แนวทางเวชปฏิบัตขิองโรคเยือหุมสมองและเนื้อสมองอักเสบเฉียบพลัน-2559

แนวทางเวชปฏิบตั ขิ องโรคเย่อื หุ้มสมองและเนือ้ สมองอกั เสบเฉียบพลัน (Clinical Practice Guideline of Acute Meningoencephalitis) 1

รายช่ือคณะกรรมการจัดทาแนวทางเวชปฏบิ ัตขิ องโรคเย่อื ห้มุ สมองและเนือ้ สมองอักเสบเฉียบพลันรศ.(พเิ ศษ) นพ.ทวี โชตพิ ทิ ยสนุ นท์ สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชินี ประธานศ.พญ.ศศธิ ร ลิขิตนกุ ลู รพ.จฬุ าลงกรณ์ กรรมการรศ.นพ.อนนั ต์นิตย์ วิสทุ ธิพนั ธ์ รพ.รามาธิบดี กรรมการศ.พญ.กลุ กญั ญา โชคไพบลู ย์กิจ รพ.ศริ ิราช กรรมการรศ.พอ.วีระชยั วฒั นวีรเดช รพ.พระมงกฏุ เกล้า กรรมการนพ.สมจิต ศรีอดุ มขจร สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาติมหาราชนิ ี กรรมการรศ.พญ.อจั ฉรา ตงั้ สถาพรพงษ์ รพ.ธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ กรรมการพญ.จไุ ร วงศส์ วสั ดิ์ สถาบนั บาราศนราดรู กรรมการผศ.นพ.สรุ ชยั ลขิ สทิ ธ์ิวฒั นกลุ รพ.ศริ ิราช กรรมการพญ.วนทั ปรียา พงษ์สามารถ รพ.ศริ ิราช กรรมการนพ.ชนเมธ เตชะแสนศริ ิ รพ.รามาธิบดี กรรมการนท.หญิงจฑุ ารัตน์ เมฆมลั ลกิ า รพ.ภมู พิ ลอดลุ ยเดช กรรมการ และ เลขานกุ ารผู้วพิ ากษ์ อศั วราชนั ย์ รพ.พระนครศรีอยธุ ยาพญ.ดวงพร สืบวงศ์แพทย์ รพ.เกาะคา จ.ลาปางพญ.ฤดรี ัตน์ 2

การให้นา้ หนักคาแนะนาและคุณภาพหลักฐาน (Strength of Recommendation and Quality of Evidence)ประเภท, grade คานิยามนา้ หนักคาแนะนา (Strength of Recommendation)A นา้ หนกั คาแนะนาให้ทาอยใู่ นระดบั สงูB นา้ หนกั คาแนะนาให้ทาอยใู่ นระดบั ปานกลางC พจิ ารณาให้ทาตามคาแนะนาหรือไมก่ ็ได้คุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence for recommendation)I มีหลกั ฐานจากการศกึ ษาแบบสมุ่ ตวั อยา่ งท่ีมีผลลพั ธ์ทางคลนิ กิ และ/หรือทาง ห้องปฏิบตั กิ ารท่ีเชื่อถือได้ อยา่ งน้อย 1 การศกึ ษาขนึ ้ ไปII มีหลกั ฐานจากการศกึ ษาแบบท่ีมีการออกแบบวิจยั เป็นอยา่ งดี (แตไ่ มไ่ ด้สมุ่ ตวั อย่าง) หรือ การศกึ ษาไปข้างหน้าแบบตดิ ตามเหตไุ ปหาผล (cohort) ท่ีมีผลลพั ธ์ทางคลินิก ระยะยาว อยา่ งน้อย 1 การศกึ ษาขนึ ้ ไปIII มีหลกั ฐานจากความเห็นของผ้เู ช่ียวชาญ 3

คานา แนวทางเวชปฏิบตั ขิ องโรคเย่ือห้มุ สมองและเนือ้ สมองอกั เสบเฉียบพลนั (Clinical PracticeGuideline of Acute Meningoencephalitis) นี ้เป็นคมู่ ือประกอบการดแู ลรักษาสาหรับกมุ ารแพทย์ แพทย์เวชปฏิบตั ทิ วั่ ไปและเจ้าหน้าท่ีสาธารณสขุ ที่ดแู ลผ้ปู ่ วยท่ีมีอาการ อาการแสดงของโรคนี ้โดยมีวตั ถปุ ระสงค์หลกั เพ่ือการดแู ลรักษาผ้ปู ่ วยให้ดีที่สดุ เทา่ ที่จะทาได้ โดยใช้ทรัพยากรด้านสขุ ภาพตา่ งๆเทา่ ที่มีอยใู่ ห้มีประสิทธิภาพสงู สดุ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ จดั ทาขึน้ โดยคณะแพทย์ผู้เช่ียวชาญหลายสาขาวิชาหลายท่านจากคณะแพทยศาสตร์ตา่ งๆ ของกระทรวงศกึ ษาธิการ กระทรวงสาธารณสขุ และกระทรวงกลาโหม คาแนะนาในการวินิจฉัยและการดูแลรักษาได้จากข้อมูลการศึกษาวิจัยต่างๆ ซ่ึงเปลี่ยนแปลงตามยุคสมัย และจากประสบการณ์ของแพทย์ผ้เู ชี่ยวชาญท่ีได้จากการดแู ลรักษาผ้ปู ่ วยเหล่านี ้ ดงั นนั้ การปฏิบตั ิตามแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ บางครัง้ อาจไม่ได้รับผลการรักษาที่ดีตามท่ีคาดหวงั ซึง่ อาจเนื่องจากปัจจยั พืน้ ฐานบางอย่างด้านสขุ ภาพของผ้ปู ่ วยแตล่ ะรายที่ตา่ งกนั และแนวทางปฏิบตั ิท่ีอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ตามความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ แนวทางเวชปฏิบตั นิ ีไ้ มใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ทิ างการแพทย์หรือการพยาบาลผ้ใู ช้สามารถนาไปปรับปรุงเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสมกับสถานการณ์ของโรคที่แตกตา่ งออกไปของผ้ปู ่ วยแตล่ ะราย หรือมีข้อจากดั ทางสถานพยาบาล ทรัพยากรด้านสขุ ภาพ หรือเหตผุ ลอ่ืนๆ ตามดลุ ยพินิจของแพทย์ พยาบาลผ้ดู แู ลผ้ปู ่ วยเหล่านี ้ แนวทางเวชปฏิบตั ินีม้ ีวตั ถุประสงค์หลกั ไว้ให้แพทย์ผ้ดู แู ลรักษาผ้ปู ่ วยโรคนีเ้ ป็ นข้อมูลประกอบการดแู ลรักษาท่ีเหมาะสมตามดลุ ยพินิจและวิจารณญาณของแพทย์ ห้ามผ้ใู ดนาไปอ้างองิ ในกรณีอ่ืนๆ ท่ีไมใ่ ชก่ ารดแู ลรักษาผ้ปู ่ วยโรคเหลา่ นี ้ และไมส่ ามารถอ้างองิ ทางกฎหมายได้ ขอขอบคณุ คณะวิทยากรผ้เู ช่ียวชาญทุกท่านท่ีได้อทุ ิศเวลา และความรู้ในการดาเนินการแนวทางเวชปฏิบตั นิ ีจ้ นสาเร็จตามวตั ถปุ ระสงค์เพื่อการดแู ลผ้ปู ่ วยเหล่านีใ้ ห้ได้ประสิทธิภาพสงู สดุ และขอขอบคณุสมาคมโรคตดิ เชือ้ ในเดก็ แหง่ ประเทศไทยท่ีสนบั สนนุ การดาเนนิ งานแนวทางเวชปฏิบตั นิ ี ้ คณะทางานแนวทางเวชปฏิบตั ิของโรคเย่ือห้มุ สมอง และเนือ้ สมองอกั เสบเฉียบพลนั สมาคมโรคตดิ เชือ้ ในเดก็ แหง่ ประเทศไทย 4

Clinical Practice Guideline of Acute Meningoencephalitis การอกั เสบของเย่ือห้มุ สมองและเนือ้ สมองอยา่ งเฉียบพลนั (Acute meningoencephalitis) ในเด็กเป็ นภาวะฉกุ เฉินทางกมุ ารเวชศาสตร์ท่ีควรได้รับการประเมินด้านอาการ อาการแสดงเพื่อการวินิจฉยั แยกโรค การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ และการดแู ลรักษาที่เหมาะสม เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนทางประสาทและสมอง หรือเสียชีวิตจากความรุนแรงของโรคนี ้นิยาม Acute meningoencephalitis คอื ภาวะที่มีการอกั เสบอย่างเฉียบพลนั ของเยื่อห้มุ สมองและเนือ้สมอง ระยะเวลาไมเ่ กิน 14 วนั โดยมีอาการแสดงท่ีสาคญั ดงั นี ้ 1) ความผิดปกตทิ างสมอง โดยมีอาการของความผดิ ปกตขิ องสมองทว่ั ไป หรือ เฉพาะท่ี เชน่ ปวดศีรษะ ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง สบั สน พฤตกิ รรมผิดปกติ การชกั การเดนิ เซ หรือ แขนขาออ่ นแรง 2)อาการระคายเคืองของเย่ือห้มุ สมอง และ 3) อาการไข้ ผ้ปู ่ วยบางคนอาจมีอาการไมค่ รบทงั้ สามข้อได้ เชน่ ถ้ามีไข้ร่วมกบั อาการระคายเคืองของเย่ือห้มุสมองให้วนิ ิจฉยั วา่ เป็น acute meningitis ถ้ามีไข้ร่วมกบั อาการผิดปกตทิ างสมองให้วินจิ ฉยั วา่ เป็ น acuteencephalitis และ บางครัง้ อาจไมพ่ บอาการไข้ได้ อยา่ งไรก็ตามในเดก็ ทารกอายนุ ้อยกวา่ 12 เดือน อาการผิดปกตทิ างระบบประสาทอาจไมช่ ดั เจน หรือมีอาการไม่เฉพาะเจาะจงได้ ทงั้ นีข้ นึ ้ อยกู่ บั ดลุ ยพินิจของแพทย์ผ้ดู แู ล สาเหตสุ ว่ นใหญ่ของ acute meningoencephalitis มกั เกิดจากเชือ้ ไวรัส หรือแบคทีเรีย โดยทวั่ ไปมกั มีอาการไมจ่ าเพาะ แตอ่ าจมีลกั ษณะทางคลนิ ิกที่ชว่ ยให้นกึ ถึงสาเหตไุ ด้ ดงั ตารางท่ี 1ตารางท่ี 1 ลักษณะทางคลินิกท่ชี ่วยให้นึกถงึ สาเหตขุ อง acute meningoencephalitisเชือ้ ก่อโรค ลักษณะทางคลินิกJapanese B Incomplete JE vaccination, endemic area, bilateral thalamic lesionencephalitis virus(JE virus)Dengue virus High grade fever, hepatomegaly, thrombocytopeniaHerpes simplex virus Intractable seizure (especially in infant < 2 months), focal neurological(HSV) signs, exposure to maternal genital herpetic lesion 5

Enterovirus* Hand foot mouth, herpangina, exanthem/enanthem, myocarditis, acute flaccid paralysisVaricella virus History of varicella contact, diffused vesico-pustular lesion, cerebella ataxia, transverse myelitisInfluenza virus Influenza like illness, seasonal variation (rainy and winter)Rabies virus Animal bite, hydrophobiaMumps Parotitis, orchitis, pancreatitisMycoplasma Pneumonia, coughRickettsia Prolonged fever, eschar, conjunctivitisMycobacterium Prolonged fever, history of TB contact, chronic cough, weight losstuberculosis (TB)Parasite CSF and/or blood eosinophilia, raw food ingestionAmoeba Exposed to natural ponds, autonomic and limbic abnormalities, paralysisหมายเหตุ *Enterovirus 71 อาจพบอาการของ rhombenencephalitis เชน่ cardiopulmonary failure,tachycardia, ataxia, myoclonic jerk ได้การวนิ ิจฉัยโรคการเจาะนา้ ไขสันหลัง ในผ้ปู ่ วยท่ีมีอาการทางคลนิ ิกท่ีสงสยั วา่ อาจจะมีการตดิ เชือ้ ที่ระบบประสาททกุ รายควรได้รับการเจาะนา้ ไขสนั หลงั เพ่ือการวินิจฉยั และการรักษา แตค่ วรประเมนิ ภาวะท่ีอาจมีความเส่ียงท่ีจะเกิดอนั ตรายตอ่สมองจากการเจาะนา้ ไขสนั หลงั โดยอาจพิจารณาตรวจภาพสมองด้วยรังสีก่อน หรือเลื่อนการเจาะนา้ ไขสนัหลงั ไปกอ่ นหากสภาพผ้ปู ่ วยไมเ่ หมาะสมการตรวจภาพสมองด้วยรังสีก่อนการเจาะนา้ ไขสันหลัง โดยทวั่ ไปไมม่ ีความจาเป็นต้องทาการตรวจสมองด้วย computerized tomography scan (CTscan) ก่อนการเจาะนา้ ไขสนั หลงั เพราะอาจจะทาให้การวินจิ ฉยั และการรักษาลา่ ช้า แตอ่ าจพิจารณาทาการตรวจ CT scan กอ่ นการเจาะนา้ ไขสนั หลงั ในกรณีตอ่ ไปนี ้(B-II) - ผ้ปู ่ วยมีอาการแสดงท่ีบง่ ชีถ้ ึงการสญู เสียการทางานของสมองเฉพาะที่ (focal neurological deficit) - ผ้ปู ่ วยมีอาการแสดงที่บง่ ชีถ้ ึงภาวะความดนั สงู ในกะโหลกศีรษะอยา่ งรุนแรง เชน่ หวั ใจเต้นช้า ความดนั โลหิตสงู มา่ นตาไม่ตอบสนองตอ่ แสง อาการแสดงท่ีเส่ียงตอ่ brain herniation จอ 6

ประสาทตาบวม (papilledema) หรืออาการแสดงของการสญู เสียการทางานของก้านสมอง (abnormal doll’s eye movement) - ผ้ปู ่ วยที่มีสญู เสียการรับรู้สติระดบั รุนแรงทาให้การตรวจร่างกายไมช่ ดั เจน - ผ้ปู ่ วยท่ีมีอาการชกั ซา้ ๆ เฉพาะท่ีข้อห้ามของการเจาะนา้ ไขสันหลัง กรณีไมส่ ามารถเจาะนา้ ไขสนั หลงั ได้เน่ืองจากมีข้อห้ามของการเจาะหลงั ให้พจิ ารณาทาการรักษาไปกอ่ นได้เลย สว่ นข้อห้ามของการเจาะนา้ ไขสนั หลงั ได้แก่ 1. ผ้ปู ่ วยมีอาการแสดงท่ีบง่ ชีถ้ งึ การสญู เสียการทางานของสมองเฉพาะที่ (focal neurological deficit) 2. ผ้ปู ่ วยมีอาการแสดงบง่ ชีถ้ ึงภาวะความดนั สงู ในกะโหลกศีรษะอยา่ งรุนแรง เชน่ หวั ใจเต้นช้าความ ดนั โลหิตสงู มา่ นตาไมต่ อบสนองตอ่ แสง อาการแสดงที่เสี่ยงตอ่ brain herniation จอประสาทตา บวม (papilledema) หรืออาการแสดงของการสญู เสียการทางานของก้านสมอง (abnormal doll’s eye movement) 3. ผ้ปู ่ วยมีการตดิ เชือ้ ท่ีผิวหนงั บริเวณที่จะเจาะนา้ ไขสนั หลงั 4. ผ้ปู ่ วยที่มีความเสี่ยงตอ่ การมีเลือดออกผิดปกติ เชน่ เกร็ดเลือดท่ีต่ากวา่ 50,000 ตวั ตอ่ ลบ.มม. (กรณีนีใ้ ห้เจาะหลงั หลงั การให้เกร็ดเลือด และเจาะเลือดเพื่อตรวจเกร็ดเลือดซา้ ใหมภ่ ายใน 12-24 ชว่ั โมง) เกร็ดเลือดทางานผิดปกติ หรือมีการแข็งตวั ของเลือดผิดปกติ 5. ผ้ปู ่ วยที่มีอาการป่ วยรุนแรง เชน่ มีภาวะ cardiovascular instability หรือ อาการชกั อย่างตอ่ เนื่องที่ ยงั ไมต่ อบสนองตอ่ ยากนั ชกั เป็นต้น 6. ผ้ปู ่ วยที่อยใู่ นสภาวะที่ไมเ่ อือ้ ตอ่ การจดั ทา่ ที่เหมาะสมสาหรับการเจาะนา้ ไขสนั หลงัการแปลผลนา้ ไขสันหลังในโรคติดเชือ้ ทางระบบประสาท ควรมีการสง่ นา้ ไขสนั หลงั เพ่ือตรวจนบั เชลล์ รวมทงั้ แยกชนดิ เซลล์ ตรวจระดบั โปรตนี และระดบันา้ ตาลเสมอ โดยทว่ั ไปนา้ ไขสนั หลงั ท่ีปกตใิ นเดก็ จะใส ไมม่ ีสี จานวนเมด็ เลือดขาวไม่เกิน 5 เซลล์/ลบ.มม.ไมพ่ บเม็ดเลือดขาวชนิดนวิ โทรฟิ ล ระดบั โปรตนี ไมเ่ กิน 40 มก./ดล. ระดบั นา้ ตาลในนา้ ไขสนั หลงั ไมต่ า่ กวา่ร้อยละ 50 ของระดบั นา้ ตาลในเลือด หรือไมต่ า่ กวา่ 40 มก./ดล. แตใ่ นทารกแรกเกิด หรือทารกคลอดกอ่ นกาหนดอาจพบเมด็ เลือดขาวไมเ่ กิน 30 เซลล์/ลบ.มม.1 โดยไมพ่ บเมด็ เลือดขาวชนิดนวิ โทรฟิ ล และโปรตีนอาจสงู ถงึ 120 มก./ดล. นา้ ไขสนั หลงั ของผ้ปู ่ วย acute meningoencephalitis จากการตดิ เชือ้ แบคทีเรียมกั มีลกั ษณะดงั นี ้ 7

- จานวนเมด็ เลือดขาวสว่ นใหญ่มากกวา่ 500 เซลล์/ลบ.มม. ยกเว้นผ้ปู ่ วยในระยะเริ่มต้น ผ้ปู ่ วย ท่ีมีอาการรุนแรงมาก ผ้ปู ่ วยท่ีมีภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดต่า (neutropenia) หรือได้รับยา ปฏิชีวนะชนิดฉีดมาก่อน อาจพบเมด็ เลือดขาวน้อยกวา่ นีไ้ ด้ - อตั ราสว่ นของนวิ โทรฟิลมกั จะสงู กวา่ ลิมโฟไซต์ - โปรตนี มกั สงู กวา่ 100 มก./ดล. - นา้ ตาลต่ากวา่ ร้อยละ 40 ของระดบั นา้ ตาลในเลือด นา้ ไขสนั หลงั ของผ้ปู ่ วย acute meningoencephalitis จากการตดิ เชือ้ ไวรัสมกั มีลกั ษณะดงั นี ้ - จานวนเม็ดเลือดขาวมกั จะน้อยกวา่ 500 เซลล์/ลบ.มม. - อตั ราสว่ นของลิมโฟไซตม์ กั จะสงู กวา่ นวิ โทรฟิ ล - ระดบั โปรตนี ปกติ หรือสงู เล็กน้อย แตม่ กั ไมเ่ กิน 100 มก./ดล. - ระดบั นา้ ตาลปกติ หรือต่าเล็กน้อย อยา่ งไรก็ตาม จากการศกึ ษาในตา่ งประเทศ พบวา่ ผ้ปู ่ วยท่ีเป็น HSV encephalitis ในระยะเร่ิมต้นอาจพบนา้ ไขสนั หลงั ท่ีปกตไิ ด้ประมาณร้อยละ 5-102 การเปล่ียนแปลงของนา้ ไขสนั หลงั ของโรคติดเชือ้ ชนิดตา่ งๆ มีความหลากหลาย และคล้ายคลงึ กนัได้ขนึ ้ กบั สภาวะผ้ปู ่ วยแตล่ ะคน ระยะเวลาที่เป็ นโรค ความรุนแรง และการได้รับการรักษามาก่อน การแปลผลนา้ ไขสนั หลงั ควรใช้อาการทางคลนิ ิก และผลการตรวจเพ่ิมเตมิ ทางห้องปฏิบตั ิการร่วมด้วย เพื่อเป็นแนวทางการรักษาที่เหมาะสมตอ่ ไปตารางท่ี 2 แสดงลักษณะของนา้ ไขสันหลังในการตดิ เชือ้ เย่อื ห้มุ สมองอักเสบและสมองอักเสบจากสาเหตตุ ่างๆ3-5 แบคทีเรีย เชือ้ ไวรัส เชือ้ วัณโรค/เชือ้ ราลักษณะนา้ ไขสัน ขนุ่ เหลือง เป็นหนอง ใส ใส หรือขนุ่หลังความดันเปิ ดนา้ ไข > 180 > 180 > 180สันหลัง (มม.นา้ )เม็ดเลือดขาว > 500 (10-20,000) < 500 (0-1,000) 50-750 (10-1,500)(เซลล์/ลบ.มม.)นิวโทรฟิ ล (ร้อย > 80a <50 <50ละ)โปรตนี (มก./ดล.) > 100 (40-500) < 100 (20-200) 50-200 (40-1,500)นา้ ตาล (มก./ดล.) < 40 (0-65) > 40 (30-65) < 40 (5-50)สัดส่วนนา้ ตาลใน < 0.4 > 0.5 < 0.4 8

นา้ ไขสันหลังต่อในเลือด a เมด็ เลือดขาวชนิดลมิ โฟไซต์ที่สงู ขนึ ้ อาจพบในเย่ือห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรียในกรณีที่ได้รับ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะมากอ่ นได้การเจาะตรวจนา้ ไขสันหลังซา้ การตรวจนา้ ไขสันหลังซา้ ในผู้ป่ วยเย่ือห้มุ สมองอักเสบจากเชือ้ แบคทีเรีย โดยทว่ั ไปไมไ่ ด้มีความจาเป็ นต้องตรวจนา้ ไขสนั หลงั ซา้ ในผ้ปู ่ วยเย่ือห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้แบคทีเรีย แตอ่ าจพจิ ารณาทาการตรวจนา้ ไขสนั หลงั ซา้ ในกรณีดงั นี ้ 1. เพื่อการวินิจฉัยที่แนน่ อน ได้แก่ กรณีท่ีผลการตรวจนา้ ไขสนั หลงั ครัง้ แรกไมส่ ามารถแยกแยะได้ ชดั เจนวา่ เป็นแบคทีเรียหรือไวรัส ให้ทาการเจาะหลงั ซา้ ภายใน 24 ชม. 2. เพ่ือการตดิ ตามการรักษา ให้ทาการตรวจนา้ ไขสนั หลงั ซา้ ภายใน 48-72 ชวั่ โมง ของการรักษา ในกรณีดงั ตอ่ ไปนี ้ (A-III) 2.1. ผ้ปู ่ วยไมด่ ีขนึ ้ ภายใน 48 ชม. หลงั จากได้ยาปฏิชีวนะท่ีเหมาะสมแล้ว 2.2. เยื่อห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ นวิ โมคอคคสั ที่ดอื ้ ยาเซฟาโลสปอริน โดยเฉพาะอยา่ งยิ่งกรณี ที่ได้รับ dexamethasone ร่วมด้วย 2.3. เย่ือห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรียในเดก็ ทารกแรกเกิด 2.4. เยื่อห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรียกรัมลบทรงแทง่ (gram negative bacilli) ข้อบ่งชีใ้ นการเจาะนา้ ไขสันหลังก่อนหยุดยา6 โดยทวั่ ไปไมแ่ นะนาให้เจาะนา้ ไขสนั หลงั ก่อนหยดุ ยา หากผ้ปู ่ วยตอบสนองดตี อ่ การรักษา อาจพิจารณาให้ทาการเจาะนา้ ไขสนั หลงั ในกรณีเย่ือห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรียกรัมลบทรงแทง่ (gramnegative bacilli) หรือ เยื่อห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรียในทารกแรกเกิด ในกรณีที่ผลการตรวจนา้ ไขสนั หลงั ซา้ ยงั มีความผิดปกตอิ ยู่ ให้พิจารณาร่วมกบั อาการทางคลินกิ เพ่ือการรักษาเพิ่มเตมิ ตามความเหมาะสมการส่งตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร การสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารมีจดุ ประสงค์ เพื่อการวนิ จิ ฉยั สาเหตขุ องการตดิ เชือ้ และประเมนิความผิดปกติอื่นๆ หรือภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจพบร่วมด้วย การสง่ ตรวจเพื่อการหาสาเหตขุ องการติดเชือ้ นี ้จะสง่ ตรวจอะไรให้พิจารณาจากอาการทางคลินกิ ท่ีอาจชีน้ าว่าเกิดจากสาเหตใุ ด นอกจากนีย้ งั ขนึ ้ กบั ความสามารถในการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารของแตล่ ะสถานท่ีด้วย การตรวจนา้ ไขสนั หลงั เป็นสง่ิ ท่ีสาคญั ท่ีสดุ ในการวินิจฉยั สาเหตุ การสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารท่ีควรทา ได้แก่ 9

1. การย้อมสีกรัมของนา้ ไขสนั หลงั แนะนาให้ทาการย้อมสีกรัมในผ้ปู ่ วยท่ีสงสยั เย่ือห้มุ สมองอกั เสบทกุคน (A-III) ทาได้งา่ ย และให้ผลรวดเร็ว มีความจาเพาะสงู ในการวนิ จิ ฉยั ภาวะเย่ือห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรีย อยา่ งไรก็ตามการย้อมสีกรัมอาจมีผลบวกลวงได้จาก การแปลผลผดิ การปนเปื อ้ นของสีย้อม และการปนเปื อ้ นของเชือ้ จากผวิ หนงั2. การเพาะเชือ้ ของนา้ ไขสนั หลงั ใช้เวลา - ฉยั วธิ ีนีเ้ป็ นวธิ ีมาตรฐานในการวนิ จิ ฉยัเยื่อห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรีย นอกจากจะทราบเชือ้ ท่ีเป็นสาเหตแุ ล้ว ยงั ทราบความไวของเชือ้ ตอ่ ยาต้านจลุ ชีพท่ีใช้ในการรักษาด้วย3. การตรวจเพาะเชือ้ จากเลือด ควรทาทกุ คนท่ีมีเยื่อห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรีย เพราะอาจพบเชือ้ ขนึ ้ ในเลือดร่วมด้วย4. Complete blood count อาจใช้แยกแยะสาเหตขุ องการตดิ เชือ้ วา่ เกิดจากแบคทีเรีย หรือไวรัสได้(บางครัง้ อาจใช้ CRP ได้ด้วย) และเป็นการประเมนิ จานวนเกร็ดเลือดก่อนเจาะนา้ ไขสนั หลงั5. Electrolyte, BUN/Cr เพื่อประเมนิ ภาวะ dehydration เฝ้ าระวงั ภาวะ syndrome ofinappropriate ADH (SIADH) และ Diabetes insipidus (DI)6. Blood sugar เพ่ือนามาเปรียบเทียบกบั ระดบั นา้ ตาลในนา้ ไขสนั หลงั7. การตรวจอ่ืนๆ เม่ือมีข้อบง่ ชีท้ างอาการ เชน่ การตรวจ liver function test ควรทาเมื่อจะต้องใช้ยาที่มีผลตอ่ ตบั และบางเชือ้ อาจทาให้ตบั อกั เสบร่วมด้วย, CXR และ tuberculin test อาจชว่ ยบง่ ชีถ้ ึงเชือ้ วณั โรค, Indian ink preparation ในนา้ ไขสนั หลงั ในกรณีท่ีสงสยั Cryptococcalmeningoencephalitis หรือในผ้ปู ่ วยท่ีมีปัญหาภมู คิ ้มุ กนั บกพร่อง กรณีท่ีอยใู่ นสถานที่ท่ีสามารถตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพ่มิ เตมิ อาจพจิ ารณาสง่ ตรวจเพม่ิ เตมิตามตามอาการทางคลินกิ ที่บง่ ชี ้และตามความเหมาะสม ได้แก่1. การตรวจแอนตเิ จน โดยวธิ ี latex agglutination เป็นการใช้ serum ท่ีมีแอนตบิ อดตี อ่ แคปซูลของ โพลีแซคาไรด์ของเชือ้ แบคทีเรีย ซง่ึ สามารถตรวจหาเชือ้ แบคทีเรียได้หลายชนดิ ได้แก่ S. pneumoniae, H. influenzae type b, N. meningitidis, และ group B Streptococcus วิธีนี ้ ให้ผลการตรวจรวดเร็วแตอ่ าจทาได้ในบางโรงพยาบาล ซง่ึ เป็นวิธีที่งา่ ย ไมต่ ้องการอปุ กรณ์มาก และรวดเร็ว ความจาเพาะของวธิ ีนีด้ ี แตย่ งั อาจมีโอกาสเกิดผลบวกลวงได้ การตรวจแอนตเิ จนนี ้ อาจมีประโยชน์ในกรณีท่ีผ้ปู ่ วยได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะมาก่อน หรือไมพ่ บเชือ้ กอ่ โรคจาก การย้อมสีกรัมและการเพาะเชือ้ (B-III) สว่ นการตรวจหาเชือ้ ราสามารถทา Cryptococcus antigen ในกรณีของผ้ปู ่ วยที่มีปัญหาภมู คิ ้มุ กนั บกพร่อง 10

2. การสง่ ตรวจแอนตบิ อดี ในกรณีสงสยั การตดิ เชือ้ JE virus, Dengue virus, Chikungunya virus, Mycoplasma, Rickettsia โดยตรวจเลือด 2 ครัง้ หา่ งกนั 1-3 สปั ดาห์ ส่วนการตรวจเลือด หาเชือ้ HIV อาจทาในกรณีที่สงสยั ภาวะภมู ิค้มุ กนั บกพร่อง 3. PCR (Polymerase Chain Reaction) ของนา้ ไขสนั หลงั ตอ่ เชือ้ HSV, Enteroviruses, Influenza และวณั โรค ให้พจิ ารณาตามความเหมาะสม และความสามารถของห้องปฏิบตั กิ ารในแตล่ ะแหง่ โดยในที่ที่ทาได้ ควรพจิ ารณาสง่ ตรวจตามลกั ษณะประวตั ิ อาการ และภาพรังสี ซงึ่ ทาให้คดิ ถึงแต่ ละโรค หรือคดิ วา่ แตล่ ะเชือ้ นนั้ อาจยงั เป็นสาเหตขุ องความเจ็บป่ วยได้ 4. การตรวจอ่ืนๆ เม่ือมีข้อบง่ ชีท้ างอาการ เชน่ nasopharyngeal wash อาจชว่ ยตรวจหาเชือ้ ท่ีพบใน ระบบทางเดนิ หายใจร่วมด้วย ได้แก่ ไข้หวดั ใหญ่, Enterovirus และ Adenovirus เป็นต้นการรักษาการรักษาเย่อื ห้มุ สมองอักเสบจากเชือ้ แบคทเี รีย การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบ empiric ให้พิจารณาตามข้อมลู ทางระบาดวทิ ยา ผลการตรวจนา้ ไขสนั หลงั เบอื ้ งต้น การย้อมสีกรัม และการตรวจหาแอนตเิ จน (ถ้ามี) โดยพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะดงั แผนภมู ิที่1 และ ตารางที่ 3 เมื่อได้ผลทางห้องปฏิบตั กิ ารจนทราบเชือ้ ที่เป็นสาเหตุ สามารถให้ยาตรงตามเชือ้ และแบบแผนความไวตอ่ ยาได้ดงั ตารางที่ 4 ขนาดของยาดงั ตารางท่ี 5 และระยะเวลาในการให้ยาดงั ตารางท่ี 6 11

12

ตารางท่ี 3 การให้ยาปฏิชีวนะเบือ้ งต้นในการรักษาผู้ป่ วยท่สี งสัยเย่ือห้มุ สมองอักเสบจากเชือ้แบคทเี รีย โดยพจิ ารณาจากอายุ และปัจจัยเส่ียงของผู้ป่ วย6-8 (A-III)อายุ และปัจจัยเส่ียง เชือ้ ก่อโรคท่ีพบบ่อย ยาปฏิชีวนะท่เี ลือกใช้อายนุ ้อยกวา่ 1 เดอื น Streptococcus agalactiae, Cefotaximeb + Escherichia coli, Klebsiella spp., Aminoglycosidec Listeria monocytogenesa (+ Ampicillina)อายุ 1-3 เดอื น Streptococcus agalactiae, Cefotaxime/Ceftriaxoneb + Escherichia coli, Klebsiella spp., Vancomycind Salmonella spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidisอายุ 3 – 23 เดือน Haemophilus influenzae type b, Cefotaxime/Ceftriaxone + Streptococcus pneumoniae, Vancomycind Salmonella spp., Neisseria meningitidisอายุ 2 ปี ขนึ ้ ไป Streptococcus pneumoniae, Cefotaxime/Ceftriaxone + Neisseria meningitidis Vancomycinda ประเทศไทยพบ Listeria monocytogenes น้อย แตถ่ ้าสงสยั เชือ้ นีห้ รือย้อมนา้ ไขสนั หลงั พบ grampositive bacilli ให้การรักษาด้วย ampicillin เพม่ิ เตมิ ด้วยb Third-generation cephalosporin ท่ีใช้ในการรักษาอาจให้เป็น cefotaxime หรือ ceftriaxone ก็ได้ แตถ่ ้าเดก็ อายุ < 1 เดอื น ให้เลือกใช้ยาเป็น cefotaximec อาจพจิ ารณาให้ Aminoglycoside ร่วมด้วยตามความเหมาะสมd พิจารณาให้ vancomycin ร่วมด้วยหาก 1) ย้อมสี gram stain ในนา้ ไขสนั หลงั พบเชือ้ gram positivediplococci 2) ตรวจ latex agglutination ได้ผลบวกตอ่ เชือ้ Streptococcus pneumoniae 3) ผ้ปู ่ วยมีปัจจยั เสี่ยงในการติดเชือ้ Streptococcus pneumoniae ที่ดอื ้ ตอ่ ยา เชน่ ผ้ปู ่ วยที่ได้ยากลมุ่ เบต้าแลคแตมมากอ่ นในช่วง 2 เดือนท่ีผา่ นมา และ 4) ผ้ปู ่ วยมีอาการหนกั เชน่ มีภาวะ shock ร่วมด้วย เป็นต้น 13

ตารางท่ี 4 ยาปฏชิ ีวนะท่ีแนะนาสาหรับรักษาผู้ป่ วยท่ีมีเย่อื หุ้มสมองอักเสบจากเชือ้ แบคทีเรียตามผลเพาะเชือ้ และความไวต่อยาต้านจุลชีพ6. 8-16เชือ้ ก่อโรคและความไวต่อยา ยาปฏชิ ีวนะมาตรฐาน ยาปฏิชีวนะทางเลือกStreptococcus pneumonia - Penicillin G หรือ Ampicillin - Cefotaxime/Ceftriaxonea Cefotaxime/Ceftriaxonea, - Susceptible to Penicillin Chloramphenicol (Penicillin MIC < 0.06 mcg/ml) - Vancomycin + - Cefepime (B-II), Meropenem (B- - Nonsusceptible to Penicillin Cefotaxime/Ceftriaxonea ,b II)(Penicillin MIC >0.12 mcg/ml) และsusceptible to Cefotaxime และ Penicillin G หรือ Ampicillin - Fluoroquinolone (B-II)Ceftriaxone (Cefotaxime หรือ Cefotaxime/CeftriaxoneaCeftriaxone MIC <0.5 mcg/ml) Ampicillin or Penicillin Gc Cefotaxime/Ceftriaxonea, - Nonsusceptible to Penicillin Ampicillin or Penicillin Gc Chloramphenicol(Penicillin MIC >0.12 mcg/ml) และ Cefotaxime/Ceftriaxonea (A-II) Chloramphenicol, Meropenemnonsusceptible to Cefotaxime หรือ Cefotaxime/Ceftriaxonea + FluoroquinoloneCeftriaxone (Cefotaxime หรือ Ciprofloxacin TMP-SMX , Meropenem (B-III)Ceftriaxone MIC >0.5 mcg/ml) Cefepimec or Ceftazidimec (A- Cefotaxime/Ceftriaxonea (B-III)Neisseria meningitidis II) Meropenem, Fluoroquinolone,Penicillin MIC TMP-SMX , Ampicillin Cefotaxime/Ceftriaxonea, - < 0.1 mcg/ml Meropenem , Ciprofloxacin Meropenamc, Ciprofloxacinc - 0.1-1 mcg/mlListeria monocytogenesStreptococcus agalactiaeEscherichia coli และEnterobacteriaceae อื่นๆdSalmonellaPseudomonas aeruginosad 14

Haemophilus influenzae (Hib)- ß-lactamase negative Ampicillin Cefotaxime/Ceftriaxonea, Cefepime, Chloramphenicol, Fluoroquinolone- ß -lactamase positive Cefotaxime/Ceftriaxonea (A-I) Cefepime (A-II), Chloramphenicol, FluoroquinoloneStaphylococcus aureus- Methicillin susceptible Cloxacillin Vancomycin, Meropenem (B-III)- Methicillin resistant Vancomycine TMP-SMX , Linezolid (B-III)Staphylococcus epidermidis Vancomycine Linezolid (B-III)Enterococcus species- Ampicillin susceptible Ampicillin + Gentamicin -- Ampicillin resistant Vancomycin+ Gentamicin -- Ampicillin and Linezolid (B-III) -vancomycin resistantหมายเหตุ ทกุ คาแนะนาให้นา้ หนกั (A-III) ยกเว้นท่ีเขียนกากบั ไว้ในตารางa Third-generation cephalosporin ท่ีใช้ในการรักษาอาจให้เป็น cefotaxime หรือ ceftriaxone ก็ได้ แตถ่ ้าเดก็ อายุ < 1 เดอื น ให้เลือกใช้ยาเป็น cefotaximeb พิจารณาให้ rifampicin ร่วมด้วยเม่ือเชือ้ ไวตอ่ rifampicin และ 1) อาการไมด่ ีขนึ ้ ภายใน 24-48 ชวั่ โมงหลงัได้ vancomycin + cefotaxime หรือ Ceftriaxone 2) CSF ยงั คงพบเชือ้ อยหู่ ลงั ได้รับการรักษาท่ีเหมาะสมเป็นเวลา 24-48 ชว่ั โมง 3) MIC ตอ่ cefotaxime หรือ ceftriaxone > 4 ไมโครกรัม/มล.c พจิ ารณาให้ aminoglycoside ร่วมด้วยตามความเหมาะสมd พิจารณาเลือกยาต้านจลุ ชีพตามผลความไวของเชือ้ ตอ่ ยาต้านจลุ ชีพe พิจารณาให้ rifampicin ร่วมด้วยตามความเหมาะสม 15

ตารางท่ี 5 แสดงขนาดของยาปฏชิ ีวนะท่ีแนะนาในการรักษาเย่อื ห้มุ สมองอักเสบจากเชือ้แบคทเี รีย6, 10, 12, 16 (A-III)ยาปฏชิ ีวนะ ขนาดยา (มก./กก./วัน) เดก็ ทารกแรกเกิด, อายุ (วัน) เดก็ ทารกและ อายุ 0-7 วันa อายุ 8-28 วันa เดก็ เล็กAmikacin 15-20 มก./กก./วนั 30 มก./กก./วนั 20-30 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 12 ชม. แบง่ ให้ทกุ 8 ชม. แบง่ ให้ทกุ 8 ชม.Ampicillin 150 มก./กก./วนั แบง่ 200 มก./กก./วนั 300 มก./กก./วนั ให้ทกุ 8 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6-8 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6 ชม.Cefepime 150 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 8 ชม.Cefotaxime 100-150 มก./กก./วนั 150-200 มก./กก./วนั 225-300 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 8-12 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6-8 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6-8 ชม.Ceftazidime 100-150 มก./กก./วนั 150 มก./กก./วนั 150 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 8-12 ชม. แบง่ ให้ทกุ 8 ชม. แบง่ ให้ทกุ 8 ชม.Cetriaxone 100 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 12-24 ชม.Chloramphenicol 25 มก./กก./วนั 50 มก./กก./วนั 75-100 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 24 ชม. แบง่ ให้ทกุ 12-24 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6 ชม.Ciprofloxacin 30 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 8 ชม.Cloxacillin 75 มก./กก./วนั 150-200 มก./กก./วนั 200 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 8-12 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6-8 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6 ชม.Gentamicinb 5 มก./กก./วนั 7.5 มก./กก./วนั 7.5 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 12 ชม. แบง่ ให้ทกุ 8 ชม. แบง่ ให้ทกุ 8 ชม.Meropenem 120 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 8 ชม.Penicillin G 0.15 mU/กก. 0.2 mU/กก. 0.25-0.4 mU/กก. แบง่ ให้ทกุ 8-12 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6-8 ชม. แบง่ ให้ทกุ 4-6 ชม.Rifampin 10-20 มก./กก./วนั 10-20 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 12 ชม. แบง่ ให้ทกุ 12-24 ชม.b 16

TMP-SMXc 10-20 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 6-12 ชม.Vancomycind 20-30 มก./กก./วนั 30-45 มก./กก./วนั 60 มก./กก./วนั แบง่ ให้ทกุ 8-12 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6-8 ชม. แบง่ ให้ทกุ 6 ชม.หมายเหตุ TMP-SMX, Trimethoprim-Sulfamethoxazole a ในเดก็ ทารกแรกเกดิ ทน่ี ้าหนกั น้อยกวา่ 2,000 กรมั หรอื very low-birth weight อาจใชข้ นาดน้อยกวา่ หรอื ระยะห่างกว่าน้ไี ด้ b ขนาดยาสงู สุดไดไ้ มเ่ กนิ 600 มก. c ขนาดยาขน้ึ กบั ปรมิ าณของ trimethoprim d หากสามารถสง่ ตรวจระดบั ยาต่าสดุ ของ vancomycin ได้ ควรมรี ะดบั ยาต่าสดุ อย่รู ะหว่าง 15-20 ไมโครกรมั ต่อมลิ ลลิ ติ รตารางท่ี 6 ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะตามเชือ้ ก่อโรคในผู้ป่ วยท่ีมีเย่ือห้มุ สมองอักเสบจากเชือ้แบคทเี รีย 4, 6, 8-10, 12-17 (A-III)เชือ้ ก่อโรค ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะ (วัน)Neisseria meningitidis 7Haemophilus influenzae type b 10Streptococcus pneumonia 10-14Streptococcus agalactiae 14-21Aerobic gram-negative bacilli a > 21Listeria monocytogenes 14-21Salmonella spp. 4-6 สปั ดาห์a ระยะเวลาในการรักษาเย่ือห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ aerobic gram-negative bacilli ให้ยาต้านจลุ ชีพนานอยา่ งน้อย 3 สปั ดาห์ หรืออย่างน้อย 2 สปั ดาห์นบั จากผลเพาะเชือ้ ในนา้ ไขสนั หลงั ปราศจากเชือ้ แล้ว (โดยเลือกระยะเวลาท่ีนานกวา่ )ในกรณีท่ีผ้ปู ่ วยมีภาวะแทรกซ้อน เชน่ subdural empyema, ventriculitis อาจจาเป็นต้องให้ยานานกวา่ นี ้ 17

การรักษาโรคสมองอักเสบด้วยยาต้านไวรัส การตดิ เชือ้ Herpes simplex virus (HSV) ของสมอง เป็นโรคที่มีอตั ราการเสียชีวิต และความพกิ ารสงู แตส่ ามารถให้การรักษาได้ด้วยยา acyclovir ซง่ึ จะได้ผลดีเม่ือเริ่มยาได้เร็ว ดงั นนั้ การพจิ ารณาให้ยาacyclovir จงึ มีความสาคญั ซงึ่ สามารถแบง่ เป็ น 3 กรณี ดงั ตารางที่ 718 ได้แก่ 1. กรณีท่ีต้องให้ยา ได้แก่เมื่อมีอาการทางคลนิ ิกที่เข้าได้กบั การติดเชือ้ HSV 2. กรณีพิจารณาให้ ได้แกเ่ มื่อประวตั แิ ละอาการ เข้าได้กบั ไข้สมองอกั เสบเฉียบพลนั แตย่ งั ไม่สามารถระบไุ ด้วา่ เกิดจากเชือ้ อะไร ซง่ึ ยงั มีโอกาสเกิดจากเชือ้ HSVได้ 3. กรณีท่ีไมจ่ าเป็นให้ยา ได้แกก่ รณีท่ีความเจ็บป่ วย สามารถอธิบายได้จากโรคหรือภาวะอ่ืน การพจิ ารณาให้เร่ิมยา acyclovir สามารถให้ตามขนาดในตารางที่ 8 ไปก่อน (empiricaltreatment) ถ้าผลตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารยืนยนั วา่ เป็ นเชือ้ HSV ให้ยาตอ่ จนครบ 14-21 วนั แตห่ ากมีกรณีดงั ตอ่ ไปนี ้ให้พจิ ารณาหยดุ ยา acyclovir ได้แก่ 1. ได้รับการวินิจฉยั ท่ีแนน่ อนวา่ เป็นจากสาเหตอุ ่ืน ท่ีมิใชจ่ าก ไข้สมองอกั เสบจากเชือ้ HSV 2. เมื่อผลการตรวจ PCR สาหรับเชือ้ HSV จากนา้ ไขสนั หลงั กลบั มาเป็ นลบ โดยเป็นนา้ ไขสนั หลงั ที่เจาะหลงั จากมีอาการทางระบบประสาทไปแล้ว 72 ชว่ั โมง และอาการทางคลนิ ิกไมเ่ ข้ากบั โรคสมองอกั เสบจากเชือ้ HSV เชน่ มีอาการทางสมองกลบั เป็นปกติอยา่ งรวดเร็ว (ตวั อยา่ งใน กรณีที่พบจากการชกั จากไข้) การตรวจภาพสมองด้วยรังสีไมพ่ บความผิดปกติ และ เม็ดเลือด ขาวในนา้ ไขสนั หลงั มีจานวนน้อยกวา่ 5 ตวั ตอ่ ลบ.มม. แตไ่ มค่ วรหยดุ empirical acyclovir แม้วา่ เม่ือผลการตรวจ PCR สาหรับไวรัส HSV จากนา้ ไขสนั หลงั กลบั มาเป็นลบ ในกรณีดงั ตอ่ ไปนี ้ 1. มีอาการทางคลนิ ิกที่เข้าได้กบั โรคสมองอกั เสบจากเชือ้ HSV การตรวจนา้ ไขสนั หลงั ใน ระยะแรกๆของความเจ็บป่ วย อาจไมพ่ บเซลล์ในนา้ ไขสนั หลงั และ ผลการตรวจ PCR สาหรับ เชือ้ HSV จากนา้ ไขสนั หลงั อาจเป็นลบได้ กรณีนี ้หากทาได้ควรตรวจนา้ ไขสนั หลงั ซา้ 2. เม่ือพบความผิดปกตขิ องนา้ ไขสนั หลงั และการตรวจภาพสมองด้วยรังสีชนิดคล่ืนแมเ่ หลก็ (MRI) มีความผิดปกตทิ ี่เข้าได้กบั ไข้สมองอกั เสบจากเชือ้ HSV ข้อควรระวงั จากผลข้างเคียงได้แก่ การทางานของไตบกพร่อง ผื่น เม็ดเลือดขาวลดลง คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดหวั และหลอดเลือดดาอกั เสบ ตารางท่ี 7 แนวทางการพิจารณาให้ empirical acyclovir 18

กรณีท่ตี ้องให้ acyclovir กรณีท่อี าจพจิ ารณาให้ กรณีท่ไี ม่จาเป็ นต้องให้ acyclovir ตามความเหมาะสม acyclovir181.มีอาการท่ีเข้าได้กบั โรคไข้สมอง 1. สงสยั เป็นโรคลมชกั จากไข้อกั เสบจากเชือ้ HSV เชน่ มี skin ผ้ทู ี่มีอาการโรคสมองอกั เสบ (simple febrile convulsion)lesion ซมึ และ/หรือ อาการชกั ที่ เฉียบพลนั ที่ไมท่ ราบสาเหตุ 2. มีอาการชกั โดยไมม่ ีไข้ หรือ ไม่ควบคมุ ได้ยาก มีประวตั ขิ องไข้ (ยกเว้นผ้ปู ่ วยท่ีมี2.ผ้ทู ี่มีระดบั ความรู้สึกตวั แย่ลง ภาวะภมู คิ ้มุ กนั บกพร่อง)ร่วมกบั อาการไข้ อาการชกั 3. กรณีท่ีมีสาเหตชุ ดั เจนจากเฉพาะที่ หรือ ความผดิ ปกตทิ าง อยา่ งอื่น ได้แก่ การอดุ ตนั ของ VPระบบประสาทที่ยงั ไมส่ ามารถหา shunt, เดก็ ที่มีเป็นโรคลมชกั ผ้ทู ่ีมีสาเหตอุ ื่นได้ พยาธิสภาพในสมอง ผ้ทู ี่ได้รับการ3.อายนุ ้อยกวา่ 2 เดอื น กระทบกระเทือนทางสมอง และ ผู้ ที่ใช้ยาหรือสารเสพติดเกินขนาดตารางท่ี 8 ขนาดยา Acyclovir ท่ีแนะนาให้ใช้ในการรักษาผู้ป่ วยท่สี งสัยสมองอักเสบจากไวรัสเริม17, 19 อายุ ขนาดยาท่ีแนะนาG Acyclovir 60 mg/kg/day IV ทารกแรกเกิด – 3 เดือน แบง่ ให้ทกุ 8 ชวั่ โมง นาน 21 วนั Acyclovir 30-45 mg/kg/day IV 3 เดือน – 12 ปี แบง่ ให้ทกุ 8 ชว่ั โมง นาน 14-21 วนั Acyclovir 30 mg/kg/day IV อายุมากกว่า 12 ปี แบง่ ให้ทกุ 8 ชว่ั โมง นาน 14-21 วนัการรักษาประคับประคอง ได้แก่ 1. การให้สารนา้ และเกลือแร่20 แนะนาให้สารนา้ ตามปกติ (maintenance) ในอดีตมีการแนะนาให้จากดั สารนา้ (fluid restriction) เนื่องจากมกั พบวา่ ผ้ปู ่ วยจะมีภาวะ SIADH ซง่ึ ภาวะนีท้ าให้มีภาวะนา้ เกินในร่างกายและอาจจะสง่ ผลให้มีภาวะสมองบวมขนึ ้ ได้ แตจ่ ากการศกึ ษาหลายอนั พบว่าการให้การรักษาโดยการจากดั สารนา้ ในผ้ปู ่ วยเหลา่ นีม้ ีอตั ราความพกิ ารทางสมอง หรือ อาการชกั ตามมามากกวา่ การรักษา 19

ด้วยการให้สารนา้ ตามปกติ21 ดงั นนั้ ในปัจจบุ นั แนะนาให้สารนา้ ตามปกตใิ นการรักษาผ้ปู ่ วยเหลา่ นี ้นอกจากนีค้ วรมีการตดิ ตามผ้ปู ่ วยและปรับการรักษาอยา่ งเหมาะสม 2. การให้ยาสเตียรอยด์4 คือการให้ dexamethasone ขนาด 0.15 มก./กก./ครัง้ ทกุ 6 ชม. (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 10 มก.ตอ่ วนั )22 ควรให้ 10-20 นาทีก่อนหรืออยา่ งน้อยที่สดุ พร้อมกบั ยาปฏิชีวนิ ะครัง้ แรก เป็นระยะเวลา 2-4 วนั มีประโยชน์ในกรณีของเยื่อห้มุ สมองอกั เสบจาก H. influenzae type b นีเ้พราะสามารถลดภาวะการสญู เสียการได้ยินได้ (A-I) สว่ นกรณี S. pneumoniae ไมแ่ นะนาให้ยาสเตียรอยดใ์ นเด็กอายุน้อยกวา่ 6 สปั ดาห์ แตถ่ ้าเด็กอายมุ ากกวา่ 6 สปั ดาห์ให้พจิ ารณาถึงข้อดีข้อเสียของการให้สเตียรอยดเ์ ป็นรายๆไป (C-II) กรณีท่ีได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนแล้วไมค่ วรให้ dexamethasone เพราะ ไมไ่ ด้ทาให้ผลการรักษาดีขนึ ้ (A-I) นอกจากนีย้ งั ไมม่ ีข้อมลู สนบั สนนุ การใช้สเตียรอยด์ในเยื่อห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้แบคทีเรียอื่นๆภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันทางระบบประสาท โรคเย่ือห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรียสามารถทาให้มีภาวะแทรกซ้อนตา่ ง ๆ ทางระบบประสาทตามมาได้หลายชนิด ผลตอ่ การรักษาและพยากรณ์โรคในระยะยาว ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่พบได้บอ่ ยได้แก่ 1. อาการชัก อาการชกั ในผ้ปู ่ วยอาจจะเป็นอาการท่ีทาให้มาพบแพทย์หรือเป็นอาการที่บง่ บอกวา่นา่ จะมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขนึ ้ ก็ได้ อาการชกั อาจจะเกิดขนึ ้ จาก cerebritis, vasculitis, infarction, subdural effusion/empyema,electrolyte imbalance หรือ toxic-metabolic abnormalities ก็ได้23 ดงั นนั้ แพทย์ควรหาสาเหตใุ ห้แนช่ ดั วา่อาการชกั เกิดขนึ ้ จากสาเหตใุ ด จะได้ทาการรักษาสาเหตไุ ปพร้อม ๆ กันและเป็ นการป้ องกนั การชกั ซา้ การระงบั อาการชกั สามารถใช้ยา Diazepam - 0.3 มก./กก. ทางหลอดเลือดดา หรือ - 0.5 มก./กก. ทางทวารหนกั (ขนาดยาสงู สดุ ไมเ่ กิน 10 มก.) เนื่องจากยาชนิดนีม้ ีระยะเวลาในการหยดุ ชกั ได้เพียงประมาณ 30 นาที ในรายท่ีมีความเส่ียงที่จะมีอาการชกั อีกหรือในรายท่ีมีอาการชกั นานควรให้ยากนั ชกั ชนดิ อื่น ๆ ร่วมด้วย ซงึ่ อาจจะพจิ ารณาให้ยา - Phenytoin ในขนาด 20 มก./กก. ทางหลอดเลือดดา และให้ตอ่ ในขนาด 5 มก./กก./วนั แบง่ ให้ 2ครัง้ ตอ่ วนั อาการข้างเคียงของยาได้แก่ hypotension และ cardiac arrhythmia - Phenobarbital ในขนาด 20 มก./กก. ทางหลอดเลือดดา และให้ตอ่ ในขนาด 5 มก./กก./วนั แบง่ให้ 2 ครัง้ ตอ่ วนั อาการข้างเคยี งของยาได้แก่ hypotension, respiratory failure และมีฤทธิ์ในการกดความรู้สกึ ตวั มาก 2. ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure, IICP) 20

ภาวะ IICP นนั้ มกั จะพบเสมอในผ้ปู ่ วยท่ีมีภาวะเย่ือห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ แบคทีเรีย24 ซงึ่ สาเหตุของภาวะ IICP อาจจะเกิดจาก การที่มี brain edema มีสาเหตจุ าก vasogenic, cytotoxic, หรือinterstitial25 ก็ได้ อาการและอาการแสดงของ IICP ในเดก็ แตล่ ะอายจุ ะแตกตา่ งกนั ไป ในเดก็ เล็กอาจจะมีอาการร้องกวน พฤตกิ รรมเปล่ียนแปลง ซมึ สว่ นเดก็ โตอาจจะมีอาการปวดศีรษะ อาเจียน และในรายท่ีรุนแรงจะมีการเปล่ียนแปลงของระดบั รู้สติ การตรวจร่างกายในเดก็ เล็กอาจจะพบ tense of anteriorfontanel ในเด็กโตอาจจะพบวา่ มี papilledema, cranial nerve VI palsies การรักษาภาวะ IICP มกั จะให้การรักษาทวั่ ไปก่อนซงึ่ ได้แก่ - นอนยกหวั สงู 30 องศา - ให้สารนา้ ที่เพียงพอ และตดิ ตาม electrolyte ของผ้ปู ่ วยอยา่ งสม่าเสมอ ระวงั ภาวะ SIADH - ให้ยากนั ชกั ในรายที่มีอาการชกั - ให้ยาลดไข้ ระวงั ไมใ่ ห้มีไข้สงู ในรายท่ีมีอาการรุนแรง เชน่ ประเมินแล้วมี Glasgow Coma Score (GCS) น้อยกวา่ 8 หรือมีอาการทางระบบประสาทเพ่ิมมากขนึ ้ เรื่อย ๆ เช่น ซมึ ลง หายใจผิดปกติ หรือมีอาการแสดงวา่ มี brainherniation ผ้ปู ่ วยควรได้รับการรักษาในหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤตและพจิ ารณาให้การรักษาดงั นี ้ - ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ - พจิ ารณาทา intracranial pressure monitor ในสถานท่ีที่ทาได้ - รักษาให้มีระดบั ออกซิเจนท่ีพอเพียง - ควรปรับให้ PaCO2 อยใู่ นระดบั ประมาณ 35-40 มม.ปรอท ไมค่ วรจะสงู ซงึ่ จะทาให้มีIICP มากขนึ ้ หรือ ต่ากวา่ ปกตซิ ง่ึ อาจจะทาให้มีภาวะ cerebral ischemia ได้ - การพจิ ารณาให้ mannitol ในขนาด 0.25-1 กรัม/กก. ในรายท่ีมีภาวะ IICP ท่ีรุนแรงสามารถให้ซา้ ได้ทกุ 2-4 ชว่ั โมง แตต่ ้องระวงั ภาวะ electrolyte imbalance - การพิจารณาให้ furosemide พิจารณาให้ในรายท่ีคิดว่ามี volume overload เทา่ นนั้ ให้ในขนาด 0.5-1 มก./กก./ครัง้ 3. Hydrocephalus Hydrocephalus เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สาคญั ซงึ่ อาจจะเกิดขนึ ้ ได้ โดยเกิดจากความผิดปกตขิ องความสมดลุ ย์ระหวา่ งการสร้าง CSF และการดดู ซมึ กลบั hydrocephalus สามารถตรวจพบได้ตงั้ แตใ่ นระยะแรกๆ เป็นสาเหตหุ ลกั ท่ีทาให้เกิดมี IICP อาจจะหายไปเองได้เมื่อการอกั เสบของเยื่อห้มุ สมองลดน้อยลง และไมจ่ าเป็นท่ีจะต้องได้รับการรักษาจาเพาะ แตใ่ นรายที่พบวา่ มี hydrocephalus ท่ีมีความรุนแรงมากอาจจาเป็นจะต้องให้การรักษาด้วยการผา่ ตดั ซง่ึ แนะนาให้ใช้ ventriculostomy มากกวา่ การทาventriculoperitoneal shunt เน่ืองจากภาวะนีม้ กั จะดีขนึ ้ หลงั ผ้ปู ่ วยได้รับการรักษาท่ีถกู ต้อง1 4. Subdural effusion/empyema 21

Subdural effusion พบได้ประมาณร้อยละ 4026 ของผ้ปู ่ วยท่ีมีภาวะเย่ือห้มุ สมองอกั เสบเมื่อทาการตรวจด้วย cranial CT โดยเฉพาะผ้ปู ่ วยเด็กเล็ก ผ้ปู ่ วยส่วนใหญ่มกั จะไมม่ ีอาการหรืออาการแสดงที่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนนี ้และไมต่ ้องได้รับการรักษาที่จาเพาะ แตถ่ ้ามีปริมาณมาก มีเลือดออก หรือมี midlineshift ก็ควรพจิ ารณาให้การรักษาเชน่ การทา subdural tapping หรือ การผา่ ตดั ในบางรายอาจจะพบ subdural empyema ซง่ึ เป็นการติดเชือ้ ท่ีชนั้ subdural เกิดขนึ ้ภาวะแทรกซ้อนนีจ้ าเป็ นต้องได้รับการรักษาด้วยการทา subdural tapping ร่วมกบั การผา่ ตดั ไมว่ า่ การทาcraniotomy หรือ burl hole27 และพจิ ารณาให้ยาปฏิชีวนะท่ียาวนานขนึ ้ ตามความเหมาะสม 5. การสูญเสียการได้ยิน (hearing loss) ควรมีการสง่ ตรวจการได้ยินในผ้ปู ่ วยทกุ รายท่ีมาด้วยอาการของ acute meningoencephalitis (หากทาได้) การสญู เสียการได้ยนิ นีอ้ าจป้ องกนั ได้โดยการให้ยาสเตยี รอยด์ก่อนการให้ยาปฏิชีวนะสาหรับเยื่อห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ H. influenzae type b ดงั กลา่ วข้างต้นแล้วคาแนะนาผู้ป่ วยก่อนกลับบ้าน และการตดิ ตามผู้ป่ วยในระยะยาว 1. บอกโรคท่ีผ้ปู ่ วยเป็นคือ เย่ือห้มุ สมองอกั เสบ หรือไข้สมองอกั เสบ อาจระบชุ นิดของเชือ้ หรือช่ือเชือ้ ถ้าทราบจากผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร และบอกสภาวะสขุ ภาพหรือปัญหาของเดก็ หลงั การ รักษา 2. ข้อควรปฏิบตั เิ มื่อกลบั บ้านผ้ปู ่ วยบางรายอาจได้รับยากนั ชกั ยาคลายเกร็ง ยาปฏิชีวนะ หรือยาอื่นๆ ควรแจ้งให้ผ้ดู แู ลเด็กทราบช่ือยา วิธีการกินยา ขนาดที่กิน ผลข้างเคียงท่ีอาจเกิดขนึ ้ โดยเฉพาะเรื่อง การแพ้ยาและให้กินยาให้ครบ ในรายท่ีกินอาหารเองไมไ่ ด้ควรแนะนาวธิ ีการให้อาหารท่ีเหมาะสม 3. ข้อพงึ ระวงั ในระยะแรกหลงั กลบั จากโรงพยาบาล เชน่ ถ้าผ้ปู ่ วยมีไข้ก่อนถึงวนั นดั หรือซมึ ลง กวา่ เดมิ หรือเกร็งมากขนึ ้ หรือมีการชกั เกร็งกระตกุ ควรมาพบแพทย์ผ้ใู ห้การรักษาให้เร็วกอ่ นวนั นดั 4. นดั ติดตามอาการผ้ปู ่ วยในระยะแรกภายใน 1-2 สปั ดาห์ เพื่อประเมินอาการ การฟื น้ ตวั ของผ้ปู ่ วย โดยทว่ั ไปอาการผ้ปู ่ วยมกั จะดีขนึ ้ ไมค่ วรมีอาการเลวลงหรือมีไข้ ถ้าผ้ปู ่ วยมีอาการแยล่ ง ด้านระดับ การรูสกึ ตวั การเกร็งหรือมีไข้ ต้องตรวจหาสาเหตอุ าจเกิดจาก hydrocephalus, seizure หรือการ ตดิ เชือ้ แทรกซ้อนได้ 5. การตดิ ตามระยะยาว ผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขนึ ้ ได้แก่ epilepsy , hydrocephalus, hearing loss/deafness, cerebral palsy, cognitive problem, mental retardation จงึ ควรตดิ ตามประเมิน ด้านระบบประสาทและพฒั นาการตา่ งจนแพทย์มนั่ ใจวา่ ไมม่ ีความผิดปกติ และถ้าพบความ ผิดปกติควรสง่ ตรวจและให้การรักษาโดยเร็วการให้ยาปฏชิ ีวนะในการป้ องกันการตดิ เชือ้ แก่ผู้สัมผัสโรค (Chemoprophylaxis) 22

การใช้ยาปฏิชีวนะในการป้ องกนั การตดิ เชือ้ แกผ่ ้สู มั ผสั โรค เป็นการป้ องกนั ไมใ่ ห้มีผ้ปู ่ วยรายใหม่เกิดขนึ ้ จากการสมั ผสั ผ้ปู ่ วยที่เป็น index case ซง่ึ มีแนวทางในการให้ยาปฏิชีวนะสาหรับผ้สู มั ผสั โรคติดเชือ้ด้วยกนั 2 โรค ได้แก่ โรคเยื่อห้มุ สมองอกั เสบจากเชือ้ ฮิบ (Haemphilus influenzae type b, Hib) และ โรคตดิ เชือ้ ไข้กาฬหลงั แอน่ (Invasive meningococcal disease) โดยมีคาแนะนาดงั นี ้1. การให้ยาปฏิชีวนะในการป้ องกันการตดิ เชือ้ แก่ผู้สัมผัสกับผู้ป่ วยโรคเย่อื ห้มุ สมองอักเสบจาก เชือ้ ฮบิ 9 การให้ยา chemoprophylaxis ควรเร่ิมเร็วที่สดุ ภายใน 7 วนั นบั จากวนั ที่ index case เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อยา่ งไรก็ตามการให้ chemoprophylaxis ภายหลงั 7 วนั ก็ยงั อาจให้ประโยชน์ในการป้ องกนั ก. แนะนาการให้ยา Chemoprophylaxis ในกรณีตอ่ ไปนี ้ 1. ผทู้ ีอ่ าศยั อย่ใู นบา้ นเดียวกบั index case* ทกุ คน ในกรณีตอ่ ไปนี ้ 1.1.มีเดก็ อายนุ ้อยกวา่ 4 ปี ในบ้านเดยี วกบั index case อยา่ งน้อย 1 คน ท่ีไมเ่ คยได้รับวคั ซีน ฮิบมาก่อน หรือ ได้รับไมค่ รบตามเกณฑ์** 1.2.มีเดก็ อายนุ ้อยกวา่ 1 ปี ในบ้านเดียวกบั index case ที่ได้รับ Primary series ของวคั ซีนฮิบ ไมค่ รบตามเกณฑ์** 1.3.มีเดก็ ที่มีภาวะภมู คิ ้มุ กนั บกพร่องในบ้านเดียวกบั index case ท่ีไมว่ า่ จะเคยได้รับวคั ซีนฮบิ มาแล้วหรือไมก่ ็ตาม 2. ผูท้ ีอ่ ย่ใู นศนู ย์เลี้ยงเด็กอ่อน หรือก่อนวยั เรียนทกุ คน ที่พบผ้ปู ่ วยด้วยโรคติดเชือ้ ฮบิ ชนดิ แพร่กระจาย (invasive Hib) เกิดขนึ ้ อยา่ งน้อย 2 คนขนึ ้ ไป ภายในระยะเวลา 60 วนั 3. ผูป้ ่วย index case เอง ท่ีมีอายนุ ้อยกวา่ 2 ปี หรือ อย่ใู นบ้านท่ีมีสมาชิกในบ้านซง่ึ มีโอกาส เส่ียงตอ่ การตดิ เชือ้ ฮิบ และ index case เองได้รับการรักษาด้วยยาอื่นนอกเหนือจาก cefotaxime หรือ ceftriaxone ควรให้ยา chemoprophylaxis ก่อนให้กลบั จากโรงพยาบาล ข. ไมแ่ นะนาการให้ยา Chemoprophylaxis ในกรณีตอ่ ไปนี ้ 1. ผูท้ ีอ่ าศยั อยู่ในบา้ นเดียวกบั index case ที่ไมม่ ีเดก็ อายตุ ่ากว่า 4 ปี คนอื่นนอกเหนือจาก ผ้ปู ่ วย 2. ผูท้ ีอ่ าศยั อย่ใู นบา้ นเดียวกบั index case ทีม่ ี 2.1.ผ้สู มั ผสั อายุ 12-48 เดือน ท่ีได้รับวคั ซีนฮิบครบถ้วนตามเกณฑ์** 2.2.ผ้สู มั ผสั อายนุ ้อยกวา่ 12 เดือน ที่ได้รับ Primary series ของวคั ซีนฮิบ ครบตามเกณฑ์** 3. ผูท้ ีอ่ ยู่ในศูนย์เลีย้ งเด็กอ่อน หรือก่อนวยั เรียน ที่มีผ้ปู ่ วยคือ index case เพียงคนเดียว 4. หญิงตง้ั ครรภ์ 23

* ผูท้ ีอ่ าศยั อยู่ในบา้ นเดียวกบั index case หรือ ผไู้ ม่ไดอ้ าศยั อย่บู า้ นเดียวกนั กบั index case แตใ่ ช้เวลาอยรู่ ่วมกบั index case มากกวา่ หรือเทา่ กบั 4 ชวั่ โมง อยา่ งน้อย 5 ใน 7 วนั ก่อนวนั ที่ index case จะได้รับการรักษาตวั ในโรงพยาบาล** การได้รับวคั ซีนฮิบ (conjugated Hib vaccine) ครบ หมายถึง ได้รับวคั ซีนฮิบอยา่ งน้อย 1 เขม็ ในเดก็ อายุ> 15 เดือน; 2 เข็มในเดก็ อายุ 12-14 เดอื น; หรือ 2 – 3 เขม็ ของ primary series เมื่ออายุ < 12 เดอื น และกระต้นุ อีกหนงึ่ เขม็ เม่ืออายุ > 12 เดือน ยาและขนาดยาท่ีใช้ Rifampicin 20 มก./กก./วนั วนั ละ 1 ครัง้ (ขนาดยาสงู สดุ 600 มก.) นาน 4 วนั สาหรับเดก็ อายุน้อยกวา่ 1 เดือน ผ้เู ชี่ยวชาญแนะนาให้ขนาดยาเป็น 10 มก./กก./วนั สว่ นผ้ใู หญ่ให้ขนาด 600 มก.ตอ่ ครัง้2. การให้ยาปฏชิ ีวนะในการป้ องกันการตดิ เชือ้ แก่ผู้สัมผัสกับผู้ป่ วยโรคตดิ เชือ้ ไข้กาฬหลังแอ่น14 แนะนาให้ยา chemoprophylaxis แก่ผ้สู มั ผสั ใกล้ชิดผ้ปู ่ วยโรคตดิ เชือ้ ไข้กาฬหลงั แอน่ (invasivemeningococcal disease) ทกุ ราย โดยแนะนาให้เร็วที่สดุ ภายใน 24 ชวั่ โมงที่วนิ ิจฉยั ผ้ปู ่ วย index case ได้หากให้ยาป้ องกนั ภายหลงั 2 สปั ดาห์นบั จากที่สมั ผสั กบั index case อาจไมไ่ ด้ประโยชน์ คาแนะนาในการให้ chemoprophylaxis ดงั นี ้ ก. ผ้มู ีความเสี่ยงสงู (ผ้สู มั ผสั ใกล้ชดิ ): แนะนาการให้ยา chemoprophylaxis ในกรณีตอ่ ไปนี ้ 1. ผูท้ ีอ่ าศยั อย่บู ้านเดียวกบั index case โดยเฉพาะเดก็ ที่อายนุ ้อยกวา่ 2 ปี 2. ผูท้ ีอ่ าศยั อยู่ในศูนย์เลีย้ งเด็กอ่อน หรือก่อนวยั เรียน ที่สมั ผสั กบั index case ไมว่ า่ จะเป็น ระยะเวลาเทา่ ไรก็ตาม ในช่วงเวลา 7 วนั ก่อน index case เร่ิมป่ วย 3. ผทู้ ีส่ มั ผสั กบั สารคดั หลงั่ ของ index case โดยตรง เชน่ ผ่านการจบู หรือ ใช้แปรงสีฟันร่วมกนั หรือ การใช้ช้อนส้อมรับประทานอาหารร่วมกนั ถือว่าเป็ นผ้ทู ี่สมั ผสั ใกล้ชดิ ในชว่ งเวลา 7 วนั กอ่ น index case เริ่มป่ วย 4. ผูท้ ีท่ าการกู้ชีพ โดยใช้ปากประกบปาก (mouth-to-mouth resuscitation) หรือ ใสท่ อ่ ชว่ ย หายใจให้แก่ index case โดยไมไ่ ด้ใช้อปุ กรณ์ป้ องกนั ท่ีเหมาะสม ในชว่ งเวลาภายใน 7 วนั ก่อน index case เร่ิมป่ วย 5. ผูท้ ีน่ อนในทีพ่ กั อาศยั เดียวกนั กบั index case ในชว่ งเวลา 7 วนั ก่อน index case เร่ิมป่ วย 6. ผโู้ ดยสารในเครื่องบิน ท่ีนงั่ ถดั จาก index case ในเที่ยวบินที่มีชว่ งเวลาการบนิ มากกว่า 8 ชวั่ โมง 7. ผปู้ ่วย index case เอง ที่ได้รับการรักษาด้วยยาอื่น นอกเหนือจาก cefotaxime หรือ ceftriaxone ควรให้ยา chemoprophylaxis กอ่ นให้กลบั จากโรงพยาบาล เพ่ือกาจดั เชือ้ N. meningitides ในคอหอย 24

ข. ผ้มู ีความเส่ียงต่า: ไมแ่ นะนาการให้ยา Chemoprophylaxis 1. ผทู้ ีส่ มั ผสั โดยบงั เอิญ ไมไ่ ด้สมั ผสั กบั สารคดั หลง่ั ของ index case โดยตรง เชน่ ที่โรงเรียน หรือ ท่ีทางาน 2. ผทู้ ีส่ มั ผสั โดยอ้อม ผ้ทู ี่สมั ผสั กบั ผ้สู มั ผสั ใกล้ชิดอีกตอ่ หนงึ่ โดยไมไ่ ด้สมั ผสั โดยตรงกบั index case 3. บคุ ลากรทางการแพทย์ ท่ีไมไ่ ด้สมั ผสั กบั สารคดั หลงั่ โดยตรงของผ้ปู ่ วย ค. ในชว่ งท่ีมีการระบาด การให้ยา chemoprophylaxis นอกเหนือจากผ้ทู ี่มีความเสี่ยงสงู ให้ปรึกษาผ้เู ชี่ยวชาญยาและขนาดยาท่ใี ช้ ยาที่แนะนาให้ใช้เป็น chemoprophylaxis ในเดก็ ได้แก่ยา rifampicin ในผ้ใู หญ่อาจเลือกใช้rifampicin, ceftriaxone, ciprofloxacin หรือ azithromycin แตไ่ มแ่ นะนาให้ rifampicin หรือciprofloxacin ในหญิงตงั้ ครรภ์ ดงั ตารางที่ 9ตารางท่ี 9 ยาและขนาดยาปฏิชีวนะท่ีใช้ในการป้ องกันการตดิ เชือ้ แก่ผู้สัมผัสโรคตดิ เชือ้ ไข้กาฬหลังแอ่น อายุ ขนาดยาท่แี นะนา ระยะเวลา ประสิทธิภาพ ข้อพงึ ระวัง (%)Rifampicin* 5 มก./กก./ครัง้ < 1เดอื น รับประทาน ทกุ 12 ชว่ั โมง 2 วนั 90-95 อาจรบกวน 10 มก./กก./ครัง้ ประสิทธิภาพของยา > 1เดือน (ขนาดสงู สดุ 600 มก.) รับประทานทกุ 12 ชวั่ โมง 2 วนั คมุ กาเนิดแบบ รับประทาน ยากนั ชกั และยาต้านการ แขง็ ตวั ของเลือดCeftriaxone 125 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนือ้ ครัง้ เดียว 90-95 ละลายยาด้วย 1% < 15 ปี 250 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนือ้ ครัง้ เดียว lidocaine จะชว่ ย > 15 ปี ลดอาการเจบ็ จาก การฉีดยาได้Ciprofloxacin*,**> 1เดอื น 20 มก./กก. ครัง้ เดยี ว 90-95 ไมแ่ นะนาให้ใช้ในผู้ 25

Azithromycin (ขนาดสงู สดุ 500 มก.) ครัง้ เดยี ว ท่ีอายนุ ้อยกวา่ 18 ปี รับประทาน 10 มก./กก. 90 ไมแ่ นะนาให้ใช้เป็น (ขนาดสงู สดุ 500 มก.) ยาแรก รับประทาน* ไมแ่ นะนาในหญิงตงั้ ครรภ์** แนะนาให้ใช้เฉพาะ ในกรณีท่ีไมม่ ีรายงาน N. meningitides ท่ีดือ้ ตอ่ ยา Fluoroquinolone ในชมุ ชนการรายงานโรค การรายงานโรคไปยงั กระทรวงสาธารณสขุ ให้ใช้บตั รรายงานผ้ปู ่ วย แบบ รง.506 ซงึ่ มีรหสั โรคที่เกี่ยวข้องกบั โรคเยื่อห้มุ สมองและเนือ้ สมองอกั เสบเฉียบพลนั เชน่ ไข้กาฬหลงั แอน่ (A 39.0, G 01), ไข้สมองอกั เสบ ( A 86), Japanese encephalitis ( A 83.0), เยื่อห้มุ สมองจากเชือ้ วณั โรค (A 17.0, G 01)และ Meningitis, unspecified (G 00) โดยสง่ บตั รรายงานไปท่ี ขา่ ยงานเฝ้ าระวงั โรค ฝ่ ายระบาดวทิ ยา กองควบคมุ โรค สานกั อนามยั กรุงเทพมหานคร อาคารสานกั การระบายนา้ ชนั้ 5 ถนนมติ รไมตรี เขตดนิ แดงกรุงเทพฯ 10400 โทร/แฟกซ์ 0-2245-8106, 0-2354-1836เอกสารอ้างอิง 1. Nasralla M, Gawronska E, Hsia DY. Studies on the relation between serum and spinal fluid bilirubin during early infancy. J Clin Invest 1958;37:1403-1412. 2. Whitley RJ, Kimberlin DW. Herpes simplex encephalitis: children and adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16(1):17-23. 3. Weinberg GA, Buchanan AM. Meningitis. In: McInerny TK, Adam HM, Campbell DE, Kamat DM, Kelleher KJ. AAP Textbook of Pediatric Care.1st ed. American Academy of Pediatrics; 2008. (access by https://www.pediatriccareonline.org/pco/ub;jsessionid=C6CDB42DF90C55C279778 C81B4AC40E1?ptid=aap&amod=aaplogin&) 4. Saez-Llorens X, McCracken GH. In; Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 3rd ed. Churchill Livingstone, 2008:284-291. 26

5. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I; EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community- acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59.6. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-84.7. Chotpitayasunondh T. Bacterial meningitis in children: etiology and clinical features, an 11-year review of 618 cases. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1994;25(1):107-15.8. American Academy of Pediatrics. Listeria monocytogenes infections (Listeriosis). In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:471-4.9. American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:345-52.10. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:571-82.11. Centers for Disease Control and Prevention. Effects of New Penicillin Susceptibility Breakpoints for Streptococcus pneumoniae -- United States, 2006—2007. MMWR 2008;57(50):1353-55.12. Price EH, de Louvois J, Workman MR. Antibiotics for Salmonella meningitis in children. J Antimicrob Chemother 2000;46(5):653-5.13. American Academy of Pediatrics. Group B Streptococcal infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:680-5.14. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:500-9. 27

15. American Academy of Pediatrics. Salmonella infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:635-40.16. Visudhiphan P, Chiemchanya S, Visutibhan A. Salmonella meningitis in Thai infants: clinical case reports. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998;92(2):181-4.17. American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: 398-408.18. Thompson C, Kneen R, Riordan A, Kelly D, Pollard AJ. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012;97:150-61.19. American Academy of Pediatrics. Antiviral drugs. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:841-7.20. Saez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. Lancet 2003;361:2139-48.21. Maconochie I, Baumer H, Stewart ME. Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2008(1):CD004786.22. Visintin C, Mugglestone MA, Fields E, et al. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicemia in children and young people: summary of NICE guideline. BMJ 2010;341:92-5.23. Tauber MG, Schaad UB. Bacterial Infection of the Nervous System. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, eds. Pediatric Neurology: Principles & Practice. Philadelphia Mosby ELSVIER, 2006: 1571-94.24. Odio CM, Faingezicht I, Paris M, et al. The beneficial effects of early dexamethasone administration in infants and children with bacterial meningitis. N Engl J Med 1991;324(22):1525-31.25. Nau R, Bruck W. Neuronal injury in bacterial meningitis: mechanisms and implications for therapy. Trends Neurosci 2002;25(1):38-45.26. Snedeker JD, Kaplan SL, Dodge PR, Holmes SJ, Feigin RD. Subdural effusion and its relationship with neurologic sequelae of bacterial meningitis in infancy: a prospective study. Pediatrics 1990;86(2):163-70. 28

27. Liu ZH, Chen NY, Tu PH, Lee ST, Wu CT. The treatment and outcome of postmeningitic subdural empyema in infants. J Neurosurg Pediatr 2010;6(1):38-42. 29