thai Pathologists Newsletter 2000;5:5. 7. Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Black D, Levine DA, Chi DS, Barakat RR. Fertility-spearing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103(3):807-13. 8. Ramirez PT, Schmeler KM, Soliman PT, Frumovitz M. Fertility preservation in patients with early cervical cancer: Radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2008;110 (3 Suppl 2): S25-8.

90 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู ภาคผนวก

91á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู ภาคผนวก A: การย้อมสีแบบ Papanicolaou stainมหี ลกั การส�ำ คัญในการย้อม คือก. การย้อมสนี วิ เคลยี ส (nuclear staining)  เปน็ การย้อมเพ่อื แสดงลกั ษณะรายละเอยี ดของ นิวเคลยี สซง่ึ ติดสนี ้ำ�เงินเขม้ โดยใชส้ ี hematoxylin สี hematoxylin ที่ใชแ้ บง่ ออกเป็นสองกล่มุ ใหญ่ คอื  Regressive staining ทีน่ ยิ มมากทีส่ ดุ คอื Harris hematoxylin ซงึ่ อาจเจอื กรดน้ำ�สม้ สายชู (acetic acid) หรือไม่ก็ได้ การย้อมดว้ ยวธิ ีนต้ี ้องผา่ นขั้นตอน decolorization ใน acid alcohol และ blueing ใน NH4OH ก่อน แตม่ ขี อ้ ดีคอื จะมองเหน็ เม็ดเลอื ดแดง ไดน้ ้อย ทำ�ให้เห็นเซลล์อ่นื ๆ ไดง้ ่ายขึ้น วิธเี ปน็ วิธที ่ีใชก้ นั แพรห่ ลายในหอ้ งปฏิบัตกิ ารเซลล์ วิทยา  Progressive staining ทน่ี ิยมคอื Meyer hematoxylin ซ่ึงนิวเคลยี สจะตดิ สเี ขม้ ขึ้น ตามเวลาทยี่ อ้ ม สีกล่มุ นีม้ ขี ้อดีในการปรบั ความเข้มของสที ย่ี อ้ มนิวเคลียส และลดขนั้ ตอน การยอ้ มลงไปเมอ่ื เทียบกับแบบ regressive แตม่ ีข้อเสียคือสามารถเหน็ เม็ดเลอื ดแดงชัด ทำ�ให้รบกวนการมองเห็นเซลล์อน่ื ๆข. การย้อมซยั โตพลาสม (cytoplasmic staining) ประกอบด้วยสสี องชนดิ คือ  Orange G6 มีโมเลกุลเล็กท�ำ ใหม้ คี ณุ สมบตั ิแทรกตัวเขา้ สู่ซยั โตพลาสมได้ด ี โดยเฉพาะ เซลล์ทมี่ ีโครงสรา้ งหนาแน่ จึงถกู เลอื กสำ�หรบั การย้อมซยั โตพลาสมของ keratinizing squamous cell เซลล์ทถี่ กู ย้อมดว้ ย OG6 จะตดิ สสี ้มจัด บางคร้ังอาจมี artificial staining ในเซลล์ทีแ่ ห้งได้  EA 50 หรือ EA 65 ยอ้ มซัยโตพลาสมเป็น 2 สี คอื สเี ขยี วอมฟา้ (cyanophilic) และ สีชมพู  (eosinophilic)  ท้ัง  EA50  และ  EA65  ประกอบด้วยองค์ประกอบหลัก 3 ตวั คือ • Eosin Y ใหส้ แี ดง หรอื ชมพู (eosinophilic) • Light green ใหส้ ีเขียวอมฟา้ (cyanophilic) • Phosphotungstic  acid  เป็นตัวปรับคา่ สมดุลของ  pH  ทำ�ให ้ EA65 มีภาวะ เป็นกรดมากกว่า EA50 สง่ ผลใหส้ ีทย่ี อ้ มซัยโตพลาสมมแี นวโน้มออกเป็นสีแดง มากกวา่ EA50 การยอ้ มทางเซลลว์ ิทยาโดยทัว่ ไปนยิ มใช้ EA50 ส่วน EA65 มขี ้อดีในการแยกระหวา่ ง endometrial carcinoma ออกจาก endocervical carcinoma

92 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู ค.  Rehydration และ dehydration สเมียรท์ ถี่ กู fix ดว้ ยแอลกอฮอลแ์ ล้วยงั ตอ้ งถูกแช่ใน 95% ethyl alcohol อย่างน้อย 10 นาทเี พื่อใหม้ นั่ ใจวา่ เซลล์ถูก  fix  เต็มท ่ี และเปน็ การล้างสารเคลอื บเซลล์เช่น carbowax ออกก่อนจากนั้นจมุ่ สเมียร์ลงในน้�ำ เพื่อใหค้ รบกระบวนการ  rehydration หลังจาก nuclear staining การย้อมทุกอยา่ งจะอยู่ในตวั ท�ำ ละลายทีเ่ ปน็ ethyl alcohol หลงั จาก cytoplasmic staining สเมียรจ์ ะผ่านกระบวนการดูดนำ�้ ออกทเี่ รียกวา่ dehydration โดยใชแ้ อลกอฮอล์ท่มี ี ความเขม้ ขน้ เพ่มิ ขึ้นตามลำ�ดบั จาก 95% ethyl alcohol เป็น absolute ethyl alcohol เมื่อผ่านข้ันตอนนีแ้ ล้วสไลด์ไม่ควรเหลอื นำ�้ เจอื ปนซ่ึงจะพร้อมเข้าสู่ขั้นตอน clearing ตอ่ ไป ง.  Clearing  ทำ�ให้ลักษณะของเซลล์โปร่งใสก่อน  permount  น้ำ�ยาที่ใช้ในข้ันตอนนี้คือ ซยั ลีน (xylene) หรอื เทียบเท่า (xylene substitute) อปุ กรณท์ จี่ �ำ เป็นในการย้อมสไลด์โดยวิธี Papanicolaou 1.  โถแกว้ ส�ำ หรบั ใส่น�้ำ ยาย้อมสไลด์ 2.  ปากคบี (forceps) 3.  Rack ยอ้ มสไลด์ ขนาด 20-30 สไลด์ พร้อมหูหิ้ว 4.  นาฬิกาจับเวลา 5.  ต้คู วนั ดดู อากาศ (hood) ส�ำ หรับย้อมหรือ mount สไลด์ ขอ้ พงึ ปฏิบตั ิ 1.  ชดุ ยอ้ มสไลดท์ ง้ั หมดควรอยู่ในตคู้ วนั ดดู อากาศเพอ่ื ปอ้ งกนั กลน่ิ สารเคมที ม่ี อี นั ตรายตอ่ สขุ ภาพ 2.  ควรแยกชุดโถย้อมสีที่ใช้กับสไลด์ของระบบอวัยวะสืบพันธ์ุสตรีออกจากชุดที่ใช้กับระบบอื่น โดยเดด็ ขาดเพ่อื ป้องกนั การปนเปื้อนของเซลล์ สารเคมที ี่ใช้ในการยอ้ มสไลด์ 1.  70% ethyl alcohol 2.  80% ethyl alcohol 3.  95% ethyl alcohol 4.  Absolute (100%) ethyl alcohol 5.  Acid alcohol (0.5% HCl acid ใน 70% ethyl alcohol) 6.  1% NH4 OH ใน 70% ethyl alcohol 7.  Harris hematoxylin

93á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู8. Orange G 69. EA 50ข้นั ตอนการย้อมสไลด์เซลลว์ ิทยา 10 คร้ัง1. น�ำ สไลด์ใส่ใน rack แล้วจุม่ ขนึ้ ลงใน 90% ethyl alcohol 2. นำ�สไลดท์ ้งั rack จุ่มขนึ้ ลงใน 80% ethyl alcohol 10 คร้ัง3. นำ�สไลด์ทั้ง rack จุ่มขึ้นลงล้างในนำ�้ 10 ครง้ั4. แชล่ งใน Harris hematoxylin 3 – 5 นาที5. แชล่ งในโถทีม่ ีน้�ำ กอ๊ กไหลผา่ น 5 นาที6. จมุ่ ข้นึ ลงใน acid alcohol (0.5% HCl in 70% ethyl alcohol) 1 ครงั้7. ล้างโดยจ่มุ ในนำ้�ก๊อกไหลผ่าน 10-20 ครง้ั8. นำ�สไลดแ์ ชล่ งใน 1% NH4 OH ใน 70% ethyl alcohol 30 วนิ าท ี 9. น�ำ สไลดจ์ ุ่มขึน้ ลงใน 80% ethyl alcohol 10 ครั้ง10. นำ�สไลดจ์ ุ่มขน้ึ ลงใน 95% ethyl alcohol 10 ครง้ั11. นำ�สไลดจ์ ุ่มขึ้นลงใน 95% ethyl alcohol 10 ครั้ง12. แช่ใน Orange G6 1-2 นาที13. น�ำ สไลด์จมุ่ ขึน้ ลงใน 95% ethyl alcohol 10 คร้งั14. น�ำ สไลด์จมุ่ ขน้ึ ลงใน 95% ethyl alcohol 10 ครั้ง15. แช่ใน EA 50 5 นาที16. นำ�สไลดจ์ มุ่ ขึน้ ลงใน 95% ethyl alcohol 10 ครั้ง17. นำ�สไลด์จมุ่ ขึ้นลงใน 95% ethyl alcohol 10 คร้งั18. นำ�สไลดจ์ มุ่ ขึ้นลงใน 95% ethyl alcohol 10 ครั้ง19. น�ำ สไลดจ์ ุ่มขน้ึ ลงใน absolute ethyl alcohol 10 คร้งั20. นำ�สไลด์จมุ่ ข้ึนลงใน absolute ethyl alcohol 10 ครง้ั21. นำ�สไลด์จุม่ ขึ้นลงใน absolute ethyl alcohol 10 ครง้ั22. นำ�สไลด์ผ่าน absolute alcohol: xylene (อัตราสว่ น 1 : 1) 10 ครง้ั23. นำ�สไลด์จมุ่ ขึ้นลงใน xylene 10 คร้ัง24. นำ�สไลดจ์ ุม่ ขึ้นลงใน xylene 10 คร้ัง25. แช่ใน xylene จนพร้อมที่จะ mount

94 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู เม่อื ผ่านขนั้ ตอนการย้อมท้งั หมดแลว้ ข้นั ตอนสุดทา้ ยคือการ mount สไลด์ โดยมขี น้ั ตอนดงั นี้ 1. ใชป้ ากคบี (forceps) คบี สไลดจ์ ากโถแช่ xylene เชด็ ด้านหลงั และดา้ นขา้ งของสไลด์ให้ คอ่ นข้างแห้ง 2. หยด mounting media (permount 1 หยดบนผิวสไลดแ์ ลว้ ปดิ ทบั ดว้ ย cover slip ทนั ที 3. ระวงั อยา่ ใหม้ ฟี องอากาศอยบู่ นสไลด์