แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคไข-มาลาเรีย-2558

AW_Malaria FEVER.indd 1 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และดแู ลรักษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 1 9/10/58 16:27

คณะผจู้ ดั ทำ�นพ. สราวธุ สุวัณณทัพพะพญ. กรองทอง ทมิ าสารนพ. รณไตร เรืองวีรยทุ ธศ.ดร.นพ. พลรัตน์ วิไลรตั น์ศ.พญ. ศรวี ิชา ครุฑสตู รนพ. วชิ ัย สติมยันพ. จรี พฒั น์ ศิริชัยสนิ ธพดร.นพ. อนุพงศ์ สุจริยากุลนพ. ศักดช์ิ ยั ไชยมหาพฤกษ์Dr. Peter OlumeseDr. Deyer GopinathDr. Maria Dorina Bustosนพ. นพิ นธ์ ชินานนท์เวชนพ. สัญชยั ชาสมบัตินส. ศนั สนยี ์ โรจนพนสันายธรี ะยศ กอบอาษานายรุ่งนิรันดร์ สุขอร่ามนส. สรุ วดี กจิ การนส. พัชรดิ า ณ ลำ�ปางนายไพศาล ฟกั แฟนายพลวชั ร์ เรืองศิรรักษ์นายธานี วาสุกรีนายยทุ ธพงศ์ หมืน่ ราษฎร์นายไชยพุฒิกร   กิตติคุณนายเจรญิ   ษมาจติ สวยงามสถานท่ตี ิดต่อส�ำ นักโรคตดิ ตอ่ นำ�โดยแมลงกรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุขถนนตวิ านนท์ ตำ�บลตลาดขวญั จงั หวดั นนทบุรี 11000โทร 02 590 3130 โทรสาร 02 591 8422เวบ็ ไซต์ http://www.thaivbd.orgออกแบบ/พมิ พ์ที่ ชมุ นุมสหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กดั จำ�นวนพมิ พ์ 6,000 เลม่ 2 แนวทางการวนิ ิจฉยั และดูแลรกั ษาโรคไข้มาลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:27AW_Malaria FEVER.indd 2

คำ� นำ� แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรีย ฉบับน้จี ัดทำ� ข้นึ เพ่ือให้เจ้าหนา้ ที่ในสถานบรกิ ารตา่ งๆ ทร่ี ับผดิ ชอบใน การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย ได้ใช้เป็นแนวทางการปฏิบัติ หลงั จากมกี ารปรบั เปลยี่ นการใชย้ ารกั ษาโรคไขม้ าลาเรยี ในประเทศไทย ที่มีผลสืบเน่ืองจากการประชุมคณะกรรมการนโยบายยาและแนวทาง การใชย้ ารกั ษามาลาเรียของประเทศ ในปีงบประมาณ 2558 น้ี ส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลงได้รับความร่วมมือในการผลิต แนวทางในการดูแลรักษานี้จากหลายภาคส่วนที่เกี่ยวข้องในการให้ การบรกิ ารการดแู ลรกั ษา การควบคมุ ปอ้ งกนั และเฝา้ ระวงั โรคไขม้ าลาเรยี เป็นอย่างดีย่ิง ทั้งคณะผู้เชี่ยวชาญ และเจ้าหน้าท่ีระดับปฏิบัติงานใน การใหข้ อ้ มูลทเี่ ปน็ ประโยชน์ คณะผู้จัดท�ำหวังเป็นอย่างย่ิงว่าแนวทางการวินิจฉัยและดูแล รักษาโรคไข้มาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ. 2558 ฉบับนี้ จะช่วยให้ ผู้ปฏิบัติงานในการวินิจฉัยและให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย ไดถ้ กู ตอ้ งตามมาตรฐานตอ่ ไป คณะผจู้ ดั ท�ำAW_Malaria FEVER.indd 3 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 3 9/10/58 16:27

สารบญัแนวทางการวินจิ ฉัยและดแู ลรักษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 5 • นโยบายการวนิ จิ ฉัยและดแู ลรกั ษาโรคไข้มาลาเรีย 5 เพอื่ การกำ� จดั โรคไข้มาลาเรียให้หมดจากประเทศไทยใน ปี พ.ศ. 2567 • ค�ำนิยามโรคและระบาดวทิ ยา 7 • ประวตั ิ อาการ และอาการแสดงที่ต้องสงสยั โรคไขม้ าลาเรีย 9 • การวนิ ิจฉยั 11การดูแลรกั ษาผ้ปู ว่ ยโรคไข้มาลาเรยี 13 • การดูแลรักษาผูป้ ่วยโรคไขม้ าลาเรียที่ไม่มภี าวะแทรกซ้อน 13 • การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ทไ่ี มม่ ภี าวะแทรกซอ้ น กลมุ่ ทม่ี คี วามเสย่ี งสงู 20 ในการเกิดภาวะแทรกซอ้ นหรืออาการรุนแรง • การดูแลรกั ษาผู้ปว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี รุนแรง/มภี าวะแทรกซ้อน 24 • การดแู ลรกั ษาผปู้ ่วยโรคไข้มาลาเรยี กลุ่มที่รักษาลม้ เหลว 26เอกสารอ้างอิง 30ภาคผนวก 32 • ภาคผนวกที่ 1 การเตรียมฟลิ ์มเลือดหนาและบางในแผ่นเดียวกัน 36 • ภาคผนวกที่ 2 การตรวจวินจิ ฉยั ชนิดและการนับเชือ้ มาลาเรยี 4 แนวทางการวินจิ ฉัยและดูแลรกั ษาโรคไข้มาลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:27AW_Malaria FEVER.indd 4

แนวทาง การวินิจฉัยและดูแล รักษาโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 25581) นโยบายการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรียเพ่ือการก�ำจัดโรคไข้มาลาเรียให้หมด จากประเทศไทยใน ปี พ.ศ. 2567 • ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั และรกั ษาทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพและประสทิ ธผิ ลอยา่ งทว่ั ถงึ รวดเรว็ และทนั ทว่ งที • ให้การตรวจวนิ ิจฉยั ในผทู้ ีส่ งสยั ทกุ ราย • ใหก้ ารรกั ษาผทู้ ผี่ ลการวนิ จิ ฉยั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารใหผ้ ลบวกทกุ ราย (Laboratory Confirmed Cases) • การวนิ จิ ฉยั เพอื่ ยนื ยนั การตดิ เชอื้ มาลาเรยี ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร โดยการตรวจฟลิ ม์ เลอื ดดว้ ย กลอ้ งจุลทรรศน์ (Thick Film และ Thin Film) ชุดตรวจอย่างเรว็ (Rapid Diagnostic Test) หรอื การตรวจทางชีวโมเลกลุ • ด�ำเนินการควบคุมคุณภาพการตรวจวินิจฉัยยืนยันเช้ือมาลาเรีย ในการตรวจฟิล์มเลือด และชุดตรวจอยา่ งเร็ว • ยาขนานทหี่ น่ึง (First Line Drug) ทใี่ ช้ในการรักษาโรคไขม้ าลาเรยี ท่ีไม่มภี าวะแทรกซอ้ น ชนิดฟลั ซปิ ารัม (Falciparum Malaria) ให้ใช้ยาสูตรผสม (Fixed-Dose Combination) Dihydroartemisinin และ Piperaquine รว่ มกบั Primaquine และใชย้ า Chloroquine ร่วมกับ Primaquine ในการรักษาโรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์ (Vivax Malaria) และ โอวาเล่ (Ovale Malaria) • การรักษาโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัมท่ีล้มเหลวจากการรักษาด้วยยาขนานท่ีหน่ึง ให้ เลือกใชย้ าขนานท่ีสอง (Second Line Drug) สตู รใดสตู รหนึ่ง ดังน้ี u Quinine รว่ มกบั Clindamycin หรือ Doxycycline หรือ Tetracycline u Artesunate รว่ มกบั Clindamycin หรอื Doxycycline หรอื Tetracycline u Atovaquone-Proquanil u Artemether-Lumifantrine และใช้ยาสูตรผสม Dihydroartemisinin-Piperaquine ร่วมกับ Primaquine ใน การรักษาโรคไข้มาลาเรียชนดิ ไวแวกซท์ ่ลี ้มเหลวจากการรกั ษาดว้ ยยาขนานแรก แนวทางการวินิจฉยั และดแู ลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 5AW_Malaria FEVER.indd 5 9/10/58 16:27

• ใช้ยาสตู รผสมในการรักษาโรคไขม้ าลาเรยี และปรบั ขนาดยาตามน้ำ� หนกั อย่างเหมาะสม • ใหม้ กี ารรบั ประทานยาตอ่ หนา้ ทกุ รายเปน็ ระยะเวลา 3 วนั สำ� หรบั การรกั ษาโรคไขม้ าลาเรยี ชนิดฟัลซิปารัมที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และรับประทานยาต่อหน้าเป็นระยะเวลา 14 วัน ส�ำหรับการรักษาโรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์และโอวาเล่ท่ีไม่มีภาวะแทรกซ้อน รวมท้ัง ติดตามผลการรักษาตามระยะเวลาทก่ี ำ� หนด • ใหม้ กี ารตรวจภาวะพรอ่ งเอน็ ไซมจ์ -ี 6-พดี ี (G-6-PD Deficiency) ของผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ก่อนให้ยา Primaquine ในสถานทท่ี ่ีมคี วามพร้อมหรอื ระดบั โรงพยาบาลชมุ ชนขึน้ ไป • การวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขม้ าลาเรยี ทไี่ มม่ ภี าวะแทรกซอ้ น สามารถดำ� เนนิ การไดใ้ นระดบั u มาลาเรียคลินิกชุมชนชายแดน (Border Malaria Post) มาลาเรียคลินิกชุมชน (Malaria Post) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ. สต.) ภายใต้การก�ำกับ ดแู ลของสำ� นักงานสาธารณสขุ จงั หวดั (สสจ.) u มาลาเรยี คลนิ ิกภายใต้การกำ� กับดแู ลของส�ำนักงานปอ้ งกนั ควบคมุ โรค (สคร.) u โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทวั่ ไป โรงพยาบาลศนู ย์ u สถานพยาบาลอน่ื ๆ เชน่ โรงพยาบาลระดบั มหาวิทยาลยั โรงพยาบาลทหาร - ต�ำรวจ โรงพยาบาลเอกชน เป็นตน้ u หนว่ ยมาลาเรยี ทใี่ หก้ ารตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษา ซงึ่ ดำ� เนนิ การโดยองคก์ รพฒั นาเอกชน (NGO) ภายใต้การก�ำกับดูแลของส�ำนักงานสาธารณสขุ จังหวดั (สสจ.) • การวินิจฉัยและรักษาโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มท่ีมีความเส่ียงสูงใน การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นหรอื อาการรนุ แรง ใหด้ ำ� เนนิ การในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชนขน้ึ ไป • การวนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคไข้มาลาเรยี ทม่ี ภี าวะแทรกซ้อนหรอื อาการรุนแรง ใหด้ �ำเนนิ การ ได้ในระดับโรงพยาบาลชุมชนที่มีความพร้อม โรงพยาบาลท่ัวไป โรงพยาบาลศูนย์ และ สถานพยาบาลอืน่ ๆ ท่ีมีความพรอ้ ม • ควรจดั ใหม้ กี ารทำ� บตั รผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี มอบใหผ้ ปู้ ว่ ยทกุ ราย เพอื่ การรกั ษาและตดิ ตาม อยา่ งต่อเน่อื ง • ไมแ่ นะน�ำใหร้ ับประทานยาป้องกันมาลาเรียในประเทศไทย 6 แนวทางการวนิ ิจฉัยและดูแลรกั ษาโรคไข้มาลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:27AW_Malaria FEVER.indd 6

2) ค�ำนยิ ามโรคและระบาดวิทยา โรคไขม้ าลาเรยี คอื โรคตดิ เชอ้ื ทเ่ี กดิ จากเชอ้ื โปรโตซวั ในกลมุ่ พลาสโมเดยี ม (Plasmodium spp.)ซึ่งสามารถเข้าสู่ร่างกายได้โดยการกัดของยุงก้นปล่อง (Anopheles spp.) หรือการปนเปื้อนจากเข็มฉีดยาหรือการถ่ายเลือด อาการเร่ิมต้นของไข้มาลาเรียมักเป็นอาการที่ไม่จ�ำเพาะ คล้ายคลึงกับโรคตดิ เชอ้ื จากไวรสั ทว่ั ไปหลงั จากถกู ยงุ กดั อาการทพี่ บไดบ้ อ่ ยทสี่ ดุ คอื ไข้ โดยมรี ะยะฟกั ตวั (ระยะเวลาทป่ี รากฏอาการหลงั จากถกู ยงุ กดั ) แตกตา่ งกนั แลว้ แตช่ นดิ ของเชอื้ มาลาเรยี โดยทวั่ ไปประมาณ 1 - 2สัปดาห์ ยกเวน้ ระยะฟกั ตวั ของ P. malariae ท่ีอาจนาน 1 เดือน อาการมักประกอบด้วยปวดศรี ษะออ่ นเพลยี ไมม่ เี รย่ี วแรง ไมส่ บายในทอ้ ง (ปวดทอ้ ง) ปวดกลา้ มเนอ้ื และขอ้ รว่ มกบั ไข้ หนาวสนั่ เหงอ่ื ออกเบอ่ื อาหาร คลนื่ ไส้ อาเจยี น ในผปู้ ว่ ยเดก็ อาจซมึ กนิ อาหารไมไ่ ด้ ไอ ซดี ตบั มา้ มโต ในระยะนสี้ ามารถหายขาดได้ หากให้การวินิจฉัยและรักษาท่ีถูกต้องและรวดเร็ว โรคนี้สามารถด�ำเนินไปสู่ระยะรุนแรงและอาจเสยี ชวี ติ ได้ หากไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาหรอื ไดร้ บั การรกั ษาทไี่ มเ่ หมาะสม โดยเฉพาะไขโ้ รคมาลาเรยีชนิดฟลั ซปิ ารัม ส�ำหรับอาการและอาการแสดงของโรคไข้มาลาเรียรุนแรงประกอบด้วย ระดับสติสัมปชัญญะลดลงหรือหมดสติ ออ่ นเพลยี มาก ชัก เหนอ่ื ยหอบ นำ้� ท่วมปอด ชอ็ ก ไตวาย ตวั เหลืองตาเหลอื งรว่ มกบั อวยั วะสำ� คญั ทำ� งานผดิ ปกติ เลอื ดออกผดิ ปกติ และ/หรอื ตรวจพบความผดิ ปกตทิ างหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารไดแ้ ก่ ระดับนำ�้ ตาลในเลอื ดต่ำ� ภาวะเลอื ดเปน็ กรด ซดี มาก ปัสสาวะสีเขม้ (Hemoglobinuria) ระดับแลคเตท (Lactate) ในเลอื ดสงู ไตวาย เอกซเรยพ์ บนำ�้ ทว่ มปอด จากการศกึ ษาทโี่ รงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อนพบว่า เพศหญิงที่มีระดับอัลบูมินในเลือดต�่ำ ค่า BUN-Creatinine Ratio >20 มีโอกาสเกิดภาวะช็อกได้มาก ในประเทศไทยผู้ป่วยที่มีจ�ำนวนเช้ือมาลาเรียในเลือดมากกว่าร้อยละ 5 มีความเสยี่ งทจ่ี ะเกดิ มาลาเรยี รนุ แรงสงู และพบวา่ ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะ Schizontemia มโี อกาสเกดิ มาลาเรยีรุนแรงถึงรอ้ ยละ 39.6 ปจั จบุ นั โรคไขม้ าลาเรยี ในคน มสี าเหตมุ าจากเชอื้ โปรโตซวั 5 ชนดิ (Species) ไดแ้ ก่ Plasmodiumfalciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale (แยกเป็น 2 Subspecies ไดแ้ ก่ P. ovale curtisiและ P. ovale wallikeri) และ P. knowlesi ซึ่ง P. knowlesi น้ีพบได้มากในประเทศมาเลเซียและอินโดนีเซีย ส�ำหรับประเทศไทยมีรายงานว่าพบ P. knowlesi ในหลายจังหวัด ได้แก่ จันทบุรีประจวบคีรขี ันธ์ ยะลา และกระบ่ี ส่วนสถานการณข์ องโรคในประเทศไทยพบวา่ ลดลงอยา่ งตอ่ เนอื่ งอตั ราป่วยและอตั ราตายมแี นวโนม้ ลดลง จาก 0.59 ตอ่ ประชากรพนั คน (API) ในปี 2556 เปน็ 0.50ในปี 2557 และอัตราตายลดลงรอ้ ยละ 19.15 จากปี 2556 ปจั จบุ ันแนวโน้มสัดส่วนของเชอื้ มาลาเรียAW_Malaria FEVER.indd 7 แนวทางการวินจิ ฉยั และดูแลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 7 9/10/58 16:27

ชนิดไวแวกซ์ (P. vivax) สงู กวา่ เช้ือมาลาเรยี ชนดิ ฟัลซิปารัม (P. falciparum) โดยพบผู้ป่วยติดเช้ือมาลาเรยี ชนิดฟลั ซปิ ารัมร้อยละ 43.36 และไวแวกซ์รอ้ ยละ 56.64 ในจำ� นวนผู้ปว่ ยเหล่าน้ีเป็นผ้ปู ว่ ยคนไทยร้อยละ 60.61 และผ้ปู ว่ ยตา่ งชาตริ ้อยละ 39.39 (เมยี นมารร์ อ้ ยละ 92.51 ลาวร้อยละ 1.42และกัมพูชาร้อยละ 1.21) ส่วนใหญ่พบในกลุ่มวัยท�ำงาน (ร้อยละ 58) โดยประกอบอาชีพหรือปฏบิ ตั หิ นา้ ทใ่ี นปา่ สวน ไร่ เวลากลางคนื พบผปู้ ว่ ยมากระหวา่ งเดอื นพฤษภาคมถงึ สงิ หาคม และจงั หวดัทพ่ี บผปู้ ่วยมากใน 3 ปี ทผ่ี ่านมา (พ.ศ. 2556 - 2558) คอื จงั หวดั ตาก ยะลา กาญจนบุรี สุราษฎร์ธานีสงขลา ระนอง ศรสี ะเกษ แมฮ่ อ่ งสอน ชุมพร ประจวบครี ขี นั ธ์ อุบลราชธานี นราธวิ าส และสุรนิ ทร์ ผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี สว่ นใหญม่ กั ตดิ เชอ้ื มาลาเรยี เพยี งชนดิ เดยี ว แตม่ บี างรายทตี่ ดิ เชอื้ มาลาเรยีมากกวา่ 1 ชนิด (Mixed Infection) เชน่ P. falciparum ร่วมกบั P. vivax เป็นต้น สำ� หรบั มาลาเรยีรนุ แรง สว่ นใหญ่เกิดจาก P. falciparum แตม่ ีหลายรายงานท่ีพบวา่ P. vivax และ P. knowlesiอาจทำ� ใหเ้ กดิ มาลาเรยี รนุ แรงไดเ้ ชน่ กนั นอกจากนน้ั หญงิ ตงั้ ครรภย์ งั มคี วามเสย่ี งสงู ในการเกดิ มาลาเรยีรุนแรง มีอัตราตายสูง (ประมาณร้อยละ 50) เม็ดเลือดแดงมีอัตราการติดเช้ือสูง ซีด ระดับน้�ำตาลในเลอื ดตำ�่ และนำ้� ทว่ มปอด รวมทง้ั มผี ลตอ่ ทารกในครรภ์ ทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะ Fetal Distress, PrematureLabour และ Stillbirth 8 แนวทางการวนิ ิจฉยั และดแู ลรักษาโรคไขม้ าลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:27AW_Malaria FEVER.indd 8

3) ประวตั ิ อาการ และอาการแสดงที่ตอ้ งสงสยั โรคไขม้ าลาเรยี • เป็นผู้ที่มีประวัติอาศัย หรือเดินทางมาจากพื้นที่ระบาดของโรคไข้มาลาเรียภายใน ระยะเวลา 1 เดอื น • เป็นผูท้ ่ีเคยป่วยเป็นโรคไข้มาลาเรียในระยะเวลา 3 เดือน • มอี าการไข้ และ/หรือ รว่ มกับอาการไมจ่ ำ� เพาะคล้ายกบั โรคติดเช้อื ไวรสั ทวั่ ไป ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไม่มีเรี่ยวแรง ไม่สบายในท้อง (ปวดท้อง) ปวดกล้ามเนื้อและข้อ หนาวสั่น เหง่ือออก เบื่ออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน ในผู้ป่วยเด็กอาจซึม รับประทานอาหารได้น้อย หรอื ไม่ได้ ไอ ซดี ตบั ม้ามโต • กรณมี าลาเรยี รนุ แรง ระดบั สตสิ มั ปชญั ญะลดลงหรอื หมดสติ ออ่ นเพลยี มาก ชกั เหนอ่ื ยหอบ หายใจเร็ว ช็อก ตาเหลืองตัวเหลือง ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่มีปัสสาวะ ปัสสาวะสีเข้ม ซีดมาก นอกจากนี้ สามารถแบ่งผู้ป่วยโรคไขม้ าลาเรียตามความรนุ แรงของโรคและความเสี่ยงทจ่ี ะเกิดความรุนแรงและภาวะแทรกซ้อน ดังนี้ 1. ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน หมายถึง ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่เกิดจากเช้ือมาลาเรียที่ไม่มีภาวะการท�ำงานของอวัยวะหลักเสื่อมหรือสูญเสียหน้าท่ี (No Major OrganDysfunction or Failure) เชน่ รสู้ กึ ตวั ไมม่ ตี วั เหลอื งตาเหลอื ง ไมม่ ภี าวะไตวาย เปน็ ตน้ ผปู้ ว่ ยมเี พยี งไข้ปวดศรษี ะ หรอื อาการอ่นื ๆ เชน่ ทอ้ งเดิน ปวดท้องร่วมดว้ ยเพียงเลก็ น้อย แต่ยงั รับประทานอาหารและด่ืมน�้ำได้ เมื่อรบั ประทานยาต้านเช้ือมาลาเรีย ไข้ และอาการตา่ งๆ จะหายไป 2. ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียท่ีไม่มีภาวะแทรกซ้อน กลุ่มท่ีมีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรืออาการรนุ แรง ได้แก่ • เด็กอายตุ ่ำ� กวา่ 1 ปี • เดก็ อายตุ �่ำกวา่ 5 ปี ที่มีไขส้ งู เกนิ 39 องศาเซลเซียส • หญิงมีครรภ์ • ผู้ป่วยท่ีไม่สามารถรับประทานยาเม็ดได้ หรือผู้ป่วยท่ีรับประทานยาแล้วอาเจียน และเม่ือรับประทานยาซ�้ำใหม่เกดิ อาเจียนอกี ครัง้ ภายใน 1 ชว่ั โมง • ผู้ป่วยที่มีโรคประจ�ำตัว เช่น ภาวะพร่องเอ็นไซม์ จี-6-พีดี โรคอ้วน โรคตับ โรคไต โรคเบาหวาน โรคความดันโลหติ สูง เปน็ ตน้ • ผูป้ ่วยท่มี ีประวตั ิแพ้ยาต้านมาลาเรยี • ผู้ป่วยที่ตรวจพบเช้ือมาลาเรียมากกว่า 1,250 ตัวต่อเม็ดเลือดขาว 100 ตัว หรือ 100,000/µl ในกรณที ตี่ รวจดว้ ยฟลิ ม์ เลอื ดหนา หรอื พบเชอื้ ระยะแบง่ ตวั (Schizont) • ผู้ปว่ ยท่ีสงสยั ว่าติดเชื้อ P. knowlesi แนวทางการวินจิ ฉยั และดูแลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9AW_Malaria FEVER.indd 9 9/10/58 16:27

3. ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียรุนแรง/มีภาวะแทรกซ้อน หมายถึง ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่มีอาการรนุ แรง ซึ่งสว่ นใหญเ่ ป็นผปู้ ่วยทต่ี ดิ เช้อื มาลาเรียชนิด P. falciparum หากได้รับการรกั ษาช้า ผู้ปว่ ยอาจเสียชีวิตได้ ผู้ป่วยเหล่าน้ีจะมีอาการและอาการแสดงที่บอกถึงความรุนแรงของโรคท่ีเกิดจากการทำ� งานของอวัยวะหลกั เสือ่ มหรอื สญู เสียหนา้ ท่ี ดงั น้ี • มีระดับสตสิ มั ปชัญญะลดลงหรือหมดสติ (Glasgow Coma Score นอ้ ยกว่า 11 ในผใู้ หญ่ หรอื Blantyre Coma Score น้อยกว่า 3 ในเดก็ ) • อ่อนเพลียมาก จนไม่สามารถน่งั เดนิ หรือยนื เองได้ • ชัก • หอบ หายใจมากกวา่ 30 ครง้ั ต่อนาที และ Oxygen Saturation น้อยกว่า 92% • ตัวเหลืองตาเหลือง ระดับ Bilirubin มากกว่า 3 mg/dL ร่วมกับจ�ำนวนเช้ือมาลาเรีย ในเลอื ดมากกวา่ 100,000/ µl • ซีด ในเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี ความเขม้ ขน้ ฮีโมโกลบินนอ้ ยกว่าหรอื เทา่ กับ 5 g/dL หรอื ระดับฮีมาโตคริตน้อยกว่าหรือเท่ากับ 15% ส�ำหรับผู้ใหญ่ ความเข้มข้นฮีโมโกลบิน น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 g/dL หรือระดับฮีมาโตคริตน้อยกว่า 20% ร่วมกับจ�ำนวน เชือ้ มาลาเรียในเลอื ดมากกวา่ 100,000/ µl • ช็อก • ปสั สาวะออกนอ้ ย หรอื ไมม่ ปี สั สาวะภายใน 4 ชวั่ โมง ภาวะไตวาย โดยพบคา่ Blood Urea Nitrogen มากกวา่ 20 mmol/L หรอื คา่ Creatinine มากกวา่ 265 µmol/L (3 mg/dL) • เลอื ดออกผดิ ปกติ เช่น เหงือก จมูก อาเจยี นหรอื ถา่ ยเปน็ เลอื ด • ระดบั น้�ำตาลในเลอื ดนอ้ ยกวา่ 2.2 mmol/L (นอ้ ยกว่า 40 mg/dL) • ภาวะเลือดเป็นกรด ระดับแลคเตทมากกว่าหรือเท่ากบั 5 mmol/L ระดบั Bicarbonate น้อยกวา่ 15 mmol/L • ปสั สาวะสีเขม้ (Hemoglobinuria) • เอกซเรยพ์ บนำ�้ ท่วมปอด • จ�ำนวนเช้ือมาลาเรยี ในเลอื ดมากกว่าร้อยละ 10 10 แนวทางการวินิจฉยั และดูแลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:27AW_Malaria FEVER.indd 10

4) การวินิจฉัย การวินิจฉัยการติดเช้ือมาลาเรียสามารถท�ำได้ด้วยวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการหลายวิธีเพ่อื ยืนยันการติดเช้ือ ไดแ้ ก่ 1. การตรวจฟิล์มหนาและบาง (Thick and Thin Blood Smear) เป็นวิธีมาตรฐานและสามารถนับปริมาณเชื้อมาลาเรียในเลือดได้ สามารถด�ำเนินการโดยห้องปฏิบัติการโดยทั่วไปการรายงานผลบวกควรตรวจอยา่ งนอ้ ย 100 วงกลอ้ ง และการรายงานผลลบควรตรวจอยา่ งนอ้ ย 200วงกล้อง ในกรณีที่มีผู้ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ 2 คน รายงานผลการนับปริมาณเชื้อมาลาเรียแตกต่างกันเกินร้อยละ 25 ให้มีผู้ตรวจคนท่ี 3 เป็นผู้ตัดสินผลการตรวจ ในการควบคุมคุณภาพตรวจฟลิ ม์ เลอื ดดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ แนะนำ� ใหด้ ำ� เนนิ การควบคมุ คณุ ภาพในสถานบรกิ ารระดบั ตา่ งๆสำ� หรบั มาลาเรยี คลนิ กิ จะอยภู่ ายใตก้ ารกำ� กบั ดแู ลของสำ� นกั งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรค (สคร.) ในพน้ื ทรี่ บัผดิ ชอบนนั้ ๆ โดยสง่ ฟลิ ม์ เลอื ดทม่ี ผี ลบวกทกุ รายและรอ้ ยละ 10 ของฟลิ ม์ เลอื ดทมี่ ผี ลลบ เพอื่ ตรวจซำ้�และให้ สคร. สง่ ฟิลม์ เลอื ดรอ้ ยละ 10 ของผลบวกและรอ้ ยละ 10 ของผลลบ ตรวจยืนยนั ซ�ำ้ ที่ส�ำนักโรคตดิ ต่อน�ำโดยแมลง กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ สำ� หรบั โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลท่วั ไป โรงพยาบาลศนู ย์ โรงพยาบาลเอกชน และสถานบริการอน่ื สามารถขอรบั การควบคมุ คุณภาพดว้ ยวธิ กี ารเดยี วกนั โดยส่งฟลิ ม์ เลอื ดดังกล่าวไปยงั สคร. หรือสามารถจดั ให้มีระบบควบคมุ คณุ ภาพภายในเอง 2. การตรวจโดยใช้ชุดตรวจอย่างเร็ว (Rapid Diagnostic Test) โดยชุดตรวจท่ีตรวจหาPf HRP2 สำ� หรับ P. falciparum จะให้ผลบวกนานหลายสัปดาห์หลงั การตดิ เชือ้ เฉียบพลัน แมจ้ ะไม่มีเช้ือมาลาเรียท่ีมีชีวิตอยู่ในกระแสเลือดแล้ว จึงไม่สามารถน�ำมาใช้ในการติดตามผลการรักษาได้ส่วนชดุ ตรวจทีเ่ ปน็ ชนดิ Pan-pLDH หรอื Aldolase สามารถตรวจแยกชนดิ non-P. falciparum ได้นอกจากนี้ชุดตรวจที่ตรวจหา pLDH จะให้ผลลบหากไม่มีเช้ือมาลาเรียที่มีชีวิตอยู่ในกระแสเลือดปจั จบุ นั มชี ดุ ตรวจอยา่ งเรว็ ทส่ี ามารถตรวจแยกชนดิ ของ P. falciparum และ P. vivax ในชดุ เดยี วกนัและได้รับการรับรองจากองค์การอนามัยโลก แนะน�ำให้ใช้ชุดตรวจอย่างเร็วในมาลาเรียคลินิกชุมชนมาลาเรียคลนิ ิกชมุ ชนชายแดน และโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล ท่ีไม่สามารถตรวจวนิ จิ ฉัยดว้ ยกล้องจลุ ทรรศน์ได้ ในกรณีที่ผลการตรวจจากชุดตรวจอยา่ งเรว็ ใหผ้ ลบวกตอ่ P. falciparum และ/หรอื ชนดิ อน่ื รว่ มดว้ ย ใหท้ ำ� การรกั ษาตามแนวทางการรกั ษาแบบการตดิ เชอื้ P. falciparum กอ่ น สว่ นผลบวกต่อเชือ้ ท่ีไม่ใช่ P. falciparum ให้ท�ำการรกั ษาตามแนวทางการตดิ เชือ้ P. vivax กรณผี ลตรวจใหผ้ ลลบอาจเกดิ จากปรมิ าณเชอื้ ในกระแสเลอื ดตำ�่ ควรใหค้ ำ� แนะนำ� การปฏบิ ตั ติ นและส่งต่อไปยงั หนว่ ยบริการที่มคี วามพร้อมในการวนิ ิจฉยั แยกโรคอ่ืนๆ รว่ มดว้ ยต่อไปAW_Malaria FEVER.indd 11 แนวทางการวนิ ิจฉยั และดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 11 9/10/58 16:27

3. การตรวจทางชีวโมเลกุล เช่น PCR เพ่ือตรวจวินิจฉัยและยืนยันชนิดเช้ือมาลาเรีย ให้ดำ� เนินการในสถานท่ที ่ีมีความพร้อม เมอ่ื a. ผู้ที่มผี ลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์สงสัยวา่ เป็นชนดิ P. knowlesi หรอื วนิ จิ ฉัยว่า ติดเชอ้ื ชนดิ P. malariae b. ผปู้ ่วยทส่ี งสัยว่าเปน็ โรคไข้มาลาเรีย แต่การตรวจด้วยวิธอี ่นื ใหผ้ ลลบ c. ผ้ปู ว่ ยโรคไขม้ าลาเรียรุนแรง (กรณีสงสยั ) d. ผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรียเสียชวี ิต (กรณสี งสัย) 12 แนวทางการวินจิ ฉัยและดูแลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:27AW_Malaria FEVER.indd 12

การดแู ลรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียการดูแลรักษาผปู้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรีย1. การดแู ลรกั ษาผูป้ ่วยโรคไข้มาลาเรยี ที่ไม่มภี าวะแทรกซอ้ น การดูแลรักษาผู้ที่ป่วยโรคไข้มาลาเรียท่ีไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถทำ� ได้ตั้งแต่ระดับมาลาเรียคลนิ กิ มาลาเรียคลนิ กิ ชุมชน มาลาเรียคลนิ ิกชุมชนชายแดน โรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพตำ� บลขึ้นไป สว่ นผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ทไี่ มม่ ภี าวะแทรกซอ้ น กลมุ่ ทมี่ คี วามเสยี่ งสงู ในการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นหรอื อาการรุนแรงนน้ั ควรสง่ ตอ่ ใหส้ ถานบรกิ ารระดับโรงพยาบาลชมุ ชนขึน้ ไป 1.1 ผปู้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียชนดิ ฟลั ซปิ ารมั ท่ไี มม่ ีภาวะแทรกซ้อน ยาท่ีใช้รักษา: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine (Fixed-Dose Combination) ร่วมกับยา Primaquine การบรหิ ารยา: รบั ประทานวนั ละครง้ั นาน 3 วนั โดยในวนั แรกของรกั ษาใหน้ บั เปน็ วนั ที่ 0 และให้ยาตดิ ต่อกนั จนครบ 3 วนั (วันที่ 0, 1 และ 2) และจ่ายยา Primaquine รว่ มดว้ ย ในวนั ที่ 0 หรอื ในวนั อนื่ โดยพจิ ารณาตามอาการ/อาการแสดงของผปู้ ว่ ย ตามตารางท่ี 1 และ 2 กรณพี บเฉพาะเชอ้ื ระยะ Gametocyte เพยี งชนดิ เดยี วและเปน็ การปว่ ยครง้ั แรกใหจ้ า่ ยยา ตามตารางท่ี 1 และ 2AW_Malaria FEVER.indd 13 แนวทางการวนิ จิ ฉัยและดแู ลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 13 9/10/58 16:27

ตารางท่ี 1 การใช้ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียฟัลซิปารัม ชนดิ ทไ่ี มม่ ภี าวะแทรกซอ้ น น�ำ้ หนกั (กก.) Dihydroartemisinin-Piperaquine Dihydroartemisinin-Piperaquine (มก./วัน) (จ�ำนวนเม็ด/วนั )5 ถึง < 8 กก. 20/160 1/28 ถึง < 11 กก. 30/240 3/411 ถึง < 17 กก. 40/320 117 ถึง < 25 กก. 60/480 1 1/225 ถึง < 36 กก. 80/640 236 ถงึ < 60 กก. 120/960 360 ถึง < 80 กก. 160/1280 4> 80 กก. 200/1600 5หมายเหตุ : ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine 1 เม็ด ประกอบดว้ ย Dihydroartemisinin ขนาด 40 มก. และ Piperaquine 320 มก. ไมค่ วรรบั ประทานยารว่ มกบั อาหารทมี่ ไี ขมนั สงู เนอื่ งจากจะเพมิ่ การดดู ซมึ ของ Piperaquine และอาจ ทำ� ให้เกิดภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะได้ ผู้ปว่ ยทีม่ ีน้�ำหนกั นอ้ ยกวา่ 11 กโิ ลกรมั หรืออายุนอ้ ยกว่า 1 ปี ใหท้ ำ� การรักษาโดยแพทย์เท่านน้ัตารางท่ี 2 การใชย้ า Primaquine ในการรกั ษาผู้ปว่ ยมาลาเรียฟัลซปิ ารมั ชนิดทไี่ มม่ ีภาวะแทรกซอ้ น น้�ำหนกั (กก.) Primaquine Primaquine (อายุ, ปี) (มก.) (ขนาดยาและจ�ำนวนเมด็ )< 11 กก. ไม่จ่ายยา ไม่จ่ายยา(< 1 ป)ี 11 ถึง 14 กก. 5 ขนาด 5 มก. จ�ำนวน 1 เมด็(1 - 2 ป)ี15 ถึง 24 กก. 10 ขนาด 5 มก. จำ� นวน 2 เม็ด(3 - 7 ป)ี25 ถึง 50 กก. 15 ขนาด 15 มก. จ�ำนวน 1 เมด็(8 - 13 ปี)มากกว่า 50 กก. 30 ขนาด 15 มก. จำ� นวน 2 เม็ด(14 ปีขน้ึ ไป)หมายเหตุ : ยา Primaquine มี 2 ขนาด คอื 5 และ 15 มก. ตอ่ เม็ด ผปู้ ่วยท่ีมนี ำ้� หน้กน้อยกว่า 11 กก. หรอื อายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี ให้ทำ� การรักษาโดยแพทยเ์ ทา่ นั้น14 แนวทางการวนิ จิ ฉัยและดแู ลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558AW_Malaria FEVER.indd 14 9/10/58 16:27

การรบั ประทานยาตอ่ หนา้ : ผปู้ ว่ ยทกุ รายตอ้ งรบั ประทานยาตอ่ หนา้ ทนั ทใี นวนั แรก (วนั ท่ี 0) และนัดมารับประทานยาต่อหน้าในสองวันถัดไป (วันท่ี 1 และวันที่ 2) หากไม่สามารถ ดำ� เนนิ การไดโ้ ดยเจา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุ ใหญ้ าต/ิ ผใู้ หญบ่ า้ น/อาสาสมคั ร/คนรจู้ กั ของผปู้ ว่ ย เป็นผดู้ ูแลการรับประทานยาต่อหน้าแทน การตดิ ตามผลการรกั ษา: พนกั งานมาลาเรยี คลินกิ ชุมชน พนกั งานมาลาเรยี คลินกิ ชมุ ชน ชายแดน และเจ้าหน้าท่ีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล รวมถึงเจ้าหน้าท่ีจากสถาน พยาบาลอื่นๆ ท่ีใช้ชุดตรวจเช้ือมาลาเรียอย่างเร็ว ให้แจ้งข้อมูลผู้ป่วย P. falciparum แก่เจ้าหน้าที่มาลาเรียคลินิกในพื้นที่หรือส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรคในพื้นที่ทราบ เพ่ือให้เจ้าหน้าที่มาลาเรียคลินิกในพื้นท่ีหรือส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรคเป็นผู้ติดตาม ผลการรกั ษาด้วยกล้องจลุ ทรรศน์ตอ่ ไป ด�ำเนินการติดตามผลการรักษาด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยการเจาะเลือดท�ำฟิล์มหนาและ บางในแผ่นเดียวกัน (Thick and Thin Blood Smear) ในวันท่ี 3, วันท่ี 7, วันที่ 28 และ วนั ท่ี 60 ถ้าสามารถตดิ ตามได้ หรอื เมื่ออาการเลวลง หากผลการตรวจฟลิ ม์ เลอื ดในวนั ที่ 3 ยงั พบเชอ้ื แตไ่ มม่ อี าการ/อาการแสดงใหต้ ดิ ตามอาการ ต่อไป หากยังพบเชื้อหรือมีอาการ/อาการแสดงก่อนถึงวันที่ 28 รวมทั้งผู้ป่วยมีอาการ เลวลงให้ถือว่าเป็นการรกั ษาที่ล้มเหลว และให้ส่งตอ่ ไปยงั สถานบรกิ ารระดับโรงพยาบาล ชมุ ชนขึน้ ไป 1.2 ผูป้ ่วยโรคไขม้ าลาเรยี ชนดิ ไวแวกซ์ หรอื โอวาเลท่ ีไ่ มม่ ภี าวะแทรกซ้อน ยาทใ่ี ช้รักษา: ยา Chloroquine รว่ มกบั ยา Primaquine การบริหารยา: รับประทานยา 14 วัน โดยรับประทานยา Chloroquine 3 วัน และ Primaquine 14 วัน ตามตารางที่ 3AW_Malaria FEVER.indd 15 แนวทางการวนิ ิจฉัยและดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 15 9/10/58 16:27

ตารางท่ี 3 การใชย้ า Chloroquine ร่วมกบั Primaquine ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียไวแวกซ์ หรือโอวาเล่ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนน�้ำหนัก (กก.) วนั ท่ี 0 วนั ท่ี 1 วนั ที่ 2 วนั ท่ี รวมยาทจี่ ่าย (อาย,ุ ปี) CP CPCP 3-13 (เมด็ ) (มก.) (เมด็ ) (มก.) (เมด็ ) (มก.) PC P (มก.) (เม็ด) (มก.)< 11 กก. 2 ไมจ่ า่ ย 1 ไม่จ่าย 1 ไม่จ่าย ไมจ่ า่ ย 4 ไมจ่ า่ ย(< 1 ปี)11 - 14 กก. 2 ไม่จา่ ย 1 ไม่จา่ ย 1 ไมจ่ ่าย ไมจ่ ่าย 4 ไม่จา่ ย(1 - 2 ป)ี15 - 24 กก. 3 5 1 5 1 5 5 5 70(3 - 7 ปี)25 - 50 กก. 4 10 1 10 1 10 10 6 140(8 - 13 ปี) 50 กก.ข้ึนไป 4 15 4 15 2 15 15 10 210(14 ปขี นึ้ ไป) หมายเหตุ : C = ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ตอ่ เม็ด P = ยา Primaquine มี 2 ขนาด คือ 5 และ 15 มก. ต่อเมด็ ผปู้ ่วยทม่ี ีน้�ำหนกั นอ้ ยกว่า 11 กก. หรืออายุน้อยกว่า 1 ปี ให้ท�ำการรกั ษาโดยแพทย์เท่าน้นั การรบั ประทานยาตอ่ หนา้ : ผปู้ ว่ ยทกุ รายตอ้ งรบั ประทานยาตอ่ หนา้ ทนั ทใี นวนั แรก (วนั ท่ี 0) และนดั มารบั ประทานยาตอ่ หนา้ จนครบการรกั ษา หากไมส่ ามารถดำ� เนนิ การไดโ้ ดยเจา้ หนา้ ท่ี สาธารณสขุ ใหญ้ าต/ิ ผใู้ หญบ่ า้ น/อาสาสมคั ร/คนรจู้ กั ของผปู้ ว่ ย เปน็ ผดู้ แู ลการรบั ประทาน ยาตอ่ หน้าแทน การติดตามผลการรักษา: ด�ำเนินการติดตามผลการรักษาด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยการ เจาะเลอื ดทำ� ฟลิ ม์ หนาและบางในแผน่ เดยี วกนั ในวนั ท่ี 14, วนั ที่ 28 และวนั ที่ 60 ถา้ สามารถ ตดิ ตามได้ หรอื มอี าการเลวลง หากพบเช้ือจากการตรวจฟิล์มเลือดในวันท่ี 14 แต่ไม่มีอาการ/อาการแสดง ให้ติดตาม อาการตอ่ ไป และหากยงั พบเชอ้ื หรอื มอี าการ/อาการแสดงกอ่ นถงึ วนั ท่ี 28 รวมทงั้ ผปู้ ว่ ย มีอาการเลวลงให้ถือว่าเป็นการรักษาท่ีล้มเหลว และให้ส่งต่อไปยังสถานบริการระดับ โรงพยาบาลชมุ ชนขึ้นไป16 แนวทางการวนิ ิจฉัยและดแู ลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558AW_Malaria FEVER.indd 16 9/10/58 16:27

1.3 ผปู้ ่วยโรคไข้มาลาเรยี ชนิดมาลาเรอีท่ไี มม่ ภี าวะแทรกซอ้ น ยาทใ่ี ชร้ ักษา: ยา Chloroquine การบรหิ ารยา: รบั ประทานยา 3 วนั ตามตารางท่ี 4ตารางท่ี 4 การใช้ยา Chloroquine ในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียชนิดมาลาเรอีชนิดท่ีไม่มีภาวะ แทรกซอ้ น นำ้� หนกั (กก.) วันที่ 0 วนั ที่ 1 วันที่ 2 รวมยาที่จ่าย (อายุ, ป)ี (เม็ด) (เม็ด) (เมด็ ) (เม็ด)< 11 กก. 2 1 1 4(< 1 ป)ี 2 1 1 411 - 14 กก. 3 1 1 5(1 - 2 ป)ี 4 1 1 615 - 24 กก. 4 4 2 10(3 - 7 ป)ี25 - 50 กก. (8 - 13 ปี)50 กก. ขน้ึ ไป (14 ปีข้นึ ไป)หมายเหตุ : ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ตอ่ เม็ด ผ้ปู ่วยท่ีมีอายุนอ้ ยกว่า 11 กก. หรอื อายุนอ้ ยกวา่ 1 ปี ใหท้ �ำการรกั ษาโดยแพทย์เท่านัน้ การรับประทานยาต่อหน้า: เช่นเดียวกับผู้ป่วยด้วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัมท่ีไม่มี ภาวะแทรกซอ้ น การตดิ ตามผลการรกั ษา: เชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยดว้ ยโรคไขม้ าลาเรยี ชนดิ ฟลั ซปิ ารมั ทไ่ี มม่ ภี าวะ แทรกซ้อน 1.4 ผ้ปู ว่ ยโรคไข้มาลาเรียชนดิ ผสมท่ไี ม่มภี าวะแทรกซ้อน 1.4.1 ผปู้ ่วยโรคไขม้ าลาเรียชนิดฟัลซิปารมั รว่ มกับไวแวกซ์ หรอื โอวาเล่ ยาที่ใชร้ กั ษา: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine รว่ มกบั ยา Primaquine การบรหิ ารยา: รบั ประทานยานาน 14 วนั โดยรบั ประทานยา Dihydroartemisinin- Piperaquine วนั ละครงั้ นาน 3 วนั (วนั ที่ 0 - 2) และยา Primaquine นาน 14 วนั (วนั ที่ 0 - 13) ตามตารางที่ 5 และ 6 แนวทางการวินจิ ฉยั และดแู ลรกั ษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 17AW_Malaria FEVER.indd 17 9/10/58 16:27

ตารางท่ี 5 การใช้ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิด ฟลั ซิปารมั ร่วมกับไวแวกซ์ หรอื โอวาเล่ น�้ำหนัก (กก.) Dihydroartemisinin-Piperaquine Dihydroartemisinin-Piperaquine (มก./วัน) (จำ� นวนเมด็ /วัน)5 ถึง < 8 กก. 20/160 1/28 ถงึ < 11 กก. 30/240 3/411 ถงึ < 17 กก. 40/320 117 ถึง < 25 กก. 60/480 1 1/225 ถงึ < 36 กก. 80/640 236 ถงึ < 60 กก. 120/960 360 ถึง < 80 กก. 160/1280 4> 80 กก. 200/1600 5หมายเหตุ : ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine 1 เม็ด ประกอบด้วย Dihydroartemisinin ขนาด 40 มก. และ Piperaquine 320 มก. ไมค่ วรรบั ประทานยารว่ มกบั อาหารทมี่ ไี ขมนั สงู เนอ่ื งจากจะเพม่ิ การดดู ซมึ ของ Piperaquine และอาจ ท�ำให้เกิดภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะได้ ผ้ปู ่วยทม่ี ีน้�ำหนกั น้อยกวา่ 11 กโิ ลกรมั หรืออายุน้อยกว่า 1 ปี ใหท้ �ำการรกั ษาโดยแพทยเ์ ทา่ นน้ัตารางท่ี 6 การใช้ยา Primaquine ในการรกั ษาผู้ปว่ ยโรคไขม้ าลาเรียชนดิ ฟลั ซปิ ารัมร่วมกบั ไวแวกซ์ หรอื โอวาเล่ น้ำ� หนัก (กก.) Primaquine (มก.) Primaquine อายุ (ปี) ไม่จา่ ย (ขนาดและจำ� นวนเมด็ /วัน) ไมจ่ ่าย < 11 กก. 5 ไมจ่ า่ ย(< 1 ป)ี 10 11 ถงึ 14 15 ไม่จา่ ย(1 - 2 ปี)15 ถงึ 24 ขนาด 5 มก. จำ� นวน 1 เมด็(3 - 7 ปี)25 ถงึ 50 ขนาด 5 มก. จ�ำนวน 2 เม็ด(8 - 13 ปี)มากกว่า 50 ขนาด 15 มก. จำ� นวน 1 เมด็(14 ปขี ้นึ ไป) หมายเหตุ : ยา Primaquine มี 2 ขนาด คือ 5 และ 15 มก. ต่อเมด็ ผู้ป่วยทมี่ ีน�้ำหนักนอ้ ยกว่า 11 กก. หรอื อายุนอ้ ยกว่า 1 ปี ให้ทำ� การรักษาโดยแพทย์เทา่ นั้น18 แนวทางการวินิจฉยั และดูแลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558AW_Malaria FEVER.indd 18 9/10/58 16:27

การรับประทานยาต่อหน้า: ผู้ป่วยทุกรายต้องรับประทานยาต่อหน้าทันที ในวันแรก (วันท่ี 0) และนัดมารับประทานยาต่อหน้าจนครบการรักษา หากไม่ สามารถด�ำเนินการได้โดยเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข ให้ญาติ/ผู้ใหญ่บ้าน/อาสาสมัคร/ คนร้จู กั ของผู้ป่วย เปน็ ผูด้ แู ลการรับประทานยาตอ่ หน้าแทน การติดตามผลการรักษา: ด�ำเนินการติดตามผลการรักษาด้วยกล้อง จุลทรรศน์ โดยการเจาะเลอื ดทำ� ฟลิ ม์ หนาและบางในแผน่ เดยี วกนั ในวนั ท่ี 3, วนั ที่ 7, วนั ที่ 14, วันท่ี 28 และวนั ที่ 60 ถ้าสามารถตดิ ตามได้ หรอื เมื่อมีอาการเลวลง หากพบเช้ือจากการตรวจฟิล์มเลือดแต่ไม่มีอาการ/อาการแสดง ให้ติดตามอาการ ตอ่ ไป และหากยงั พบเชือ้ หรือมีอาการ/อาการแสดงกอ่ นถึง วนั ที่ 28 รวมทั้งผปู้ ่วย มีอาการเลวลงให้ถือว่าเป็นการรักษาที่ล้มเหลว และให้ส่งต่อไปยังสถานบริการ ระดับโรงพยาบาลชุมชนข้นึ ไป 1.4.2 ผู้ปว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ชนิดฟลั ซิปารมั รว่ มกบั มาลาเรอี ยาท่ีใช้รักษา: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine รว่ มกับยา Primaquine การบรหิ ารยา: เชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยดว้ ยโรคไขม้ าลาเรยี ชนดิ ฟลั ซปิ ารมั (ตารางท่ี 1 และ 2) การรบั ประทานยาตอ่ หนา้ : เชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยดว้ ยโรคไขม้ าลาเรยี ชนดิ ฟลั ซปิ ารมั ชนิดท่ีไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ น การติดตามผลการรักษา: เช่นเดียวกับผู้ป่วยด้วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัม ชนดิ ท่ไี ม่มีภาวะแทรกซ้อนAW_Malaria FEVER.indd 19 แนวทางการวินิจฉยั และดูแลรกั ษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 19 9/10/58 16:27

2. การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ท่ีไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นในกลมุ่ ทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ในการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นหรอื อาการรุนแรง การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ทไี่ มม่ ภี าวะแทรกซอ้ นกลมุ่ ทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ในการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นหรืออาการรุนแรง ใหด้ �ำเนนิ การตั้งแตร่ ะดับโรงพยาบาลชุมชนขน้ึ ไป 2.1 เดก็ ทมี่ ีอายุนอ้ ยกวา่ 1 ปี หรือน้�ำหนักนอ้ ยกวา่ 11 กก. ใหท้ ำ� การรกั ษาโดยแพทยเ์ ทา่ นนั้ ยาที่ใช้รักษา: ให้ท�ำการรักษาเช่นเดียวกับการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มี ภาวะแทรกซอ้ น ยกเวน้ ผปู้ ว่ ยเดก็ โรคไขม้ าลาเรยี ชนดิ ฟลั ซปิ ารมั ทม่ี นี ำ�้ หนกั นอ้ ยกวา่ 5 กก. ให้ Quinine 10 มก./กก. วันละ 3 ครั้ง รว่ มกบั Clindamycin 10 มก./กก. เช้า - เยน็ นาน 7 วัน แทนการใชย้ า Dihydroartemisinin-Piperaquine 2.2 หญิงตั้งครรภ์ เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดมาลาเรียรุนแรง และมีผลต่อทารก ในครรภ์ 2.2.1 หญงิ ต้ังครรภ์ ทีป่ ว่ ยด้วยโรคไข้มาลาเรยี ชนิดฟัลซปิ ารัมที่ไม่มภี าวะแทรกซ้อน 2.2.1.1 หญิงต้งั ครรภท์ ีม่ อี ายคุ รรภไ์ ตรมาสท่ี 1 ยาที่ใชร้ กั ษา: ยา Quinine รว่ มกบั Clindamycin การบรหิ ารยา: ในวนั ท่ี 0 - 6 ให้ Quinine วนั ละ 3 ครง้ั ครง้ั ละ 2 เมด็ รว่ มกบั Clindamycin ขนาด 300 มก. วนั ละ 2 คร้งั นาน 7 วัน และห้ามจา่ ยยา Primaquine เด็ดขาด หรือสามารถพิจารณาจ่ายยา Dihydroarte- misinin-Piperaquine ได้ หากประเมินวา่ ผูป้ ่วยไม่สามารถรบั ประทาน ยาสตู ร Quinine + Clindamycin ครบ 7 วนั และหา้ มจา่ ยยา Primaquine เชน่ กนั การรบั ประทานยาตอ่ หนา้ : ผู้ป่วยทุกรายต้องรับประทานยาต่อหน้าทันที ในวนั แรก (วนั ที่ 0) และนัดมารบั ประทานยาตอ่ หน้าในอีก 6 วนั ถัดไป (วันที่ 1 - 6) หากไม่สามารถด�ำเนินการได้โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ให้ญาติ/ผู้ใหญ่บ้าน/อาสาสมัคร/คนรู้จักของผู้ป่วยเป็นผู้ดูแลการ รับประทานยาต่อหน้าแทน การติดตามผลการรักษา: ให้ติดตามผลการรักษาเช่นเดียวกับเชื้อชนิด ฟัลซิปารัมทไ่ี มม่ ีภาวะแทรกซ้อน 2.2.1.2 หญงิ ตง้ั ครรภท์ ม่ี ีอายุครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3 ยาทีใ่ ชร้ ักษา: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine การบริหารยา: รับประทานวันละคร้ัง นาน 3 วนั ตามตารางท่ี 1 และ ห้ามจา่ ยยา Primaquine เดด็ ขาด20 แนวทางการวนิ ิจฉัยและดูแลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558AW_Malaria FEVER.indd 20 9/10/58 16:27

การรบั ประทานยาตอ่ หนา้ : ผปู้ ว่ ยทกุ รายตอ้ งรบั ประทานยาตอ่ หนา้ ทนั ที ในวนั แรก (วันท่ี 0) และนดั มารบั ประทานยาตอ่ หนา้ อีก 2 ถดั ไป (วนั ที่ 1 และ 2) หากไมส่ ามารถดำ� เนนิ การไดโ้ ดยเจ้าหนา้ ท่ีสาธารณสุข ให้ญาต/ิ ผู้ใหญ่บ้าน/อาสาสมัคร/คนรู้จักของผู้ป่วย เป็นผู้ดูแลการรับประทานยา ตอ่ หนา้ แทน การติดตามผลการรักษา: ให้ติดตามผลการรักษาเช่นเดียวกับเชื้อ ชนดิ ฟัลซิปารมั ที่ไม่มภี าวะแทรกซ้อน 2.2.2 หญงิ ตง้ั ครรภ์ ทีป่ ว่ ยดว้ ยโรคไขม้ าลาเรียชนดิ ไวแวกซ์ หรือโอวาเล่ ยาทใ่ี ช้รักษา: ยา Chloroquine การบรหิ ารยา: รบั ประทานยา Chloroquine นาน 3 วนั ตามตารางท่ี 7 และ หา้ มจ่ายยา Primaquine เดด็ ขาดตารางที่ 7 การใช้ยา Chloroquine ในการรักษาหญิงต้ังครรภ์ทุกอายุครรภ์ที่ป่วยโรคไข้มาลาเรีย ชนิดไวแวกซ์ โอวาเล่ หรือมาลาเรอี น�้ำหนัก (กก.) วนั ท่ี 0 วันท่ี 1 วันที่ 2 รวมยาท่จี า่ ย (อายุ, ป)ี (เม็ด) (เม็ด) (เมด็ ) (เม็ด)25 - 50 กก. 4 1 1 6(8- 13 ป)ี50 กก.ข้นึ ไป 4 4 2 10 (14 ปีขนึ้ ไป)หมายเหตุ : ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ตอ่ เม็ด การรบั ประทานยาตอ่ หนา้ : ผู้ป่วยทุกรายต้องรับประทานยาต่อหน้าทันทีในวันแรก (วนั ที่ 0) และนัดมารบั ประทานยาตอ่ หน้าอีก 2 วันถัดไป (วันที่ 1 และ 2) หากไม่ สามารถด�ำเนินการได้โดยเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข ให้ญาติ/ผู้ใหญ่บ้าน/อาสาสมัคร/ คนรจู้ กั ของผูป้ ว่ ย เป็นผ้ดู แู ลการรบั ประทานยาต่อหน้าแทน การตดิ ตามผลการรกั ษา: ด�ำเนินการติดตามผลการรักษาด้วยกล้องจุลทรรศน์โดย การเจาะเลอื ดทำ� ฟลิ ์มหนาและบางในแผ่นเดียวกนั ในวันท่ี 14, วันท่ี 28 และวันที่ 60 หากสามารถท�ำได้ หรืออาการเลวลง หากพบเช้อื ในวันท่ี 28 ให้ทำ� การรักษา ใหม่โดยเริ่มนบั วันท่ี 0 และใหก้ ารรกั ษาจนกว่าจะหาย หรอื กระท่งั ผู้ป่วยพน้ ระยะ ให้นมบตุ ร ซ่งึ อาจตอ้ งทำ� การรักษาซ้ำ� หลายครงั้ 2.2.3 มารดาท่กี �ำลังให้นมบตุ ร ยาทใี่ ชร้ กั ษา: ใหย้ าตามชนดิ เชอ้ื ทตี่ รวจพบ สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ทไ่ี มม่ ภี าวะ แทรกซ้อน การบรหิ ารยา: ตามชนิดเช้ือทีต่ รวจพบ แตไ่ ม่จา่ ยยา Primaquine ยกเว้นในรายที่ มารดาและบุตรไม่มีภาวะพร่องเอ็นไซม์จี-6-พีดี จึงสามารถจ่ายยา Primaquine ใหก้ บั มารดาได้ แนวทางการวนิ จิ ฉยั และดูแลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 21AW_Malaria FEVER.indd 21 9/10/58 16:27

การรบั ประทานยาตอ่ หนา้ : ผปู้ ว่ ยทกุ รายตอ้ งรบั ประทานยาตอ่ หนา้ ทนั ทใี นวนั แรก (วันที่ 0) และนัดมารับประทานยาต่อหน้าอีกในวันท่ีก�ำหนดตามชนิดเช้ือที่ตรวจ พบหากไมส่ ามารถดำ� เนนิ การไดโ้ ดยเจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ ใหญ้ าต/ิ ผใู้ หญบ่ า้ น/อาสาสมคั ร/ คนรจู้ ักของผ้ปู ่วย เปน็ ผูด้ ูแลการรับประทานยาต่อหนา้ แทน การติดตามผลการรักษา: ตามชนดิ เช้อื ทต่ี รวจพบ 2.3 ผู้ทมี่ ีประวตั ิ หรอื ผทู้ มี่ ภี าวะพรอ่ งเอนไซม์จี-6-พีดี ยาท่ีใช้รักษา: ให้ยาตามชนิดเชื้อท่ีตรวจพบ ส�ำหรับผู้ป่วยมาลาเรียชนิดท่ีไม่มีภาวะ แทรกซ้อน การบริหารยา: • บรหิ ารยาตามชนิดเชือ้ ทต่ี รวจพบ สำ� หรบั ผู้ป่วยมาลาเรยี ชนดิ ทีไ่ มม่ ีภาวะแทรกซ้อน • จา่ ยยา Primaquine ขนาด 0.75 มก./กก. สปั ดาห์ละคร้งั นาน 8 สปั ดาหใ์ นผ้ปู ่วย มาลาเรยี ชนิดไวแวกซ์ และโอวาเล่ การรบั ประทานยาตอ่ หนา้ : ผปู้ ว่ ยทกุ รายตอ้ งรบั ประทานยาตอ่ หนา้ ทนั ทใี นวนั แรก (วนั ท่ี 0) และนดั มารบั ประทานยาตอ่ หนา้ อกี ในวนั ทกี่ ำ� หนดตามชนดิ เชอ้ื ทต่ี รวจพบ หากไมส่ ามารถ ดำ� เนนิ การไดโ้ ดยเจา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุ ใหญ้ าต/ิ ผใู้ หญบ่ า้ น/อาสาสมคั ร/คนรจู้ กั ของผปู้ ว่ ย เป็นผ้ดู ูแลการรับประทานยาตอ่ หน้าแทน การตดิ ตามผลการรกั ษา: ตามชนดิ เช้ือท่ีตรวจพบ 2.4 ผู้ปว่ ยดว้ ยโรคไขม้ าลาเรยี ชนดิ โนเลซที ไ่ี มม่ ภี าวะแทรกซ้อน ยาทใ่ี ชร้ กั ษา: ยา Chloroquine การบรหิ ารยา: รบั ประทานยา Chloroquine นาน 3 วนั ตามตารางที่ 8ตารางท่ี 8 การใชย้ า Chloroquine ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ชนดิ โนเลซที ไี่ มม่ ภี าวะแทรกซอ้ น น�้ำหนกั (กก.) วนั ที่ 0 วนั ที่ 1 วันท่ี 2 รวมยาท่ีจา่ ย (อายุ, ปี) (เม็ด) (เมด็ ) (เมด็ ) (เมด็ )< 11 กก. 2 1 1 4(< 1 ปี)11 - 14 กก. 2 1 1 4(1 - 2 ป)ี15 - 24 กก. 3 1 1 5(3 - 7 ปี)25 - 50 กก. 4 1 1 6(8 - 13 ป)ี50 กก. ขนึ้ ไป 4 4 2 10(14 ปขี น้ึ ไป)หมายเหตุ : ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ต่อเมด็ ผู้ปว่ ยทมี่ ีอายุน้อยกวา่ 11 กก. หรอื อายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี ใหท้ �ำการรกั ษาโดยแพทยเ์ ท่านน้ั22 แนวทางการวินิจฉยั และดูแลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558AW_Malaria FEVER.indd 22 9/10/58 16:27

การรบั ประทานยาตอ่ หนา้ : ผปู้ ว่ ยทกุ รายตอ้ งรบั ประทานยาตอ่ หนา้ ทนั ทใี นวนั แรก (วนั ที่ 0) และนดั มารบั ประทานยาตอ่ หนา้ อกี 2 วนั ถดั ไป (วนั ท่ี 1 และ 2) หากไมส่ ามารถดำ� เนนิ การ ไดโ้ ดยเจา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุ ใหญ้ าต/ิ ผใู้ หญบ่ า้ น/อาสาสมคั ร/คนรจู้ กั ของผปู้ ว่ ย เปน็ ผดู้ แู ล การรับประทานยา ต่อหน้าแทน การตดิ ตามผลการรกั ษา: ให้ตดิ ตามการรกั ษาอย่างใกลช้ ดิ เน่ืองจากเชื้อมาลาเรียชนดิ นี้ สามารถทำ� ใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นหรอื เกิดอาการรนุ แรงไดอ้ ย่างรวดเรว็ หากพบเชื้อจากการตรวจฟิล์มเลือดแต่ไม่มีอาการ/อาการแสดง ให้ติดตามอาการต่อไป และหากยงั พบเชอ้ื หรอื มอี าการ/อาการแสดงกอ่ นถงึ วนั ท่ี 28 รวมทง้ั ผปู้ ว่ ยมอี าการเลวลง ให้ถอื วา่ เปน็ การรกั ษาทล่ี ม้ เหลว และใหส้ ง่ ต่อไปยังสถานบริการระดับโรงพยาบาลชุมชน ข้ึนไป 2.5 ผปู้ ว่ ยทไ่ี มส่ ามารถรบั ประทานยาเมด็ ได้ หรอื ผปู้ ว่ ยทร่ี บั ประทานยาแลว้ อาเจยี น และเมอื่ ไดร้ ับประทานยาซ้ำ� ใหมเ่ กิดอาเจยี นอีกครง้ั ภายใน 1 ชม. ยาท่ีใช้รักษา: ให้ยาฉีด Artesunate 2.4 มก./กก. เข้าหลอดเลือดด�ำ แล้วตามด้วย 2.4 มก./กก. ท่ี 12 และ 24 ชว่ั โมง (ในกรณผี ปู้ ว่ ยนำ้� หนกั นอ้ ยกวา่ 20 กก. ให้ Artesunate ขนาด 3 มก./กก.) จากนั้นฉีดวันละครั้งจนกว่าจะรับประทานยาเม็ดได้จึงเปลี่ยนเป็น ยาชนดิ รบั ประทานสำ� หรบั มาลาเรยี แตล่ ะชนดิ โดยใหเ้ รมิ่ นบั วนั แรกทร่ี บั ประทานยาเมด็ ได้ เป็นการรักษาวันท่ี 0 และรับประทานยาต่อเน่ืองจนครบตามสูตรยา รวมทั้งติดตาม การรกั ษาของมาลาเรียแต่ละชนิด 2.6 ผู้ปว่ ยท่ีมีประวัตแิ พย้ าตา้ นมาลาเรีย ยาที่ใช้รักษา: ปรึกษาผู้เช่ียวชาญการรักษาโรคไข้มาลาเรียในระดับมหาวิทยาลัย ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแ์ ห่งประเทศไทย หรอื ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย 2.7 ผู้ท่ีตรวจพบเช้ือชนิดฟัลซิปารัมมากกว่า 1,250 ตัวต่อเม็ดเลือดขาว 100 ตัว หรือ 100,000 ตัวต่อไมโครลิตร ในกรณีที่ตรวจด้วยฟิล์มหนา หรือพบเชื้อระยะแบ่งตัว (Schizont) ยาทใี่ ชร้ กั ษา: ใหก้ ารรักษาแบบผปู้ ่วยมาลาเรยี ชนิดฟัลซิปารัมท่ีไม่มภี าวะแทรกซอ้ น การตดิ ตามผลการรกั ษา: ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด เนื่องจากเช้ือมาลาเรียชนิด ฟลั ซปิ ารมั ทมี่ ปี รมิ าณเชอ้ื มาก สามารถทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นหรอื เกดิ อาการรนุ แรงได้ อย่างรวดเร็ว ติดตามผลการรักษาด้วยกล้องจุลทรรศน์ โดยการเจาะเลือดท�ำฟิล์มหนา และบาง หากพบเชอื้ จากการตรวจฟลิ ม์ เลอื ดแตไ่ มม่ อี าการ/อาการแสดง ใหต้ ดิ ตามอาการ ตอ่ ไป และหากยงั พบเชอื้ หรอื มอี าการ/อาการแสดงกอ่ นถงึ วนั ท่ี 28 รวมทงั้ ผปู้ ว่ ยมอี าการ เลวลง ใหถ้ อื วา่ เปน็ การรกั ษาทล่ี ม้ เหลว และใหส้ ง่ ตอ่ ไปยงั สถานบรกิ ารระดบั โรงพยาบาล ชมุ ชนขึ้นไป แนวทางการวนิ จิ ฉยั และดแู ลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 23AW_Malaria FEVER.indd 23 9/10/58 16:27

3. การดูแลรกั ษาผทู้ ป่ี ว่ ยด้วยโรคไข้มาลาเรยี รุนแรง/มภี าวะแทรกซอ้ น การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียรุนแรง/มีภาวะแทรกซ้อน ให้ท�ำการรักษาในโรงพยาบาลระดบั ชมุ ชนทม่ี คี วามพร้อม ระดับโรงพยาบาลท่วั ไป หรอื โรงพยาบาลศนู ย์ขึ้นไป หากจำ� เป็นตอ้ งสง่ ต่อ ให้ฉดี ยา Artesunate หรอื Quinine ขนาด Loading Dose กอ่ นการส่งต่อ หรือจ่ายยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในกรณีไม่มียาฉีดและผู้ป่วยยังสามารถรับประทานยาได้ การรกั ษาเฉพาะ 1. ให้ยาฉีด Artesunate เข้าหลอดเลือดด�ำเป็นยาขนานแรก ฉีดยาอย่างน้อย 24 ชั่วโมง และให้เป็น Bolus Injection ไม่ให้ Infusion หรือ Continuous Drip ยา Artesunate นี้ ให้ใช้เพียงครั้งเดียว ยาที่เหลือจากการฉีดให้ทิ้งไป ห้ามเก็บไว้ใช้ต่อ เนื่องจากคุณสมบัติ การคงตัวไม่ดี เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นและรับประทานได้แล้ว ให้เปล่ียนเป็นยารับประทาน Artemisinin-Combination Therapy นาน 3 วนั คอื ยาผสม Dihydroartemisinin- Piperaquine ร่วมกับ Primaquine (หากไม่มขี ้อหา้ ม) 2. ถา้ ไม่มียาฉีด Artesunate ให้ยาฉีด Quinine ซง่ึ เปน็ ยาขนานท่ีสองฉดี เข้าหลอดเลอื ดด�ำ แทน ให้ฉดี ยาอย่างนอ้ ย 24 ช่วั โมง การให้ Quinine ต้องให้ Infusion ใน 2 - 4 ชวั่ โมง ห้ามให้ Bolus Injection เพราะอาจเกิด Cardiotoxic Effects เช่น หัวใจหยุดเต้นได้ ใหย้ าจนกว่าผปู้ ว่ ยรบั ประทานยาได้ จึงเปลี่ยนเป็นยารับประทาน ขนาดยาที่ใช้รกั ษาผูป้ ่วยมาลาเรียรุนแรง • ยาขนานแรก: Artesunate 2.4 มก./กก.เขา้ หลอดเลอื ดดำ� ตามดว้ ย 2.4 มก./กก. ที่ 12 และ 24 ชวั่ โมง (ในกรณผี ปู้ ่วยน�ำ้ หนักนอ้ ยกวา่ 20 กก. ให้ Artesunate ขนาด 3 มก./กก.) จากนั้นฉีดวันละคร้ังจนกว่าผู้ป่วยรับประทานยาได้ จึงเปล่ียนเป็นยา Artemisinin Combination Therapy • ยาขนานที่สอง: Quinine Dihydrochloride ขนาด 20 มก./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำ ใน 4 ช่วั โมง ตามดว้ ย 10 มก./กก.ฉดี ใน 2 - 4 ช่วั โมง ทุก 8 ช่วั โมง เมอื่ รับประทานยา ได้ จึงเปลี่ยนเปน็ ยา Artemisinin Combination Therapy ชนิดรับประทาน นาน 3 วนั หรือ Quinine ร่วมกับ Doxycycline หรือ Quinine ร่วมกับ Clindamycin หรือ Artesunate ร่วมกับ Doxycycline หรือ Artesunate ร่วมกับ Clindamycin ชนิด รับประทาน นาน 7 วัน • แนะน�ำให้เลือกใช้ Artesunate มากกว่า Quinine เน่ืองจาก Artesunate สามารถ ลดอตั ราการตายในผูป้ ว่ ยมาลาเรยี รนุ แรงได้มากกว่า Quinine24 แนวทางการวินจิ ฉัยและดูแลรกั ษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558AW_Malaria FEVER.indd 24 9/10/58 16:27

• ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีภาวะตับท�ำงานผิดปกติ หรือไตวาย หรืออาการทั่วไปเลวลง ไม่จ�ำเป็น ต้องปรับขนาดยา Artesunate แต่ต้องปรับขนาดยา Quinine ลดลงเหลือ 1/2 - 1/3 ในวนั ท่ี 3 ของการใหย้ า Maintenance Dose • ห้ามให้ Doxycycline ในหญงิ ต้งั ครรภ์ และหญงิ ให้นมบุตร • การให้ยารับประทานในขณะผู้ป่วยมีไข้สูง อาจท�ำให้ผู้ป่วยอาเจียน ท�ำให้ได้รับยาไม่เต็ม ขนาด ควรลดไขใ้ ห้ผปู้ ่วยก่อน เช่น รับประทานยาพาราเซตามอล หรอื เชด็ ตวั การรกั ษาประคบั ประคอง ใหก้ ารรกั ษาประคบั ประคองในผปู้ ว่ ยทม่ี อี วยั วะสำ� คญั ลม้ เหลว เชน่ • หมดสติ: ดูแลทางเดินหายใจ หาสาเหตุอื่นท่ีท�ำให้ผู้ป่วยหมดสติ เช่น ระดับน�้ำตาลใน เลือดต่ำ� ห้ามให้ยา Corticosteroid หรือ Mannitol ในผู้ปว่ ยหมดสติ • ถ้าจำ� เปน็ อาจตอ้ งใสท่ ่อช่วยหายใจหรือเครื่องชว่ ยหายใจ • ชกั : ดูแลทางเดนิ หายใจ ให้ยากนั ชัก เชน่ Diazepam • ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดตำ�่ : ตรวจ Plasma Glucose ทกุ 6 ชวั่ โมง รกั ษาภาวะนำ�้ ตาลในเลอื ดตำ�่ และให้สารนำ้� ทม่ี นี ำ�้ ตาล เชน่ 5 - 10% Dextrose/NSS • ซดี : ให้ Packed Red Cells ถ้าผู้ปว่ ยมรี ะดบั Hematocrit น้อยกว่า 24% (หรือ Hemo globin นอ้ ยกวา่ 8 g/dl) หรอื เมือ่ มอี าการหรอื อาการแสดงของภาวะซีด • น�้ำท่วมปอด: ให้ผ้ปู ว่ ยนอนหัวตง้ั 45 องศา ใหอ้ อกซเิ จน ใหย้ าขับปัสสาวะ ลดหรือหยดุ การให้สารน้�ำ อาจต้องใช้ Positive End-Expiratory Pressure/Continuous Positive Airway Pressure ในผปู้ ว่ ยทเี่ กิดภาวะ Adult Respiratory Distress Syndrome • ไตวาย: หาสาเหตุของผู้ป่วยท่ีมีปัสสาวะน้อย หากผู้ป่วยขาดสารน้�ำให้สารน้�ำ หากผู้ป่วย มีภาวะไตวายให้ท�ำ Hemofiltration หรอื Hemodialysis หรือ Peritoneal Dialysis • เลือดออกงา่ ย: หาสาเหตเุ ลือดออกงา่ ยจากภาวะขาด Blood Component(s) ใด แลว้ ให้ Blood Component(s) Therapy ตามสาเหตุนั้น เช่น ให้ Platelet Concentrate หรอื Fresh Frozen Plasma • ภาวะเลอื ดเปน็ กรด: แกไ้ ขภาวะพรอ่ งนำ�้ (Hypovolemic) ในผปู้ ว่ ยขาดนำ้� ทำ� Hemofiltration หรอื Hemodialysis หรือ Peritoneal Dialysis ไมใ่ ห้ NaHCO3 ยกเวน้ มภี าวะเลอื ดเปน็ กรดอย่างรุนแรง เชน่ pH <7.15 • ชอ็ ก: หาสาเหตขุ องความดนั โลหติ ตำ�่ อาจจะเกดิ จากภาวะพรอ่ งสารนำ้� นำ�้ ตาลในเลอื ดตำ�่ ตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ในเลอื ดรว่ มดว้ ย หรอื จากมาลาเรยี เอง ควรเจาะเลอื ดไปเพาะเชอื้ แบคทเี รยี และใหย้ าปฏชิ ีวนะร่วมดว้ ยAW_Malaria FEVER.indd 25 แนวทางการวนิ ิจฉยั และดูแลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 25 9/10/58 16:27

4. การดูแลรกั ษาผ้ปู ่วยด้วยโรคไขม้ าลาเรียกล่มุ รกั ษาล้มเหลว การรักษาลม้ เหลว หมายถงึ หลังจากใหก้ ารรักษาดว้ ยยาตามสตู รตา่ งๆ แล้วพบวา่ 1. มอี าการเลวลงในวนั ใดกต็ าม และตรวจพบเชอ้ื ในฟลิ ์มโลหติ 2. มอี าการ/อาการแสดงกลับซำ�้ ข้นึ มาใหม่ แตไ่ มม่ อี าการรนุ แรง 3. ไมม่ ีอาการ/อาการแสดง แตต่ รวจพบเชอ้ื ในฟิล์มโลหิตภายในวนั ที่ 28 การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่รักษาล้มเหลว ให้การรักษาโดยการใช้ยาขนานท่ีสอง(Second Line Treatment) และท�ำการรกั ษาตัง้ แต่ระดับรพ.ชมุ ชนขนึ้ ไป 4.1 การรกั ษาผูป้ ่วยโรคไขม้ าลาเรยี ทรี่ กั ษาลม้ เหลวชนิดฟลั ซปิ ารมั 4.1.1 กลุ่มท่มี อี าการเลวลงในวนั ใดกต็ าม พรอ้ มกับตรวจพบเชื้อในฟลิ ์มเลือด ใหท้ ำ� การรกั ษาเชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ทม่ี อี าการรนุ แรง และตามดว้ ยยา สตู รใดสูตรหน่งึ ดังนี้ • Quinine ร่วมกับ Clindamycin หรอื Doxycycline หรือ Tetracycline • Artesunate รว่ มกับ Clindamycin หรือ Doxycycline หรอื Tetracycline • Atovaquone-proquanil • Artemether-Lumifantrine A. การใชย้ าขนานทส่ี องสตู ร Quinine รว่ มกบั Clindamycin หรอื Doxycycline หรอื tetracycline การบรหิ ารยา: Quinine ขนาด 600 มก. (8.3mg base/กก.) วนั ละ 3 ครั้ง รว่ มกบั Clindamycin 10 มก./กก.วนั ละ 2 ครงั้ นาน 7 วนั หรอื Doxycycline ขนาด 3 มก./กก. วันละครั้ง (หรือวันละ 2 คร้ัง) นาน 7 วัน หรือ Tetracycline ครัง้ ละ 4 มก./กก. วนั ละ 4 ครัง้ นาน 7 วัน B. การใช้ยาขนานท่ีสองสูตร Artesunate ร่วมกับ Clindamycin หรือ Doxycycline หรอื tetracycline การบริหารยา: Artesunate ขนาด 2 มก./กก./วนั ร่วมกับ Clindamycin 10 มก./กก. วนั ละ 2 คร้ัง นาน 7 วัน หรอื Doxycycline ขนาด 3 มก./กก. วนั ละครง้ั (หรอื วนั ละ 2 ครง้ั ) นาน 7 วนั หรอื Tetracycline ครงั้ ละ 4 มก./กก. วนั ละ 4 ครั้ง นาน 7 วนั C. การใชย้ าขนานทส่ี องสตู ร Atovaquone-Proquanil การบรหิ ารยา: รบั ประทานวนั ละครง้ั นาน 3 วนั ตามตารางท่ี 9 26 แนวทางการวินจิ ฉยั และดูแลรักษาโรคไขม้ าลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:27AW_Malaria FEVER.indd 26

ตารางที่ 9 การใชย้ า Atovaquone-Proquanil ในการรักษาผู้ปว่ ยโรคไขม้ าลาเรียชนดิ ฟัลซปิ ารมั ที่รกั ษาลม้ เหลว น้�ำหนัก (กก.) Atovaquone-Proquanil Atovaquone-Proquanil (มก.) (จ�ำนวนเม็ด/วนั )5 - 8 กก. 125/50 1/29 - 10 กก. 187.5/75 3/411 - 20 กก. 250/100 121 - 30 กก. 500/200 231 - 40 กก. 750/300 3>40 กก. 1,000/400 4หมายเหตุ : ยาสูตรผสม Atovaquone-Proquanil 1 เม็ดประกอบด้วยยา Atovaquone ขนาด 250 มก.และ ยา Proquanil ขนาด 100 มก. D. การใชย้ าขนานทส่ี อง สตู ร Artemether-Lumifantrine การบรหิ ารยา: รับประทานวนั ละ 2 คร้ัง นาน 3 วัน รว่ มกับยา Primaquine ในวันที่ 2 ตามตารางที่ 10 และ 11ตารางที่ 10 การใช้ยา Artemether-Lumifantrine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิด ฟลั ซปิ ารัมทีร่ ักษาลม้ เหลว น้�ำหนกั (กก.) Artemether-Lumefantrine Artemether-Lumefantrine (มก.) (จ�ำนวนเมด็ /ครง้ั )< 15 กก. 20/120 115 ถึง < 25 กก. 40/240 225 ถึง < 35 กก. 60/360 3> 35 กก. 80/480 4หมายเหตุ : ยาสูตรผสม Artemether-Lumifantrine 1 เมด็ ประกอบด้วยยา Artemether ขนาด 20 มก. และ ยา Lumifantrine ขนาด 120 มก.AW_Malaria FEVER.indd 27 แนวทางการวินจิ ฉยั และดูแลรักษาโรคไขม้ าลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 27 9/10/58 16:27

ตารางที่ 11 การใช้ยา Primaquine ในการรักษาผู้ป่วยด้วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัมท่ีรักษา ลม้ เหลว นำ�้ หนัก (กก.) Primaquine dose Primaquine อายุ (ปี) (มก.) (ขนาดและจำ� นวนเมด็ ) ไมจ่ ่ายยา < 11 กก. ไมจ่ ่ายยา(< 1 ปี) 5 11 ถงึ 14 กก. ขนาด 5 มก. จ�ำนวน 1 เมด็(1 - 2 ป)ี 10 15 - 24 กก. ขนาด 5 มก. จำ� นวน 2 เมด็(3 - 7 ปี) 15 25 - 50 กก. ขนาด 15 มก. จ�ำนวน 1 เมด็(8 - 13 ปี) 30 >50 กก. ขนาด 15 มก. จำ� นวน 2 เม็ด(14 ปีขึ้นไป)หมายเหตุ : ยา Primaquine มี 2 ขนาด คือ 5 และ 15 มก. ต่อเมด็ 4.1.2 ผูป้ ว่ ยมีอาการ/อาการแสดงกลบั ซำ�้ ขน้ึ มาใหม่ แต่ไม่มอี าการรนุ แรง ใหป้ ระเมนิ ความครบถว้ นของการรบั ประทานยาขนานทห่ี นง่ึ หากผลการประเมนิ ดี ให้จ่ายยาขนานท่ีสอง หากผลการประเมินไม่ดีหรือไม่แน่ใจให้ท�ำการรักษาใหม่ ด้วยสูตรยาขนานท่ีหนงึ่ 4.1.3 ผู้ป่วยไม่มอี าการ/อาการแสดง แต่ตรวจพบเชื้อในฟลิ ม์ โลหิตภายในวันที่ 28 ใหป้ ระเมนิ ความครบถว้ นของการรบั ประทานยาขนานทห่ี นงี่ หากผลการประเมนิ ดี ให้จ่ายยาขนานท่ีสอง หากผลการประเมินไม่ดีหรือไม่แน่ใจให้ท�ำการรักษาใหม่ ดว้ ยยาขนานทหี่ นงึ่ 4.2 การรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ทร่ี กั ษาลม้ เหลวชนดิ ไวแวกซ์ 4.2.1 มอี าการเลวลงในวนั ใดก็ตาม พร้อมกบั ตรวจพบเชอ้ื ในฟิลม์ โลหิต ให้ท�ำการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยด้วยไข้มาลาเรียที่มีอาการรุนแรง และตามด้วย สตู รยา ดังน้ี ยาทใี่ ช้รักษา: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine รว่ มกับยา Primaquine ซึ่งเป็นยาขนานที่สอง ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์กลุ่มที่รักษา ลม้ เหลว การบริหารยา: รบั ประทานวันละครั้ง นาน 3 วนั โดยวนั แรกของรกั ษาให้นบั เป็น วันที่ 0 และให้ยาติดต่อกันจนครบ 3 วัน (วันที่ 0 - 2) จ่ายยา Primaquine ร่วมด้วยในวนั ท่ีผูป้ ่วยมีอาการดีข้ึน นาน 14 วนั ตามตารางท่ี 12 และ 1328 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และดูแลรกั ษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558AW_Malaria FEVER.indd 28 9/10/58 16:27

ตารางท่ี 12 การใช้ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย ชนดิ ไวแวกซท์ ่รี กั ษาลม้ เหลว น�้ำหนัก (กก.) Dihydroartemisinin-Piperaquine Dihydroartemisinin-Piperaquine (มก.) (จำ� นวนเม็ด/คร้ัง)5 ถึง < 8 กก. 8 ถงึ < 11 กก. 20/160 1/211 ถึง < 17 กก. 17 ถึง < 25 กก. 30/240 3/425 ถึง < 36 กก. 36 ถึง < 60 กก. 40/320 160 ถงึ < 80 กก. > 80 กก. 60/480 1 1/2 80/640 2 120/960 3 160/1280 4 200/1600 5หมายเหตุ : ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine 1 เมด็ ประกอบด้วย Dihydroartemisinin ขนาด 40 มก. และ Piperaquine 320 มก. ไมค่ วรรบั ประทานยารว่ มกบั อาหารทมี่ ไี ขมนั สงู เนอ่ื งจากจะเพมิ่ การดดู ซมึ ของ Piperaquine และอาจ ท�ำให้เกดิ ภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะได้ ผ้ปู ว่ ยทม่ี ีนำ�้ หนกั น้อยกวา่ 11 กโิ ลกรมั หรืออายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี ให้ทำ� การรักษาโดยแพทย์เทา่ นั้นตารางท่ี 13 การใช้ยา Primaquine ในการรกั ษาผปู้ ่วยมาลาเรยี ไวแวกซ์กลมุ่ รกั ษาลม้ เหลว นำ�้ หนกั (กก.) Primaquine Primaquine อายุ (ป)ี (มก.) (ขนาดและจำ� นวนเม็ด) ไมจ่ า่ ยยา < 11 กก. ไม่จ่ายยา(< 1 ปี) ไม่จา่ ยยา 11 - 14 กก. ไม่จ่ายยา(1 - 2 ปี) 10 15 - 24 กก. ขนาด 5 มก. จ�ำนวน 2 เมด็(3 - 7 ป)ี 15 25 - 50 กก. ขนาด 15 มก. จ�ำนวน 1 เมด็(8 - 13 ปี) 30 มากกวา่ 50 กก. ขนาด 15 มก. จำ� นวน 2 เม็ด(14 ปขี ้นึ ไป)หมายเหตุ : ยา Primaquine มี 2 ขนาดคอื 5 และ 15 มก. ตอ่ เม็ด หา้ มจา่ ยยา Primaquine ขนาดสงู ในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะพรอ่ งเอน็ ไซมจ์ -ี 6-พดี ี หรอื ไมท่ ราบสถานะเดด็ ขาด แนวทางการวนิ จิ ฉยั และดแู ลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 29AW_Malaria FEVER.indd 29 9/10/58 16:27

4.2.2 ผปู้ ว่ ยมีอาการ/อาการแสดงกลบั ซ้ำ� ขึ้นมาใหม่ แต่ไม่มอี าการรุนแรง พรอ้ มกับตรวจพบเชอ้ื ในฟิล์มโลหติ ใหป้ ระเมนิ ความครบถว้ นของการรับประทาน ยาขนานที่หน่ึง หากผลการประเมินดีให้จ่ายยาขนานท่ีสอง หากผลการประเมิน ไม่ดีหรอื ไมแ่ นใ่ จให้ท�ำการรกั ษาใหมด่ ้วยสูตรยาขนานทห่ี นึง่ 4.2.3 ผปู้ ่วยไม่มอี าการ/อาการแสดง แต่ตรวจพบเชือ้ ในฟิลม์ โลหิตภายในวนั ที่ 28 ใหป้ ระเมนิ ความครบถว้ นของการรบั ประทานยาขนานทห่ี นงี่ หากผลการประเมนิ ดี ใหจ้ า่ ยยาขนานทส่ี อง หากผลการประเมนิ ไมด่ หี รอื ไมแ่ นใ่ จใหท้ ำ� การรกั ษาใหมด่ ว้ ย ยาขนานทีห่ นึ่ง 4.3 การรกั ษาผู้ปว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ที่รักษาลม้ เหลวชนิด P. knowlesi และ P. malariae ให้ทำ� การรักษาเชน่ เดียวกบั ผู้ปว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี ชนิดไวแวกซ์ แต่ไม่จ่ายยา Primaquine เอกสารอ้างอิง 1. ส�ำนักโรคตดิ ตอ่ น�ำโดยแมลง. http://thailand.gmsmalaria.org 2. White NJ, Pukrittayakamee S, Hien TT, Faiz MA, Mokulo OA, Dondorp AM. Malaria Lancet 2013. Doi:pii: S0140-6736(13) 60024-0.10.1.1016/S0140-6736 (13)60024-0. 3. World Health Organization. Guidelines for the Treatment of Malaria. 2nd ed. Geneva: World Health Organizatio; 2010. 4. World Health Organization. Guidelines for the Treatment of Malaria. 3rd ed. Italy: World Health Organization; 2015. 5. World Health Organization. Management of severe malaria: a practical handbook. 3rd ed. Geneva: World Health Organization; 2012. 6. Tangpukdee, Elshiekh SB, Phumratanaprapin W, Krudsood S, Wilairattana P. Factors associated with acute renal failure in falciparum malaria infected patients. Southeast Asian J Trop Med Pubic Health 2011; 42: 1305-12 7. Arnold BJ, Tangpukdee N, Krudsood S, Wilairattana P. Risk factors of shock in severe falciparum malaria. Southeast Asian J Trop Med Pubic Health 2013; 44:541-50 8. Tangpukdee N, Krudsood S, Kano s, Wilairatana P. Falciparummalaria parasitemia index for predicting severe malaria. Int J Lab Hematol 2012;34: 320-7 9. Tangpukdee N, Krudsood S, Wilairattana P. Schizontemia as an indicator of severe malaria. Southeast Asian J Trop Med Pubic Health 2013; 44: 740-330 แนวทางการวนิ จิ ฉัยและดูแลรักษาโรคไขม้ าลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558AW_Malaria FEVER.indd 30 9/10/58 16:27

10. Tangpukdee N, Daungdee C, Wilairatana P, Krudsood S. Malaria diagnosis: a brief review. Korean J Paratol 2009; 47:93-102.11. Looareesuwan S, Viravan C, Vanijanonta S, Wilairattana P, Suntharasamai P, Charoenlarp P, Arnold K, Kyle D, Camfield C, Webster K. Randomised trial of artesunate and mefloquine alone and in sequence for acute uncomplicated falciparum malaria. Lancet 1992; 339:821-412. Medicines for malaria Venture. Injectable artesunate for severe malaria. http:// www.mmv.org/sites/default/files/uploads/docs/access/Injectable_Artesunate_ Tool_Kit/InjectableArtesunatePoster.pdf13. Wilairattana P, Tangpukdee N, Krudsood S. Practical aspects of artesunate administration in severe malaria treatment. Trop Med Surg 2013; 1: 1000e109.14. Wilairattana P, Webterlund EK, Aursudkij B, Vannaphan S, Krudsood S, Viriyavejakul P, Chokejindachai W, Treeprasertsuk S, Srisuriya P, Gordeuk VR, Brittenham GM, Neild G, Looareesuwan S. Treatment of malaria acute renal failure by hemodialysis. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 233-715. World Health Organization. Malaria Microscopy Quality Assurance Manual Version 1. Geneva: World Health Organization; 2009.16. World Health Organization. Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. Geneva: World Health Organization; 2009.17. World Health Organization. WHO policy recommendation on malaria diagnostics in low transmission settings. Geneva: World Health Organization; 2014.18. World Health Organization. Basic malaria microscopy – Part I: Learner's guide. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2010.19. World Health Organization. Bench aids for malaria microscopy. Geneva: World Health Organization; 2009.20. พงษ์วิทย์ บัวล้อมใบ, คนึงนิจ คงพว่ ง, เชดิ ชยั แก้วปา และฑิตถากร รอดนาค. คมู่ อื การตรวจ วินิจฉัยเช้ือมาลาเรียทางห้องปฏิบัติการ. ฉบับปรับปรุงแก้ไข. ส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลง: กรมควบคุมโรค; 2552.21. คนงึ นจิ คงพว่ ง. การตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียทางหอ้ งปฏิบัติการ. ส�ำนกั โรคติดตอ่ นำ� โดยแมลง: กรมควบคมุ โรค; 2551. แนวทางการวนิ ิจฉัยและดแู ลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 31AW_Malaria FEVER.indd 31 9/10/58 16:27

ภาคผนวก 1 การเตรยี มสไลด์ฟิล์มเลือด หนาและบางในแผ่นเดียวกนั สำ�หรับตรวจวนิ ิจฉยั โรคไข้มาลาเรยี 32 แนวทางการวินิจฉัยและดแู ลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:27AW_Malaria FEVER.indd 32

วตั ถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถท�ำฟิล์มเลือดหนาและบาง ส�ำหรับตรวจหาเชื้อมาลาเรียได้อย่างถกู ตอ้ ง มีมาตรฐาน อนั จะนำ� ไปสู่การวนิ ิจฉยั ยืนยันการติดเชือ้ มาลาเรียได้อยา่ งถกู ต้องหลักการ สไลดฟ์ ลิ ม์ เลอื ดหนา เปน็ สว่ นทใ่ี ชใ้ นการหาเชอื้ มาลาเรยี ในเลอื ดผปู้ ว่ ย ดว้ ยคณุ สมบตั ขิ องเมด็เลือดแดงทซี่ อ้ นทบั กนั หลายชั้น เม่ือทำ� ให้เม็ดเลอื ดแดงแตกออก (Dehaemoglobinization) ทำ� ให้การคน้ หาเชื้อมาลาเรียไดง้ ่ายและรวดเร็ว สไลด์ฟิล์มเลือดบาง ใช้ในการยืนยันชนิดของเชื้อมาลาเรีย ในกรณีท่ีไม่สามารถยืนยันชนิดเชอ้ื ด้วยฟิลม์ เลอื ดหนาได้ เนอ่ื งจากเม็ดเลือดแดงจะเรียงตวั เพียงชน้ั เดียว (Monolayer) และถูกตรึงด้วยเมทานอล (Methanol) ท�ำให้เห็นรายละเอียดของรูปร่าง องค์ประกอบของเชื้อมาลาเรีย และเมด็ เลอื ดแดงทตี่ ดิ เชอื้ ไดอ้ ยา่ งครบถว้ น ทำ� ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั แยกชนดิ เชอื้ แมน่ ยำ� กวา่ การใชฟ้ ลิ ม์ เลอื ดหนาวสั ดุ อปุ กรณ์ และสารเคมี 1. กระจกสไลดส์ ำ� หรบั ท�ำฟลิ ์มเลอื ด 2. เขม็ เจาะเลือด (Blood Lancet) 3. ส�ำลีสะอาด 4. 70% แอลกอฮอล์ 5. ถุงมือยางชนิดไมม่ ีแป้ง 6. เมทานอล (Analytical Grade) 7. บฟั เฟอร์ pH 7.2 8. สียิมซา่ 9. น้ำ� สะอาด 10. หลอดหยด 11. ถาดยอ้ มสี 12. กระบอกตวงขนาด 10 ml 13. นาฬิกาจับเวลา 14. ทีต่ ากสไลด์AW_Malaria FEVER.indd 33 แนวทางการวินจิ ฉยั และดแู ลรักษาโรคไข้มาลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 33 9/10/58 16:27

ข้ันตอนการเก็บตัวอย่างเลือด 1. การเก็บตัวอย่างเลือด ท�ำโดยการเจาะเลือดจากปลายนิ้วผู้ป่วย ตัวอย่างเลือดแต่ละคร้ัง ประกอบด้วยฟลิ ม์ เลอื ดชนิดหนาและบาง 2. ก่อนเจาะเลอื ดผู้ปว่ ย ต้องเตรยี มอปุ กรณใ์ หพ้ รอ้ ม ประกอบด้วยเข็มเจาะเลอื ด สำ� ลี 70% แอลกอฮอล์ กระจกสไลด์ส�ำหรับท�ำฟิล์มเลือด พร้อมท้ังให้ท�ำการเขียนสไลด์ระบุ รายละเอียดผ้ปู ว่ ย เช่น รหสั ผปู้ ว่ ย วนั ทเี่ ขา้ รบั การรกั ษา วันทต่ี ดิ ตามการรับประทานยา เปน็ ตน้ MH-001 D-0 09/06/54 3. การเจาะเลอื ดทำ� โดยใชส้ ำ� ลชี บุ แอลกอฮอล์ 70% ทำ� ความสะอาดปลายนวิ้ ทจ่ี ะเจาะเลอื ด แนะน�ำให้เจาะเลือดที่ นิ้วกลางหรือน้ิวนาง เม่ือแอลกอฮอล์แห้งแล้วจึงเจาะเลือด โดยใช้เขม็ เจาะเลือดชนิดใช้ครั้งเดียวทง้ิ เช็ดเลือดหยดแรกทง้ิ หยดเลอื ดบนกระจกสไลด์ เพือ่ ท�ำฟลิ ์มเลอื ด 3 หยด ส�ำหรับท�ำฟิลม์ เลอื ดหนา และ 1 หยด สำ� หรับทำ� ฟิล์มเลือดบาง 4. ไถทำ� ฟิล์มเลอื ดบาง โดยวางสไลดไ์ ถเอียงทำ� มุมประมาณ 45 องศา และใชส้ ไลดไ์ ถเกล่ยี เลือดท�ำฟิลม์ หนา โดยการวนเป็นวงกลมในทศิ ทางเดยี วกนั ไมย่ อ้ นไปมา ให้ได้ขนาดเสน้ ผ่าศูนยก์ ลางประมาณ 1 เซนตเิ มตร 34 แนวทางการวนิ ิจฉยั และดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:27AW_Malaria FEVER.indd 34

5. วางสไลดไ์ ว้ท่อี ุณหภมู ิห้องรอจนเลอื ดแหง้ หรอื ใช้ลมเย็นเป่า จากน้ันให้จมุ่ ฟลิ ์มเลือดบาง ลงในเมทานอล ยกขึ้นโดยไม่ให้เมทานอลโดนฟิล์มเลือดหนา รอจนแห้ง ถ้าฟิล์มเลือด ยังไมแ่ หง้ สนิทการย้อมด้วยวิธนี จ้ี ะท�ำใหฟ้ ิล์มเลือดหลดุ 6. การยอ้ มสไลด์ด้วยสีจมิ ซ่าเพือ่ การตรวจวินิจฉยั จะใชส้ จี ิมซา่ 10% ยอ้ มนาน 10 นาที โดย คำ� นวณปริมาณสียิมซ่าท่ีจะใช้ เชน่ ถา้ ต้องใช้สจี มิ ซ่าส�ำหรบั ยอ้ มปรมิ าตร 100 มลิ ลิลิตร ให้เตรียมสีโดยใช้บัฟเฟอร์ pH 7.2 พร้อมใช้งาน 90 มิลลิลิตร ผสมกับสีจิมซ่าเข้มข้น 10 มิลลิลิตร ลงในบีกเกอร์ ใช้แท่งแก้วคนให้สียิมซ่ากับบัฟเฟอร์เข้ากันดี เทสีลงใน Copplin Jar ประมาณท่วมแผ่นสไลด์ท่ีจะย้อม หรือถ้าสไลด์มีน้อยสามารถใช้วิธีเทให้ ท่วมสไลด์ฟลิ ม์ เลอื ดในแนวระนาบได้ 7. ย้อมนาน 10 นาที 8. เมอื่ ครบ 10 นาที ใชน้ ำ้� สะอาดเทลงชา้ ๆ ใน Copplin Jar เพอ่ื ไลส่ อี อก เทจนเหน็ วา่ นำ้� ใส แล้วจึงน�ำแผ่นฟิล์มเลือดขึ้นมา หรือเทน้�ำไล่สียิมซ่าจากปลายฟิล์มบางไปหาฟิล์มหนา จนสีหมด 9. แตะขอบสไลด์กับทิชชูเพื่อให้แห้ง ห้ามซับบริเวณฟิล์มเลือดด้วยทิชชูในขณะนี้ เพราะ จะท�ำให้ฟิล์มเลือดหลุด วางแผ่นฟิล์มเลือดบนที่วางสไลด์ ท้ิงไว้ให้แห้ง แล้วน�ำไปตรวจ ดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์AW_Malaria FEVER.indd 35 แนวทางการวนิ ิจฉัยและดูแลรักษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 35 9/10/58 16:28

ภาคผนวก 2 9/10/58 16:28 การตรวจวินิจฉยั ชนิด และการนับเชื้อมาลาเรยี 36 แนวทางการวินจิ ฉัยและดแู ลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558AW_Malaria FEVER.indd 36

วตั ถุประสงค ์ เพ่อื ใหผ้ ปู้ ฏบิ ัติงานสามารถตรวจ และนบั เชือ้ มาลาเรยี ไดอ้ ย่างถูกตอ้ งหลักการ เช้ือมาลาเรียแต่ละชนิดมีลักษณะรูปร่างและระยะท่ีปรากฏในกระแสเลือดที่แตกต่างกันการวินิจฉัยแยกชนิดของเชื้อควรใช้ลักษณะต่างๆประกอบกัน ทั้งในฟิล์มเลือดหนาและบาง โดยในฟิล์มหนาจะสามารถพบเช้ือได้ง่ายกว่าฟิล์มบาง แต่ฟิล์มบางจะสามารถตรวจพบรายละเอียดของเม็ดเลือดท่ีติดเช้ือได้ ซ่ึงเป็นองค์ประกอบที่ส�ำคัญในการวินิจฉัยแยกชนิดของเช้ือมาลาเรีย รวมท้ังการนับเชื้อที่มีความส�ำคัญ ท�ำให้ทราบความรุนแรง และใช้ติดตามการรักษาผู้ป่วย ดังน้ันการนับเช้ือที่ถกู ต้องจงึ มีความจ�ำเปน็วสั ดุ อปุ กรณ์ และสารเคมี 1. กลอ้ งจุลทรรศน์ 2. อมิ เมอรช์ น่ั ออยล์ 3. กระดาษเชด็ เลนส์ 4. เคร่ืองนบั เช้ือ 5. กระดาษทชิ ชูขัน้ ตอนการวินจิ ฉัยเชอื้ 1. วนิ จิ ฉยั ชนดิ ของเชอื้ ตามภาพ โดยพจิ ารณาทงั้ รปู รา่ งของเชอ้ื และรปู รา่ งของเมด็ เลอื ดแดงAW_Malaria FEVER.indd 37 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และดูแลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรยี ประเทศไทย พ.ศ. 2558 37 9/10/58 16:28

2. การนับเชือ้ มาลาเรียอย่างละเอยี ด 2.1 เตรียมฟิล์มเลือดท่ีจะนับ เตรียม Hand Counters ปรับให้ได้ 0 ท้ังสองอัน เครอื่ งนบั ทอ่ี ยู่ในมอื ขวาใชน้ ับจ�ำนวนเม็ดเลอื ดขาว เครื่องนับทีอ่ ยู่ในมือซา้ ยใชน้ ับ จำ� นวนเชื้อมาลาเรีย 38 แนวทางการวินจิ ฉยั และดแู ลรกั ษาโรคไขม้ าลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:28AW_Malaria FEVER.indd 38

2.2 การนับ เร่ิมนับจากมุมบนซ้ายสุดของฟิล์มเลือด โดยวงกล้องแรกท่ีนับควรมีท้ัง เม็ดเลือดขาวและเชื้อมาลาเรีย นับจ�ำนวนเชื้อและจ�ำนวนเม็ดเลือดขาวท้ังหมด ในวงกล้อง แล้วหมุนเล่ือนไปตามแนวขวางด้านขวาข้ามไปประมาณ 5 วงกล้อง แลว้ จงึ นบั จำ� นวนเชอ้ื และจำ� นวนเมด็ เลอื ดขาวในวงกลอ้ งถดั ไป ทำ� เชน่ นจ้ี นสดุ แถว แล้วหมุนลงโดยหมุนข้ามไป 5 วงกล้อง นับแล้วเล่ือนไปทางซ้าย ท�ำเช่นนี้จน ทั่วฟลิ ์มAW_Malaria FEVER.indd 39 แนวทางการวนิ จิ ฉัยและดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 39 9/10/58 16:28

2.3 การตรวจฟิล์มเลือดด้วยวิธีนี้ท�ำให้สามารถตรวจฟิล์มได้ทั่ววงกล้องจากการที่ นับข้ามไปทีละ 5 วงกลอ้ ง แต่การหมุนข้ามไมต่ อ้ งนบั 1, 2, 3, 4, 5 วงกล้อง ให้ท�ำ โดยการกะประมาณใหไ้ ดช้ ่วงทเ่ี ท่าๆกนั ห่างกนั ประมาณ 5 วงกลอ้ งกเ็ พียงพอ 2.4 นบั เช่นน้ไี ปจนนับเม็ดเลอื ดขาวได้ 200 ตวั เมอ่ื นบั จำ� นวนเมด็ เลอื ดขาวได้ 200 ตัว แลว้ แตใ่ นวงกลอ้ งยงั นบั เชอื้ ไมห่ มด ใหน้ บั ตอ่ ไปทง้ั เมด็ เลอื ดขาวและเชอ้ื ในวงกลอ้ ง นนั้ บนั ทกึ จำ� นวนเชอื้ และจำ� นวนเมด็ เลอื ดขาวทน่ี บั ได้ โดยมากการนบั เชอื้ มาลาเรยี จะไม่คอ่ ยได้ตัวเลข 200 ส่วนมากจะได้มากกว่า เช่น 205, 210 เปน็ ต้น เน่อื งจาก ตอ้ งนบั เชือ้ และเม็ดเลอื ดขาวในวงกลอ้ งสดุ ทา้ ยให้ครบ 2.5 คำ� นวณความหนาแนน่ ของเชอื้ มาลาเรยี โดยใชค้ า่ เมด็ เลอื ดขาวตอ่ เลอื ด 1 ไมโครลติ ร โดยองค์การอนามยั โลกกำ� หนดให้ใช้ 8,000 เมด็ เลอื ดขาวเปน็ ค่าอ้างอิง 2.6 หากนับจ�ำนวนเช้ือต่อเม็ดเลือดขาว 200 ตัว ได้เช้ือน้อยกว่า 10 ตัว ต้องนับต่อ จนนับจ�ำนวนเม็ดเลือดขาวได้ 500 ตัวหรือมากกว่า (กรณีท่ีเม่ือนับเม็ดเลือดขาว ครบ 500 ตวั แลว้ แตใ่ นวงกล้องยังมีเม็ดเลอื ดขาว และเชอ้ื ที่ยงั ไมไ่ ดน้ บั ต้องนับ เม็ดเลือดขาวและเชื้อทั้งหมดในวงกล้องน้ัน) แล้วใช้ค่าจ�ำนวนเช้ือและจ�ำนวน เม็ดเลอื ดขาวสุดทา้ ยเป็นตัวคำ� นวณ 2.7 การคำ� นวณความหนาแน่นใช้สูตรดงั ตอ่ ไปนี้ จ�ำนวนเชอื้ มาลาเรยี ต่อเลือด 1 ไมโครลติ ร = จำ� นวนเชือ้ ท่ีนับได้ x 8,000 จ�ำนวนเม็ดเลอื ดขาวทน่ี บั ได้ 2.8 การตรวจนับเช้ือด้วยกล้องจุลทรรศน์หากผลการตรวจนับของจุลทัศนกร 2 คน ต้องต่างกันไม่เกินร้อยละ 25 หากเกินต้องนับอีกคร้ังโดยจุลทัศนกรคนท่ี 3 ค่าที่ น�ำเสนอจะเป็นค่าเฉลี่ยที่นับได้จากจุลทัศนกร 2 คน ที่ได้ค่าต่างกันไม่เกิน รอ้ ยละ 25 40 แนวทางการวนิ จิ ฉัยและดแู ลรกั ษาโรคไข้มาลาเรีย ประเทศไทย พ.ศ. 2558 9/10/58 16:28AW_Malaria FEVER.indd 40