46 แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและช่องคอส่วนล่าง ค�ำแนะน�ำ อาจพิจารณาการให้ induction chemotherapy ในกรณีที่ต้องการหลีกเลี่ยงการ ผ่าตัด total laryngectomy (larynx preservation) ในระยะ T1N+, T2-3 anyN ระดับคำ�แนะนำ� 2A ส่วนในกรณีท่ีโรคมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่างอยู่ในระยะที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ (T4b)หรือมีการลุกลามที่ต่อมน้�ำเหลืองที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ มีข้อห้ามในการผ่าตัด หรือผู้ป่วยปฎิเสธการผ่าตัด การให้ induction chemotherapy แล้วตามด้วย การให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสี เป็นอีกทางเลือกหนึ่งนอกเหนือจากการให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว มีรายงานการศึกษา phase II/III ในรูปของบทคัดย่อที่พบว่า induction chemotherapy (TPF หรือ PF) แล้วตามด้วยการให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสี เหนือกว่า การให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว ในด้านอัตราการตอบสนอง และระยะเวลาปลอดจากโรค(8) อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มีจ�ำนวนผู้ป่วยไม่มากนัก จึงไม่แนะน�ำให้เปน็ การรกั ษามาตรฐานในขณะนี้เช่นกัน ค�ำแนะน�ำ ไม่แนะน�ำให้ใช้ induction chemotherapy ในโรคมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่างท่ีไมส่ ามารถผา่ ตัดได ้ (T4b) หรอื มกี ารลุกลามท่ีต่อมนำ�้ เหลืองที่ไม่สามารถผ่าตัดได,้ มขี ้อห้ามใน การผ่าตดัหรอื ผปู้ ่วยปฎิเสธการผา่ ตัด ระดบั คำ�แนะนำ� 3 4. แนวทางการใหย้ าเคมบี �ำ บดั ในผู้ป่วยท่โี รคมีการแพร่กระจาย (palliative chemotherapy) ส�ำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่างที่มีการกลับเป็นซ้�ำของโรคท่ีบริเวณต�ำแหน่งปฐมภูมิหรือท่ีต่อมน�้ำเหลืองท่ีคอ (locoregional recurrence)ท่ีไม่สามารถผ่าตัดหรือฉายรังสีรักษาได้อีก หรือมีการแพร่กระจายของโรคไปที่อวัยวะอื่น (distant metastasis) มีการศึกษาโดยการให้ยาเคมีบ�ำบัดเพื่อหวังผลชะลอการลุกลามของโรคและยืดชีวิตของผู้ป่วย (palliative chemotherapy) ในผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกายแข็งแรง ได้แก่ ECOG performance status 0-2 พบว่าผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดมีระยะเฉลี่ยของการรอดชีวิต (median survival) ประมาณ 6 เดือน และอัตราการรอดชีวิตที่ 1 ปี เท่ากับ 20% การศึกษาเปรียบเทียบการให้ยาเคมีบ�ำบัดแบบให้ยาเดี่ยว (single agent chemotherapy) และการให้ยาเคมีบ�ำบัดแบบให้ยาหลายชนิดร่วมกัน (combination chemotherapy) พบว่า combination chemotherapy มีอัตราการตอบสนองของโรคเพ่ิมขึ้น แต่ไม่พบความแตกต่างกันของการรอดชีวิต (overall survival)(9) โดยสูตรยาท่ีให้มักจะใช้ยาในกลุ่ม platinum (cisplatin หรือ carboplatin ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีข้อห้ามในการใช้ cisplatin)ร่วมกับ 5-FU มีการศึกษาการใช้ยาเคมีบ�ำบัดกลุ่ม taxane ได้แก่ paclitaxelโดยให้ร่วมกับ cisplatin เปรียบเทียบกับ cisplatin / 5-FU พบว่าไม่มีความแตกต่างกันทั้งในด้านอัตราการตอบสนองของโรคและอตั ราการรอดชวี ิต(10)
47แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีเคยได้รับ cisplatin แล้วโรคไม่ตอบสนองหรือลุกลามมากขึ้น พบว่า การใช้ยาในกลุ่มท่ีออกฤทธิ์ท่ี epidermal growth factor receptor (EGFR) ด้วยยา cetuximab (anti EGFRmonoclonal antibody) มีอัตราการตอบสนองเท่ากับ 12-14% และ 26% เม่ือใช้ร่วมกับ cisplatin จึงมีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ยา cetuximab ร่วมกับ cisplatin หรือ carboplatin ร่วมกับ 5-FU กับการใช้ยาเคมีบ�ำบัดด้วยสูตรเดียวกันเพียงอย่างเดียว พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยา cetuximab ร่วมกับยาเคมีบ�ำบัดพบว่ามีช่วงการรอดชีวิตที่เพ่ิมขึ้นเม่ือเทียบกับผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดเพียงอย่างเดียว (median overall survival10.1เดือนเทียบกับ 7.4 เดือนตามล�ำดับ, hazard ratio = 0.8, 95% CI 0.64 to 0.99, p = 0.04) แต่กลุ่มที่ได้รับยา cetuximab มีการติดเช้ือ (sepsis) เพ่ิมข้ึนอย่างมีนัยส�ำคัญ (p = 0.02) เม่ือเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาเคมบี �ำบัดเพียงอยา่ งเดียว(11) ค�ำแนะน�ำ แนะน�ำการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่างท่ีมีการกลับเป็นซ�้ำของโรคท่ีบริเวณต�ำแหน่งปฐมภูมิหรือท่ีต่อมน้�ำเหลืองที่คอท่ีไม่สามารถผ่าตัดหรือฉายรังสีรักษาได้อีก หรือมีการแพร่กระจายของโรคไปท่ีอวัยวะอื่น ที่มีสภาพร่างกายแข็งแรง (ECOG performance status 0-2) ด้วย palliative chemotherapy โดยใช้ยาในกลุ่ม platinum รว่ มกบั 5-FU โดยการรกั ษาดว้ ยสูตรยาใด ต้องค�ำนึงถึงสภาพร่างกาย ความต้องการของผ้ปู ว่ ย ผลข้างเคยี งของยา และคา่ ใชจ้ า่ ยร่วมด้วย ระดบั ค�ำแนะนำ� 2A
48 แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอสว่ นล่างReference: 1. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, Lefèbvre JL, Greiner RH, et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial 22931. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med. 2004 May;350(19):1945-52. 2. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, Jacobs J, Campbell BH, Saxman SB, et al. Radiation Therapy Oncology Group 9501/Intergroup. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2004 May 6;350(19):1937-44. 3. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajak TF, Weber R, Morrison W, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003 Nov 27;349(22):2091-8. 4. Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, Gorlia T, Mesia R, Degardin M, et al. EORTC 24971/TAX 323 Study Group. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1695-704. 5. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, Mickiewicz E, Winquist E, Gorbounova V, et al. TAX 324 Study Group. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007 Oct 25; 357(17): 1705-15. 6. Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, Sire C, Tuchais C, Tortochaux J, et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst. 2009 Apr 1;101(7):498-506. 7. Hitt R, López-Pousa A, Martínez-Trufero J, Escrig V, Carles J, Rizo A, et al. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol. 2005 Dec 1;23(34):8636-45. 8. Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, Berrocal A, García-Giron C, Belon J, et al. Randomized phase II/III clinical trial of induction chemotherapy (ICT) with either cisplatin/5-fluorouracil (PF) or docetaxel/cisplatin/5-fluorouracil (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. crt alone for patients (pts) with unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC) J Clin Oncol. 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006:5515. 9. Forastiere AA, Metch B, Schuller DE, Ensley JF, Hutchins LF, Triozzi P, et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: A Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol. 1992 Aug;10(8):1245-51. 10. Gibson MK, Li Y, Murphy B, Hussain MHA, DeConti RC, Ensley J, et al. Randomized phase III evaluation of cisplatin plus fluorouracil versus cisplatin plus paclitaxel in advanced head and neck cancer (E1395): an intergroup trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 May 20;23(15):3562-67. 11. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, Remenar E, Kawecki A, Rottey S, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 2008 Sep 11;359:1116-27.
49แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสียงและชอ่ งคอส่วนลา่ งแนวทางการวนิ ิจฉยั ทางพยาธิวิทยาของมะเรง็ กล่องเสียงกลอ่ งเสียง (Larynx) และ ชอ่ งคอสว่ นลา่ ง (Hypopharynx) กล่องเสียงเป็นอวัยวะภายในที่ตั้งอยู่ด้านหน้าของกระดูกคอระหว่างโคนล้ินกับท่อลม (Trachea)ประกอบด้วยกระดกู อ่อน 9 ช้นิ ยึดติดกนั ดว้ ยเอน็ และกลา้ มเน้ือโดยมีเย่อื บผุ ิวบุดา้ นใน กลอ่ งเสยี งท�ำหน้าท่ีในการออกเสียง และเป็นช่องน�ำพาอากาศเข้าออกไปยงั ระบบทางเดนิ หายใจ โครงสร้างของกล่องเสียงท่ีใช้ในการประเมินรอยโรคของกล่องเสียงท่ีส�ำคัญทางพยาธิวิทยาได้แก่กระดกู อ่อนของกล่องเสียงคือ ชิน้ ท ี่ 1 ฝาปดิ กลอ่ งเสยี ง (Epiglottis), ช้ินท่ ี 2 กระดกู อ่อนธยั รอยด์ (Thyroidcartilage), ช้ินที่ 3 กระดูกอ่อนไครคอยด์ (Cricoid cartilage), ชิ้นที่ 4-5 กระดูกอ่อนอะริทีนอยด์(Arytenoid cartilages), ชิ้นที่ 6-7 กระดูกอ่อนคอร์นิคิวเลท (Corniculate cartilages) และ ช้ินท่ี 8-9กระดูกอ่อนคิวนิฟอร์ม (Cuneiform cartilages) โดยมีโครงสร้างของเยื่อบุผิวที่ส�ำคัญได้แก่ สายเสียงแท้(True vocal cord), สายเสียงเทียม (False vocal cord), สนั เชือ่ มระหวา่ งฝาปิดกลอ่ งเสียงและกระดกู ออ่ นอะรทิ นี อยด์ (Aryepiglottic fold), นอกจากนี้ยงั มีต�ำแหน่งทส่ี ำ� คญั ได้แก ่ Pre-epiglottic space (เน้ือเยอื่อ่อนที่อยู่หน้าต่อกระดูกอ่อนปิดกล่องเสียง), Paraglottic spaces สองข้าง และ subglottis สองข้าง (ต�ำแหน่งที่อยู่ต�่ำกว่าสายเสียงแท้ประมาณ 1 เซนติเมตร ในระนาบเดียวกับขอบล่างของ กระดูกอ่อน cricoidหรือขอบบนของท่อหลอดลมอนั แรก) โดยสรปุ รายละเอยี ดตามตารางที่นำ� เสนอ ดงั นี้ตารางท่ี 1: แสดงส่วนประกอบต่างๆของ larynx EpiglottisLarynx Cartilage Thyroid cartilage Cricoid cartilage Main structures and folds Arytenoid cartilages Space Corniculate cartilages Cuneiform cartilages True vocal cords False vocal cords Aryepiglottic folds Pre-epiglottic space Paraglottic spaces Subglottis
50 แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นล่าง นอกจากน้ียังมีโครงสร้างและอวัยวะบางส่วนที่ติดมากับช้ินเน้ือตัดกล่องเสียง (Laryngectomyspecimen) เช่น ต่อมธัยรอยด์ (Thyroid gland), ต่อมพาราธัยรอยด์ (Parathyroid glands),SubglottisSubglottis Subglottis ต่อมน้�ำเหลอื ง (Prelaryngeal (Delphian) lymph node), vallecula รายละเอียดตามภาพ 1-3 ภาพท ่ี 1: โครงสรา้ งหนา้ ตดั ของกลอ่ งเสยี ง (posterior view) coronal plane from posterior view ภาพท ่ี 2: โครงสรา้ งภายนอกของกลอ่ งเสยี ง (anterior view)
51แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ กล่องเสียงและชอ่ งคอส่วนล่าง ภาพท่ี 3: โครงสรา้ งภายนอกของกลอ่ งเสียง (posterolateral view)การสง่ ชิ้นเนอื้ ตรวจทางพยาธวิ ิทยา การส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยากายวิภาค เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยที่ดีและถูกต้องนั้น ต้อง เร่ิมต้นจากหลังการผ่าตัดชิ้นเนื้อออกจากผู้ป่วย โดยส่งชิ้นเน้ือสดหรือแช่เย็นในภาชนะบรรจุ ที่มีอุณหภูมิ ไมเ่ กนิ 4 องศาเซลเซยี ส ใหท้ างหนว่ ยศลั ยพยาธวิ ทิ ยาโดยเรว็ ทส่ี ดุ หากไมส่ ามารถนำ� สง่ ไดท้ นั ทภี ายใน 1 ชวั่ โมงควรด�ำเนินการดงั น้ี • ควรผ่าเปิดกล่องเสียงตรงกลางตามแนวยาวด้านหลัง ใช้แกนไม้เล็กๆ ค้ำ�ภายในกล่อง เสียงทางดา้ นหลัง ใหเ้ ปิดกว้าง • ทำ�ความสะอาดเลือด สิ่งแปลกปลอม ที่ตกค้างอยู่ให้สะอาด เพ่ือไม่ให้มีผลรบกวนต่อ การศกึ ษา ทางพยาธวิ ทิ ยา • ถา่ ยรปู กลอ่ งเสยี งพรอ้ มวางไมบ้ รรทดั เพือ่ แสดงขนาดรอยโรค • แช่ชิ้นเนื้อในสารละลายฟอร์มาลินความเข้มข้น ร้อยละ 10 (10% buffered formalin) โดยปรมิ าตรของสารละลาย Fixation ประมาณ 10 เทา่ ของขนาดชน้ิ เน้อื • ใส่ในภาชนะท่ีปิดสนิทท่ีไม่ร่ัวซึม โดยระบุ ช่ือ ช่ือสกุล เลขที่โรงพยาบาล (Hospital Number) ของผู้ปว่ ยเจา้ ของชิน้ เนอ้ื และอวัยวะทส่ี ง่ ตรวจ • ในกรณีเป็นโรคติดเชื้อจำ�เพาะ (เช่น HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, เชื้อโรคท่ีติดต่อ ทางเลือด) ควรเขียนระบุไว้ด้านนอกของภาชนะด้วยเพ่ือให้บุคลากรทางการแพทย์ ระมดั ระวงั ในการตดั ชิน้ เนอื้ เชน่ ทำ�เปน็ สญั ลกั ษณ์ที่ใช้ในสถาบนั นน้ั ๆ เปน็ ตน้
52 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนลา่ ง • สำ�หรับการเตรียมส่ิงส่งตรวจในส่วนของ FNA cytology specimen น้ัน หลังจากใช้ เข็มเจาะดูดรอยโรคแล้ว ให้รีบป้ายส่ิงส่งตรวจบนแผ่นสไลด์และรีบ fix ด้วย 70% ethyl alcohol โดยทันที ก่อนส่งมายังแผนกพยาธวิ ทิ ยา • นำ�ส่งพร้อมใบขอตรวจทางพยาธิวิทยา (Surgical Pathology Request Form) ที่กรอก รายละเอยี ดอยา่ งสมบรู ณค์ รบถว้ น ข้อมูลทจ่ี ำ�เป็นต้องระบุในใบขอส่งตรวจ • ชอ่ื • เพศ • อายุ • เลขที่โรงพยาบาล เลขท่ีบตั รประชาชน • อาการและอาการแสดงของผ้ปู ่วย • ลกั ษณะและตำ�แหนง่ ของรอยโรค • การลกุ ลามของรอยโรคว่าอยทู่ ่ีใดบา้ ง • วธิ กี ารรักษากอ่ นการผ่าตดั • ช่อื วธิ กี ารผา่ ตัด • จำ�นวนชน้ิ เน้ือและจำ�นวนภาชนะที่ใสส่ ง่ิ สง่ ตรวจท้ังหมด (จำ�นวนชน้ิ ต่อภาชนะ) • ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำ�คัญ เช่น Precaution (HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, เช้อื โรคที่ติดต่อทางเลอื ด) ผลตรวจทางรงั สีวทิ ยา เปน็ ตน้ • ผลการตรวจช้ินเน้อื และเซลลว์ ิทยาทที่ ำ�มาก่อน • ผลการวินิจฉยั โรคเบือ้ งตน้ ทางคลินิก • วนั ทท่ี ำ�หัตถการ / วันทีส่ ง่ ตรวจ / วนั ทน่ี ดั ผู้ปว่ ยมารับผลช้ินเน้ือ • ชื่อของแพทยผ์ สู้ ่ง / แพทย์เจ้าของไข้ และเบอร์โทรศพั ทต์ ิดต่อทอี่ ่านไดช้ ัดเจน ส�ำหรับชิ้นเนื้อบางประเภทควรได้รับการบอกทิศทางของช้ินเนื้อ เช่น ในช้ินเนื้อ Partiallaryngectomy, neck dissection specimen ควรบอกวา่ ด้านใดเปน็ สว่ นตน้ (proximal surgical margin)ด้านใดเป็นส่วนปลาย (distal surgical margin), ชิ้นเน้ือผิวหนังควรมีการบอกทิศทางท่ีแน่นอน โดยการใช้เชือกผกู อยา่ งนอ้ ย 3 จดุ ในทศิ ทางคนละมติ ิ ควรบอกทิศทางตามมาตรฐาน ดงั แสดงรายละเอียดในตารางที ่ 2
53แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ งตารางท่ ี 2: การบรรยายการผูกชิ้นเนือ้ เพอื่ บอกทศิ ทางเชอื กผูก ทิศทาง คำ� อธิบายหมายถึงLong Lateral ตัว L เหมอื นกนัShort Superior ตวั S เหมือนกนัDouble Deep ตัว D เหมือนกนั อย่างไรก็ตามการระบุต�ำแหน่งและการผูกช้ินเนื้อ ควรเขียนลงในใบขอส่งตรวจทางพยาธิวิทยาให้ชัดเจนทุกราย ส�ำหรับการส่งตรวจชิ้นเน้ือในยุคปัจจุบัน มีการส่งเน้ือสดเพื่อท�ำการตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาและทางโมเลกุลได้มากข้ึน โดยชิ้นเนื้อสดสามารถท�ำการศึกษาในระดับโมเลกุล RNA ได้ดีมากย่ิงข้ึน และสามารถเก็บช้ินเน้ือเพื่อทำ� tissue culture นำ� เก็บในธนาคารเน้อื เยือ่ (Tissue bank) ได้ ชนิดของชิ้นเน้ือทส่ี ่งตรวจ 1. Biopsied specimen ตัวอย่างชนิ้ เน้ือประกอบด้วยชิน้ เนือ้ เลก็ ๆ ได้จากการทำ� biopsy 2. Laryngectomy A. Hemilaryngectomy ตัวอยา่ งชนิ้ เน้อื ประกอบด้วย thyroid cartilage, false และ true cords รวมทงั้ ventricleขา้ งใด ขา้ งหน่งึ โดยตดั ตั้งแต ่ midline เป็นต้นไป B. Supraglottic laryngectomy ตวั อยา่ งชนิ้ เนอ้ื ประกอบดว้ ยสว่ นบนของกลอ่ งเสยี ง ตงั้ แตร่ ะดบั ventricle ขน้ึ ไป (ประกอบดว้ ยfalse cord และ epiglottis) C. Total laryngectomy ตัวอย่างชิ้นเนื้อประกอบด้วย larynx ท้ังหมด (supraglottis, glottis, subglottis) และยังรวมถงึ ส่วนบนของ trachea เข้ามาด้วย 3. Neck dissection A. Standard radical neck dissection หมายถึงการผ่าตัดที่เอา cervical lymph nodes จาก level I ถึง V (ต้ังแต่ inferiorborder ของ mandible จนถึงกระดูก clavicle และตั้งแต่ lateral border ของกล้ามเนื้อ sternohyoidและ anterior belly ของกล้ามเนื้อ digastric ด้านตรงกันข้าม ถึง anterior border ของกล้ามเน้ือtrapezius), spinal accessory nerve, internal jugular vein, กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid muscles และ submandibular gland ออก โดยในบางรายอาจรวม parotid tail เข้ามาด้วย
54 แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ กล่องเสียงและช่องคอสว่ นล่าง B. Modified radical neck dissection หมายถึงการผ่าตัดที่คล้ายกับ standard radical neck dissection แต่อาจเก็บอวัยวะบางอย่างต้ังแต่ 1 ชนิดข้ึนไปไว้ไม่ผ่าออกมาด้วย เช่น sternocleidomastoid muscle, spinal accessorynerve และ internal jugular vein C. Regional (partial หรือ selective) neck dissection หมายถึงการผ่าตดั ท่เี อา lymph node บาง zone ท่ีคาดวา่ จะม ี metastasis ออก แบง่ เปน็ a) Supraomohyoid neck dissection เปน็ การผา่ ตดั เอาเฉพาะ lymph nodes zone I, II และ III ออก b) Posterolateral neck dissection เปน็ การผ่าตัดเอาเฉพาะ lymph nodes zone II, III, IV และ V ออก c) Lateral neck dissection เป็นการผ่าตดั เอาเฉพาะ lymph nodes zone II, III และ IV ออก d) Anterior compartment neck dissection เปน็ การผา่ ตดั เอาเฉพาะ lymph nodes zone VI ออก D. Extended radical neck dissection หมายถึงการผ่าตัด neck dissection ที่ตัดกลุ่มของ lymph node หรือเน้ือเย่ืออื่นท่ีไม่รวมอยู่ใน standard neck dissection เช่น อาจรวมเอา skin of neck, carotid artery, levator scapulaemuscle, vagus หรือ hypoglossal nerves , lymph nodes กลุ่มที่อยู่ retropharyngeal, paratrachealหรอื upper mediastinal ออกมาด้วย เปน็ ตน้
55แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและช่องคอส่วนล่างPlyrmeapuhrincoudlaer Slyumbpmha nndoidbeuslarRlyemtrpohaunroidcuelar Slyumbpmhe nntoadl eslJyumguplharnochdaeisnlSypminpahl ancocdeesssory Dlyempphhia nnodelSyumpprahclnaovdiceuslarภาพท่ี 4: แสดงตอ่ มน้ำ� เหลอื งท่ีอยู่ใน level ตา่ งๆ เชน่ level I ไดแ้ ก่ submandibular และ submentallymph nodes, level II, III, IV ไดแ้ ก ่ upper, middle และ lower jugular chain lymph nodes,level Vได้แก่ spinal accessory lymph nodes, ส่วน level VI ได้แก ่ Dephian lymph nodes เปน็ ตน้ 4. FNA cytology ได้จากการใช้เข็มเจาะดูดเซลล์จากรอยโรค ซ่ึงมักจะได้จาก cervical lymph node น�ำมาปา้ ยบนแผ่นสไลด์เพอื่ ศกึ ษาทางเซลล์วิทยาขนั้ ตอนการตรวจทางพยาธวิ ิทยา การวัดขนาดและระยะต่างๆ จากตวั อยา่ งช้นิ เนื้อ 1. วดั ขนาดของกลอ่ งเสียง ตามระยะทางที่ยาวท่สี ดุ ในแตล่ ะมติ ิ 2. วดั ขนาดของรอยโรค ตามระยะทางทย่ี าวทสี่ ดุ ในแต่ละมิติ 3. วดั ระยะหา่ งของรอยโรคกับขอบรอยผา่ ตัด ตามระยะทางที่ส้ันทีส่ ดุ ในแตล่ ะมติ ิ 4. วัดขนาดของต่อมธัยรอยด์ พาราธัยรอยด์ ต่อมน�้ำเหลือง ที่ติดมากับกล่องเสียง ตาม ขนาดทย่ี าวท่ีสดุ ในแต่ละมติ ิ 5. กรณีที่เป็น biopsied specimen วัดชิ้นเนื้อท่ีมีขนาดใหญ่ที่สุด หากจำ�นวนช้ินเนื้อ ไม่มาก ใหว้ ดั ขนาดช้นิ เน้ือทุกชนิ้
56 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและช่องคอส่วนล่าง การถา่ ยรูปเพ่ือการศกึ ษาทางพยาธิวทิ ยา การถ่ายภาพสิ่งส่งตรวจทางพยาธิวิทยา มีความส�ำคัญท้ังในแง่การดูรอยโรคเพื่อประกอบการวินจิ ฉัย และการนำ� ไปใช้เพื่อการเรยี นการสอนหรือการวจิ ยั ต่อไปในอนาคต อยา่ งไรก็ตาม การถา่ ยภาพอาจต้องใช้เวลาและความประณตี แนวทางการภาพถ่ายมดี งั นี้ 1. ส่ิงส่งตรวจควรวางบนพน้ื สีดำ� (หรอื สีเขม้ ) ท่ีสะอาด 2. มหี มายเลขสิง่ สง่ ตรวจ และไมบ้ รรทัดเพอ่ื บอกขนาด 3. ถา่ ยภาพให้เห็นรอยโรคและเน้อื เยอ่ื โดยรอบกอ่ นการระบายหมึก 4. ถ่ายภาพหนา้ ตดั ของรอยโรคการระบายหมกึ เพอ่ื ระบขุ อบรอยผา่ ตัด (Surgical resection margin)โดยระบายดว้ ยหมึกสดี ำ� หรือ สอี ่ืนๆ ซบั ให้แหง้ แลว้ พ่นดว้ ย 3% acetic acid ตัวอยา่ งของสีที่ใช้ มดี งั น้ีตารางท่ี 3: แสดงการใช้หมึกสีตา่ งๆในการระบายขอบรอยผ่าตดั แต่ละดา้ นสที ร่ี ะบาย ทิศทาง ค�ำอธิบายYellow Lateral ม ี L เป็นองค์ประกอบOrange Medial Orange Media เป็นบรษิ ัทธรุ กจิBlue Superior ท้องฟา้Green Inferior พืน้ หญา้Red Anterior Red เป็น RostralBlack Posterior พ้นื หลังสดี ำ� , Back: Blackการบรรยายลกั ษณะรอยโรค 1. บรรยายลักษณะช้ินเน้ือที่ได้รับว่ามาจากการผ่าตัดแบบใด เช่น Total laryngectomy hemilaryngectomy, supracricoid laynryngectomy เปน็ ตน้ 2. บรรยายลกั ษณะภายนอกโดยรวม ควรระบวุ า่ มกี ารลกุ ลามของมะเรง็ มาถงึ ภายนอกหรอื ไม่ 3. บรรยายลักษณะรอยโรคว่ามีลักษณะของก้อนเน้ืองอกแบบใด เช่น ulcerative, exophytic, ulcerative exophytic, diffuse thickening เปน็ ต้น 4. บรรยายการลุกลามของรอยโรค ว่ามีการลุกลามเข้าโครงสร้างใดบ้างของกล่องเสียงตาม มหกายวิภาค ตาม check list ในตารางท ี่ 4 5. บรรยายลกั ษณะผดิ ปกตอิ ื่นๆ ท่ีพบนอกเหนอื รอยโรค
57แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสียงและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง 6. บรรยายขอบเขตของก้อนเน้อื งอก เชน่ pushing border, infiltrative border เปน็ ต้น 7. บรรยายลักษณะหน้าตัดของเนื้องอก เช่น solid, solid-cystic, necrotic area, hemorrhage เปน็ ตน้การตดั และเกบ็ ตวั อยา่ งชน้ิ เน้ือ 1. ตดั ชิ้นเนือ้ ท่ตี ำ�แหนง่ ทีร่ อยโรคลกุ ลามลกึ ท่ีสุด อยา่ งน้อย 1 ชน้ิ 2. ตดั ช้ินเนอ้ื บริเวณรอยต่อของรอยโรคและเนอื้ เยื่อข้างเคยี ง อยา่ งนอ้ ย 1 ชิน้ 3. ตดั ชน้ิ เนอื้ ฝัง่ ตรงขา้ มรอยโรค เพอ่ื ประกอบการวนิ จิ ฉยั อยา่ งนอ้ ย 1 ชิ้น 4. ตัดช้นิ เนอ้ื บรเิ วณ anterior commissure อย่างน้อย 1 ชิน้ 5. ตัดชิน้ เนอื้ ทางพยาธวิ ิทยาร่วมกบั ขอบเขตของการผ่าตดั ในแต่ละมติ ิ 6. ตดั ชน้ิ เนอ้ื ท่คี รอบคลมุ กระดูกอ่อน thyroid cartilage และเนือ้ เย่อื โดยรอบ 7. หาต่อมน�้ำเหลืองที่อยู่หน้ากระดูกอ่อนธัยรอยด์ เพื่อศึกษาดูการแพร่กระจายทาง ตอ่ มน�้ำเหลอื งของโรค ถ้าพบให้เก็บตัวอย่างท้ังหมด เพือ่ ศึกษาต่อไป 8. ตัดชิ้นเนื้อต่อมธัยรอยด์ท่ีติดมากับกล่องเสียง (ถ้ามี) ข้างละหน่ึงชิ้นเป็นอย่างน้อยใน กรณที ่ีไม่มรี อยโรค หากมีรอยโรคใหต้ ดั รอยโรคเพ่มิ เตมิ ตามความเหมาะสม 9. ในกรณีชิ้นเน้ือที่ส่งมาแบบ Partial laryngectomy เช่น hemilaryngectomy, supraglottic laryngectomy, supracricoid laryngectomy เป็นต้น ให้ตัดช้ินเนื้อ ตามลำ�ดับจากด้านหน้าไปด้านหลัง เก็บตัวอย่างท้ังหมดเพื่อศึกษา ดังภาพประกอบ (ภาพท่ ี 6) 10. หากชิ้นเนื้อมีขนาดเล็กดังกรณีของ biopsied specimen ไม่จำ�เป็นต้องผ่า ให้ใส่ทั้งช้ิน ลงใน cassette โดยห่อด้วยกระดาษเลนส์ กระดาษบาง กระดาษสา 11. ใน biopsied specimens ซึ่งมีชิ้นเน้ือหลายช้ิน ให้บันทึกจำ�นวนของชิ้นเน้ื หากมี จำ�นวนมากใหก้ ะประมาณจำ�นวน
58 แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งภาพที่ 5: การตัดตัวอยา่ งช้ินเนื้อใน laryngectomy specimen ภาพท่ี 6: การตดั ตัวอยา่ งชน้ิ เน้ือใน hemilaryngectomy specimen
59แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสียงและชอ่ งคอสว่ นล่าง การบรรยายและตดั ชิ้นเนอื้ จากการผา่ ตัดกลอ่ งเสยี ง ในการบรรยายและการตัดชิ้นเน้ือไปตรวจรวมถึงการวินิจฉัยโรคนั้นควรมี checklist เพื่อเป็นแนวทางในการปฏบิ ตั ิ ดงั น้ีตารางท่ี 4: Checklists ส�ำหรับการบรรยายและการตัดชน้ื เนือ้ จากการผา่ ตัดกล่องเสยี งGross Specimen type Cordectomy Total laryngectomyChecklist Right/left hemilaryngectomy Supraglottic laryngectomy Supracricoid laryngectomy Other (specify)……………. Lesion Ulcerative Exophytic Ulcerative exophytic Diffuse thickening Other (specify)…………… Greatest tumor …x…x… cm size Tumor laterality Right Left Bilateral Midline Tumor location True vocal cord False vocal cord Subglottis Arepiglottic fold Epiglottis Anterior commissure Posterior commissure Pyriform sinus Vallecular recess Other (specify)………………………….
60 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นล่างHistologic Histologic Type* Squamous cell carcinoma 8070/3check list Conventional 8075/3ของ tumor Acantholytic squamous cell carcinoma 8560/3 Adenosquamous carcinoma 8083/3 Basaloid squamous cell carcinoma 8052/3 Papillary squamous cell carcinoma 8074/3 Spindle cell squamous cell carcinoma 8051/3 Verrucous carcinoma 8082/3 Lymphoepithelial carcinoma Giant cell carcinoma 8082/3 Neuroendocrine Carcinoma Typical carcinoid tumor 8240/3 Atypical carcinoid tumor 8249/3 Small cell carcinoma, neuroendocrine type 8041/3 Combine small cell carcinoma, neuroendo- 8045/3 crine type 8430/3 Malignant salivary gland-type tumors Mucoepidermoid carcinoma Adenoid cystic carcinoma 8200/3 Histologic grade Well-differentiated Lymph-Vascular Moderate-differentiated Poorly-differentiated Undifferentiated Not identified Present Indeterminate Invasion Perineural Invasion Not identified Present Indeterminate Adjacent mucosa Normal Dysplasia * กรณีท่ีมีปญั หาในการวนิ ิจฉยั ไม่สามารถตดั สินใจได้อาจใช้แนวทางดงั แสดงไว้ในภาพท่ ี 7 ช่วย
61แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสียงและชอ่ งคอส่วนลา่ ง Proliferative squamous lesionAtypical changes No atypical changesStromal No definite Bulbous No bulbous Reticulatedinvasion invasion appearance appearance appearanceSCC Deeper Recommend Benign PEH sections excision Squamous proliferationInvasion No InvasionSCC - Descriptive report - Rebiopsy as clinically indicatedภาพที่ 7: แสดงแนวทางการวินิจฉัย squamous lesions แบบต่างๆขน้ั ตอนการตรวจ neck dissection specimen 1. Orientate specimen ตาม anatomical landmark 2. ตัดแยก lymph node เป็น level ต่างๆ ดงั รปู ท ่ี 8 3. หากไมส่ ามารถ orientate ได้ ให้เลาะ lymph node ท้ังหมดรวมกัน 4. นับจ�ำนวน lymph node ในแตล่ ะ level 5. Lymph node ทมี่ ขี นาดใหญ่กว่า 3 ซม. ให้ใส่แยกต่างหากหมายเหตุ: บางสถาบัน ศัลยแพทยจ์ ะเลาะแยก lymph node เปน็ level ตา่ งๆ ไว้ให้เรียบรอ้ ยแล้ว
62 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและช่องคอสว่ นล่างสว่ น checklist ในการบรรยายและการวินจิ ฉัยโรคแสดง ดังน้ี ภาพท่ ี 8: การตดั แบ่ง lymph nodes เปน็ level ต่างๆ
63แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสียงและช่องคอสว่ นลา่ งตารางที ่ 5: Checklists ส�ำหรบั การบรรยายและการตัดชนื้ เนื้อจาก neck dissectionGross Specimen type Standard radical neck dissection Modified radical neck dissectionChecklist Supraomohyoid neck dissection Posterolateral neck dissection Lateral neck dissection Anterior compartment neck dissection Extended neck dissection Size of the specimen Whole specimen…x…x… cm Sternocleidomastoid muscle…x…x… cm Jugular vein, ( length)……x (diameter)………. Salivary gland…x…x… cm Largest lymph node …x…x… cm Other (specify)…………… Number of nodes Level I……………...nodes Level II……………..nodes Level III………………nodes Level IV……………….nodes Level V……………….. noles Level VI……………….. nolesHistologic Metastasis Metastatic squamous cell in… / … lymph nodes,check list carcinoma …… cm in greatest dimension of metastatic adenocarcinoma node. Positive in Level I….../…....nodes Others (specify) Level II…../…....nodes Level III…./……nodes Level IV…./……nodes Level V….../….. noles Level VI…../….. noles No metastasis in all … lymph nodes
64 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและช่องคอสว่ นลา่ ง Or use N0 No regional lymph node metastasis N1 Metastatic in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension N2 Metastasis as specified in N2a, N2b, N2c below N2a Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm or less in greatest dimension N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension Note Midline nodes are considered ipsilateral nodes Perinodal Invasion Not identified Present Indeterminate Associated disease Granulomatous inflammation Caseous Non-caseous FNA cytology FNA cytology ใช้ใน กรณีท่ีมีการกระจายของเซลล์มะเร็งมายังต่อมน้�ำเหลืองที่คอ หัตถการน้ีท�ำโดยใช้เข็มขนาดเล็ก (เบอร์ 22 ถึง 26) ดูดตัวอย่างเซลล์จากรอยโรคส่งตรวจเพ่ือการวินิจฉัย ทางเซลล์วทิ ยา หลังจากการท�ำ FNA และ smear ตัวอย่างเซลล์ลงบนแผ่นสไลด์เสร็จแล้ว พยาธิแพทย์จะท�ำ การแปลผลและรายงานผล โดยมขี อ้ ปฏิบัตดิ ังน้ีการแปลผล สไลด์ทุกสไลด์ต้องได้รับการตรวจทุกบริเวณท่ีมีเซลล์อยู่โดยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์หัวobjective 10X โดยการท�ำให้บริเวณที่เห็นเหลี่อมกันไปในทิศทางสลับฟันปลาตามยาวหรือตามขวางของสไลด์ก็ได้ตามรูปจนครอบคลุมเน้ือท่ีท้ังสไลด์ และต้องการขยายดูบริเวณท่ีมีเซลล์ผิดปรกติด้วยหัว objective40X หรือ 60X แต่ไม่แนะนำ� ให้ใชห้ วั oil emersion 100X
65แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสียงและช่องคอสว่ นล่าง ควรท�ำเคร่ืองหมายบนสไลด์เพื่อบอกต�ำแหน่งเซลล์ผิดปรกติด้วยหมึกถาวรเช่นวงกลมล้อมรอบ หรือจุดไว้ท่ีด้านใต้หรือด้านซ้ายของเซลล์ท่ีต้องการเม่ือมองผ่านกล้องจุลทรรศน์(วางด้านฝ้าของสไลด์ทางด้านซา้ ยมอื ) การรายงานผลองคป์ ระกอบของรายงานผลของการวินิจฉัย ขอ้ มลู ท่ตี อ้ งปรากฏในใบรายงานผลการวินิจฉยั ได้แก่ o Cytological number o ชอ่ื สกลุ o เพศ อายุ o เลขทะเบยี นผูป้ ่วยนอก o ช่ือห้องปฏิบัติการทท่ี �ำการตรวจ o ชื่อโรงพยาบาล แผนก หรอื หอผปู้ ่วยทส่ี ่งสิง่ ส่งตรวจ o ชื่อบคุ ลากรทางการแพทย์ทสี่ ่งตรวจ o ชอ่ื ของบคุ ลากรทางการแพทย์ทรี่ ายงานผล o วนั ทท่ี ำ� หตั ถการ หรือเกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจ o วันทรี่ บั ส่งิ ส่งตรวจ
66 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและช่องคอส่วนล่าง o วันที่รายงานผล o อวยั วะ หรือแหลง่ ที่มาของส่งิ ส่งตรวจ รวมถงึ หตั ถการ o จ�ำนวนสไลด์ หรอื ลักษณะและปริมาตรของของเหลวท่ีได้รบั o ข้อมูลอน่ื ๆท่ีอาจมีในใบรายงานผล ได้แก่ • ประวัตสิ ังเขป และ การวินจิ ฉยั ทางคลนิ กิ • ข้อแนะน�ำ หรือความเหน็ • ผลการตรวจคร้ังกอ่ นระบบการรายงานผล o การรายงานผล fine needle aspiration (FNA) ควรใช้ศัพท์ (terminology) ที่ตรง หรือใกล้เคียงกับผลการวินิจฉัยพยาธิสภาพของเน้ือเยื่อ (histopathology) โดยอาจจัด กลมุ่ การวนิ ิจฉยั ออกเปน็ 5 กลุ่ม ดงั นี้ ก. Benign หรือ negative for malignancy หมายถึง พยาธิสภาพเป็นเน้ืองอก แบบ benign หรือไม่พบเซลล์มะเร็ง เช่น อาจเป็น benign tumor ของ salivary gland หรือเป็นแค่ reactive lymph node หรือ inflammatory diseases อ่ืนๆ เชน่ TB เปน็ ตน้ ข. Atypical/ indeterminate หมายถึง พยาธิสภาพเป็น benign แต่มี cytological atypia ค. Suspicious หรือ suspicious for malignancy หมายถึง พยาธิสภาพหรือพบ เซลล์ผิดปกติท่ีน่าจะเป็นเนื้องอกชนิด malignant แต่มีข้อจ�ำกัดบางอย่างที่ไม่ สามารถใหก้ ารวินิจฉยั ได้ ง. Malignant หรอื positive for malignancy หมายถึง พยาธิสภาพท่ีเปน้ เน้อื งอก ชนดิ malignant หรอื ตรวจพบเซลล์มะเรง็ จ. Unsatisfactory หรือ non-diagnostic หมายถึง ตัวอย่างเซลล์ไม่อยู่ในสภาพที่ สามารถให้การวินิจฉัยได้ อันเกิดจากสาเหตุต่างๆ เช่น จ�ำนวนเซลล์น้อยเกินไป เปน็ ต้น ขอ้ ควรระลกึ คอื การสง่ ตรวจทางพยาธวิ ทิ ยาทเี่ หมาะสม การกรอกใบขอตรวจทางพยาธวิ ทิ ยาทดี่ ีเป็นข้อมูลส�ำคัญท่ีจะท�ำให้ได้รับการวินิจฉัยและการบรรยายรายละเอียดของโรคอย่างถูกต้อง ศัลยแพทย์ควรตระหนักว่า การส่งตรวจทางพยาธิวิทยาที่ดี จะท�ำให้ศัลยแพทย์ ตลอดจนแพทย์ผู้รักษาร่วม สามารถน�ำข้อมูลมาประกอบการวางแผนการรักษาตามหลังการผ่าตัดได้ดี มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยโดยตรง หากมีข้อสงสัย
67แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสียงและช่องคอสว่ นล่างควรปรึกษาพูดคุยกับพยาธิแพทย์ผู้วินิจฉัยโดยตรงเร็วท่ีสุด ก่อนท่ีช้ินเน้ือหรือสไลด์จะถูกท�ำลาย ซ่ึงห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่จะมีการเก็บช้ินเนื้อไว้ประมาณ 1 เดือน หากหลังจากนั้นจะมีการส่งท�ำลายชิ้นเน้ือน้ันต่อไป ส่วนสไลด์นน้ั จะเกบ็ ไวน้ านกว่าแตอ่ าจเกบ็ ไว้ไม่ไดต้ ลอดไป ข้ึนอย่กู ับขนาดของสถานทเี่ ก็บสไลด์ในแต่ละสถาบันReference: 1. Rosai J. Guidelines for handling of most common and important surgical specimens. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9th ed. Philadelphia: Mosby, 2004; 2942-3. 2. Fowler JC, Fowler MH. Intraoperative consultation and grossing techniques. In: Thompson LDR. Head and Neck Pathology. 1st ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2006: 580-93. 3. Pilch BZ. Larynx and hypopharynx. In: Head and Neck Surgical Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001: 230-83. 4. Barnes L. Diseases of the larynx, hypopharynx, and trachea. Surgical pathology of the head and neck. 3rd ed. New York: Informa Healthcare. 2009: 109-200. 5. Slootweg PJ, Richardson M. Squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive system. Gnepp DR. Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2009: 60-4. 6. Medina JE. A rational classification of neck dissections. Otolaryngol Head Neck Surgery 1989; 100:169- 176. 7. Robbins K.T. Pocket Guide to Neck Dissection and TNM Staging of Head and Neck Cancer. Alexandria, VA: American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation, Inc., 1991:9-20 8. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Ruet CW. Standardizing Neck Dissection Terminology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991: 117: 601-605. 9. William H. Westra, M.D., Surgical Pathology Dissection: An Illustrated Guide, 2nd Edition. New York: Springer-Verlag, Inc. 2003: 38-42, 54-57. 10. Stelow EB, Mills SE. Biopsy Interpretation of the Upper Aerodigestive Tract and Ear. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins:2008: 17-28. 11. Cytopathology Checklist for Laboratory Accreditation Program: Commission on Laboratory Accreditation, The College of American Pathologists (CAP), U.S.A., 2006 12. แนวทางปฏิบัตสิ ำ�หรับงานเซลล์วิทยา โดย สมาคมเซลล์วทิ ยาแหง่ ประเทศไทย ราชวทิ ยาลัยพยาธิแพทย์แหง่ ประเทศไทย
68 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นล่าง รายนามคณะผจู้ ัดทำ�หนงั สอื แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี ง และชอ่ งคอสว่ นลา่ ง 1. คณะทำ�งาน 2. คณะผเู้ ช่ียวชาญ (Peer Reviewer) 3. คณะผู้ทรงคณุ วฒุ ิด้านโสต ศอ นาสกิ 4. คณะผูท้ รงคุณวุฒิด้านรงั สรี กั ษา (Radiotherapy) 5. คณะผูท้ รงคุณวฒุ ิด้านเคมีบำ�บดั (Chemotherapy) 6. คณะผู้ทรงคุณวุฒิดา้ นพยาธวิ ทิ ยา (Pathology) คณะทำ� งาน 1. นายแพทยว์ นั ชยั สัตยาวฒุ ิพงศ์ รองอธิบดีกรมการแพทย ์ ทป่ี รึกษา ประธาน 2. นายแพทย์ธรี วุฒิ คหู ะเปรมะ ผอู้ ำ�นวยการสถาบนั มะเร็งแหง่ ชาต ิ รองประธาน รองประธาน 3. นายแพทยว์ ีรวุฒิ อม่ิ สำ�ราญ สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาต ิ คณะทำ�งาน คณะทำ�งาน 4. นายแพทยอ์ นนั ต ์ กรลกั ษณ ์ สถาบนั มะเรง็ แห่งชาต ิ คณะทำ�งาน 5. นายกมะเรง็ วิทยาสมาคม มะเรง็ วิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย คณะทำ�งาน 6. นายกสมาคมรงั สีรกั ษาและมะเร็งวิทยา สมาคมรงั สรี กั ษาและมะเรง็ วทิ ยา คณะทำ�งาน คณะทำ�งาน แหง่ ประเทศไทย คณะทำ�งาน คณะทำ�งาน 7. ประธานราชวทิ ยาลัย โสต ศอ นาสิกแพทย์ ราชวทิ ยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย ์ แห่งประเทศไทย 8. ประธานราชวทิ ยาลยั รงั สีแพทย์ ราชวทิ ยาลยั รังสีแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย 9. ประธานราชวิทยาลัยพยาธิแพทย ์ ราชวทิ ยาลยั พยาธิแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย 10. ผู้อำ�นวยการโรงพยาบาลมะเร็งชลบรุ ี โรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี 11. ผู้อำ�นวยการโรงพยาบาลมะเร็งลพบรุ ี โรงพยาบาลมะเร็งลพบุร ี 12. ผ้อู ำ�นวยการโรงพยาบาลมะเรง็ ลำ�ปาง โรงพยาบาลมะเร็งลำ�ปาง
69แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสียงและชอ่ งคอส่วนล่าง 13. ผอู้ ำ�นวยการโรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี คณะทำ�งาน 14. ผู้อำ�นวยการโรงพยาบาลมะเร็งอุดรธาน ี โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี คณะทำ�งาน 15. ผู้อำ�นวยการโรงพยาบาลมะเรง็ สุราษฎรธ์ านี โรงพยาบาลมะเรง็ สรุ าษฎรธ์ านี คณะทำ�งาน 16. ผอู้ ำ�นวยการโรงพยาบาล โรงพยาบาลมหาวชิราลงกรณ ธัญบุรี คณะทำ�งาน มหาวชิราลงกรณ ธัญบุร ี 17. แพทยห์ ญงิ กฤตยิ า บุตรทองคำ�วงษ ์ โรงพยาบาลมะเร็งอดุ รธานี คณะทำ�งาน 18. แพทย์หญิงสุภัชชา เขียงหวาน โรงพยาบาลมะเรง็ อุดรธานี คณะทำ�งาน 19. แพทย์หญงิ สมจนิ ต์ จินดาวจิ ักษณ ์ สถาบนั มะเร็งแห่งชาต ิ คณะทำ�งาน และเลขานกุ ารด้านวชิ าการ 20. นายแพทย์อาคม ชัยวีระวัฒนะ สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ คณะทำ�งานและเลขานกุ าร ด้านบรหิ ารโครงการ 21. นายแพทยเ์ อกภพ แสงอริยวนชิ สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ คณะทำ�งานและ ผชู้ ว่ ยเลขานกุ าร ดา้ นวชิ าการ 22. นางเสาวคนธ์ ศุกรโยธิน สถาบันมะเร็งแห่งชาติ คณะทำ�งานและ ผู้ชว่ ยเลขานุการ ด้านบรหิ ารโครงการ 23. นางสุพัตรา รักเอยี ด สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ ผู้ประสานงานโครงการ 24. นายเฉลิมพล แก้วน้อย สถาบันมะเร็งแห่งชาต ิ ฝา่ ยโสตทัศนศึกษา 25. นายพรศกั ด์ิ เรอื งจันทร ์ สถาบันมะเรง็ แห่งชาต ิ ฝ่ายโสตทศั นศกึ ษา คณะผเู้ ชี่ยวชาญ (Peer Reviewer) 1. ศาสตราจารยค์ ลินกิ นายแพทย์โชคชยั เมธีไตรรัตน ์ คณะแพทยศาสตรศ์ ิรริ าชพยาบาล 2. ผูช้ ว่ ยศาสตราจารย์นายแพทยเ์ อกภพ สริ ะชัยนันท์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 3. ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์นายแพทย์ชลเกยี รติ ขอประเสรฐิ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั 4. ศาสตราจารย์นายแพทย์ชนพ ชว่ งโชติ คณะแพทยศาสตรจ์ ุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลยั
70 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง คณะผู้ทรงคณุ วฒุ ดิ า้ นโสต ศอ นาสกิ 1. นายแพทย์ภกั ดี สรรค์นิกร โรงพยาบาลราชวถิ ี 2. นายแพทย์พรเอก อภพิ นั ธ์ุ โรงพยาบาลราชวิถี 3. นายแพทยม์ านสั โพธาภรณ ์ โรงพยาบาลราชวถิ ี 4. พันเอกแพทยห์ ญิงปริยนันท์ จารุจินดา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา้ 5. รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงจริ ะสขุ จงกลวฒั นา คณะแพทยศาสตรศ์ ิรริ าชพยาบาล 6. ผู้ช่วยศาสตราจารยน์ ายแพทยธ์ งชยั พงศม์ ฆพัฒน์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธบิ ด ี 7. รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์พชิ ิต สิทธิไตรย์ คณะแพทยศาสตร์มหาวทิ ยาลัยเชยี งใหม่ 8. นายแพทยก์ ติ ต ิ จนั ทรพัฒนา คณะแพทยศาสตรม์ หาวทิ ยาลยั สงขลานครนิ ทร์ 9. รองศาสตราจารย์นายแพทยธ์ รี พร รัตนาเอกชัย คณะแพทยศาสตรม์ หาวิทยาลัยขอนแก่น 10. ผชู้ ว่ ยศาสตราจารยน์ ายแพทย์ภัทรวฒุ ิ วฒั นศัพท์ คณะแพทยศาสตรม์ หาวิทยาลัยขอนแก่น 11. นาวาอากาศโทหญิงจารวุ รรณ ตรียวรางพันธ์ โรงพยาบาลภมู ิพล 12. นายแพทย์คงฤทธ์ิ สุขานุศาสน์ โรงพยาบาลมหาราช นครราชสมี า 13. แพทยห์ ญงิ เปรมสุดา สมบุญธรรม คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย คณะผูท้ รงคณุ วุฒดิ ้านรงั สรี กั ษา (Radiotherapy) 1. รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์วชิ าญ หลอ่ วทิ ยา โรงพยาบาลมหาราช เชยี งใหม ่ 2. รองศาสตราจารยพ์ ลตรีนายแพทย์ประมขุ พรหมรตั นพงศ์ โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกล้า 3. รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์ชวลิต เลิศบษุ ยานุกลู คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย 4. แพทยห์ ญงิ จนั จริ า เพชรสขุ ศริ ิ คณะแพทยศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล 5. แพทยห์ ญิงกนั ยรัตน์ กตัญญ ู โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า 6. แพทย์หญงิ ภรมน พทุ ธิการันต ์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะผูท้ รงคุณวฒุ ิด้านเคมีบำ�บัด (Chemotherapy) 1. ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์นายแพทย์วิโรจน ์ ศรอี ุฬารพงศ ์ คณะแพทยศาสตรจ์ ฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย 2. ผู้ชว่ ยศาสตราจารยแ์ พทย์หญิงธติ ยิ า สริ ิสิงห คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 3. รองศาสตราจารย์นายแพทยช์ ยั ยทุ ธ เจริญธรรม คณะแพทยศาสตร์มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่ 4. แพทยห์ ญิงจารุวรรณ เอกวัลลภ คณะแพทยศาสตรศ์ ิรริ าชพยาบาล
71แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสยี งและช่องคอสว่ นล่างคณะผูท้ รงคุณวฒุ ดิ า้ นพยาธิวิทยา (Pathology) 1. รองศาสตราจารยแ์ พทย์หญงิ ตมุ้ ทพิ ย ์ แสงรจุ ิ คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล 2. ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทยห์ ญิงกาญจนา อมรพิเชษฐก์ ุล คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล 3. รองศาสตราจารย์นายแพทยส์ มบูรณ ์ คีลาวัฒน ์ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย 4. รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์นพดล ลาภเจรญิ ทรัพย ์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธบิ ดี 5. รองศาสตราจารย์นายแพทยพ์ งษ์ศกั ด ์ิ มหานภุ าพ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลยั เชยี งใหม่
Search