คำแนนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต 2558

1 คําแนะนําสําหรบั การดูแลผปู ว ยโรคไตเร้อื รังกอ นการบาํ บัดทดแทนไต พ.ศ. 2558Clinical Practice Recommendation for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease in Adults 2015

2 คำนำ โรคไตเร้ือรัง (Chronic Kidney Disease, CKD) เป็นโรคท่ีพบบ่อยและเป็นปัญหาทางสาธารณสุขท่ีสาคัญของประเทศไทย เป็นโรคเร้ือรังท่ีรักษาไม่หายขาด จาเป็นต้องรับการรักษาอย่างต่อเนื่อง และมีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงมากโดยเฉพาะเมื่อการดาเนินโรคเข้าสู่ภาวะไตวายระยะสุดท้าย (End Stage Renal Disease, ESRD) ซ่ึงจาเป็นต้องให้การรกั ษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครือ่ งไตเทียม (hemodialysis) การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) หรือการผ่าตัดปลูกถ่ายไต (kidney transplantation) นอกจากน้ี ในปัจจุบันยังมีแนวโน้มอุบัติการณ์ของโรคเพ่ิมขึ้นอย่างรวดเร็ว จึงมีความจาเป็นที่จะต้องใหก้ ารดูแลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รัง เพื่อปอ้ งกนั หรือชะลอไม่ให้การดาเนนิ ของโรคเข้าสภู่ าวะไตวายระยะสดุ ทา้ ย โดยการตรวจคดั กรองและดแู ลรักษาต้ังแตร่ ะยะเรม่ิ ตน้ เพ่อื ชะลอการเส่อื มของไตให้มีประสทิ ธิภาพย่งิ ข้ึน ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังมีโอกาสที่จะพบโรคร่วมได้หลายประการ โดยเฉพาะอย่างย่ิงโรคหัวใจและหลอดเลือดซ่ึงเป็นสาเหตุการตายทสี่ าคญั ของผปู้ ่วย ภาวะแทรกซอ้ นทีเ่ กดิ จากความผิดปกตขิ องการทางานของไตท่พี บในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังจะพบมากขึ้นและทวคี วามรุนแรงขน้ึ ตามการเสอื่ มของไต อย่างไรกต็ าม ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เหล่านี้สามารถควบคุมป้องกันไม่ไหม้ ีความรุนแรงจนเป็นอันตรายต่อสขุ ภาพของผ้ปู ่วย คาแนะนาสาหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบาบัดทดแทนไตฉบับน้ี ได้จัดทาขึ้นโดยคณะอนุกรรมการปอ้ งกนั โรคไตเรือ้ รงั สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วาระ พ.ศ. 2555-2557 และ พ.ศ. 2557-2559 โดยพัฒนาเนื้อหาจากแนวทางเวชปฏิบัติสาหรับโรคไตเร้ือรังก่อนการบาบัดทดแทนไตปี พ.ศ. 2552 ให้มีความทันสมัยด้านวิชาการ และมีการผนวกรวมข้อคิดเห็นจากการสัมมนาเพ่ือรับฟังความคิดเห็นจากแพทย์ผู้เช่ียวชาญด้านโรคไต พยาบาลโรคไต นักกาหนดอาหาร และเภสัชกรในการประชุมการจัดตั้งคลินิกโรคไตเร้ือรังคร้ังที่ 3 วันท่ี 30-31 ตุลาคม พ.ศ. 2557 จัดโดยสานักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ รวมทงั้ ผ่านกระบวนการประชาพิจารณจ์ ากแพทย์โรคไตที่เป็นสมาชิก เสนอข้อคิดเห็นผ่านทางสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย และการกล่ันกรองสุดท้ายจากคณะกรรมการบริหารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ท้ังนี้เพื่อวัตถุประสงค์ให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังในระยะก่อนการบาบัดทดแทนไตนำวำอำกำศเอก อนุตตร จิตตินันทน์นายกสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย วาระ พ.ศ. 2555-2557ศำสตรำจำรย์ นำยแพทยส์ มชำย เอ่ียมออ่ งนายกสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย วาระ พ.ศ. 2557-2559ผชู้ ว่ ยศำสตรำจำรย์ นำยแพทยส์ รุ ศักด์ิ กนั ตชเู วสศิริประธานคณะอนกุ รรมการปอ้ งกันโรคไตเรื้อรังนำวำอำกำศโทหญงิ วรวรรณ ชัยลิมปมนตรีเลขานุการคณะอนกุ รรมการปอ้ งกนั โรคไตเร้อื รังสมำคมโรคไตแหง่ ประเทศไทยมกราคม พ.ศ. 2558

3 กติ ตกิ รรมประกาศคณะอนุกรรมการปองกันโรคไตเรื้อรัง และคณะกรรมการบริหารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ขอขอบคุณสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) และบริษัท ทาเคดา (ประเทศไทย) จํากัด ซึ่งมีสวนชวยในการสนับสนุนการจัดพิมพคาํ แนะนาํ สาํ หรบั การดแู ลผปู วยโรคไตเร้ือรังกอ นการบําบดั ทดแทนไตฉบบั นี้

สารบญั 4หลักการของคาํ แนะนําสําหรับการดูแลผปู วยโรคไตเร้ือรงั กอ นการบาํ บดั ทดแทนไต พ.ศ. 2558 หน้าน้าํ หนกั คาํ แนะนาํ กคณุ ภาพหลกั ฐาน ขวัตถปุ ระสงคและเปา หมายของการดูแลผูปวยโรคไตเรือ้ รงั คคํายอ งคําจาํ กัดความ จ ฉคาํ แนะนําที่ 1: การเลอื กผปู ว ยทีม่ คี วามเสยี่ งสูงตอ การเกดิ โรคไตเรอ้ื รงั เพือ่ รับการตรวจคัดกรองคําแนะนําท่ี 2: การตรวจคดั กรองโรคไตเรอื้ รัง 1คําแนะนําที่ 3: การติดตามระดับการทํางานของไต 2คําแนะนาํ ที่ 4: การสง ปรกึ ษาหรือสงตอ ผูปว ย 4คาํ แนะนาํ ที่ 5: การควบคมุ ความดันโลหิต 5คาํ แนะนําท่ี 6: การลดปริมาณโปรตนี ในปส สาวะ 6คําแนะนาํ ท่ี 7: การควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด 8คําแนะนาํ ที่ 8: การควบคุมระดบั ไขมนั ในเลือด 9คําแนะนําท่ี 9: การงดสบู บหุ ร่ีในผูปว ยโรคไตเร้ือรัง 11คาํ แนะนําที่ 10: โภชนบาํ บดั สาํ หรับผูปวยโรคไตเร้ือรัง 14คําแนะนําท่ี 11: การดแู ลรกั ษาความผิดปกติของแคลเซียม และฟอสเฟต 15คําแนะนาํ ท่ี 12: การดแู ลรักษาภาวะโลหิตจาง 17คาํ แนะนาํ ท่ี 13: การดแู ลรักษาภาวะเลือดเปนกรด 18คาํ แนะนาํ ท่ี 14: การหลีกเล่ียงยาหรอื สารพิษทที่ ําลายไต 19คําแนะนาํ ท่ี 15: การฉีดวคั ซีนในผูปวยโรคไตเร้อื รัง 20คําแนะนําท่ี 16: การลดความเสีย่ ง และการตรวจคัดกรองโรคหวั ใจและหลอดเลือด 21คําแนะนําที่ 17: การเตรียมตวั เพื่อการบาํ บดั ทดแทนไต 22 23ภาคผนวกภาคผนวก 1: รายนามคณะกรรมการบริหารสมาคมโรคไตแหง ประเทศไทย วาระ พ.ศ.2555-2557 24 และวาระ พ.ศ.2557-2559 25ภาคผนวก 2: รายนามคณะอนกุ รรมการปอ งกันโรคไตเรือ้ รัง วาระ พ.ศ.2555-2557 และวาระ พ.ศ.2557-2559

สารบญั ตาราง 5ตารางท่ี 1 ระยะของโรคไตเรื้อรงั หน้าตารางท่ี 2 เกณฑการวนิ จิ ฉยั อลั บูมินในปสสาวะ ฉตารางที่ 3 พยากรณโรคไตเรอ้ื รงั ตามความสมั พนั ธของ GFR และระดบั อัลบมู ินในปส สาวะ ชตารางที่ 4 สมการ CKD-EPI จําแนกตามเพศและระดบั ครีแอตนิ ีนในเลือด ชตารางที่ 5 ชวงเวลาทแ่ี นะนาํ ในการติดตามความดนั โลหติ GFR หรือโปแตสเซียมในเลือด 2 7 เพอ่ื เฝา ระวังผลแทรกซอ นจากการใชย ากลมุ ACEIs หรอื ARBs ในผปู ว ยโรคไตเรอ้ื รงัตารางที่ 6 แสดงโรคหรือภาวะอน่ื ๆ ทท่ี าํ ใหม ีภาวะไขมันในเลือดสูง 11ตารางท่ี 7 ขนาดยาสงู สดุ ของยากลมุ statins ที่แนะนําในผปู ว ยโรคไตเรื้อรงั 12ตารางท่ี 8 ปริมาณโปแตสเซียมในอาหารชนิดตา งๆ 15

ก หลกั การของคําแนะนําสาํ หรบั การดูแลผูป ว ยโรคไตเร้ือรงั กอนการบําบดั ทดแทนไต พ.ศ. 2558 คําแนะนําสําหรับการดูแลผูปวยโรคไตเร้ือรังกอนการบําบัดทดแทนไตน้ีเปนเครื่องมือสงเสริมคุณภาพการบริการผปู วยโรคไตเรื้อรังระยะกอนการบําบัดทดแทนไต มีการปรับเปลี่ยนบริบทตางๆ ใหเหมาะสมกับทรัพยากรดานสาธารณสุขของสังคมไทย โดยมงุ หวังเพื่อการสง เสริมและพฒั นาระบบการดแู ลผูปว ยโรคไตเรอ้ื รงั ใหม ีประสทิ ธิภาพ คาํ แนะนาํ ตางๆ ในเอกสารฉบับนี้ไมใชขอบังคับของการปฏิบัติ ผูใชสามารถปฏิบัติแตกตางจากขอแนะนําน้ีไดในกรณีที่สถานการณแตกตางออกไป หรอื มขี อ จํากดั ของสถานบรกิ ารและทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ โดยใชวิจารณญาณซ่ึงเปนท่ียอมรับอยูในพื้นฐานหลกั วชิ าการและจรรยาบรรณ

ขข น้าํ หนักคําแนะนาํ (Strength of Recommendations)++ หมายถงึ ความมนั่ ใจของคําแนะนาํ ควรทาํ อยูในระดบั สงู เพราะมาตรการดังกลาวมีประโยชนอยางยิ่งตอผูปวยและ คุมคา (cost effective) “ควรทําเปน อยา งยงิ่ / ตองทํา” (strongly recommended)+ หมายถึง ความมั่นใจของคําแนะนําควรทําอยูในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกลาวอาจมีประโยชนตอ ผปู วยและอาจคมุ คาในภาวะจําเพาะ “นาทาํ / ควรทํา” (recommended)+/- หมายถึง ความมั่นใจยังไมเพียงพอในการแนะนํา เน่ืองจากมาตรการดังกลาวยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการ สนับสนุนหรือคัดคานวาอาจมีหรือไมมีประโยชนตอผูปวย และอาจไมคุมคา แตไมกอใหเกิดอันตรายตอผูปวย เพ่ิมข้ึน ดังน้ัน การตัดสินใจกระทําขึ้นอยูกับปจจัยอื่นๆ “อาจทําหรือไมทํา” (neither recommended nor against)- หมายถึง ความม่ันใจของคาํ แนะนาํ หามทําอยูใ นระดบั ปานกลาง เนอื่ งจากมาตรการดังกลา วไมมปี ระโยชนตอผูปวย และไมค ุมคา “ไมนาทาํ ” (against)-- หมายถึง ความม่ันใจของคําแนะนําหามทําอยูในระดับสูง เพราะมาตรการดังกลาวอาจเกิดโทษ หรือกอใหเกิด อนั ตรายตอผูปว ย “ไมควรทาํ ” (strongly against)

ประเภท I คI-1I-2 คณุ ภาพหลกั ฐาน (Quality of Evidences)ประเภท II หมายถงึ หลกั ฐานทไ่ี ดจ ากII-1 การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) จากการศึกษาประเภทการวิจัยเชิงทดลองแบบสุมและมีII-2 กลมุ ควบคุม (randomized, controlled clinical trial)II-3 การวิจัยเชิงทดลองแบบสุมและมีกลุมควบคุมท่ีมีคุณภาพดี (well-designed, randomized, controlled clinical trial) อยางนอย 1 ฉบับII-4 หมายถึง หลักฐานทไ่ี ดจ ากประเภท III การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) จากการศกึ ษาวจิ ยั เชิงทดลองแบบมีกลุมควบคุมแตไมไดIII-1 สมุ ตวั อยา ง (non-randomized, controlled clinical trial)III-2 การวิจัยเชิงทดลองแบบมีกลุมควบคุมแตไมไดสุมตัวอยางท่ีมีคุณภาพดี (well-designed, non- randomized, controlled clinical trial) การศึกษาเชิงวิเคราะหแบบติดตามไปขางหนา (cohort) หรือการศึกษาวิเคราะหควบคุมกรณีแบบ ยอนหลงั (case-control) ที่ไดร บั การออกแบบวจิ ัยเปนอยางดี จากสถาบนั หรอื คณะผูศึกษาวิจัยมากกวา หนงึ่ คณะ การศกึ ษารูปแบบ multiple time series หรือหลักฐานท่ีไดจากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอ่ืน หรือการ ทดลองแบบไมมกี ารควบคุมทีม่ ีผลประจกั ษถ งึ ประโยชนห รือโทษจากการปฏิบตั ิที่เดน ชดั หมายถึง หลักฐานทไ่ี ดจ าก การศกึ ษาเชิงพรรณนา (descriptive study) การศึกษาควบคุมที่มคี ุณภาพพอใช (fair-designed, controlled clinical trial)ประเภท IV หมายถงึ หลักฐานทีไ่ ดจ ากIV-1 รายงานจากคณะกรรมการผูทรงคุณวุฒิ หรือผูเชี่ยวชาญเฉพาะดานในรูปแบบความเห็นพองบนพื้นฐาน ประสบการณท างคลนิ ิก (clinical consensus)IV-2 รายงานอนกุ รมผปู วย (case series) จากการศกึ ษาในประชากรตางกลุม โดยคณะผูศึกษาตางคณะอยาง นอ ย 2 ฉบบั

งง วตั ถปุ ระสงคแ ละเปา หมายของการดแู ลผปู วยโรคไตเรอื้ รงัผปู วยโรคไตเรื้อรังควรไดร ับการดูแลโดยมีวัตถุประสงคและเปาหมาย ดงั นี้ 1. ตรวจคดั กรอง และสงปรึกษา หรือสงตอ (screening and consultation or referral) เพื่อใหสามารถวินิจฉัยโรค ไตเรื้อรงั ไดในระยะแรกของโรค และสง ปรกึ ษาหรือสง ตอ ผูปวยใหอายรุ แพทยโ รคไตไดอ ยางเหมาะสม 2. ชะลอการเสื่อมของไต (slowing the progression of kidney diseases) เพื่อปองกันหรือยืดระยะเวลาการเกิด โรคไตเรอ้ื รงั และการบาํ บัดทดแทนไต 3. ประเมินและรักษาภาวะแทรกซอนของโรคไตเร้ือรัง (evaluation and treating complications) เพื่อใหแพทย ผูดูแลสามารถวนิ จิ ฉยั และใหก ารดแู ลรักษาท่ีเหมาะสม รวมทง้ั เพอ่ื ปอ งกนั การเกิดภาวะแทรกซอนท่รี นุ แรง 4. ลดความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular risk reduction) เพื่อปองกันการเกิดและลด อัตราการเสียชวี ิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ซง่ึ เปน สาเหตขุ องการเสียชีวิตทสี่ ําคัญของผปู ว ยโรคไตเรอ้ื รัง 5. เตรียมผูปวยเพ่ือการบําบัดทดแทนไต (preparation for renal replacement therapy) เพ่ือใหผูปวยโรคไต เร้ือรงั ไดร บั การเตรียมพรอ มสาํ หรับการบําบดั ทดแทนไตในระยะเวลาที่เหมาะสม

จ คํายอACC/AHA/ESC American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of CardiologyACEIs Angiotensin-converting enzyme inhibitorsACR Albumin-to-creatinine ratioAER Albumin excretion rateARBs Angiotensin II receptor blockersBMI Body mass indexeGFR Estimated glomerular filtration rateESA Erythropoietin stimulating agentCKD Chronic kidney diseaseCKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology CollaborationGFR Glomerular filtration rateHb HemoglobinKDIGO Kidney Disease: Improving Global OutcomesnPNA Normalized protein equivalent of nitrogen appearanceNSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugsKUB Kidney urinary bladderPCR Protein-to-creatinine ratioSCr Serum creatinineSCysC Serum cystatin CTSAT Transferrin saturation

ฉฉ คาํ จํากัดความคําจํากดั ความของโรคไตเร้ือรงั ผูปว ยโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) หมายถึง ผปู ว ยทีม่ ีลักษณะอยางใดอยา งหน่ึงในสองขอตอไปน้ี 1. ผูปวยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดตอกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผูปวยอาจจะมีอัตรากรองของไต (estimated glomerular filtration rate, eGFR) ผิดปกติหรอื ไมก ็ได ภาวะไตผดิ ปกติ หมายถึง มลี ักษณะตามขอใดขอหน่งึ ดงั ตอ ไปน้ี 1.1 ตรวจพบความผิดปกติดงั ตอไปน้อี ยางนอย 2 ครงั้ ในระยะเวลา 3 เดือน ไดแ ก 1.1.1 ตรวจพบอลั บมู นิ ในปสสาวะ (albuminuria) โดยใชคา albumin excretion rate (AER) มากกวา 30 mg/24h หรือ albumin-to-creatinine ratio (ACR) มากกวา 30 mg/g 1.1.2 ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปส สาวะ (hematuria) 1.1.3 มคี วามผิดปกตขิ องเกลือแร (electrolyte) ท่ีเกดิ จากทอไตผดิ ปกติ 1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรงั สีวิทยา 1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสรา งหรือพยาธิสภาพ 1.4 มปี ระวตั กิ ารไดรบั ผา ตัดปลกู ถา ยไต 2. ผูปวยทม่ี ี eGFR นอ ยกวา 60 ml/min/1.73m2 ตดิ ตอกันเกนิ 3 เดือน โดยอาจจะตรวจพบหรือไมพบวามีภาวะไต ผิดปกติก็ไดการแบงระยะของโรคไตเรือ้ รงั 1. ควรแบง ระยะของโรคไตตามสาเหตุ ระดับ eGFR และปริมาณอัลบมู นิ ในปส สาวะ (++/ II) 2. ควรแบงสาเหตุ และชนิดของโรคไตตามโรครวม (systemic diseases) โรคทางพันธุกรรม โรคท่ีเกิดจากปจจัย สง่ิ แวดลอ ม และโครงสรางทางกายวภิ าคของไต หรอื พยาธสิ ภาพ (Not Graded) 3. แบง ระยะตามระดับของ eGFR ดังนี้ (ตารางท่ี 1)ตารางที่ 1 ระยะของโรคไตเรอื้ รงัระยะของโรคไตเรือ้ รงั eGFR คาํ นิยาม (CKD stages) (ml/min/1.73m2)ระยะท่ี 1 > 90 ปกติ หรือ สงูระยะท่ี 2 60-89 ลดลงเลก็ นอ ยระยะท่ี 3a 45-59 ลดลงเล็กนอ ย ถึง ปานกลางระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถึง มากระยะท่ี 4 15-29 ลดลงมากระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสดุ ทายหมายเหตุ (1) ถา ไมมีหลกั ฐานของภาวะไตผิดปกติ ระยะที่ 1 และ 2 จะไมเขา เกณฑการวนิ ิจฉัยโรคไตเรอ้ื รัง(2) การรายงานผลการคํานวนคา eGFR หากมที ศนยิ มใหป ด ตวั เลขเปนจาํ นวนเต็มกอ นแลวจึงบอกระยะของโรคไตเร้ือรัง ตัวอยางเชน บุคคลผูหนึ่งไดรับการตรวจวัด eGFR = 59.64 ml/min/1.73m2 จะเทากับ 60 ml/min/1.73m2ซ่ึงถาบุคคลผูนี้มีความผิดปกติของไตอยางอ่ืนรวมดวย จะเปนโรคไตเรื้อรังระยะท่ี 2 แตถาไมมีความผิดปกติของไตอยางอื่นรว มดวยบคุ คลนจ้ี ะไมไดเปนโรคไตเรือ้ รัง

ช4. เกณฑก ารวินิจฉัยอัลบูมินในปสสาวะ ใชเ กณฑดังตอไปนี้ (ตารางท่ี 2) (Not Graded)ตารางท่ี 2 เกณฑก ารวนิ ิจฉยั อลั บูมินในปส สาวะalbumin excretion albumin creatinine ratio (ACR)ระยะ rate (AER) คํานยิ าม (mg/24h) (mg/mmol) (mg/g)A1 < 30 < 3 < 30 ปกติ หรือ เพ่ิมขึน้ เล็กนอ ยA2 30-300 3-30 30-300 เพมิ่ ขึ้นปานกลางA3 > 300 >30 > 300 เพ่ิมข้ึนมากหมายเหตุ (1) ระยะ A3 หมายรวมถึงผูป วย nephrotic syndrome (AER มากกวา 2,200/24h [หรือ ACR มากกวา 2,200 mg/g; หรือมากกวา 220 mg/mmol]) (2) ถาวัดอลั บมู ินในปส สาวะไมไ ด ใหใชแถบสจี มุ (urine albumin strip) ทดแทนไดการพยากรณโรคไตเรือ้ รงั ในการพยากรณโรคไตเร้ือรัง ควรพิจารณาถึง 1) สาเหตุ 2) ระดับ eGFR 3) ระดับอัลบูมินในปสสาวะ และ4) ปจจยั เสีย่ งอน่ื ๆ หรอื โรครวมอยา งอื่น (Not Graded) ทงั้ นี้ สามารถพยากรณโรคไตเรอื้ รังตามความสัมพันธของ GFRและระดบั อลั บมู ินในปสสาวะ (ตารางที่ 3)ตารางที่ 3 พยากรณโรคไตเรื้อรงั ตามความสมั พันธข อง GFR และระดบั อัลบมู นิ ในปสสาวะ ระดับอลั บมู ินในปส สาวะ A3 A1 A2 >300 mg/g <30 mg/g 30-300 mg/g <3 mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmolระยะของโรคไตเรอื้ รงั ระยะที่ 1 > 90ตามระดับ GFR ระยะท่ี 2 60-89(ml/min/1.73m2) ระยะท่ี 3a 45-59 ระยะที่ 3b 30-44 ระยะที่ 4 15-29 ระยะท่ี 5 <15(ท่ีมา: KDIGO 2012)เขยี ว : ความเสย่ี งต่ํา เหลอื ง ความเสยี่ งปานกลาง ส้ม ความเสย่ี งสงู แดง : ความเสยี่ งสงู มากการประเมนิ ผปู ว ยโรคไตวายเรื้อรัง 1. ในผปู ว ยทม่ี ี eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2 1.1 ถา ไมมอี าการหรือมีภาวะไตผิดปกติอื่นๆ ไมถือเปนขอบงช้ีในการสงตรวจเพิ่มเติม และไมถือเปนผูปวยโรคไต เรื้อรัง

ซซ 2. ในผปู ว ยที่มี eGFR < 60 ml/min/1.73m2 2.1 สบื หาคาครแี อตนิ นี ในเลือด (serum creatinine; SCr) หรอื eGFR ในอดีตเพอ่ื ประเมนิ อัตราการเสื่อมของไต 2.2 ทบทวนประวัติการใชยา โดยเฉพาะยาใหมๆ ท่ีเริ่มใช เชน ยาตานการอับเสบท่ีไมใชสเตียรอยด (non- steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) ยาปฏิชีวนะ ยาขับปสสาวะ ยากลุม angiotensin- converting enzyme inhibitors (ACEIs) และ/ หรอื angiotensin II receptor blockers (ARBs) เปนตน 3. ตรวจปส สาวะเพื่อหาภาวะเมด็ เลือดแดง หรือโปรตนี ร่วั ในปส สาวะ แตถา หากพบโปรตนี และเมด็ เลือดขาวรวมดวย อาจมีสาเหตุจากการติดเชอื้ ในทางเดินปสสาวะ จึงควรสงปส สาวะเพ่อื เพาะเชื้อ และรกั ษาโรคติดเชื้อกอนแลวจึงสง ปสสาวะอีกคร้ังเพอ่ื คํานวณคา โปรตนี ตอครแี อตินนี (protein-to-creatininie ratio, PCR) 4. ประเมินลักษณะทางคลินิกของผูปวยเพื่อหาสาเหตุของโรคไตท่ีรักษาใหหายได เชน ซักถามอาการผิดปกติของ ระบบทางเดินปสสาวะ ภาวะหัวใจลมเหลว ภาวะติดเช้ือในกระแสเลือด ภาวะขาดสารนํ้า วัดความดันโลหิต และ ตรวจรา งกายดว ยวิธีการคลาํ กระเพาะปส สาวะ เปนตน 5. หากเปน ผูป ว ยซง่ึ ไมเ คยมปี ระวัติโรคไตมากอน ควรสงตรวจคาครีแอตินีนในเลือดและ eGFR ซ้ําภายใน 7 วัน เพ่ือ คน หาโรคที่อาจทาํ ใหเกดิ ภาวะไตวายฉับพลนั 6. หากไมม ีขอ บงชใ้ี นการสงตอผูป ว ย แนะนําใหผปู วยเขารวมโครงการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรัง ณ สถานพยาบาลน้ันๆ อยา งตอ เนื่อง

11 คาํ แนะนําท่ี 1 การเลือกผูป วยทีม่ คี วามเสี่ยงสูงตอการเกดิ โรคไตเร้อื รังเพื่อรับการตรวจคดั กรอง ผูปว ยทีม่ ปี ระวัตดิ ังตอ ไปนจ้ี ดั เปนผูทมี่ ีความเสี่ยงสูงตอ การเกดิ โรคไตเรอ้ื รงั ไดแ ก1.1 โรคเบาหวาน (++/ I)1.2 โรคความดันโลหติ สงู (++/ II)1.3 อายุมากกวา 60 ปขน้ึ ไป (+/ II)1.4 โรคแพภ ูมติ นเอง (autoimmune diseases) ท่อี าจกอ ใหเกดิ ไตผดิ ปกติ (+/ III)1.5 โรคตดิ เชื้อในระบบตา งๆ (systemic infection) ทอี่ าจกอใหเกิดโรคไต (+/ III)1.6 โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) (+/ III)1.7 โรคติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะสว นบนซ้ําหลายครงั้ (+/ III)1.8 โรคเกา ท (gout) หรือระดบั กรดยรู คิ ในเลือดสูง (+/ III)1.9 ไดร ับยาแกป วดกลุม NSAIDs หรอื สารทม่ี ีผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปน ประจาํ (+/ IV)1.10 มีมวลเน้ือไต (renal mass) ลดลง หรือมีไตขางเดยี ว ทง้ั ทเี่ ปน มาแตก าํ เนดิ หรือเปนในภายหลัง (+/ IV)1.11 มปี ระวัตโิ รคไตเรอ้ื รังในครอบครวั (+/ IV)1.12 ตรวจพบน่ิวในไตหรือในระบบทางเดินปสสาวะ (+/ IV)1.13 ตรวจพบถงุ นํ้าในไตมากกวา 3 ตําแหนงขึน้ ไป (+/ IV)

22 คําแนะนําที่ 2 การตรวจคัดกรองโรคไตเร้ือรัง ผูทมี่ ปี จ จัยเสีย่ งขอใดขอหน่ึงจากขอ แนะนําเวชปฏบิ ัติที่ 1 ควรไดร บั การตรวจเพื่อวินิจฉยั โรคไตเรอ้ื รัง ดังนี้2.1 ประเมินคา eGFR อยางนอยปละ 1 คร้ัง ดวยการตรวจระดับครีแอตินีนในเลือด และคํานวณดวยสมการ “CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) equation” (++/ II) (ตารางท่ี 4)ตารางท่ี 4 สมการ CKD-EPI จําแนกตามเพศและระดับครีแอตนิ ีนในเลือดเพศ ระดบั ครแี อตนิ นี ในเลือด (mg/dL) สมการ ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329 x (0.993)Ageหญงิ > 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209 x (0.993)Ageชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411 x (0.993)Age > 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209 x (0.993)Age2.1.1 ขอ แนะนําในการตรวจทางหองปฏบิ ัติการ (+/ II)2.1.1.1 ควรใชคาระดับครีแอตินีนในเลือดท่ีวัดดวยวิธี enzymatic method เพ่ือเพิ่มความแมนยําในการ ประเมนิ คา eGFR2.1.1.2 การรายงานผลคาระดับครีแอตินีนในเลือด ควรรายงานผลเปนคาทศนิยม 2 ตําแหนง เชน คาครีแอ ตินีน เทากับ 1.01 mg/dL และควรรายงานควบคูกับคา eGFR ท่ีระบุสูตรที่ใชคํานวณ เชน eGFR (CKD-EPI) โดยใชห นวยเปน ml/min/1.73m22.1.1.3 สามารถใชสูตรคาํ นวณ eGFR (creatinine-based GFR estimating equation) อน่ื ๆ ไดใ นกรณที ไี่ ด มีการพิสูจนวามีความถูกตองเทากับหรือมากกวา CKD-EPI equation เชน สมการ “Thai estimated GFR equation” ดังนี้ eGFR = 375.5 x SCr(-0.848) x Age(-0.364) x 0.712 (ถาเปน ผหู ญิง)2.1.1.4 ขอแนะนาํ ใหต รวจทางหอ งปฏบิ ตั ิการเพิ่มเพ่อื ยืนยนั การวินจิ ฉัยโรคไตเรอื้ รังในกรณีตอไปน้ี (ก) พจิ ารณาตรวจระดับสารซิสตาตินซี (cystatin C) ในเลือด (SCysC) (ถาทําได) ในผูปวยที่มีคา eGFR ท่ีคํานวณจาก ระดับครีแอตินีนในเลือดมีคาระหวาง 45-59 ml/min/1.73m2 และไมมี ความผดิ ปกติของไตจากการตรวจอ่ืนๆ โดยนําผลการตรวจระดับครีแอตินีนในเลือดและระดับ สารซิสตาตินซี มาคํานวณหาคา eGFR ดวยสมการ “2012 CKD-EPI creatinine-cystatin C based GFR equation” (+/-/ II) ดังน้ี eGFR = −0.499 −1.328 133 ∗ ������������������������������������ �������������������0������������.���8��������������������������� , ∗ ������������������������������������ �������������������0������������.���8��������������������������� , ∗ 0.996������������������������������������ [∗ 0.932 ถา เปน ผหู ญงิ ] 1� 1� โดยกาํ หนดให SCysC คอื ระดับสารซิสตาตินซี (mg/dL) min คอื คาต่าํ สุดระหวาง ������������������������������������������������������������ หรอื 1 และ max คือคาสูงสดุ ระหวาง ������������������������������������������������������������ หรอื 1 0.8 0.8 (ข) พิจารณาตรวจปสสาวะ 24 ชั่วโมง เพื่อคํานวณ creatinine clearance ในกรณีท่ีตองการ ยืนยันการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังในผูปวยท่ีมีปจจัยรบกวนการวัดคาระดับครีแอตินีนในเลือด (+/ III)

332.2 ตรวจหาอัลบูมนิ จากตวั อยา งปสสาวะโดยใชแ ถบสจี มุ (dipstick) 2.2.1 ถาตรวจพบมโี ปรตีนร่ัวทางปส สาวะตง้ั แตระดับ 1+ ขึน้ ไป และไมมสี าเหตอุ น่ื ท่ีสามารถทําใหเกิดผลบวกลวง ถือ ไดว า มคี วามผดิ ปกติ (++/ III) 2.2.2 ขอแนะนําในกรณีผูปวยเบาหวานและ/ หรือความดันโลหติ สงู ที่ตรวจไมพบโปรตีนรั่วทางปสสาวะดวยแถบสีจุม ควรพิจารณาตรวจเพ่มิ ดวยวธิ ีใดวิธหี นง่ึ ดังนี้ (++/ II) 2.2.2.1 ตรวจ ACR จากการเกบ็ ปส สาวะตอนเชา (spot morning urine) ถามีคา 30-300 mg/g แสดงวามี ภาวะ microalbuminuria (ปจจุบนั ใชคําวา moderately increased albuminuria) 2.2.2.2 ตรวจปส สาวะแบบจมุ ดว ยแถบสีสาํ หรับ microalbumin (cut-off level : 20 mg/L) ถาผลเปนบวก แสดงวามีภาวะ albuminuria ควรสงตรวจซ้ําอีก 1-2 ครั้งใน 3 เดือน หากพบ albuminuria 2 ใน 3 ครงั้ ถอื วา มภี าวะไตผิดปกติ2.3 ตรวจหาเม็ดเลือดแดงในปสสาวะดวยแถบสีจุม ถาไดผลบวกใหทําการตรวจ microscopic examination โดย ละเอียด หากพบเม็ดเลอื ดแดงมากกวา 5 cells/HPF ในปส สาวะที่ไดรับการปน และไมมีสาเหตุที่สามารถทําใหเกิดผล บวกปลอม ถอื ไดวามีความผดิ ปกติ (++/ IV)2.4 ในกรณีที่ตรวจพบความผิดปกติตามขอ 2.1-2.3 ควรไดรับการตรวจซํ้าอีกครั้งในระยะเวลา 3 เดือน หากยืนยันความ ผิดปกตสิ ามารถใหการวินิจฉัยวาผูปวยเปนโรคไตเรื้อรัง หากผลการตรวจซ้ําไมยืนยันความผิดปกติ ใหทําการตรวจคัด กรองผปู ว ยในปถัดไป (++/ IV)2.5 การตรวจอ่ืนๆ เชน การตรวจทางรังสี (plain KUB) และ/หรือการตรวจอัลตราซาวด (ultrasonography of KUB) ขึ้นอยกู บั ขอ บง ช้ใี นผูป วยแตล ะราย (+/-/ IV)

44 คําแนะนําที่ 3 การติดตามระดบั การทาํ งานของไต ควรมกี ารติดตามระดับการทํางานของไตโดยการตรวจคา eGFR และอลั บูมินจากตัวอยา งปส สาวะในผูปวยโรคไตเร้ือรังอยางนอยปละ 1 ครั้ง (Not Graded) แตควรตรวจถ่ีข้ึนในกรณีท่ีผูปวยมีความเสี่ยงสูงที่จะมี eGFR ลดลงอยางรวดเร็วหรอื เพือ่ ใชในการตัดสินใจหรอื ตดิ ตามการรกั ษา โดยมขี อแนะนาํ สําหรับความถ่ีในการตรวจซึง่ แบงตามระยะของโรคไตเร้ือรงัดังน้ี (Not Graded)3.1 โรคไตเรื้อรังระยะท่ี 1 และ 2 ควรติดตามอยางนอยทุก 12 เดือน หรือทุก 6 เดือน ถาตรวจพบ ACR มากกวา 300 mg/g หรือ PCR มากกวา 500 mg/g3.2 โรคไตเร้ือรังระยะที่ 3a ควรตดิ ตามอยางนอ ยทุก 6 เดือน หรอื 3.2.1 ทุก 4 เดือน ถาตรวจพบ ACR มากกวา 300 mg/g หรือ PCR มากกวา 500 mg/g 3.2.2 ทุก 12 เดือน ถา ระดบั การทํางานของไตคงท่ี และตรวจไมพ บโปรตีนในปสสาวะ3.3 โรคไตเรอ้ื รงั ระยะที่ 3b ควรตดิ ตามอยางนอ ยทุก 6 เดือน หรือทุก 4 เดอื น ถา ตรวจพบ ACR มากกวา 30 mg/g หรือ PCR มากกวา 150 mg/g3.4 โรคไตเร้อื รังระยะท่ี 4 ควรติดตามอยา งนอ ยทุก 4 เดือน หรือทุก 3 เดือน ถาตรวจพบ ACR มากกวา 300 mg/g หรือ PCR มากกวา 500 mg/g3.5 โรคไตเรอื้ รังระยะที่ 5 ควรติดตามอยา งนอ ยทกุ 3 เดอื น

55 คําแนะนําที่ 4 การสง ปรึกษาหรือสงตอผูปวย4.1 ควรสงปรกึ ษาหรือสง ตอ ผูปว ยเพ่ือพบอายุรแพทย เมอื่ (+/ II) 4.1.1 ผูปวยมี eGFR 30-59 ml/min/1.73m2 รวมกับมีการเสื่อมของไตไมมากกวา 5 ml/min/1.73m2 ตอป โดยเฉพาะเมื่อมขี อบงชรี้ วมอนื่ ๆ4.2 ควรสงปรึกษาหรือสง ตอผูป วยเพอื่ พบอายุรแพทยโรคไต เมือ่ (+/ II) 4.2.1 ผูปว ยมภี าวะการลดลงของการทาํ งานของไตอยางตอเน่ือง ไดแ ก 4.2.1.1 มีการเพิ่มข้ึนของ CKD staging หรอื มีคา eGFR ลดลงมากกวารอยละ 25 จากคาตงั้ ตน 4.2.1.2 มีการลดลงของ eGFR มากกวา 5 ml/min/1.73m2 ตอ ป 4.2.2 ผปู วยมี eGFR นอยกวา 30 ml/min/1.73m2 โดยเฉพาะเมือ่ มีขอ บงชีร้ วมอืน่ ๆ4.3 ขอ บง ชรี้ วมอืน่ ๆ ไดแก 4.3.1 ผูป วยทีม่ ีภาวะไตวายเฉียบพลนั 4.3.2 ผูปวยมี ACR มากกวา 300 mg/g หรือ PCR มากกวา 500 mg/g หลังไดรับการควบคุมความดันโลหิตไดตาม เปา หมายแลว 4.3.3 มีภาวะความดนั โลหิตสงู ทคี่ วบคมุ ไมไ ดดว ยยาลดความดนั โลหิตตงั้ แต 4 ชนิดข้นึ ไป 4.3.4 ผปู วยท่มี ีเม็ดเลือดแดงในปสสาวะมากกวา 20 cells/HPF และหาสาเหตุไมได 4.3.5 ผูปว ยทมี่ รี ะดับโปแตสเซียมในเลอื ดสูงเร้ือรัง 4.3.6 ผปู ว ยทีร่ ับการวนิ จิ ฉัยวามีโรคนิ่วในทางเดินปสสาวะมากกวา 1 ครงั้ หรอื รว มกับภาวะอดุ ก้ันทางเดนิ ปสสาวะ 4.3.7 ผปู ว ยท่ีมโี รคไตเรื้อรังท่เี กิดจากการถา ยทอดทางพันธกุ รรม

66 คําแนะนําที่ 5 การควบคมุ ความดนั โลหติ5.1 ปรบั เปา หมายของระดบั ความดนั โลหติ และชนดิ ของยาลดความดันโลหิตในผูปวยแตละรายโดยคํานึงถึงอายุ โรคหัวใจ และหลอดเลอื ด ความเส่ียงตอ การเสื่อมของไต ความทนตอยา และผลขางเคียงของการรักษาโดยเฉพาะภาวะความดัน โลหติ ตาํ่ เกลอื แรผิดปกติ และภาวะไตวายฉบั พลนั (Not Graded)5.2 แนะนําปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมเพอ่ื ลดความดันโลหิตและปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยสนับสนุนใหผูปวยโรคไต เร้อื รังออกกาํ ลงั กายทเี่ หมาะสมกบั สภาวะของหัวใจ และโรครวมของผูปวย ควบคุมน้ําหนักใหคาดัชนีมวลกาย (body mass index, BMI) อยูร ะหวา ง 20-25 kg/m2 จํากัดการรับประทานโซเดียมใหนอยกวา 2,000 mg/day และใหหยุด สบู บหุ ร่ี (++/ IV)5.3 เปา หมายของระดบั ความดนั โลหติ ทหี่ วังผลชะลอการเสอ่ื มของไตในผูป วยโรคไตเรื้อรงั ที่มรี ะดับอัลบูมินในปสสาวะนอย กวา 30 mg/day หรอื PCR นอ ยกวา 150 mg/g คอื นอยกวา 140/90 mmHg (++/ I-2)5.4 เปาหมายของระดับความดันโลหิตที่หวังผลชะลอการเส่ือมของไตในผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีระดับอัลบูมินในปสสาวะ มากกวา 30 mg/day หรอื PCR มากกวา 150 mg/g คอื นอ ยกวา 130/80 mmHg (+/ III-2)5.5 ผูปวยโรคไตเรื้อรังทั้งท่ีเปนและไมเปนเบาหวานที่มี ACR 30-300 mg/g หรือ PCR 150-500 mg/g ควรไดรับยากลุม ACEIs หรือ ARBs ถาไมมีขอหามในการใช (+/ III-2)5.6 ผปู ว ยทม่ี ีโรคไตเรอ้ื รงั ท้ังที่เปน และไมเปนเบาหวานท่ีมี ACR 300 mg/day หรือ PCR มากกวา 500 mg/g ควรไดรับ ยากลมุ ACEIs หรือ ARBs ถา ไมมขี อ หามในการใช (++/ I-2)5.7 ไมม ขี อ มลู สนบั สนุนการใชยากลมุ ACEIs รวมกบั ARBs ในการชะลอการเส่อื มของไต (-/ I-2)5.8 ผูปว ยโรคไตเรอ้ื รงั ทไี่ ดร ับยากลมุ ACEIs หรอื ARBs ควรไดร ับยาในขนาดปานกลางหรอื สงู ตามที่มกี ารศึกษาวิจัยถึงผลดี ของยาในผปู วยโรคไตเรอื้ รงั (++/ I-2)5.9 ผปู วยโรคไตเร้ือรังสวนใหญจ ําเปนตอ งใชย าลดความดนั โลหิตอยางนอ ย 2 ชนดิ รวมกนั เพอื่ ควบคุมความดันโลหิตใหอยู ในระดับเปา หมาย (++/ I-3)5.10 ผปู ว ยโรคไตเร้ือรังท่ีไดรับยากลุม ACEIs หรือ ARBs ควรไดรับการติดตามระดับครีแอตินีน และระดับโปแตสเซียมใน เลือดเปนระยะตามความเหมาะสม (ตารางที่ 5) โดยยังสามารถใชยาดังกลาวตอไปไดในกรณีท่ีมีการเพิ่มขึ้นของ ระดับครีแอตินีนในเลือดไมเกินรอยละ 30 จากคาตั้งตน หรือระดับโปแตสเซียมในเลือดนอยกวา 5.5 mmol/L (++/ I-2)

77ตารางที่ 5 ชวงเวลาที่แนะนาํ ในการตดิ ตามความดันโลหิต GFR หรือโปแตสเซยี มในเลือด เพอ่ื เฝา ระวงั ผลแทรกซอนจากการใชยากลุม ACEIs หรอื ARBs ในผปู ว ยโรคไตเรื้อรังคา ความดันโลหติ ซสิ โตลคิ (mmHg) > 120 คา ทวี่ ัดได < 110GFR (ml/min/1.73m2) 110 – 119 > 60 30 - 59 < 30GFR ทลี่ ดลงในชว งแรก (%) < 15 15 - 30 > 30ระดบั โปแตสเซยี มในเลือด (mmol/L) < 4.5 4.6 - 5.0 > 5 ชว งเวลาที่แนะนาํ ในการตดิ ตามหลงั จากเรม่ิ ใชยา หรอื เพ่มิ ขนาดยา 4-12 สปั ดาห 2-4 สปั ดาห < 2 สัปดาหหลังจากคา ความดนั โลหติ ถึงเปาหมาย และ 6-12 เดือน 3-6 เดอื น 1-3 เดอื นขนาดยาคงที่

88 คําแนะนาํ ที่ 6 การลดปริมาณโปรตนี ในปสสาวะ6.1 เปาหมายของระดับโปรตีนในปส สาวะท่หี วังผลชะลอการเสอ่ื มของไตในผูปวยโรคไตเรื้อรังที่ไมไดเกิดจากเบาหวาน คือ AER นอ ยกวา 500-1,000 mg/day หรือ PCR นอ ยกวา 500-1,000 mg/g ภายในระยะเวลา 6 เดือน (+/ I-3)6.2 เปา หมายของระดับโปรตีนในปสสาวะท่ีหวังผลชะลอการเสื่อมของไตในผูปวยโรคไตเร้ือรังที่เกิดจากเบาหวาน คือ ลด ระดับโปรตนี ในปสสาวะใหตํา่ ทสี่ ุดเทา ท่ีจะทาํ ได โดยไมเกิดผลขา งเคียงจากยาทร่ี ักษา (+/ II-3)6.3 ผูปวยโรคไตเรื้อรังท่ีไดรับยากลุม ACEIs หรือ ARBs ควรปรับเพ่ิมขนาดยาจน ปริมาณโปรตีนในปสสาวะถึงเปาหมาย โดยไมเ กดิ ผลขา งเคยี งจากยา (+/ II-3)6.4 ไมแนะนําใหยากลุม ACEIs หรือ ARBs ในผูปวยโรคเบาหวานท่ีไมมีความดันโลหิตสูงและปริมาณอัลบูมินในปสสาวะ นอยกวา 30 mg/day (--/ I-2)6.5 แนะนําใหใชยากลุม ACEIs หรือ ARBs ในผูปวยโรคไตเร้ือรังที่เปนเบาหวานและมี AER 30-300 mg/day หรือ ACR 30-300 mg/g (+/ I-2)6.6 แนะนําใหใ ชยา ACEI หรอื ARB ในผปู วยโรคไตเร้ือรังท้ังท่ีเปนเบาหวานและไมไดเปนเบาหวานที่มี AER มากกวา 300 mg/g หรอื ACR มากกวา 300 mg/g (++/ I-1)6.7 ไมมขี อมูลสนับสนนุ การใชยากลมุ ACEIs รวมกบั ARBs ในผปู วยโรคไตเรือ้ รงั ในการชะลอการเส่อื มของไต โดยเฉพาะใน กลุมผูสูงอายทุ ี่มโี รคหวั ใจและหลอดเลือดรว มดวย หรอื ในผูปวยเบาหวาน (-/ I-2)

99 คาํ แนะนาํ ที่ 7 การควบคมุ ระดับนํา้ ตาลในเลอื ดของผปู วยเบาหวานที่มโี รคไตเร้อื รงั7.1 เปา หมายของระดับน้าํ ตาลในเลอื ดในผปู ว ยเบาหวานทีม่ ีโรคไตเรื้อรงั ควรพิจารณาใหเหมาะสมสําหรับผูปวยแตละราย โดยพิจารณาจากระยะเวลาท่ีเปนเบาหวาน อายุของผูปวย ระยะเวลาที่คาดวาจะมีชีวิตอยู (life expectancy) หรือ อายขุ ัย โรครวมตา งๆรวมถงึ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด และความเส่ยี งท่จี ะเกดิ ภาวะน้ําตาลในเลือดตาํ่ โดยมหี ลกั เกณฑ ท่ัวไปดังนี้ 7.1.1 ระดับนํ้าตาลกอนอาหาร (preprandial capillary plasma glucose) ที่ระดับ 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L) โดยผูปว ยเบาหวานทมี่ ีโรคไตเร้อื รงั ระยะ 1-3 ผูปวยที่มี AER นอยกวา 300 mg/day และไมม คี วาม เสี่ยงของการเกดิ ภาวะน้าํ ตาลในเลือดตาํ่ อาจควบคุมระดับน้าํ ตาลใหอ ยูใกลคาต่ําของระดับท่ีแนะนํา ในขณะ ที่ผูปวยเบาหวานที่มโี รคไตเรื้อรังระยะ 4-5 ผูปวยที่มี AER มากกวา 300 mg/day หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิด ภาวะนาํ้ ตาลในเลอื ดตํ่า ควรควบคมุ ระดบั นา้ํ ตาลใหคอ นมาทางคา สูงของระดบั ทแ่ี นะนํา (+/ II) 7.1.2 ระดับนํ้าตาลสูงสุดหลังอาหาร (peak postprandial capillary plasma glucose) นอยกวา 180 mg/dL (นอ ยกวา 10.0 mmol/L) (+/-/ II) 7.1.3 เปา หมายระดับนา้ํ ตาลสะสมในเลือด (HbA1C) ประมาณรอยละ 7.0 ในผูปวยบางรายอาจพิจารณาลดระดับ นาํ้ ตาลอยางเขม งวดเพ่ือใหใ กลเคียงคาปกติ (HbA1C นอยกวารอยละ 6.5) ไดแ ก ผูปวยที่เปนเบาหวานไมนาน คาดวามอี ายขุ ยั ยนื ยาว ไมม โี รคหัวใจและหลอดเลอื ด และมคี วามเสยี่ งตํา่ ที่จะเกิดภาวะระดบั น้ําตาลในเลอื ดต่าํ เมือ่ ควบคุมระดับน้ําตาลอยางเขมงวด ในขณะท่ีผูปวยบางรายควรลดความเขมงวดของการคุมระดับน้ําตาล (เปาหมาย HbA1C รอยละ 7-8) ไดแก ผูที่เคยมีประวัติระดับน้ําตาลในเลือดต่ํารุนแรงหรือไมมีการเฝาระวัง ภาวะน้ําตาลในเลือดตาํ่ ทีด่ พี อ ผทู ีค่ าดวามอี ายุขยั ไมนาน เปน เบาหวานมานาน มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือ อาการแทรกซอนของโรคหลอดเลอื ดขนาดเลก็ ทีเ่ ปนมากแลว หรอื มโี รคอ่นื ๆทีร่ ุนแรงรว มดว ย (++/ I-2)7.2 การใชย าลดระดบั นาํ้ ตาลในเลือด 7.2.1 กลุม biguanides (metformin): สามารถใชยา metformin ไดเมื่อ eGFR มากกวาหรือเทากับ 45 ml/min/1.73m2 แตค วรทบทวนหรอื ระวังการใชยาเม่ือ eGFR อยใู นชว ง 30-44 ml/min/1.73m2 และไมควร ใชย าหรอื ควรหยุดการใชยา metformin เมื่อ eGFR นอ ยกวา 30 ml/min/1.73m2 (-/ II-3) 7.2.2 กลมุ sulfonylureas: สามารถใชไดแ ตควรเฝา ระวังภาวะนา้ํ ตาลในเลือดตํา่ เนือ่ งจากการกําจัดยาลดลงในผูปวย โรคไตเรือ้ รงั ระยะ 3-5 จึงควรเรม่ิ ยาท่ีขนาดตํ่า 7.2.2.1 Glibenclamide: ไมแนะนาํ ใหใชถา eGFR นอยกวา 30 ml/min/1.73m2 (-/ II) 7.2.2.2 Glipizide และ gliclazide: สามารถใชไดในผูปวยโรคไตเรื้อรังโดยไมตองปรับขนาดยา แตตองระวัง ในผปู ว ยที่ eGFR นอ ยกวา 10 ml/min/1.73m2 (+/ III-1) 7.2.3 กลุม alpha-glucosidase inhibitors: ไมแนะนําใหใช acarbose ถา eGFR นอยกวา 30 ml/min/1.73m2 และไมแนะนําใหใ ช miglitol ถา eGFR นอ ยกวา 25 ml/min/1.73m2 (-/ III-1) 7.2.4 กลุม meglitinides: repaglinide และ nateglinide สามารถใชไดในผูปวยโรคไตเร้ือรัง อยางไรก็ตาม ใน ผูปวยท่ี eGFR นอยกวา 30 ml/min/1.73m2 ควรเริ่มยาท่ีขนาดต่ํา (repaglinide 0.5 mg/day หรือ nateglinide 60 mg/day) และเพม่ิ ขนาดยาชา ๆ ดว ยความระมดั ระวัง (+/ III-1) 7.2.5 กลมุ thiazolidinediones: สามารถใชไ ดใ นผปู ว ยโรคไตเร้ือรังโดยไมตองปรับขนาดยา แตตองระวังภาวะบวม และหัวใจวายจากการที่มีเกลือและน้ําคั่ง และมีรายงานความสัมพันธกับอัตรากระดูกหักเพิ่มขึ้น จึงอาจตอง ระมดั ระวงั ในผปู วยทีม่ ปี ญ หาเรือ่ งความแข็งแรงของกระดูก (+/-/ IV-2)

10 10 7.2.6 กลุม dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors: สามารถใชยากลุมนี้ไดในผูปวยโรคไตเร้ือรังที่การทํางาน ของไตลดลงมาก โดยการปรับลดขนาดยา ไดแก sitagliptin saxagliptin และ vildagliptin มีเพียงยา linagliptin เทา นนั้ สามารถใชไดโดยไมตองปรับลดขนาดยา ขนาดยาปกติของ sitagliptin คือ 100 mg/day แนะนําใหลดขนาดยาเหลือรอยละ 50 ของขนาดยาปกติ (50 mg/day) เมื่อ eGFR อยูในชวง 30-50 ml/min/1.73m2 และลดขนาดยาเหลือรอยละ 25 (25 mg/day) เมื่อ eGFR นอยกวา 30 ml/min/1.73m2 สวนยา vildagliptin แนะนําใหใชขนาดยา 50 mg/day เมื่อ eGFR นอยกวา 50 ml/min/1.73m2 และ saxagliptin ใชข นาดยา 2.5 mg/day เมื่อ eGFR นอยกวา หรือเทากับ 50 ml/min/1.73m2 (+/ III-1) 7.2.7 กลุมอินซูลิน (insulins): เปนยาที่ใชเริ่มตนในผูปวยเบาหวานชนิดท่ี 1 หรืออาจใชในเบาหวานชนิดที่ 2 โดยเฉพาะเม่ือมีระดับน้ําตาลในเลอื ดสงู มาก (HbA1C มากกวา 10% หรือระดับนํ้าตาลในพลาสมากอนอาหาร เชามากกวา 250 mg/dL หรือระดับนํ้าตาลในพลาสมาจากการสุมตรวจ (random) มากกวา 300 mg/dL) หรือสามารถใชอินซูลินรวมกับยารับประทาน ในกรณีที่ไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตาม เปาหมายดว ยยารบั ประทาน 2 ชนดิ นอกจากนี้ อินซลู นิ เปน ยาทเี่ หมาะสําหรับผูปวยโรคไตเรื้อรังโดยเฉพาะ เมื่อการทํางานของไตลดลงอยางมาก (eGFR นอยกวา 30 ml/min/1.73m2) อยางไรก็ตาม ควรมีการปรับ ลดขนาดของยาจากปริมาณเดิมท่ีใชเมื่อการทํางานของไตลดลง โดยคําแนะนําท่ัวไป ไดแก ควรลดขนาดยา อินซูลินรอยละ 25 เมื่อ GFR อยูในชวง 10-50 ml/min/1.73m2 และลดขนาดลงรอยละ 50 เม่ือ GFR นอย กวา 10 ml/min/1.73m2 รวมทั้งควรเฝาระวังภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําโดยการติดตามระดับน้ําตาลในเลือด เปน ระยะ (+/ IV-1)

1111 คาํ แนะนาํ ที่ 8 การควบคุมระดับไขมันในเลือด8.1 การตรวจวดั ระดับไขมันในเลอื ดในผปู ว ยโรคไตเรื้อรัง 8.1.1 ผปู ว ยโรคไตเรื้อรังรายใหมควรไดรับการตรวจระดับไขมันในเลือด (lipid profiles) ไดแก total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol และ triglyceride โดยมีวัตถปุ ระสงคเ พื่อคนหาภาวะอ่ืนที่ทําใหมีภาวะ ไขมันในเลือดสูง (secondary causes) (+/ III-2) (ตารางที่ 6) ในกรณีที่ตรวจพบระดับ fasting triglyceride มากกวา 1,000 mg/dl หรือ LDL cholesterol มากกวา 190 mg/dl) ควรสงปรึกษาผเู ชีย่ วชาญตารางท่ี 6 แสดงโรคหรอื ภาวะอื่นๆ (secondary causes) ที่ทําใหม ีภาวะไขมนั ในเลอื ดสูงสาเหตจุ ากโรคหรือภาวะตา งๆ สาเหตจุ ากยาNephrotic syndrome 13-cis-retinoic acidExcessive alcohol consumption AndrogensHypothyroidism AnticonvulsantsLiver disease Oral contraceptivesDiabetes Highly active anti-retroviral therapy Corticosteroids Diuretics Cyclosporine Beta-blockers Sirolimus 8.1.2 ไมจ าํ เปนตอ งตรวจตดิ ตามระดบั ไขมันในเลือดในผูป ว ยโรคไตเรอ้ื รงั เพื่อตดิ ตามอาการหรือผลการรักษา (“fire- and-forget’’ strategy) (+/-/ IV-1) ยกเวน ในกรณีดังตอไปนใี้ หพจิ ารณา ตดิ ตามระดับไขมนั ในเลอื ด 8.1.2.1 ประเมนิ วา ผูปวยรบั ประทานยาตามแพทยส่งั หรือไม 8.1.2.2 เมอ่ื มกี ารเปลยี่ นวธิ กี ารบําบดั ทดแทนไต 8.1.2.3 สงสัยวาอาจมีโรคหรือภาวะอื่นท่ีทาํ ใหมีภาวะไขมันสงู 8.1.2.4 เพ่ือประเมินความเส่ียงตอภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะเวลา 10 ป (10-year cardiovascular risk in incidence of coronary death or non-fatal myocardial infarction)1 ในผูปวยโรคไต เรอ้ื รงั ทอ่ี ายนุ อยกวา 50 ป และไมไดรับยาลดไขมนั ชนิด statins8.2 การใชย าลดไขมนั ในเลือดในผปู วยโรคไตเรือ้ รงั 8.2.1 กลุมผูปวยดงั ตอไปน้ี ควรพจิ ารณาเพ่ือรับยาลดไขมนั 8.2.1.1 ผูท่มี อี ายตุ ั้งแต 50 ปขน้ึ ไป และมี eGFR นอ ยกวา 60 ml/min/1.73m2 (ระยะที่ 3a-5) ที่ยงั ไมไ ดร บั การบําบัดทดแทนไต พิจารณาเพ่ือรับยาลดไขมันกลุม statins หรือ statin/ezetimibe combination (+/ I-2)

12 12 8.2.1.2 ผูที่มีอายุต้ังแต 50 ปขึ้นไป และมี eGFR ตั้งแต 60 ml/min/1.73m2 (ระยะที่ 1-2) พิจารณาเพ่ือ รับยาลดไขมันกลุม statins โดยเฉพาะเมื่อมีปจจัยเส่ียงอ่ืนๆ ตอภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ (+/-/ II-3) 8.2.1.3 ผูท่ีมีอายุระหวาง 18–49 ป ที่ยังไมไดรับการบําบัดทดแทนไต พิจารณาเพื่อรับยาลดไขมันกลุม statins ในกรณดี ังตอ ไปนี้ (+/ I-2) (ก) มีภาวะโรคหลอดเลอื ดหัวใจ (myocardial infarction or coronary revascularization) (ข) เปนโรคเบาหวานรวมดวย (ค) มโี รคหลอดเลอื ดสมองชนดิ ที่เปนสมองขาดเลอื ด (ischemic stroke) (ง) ประเมินความเสย่ี งตอ ภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะเวลา 10 ป1 แลวมีความเส่ียงมากกวา รอยละ 10 8.2.1.4 ผปู ว ยท่ไี ดร บั การปลูกถา ยไต (+/-/ II-2)8.2.2 ควรระมัดระวังการใชยาลดไขมันขนาดสูง โดยเฉพาะเม่ือการทํางานของไตลดลง (ตารางที่ 7) ทั้งนี้ การ เลอื กใชชนิดยากลุมstatin นัน้ ใหแ พทยพ จิ ารณาจากตัวยาท่ีมีใชใ นสถานพยาบาลนน้ั ๆ และพจิ ารณาจากขอ มูล เกย่ี วกบั ความปลอดภยั ของยากลมุ statins ในผูปวยโรคไตเรือ้ รงัตารางท่ี 7 ขนาดยาสูงสดุ ของยากลมุ statins ที่แนะนําในผปู ว ยโรคไตเร้อื รัง (หนว ยเปน mg/day)Statins ขนาดสูงสดุ ของยาทแ่ี นะนําตามระยะของโรคไตเรื้อรงั ระยะที่ 1-2 ระยะที่ 3a-5Lovastatin เทา กับคนปกติ ไมมีขอ มลูFluvastatin เทากบั คนปกติ 80Atorvastatin เทา กับคนปกติ 20Rosuvastatin เทา กบั คนปกติ 10Simvastatin/ezetimibe เทา กับคนปกติ 20/10Pravastatin เทากับคนปกติ 40Simvastatin เทากับคนปกติ 40Pitavastatin เทา กบั คนปกติ เทากบั คนปกติ8.3 การรักษาภาวะ hypertriglyceridemia 8.3.1 ผูปวยโรคไตเร้ือรังท่ีมีภาวะ hypertriglyceridemia ควรไดรับคําแนะนําใหควบคุมอาหาร ลดนํ้าหนัก ออก กําลังกายอยางสมาํ่ เสมอ และลดหรอื เลิกดม่ื เครอ่ื งด่ืมที่มแี อลกอฮอลผ สม (++/ IV)1เอกสารอา งองิ เกณฑที่ใชใ นการประเมินความเสยี่ งตอ ภาวะโรคหลอดเลอื ดหวั ใจในระยะเวลา 10 ป (1) Framingham Risk Scores จากรายงานของ Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837–47. (2) SCORE จากรายงานของ Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635–1701.

1133(3) PROCAM จากรายงานของ Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002;105:310–5.(4) ASSIGN จากรายงานของ Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). Heart 2007;93:172-6.(5) QRISK2 (Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;336:1475–82.

14 14 คำแนะนำที่ 9 กำรงดสบู บหุ รี่9.1 ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รังต้องไดร้ บั คาแนะนาให้งดสบู บุหรี่เพอื่ ชะลอการเสอ่ื มของไต และลดปจั จยั เส่ยี งในการเกดิ โรคหวั ใจ และหลอดเลอื ด (++/ I)

1155 คาํ แนะนาํ ที่ 10 โภชนบําบัดสําหรบั ผูปวยโรคไตเร้อื รัง10.1 ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรไดรับอาหารที่มีโปรตีนตํ่าเพื่อชะลอการเส่ือมของไต โดยกําหนดระดับอาหารโปรตีนที่ผูปวย ควรไดร บั ตอวัน ดงั น้ี (++/ I) 10.1.1 ผูปวยท่ี eGFR นอยกวา 30 ml/min/1.73m2 (ระยะที่ 4-5) ควรไดรับโปรตีน 0.8 กรัม/กิโลกรัมของ นาํ้ หนักตัวทค่ี วรเปน1 (+/ II) 10.1.2 ผูปวยโรคไตเรื้อรัง ควรไดรับโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (high biological value protein) หรือโปรตีนท่ีมี กรดอะมโิ นจําเปน ครบถวน ไดแก โปรตนี จากเนอ้ื สัตวหรือไขขาว เปนตน อยางนอ ยรอ ยละ 60 (++/ III)10.2 ผูปว ยโรคไตเร้ือรงั ควรไดรบั พลงั งานท่ีเพียงพอจากอาหาร ดงั นี้ 10.2.1 ถา อายนุ อ ยกวา 60 ป ควรไดรบั พลงั งาน 35 Kcal/kg ของนํา้ หนกั ตัวทีค่ วรเปน (kg)/วนั (++/ III) 10.2.2 ถาอายุมากกวาหรือเทากับ 60 ป ควรไดรับพลังงาน 30-35 Kcal/kg ของนํ้าหนักตัวที่ควรเปน (kg)/วัน (++/ III) วธิ ีการคาํ นวณนํา้ หนกั ตัวทีค่ วรเปน เพศชาย = ความสงู (cm) – 100 เพศหญิง = ความสงู (cm) – 11010.3 ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรไดรับการดูแลรักษาใหมีระดับโปแตสเซียมในเลือดอยูในเกณฑปกติ ในกรณีที่ผูปวยมีระดับ โปแตสเซียมในเลือดสูง ควรคนหาสาเหตุ เชน จากการใชยากลุม ACEIs หรือยาขับปสสาวะท่ีลดการขับสาร โปแตสเซียม เปน ตน และควรแนะนําใหรบั ประทานอาหารท่มี ีโปแตสเซยี มต่าํ (ตารางท่ี 8) (++/ III)ตารางท่ี 8 ปริมาณโปแตสเซยี มในอาหารชนดิ ตางๆประเภท มรี ะดบั โปแตสเซยี มตาํ่ ถงึ ปานกลาง มรี ะดบั โปแตสเซยี มสูง (100-200 mg/ 1 สวน) (250-350 mg/ 1 สวน)ผัก แตงกวา แตงรา น ฟก เขียว ฟก แมว บวบ มะระ เห็ด หนอไมฝ รัง่ บรอคโคลี ดอกกะหลา่ํ แครอท แขนง กะหลํ่า ผักโขม ผกั บงุ ผักกาดขาว ผักคะนา ผักกวางตุง มะเขือยาว มะละกอดิบ ถวั่ แขก หอมใหญ ยอดฟกแมว ใบแค ใบคนื่ ชาย ขาวโพด มนั เทศ มนั ฝร่งั ฟกทอง อโวคาโด น้ําแครอท นา้ํ มะเขอื เทศ กระเจ๊ียบ กะหลา่ํ ปลผี่ กั กาดแกว ผักกาดหอม พริกหวาน นํ้าผัก ผกั แวน ผักหวาน สะเดา หวั ปลี พรกิ หยวก กลวย กลว ยหอม กลว ยตาก ฝรง่ั ขนนุ ทเุ รียน นอยหนา กระทอน ลําไย ลูกพลบั ลกู พรุน ลูกเกด มะมวง มะเฟอ งผลไม สบั ปะรด แตงโม สม โอ สม เขยี วหวาน ชมพู มะปราง มะขามหวาน แคนตาลปู ฮันนี่ดิว น้ําสมคนั้ พทุ รา มงั คดุ ลองกอง องนุ เขียว เงาะ แอปเปล น้ํามะพราว นา้ํ แครอท10.4 ผูปวยโรคไตเรื้อรังท่ีมีความดันโลหิตสูงหรือมีอาการบวม ควรไดรับคําแนะนําใหรับประทานอาหารที่มีองคประกอบ ของโซเดยี มนอยกวา 90 mmol/day (2,000 mg ของโซเดยี ม) (++/ III)10.5 ผูปวยโรคไตเร้ือรังควรไดรับการช่ังนํ้าหนัก คํานวณคาดัชนีมวลกาย วัดความดันโลหิต และตรวจอาการบวมทุกคร้ัง ท่มี าพบแพทย (++/ IV)

16 1610.6 ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรไดรับการตรวจระดับอัลบูมินในเลือดทุก 3-6 เดือน โดยระดับอัลบูมินควรมากกวา 3.5 g/dL และไมมีภาวะทุพโภชนาการ (++/ I)10.7 ผูปวยโรคไตเรื้อรงั ควรไดร บั การประเมนิ ปรมิ าณโปรตีนที่ผูปวยรับประทาน (dietary protein intake) ทุก 3-6 เดือน โดยวิธีเก็บปสสาวะ คํานวณหาคา normalized protein equivalent of nitrogen appearance (nPNA) ในกรณีทไี่ มส ามารถตรวจหาคา nPNA อาจใชวิธี dietary recall หรือ food record มาใชประเมินปริมาณ โปรตีนทผ่ี ูปวยไดร ับแทน (+/ IV)วิธีการคํานวณคา normalized protein equivalent of nitrogen appearance (nPNA)UNA = UUN (g N/day) + NUN (g N/day)NUN = 0.031 g N x body weight in KgPNA = UNA x 6.25เม่ือ UNA = urea nitrogen appearance UUN = 24-hour urinary urea nitrogen (g N/day) NUN = non urea nitrogen (g N/day) PNA = protein equivalent of total nitrogen appearance (g protein/daตัวอยางการคํานวณผปู วยชายอายุ 50 ป นํ้าหนัก 60 kg. เก็บปส สาวะ 24-hour ตรวจทางหอ งปฏบิ ตั ิการไดผ ล ดังน้ีUrea nitrogen 457.1 mg/dLCreatinine 46.1 mg/dLVolume 2,430 mLจะไดว า NUN = 0.031 x 60 kg = 1.86 g N/day UUN = (457.1 mg/dL) x (2,430 mL) = 11.11 g N/day UNA = 11.11 + 1.86 = 12.97 g N/day PNA = 12.97 x 6.25 = 81.06 g /dayดังนัน้ nPNA = 81.06/60 = 1.35 g/kg/day10.8 ผปู ว ยโรคไตเรื้อรังควรไดรับคําแนะนําดานโภชนาการจากผูเช่ียวชาญ และไดรับการปรับเปล่ียนคําแนะนําตามความ รุนแรงและระยะของโรคไตเร้ือรงั (+/ II)10.9 ในกรณีทีส่ ามารถเกบ็ ปส สาวะ 24 ช่วั โมงได ผปู วยโรคไตเรือ้ รังควรไดร ับการประเมนิ ปริมาณโซเดยี มในปสสาวะอยาง นอ ยทุก 3-6 เดือน โดยเฉพาะในกรณที ่มี คี วามดนั โลหติ สูงทีค่ วบคมุ ไมได (+/-/ III)

1177 คำแนะนำที่ 11 กำรดแู ลรกั ษำควำมผดิ ปกตขิ องแคลเซียมและฟอสเฟต11.1 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังท่ีมีค่า eGFR น้อยกว่า 45 ml/min/1.73m2 (ระยะท่ี 3b-5) ควรวัดระดับแคลเซียม ฟอสเฟต ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (intact parathyroid hormone, iPTH) และ alkaline phosphatase ในเลือดเพ่ือเป็นค่า พืน้ ฐานและตดิ ตามการเปลี่ยนแปลงเปน็ ระยะตามความเหมาะสม (++/ III)11.2 ผูป้ ว่ ยโรคไตเรื้อรังควรไดร้ ับการดแู ลให้ระดบั แคลเซียม และฟอสเฟตในเลือดอย่ใู นเกณฑป์ กติ ดังนี้ (+/ II) 11.2.1 ค่าแคลเซียมในเลือด (corrected serum calcium) อยรู่ ะหวา่ ง 9.0-10.2 mg/dL 11.2.2 คา่ ฟอสเฟตในเลือดอยู่ระหว่าง 2.7-4.6 mg/dL11.3 ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังที่มีระดับฟอสเฟตในเลือดสูง ควรได้รับการแนะนาให้งดอาหารท่ีมีฟอสเฟตสูง เช่น เมล็ดพืช นม เนย กาแฟผง เป็นต้น และใหย้ าลดการดดู ซมึ ฟอสเฟต (phosphate binder) (++/ II)11.4 ในกรณีที่ผูป้ ่วยโรคไตเรอื้ รังขาดวติ ามินดี พจิ ารณาให้วติ ามนิ ดี 2 คือ ergocalciferol ทดแทน (+/ II)11.5 ในกรณีที่ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3b-5 มีภาวะฮอร์โมนพาราไทรอยด์สูงเกินค่าปกติ (hyperparathyroidism) ควรควบคุมระดับแคลเซียม และฟอสเฟตในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ร่วมกับรักษาภาวะขาดวิตามินดี ถ้าระดับ ฮอร์โมนพาราไทรอยด์มีแนวโน้มสูงข้ึนอีก ควรพิจารณาให้ calcitriol (active vitamin D) หรือ alfacalcidol (vitamin D analog) และติดตามระดับแคลเซยี ม และฟอสเฟตในเลือดเปน็ ระยะ (+/ II)

18 18 คําแนะนําที่ 12 การดแู ลรักษาภาวะโลหิตจาง12.1 คําจํากัดความ ภาวะโลหิตจาง หมายถึง ภาวะท่ีมีระดับ Hemoglobin (Hb) นอยกวา 13.0 g/dL ในเพศชาย และนอยกวา 12.0 g/dL ในเพศหญงิ (Not Graded)12.2 ควรตรวจเลือดวัดระดับความเขมขน ของ Hb เมื่อสงสยั ภาวะโลหติ จางหรือตามขอบง ช้ี ไดแก (Not Graded) 12.2.1 ในผูปวยท่ไี มม ภี าวะโลหิตจาง ที่มี (ก) โรคไตเร้ือรงั ระยะท่ี 3 ควรตรวจอยางนอยทกุ 1 ป (ข) โรคไตเรอื้ รงั ระยะที่ 4-5 ควรตรวจอยา งนอยทุก 6 เดอื น 12.2.2 ในผปู ว ยท่มี ีภาวะโลหติ จาง รวมกับ (ก) โรคไตเรื้อรงั ระยะที่ 3-5 ควรตรวจอยา งนอ ยทกุ 3 เดอื น12.3 ควรพิจารณาใหธาตุเหลก็ ทดแทนในกรณีตอ ไปนี้ 12.3.1 ในผูปวยโรคไตเรื้อรังท่ีมีภาวะโลหิตจาง แตยังไมเคยไดรับธาตุเหล็กหรือ erythropoietin stimulating agent (ESA) มากอน พิจารณาใหธาตุเหล็กเม่ือตรวจพบคา transferrin saturation (TSAT) นอยกวาหรือ เทากบั รอยละ 30 และคา ferritin นอยกวาหรือเทากับ 500 μg/L ดวยวิธีรับประทานเปนเวลา 1-3 เดือน ทัง้ นี้ ในกรณที ี่ไมตอบสนองตอ ชนิดรบั ประทาน พจิ ารณาใหธาตุเหล็กแบบฉีดเขาหลอดเลือดดําโดยยังไมตอง ใช ESA (+/ III) 12.3.2 ในผูป วยโรคไตเรอื้ รังทีไ่ ดรับยา ESA แตยังไมเคยไดรบั ยาธาตุเหล็ก พจิ ารณาใหธาตเุ หลก็ ชนิดรับประทานเปน เวลา 1-3เดือนเม่ือตรวจพบคา TSAT นอยกวาหรือเทากับรอยละ 30 และคา ferritin นอยกวาหรือเทากับ 500 μg/L ทง้ั น้ี ในกรณีทไี่ มต อบสนองตอชนดิ รับประทาน พิจารณาใหธ าตเุ หลก็ แบบฉีดเขาหลอดเลอื ดดํา 12.3.3 ควรตรวจวัดระดับ TSAT และ serum ferritin กอนตัดสินใจใหธาตุเหล็ก และทุก 3-6 เดือนระหวางการให ESA แตควรมีการตรวจบอยกวาน้ี ในกรณีท่ีมีการปรับขนาดยา ESA หรือมีประวัติการเสียเลือด (Not Graded)12.4 แนวทางการให ESA 12.4.1 กอนเริ่มให ESA ควรหาสาเหตุอื่นๆ ของภาวะโลหิตจางกอน และระมัดระวังการให ESA ในบางภาวะ เชน Stroke และ malignancy เปนตน (+/ II) 12.4.2 ควรเริ่มให ESA ในผูปว ยโรคไตเร้ือรงั ระยะท่ี 3-5 เม่อื ระดับ Hb นอ ยกวา 10 g/dL (++/ II) 12.4.3 การให ESA มีเปาหมายคือใหระดับ Hb ไมเกิน 11.5 g/dL โดยวิธีฉีดเขาใตผิวหนัง เม่ือระดับ Hb สูงกวา เปาหมายไมควรหยุดยา แตพิจารณาใหลดขนาดยาลงแทน และควรหยุดยาเม่ือระดับ Hb เกิน 13 g/dL (++/ II) 12.4.4 การติดตามผูปวยโรคไตเร้ือรังหลังจากเร่ิมให ESA (initial phase) ควรตรวจวัดระดับ Hb ทุกเดือน (Not Graded) 12.4.5 การตดิ ตามผปู ว ยโรคไตเรอื้ รงั หลงั จากหลงั จากให ESA และระดับ Hb ถึงเปาหมาย (maintenance phase) แลว ควรตรวจวัดระดบั Hb อยา งนอ ยทกุ 3 เดอื น (Not Graded)12.5 ผูป วยควรไดร บั เลอื ดเมือ่ มเี หตจุ ําเปน เทาน้นั และพจิ ารณาแลว วาการไดร บั เลือดนนั้ ทําใหเ กดิ ผลดีมากกวาผลเสยี เชน มีการเสียเลือดมาก มีโรคธาลัสซีเมีย ภาวะไขกระดูกไมทํางาน ภาวะไมตอบสนองตอ ESA หรือมีโรคหลอดเลือด หัวใจ เปน ตน

1199 คำแนะนำท่ี 13 กำรดแู ลรกั ษำภำวะเลอื ดเป็นกรด13.1 ผ้ปู ว่ ยโรคไตเรื้อรังควรไดร้ บั การรกั ษาภาวะเลือดเป็นกรดด้วยโซเดียมไบคาร์บอเนต ให้ความเป็นกรดด่างในเลือดอยู่ ในเกณฑ์ปกติ (ระดบั ไบคาร์บอเนตในเลือดมากกวา่ 22 mmol/L) (++/ III)

20 20 คาํ แนะนาํ ที่ 14 การหลีกเลี่ยงยาหรอื สารพษิ ทีท่ ําลายไต14.1 ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรหลีกเลี่ยงการไดรับยากลุม NSAIDs และกลุม cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors รวมท้งั ควรใชยากลุม aminoglycosides และสมุนไพรดวยความระมัดระวัง เพราะอาจมีผลทําใหไตเส่ือมเร็วข้ึนได (Not Graded)14.2 ผูปวยโรคไตเร้ือรังควรหลีกเลี่ยงการไดรับ radiocontrast agents แตถาไมสามารถหลีกเลี่ยงไดควรเลือกใช radiocontrast agents ชนดิ ทเี่ ปน low- หรอื iso-osmolar non-ionic agents และควรไดรบั การรกั ษาเพื่อปองกนั การเส่ือมของไต ไดแก การใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา (++/ I) และควรมีการติดตามคา GFR ที่ 48-96 ช่ัวโมง ภายหลังจากการไดรับ radiocontrast agents (++/ III)14.3 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีคา GFR นอยกวา 15 ml/min/1.73m2 ควรหลีกเลี่ยงการไดรับ gadolinium-based contrast agents เวนแตไมมีวิธีการวินิจฉัยอ่ืนๆ ท่ีดีกวา โดยขนาดของ gadolinium-based contrast agents ท่ี ไดรับไมควรเกนิ จากท่ีระบไุ วในฉลากผลติ ภัณฑ และควรเวน ระยะของการใหซ้ําอยา งเหมาะสม (++/ II)14.4 ผูปวยโรคไตเร้ือรังที่มีคา GFR นอยกวา 30 ml/min/1.73m2 ในกรณีท่ีตองไดรับ gadolinium-based contrast agents ควรให macrocyclic chelate preparation (+/ II)14.5 ในการเตรยี มลาํ ไสเพอ่ื รบั การตรวจวนิ จิ ฉัยสอ งกลอ งทางลําไสใ หญ ไมควรใช oral phosphate-containing bowel preparations ในผูปว ยโรคไตเรอื้ รังท่ีมีคา GFR นอ ยกวา 60 ml/min/1.73m2 เนอ่ื งจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ phosphate nephropathy (++/ I)

2211 คำแนะนำท่ี 15 กำรฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง15.1 ผปู้ ว่ ยโรคไตเร้ือรงั ควรได้รับการซักประวตั ิ และการตรวจคัดกรองไวรัสและภูมิคุ้มกันตับอักเสบบี ถ้าตรวจพบว่ายัง ไม่มีภมู คิ ุ้มกนั ควรไดร้ บั วคั ซนี ปอ้ งกันไวรสั ตบั อกั เสบบี (hepatitis B vaccine) โดยใชข้ นาดยาเป็น 2 เทา่ ของคนปกติ จานวน 4 เข็ม (0, 1, 2, 6 เดือน) โดยแบ่งคร่ึง และฉีดเข้ากล้ามเนื้อ deltoid ทั้งสองข้าง และมีการติดตามระดับ ภูมิคุ้มกันหลังฉีดเข็มสุดท้ายที่ 1 เดือน ถ้าพบว่ายังไม่มีภูมิคุ้มกัน (anti-HBs <10 IU/L) ให้ฉีดซ้าอีก 4 เข็ม และ ตรวจภมู ิค้มุ กันหลงั ฉีดครบอกี ครั้ง (++/ II)15.2 ผูป้ ว่ ยโรคไตเร้อื รังควรได้รับวคั ซนี ปอ้ งกันไข้หวดั ใหญท่ กุ ปี (influenza vaccine) (++/ II)

22 22 คําแนะนําที่ 16 การลดความเส่ียงและการคัดกรองโรคหัวใจและหลอดเลอื ด16.1 ผปู ว ยโรคไตเร้ือรังควรไดรบั การประเมินเพือ่ ลดความเสยี่ งตอ การเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลือด โดยถือวาผูปวยโรคไต เรื้อรังมคี วามเสีย่ งตอการเกิดโรคหลอดเลอื ดหวั ใจระดับสูงมาก (very high risk) (++/ I-2)16.2 ผูป ว ยโรคไตเรอื้ รังควรไดร ับการตรวจคดั กรองโรคหัวใจและหลอดเลือดในครั้งแรกท่ไี ดร ับการวนิ จิ ฉัยโรคไตเรื้อรังและ ไดร บั การตรวจตดิ ตามในกรณีทีม่ ขี อ บงชี้ (+/ III-1)16.3 ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรไดรับการตรวจคัดกรองโรคหัวใจและหลอดเลือดอ่ืนๆ ตามขอบงช้ีเชนเดียวกับผูปวยทั่วไปท่ี ไมไดเปน โรคไตเรื้อรงั (+/ III-1)16.4 ผปู วยโรคไตเร้ือรงั ควรไดร ับการดแู ลรักษาโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดตามขอ บง ช้เี ชนเดียวกับผปู วยท่ัวไปท่ไี มไ ดเปน โรค ไตเร้ือรัง (+/ III-1)16.5 ผูป วยโรคไตเรือ้ รงั ควรไดรับการแนะนําใหลดความเสีย่ งและการปองกนั โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดอืน่ ๆ รว มดวย ไดแ ก 16.5.1 โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ (coronary heart disease) และกลา มเน้อื หัวใจขาดเลอื ด (myocardial infarction) 16.5.1.1 แนะนําใหงดบุหร่ี ปรับเปล่ียนวิถีชีวิต (lifestyle modification) โดยการลดบริโภคโซเดียมและ อาหารท่มี ไี ขมนั สูง รวมทัง้ หมนั่ ออกกําลงั กายสมํา่ เสมอ (++/ III-1) 16.5.1.2 พิจารณาใหย าตา นเกลด็ เลอื ดแอสไพรนิ (aspirin) ในกรณี secondary prevention (+/ IV-1) 16.5.1.3 พจิ ารณาใหย าลดระดับไขมันในเลือดกลมุ statins ตามขอ แนะนาํ เวชปฏบิ ัติท่ี 8 (+/ I-2) 16.5.2 ภาวะหวั ใจลม เหลว (congestive heart failure) 16.5.2.1 รกั ษาระดับฮโี มโกลบินใหมากกวา 10 g/dL แตไ มค วรเกิน 11.5 g/dL (+/ I-2) 16.5.2.2 รักษาระดับแคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลอื ดใหอ ยูใ นระดบั ปกติ (+/ I-2) 16.5.2.3 พจิ ารณาใหย ากลมุ ACEIs หรอื ARBs ในกรณี secondary prevention (+/ IV-1) 16.5.2.4 พิจารณาใหย า bisoprolol หรอื carvedilol ในกรณี secondary prevention (+/ I-2) 16.5.3 ภาวะหวั ใจเตน ผดิ จงั หวะชนิด atrial fibrillation 16.5.3.1 พิจารณาใหย าตานการแขง็ ตัวของเลอื ด warfarin เพอ่ื ปอ งกันภาวะ embolic stroke (ตามขอ บง ชี้ ACC/AHA/ESC recommendation) (+/-/ IV-1) 16.5.4 ภาวะโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) 16.5.4.1 ควบคมุ และรักษาภาวะความดนั โลหิตสูงดว ยยากลมุ ACEIs และ thiazide diuretics (+/ I-2) 16.5.4.2 พิจารณาใหย าตา นเกลด็ เลือดแอสไพรนิ ในกรณี secondary prevention (+/ I-2) 16.5.4.3 พิจารณาใหย าลดระดบั ไขมันในเลอื ดกลมุ statins ตามขอ แนะนําเวชปฏบิ ตั ทิ ี่ 8 (+/ I-2) 16.5.5 ภาวะโรคหลอดเลอื ดสวนปลาย (peripheral arterial disease) 16.5.5.1 ควบคมุ และรกั ษาภาวะเบาหวานและแผลทีเ่ ทา จากภาวะเบาหวาน (++/ II-3) 16.5.5.2 พิจารณาใหย าตานเกล็ดเลอื ดแอสไพรนิ ในกรณี secondary prevention (+/ IV-1) 16.5.5.3 พจิ ารณาใหย าตา นเกล็ดเลอื ด cilostazol ในกรณี secondary prevention (+/ IV-1)

2233 คําแนะนาํ ที่ 17 การเตรียมตัวเพ่อื การบําบดั ทดแทนไต17.1 ผปู วยโรคไตเรอ้ื รงั ควรไดร บั คาํ แนะนาํ ใหเตรยี มตวั เพ่อื การบําบดั ทดแทนไต เม่อื เริ่มเขา สูโ รคไตเร้อื รงั ระยะที่ 4 (eGFR นอ ยกวา 30 ml/min/1.73m2) (+/ IV)17.2 ผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 4 ข้ึนไป ควรไดรับคําแนะนําถึงทางเลือก วิธีการรักษา รวมทั้งขอดีและขอดอยของการ บาํ บดั ทดแทนไตแตล ะประเภท และสิทธปิ ระโยชนต า งๆ ที่พึงไดจากรฐั บาล หรอื หนว ยงานอ่ืนๆ (++/ IV)17.3 ผูปว ยโรคไตเรอื้ รงั ท่ีตัดสินใจเลอื กการฟอกเลอื ดดวยเครอ่ื งไตเทียม ควรไดร บั การเตรยี มเสนเลือด (vascular access) สําหรับการฟอกเลือดกอนการฟอกเลือดอยางนอย 4 เดือน โดยที่ควรเลือก arteriovenous fistula เปนลําดับแรก (+/ III)

24 24 ภำคผนวก 1 รำยนำมคณะกรรมกำรบรหิ ำรสมำคมโรคไตแห่งประเทศไทย วำระ พ.ศ. 2555-25571. น.อ. อนุตตร จติ ตินนั ทน์ นายกสมาคมฯ อุปนายกฯ2. ศ.นพ. สมชาย เอ่ยี มอ่อง กรรมการ กรรมการ3. รศ.พ.อ.หญงิ ประไพพมิ พ์ ธรี คปุ ต์ กรรมการ กรรมการ4. รศ.นพ. เกรยี งศักดิ์ วารแี สงทิพย์ กรรมการ กรรมการ5. รศ.นพ. เกอื้ เกียรติ ประดิษฐ์พรศลิ ป์ กรรมการ ปฏคิ ม6. ศ.นพ. ชยั รัตน์ ฉายากุล เหรัญญกิ เลขาธกิ ารฯ7. ผศ.นพ. สรุ ศกั ดิ์ กนั ตชเู วสศริ ิ8. นพ. วฒุ ิเดช โอภาศเจรญิ สขุ9. พ.ต.อ. ธนติ จิรนนั ทธ์ วชั10. พ.อ. อดิสรณ์ ลาเพาพงศ์11. ผศ.พญ. อรณุ วงษ์จริ าษฎร์12. น.อ. ทวีพงษ์ ปาจรยี ์ รำยนำมคณะกรรมกำรบรหิ ำรสมำคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย วำระ พ.ศ. 2557-25591. ศ.นพ. สมชาย เอี่ยมออ่ ง นายกสมาคมฯ อุปนายกฯ2. รศ.นพ. เกรียงศักด์ิ วารแี สงทพิ ย์ กรรมการ กรรมการ3. รศ.พ.อ.หญงิ ประไพพิมพ์ ธรี คุปต์ กรรมการ กรรมการ4. ศ.นพ. เกอ้ื เกยี รติ ประดษิ ฐพ์ รศลิ ป์ กรรมการ กรรมการ5. พ.อ. อนิ ทรยี ์ กาญจนกลู กรรมการ กรรมการ6. น.อ. ทวีพงษ์ ปาจรีย์ เหรญั ญิก เลขาธกิ ารฯ7. พญ. ธนนั ดา ตระการวนิช8. ผศ.นพ. สรุ ศกั ดิ์ กันตชูเวสศิริ9. พ.อ. อดสิ รณ์ ลาเพาพงศ์10. ผศ.พญ. วรางคณา พิชยั วงศ์11. ผศ.พญ. อรณุ วงษ์จริ าษฎร์12. นพ. วฒุ ิเดช โอภาศเจรญิ สขุ

2255 ภำคผนวก 2 รำยนำมคณะอนุกรรมกำรป้องกนั โรคไตเรื้อรัง วำระ พ.ศ.2555-25571. ศ.นพ. เกรียง ต้งั สง่า ทป่ี รกึ ษา2. ผศ.นพ. สรุ ศกั ดิ์ กนั ตชูเวสศริ ิ ประธาน3. นพ. สรุ สีห์ พร้อมมูล อนุกรรมการ4. พญ. ธนนั ดา ตระการวนิช อนกุ รรมการ5. รศ.พญ. ศริ ริ ตั น์ เรืองจุย้ อนกุ รรมการ6. นพ. ขจรศกั ดิ์ นพคุณ อนกุ รรมการ7. นพ. จกั รชยั จึงธรี พาณชิ อนกุ รรมการ8. นพ. จิรายุทธ จนั ทรม์ า อนุกรรมการ9. พญ. ไกรวิพร เกียรตสิ ุนทร อนุกรรมการ10. พญ. วรรณยิ า มนี ุ่น อนุกรรมการ11. พญ. อุษณีย์ บุญศรรี ตั น์ อนกุ รรมการ12. ผศ.ดร.พญ. อตพิ ร อิงคส์ าธิต อนกุ รรมการ13. นพ. ธรี ยุทธ เจียมจรยิ าภรณ์ อนุกรรมการ14. พญ. กชรัตน์ วิภาสธวสั อนกุ รรมการ15. นพ. วิวัฒน์ จนั เจรญิ ฐานะ อนกุ รรมการ16. ดร. เขมรัศมี ขนุ ศกึ เมง็ ราย อนุกรรมการ17. พญ. ดวงตา ออ่ นสุวรรณ อนุกรรมการ18. คณุ ไพวลั ย์ พิพัฒธาดา อนุกรรมการ19. คุณ สหรัฐ ศราภยั วนิช อนกุ รรมการ20. รศ. สมลักษณ์ วนะวนานต์ อนกุ รรมการ21. น.ต.หญงิ วรวรรณ ชยั ลิมปมนตรี อนุกรรมการและเลขานกุ าร

26 26 รำยนำมคณะอนกุ รรมกำรปอ้ งกนั โรคไตเรือ้ รัง วำระ พ.ศ.2557-25591. ศ.นพ. เกรียง ตงั้ สงา่ ท่ีปรกึ ษา2. ผศ.นพ. สรุ ศักด์ิ กนั ตชูเวสศิริ ประธาน3. พญ. ธนนั ดา ตระการวนิช อนกุ รรมการ4. รศ.พญ. ศริ ริ ัตน์ อนตุ ระกลู ชยั อนุกรรมการ5. นพ. ดเิ รก บรรณจกั ร์ อนุกรรมการ6. พ.อ. ฐิตศิ กั ดิ์ กจิ ทวศี ลิ ป์ อนุกรรมการ7. นพ. เอนก อยู่สบาย อนุกรรมการ8. นพ. จักรชยั จงึ ธีรพาณชิ อนกุ รรมการ9. นพ. จริ ายุทธ จันทร์มา อนุกรรมการ10. นพ. นิรธุ สวุ รรณ อนุกรรมการ11. นพ. เจรญิ เกียรตวิ ชั รชัย อนกุ รรมการ12. พญ. ไกรวพิ ร เกียรตสิ ุนทร อนกุ รรมการ13. ผศ.พญ. วรางคณา พชิ ยั วงศ์ อนุกรรมการ14. นพ. สกานต์ บุนนาค อนกุ รรมการ15. พญ. อุษณีย์ บญุ ศรรี ัตน์ อนุกรรมการ16. รศ.ดร.พญ. อตพิ ร องิ คส์ าธติ อนุกรรมการ17. รศ. สมลักษณ์ วนะวนานต์ อนุกรรมการ18. พญ. กชรัตน์ วิภาสธวสั อนกุ รรมการ19. นพ. วิวัฒน์ จนั เจรญิ ฐานะ อนุกรรมการ20. นพ. ปานเทพ คณานรุ กั ษ์ อนุกรรมการ21. พญ. ดวงตา ออ่ นสุวรรณ อนกุ รรมการ22. คณุ ปิ่นแกว้ กลา้ ยประยงค์ อนกุ รรมการ23. คณุ ไพวลั ย์ พิพฒั ธาดา อนกุ รรมการ24. คณุ ธนพล ดอกแกว้ อนุกรรมการ25. น.ท.หญิง วรวรรณ ชยั ลิมปมนตรี อนุกรรมการและเลขานุการ