แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคในเด็ก 2557

50 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557μ“√“ß∑Ë’ 4 ªØ°‘ ‘√‘¬“√–À«à“߬“√°— …“«≥— ‚√§°—∫¬“Õ◊πË Ê ∑ ’Ë ”§—≠ (μÕà )¬“μâ“π«≥— ‚√§ (A) ¬“ÕËπ◊ (B) º≈ (effect)Rifampicin Amprenavir, ‡æË¡‘ √–¥—∫¢Õ߬“ A, ≈¥√–¥—∫¢Õ߬“ B indinavir, ritonavir Protease inhibitors ≈¥√–¥—∫¢Õ߬“ A, ‡æ¡Ë‘ √–¥∫— ¢Õ߬“ B Cycosporine ≈¥º≈¢Õ߬“ B Tacrolimus ≈¥√–¥∫— ¢Õ߬“ B Digoxin ≈¥√–¥—∫¢Õ߬“ B Beta adrenergic ≈¥º≈¢Õ߬“ B blockers Oral anticoagulants Suboptimal anticoagulantion Oral contraceptives ≈¥º≈¢Õ߬“ B, spotting Phenytoin ≈¥√–¥—∫¢Õ߬“ B Theophylline ‡æ¡‘Ë √–¥∫— ¢Õ߬“ BPyrazinamide Isoniazid, rifampicin ‡æ¡‘Ë risk of hepatotoxicityEthambutol Aluminum salts ≈¥°“√¥¥Ÿ ´÷¡¬“ A ·≈– B

·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 51«∏‘ ’°“√„À⬓«—≥‚√§„π‡¥Á° 1. ·∫à߇¡¥Á ¬“  “¡“√∂·∫ßà ‡¡¥Á ¬“‡ªìπÀπßË÷  «à π ’ˇ¡¥Á §√Ë÷߇¡¥Á À√Õ◊ “¡ «à π ‡’Ë ¡¥Á ‰¥â„À·â ∫ßà ¬“μ“¡∑μ’Ë Õâ ß°“√®“°ππ—È π” «à π∑·’Ë ∫ßà ¡“∫¥„À≈â –‡Õ¬’ ¥Õ“®º ¡°—∫πÈ”À«“πÀ√◊ÕÕ“À“√„ÀⷰຟâªÉ«¬‡æË◊ՙ૬°≈∫√ ™“μ‘∑Ë’‰¡à¥’¢Õ߬“§«√º ¡„πª√¡‘ “≥‰¡¡à “°π—°‡æÕË◊ „À⺟ªâ «É ¬√—∫ª√–∑“π‰¥âÀ¡¥ ‡æ√“–∂⓺Ÿâª«É ¬√—∫ª√–∑“π‰¡àÀ¡¥®–‰¡à‰¥â¬“μ“¡¢π“¥∑Ë’μâÕß°“√ ‰¡à§«√º ¡„ à¢«¥π¡„À⺪⟠ɫ¬¥¥Ÿ 2. °√≥’‰¡ à “¡“√∂·∫ßà ¬“‡¡¥Á ‡ªπì §√ß÷Ë ‡¡¥Á À√Õ◊ ÀπßË÷  «à π ‡’Ë ¡¥Á Õ“®π”¬“‡¡Á¥À√Õ◊ ¬“·§ª´Ÿ≈¡“·∫àß„À√â ∫— ª√–∑“π  “¡“√∂∑”‰¥Àâ ≈“¬«∏‘ ’ ‰¥â·°à 2.1 °“√∫¥ºß¬“·≈«â º ¡π”È ∑’∑Ë √“∫ª√‘¡“μ√·ππà Õπ ¬°μ—«Õ¬“à ߇™πà ¬“‡¡Á¥¢π“¥ 500 ¡≈‘ ≈°‘ √¡— º ¡°—∫πÈ” 5 ´’´’ „Àâ‡¢â“°π— °®Á –∑√“∫ª√‘¡“μ√¬“∑Ë’·ππà Õπ§◊ÕπÈ” 1 ´’´’ ¡¬’ “ 100 ¡‘≈≈‘°√¡— ∂⓺ªŸâ «É ¬μÕâ ß„™â¬“ 200 ¡‘≈≈‘°√¡— ®–μÕâ ß°π‘ ¬“∑’ºË  ¡πÈ”·≈â« 2 ´´’ ’ ¬“ «à π„À≠à¡—°¡’√ ¢¡ Õ“®„™âπÈ”À«“π·∑ππ”È ®–™à«¬°≈∫√ ·≈–°≈π‘Ë ∑’ˉ¡à¥¢’ Õ߬“‰¥â ¬°‡«πâ ¬“∫“ßμ«— ∑ˇ’ °¥‘ ªØ‘°√‘ ¬‘ “°—∫π”È μ“≈∑”„À¬â “ ≈“¬μ«— ‡™πà isoniazid ‰¡§à «√º ¡°∫— πÈ”À«“π «∏‘ ’πÈ∑’ ”‰¥ â –¥«°·≈–‰¥¢â 𓥬“∑·’Ë πàπÕπ ·μà®–¡’¬“‡À≈Õ◊·μà≈–¡◊ÈÕ´Ë÷ß®–μâÕß∑‘È߉ª Àâ“¡‡°Á∫‰«â√—∫ª√–∑“πÕ’°‡æ√“–‡¡◊ËÕ∫¥º ¡‰ª·≈⫬“®–μÕâ ß√∫— ª√–∑“π∑—π∑’

52 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 2.2 °“√∑”‡ªìπ´Õߺ߬“‡≈Á°Ê ´Õß≈– 1 ‚¥ä À√◊Õ∑”·§ª´Ÿ≈ ¢π“¥„À¡à ‡μ√¬’ ¡¬“‚¥¬‡¿ ™— °√‡ªπì º™âŸ ßË— μ«ß·≈«â ·∫ßà „ ´à Õß ”À√∫— ·μ≈à –‚¥ ä „ÀâºâŸªÉ«¬ ‡¡◊ËÕμâÕß°“√√—∫ª√–∑“π„Àâ„ àπÈ”À√◊ÕπÈ”À«“π≈ß„π´ÕßæÕ ¡§«√ „™âÀ≈Õ¥¥Ÿ¥¬“§π„À⬓‡¢â“°—π¥’ ¥Ÿ¥¬“∑È—ßÀ¡¥„ÀâºâŸªÉ«¬√—∫ª√–∑“π À“°¬—ß¡’ ºß¬“§â“ßÕ¬àŸ„Àâ‡μ‘¡π”È À√◊Õπ”È À«“πÕ’°√Õ∫ª√‘¡“≥‰¡à¡“°π—°·≈â«¥Ÿ¥„À⺟âªÉ«¬ √—∫ª√–∑“π®πÀ¡¥ 3. °“√‡μ√’¬¡¬“„π√Ÿª·∫∫¬“πÈ” ”À√—∫‡¥Á° ‚¥¬‡¿ —™°√ ∑”°“√ º ¡°—∫π”È °√– “¬¬“¡“μ√∞“π ®”π«π‡¡Á¥¬“∑Ë’„™â §«“¡·√߇¡◊ËÕº ¡·≈â« √“¬≈–‡Õ¬’ ¥«∏‘ °’ “√º ¡ ·≈– Ÿμ√π”È °√– “¬¬“„À¥â „Ÿ π¿“§ºπ«° 3 ë ¬“‡μ√’¬¡æ‘‡»…‡©æ“–√“¬„π√Ÿª¬“πÈ”πÈ’ μâÕ߇πâπ„À⺟âªÉ«¬À√◊Õ ºŸ¥â ·Ÿ ≈μÕâ ߇¢¬à“¢«¥„À⬓°√–®“¬∑—«Ë °—π„À¥â ’°Õà π√π‘ ¬“∑ÿ°§√—Èß ë «∏‘ ’‡°Á∫√°— …“¬“∑Ë∂’ Ÿ°μâÕß §Õ◊ ¬“∑º’Ë  ¡·≈â«„À‡â °∫Á „πμ‡Ÿâ ¬Áπ ë Õ“°“√¢“â ߇§’¬ß∑ËÕ’ “®®–‡°¥‘ ¢÷πÈ ·≈–°“√‡ΩÑ“√–«—ß ‡™àπ rifampi- cin ‡¡ÕË◊ √∫— ª√–∑“π·≈«â ®–¡‡’ ÀßÕË◊ ª í  “«–·≈–Õ®ÿ ®“√–‡ªπì   ’ ¡â À√Õ◊ ·¥ß ´ßË÷ ‡ªπì ª°μ∂‘ “â ‰¥√â ∫— ¬“π’È ·≈–À“°¡Õ’ “°“√¡º’ ¥‘ ª°μ„‘ ¥Ê ‡™àπ ‰¢â §≈Ë◊π‰ âÕ“‡®’¬π ‡∫◊ËÕÕ“À“√ ∑Õâ ßÕ¥◊ μ—«‡À≈Õ◊ ß쓇À≈Õ◊ ß „ÀÀâ ¬¥ÿ ¬“·≈«â ¡“æ∫·æ∑¬∑å π— ∑’

·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 53°“√®¥— ∫√°‘ “√°“√√°— …“ºªâŸ «É ¬«≥— ‚√§„π·ºπ°°¡ÿ “√‡«™°√√¡(Organization of tuberculosis treatment unit, TB Clinic) §«√ª√–°Õ∫¥«â ¬¡“μ√°“√¥ß— μÕà ‰ªπÈ’ 1. ¡√’ –∫∫°“√§¥— °√Õß·≈–°“√„À∫â √°‘ “√·¬°®“°ºªŸâ «É ¬Õπ◊Ë ‡æÕ◊Ë ≈¥°“√ ·æ√°à √–®“¬‡™◊ÈÕ 2.  ∂“π∑’Ë„π°“√¥Ÿ·≈ºªŸâ «É ¬§«√¡’√–∫∫‰À≈‡«¬’ πÕ“°“»∑’¥Ë ’ 3. ¡’Àπ૬ߓπÀ√◊ÕºŸâ√—∫º‘¥™Õ∫°“√¢÷Èπ∑–‡∫’¬π·≈–‡§√◊Õ¢à“¬μ‘¥μ“¡ °“√√—°…“ 4. ¡’¬“√—°…“«—≥‚√§∑’Ë¡’§ÿ≥¿“æ¡“μ√∞“π ”À√—∫®à“¬ ¡”Ë ‡ ¡Õ·≈– ¡°’ “√‡μ√’¬¡¬“„Àºâ ªŸâ É«¬‡¥Á°°‘π‰¥â 5. ¡’°“√∫Ÿ√≥“°“√√–∫∫°“√„Àâ∫√‘°“√ ‚¥¬‡©æ“–∂⓺ŸâªÉ«¬¡’‚√§Õ◊Ëπ √à«¡¥â«¬ 6. „Àâ ÿ¢»÷°…“·°àºâŸªÉ«¬·≈–§√Õ∫§√—«∂÷ߧ«“¡®”‡ªìπ„π°“√√—°…“  ¡”Ë ‡ ¡Õ·≈–§√∫∂«â π 7.  à߇ √‘¡„À⺟âªÉ«¬«—≥‚√§∑ÿ°√“¬‚¥¬‡©æ“–ºâŸªÉ«¬∑’Ëμ√«®‡ ¡À–æ∫ ‡™È◊Õ«—≥‚√§·≈–ºâŸªÉ«¬∑Ë’¡’§«“¡‡ ’ˬßμàÕ°“√¢“¥¬“®“°ªí®®—¬μà“ßÊ ‰¥â√—∫°“√√°— …“¿“¬„μ°â “√°”°—∫¥·Ÿ ≈ (DOT) 8. ¡¡’ “μ√°“√™«à ¬‡À≈◊ÕºŸâªÉ«¬‡¥Á° ∑ºË’ Ÿªâ °§√ÕßÕ“®¡’ªí≠À“μàÕ°“√æ“ ‡¥°Á ¡“√°— …“ ¡Ë”‡ ¡Õ 9. ¡√’ –∫∫ àßμàÕ·≈–쥑 μ“¡ºªâŸ É«¬∑’Ë¡’ª√– ‘∑∏¿‘ “æ 10. ¡√’ –∫∫°“√¥Ÿ·≈ ÿ¢¿“æ∫§ÿ ≈“°√∑“ß°“√·æ∑¬∑å Õ’Ë “® —¡º— ‡™Õ◊È

54 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557°“√ªÑÕß°—π·≈–§«∫§ÿ¡°“√·æ√°à √–®“¬«—≥‚√§„π ∂“π欓∫“≈·≈–∑’Ë∫â“π ºâŸªÉ«¬«—≥‚√§‡¥Á°¡’‚Õ°“ ·æ√à‡™◊ÈÕπâÕ¬°«à“ºâŸ„À≠à ·μà “¡“√∂·æ√à‰¥âª®í ®¬— ∑ ’Ë π∫—  ππÿ «“à ºªŸâ «É ¬‡¥°Á ∑‡Ë’ ªπì «≥— ‚√§√“¬ππÈ— Ê Õ“®¡°’ “√·æ√‡à ™Õ◊È ‰¥â  √ªÿ„πμ“√“ß∑’Ë 5μ“√“ß∑’Ë 5 ªí®®¬— ‡ Ë’¬ß∑’ºË ⪟ É«¬‡¥°Á Õ“®·æ√à‡™È◊Õ«—≥‚√§ª®í ®¬— √“¬≈–‡Õ’¬¥Õ“°“√∑“ߧ≈‘π°‘ / - ‰Õ·∫∫¡‡’  ¡À–π“π°«“à 3  ª— ¥“ÀåÀÕâ ߪØ∫‘ μ— °‘ “√ - ‡ªπì ‡¥Á°‚μÀ√◊Õ«¬— √πàÿ - Congenital tuberculosis¿“æ√—ß ∑’ √«ßÕ° - AFB smear positive ¿“æ·«¥≈Õâ ¡ - ¡’‚√§ª√–®”μ—« ‡™πà ¿¡Ÿ ‘§ÿâ¡°—π∫°æ√Õà ß√«à ¡¥â«¬ - ‡æß‘Ë ‰¥â√—∫°“√√°— …“ À√Õ◊ ‰¥√â ∫— °“√√—°…“∑Ë’ ‰¡à‡À¡“– ¡ - ‰¥â√—∫°“√∑”Àμ— ∂°“√∑“ß√–∫∫∑“߇¥π‘ À“¬„® (bronchoscopy, sputum induction, aerosolized medication, suctioning, endotracheal intubation) cavity lesions, apical involvement, miliary disease ‰¡à¡’°“√√–∫“¬Õ“°“»∑Ë’¥’

·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 55°“√ªÕÑ ß°π— °“√·æ√à‡™◊ÈÕ«≥— ‚√§„π ∂“π欓∫“≈ ºªŸâ «É ¬‡¥°Á ∑¡Ë’ ¿’ “æ√ß—  ∑’ √«ßÕ°º¥‘ ª°μ‘ (‚¥¬‡©æ“–¡’ cavitation)  “¡“√∂·æ√à‡™Õ◊È «≥— ‚√§‰¥â §«√·¬°ºâŸªÉ«¬‰«â‡ ¡Õ ∂â“æ∫ºâŸ„À≠à„π∫“â π‡¥’¬«°—π∑’ˇªìπ«≥— ‚√§ªÕ¥§«√·¬°∑Èß— §√Õ∫§√—«„πÀâÕß·¬° (cohort family) (++, II) ‡ππâ „À⺟âªÉ«¬„ àÀπâ“°“°Õπ“¡—¬ (surgical mask) ‡¡Ë◊Õ¡’Õ“°“√‰Õ (respiratoryhygiene/cough etiquette) ‡æ◊ÕË ≈¥°“√·æ√à‡™Õ◊È  à§Ÿ π√Õ∫¢â“߇«≈“‰Õ ¢≥–∑Ë’∫ÿ§≈“°√∑“ß°“√·æ∑¬å¥·Ÿ ≈ºŸªâ É«¬°≈¡ÿà πÈ’ §«√„ à N 95 mask (À√◊Õ mask ÕπË◊∑‡’Ë ∑¬’ ∫‡∑“à ) μÕâ ß¡°’ “√∑” Fit test ‡æÕ◊Ë ‡≈Õ◊ °¢π“¥∑‡Ë’ À¡“– ¡ ·≈–∑” Fit check‡«≈“„ à∑°ÿ §√ß—È (++, II) ºâŸªÉ«¬‡¥Á°∑Ë’‡ªìπ«—≥‚√§„πμ”·ÀπàßÕË◊π∑Ë’‰¡à¡’«—≥‚√§ªÕ¥À√◊Õ«—≥‚√§°≈àÕ߇ ’¬ß√à«¡¥«â ¬ ·≈–ºŸªâ É«¬∑’‡Ë ªπì Latent tuberculosis infection (LTBI)‰¡μà âÕß·¬°‚√§ (++, III)¡“μ√∞“πÀÕâ ß·¬° ”À√—∫ºŸªâ É«¬«—≥‚√§·æ√à‡™Õ◊È 1. §«“¡¥—π‡ªπì ≈∫ (Õ“°“»√–∫“¬ÕÕ° ¡“°°«à“Õ“°“»∑‡Ë’ μ‘¡‡¢â“¡“) 2. §«“¡·μ°μ“à ߢÕߧ«“¡¥π— 2.5 Pa 3. °“√√«Ë— ¢ÕßÕ“°“» (leakage) ‰¡à‡°π‘ 0.5 sq.ft 4. ∑‘»∑“ß°“√‰À≈®“°∑ Ë’ –Õ“¥‰ª¬ß— ∑’˪π‡ªÕôó π 5. Õμ— √“°“√‰À≈‡«¬’ πÕ“°“»Õ¬“à ßπâÕ¬ 6-12 Air Change μÕà ™Ë«— ‚¡ß 6. §«√‡ªìπÀâÕß∑¡Ë’ ’ anteroom ·≈–¡À’ Õâ ßπÈ”„πμ—« (++, III)

56 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√°— …“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 °“√„™â High efficiency particulate air (HEPA) filters ·≈–· ß Õ≈ÿ μ√“‰«‚Õ‡≈μ (Ultraviolet, UVGI) ‡ªπì ¡“μ√°“√‡ √¡‘ „π°“√ª√∫— ª√ßÿ √–∫∫ °“√®¥— °“√Õ“°“»„À‡â À¡“– ¡ (°“√ remove À√Õ◊ inactivate ‡™Õ◊È ) ·≈–§«√ ª√÷°…“ºŸâ‡™Ë’¬«™“≠ À“°μâÕß°“√„™â¡“μ√°“√‡ √‘¡π’ȇæË◊Õ„À≥âª√– ‘∑∏‘¿“æ  Ÿß ¥ÿ ·≈–¡’§«“¡ª≈Õ¥¿¬— (+, III) °√≥’∑Ë’‰¡à¡’ÀâÕß·¬°∑Ë’¡’§«“¡¥—π‡ªìπ≈∫ À√◊Õ·π–π”ºâŸªÉ«¬∑’ËÕ¬àŸ∑’Ë∫â“π „Àâ„™â natural ventilation §«√‡≈Õ◊ °ÀÕâ ßÀ√Õ◊  ∂“π∑∑Ë’ ¡’Ë Õ’ “°“»‰À≈‡«¬’ πÕ¬“à ߥ’ ‡ª¥î ª√–μŸ Àπ“â μ“à ß ·≈–„À‡â μ¬’ ߺªŸâ «É ¬Õ¬àŸ„°≈Àâ π“â μ“à ß „π°√≥‡’ ™πà πÈ’ μÕâ ß·πà„® «“à ∫√‡‘ «≥∑Õ’Ë “°“»‰À≈‡«¬’ πÕÕ°‰ª ‡ªπì ∑∑’Ë Õ’Ë “°“»‰À≈‡«¬’ πÕ¬“à ߥ‡’ ™πà °π— ·≈– · ß·¥¥ àÕß∂÷ß ∂Ⓣ¡à‡ªìπ‡™àππ—Èπ®–μâÕߪ√–μŸ Àπâ“μà“ß·≈–À“¡“μ√°“√ ‡ √‘¡ (HEPA, UVGI) μâÕߪ√÷°…“ºŸâ‡™Ë’¬«™“≠∂÷ߪ√– ‘∑∏‘¿“æ¢Õß¡“μ√°“√ ‡ √¡‘ ‡À≈“à ππÈ— „π°“√ª√∫— ª√ßÿ √–∫∫°“√®¥— °“√Õ“°“»„À‡â À¡“– ¡μÕà ‰ª (++, III)

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 57 ∫∑∑Ë’ 4 «≥— ‚√§πÕ°ªÕ¥ ºâŸªÉ«¬‡¥Á°¡’Õ—μ√“°“√‡ªìπ«—≥‚√§πÕ°ªÕ¥‰¥â∫àÕ¬°«à“ºŸâ„À≠à æ∫‰¥âª√–¡“≥Àπß÷Ë „π “¡¢ÕߺªŸâ «É ¬«≥— ‚√§‡¥°Á ∑ß—È À¡¥ ∑“√°·≈–‡¥°Á ‡≈°Á ¡·’ π«‚π¡â∑Ë’®–‡ªìπ«—≥‚√§πÕ°ªÕ¥∑Ë’¡’Õ“°“√√ÿπ·√ß ‡™àπ «—≥‚√§‡¬◊ËÕÀâÿ¡ ¡ÕßÕ—°‡ ∫·≈–«≥— ‚√§™π‘¥·æ√à°√–®“¬ «≥— ‚√§πÕ°ªÕ¥„π‡¥°Á ∑æ’Ë ∫∫Õà ¬∑ Ë’ ¥ÿ §Õ◊ «≥— ‚√§μÕà ¡πÈ”‡À≈Õ◊ ß Õ«¬— «– à«πÕË◊πÊ ∑Ë’æ∫‡ªìπ«—≥‚√§πÕ°ªÕ¥‰¥â√Õß≈߉ª‰¥â·°à «—≥‚√§°√–¥Ÿ°·≈–¢âÕ«≥— ‚√§‡¬Õ◊Ë À¡ÿâ ªÕ¥ «≥— ‚√§‡¬Õ◊Ë À¡ÿâ  ¡ÕßÕ°— ‡ ∫ «≥— ‚√§™π¥‘ ·æ√°à √–®“¬ «≥— ‚√§„π™Õà ß∑Õâ ß  «à π«≥— ‚√§‡¬ÕË◊ À¡ÿâ À«— „® «≥— ‚√§°≈Õà ߇ ¬’ ß «≥— ‚√§¡“à πμ“ «≥— ‚√§‰μ ·≈–«—≥‚√§º«‘ Àπ—ß æ∫‰¥πâ Õâ ¬¡“°§”·π–π”„π°“√«π‘ ‘®©¬— «—≥‚√§πÕ°ªÕ¥ - °“√«π‘ ®‘ ©—¬‚√§ Õ“»—¬Õ“°“√∑“ߧ≈π‘ °‘ ª√–«μ— ‘ —¡º — «—≥‚√§ ·≈–º≈°“√μ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—μ‘°“√‡¢â“‰¥â°—∫«—≥‚√§ ·π–π”μ√«®™È‘π‡π◊ÈÕÀ√◊Õ ‘Ëß ßà μ√«®®“°Õ«¬— «–∑ ’Ë ß ¬— «≥— ‚√§πÕ°ªÕ¥∑“ß欓∏«‘ ∑‘ ¬“ ¬Õâ ¡ AFB  ßà μ√«®PCR TB ·≈–‡æ“–‡™Õ◊È «—≥‚√§ (++, II)

58 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 - §«√∂“à ¬¿“æ√ß—  ∑’ √«ßÕ°∑°ÿ √“¬ ‡æÕ◊Ë ª√–‡¡π‘ «à“¡’«—≥‚√§ªÕ¥√«à ¡ ¥«â ¬À√◊Õ‰¡à - º≈°“√μ√«®∑“ßÀÕâ ߪؑ∫μ— °‘ “√ ‰¥â·°à °“√μ√«®™πÈ‘ ‡π◊ÈÕ∑“ß欓∏‘- «‘∑¬“ °“√∑¥ Õ∫∑ÿ‡∫Õ√§å ÿ≈π‘ ·≈–°“√¡’ª√–«—μ ‘ —¡º— «≥— ‚√§ ™à«¬ π∫—  ππÿ „π°“√«π‘ ‘®©¬— ‚¥¬·¬°‚√§ÕË◊πÊÕÕ°·≈«â - ·¡«â “à  ßà μ√«®®“°Õ«¬— «–∑ Ë’ ß ¬— «≥— ‚√§πÕ°ªÕ¥‰¡æà ∫‡™Õ◊È ®“°°“√ ¬âÕ¡ AFB À√Õ◊ °“√‡æ“–‡™È◊Õ À√Õ◊ ·¡·â μà‰¡àæ∫ granuloma ®“°™‘πÈ ‡π◊ÈÕ ‰¡à  “¡“√∂„™âμ¥— °“√«π‘ ®‘ ©¬— «—≥‚√§ÕÕ°‰¥â - °√≥’¡’¿“æ√—ß ’∑√«ßÕ°º‘¥ª°μ‘ À√◊Õ ß —¬¡’«—≥‚√§ªÕ¥√à«¡¥â«¬ ·π–π”μ√«®‡ ¡À–À√Õ◊ ‡°∫Á gastric aspirate  à߬Õâ ¡ AFB  ßà μ√«® PCR TB ·≈–‡æ“–‡™◊ÕÈ «≥— ‚√§ (++, II) - ·π–π”  ◊∫§âπ°“√ —¡º— «—≥‚√§„π§√Õ∫§√—«À√◊ÕºŸâ„À≠à∑’Ë„°≈♑¥ (++,II) «—≥‚√§μàÕ¡π”È ‡À≈Õ◊ ß (tuberculous lymphadenitis) ºâŸªÉ«¬¡—°¡“¥â«¬μàÕ¡πÈ”‡À≈◊Õß‚μ ‰¡à‡®Á∫ μ”·Àπàß∑’Ëæ∫‰¥â∫àÕ¬‰¥â·°à posterior À√Õ◊ anterior cervical chain À√Õ◊ Õ¬Ÿà„π supraclavicular fossa æ∫‰¥â∑È—ß Õߢâ“ß·≈–æ∫‡ªìπ§π≈–°≈àÿ¡μ”·Àπà߉¥â∫àÕ¬ ‡¡◊ËÕ‡√‘Ë¡ªÉ«¬μàÕ¡πÈ” ‡À≈◊Õß¡—°¡’‡æ’¬ßμàÕ¡‡¥’¬« º‘«Àπ—ß∑Ë’§≈ÿ¡¬—ߪ°μ‘μàÕ¡“∂â“¡’μàÕ¡πÈ”‡À≈◊Õß‚μ À≈“¬μÕà ¡ ·μà≈–μàÕ¡®–¡“‡™ÕË◊ ¡°π— (matted) ·≈–º‘«Àπß— ∑’˧≈ÿ¡Õ“®‡°‘¥°“√ Õ°— ‡ ∫ °“√·μ°¢ÕßÀπÕß„πμÕà ¡®–°Õà „À‡â °¥‘ sinus tract ·≈–À“¬™“â «≥— ‚√§

·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 59μàÕ¡π”È ‡À≈◊Õß∑’ËÕ¬Ÿà„π∑√«ßÕ°Õ“®°¥À≈Õ¥≈¡‡°‘¥ªÕ¥·ø∫ ªÕ¥Õ—°‡ ∫À√◊Õbronchiectasis ´÷Ëßæ∫∫Õà ¬„π‡¥°Á§”·π–π”„π°“√«‘π‘®©—¬ - §«√μ√«®¿“æ√—ß ’∑√«ßÕ° ∑ÿ°√“¬‡æË◊Õ§âπÀ“«—≥‚√§ªÕ¥∑’ËÕ“®æ∫√«à ¡¥â«¬ ‚Õ°“ ∑Ë’«—≥‚√§πÕ°ªÕ¥™π¥‘ μ“à ßÊ √«¡∑—ßÈ «—≥‚√§μàÕ¡π”È ‡À≈Õ◊ ß®–æ∫√Õ¬‚√§„πªÕ¥¡’ª√–¡“≥ÀπËß÷ „π “¡ - 殑 “√≥“∑” needle biopsy À√◊Õμ¥— μÕà ¡π”È ‡À≈Õ◊ ß∑’Ë‚μ∑—ÈßμÕà ¡ àßμ√«®∑“ß欓∏‘ ¬âÕ¡ ’ AFB ·≈–‡æ“–‡™È◊Õ«—≥‚√§·≈–∑¥ Õ∫§«“¡‰«¢Õ߇™È◊Õ«—≥‚√§μàÕ¬“§”·π–π”„π°“√√—°…“ - «≥— ‚√§μÕà ¡πÈ”‡À≈Õ◊ ß∑¥’Ë ¥Ÿ ÀπÕßÕÕ° À√Õ◊ μ¥— μÕà ¡∑’Ë‚μÕÕ°·≈«â À√Õ◊‰¡à‰¥μâ ¥— ÕÕ°°μÁ “¡ „À°â “√√°— …“¥«â ¬¬“μ“â π«≥— ‚√§ μŸ √¡“μ√∞“π 2HRZE/ 4HRπ“π 6 ‡¥◊Õπ - °√≥μ’ √«®¬Õâ ¡æ∫‡™Õ◊È «≥— ‚√§ À√Õ◊ μ√«®™πÈ‘ ‡πÕÈ◊ ¡≈’ °— …≥–∑“ß欓∏-‘ ¿“懢“â ‰¥â°∫— «—≥‚√§  “¡“√∂„Àâ°“√√—°…“·∫∫«≥— ‚√§‰ª°Õà π‰¥√â –À«à“ß√Õº≈‡æ“–‡™◊ÈÕ (++, II) - „π√–À«à“ß°“√√—°…“ μàÕ¡πÈ”‡À≈◊ÕßÕ“®‚μ¢÷ÈπÀ√◊Õ¡’μàÕ¡πÈ”‡À≈◊Õß„À¡à‡°¥‘ ¢÷Èπ „À‡â ®“–¥Ÿ¥ÀπÕßÕÕ° °“√μÕ∫ πÕßμàÕ°“√√—°…“Õ“®™“â ë ∂â“μ√«®‰¡æà ∫‡™È◊Õ AFB  “¡“√∂„À°â “√√°— …“·∫∫‡¥¡‘ (+, II) ë ∂“â ¬—ßμ√«®æ∫‡™ÕÈ◊ AFB ¡’‚Õ°“ ‡ªìπ«—≥‚√§¥◊ÈÕ¬“À√Õ◊ NTM „Àâμ‘¥μ“¡º≈°“√‡æ“–‡™◊ÈÕ«—≥‚√§·≈–∑¥ Õ∫§«“¡‰«¢Õ߇™È◊Õ

60 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√°— …“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 «≥— ‚√§μÕà ¬“°Õà π°“√√—°…“ ·≈– ßà ‡æ“–‡™◊ÕÈ ·≈–∑¥ Õ∫§«“¡ ‰«¢Õ߇™È◊Õ«—≥‚√§μàÕ¬“„À¡àÕ’°§√È—ß ·≈⫪√—∫°“√√—°…“μ“¡º≈ ‡æ“–‡™ÈÕ◊ §√—Èß·√° (+, II) ë ‰¡à·π–π” incision and drainage (- -, III) - ∂“â √°— …“§√∫ 6 ‡¥◊Õπ·≈«â μàÕ¡πÈ”‡À≈Õ◊ ߬ߗ ‰¡¬à ∫ÿ ®“°‡¥¡‘ À√◊Õæ∫ μÕà ¡„À¡‡à °¥‘ ¢πÈ÷ (Õ“®‰¡æà ∫‡™Õ◊È «≥— ‚√§„πμÕà ¡Õ°’ μÕà ‰ª°Á‰¥)â §«√ª√°÷ …“·æ∑¬å º‡Ÿâ ™’ˬ«™“≠‡ªπì °√≥’‰ª «≥— ‚√§°√–¥Ÿ°·≈–¢Õâ (Tuberculous osteomyelitis)  à«π„À≠à®–‡ªìπ¢âÕ‡¥’ˬ« °√–¥Ÿ°™È‘π∑’Ëæ∫∫àÕ¬ ‰¥â·°à °√–¥Ÿ° —πÀ≈—ß ™à«ßÕ°·≈–À≈ß— °√–¥°Ÿ ∫√‘‡«≥ –‚æ° ·≈–¢âÕ‡¢“à °√–¥°Ÿ ∑Õà 𬓫 ‡™àπ fe- mur À√◊Õ tibia ¢âÕ‡∑“â ¢Õâ μàÕ sacroiliac ¢âÕ‰À≈à ·≈–¢âÕ¡◊Õ ºŸâª«É ¬®–¡’Õ“°“√ ª«¥∫√‡‘ «≥∑’Ëμ‘¥‡™Õ◊È ¢âÕ¡—°∫«¡·≈–¡π’ ”È „π¢Õâ ·μà‰¡¡à ·’ ¥ß√Õâ π °≈“â ¡‡πÕÈ◊ ¡°— ≈∫’ æ‘ —¬°“√‡§≈◊ËÕπ‰À«¢ÕߢâÕ≈¥≈ß Õ“®¡’‰¢âÀ√◊ÕÕ“°“√¢Õß«—≥‚√§∑ÕË’ «—¬«– Õ◊πË „π√“¬∑Ëμ’ ‘¥‡™◊ÈÕ«—≥‚√§¢Õß°√–¥Ÿ° —πÀ≈—ß ®–¡’≈—°…≥–°√–¥Ÿ° π— À≈—߬ÿ∫ μ—«≈ß∑“ߥâ“πÀπⓇ°‘¥ kyphosis ™àÕß√–À«à“ß°√–¥Ÿ° —πÀ≈—ß·§∫·≈–∑”„Àâ ‡°‘¥§«“¡æ‘°“√º‘¥√Ÿª „πºŸâªÉ«¬∑Ë’‡ªìπ‡√◊ÈÕ√—ßÀ√◊Õ‰¡à‰¥â√—∫°“√√—°…“Õ“®æ∫ ¿“«–·∑√°´âÕπ¡’°√–¥Ÿ°°¥∑—∫‡ âπª√– “∑∑”„Àâ¡’Õ“°“√Õ—¡æ“μÀ√◊Õ‡ªìπΩï „π‡π◊ÈÕ‡¬Ë◊Õ¢â“߇§’¬ß√Õ∫°√–¥Ÿ° —πÀ≈—ß™π‘¥Ωï ∫“¬ (cold abscess) (¥Ÿ√Ÿª ª√–°Õ∫„π¿“§ºπ«°)

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 61≈°— …≥–¿“æ∂“à ¬√ß—  ’ ‰¡à¡’≈—°…≥–∑’Ë®”‡æ“– „π™à«ß∑’ˇªìπ¡“°·≈â«®–æ∫™àÕß«à“ß√–À«à“ߢâÕ·§∫≈ß μ”·Àπàß∑’Ë¡’°“√∑”≈“¬¢Õß°√–¥Ÿ°ÕàÕπº‘«¢âÕ¡—°‡ªìπ∫√‘‡«≥ à«π∑’ˉ¡à§àÕ¬¡·’ √ß°¥ ∂Ⓣ¡à‰¥â√∫— °“√√°— …“ º‘«¢Õâ ∑È—ßÀ¡¥®–∂°Ÿ ∑”≈“¬®πÀ¡¥·≈–‡°¥‘°“√º‘¥√ªŸ (¥Ÿ√Ÿªª√–°Õ∫„π¿“§ºπ«°) ·≈–®–‰¡àæ∫°“√ √â“ß„À¡à¢Õß°√–¥Ÿ°(reactive new bone formation)§”·π–π”„π°“√«‘π®‘ ©—¬ - ¿“æ∂“à ¬√ß—  ’°√–¥Ÿ° (++, II) - μ—¥™‘Èπ‡πÈ◊Õ„π¢âÕÀ√◊Õ°√–¥Ÿ° μ√«®∑“ß欓∏‘«‘∑¬“ μ√«®¬âÕ¡‡™◊ÈÕ«≥— ‚√§ μ√«®‡™ÈÕ◊ «≥— ‚√§¥â«¬«‘∏’ PCR ·≈– ßà ‡æ“–‡™ÕÈ◊ «—≥‚√§ (++, II) - 殑 “√≥“μ√«® MRI scans ¢Õß°√–¥°Ÿ ∂“â  ß —¬¡’¿“«–·∑√°´Õâ π(+, II)§”·π–π”„π°“√√—°…“ - „™¬â “μâ“π«—≥‚√§ μŸ √¬“¡“μ√∞“π 2HRZE/10HR π“π 12 ‡¥◊Õπ(++, III) - ºà“μ—¥™È‘π‡πÈ◊Õ‡æË◊Õ àßμ√«®«‘π‘®©—¬‚√§ ·≈–„™â‡ªìπ°“√√—°…“¿“«–·∑√°´Õâ π¢Õß‚√§ ‚¥¬‡©æ“–„πºªâŸ «É ¬∑¡’Ë “æ∫·æ∑¬™å “â ¡’ sequestrated bonyfragments À√Õ◊ ‰¡μà Õ∫ πÕßμÕà ¬“√°— …“«≥— ‚√§„πºªâŸ «É ¬∑‡’Ë ªπì «≥— ‚√§¢Õâ °√–¥°ŸÕ“®„™â°“√ºà“μ—¥‡ªìπ°“√√—°…“‡ √‘¡„π°“√¢®—¥√Õ¬‚√§¥â«¬«‘∏’°“√μ—¥‡≈“–‡¬Õ◊Ë ∫ÿ¢Õâ ÕÕ° (synovectomy) (+, II)

62 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 - ºªâŸ «É ¬∑‡Ë’ ªπì «≥— ‚√§°√–¥°Ÿ  π— À≈ß—  «à π„À≠√à °— …“¥«â ¬¬“μ“â π«≥— ‚√§ ¡’ª√– ∑‘ ∏‘¿“楒 (++, II) °√≥∑’ Ë’‰¡àμÕ∫ πÕßμàÕ¬“√°— …“‚√§ À√◊Õ„π√“¬∑Ë¡’ ’ Õ—¡æ“μ ¡Õ’ “°“√∑“ß√–∫∫ª√– “∑∑Ë’¡“°¢÷Èπ ¡’ mechanical instability À√◊Õ ¡’°√–¥°Ÿ º‘¥√ªŸ ¡“° ·π–π”„Àâª√÷°…“·æ∑¬å‚√§°√–¥Ÿ° - „À§â ßæ‘ ¬— °“√‡§≈◊ËÕπ‰À«¢Õâ ∂â“μÕâ ß splint μÕâ ß„À¢â Õâ Õ¬àŸ„π func- tional position ·≈–§«√„Àâ¡’ active ·≈– passive exercise ¢ÕߢÕâ ‚¥¬‡√Á« (++, I) «—≥‚√§¢Õß√–∫∫ª√– “∑°≈“ß «≥— ‚√§¢Õß√–∫∫ª√– “∑°≈“ß «à π„À≠‡à ªπì «≥— ‚√§‡¬ÕË◊ À¡âÿ  ¡ÕßÕ°— ‡ ∫ (TB meningitis) ¡’‰¡à¡“°∑’Ëæ∫‡ªìπ cerebral tuberculoma ·≈–«—≥‚√§ ¢Õ߉¢ π— À≈—ß «≥— ‚√§‡¬Õ◊Ë Àâÿ¡ ¡ÕßÕ—°‡ ∫ (TB meningitis) ºªâŸ «É ¬¡°— ¡Õ’ “°“√π”„π™«à ß·√°∑Ë’‰¡®à ”‡æ“– ‡™πà ‰¢â ª«¥»√’ …– §≈πË◊ ‰ â Õ“‡®¬’ π π“π‡ªìπ ª— ¥“À°å «“à ®–¡Õ’ “°“√∑“ß ¡Õß∑Ë’™¥— ‡®π „π∑“√°·≈–‡¥Á° ‡≈Á°Õ“®¡Õ’ “°“√‡©¬’ ∫æ≈—π‰¥â ¿“«–‡¬ÕË◊ À¡âÿ  ¡ÕßÕ°— ‡ ∫®“°«≥— ‚√§ππÈ— ·∫à߉¥â ‡ªπì 3 √–¬– ¥—ßπÈ’ √–¬–∑Ë’ 1 ºŸâªÉ«¬¡°— ¡Õ’ “°“√ ‰¢â ª«¥»√’ …– ÕàÕπ‡æ≈¬’ ´¡÷ ≈ßπ“π 1-2  ª— ¥“Àå ¬ß— ‰¡¡à Õ’ “°“√∑“ß√–∫∫ª√– “∑‡©æ“–∑’Ë „π‡¥°Á ∑“√°Õ“®¡æ’ ≤— π“°“√ À¬¥ÿ ™–ß°— À√◊Õ∂¥∂Õ¬

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 63 √–¬–∑Ë’ 2 ºŸªâ «É ¬¡—°¡’Õ“°“√‡©¬’ ∫æ≈—π ‰¥â·°à ´÷¡ Õ“‡®’¬π hypertonia¡’Õ“°“√√–§“¬‡§◊Õ߇¬◊ËÕÀÿâ¡ ¡Õß ™—° cranial nerve palsy À√◊Õ¡’Õ“°“√∑“ß√–∫∫ª√– “∑‡©æ“–∑ÕË’ πË◊ Ê ¡°— ‡ªπì º≈¡“®“°¿“«–πÈ”§ß—Ë „π ¡Õß (hydro-cephalus) §«“¡¥—π„π°√–‚À≈°»’√…– ßŸ (increase intracranial pressure)·≈–‡ πâ ‡≈Õ◊ ¥Õ°— ‡ ∫ (vasculitis) ∫“ß√“¬Õ“®¡Õ’ “°“√¢Õß¿“«– ¡ÕßÕ°— ‡ ∫‰¥·â °à Õ“°“√ —∫ π À√◊Õ¡°’ “√‡§≈Õ◊Ë π‰À«º¥‘ ª°μ‘ √–¬–∑’Ë 3 ºŸâªÉ«¬¡—°¡’Õ“°“√√ÿπ·√ß ‰¥â·°à ‚§¡à“ §«“¡¥—π‚≈À‘μ Ÿßhemiplegia paraplegia decerebrate posturing ¡’ —≥≠“π™’æ∑Ë’º‘¥ª°μ‘·≈–‡ ¬’ ™«’ μ‘ ‰¥â°“√μ√«®∑“ßÀÕâ ߪØ∫‘ —μ‘°“√ °“√μ√«®πÈ”‰¢ —πÀ≈—ß §«√∑”∑ÿ°√“¬∂Ⓣ¡à¡’¢âÕÀâ“¡ ≈—°…≥–¢Õßπ”È ‰¢ —πÀ≈—ß∑Ë’æ∫„π‡¬ËÕ◊ À¡ÿâ  ¡ÕßÕ—°‡ ∫®“°«—≥‚√§ ‰¥·â °à 1. §«“¡¥—π Ÿß‚¥¬æ∫§«“¡¥—π ßŸ °«“à 25 ‡´π쇑 ¡μ√π”È 2. ¡≈’ °— …≥–„ ¡°— æ∫‡¡¥Á ‡≈Õ◊ ¥¢“«Õ¬àŸ„π™«à ß 10-500 ‡´≈≈/å ¡¡3 ‚¥¬∑Ë’‡ªìπ™π‘¥≈‘¡‚ø´—¬μ凥àπ¡“°°«à“√âÕ¬≈– 50 „π√–¬–μâπÕ“®æ∫‡¡Á¥‡≈◊Õ¥¢“«™π¥‘ π‘«‚∑√ø≈î ‡¥πà ‰¥â 3. ¡°— μ√«®æ∫√–¥∫— πÈ”μ“≈μ”Ë °«“à 40 ¡°./¥≈.  «à π„À≠¡à  ’ ¥—  «à π¢Õß√–¥∫— π”È μ“≈„ππÈ”‰¢ —πÀ≈ß— ‡∑’¬∫°—∫„π‡≈◊Õ¥πÕâ ¬°«“à 0.5 ·≈– 4. æ∫‚ª√μ’π„π√–¥∫—  Ÿß∂÷ߠߟ ¡“° (400-5,000 ¡°./¥≈.)°“√μ√«®À“‡™ÈÕ◊ «—≥‚√§®“°πÈ”‰¢ —πÀ≈ß— ·≈–°“√∑¥ Õ∫ÕπË◊ Ê °“√¬âÕ¡ AFB „ππ”È ‰¢ —πÀ≈ß— ¡’‚Õ°“ æ∫‡™ÈÕ◊ πÕâ ¬ ·μà®–‡æË¡‘ ¢÷ÈπÀ“°‰¥âπÈ”‰¢ —πÀ≈—ߪ√‘¡“μ√¡“°æÕ·≈–ªòíππÈ”‰¢ —πÀ≈—ß°àÕπμ√«® °“√‡æ“–‡™È◊Õ

64 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 «—≥‚√§„ππÈ”‰¢ π— À≈ß— ¡§’ «“¡‰«μ”Ë ·≈–„™‡â «≈“π“π 2-6  —ª¥“À°å «à“®–„Àâ º≈∫«° ·μ®à –™«à ¬¬◊π¬π— °“√«‘π®‘ ©—¬·≈– “¡“√∂μ√«®À“§«“¡‰«μÕà ¬“‰¥â °“√μ√«®¥«â ¬‡∑§π§‘ PCR À√◊Õ‡∑§π‘§ nucleic acid amplification test (NAAT)  ”À√—∫«—≥‚√§ ¡’§«“¡‰« ßŸ °«à“·≈–‰¥âº≈°“√μ√«®‡√Á« æ∫«à“ °“√μ√«® NAAT ¡§’ «“¡‰«√Õâ ¬≈– 71 ·≈–¡§’ «“¡®”‡æ“–√Õâ ¬≈– 95 °“√ μ√«®™π‘¥ multiplex PCR ¡§’ «“¡‰«·≈–§«“¡®”‡æ“–¥¢’ ÷Èπ °“√μ√«®¿“æ∂à“¬√—ß ’ °“√μ√«®§Õ¡æ«‘ ‡μÕ√ å ¡Õß (CT brain scan) ·≈–©’¥ ’ ®–æ∫§«“¡ º¥‘ ª°μ‘ ‰¥·â °à hydrocephalus, basal meningeal enhancement, peri- ventricular lucency, infarction ·≈– tuberculoma (√ªŸ ∑’Ë 12) °“√μ√«®¿“æ√ß—  ’∑√«ßÕ° æ∫¡§’ «“¡º¥‘ ª°μ‘ √âÕ¬≈– 40-87 ‚¥¬æ∫ miliary pattern √âÕ¬≈– 12-20 ¢ÕߺŸâª«É ¬‡¥Á°∑’ˇªìπ‡¬ËÕ◊ Àâ¡ÿ  ¡ÕßÕ—°‡ ∫®“° «—≥‚√§ ºªâŸ «É ¬∑‡Ë’ ªìπ miliary TB ¡’‚Õ°“ ‡°¥‘ ‡¬ÕË◊ Àÿâ¡ ¡ÕßÕ°— ‡ ∫®“°«—≥‚√§  ßŸ ª√–¡“≥√âÕ¬≈– 50 «≥— ‚√§ ¡Õß (cerebral tuberculoma) ºªâŸ «É ¬ «à π„À≠à‰¡¡à Õ’ “°“√ Õ“°“√®–¢π÷È °∫— μ”·Àπßà ¢Õß tuberculoma ‚¥¬¡—°æ∫∑Ë’ ¡Õß à«π frontal ·≈– parietal Õ“°“√™—°‡ªìπÕ“°“√π”∑Ë’æ∫ ∫Õà ¬∑ Ë’ ÿ¥ Õ“®¡’‰¢â ª«¥»√’ …– π”È Àπ—°≈¥√à«¡¥â«¬ Õ“°“√º‘¥ª°μ∑‘ “ß ¡Õß Õ◊πË Ê °“√μ√«®§Õ¡æ«‘ ‡μÕ√ å ¡Õß®–æ∫°Õâ π∑¡’Ë ≈’ —°…≥– low À√Õ◊ high-den- sity ‡ªπì °Õâ π°≈¡À√Õ◊ lobulated ∑’¡Ë ¢’ Õ∫‰¡à‡√¬’ ∫ ·≈–¡’≈—°…≥– homog- enous enhancement ¿“¬À≈ß— °“√©¥’  ’ Õ“®æ∫ tubeculoma °Õâ π‡¥’¬« À√◊ÕÀ≈“¬°âÕπ°Á‰¥âÕ“®æ∫ ¡Õß∫«¡√Õ∫°âÕπ tuberculoma ‰¥â °“√μ√«®

·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 65π”È ‰¢ π— À≈—ßÕ“®æ∫¡’‡¡Á¥‡≈Õ◊ ¥¢“« Ÿß 10-100 ‡´≈≈/å ¡¡3 ‰¥√â âÕ¬≈– 50 ·≈–æ∫¡√’ –¥∫— ‚ª√μ’π Ÿß§”·π–π”„π°“√«‘π‘®©¬— Õ“»—¬≈—°…≥–Õ“°“√∑“ߧ≈‘π‘° √à«¡°—∫ª√–«—μ‘°“√ —¡º— «—≥‚√§ °“√μ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—μ‘°“√‡æ◊ËÕÀ“À≈—°∞“π¢Õß°“√μ‘¥‡™◊ÈÕ«—≥‚√§∑È—ß„π ¡Õß·≈–μ”·Àπßà Õ◊πË √à«¡°—∫°“√μ√«®«‘π®‘ ©—¬∑“ß√—ß ’ - ‡®“–À≈—ßπ”πÈ”‰¢ —πÀ≈—ß¡“μ√«®‡æË◊Õ°“√«‘π‘®©—¬À“°‰¡à¡’¢âÕÀâ“¡(++, III) „À¬â Õâ ¡ ’∑π°√¥ AFB ·≈– à߇擖‡™ÕÈ◊ «≥— ‚√§ (++, III) ·≈–μ√«®πÈ”‰¢ π— À≈—ß π—∫‡´≈≈å  àßμ√«®πÈ”μ“≈ ‚ª√μ’π (++, III) - æ‘®“√≥“μ√«® brain CT scan ·≈–©’¥ ’„πºâŸªÉ«¬∑Ë’ ß —¬¿“«–‡¬Õ◊Ë À¡ÿâ  ¡ÕßÕ—°‡ ∫®“°«—≥‚√§ (+, III) - 殑 “√≥“μ√«® PCR À√Õ◊ nucleic acid amplification test (NAAT)„ππ”È ‰¢ π— À≈—ß ”À√∫— «≥— ‚√§‡¬Ë◊ÕÀâ¡ÿ  ¡Õß (+, II) - ‰¡·à π–π”°“√μ√«® adenosine deaminase (ADA) „ππ”È ‰¢ π— À≈ß—·≈– interferon gamma release assays (IGRA) „π‡≈◊Õ¥·≈–π”È ‰¢ π— À≈ß—‡æ◊ÕË „™â„π°“√«‘π®‘ ©—¬‡¬ÕË◊ Àâÿ¡ ¡ÕßÕ—°‡ ∫®“°«—≥‚√§ (-, III) - „Àâ∂à“¬¿“æ√—ß ’∑√«ßÕ° „πºŸâªÉ«¬‡¥Á°∑’Ë ß —¬‡¬◊ËÕÀâÿ¡ ¡ÕßÕ—°‡ ∫®“°«—≥‚√§ (++, III) - „Àâμ√«®π”È ‰¢ —πÀ≈ß— ‡æÕ◊Ë À“¿“«–‡¬Õ◊Ë À¡ÿâ  ¡ÕßÕ—°‡ ∫„πºâªŸ «É ¬∑¡’Ë ’«≥— ‚√§™π‘¥·æ√°à √–®“¬∑ÿ°√“¬ (+, III)

66 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 §”·π–π”„π°“√√—°…“ - √—°…“¥â«¬¬“μâ“π«—≥‚√§ 4 ™π‘¥ ‰¥â·°à 2HRZE/10HR  ”À√—∫ ‡¬Õ◊Ë À¡âÿ  ¡ÕßÕ°— ‡ ∫®“°«≥— ‚√§·≈–«≥— ‚√§ ¡Õߺ‡Ÿâ ™¬’Ë «™“≠∫“ß∑“à π殑 “√≥“ „™â Ethionamide ·∑π Ethambutol - „Àâ prednisolone 2 ¡°/°°/«π— „π√“¬∑√Ë’ πÿ ·√ß¡“°Õ“®„Àâ¢π“¥  Ÿß∂÷ß 4 ¡°/°°/«—π ( ßŸ  ¥ÿ 60 ¡°/«—π) π“π 4  ª— ¥“Àå·≈–§àÕ¬Ê≈¥¬“®π À¬¥ÿ „π 2  ª— ¥“Àå √à«¡°—∫¬“μâ“π«—≥‚√§„πºŸâª«É ¬‡¥°Á ∑Ë¡’ ’‡¬◊ÕË À¡ÿâ  ¡ÕßÕ°— ‡ ∫ ®“°«—≥‚√§∑ÿ°√“¬ (++, I) ™à«¬„ÀâÕ—μ√“°“√√Õ¥™’«‘μ¥’¢È÷π·≈–™à«¬≈¥Õ—μ√“ §«“¡æ‘°“√ - ºªâŸ É«¬‡¥°Á ∑ˇ’ ªìπ cerebral tuberculoma ·≈– spinal tuberculo- sis Õ“®æ‘®“√≥“„™â corticosteroid „πºªâŸ É«¬∑’Ë¡’  ¡Õß∫«¡√Õ∫ tubercu- loma À√Õ◊ ¡Õ’ “°“√·¬à≈ß ¿“¬À≈ß— °“√√—°…“¥â«¬¬“μâ“π«—≥‚√§ (paradoxical reaction) À√Õ◊ ¡’°“√°¥∑∫— ‰¢ —πÀ≈ß— ‡©¬’ ∫æ≈π— (acute spinal cord com- pression) ®“° vertebral tuberculosis (+/-, IV) - °“√√°— …“¿“«–§«“¡¥π— „π°–‚À≈°»√’ …– ßŸ „πºªâŸ «É ¬∑¡’Ë ’ commu- nicating hydrocephalus 殑 “√≥“„À⬓ furosemide ¢π“¥ 1 ¡°/°°/«—π √à«¡°∫— acetazolamide ¢π“¥ 30-50 ¡°/°°/«π— (+, II) À√Õ◊ ∑”°“√‡®“– π”È ‰¢ π— À≈ß— ´”È (+, III) - ºŸâªÉ«¬∑¡Ë’ ª’ ≠í À“ hydrocephalus ∑’ˉ¡àμÕ∫ πÕßμàÕ°“√√°— …“¥«â ¬ ¬“¥—ß°≈à“«¢â“ßμâ𠧫√ª√÷°…“·æ∑¬å»—≈¬°√√¡ ¡Õß ´÷ËßÕ“®æ‘®“√≥“ºà“μ—¥ „ à “¬√–∫“¬πÈ”‰¢ —πÀ≈—ß (ventriculo-peritoneal shunt)(+, III) πÕ°®“°πÈ’ ·π–π”„À⺓à μ¥— early decompression „πºŸâª«É ¬∑Ë¡’ ’ extra-dural lesions ∑’Ë ∑”„À⇰‘¥Õ“°“√ÕÕà π·√ß (+ IV)

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√°— …“«≥— ‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 67 «—≥‚√§„π™àÕß∑âÕß æ∫‰¥âπâÕ¬¡“°„π‡¥Á° μ”·Àπàß∑Ë’æ∫«à“‡°‘¥«—≥‚√§¡“°∑’Ë ÿ¥¢Õß≈”‰ â‰¥â·°à ileum ·≈–∫√‘‡«≥ ileocaecum æ∫«—≥‚√§ªÕ¥√à«¡°—∫«—≥‚√§„π™àÕß∑âÕ߉¥â∫àÕ¬ Õ“°“√·≈–Õ“°“√· ¥ß‰¡à¡’Õ“°“√®”‡æ“– ¢È÷π°—∫«à“‡ªìπ«—≥‚√§¢ÕßÕ«—¬«–„¥„π™àÕß∑âÕß ‚¥¬∑Ë—«‰ª¡’Õ“°“√‰¢â ª«¥∑âÕß‚¥¬‡©æ“– «à π≈à“ߢ«“ π”È Àπ—°≈¥ ‡∫◊ËÕÕ“À“√ Õ“®§≈”‰¥â°âÕπ„π∑âÕß ∫“ߧπ¡’Õ“°“√≈”‰ âÕÿ¥°È—π «—≥‚√§‡¬Ë◊Õ∫ÿ™àÕß∑âÕß®–¡’Õ“°“√∑âÕß¡“π (ascites)  à«π¡“°ºŸâª«É ¬®–‡ªìπ√«à ¡°—π∑ßÈ— «≥— ‚√§¢Õß≈”‰ ·â ≈–«—≥‚√§‡¬◊ËÕ∫ÿ™Õà ß∑âÕß≈—°…≥–π”È „π™Õà ß∑âÕß - ≈°— …≥–πÈ”„π™Õà ß∑Õâ ߇ªπì exudates - Serum-ascites albumin gradient (albumin concentration ofserum - albumin concentration of ascitic fluid) πÕâ ¬°«“à 1.1 - ‡´≈≈æå ∫≈¡‘ ‚ø´¬— μ‡å ¥πà - √–¥—∫ Adenosine deaminase (ADA) ¢Õß “√πÈ”®“°‡¬ËÕ◊ ∫ÿ™Õà ß∑Õâ ß Ÿß°«à“ª°μ‘ (‚¥¬∑—«Ë ‰ª„™§â à“ cut-off 36-40 IU/L)≈°— …≥–¿“æ∂à“¬√ß—  ’ - Õ—≈μ√“´“«π™å Õà ß∑âÕß Õ“®æ∫≈—°…≥– fibrinous strand ¢Õß as-cites fluid, localized ascites Õ“®‡ÀÁπμàÕ¡πÈ”‡À≈Õ◊ ß∑Ë’¡À’ ‘πªπŸ ‡°“– (calci-fied lymph node) - CT Abdomen ‡ÀÁπ peritoneal fluid À√◊Õ peritoneal thicken-ing Õ“®Àπ“μ—«®π‡ªπì omental mass ¡°— æ∫μÕà ¡πÈ”‡À≈Õ◊ ß‚μ∑Ë«— ‰ªÀ√◊Õ‚μ

68 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 ‡©æ“–∑‡’Ë ªπì °≈à¡ÿ Ê ‡™àπ mesenteric À√Õ◊ para-aotic lymph nodes Õ“® æ∫°“√Àπ“μ«— ¢Õߺπ—ß≈”‰ â ¡’ adhesion À√Õ◊ stricture ¢Õß≈”‰ â‰¥â §”·π–π”„π°“√«‘π®‘ ©¬— - μ√«®≈°— …≥–πÈ”„π™Õà ß∑âÕß (++, II) - Õ≈— μ√“´“«πÀå √Õ◊ CT abdominal imaging „™â„π°“√μ√«®ª√–‡¡π‘ À√Õ◊ μ‘¥μ“¡°“√√°— …“ (++, II) - ∂“à ¬¿“æ√—ß ’∑√«ßÕ° (+, II) - ∂“â ∑”‰¥â ·π–π” Õà ß°≈Õâ ßμ√«®„π™Õà ß∑Õâ ß (laparoscopy) √«à ¡°∫— μ¥— ™πÈ‘ ‡πÕÈ◊ (biopsy) ®“°√Õ¬‚√§À√Õ◊ μÕà ¡πÈ”‡À≈Õ◊ ß ‡æÕË◊ μ√«®∑“ß欓∏«‘ ∑‘ ¬“ μ√«®¬Õâ ¡ ’ AFB ·≈–‡æ“–‡™Õ◊È «—≥‚√§ „™â„π°“√¬π◊ ¬—π«≥— ‚√§ (+, II) §”·π–π”„π°“√√—°…“ - „À¬â “μ“â π«—≥‚√§ μŸ √¬“¡“μ√∞“π 2HRZE/ 4-7HR (++, II) ‚¥¬ „À¬â “π“π„πºŸâ∑’Ë°âÕπ„π™àÕß∑Õâ ߬ߗ ‰¡¬à ∫ÿ - °√≥º’ ⪟ «É ¬∑¡’Ë ’¿“«–·∑√°´âÕ𠇙àπ ≈”‰ ∑â –≈ÿ≈”‰ âÕ¥ÿ μπ— À√Õ◊ ‡°‘¥ fistula ¡‡’ ≈Õ◊ ¥ÕÕ° À√Õ◊ ºªŸâ «É ¬∑¡Ë’ °’ Õâ π∑Ë’‰¡μà Õ∫ πÕßμÕà ¬“μ“â π«≥— ‚√§·π–π” „Àªâ √÷°…“»≈— ¬·æ∑¬å (+, II)

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 69 ∫∑∑’Ë 5 °“√√°— …“ºâŸªÉ«¬«—≥‚√§‡¥Á°∑Ë ’ ¡— º — ‚√§°“√¥Ÿ·≈∑“√°∑Ë’§≈Õ¥®“°¡“√¥“∑Ë’μ‘¥‡™È◊Õ«—≥‚√§ªÕ¥·≈–«≥— ‚√§πÕ°ªÕ¥ (++, IV) ¥ß— · ¥ß„π·ºπ¿Ÿ¡‘∑Ë’ 1°“√μ‘¥μ“¡ºŸâª«É ¬ ‡¥°Á §«√‰¥√â ∫— °“√쥑 μ“¡ ·≈–ª√–‡¡π‘ ∑ ’Ë ∂“π欓∫“≈„°≈∫â “â π ∑°ÿ §√ßÈ—∑¡Ë’ “√∫— «§— ´π’ μ“¡π¥— ‡æÕË◊ ª√–‡¡π‘ Õ“°“√ π”È Àπ°— §«“¡ ¡Ë”‡ ¡ÕμÕà ‡πÕË◊ ߢÕß°“√°π‘ ¬“ isoniazid À“°¡’§«“¡º‘¥ª°μ‘ §«√ª√÷°…“ºâŸ‡™Ë¬’ «™“≠ §«√μ‘¥μ“¡∑“√°‡À≈à“πÈ’π“πÕ¬à“ßπÕâ ¬ 1 ªï¢âÕ∫ßà ™È’„π°“√ ßà μÕà ºŸªâ «É ¬ - ¡“√¥“쥑 ‡™◊ÈÕ«—≥‚√§¥◊ÈÕ¬“ - ºŸªâ É«¬¡Õ’ “°“√√ÿπ·√ß ‰¡àμÕ∫ πÕßμÕà °“√√—°…“ - ‰¡à·πà„®°“√«‘π®‘ ©—¬ μÕâ ß°“√§«“¡‡ÀπÁ ®“°ºâŸ‡™’¬Ë «™“≠

70 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 ·ºπ¿¡Ÿ ∑‘ ’Ë 1 ·π«∑“ߪØ∫‘ μ— ‘∑“√° —¡º — ¡“√¥“∑ª’Ë É«¬‡ªπì «≥— ‚√§

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 71À¡“¬‡Àμÿ1 ∑“√°∑’ˉ¥√â ∫— «§— ´π’ ∫´’ ®’ ’‰ª°Õà π∑®Ë’ –‰¥°â “√ª√–‡¡π‘ ®–∑”„À°â “√·ª≈º≈∑‡ÿ ∫Õ√§å ≈ÿ π‘ ¡¢’ Õâ ®”°¥— À“° ª√–‡¡π‘ §√∫∂â«π·≈–∑“√°‰¡à‡ªìπ«≥— ‚√§ „À⬓ isoniazid 6-9 ‡¥Õ◊ π ‚¥¬‰¡àμâÕß∑”∑‡ÿ ∫Õ√§å ÿ≈π‘2 Õ“°“√¢Õß congenital tuberculosis ‰¥·â °à ‰¢â ´¡÷ √Õâ ß°«π À“¬„®≈”∫“° √∫— π¡‰¡à‰¥â μ—« ‡À≈Õ◊ ß∑Õâ ßÕ◊¥ μàÕ¡πÈ”‡À≈Õ◊ ß‚μ μ—∫¡â“¡‚μ3 °“√·ª≈º≈∑ÿ‡∫Õ√å§≈ÿ ‘π À“°√Õ¬ππŸ > 10 ¡¡. „À∂â ◊Õ«à“∫«° ·≈–À“°§√Èß— ·√°‡ªìπ≈∫ °“√∑” ´”È §√—Èß∑Ë’ 2 ∑’Ë 3 ‡¥◊Õπ „Àâπ—∫«“à √Õ¬πŸπ∑’Ë > 10 ¡¡. ·≈–„À≠°à «à“‡¥¡‘ Õ¬à“ßπÕâ ¬ 6 ¡¡. „Àâº≈∫«°4 À“°‰¡à “¡“√∂∑”∑ÿ‡∫Õ√§å ÿ≈‘π´È”‰¥â ª√–‡¡‘π∑“√° ∂⓪°μ‘„À¬â “ isoniazid ®π§√∫ 6-9 ‡¥◊Õπ·ºπ¿¡Ÿ ∑‘ Ë’ 2 °“√·¬°∑“√°ÕÕ°®“°∑¡Ë’ “√¥“‡ªπì «≥— ‚√§ªÕ¥À√Õ◊ «≥— ‚√§πÕ°ªÕ¥ ∑’¡Ë «’ ≥— ‚√§ªÕ¥√«à ¡¥â«¬À¡“¬‡Àμÿ1 ∑“√°∑‡Ë’ °‘¥®“°¡“√¥“‡ªìπ«—≥‚√§ “¡“√∂‡≈Ȭ’ ß‚¥¬π¡¡“√¥“‰¥â ·¡â«“à ¬“μ“â π«—≥‚√§∑’Ë¡“√¥“‰¥â √∫—  “¡“√∂μ√«®æ∫‰¥â„ππÈ”π¡ ·μà√–¥∫— ¬“μ”Ë ‰¡°à àÕ„À⇰¥‘ Õ—πμ√“¬μÕà ∑“√° (μ“√“ß∑Ë’ 1) (+,III) √«¡∑ß—È ‰¡¡à ’º≈°“√√—°…“∑“√°¥â«¬2 ∑“√°∑’ˉ¥â√—∫ isoniazid Õ“®æ‘®“√≥“„Àâ Vitamin B6 (Pyridoxine) 0.2-0.5 mg/day ‡æ◊ËÕ ªÕÑ ß°—π¿“«–·∑√°´âÕπ®“° INH (+/-,III)

72 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557μ“√“ß∑’Ë 1 °“√„™¬â “μ“â π«≥— ‚√§„πÀ≠ß‘ μßÈ— §√√¿å ¡“√¥“„Àπâ ¡∑“√° ·≈–„π∑“√°¬“ À≠‘ßμ—Èߧ√√¿å √–¥∫— ∑’Ëμ√«®æ∫ ∑“√° „ππÈ”π¡¡“√¥“Rifampicin „À≥âÕ¬à“ߪ≈Õ¥¿—¬ 0.5% 10-20 mg/kg/day ‰¡·à π–π”„Àâ„™âRifabutin °Õà „À⇰‘¥§«“¡æ°‘ “√„π 0.5% 5-10 mg/kg/day  μ— «∑å ¥≈Õß 20-30 mg/kg/dayIsoniazid ª≈Õ¥¿—¬·≈– 0.75-2.3% 15-20 mg/kg/day §«√„Àâ«μ‘ “¡‘π B6 ¡§’ «“¡ª≈Õ¥¿¬—Pyrazinamide ¡¢’ Õâ ¡≈Ÿ °“√„™®â ”°¥— 0.75-2.3% „™¥â «â ¬§«“¡√–¡¥— √–«ß— ·μ·à π–π”„Àℙ≥⠄™â¥â«¬§«“¡√–¡—¥ √–«ß—Ethambutol „À≥Õâ ¬“à ߪ≈Õ¥¿¬— ‡≈°Á πâÕ¬ „™¥â «â ¬§«“¡√–¡¥—Ethionamide ¡§’ «“¡‡ ¬Ë’ ßμàÕ°“√§≈Õ¥ ‡≈Á°πÕâ ¬ √–«ß— „™â¥«â ¬§«“¡√–¡¥— °àÕπ°”Àπ¥·≈–§«“¡æ°‘ “√ √–«ß— ¢Õß∑“√°„π§√√¿åAmikacin ¡’æ…‘ μàÕÀ¢Ÿ Õß∑“√°„π§√√¿å ‰¡à∑√“∫·πà™—¥ („Àâπ¡·¡à‰¥â)Streptomycin ¡æ’ ‘…μàÕÀŸ¢Õß∑“√°„π 0.95-22.5% §√√¿å ßŸ  ¥ÿ „π‰μ√¡“ ·√° ¢ÕßμßÈ— §√√¿å æ∫°“√ Ÿ≠‡ ¬’ °“√‰¥â¬π‘ „π‡¥°Á 8-11%Kanamycin æ∫°“√ ≠Ÿ ‡ ¬’ °“√‰¥¬â ‘π 0.95-1.8% „π∑“√° 2.3%Quinolone æ∫§«“¡º¥‘ ª°μ‘„π°“√ 0.05-0.5% æ—≤π“°√–¥°Ÿ ÕàÕπ„π  μ— «∑å ¥≈Õß

·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 73°“√√°— …“°“√쥑 ‡™◊ÈÕ«—≥‚√§√–¬–·Ωß·ºπ¿Ÿ¡∑‘ ’Ë 3 ·π«∑“ß°“√ªØ∫‘ μ— º‘ â Ÿ ¡— º— «≥— ‚√§ (Contact Investigation and Management) (++, IV)

74 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√°— …“«≥— ‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 §”Õ∏‘∫“¬‡æ¡Ë‘ ‡μ¡‘ ° ºâŸ„À≠à„π∫â“π∑Ë’μ√«®‡ ¡À–‰¡àæ∫‡™È◊Õ ºâŸ —¡º— ¡’‚Õ°“ μ‘¥«—≥‚√§√âÕ¬≈– 16-17 ‡∑’¬∫°—∫μ√«®‡ ¡À–æ∫‡™È◊Õ‚Õ°“ μ‘¥«≥— ‚√§√âÕ¬≈– 49-58 °√≥’  ¡— º — °∫— ºªŸâ «É ¬«≥— ‚√§ªÕ¥™π¥‘ ‡ ¡À–‰¡æà ∫‡™Õ◊È À√Õ◊ ‰¡∑à √“∫ À√Õ◊ ‰¡·à πà„® „Àâ∂◊Õ«“à ‡ªπì ‡ ¡À–™π‘¥æ∫‡™È◊Õ‰ª°àÕπ ·≈–ªØ‘∫—μμ‘ “¡·π«∑“ߥ“â π∫π®π °«à“∑√“∫º≈‡ ¡À–∑Ë’∂Ÿ°μâÕß °√≥’ªÉ«¬‡ªìπ«—≥‚√§∑Ë’μ”·ÀπàßÕË◊π‚¥¬∑Ë’‰¡à¡’ «≥— ‚√§ªÕ¥√«à ¡¥«â ¬ ‰¡∂à ◊Õ«“à ‡ ’ˬßμÕà °“√·æ√à‡™Õ◊È ¢ °“√∑¥ Õ∫∑ÿ‡∫Õ√å§ÿ≈‘𠇪ìπ à«πÀπ÷ËߢÕ߇°≥±å°“√«‘π‘®©—¬«—≥‚√§∑“ß §≈π‘ °‘ ‡æËÕ◊ §âπÀ“¥«Ÿ à“쥑 ‡™ÈÕ◊ «≥— ‚√§Õ¬Ÿà„π¢≥–ππ—È À√◊Õ‰¡à § ‡¥Á°Õ“¬ÿ¬‘ËßπâÕ¬‡¡◊ËÕ‰¥â√—∫‡™◊ÈÕ«—≥‚√§¡’‚Õ°“ ‡°‘¥ªÉ«¬‡ªìπ«—≥‚√§À≈—߉¥â√—∫ ‡™◊ÈÕ¡“°°«à“‡¥Á°‚μÀ√◊պ⟄À≠à ·≈–¡’‚Õ°“ ‡ªìπ«—≥‚√§πÕ°ªÕ¥¡“°°«à“ ‡™πà °π— ºâ‡Ÿ ™’ˬ«™“≠∫“ß∑à“π·π–π”„Àâ isoniazid ‰ª 3 ‡¥Õ◊ π „π‡¥Á°∑¡’Ë ’ ª√–«μ— ‘ —¡º— «—≥‚√§·μࡺ’ ≈∑ÿ‡∫Õ√å§≈ÿ ‘π‡ªìπ ç≈∫é ·≈–„À∑â ”°“√μ√«®´È” À“°æ∫«à“º≈∑‡ÿ ∫Õ√å§ÿ≈‘π¬—ߧ߇ªìπ ç≈∫é „ÀÀâ ¬¥ÿ ¬“‰¥â À“°«à“‡ªìπ ç∫«°é ®ß÷ „À¬â “μÕà „Àâ§√∫ 6-9 ‡¥Õ◊ π ß ª√– ∑‘ ∏¿‘ “æ„π°“√ªÕÑ ß°π— «≥— ‚√§ „πº∑⟠¡’Ë °’ “√쥑 ‡™ÕÈ◊ „π√–¬–·Ωß (Latent TB infection: LTBI) ‚¥¬°“√√∫— ª√–∑“𬓠isoniazid ‡ªπì ‡«≈“ 6 ‡¥Õ◊ π √Õâ ¬≈– 70-80 ∂“â „Àâπ“π¢÷πÈ ‡ªπì 9 ‡¥Õ◊ π ‡∑“à °—∫√Õâ ¬≈– 80-90 ® ‡¥°Á ∑’‡Ë §¬‰¥â√∫— «§— ´π’ ∫’´’®’§«√„™¢â π“¥√Õ¬πŸπ∑Ë’15 ¡≈‘ ≈‘‡¡μ√ ‡ªìπ‡°≥±å„π °“√μ—¥ π‘ «à“‰¥â√—∫‡™ÈÕ◊ «—≥‚√§·≈«â ·≈–§«√‰¥â√—∫¬“ªÕÑ ß°π— Õ¬“à ߉√°Á¥°’ √≥’ ∑¡Ë’ √’ Õ¬ππŸ Õ¬√àŸ –À«“à ß 10-14 ¡≈‘ ≈‡‘ ¡μ√ Õ“®„Àæâ ®‘ “√≥“„À¬â “ªÕÑ ß°π— «≥— ‚√§ ‡ªìπ√“¬Ê ‰ª

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 75© ‡¥°Á ∑μË’ ¥‘ ‡™ÕÈ◊ ‡Õ™‰Õ«¡’ ’‚Õ°“ ª«É ¬‡ªπì «≥— ‚√§À≈ß— ‰¥√â ∫— ‡™ÕÈ◊ «≥— ‚√§ ßŸ ∂ß÷ √Õâ ¬≈– 5-10 μàÕª¥ï —ßπÈ—π°√≥º’ ªâŸ «É ¬μ¥‘ ‡™È◊Õ‡Õ™‰Õ«’·≈–¡’ª√–«μ—  ‘ —¡º— «—≥‚√§ À√◊Õ ‡ªìπ«—≥‚√§√–¬–·Ωß §«√æ‘®“√≥“„À⬓ isoniazid π“π 9 ‡¥Õ◊ πÀ“°¬ß— ¡’ ª≠í À“‡√Ë◊Õß immunosuppression Õ¬àŸÕ“®æ®‘ “√≥“„À⬓ isoniazid π“𠇪ìπ 12 ‡¥Õ◊ π°“√√—°…“«—≥‚√§√–¬–·Ωß 1. „π‡¥Á°°“√√—°…“«—≥‚√§√–¬–·Ωß¡’ª√–‚¬™πå¡“°‚¥¬‡©æ“–„π‡¥Á°Õ“¬ÿπâÕ¬°«à“ 5 ªï ‡π◊ËÕß®“°‡¥Á°¡’‚Õ°“ ‡°‘¥‚√§ Ÿß ‡¡Ë◊Õμ‘¥‡™È◊ÕÀ√◊ÕÕ¬àŸ„π√–¬–·Ωß ·≈–‡¡Õ◊Ë ªÉ«¬‡ªπì «≥— ‚√§¡°— ‡ªìπ«≥— ‚√§™π‘¥√ÿπ·√ß Õ“®‡ ¬’ ™’«μ‘ ‰¥â¬“∑’Ë„Àªâ ÕÑ ß°π— (isoniazid) ∂◊Õ«“à ‡ªπì ¬“ª≈Õ¥¿—¬ ”À√∫— ‡¥Á° 2. 𬑠¡„À⬓ isoniazid (ª√–¡“≥ 10 ¡‘≈≈°‘ √—¡/°‚‘ ≈°√¡— ‰¡‡à °π‘ 300¡‘≈≈‘°√—¡)  ”À√—∫°“√ªÑÕß°—π ·π–π”„Àâ√—∫ª√–∑“π«—π≈–§√È—ßμÕπ∑âÕß«à“ßπ“π 6-9 ‡¥◊Õπ∂“â μ‘¥‡™◊ÈÕ‡Õ™‰Õ«’μâÕß„À¬â “π“π 9-12 ‡¥◊Õπ¢È÷πÕ¬Ÿ°à —∫®”π«πCD4 ‰¡·à π–π”„Àâ„™â√–∫∫¬“√–¬– π—È 2 ‡¥Õ◊ π (pyrazinamide+rifampin)‡æ√“–¡’º≈¢â“߇§’¬ß Ÿß¡“° Õ“®∑”„À⇰‘¥μ—∫Õ—°‡ ∫Õ¬à“ß√ÿπ·√ß ∂÷ß°—∫‡ ’¬™’«μ‘ ‰¥â‚¥¬‡©æ“–„πºâŸ„À≠àÀ√Õ◊ ºâ∑Ÿ ’¡Ë ’‚√§μ∫— Õ¬àŸ 3. °√≥ ’ ¡— º — °∫— «≥— ‚√§‡™ÕÈ◊ ¥Õ◊È ¬“À≈“¬¢π“π (MDR-TB) §«√ª√°÷ …“ºâ‡Ÿ ™Ë¬’ «™“≠ ´Ëß÷ À≈“¬∑“à π‰¡à·π–π”„À¬â “‡æ◊ÕË ªÑÕß°—π (secondary chemo-prophylaxis) „Àâμ‘¥μ“¡ —߇°μÕ“°“√∑’ˇ¢â“‰¥â°—∫«—≥‚√§‡ªìπ‡«≈“π“πÕ¬à“ßπâÕ¬ 2 ªï ‡¡ÕË◊ ªÉ«¬‡ªìπ«—≥‚√§®ß÷ §àÕ¬¡“√—°…“

76 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557

·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 77 ∫∑∑’Ë 6 «§— ´’π BCG«—§´’π·≈–ª√– ‘∑∏‘º≈ «§— ´π’ ∫´’ ®’ ’ (BCG Vaccine) º≈μ‘ ®“°‡™Õ◊È Mycobacterium bovis  “¬æπ— ∏ÿå Tokyo-172 ‡ªπì «§— ´π’ ™π‘¥‡™ÕÈ◊ ‡ªπì ÕàÕπƒ∑∏Ï‘ (live attenuated vac-cine) «—§´π’ ‡ªìπºß·Àâß ·≈–¡’μ«— ∑”≈–≈“¬ §Õ◊ normal saline «—§´’π‡°∫Á„πμŸâ‡¬Áπ∑’ËÕÿ≥À¿Ÿ¡‘ 2-8o´. ‰¡à„Àâ∂Ÿ°· ß «à“ß  à«π¢Õß«—§´’π∑Ë’‡ªìπºß·Àâß “¡“√∂·™à·¢ßÁ ‰¥â «—§´’πÀ≈ß— º ¡„™â·≈«â μÕâ ß„™â„ÀâÀ¡¥„π 2 ™«Ë— ‚¡ß ¢π“¥·≈–«‘∏’„™â «§— ´’π∫´’ ’®’„™©â ¥’ ‡¢“â º«‘ Àπ—ß (intradermal) ¢π“¥ 0.1 ¡≈.„π∑°ÿ Õ“¬ÿ·π–π”©¥’ «—§´’π∑’ˉÀ≈à´â“¬ ‰¡·à π–π”©¥’ «—§´’π∫√‡‘ «≥ –‚æ°‡æ√“–¥Ÿ·≈·º≈À≈ß— ©¥’ ¬“°°«“à ‚¥¬‡©æ“–„π∑“√°Õ“®‡°¥‘ °“√ªπ‡ªÕôó πÕ®ÿ ®“√–À√Õ◊ ª í  “«–‰¥â ª√– ‘∑∏‘¿“æ ª√– ∑‘ ∏¿‘ “æ‚¥¬√«¡¢Õß«§— ´π’ ∫´’ ®’ ’„π°“√ªÕÑ ß°π— «≥— ‚√§‰¥√â Õâ ¬≈– 50‡∑à“πÈ—π «—§´’π¡’ª√– ‘∑∏‘¿“æªÑÕß°—π«—≥‚√§‡¬Ë◊ÕÀÿâ¡ ¡ÕßÕ—°‡ ∫·≈–«—≥‚√§

78 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 ™π‘¥¡≈‘ ‘Õ“√’‰¥â√Õâ ¬≈– 46-80 ·μàª√– ∑‘ ∏¿‘ “æªÑÕß°—π«—≥‚√§ªÕ¥‰¥âπÕâ ¬°«à“ ®“°°“√»÷°…“„πª√–‡∑»‰∑¬ æ∫«à“¡’ª√– ∑‘ ∏¿‘ “æ‚¥¬√«¡√âÕ¬≈– 53 °“√©¥’ «§— ´π’ À≈“¬‚¥ ä ‰¡à∑”„À¡â ’ª√– ∑‘ ∏‘¿“æ¡“°¢÷È𠧔·π–π”°“√©’¥«—§´π’ ë ∑“√°·√°‡°¥‘ „πª√–‡∑»‰∑¬∑°ÿ §π§«√‰¥√â ∫— «§— ´π’ πÈ’ ∂“â ‰¡¡à ¢’ Õâ À“â ¡ (++, IV) ë ‡¥°Á ∑“√°∑¡Ë’ π’ È”Àπ°— πÕâ ¬·≈–‡¥°Á §≈Õ¥°Õà π°”Àπ¥ “¡“√∂„À«â §— ´π’ ∫´’ ®’ ’‰¥·â ≈–‰¡∑à ”„À‡â °¥‘ Õ“°“√·∑√°´Õâ π¡“°°«“à ª°μ‘ ‚¥¬„À«â §— ´π’ °Õà π°≈∫— ∫“â π¢≥–∑¬Ë’ ß— μÕâ ßÕ¬Ÿà„π‚√ß欓∫“≈ ¬ß— ‰¡§à «√„À«â §— ´π’ (++, II) §”·π–π”ºªŸâ °§√ÕßÀ≈—ß®“°©¥’ «§— ´’π∫’´’®’ ë §«√∫Õ°æÕà ·¡Àà √Õ◊ ºªâŸ °§√Õß«“à ‰¥©â ¥’ «§— ´π’ ∫´’ ®’ ’„À·â ≈«â ∑μË’ ”·Àπßà „¥ ‡æË◊Õ„ÀâæàÕ·¡àºâŸª°§√Õß —߇°μμ”·Àπàß∑Ë’©’¥«—§´’π«à“¡’ªØ‘°‘√‘¬“ Õ–‰√‡°¥‘ ¢πÈ÷ ∫“â ß ·≈–μÕâ ß¡“æ∫·æ∑¬‡å ¡Õ◊Ë „¥∂“â ¡ª’ ≠í À“„πμ”·Àπßà ∑©’Ë ’¥«—§´π’ ∫’´’®’ (++, IV) ë √°— …“º«‘ Àπ—ß∫√‡‘ «≥∑©Ë’ ¥’ „À â –Õ“¥ ‚¥¬°“√„™ â ”≈ ’ –Õ“¥™∫ÿ πÈ”μ¡â  °ÿ ∑Ë∑’ ”„À⇬πÁ ≈ß ‡™¥Á º«‘ Àπ—ß√Õ∫ Ê ∫√‡‘ «≥∑’©Ë ¥’ ·≈â«´—∫π”È „À·â Àßâ À“â ¡∫ßà μÿà¡ÀπÕß (++, IV) ë ·º≈®“°°“√©¥’ «§— ´π’ ∫´’ ®’ ’ ®–‡ªπì Ê À“¬Ê Õ¬Ÿà 3-4  ª— ¥“Àå ‰¡®à ”‡ªπì μÕâ ß„ à¬“À√Õ◊ ªî¥·º≈ (++, IV) ë ∂â“μàÕ¡πÈ”‡À≈◊Õß∫√‡‘ «≥„°≈‡â §’¬ß∑Ë’©’¥«—§´’π∫´’ ’®’ Õ—°‡ ∫‚μ¢Èπ÷ ·≈– ‡ªìπΩï „Àâª√÷°…“·æ∑¬å‡æËÕ◊ „Àâ°“√√°— …“∑‡’Ë À¡“– ¡ (++, IV)

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 79§”·π–π”°“√„À«â §— ´π’ ∫´’ ®’ °’ √≥‡’ ¥°Á μ√«®‰¡æà ∫·º≈‡ªπì ®“°«§— ´π’(·ºπ¿¡Ÿ ‘∑Ë’ 1) ë ∂â“μ√«®‰¡àæ∫·º≈‡ªìπ∫’´’®’ ·μà¡’ª√–«—μ‘«à“‡§¬‰¥â√—∫¡“·≈â«‚¥¬¥Ÿ®“° ¡ÿ¥∫—π∑÷°°“√„Àâ«—§´’π∑Ë’‡™Ë◊Õ∂◊Õ‰¥â À√◊Õ·πà„®«à“‰¥â√—∫¡“·≈â« ‚¥¬∂“¡ºâªŸ °§√Õ߇¥°Á «“à „πμ”·Àπàß∑©Ë’ ¥’ «§— ´π’ ∫´’ ®’ ‡’ §¬¡’ªØ‘°√‘ ‘¬“Õ–‰√‡°¥‘ ¢Èπ÷ ∫â“ß ∂“⺪Ÿâ °§√Õ߇¥°Á μÕ∫«“à §√ßÈ— Àπß÷Ë ‡§¬‡ÀπÁ «“à ¡ª’ Ø°‘ √‘ ¬‘ “‡°¥‘ ¢π÷È ·¡®â –À“¬‰ª„π‡«≈“μàÕ¡“ °Á‡ªìπ°“√¬◊π¬—π«à“‡§¬‰¥â√—∫«—§´’π∫’´’®’¡“·≈â« ‰¡à®”‡ªìπμâÕß©’¥´”È Õ’°(+, II) ë °√≥’‡ªìπ‡¥Á°∑“√°Õ“¬ÿπâÕ¬°«à“ 6 ‡¥◊Õπ ∑Ë’ºŸâª°§√Õ߉¡à·πà„®«à“‡§¬√—∫«—§´’π·≈–‰¡à¡’∫—π∑÷°«à“‡§¬μ√«®æ∫·º≈‡ªìπ∫’´’®’¡“°àÕπÀ√◊Õ∑” ¡ÿ¥∫—π∑÷°«—§´’πÀ“¬ Õ“®μ‘¥μ“¡®π¡Ë—π„®«à“‰¡à¡’·º≈‡ªìπ·πàÊ °àÕπμ—¥ ‘π„®©’¥«—§´’𠧫√√Õ®π°√–∑Ë—ßÕ“¬ÿ 6 ‡¥◊Õπ ‡æ√“–ªØ°‘ ‘√‘¬“®“°°“√©’¥„π™«à ߇¥◊Õπ·√°Õ“®¡’πÕâ ¬¡“° ·≈«â §àÕ¬Ê ª√“°Ø¿“¬À≈—ß (+, II) ë ‡¥°Á Õ“¬ÿ 6 ‡¥◊Õπ¢π÷È ‰ª ‰¡¡à ’·º≈‡ªπì ·≈–‰¡¡à À’ ≈°— ∞“π«à“‡§¬‰¥√â ∫—«—§´’π∫’´’®’¡“°àÕπ§«√„Àâ«—§´’π∫’´’®’∑—π∑’ Õ¬à“߉√°Á¥’„π‡¥Á°‡À≈à“πÈ’Õ“®‡§¬‰¥â«§— ´π’ ∫´’ ®’ ¡’ “·≈«â ·μ®à ”ª√–«μ— ‰‘ ¡à‰¥â ·≈–‰¡ à “¡“√∂À“∫π— ∑°÷ À≈°— ∞“π°“√©¥’ ‰¥âÕ“®¡’ªØ°‘ ‘√‘¬“‡©æ“–∑®’Ë “°°“√©¥’ «—§´π’ ´”È ∑Ë¡’ “°¢÷Èπ (+/-, II) ë °√≥’‡¥Á°∑Ë’‡°‘¥„πª√–‡∑»´Ë÷߉¡à¡’°“√©’¥«—§´’π∫’´’®’ ®–¡“æ”π—°„πª√–‡∑»‰∑¬‡ªìπ‡«≈“π“π 1 ªï¢÷Èπ‰ª ·π–𔧫√©’¥«—§´’π∫’´’®’ Õ¬à“߉√°Á¥’ª√–‚¬™π¢å Õß«—§´’π„π‡¥°Á ∑’ÕË “¬¡ÿ “°°«à“ 1-2 ªÕï “®πÕâ ¬°«“à °“√„Àâ«—§´π’ μ—Èß·μà·√°‡°¥‘ (+, IV)

80 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 ·ºπ¿¡Ÿ ∑‘ ’Ë 1 °“√„À«â —§´π’ ∫´’ ’®’°√≥’μ√«®‰¡æà ∫·º≈‡ªπì ®“°«§— ´’π 1 „π‡¥Á°‡À≈à“πÈ’Õ“®‡§¬‰¥â«—§´’π∫’´’®’¡“·≈â«·μà®”ª√–«—쑉¡à‰¥â ·≈–‰¡à “¡“√∂À“∫—π∑÷°À≈—°∞“π °“√©’¥‰¥â Õ“®¡’ªØ‘°‘√‘¬“®“°°“√©’¥«—§´’π´È”‡ªìπΩï„À≠à‰¥â °√≥’∑’ˇªìπΩï„À≠৫√æ‘®“√≥“„Àâ isoniazid ·≈–/À√◊Õ rifampicin

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 81 ¢Õâ Àâ“¡„™«â §— ´π’ ë ¡’·º≈쥑 ‡™È◊Õ À√Õ◊ ·º≈‰ø‰À¡â„π∫√‘‡«≥∑®Ë’ –©’¥ ë ¡’¿“«–¿Ÿ¡‘§ÿâ¡°—π∫°æ√àÕß √«¡∂÷ߺ⟠‰¥â√—∫¬“°¥¿Ÿ¡‘§ÿâ¡°—𠇙àπ  ‡μ’¬√Õ¬¥å ºªŸâ É«¬‡Õ™‰Õ«’∑Ë’¡’Õ“°“√ ë À≠ß‘ μßÈ— §√√¿å ë ¡°’ “√‡®Á∫ª«É ¬‡©¬’ ∫æ≈π— ë ·æ â «à πª√–°Õ∫¢Õß«—§´’π ºªâŸ «É ¬‡¥°Á ∑‡Ë’ ªπì «≥— ‚√§ªÕ¥ ¬ß— ‰¡‡à §¬©¥’ «§— ´π’ ∫´’ ®’ ’ À≈ß— √°— …“À“¬·≈«â‰¡à®”‡ªìπμÕâ ß„À«â §— ´’π∫’´®’ ’Õ’°ªØ‘°‘√¬‘ “/º≈¢â“߇§¬’ ß®“°«—§´’π·≈–°“√¥·Ÿ ≈√°— …“1. μÕà ¡πÈ”‡À≈Õ◊ ßÕ°— ‡ ∫®“°∫´’ ’®’ μÕà ¡π”È ‡À≈◊ÕßÕ—°‡ ∫®“°∫’´’®’ ®–‡√¡‘Ë ¡Õ’ “°“√μÈ—ß·μà 2-6 ‡¥Õ◊ πÀ≈ß— ‰¥â«—§´’π ·≈–‡°Õ◊ ∫∑ßÈ— À¡¥ æ∫¿“¬„πÕ“¬ÿ 2 ªï √Õâ ¬≈– 95 ‡ªπì μÕà ¡π”È ‡À≈◊Õß„μ√â °— ·√¢â “â ߇¥¬’ «°∫— ∑©’Ë ¥’ «§— ´π’ Õ“®æ∫°“√Õ°— ‡ ∫¢ÕßμÕà ¡π”È ‡À≈Õ◊ ß∫√‡‘ «≥§Õ·≈– supraclavicular ‰¥â §”·π–π”°“√√°— …“μàÕ¡πÈ”‡À≈◊ÕßÕ°— ‡ ∫®“°∫’´®’ ’ ë ‚¥¬∑«—Ë ‰ªμ”·Àπßà ∑©Ë’ ¥’ ∫´’ ®’ ‡’ °¥‘ ‡ªπì ÀπÕßÀ√Õ◊ μÕà ¡π”È ‡À≈Õ◊ ßÕ°— ‡ ∫®“°°“√©¥’ «—§´’π∫´’ ®’ ’ ‰¡¡à §’ «“¡®”‡ªπì μâÕß„À¬â “√—°…“ ‡æ’¬ß·μà„À⧔·π–π”·°ºà ªŸâ °§√Õß„À‡â ¢“â „®«“à º≈¢“â ߇§¬’ ߇À≈“à πÈ’ ‡ªπì °“√μÕ∫ πÕߢÕß√“à ß°“¬μÕ૧— ´π’ ∫´’ ®’ ∑’ ‡Ë’ °¥‘ ¢π÷È ‰¥â‰¡¡à Õ’ π— μ√“¬·≈– “¡“√∂À“¬‰¥‡â Õß‚¥¬‰¡μà Õâ ß„™¬â “√°— …“(+, I)

82 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 ë μàÕ¡πÈ”‡À≈◊ÕßÕ—°‡ ∫™π‘¥‡ªìπÀπÕßÀ√◊ÕμàÕ¡¢π“¥ 3 ´¡. ¢È÷π‰ª Õ“®æ‘®“√≥“√°— …“‚¥¬„™â isoniazid ·≈–/À√Õ◊ rifampicin π“π 1-3 ‡¥Õ◊ π √«à ¡°∫— °“√¥¥Ÿ √–∫“¬ÀπÕß (aspirate) (+,I) ‰¡§à «√º“à √–∫“¬ÀπÕßÕÕ° (inci- sion & drainage) ë À“°μàÕ¡π”È ‡À≈Õ◊ ß¡¢’ 𓥄À≠à À√Õ◊ ‰¡àμÕ∫ πÕßμÕà °“√√°— …“¥â«¬ ¬“μâ“π«≥— ‚√§ Õ“®æ‘®“√≥“„Àμâ ¥— ÕÕ° ·≈–π”™π‘È ‡π◊ÕÈ ¡“μ√«®„À¡â —Ëπ„®„π°“√ «π‘ ‘®©—¬ §«√ª√°÷ …“º‡âŸ ™Ë’¬«™“≠ 2. °√–¥Ÿ°Õ—°‡ ∫®“°∫´’ ’®’ (BCG Osteitis) æ∫πâÕ¬¡“° ª√–¡“≥ 0.2-72/100,000 ‚¥ä  §”·π–π”°“√√—°…“°√–¥Ÿ°Õ°— ‡ ∫®“°∫´’ ®’ ’ ë ¡—°«‘π‘®©—¬·¬°‚√§®“°«—≥‚√§°√–¥Ÿ°‰¥â¬“° ‡æ√“–Õ“°“√·≈–º≈ °“√μ√«®∑“ß®≈ÿ ™«’ «∑‘ ¬“ ·≈–欓∏‘«‘∑¬“‡À¡◊Õπ°π— ·≈–‡¡◊ËÕ·¬°‡™ÕÈ◊ ‰¥â ÀâÕß ªØ∫‘ —μ°‘ “√‚¥¬∑Ë—«‰ª°®Á –√“¬ß“π«“à ‡ªπì M. tuberculosis complex ‡À¡Õ◊ π °π— ∂“â  ß ¬— «“à ®–‡ªπì ®“°‡™ÕÈ◊ ∫´’ ®’ ’ ‡™πà ‡ªπì ‡¥°Á ‡≈°Á ·≈–‰¡¡à ª’ √–«μ—  ‘ ¡— º — «≥— ‚√§ Õ“®ª√°÷ …“º‡Ÿâ ™¬Ë’ «™“≠‡πÕ◊Ë ß®“°ÀÕâ ߪØ∫‘ μ— °‘ “√∫“ß·Àßà ®– “¡“√∂μ√«®«“à ‡ªπì ‡™◊ÈÕ∫´’ ’®À’ √Õ◊ ‰¡à ‰¡à§«√„™¬â “ PZA „π°“√√°— …“°√≥’πÈ’ ‡æ√“–‡™◊ÈÕ∫´’ ®’ ’ À√◊Õ M. bovis ¥◊ÕÈ ¬“ PZA ‚¥¬∏√√¡™“μ‘Õ¬·Ÿà ≈â« √–¬–‡«≈“∑’Ë√—°…“ª√–¡“≥ 12 ‡¥◊Õ𠧫√ª√÷°…“·æ∑¬åºŸâ‡™Ë’¬«™“≠‡ªìπ√“¬Ê‰ª (+, III) 3. ∫’´’®’™π¥‘ ·æ√°à √–®“¬ (Disseminated BCG) æ∫ª√–¡“≥ 2 √“¬μàÕ 1 ≈“â π‚¥ ä ¡°— æ∫„πºŸâ∑Ë’¡¿’ ¡Ÿ §‘ ÿ¡â °—π∫°æ√Õà ß·μà °”‡π‘¥ √—°…“‡À¡Õ◊ π«≥— ‚√§ ·μà‰¡à„™â¬“ PZA

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 83·ºπ¿Ÿ¡‘∑Ë’ 2 º≈¢â“߇§¬’ ß®“°«§— ´π’ ∫´’ ’®’·≈–°“√¥Ÿ·≈√—°…“1 °“√√°— …“°√–¥Ÿ°Õ°— ‡ ∫®“°∫´’ ’®’ ·≈–∫´’ ’®’™π¥‘ ·æ√à°√–®“¬ §«√ª√÷°…“·æ∑¬åº‡Ÿâ ™Ë’¬«™“≠‡ªπì √“¬Ê ‰ª2 ‚¥¬∑—Ë«‰ªºŸâªÉ«¬μ‘¥‡™È◊Õ°√–¥Ÿ°Õ—°‡ ∫®“°∫’´’®’·≈–∫’´’®’™π‘¥·æ√à°√–®“¬ ¡—°«‘π‘®©—¬·¬°‚√§ ®“°«—≥‚√§¬“° ∑“ߪؑ∫—μ‘„À⬓√—°…“‡™àπ‡¥’¬«°—∫ºâŸªÉ«¬«—≥‚√§‰ª°àÕπ ∂â“ àßμ√«®ÀâÕߪؑ∫—μ‘ °“√·≈⫬◊π¬π— «à“‡ªìπ°“√쥑 ‡™ÕÈ◊ M. bovis ‰¡à§«√„™â¬“ pyrazinamide ‡æ√“–‡™◊ÈÕ M. bovis ¥È◊Õ¬“πÈ’

84 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557

·π«∑“߇«™ªØ‘∫—μ°‘ “√√°— …“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 85 ∫∑∑Ë’ 7 °“√√—°…“ºªŸâ «É ¬«—≥‚√§„π°√≥æ’ ‡‘ »…μ“à ßÊ«—≥‚√§„π‡¥°Á 쥑 ‡™È◊Õ‡Õ™‰Õ«/’ ‡Õ¥ å 1. æ∫Õÿ∫—μ‘°“√≥å¢Õß«—≥‚√§„π‡¥Á°∑’Ëμ‘¥‡™◊ÈÕ‡Õ™‰Õ«’ Ÿß°«à“‡¥Á°∑—Ë«‰ª‡πÕ◊Ë ß®“° - ¡’‚Õ°“ √∫— ‡™ÕÈ◊ «≥— ‚√§¡“°°«“à ®“°ºŸâ„À≠à„π§√Õ∫§√«— ∑μË’ ¥‘ ‡™Õ◊È ‡Õ™‰Õ«’·≈–‡ªìπ«—≥‚√§ - ¡¿’ ¡Ÿ §‘ ¡âÿ °π— ‚√§μË”≈ßÀ≈ß— 쥑 ‡™ÕÈ◊ ‡Õ™‰Õ«’∑”„À√â “à ß°“¬‰¡ à “¡“√∂ §«∫§¡ÿ ‡™◊ÕÈ «≥— ‚√§‡¡◊ÕË ‰¥√â —∫‡¢“â ¡“‰¥â 2. Õ“°“√¢Õß«≥— ‚√§¡°— √πÿ ·√ß°«“à ‡¥°Á ∑Ë’‰¡à‰¥μâ ¥‘ ‡™ÕÈ◊ ‡Õ™‰Õ«’ ‚¥¬‡©æ“–‡¥°Á ∑¡Ë’ √’ –¥∫— ¿¡Ÿ §‘ ¡âÿ °π— μ”Ë Õ“®æ∫«≥— ‚√§πÕ°ªÕ¥·≈–«≥— ‚√§·∫∫·æ√°à √–®“¬¡“°¢π÷È 3. À≈—°°“√√—°…“«—≥‚√§‡À¡◊Õπ°—∫„π‡¥Á°∑’ˉ¡àμ‘¥‡™◊ÈÕ‡Õ™‰Õ«’ ·μà°“√∑‡Ë’ ¥°Á μÕâ ß°“√√∫— ª√–∑“π¬“À≈“¬™π¥‘ Õ“®¡§’ «“¡¬“°≈”∫“° ·≈– ßà º≈μÕà °“√√—∫ª√–∑“π¬“√—°…“«≥— ‚√§·≈–¬“μ“â π‰«√ —

86 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 4. °“√‡√‘Ë¡¬“√—°…“«—≥‚√§·≈–¬“μâ“π‰«√— æ√âÕ¡°—π Õ“®‰¡à “¡“√∂ ∑√“∫‰¥«â “à Õ“°“√¢“â ߇§¬’ ßμ“à ßÊ ∑‡Ë’ °¥‘ ¢π÷È ‡™πà ºπË◊ À√Õ◊ μ∫— Õ°— ‡ ∫‡°¥‘ ®“°¬“™π¥‘ „¥ ‡πË◊Õß®“°¬“∑Èß—  Õß°≈ÿ¡à ¡Õ’ “°“√¢“â ߇§’¬ß§≈⓬ʰ—π 5. Rifampicin ´ßË÷ ‡ªπì ¬“À≈°— „π°“√√°— …“«≥— ‚√§ ‡¡ÕË◊ „™√â «à ¡°∫— ¬“μ“â 𠉫√— °≈ÿà¡ NNRTIs (Nevirapine: NVP, Efavirenz: EFV) À√◊Õ°≈àÿ¡ PIs (Lopinavir/ritonavir: LPV/r) ®–¡º’ ≈∑”„À√â –¥∫— ¬“μ“â π‰«√ — „π‡≈Õ◊ ¥≈¥≈ß‚¥¬ °“√√∫°«π√–¥∫— ¬“π’È®–¡’º≈μàÕ√–¥∫— ¬“°≈¡àÿ PIs ¡“°°«“à °≈àÿ¡ NNRTIs °“√ ◊∫§âπ«—≥‚√§„π‡¥Á°μ‘¥‡™È◊Õ‡Õ™‰Õ«’∑Ë’¡’ª√–«—μ‘ —¡º—  «—≥‚√§ §«√´°— ∂“¡ª√–«μ— °‘ “√ ¡— º — «≥— ‚√§„π‡¥°Á 쥑 ‡™Õ◊È ‡Õ™‰Õ«·’ ≈–§√Õ∫§√«— ∑°ÿ §√ß—È ∑¡’Ë “‚√ß欓∫“≈ ∂“â ¡ª’ √–«μ—  ‘ ¡— º — «≥— ‚√§ ‡™πà  ¡— º — °∫— §π„π§√Õ∫§√«— À√Õ◊ §π„°≈™â ¥‘ ∑‡Ë’ ªπì «≥— ‚√§ §«√μ√«®À“«≥— ‚√§‚¥¬°“√´°— ª√–«μ— ‘ μ√«®√“à ß°“¬ ∂à“¬¿“æ√—ß ’∑√«ßÕ° ·≈–μ√«®‡ ¡À– À√◊Õ gastric aspirate À“°μ√«® ‡¥°Á ·≈«â ‰¡æà ∫«“à ª«É ¬‡ªπì «≥— ‚√§§Õ◊ ‰¡¡à Õ’ “°“√·≈–¿“æ√ß—  ∑’ √«ßÕ°ª°μ‘ §«√ „À⬓ªÕÑ ß°—π«≥— ‚√§¥«â ¬ isoniazid ‡ªπì ‡«≈“ 9 ‡¥Õ◊ π °“√√°— …“‡¥°Á μ‘¥‡™ÕÈ◊ ‡Õ™‰Õ«∑’ Ë¡’ «’ —≥‚√§√à«¡ ·≈–¬—߉¡à‡§¬‰¥â ¬“μ“â π‰«√— ¡“°Õà π 1. ‡¥Á°∑’Ë¡’√–¥—∫ CD4  Ÿß ¬—߉¡à‡¢â“‡°≥±å°“√‡√‘Ë¡¬“μâ“π‰«√—  §«√ √°— …“«≥— ‚√§„À§â √∫ ‚¥¬¬—߉¡‡à √Ë¡‘ ¬“μ“â π‰«√ — 2. ‡¥Á°∑’Ë¡√’ –¥∫— CD4 μ”Ë ®π‡¢â“‡°≥±∑å Ë’μâÕß„À⬓μ“â π‰«√ —

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 87 §«√√°— …“«≥— ‚√§„Àâ§√∫ 2-8  —ª¥“Àå ·≈«â ®ß÷ 殑 “√≥“‡√¡Ë‘ ¬“μâ“π‰«√— ‡æË◊Õ„Àâ¡Ë—π„®«à“∑π¬“√—°…“«—≥‚√§‰¥â¥’·≈–‡ªìπ°“√ªÑÕß°—π°“√‡°‘¥ ImmuneReconstitution Inflammatory Syndrome (°≈àÿ¡Õ“°“√Õ—°‡ ∫®“°¿“«–øóôπμ—«¢Õß√–∫∫¿Ÿ¡‘§ÿâ¡°—π) ‚¥¬‡¥Á°∑Ë’¡’√–¥—∫ CD4 μË”¡“°§«√æ‘®“√≥“„Àâ‡√‘¡Ë ¬“‡√Á«°«“à ‡¥°Á ∑√Ë’ –¥∫— CD4 μ”Ë ‰¡¡à “° ‡°≥±„å π°“√殑 “√≥“°“√‡√Ë‘¡„À¬â “μâ“π‰«√ — - ∂“â CD4 < 200 cells/ml À√Õ◊ < 15% §«√‡√Ë‘¡¬“μ“â π‰«√— À≈ß— ‡√¡‘Ë √°— …“«≥— ‚√§ 2  ª— ¥“Àå - ∂“â CD4 200-350 cells/ml À√Õ◊ 15-25% §«√‡√¡‘Ë ¬“μâ“π‰«√—  À≈—߇√Ë‘¡√—°…“«—≥‚√§„π™à«ß·√°‡ √Á® È‘π §◊ÕÀ≈—ß°“√√—°…“«—≥‚√§ 8  ª— ¥“Àå - ∂â“ CD4 > 350 cells/ml À√◊Õ > 25% §«√√°— …“«—≥‚√§„À§â √∫ μ“¡°”Àπ¥°àÕπ ®ß÷ ‡√Ë¡‘ ¬“μ“â π‰«√— ‡¡Õ◊Ë CD4 μ”Ë ≈ß∂÷߇°≥±‡å √Ë‘¡ ¬“μ“â π‰«√ — μÕà ‰ª  μŸ √¬“μ“â π‰«√ — ∑’ˇ≈◊Õ°„™â ¬“μ“â π‰«√ — ∑ ’Ë “¡“√∂‡≈Õ◊ °„™â‚¥¬‰¡¡à ª’ ≠í À“°∫— ¬“ rifampicin ´ßË÷ ‡ªπ쬓À≈°— „π°“√√°— …“«≥— ‚√§§◊Õ °≈à¡ÿ NRTIs  à«π¬“°≈¡àÿ NNRTIs ·≈– PIs´÷Ëߧ«√¡’Õ¬à“ß„¥Õ¬à“ßÀπË÷ßÕ¬Ÿà„π Ÿμ√¬“μâ“π‰«√— ‡ ¡ÕπÈ—π ®–¡’√–¥—∫¬“„π‡≈Õ◊ ¥≈¥≈߇¡Õ◊Ë „™√â «à ¡°∫— rifampicin ‚¥¬º≈μÕà ¬“°≈¡àÿ NNRTsI πÕâ ¬°«“à PIs 1. ·π–π”„Àâ‡≈Õ◊ °¬“°≈¡àÿ NNRTIs ‚¥¬‡©æ“– EFV √°— …“√«à ¡°∫— ¬“√°— …“«≥— ‚√§ μŸ √¡“μ√∞“π (¡’ rifampicin) ‡¥°Á Õ“¬πÿ Õâ ¬°«“à 3 ªÀï √Õ◊ ·æâ EFV„Àâ„™â NVP ‰¥â‚¥¬‰¡àμâÕߪ√∫— ¢π“¥¬“

88 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 2. °√≥∑’ Ë’‰¡ à “¡“√∂„™¬â “°≈¡ÿà NNRTIs Õ“®æ®‘ “√≥“‡≈Õ◊ °¬“μ“â π‰«√ — ‡ªìπ μŸ √ triple NRTIs ‰¥·â °à AZT À√Õ◊ d4T + 3TC + ABC √à«¡°∫— °“√ √°— …“«≥— ‚√§¥«â ¬¬“ μŸ √¡“μ√∞“π∑¡’Ë ’ rifampicin Õ¬“à ߉√°μÁ “¡ ª√– ∑‘ ∏¿‘ “æ ¢Õ߬“μâ“π‰«√—  Ÿμ√π’Èμ”Ë °«à“°“√„™â¬“ Ÿμ√∑’Ë¡’¬“°≈àÿ¡ NNRTsI À√◊Õ PIs πÕ°®“°π’Ȭ“ ABC ¡’√“§“·æß·≈–‰¡¡à ’„Àâ‡∫°‘ „™â„π√–∫∫ª√–°—π ¢ÿ ¿“æ·Àßà ™“μ‘ 3. °√≥’∑’Ë®”‡ªìπμâÕß„™â¬“°≈àÿ¡ PIs ‡π◊ËÕß®“°‡™È◊Õ‡Õ™‰Õ«’¥◊ÈÕ¬“ §«√ 殑 “√≥“¥—ßπ’È 3.1 À“°‡¥°Á ¡¿’ ¡Ÿ §‘ ¡âÿ °π— μË”¡“° „Àªâ √∫—  μŸ √¬“√°— …“«≥— ‚√§‡ªπì  μŸ √ ∑’ˉ¡¡à ’ rifampicin „™¬â “°≈¡àÿ quinolones ·≈–/À√Õ◊ ¬“°≈¡ÿà aminoglycoside ©¥’ √«à ¡°—∫„™â¬“μ“â π‰«√ — °≈¡ÿà PIs °√≥π’ È’§«√ª√÷°…“ºŸâ‡™¬’Ë «™“≠ 3.2 À“°√–¥—∫¿Ÿ¡‘§âÿ¡°—π‰¡àμË”¡“° ·π–π”„Àâ√—°…“¥â«¬¬“√—°…“ «—≥‚√§ μŸ √∑’¡Ë ’ rifampicin ®π§√∫ 2 ‡¥◊Õπ·√°„π√–¬–‡¢â¡¢âπ¢Õß°“√√°— …“ «≥— ‚√§°Õà π·≈«â ª√∫—  μŸ √¬“√°— …“«≥— ‚√§√–¬–μÕà ‡πÕË◊ ߇ªπì  μŸ √∑Ë’‰¡¡à ’ rifampi- cin æ√Õâ ¡°∫— ‡√¡‘Ë ¬“μ“â π‰«√ — °≈¡ÿà PIs ·π–π”„À‡â √¡‘Ë ¬“°≈¡ÿà PIs À≈ß— ®“°À¬¥ÿ rifampicin ‰ª·≈â« 2  —ª¥“Àå (√Õ√–¬–‡«≈“∑’Ë rifampicin ∂Ÿ°¢—∫ÕÕ°®“° √“à ß°“¬À¡¥)  Ÿμ√¬“√°— …“«≥— ‚√§√–¬–μÕà ‡π◊ËÕß∑Ë’‰¡¡à ¬’ “ rifampicin √à«¡Õ¬àŸ ¥â«¬ §«√¢¬“¬√–¬–‡«≈“√–¬–μÕà ‡πË◊ÕßÕÕ°‰ªπ“π 7-9 ‡¥◊Õπ °“√√—°…“‡¥°Á μ‘¥‡™ÕÈ◊ ‡Õ™‰Õ«’ ∑Ë’°”≈ß— ‰¥√â —∫¬“μ“â π‰«√— Õ¬Ÿà·≈– ‡ªπì «≥— ‚√§√«à ¡ 1. °√≥’∑Ë’‰¥â√—∫¬“μâ“π‰«√—  Ÿμ√∑Ë’¡’ NNRTIs ·≈–‡¥Á°¡’º≈°“√√—°…“ ¥’Õ¬Ÿà·≈⫉¡à®”‡ªìπμâÕߪ√—∫ Ÿμ√¬“μâ“π‰«√—  ·μà¡’¢âÕ§«√√–«—ß„π°√≥’∑’Ë„™â¬“

·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 89 Ÿμ√ NVP ´ß÷Ë ¡º’ ≈¢“â ߇§’¬ßμÕà μ∫— ‰¥∫â Õà ¬‡¡Ë◊Õ„™§â Ÿ°à ∫— ¬“√—°…“«≥— ‚√§Õ“®∑”„À⇰¥‘ º≈¢“â ߇§’¬ßμàÕμ—∫‰¥∫â Õà ¬¢Èπ÷ §«√쥑 μ“¡Õ¬“à ß„°≈♑¥ 2. °√≥’∑Ë’‡°‘¥«—≥‚√§√à«¡°—∫¡’°“√¥È◊ÕμàÕ¬“μâ“π‰«√—  Ÿμ√·√° ·≈–®–μâÕß„™¬â “μ“â π‰«√ — ‡ªπì  μŸ √ PIs À√◊Õ°”≈—߉¥â√∫— ¬“μâ“π‰«√— ‡ªπì  μŸ √ PIs „Àâ殑 “√≥“√–¥—∫¿¡Ÿ ‘§â¡ÿ °π— 2.1 ∂“â ¿¡Ÿ §‘ ¡âÿ °π— ‰¡μà ”Ë ¡“° ·π–π”«“à ¬ß— ‰¡§à «√‡√¡‘Ë ¬“μ“â π‰«√ —  μŸ √∑¡’Ë ’ PIs À√◊ÕÀ¬¥ÿ ¬“μâ“π‰«√ —  Ÿμ√∑¡’Ë ’ PIs ‰«â°Õà 𠧫√√—°…“«—≥‚√§¥«â ¬¬“ μŸ √∑¡’Ë ’ rifampicin ®π§√∫ 2 ‡¥◊Õπ·√° (√–¬–‡¢¡â ¢πâ ) ®“°πÈπ— ®÷ß„À¬â “√°— …“«—≥‚√§‡ªπì  μŸ √∑Ë’‰¡¡à ’ rifampicin Õ“®„À⬓ isoniazid √à«¡°—∫ ethambutol√–¬–μÕà ‡πÕ◊Ë ßπ“π°«“à 7‡¥Õ◊ π À√Õ◊ Õ“®æ®‘ “√≥“¬“°≈¡àÿ quinolones „Àâ oflo-xacin À√◊Õ levofloxacin À√◊Õª√÷°…“ºŸâ‡™Ë’¬«™“≠∂÷ß Ÿμ√¬“∑’ˇÀ¡“– ¡„π√–¬–μàÕ‡πË◊ÕߢÕß°“√√°— …“«≥— ‚√§ æ√Õâ ¡°∫— °“√‡√Ë‘¡¬“μ“â π‰«√—  μŸ √∑’¡Ë ’ PIs‡¢â“¡“„À¡à 2.2 ∂â“¿Ÿ¡‘§âÿ¡°—πμ”Ë ¡“° ‰¡à “¡“√∂À¬ÿ¥¬“μâ“π‰«√— ‰¥â „Àâª√—∫ Ÿμ√¬“√°— …“«≥— ‚√§‡ªìπ Ÿμ√∑’ˉ¡à¡’ rifampicin „™¬â “°≈ÿà¡ quinolones À√◊Õ¬“°≈¡àÿ aminoglycoside ©’¥√«à ¡°—∫„™¬â “μ“â π‰«√ — °≈àÿ¡ PIs „π°√≥π’ §’È «√ª√÷°…“º‡Ÿâ ™’ˬ«™“≠°“√√—°…“«—≥‚√§„πºªâŸ É«¬∑Ë¡’ ¿’ “«–‚√§μ∫— °“√‡°¥‘ ¿“«–μ∫— Õ—°‡ ∫®“°¬“ isoniazid Õ¬àŸ∑’Ë√âÕ¬≈– 0.6 º≈¢“â ߇§¬’ ߢÕß¿“«–μ∫— Õ—°‡ ∫®– ßŸ ¢÷Èπ‡¡Ë◊Õ„™√â «à ¡°∫— ¬“ÕË◊π‡™πà rifampicin ®–∑”„Àâº≈¢“â ߇§¬’ ßÕ¬∑àŸ √’Ë Õâ ¬≈– 2.7  «à π¿“«–μ∫— Õ°— ‡ ∫∑∑Ë’ ”„À‡â  ¬’ ™«’ μ‘ æ∫Õ¬∑Ÿà ª’Ë √–¡“≥√Õâ ¬≈– 0.023

90 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√°— …“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 °“√„À⬓√—°…“«≥— ‚√§„πºâªŸ É«¬∑Ë’¡’¿“«–‚√§μ—∫ 1. ¿“«– acute hepatitis ºŸâªÉ«¬°≈àÿ¡πÈ’À“°‰¡à®”‡ªìπμâÕß√’∫√—°…“ «≥— ‚√§‡ªπì °“√‡√ßà ¥«à π ·æ∑¬ å “¡“√∂√ÕÀ√Õ◊ ‡≈◊ËÕπ°“√√—°…“‰ª ®π°«“à ¿“«– μ—∫Õ—°‡ ∫®–¥’¢È÷π ∂⓺ŸâªÉ«¬¡’Õ“°“√μ—∫Õ—°‡ ∫„π√–À«à“ß°“√√—°…“¥â«¬¬“ √°— …“«≥— ‚√§ ·æ∑¬§å «√®–À¬¥ÿ ¬“∑ÕË’ “®®–¡º’ ≈μÕà μ∫— §Õ◊ isoniazid, rifampi- cin, pyrazinamide ‰ª®π°«“à Õ“°“√¢Õßμ—∫Õ—°‡ ∫®–¥’¢πÈ÷ ·≈–„À⬓„π°≈à¡ÿ ∑’ˉ¡à¡º’ ≈μàÕμ∫— ∑¥·∑𬓥—ß°≈“à « ‡™àπ ethambutol, aminoglycoside ·≈– ¬“°≈¡àÿ quinolones ‡™à𠬓 ofloxacin, levofloxacin μâÕßμ√«®Àπâ“∑Ë’¢Õß ‰μ ·≈–§«√ª√–‡¡‘π°“√¡Õ߇ÀπÁ (visual acuity) √à«¡¥â«¬ ¿“«–μ—∫Õ°— ‡ ∫ ¡°— ®–¥¢’ π÷È À≈ß— ®“°À¬ÿ¥¬“ ·≈– “¡“√∂„À⬓‡¥¡‘ °≈—∫‡¢“â ‰ª„À¡à‰¥â 2. ¿“«–°“√μ‘¥‡™ÈÕ◊ chronic hepatitis B virus infection ºªŸâ «É ¬∑¡Ë’ ’ ¿“«–°“√μ‘¥‡™È◊Õ‰«√— μ—∫Õ—°‡ ∫∫’ ¡’§«“¡‡ Ë’¬ßμàÕ°“√‡°‘¥°“√∑”≈“¬¢Õ߇πÈ◊Õ μ—∫‡æ‘Ë¡¢πÈ÷ À“°‰¥â√∫— °“√√—°…“¥â«¬¬“«≥— ‚√§ °“√„™â¬“ isoniazid ‡æ¬’ ßμ—« ‡¥’¬«¬—ß∂◊Õ«à“¡’§«“¡ª≈Õ¥¿—¬ ·μà‡¡Ë◊Õ¡’°“√„™â¬“À≈“¬™π‘¥√à«¡°—π Õ“®®– °Õà „À⇰¥‘ ¿“«–°“√∑”≈“¬μ—∫Õ¬“à ß√«¥‡√«Á ·≈–√ÿπ·√ß ∑”„ÀâºâªŸ «É ¬¡’Õ—μ√“°“√ ‡ ’¬™’«‘μ‰¥â Ÿß ¿“«–°“√∑”≈“¬‡´≈≈åμ—∫∑’ˇ°’ˬ«°—∫¬“√—°…“«—≥‚√§π—Èπ æ∫‰¥â ∫Õà ¬„πºŸªâ «É ¬∑¿’Ë “«–μ∫— Õ°— ‡ ∫ ·≈–¡’º≈‡≈Õ◊ ¥ HBeAg ‡ªìπ∫«° 3. ¿“«–°“√쥑 ‡™ÈÕ◊ chronic hepatitis C virus infection ºªŸâ «É ¬∑Ë¡’ ’ ¿“«–μ∫— Õ°— ‡ ∫´’ √à«¡°∫— °“√√—∫¬“√°— …“«—≥‚√§À≈“¬¢π“π∑¡Ë’ º’ ≈μÕà μ—∫ Õ“® °Õà „À‡â °¥‘ °“√∑”≈“¬‡´≈≈μå ∫— ‰¥ â ߟ ∂ß÷ 5 ‡∑“à ¢Õß¿“«–ª°μ‘ ·≈–À“°¡¿’ “«–°“√ 쥑 ‡™ÕÈ◊ ‡Õ™‰Õ«√’ «à ¡¥«â ¬®–°Õà „À‡â °¥‘ §«“¡√πÿ ·√ß¡“°¢πÈ÷ ·≈–¡§’ «“¡‡ ¬’Ë ß ßŸ ∂ß÷ 14 ‡∑“à ¢Õß¿“«–ª°μ‘

·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 91 4. ¿“«–μ—∫·¢Áß (cirrhosis) ¬“∑’ˇªìπ¢âÕÀâ“¡„πºâŸªÉ«¬°≈ÿà¡π’ȧ◊Õ¬“pyrazinamide Õ“®®–‡√Ë‘¡μâπ¥«â ¬°≈¡ÿà aminoglycoside, quinolone ·≈–ethambutol  “¡“√∂‡æË‘¡¬“ rifampicin À√Õ◊ isoniazid À“°¡’§«“¡®”‡ªìπ¢âÕ§«√æß÷ √–«—ߧ◊Õ ¿“«– cirrhosis Õ“®°Õà „À⇰‘¥¿“«–μ∫— «“¬‰¥â ‡¡ÕË◊ ¡°’ “√„™â¬“√—°…“«—≥‚√§ ‚¥¬‡©æ“–Õ¬à“߬ˑ߇¡Ë◊Õ¿“«–‚√§μ—∫¬—ß¡’°“√¥”‡π‘π‚√§Õ¬àŸÕ¬à“ßμàÕ‡π◊ËÕß·π«∑“ß°“√√°— …“ (μ“¡∑·Ë’ π–π”‚¥¬Õߧ°å “√Õπ“¡¬— ‚≈° 2010) 1. ºªâŸ «É ¬∑¡Ë’ ¿’ “«– cirrhosis ·μ¡à √’ –¥∫— ‡Õπ‰´¡¢å Õßμ∫— Õ¬àŸ„π√–¥∫— ª°μ‘ 1. „Àâ„™¬â “ μŸ √¡“μ√∞“π 4 ™π¥‘ ‡ªπì ‡«≈“ 2 ‡¥Õ◊ π ·≈«â μ“¡¥«â ¬¬“ isoniazid ·≈– rifampicin ‡ªìπ‡«≈“ 4 ‡¥Õ◊ π √«¡∑ß—È  Èπ‘ ‡ªπì ‡«≈“ 6 ‡¥◊Õπ 2. À“°μÕâ ß°“√À≈°’ ‡≈Ë’¬ß pyrazinamide ‡πÕ◊Ë ß®“°¡º’ ≈¢â“߇§¬’ ß μÕà ‡™≈≈åμ—∫  “¡“√∂„™â¬“∑‡Ë’ À≈Õ◊ 3 ™π‘¥ ‡ªìπ‡«≈“ 9 ‡¥Õ◊ π æ√âÕ¡∑—Èß¡’°“√μ‘¥μ“¡º≈°“√∑”ß“π¢Õßμ∫— Õ¬“à ß ¡Ë”‡ ¡Õ 2. ºâŸªÉ«¬∑Ë’¡’¿“«– cirrhosis ·≈–¡’√–¥—∫‡Õπ‰´¡åμ—∫ Ÿß „Àâæ‘®“√≥“¬“¥ß— μÕà ‰ªπ’È 1.  Ÿμ√¬“∑¡Ë’ ¬’ “ 2 μ—« ∑¡’Ë Õ’ “®¡º’ ≈∑”≈“¬μ—∫  “¡“√∂‡≈◊Õ° Ÿμ√ ¥ß— πÈ’ §◊Õ °. isoniazid, rifampicin √«à ¡°—∫ ethambutol ‡ªìπ‡«≈“ 9 ‡¥◊Õπ ¢. isoniazid, rifampicin, ethambutol ·≈– aminoglycoside ‡ªπì ‡«≈“ 2 ‡¥◊Õπ μÕà ¥â«¬ isoniazid ·≈– rifampicin ‡ªì𠇫≈“ 6 ‡¥Õ◊ π

92 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 2.  μŸ √¬“∑Ë’¡’¬“‡æ¬’ ß 1 μ—« ∑’ÕË “®¡º’ ≈μÕà °“√∑”≈“¬μ—∫  “¡“√∂„Àâ ¬“ isoniazid, ethambutol ·≈– aminoglycoside ‡ªìπ‡«≈“ 2 ‡¥Õ◊ π μ“¡ ¥â«¬ isoniazid ·≈– ethambutol ‡ªìπ‡«≈“ 10 ‡¥Õ◊ π 3.  Ÿμ√¬“∑’ˉ¡à¡’¬“∑Ë’¡’º≈μàÕ°“√∑”≈“¬μ∫— °√≥∑’ Ë’ºâªŸ «É ¬¡’¿“«–‚√§μ∫— ∑Ë’√πÿ ·√ß ·≈–°“√∑”ß“π¢Õßμ—∫≈⡇À≈« √«¡∑ßÈ— ¡¿’ “«–¢â“߇§’¬ß®“° cirrho- sis ‡πÕË◊ ß®“°ºªâŸ «É ¬Õ“®®–¡¿’ “«–·∑√°´Õâ π∑√Ë’ πÿ ·√ß ‡™πà hepato-renal syn- drome, hepatic encephalopathy, ascites ·≈– coagulopathy ‡°‘¥¢÷Èπ‰¥â ¥ß— ππ—È §«√‡≈Õ◊ °¬“ °. aminoglycoside √«à ¡°—∫ ethambutol ·≈– quinolone ‡ªì𠇫≈“ 18-24 ‡¥Õ◊ π ¢.  ”À√∫— ºªâŸ «É ¬∑¡’Ë ¿’ “«– cirrhosis √πÿ ·√ß√«à ¡°∫— encephalopa- thy §«√„™â Ÿμ√¬“ ethambutol √«à ¡°∫— ¬“ fluoroquinolone, cycloserine ·≈– capreomycin À√Õ◊ aminoglycoside ‡ªì𠇫≈“ 18-24 ‡¥Õ◊ π „π∑“ߪؑ∫—μ‘ ·æ∑¬å “¡“√∂ª√–‡¡‘πºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’¿“«– chronic liver disease ‚¥¬ª√–‡¡π‘ ¥«â ¬§–·ππ Child-Turcotte-Pugh score √“¬≈–‡Õ¬’ ¥ ¥—ß· ¥ß„πμ“√“ß∑’Ë 1 „™â§–·ππμÈ—ß·μà√–¥—∫ 1-3 μ“¡√–¥—∫¢Õ߇Õπ‰´¡å ·≈–¿“«–¢Õߺ⟪ɫ¬ §–·ππ ßŸ  ¥ÿ ∑’Ë 15 §–·ππ ·æ∑¬ å “¡“√∂‡≈Õ◊ °„™¬â “ √°— …“«≥— ‚√§μ“¡§«“¡√πÿ ·√ߢÕß¿“«–‚√§μ∫— ¥ß— · ¥ß„πμ“√“ß∑’Ë 2

·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«—≥‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 93μ“√“ß∑Ë’ 1 · ¥ß°“√ª√–‡¡π‘ §«“¡√πÿ ·√ߢÕß¿“«– chronic liver disease ¥«â ¬ °“√„™â Child-Turcotte-Pugh scoreBilirubin, mg/dl (umol/l): Score<2 (<34) 12-3 (34-50) 2>3 (>50) 3Albumin (g/dL):>3.5 13.5-2.8 2<2.8 3PT prolongation (INR):<4 seconds (<1.7) 14-6 seconds (1.7-2.3) 2>6 seconds (>2.3) 3Ascites:Absent 1Slight 2Moderate 3Encephalopathy:None 1Grade 1-2 2Grade 3-4 3

94 ·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√°— …“«≥— ‚√§„π‡¥°Á æ.». 2557 μ“√“ß∑Ë’ 2 · ¥ß°“√‡≈◊Õ°„™â¬“√—°…“«—≥‚√§„πºâŸªÉ«¬∑’Ë¡’¿“«– chronic liver disease Child-Turcotte- Liver Treatment Pugh score disease < 7 Stable √°— …“¥â«¬ Ÿμ√¬“μ“â π«—≥‚√§∑’¡Ë ¬’ “´÷ßË ¡’ ‚Õ°“  hepatotoxic ‰¥â 2 μ—« ¡’‚Õ°“ ∑®’Ë – √—∫¬“‰¥,â À≈°’ ‡≈ˬ’ ß pyrazinamide 8-10 Advanced √°— …“¥â«¬ μŸ √¬“μâ“π«—≥‚√§∑¡’Ë ¬’ “´÷Ëß¡’ ‚Õ°“  hepatotoxic ‰¥â 1 μ—«; rifampicin ®–¥°’ «“à isoniazid; ‰¡§à «√„™â pyrazinamide > 11 Very advanced √°— …“¥«â ¬ μŸ √¬“∑Ë’‰¡¡à ¬’ “∑¡Ë’ ’‚Õ°“  hepato- toxic;  “¡“√∂„™â streptomycin, ethambutol, fluoroquinolones, amikacin, kanamycin ·≈–¬“°π‘ „π°≈¡àÿ second-line ÕË◊πÊ ‚¥¬√°— …“π“π 18-24 ‡¥Õ◊ π °“√ª√–‡¡‘πÀπâ“∑’¢Ë Õßμ∫— §«√®–∑”„πºâªŸ É«¬∑ÿ°√“¬∑’Ë¡¿’ “«– cirrho- sis §«√®–À¬¥ÿ ¬“√—°…“«≥— ‚√§‡¡◊ÕË ¡’¿“«–¥—ßμÕà ‰ªπ’È 1. AST / ALT ¡“°°«“à 3 ‡∑“à ¢Õß§à“ª°μ‘ √«à ¡°—∫¡Õ’ “°“√ 2. AST / ALT ¡“°°«à“ 5 ‡∑à“¢Õߧ“à ª°μ‘ 3. ¡’°“√‡æË‘¡¢÷Èπ¢Õߧ“à bilirubin °“√√°— …“  “¡“√∂‡√¡Ë‘ „À¡à‰¥Õâ °’ §√ßÈ— Àπß÷Ë ‡¡Õ◊Ë §“à bilirubin ·≈– trans- aminase °≈∫— ¡“„°≈‡â §¬’ ß°∫— §“à ª°μ‘ ·≈– ”À√∫— ºªâŸ «É ¬∑¡’ ’ chronic liver dis- ease ‡¡Õ◊Ë ®–‡√¡‘Ë ¬“‡¢“â ‰ª„À¡à §«√‡√¡Ë‘ ¥«â ¬¬“ rifampicin °Õà π‡ªπì μ«— ·√° ‡æ√“–

·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 95¬“™π‘¥πÈ’¡’º≈μÕà μ—∫πÕâ ¬∑’Ë ÿ¥ ·≈â«μ“¡¥â«¬ isoniazid ‚¥¬À≈—°°“√∑—«Ë ‰ª„Àâ‡√‘Ë¡¥â«¬¢π“¥¬“∑Ëπ’ Õâ ¬Ê °Õà π ·≈⫧àÕ¬‡æ‘Ë¡¢π÷È μ“¡≈”¥∫— ‡™πà isoniazid 50¡‘≈≈‘°√—¡ ·≈– rifampicin 150 ¡‘≈≈‘°√—¡ ·≈⫧àÕ¬Ê ‡æË‘¡¢÷Èπ∑ÿ° 3-4 «—πº‡Ÿâ ™¬Ë’ «™“≠ «à π„À≠à‰¡·à π–π”„Àπâ ”¬“ pyrazinamide °≈∫— ¡“„™Õâ °’ À“°§“¥«à“ºŸâªÉ«¬¡’º≈¢â“߇§’¬ß®“°¬“™π‘¥πÈ’ °“√μ‘¥μ“¡ºâŸªÉ«¬À“°ºâŸªÉ«¬¡’Õ“°“√º‘¥ª°μæ‘ √âÕ¡∑ß—È ¡’ AST ‡æ‘Ë¡ Ÿß¢Èπ÷ ·æ∑¬å§«√À¬ÿ¥¬“™π¥‘  ÿ¥∑⓬∑Ë’„Àâ‡æ‘¡Ë ‡¢â“‰ª‡æ√“–§“¥«à“®–‡ªπì  “‡Àμ¢ÿ Õß hepatotoxicity«—≥‚√§„πºŸªâ É«¬‚√§‰μ °“√√—°…“«—≥‚√§ ·æ∑¬å “¡“√∂„™â¬“ isoniazid, rifampicin ·≈–pyrazinamide „πºŸâªÉ«¬‚√§‰μ‰¥â  «à π ethambutol, aminoglycoside ·≈–fluoroquinolone μâÕß„™¥â «â ¬§«“¡√–¡¥— √–«—ß„πºŸâª«É ¬∑¡Ë’ ’¿“«–‚√§‰μ ·æ∑¬å§«√ª√∫— ¢π“¥¬“≈ßμ“¡ CCr ‚¥¬‡©æ“–¬“°≈àÿ¡ aminoglycoside ¬“√—°…“«≥— ‚√§∑’Ë·π–π”„πºâŸªÉ«¬‚√§‰μ«“¬ «à π„À≠à §◊Õ 2HRZ/4HR °“√„™â¬“√—°…“«—≥‚√§„πºŸâªÉ«¬∑Ë’¡’¿“«–‰μ«“¬ ·æ∑¬å “¡“√∂ª√—∫¬“μ“¡§”·π–π”„πμ“√“ß∑Ë’ 3

96 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ μ— °‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557μ“√“ß∑’Ë 3 °“√„™¬â “√—°…“«≥— ‚√§„πºâªŸ É«¬‰μ«“¬¬“ Recommen- ¢π“¥¬“„πºâªŸ «É ¬∑Ë’¡’ ¢âÕ·π–π” dation GFR ≈¥≈ß, HD, PD, CRRTRifampicin  “¡“√∂„™â‰¥â ¢π“¥‡∑“à °—∫ª°μ‘ ¢∫— ÕÕ° «à π„À≠∑à μ’Ë ∫— ¡’ 30%Isoniazid  “¡“√∂„™â‰¥â ∑¢’Ë ∫— ÕÕ°∑“ß‰μ‚¥¬‰¡‡à ª≈¬’Ë π ¢π“¥‡∑“à °∫— ª°μ‘ ·ª≈ß ∂ß÷ ·¡â«à“ half life ®–Pyrazinamide  “¡“√∂„™â‰¥â ‡æ¡‘Ë ¢Èπ÷ ·μà¡—°®–‰¡à∂ß÷ toxic 40 mg/kg/d level 3 §√—ÈßμàÕ —ª¥“Àå ¢—∫ÕÕ° «à π„À≠à∑’Ëμ∫— ∫“ß (¢π“¥‰¡à‡°π‘ 2 gm °“√»°÷ …“æ∫«“à √–¥∫— INH ∑Ë’ „πºªŸâ «É ¬∑πË’ ”È Àπ°— ‡æ¡‘Ë  Ÿß¢÷Èπ®–∑”„À‡â °¥‘ neu- >50 kg ·≈–‰¡‡à °π‘ rotoxicity ‡™àπ ™°—  ∫—  π 1.5 gm „πºªâŸ «É ¬∑’Ë psychosis „πºªŸâ «É ¬∑Ë∑’ ” π”È Àπ°— <50 kg) dialysis ¥ß— π—πÈ ºŸªâ «É ¬‰μ«“¬ À≈—ß∑” dialysis ∑’ˉ¥â INH §«√‰¥√â ∫— Vitamin B6 ¥«â ¬ ¢—∫ÕÕ° à«π„À≠à∑Ëμ’ ∫— ·μà¡’ metabolite ∫“ß «à π¢∫— ÕÕ° ∑“ß‰μ §«√≈¥¢π“¥¢Õß ¬“≈ß„πºŸªâ É«¬‚√§‰μ

·π«∑“߇«™ªØ‘∫μ— °‘ “√√°— …“«≥— ‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 97μ“√“ß∑Ë’ 3 °“√„™¬â “√—°…“«—≥‚√§„πºªŸâ «É ¬‰μ«“¬ (μàÕ)¬“ Recommen- ¢π“¥¬“„πºªâŸ «É ¬∑’¡Ë ’ ¢Õâ ·π–π” dation GFR ≈¥≈ß, HD, PD, CRRTEthambutol §«√À≈’°‡≈’Ë¬ß GFR 10-50 „À¬â “∑°ÿ °“√¢—∫ÕÕ° «à π„À≠à∑Ë’‰μ ‡«πâ ·μà«“à ®–¡’ 24-36 ™Ë«— ‚¡ß Õ“®∑”„À‡â °¥‘ æ‘…μÕà 쓉¥â ®”‡ªì𠇙πà GFR <10 „À¬â “∑ÿ° ´Ë÷߉¡ à “¡“√∂§“¥‡¥“‰¥â MDR TB 48 ™Ë«— ‚¡ß ºâªŸ É«¬‰μ«“¬§«√‰¥√â —∫°“√ HD „À⬓¢π“¥ª°μ‘ μ√«®μ“Õ¬à“ß ¡”Ë ‡ ¡Õ À≈—ß dialysis ·≈–§«√À≈°’ ‡≈¬Ë’ ß°“√„™¬â “π’È PD „À¬â “∑ÿ° 48 À“°ºâªŸ «É ¬¡’ GFR <10 ™«—Ë ‚¡ß CRRT „À¬â “∑°ÿ 24-36 ™«—Ë ‚¡ßQuinolonesMoxifloxacin  “¡“√∂„™â‰¥â GFR 10-50 ≈¥¢π“¥ ¬“≈ß 50-75% GFR <10 ≈¥¢π“¥¬“ ≈ß 50% HD ¢π“¥‡∑à“°—∫ª°μ‘ ¢Õâ ¡Ÿ≈°√–∫«π°“√°“√¢∫— À≈—ß dialysis ÕÕ°∑“ßμ—∫·≈–‰μ¬ß— ¡π’ Õâ ¬Levofloxacin  “¡“√∂„™â‰¥â GFR <50 ≈¥¢π“¥¬“ §«√¡’°“√‡ΩÑ“√–«—ߺ≈ À“°¡§’ «“¡®”‡ªπì ≈ß 50% ¢â“߇§’¬ßÕ¬“à ß„°≈♥‘ GFR <20 ≈¥¢π“¥¬“ ≈ß 50% ·≈–„À¬â “ ∑°ÿ 48 ™Ë—«‚¡ß GFR <10 ‰¡à·π–π”Ofloxacin ‰¡¡à ¢’ Õâ ¡≈Ÿ ‰¡¡à ’¢Õâ ¡≈Ÿ «‘∏°’ “√ª√∫— ¢π“¥¬“

98 ·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√°— …“«—≥‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557μ“√“ß∑’Ë 3 °“√„™â¬“√°— …“«≥— ‚√§„πºâŸª«É ¬‰μ«“¬ (μÕà )¬“ Recommen- ¢π“¥¬“„πºªŸâ «É ¬∑Ë’¡’ ¢Õâ ·π–π” dation GFR ≈¥≈ß, HD, PD, CRRTThioamides  “¡“√∂„™â‰¥â HD 7.5-15 mg/kg/day ¢—∫ÕÕ°∑“ßμ∫— ‡ªπì  «à π„À≠àProthionamide À≈—ß dialysis §«√‡ΩÑ“√–«—ߺ≈‡ ’¬∑“ß ¢π“¥¬“ª°μ‘ 250-500 ¥“â πæ‘…μàÕμ—∫ ·≈–æ…‘ μÕà mg/12 hrs √–∫∫ª√– “∑Streptomycin  “¡“√∂„™â‰¥â GFR 50-80 7.5 mg/ ‡ΩÑ“√–«—ßæ…‘ μàÕÀŸ ‡©æ“–°√≥∑’ ’Ë kg/dose ∑ÿ° 24 ™¡.  “¡“√∂¥√Ÿ –¥∫— GFR 10-50 7.5 mg/ ¬“„π°√–·  kg/dose ∑ÿ° 24-72 ‡≈Õ◊ ¥‰¥â ™¡. GFR <10 7.5 mg/kg/ dose ∑°ÿ 72-96 ™¡. HD ≈¥¢π“¥¬“≈ß §√Ë÷ßÀπßË÷ À≈ß— dialysis PD 20-40 mg/L/d CRRT „À¬â “¢π“¥ª°μ‘ ∑ÿ° 24-72 ™—«Ë ‚¡ßAmikacin  “¡“√∂„™â‰¥â GFR >50 ≈¥¢π“¥¬“ ‡Ω“Ñ √–«—ßæ‘…μàÕÀŸ ‡©æ“–°√≥∑’ ’Ë ≈߇À≈◊Õ 60-90%  “¡“√∂¥√Ÿ –¥∫— GFR 10-50 ≈¥¢π“¥¬“ ¬“„π°√–·  ≈߇À≈◊Õ 30-70% ‡≈Õ◊ ¥‰¥â GFR <10 ≈¥¢π“¥¬“ ≈߇À≈◊Õ 20-30%

·π«∑“߇«™ªØ∫‘ —μ°‘ “√√—°…“«≥— ‚√§„π‡¥Á° æ.». 2557 99μ“√“ß∑’Ë 3 °“√„™â¬“√°— …“«≥— ‚√§„πºªâŸ «É ¬‰μ«“¬ (μÕà )¬“ Recommen- ¢π“¥¬“„πºªŸâ «É ¬∑Ë¡’ ’ ¢Õâ ·π–π” dation GFR ≈¥≈ß, HD, PD, CRRTAmikacin HD ≈¥¢π“¥¬“≈ߧ√Ëß÷ Àπß÷Ë À≈—ß dialysis PD 15-20 mg/L/d CRRT ≈¥¢π“¥¬“≈ß ‡À≈Õ◊ 30-70%Capreomycin „™â„π°√≥’∑’Ë 12-15 mg/kg 3 §√Èß— ®”‡ªìπ‡∑“à π—Èπ μàÕ —ª¥“ÀÀå ≈—ß dialysis ‡™àπ MDR-TBCycloserine §«√À≈’°‡≈’Ë¬ß ≈¥≈߇ªìπ 250 mg/day „™â„π°√≥’∑’Ë„™âμ—«Õ◊Ëπ‰¡à‰¥â ‡∑à“∑’Ë®–‡ªπì ‰ª‰¥â À√Õ◊ 500 mg 3 §√ßÈ— ·≈«â ®√ß‘ Ê ‡æ√“–«“à ¡º’ ≈‡ ¬’ μÕà  —ª¥“Àå μÕà √–∫∫ª√– “∑√πÿ ·√߉¥â ‚¥¬‡©æ“–ºªâŸ «É ¬∑¡Ë’ ’‚√§‰μClofazimine  “¡“√∂„™â‰¥â 200-300 mg/day „™â„π°√≥’ MDR-TB ‰¡à‡ª≈Ë’¬π·ª≈ßÀ¡“¬‡Àμÿ HD = Hemodialysis, PD = Peritoneal dialysis, CRRT = Continuous RenalReplacement Therapy