แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้วย2

51ภาคผนวกที 2แนวปฏบิ ัตกิ ารประเมนิ สภาพผ้ปู ่ วยโดยใช้ SOS score (search out severity score) Nurse Record V/S as usual + ประเมิน SOS คะแนน 0-1 คะแนน 2-3 คะแนน ≥ 4- Record V/S ตามปกติ - Record V/S ทุก ชม. I/O ทุก - 8 ชม. -รายงานพยาบาลเจ้ าของไข้- ประเมนิ SOS score ตามปกติ - ประเมนิ SOS score ตามความเหมาะสม -รายงานพยาบาล incharge - รายงานพยาบาลเจ้าของไข้ -รายงาน Extern /Intern ทันที - พยาบาลเจ้าของไข้พิจารณา - Record V/S, I/O ทกุ - นาที รายงานแพทย์ ตามความเหมาะสม - พิจารณาย้ายผ้ปู ่ วยมาอยใู่ นบริเวณทสี ามารถดแู ล ได้อยา่ งใกล้ชิดร่วมกบั พิจารณาจอง ICU - ค้นหาสาเหตทุ ีทําให้ผ้ปู ่ วยแยล่ งเช่น severe sepsis and septic shock / Acute MI / Acute PTE etc.ถ้าค้นหาสาเหตทุ ีทําให้ผ้ปู ่ วยแยล่ งแล้วพบวา่ เป็ น - Monitor ผ้ปู ่ วยทกุ - นาทีsevere sepsis and septic shock ให้ปฏิบตั ิตาม flow จน SOS < 4 หรือจนกวา่ แพทย์บอกวา่ stableแนวปฏิบตั ิการดแู ลผ้ปู ่ วยติดเชือในกระแสโลหิต then monitor ทกุ ชม.อกี ชม.หรือจน SOS < 4 then monitor ทกุ ชม. จนครบ ชม.

52ภาคผนวกที 3ตารางสรุปแนวเวชปฏบิ ตั กิ ารดูแลรกั ษาผ้ปู ่ วย severe sepsis และ septic shockทรัพยากรในการดแู ล น้อย ปานกลาง มาก มากทสี ดุผู้ป่ วยตัวอย่างระดบั ของรพ. รพ.สต. รพ.ชมุ ชน รพ.ทวั ไป รพ.ศูนย์ /รร.แพทย์กลยุทธ์ในการดแู ล -วนิ จิ ฉยั ได้เร็ว -วนิ จิ ฉยั ได้เร็ว -วนิ จิ ฉยั ได้เร็ว -วนิ จิ ฉยั ได้เร็ว -สง่ ตอ่ ได้ไว -สง่ ต่อได้ไวเมือมีข้อบง่ ชี -ดูแลรกั ษาเบืองต้นและ -ดูแลรักษาเบอื งต้นและเครืองมือทีใช้ในการ -ดแู ลเบอื งต้น -ดูแลรักษาเบอื งต้นและ ตดิ ตามได้อยา่ งมี ติดตามได้อยา่ งมีวินิจฉัยและประเมนิ ตดิ ตามได้อยา่ งมี ประสทิ ธภิ าพ ประสทิ ธภิ าพเบืองต้น -SIRS Criteria หรือ ประสทิ ธิภาพ -มีการประสานเครือข่าย -มีการประสานเครือขา่ ย SOS score ในการดแู ลทงั ภายในและ ในการดแู ลทงั ภายในและการรักษาเบอื งต้น -SIRS Criteria หรือ SOS ภายนอกรพ. ภายนอกรพ. -Oxygen score -พฒั นาแนวทางองค์การให้สารนําเบืองต้น -IV fluid -ค้นหาตําแหนง่ ติดเชือ -SIRS Criteria หรือ SOS ความรู้ใหมๆ่ -ประเมินภาวะ tissue score -SIRS Criteria หรือ SOS - IV เบอร์ 18-22 hypoperfusion หรือ -ค้นหาตําแหนง่ ติดเชือ score อย่างน้อยจํานวน 1 organ dysfunction -ประเมนิ ภาวะ tissue -ค้นหาตําแหนง่ ติดเชือ เส้น แบบง่าย hypoperfusion หรือ -ประเมินภาวะ tissue - Load IV fluid free organ dysfunction hypoperfusion หรือ flow -Airway care, oxygen, แบบงา่ ยหรือซบั ซ้อนโดย organ dysfunction respiratory support พจิ ารณาใช้เครืองมือ แบบงา่ ยหรือซบั ซ้อนโดย ตามข้อบง่ ชี เพมิ เตมิ ร่วมในการ พจิ ารณาใช้เครืองมือ -Hemoculture และเพาะ ประเมนิ เพมิ เติมร่วมในการ เชือจากแหลง่ ติดเชือที -Airway care, oxygen, ประเมนิ สงสยั respiratory support -Airway care, oxygen, - IV เบอร์ 18-22 จํานวน ตามข้อบง่ ชี respiratory support 2 เส้น -Hemoculture และเพาะ ตามข้อบง่ ชี - Load IV fluid ทนั ที เชือจากแหลง่ ติดเชือที -Hemoculture และเพาะ อยา่ งน้อย 30 ml/kg* สงสยั เชือจากแหลง่ ติดเชือที - ฟังปอดทกุ - นาที - IV เบอร์ 18-22 จํานวน สงสยั 2 เส้น - IV เบอร์ 18-22 จํานวน - Load IV fluid ทนั ที 2 เส้น อยา่ งน้อย 30 ml/kg* - อาจมีการใส่ CVP line - ฟังปอดทกุ - นาที ร่วมด้วย - อาจพจิ ารณาใช้ - Load IV fluid ทนั ที เครืองมือเพมิ เตมิ ร่วมใน อย่างน้อย 30 ml/kg* - ฟังปอดทกุ - นาที

53การให้ยาปฏชิ ีวนะและการ -สง่ ตวั เพอื รับการ -ให้ยาปฏิชีวนะทาง การประเมิน* - อาจพจิ ารณาใช้ intravenous ทอี อกฤทธิ เครืองมือเพมิ เตมิ ร่วมในกาํ จัดแหล่งตดิ เชือ รักษาต่อโดยเร็วทสี ดุ ครอบคลมุ เชือก่อโรค -ให้ยาปฏชิ ีวนะทาง การประเมิน* อย่างน้อย 1 ชนดิ โดยเร็ว intravenous ทีออกฤทธิ -ให้ยาปฏิชีวนะทางยาเพมิ ความดันโลหติ ทสี ดุ และภายใน 1 ครอบคลมุ เชือกอ่ โรค intravenous ทอี อกฤทธิ ชวั โมงแรก* อย่างน้อย 1 ชนดิ โดยเร็ว ครอบคลมุ เชือกอ่ โรคเป้ าหมายในการดแู ล มีการดูแลเบืองต้น ทีสดุ และภายใน 1 อยา่ งน้อย 1 ชนดิ โดยเร็วเบืองต้น และสง่ ตอ่ อยา่ งมี -ให้ Norepinephrine ชวั โมงแรก* ทีสดุ และภายใน 1 ประสทิ ธิภาพ หรือ Dopamine เพมิ -De-escalationในวนั ที ชวั โมงแรก* MAP ให้สเู่ ป้ าหมายเมือ 3-5 โดยพจิ ารณาจากผล -De-escalationในวนั ทีการตดิ ตาม Monitoring ปริมาณนําในหลอดเลือด เพาะเชือและตรวจความ 3-5 โดยพจิ ารณาจากผล เพียงพอ ไวของเชือต่อยา เพาะเชือและตรวจความRespiratory support -พจิ ารณาให้ oxygen -ระบายเชือหรือกําจดั ไวของเชือตอ่ ยา -Mean arterial แหลง่ ติดเชืออย่างเร็ว -ระบายเชือหรือกําจดั pressure ≥ mmHg ทีสดุ เมือสภาพผ้ปู ่ วย แหลง่ ตดิ เชืออยา่ งเร็ว -Urine output > . พร้ อม ทสี ดุ เมือสภาพผ้ปู ่ วย ml/kg/hr -ให้ Norepinephrine พร้ อม -SOS score น้อยกวา่ 5 เพมิ MAP ให้สเู่ ป้ าหมาย -ให้ Norepinephrine เมือปริมาณนําในหลอด เพมิ MAP ให้สเู่ ป้ าหมาย ประเมนิ MAP, urine เลอื ดเพียงพอ เมือปริมาณนําในหลอด output และ SOS score -อาจเลือกใช้ Dopamine เลอื ดเพยี งพอ หรือ Dobutamine ร่วม -อาจเลอื กใช้ Dopamine -พจิ ารณาให้ oxygen ด้วยในกรณีมีปัญหาการ หรือ Dobutamine ร่วม -พจิ ารณาใสท่ อ่ ช่วย บบี ตวั และอตั ราการเต้น ด้วยในกรณีมีปัญหาการ หายใจอยา่ งเหมาะสม ของหวั ใจช้า บบี ตวั ของหวั ใจและอตั รา -Mean arterial การเต้นของหวั ใจช้า pressure ≥ mmHg -Mean arterial -Urine output > . pressure ≥ 65 mmHg ml/kg/hr -Urine output > 0.5 -Reversal of tissue ml/kg/hr hypoperfusion and -Reversal of tissue hypoxia* hypoperfusion and ประเมนิ MAP, urine hypoxia* output และ tissue ประเมิน MAP, urine perfusion ตามความ output และ tissue เหมาะสม perfusion ตามความ -พจิ ารณาให้ oxygen เหมาะสม -พจิ ารณาใส่ทอ่ ช่วย -พจิ ารณาให้ oxygen หายใจและเครืองชว่ ย -พจิ ารณาใส่ทอ่ ชว่ ย หายใจอยา่ งเหมาะสม หายใจและเครืองชว่ ย หายใจอยา่ งเหมาะสม

54Renal support -สง่ ตอ่ ผ้ปู ่ วยเมือมีภาวะ -เริมการบําบดั ทดแทนไต -เริมการบําบดั ทดแทนไต ไตวายเฉียบพลนั เกิดขึน เมือมีข้อบง่ ชี เมือมีข้อบง่ ชีการควบคุมระดับนําตาล - ในกรณีระดบั ความดนั - ในกรณีระดบั ความดนัSedation -ควรควบคมุ ระดบั โลหติ ไม่คงที ควรเลอื ก โลหติ ไม่คงที ควรเลอื กOther supportive care นําตาลในเลือดด้วย โดย CRRT หรือ SLED CRRT หรือ SLED ควบคมุ ให้ระดบั นาํ ตาล -ในกรณีระดบั ความดนั -ในกรณีระดบั ความดนั ในเลอื ดอย่รู ะหวา่ ง 80- โลหติ คงที ควรเลอื ก โลหติ คงที ควรเลอื ก 180 มลิ ลกิ รมั ต่อเดซลิ ติ ร SLED หรือ IHD หรือ SLED หรือ IHD หรือ acute peritoneal acute peritoneal -ควรพจิ ารณายาทมี ีผล dialysis dialysis ตอ่ hemodynamic น้อย -ควรควบคุมระดบั -ควรควบคุมระดบั ทีสดุ นาํ ตาลในเลือดด้วย โดย นําตาลในเลอื ดด้วย โดย -สําหรับผ้ปู ่ วยทตี ้องใส่ ควบคมุ ให้ระดบั นําตาล ควบคุมให้ระดบั นาํ ตาล ทอ่ ช่วยหายใจควรให้ยา ในเลอื ดอยู่ระหวา่ ง 80- ในเลอื ดอยู่ระหวา่ ง 80- sedation 180 มลิ ลกิ รมั ต่อเดซลิ ติ ร 180 มลิ ลกิ รัมตอ่ เดซลิ ติ ร -พจิ ารณาทาํ glycemic -พจิ ารณาทาํ glycemic -Stress ulcer control protocol control protocol prophylaxis -ควรพจิ ารณายาทมี ีผล -ควรพจิ ารณายาทมี ีผล -DVT prophylaxis ตาม ต่อ hemodynamic น้อย ต่อ hemodynamic น้อย ความเสยี งของการเกดิ ทสี ดุ ทสี ดุ -สาํ หรบั ผ้ปู ่ วยทีต้องใสท่ อ่ -สําหรบั ผ้ปู ่ วยทีต้องใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจควรให้ยา ช่วยหายใจควรให้ยา sedation sedation -ควรใช้ sedation scale -ควรใช้ sedation scale หรือ protocol หรือ protocol -Stress ulcer -Stress ulcer prophylaxis prophylaxis -DVT prophylaxis ตาม -DVT prophylaxis ตาม ความเสียงของการเกิด ความเสยี งของการเกดิตวั ชีวัด -ร้ อยละของการใช้ -ร้ อยละของการทํา -ร้ อยละของการทํา -ร้ อยละของการทาํ SOS score ในการ Hemoculture กอ่ นการ Hemoculture ก่อนการ Hemoculture กอ่ นการ ประเมินผ้ปู ่ วยทีมีไข้ ให้ยาปฏชิ ีวนะ ให้ยาปฏชิ ีวนะ ให้ยาปฏชิ ีวนะ มากกวา่ 38.5 องศา -ร้อยละของการได้รบั สาร -ร้อยละของการได้รบั สาร -ร้ อยละของการได้ รับสาร เซลเซยี ส และหรือ นาํ ทดแทน อย่างน้อย 30 นาํ ทดแทน อยา่ งน้อย 30 นาํ ทดแทน อยา่ งน้อย 30 ความดนั โลหติ ทีตํา ml/kg หรือ 1.5 ลติ ร ml/kg หรือ 1.5 ลติ ร ml/kg หรือ 1.5 ลติ ร กวา่ 90/60 มม.ปรอท ภายใน 1 ชวั โมงแรก ภายใน 1 ชวั โมงแรก ภายใน 1 ชวั โมงแรก -ร้อยละของการสง่ ต่อ -ร้ อยละของการได้ ยา -ร้ อยละของการได้ ยา -ร้ อยละของการได้ ยา ผ้ปู ่ วยไปถึง รพช. ปฏิชีวนะทเี หมาะสม ปฏชิ ีวนะทเี หมาะสม ปฏิชีวนะทีเหมาะสม ภายใน 60 นาที ภายใน 1 ชวั โมงแรก ภายใน 1 ชวั โมงแรก ภายใน 1 ชวั โมงแรก -ร้อยละของผ้ปู ่ วยจาก -ร้อยละของผ้ปู ่ วยจาก

55 ห้องฉกุ เฉินสง่ เข้าไอซียู ห้องฉกุ เฉนิ สง่ เข้าไอซียู ภายใน 3 ชวั โมงแรก ภายใน 3 ชวั โมงแรก (sepsis fast track) (sepsis fast track) -อตั ราการรอดชีวติ ของ -อตั ราการรอดชีวติ ของ ผ้ปู ่ วย severe sepsis ผ้ปู ่ วย severe sepsis septic shock จากนอก septic shock จากนอก รพ. (community รพ. (community acquire sepsis) acquire sepsis)

56ภาคผนวกที 4ตวั อย่าง protocol การปฏิบตั กิ ารเฝ้ าระวงั และดูแลรักษาเบอื งต้นผ้ปู ่ วยตดิ เชือในกระแสโลหิต4.1 ตวั อย่าง protocol การปฏิบตั กิ ารเฝ้ าระวงั และดูแลรักษาเบืองต้นผ้ปู ่ วยตดิ เชือในกระแสโลหิต (สําหรับผ้ปู ่ วยผ้ใู หญ่โรงพยาบาลชุมชน) SIRS (systemic inflammatory response syndrome) หมายถงึ การมสี ิงต่อไปนี 2 ขอ้ ขึนไป [ ] Temperature >38°C or <36°C [ ] Heart rate > 90 beats/min [ ] Respiratory rate >20 /min หรือ PaCO2 <32 mmHg [ ] WBC >12,000 /mm3, <4000 /mm3, หรือมี band form neutrophil >10 % Hypotension หมายถงึ [ ] SBP < 90 หรือ MAP < 70 mmHg ในคนทีไมม่ ี HT อยเู่ ดิม [ ] SBP ตาํ กวา่ baseline เดิม > 40 mmHgในคนทีมี HTอยเู่ ดิม MAP (mean arterial pressure) = [(SBP-DBP) / 3] + DBP Signs of hypoperfusion สงั เกตไดจ้ ากผปู้ ่ วยมอี าการดงั ต่อไปนีโดยไมม่ สี าเหตุอนื [ ] สมอง ซึมลง หรือกระวนกระวาย [ ] ปัสสาวะออกนอ้ ยลง [ ] ผวิ หนงั ลาย มือเทา้ เยน็ และ capillary refilling time นานกว่า 2 วินาที [ ] มีภาวะ metabolic acidosis Sepsis = SIRS + สงสยั หรือ มี evidence of infection Severe sepsis = sepsis ทีมี organ dysfunction, hypoperfusion หรือ hypotension ร่วมดว้ ย

57ตาํ แหน่งทีสงสัย infection[ ] Respiratory [ ] GI [ ] GU [ ] Soft tissue [ ] CNS[ ] Cardiovascular [ ] Tropical infection [ ] Other……………แนวทางการดูแลเบอื งต้นผ้ปู ่ วย SEVERE SEPSIS และ SEPTIC SHOCK[ ] take H/C 2 specimen พร้อมกนั จากแขนขา้ งละ 1 specimen[ ] เปิ ด IV 2 เสน้ พร้อมกนั (ไมจ่ าํ เป็นตอ้ ง cut down)[ ] ใส่ Foley catheter (ทิงปัสสาวะทีคา้ งในbladder ก่อนดว้ ย)[ ] เก็บ specimen จากตาํ แหน่งทีสงสยั ติดเชือใน tube culture[ ] specific treatment - start antibiotic เร็วทสี ุดหลงั take culture[ ] community acquired - Ceftriaxone 2 g[ ] สงสยั melioidosis - Ceftazidime 2 g[ ] healthcare associated infection - the most appropriate board spectrum antibiotic[ ] supportive treatment[ ] IV fluid: NSS 1,000 ml x 2 ขา้ ง IVF ~ 3 L (อาย>ุ 60 ปี โรคหวั ใจ โรคไต IVF 1.5 L)[ ] Urine output > 30 ml/hr (ไม่รวมปัสสาวะทีคา้ งอยกู่ ่อน)[ ] Dopamine 100 mg + 5%D/W 100 ml (1:1) เริ ม 20 ml/hr[ ] SpO2 sat < 92% หรือ RR > 30/min พิจารณา intubate+ respiratory support[ ] ตดิ ต่อ ICUถา้ มี surgical condition ซึงเป็นสาเหตุของ septic shock ให้ติดต่อแพทยเ์ วรศลั ยกรรมร่วมดว้ ย

58การ record vital sign ขณะ referเวลา (ทุก 5-10 นาทีTemp (องศา)HR (ครัง/นาที)RR (ครัง/นาที)BP (มม.ปรอท)Urine outputเมอื ถงึ Ward _______Urine output (ไม่รวมปัสสาวะทีคา้ งอยกู่ ่อน) _____ ml IV fluid ทงั หมด _______ mlเริม Sepsis Resuscitation เวลา_________น. ใช้ Dopamineไป ________ mlถงึ ward เวลา________น.

594.2 ตวั อย่าง protocol การปฏิบตั กิ ารเฝ้ าระวงั และดูแลรักษาเบืองต้นผ้ปู ่ วยตดิ เชือในกระแสโลหติ (สําหรับผ้ปู ่ วยเดก็ ในโรงพยาบาลชุมชน)(เอือเฟื อโดย นพ.ทํานบ ตัณนิตศิ ุภวงษ์ นพ.ทรงเกยี รติ อุดมพรวัฒนะ รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก)SIRS (systemic inflammatory response syndrome)หมายถงึ การมสี ิง่ ตอ ไปน้ี 2 ขอขึน้ ไป[ ] Temperature > 38°C or < 36°C[ ] Heart rate มากกวาหรอื นอ ยกวา คาปกติตามอายุ[ ] Respiratory rate > คาปกตติ ามอายุ[ ] WBCมากกวาหรอื นอ ยกวา คา ปกติตามอายุ , หรอื มี band form neutrophil >10 %Age Heart rate Respiratory WBC Tachycardia Bradycardia rate (mm3) (ครง้ั /min) (ครัง้ /min) (ครั้ง/min)0 d-1 wk >180 <100 >50 >340001 wk-1 mo >180 <100 >40 >19500 >34 <50001 mo-1 yr >180 <90 >22 >17500 >20 <60002-5 yr >140 NA >20 >15500 <60006-12 yr >130 NA >13500 <450013-18 yr >110 NA >11000 =ไมมขี อ มูล <4500

60Hypotension หมายถึง[ ] SBP < 60 mmHg in term neonate (0-28 days) < 70 mmHg in infant (1-12 months) < 70 mmHg + (2*age in year) in children 1 to 10 years < 90 mmHg in children ≥ 10 years of ageSigns of hypoperfusion สังเกตไดจากผูปว ยมอี าการดังตอไปนโ้ี ดยไมมีสาเหตอุ ่ืน[ ] สมอง ซึมลง หรือกระวนกระวาย[ ] ไต ปสสาวะออกนอยลง[ ] ผิวหนงั ผวิ ลาย มือเทา เย็น และ capillary refilling time นานกวา 2 วินาที[ ] เนือ้ เยอ่ื ตา งๆท่ัวรางกาย มภี าวะ metabolic acidosisตาํ แหนง ทสี่ งสยั infection[ ] Respiratory [ ] GI [ ] GU [ ] Soft tissue [ ] CNS[ ] Cardiovascular [ ] Tropical infection [ ] Others …………….แนวทางการดแู ลกอ นสง ตอ ผปู ว ย SEVERE SEPSIS and SEPTIC SHOCK[ ] take H/C 1 specimen[ ] เปด IV 2 เสน พรอมกัน (ไมจ ําเปน ตอ ง cut down)[ ] Foley catheter (ทงิ้ ปส สาวะทคี่ างใน bladder กอนดวย)[ ] เกบ็ specimen จากตําแหนง ท่ีสงสัยติดเชือ้ ใน tube culture[ ] specific treatment – start antibiotic เรว็ ทสี่ ดุ หลงั take culture (ควรเลอื ก antibiotic ตามสาเหตุของ sepsis แตถ าไมทราบ)[ ] community acquired – Ceftriaxone 50 mg/kg/dose (max. 2gm)[ ] supportive treatment[ ] IV fluid: NSS or RLS 20 ml/kg ใน 10 นาที ถา load มากกวา 3 คร้งั ควรประเมนิ CVP[ ] Urine output > 0.5ml/kg/hr (ไมรวมปส สาวะท่ีคา งอยูก อ น)[ ] Dopamine 10 mcg/kg/min (Dopamine [6 * BW (kg)] …mg + NSS upto 100 ml IV drip 10 ml/hr ถาเดก็ อว นใช ideal body weight คาํ นวณ ตามสตู รหนา ถดั ไป)[ ] ถา มี sign of respiratory failure หรอื ไม full concious พจิ ารณา intubation (ขนาด Endotracheal tube ทีเ่ หมาะสม ตามหนา ถัดไป)[ ] ตดิ ตอ แพทยเ วรกมุ าร(แตถ า มี surgical condition ซ่งึ เปนสาเหตุของ septic shock ใหต ิดตอแพทยเ วรศลั ยกรรมเดก็ รว มดว ย)

61การ record vital sign ขณะ referเมอื ถงึ Ward ……..เวลา.........ระยะเวลาเดนิ ทาง.........ชวั โมง.........นาที  Urine output (ไมรวมปส สาวะทคี่ างอยกู อ น) ____ ml  IV fluid ท้ังหมด _______ ml  ใช Dopamineไป ________ ml  มี sepsis resuscitation เวลา_________น.สตู ร Ideal body weightอายุ 6 เดอื น – 2 ป : อายเุ ปนเดอื น+9 = … kg 2อายุ 2- 6 ป : (อายุเปนป*2)+8 = … kgอายุ 7-12 ป : (อายเุ ปนป*7)-5 = … kg 2ขนาด Endotracheal tube ทเี่ หมาะสม 1. Uncuffed endotracheal tube อายนุ อ ยกวา 1 ป : 3.5 mm อายุ 1-2 ป : 4 mm อายุมากกวา 2 ป ใชส ูตร Uncuffed endotracheal tube ID(mm) = 4+(age/4) 2. Cuffed endotracheal tube อายนุ อ ยกวา 1 ป : 3.0 mm อายุ 1-2 ป : 3.5 mm อายมุ ากกวา 2 ป ใชส ตู ร Cuffed endotracheal tube ID(mm) = 3.5+(age/4)

62ภาคผนวกที 5แผนภูมขิ นั ตอนและแนวคดิ การให้สารนําทดแทนหลกั การ TROL conceptT = Type of fluid ขึนกบั ลกั ษณะของผปู้ ่ วยแต่ละรายตามความเหมาะสมวา่ จะใช้ crystalloid อย่างเดียวหรือ ใช้ colloid ร่วมดว้ ยในบางครังR = Rate of fluid administration อตั ราความเร็วของสารนาํ ทีให้ ตอ้ งใหแ้ บบรวดเร็วหรือชา้ ๆ และตอ้ งใหป้ ริมาณเท่าไหร่ในแต่ละครัง เพราะถา้ มีภาวะ inadequate tissue perfusion การใหส้ ารนาํ ตอ้ งใหแ้ บบ fluid bolus คือปริมาณทีใหต้ อ้ งมากและใหอ้ ยา่ งรวดเร็วเพือหวงั ผลในการ เพิม cardiac output จนถึงเป้ าหมายทีตงั ไวโ้ ดยหวงั วา่ การเพิมcardiac output จะช่วยทาํ ให้ tissue perfusion ดีขึนจากนนั จึงค่อยให้ fluid maintenance และ ongoing loss ตามความเหมาะสม อยา่ งไรกต็ ามปริมาณทีใหแ้ บบ fluid bolusในแต่ละครังอาจตอ้ งดผู ลแทรกซอ้ นที อาจจะเกดิ ขึนตามมาดว้ ยO = Objective หรือ Goal to be achieved เป้ าหมายทีตงั ไวข้ องการใหส้ ารนาํ เป้ าหมายของการใหส้ ารนาํ ทดแทนผปู้ ่ วยพร่องสารนาํ ทีเกดิ ภาวะ inadequate tissue perfusion เพอื เพิม oxygen delivery และแกไ้ ขภาวะ inadequate tissue perfusion ใหร้ ่างกายอยู่ในภาวะสมดุล เซลลต์ ่างๆในร่างกายทาํ งานไดเ้ ป็ นปกติL = Limits หรือ safety limits เมือไหร่ควรจะหยดุ ใหส้ ารนาํผลแทรกซอ้ นจากการใหส้ ารนาํ ทดแทนนอ้ ยทีสุด อาจตอ้ งหยุดใหส้ ารนาํ เมือผลแทรกซ้อนมีอนั ตรายมากกวา่ ประโยชนท์ ีไดร้ ับ (risk vs benefit)เช่น pulmonary edema, brain edema

63ตวั ชีวดั parameter ต่างๆ เพอื ใช้ในการวางแผนการเป็ นเกณฑ์ข้อบ่งชีช่วยในการตดั สินใจให้สารนาํ ทดแทนตวั ชีวัด ใช้เป็ นข้อบ่งชี ใช้เป็ นข้อบ่งชี ใช้เป็ นตวั ใช้เป็ น ใช้เป็ น safety ว่ ามีภาวะพร่ อง ว่ามีภาวะ ทาํ นายการให้ ตวั กาํ หนด limits เมือไหร่ inadequate สารนําทดแทน เป้ าหมายในการ ควรจะหยุดให้ สารนํา ให้สารนาํ tissue perfusion ว่าจะมี ทดแทน สารนําClinical judgement √ ประโยชน์หรือThirst/diminished skin √ √ √ √turgor/dry mouth/cool X โทษ X Xextremities √ √Perioperative therapy X X X X(fasting/insensible/hemorrhagic √losses) √ X X √ XHypernatremia √ √ √ XUse of vasopressor √ X X √ XTachycardia √ √ X √ XOliguria < 0.5 ml/kg/hr √ √ X √ XSystolic BP < 90 mmHg √ √ X √ XCardiac index < 2.5 l/min/m2 √ X X √ √ X X √ √CVP ≤ 15 mmHg √ X √ X √ √ √CVP changes with spontaneous √ √ √ Xrespiration √ √ X √ XPAOP < 18 mmHg √ √ X √ XSerum lactate > 2 mmol/l X X X √ScvO2 < 70% √ XDO2i < 600 ml/min/m2 X X √ √Corrected flow time(FTc) < 400 √ms X √ √ √Stroke volume variability ≥ √13% X √ √ √Systolic pressure variability > √10% √ X √ √ XPulse pressure variability ≥ X √ X13% √Response to straight leg raising √IVC diameter variability

64 ชือยา concentration ตารางแสดงขนาดยา ภาคผนวก ีท 6 ตัวอ ่ยางตารางการคํานวนการใ ้หยากระ ้ตุนความดันโลหิต Levophed 8 mg in 100 ml Rate(ml/hr) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 ขนาดยา นาํ หนัก 0.01 – 3 mcg/kg/min 16 mg in 100 ml การ monitoring 50 0.05 0.11 0.16 0.22 0.27 0.32 0.38 0.43 0.49 0.54 0.59 0.65 0.70 0.76 0.81 0.86 0.92 0.97 1.03 1.08 - ติดตาม BP , HR 55 0.05 0.10 0.15 0.20 0.24 0.29 0.34 0.39 0.44 0.49 0.54 0.59 0.64 0.69 0.73 0.78 0.83 0.88 0.93 0.98 urine output 60 0.04 0.09 0.14 0.18 0.23 0.27 0.32 0.37 0.41 0.46 0.50 0.55 0.60 0.64 0.69 0.73 0.78 0.83 0.87 0.92 - ตรวจสอบตําแหน่งทใี ห้ ยาทุก 8 ชัวโมง 50 0.11 0.21 0.32 0.43 0.53 0.64 0.74 0.85 0.96 1.06 1.17 1.27 1.38 1.49 1.59 1.70 1.80 1.91 2.02 2.12 55 0.10 0.19 0.29 0.39 0.49 0.58 0.68 0.78 0.87 0.97 1.07 1.16 1.26 1.36 1.46 1.55 1.65 1.75 1.84 1.94 60 0.09 0.18 0.27 0.36 0.45 0.53 0.62 0.71 0.80 0.89 0.98 1.07 1.16 1.25 1.34 1.42 1.51 1.60 1.69 1.78 Dopamine 100 mg in 100 ml ขนาดยา 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 ขนาด (1 : 1) นาํ หนัก 2.5 – 20 mcg/kg/min 50 7.5 15 22.5 30 37.5 45 52.5 60 การ monitoring 60 9 18 27 36 45 54 63 72 - ตดิ ตาม BP , HR 70 10.5 21 31.5 42 52.5 63 73.5 84 urine output 200 mg in 100 ml 50 4 7.5 11 15 19 22.5 26.25 30 - ตรวจสอบตําแหนง่ ทใี ห้ (2 : 1) 60 4.5 9 13.5 18 22.5 27 31.5 36 ยาทุก 8 ชัวโมง 70 5 10.5 16 21 26 31.5 36.75 42 Dobutamine 100 mg in 100 ml ขนาดยา 0.5 1 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 ขนาด (1 : 1) นาํ หนัก 2.5 – 20 mcg/kg/min 50 1.5 3 7.5 15 22.5 30 37.5 45 52.5 60 การ monitoring 60 1.8 3.6 9 18 27 36 45 54 63 72 - ติดตาม BP , HR 70 2.1 4.2 10.5 21 31.5 42 52.5 63 73.5 84 urine output 200 mg in 100 ml 50 0.75 1.05 4 7.5 11 15 19 22.5 26.26 30 - ตดิ ตาม side effect (2 : 1) 60 0.9 1.8 4.5 9 13.5 18 22.5 27 31.5 36 ได้แก่ N/V , ปวดศีรษะ 70 1.05 2.1 5 10.5 16 21 26 31.5 36.75 42

65เอกสารอา้ งอิง1. Dunser MW, Festic E, Dondorp A, Kisson N, Ganbat T, Kwizera A, Haniff a R, Baker T, Schultz MJ, Global IntensiveCare Working Froup of European Society of Intensive Care Medicine: Recommendations for sepsis management inresource-limited settings. Intensive Care Med 2012, 38:557–574.2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Anane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, JaeschkeR, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleipell RM, Angus DC< Deutchman CS, Machado DR,Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R, Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee includingThe Pediatric Subgroup: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septicshock 2012. Intensive Care Med 2013, 39:165–228.3. Plambech MZ, Lurie AI, Ipsen HL: Initial successful implementation of sepsis guidelines in an emergency department.Dan Med J 2012, 59:A4545.4. Jacob ST, Lim M, Banura P, Bhagwanjee S, Bion J, Cheng AC, Cohen H, Farrar J, Gove S, Hopewell P, Moore CC,Roth C, West TE: Integrating sepsis management recommendations into clinical care guidelines for district hospitals inresource-limited settings: the necessity to augment new guidelines with future research. BMC Med 2013, 11:107.5. Na S, Kuan WS, Mahadevan M, Li CH, Shrikhande P, Ray S, Batech M, Nguyen HB, ATLAS Investigators:Implementation of early goal-directed therapy and the surviving sepsis campaign resuscitation bundle in Asia. Int J QualHealth Care 2012, 24(5):452–462.6. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, Schorr C, Artigas A, Ramsay G,Beale R, Parker MM, Gerlach H, Reinhart K, Silva E, Harvey M, Regan S, Angus DC, Surviving Sepsis Campaign:TheSurviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targetingsevere sepsis. Crit Care Med 2010, 38:367–374.7. Santhanam I, Kissoon N, Kamath SR, Ranjit S, Ramesh J, Shankar J: GAP between knowledge and skills for theimplementation of the ACCM/PALS septic shock guidelines in India: is the bridge too far? Indian J Crit Care Med 2009,13:54–58.8. Phua J, Koh Y, Du B, Tang YQ, Divatia JV, Tan CC, Gomersall CD, Farug MO, Shrestha BR, Gia Binh N, Arabi YM,Salahuddin N, Wahyuprajitno B, Tu ML, Wahab AY, Hameed AA, Nishimura M, Procyshyn M, Chan YH, MOSAICSStudy Group: Management of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study.BMJ 2011, 342:d3245.

669. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006, 34:1333-1337.10. Marik PE.Techniques for Assessment of Intravascular Volume in Critically Ill Patients.J Intensive Care Med2009;24(5):329-337.11. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Eng J Med 2013, 369:1726–1734.12. Jansen JO, Cuthbertson BH. Detecting critical illness outside the ICU: the role of track and trigger systems. CurrOpin Crit Care 2010;16:184–90.13. National Institute for Health and Clinical Excellence. Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response toacute illness in adults in hospital. NICE clinical guideline 50. London: NICE, 2007.14. Kyriacos U, Jelsma J, Jordan S. Monitoring vital signs using early warning scoring systems: a review of the literature.J Nurs Manag 2011;19(3):311-30.15. Patterson C, Maclean F, Bell C, Mukherjee E, Bryan L, Woodcock T, Bell D. Early warning systems in the UK:variation in content and implementation strategy has implications for a NHS early warning system. Clin Med. 2011Oct;11(5):424-7.16. Pisitsak C, Champunot R, Morakul S. The role of the hospitalists in the workforce to address the shortages ofintensivists in hospitals here in Thailand. J Med Assoc Thai. 2014 Jan;97 Suppl 1:S132-6.17. Champunot R, Kamsawang N, Tuandoung P, et al. Saving 500 Lives Campaign: another way to improve themortality rate of patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care. 2012; 16(Suppl 3): P105. Published online Nov14, 2012. doi:10.1186/cc11792.18. Junhasavasdikul D, Theerawit P, Kiatboonsri S. Association between admission delay and adverse outcome ofemergency medical patients. Emerg Med J. 2013 Apr;30(4):320-3. doi: 10.1136/emermed-2011-200788.19. Champunot R, Thawitsri T, Kamsawang N, Sirichote V, Nopmaneejumruslers C. Cost effectiveness analysis of aninitial ICU admission as compared to a delayed ICU admission in patients with severe sepsis or in septic shock. J MedAssoc Thai. 2014 Jan;97 Suppl 1:S102-7.20. Angkasekwinai N, Rattanaumpawan P, Thamlikitkul V. Epidemiology of sepsis in Siriraj Hospital 2007. J MedAssoc Thai. 2009 Mar;92 Suppl 2:S68-78.

6721. Permpikul C, Tongyoo S, Ratanarat R, Wilachone W, Poompichet A. Impact of septic shock hemodynamicresuscitation guidelines on rapid early volume replacement and reduced mortality. J Med Assoc Thai. 2010 Jan;93 Suppl1:S102-9.22. Surat T, Viarasilpa T, Permpikul C. The impact of intensive care unit admissions following early resuscitation on theoutcome of patients with severe sepsis and septic shock. J Med Assoc Thai. 2014 Jan;97 Suppl 1:S69-76.23. Permpikul C, Sringam P, Tongyoo S. Therapeutic goal achievements during severe sepsis and septic shockresuscitation and their association with patients' outcomes. J Med Assoc Thai. 2014 Mar;97 Suppl 3:S176-83.24. Permpikul C, Noppakaorattanamanee K, Tongyoo S, Ratanarat R, Poompichet A. Dynamics of central venous oxygensaturation and serum lactate during septic shock resuscitation. J Med Assoc Thai. 2013 Feb;96 Suppl 2:S232-7.