ร่าง แนวทางการวินิจฉัย ดูแลรักษาและการป้องกันควบคุมโรคคอตีบ

รา ง แนวทางการวนิ จิ ฉยั /ดแู ลรกั ษา และการปอ งกนั ควบคุมโรคคอตบี   โรคคอตีบเปนโรคตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี เฉียบพลัน สามารถติดตอไดและมีอาการรนุ แรงถงึ ชวี ิตหรอืพิการไดสาเหตุ เชือ้ แบคทีเรียอยใู นจนี สั Corynebacterium ใน Family Corynebacteriaceae ชนิดกรัมบวกเปนรปู ทรงแทง หรอื มรี ปู รางคลายกระบอง (club shape) เชือ้ ในจนี ัส Corynebacterium มี 80สปชสี  ท่กี อ โรคในคน 50 สปช ีส สามารถกอโรคไดเ กือบทกุ ระบบ จงึ สามารถพบไดใ นตวั อยาง ทางเดินหายใจสวนบน ผวิ หนัง หนอง เสมหะ เลอื ด และปสสาวะ สปช ีสท่ีมีความสําคัญทางการแพทยม ากท่สี ดุคือ C.diphtheriae สว นเชื้อ Corynebacterium สปช สี อ นื่ ๆ เปนเช้ือทมี่ คี วามสามารถในการกอโรคต่าํการตดิ ตอ มนุษยเปนรังโรคหลักของเช้ือน้ี การแพรเชื้อเปนลักษณะ person to person เกิดจากการสัมผัสกับสารคัดหลั่งจมูก ลําคอ หรือ ผิวหนัง ของผูปวยท่ีเปนโรคหรือพาหะท่ีไมไดรับการรักษาดวยยาตา นจุลชีพ สามารถแพรเ ชอื้ ไดน านถึง 2 สัปดาห แตถาไดรับยาตา นจุลชีพจะแพรเ ชอื้ ไดนอยกวา 4 วันระยะฟกตัว (incubation period) 2 - 5 วันพยาธิสภาพ เชอื้ มักจะอาศยั บรเิ วณเยื่อบุ nasopharynx โดยไมคอ ยกอการอักเสบ แต exotoxin ที่ผลิตจากเชื้อ toxigenic strain คือสารที่ทําใหเกิดโรคโดย toxin จะยับย้ังการสรางโปรตีนของเซลลตางๆ มีความรุนแรงสูงมาก อาการตา งๆ ท่พี บเกิดจาก exotoxin ทสี่ รา งขน้ึ สาํ หรับกรณีเช้ือที่เปน non toxigenicstrain ถาถูก infect ดวย lysogenic bacteriophage ที่ carry gene ชนิด toxigenic production จะสามารถเปลย่ี นใหเปนเช้ือ toxigenic strain ได พบวา exotoxin ทาํ ใหเ ย่ือบุถกู ทาํ ลายกลายเปน necrotic epithelium และ exudatesและสะสมบรเิ วณผิว ทาํ ใหเห็นเปน pseudomembrane สีขาวออกเหลอื ง หรือ เปนสเี ทาคล้ํา เมอ่ื ชั้นsubmucosa ถูกทําลาย มีเลือดออก ซึง่ ภายใต patch น้นั จะพบเช้ือแบคทีเรยี จาํ นวนมาก ซ่ึง exotoxinสามารถจะถูกดูดซึมจากบริเวณนี้ ผา นเขา กระแสเลือดไปทําลายอวยั วะภายในอ่ืนๆ ได เกดิ กลามเน้ือหัวใจอกั เสบ (myocarditis) โดยมี degenerative change ของกลามเนอื้ หวั ใจ และ conductingsystem และเกดิ hepatitis, nephritis และ neuritis ไดอาการและอาการแสดง  ข้นึ กับตําแหนงของอวยั วะของรา งกายท่ีมีการติดเช้อื อาจพบอาการเฉพาะที่ หรือเกิดอาการของอวัยวะหลายระบบ Tonsil pharyngeal diphtheria เปน การติดเช้ือที่พบบอ ยทีส่ ุด อาการจะคอ ยเปน คอยไป เร่ิมดว ยอาการเจ็บคอเล็กนอย มไี ขตํ่าๆภายใน 1 - 2 วัน ตอมาเร่มิ มี exudates สขี าวเหลอื งบรเิ วณ tonsil ลามไป soft palate และ posteriorpharynx (ผูท มี่ ภี ูมิตานทานอยบู าง จะไมมี exudative membrane) ลมหายใจ อาจมีกลน่ิ เหม็น มีตอมน้ําเหลอื งโตเลก็ นอ ย (ตา งจากกรณี streptococcal infection ทีม่ ีอาการเฉียบพลนั และตอมน้ําเหลืองโตรา ง แนวทางการวนิ จิ ฉัย ดูแลรักษาและการปองกนั การตดิ เชอ้ื ของโรคคอตีบ โดยคณะทํางานดานการแพทย Page 1กระทรวงสาธารณสขุ รวมกบั คณาจารยม หาวิทยาลัยคณะแพทยศาสตร ฉบบั วนั ที่ 27 ตลุ าคม 2555

กดเจบ็ ) สําหรับรายท่อี าการรุนแรงผปู ว ยอาจกลนื ลําบาก ถา เปนนานมากกวา 5 วัน pseudomembraneจะเปล่ียนเปนสีเทา จากการมเี ลือดออก ประมาณรอ ยละ 10 ของผูปว ยกลมุ นี้จะมีอาการรุนแรง รวดเรว็ มีไขสูงมาก และมอี าการsystemic toxicity โดย exudative membrane ลามรวดเรว็ มาก มีบวมของหนาและคอ ซมึ เรยี กวา bullneck diphtheria พบวา อตั ราตายสงู มาก Laryngotracheobronchial diphtheria ผปู วยคอตีบบรเิ วณกลอ งเสียง เปนการลามจาก pharynx ทําใหม ีเสียบแหบ stridor หรือรนุ แรงถงึ upper airway obstruction ได Nasal diphtheria พบไดบ อย ในเด็กทารกและเด็กเล็กเรม่ิ ดวยมนี ํ้ามูกขน สเี ทาๆ 2 - 3 วันตอมามีนํ้ามกู ปนเลือดจากการหลดุ ลอกของ membrane ไมพ บอาการ systemic toxicity และเปนชนิดท่ีไมรนุ แรง ผูปวยมักไมไดร ับการวินิจฉยั ที่ถูกตอ ง Cutaneous Diphtheria เปน เพียงแผลต้นื ๆ ไมมลี ักษณะเฉพาะ และมกั ไมมี systemic toxicity แผลหายเองได ภาวะแทรกซอ นของโรคคอตบี เกดิ จากภาวะที่ exotoxin ไปทําลายอวยั วะตางๆ ท่ีสาํ คัญ คอื หวั ใจ ไต และระบบประสาท การ ถูกทําลายมากหรอื นอยขนึ้ กบั 1. ตาํ แหนงท่ีมกี ารตดิ เช้ือ และ ปรมิ าณของ toxin ทีถ่ กู สรา งและกระจายเขา สูกระแสโลหติ 2. ปรมิ าณภูมิตา นทาน หรอื antitoxin ในกระแสเลอื ดทมี่ ีอยู อาจเกดิ จากการติดเชื้อคราว กอ นโดยไมปรากฏอาการ (subclinical infection) หรอื จากการไดรับวัคซนี มากอ น - หวั ใจ พบวา อาจมี myocarditis เกดิ ข้นึ บอยถึง 2 ใน 3 แตพ บมีอาการเพยี งประมาณรอย ละ 10 พบการเปลย่ี นแปลงคล่นื ไฟฟา หวั ใจ (EKG) มกั พบในสัปดาหแรก ถงึ 1 เดือน dysrhythmias พบไดบ อ ย และถา รุนแรง อาจทาํ ใหเ สียชวี ติ ได - ไต พบเพียงโปรตีนหรือ cast ในปสสาวะ สําหรบั ไตวายพบไดนอ ย แตถ าพบอาการมักจะ รุนแรงถึงชีวิต ระบบประสาท พบไดรอยละ 5 - 10 ของผูปวยคอตีบ มกั พบในระบบ motor nerves ใน สัปดาหท ี่ 2 ถึง 6 และหายเปนปกตไิ ดภายใน 2 - 3 สปั ดาหตอมา สังเกตงา ยๆ ถาผูปวยมี เสยี งขนึ้ จมกู (nasal voice) มักเปนอาการเร่ิมแรกท่ีเกิด ระบบประสาทอักเสบ ประชากรกลุมเสย่ี ง พบอตั ราปว ยตายประมาณ รอยละ 5 - 10 และอาจมากกวาในกลุมเด็กอายุนอยกวา 5 ขวบ และ ในกลุมอายมุ ากกวา 40 ปขนึ้ ไป ผทู ่ีมอี าการ myocarditis มีอตั ราการตายเพ่มิ ขึ้น 3 - 4 เทา โดยเฉพาะถามี heart block โดยการเสยี ชีวติ มักเกิดจากการอดุ ก้นั ทางเดินหายใจโดยเฉพาะในเดก็ เล็ก หรอื หัวใจลม เหลวรา ง แนวทางการวนิ จิ ฉัย ดแู ลรกั ษาและการปองกนั การติดเชื้อ ของโรคคอตีบ โดยคณะทาํ งานดานการแพทย Page 2กระทรวงสาธารณสขุ รว มกับคณาจารยม หาวิทยาลัยคณะแพทยศาสตร ฉบบั วนั ที่ 27 ตลุ าคม 2555

การตรวจพบทางหอ งปฏิบตั กิ าร  - การตรวจ complete blood count จะพบจํานวนเม็ดเลอื ดขาวใน peripheral blood 10,000 - 20,000/ลบ.มม. ในกลุมอาการนอยถึงปานกลาง และพบจํานวนเม็ดเลือดขาว มากกวา 25,000/ลบ.มม. ในผูปวยอาการรุนแรง - ในผูปวยทมี่ อี าการทางระบบประสาทอาจพบโปรตนี ในนํา้ ไขสนั หลังไดแตไ มมากคลาย Guillain-Barre syndrome ในระยะแรก และกลับสูป รกตไิ ดอยางชาๆการเกบ็ ตวั อยา งสง ตรวจเพอ่ื ยนื ยันการวนิ จิ ฉยั 1. สง ตวั อยาง Throat swab หรอื nasal swab ข้นึ กับบริเวณท่พี บแผนเยอ่ื เมอื กขาว (exudative membrane) 2. สงตัวอยา งเช้ือบรสิ ทุ ธ์ิเพอื่ ตรวจการสรางสารพษิ (Diphtheria toxin) อาหารนําสงใช Amies transport medium เนื่องจากแผนเยื่อเมือกขาวเปน เซลลทต่ี ายแลว เช้อื C.diphtheriae จะอยใู ตแผนเย่อื เมือกการเก็บตัวอยา ง จงึ ควรใช swab ปา ยตวั อยา งจากใต แผนเยือ่ เมอื ก แลว นํา swab ใส Amies transport medium สงหองปฏิบัตกิ ารทันที ถาไม สามารถสงไดทันที ใหเ กบ็ ในตเู ย็นกอ นนําสงการวินจิ ฉยั   จากอาการและอาการแสดง รวมกับประวัตสิ ัมผสั และประวัติการไดรับวัคซีน คาํ นิยาม ตามสํานักระบาดวิทยา กรมควบคมุ โรคนยิ ามผปู ว ยคอตบี   1. ผปู ว ยสงสยั คอตบี 1.1 ผปู ว ยสงสยั คอตบี สาํ หรบั โรงพยาบาลสงเสรมิ สขุ ภาพตาํ บล ผปู ว ยสงสยั คอตบี หมายถงึ ผูป วยทมี่ ีไข และเจ็บคอ และมปี จ จัยเสีย่ งอยางใดอยาง หนึง่ ดังนี้ - มีแผน ฝาสีขาวปนเทา ติดแนนที่บริเวณทอนซิล ชอ งคอ และ/หรอื โพรงจมูก กลอง เสยี ง - มีทอนซลิ บวมแดง หรอื มจี ดุ หนองบริเวณทอนซิล โดยไมม ีนา้ํ มกู และมีประวตั เิ ดนิ ทางเขา ในพน้ื ที่อาํ เภอท่รี ายงานผูปวยคอตีบ 1.2 ผปู ว ยสงสยั คอตบี สาํ หรบั โรงพยาบาลชมุ ชนและโรงพยาบาลจังหวดั ผปู ว ยสงสยั คอตบี หมายถึง ผูป วยแพทยวนิ จิ ฉัยวา สงสยั คอตบี หรือพบ ภาวะแทรกซอนรนุ แรงจากโรคคอตบี โดยมีอาการและอาการแสดงตามเกณฑทางคลินกิ (Clinical Criteria) ไดแ ก - ไข และเจ็บคอ และมีแผนฝาสขี าวปนเทา ตดิ แนนท่ีบริเวณทอนซลิ ชองคอ และ/ หรือโพรงจมูก กลอ งเสยี ง หรอื มที อนซิลบวมแดงลกั ษณะแผนฝา ไมชัดเจน หรอื - ไข และเจ็บคอ และมีภาวะทางเดินหายใจอุดตนั (airway obstruction) หรอื กลามเน้ือหัวใจอกั เสบหรือปลายประสาทอักเสบ (myocarditis or neuritis) ภายใน 1 - 6 สัปดาห หลงั วันเริ่มปวย หรือเสยี ชีวติราง แนวทางการวนิ จิ ฉยั ดูแลรักษาและการปอ งกันการติดเชอ้ื ของโรคคอตบี โดยคณะทํางานดา นการแพทย Page 3กระทรวงสาธารณสุข รวมกบั คณาจารยม หาวิทยาลยั คณะแพทยศาสตร ฉบบั วนั ท่ี 27 ตลุ าคม 2555

2. ผูปว ยคอตบี หมายถงึ ผูปว ยทเี่ ขาไดกับนยิ ามผูปว ยสงสัยคอตบี และมผี ลเพาะเชื้อจากลําคอพบเชือ้ C.diphtheriae 3. ผสู ัมผสั ใกลช ดิ ผูปว ย หมายถงึ ผูท่ไี ดสัมผัสติดตอคลกุ คลีกับผูปวยในชวง 14 วัน นบั จากวันเร่มิ ปวยของผูปว ยคอตบี ซ่ึงมีโอกาสไดร ับเช้อื โดยตรงจากการไอ จาม รดกัน พูดคุยกันในระยะใกลช ิดหรือ การใชภ าชนะรว มกัน เชน แกว น้ํา ชอ น หรอื การดดู อมของเลนรวมกันในเดก็ เล็ก 4. พาหะ หมายถึง ผสู ัมผสั ใกลชดิ ผูปวยที่มผี ลตรวจเพาะเชือ้ สารหล่งั จากลาํ คอพบC.diphtheriae และไมมีอาการไข เจ็บคอ หรือพบแผนฝา ขาวในลําคอการวินจิ ฉยั แยกโรค  1. Group A streptococcal pharyngitis อาการและอาการแสดงขึน้ อยูกับความรุนแรงของ โรค และระยะทผ่ี ูปว ยมาพบแพทย มักพบไขสงู ทันที ออนเพลยี ปวดหัว เจบ็ คอ กลืนลําบาก อาจมอี าการปวดทอ งหรอื อาเจยี น บรเิ วณ pharynx มสี แี ดงจัด มี exudates บริเวณทอนซิล พบวาเดก็ ท่อี ายมุ ากวา 3 ป ท่ีจะมีอาการดังกลาว เด็กท่ีอายุนอยมักไมม ี exudate การตรวจ นับเม็ดเลือดขาวใน peripheral blood ไมชว ยในการวินิจฉยั แยกโรคจากคอตบี ประวัติของ การไดรบั วัคซนี และขอมูลทางระบาดวิทยาน้ันมีความสําคัญกวา 2. Adenovirus infection มกั พบรว มดวย เชน น้าํ มูกไหล ไอ ตาแดง เมด็ เลือดขาวใน peripheral blood พบจํานวนไมสงู มักเปนในเด็กเล็ก 3. Epstein-Barr virus infection อาการคอ ยเปนคอยไป ออนเพลีย ปวดศรีษะ แลวจึงเจ็บคอ มี ไข 7 - 20 วันตอมา มตี อมนํ้าเหลอื ง posterior cervical gland โต มักพบรวมกับมามโต (รอยละ 50) และอาจมีตบั โต (รอ ยละ 10 - 30) การตรวจ complete blood count จะพบ atypical lymphocyte สูงและเปนลกั ษณะ Downy cellการรกั ษา  ประกอบดวย การรักษาแบบจาํ เพาะ (การให antitoxin การใหย าปฏชิ ีวนะ) และการรักษาแบบประคับประคอง 1. การรกั ษาแบบจาํ เพาะ (Specific Therapy) 1.1 การให Diphtheria Antitoxin ตองใชทนั ทีในทุกรายที่สงสยั โดยไมตอ งรอผลการ ตรวจยนื ยันเชอ้ื เพราะ antitoxin จะ neutralize เฉพาะ toxin ในกระแสโลหติ เทานัน้ ถา toxin ทไ่ี ปจบั กับ tissue แลว antitoxin ไมส ามารถ neutralize ได ดังนั้น ผลการรกั ษาขึ้นอยูก ับการให antitoxin ไดเรว็ ทันทหี รือไม เน่ืองจาก antitoxin ท่ที ําจาก serum ของมา มีโอกาสเกดิ การแพร ุนแรง รอย ละ 5 - 20 และเกิด serum sickness ไดประมาณ รอ ยละ 10 จงึ ตอ งทําการทดสอบ การแพกอนเสมอดว ย scratch test ดว ย 1:100 ดอู าการแดง คัน และปฏกิ ิริยาทัว่ ไป หากไมม ีปฏกิ ิรยิ าใน 15 นาที ใหท ดสอบฉีดเขาในหนัง (intradermal) ขนาด 0.02 มล. ของ antitoxin 1:1000 โดยมี NSS เปน negative control ถา มี induration ขนาดเทากับหรอื มากกวา 3 มม. ใหแปลผลเปน บวก ตองทาํ antitoxin desensitization อยา งไรกต็ ามแมก ารทําทดสอบการแพจ ะมอี นั ตรายนอ ย แตตอ งรา ง แนวทางการวินิจฉยั ดแู ลรักษาและการปองกนั การติดเชื้อ ของโรคคอตีบ โดยคณะทํางานดา นการแพทย Page 4กระทรวงสาธารณสขุ รวมกบั คณาจารยม หาวิทยาลัยคณะแพทยศาสตร ฉบบั วนั ท่ี 27 ตลุ าคม 2555

เตรียมอปุ กรณและยา resuscitation และเฝาดูอาการอยางใกลชดิ เพราะผูป ว ยมีโอกาสเกิด anaphylaxis shock ได ถาไมมปี ฏกิ ริ ยิ า จึงสามารถให DAT ทางกลามเนือ้ หรือเขา กระแสเลือดไดขนาดของ antitoxin ขน้ึ อยูกบั การคาดคะเนวา ผูปวยไดรบั toxin มากนอยเพยี งใด โดยใหในขนาดดังน้ีPharynx, larynx 20,000 - 40,000 ยูนิต ถา มอี าการนอยกวา 48 ชม.Nasopharyngeal 40,000 - 60,000 ยูนติBull neck, combined type 80,000 - 100,000 ยนู ติ หรอื มีอาการนานกวา 72 ชม.1.2 การใหย าปฏชิ วี นะหรอื ยาตา นจลุ ชพี (Antimicrobial therapy)วตั ถุประสงค เพอ่ื ทําลายเชอื้ ไมใหผ ลติ toxin และไมใ หแพรไ ปยังผูอืน่- โดย ให aqueous crystalline penicillin G (PGS) 100,000 - 200,000 ยนู ติ /กก./วัน ฉีดเขากลา มหรือทางหลอดเลือดําแบงวนั ละ 4 คร้งั นาน 14 วัน (ผูใหญ3 - 4 ลานยูนิต วนั ละ 4 ครั้ง) หรือ- Erythromycin 40 มก./กก./วนั แบงทุก 6 ชวั่ โมง นาน 14 วนั (ผใู หญ 2 กรัมตอ วนั แบง 4 ครั้ง) หรอื- Roxithomycin 3 – 5 มก./กก./วนั ในเด็ก สว นผูใหญ 150 มก. bid- ภายหลงั หยุดยาตองทํา throat swab culture อกี ครง้ั ถายงั พบเชอื้ คอตบี ใหantibiotics ซ้ําอีก course หนงึ่- ยาอื่นๆ เชน steroid ไมแ นะนํา แมมีบางรายงานใชล ดความรุนแรงของmyocarditis และ nephritis2. การรกั ษาแบบประคบั ประคอง (Supportive care) ¾ Airway ตองติดตามดวู ามีอาการของการอดุ ตนั หายใจลําบากหรอื ไม พรอมทีจ่ ะแกไข ดวยการทาํ tracheostomy หลกี เลยี่ งการใส endotracheal tube ถาไมจ ําเปน ¾ ไมค วรทาํ endotracheal intubation เพราะอาจทาํ ใหเ กดิ การแพรกระจายของ exotoxinไดม ากขึ้น และอาจดนั patch ลงไปในปอดหรอื มีเลือดออกมากได ¾ Rest โดยเฉพาะผูท่มี ีการเปลยี่ นแปลงของ EKG และถา มีอาการ ตองใหการรักษาแบบ myocarditis ใหก าร monitor และระวังการใชยา digitalis เพราะผปู วยจะเกดิ พษิ จาก ยานี้ไดงา ยกวาคนทวั่ ไป ¾ Renal failure ตรวจ renal function และ urine analysis ¾ Paralysis ตอ งคอยสงั เกตโดยเฉพาะการกลนื อาจสาํ ลัก ถา จาํ เปน อาจตองงดอาหารทาง ปาก ใหเ ปน parenteral nutrition ¾ ในชว งที่ membrane หลดุ ออกตองระวังการอุดตันของหลอดลม ตอ งคอยหมน่ั ตรวจ และ suctionราง แนวทางการวินจิ ฉยั ดแู ลรักษาและการปองกนั การตดิ เชอื้ ของโรคคอตบี โดยคณะทํางานดา นการแพทย Page 5กระทรวงสาธารณสุข รว มกับคณาจารยม หาวิทยาลยั คณะแพทยศาสตร ฉบบั วนั ที่ 27 ตลุ าคม 2555

การดูแลผทู ส่ี มั ผัสกบั ผปู วย (Contact case)  ¾ ผูทอี่ ยใู กลช ดิ มีโอกาสไดร ับเชือ้ แลว กลายเปน asymptomatic carrier หรือเปนโรค ตองมาตรวจทุกราย และเพาะหาเชอื้ ในลาํ คอ ใหเฝาระวังและติดตาม อยา งนอย 7 วนั จนกวาจะทราบผลเพาะเช้อื และไมมอี าการบงชีโ้ รคคอตบี ¾ ในกรณที ่ีผนู น้ั เคยไดรับวัคซีนมากอ นใหฉดี booster ¾ แตถา ไมเคยไดว ัคซีน หรือไมแนใจใหเรม่ิ ฉีดวัคซีน Td 1 dose ทนั ที พรอมกับให Erythromycin 50 มก./กก./วนั แบง ทุก 6 ชั่วโมง นาน 7 วัน ถาระหวา งการเฝาติดตามมี อาการอนั นา สงสัยโรคคอตีบใหร บั ไวและใหการรกั ษาตามมาตรฐานการปอ งกนั   ในทารกแรกเกดิ จะมีภูมิคมุ กันผา นรกทออยูร ะยะหน่ึงจึงจาํ เปนตองให diphtheria toxoid ในรูปของวคั ซีน DTP ตามกาํ หนดคืออายุ 2, 4, 6 เดอื น และกระตุนคร้งั แรกอายุ 18 เดือน ครั้งท่ี 2 เม่อื อายุ 4- 6 ป หลงั จากนัน้ ใหฉีดวัคซนี dT เมอ่ื อายุ 10 - 12 ป และหลงั จากนัน้ ทุก 10 ป โดยสามารถใชว ัคซีนTdap ซงึ่ มีสวนประกอบของไอกรนชนิดไรเ ซลลสตู รผูใหญ แทน dT ได 1 คร้ัง เพอื่ เสริมภูมคิ ุม กันตอโรคคอตบี ไอกรน และบาดทะยัก ไปในคราวเดยี วกัน ควรใหมีการใชวคั ซนี dT แทนวคั ซีน TT (ซ่งึ มีสว นประกอบของบาดทะยกั เพียงอยา งเดียว) ในทกุ สถานการณ เชน เม่ือมีบาดแผล เมอื่ ตั้งครรภ ควรสง เสริมใหผ ูใหญท ั่วไป โดยเฉพาะทอ่ี ยใู นพน้ื ท่ีระบาด ฉีดกระตุน dT ทุก 10 - 20 ป โดยสามารถใช Tdap แทนได 1 ครงั้ เชนเดยี วกับขางตน ผูทีเ่ ปนคอตีบแลว ภมู ิตานทานตอการติดเชอ้ื นนั้ ไมเพียงพอ สมควรไดรบั วัคซีนตามกําหนดเชน เดียวกัน การปอ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ ในบุคลากร ¾ การตดิ ตอ ของโรคคอตบี เปนลกั ษณะ Droplet precaution และ Contact precaution ¾ การใส surgical mask และ การลา งมือบอ ยๆ จะชวยลดการแพรก ระจายเชอื้ ได ¾ บคุ ลากรทางการแพทย ควรไดร ับการฉดี กระตุนภมู ิคมุ กันดวย dT ทกุ 10 ป โดยสามารถใช Tdap แทนได 1 คร้งั เชน เดียวกับขางตนราง แนวทางการวนิ ิจฉยั ดแู ลรักษาและการปอ งกนั การตดิ เชือ้ ของโรคคอตบี โดยคณะทาํ งานดา นการแพทย Page 6กระทรวงสาธารณสขุ รว มกบั คณาจารยม หาวิทยาลัยคณะแพทยศาสตร ฉบบั วนั ที่ 27 ตลุ าคม 2555

แนวทางการวนิ จิ ฉัยดแู ลรกั ษาโรคคอตบีจดุ คดั กรองทเี่ วชระเบียน ผูปว ยมาดวยอาการไข และมีอาการเจ็บคอ ตรวจรางกาย พบ patch ตดิ แนนสขี าวปนเทา อาจมีเลือดปนสกปรก มกั จะขามไปท่ี uvula - First line antibiotic ให PGS ในเด็กขนาด 100,000 - 200,000 unit/kg/day ในผูใหญให 3 - 4 ลา น unit ทกุ 6 ชวั่ โมง นาน 14 วัน - Second line antibiotic ใหยาปฏิชีวนะ erythromycin 50 mg/kg/day (ในเดก็ ไมเกิน 2 กรัมตอ วัน ในผูใ หญใ ห 2 กรัมตอวนั ) นาน 14 วัน - ถา สงสยั เปนโรคคอตบี ให Diphtheria Antitoxin (DAT) โดยทาํ skin intradermal ฉีด 0.02 ml ของ 1:1000 วัดขนาดรอยนูนท่ี 15 - 30 นาที โดยมี NSS เปน negative control ถา ขนาดเทา กับหรอื มากกวา 3 มม. แสดงวา อาจแพร นุ แรงได ตอ งทาํ Desensitization ดูตามตาราง - ใหวัคซีนปอ งกันโรคคอตีบ active immunization ในผูปวยทุกราย (0-1-6)การเฝาระวังภาวะแทรกซอ น ¾ Routine lab : CBC ของโรคคอตบี ¾ V/S ทุก 6 ชว่ั โมง ¾ EKG ทุกวัน ฟง Heart sound ทุกวนั ภาวะแทรกซอ นทพ่ี บ ¾ U/A วันเวน วัน ¾ ถา มอี าการ airway obstruction ใหเจาะคอ (tracheostomy) ไมใส tube เพราะจะ induce exotoxin ¾ myocarditis (1-2 wk) ¾ neuritis (2-4 wk) ¾ nephritis (3-6 wk)รา ง แนวทางการวนิ ิจฉัย ดแู ลรกั ษาและการปอ งกนั การตดิ เชอ้ื ของโรคคอตีบ โดยคณะทํางานดา นการแพทย Page 7กระทรวงสาธารณสุข รวมกับคณาจารยมหาวิทยาลัยคณะแพทยศาสตร ฉบบั วนั ที่ 27 ตลุ าคม 2555