รายงานการประชุมเพื่อหาแนวทางร่วมในการตรวจสุขภาพคนทำงานในที่อับอากาศ1

รายงานการประชมุ เพือ่ หาแนวทางรว่ มในการตรวจสขุ ภาพคนทํางานในที่อับอากาศ วันที่ 24 กนั ยายน พ.ศ. 2556 ณ หอ้ งประชุมอาคารพัฒนาจติ รพ.ระยอง

บทสรปุ สาํ หรบั ผบู้ ริหาร รายงานการประชุมเพ่ือหาแนวทางร่วมในการตรวจสุขภาพคนทํางานในที่อับอากาศฉบับน้ี เป็นรายงานการประชุมของคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพ่ือหาแนวทางร่วมในการตรวจประเมินสุขภาพคนทํางานในท่ีอับอากาศสาํ หรับประเทศไทย ซึง่ เป็นกลมุ่ คนทํางานท่ตี อ้ งทาํ งานเสยี่ งอันตราย และมีข้อกฎหมายกําหนดไว้ให้ทําการตรวจสุขภาพ ทําการประชุมในวันที่ 24 กันยายน พ.ศ. 2556 ณ ห้องประชุมอาคารพัฒนาจิต รพ.ระยอง การประชุมพิจารณาในครั้งนี้ ทําโดยใช้หลักการตกลงความเห็นร่วมกันของคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ(Consensus-based) ข้อสรุปท่ีไดจ้ ากการประชุม เปน็ ดงั น้ีรายการตรวจ แนวทางการพิจารณาดชั นมี วลกาย (Body mass index)ความดันโลหติ (Blood pressure) ได้ข้อสรปุ วา่ ควรทาํ การตรวจทุกราย แต่ยังไม่ได้ข้อสรุปท่ีชัดเจนอตั ราเร็วชีพจร (Pulse rate) ว่าระดับดัชนีมวลกายท่ีสามารถให้ทํางานในที่อับอากาศได้ควร เป็นเทา่ ใด (น่าจะอยรู่ ะหวา่ ง ไมเ่ กิน 30 ถงึ ไม่เกนิ 39.9)คลื่นไฟฟา้ หวั ใจ (Electrocardiogram)สมรรถภาพปอดชนิดสไปโรเมตรยี ์ ได้ขอ้ สรุปว่าควรทําการตรวจทุกราย และระดับความดันโลหิตท่ี(Spirometry) สามารถให้ทํางานในที่อับอากาศได้ คือ ไม่เกิน 140/90 มิลลเิ มตรปรอทภาพรงั สีทรวงอก (Chest X-ray) ได้ข้อสรุปว่าควรทําการตรวจทุกราย และอัตราเร็วชีพจรท่ี สามารถให้ทํางานในที่อับอากาศได้ คือ อยู่ในช่วง 60 - 100 คร้ังต่อนาที หรือ 40 – 59 ครั้งต่อนาที ร่วมกับคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ ปกติ (Sinus bradycardia) หรือ 101 – 120 ครั้งต่อนาที ร่วมกบั คล่นื ไฟฟา้ หวั ใจปกติ (Sinus tachycardia) ได้ข้อสรุปว่าควรทําการตรวจทุกราย และให้แพทย์เป็นผู้ พิจารณาว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจลักษณะใดบ้างท่ีสามารถให้ทํางาน ในที่อบั อากาศได้ หรือ ไม่สามารถใหท้ ํางานในที่อับอากาศได้ ได้ข้อสรุปว่าควรทําการตรวจทุกราย โดยการแปลผลการตรวจ ให้ใช้เกณฑ์การแปลผลของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย และผลการตรวจที่สามารถให้ทํางานได้ คือ ผลตรวจปกติ (Normal) หรือ จํากัดการขยายตัวเล็กน้อย (Mild restriction) หรือ อุดกนั้ เลก็ นอ้ ย (Mild obstruction) ได้ข้อสรุปว่าควรทําการตรวจทุกราย และให้แพทย์เป็นผู้ พิจารณาว่าผลภาพรังสีทรวงอกลักษณะใดบ้างท่ีสามารถให้ ทํางานในที่อับอากาศได้ หรือ ไม่สามารถให้ทํางานในที่อับ อากาศได้

รายการตรวจ แนวทางการพจิ ารณาความสมบรู ณข์ องเมด็ เลือด(Complete blood count) ได้ข้อสรุปว่าควรทําการตรวจทุกราย โดยการแปลผลในเรื่อง ภาวะโลหิตจาง สามารถให้ทํางานในท่ีอับอากาศได้เม่ือมีระดับสมรรถภาพการมองเห็น (Vision test) ฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) ตั้งแต่ 10 กรัมต่อเดซิลิตร ข้ึนไป และ ระดับความเข้มข้นเลือด (Hematocrit) ต้ังแต่ร้อยละ 30ตรวจปัสสาวะหาการตงั้ ครรภ์ ขึ้นไป การแปลผลในเร่ืองระดับเกร็ดเลือด สามารถให้ทํางานใน(Urine pregnancy test) ท่ีอับอากาศได้เม่ือมีระดับเกร็ดเลือด ต้ังแต่ 100,000 เซลล์ต่อ ลูกบาศก์มลิ ลเิ มตรขน้ึ ไป ยังไม่ได้ข้อสรุปชัดเจนว่าควรทําการตรวจทุกรายหรือไม่ ถ้าจะ ทาํ การตรวจควรตรวจเพียงความสามารถในการมองภาพชัดเจน ระยะไกลเท่าน้ัน ไดข้ อ้ สรปุ วา่ ไม่จําเป็นต้องทําการตรวจทุกราย แต่ควรทําการซัก ประวัติคนทํางานเพศหญิงทุกรายว่ามีประวัติท่ีบ่งช้ีสงสัยการ ต้ังครรภ์ เช่น ประวัติประจําเดือนขาดหรือไม่ หากสงสัยให้ทํา การตรวจปัสสาวะหาการต้ังครรภ์ และหากพบว่าตั้งครรภ์ไม่ ควรให้ทํางานในทอ่ี ับอากาศ การพิจารณาเก่ียวกับรายละเอียดในใบรับรองแพทย์สําหรับการทํางานในท่ีอับอากาศ ได้ข้อสรุปว่าควรมีการถามคําถามคัดกรอง มีรายละเอียด ชื่อ ที่อยู่ และหมายเลขโทรศัพท์ ของสถานพยาบาลท่ีทําการตรวจ มีการบ่งช้ีตัวตนของผู้มารับการตรวจและแพทย์ผู้ตรวจที่ชัดเจน ในการสรุปรายงานผลยังไม่ได้ข้อสรุปชัดเจนว่าแพทย์ควรสรุปรายงานผลเป็นตัวเลือก 2 แบบ คือ “ทํางานได้ (Fit to work)” กับ “ทํางานไม่ได้(Unfit to work)” หรือเป็นตัวเลือก 3 แบบ คือ “ทํางานได้ (Fit to work)”, “ทํางานได้แต่มีข้อจํากัดหรือข้อควรระวัง ดงั น.ี้ .. (Fit to work with restriction…)” และ “ทาํ งานไมไ่ ด้ (Unfit to work)” การพิจารณาในเรอื่ งระยะเวลาของการรับรองสขุ ภาพ ได้ข้อสรปุ ว่าการตรวจสขุ ภาพคนทํางานในที่อับอากาศ ควรทําทุก 1 ปีเป็นอย่างน้อย โดยในอนาคตถ้าเป็นไปได้ควรมีการระบุประเด็นน้ีไว้ในกฎหมายให้ชัดเจนด้วย ผลจากการประชุมพิจารณาในคร้ังนี้ ในบางประเด็นได้ข้อสรุปที่สามารถนําไปใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติร่วมกันได้ชัดเจน แต่ในบางประเด็นยังไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน ในอนาคตอาจต้องมีการประชุมหาแนวทางรว่ มในการตรวจสขุ ภาพคนทํางานในที่อับอากาศเชน่ น้ขี น้ึ อีก เพอื่ ใหแ้ นวทางมีความสมบูรณม์ ากยิง่ ข้ึน

รายงานการประชุมเพอื่ หาแนวทางรว่ มในการตรวจสขุ ภาพคนทาํ งานในท่ีอับอากาศ ประชมุ วนั ท่ี 24 กันยายน พ.ศ. 2556 ณ หอ้ งประชมุ อาคารพัฒนาจติ รพ.ระยองคณะผู้เชีย่ วชาญท่ีเข้ารว่ มประชมุ กลุ่มงานอาชวี เวชกรรม รพ.ระยองแพทยร์ ะบาดวิทยา แพทยท์ ปี่ รกึ ษาบริษัท PTTGC 1. นพ.สุนทร เหรยี ญภมู ิการกิจ (ประธาน)อายรุ แพทย์โรคหวั ใจ รพ.สมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา งานอาชีวเวชกรรม รพ.บา้ นฉาง 1. พญ.ฐติ ิมา หาญณรงคช์ ัย ศนู ยอ์ าชีวเวชศาสตร์ รพ.มาบตาพดุแพทยอ์ าชีวเวชศาสตร์ ศนู ยอ์ าชวี เวชศาสตร์ รพ.สมติ เิ วช ศรีราชา กลมุ่ งานอาชีวเวชกรรม รพ.สมทุ รปราการ 1. นพ.จารพุ งษ์ พรหมวิทกั ษ์ กล่มุ งานอาชีวเวชกรรม รพ.ระยอง 2. นพ.อภสิ ทิ ธิ์ นาวาประดิษฐ์ 3. นพ.ศุภชยั เอ่ียมกุลวรพงษ์ แพทยป์ ระจาํ บ้านจุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั 4. นพ.ววิ ัฒน์ เอกบรู ณะวัฒน์ แพทย์ประจาํ บ้านจฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั 5. พญ.เกศ สตั ยพงศ์ 6. นพ.ธรี ะศษิ ฎ์ เฉินบาํ รงุ กลุม่ งานอาชีวเวชกรรม รพ.ระยองแพทย์ประจาํ บา้ นสาขาอาชีวเวชศาสตร์ กลุม่ งานอาชวี เวชกรรม รพ.ระยอง 1. พญ.สรุ รี ัตน์ ธีระวณิชตระกูล กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม รพ.ระยอง 2. พญ.แสงดาว อุประ กลุ่มงานอาชวี เวชกรรม รพ.ระยองพยาบาลอาชวี อนามยั กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม รพ.ระยอง 1. คุณศริ นิ ทรท์ ิพย์ ชาญด้วยวิทย์ กลมุ่ งานอาชีวเวชกรรม รพ.ระยอง 2. คุณจันทรท์ ิพย์ อินทวงศ์ กลุ่มงานอาชวี เวชกรรม รพ.ระยอง 3. คณุ รตั นา ทองศรี ศนู ย์อาชีวเวชศาสตร์ รพ.มาบตาพุด 4. คุณอมรรตั น์ สขุ ปนั้ 5. คุณเกสร วงศส์ ุรยิ ศกั ดิ์ 6. คุณชลฤดี สดศรี 7. คณุ วันทนี หวานระรืน่ 8. คุณอนงค์ กระสังข์วัตถุประสงคข์ องการประชุม เพื่อเป็นการแลกเปล่ียนความเห็นเก่ียวกับการตรวจสุขภาพและการออกใบรับรองแพทย์ให้กับคนทาํ งานในท่อี บั อากาศของแพทยใ์ นแต่ละองค์กร พร้อมท้ังหาข้อตกลงร่วมที่จะช่วยเป็นแนวทางในการตรวจสขุ ภาพและการออกใบรบั รองแพทยใ์ ห้กบั คนทํางานในทีอ่ บั อากาศใหก้ บั แพทย์ในประเทศไทย

เอกสารอา้ งองิ ทใ่ี ชใ้ นการประชุม 1. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 121 ตอนที่ 35 ก. กฎกระทรวงแรงงาน กําหนดมาตรฐานในการบริหารและ การจัดการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทํางานในที่อับอากาศ พ.ศ. 2547. 2. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 123 ตอนที่ 125 ง. ประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เร่ือง หลักเกณฑ์ วิธีการและหลักสูตรการฝกึ อบรมความปลอดภัยในการทาํ งานในท่อี ับอากาศ พ.ศ. 2549. 3. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 126 ตอนท่ี 13 ง. ประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการและหลักสูตรการฝึกอบรมความปลอดภัยในการทํางานในที่อับอากาศ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2551. 4. ราชกิจจานเุ บกษา เลม่ 125 ตอนที่ 39 ก. พระราชบญั ญตั ิค้มุ ครองแรงงาน (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2551. 5. ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 122 ตอนท่ี 4 ก. กฎกระทรวงแรงงาน กําหนดหลักเกณฑ์และวิธีการตรวจ สุขภาพของลูกจา้ งและส่งผลการตรวจแก่พนักงานตรวจแรงงาน พ.ศ. 2547. 6. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย. แนวทางการตรวจสมรรถภาพปอดด้วยสไปโรเมตรีย์ (Guideline for Spirometric Evaluation). กรุงเทพมหานคร: ห้างห้นุ สว่ นจาํ กดั ภาพพมิ พ์; 2545. 7. Department of Occupational Safety and Health. Industry code of practice for safe working in a confined space 2010. Malaysia: Ministry of Human Resources, Malaysia 2010. 8. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Criteria for a recommended standard: Working in confined spaces (NIOSH Publication No. 80-106). Cincinnati: NIOSH 1979. 9. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Confined spaces [Internet]. 2013 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.osha.gov/SLTC/confinedspaces/. 10. Textile Service Association (TSA). Confined space medical assessment [Internet]. 2013 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.tsa-uk.org/uploads/PDF%20docs/CTW_documents/ Medical_Form_blank_Confined_Space.pdf. 11. Sydney water. HSG0509 Fitness and aptitude assessment guideline for working in confined-spaces [Internet]. 2010 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.sydneywater. com.au/web/groups/publicwebcontent/documents/document/zgrf/mdq2/~edisp/dd_046108.pdf. 12. Ministry of Defence (MoD). Safety rule book for persons in charge of work in confined spaces in conjunction with JSP 375 volume 3 chapter 6. United Kingdom: MoD 2011.

13. Total access UK. Confined spaces medical fitness criteria [Internet]. 2011 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.totalaccess.co.uk/Upload/relatedFiles/pageID3732/ relatedFile_117_v20130523_152705.doc. 14. Water UK. Occasional guidance note - The classification and management of confined spaces entries: Industrial guidance [Internet]. 2009 [cited 2013 Aug 20]. Available from: http://www.water.org.uk/home/policy/publications/archive/health-and-safety/occasional- guidance-note/confined-space-update-ed-2-2-oct2009.pdf. 15. ตวั อย่างใบรับรองแพทยอ์ ับอากาศ รพ.ระยอง 16. ตัวอย่างใบรับรองแพทย์อบั อากาศ รพ.มาบตาพุด 17. ตวั อยา่ งใบรบั รองแพทย์อับอากาศ รพ.บา้ นฉาง 18. ตวั อย่างใบรบั รองแพทย์อบั อากาศ รพ.สมุทรปราการ 19. ตัวอยา่ งใบรับรองแพทยอ์ บั อากาศ รพ.สมิตเิ วช ศรีราชา 20. ตวั อย่างใบรบั รองแพทย์อับอากาศ บริษัท PTTEPหมายเหตุ 1. ข้อมูลทีไ่ ดจ้ ากการประชมุ รว่ มกันครงั้ นี้เป็นเพยี งแนวทาง ท่ไี ดจ้ ากความเหน็ ร่วมของแพทย์ผู้เช่ียวชาญ ท่ีเปน็ ผูพ้ ิจารณาหลายๆ ทา่ น เสนอแนะให้แก่สังคม ซ่ึงผ้ใู ดก็ตามสามารถเอาแนวทางนี้ไปใช้หรือไม่ใช้ ก็ได้ ไม่ใชข่ อ้ บังคบั หรอื กฎหมายทจี่ ะตอ้ งปฏบิ ตั ติ ามแตอ่ ยา่ งใด 2. ข้อมูลที่คณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญใช้ในการพิจารณาครั้งน้ี ใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence- based) เป็นข้อมูลพ้ืนฐาน เท่าที่คณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะสามารถรวบรวมมาได้ ดังรายการใน เอกสารอ้างอิง จากนั้นในการลงความเห็นเพ่ือกําหนดแนวทาง ใช้การตกลงร่วมกันของคณะแพทย์ ผ้เู ชี่ยวชาญ (Consensus-based) เป็นหลัก 3. ความคดิ เห็นทีแ่ สดงในการประชมุ ครง้ั นี้ เปน็ เพยี งความคิดเห็นส่วนตัวของผู้เข้าร่วมประชุมแต่ละท่าน เทา่ น้นั ไมใ่ ชค่ วามเห็นของโรงพยาบาลหรือองคก์ รทผี่ เู้ ขา้ ร่วมประชุมนั้นสงั กดั อยแู่ ต่อย่างใด 4. ความรับผิดชอบในการประเมินภาวะสุขภาพและลงความเห็นอนุญาตหรือไม่อนุญาตให้กับคนทํางาน ในท่ีอับอากาศแต่ละราย ขึ้นอยู่กับแพทย์ที่เป็นผู้ตรวจสุขภาพคนทํางานนั้นเป็นสําคัญ ข้อมูลจากการ ประชุมครั้งน้ีเป็นแต่เพียงแนวทางที่เสนอแนะการปฏิบัติในภาพรวมเท่าน้ัน คณะผู้เข้าร่วมประชุม รวมถึงโรงพยาบาลและองค์กรทุกแห่งท่ีผู้เข้าร่วมประชุมสังกัดอยู่ จะไม่รับผิดชอบต่อผลเสียใดๆ ก็ ตามทเี่ กดิ ขึน้ แก่คนทํางานในทีอ่ บั อากาศ จากการใชข้ ้อมูลที่ได้จากการประชุมครง้ั นี้

เริม่ การประชุมเวลา 13.00 น. นพ.ธีระศิษฎ์ กล่าวเปิดเริ่มการประชุม และได้ช้ีแจงว่าจะประชุมโดยพิจารณาไปตามวาระดังต่อไปนี้วาระที่ 1 ให้ พญ.สรุ ีรัตน์ แพทยป์ ระจาํ บ้านสาขาอาชวี เวชศาสตร์ ชว่ ยทบทวนความรู้พื้นฐานในเร่ืองการตรวจสุขภาพคนทํางานในท่ีอบั อากาศ วาระท่ี 2 จะพิจารณากันในเรื่องชนิดของโรคต่างๆ ท่ีควรห้ามการทํางานในท่ีอับอากาศและรายการตรวจสุขภาพท่ีเหมาะสม วาระท่ี 3 จะพิจารณากันในเรื่องรายละเอียดในแบบฟอร์มใบรบั รองแพทย์ว่าควรมีรายละเอียดอย่างไรบ้าง และวาระท่ี 4 จะพิจารณากันในเร่ืองอายุของใบรับรองแพทย์ไปตามลาํ ดับ วาระที่ 1 ทบทวนความร้พู นื้ ฐานเรอ่ื งการตรวจสุขภาพคนทาํ งานในท่ีอบั กาศนพ.จารพุ งษ์ ก่อนที่คุณหมอสุรีรัตน์จะเร่ิมการบรรยาย ผมขอเน้นยํ้าทําความเข้าใจกับทุกท่านอีกครั้งนะ ครับ การประชุมในวันนี้เป็นเพียงการประชุมของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญท่ีมีประสบการณ์การ ทํางานตรวจสุขภาพคนทาํ งานในท่อี บั อากาศ มาพดู คยุ ปรึกษาหาแนวทางร่วมกัน ส่ิงท่ีได้จาก การประชุมครั้งน้ีเป็นเพียง “แนวทาง” ไม่ใช่ข้อบังคับหรือกฎหมาย แพทย์ท่านอ่ืนอาจนําไป ปฏิบตั ติ ามหรอื ไม่กไ็ ด้ ไมจ่ าํ เปน็ ว่าทุกคนจะตอ้ งเห็นด้วยกบั เราหรอื ต้องปฏบิ ัติตามทั้งหมดมติท่ีประชุม ทุกทา่ นเหน็ ตรงกบั ท่ี นพ.จารพุ งษ์ กลา่ วนพ.สุนทร ในวันนี้ถ้าพูดคุยพิจารณาแล้ว บางเร่ืองอาจเห็นตรงกันหาข้อสรุปได้ชัดเจน แต่บางเรื่องอาจ ยังมีความเห็นแตกต่างกันไปบ้าง ยังไม่ได้ข้อสรุปท่ีชัดเจน เน่ืองจากโรงพยาบาลแต่ละแห่ง และแพทย์แต่ละคน มีการดําเนินการต่างกัน ก็ไม่เป็นไรนะครับ ถือว่ามาเรียนรู้บอกเล่า ประสบการณ์รว่ มกัน เพอ่ื ใหม้ แี นวทางในการตรวจคนทํางานในที่อบั อากาศมากขึ้นพญ.สุรีรตั น์ ได้เร่ิมบรรยายทบทวนพ้ืนฐานความรู้เกี่ยวกับการตรวจสุขภาพคนทํางานในท่ีอับอากาศเป็น เวลาประมาณ 20 นาที เน้ือหาสําคัญคือนิยาม (Definition) ของที่อับอากาศ ซึ่งมีหลาย องค์กรได้ให้นิยามไว้ สําหรับในประเทศไทยให้ยึดนิยามตาม กฎกระทรวงแรงงาน กําหนด มาตรฐานในการบรหิ ารและการจัดการดา้ นความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม ในการทํางานในที่อับอากาศ พ.ศ. 2547 ซึ่งเป็นดังนี้ “ที่อับอากาศ” หมายความว่า ท่ีซึ่งมี ทางเข้าออกจํากัดและมีการระบายอากาศไม่เพียงพอท่ีจะทําให้อากาศภายในอยู่ในสภาพถูก สุขลักษณะและปลอดภัย เช่น อุโมงค์ ถํ้า บ่อ หลุม ห้องใต้ดิน ห้องนิรภัย ถังน้ํามัน ถังหมัก ถัง ไซโล ท่อ เตา ภาชนะหรือส่ิงอ่ืนที่มีลักษณะคล้ายกัน ส่วนคําว่า “บรรยากาศอันตราย” หมายความว่า สภาพอากาศที่อาจทําให้ลูกจ้างได้รับอันตรายจากสภาวะอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปน้ี (1) มีออกซิเจนต่ํากว่าร้อยละ 19.5 หรือมากกว่าร้อยละ 23.5 โดยปริมาตร (2) มี ก๊าซ ไอ ละอองที่ติดไฟหรือระเบิดได้ เกินร้อยละ 10 ของค่าความเข้มข้นขั้นตํ่าของสารเคมี แต่ละชนิดในอากาศที่อาจติดไฟหรือระเบิดได้ (Lower Flammable Limit หรือ Lower Explosive Limit) (3) มีฝุ่นที่ติดไฟหรือระเบิดได้ ซ่ึงมีค่าความเข้มข้นเท่ากับหรือมากกว่าค่า ความเข้มข้นข้ันต่ําของสารเคมีแต่ละชนิดในอากาศที่อาจติดไฟหรือระเบิดได้ (Lower

นพ.วิวัฒน์ Flammable Limit หรือ Lower Explosive Limit) (4) มีค่าความเข้มข้นของสารเคมีแต่ละพญ.สุรรี ตั น์ ชนิดเกินมาตรฐานท่ีกําหนดตามกฎกระทรวงว่าด้วยการกําหนดมาตรฐานในการบริหารและ การจัดการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทํางานเกี่ยวกับ สารเคมีอันตราย (5) สภาวะอื่นใดที่อาจเป็นอันตรายต่อร่างกายหรือชีวิตตามที่รัฐมนตรี ประกาศกําหนด จะเห็นว่านิยามตามกฎหมายของไทยน้ี แบ่งอันตรายของที่อับอากาศเป็น ระดับเดียว (คือระดับอนั ตรายมาก) ซึ่งแตกต่างจากนยิ ามของบางองค์กรในต่างประเทศ ที่จะ แบ่งที่อับอากาศเป็นหลายระดับตามความอันตราย เช่น องค์กร National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) ของประเทศสหรัฐอเมริกา จะแบ่งเป็น Class A,B,C ส่วนองค์กร Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ของประเทศสหรัฐอเมริกาเช่นกัน จะแบ่งเป็น Non permit-required confined spaces กบั Permit-required confined spaces เปน็ ต้น ส่วนสาเหตุท่ีต้องมีการตรวจสุขภาพคนทํางานในที่อับอากาศ เน่ืองจากในกฎกระทรวง แรงงานฯ พ.ศ. 2547 หมวด 1 ขอ้ 5 ระบุไว้ว่า “ห้ามนายจ้างอนุญาตให้ลูกจ้างหรือบุคคลใด เข้าไปในที่อับอากาศหากนายจ้างรู้หรือควรรู้ว่าลูกจ้างหรือบุคคลนั้นเป็นโรคเก่ียวกับทางเดิน หายใจ โรคหัวใจ หรือโรคอื่นซ่ึงแพทย์เห็นว่าการเข้าไปในท่ีอับอากาศอาจเป็นอันตรายต่อ บุคคลดงั กล่าว” จะเหน็ ว่ากฎหมายระบุไว้เป็นข้อความที่กว้างๆ จึงเป็นเหตุที่ทําให้เราต้องมา ประชุมพิจารณาหาแนวทางในรายละเอียดกันในวันน้ี กฎหมายอีกฉบับหนึ่งที่ทําให้แม้แต่คน ที่จะฝึกอบรมความปลอดภัยในการทํางานในที่อับอากาศ ก็ต้องมาตรวจสุขภาพก่อนการ ฝึกอบรมเช่นกัน คือ “ประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และหลักสูตรการฝึกอบรมความปลอดภัยในการทํางานในที่อับอากาศ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2551” ซง่ึ กาํ หนดไวใ้ นขอ้ 3 วา่ “ผู้เข้ารับการฝึกอบรมภาคปฏิบัติต้องมีคุณสมบัติดังน้ี (1) มี อายุไม่ต่ํากว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ (2) มีสุขภาพสมบูรณ์ ร่างกายแข็งแรง ไม่เป็นโรคเก่ียวกับ ทางเดินหายใจ โรคหัวใจ หรือโรคอื่นซึ่งแพทย์เห็นว่าการเข้าไปในที่อับอากาศอาจเป็น อนั ตรายต่อผ้เู ขา้ รบั การฝกึ อบรม” จากน้ัน พญ.สุรีรัตน์ ได้บรรยายถึงโรคต่างๆ ที่มีการกําหนดห้ามไม่ควรลงทํางานในที่อับ อากาศ และแบบฟอรม์ ใบรบั รองแพทย์ โดยอ้างอิงเกณฑ์มาตรฐานของหลายองค์กร เท่าท่ีใน ที่ประชุมจะสืบค้นมาได้ ในระดับประเทศมีของประเทศมาเลเซีย ในระดับองค์กรมีของ สมาคม Textile Service Association (TSA) สหราชอาณาจักร และในระดับบริษัทมีของ บริษัท Sydney Water ซึ่งเป็นบริษัทจัดการนํ้าขนาดใหญ่ของประเทศออสเตรเลีย เป็นต้น และได้นําใบรับรองแพทย์ตรวจสุขภาพคนทํางานในที่อับอากาศของโรงพยาบาลและองค์กร ต่างๆ ในประเทศไทยเท่าท่มี ีอยู่มาใหพ้ จิ ารณากนั ได้แก่ ของ รพ.ระยอง, รพ.มาบตาพุด, รพ. บ้านฉาง, รพ.สมุทรปราการ, รพ.สมิติเวช ศรรี าชา, และของบรษิ ัท PTTEP

วาระท่ี 2 รายการตรวจและโรคที่ห้ามทาํ งานในท่ีอับอากาศนพ.ธีระศิษฎ์ ทีนี้จะเริ่มเข้าสู่วาระที่ 2 คือการพิจารณารายการตรวจต่างๆ และโรคที่คิดว่าน่าจะเป็น อันตรายเมอื่ เขา้ ไปทํางานในทอี่ บั อากาศนะครับนพ.สุนทร เราลองพิจารณากันในเรื่องโรค และถ้าสามารถคุยลงรายละเอียดได้ว่าจะใช้เกณฑ์เท่าใดใน การพจิ ารณา “ผ่าน” กับ “ไมผ่ ่าน” ได้ก็ย่งิ ดี แต่หากไม่ได้ละเอียดถึงเกณฑ์การพิจารณาก็ไม่ เปน็ ไรนะครบั อาจจะไมถ่ ึงกบั เป็นเรอื่ งสําคัญนพ.วิวฒั น์ หากกล่าวถึงเร่ืองโรคที่ห้ามการทํางานในท่ีอับอากาศแล้ว สังเกตว่านอกจากโรคปอดกับ โรคหัวใจซึ่งระบุไว้ชัดเจนในกฎหมาย ก็มีอีกหลายโรคท่ีจะพบได้ซ้ําๆ ในเอกสารของ หน่วยงานต่างๆ ที่เรานํามาอ้างอิง เช่น โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension) โรคลมชัก (Epilepsy) โรคกลัวท่ีแคบ (Claustrophobia) เป็นต้น 3 – 4 โรคนี้พบเป็นคําเตือนใน เอกสารของแทบทุกองคก์ ร จึงควรระวงั ไว้ ดัชนีมวลกายและน้ําหนกั ตัวนพ.จารพุ งษ์ ลองพจิ ารณากนั ไปทีละโรคที่สาํ คญั เลยก็ได้ ขอเร่ิมเร่ืองแรกคือเร่ืองดัชนีมวลกาย ไม่ทราบว่า ท่านอื่นตัดค่าที่ยอมรับได้ท่ีเท่าไร ของผมให้ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index; BMI) ได้ถึง 39.9นพ.วิวฒั น์ ผมคิดว่าในเรื่องเข้าที่อับอากาศอาจยอมรับได้ที่ดัชนีมวลกายน้อยกว่า 35 อย่างเกณฑ์ของ สมาคม Textile Service Association ก็ยอมรับได้ที่ดัชนีมวลกายน้อยกว่า 35 ส่วนของ บรษิ ทั Water UK ให้เร่ิมระวังทด่ี ชั นีมวลกายต้ังแต่ 30 และยอมรับได้ถึงดัชนีมวลกายไม่เกิน 35 เชน่ กนันพ.ศภุ ชยั ผมกต็ ดั ทดี่ ัชนีมวลกายนอ้ ยกว่า 35 เหมือนกนั มากกว่านี้คงถอื วา่ อ้วนเกินไปพญ.ฐติ มิ า อยากให้ตัดเกณฑ์ท่ีน้อยกว่า 30 จะดีกว่า ดัชนี้มวลกายต้ังแต่ 30 ขึ้นไปจัดว่าเป็นโรคอ้วน (Obesity) ตามเกณฑข์ ององค์การอนามยั โลกและถือว่าเสี่ยงมากแล้ว ตัดเกณฑ์ดัชนีมวลกาย ทีน่ ้อยกวา่ 30 นา่ จะเป็นเกณฑท์ เี่ หมาะสมนพ.ววิ ัฒน์ ปัญหาท่ีอาจพบคือถ้าตัดที่น้อยกว่า 30 ชาวตะวันตกจํานวนหน่ึงจะมีดัชนีมวลกายมากกว่า 30 พบได้บ่อยพอสมควร จะทําให้มีปัญหาคนไม่ผ่านเกณฑ์มาก จะพอสามารถหย่อนมาตัดที่ น้อยกวา่ 35 ได้หรือไมค่ รับพญ.ฐติ มิ า ถ้าคิดถึงความปลอดภัยตัดท่ีน้อยกว่า 30 ดีกว่า เข้าใจว่าตอนนี้แต่ละท่ียังอาจมีการพิจารณา แตกต่างกันสําหรับกลุ่มท่ีมีดัชนีมวลกาย 30 – 39.9 แต่ถ้าดัชนีมวลกายมากกว่า 40 ข้ึนไป อันนีค้ งแน่นอนวา่ อันตรายสงู มาก คดิ ว่าคงไม่มใี ครกล้าให้ทาํ งานในทีอ่ บั อากาศได้พ.จารพุ งษ์ คงต้องถามรายละเอยี ดรว่ มดว้ ยว่าที่อับอากาศทจ่ี ะเข้าไปทํางานน้ันมีลักษณะอย่างไร ถ้าอ้วน มากตัวติดเข้าไมไ่ ด้ก็คงไม่สามารถเข้าไปทํางานได้อยแู่ ลว้

นพ.สุนทร ส่วนตัวผมเองปกติไม่มีเกณฑ์ไว้ในใจครับ ถ้าพบว่าคนทํางานอ้วนมากก็จะเขียนระบุไว้ว่าควร ระมัดระวงั เพราะมีภาวะอว้ นพญ.เกศ อยากถามอีกข้อหน่ึงคือเร่ืองนํ้าหนักตัวกับดัชนีมวลกาย จริงๆ เราควรใช้ดัชนีมวลกายเป็น เกณฑ์ในการพิจารณาใช่หรือไม่ เพราะเห็นว่าเกณฑ์ในเอกสารอ้างอิงบางองค์กรนั้นใช้การ พิจารณาจากน้ําหนักตัวไปเลย เช่น ของบริษัท Sydney water จะห้ามการทํางานเม่ือมี น้ําหนกั ตัวตัง้ แต่ 130 กิโลกรมั ขึน้ ไปนพ.จารุพงษ์ การพิจารณาโดยใช้เกณฑ์น้ําหนักตัวมีข้อดีในแง่ของความปลอดภัย คือสมมติว่าถ้าเกิดหมด สติอยู่ภายใน คนที่น้ําหนักตัวมากๆ อย่างที่บอกว่าเกิน 130 กิโลกรัม เพื่อนร่วมงานจะนํา ออกมาจากที่อับอากาศได้ยาก อาจทําให้บันไดหัก เชือกสลิงท่ีดึงขาด เกิดเป็นปัญหากับฝ่าย ความปลอดภัยได้ อย่างไรก็ตามองค์กรส่วนใหญ่ยังใช้เกณฑ์พิจารณาจากดัชนีมวลกายเป็น หลัก และคนที่น้ําหนักตัวมากก็จะมีดัชนีมวลกายสูงไปด้วยอยู่แล้ว จึงคิดว่าการใช้ดัชนีมวล กายเปน็ เกณฑ์พจิ ารณากย็ งั เปน็ สิง่ ท่ีนา่ จะเหมาะสมนพ.ธรี ะศษิ ฎ์ โดยรวมดูเหมือนจะยังไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจนนะครับ เกณฑ์ตัดค่าดัชนีมวลกายที่พวกเรา ยอมรบั ได้มตี ั้งแต่น้อยกวา่ 30 ไปจนถงึ นอ้ ยกวา่ 39.9 กอ็ าจจะยังไม่ลงข้อสรุปในเร่ืองน้ีก็แล้ว กันนะครับ แตอ่ ย่างน้อยก็ทาํ ใหท้ ราบวา่ แตล่ ะทา่ นคดิ เหน็ อย่างไรในเรอื่ งน้ี ความดันโลหิตนพ.ธีระศษิ ฎ์ ต่อไปคือเรอ่ื งความดันโลหติ นะครบั ไม่ทราบว่าคดิ เหน็ อยา่ งไรบ้างพญ.ฐติ มิ า เรื่องความดันโลหิตเห็นว่าความดันโลหิตต้ังแต่ 140/90 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไปก็จัดว่า อันตรายแล้ว โดยส่วนตัวถ้าสูงกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอทจะไม่ให้ทํางานในท่ีอับอากาศ ต้องเริ่มระวัง นัดให้มาวัดซ้ํา หรือไปทําการรักษามาก่อน ส่วนถ้าเกิน 180/120 มิลลิเมตร ปรอท อนั น้ีจดั วา่ สูงมากจนเป็นอันตราย จะไมใ่ หท้ ํางานในทอี่ บั อากาศแน่นอนนพ.วิวฒั น์ ความหมายของเกนิ 140/90 มิลลเิ มตรปรอท ทุกท่านคงเข้าใจตรงกันนะครับ คือหมายถึงว่า ถ้าตัวบนเกิน 140 มิลลิเมตรปรอท หรือตัวล่างเกิน 90 มิลลิเมตรปรอท เกินแค่ตัวใดตัวหนึ่ง ก็ถือว่าเกินเกณฑ์แล้ว ถ้าเกินท้ังคู่ก็ถือว่าเกินเกณฑ์เช่นกัน ส่วนเกณฑ์พิจารณาเห็นด้วยกับ อาจารย์ฐิตมิ าครับว่านา่ จะตอ้ งพจิ ารณาไมใ่ หเ้ กิน 140/90 มิลลิเมตรปรอทนพ.จารพุ งษ์ เห็นด้วยว่าควรระวังไวต้ ้ังแต่ท่ี 140/90 มลิ ลิเมตรปรอทนพ.ศุภชัย เหน็ ด้วยเช่นกนั แต่ผมคดิ วา่ ถ้าตัวลา่ งเกนิ 90 มลิ ลิเมตรปรอทเล็กนอ้ ยกย็ ังพอใชไ้ ด้นพ.อภสิ ิทธิ์ เห็นด้วยว่าถ้าเกิน 180/120 มิลลิเมตรปรอท ควรห้ามเลย แต่สําหรับผมถ้าเกิน 140/90 มิลลิเมตรปรอท ไปไม่มากยังให้ทํางานได้ แต่จะเขียนระบุไว้ในใบรับรองแพทย์ให้ระมัดระวัง เป็นพเิ ศษพญ.ฐติ ิมา อยา่ ลมื ว่าเร่ืองอนั ตรายจากโรคความดันโลหติ สงู นมี้ นั เกดิ ขน้ึ รวดเร็ว ถ้าอยู่ในภาวะปกติความ ดันโลหิตยังเกิน 140/90 มิลลิเมตรปรอท เม่ือลงไปทํางานในท่ีอับอากาศ มีความเครียดและ

ความเหนื่อย ความดันโลหิตของคนทํางานคนนั้นย่อมจะต้องสูงขึ้นอีก ซ่ึงเห็นว่าเป็นเร่ืองท่ี อันตราย ถ้าความดันของเขาสูงขึ้นมากในทันทีอาจทําให้เกิดเส้นเลือดแตกได้ และจะเกิดข้ึน รวดเรว็ มากนพ.จารุพงษ์ ส่ิงที่ต้องระวังอีกอย่างหนึ่งคือคนที่มีความเส่ียงหลายๆ อย่าง เช่น อ้วนด้วย ความดันโลหิตก็ สูงด้วย เริ่มจะเป็นเบาหวานด้วย อย่างนี้แม้จะเสี่ยงอย่างละนิดละหน่อยแต่พอรวมๆ กันก็ อาจจดั ว่าเสย่ี งมากพญ.ฐิตมิ า ในกลุ่มนี้น่าสนใจ ในอนาคตถ้าเป็นไปได้คงต้องมีการทําเป็นแบบประเมินความเสี่ยง (Risk assessment form) ที่เป็นคะแนน เพื่อมาใช้ประเมินความเส่ียงของคนกลุ่มน้ี แต่คงต้องใช้ เวลาดาํ เนินการ ถ้าจะทาํ คงตอ้ งเปน็ ในอนาคตนพ.สนุ ทร เหน็ ดว้ ยกับการท่คี วรระวังถา้ ความดันเกนิ 140/90 มิลลิเมตรปรอท ทีน้ีถ้าความดันโลหิตนั้น เป็นส่ิงท่ีเปลี่ยนแปลงได้เร็ว อยากเสนอว่าจะเป็นไปได้หรือไม่ที่จะรณรงค์ให้ทางโรงงานวัด ความดันโลหิตของคนทาํ งานกอ่ นทจี่ ะเข้าไปทํางานในท่อี บั อากาศทุกครั้งนพ.จารุพงษ์ ในทางปฏบิ ตั ิคงทําได้ยาก เพราะไมใ่ ช่ทกุ โรงงานทมี่ ีเครอ่ื งวดั ความดันโลหิต บางแห่งอาจไม่มี เครอ่ื งวัดความดนั โลหติ ไม่มพี ยาบาลวชิ าชพี ทีจ่ ะเปน็ ผูว้ ัด ถ้าให้เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยเป็น ผู้วัด บางท่านก็อาจไม่มั่นใจท่ีจะทําหน้าที่นี้ คิดว่าตรวจเฉพาะในโรงพยาบาลตอนมาตรวจ สุขภาพน่าจะพอแลว้พญ.เกศ เห็นด้วยกับว่าควรระวังผู้ที่ความดันโลหิตมากกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท แต่อยากถามว่า ในคนที่เป็นความดันโลหิตสูง แล้วกินยาลดความดันโลหิต ถ้าสามารถคุมให้ระดับความดัน โลหิตลดตํ่ากวา่ 140/90 มลิ ลิเมตรปรอทได้ จะอนุญาตให้ทํางานในที่อบั อากาศไดห้ รือไม่พญ.ฐติ ิมา ถา้ สามารถคุมความดันโลหติ ใหต้ ่าํ ไดก้ อ็ นญุ าตให้ลงไปทาํ งานไดค้ ่ะนพ.ธีระศิษฎ์ เร่ืองน้ีเห็นว่าโดยส่วนใหญ่ทุกท่านมีความคิดเห็นตรงกันนะครับ คือน่าจะกําหนดเกณฑ์การ พจิ ารณาไว้ทค่ี วามดันโลหติ ไมเ่ กนิ 140/90 มลิ ลเิ มตรปรอท ชีพจรนพ.ธรี ะศษิ ฎ์ ต่อไปคือเร่ืองชีพจรครับ เนื่องจากเป็นหน่ึงในสัญญาณชีพ (Vital signs) ผมคิดว่าทุกแห่งคง ต้องวดั ค่าน้ีอยู่แลว้ นะครับ แต่จะกําหนดค่าที่เทา่ ไรดจี งึ จะถอื วา่ ปลอดภัยนพ.จารพุ งษ์ เร่ืองชีพจร (Pulse) ถ้าให้ดีแพทย์ควรจับชีพจรด้วยว่าสมํ่าเสมอ (Regular) หรือไม่สม่ําเสมอ (Irregular) ถ้าทําเป็นช่องลงบันทึกไว้ในใบรับรองแพทย์ได้ด้วยก็ย่ิงดี ถ้าคนไข้พึ่งออกกําลัง มายังเหนื่อยอยู่หรือตื่นเต้น ชีพจรและความดันโลหิตจะสูงกว่าความเป็นจริงได้ อย่าลืมให้นั่ง พักก่อนการวัดสกั 10 – 15 นาทีดว้ ย และวัดซ้าํ 2 – 3 ครงั้ เพื่อใหแ้ ม่นยําพญ.ฐิตมิ า อัตราเร็วชีพจรคนปกติจะอยู่ที่ระหว่าง 60 – 100 ครั้งต่อนาที แต่ในการตรวจร่างกายหรือ ผลจากคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ บางครั้งอาจพบค่าน้อยหรือมากกว่านี้ได้แต่ก็ยังถือว่าเป็นปกติ ในคน หนุม่ ทรี่ า่ งกายแข็งแรง อาจพบชพี จรชา้ ต่ํากวา่ 60 ครั้งตอ่ นาทไี ด้ ซงึ่ ไม่เป็นอันตราย ถ้าไม่ต่ํา

กว่า 40 ครงั้ ต่อนาที ยอมรับได้ (Sinus bradycardia) ผลในคล่ืนไฟฟ้าหัวใจนั้นจะพบว่าบาง คนชีพจรช้าลง อาจเกิดจากการเกร็งระหว่างท่นี อนทําคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อย่างไรก็ตามถ้าชีพจร น้อยกว่า 40 คร้ังต่อนาทีคงต้องหาสาเหตุ ส่วนกลุ่มท่ีเร็วเกินไป พวกน้ีจะก่ออันตรายได้ มากกว่ากลุ่มท่ีชีพจรช้า แต่ถ้าอยู่ในช่วง 101 – 120 ครั้งต่อนาที แล้วคล่ืนไฟฟ้าหัวใจมี ลักษณะปกติ (Sinus tachycardia) ก็ยังถือว่าปกติได้ ถ้ามากกว่าน้ันคงต้องหาสาเหตุ หรือ ถา้ คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจผดิ ปกติดว้ ยคงต้องหาสาเหตุและรักษาไปตามลักษณะทผี่ ดิ ปกตินัน้ทา่ นอ่นื ไม่มคี วามเห็นเพิม่ เตมินพ.วิวฒั น์ สรปุ วา่ เรือ่ งชีพจรค่าปกตคิ วรอยูท่ ่ี 60 - 100 ครงั้ ต่อนาที แตถ่ า้ ต่ําลงมาเป็น 40 - 59 ครั้งต่อ นาที ร่วมกับคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ (Sinus bradycardia) ให้ถือว่าปกติ ถ้าสูงข้ึนเป็น 101 - 120 ครง้ั ต่อนาที รว่ มกบั คลน่ื ไฟฟา้ หัวใจปกติ (Sinus tachycardia) ก็ใหถ้ อื ว่าปกติเช่นกัน คลน่ื ไฟฟ้าหัวใจนพ.ววิ ัฒน์ ไหนๆ ก็พูดถึงเรื่องคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้ว อยากให้อาจารย์ฐิติมาช่วยให้ความเห็นในเรื่องน้ีต่อ เลยครบัพญ.ฐิติมา เร่ืองคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อันดับแรกต้องทําความเข้าใจก่อนว่าอายุรแพทย์โรคหัวใจบางส่วน มักจะอ่านความผิดปกติให้มากไว้ก่อน คืออ่านพบความผิดปกติอะไรก็เขียนระบุไว้ทั้งหมด เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย ทําให้บางคร้ังก็จะพบว่าตรวจแล้วมีผู้ผิดปกติจํานวนมาก แต่ เม่ือมาทําการตรวจยืนยัน ซึ่งในกลุ่มสงสัยกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดมักจะใช้การตรวจวิ่ง สายพาน (Exercise Stress Test; EST) จะพบเพียงจํานวนหนึ่งที่ต้องทําการรักษาจริงๆ ทีนี้ ขอเรียงลําดับการพิจารณาไปทีละกลุ่มนะคะ (1) อันดับแรกคือกลุ่มที่มีลักษณะบ่งช้ีถึง กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด (Ischemia) ทุกชนิด ไม่ว่า ST elevation, ST depression รวมถึง Non-specific T wave abnormality กลุ่มน้ีไม่ควรให้ลงทํางานในท่ีอับอากาศและ ควรส่งต่ออายุรแพทย์โรคหัวใจเพื่อทําการตรวจวินิจฉัยยืนยันก่อน (2) กลุ่มท่ีมีการเต้น ผิดปกติท้ังแบบ Sinus arrhythmia, Premature atrial contraction (PAC) และ Premature ventricular contraction (PVC) ทั้งแบบ Occasional PVC และ Frequent PVC ถ้าไม่มีอาการก็ให้ถือว่าปกติท้ังหมด ยกเว้น PVC แบบท่ีเกิดข้ึนทุกคร้ังของการเต้นเป็น Ventricular bigeminy ถา้ พบแนะนําใหส้ ง่ ตรวจหาสาเหตุกับอายุรแพทย์โรคหัวใจดีกว่า (3) กลุ่ม Atrial fibrillation และ Atrial flutter ถ้าพบ ห้ามให้ลงทํางานท่ีอับอากาศ ให้ส่งพบ อายุรแพทย์โรคหัวใจ (4) Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW syndrome) ถ้าพบ ห้ามให้ลงทํางานในที่อับอากาศ ให้ส่งพบอายุรแพทย์โรคหัวใจ (5) พวก Axis deviation ท้ัง Left axis deviation และ Right axis deviation ถ้าไม่ความผดิ ปกติอยา่ งอน่ื มกั ไม่มีปัญหา ถือว่าทํางานได้ (6) กลุ่ม Heart block ต้องดูเป็นชนิดไป ถ้าเป็น Incomplete right bundle branch block (ICRBBBB), Complete right bundle branch block (CRBBB),

นพ.ววิ ัฒน์ และ First degree AV block (1st degree AV block) พวกนี้ถือว่าความเสี่ยงตํ่าทั้งหมด ให้พญ.ฐิตมิ า ทํางานได้ ถ้าเป็น Short PR กับ Prolong QT พวกนี้ความเส่ียงตํ่าเช่นกัน ทํางานได้ พวก Short PR มักเกิดจากหัวใจเต้นเร็ว ลองให้พักแล้วตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ําบางทีจะกลับมาพญ.เกศ เป็นปกติ แต่ถ้าเป็นกลุ่ม Left bundle branch block (LBBB) และ Second degree AVพญ.ฐติ มิ า block (2nd degree AV block) ไม่ว่าจะ Type I หรือ II รวมถึง Third degree AV blockนพ.จารุพงษ์ (3rd degree AV block) ด้วย พวกนี้ควรส่งพบอายุรแพทย์โรคหัวใจทั้งหมด และห้ามให้ลงนพ.วิวฒั น์ ทํางานในที่อับอากาศ ชนิดสุดท้ายคือ Left anterior fascicular block และ Leftท่านอ่นื posterior fascicular block ท้ัง 2 อยา่ ง ถา้ พบแนะนาํ ให้ส่งพบอายุรแพทย์โรคหัวใจเช่นกัน (7) กลุ่มหัวใจโต (Hypertrophy) ที่พบได้คือ Left ventricular hypertrophy (LVH) และ Right ventricular hypertrophy (RVH) โดย LVH จะพบได้บ่อยพอสมควร ซึ่งสังเกตว่าถ้า อายุรแพทย์โรคหัวใจผอู้ า่ นผล พจิ ารณาวา่ อาจจะไม่ใช่ภาวะหัวใจโตจริงๆ เช่น เกิดจากคนไข้ ผอมมาก บางทีก็จะเขียนคําว่า LVH by voltage ลงไป กลุ่มน้ีถ้าพบควรส่งพบอายุรแพทย์ โรคหวั ใจเช่นกัน LVH เป็นภาวะที่พบค่อนข้างบ่อย ถ้าให้ห้ามทํางานในที่อับอากาศและส่งต่อทุกรายอาจจะ ลาํ บาก ถ้าดูในภาพรังสีทรวงอก (Chest X-ray) แล้วพบว่าเงาหวั ใจไมโ่ ต จะพอสามารถให้ลง ทํางานในทีอ่ บั อากาศไดห้ รือไมค่ รบั การดูจากภาพรังสีทรวงอกอาจจะเช่ือถือได้ไม่มากนัก ส่วนหน่ึงเน่ืองจากหัวใจห้องล่างซ้าย และลา่ งขวานัน้ มีส่วนซ้อนทับกันอย่ใู นฟิล์ม Chest X-ray แบบยืนถ่ายด้านตรง (PA upright position) เข้าใจอยู่ว่าอาจเกิดปัญหาเพราะผลชนิด LVH น้ันพบได้บ่อย แต่ถ้าให้ เปรียบเทียบไปถือว่ามีโอกาสอันตรายสัก 1 ใน 10 ถ้าไม่เสี่ยงได้ก็จะดีกว่า อย่างไรก็อยากให้ ส่งมาตรวจยนื ยันด้วยการทาํ อัลตรา้ ซาวนห์ วั ใจ (Echocardiogram) กอ่ น ถ้าตรวจร่างกายระบบหัวใจเจอความผิดปกติ อย่างเจอเสียงฟู่ (Cardiac murmur) ควรทํา อยา่ งไร ถา้ เจอ Cardiac murmur ไมค่ วรให้ลงทาํ งานในทอ่ี ับอากาศเลยคะ่ ตอ้ งตรวจหาสาเหตุ พวก Cardiac murmur นอกจากล้ินหรือผนังกั้นหัวใจร่ัว ถ้าฟังได้เพราะเป็น Hemic murmur ก็ไม่ควรใหล้ งทํางานในท่อี บั อากาศเชน่ กัน เพราะแสดงว่าคนไขซ้ ดี มากแล้ว สรปุ ว่า Cardiac murmur ทุกชนดิ ถ้าพบไม่ควรใหล้ งทํางานในท่อี ับอากาศ คิดว่าอาจารย์ฐิติมาได้ให้แนวทางกับพวกเราค่อนข้างชัดเจนมากแล้วนะครับสําหรับเรื่อง คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ ไม่ทราบว่ามีท่านใดอยากเสนอประเด็นอะไรเพ่ิมเติมเก่ียวกับเร่ืองน้ีอีกไหม ครับ ไม่มีความเห็นเพมิ่ เติม

สมรรถภาพปอดนพ.ธีระศิษฎ์ ตอ่ ไปกเ็ ปน็ เรอ่ื งการตรวจสมรรถภาพปอดและโรคปอดนะครบันพ.วิวฒั น์ เรื่องการตรวจสมรรถภาพปอดนี้ จะเห็นได้ว่าแทบทุกองค์กรที่เรานํามาอ้างอิง ท้ังของ ประเทศมาเลเซีย, สมาคม TSA สหราชอาณาจักร, บริษัท Sydney water ประเทศ ออสเตรเลีย ต่างก็แนะนําให้ตรวจสมรรถภาพปอดด้วยวิธีสไปโรเมตรีย์ในคนทํางานที่อับ อากาศ การตรวจนีจ้ ะทําให้ทราบว่าสมรรถภาพการทํางานของปอดยังดีอยู่หรือไม่ ดังน้ันโดย ส่วนตัวก็เห็นด้วยว่าควรตรวจ ในใบรับรองแพทย์ของทุกโรงพยาบาลในประเทศไทยท่ีเรา นํามาอ้างอิง ไม่ว่าของ รพ.ระยอง, รพ.มาบตาพุด, รพ.บ้านฉาง, รพ.สมุทรปราการ, รพ.สมิติ เวช ศรรี าชา ก็ให้ทําการตรวจนที้ งั้ หมด ดงั น้นั จึงเห็นด้วยว่าควรตรวจนพ.ธีระศษิ ฎ์ ถ้าตรวจจะตัดค่าท่ีเท่าไรดคี รบันพ.วิวัฒน์ ถา้ พจิ ารณาตามเกณฑ์แปลผลการตรวจ ที่มีให้อ้างอิงเป็นลายลักษณ์ในประเทศไทยขณะนี้ ก็ คงต้องอา่ นผลตามแนวทางของสมาคมอรุ เวชชแ์ ห่งประเทศไทย เพราะเป็นเกณฑ์แปลผลการ ตรวจสมรรถภาพปอดเกณฑ์เดียวที่มีให้อ้างอิงเป็นลายลักษณ์อักษรได้ในประเทศไทย และ เป็นของสมาคมการแพทย์จึงถือว่าน่าเช่ือถือพอสมควรท่ีจะนํามาใช้ให้ตรงกัน ถ้ายึดตาม เกณฑ์นี้ก็จะให้พิจารณาตัดค่า FEV1/FVC ปกติที่ > 75 % ในคนอายุน้อยกว่า 50 ปี และท่ี 70 % ในคนอายุตั้งแต่ 50 ปีข้ึนไปครับ ส่วนค่า FEV1 และ FVC จะอ่านผลปกติท่ี > 80 % Predicted ของคนท่อี ายุ เพศ และความสงู เท่ากันมตทิ ีป่ ระชมุ เห็นด้วยว่า ณ เวลาน้ี ให้ใช้เกณฑ์การแปลผลสมรรถภาพปอดตามแนวทางของสมาคมอุร เวชชแ์ ห่งประเทศไทยไปกอ่ นนพ.ธีระศษิ ฎ์ ทนี ้เี มือ่ อา่ นแปลผลไดแ้ ลว้ เมื่อไรจงึ จะให้ทาํ หรือไม่ให้ทํางานในทีอ่ บั อากาศนพ.ศุภชยั เห็นวา่ ถา้ อ่านผลได้เป็น Mild obstruction และ Mild restriction ยังควรให้ลงทํางานได้อยู่ แต่ถ้าพบเป็น Moderate or severe obstruction และ Moderate or severe restriction พวกน้ไี ม่ควรใหท้ ํางานพญ.ฐิตมิ า เห็นด้วยว่ากลุ่ม Mild ให้ลงได้ แต่กลุ่มที่เป็น Moderate or severe ไม่ว่า Obstruction หรอื Restriction ไมค่ วรให้ลงนพ.ววิ ฒั น์ ยังกังวลกับกลุ่ม Obstruction ครับ พวกน้ีมักสัมพันธ์กับโรคทางหลอดลม เช่น หอบหืด หลอดลมอุดก้ันเรื้อรัง กลัวว่าถ้าให้ลงไปทํางานแล้วจะเป็นอันตราย ยิ่งถ้าต้องใส่ SCBA ด้วย ย่ิงอนั ตราย ในใจคิดว่าแมว้ า่ จะเป็น Mild obstruction ก็ยงั อันตราย ไม่นา่ ใหล้ งอยดู่ ีพญ.ฐิติมา ในกลุ่ม Mild obstruction อาจใช้การซักถามประวัติร่วมกับการตรวจร่างกาย ถ้าตรวจ รา่ งกายฟังพบเสยี งหวดี (Wheezing) ก็ไม่ควรให้ลง

นพ.ววิ ฒั น์ ยังคงกังวลอยู่ เพราะพวกโรคหอบหืดบางทีผู้ป่วยมาตรวจที่โรงพยาบาลไม่มีอาการ แต่เม่ือมี ความเครียด ลงไปทํางานไปจบั หอบกําเริบได้ แต่คิดว่าการซักประวัติโรคปอดน่าจะช่วย และ ถ้าส่วนใหญ่เหน็ ว่ากลมุ่ Mild ไม่นา่ มปี ัญหาผมก็ยอมรบั ไดค้ รับนพ.จารุพงษ์ เห็นด้วยว่ากลุ่ม Mild พอพิจารณาให้ลงได้ ส่วนกลุ่ม Moderate & severe ไม่ว่า Obstruction หรือ Restriction ไมค่ วรให้ลงนพ.ธีระศิษฎ์ สรุปนะครับ ส่วนใหญ่เห็นตรงกันว่าควรตรวจสมรรถภาพปอดด้วยวิธีสไปโรเมตรีย์ในการ ตรวจสุขภาพเพ่ือประเมินคนทํางานในที่อับอากาศด้วย และการอ่านแปลผลให้อ่านแปลผล ตามแนวทางของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย โดยถ้ามีผลผิดปกติแบบ Mild obstruction และ Mild restriction ยงั ถอื วา่ ให้ทํางานในที่อับอากาศได้ แตถ่ า้ ผลผิดปกติแบบ Moderate or severe obstruction และ Moderate or severe restriction ไม่ควรให้ลงทํางานในท่ี อับอากาศ และควรส่งตรวจหาสาเหตุกับอายุรแพทย์โรคทรวงอกหรืออายุรแพทย์ทั่วไป เพื่อ นาํ ไปสูก่ ารวินจิ ฉัยโรคและรกั ษาตอ่ ไปครบั ภาพรังสีทรวงอกนพ.ธรี ะศิษฎ์ ต่อไปเปน็ เรื่องการตรวจภาพรังสที รวงอกนะครบันพ.สนุ ทร การตรวจภาพรงั สีทรวงอกในทา่ ยนื (Chest X-ray, PA-upright position) โดยท่ัวไปถ้าปกติ ถือว่ายอมรับได้ ถ้าผิดปกติคงต้องดูว่าผิดปกติเป็นอะไร ถ้าเป็นกลุ่มรอยอักเสบแบบมีการติด เช้ือ (Infection) พวกน้ีคงห้ามลงทํางานในที่อับอากาศอยู่แล้ว ถ้าพบว่าเป็นพังผืดจํานวน มาก สมรรถภาพปอดก็มกั ผดิ ปกติแบบ Restriction ก็คงให้ลงทํางานในท่ีอับอากาศไม่ได้ แต่ ถ้ามีรอยพังผดื เพยี งเลก็ น้อยนา่ จะได้ ส่วนพวกทพ่ี บเป็นกอ้ น คงไม่ให้ลงทาํ งานในทีอ่ ับอากาศ และคงต้องรีบสง่ ไปตรวจหาสาเหตวุ ่ากอ้ นในปอดนนั้ เปน็ จากอะไรนพ.ศุภชัย เห็นด้วยกับอาจารย์สุนทรครับว่ากลุ่มที่เป็นรอยป้ืนอักเสบไม่ควรให้ลง ที่พบได้บ่อยๆ คือคน เป็นวณั โรคปอดระยะ Active ครบั พวกนตี้ อ้ งส่งไปทาํ การรกั ษาโดยการกนิ ยาพญ.ฐติ ิมา ถ้าเจอภาพรังสีทรวงอกมีหัวใจโตเล็กน้อย (Mild cardiomegaly) พวกนี้เห็นว่าถ้าคล่ืนไฟฟ้า หัวใจปกติ ให้ทํางานในท่ีอับอากาศได้ บางทีเกิดจากมุมในการถ่ายที่บิดไปเล็กน้อย ส่วนพวก ที่หัวใจโตมากคงให้ทํางานในที่อับอากาศไม่ได้ ความผิดปกติเล็กน้อย เช่น มีหินปูนเกาะ (Calcified) ขนาดเล็กๆ ในเนื้อปอด มีเย่ือหุ้มปอดหนาตัวเล็กน้อย (Plural thickening) มี รอยพังผืด (Fibrosis) ขนาดเล็กในเน้ือปอด แต่สมรรถภาพปอดปกติ มีก้อนกรานูโลมา (Granuloma) ขนาดเล็กๆ และไม่โตขึ้นถ้าเทียบกับฟิล์มเก่า เหล่านี้เห็นว่าสามารถให้ทํางาน ในท่อี บั อากาศไดท้ ง้ั หมดนพ.จารพุ งษ์ พวกที่ต้องระวังอีก 2 กลุ่มคือ ถ้าเจอถุงลม (Bullae) ในเน้ือปอด กับเจอหลอดเลือดแดงโป่ง พอง (Aortic aneurysm) พวกนีห้ ้ามให้ทาํ งานเด็ดขาด ตอ้ งสง่ ไปรักษา

นพ.ธรี ะศิษฎ์ สรุปคือทุกท่านเห็นว่าควรตรวจภาพรังสีทรวงอกด้วยนะครับ และความผิดปกติให้ดูเป็น ชนิดๆ ไป โดยลักษณะที่ควรระวัง ไม่ควรให้ทํางานในที่อับอากาศ เช่น มีการอักเสบติดเช้ือ ของปอด มีถงุ ลมในปอด มหี ลอดเลอื ดแดงโป่งพอง เหลา่ นเ้ี ปน็ ต้น ความสมบรู ณ์ของเมด็ เลือดและภาวะโลหติ จางนพ.ธีระศษิ ฎ์ ต่อไปกเ็ ป็นเรือ่ งการตรวจความสมบูรณข์ องเม็ดเลอื ดและโรคโลหิตจางนะครับนพ.สุนทร เรื่องการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete blood count; CBC) ตอนน้ีที่ ระยองทําการตรวจอยู่ เพราะเห็นว่าถ้ามีภาวะโลหิตจางคือซีดมาก อาจเป็นอันตรายได้ถ้าไป ทํางานในทอ่ี บั อากาศ จะเกดิ ภาวะขาดออกซเิ จน (Hypoxia) ไดง้ า่ ยนพ.จารุพงษ์ ผมใช้เกณฑ์การตัดท่ีระดับฮีโมโกลบินต้อง 10 g/dl ขึ้นไป และความเข้มข้นเลือดต้อง 30 % ขึน้ ไป โดยใหน้ า้ํ หนักของระดับฮีโมโกลบินมากกว่าเพราะนา่ เช่ือถือกว่าพญ.ฐติ ิมา คิดเหน็ เหมอื นกนั ว่าควรตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดด้วย เนื่องจากในคนไทยจะพบคนท่ี มีภาวะซีดได้มาก เช่น กลุ่มที่เป็นโรคทาลัสซีเมีย ภาวะการขาดธาตุเหล็กจากสาเหตุต่างๆ บางคนมีอาการซีดมากจนอาจเป็นอันตรายถ้าให้ไปทํางานในที่อับอากาศได้ คนไทยท่ีซีด มากๆ จากประสบการณ์พบว่าเจอได้บ่อย ส่วนในเกณฑ์การพิจารณานั้น เห็นว่าควรตัดที่ค่า ระดบั ฮีโมโกลบนิ ต้ังแต่ 10 g/dl ขนึ้ ไป และความเข้มขน้ เลือดตั้งแต่ 30 % ขน้ึ ไปเช่นกันนพ.สุนทร ประโยชน์อีกอย่างหน่ึงในการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด คือสามารถดูระดับเกร็ดเลือด ได้ด้วย โดยถา้ รายใดมรี ะดบั เกร็ดเลือดตํ่า คือ ต่ํากว่า 100,000 cells/mm3 จะทําให้มีภาวะ เลอื ดออกง่าย อาจเป็นอันตรายไดถ้ า้ ใหไ้ ปทาํ งานในทีอ่ ับอากาศนพ.ศภุ ชยั ในส่วนของ รพ.มาบตาพุด ตอนนี้ยังไม่ได้ทําการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด แต่ก็เห็น ด้วยเช่นกนั วา่ ควรตรวจครับนพ.ววิ ฒั น์ ตอนน้ี รพ.สมิติเวช ศรีราชา ก็ยังไม่ได้ทําการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดในผู้ท่ีมาตรวจ ประเมินก่อนทํางานในท่ีอับอากาศเช่นกัน แต่พิจารณาแล้วถ้าอาจารย์ส่วนใหญ่เห็นด้วย ผม เองกเ็ หน็ ด้วยครบั วา่ การตรวจน้ีนา่ จะเป็นสงิ่ ทมี่ ปี ระโยชน์นพ.ธรี ะศษิ ฎ์ เน่ืองจากส่วนใหญ่เห็นตรงกัน ดังน้ันผมขอสรุปเลยนะครับ คือที่ประชุมเห็นว่าควรเจาะเลือด ตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete blood count; CBC) ในผู้ท่ีมาตรวจประเมิน ก่อนทํางานในท่ีอับอากาศ โดยพิจารณาภาวะโลหิตจาง ระดับฮีโมโกลบิน (Hemoglobin; Hb) ตอ้ งมีค่าต้ังแต่ 10 g/dl ขึ้นไป และความเข้มข้นเลือด (Hematocrit; Hct) ต้ังแต่ 30 % ขึ้นไป จึงจะให้ทํางานในท่ีอับอากาศได้ และพิจารณาระดับเกร็ดเลือด ต้องมีค่าต้ังแต่ 100,000 cells/mm3 ขึ้นไป จึงจะให้ทํางานในท่ีอับอากาศได้ ถ้าค่าตํ่ากว่าเกณฑ์ท่ีกล่าวมา ควรส่งพบอายุรแพทยโ์ รคเลือดหรืออายุรแพทยท์ ัว่ ไปเพอ่ื ตรวจหาสาเหตุดว้ ย ตรวจวิเคราะห์ปสั สาวะนพ.ธรี ะศษิ ฎ์ ตอ่ ไปเปน็ เรื่องการตรวจวเิ คราะห์ปัสสาวะ (Urine analysis; UA) ครับ

นพ.ววิ ฒั น์ การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะนี้ ในเอกสารท่ีเรานํามาอ้างอิง มีอยู่ 2 องค์กรท่ีทําการตรวจ คือ เกณฑร์ ะดบั ประเทศของมาเลเซยี กบั แนวทางการตรวจสขุ ภาพของสมาคม Textile Service Association (TSA) สหราชอาณาจักร นอกนั้นท่ีอื่นเท่าที่เห็นยังไม่มีระบุให้ตรวจ ใน ความเห็นส่วนตัวของผม เห็นว่าการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะอาจจะยังไม่จําเป็น การซัก ประวัตวิ ่าเป็นโรคไตหรือไม่ร่วมกบั การตรวจรา่ งกาย นา่ จะมีประโยชนม์ ากกว่า ถ้าสงสัยว่าจะ เป็นโรคไตท่ีมีอาการรุนแรงจนเป็นอุปสรรคต่อการทํางานในท่ีอับอากาศจึงค่อยส่งตรวจ วิเคราะห์ปัสสาวะ ร่วมกับส่งตรวจอ่ืนๆ เช่น ระดับครีเอตินีนในเลือด (Creatinine level) ระดบั ยเู รยี ไนโตรเจนในเลือด (Blood urea nitrogen level) อยา่ งน้นี ่าจะเหมาะสมกว่านพ.จารพุ งษ์ เห็นด้วยว่ายังไม่มีความจําเป็นต้องมีการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะในรายการตรวจสุขภาพ คนทํางานในท่ีอับอากาศ ควรพิจารณาสั่งตรวจเป็นรายๆ ไป เฉพาะรายท่ีสงสัยว่าอาจมี ปัญหาเกีย่ วกับโรคไตหรือระบบทางเดนิ ปัสสาวะพญ.ฐิติมา เห็นด้วยว่าไม่จาํ เป็นนพ.สุนทร เห็นด้วยว่าไม่จาํ เป็นนพ.ธรี ะศิษฎ์ สรุปว่าในท่ีประชุมเห็นว่าการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ ยังไม่ใช่การตรวจที่จําเป็นต้องทําอยู่ใน รายการตรวจสขุ ภาพคนทํางานในที่อับอากาศนะครบั ตรวจสมรรถภาพการไดย้ ินและการมองเห็นนพ.ธีระศิษฎ์ ต่อไปคือเร่ืองการตรวจสมรรถภาพการมองเห็น (Vision test) และสมรรถภาพการได้ยิน (Audiometry) ครับ ไมท่ ราบว่าสว่ นใหญเ่ หน็ วา่ อย่างไรบา้ งนพ.จารุพงษ์ ในเร่ืองสมรรถภาพการมองเห็น งานในที่อับอากาศส่วนใหญ่มักเป็นงานหยาบ คือถ้าสามารถ มองของชิ้นใหญ่ๆ เห็นได้ก็มักจะทําได้โดยปลอดภัยแล้ว อาจจะไม่จําเป็นมากนักท่ีต้องทํา การตรวจสมรรถภาพการมองเห็นนพ.ววิ ัฒน์ จากเอกสารที่อ้างอิง พบว่ามีบางองค์กรแนะนําให้ตรวจ บางองค์กรไม่ได้ให้ตรวจ องค์กรที่มี การตรวจสายตาอยู่ในรายการตรวจสุขภาพ เช่น มาตรฐานของประเทศมาเลเซีย ซึ่งให้ตรวจ สมรรถภาพการมองเห็นถึง 4 อย่าง คือ (1) Visual acuity (2) Visual field (3) Color perception และ (4) ให้แพทย์ส่องตรวจจอประสาทตา (Fundoscopy) ซึ่งถือว่าเป็น รายการตรวจท่ีละเอียดมาก แต่ไม่ทราบว่าหากมีผู้มารับการตรวจจํานวนมากจะทําได้ในการ ปฏิบัติจริงหรือไม่ ส่วนของบริษัท Sydney water ประเทศออสเตรเลีย ก็ให้ทําการตรวจ สมรรถภาพการมองเห็นเช่นกัน แต่ให้ตรวจเฉพาะความสามารถในการมองภาพชัดเจน ระยะไกล (Visual acuity; VA) เพียงอย่างเดียว ส่วนคําแนะนําของ Ministry of Defence สหราชอาณาจักร บอกว่าคนท่ีมีสายตามองเห็นไม่ชัดเจนอย่างมาก (Severe visual impairment) ไม่ควรให้ลงทํางาน แต่ไม่ได้ระบุไว้ว่าให้ตรวจประเมินอย่างไร ถ้าให้คิดเองคิดว่าน่าจะให้ ตรวจความสามารถในการมองภาพชัดเจนระยะไกลเช่นกัน ส่วนของบริษัท Total access

สหราชอาณาจักร ให้ดูความสามารถในการมองภาพชัดเจนท้ังระยะไกลและระยะใกล้ โดย ระบุเกณฑ์ไว้เลยว่า ความสามารถในการมองภาพระยะไกลต้องไม่แย่กว่า 6/12 ในระบบ เมตร (เทา่ กับ 20/40 ในระบบฟตุ ) และความสามารถในการมองภาพระยะใกล้ต้องไม่แย่กว่า No. 5 เมื่อทดสอบด้วยแผ่นตรวจสายตา เช่น Jaeger’s eye chart หรือ Snellen’s test card (near vision) โดยส่วนตัวผมเห็นว่าการตรวจสมรรถภาพการมองเห็นน้ี อาจจะตรวจหรือไม่ ตรวจก็ได้ครับ ถ้าในรายใดท่ีตรวจร่างกายแล้วสงสัยก็ควรส่งตรวจ ถ้าจะตรวจควรตรวจดู เฉพาะความสามารถในการมองภาพชัดเจนระยะไกลก็น่าจะเพียงพอ ถ้าตรวจมากกว่านี้ ในทางปฏิบัติคงทําได้ยากมาก โดยเฉพาะถ้าในโรงพยาบาลท่ีมีทรัพยากรน้อย และมีผู้มารับ บริการตรวจประเมินสุขภาพจํานวนมากทา่ นอื่น ไม่มคี วามเหน็ เพิ่มเติมนพ.อภิสิทธิ์ ในเรื่องการตรวจสมรรถภาพการได้ยิน เห็นว่าการทํางานในท่ีอับอากาศน้ัน ถ้าคนทํางาน สามารถฟังเสียงพูดคุยโต้ตอบได้ชัดเจนแล้ว ก็น่าจะอนุมานได้ว่าสามารถทํางานได้อย่าง ปลอดภัย จึงเห็นว่าอาจไม่ถึงกับจําเป็นต้องตรวจสมรรถภาพการได้ยินในห้องทดสอบการได้ ยินทุกรายครับนพ.ศุภชัย เห็นด้วยครบั ว่าอาจไมต่ อ้ งตรวจ Audiometry ทกุ รายก็ได้ ในทางปฏิบัติมีคําว่า Whispered test คือถ้าพูดด้วยเสียงกระซิบจากด้านหลังของผู้มารับการตรวจ (เพื่อป้องกันการอ่านริม ฝีปาก) แล้วผู้มารับการตรวจยังสามารถได้ยินเข้าใจความหมายคําพูดได้ชัดเจนดี เช่น พูด ตวั เลข แลว้ ใหพ้ ดู ตามได้ถกู ตอ้ ง เพยี งเท่านี้กถ็ อื วา่ ใช้ได้แล้วครับนพ.ววิ ฒั น์ เรอื่ งตรวจการไดย้ นิ เห็นด้วยว่าถา้ ฟงั เสยี งพดู คยุ กันกบั แพทย์รเู้ รื่องก็น่าจะทาํ งานไดค้ รบันพ.ธรี ะศิษฎ์ เรื่องการตรวจสมรรถภาพสายตาความเห็นอาจจะยังไม่เป็นเอกฉันท์นัก โดยสรุปว่าอาจจะ ตรวจหรือไม่ตรวจก็ได้นะครับ ถ้าตรวจก็ให้ตรวจเพียงความสามารถในการมองภาพชัดเจน ระยะไกล ส่วนเรื่องการตรวจสมรรถภาพการได้ยินส่วนใหญ่มีความเห็นตรงกันนะครับว่าไม่ จําเป็นตอ้ งตรวจ ถา้ ทดสอบพูดคุยกบั แพทยไ์ ดช้ ดั เจนกถ็ ือวา่ สามารถทาํ งานได้ ตรวจตงั้ ครรภ์คณุ อนงค์ อยากเรียนถามคุณหมอทุกท่านค่ะว่า ในกรณีคนทํางานเพศหญิง จําเป็นจะต้องตรวจ ตัง้ ครรภไ์ หมคะ หากวา่ มาตรวจประเมนิ สขุ ภาพเพื่อการทาํ งานในที่อบั อากาศนพ.จารุพงษ์ ก็เห็นว่ามีความสําคัญเหมือนกัน ในกรณีของคนตั้งครรภ์ ถ้าให้ไปทํางานในที่อับอากาศที่มี สารเคมเี ปน็ พษิ เช่น กลุม่ ตัวทาํ ละลาย (Solvent) กอ็ าจเป็นอนั ตรายต่อทารกในครรภ์ได้ แต่ การจะใหผ้ มู้ ารับการตรวจเพศหญิงทุกคนต้องตรวจต้ังครรภ์ ก็อาจจะดูไม่สะดวกหรืออธิบาย ไดล้ ําบากในทางปฏิบตั ิ อาจจะให้ตรวจเปน็ รายๆ ไปเฉพาะคนท่ีสงสยันพ.ววิ ฒั น์ เร่ืองนี้ผมเห็นเหมือน อ.จารุพงษ์ ครับ คือพิจารณาดูตอนแรกเหมือนกับจะไม่ค่อยจําเป็น เท่าไร แต่ถ้าลงไปสัมผัสกับสารเคมีอย่างพวกไอตะก่ัวหรือสารตัวทําละลาย ก็อาจจะเป็น

อันตรายต่อทารกในครรภ์ได้ ถ้าเช่นนั้นอาจใช้การถามคําถาม เช่น ถามประจําเดือนคร้ัง สุดท้าย (Last menstrual period; LMP) ในคนทํางานเพศหญิงทุกรายก็ได้ ถ้ารายใดท่ี สงสยั ว่าจะตั้งครรภจ์ งึ คอ่ ยให้ตรวจปสั สาวะหาการตงั้ ครรภ์ครับพญ.ฐติ ิมา เห็นด้วยค่ะว่าให้ถามประวัติประจําเดือนในคนทํางานหญิงทุกราย ถ้ามีประวัติประจําเดือน ขาดจึงค่อยตรวจปัสสาวะหาการตัง้ ครรภ์นพ.ววิ ฒั น์ เสริมอีกนิดเก่ียวกับผู้หญิงนะครับ ถ้ามองในแง่กฎหมาย ถามว่าผู้หญิงทํางานในท่ีอับอากาศ ไดห้ รอื ไม่ ก็ดวู า่ น่าจะทําได้ เพราะไม่มีกฎหมายห้ามไว้ ใน พรบ. คุ้มครองแรงงาน ต้ังแต่ฉบับ ท่ี 2 (พ.ศ. 2551) มมี าตรา 38 ที่ระบุไว้ว่า ห้ามมิให้นายจ้างให้ลูกจ้างท่ีเป็นหญิงทํางานอย่าง หนึ่งอย่างใดดังต่อไปน้ี (1) งานเหมืองแร่หรืองานก่อสร้าง ท่ีต้องทําใต้ดิน ใต้นํ้า ในถํ้า ใน อุโมงค์หรือปล่องในภูเขา เว้นแต่สภาพของการทํางานไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพหรือร่างกาย ของลกู จา้ ง (2) งานที่ตอ้ งทําบนนงั่ รา้ นที่สงู กว่าพื้นดินตั้งแต่ 10 เมตรขึ้นไป (3) งานผลิตหรือ ขนส่งวัตถุระเบิดหรือวัตถุไวไฟ เว้นแต่สภาพของการทํางานไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพหรือ รา่ งกายของลูกจา้ ง (4) งานอืน่ ตามท่ีกําหนดในกฎกระทรวง จะเห็นว่าในข้อ (1) กําหนดห้าม ผู้หญิงทาํ งานในพืน้ ทีอ่ ันตรายหลายอย่าง เชน่ ใต้ดิน ใต้น้ํา แต่ไม่ได้รวมถึงท่ีอับอากาศไว้ด้วย และไม่ได้มีกฎกระทรวงใดมาห้ามเพิ่ม ดังน้ันผู้หญิงจึงน่าจะทํางานในท่ีอับอากาศได้ ความ จริงแม้แต่ในมาตรา 39 ของ พรบ. คุ้มครองแรงงาน ท่ีเกี่ยวกับหญิงมีครรภ์ ก็ไม่ได้มีการระบุ ห้ามหญิงมีครรภ์ทํางานในท่ีอับอากาศไว้ แต่หากมองในแง่ความปลอดภัยในทางการแพทย์ แล้ว การไมอ่ นุญาตใหห้ ญงิ มีครรภ์ทาํ งานในทอี่ ับอากาศกน็ า่ จะปลอดภัยกว่านพ.ธีระศษิ ฎ์ สรุปว่าส่วนใหญ่ทุกท่านเห็นตรงกันนะครับ ว่าคนทํางานเพศหญิงที่ตั้งครรภ์ไม่ควรให้ทํางาน ในท่ีอับอากาศ โดยในการคัดกรองให้ถามประวัติประจําเดือนในคนทํางานเพศหญิงทุกราย ท่ีมาตรวจประเมินก่อนเข้าทํางานในท่ีอับอากาศ ถ้าพบว่ามีประวัติประจําเดือนขาดให้ส่ง ตรวจปสั สาวะหาการตงั้ ครรภ์ต่อไป การตรวจชนดิ อน่ื ๆนพ.ธรี ะศิษฎ์ นอกจากการตรวจหลักๆ ที่พิจารณากันผ่านไปแล้ว มีท่านใดที่มีประเด็นเก่ียวกับการตรวจ ชนดิ อ่นื ๆ หรือโรคอนื่ ๆ เพ่มิ เตมิ ไหมครบันพ.ววิ ัฒน์ อยากเรียนถามท่าน อ.จารุพงษ์ ครับว่า ในการตรวจประเมินเก่ียวกับระบบกระดูกและโครง ร่าง จะพอมีหลักการในการตรวจไหมครับ เช่น ในเร่ืองของมือ ถ้าน้ิวหัวแม่มือขาด หรือนิ้ว อ่ืนๆ ขาดมากกวา่ 1 – 2 นว้ิ ข้นึ ไปจะมปี ัญหาหรือไม่นพ.จารพุ งษ์ เรื่องเก่ียวกับระบบกระดูกและกล้ามเน้ือให้ดูท่ีหน้าท่ีการทํางาน (Function) เป็นหลักครับ การกําหนดเป็นเกณฑ์ท่ีชัดเจนไปเลยอาจจะทําได้ยาก เนื่องจากลักษณะของท่ีอับอากาศแต่ ละแห่งมีความแตกต่างกัน อย่างถ้าน้ิวหัวแม่มือขาดอาจจะปีนบันไดลิงลงไปในท่ีอับอากาศที่ อยลู่ ึกลงไปได้ยาก แตท่ ่ีอบั อากาศบางแห่งก็ไม่ได้เป็นหลุมลึกที่จะต้องปีนบันไดลิงลงไป เพียง

นพ.สนุ ทร แค่เดินเข้าไปเฉยๆ ถ้าอย่างนี้คนนิ้วหัวแม่มือขาดก็ทําได้ สิ่งสําคัญคงต้องถามลักษณะของที่ อับอากาศท่ีจะเข้าไปทํางานและลักษณะงานของผู้มาตรวจประเมินแต่ละรายด้วย เพ่ือให้นพ.ศภุ ชัย สามารถประเมินได้ถูกต้องย่ิงข้ึน ในกรณีท่ีมีการฟ้ืนฟูสภาพหรือใส่อวัยวะเทียมทดแทนแล้วนพ.จารุพงษ์ จนหน้าที่การทํางาน (Function) ของอวัยวะนั้นไม่บกพร่องท่ีจะทํางานท่ีพิจารณาได้ ก็ต้อง ใหป้ ระโยชน์กบั คนทาํ งานคือตอ้ งพจิ ารณาไปวา่ ใหท้ าํ งานได้ จงึ จะเหมาะสม ในเรื่องโรคเบาหวาน เห็นว่าควรจะมีการถามประวัติไว้ด้วย แต่อาจจะยังไม่ถึงกับต้องตรวจ ระดับน้ําตาลในเลือดทุกราย ถ้ามีอาการรุนแรง เช่น เคยมีภาวะช็อค คุมระดับน้ําตาลไม่ได้ หรือเป็นเบาหวานชนดิ ที่ 1 ทคี่ อ่ นขา้ งเสีย่ ง กค็ วรระวงั ไว้ อีกโรคท่ีเคยพบคือ Obstructive sleep apnea (OSA) คนไข้กลุ่มน้ีมักจะอ้วนมาก คอส้ัน นอนกรน ถ้าพบกต็ ้องระวังไวเ้ ชน่ กัน พวกนี้เมือ่ เวลานอนหรอื นัง่ เฉยๆ จะหลับไดง้ ่าย แล้วขาดออกซิเจนจนเกิดอาการสะดุ้งตื่น แต่ ในกรณีท่ีลงไปทํางานในที่อับอากาศมีความเหนื่อยและต่ืนเต้นอาการจะน้อยลง อย่างไรก็ ตามเปน็ กลุ่มที่ควรระวังไว้ วาระที่ 3 แบบฟอร์มใบรับรองแพทย์สําหรบั คนทาํ งานในที่อบั อากาศนพ.ธรี ะศิษฎ์ วาระต่อไปจะกล่าวถึงเรื่องแบบฟอร์มใบรับรองแพทย์สําหรับคนทํางานในท่ีอับอากาศนะ ครับ ว่าควรมรี ายละเอียดอะไรอยู่ในใบรับรองแพทย์บ้างคณุ ศิรนิ ทรท์ พิ ย์ ขออนุญาตนําแบบฟอร์มของ รพ.ระยอง ให้ทุกท่านดูนะคะ ตอนนี้ของ รพ.ระยอง จะมีส่วน ของการซักประวัติ เป็นคําถามคัดกรอง 25 ข้อ ให้ผู้มารับการตรวจตอบก่อนพบแพทย์ (คุณ ศิรินทร์ทิพย์ แสดงแบบฟอร์มคําถามคัดกรองของ รพ.ระยอง ให้ทุกท่านพิจารณา ซ่ึงมี คําถามคัดกรองโรคต่างๆ เช่น ท่านเป็นโรคลมชักหรือไม่ ท่านเป็นโรคหอบหืดหรือไม่ ท่าน เปน็ โรคถุงลมโป่งพองหรอื ไม่)นพ.จารุพงษ์ ลักษณะคําถามบางอย่างยังไม่ชัดเจน คนทํางานบางคนอาจไม่เข้าใจ การถามควรจัดกลุ่มคํา ถามตามกลุ่มโรคจะได้เข้าใจง่าย บางคําถามถ้าให้ตอบเองแล้วไม่เข้าใจ ควรต้องให้พยาบาล เปน็ ผู้ถามจะดีกว่าใหต้ อบเอง เชน่ คําถามวา่ “ท่านเป็นโรคถุงลมโป่งพองหรือไม่” คนทํางาน บางคนทก่ี ารศกึ ษาไมส่ งู อาจไมเ่ ขา้ ใจกไ็ ด้พญ.ฐติ มิ า คําว่า “โรคถุงลมโปง่ พอง” คิดวา่ เป็นคําพื้นฐานท่ีคนทั่วไปนา่ จะเข้าใจค่ะนพ.ววิ ฒั น์ การซักประวัตคิ ดั กรองท้ัง 25 ขอ้ นี้ ทําแล้วเก็บขอ้ มลู เอาไวท้ ไ่ี หนครับคุณศริ นิ ทร์ทพิ ย์ บนั ทกึ ไว้ในเวชระเบียนผู้ปว่ ยนอก (OPD card) ของผู้มารับบริการแต่ละรายนพ.วิวัฒน์ ความจรงิ ควรใสข่ อ้ มลู คาํ ถามคดั กรองเหล่าน้ีลงไปในใบรับรองแพทยเ์ ลยจะดีกว่านพ.จารุพงษ์ ขอให้ความเห็นเพิ่มเติมเก่ียวกับรายละเอียดที่ต้องมีในใบรับรองแพทย์นะครับ ดูจาก ใบรับรองแพทย์ของแต่ละแห่ง เช่น รพ.ระยอง, รพ.บ้านฉาง, รพ.มาบตาพุด และ รพ.สมิติ

ท่านอ่ืน เวช ศรีราชา แล้ว ยังมีจุดท่ีน่าจะปรับปรุงหลายแห่ง ดังน้ี (1) ในใบรับรองแพทย์ควรมีชื่อนพ.จารพุ งษ์ โรงพยาบาล ท่ีอยู่ของโรงพยาบาล และเบอร์โทรศัพท์ติดต่อของโรงพยาบาลด้วย (2) ในช่องนพ.อภสิ ทิ ธิ์ ท่ีแสดงตัวตนของผู้ป่วย (Personal identification) นอกจากให้ผู้เข้ารับการตรวจกรอกช่ือ และนามสกุลแล้ว ควรให้กรอกเลขที่บัตรประชาชน 13 หลักด้วย เพราะคนท่ีช่ือและพญ.ฐติ มิ า นามสกุลซ้าํ กนั ก็มี ในกรณชี าวตา่ งชาติให้กรอกเป็นเลขท่พี าสปอร์ตหรือเลขทีใ่ บขับขี่แทน (3) ควรมีช่องท่ีให้ผู้เข้ารับการตรวจลงลายมือชื่อด้วย และควรให้ลงลายมือช่ือต่อหน้าแพทย์ท่ี ตรวจเพื่อเป็นหลักฐานยืนยันชัดเจนว่าใช่คนน้ีแน่ๆ (4) บางแห่งจะมีส่วนที่ให้ผู้เข้ารับการ ตรวจประกาศสถานะสุขภาพตนเอง ท่ีเป็นคําถามคัดกรอง ส่วนน้ีควรอยู่ก่อนส่วนท่ีเป็นผล การตรวจของแพทย์ (5) ในส่วนของการแสดงตัวตนของแพทย์ นอกจากมีการระบุชื่อและ นามสกลุ ของแพทยแ์ ล้ว ควรมีช่องระบุเลขท่ีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมไว้ด้วย และ มีช่องให้แพทย์ลงลายมือช่ือไว้ด้วยในส่วนท้ายสุด เพื่อเป็นการแสดงตัวตนท่ีชัดเจน (6) หลัง ช่องทรี่ ะบนุ าํ้ หนักกับส่วนสูงของผู้เข้ารับการตรวจ ควรเพิ่มช่องใส่ดัชนีมวลกายลงไปด้วย (7) ถ้าเป็นไปได้ นอกจากระบุอัตราเร็วของชีพจรแล้ว ควรระบุด้วยว่าชีพจรสมํ่าเสมอหรือไม่ สม่ําเสมอ (8) ไม่จําเป็นต้องพิจารณาแยกว่าในการทํางานในท่ีอับอากาศน้ัน ต้องใส่ SCBA หรือไม่ เพราะจากนิยามของทอ่ี ับอากาศตามกฎกระทรวงแรงงาน พ.ศ. 2547 ก็เป็นการระบุ อยู่ในตัวแล้วว่าเป็นท่ีอบั อากาศแบบทต่ี อ้ งใส่ SCBA แน่นอน ดงั นั้นจึงไม่จาํ เปน็ ตอ้ งถามอกี เหน็ ดว้ ยกบั นพ.จารพุ งษ์ ในประเด็นเหลา่ นี้ทกุ ข้อ ส่วนในเรื่องการลงความเห็นท้ายสุดว่าสามารถทํางานในท่ีอับอากาศได้หรือไม่ เห็นว่าควรลง ความเห็นเป็น 2 แบบ คือ “ทํางานได้ (Fit to work)” กับ “ทํางานไม่ได้ (Unfit to work)” เท่าน้ันพอ และไม่ต้องลงรายละเอียดว่าเป็นโรคอะไร เพราะกฎหมายมีเจตนารมณ์ให้แพทย์ เป็นผชู้ ้ีขาดไปเลยว่าทาํ งานได้หรอื ไม่ได้อยู่แลว้ เร่ืองนี้เห็นว่าควรมีการสรุปผลเป็น 3 แบบจะดีกว่า คือ “สามารถทํางานได้ (Fit to work)” ในกรณีที่ผลตรวจเป็นปกติทั้งหมดหรือไม่พบความผิดปกติที่น่าจะเป็นอันตรายเลย กับ “สามารถทํางานได้แต่มีข้อจํากัด (หรือข้อควรระวัง) ดังน้ี... (Fit to work with restriction…)” ใชใ้ นกรณที ่มี ผี ลตรวจผดิ ปกติบางอย่างท่แี พทยพ์ จิ ารณาวา่ อาจมผี ลกระทบ แตก่ ไ็ ม่ได้รุนแรงมาก ถึงขนาดที่จะทํางานไม่ได้ และสุดท้ายคือ “ไม่สามารถทํางานได้ (Unfit to work)” ใช้ในรายท่ีมี ผลตรวจผดิ ปกติแบบทไ่ี ม่สามารถทาํ งานไดแ้ นน่ อน เห็นว่าควรมีการสรุปผลเป็นเพียง 2 แบบคือ “สามารถทํางานได้ (Fit to work)” กับ “ไม่ สามารถทํางานได้ (Unfit to work)” เท่าน้ันพอ ถ้ามีผลสรุป 3 แบบจะทําให้ทางโรงงาน ดําเนินการต่อได้ลําบาก ตอนน้ีที่พบโรงพยาบาลหลายแห่งยังมีการสรุปผลเป็น 3 แบบอยู่ ในทางปฏิบัติถ้าตรวจแล้วแพทย์ให้อยู่ในกลุ่มที่มีข้อจํากัด (With restriction) ส่วนตัวก็จะ ไม่ให้ทํางานในทอี่ ับอากาศทงั้ หมด

นพ.อภิสิทธิ์ ท่ีคิดว่าควรมีการรายงานผลเป็น 3 แบบ เพราะว่าในผู้เข้ารับการตรวจบางรายอาจมีความนพ.สุนทร ผิดปกตทิ างสุขภาพที่มีลกั ษณะก้าํ กงึ่ (Grey zone) ถา้ ใหต้ ัดสินแบง่ กลุ่มเด็ดขาดไปเลยแพทย์พญ.ฐติ ิมา ก็จะพจิ ารณาไดล้ ําบากนพ.วิวัฒน์ การมีผลสรุปเป็น 3 แบบ มีข้อดีตรงท่ีทําให้เกิดการเตือน (Warning) กับทางโรงงานหรือผู้ ควบคุมการทํางาน ให้ระวังไว้ว่าคนทํางานน้ันไม่ได้ปกติแข็งแรงสมบูรณ์ทุกอย่าง ก็ยังเห็นว่านพ.ธรี ะศษิ ฎ์ เป็นขอ้ ดีในจดุ นี้ของการสรุปผลเป็น 3 แบบ ยังเหน็ วา่ ควรให้ทาํ การสรุปผลเป็น 2 แบบ เพราะจะทําให้ทางโรงงานไปดําเนินการต่อได้ง่าย กวา่ ทางเจ้าหน้าทค่ี วามปลอดภยั ก็สามารถนําใบรบั รองแพทย์ไปดําเนนิ การต่อได้ง่าย ส่วนตัวเห็นว่าการสรุปผลเป็น 3 แบบน่าจะดีกว่า การสรุปเป็น 2 แบบอาจจะช่วยให้ทาง โรงงานสะดวกกจ็ รงิ แต่วา่ แพทย์ก็จะเกดิ ความเสยี่ งขึ้นอย่างมากหากอนุญาตให้กลุ่มที่มีความ ผิดปกติเป็นลักษณะก้ํากึ่งเข้าไปทํางานในท่ีอับอากาศ อีกท้ังทางโรงงานหรือผู้ควบคุมงานก็ จะไม่ทราบหรือไม่มีโอกาสได้ระวังตัวไว้เลย เพราะในใบรับรองแพทย์จะไม่ได้มีการเตือนไว้ เพราะระบุไว้แค่ว่าทําได้หรือไม่ได้ การสรุปเป็น 3 แบบ จะช่วยลดการโต้เถียงได้มาก คนทํางานบางคนท่ีมีผลผิดปกติแบบกํ้าก่ึง หากมีผลสรุปเป็น 3 แบบ แพทย์สามารถระบุให้ ทาํ งานได้แต่ควรระวังไว้ ซึ่งถ้าทางโรงงานหรือเจ้าหน้าท่ีความปลอดภัยได้รับใบรับรองแพทย์ ไปแลว้ ก็จะไดใ้ หท้ ํางานอย่างระมัดระวงั หรือถา้ ทางโรงงานหรอื เจ้าหนา้ ที่ความปลอดภัยมีข้อ สงสัย กส็ ามารถสอบถามมาท่โี รงพยาบาลได้ แต่ในกรณนี ้จี ะต้องใหผ้ มู้ าเข้ารบั การตรวจเซน็ ต์ ยนิ ยอมเปดิ เผยข้อมลู ไว้ดว้ ย ขอสรุปก็แล้วกันนะครับ ในเรื่องรายละเอียดที่ควรระบุในใบรับรองแพทย์ ท่าน อ.จารุพงษ์ ได้เสนอมาหลายประเด็นซ่ึงส่วนใหญ่ทุกท่านเห็นด้วย เช่น ควรมีการระบุรายละเอียดของ โรงพยาบาล ผู้มาเข้ารับการตรวจ และแพทย์ผู้ตรวจ ให้ชัดเจน ส่วนในเร่ืองการสรุปผลนั้น ยงั ไมไ่ ด้ข้อสรุปทีช่ ัดเจนว่าควรมีการสรุปผลเป็นตัวเลือกเพียง 2 แบบ คือ “ทํางานได้ (Fit to work)” กับ “ทํางานไม่ได้ (Unfit to work)” หรือเป็นตัวเลือก 3 แบบ คือ “ทํางานได้ (Fit to work)”, “ทํางานได้แต่มขี ้อจํากดั (หรือขอ้ ควรระวัง) ดังนี้... (Fit to work with restriction…)” และ “ทํางานไมไ่ ด้ (Unfit to work)” คงตอ้ งหาขอ้ สรุปกันต่อไปครบั วาระที่ 4 ระยะเวลาของใบรับรองแพทยส์ าํ หรบั คนทํางานในที่อบั อากาศนพ.ธรี ะศิษฎ์ สําหรับวาระสุดท้ายเป็นอีกประเด็นหน่ึงที่น่าสนใจและแต่ละแห่งยังมีการปฏิบัติที่ต่างกัน คือ เรื่องระยะเวลาของการรับรองสุขภาพในใบรับรองแพทย์สําหรับการทํางานในที่อับอากาศ คดิ ว่าควรจะรบั รองเป็นระยะเวลานานเทา่ ใดครบันพ.ววิ ัฒน์ ปัญหาที่ทําให้เกิดความแตกต่างในการปฏิบัติเน่ืองจากในกฎหมายที่ระบุให้ต้องมีการตรวจ สุขภาพคนทํางานในที่อับอากาศ คือกฎกระทรวงแรงงานกําหนดมาตรฐานในการบริหารและ

การจัดการดา้ นความปลอดภยั อาชวี อนามัย และสภาพแวดลอ้ มในการทํางานในที่อับอากาศ พ.ศ. 2547 ไม่ได้มีข้อความระบุไว้ ว่าจะต้องมีการตรวจสุขภาพให้กับคนทํางานในท่ีอับกาศ ในระยะเวลานานเทา่ ใด เช่น ทุกก่เี ดือน ก่ีปี ทาํ ให้แต่ละแหง่ ปฏบิ ัติแตกต่างกนันพ.จารพุ งษ์ ในเร่ืองน้ีผมเห็นว่าควรตรวจและออกใบรับรองแพทย์ให้กับคนทํางานทุก 1 ปี น่าจะเป็น ระยะเวลาท่ีเหมาะสมท่ีสุด เปรียบเทียบกับกฎกระทรวงแรงงานอื่นๆ เช่น กฎกระทรวง แรงงานกําหนดหลักเกณฑ์และวิธีการตรวจสุขภาพของลูกจ้าง และส่งผลการตรวจแก่ พนักงานตรวจแรงงาน พ.ศ. 2547 ก็กําหนดให้นายจ้างจัดให้มีการตรวจสุขภาพของลูกจ้าง อย่างน้อยปลี ะหน่ึงคร้งั น่าจะใช้เทยี บเคียงกันได้นพ.สนุ ทร เห็นด้วยถ้าจะตรวจปีละคร้ัง แต่การจะเขียนระบุลงไปในใบรับรองแพทย์ว่าให้ใบรับรอง แพทย์น้ันมีอายุ 1 ปี ก็ดูว่าจะไม่ค่อยมีใครปฏิบัติอยู่ในปัจจุบัน อาจจะทําให้ดูแปลก อย่างน้ี ในใบรับรองแพทย์ควรจะระบไุ วว้ า่ อย่างไรดี หรือไม่ควรเขยี นระบเุ ลยนพ.ศภุ ชยั ทางเลือกหนึ่งท่ีทําให้สะดวกใจทุกฝ่ายคือไม่ต้องมีข้อความระบุระยะเวลาการรับรองไว้ใน ใบรับรองแพทย์เลยก็ได้ แต่ตกลงกันว่านายจ้างควรจะส่งพนักงานมาตรวจปีละ 1 คร้ังเป็น อย่างน้อยนพ.สนุ ทร นา่ จะดใี นทางปฏบิ ตั ิ เหน็ ด้วยวา่ ไมต่ ้องมขี ้อความระบุไว้คุณศริ นิ ทร์ทิพย์ เท่าท่ดี ูจากเอกสารท่ีนํามาอา้ งองิ ของต่างประเทศบางองค์กรให้ตรวจทุก 1 ปี แต่บางองค์กร ใหต้ รวจหา่ งกว่านั้น เช่น ของบรษิ ัท Sydney water ประเทศออสเตรเลีย ระบุให้ตรวจทุก 1 ปี ส่วนของบริษัท Total access สหราชอาณาจักร บอกให้ตรวจเมื่อจะเริ่มประจําตําแหน่ง งานท่ีต้องทํางานในท่ีอับอากาศ และหลังจากนั้น ถ้าอายุต้ังแต่ 35 ปีลงมา ให้ตรวจทุก 5 ปี อายุ 36 – 45 ปี ใหต้ รวจทุก 2 ปี อายุ 46 ปขี ้ึนไป ใหต้ รวจทุก 1 ปีนพ.ธรี ะศิษฎ์ ให้ตรวจทุก 2 – 5 ปีคิดว่านานเกินไปครับ ผมสนับสนุนให้ตรวจทุก 6 เดือน – 1 ปี น่าจะ เป็นระยะเวลาทกี่ าํ ลงั เหมาะสมนพ.ววิ ฒั น์ ความจริงถามว่าตรวจเมื่อใด ท่ีดีท่ีสุดคือตรวจทุกคร้ังก่อนท่ีจะลงทํางานในท่ีอับอากาศก็ นา่ จะดที ่ีสดุ แตก่ ค็ งทําได้ลาํ บากเพราะคนทํางานในบริษทั บางรูปแบบ เช่น บริษัทรับจ้างล้าง ถังและแท๊งค์บรรจุสารเคมี พนักงานของเขาก็จะลงไปทํางานในท่ีอับอากาศแทบจะทุกวันที่ ทํางาน ถ้าอย่างนี้ก็คงจะต้องมาตรวจกันปีละหลายครั้ง ถ้าดูเทียบกับในกรณีท่ีแพทย์ออก ใบรับรองแพทย์ตรวจสุขภาพทั่วไป เช่น ก่อนไปเรียน ก่อนไปบวช พวกน้ีแพทย์เรามักจะให้ ใบรับรองแพทย์น้ันมีอายุไม่เกิน 1 เดือน แต่ถ้าเอามาปรับใช้กับเร่ืองที่อับอากาศ แล้ว คนทาํ งานต้องเขา้ ไปทาํ งานในที่อบั อากาศทกุ วัน เทา่ กับวา่ คนทาํ งานน้ันต้องมาตรวจปีละ 12 คร้ัง ซึ่งคงเป็นไปได้ยากในทางปฏิบัติ ตอนน้ีโดยส่วนตัวผมจึงให้ตรวจทุก 3 เดือนครับ ซึ่งดู แล้วก็ยงั ค่อนข้างบอ่ ยกว่าทอี่ ืน่ มากนพ.จารพุ งษ์ ตรวจทุก 3 เดือนเหน็ ว่าบ่อยเกนิ ไป

พญ.ฐิติมา ตรวจบ่อยเกินไปก็ไม่ดี อย่างการตรวจภาพรังสีทรวงอกก็ไม่ควรตรวจบ่อยๆ โดยไม่จําเป็น รวมถึงการตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจกบั สมรรถภาพปอดด้วย อาจจะไม่ต้องตรวจบ่อย คดิ ว่าตรวจ เพียงปีละคร้ังก็น่าจะเพียงพอ แต่ความดันโลหิตสามารถเปล่ียนแปลงได้มากในรอบปี ถ้า ตรวจเฉพาะความดันโลหิต โดยให้วัดทุก 6 เดือนได้ก็เป็นส่ิงท่ีดี (คือเรียกให้มาตรวจทุก 6 เดือน แต่ละเวน้ บางรายการทไี่ ม่จําเปน็ ต้องตรวจบอ่ ยๆ ออกไป)นพ.ววิ ฒั น์ ความจริงโรคปอดก็เปล่ียนแปลงได้มากในรอบ 1 ปีนะครับ อย่างถ้าเป็นวัณโรคปอด ระยะเวลาเพียง 1 – 2 เดือนบางทีก็ลุกลามไปได้มากแล้ว ใจจริงจึงอยากให้ตรวจทุก 3 – 6 เดือนมากกว่า แต่ถ้าอาจารย์ส่วนใหญ่เห็นว่าตรวจทุก 1 ปี เป็นเวลาที่เหมาะสมท่ีสุด ผมก็ ยอมรับได้ครับ ในอนาคตถ้ามีการระบุลงไปในข้อกฎหมายได้ด้วยว่าให้ตรวจทุก 1 ปี ก็น่าจะ จะทาํ ใหท้ ุกฝ่ายสะดวกในการปฏิบัติได้ตรงกันมากข้ึนนพ.ธรี ะศิษฎ์ ขอสรปุ เลยก็แลว้ กันนะครับ ในเรอื่ งนี้ความเห็นของแตล่ ะท่านอาจจะมีแตกต่างกันไปบ้าง แต่ เสียงส่วนใหญ่เห็นว่าการตรวจสุขภาพคนทํางานในท่ีอับอากาศน้ันควรทําทุก 1 ปีเป็นอย่าง น้อย เป็นระยะเวลาที่เหมาะสมท่ีสุด โดยถา้ ในอนาคตมีการระบุไว้ในข้อกฎหมายได้ด้วยก็จะ เป็นส่ิงที่ทําให้ง่ายต่อการปฏิบัติของทุกฝ่ายมากข้ึน และเห็นว่าในทางปฏิบัติ ไม่จําเป็นต้อง ระบุข้อความระยะเวลาในการรับรองสุขภาพลงในใบรับรองแพทย์ที่ตรวจประเมินคนทํางาน ในทอ่ี บั อากาศกไ็ ด้ แต่ใหเ้ ปน็ ทที่ ราบกันว่าควรมาตรวจทุก 1 ปีเปน็ อย่างนอ้ ยนพ.สนุ ทร สุดท้ายน้ี ผมในฐานะประธานการประชุม ต้องขอขอบคุณแพทย์และพยาบาลทุกท่าน ที่ได้ เสียสละเวลามาร่วมการประชุมในวันนี้นะครับ คิดว่าข้อคิดเห็นที่ได้ในวันน้ีจะสามารถนําไป ขยายผล ทําให้การตรวจประเมินสุขภาพให้กับคนทํางานในท่ีอับอากาศในประเทศไทยของ เรา สามารถทําได้โดยมีแนวทางร่วมกันและมีคุณภาพมากขึ้น หลายเรื่องที่ยังไม่ได้ข้อสรุปก็ ไม่เป็นไรนะครบั ถือว่าเราได้มาเรยี นรรู้ ว่ มกนั ขอขอบคุณทุกท่านครับเลิกประชมุ เวลา 16.00 น.ลงช่ือ ลงช่อื (นายแพทย์ววิ ัฒน์ เอกบรู ณะวัฒน์) (นายแพทยส์ ุนทร เหรียญภูมกิ ารกจิ ) ผ้จู ดรายงานการประชมุ ผู้ตรวจรายงานการประชุม

แพทย์ผู้เชย่ี วชาญทา่ นใดมีจติ อาสา ต้องการชว่ ยเหลือในการพฒั นา แนวทางการตรวจสขุ ภาพคนทํางานในทีอ่ บั อากาศใหด้ ยี งิ่ ขึน้ ในอนาคตโดยการเข้าร่วมประชุมออกความเหน็ หรอื ส่งหลักฐานเชิงประจักษท์ ่มี ปี ระโยชน์ใหก้ บั คณะทาํ งาน กรณุ าติดตอ่ นพ.ววิ ัฒน์ เอกบูรณะวฒั น์ ได้ที่อเี มล์ [email protected]พรอ้ มแจง้ ช่ือ นามสกลุ วฒุ กิ ารศึกษา สถานที่ทาํ งาน และหมายเลขติดต่อของทา่ นให้เราทราบเพ่อื คณะทาํ งานจะได้เรียนเชิญเขา้ รว่ มประชุมในการจดั ประชมุ พฒั นาแนวทางการตรวจสุขภาพ คนทํางานในทอ่ี บั อากาศในครัง้ ตอ่ ไป