คำ�แนะน�ำ เมื่อเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าทางผิวหนัง (++, III) บทท่ี • มีอาการคันแต่ไมม่ ีผนื่ ให้ยาตา้ นฮิสตามีน รบั ประทานยาตอ่ ได้ อาการจะคอ่ ยๆ ดีขน้ึ อาจใช้เวลาหลายสปั ดาห์ 4 • ผื่นลักษณะคล้ายสิวและอาจคันโดยไม่มีอาการตามระบบ สามารถให้ยาต่อได้เนื่องจากไมเ่ ปน็ อันตรายเพียงแตอ่ าจมีผลดา้ นความสวยงาม ยา ัรกษา ัวณโรคแนวที่ห ่นึง • ผน่ื ผวิ หนงั ลกั ษณะ maculopapular rash ทเ่ี ปน็ ทง้ั ตวั ใหห้ ยดุ ยาทกุ ชนดิ ใหย้ าตา้ นฮสี ตามนีและพิจารณาให้ prednisolone ขนาดตาํ่ • ผ่ืนผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเย่ือบุต่างๆ ร่วมด้วย หยุดยาทุกชนิด รับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ systemic steroid ขนาดสงู เชน่ prednisolone 40-60 มลิ ลกิ รมั ต่อวันและค่อยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณีนี้ใหป้ รกึ ษาผู้เชี่ยวชาญเพ่ือวางแผนการรักษา • ในระหว่างที่มกี ารหยุดยา ถา้ วัณโรคยงั อยู่ในระยะรุนแรง ใหเ้ ลือกใช้ยาสำ�รองกลุ่มอ่ืนไปกอ่ น • เมอ่ื ผน่ื หายดจี ากกรณผี น่ื ผวิ หนงั ทไ่ี มร่ นุ แรงมาก พจิ ารณาใหย้ าใหมท่ ลี ะตวั โดยมแี นวทางดงั น้ี o เริม่ ใหย้ า H หรอื R ต่อดว้ ย E และ Z เปน็ ตวั สุดทา้ ย o ยาแต่ละชนิด เริ่มจากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดสูงสุด แล้วเพิ่มจนถึงขนาดสูงสุด ใน 2-3 วนั แลว้ เรม่ิ ยาตัวถัดไปไดเ้ ลยถา้ ยาตวั ก่อนหนา้ น้นั ไม่เกดิ ปญั หา o ถา้ ผน่ื ขน้ึ ขณะไดย้ าตวั ใด ใหห้ ยดุ ยาตวั ดงั กลา่ ว รอใหผ้ นื่ ยบุ หมด แลว้ จงึ เรมิ่ ยาตวั ถดั ไปและปรบั สูตรยาใหเ้ หมาะสม 4.3.2 คลนื่ ไส้/อาเจยี น ปวดทอ้ ง และตบั อกั เสบ อาการคล่ืนไส้ อาเจียน อาจเป็นผลของยาโดยตรงท่ีระคายเคืองทางเดินอาหาร โดยไม่ได้เป็นตับอักเสบ มักเกิดเฉพาะหลังการรับประทานยา ไม่ได้เป็นทั้งวัน โดยอาการจะค่อยๆ ดีข้ึนภายในวันเดียวกันเมื่อระยะเวลาห่างออกไปจากม้ือยา ส่วนใหญ่พบในช่วงสัปดาห์แรกๆ ของการรบั ประทานยา สว่ นอาการของตบั อกั เสบซ่งึ มกั มีอาการเบอื่ อาหาร คลน่ื ไส้หรอื อาเจียนร่วมด้วยมักเปน็ ทง้ั วนั และอาจพบหลงั จากเรม่ิ รบั ประทานยาไปแลว้ หลายสปั ดาห์ อยา่ งไรกต็ าม การแยกภาวะตบั อกั เสบออกจากผลของยาที่ทำ�ให้มีอาการคล่ืนไส้หรือปวดท้องน้ัน ทำ�ได้โดยตรวจการทำ�งานของตับเท่านั้น ยาท่เี ปน็ สาเหตใุ หเ้ กิดตบั อกั เสบไดแ้ ก่ H, R และ Z ส่วนกรณีทีม่ ีเฉพาะคา่ bilirubin สูงข้ึนโดยไมค่ อ่ ยมีความผิดปกตขิ อง AST/ALT มกั เกดิ จากยา R คำ�แนะนำ�ก่อนเรม่ิ รกั ษาวัณโรคเพ่อื ปอ้ งกนั ภาวะตับอกั เสบจากยา • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของตับในผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ผู้สูงอายุ > 60 ปี ด่ืมสุราเป็นประจำ� มีประวัติเคยเป็นโรคตับ หรือมีเช้ือไวรัสตับอักเสบ การติดเชื้อ เอชไอวี มภี าวะทุพโภชนาการ หญิงต้งั ครรภ์ เปน็ ต้น (++, III) • ถา้ พบความผดิ ปกติ ให้ปฎบิ ัติตามแนวทางในบทที่ 5 หัวขอ้ 5.2 วัณโรคในผปู้ ว่ ยโรคตับ 33
ยา ัรกษา ัวณโรคแนวที่ห ่นึง คำ�แนะนำ�การตรวจเลือดดูการท�ำ งานของตับระหวา่ งรักษาวณั โรค (++, III) • ผปู้ ่วยท่ไี ม่มคี วามเสยี่ งชัดเจนในการเกดิ ตบั อกั เสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin (TB) เฉพาะในกรณที ่มี อี าการสงสัยตบั อักเสบ • ผปู้ ่วยทมี่ คี วามเส่ยี งในการเกิดตบั อกั เสบ ตรวจ AST/ALT และ TB ทุก 1-2 สปั ดาห์ ภายใน 1 เดือนแรก หลังจากน้นั พิจารณาเจาะตาม ความเหมาะสม ค�ำ แนะน�ำ เมือ่ ผปู้ ่วยมีอาการคลนื่ ไส้ อาเจียนระหวา่ งรักษาวณั โรค (++, III) • ให้เจาะเลือดดกู ารทำ�งานของตบั ในผู้ป่วยทกุ รายที่มอี าการคลนื่ ไส้ หรอื อาเจยี น บทท่ี • ถ้า AST/ALT ≥ 3 เท่าของคา่ ปกติ 4 หยดุ ยา H, R และ Z และใหย้ า E, quinolone, และ streptomycin ไปกอ่ น • ถา้ AST/ALT < 3 เทา่ ของคา่ ปกติ รบั ประทานยาต่อ สบื คน้ หาสาเหตอุ ืน่ ทอ่ี าจพบรว่ ม และตดิ ตามหนา้ ทขี่ องตับภายใน 3 วัน ค�ำ แนะน�ำ ในกรณีผลเลือดผดิ ปกติโดยไม่มีอาการระหว่างรักษาวณั โรค (++, III) • ถา้ TB > 3 มก./ดล แต่ AST/ALT อยใู่ นเกณฑป์ กตหิ รอื เพม่ิ ขน้ึ ไมเ่ กนิ 3 เทา่ หยดุ เฉพาะ R • ถา้ AST/ALT ≥ 5 เท่าของคา่ ปกติ หยุดยา H, R และ Z และให้ยา E, quinolone และ streptomycin ไปกอ่ น • ถา้ AST/ALT < 5 เทา่ ของคา่ ปกติ ให้รับประทานยาตอ่ เจาะเลือดดูการทำ�งานของตบั ทกุ 1 สัปดาห์ คำ�แนะนำ�ในการ re-challenge ยาวณั โรค (++, II) • ในกรณที ่เี ป็น fulminant hepatitis หา้ มใช้ยาในกลมุ่ นอี้ กี • เรม่ิ เมอ่ื AST/ALT ลดลงจน < 2 เทา่ ของคา่ ปกติ และ TB ลดลงจน < 1.5 มลิ ลกิ รมั ตอ่ เดซลิ ติ ร • เรียงการใหย้ าจาก H, R และ Z ตามล�ำ ดบั ใหเ้ รมิ่ จากขนาดยาปกตไิ ด้เลย (++, II) • ระยะหา่ งของการใหย้ าแต่ละชนดิ คือ 1 สัปดาห์ • หลังการใหย้ าแตล่ ะชนดิ เจาะเลอื ดดู AST/ALT และ TB ภายใน 1 สปั ดาห์ ถา้ ไมพ่ บความ ผิดปกตจิ ึงจะเริม่ ยาตวั ตอ่ ไปได้ • ระหวา่ ง re-challenge ถา้ คา่ AST/ALT หรอื TB กลับสูงขนึ้ ตามเกณฑ์ที่กลา่ วไวก้ อ่ นหนา้ ให้หยุดยาตัวนนั้ และห้ามใช้ยาตัวนัน้ อกี 34
4.3.3 ประสาทตาอกั เสบ (optic neuritis, retrobulbar neuritis) ยาที่ทำ�ให้เกิดผลข้างเคียงน้ีคือ ethambutol โดยมีความสัมพันธ์กับขนาดยาท่ีได้รับและอาจพบจากยา isoniazid ได้ อาการแรกสดุ อาจเป็นการมองเห็นสีผดิ ปกติ (dyschromatopsia สีแดง-เขียวหรือ นํ้าเงิน-เหลือง) อาการอ่ืนของประสาทตาอักเสบได้แก่ ตามัว ภาพตรงกลางดำ�มืด (central scotoma) มองเห็นภาพไม่ชัดในเวลากลางคืน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการเจ็บตาเวลา กลอกตาน�ำ มากอ่ นในชว่ งแรก ประสาทตาอกั เสบมกั เกดิ หลงั ไดร้ บั ยามาเปน็ เดอื น โดยมกั พบในผสู้ งู อาย ุ ผูป้ ว่ ยที่มกี ารท�ำ หนา้ ทีข่ องไตผดิ ปกติ อาจเพิม่ ความเส่ยี งในการเกิดผลข้างเคียงน้ ี อยา่ งไรกต็ ามผูป้ ่วยมากกว่าร้อยละ 50 หายได้เปน็ ปกตหิ ลงั จากหยุดยาคำ�แนะน�ำ กอ่ นเริ่มใหย้ า ethambutol บทที่ • สอบถามความผดิ ปกติของการมองเหน็ ก่อนเร่มิ ใหย้ าทกุ ราย • ตรวจการมองเหน็ (visual acuity) และภาวะตาบอดสี ถ้าสงสัยมีความผิดปกติ (+, III) 4ค�ำ แนะนำ�ระหว่างการให้ยา ethambutol ยา ัรกษา ัวณโรคแนวที่ห ่นึง • เลอื กขนาดยา ethambutol 15 มก./กก./วนั และไม่เกิน 20 มก./กก./วนั (++, II) • แจง้ ให้ผู้ป่วยหยุดยาทันทเี มือ่ เกิดความผิดปกติในการมองเหน็ และแจง้ ใหแ้ พทยท์ ราบ • ไม่จ�ำ เป็นตอ้ งตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสที ุกครง้ั (++, III) • สอบถามความผดิ ปกติของการมองเหน็ ทุกครงั้ ท่มี าตดิ ตามการรักษา • ถ้ามีความผิดปกติในการมองเห็น ให้ตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสี หยุดยา และปรกึ ษาจกั ษุแพทย์ • กรณีทีอ่ าการไม่ดขี นึ้ อาจเกดิ จากยา INH ให้พจิ ารณาหยดุ INH ด้วย 4.4 ปฏิกริ ยิ าระหวา่ งยารักษาวณั โรคแนวทห่ี น่ึงกับยาอน่ื ๆท่สี ำ�คัญ Rifampicin (R) มีปฏกิ ิริยาท่มี คี วามสำ�คญั ทางคลนิ ิกกบั ยาหลายกลุ่ม เชน่ ยาคมุ ก�ำ เนดิในกลุ่ม estrogen ยากันชัก ยาป้องกันลิ่มเลือดแข็งตัว ยาปฏิชีวนะบางกลุ่ม ยาเคมีบำ�บัดบางตัว ยาเบาหวานบางกลุ่ม รวมถึงยาในกลุ่มหลอดเลือดและหัวใจบางชนิด เป็นต้น ดังนั้นจึงต้องใช้ยา กลุ่มดงั กลา่ วดว้ ยความระมดั ระวัง และปรับยาหรอื ขนาดยาใหเ้ หมาะสมต่อไป 35
ยา ัรกษา ัวณโรคแนวที่ห ่นึง เอกสารอา้ งอิง 1. American Thoracic Society, Centers of Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America (2003) Treatment of tuberculosis. MMWR 52. 2. An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935-52. 3. Ethambutol efficacy and toxicity; literature review and recommendations for daily and intermittent dosage in children. WHO/HTM/TB/2006.365. 4. Lode H, Rebhan K, Schaberg T. Risk for side-effects of isoniazid, rifampin and pyrazinamide in patient hospitalized for pulmonary tuberculosis. Eur Respir J บทท่ี 1996;9:2026-30. 4 5. Luna JAC. A tuberculosis guide for specialist physicians 2004. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). 6. Sharma SK, Singla R, Sarda P, et al. Safety of 3 different reintroduction regimens of antituberculosis drugs after development of antituberculosis treatment-induced hepatotoxicity. Clin Infect Dis 2010;50:833-9. 7. Talbert Estlin KA, Sadun AA. Risk factors for ethambutol optic toxicity. Int Ophthalmol 2010;30:63-72. 8. Yee D, Valiquette C, Pelletier M, et al. Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-7. 36
บทท่ี 5 การรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคในกรณพี เิ ศษตา่ งๆ 5.1 วัณโรคในผู้ตดิ เช้อื เอชไอว/ี ผ้ปู ่วยเอดส์ การดูแลวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีความยุ่งยากกว่าวัณโรคท่ัวไป ปัจจัยท่ีต้องคำ�นึงถึงหลายประการ คอื 1. วัณโรคส่งผลให้การดำ�เนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวีเร็วขึ้น มีโอกาสป่วยจากโรคติดเชื้อ ฉวยโอกาสหรอื โรคอน่ื ๆ มากขน้ึ ซ่งึ เป็นสาเหตทุ �ำ ให้เสียชีวิตได้ 2. ผู้ปว่ ยเอดส์ (CD4 ≤ 200 cells/µL) พบวัณโรคนอกปอด หรอื วัณโรคแพร่กระจายมากข้นึตอบสนองต่อการรักษาลดลง ส่งผลให้ระยะเวลาในการรักษานานขึ้น แต่ผลการรักษาไม่ดี ไม่ว่าอัตราการหายขาด อตั ราการกลบั เปน็ โรคซํา้ โอกาสเกิดวณั โรคดอื้ ยา หรือแมก้ ระท่งั อัตราการเสยี ชวี ติ 3. เส่ยี งต่อความไม่สม่ําเสมอในการรับประทานยา หรือมาพบแพทยต์ ามนัด บทที่ 4. เส่ียงต่อปฏิกิริยาระหว่างยาวัณโรค เช่น RMP กับยาอ่ืนๆ ท่ีถูกนำ�มาใช้ร่วมในการรักษา 5ผู้ติดเช้ือเอชไอวี เช่น ยาต้านไวรัสในกลุ่ม protease inhibitors (PIs) ยาฆ่าเชื้อราในกลุ่ม azole การ ัรกษาผู้ ่ปวย ัวณโรคในกร ีณพิเศษ ่ตางๆ(เช่น itraconazole ketoconazole) ยาในกล่มุ macrolides เป็นตน้ ทำ�ให้การรกั ษายุ่งยากมากขน้ึ 5. ผลข้างเคียงที่รุนแรงจากยาพบได้บ่อยข้ึน เช่น ผื่นแพ้ยาแบบรุนแรง (Stevens-JohnsonSyndrome; SJS หรือ toxic epidermal necrolysis; TEN ) หรอื ตบั อกั เสบ เปน็ ตน้ 6. มีโอกาสเกิด paradoxical reaction หรือ immune restoration inflammatory syndrome (IRIS) มากขึน้ ลไมกั ่มษคี ณวะาทมาจงำ�คเพลาินะิกใขนอผงู้ปว่วณั ยโเรอคดใสน์ ผ(Cู้ตDดิ 4เช≤้อื เ2อ0ช0ไอcวeเี มllื่อs/µCLD) 4พ≤บอ2บุ 0ตั0กิ cาeรlณlsข์ /อµงLวัณโรคนอกปอด หรอื แบบแพรก่ ระจายไดส้ งู ขน้ึ ผปู้ ว่ ยสว่ นหนง่ึ ไมม่ อี าการทางปอดเลย แตม่ าดว้ ยอาการของอวยั วะนอกปอดตา่ งๆ เชน่ ต่อมนํา้ เหลืองโต ตับหรอื ม้ามโต ท้องเสยี ปวดทอ้ ง คลน่ื ไสอ้ าเจยี น หรอื อาการของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นต้น แต่ส่วนใหญ่มักมีอาการเร้ือรังและมี constitutional symptoms เช่นไข้ เหงอ่ื ออกเวลากลางคนื อ่อนเพลีย เบอ่ื อาหาร น้ําหนักลด ในขณะเดียวกนั อบุ ัติการณข์ อง NTM กพ็ บไดม้ ากขึน้ เมือ่ CD4 < 50 cells/µL ซง่ึ ตอ้ งวนิ ิจฉัยแยกโรคในกรณยี อ้ ม AFB เป็นบวก ลักษณะภาพถา่ ยรงั สีทรวงอกม ทีขุก้อรสูปังกเแกาบตรบวเป่าภเลมา่ีย่ือพนถแC่าปDยล4รงัง≤ขสีทอ2งร0ภว0งาอพcกeถแl่าlบยsบ/รµังLiสnีทtกeราrวรsงtเปอitiกลaี่ยขlนอinแงวfปiัณlลtrงโaรขtคอioปงnภอาดหพใรถนือ่าผยู้ตmริดังiเสlชiaีท้ือrรyเวองiชnอไfกอiltวสrี aาขtมiึ้นoากnรัถบพพCบบDไไดด4้้ 37
บ่อยขน้ึ อันแสดงถงึ การตดิ เช้อื แบบแพรก่ ระจายทางเลอื ดหรือนํา้ เหลอื ง ซ่งึ ผปู้ ว่ ยกลุ่มน้ีมักมาดว้ ยไข ้ เบอ่ื อาหาร นา้ํ หนักลด เหน่ือยง่าย อาจไมไ่ อ หรอื ไอไมม่ ีเสมหะ และตรวจเสมหะอาจไม่พบเชอื้ วัณโรค และอาจพบลักษณะทางคลนิ ิกของวัณโรคนอกปอดอนื่ ๆ ร่วมดว้ ย คำ�แนะน�ำ ในการวนิ ิจฉัย • ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวที พ่ี บความผดิ ปกตขิ องภาพถา่ ยรงั สที รวงอกทกุ รายตอ้ งไดร้ บั การตรวจเสมหะ หาเช้ือวณั โรค (++, II) • ส่งเสมหะเพาะเช้ือวัณโรค เพ่ือยืนยันการวินิจฉัยวัณโรค และวินิจฉัยแยกโรค NTM และ ทดสอบความไวของเชื้อวณั โรคต่อยากอ่ นเรม่ิ รกั ษาทกุ ราย (++, II) • ในกรณีท่ีพบความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีทรวงอก แต่ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรค มี แนวทางดงั นี้ o มองหาความผิดปกติของอวัยวะนอกปอด ท่ีจะสามารถเก็บสิ่งส่งตรวจย้อมและเพาะ บทท่ี เช้ือวัณโรคได้ เช่น ต่อมนํ้าเหลือง ตับหรือม้ามโตผิดปกติ ให้ใช้เข็มดูด (needle aspiration) หรือ ตดั ชนิ้ เนอื้ (tissue biopsy) หรอื พจิ ารณาเจาะไขกระดกู (bone marrow aspiration) ในรายทม่ี ภี าวะ 5การ ัรกษาผู้ ่ปวย ัวณโรคในกร ีณพิเศษ ่ตางๆ pancytopenia หรือตรวจน้ําหล่อเล้ียงไขสันหลัง (CSF) ในรายท่ีมีอาการของเย่ือหุ้มสมองอักเสบ เป็นตน้ (+, IV) o ถ้าไม่สามารถใหก้ ารวนิ ิจฉัยวณั โรคจากอวัยวะนอกปอด อาจพิจารณาส่องกลอ้ งตรวจ หลอดลม (ขน้ึ กบั ศกั ยภาพของสถานพยาบาล) หรอื ใหก้ ารรกั ษาแบบวณั โรคไปกอ่ น (เปน็ therapeutic diagnosis) ดูการตอบสนองตอ่ การรักษาภายใน 2 สัปดาห์ (+, IV) o เพาะเชื้อวัณโรคจากเลือด ในกรณที ี่มไี ขไ้ มท่ ราบสาเหตุ (+, III) คำ�แนะนำ�ในการรักษา การรกั ษาวณั โรคในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวไี มแ่ ตกต่างจากการรกั ษาวณั โรคโดยทวั่ ไป แนะน�ำ ใหใ้ ช้ สูตรยามาตรฐานระยะสัน้ (SSC) แตม่ รี ายละเอียดปลีกยอ่ ยโดยสรุปคอื • ในกรณใี หก้ ารรกั ษาแบบวณั โรคไปกอ่ น (therapeutic diagnosis) ถา้ ไมม่ กี ารตอบสนองตอ่ การรักษาภายใน 2 สปั ดาห์ ให้คดิ ถึงสาเหตอุ นื่ นอกจากวณั โรค ควรประเมนิ ผปู้ ว่ ยใหม่ (+, IV) • ในกรณีมีการตอบสนองต่อการรักษาช้ากว่าที่ควรเป็น เช่น เสมหะยังพบเช้ือวัณโรคเม่ือ สนิ้ สุดระยะเขม้ ขน้ โดยไม่มีเช้ือวัณโรคดอ้ื ยา ใหย้ ืดเวลาการรักษาจาก 6 เดอื นเป็น 9 เดอื น เพื่อลด อบุ ัติการณก์ ารเกิดวัณโรคซาํ้ (++, II) • ไม่ควรหยดุ ยา RMP โดยไมจ่ ำ�เป็น เน่อื งจากสูตรยาวณั โรคทไ่ี มม่ ี RMP จะทำ�ให้ sputum conversion ช้าลง และระยะเวลาการรักษาอาจยาวนาน (++, II) • รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 มลิ ลกิ รัมต่อวัน เพ่อื ป้องกันผลตอ่ ระบบประสาท (++, II) 38
• แนวทางการรกั ษาวณั โรคของผปู้ ่วยวัณโรคที่ตดิ เชอ้ื เอชไอวีทขี่ าดการรกั ษา ยังไมม่ กี ารศึกษาโดยเฉพาะ ใหย้ ดึ แนวทางปฏิบตั ิโดยทั่วไป (ดรู ายละเอียดในหวั ข้อ 2.2.4) แต่แพทย์ควรสงั เกตอาการอย่างต่อเนือ่ ง (++, IV)โ รคติดเ•ช ้อื ผฉปู้วยว่ โยอวกณั าโสรอค่นืทตี่ หดิ รเอืชยอ้ื าเอตช้านไอไววทีรสักุ ตราามยคข้อวรบไ่งดชร้ ี้ บั(+ก+า,รปI) ร ะ(ตเมานิรารงะทดี่บั 12C)D4 เพอื่ พจิ ารณายาปอ้ งกนั (ดูรายละเอียดการให้ยาต้านไวรัสในแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ เอชไอวีและผ้ปู ว่ ยเอดส์ระดับชาต)ิตารางที่ 12 แนวทางการพิจารณายาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสแบบปฐมภมู ิ (Primary prophy laxis) และยาต้านไวรัสตามระดับ CD4 ในผู้ป่วยวัณโรคที่มีการ ตดิ เช้ือเอชไอวหี รอื โรคเอดส์ร(cะeดlับls/CµDl)4 ยาปอ้ งกันโรคติดเชอ้ื ฉวยโอกาส ยาตา้ นไวรสั สตู รเริ่มตน้ ใน บทที่ (Primary prophylaxis) ผทู้ ่ีไมเ่ คยได้รับมากอ่ น 5 < 50 Co-trimoxazole 2 NRTIs+1 NNRTI ภายใน 2 สัปดาห์แรก การ ัรกษาผู้ ่ปวย ัวณโรคในกร ีณพิเศษ ่ตางๆ50 – 200* Fluconazole ของการรักษาวณั โรค Co-trimoxazole > 200 Fluconazole** 2 NRTIs+1 NNRTI 2 สปั ดาห์ - 2 เดอื นแรก ของการรักษาวณั โรค - 2 NRTIs+1 NNRTI หลงั 2 เดอื นของการรักษาวัณโรค หมายเหตุ : * ในผู้ที่โรคมีความรุนแรงหรอื ลักษณะทางคลินกิ อน่ื ๆไมด่ ี (เชน่ BMI ตา่ํ , Karnofsky score ตํา่ , ซีดมาก หรอื มีทุพโภชนาการมาก เปน็ ต้น) ควรเร่ิมยาต้านไวรัสในชว่ ง 2-4 สัปดาห์ ของการรกั ษาวัณโรค ** เฉพาะในผูท้ ่ี CD4 < 100 cells/µl สำ�หรับ TB meningitis/HIV พิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสเอดส์ หลังเร่ิมรักษายาวัณโรคไปแล้ว 2 เดือน ไมว่ ่าจะมรี ะดบั CD4 เท่าใดกต็ าม 39
การ ัรกษาผู้ ่ปวย ัวณโรคในกร ีณพิเศษ ่ตางๆ 5.2 วณั โรคในผู้ป่วยโรคตบั ค�ำ แนะน�ำ • ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคตับ เช่น เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบชนิดต่างๆ เคยมีประวัติเป็น โรคตับอักเสบ หรือ ดื่มสุรามาก แม้ว่าไม่มีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรัง ควรตรวจเลือดเพื่อดูการ ท�ำ งานของตบั กอ่ นการรกั ษา เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยกลมุ่ นมี้ คี วามเสย่ี งทจ่ี ะเกดิ ความผดิ ปกตกิ ารทำ�งานของตบั เพ่ิมข้ึนเมื่อไดร้ บั การรกั ษาวณั โรคด้วย SSC • ผู้ทมี่ ีอาการแสดงของโรคตบั เร้ือรงั และระดับ ALT ในเลือด > 3 เทา่ ของคา่ ปกติ ควรเลอื ก สูตรยาที่มีผลต่อการทำ�งานของตับน้อยลง มีหลักการพิจารณาตามลำ�ดับดังนี้ (ท้ังนี้ข้ึนกับระดับ ความรนุ แรงของโรคตบั ของผู้ปว่ ย) o สูตรยาทมี่ ยี าทม่ี ีผลต่อการท�ำ งานของตบั 2 ชนดิ 2 SHRE / 7HR (++, II) 9 HRE (++, II) บทท่ี 6-9 RZE (+, III) 5 o สูตรยาที่มยี าทม่ี ผี ลตอ่ การทำ�งานของตบั 1 ชนิด 2 SHE/16 HE (+, III) o สตู รยาท่ีไม่มีผลตอ่ ตับอกั เสบ 18-24 SE + Fluoroquiniolone (+, III) • ผปู้ ว่ ยทกุ รายตอ้ งนดั ตดิ ตามอาการทางคลนิ กิ ทกุ 1 สปั ดาหใ์ นชว่ ง 2 - 3 สปั ดาหแ์ รกของการ รักษา และทุก 2 สัปดาหใ์ นช่วง 2 เดอื นแรกของการรักษาวณั โรค ในระหว่างน้ันถ้ามอี าการทางคลนิ กิ สงสัยตบั อักเสบ ต้องได้รบั การตรวจเลอื ดเพ่อื ติดตามการท�ำ งานของตบั ทนั ที (++, II) • ผูป้ ่วยทกุ รายตอ้ งได้รับค�ำ แนะน�ำ ใหห้ ยดุ เครื่องด่ืมแอลกอฮอล์ และระมดั ระวงั การใช้ยาอ่นื ท่ีอาจมผี ลต่อตบั (ควรได้รบั ยาตา่ งๆ ภายใต้คำ�แนะนำ�ของแพทย์) (++, II) • ในผู้ป่วยโรคตับทุกรายที่ได้ยา INH พิจารณาให้รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 มิลลิกรมั ตอ่ วัน เพือ่ ปอ้ งกนั ผลต่อระบบประสาท (++, II) • ผู้ป่วยที่มีตับอักเสบเกิดขึ้นภายหลังเริ่มการรักษาวัณโรค ให้การรักษาเหมือนกรณีที่เกิดผล ขา้ งเคียงจากยารกั ษาวัณโรค (ดรู ายละเอียดในหวั ข้อ 4.3.2) 5.3 วัณโรคในผ้ปู ่วยโรคไต คำ�แนะนำ� • ยา INH และ RMP ไม่จำ�เป็นตอ้ งมีการปรบั ขนาดยาในผปู้ ว่ ยไตวาย เน่ืองจากขบั ออกทาง นาํ้ ดี (++, II) 40
• ยา EMB และ metabolites ของ PZA ขับออกทางไต ดังน้ันจึงต้องปรับยาดังกล่าวในผปู้ ว่ ยโรคไตท่มี ี creatinine clearance < 30 มลิ ลลิ ติ รต่อนาท ี การใหย้ าจะไมล่ ดขนาดยาลงแตจ่ ะยืดระยะเวลาในการให้ยานานขนึ้ เนอื่ งจากฤทธิ์ในการฆา่ เชอื้ ขนึ้ อยู่กบั ขนาดของยา (concentrationdependent bactericidal) ขนาดยาในผู้ป่วยโรคไตวายแสดงในตารางท่ี 13 • ยา SM ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคไต เน่ืองจากเพ่ิมความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อไตและหมู ากข้นึ (++, II) • ในผปู้ ว่ ยไตวายทไี่ ดย้ า INH พจิ ารณาใหร้ บั ประทานวติ ามนิ บี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50มลิ ลิกรัมต่อวนั เพอื่ ปอ้ งกันผลตอ่ ระบบประสาท (++, II) • ในผปู้ ว่ ยไตวายทต่ี อ้ งลา้ งไต (hemodialysis) ควรใหย้ าหลงั ทำ�การลา้ งไต โดยเฉพาะยา PZAจะถูกก�ำ จัดโดย hemodialysis (++, II)ตารางท่ี 13 ขนาดยาวัณโรคแนวท่ีหนึ่งและยาทางเลือกที่แนะนำ�ในผู้ป่วยที่มีค่า creatinine บทท่ี clearance < 30 มิลลลิ ติ รต่อนาที หรือไดร้ ับการล้างไต (hemodialysis) (++, II) 5ยา การปรบั ยา ขนาดยาท่ีแนะนำ� การ ัรกษาผู้ ่ปวย ัวณโรคในกร ีณพิเศษ ่ตางๆH ไมป่ รบั เหมอื นเดมิR ไมป่ รบั เหมอื นเดมิE ปรบั 15-20 มิลลกิ รมั ตอ่ วัน 3 วนั ตอ่ สปั ดาห์Z ปรบั 20-30 มลิ ลกิ รัมตอ่ วัน 3 วันตอ่ สัปดาห์S ไม่แนะนำ�ใหใ้ ช้ 5.4 วัณโรคในหญงิ ตง้ั ครรภ์ ค�ำ แนะน�ำ • ผู้ป่วยวัณโรคที่ต้ังครรภ์สามารถให้ยาตามสูตรมาตรฐาน SSC ได้ตามปกติ คำ�นวณขนาดยาตามนํ้าหนกั ก่อนต้งั ครรภ์ • ในหญิงต้ังครรภ์ท่ีได้ยา INH พิจารณาให้รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด25-50 มลิ ลกิ รัมตอ่ วัน เพอื่ ปอ้ งกนั ผลตอ่ ระบบประสาท (++, II) • หญิงที่ให้นมบุตรสามารถให้นมได้ตามปกติเน่ืองจากมีปริมาณยาน้อยในน้ํานมดังนั้นไม่มีผลต่อเด็ก แต่ต้องระวังการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคจากมารดาสู่บุตร ในกรณียังไอมากและเสมหะยงั พบเชอ้ื อาจเลย่ี งโดยการบีบนา้ํ นมแม่ใส่ขวด แล้วให้เด็กดูดจากขวดแทน (++, IV) 41
การ ัรกษาผู้ ่ปวย ัวณโรคในกร ีณพิเศษ ่ตางๆ • หลกี เล่ียงการใหย้ า aminoglycosides ในหญิงต้ังครรภ์ และใหน้ มบุตรดว้ ย เนอื่ งจากเกดิ พษิ ตอ่ หู (ototoxic) ของทารกในครรภ ์ (++, III) • หลีกเล่ียงยากลุ่ม fluoroquinolone ในหญิงตั้งครรภ์ และใหน้ มบตุ ร ถา้ มคี วามจ�ำ เปน็ ตอ้ ง ใช้ ควรปรกึ ษาแพทย์ผู้เชีย่ วชาญ เพื่อพจิ ารณาร่วมกบั ผู้ปว่ ยและญาติเป็นรายๆไป (++, III) เอกสารอา้ งอิง 1. Abouya L, Coulibaly IM, Coulibaly D, Kassim S, Ackah A, Greenberg AE, et al. Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis in HIV-1 and HIV-2-infected patients in Abidjan, Cote d'Ivoire. Tuber Lung Dis 1995;76:436-40. 2. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care บทท่ี Med 2003;167:602-62. 5 3. Barnes PF, Lakey DL, Burman WJ. Tuberculosis in patients with HIV infection. Infect Dis Clin North Am 2002;16:107-26. 4. Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1999;340:367-73. 5. Jones BE, Young SM, Antoniskis D. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148:1292-7. 6. Marries A, Maher D, Graham S, editors. TB/HIV a clinical manual, 2nd ed., WHO 2004. 7. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed., 2010.3. An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935-52. 8. วนิ ยั รัตนสุวรรณ โรคติดเชือ้ Mycobacteria ในผูป้ ว่ ยเอชไอวแี ละเอดส์ ใน: พรรณทิพย์ ฉายากุล, ชษิ ณุ พนั ธ์เุ จรญิ , ชษุ ณา สวนกระตา่ ย, สรุ ภี เทียนกริม, ยุพนิ ศุพทุ ธมงคล, ศศธิ ร ลขิ ิตนกุ ลู , บรรณาธิการ. ตำ�ราโรคตดิ เช้อื , พิมพค์ ร้ังท่ี 1 กรุงเทพฯ: โฮลิสตกิ พับลชิ ชิ่ง, 2548, 1177-91. 42
ภาคผนวกภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผปู้ ว่ ยและคำ�นยิ าม ภาคผนวกที่ 1.1 การขน้ึ ทะเบยี นตามการจ�ำ แนกผูป้ ว่ ยกอ่ นการรกั ษา ภาคผนวกที่ 1.2 การข้นึ ทะเบยี นผลการรกั ษาภาคผนวกที่ 2 แบบฟอร์มการตรวจหาการป่วยวณั โรคในผสู้ ัมผัสภาคผนวกท่ี 3 รายช่อื หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารที่สามารถตรวจ rapid molecular testingภาคผนวกท่ี 4 แนวทางส�ำ หรบั หนว่ ยตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเชอ้ื วณั โรคดอื้ ยาทขี่ น้ึ ทะเบยี นในระบบ หลกั ประกนั สุขภาพถ้วนหน้า ปีงบประมาณ 2556 ภาค ผนวก 43
ภาคผนวกท่ี 1 การข้ึนทะเบยี นผ้ปู ว่ ยและค�ำ นิยาม ภาคผนวกท่ี 1.1 การขึน้ ทะเบียนตามการจำ�แนกผ้ปู ่วยก่อนการรักษา ตามค�ำ นิยามขององคก์ ารอนามยั โลกลา่ สดุ ปพี .ศ. 2552 จำ�แนกผู้ปว่ ย 4 แบบ ดงั น้ี 1.1.1. จำ�แนกตามอวัยวะทเ่ี ป็นวัณโรค 1.1.2 จำ�แนกตามผลเสมหะ (ในกรณวี ัณโรคปอด) 1.1.3. จ�ำ แนกตามประวัติการรกั ษาในอดีต 1.1.4. จ�ำ แนกตามการติดเชอื้ เอชไอวี 1.1.1. และ 1.1.2 จ�ำ แนกตามอวยั วะทเ่ี ปน็ วณั โรคและผลเสมหะ (ดงั ตารางท่ี 14) • วณั โรคปอด (Pulmonary Tuberculosis: PTB) คอื การที่มีพยาธสิ ภาพของวณั โรคในเนอ้ื ปอด หรอื เปน็ วณั โรคนอกปอดทีม่ ีรอยโรคในปอด ร่วมดว้ ย (ดรู ายละเอยี ดการวินิจฉัยในบทที่ 2) o วัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเช้อื (PTB +) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดทม่ี ผี ลยอ้ มเสมหะกอ่ นเรม่ิ รกั ษาพบเชอ้ื วณั โรคอยา่ งนอ้ ย1 ครง้ั o วณั โรคปอดย้อมเสมหะไมพ่ บเชื้อ (PTB neg.)ภาค หมายถงึผนวก 1) ผู้ท่ีมีลักษณะทางคลินิกเขา้ ได้กบั วณั โรค ร่วมกบัภาคผนวก ่ที 1 - ตรวจย้อมเสมหะที่มีคุณภาพ 2 คร้ัง ไม่พบเช้ือวัณโรค (ต้องเป็น collected sputum อย่างน้อย 1 คร้ัง) และ - ภาพถา่ ยรงั สีทรวงอกเข้าได้กับวัณโรคระยะลกุ ลาม และ - ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะหลังให้การรักษาแบบปอดติดเชื้อ (ไม่ควรใช้ยา ในกลมุ่ fluoloquinolone ในการรกั ษาปอดตดิ เชอ้ื ทไี่ มส่ ามารถแยกไดก้ บั วณั โรคเนอ่ื งจากยาดงั กลา่ ว มฤี ทธติ์ อ่ เชอื้ วณั โรค อาจมผี ลท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยวณั โรคมอี าการดขี น้ึ ชว่ั คราว) หรอื มกี ารตดิ เชอื้ เอชไอวรี ว่ มดว้ ย 2) ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีผลย้อมเสมหะก่อนเร่ิมรักษาไม่พบเชื้อวัณโรคหรือไม่ได้ย้อม แตผ่ ลเพาะเช้อื พบเชื้อวณั โรค (M. tuberculosis) องค์การอนามัยโลกแนะนำ�ว่าผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะไม่พบเช้ือทุกราย ต้องส่งเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคเพ่ือยืนยันการวินิจฉัย ถ้าประเทศน้ันมีความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี มากกว่ารอ้ ยละ 1 ในหญงิ ตงั้ ครรภ์ หรือมากกว่าร้อยละ 5 ในผปู้ ว่ ยวัณโรค (เช่น ประเทศไทย เป็นต้น) o วณั โรคปอดไม่มีผลตรวจยอ้ มเสมหะ (PTB sputum smear not done) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดทไี่ ดร้ บั การรกั ษาวณั โรคโดยไมไ่ ดต้ รวจเสมหะกอ่ นการรกั ษา44
• วัณโรคนอกปอด (Extrapulmonary Tuberculosis: EPTB) คอื การทม่ี พี ยาธสิ ภาพวณั โรคทอ่ี วยั วะอนื่ ๆทม่ี ใิ ชเ่ นอ้ื ปอด เชน่ ทเ่ี ยอื่ หมุ้ ปอด ตอ่ มนา้ํ เหลอื งช่องท้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ ผิวหนัง กระดูก/ข้อ และเยื่อหุ้มสมอง เป็นต้น (ดูรายละเอียด การวนิ จิ ฉยั ในบทท่ี 3) ถา้ พบเพยี งความผดิ ปกตทิ ตี่ อ่ มนาํ้ เหลอื งในทรวงอก (mediastinal and/orhilar lymph nodes) หรอื นํ้าในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด (pleural effusion) โดยไม่พบแผลในเน้ือปอดจะจ�ำ แนกเป็นวณั โรคนอกปอด ในกรณมี วี ณั โรคเกดิ ขน้ึ ในหลายอวยั วะพรอ้ มๆกนั ตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ อวยั วะทเ่ี กดิ ความรนุ แรงของโรคและใชร้ ะยะเวลาในการรักษาที่นานทสี่ ดุ เปน็ สำ�คัญในการลงการวนิ ิจฉัยโรคตารางท่ี 14 สรปุ การจ�ำ แนกผู้ปว่ ยตามอวยั วะและผลเสมหะแบบย่อรอยโรคในปอด รอยโรคของอวยั วะ ผลการตรวจยอ้ ม สรุปการจำ�แนกผปู้ ว่ ย (มี, ไมม่ ี) นอกปอด (มี, ไม่ม)ี หาวัณโรค มี มี หรอื ไม่มี เสมหะพบเช้ือ PTB+ ภาค มี มี หรือ ไม่มี เสมหะไม่พบเชื้อ PTB neg. ผนวก มี มี หรือ ไม่มี (แต่ควรมผี ลเพาะ PTB sputum smear ไม่มี มี เชื้อเพื่อยนื ยันการ not done ภาคผนวก ่ที 1 * ดูรายละเอียดปลกี ยอ่ ยในคำ�บรรยาย วนิ ิจฉยั ) EPTB ไม่มผี ลเสมหะ ไม่วา่ พบเช้ือหรอื ไม่ (แตค่ วรมีผลเพาะ เช้อื ยืนยันการ วินจิ ฉัย) 45
1.1.3. จ�ำ แนกตามประวตั กิ ารรกั ษาในอดตี การขน้ึ ทะเบยี นผปู้ ว่ ยโดยใชป้ ระวตั ผิ ลการรกั ษาทผ่ี า่ นมา ดงั ตารางท่ี 15 ตารางที่ 15 การขึ้นทะเบียนผูป้ ่วยจำ�แนกตามผลการรกั ษาในอดีต ผลการรักษาครัง้ ทผ่ี ่านมาล่าสดุ ผลตรวจหา การขึ้นทะเบียนในครั้งน้ี เชือ้ วณั โรค ในการปว่ ยครั้งนี้ * ไม่เคยมปี ระวตั กิ ารรักษา หรอื เคยรักษา pos. หรอื neg. ผู้ป่วยรายใหม่ (New) มาไม่เกนิ 1 เดือน Defaulted ** pos. ผู้ปว่ ยรกั ษาซํ้า TAD Treatment success ** pos. (Previously Relapse ** Treatment failed ** pos. treated) TAF ผู้ป่วยวัณโรคที่ข้ึนทะเบียนวัณโรคแล้ว pos. หรือ neg. โอนเขา้ (Transfer in) และถกู สง่ ตวั มาจากท่อี ื่นภาค o ไมท่ ราบประวัตกิ ารรกั ษาในอดตี pos. หรอื neg.ผนวก o เคยมปี ระวตั กิ ารรกั ษาแตไ่ มท่ ราบผลภาคผนวก ่ที 1 การรักษาในอดีตทช่ี ัดเจน neg. อ่ืนๆ (Other) o เคยรักษาและทราบผลการรกั ษา ในอดตี o รักษาแบบวณั โรคนอกปอดโดยไมม่ ี ผลการตรวจสนับสนุนว่าพบเชือ้ วัณโรคจริง o อนื่ ๆ ท่ีไมเ่ ขา้ กบั นิยามข้างต้น * pos. ผลยอ้ มเสมหะพบเชอ้ื หรอื เพาะเชื้อพบ M. tuberculosis neg. ผลยอ้ มเสมหะไมพ่ บเช้อื และเพาะเชือ้ ไม่พบ M. tuberculosis ** ดคู ำ�นยิ ามในตารางภาคผนวกที่ 1.2 คำ�จ�ำ กัดความผลการรักษา ประกอบ46
1.1.4. จ�ำ แนกตามการตดิ เชอ้ื เอชไอวี การรสู้ ถานะผปู้ ่วยว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีรว่ มด้วยหรอื ไม่ มีความสำ�คัญต่อการด�ำ เนนิ โรคการวางแผนการรักษา และการพยากรณ์โรค ดงั นัน้ ผูป้ ่วยวณั โรคทกุ ราย ไม่ว่าวณั โรคปอดหรอื วณั โรคนอกปอด และไม่ว่าเป็นผปู้ ว่ ยรายใหม่หรอื เคยได้รับการรกั ษามากอ่ น ควรได้รบั ค�ำ ปรึกษาเพือ่ ตรวจและวิธีการป้องกันการตดิ เชือ้ เอชไอวคี วบคกู่ บั ความรเู้ รอื่ งวัณโรค เพื่อรักษาควบคกู่ ันในกรณที ่ีพบท้ังวัณโรคและการตดิ เชอื้ เอชไอวีภาคผนวกที่ 1.2 การขน้ึ ทะเบยี นผลการรกั ษา รายละเอยี ด ดงั ตารางที่ 16ตารางที่ 16 ค�ำ จำ�กดั ความผลการรักษาผลการรักษา คำ�จำ�กัดความรกั ษาหายขาด (Cure) ผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเชื้อท่ีรักษาจนครบ ร่วมกับมีผล ภาครักษาครบ ยอ้ มเสมหะเดอื นสดุ ทา้ ยและผลยอ้ มเสมหะกอ่ นหนา้ นน้ั ในระหวา่ ง ผนวก(Treatment completed) การรักษาไม่พบเช้ือ อกี อยา่ งนอ้ ย 1 คร้งัรักษาสำ�เร็จ o ในผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดยอ้ มเสมหะพบเชอ้ื ทไี่ ดร้ บั การรกั ษาจนครบ ภาคผนวก ่ที 1(Treatment success)รักษาลม้ เหลว และแพทย์ตดั สนิ ใจให้หยุดการรักษาได้ (แต่ไมม่ ผี ลเสมหะหลัง(Treatment failure) การรกั ษาครบเกณฑ์รักษาหายขาดข้างตน้ )ตาย (Died) o ในผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดยอ้ มเสมหะไมพ่ บเชอ้ื หรอื วณั โรคนอกปอดขาดการรักษา (Default) ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาจนครบ และแพทยต์ ดั สนิ ใจใหห้ ยดุ การรกั ษาได้โอนออก (Transfer out) ผลรวมของรกั ษาหายและรักษาครบ o ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดไมว่ า่ รายใหมห่ รอื รกั ษาซาํ้ ทผ่ี ลเสมหะ (ไมว่ า่ ย้อมหรือเพาะเช้อื ) ยงั พบเชอื้ เมอ่ื เดือนท่ี 5 ของรักษา หรือ o ผู้ป่วยวัณโรคใดๆ ท่ีมีผล DST ยืนยันว่าเป็น MDR-TB ขณะ รกั ษาอยไู่ มว่ า่ นานแคไ่ หน และไมว่ า่ ขณะนน้ั ผลยอ้ มเสมหะหรอื ส่ิงส่งตรวจใดๆ จะพบเช้ือหรอื ไมก่ ต็ าม ตายไมว่ ่าจากสาเหตุใดๆในระหว่างการรกั ษาวณั โรค ขาด/หยดุ การรักษาติดตอ่ กัน 2 เดือนขนึ้ ไป ไมว่ ่าจากสาเหตใุ ดๆ ผปู้ ว่ ยวณั โรคท่ถี ูกขนึ้ ทะเบยี นแลว้ แต่ตอ้ งโอนไปรกั ษาทีอ่ ื่น และ ไมส่ ามารถตดิ ตามผลการรกั ษากลบั มาได้ 47
48 ภาค ผนวก48 สาเหตแุ ละการติดต่อ/วภณั าคโรผคปนอวดก/วทัณ่ี 2โรคนอกปอด/ยารักษาวัณโรคแนวทีห่ นงึ่ / การรกั ษาผูป้ ่วยวัณโรคในกรณีพเิ ศษต่างๆ/ภาคผนวก/ภาคผนวกที่ 1/ภาคผนวกท่ี 2/ภาคผนวกที่ 3/ภาคผนวกท่ี 4 ภาคผนแวบกบทฟี่ อ2รแม์ บกำบรฟตอรวรจม์ หกำากรำตรรปว่วจยหวาณั กโารรคปในว่ ผยสู้วัมณั ผโสัรคในผูส้ มั ผสัช่อื ผ้ปู ่วย .........................................อาย ุ ..............ปี ประเภทผู้ป่วย ...............................TB. No. …………………วันเร่มิ รกั ษา ..............................โรงพยาบาล.....................................................วนั ท่ีเยีย่ มคดั กรอง ...................................ทีอ่ ยู ่ ..................................................................................สถานอี นามยั ทร่ี บั ผดิ ชอบ .....................................ผูค้ ดั กรอง ............................................ลำ� ผสู้ มั ผัส อำยุ ควำมสัมพนั ธก์ บั ผูป้ ่วย ข้อบง่ ชท้ี ่สี งสยั วำ่ มีโอกำสตดิ วณั โรค ตรวจ ผลเสมหะ ผลภำพถ่ำย ผลกำร สรุปผลดับ (ปี) และลักษณะกำรสัมผัส เสมหะ 1 2 รงั สที รวงอก ตรวจอืน่ ๆ อำกำรทำงคลินิก โรคประจำ� ตัว ชื่อ.................................. ร่วมบ้าน ไมม่ ีอาการ ไม่มี ไม่สง่ ว/ด/ป ว/ด/ป ไม่ส่ง ไมป่ ว่ ย นามสกลุ …………………… ใกล้ชดิ อน่ื ๆ สง่ ........... ........... สง่ ป่วยเป็นวัณโรค เบอร์โทร........................ ไอเร้อื รังเกิน 2 สัปดาห์ เบาหวาน Lab Lab ปกติ ไอเป็นเลือด มะเร็ง…..........… No. No. ผิดปกติ ........... ........... ไข้เรือ้ รงั ไม่รสู้ าเหตุ กนิ ยากดภูมคิ มุ้ กัน น้�าหนักลด อืน่ ๆ................ เหงอื่ ออกผิดปกติ ตอนกลางคืน ชอ่ื .................................. รว่ มบา้ น ไมม่ อี าการ ไม่มี ไมส่ ง่ ว/ด/ป ว/ด/ป ไมส่ ่ง ไมป่ ่วย นามสกุล……………......… ใกล้ชิดอน่ื ๆ ส่ง ........... ........... ส่ง ปว่ ยเปน็ วณั โรค เบอรโ์ ทร....................... ไอเรอื้ รงั เกนิ 2 สัปดาห์ เบาหวาน Lab Lab ปกติ ไอเปน็ เลอื ด มะเรง็ ….........… No. No. ผดิ ปกติ ........... ........... ไขเ้ รื้อรงั ไมร่ สู้ าเหตุ กินยากดภูมคิ ุ้มกัน น�้าหนักลด อ่นื ๆ................ เหงือ่ ออกผิดปกติ ตอนกลางคนืสรปุ ผลกำรคัดกรอง จ�านวนผู้อาศัยร่วมบ้าน ......คน (ไม่รวมผู้ป่วย) เป็น เด็กอายุต้ังแต่แรกเกิด – 5 ปี จ�านวน ......คน สัมภาษณ์คัดกรองวัณโรค ......คน อาการสงสยั วณั โรค ......คน ตรวจเสมหะ ......คน เอก็ ซเรย์ปอด จ�านวน ......คน พบเป็นวัณโรค จ�านวน ......คน สง่ รบั การรกั ษา ......คน
ภาคผนวกท่ี 3 รายชอ่ื ห้องปฏบิ ัตกิ ารทีส่ ามารถตรวจ rapid molecular testingล�ำ หน่วยบรกิ าร ทดสอบ วธิ ี สง่ิ ส่งตรวจ ราคา ชว่ ง ผู้ติดต่อ โทรศัพท์ดับ ตรวจ (บาท) เวลา ออกผล (วนั ท�ำ การ)1 กล่มุ ปฏบิ ัตกิ าร Diagnose: MTB LPA Sputum, 1,500 2-7 นายสมศักด์ิ 02-212-2279 อ้างอิงชนั สูตร DST: RMP+INH Isolated Culture 1,500 1-2 เหรียญทอง ตอ่ 207 วัณโรคแห่งชาติ (Gene Xpert) ส�ำ นกั วัณโรค Diagnose: MTB RT-PCR Sputum กรมควบคมุ โรค DST: RMP2 สถาบัน Diagnose: MTB LPA Sputum, 1,500 2-7 นางอัญชนา 02-5903567-69 บำ�ราศนราดรู DST: RMP+INH Isolated Culture ถาวรวัน Fax 02-59035743 สถาบันวิจัย Diagnose: MTB PCR Sputum, 600 3-5 ดร. 02-580-1593 วทิ ยาศาสตร์ Body Fluid, 1,500 2-7 เบญจวรรณ สาธารณสุข Body Tissue เพชรสขุ ศริ ิ กรมวทิ ยาศาสตร์ ภาค การแพทย์ Diagnose: MTB RT-PCR Sputum, ผนวก DST: RMP+INH Isolated Culture4 สถาบนั โรค Diagnose: MTB LPA Sputum, 1,500 2-7 นางจิรกานต์ 02-580-3423 ภาคผนวก ่ที 3 ทรวงอก DST: RMP+INH Isolated Culture ปญุ ญโสพรรณ ต่อ 1267 กรมการแพทย์5 ทนุ วิจยั วณั โรค Diagnose: MTB RT-PCR Sputum, 1,500 2-7 ดร. อังคณา 02-411-0241 ดือ้ ยา ศิรริ าช DST: RMP+INH Isolated Culture ฉายประเสรฐิ มลู นิธิ6 โรงพยาบาล DST: RMP+INH RT-PCR Sputum, 1,500 2-7 ดร. ศุภร 02-419-7062 ศริ ริ าช Body Fluid, ฟุ้งลัดดา 02-419-7063 Body Tissue, Isolated Culture7 โรงพยาบาล Diagnose: MTB RT-PCR Sputum, 2,000 3-5 ผศ. ดร. 02-201-1389 รามาธบิ ดี DST: RMP+INH RT-PCR Body Fluid, 2,000 2-7 พทิ ักษ์ 02-201-1399 Body Tissue, สนั ตินิรันดร์ Isolated Culture, Paraflim block8 Chulalongkorn (Gene Xpert) RT-PCR Sputum 1,500 1-2 ศศวิ มิ ล 02-2511381 clinical research Diagnose: MTB อุบลแยม้ 02-2566448 center (Chula DST: RMP CRC) โรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ ตึก อปร. ชั้น 7 49
ลำ� หน่วยบรกิ าร ทดสอบ วธิ ี สิง่ สง่ ตรวจ ราคา ชว่ ง ผ้ตู ิดต่อ โทรศพั ท์ ดบั ตรวจ (บาท) เวลา ออกผล (วัน ท�ำ การ) 9 สำ�นักงานป้องกัน Diagnose: MTB RT-PCR Sputum, 1,500 2-7 นายไกรฤกษ์ 032-310-761-3 ควบคุมโรคท่ี 4 DST: RMP+INH Isolated Culture สธุ รรม ราชบุรี 10 โรงพยาบาล (Gene Xpert) RT-PCR Sputum 1,500 1-2 นายวินัย 034-542 031 มะการักษ์ Diagnose: MTB หรเู จริญ ตอ่ 121 DST: RMP 11 สำ�นักงานปอ้ งกนั Diagnose: MTB LPA Sputum, 1,500 2-7 นางสาววลั ยา 045-255-836 ควบคมุ โรคที่ 7 DST: RMP+INH Isolated Culture สทิ ธิ อบุ ลราชธานี (Gene Xpert) RT-PCR Sputum 1,500 1-2 Diagnose: MTB RT-PCR Sputum, DST: RMP 1,500 2-7 Diagnose: MTB Isolated Culture DST: RMP+INHภาค 12 สำ�นักงานป้องกัน (Gene Xpert) RT-PCR Sputum 1,500 1-2 นายวรศกั ดิ์ 053-140-772ผนวก ควบคุมโรคที่ 10 Diagnose: MTB สทุ าชยั เชยี งใหม่ DST: RMPภาคผนวก ่ที 3 13 ส�ำ นักงานปอ้ งกัน (Gene Xpert) RT-PCR Sputum 1,500 1-2 นาสาโรน 073-212-332 ควบคุมโรคที่ 12 Diagnose: MTB เจาะเละ ตอ่ 116 สงขลา DST: RMP Fax (TB ยะลา) 073-211-727 14 โรงพยาบาล (Gene Xpert) RT-PCR Sputum 1,500 1-2 นางวชั รนิ ทร์ 076-361 234 วชริ ะภเู กต็ Diagnose: MTB ญาตริ กั ษ์ ต่อ 1580 DST: RMP หมายเหตุ: ค่าใช้จ่ายในการตรวจอาจเปลี่ยนแปลงในกรณีท่ีหน่วยบริการตรวจข้ึนทะเบียนกับ สำ�นักงานหลักประกนั สขุ ภาพถ้วนหน้า (สปสช.)50
ภาคผนวกท่ี 4 แนวทางสำ�หรับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยาที่ข้ึนทะเบียนในระบบหลักประกันสขุ ภาพถ้วนหน้า ปงี บประมาณ 25561. ความเปน็ มา ภาค ปัจจุบันวัณโรคดื้อยาในประเทศไทย มีแนวโน้มเพ่ิมข้ึน จากข้อมูลของการด้ือยาหลายขนาน ผนวก(MDR-TB) และจากการส�ำ รวจวณั โรคดื้อยาในปี พ.ศ. 2549-2550 ทเี่ ป็นภาพรวมของประเทศพบวา่มอี ตั ราการดอ้ื ยาชนดิ MDR-TB ในกลมุ่ ผู้ปว่ ยใหม่ รอ้ ยละ 1.65 และกลมุ่ ผู้ปว่ ยท่เี คยได้รับการรักษา ภาคผนวก ่ที 4มาแล้ว รอ้ ยละ 34 ส�ำ หรับพื้นทีเ่ ส่ียงบางแห่ง เช่น บรเิ วณชายแดน เรือนจ�ำ จะพบว่ามีอตั ราการดื้อยาชนดิ MDR-TB ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยใหมโ่ ดยเฉลยี่ ประมาณรอ้ ยละ 6 ท�ำ ใหม้ กี ารน�ำ ยาส�ำ รองทเ่ี ปน็ ยาแนวทาง ที่ 2 (second line drug) มาใชค้ วบคูก่ ับการก�ำ กับการกนิ ยาแบบมีผสู้ งั เกตโดยตรง แตใ่ นทางปฏิบตั ิการรักษาเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนานเหล่านี้ไม่ได้มีการควบคุมอย่างใกล้ชิด หลักการสำ�คัญในการควบคุมการแพร่ระบาดของเช้ือวัณโรคด้ือยาหลายขนานเหล่าน้ี คือ ต้องตรวจหาเชื้อมัยโคแบคทีเรียจากส่ิงส่งตรวจ และพิสูจน์ชนดิ เชื้อวัณโรค และเชอื้ มยั โคแบคทเี รียอ่นื ๆ ให้ไดอ้ ย่างรวดเร็ว และใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยาทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพทนั ที เพอื่ ตดั การแพรก่ ระจายของเชอื้ นน่ั หมายความวา่ ตอ้ งเพาะแยกเชอ้ืให้ได้รวดเร็วโดยอาจใช้อาหารแข็งผสมไข่ Lowenstein-Jensen Media และอาหารเหลว โดยเครอื่ งอตั โนมตั ิ Bactec MGIT 960 แลว้ น�ำ เชอื้ ทเ่ี พาะเลยี้ งไดไ้ ปทดสอบความไวตอ่ ยา ทงั้ ระบบยา ทเี่ ปน็ ยามาตรฐาน (first line drug) และระบบยาส�ำ รอง (second line drug) ขอ้ มลู การเฝา้ ระวงั ฯ จะเปน็ประโยชนต์ อ่ แนวทางในการเลอื กสตู รยาทเ่ี หมาะสมดงั นนั้ ในปงี บประมาณ 2556 ส�ำ นกั งานหลกั ประกนัสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) จงึ มแี นวทางในการสนบั สนนุ การใหบ้ รกิ ารทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารวณั โรค ส�ำ หรบัการตรวจเพาะเล้ียงเช้ือและการทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรคโดยการข้ึนทะเบียนหน่วยบริการ เปน็ หนว่ ยตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารวณั โรคในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ เพอ่ื สนบั สนนุ ใหบ้ รกิ ารการตรวจเพาะเชือ้ และการทดสอบความไวต่อยารกั ษาวณั โรคกับผปู้ ว่ ยในกล่มุ เปา้ หมาย เพื่อให้ผปู้ ว่ ยวัณโรคสามารถเข้าถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้อย่างมีประสิทธิภาพ และเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ ในการเฝา้ ระวงั เชื้อวัณโรคด้ือยา เปน็ ข้อมลู ส�ำ หรบั แพทย์ในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคดือ้ ยาตอ่ ไป2. วัตถปุ ระสงค์ 2.1 เพ่ือสนับสนุนการให้บริการการตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคด้านการเพาะเชื้อ และ การทดสอบความไวตอ่ ยารกั ษาวณั โรคแนวท่ี 1 (first line drug) ทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพ และ ใหผ้ ลทรี่ วดเรว็แกผ่ ู้ปว่ ยวณั โรคในกลุ่มเปา้ หมาย จำ�นวน 10,000 ราย 51
ภาคผนวก ่ที 4 2.2 เพอ่ื ขน้ึ ทะเบยี นหนว่ ยตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารวณั โรค ในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ และสนบั สนนุ การจา่ ยเงนิ ชดเชยส�ำ หรบั การตรวจเพาะเชอื้ และการทดสอบความไวตอ่ ยารกั ษาวณั โรค แกห่ นว่ ยตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร 2.3 เพิ่มประสิทธิภาพการประสานงานการเฝ้าระวังเช้ือวัณโรคดื้อยา และเป็นข้อมูลสำ�หรับ แพทยน์ �ำ ไปใช้ในการดูแลผปู้ ่วยวณั โรคดื้อยา 3. การขึน้ ทะเบยี นหนว่ ยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคด้อื ยา สปสช.ขนึ้ ทะเบยี นและจดั กลมุ่ หนว่ ยตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารวณั โรคดอื้ ยา ในระบบหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ เป็น 3 กล่มุ ตามศักยภาพหน่วยตรวจ ไดแ้ ก่ 3.1 หน่วยตรวจเพาะเช้ือวัณโรคด้วยวิธี solid or liquid 3.2 หนว่ ยตรวจทดสอบความไวต่อยาวัณโรคดว้ ยวิธี solid or liquid 3.3 หน่วยตรวจเชอื้ วัณโรคด้อื ยาดว้ ยวิธี molecular assay หน่วยตรวจแต่ละแห่งสามารถขึ้นทะเบียนกับ สปสช. ได้มากกว่า 1 กลุ่มตามศักยภาพการ บรกิ ารตามเกณฑม์ าตรฐานท่ี สปสช.ประกาศ ทง้ั นี้ สปสช.จะดำ�เนนิ การตรวจประเมนิ เพอื่ ขน้ึ ทะเบยี นภาค หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และแจ้งหน่วยบริการ ผนวก ทกุ แห่งทราบปีละ 1 ครง้ั หน่วยตรวจที่ขน้ึ ทะเบียนกับ สปสช.เทา่ น้ัน จึงสามารถรบั ชดเชยคา่ บริการ ทางหอ้ งปฏิบตั ิการจาก สปสช.ได้ หมายเหตุ - การเพาะเชอื้ และทดสอบความไวตอ่ ยาวณั โรคดว้ ยวธิ ี solid / liquid หมายถงึ การเพาะเชอื้ และทดสอบความไวตอ่ ยาวัณโรคแนวที่หนง่ึ (first line) โดยใช้ solid หรอื liquid media - การตรวจเชอื้ วณั โรคดอ้ื ยาดว้ ยวธิ ี molecular assay หมายถงึ การตรวจหาเชอื้ วณั โรคดอื้ ยา ด้วยเทคนคิ real time PCR หรือ เทคนคิ line probe assay ซึ่งครอบคลมุ ถงึ การพิสจู นเ์ ชอ้ื วณั โรค (identification of MTB) และตรวจหาเช้ือดื้อยาวัณโรคด้ือยาแนวท่ี 1 (first line DST) ได้แก่ rifampicinและ/หรอื isoniazid 4. เกณฑ์การส่งตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารเชอ้ื วณั โรคดือ้ ยา 4.1 การตรวจเช้ือวณั โรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay ตรวจได้ไมเ่ กิน 1 คร้งั ต่อคอร์สการรกั ษา โดยมหี ลักเกณฑ์ดังนี้ 4.1.1 เป็นผู้ป่วยวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามเง่ือนไขผู้มีสิทธิ ขอรบั บริการดงั น้ี 4.1.1.1 สัญชาติไทย มีเลขประจำ�ตัวประชาชน 13 หลัก และมีสิทธิหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติหรือสิทธวิ า่ ง52
4.1.1.2 บุคคลไร้สถานะซ่ึงได้รับสิทธิหลักประกันสุขภาพ ตามมติคณะรัฐมนตรี เม่ือ 23 มคี . 2553 4.1.2 เปน็ ผปู้ ว่ ยวณั โรคในกลุม่ ใดกล่มุ หนึ่ง ต่อไปน้ี - Re-treatment ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยวัณโรคท่ีกลับเป็นซํ้า (Relapse) หรือขาดยามากกวา่ 2 เดือนแล้วกลับมารกั ษา (Treatment After Default ) - On-treatment ไดแ้ ก่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหมเ่ สมหะบวก ทมี่ ผี ลการตรวจเสมหะยงั คงเปน็ บวก หลังการรักษา 3 เดอื น - Pre-treatment เฉพาะกลุ่มผู้ป่วยท่ีมีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา รว่ มบา้ น (household MDR-TB contact) 4.1.3 สามารถส่งตรวจ molecular assay ไดเ้ ฉพาะกรณี เสมหะบวก (smear positive)เท่านน้ัหมายเหตุ ภาค - หากมคี วามจ�ำ เปน็ ตรวจมากกว่า 1 ครง้ั ต่อคอรส์ การรักษา ต้องได้รับอนมุ ัตเิ ป็นกรณพี เิ ศษ ผนวกจากสปสช. หรือผู้เช่ยี วชาญท่ี สปสช.แตง่ ต้งั 4.2 การเพาะเช้ือและทดสอบความไวต่อยาวัณโรคด้วยวิธี solid or liquid media ตรวจได้ ภาคผนวก ่ที 4ไม่เกิน 1 ครั้งตอ่ คอร์สการรกั ษา โดยมีหลกั เกณฑด์ งั น้ี 4.2.1 เป็นผู้ป่วยวัณโรคท่ีส่งตรวจเช้ือวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay (ผู้ป่วยท่ี ส่งตรวจตามเกณฑ์ข้อ 4.1 ทุกราย มีสิทธิได้รับการตรวจเพาะเช้ือและทดสอบความไวต่อยาวัณโรคดว้ ยวธิ ี solid or liquid ควบคู่กนั ไป) หรือ 4.2.2 เปน็ ผปู้ ่วยวณั โรครายใหม่ ทีม่ ีเช้อื เอชไอวีร่วมด้วย หรือ 4.2.3 เป็นผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ ในเรอื นจำ� 4.2.4 สามารถสง่ ตรวจเพาะเช้อื และทดสอบความไวตอ่ ยา ไดท้ ั้งกรณีเสมหะบวก หรอื ลบ 53
ตตำารรำางงทท่ี 1ี่ 177สรสปุ รเปุ งเอ่ื งนอ่ื ไนขไกขำกราสร่งสตร่งวตจรทวจำงทหาอ้ งงหป้อฏงิบปตั ฏกิ บิ ำตัรวิกณัารโรวคัณดโอื้ รยคำดื้อยา Molecular assay Solid / Liquid Culture & DST สิทธปิ ระโยชน์ ไมเ่ กนิ 1 ครัง้ ต่อคอร์สการรักษา ไมเ่ กนิ 1 ครง้ั ต่อคอร์สการรักษา กล่มุ ผปู้ ่วยท่ีไดร้ บั สิทธิ Re-treatment ที่เสมหะบวก Re-treatment เสมหะบวก และลบ On-treatment ทเ่ี สมหะบวก On-treatment เสมหะบวก หลงั การรักษา 3 เดือน หลงั การรักษา 3 เดือน 54 Pre-treatment (new case) เฉพาะ Pre-treatment (new case) ในกลมุ่ Household MDR-TB contact Household MDR-TB contact, HIVการ ัรกษาผู้ ่ปวย ัวณโรคในกร ีณพิเศษ ่ตางๆส/าเภาหคตุแผลนะวกากร/ ิตภาดค่ตอผ/น ัววภกาณโี่ทคร1คผ/ปนภอาวดค/กผัว ่ทีนณวโ4กร ี่ทคน2อ/กภาปคอดผ/นยวากรัที่กษ3า/ ัวภาณโครคผแนนววที่กห ่ีท่นึง4/ ที่เสมหะบวก และผปู้ ่วยวัณโรคในเรือนจ�าทุกราย ขอ้ ก�าหนดเรอ่ื งเสมหะ ส่งตรวจเฉพาะกรณีเสมหะบวกเทา่ น้ัน สง่ ไดท้ ัง้ เสมหะบวก และเสมหะลบ (ยกเวน้ กลุ่ม On treatment ทส่ี ่งได้ ภาค เฉพาะเสมหะบวก) ผนวก หหมมำายยเหเหตตุ ุ - - ผปู้ ่วยวัณโรคค Re-treeaattmmeenntt แแลละะ OOnn--ttrreeaattmmeennt tหหมมาายยถถงึ งึ ผผู้ปปู้ ว่ ว่ ยยททีเ่ ขเ่ี ขา้ า้ตตาามมเกเกณณฑฑใ์ นใ์ นขขอ้ อ้ 44.1.1.2.2 - - สปสชช..ใใหหส้ ส้ ทิ ทิ ธธผิ ผิ ปู้ ปู้ ว่ ว่ยยววณั ณั โรโครคททกุ รกุ ารยาทยสี่ทง่ ส่ี เสง่ เมสหมะหตะรตวรจวดจว้ ดยว้ ธิย ีวMธิ oี mleoculelacru alassraays sไaดyร้ บั ไดการ้ รบั ตกราวรจตดรว้ วยจ วดธิ ้วีเพยาวะธิ เีเชพอ้ื า ะแเลชะือ้ ทดแสลอะบทคดวสาอมบไวคตวอ่ ายมาไคววตบอ่ คย่กู าันคไวปบทคุกกู่ คันรไง้ั ปทกุ คร้ัง - - สปสชช..ไไมม่ใใ่หหส้ ส้ ทิ ิทธธิกกิาราสรส่งต่งรตวรจวดจ้วดย้ววยิธว ี Mธิ ี omleocluelcaur lasrsayss ใaนyผใู้ปน่วผยูป้เส่วมยหเสะลมบหทะุกลกบรทณกุ ี กรณี - - หน่วยบริการสสาามมาารรถถสส่งง่ เเสสมมหหะะเเพพื่ออื่ ตตรรววจจเเพพาาะะเชเช้ืออื้ แแลละะททดดสสออบบคคววามามไวไตวต่ออ่ยยา าหหรรืออื Mmoolleeccuullaarr aassasay yโดโยดไมยเ่ไสมยี ่เคสา่ียใคชจ้่าา่ใชย้จใด่าๆย ใไดเ้ๆฉพไาดะ้เหฉนพว่ ายะตหรนวจ่วทยขี่ตนึ้รทวจะเทบ่ีขยี ึ้นทกบัะเ สบปียสนชก.ใับนแสตปล่ ะสกชล.ใมุ่ นเทแา่ตน่ลนั้ ะ กทลง้ั นุ่ม ี้ เสทป่าสนชั้น. จทะ้งัสนน้ีับสสปนสุนชง.บจะปสรนะมบั าสณนคนุ ่างตบรปวจระใหม้แากณ่หคนา่ ่วตยรตวรจวใจหโ้แดกยตห่ รนงว่ ย(ตตรรววจจรโาดยยชตื่อรหงน(่วตยรตวรจวรจาทย่ีขช้ึนือ่ ทหะนเบ่วยี นตใรนวแจตท่ลีข่ ะ้ึน กทละ่มุ เไบดยี้ทนภี่ ใานคแผตนล่วกะกทล้ายุม่ เไลดม่ ท้ )ีภ่ าคผนวกทา้ ยเล่ม) - - หากมมีคคี ววาามมจจ�า�ำ เปเป็นน็ ตตรรววจจมมากากวก่าว า่ 1 1ครคั้งรตัง้ ่อตคอ่ อครอ์สรกส์ากรราักรษรักา ษตา้องตไ้อดง้รไับดอร้ นับุมอัตนิเปมุ ็นัตกิเปร็นณกีพริเณศษีพจเิ าศกษ สจปาสกชส.หปรสอื ชผ.ห้เู ชร่ียือวผชูเ้าชญี่ยทว ี่ชสาปญสทชี่.แสตป่งสตช้งั .แต่งตัง้ 54
5. การชดเชยคา่ บรกิ ารการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการเชอ้ื วัณโรคดื้อยา ภาค ส�ำ นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติมีงบประมาณสนับสนุนการตรวจเพาะเชอื้ และทดสอบ ผนวกความไวตอ่ ยารักษาวัณโรคในปีงบประมาณ 2556 โดยมีแนวทางการบริหารการจ่ายชดเชยการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการดังน้ี ภาคผนวก ่ที 4 • การจา่ ยชดเชยการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารแบ่งเปน็ 3 สว่ น คอื 1. ชดเชยการตรวจเพาะเชอื้ และการท�ำ identification 2. ชดเชยการทดสอบความไวต่อเช้อื ดอ้ื ยาวณั โรค (DST) 3. ชดเชยการตรวจดว้ ยวธิ ี molecular assayโดยสำ�นกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติจะจ่ายชดเชยให้หน่วยตรวจฯ เฉพาะผูป้ ว่ ยสิทธิ UCทเ่ี ขา้ เกณฑ์ RE-ON-PRE เปน็ รายไตรมาส ตามอัตราทก่ี �ำ หนด • อัตราการชดเชย ขึ้นอยู่กับเทคนิคท่ีหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการใช้ และการจ่ายชดเชยดงั กลา่ วเปน็ การคดิ รวมการใหบ้ ริการทงั้ หมด (รวมการตรวจ workload และคา่ ภาระการตรวจ หรอือน่ื ๆ) ส�ำ นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตไิ ดก้ �ำ หนดการจา่ ยชดเชยตามเทคนคิ การตรวจ โดยชดเชยเป็นเงนิ ให้หน่วยตรวจท่ีขึ้นทะเบียนกับ สปสช.ไมเ่ กิน 1 คร้ัง ต่อ course การรักษาในอตั ราดงั นี้ • การตรวจ culture และ identification 200 บาท/ตัวอยา่ งส่งตรวจ (solid or liquid) • การทดสอบความไวต่อยารักษาวณั โรค 200 บาท/ตัวอยา่ งสง่ ตรวจ (solid or liquid) • molecular assay 850 บาท/ตัวอย่างสง่ ตรวจหมายเหตุ 1. สปสช.อนุมัตชิ ดเชยการตรวจเพาะเช้อื และตรวจความไวของเชือ้ วัณโรค (culture & DST)ด้วยวิธี liquid media ด้วยเง่ือนไขและอัตราชดเชยเดิมในปีงบประมาณ 2555 สำ�หรับเสมหะท่ีส่งตรวจและรายงานผลภายใน 31 ธันวาคม 2555 เทา่ นนั้ 2. สปสช. จะจา่ ยเงินชดเชยให้ตามเทคนิคการตรวจของหน่วยบรกิ าร 3. การตรวจเพาะเล้ียงเชื้อและการทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค สำ�หรับการวินิจฉัยให้กับผปู้ ว่ ยวณั โรคกลมุ่ อืน่ นอกเหนือจากผ้ปู ่วยกลุ่ม RE-ON-PRE ทีก่ �ำ หนด การชดเชยบรกิ ารจะรวมอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหวั 4. การตรวจด้วยเทคนิค solid media หมายถึง การตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยเทคนิค LJ media, direct M7H10, direct M7H11 หรือเทคนิคท่ีคล้ายกนั 5. การตรวจด้วยเทคนิค liquid media หมายถึง การตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยเทคนิค MGIT system หรือเทคนิคท่คี ลา้ ยกนั 6. การตรวจดว้ ยเทคนคิ molecular assay หมายถงึ การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการด้วยเทคนคิreal time PCR หรอื line probe assay 55
ภาคผนวก ่ที 46. การขนึ้ ทะเบียน และการก�ำ หนดเครือข่ายทางห้องปฏิบัตกิ าร ส�ำ นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ จะขนึ้ ทะเบยี นหนว่ ยบรกิ ารเปน็ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเชอ้ื วณั โรค ด้ือยาในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตามศักยภาพของหน่วยตรวจฯ รายละเอียดตามหัวข้อ 3 โดยมีแนวทางในการข้ึนทะเบียนหน่วยบริการในระบบหลักประกนั สขุ ภาพถ้วนหนา้ ดังนี้ 1. หนว่ ยตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทำ�หนงั สอื แจง้ ความจำ�นงขอขน้ึ ทะเบยี น ผา่ น ส�ำ นกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ เขต หรือ กองทุนเพ่ือบรกิ ารผู้ติดเชอื้ เอชไอวี ผูป้ ่วยเอดสแ์ ละผปู้ ว่ ยวณั โรค 2. กองทุนเอดส์ฯ ประสานผู้ตรวจภายนอก นักเทคนิคการแพทย์ท่ีมีประสบการณ์ทาง หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารจลุ ชวี วทิ ยาคลนิ กิ ประสาน สปสช.เขต และหนว่ ยบรกิ ารทแี่ สดงความจำ�นงเพอื่ นดั หมาย วนั เวลา ในการเข้าตรวจ โดยทีมตรวจประเมินประกอบดว้ ย ผตู้ รวจภายนอก 1 คน เจา้ หน้าที่กองทนุ เอดส์ 1 คน และสปสช.เขต 1 คน โดยทีมตรวจประเมินจะพิจารณาการขึน้ ทะเบยี นหนว่ ยบรกิ าร จาก การประเมินด้านสถานที่ (ห้องปฏิบตั กิ าร) บุคลากร เครอ่ื งมอื /อุปกรณท์ ี่จำ�เป็น การดำ�เนินงานด้าน คุณภาพ (IQC,EQA) และการพฒั นาคุณภาพอย่างต่อเน่อื ง (LA, ISO อ่นื ๆ) 3. กรณที หี่ นว่ ยบรกิ ารผา่ นการประเมนิ การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเรยี บรอ้ ยแลว้ ทางส�ำ นกั งานภาค หลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ เป็นหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรค ผนวก ในระบบหลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ โดยหน่วยตรวจฯ ดงั กล่าวจะไดร้ ับเงนิ ชดเชยการตรวจเพาะเชือ้ และทดสอบ DST ตามวิธที ่ี สปสช.ก�ำ หนด 7. แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคและการจา่ ยเงินชดเชยให้กบั หน่วยตรวจทางห้อง ปฏบิ ัตกิ ารวณั โรค ในระบบหลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหน้า 1. โรงพยาบาลด�ำ เนนิ การสง่ สง่ิ สง่ ตรวจ เพอ่ื ตรวจเพาะเลย้ี งเชอ้ื และ/หรอื ทดสอบความไวตอ่ ยา รกั ษาวัณโรค พรอ้ มทัง้ บนั ทกึ ขอ้ มลู ลงใน “แบบฟอรม์ สง่ ตรวจเพาะเลีย้ งเชอ้ื วณั โรค และทดสอบ ความไวของเชือ้ ต่อยารกั ษาวณั โรค (NHSOLABTB05)” และสง่ มายังหนว่ ยตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ วัณโรค รายละเอยี ดตามเอกสารแนบหมายเลข 1 2. หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นห้องปฏิบัติการวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ด�ำ เนนิ การตรวจเพาะเลี้ยงเช้ือและทดสอบความไวตอ่ ยารกั ษาวัณโรค 3. หนว่ ยตรวจฯ บนั ทกึ ขอ้ มลู การตรวจเพาะเลยี้ งเชอื้ และ/หรอื ขอ้ มลู การตรวจทดสอบความไว ต่อยารักษาวณั โรคและผลการทดสอบ ในโปรแกรมการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเชือ้ วัณโรคด้ือยา (TB system หรือโปรแกรมอื่นๆ ที่สอดคล้องกับ TB DATA SET for LAB เร่มิ ดำ�เนินการส่งข้อมลู เขา้ ระบบ เดอื นมกราคม 2556) 4. หน่วยตรวจฯ ส่งข้อมูลผลงานการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไว มาท่ีสำ�นักงาน หลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ โดย export ข้อมูลแบบ zip file และส่งขอ้ มลู มาท่ี http://tbdatahub. nhso.go.th/tbdatahub/เพ่อื ขอรับการชดเชยตามผลงานตรวจ56
55). ส�ำ�านักงานหหลลกั ักปปรระะกกนั นั สสขุ ขุภภาพาพแหแง่หชง่ าชตา ิ ดตา�ิ ดเน�ำ นิเนกนิารกตารรวตจรสวอจบสแอลบะแคลา� ะนควณำ�นกวาณรจกา่ ายรเงจนิ า่ ชยดเงเชนิ ยชใดหเก้ชบัย 57หใหนก้่วบัยตหรนวว่ จยทตารงวหจ้อทงาปงฏหิบอ้ ัตงปิกฏารบิ ตั แกิ ลาะรแแจล้งผะลแกจาง้ ผรชลดกเาชรยชใดหเ้กชับยใหหนก้ ่วบั ยหตนรว่ จยทตารงวหจ้อทงาปงหฏอ้ิบงัตปิกฏาบริ วตั ัณกิ โารรควทณั รโารบค เทปร็นารบาเยปไตน็ รรมาายสไตรมาส 66). ส�า�ำ นักบบรริหหิ าารรกกอองงททุนุนฯฯ ดด�า�ำเนเนินินกการาโรอโนอนเงเินงชนิ ดชเดชเยชกยากราตรตวจรวทจาทงหา้องหงปอ้ ฏงิปบัตฏิกบาัตรกิเพาาระเพเลาี้ยะงเเลชย้ี ืองแเลชะื้อทแดลสะอทบดคสวอาบมคไววตาอ่ มเไชว้ือตด่อ้อื เยชา้ือวดัณ้อื โยราคว ไัณปโยรังคหนไปว่ ยบังหริกนาว่ รยทบีข่ รนึ้ กิ ทาะรเทบ่ขียนึ้ ใทนะรเะบบยี บนหใลนกัรปะรบะบกหนั ลสักขุ ปภราพะกถนั้วนสหุขนภา้าพถว้ นหน้าแผนภมู ิท่ี 5 แสดงกระบวนกำรและข้นั ตอนกำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั กิ ำรเชื้อวัณโรคด้ือยำ ปี 2556แผนภูมทิ ่ี 5 แสดงกระบวนการและขน้ั ตอนการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเชอ้ื วณั โรคดอื้ ยา ปี 2556รพ. สง่ Specimen ศนู ยต์ รวจ LAB หน่วยบริการสามารถเขา้ สาเหตุและการ ิตด ่ตอ/ ัวณโรคปอด/ ัวณโรคนอกปอด/ยารักษา ัวณโรคแนวที่ห ่นึง/ ภาคพรอ้ มแนบแบบฟอรม์ ดา� เนินการตรวจ ไปดรู ายงานผลการตรวจ ผนวก Cuture และ/หรือ DST LAB และ Download การ ัรกษา ู้ผป่วย ัวณโรคในกร ีณพิเศษต่างๆ/ภาคผนวก/ภาคผนวภกา ี่ทค1ผ/ภนาวคกผ ่ทีนว4ก ี่ท 2/ภาคผนวกที่ 3/ภาคผนวก ่ีท 4 NHSOLAB TB05 บันทกึ ขอ้ มูล/ผลตรวจมายงั ศนู ยต์ รวจ LAB ผ้ปู ว่ ยในโปรแกรม ข้อมลู คืนกลบั ให้ TB DATA SET For LAB หน่วยบรกิ ารได้ แจง้ ผลการตรวจ TB DATA HUB ศูนย์ LAB สามารถ กลบั ไปท ี่ รพ. ตรวจสอบค่าชดเชยการตรวจ ตามระบบปกติ Cuture, DST ผ่านเวบ็ ไซด์ และผลการดา� เนนิ งานของศนู ยฯ์หมำยเหตุ :ม มเ ห ว22 ปาาณั55ม็นทท55 าโต่่ีรรีร66ย้นะะคมเบบเไ--หม••าป ปบบ ทาตน็ สสทรี่กหกหุตาาะรี่า�ำ�นนรรน้ ะบหหสสว่่วไบนบยนนนปยบดตสเเดตททใรสาใรหศศวหราวจ้ห งสร้หจTาฯนสนฯนBน น่วเส ว่วทยdเาสณัยทตศaมาตรโศtงามรaวรารคTา จวนถh รBฯจสสวuถ ฯ่งปัณdbสสขสa า่งโสอ้เชมรtขพมาaค.า้อ่อื มูลรยhมขสาผถอ้uอูลรลปสนbถรผงง่สหบัาสขลเชลนกพ้อ่งง.ังกขามาอื่ ไยรา้อนลูดขชอ้รมผต้กอตดนลูล้ังารรเหแงชรผบัวาตยตลลจกน่วจงัรเงากพันไาวารดากทาจนชรต้ะ ี่เกดสต1พเ้ังชาปรเ แาชตอื้รวสตะยตลุจแชว่เจทาลรช.ัน คาวะาื้อไทกมจงทดแห ที่้ตดสล21อ้ง้ัสาป5ะแงงอต5ทสปตหบลุ5ชดฏ่ว้อค า.นัสเิบงควปไทอปัตาดมน็ ี ่บมวิฏต้1ตัณไ2คิบงั้ วน้ ม5แวโตัตไร5กาตปอ่ิวค5รมว่เัณ าชไนัปเคว้ือโปรทรมตดะน็ค่ี ่อือ้1จ2ตเย�า5ชปมน้ าป5้ือกรวไี 6ปะดณัร2จา5้ือโค5�ำรยคป6มา ี 57
ภาคผนวก ่ที 48. ชว่ งระยะเวลาในการสง่ ขอ้ มูล ก�ำ หนดใหห้ นว่ ยตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารสง่ ขอ้ มลู ตามแบบรายงานเพอื่ ชดเชยภาระงานมายงั สำ�นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) ตามชว่ งระยะเวลา ท่ี สปสช.ก�ำ หนด 9. ผู้รบั ผดิ ชอบและผปู้ ระสานงาน 9.1 นางพชิ ญน์ รี แกว้ ศรชัย : ส�ำ นักบรหิ ารกองทุน เบอร์ตดิ ต่อ : 02-141-4171 มือถือ : 08-4387-8042 อีเมล์ : [email protected] 9.2 นางสาวจิตตญิ า ลดั ดากลม : ส�ำ นักสนับสนนุ เครอื ข่ายบรกิ ารทตุ ยิ ภมู แิ ละตติยภูมิ เบอร์ตดิ ต่อ : 02-141-4195 มือถือ : 090-197-5137 อีเมล์ : [email protected] 9.3 นางสาวเรขวรรณ เรขะคณะกุล : ส�ำ นกั สนบั สนุนเครอื ข่ายบรกิ ารทตุ ยิ ภมู ิและตติยภมู ิ เบอร์ตดิ ต่อ : 02-141-4194 มอื ถือ : 084-4390095 อเี มล์ : [email protected]ภาคผนวก58
Search
