เรื่องการดูแลผู้ป่วยกลับเข้าทำงาน (Return to Work Management)

Return To Work | Management Physician’s Role Wiwat Ekburanawat, MD, MS Samitivej Sriracha Occupational Medicine

Return To Work (RTW)™Return To Work (RTW) หรือการดแู ลผูป วยกอนกลับเขา ทํางานเปน กระบวนการหนง่ึ ในการดแู ลรักษาผูปว ยแบบองครวม (holisticapproach) สาเหตุที่ตองดูแลผปู ว ยกอนกลับเขาทํางานนั้น เพราะผูปว ยบางรายอาจมีการสูญเสยี ความสามารถในการทํางานเน่ืองจากการเจบ็ ปวยอยางมาก จนมปี ญหาในการกลับเขาทํางานเดิมได

เปา หมายในการฟน ฟูผปู วยผปู ว ยที่มกี ารสญู เสียความสามารถ (Disability) ฟนฟู กลับไปทํางานเดมิ ได กลบั ไปทาํ งานใหมไ ด (นายจางเดมิ ) กลบั ไปทาํ งานใหมไ ด (เปลี่ยนอาชีพ) ชวยเหลือตนเองได

สถานการณของประเทศไทย™ขอ มลู จากกองทนุ เงินทดแทน ป พ.ศ. 2551 แรงงานในความคมุ ครองของ กองทนุ เงินทดแทน 9.3 ลานคน™มีผูทป่ี ระสบอนั ตรายจากการทํางานจนเสยี อวยั วะ 3,096 คน ในจาํ นวนน้ีมี ผไู ดเขา รับการฟนฟูเพียง 346 คน (คดิ เปน 11 %) ซ่ึงเปน สัดสวนทีน่ อ ยมาก™การศึกษาของ พพิ ฒั น พูลทรพั ย (พ.ศ. 2552) พบวา ในกลุมท่กี ลบั มารับเงนิ ทดแทนได จะสามารถกลับไปทํางานไดถ ึง 95.3 % โดยสว นมากยงั สามารถ ทํางานอยูในตําแหนงหนาทเี่ ดิม™สว นคนท่ไี มไ ดก ลับมารบั เงนิ ทดแทนยังไมม ขี อ มลู™คนทใ่ี ชสิทธิการรักษาราชการและประกนั สขุ ภาพถวนหนา ยงั ไมม ขี อ มลู

ผมู ีสว นเก่ียวของในกระบวนการ RTW ผปู วย (ลกู จาง) แพทยเ จา ของไข ญาตขิ องผปู ว ย พยาบาลเจา ของไขทนายความของผปู ว ย สหภาพแรงงาน นายจา ง กองทนุ เงินทดแทน เจาหนา ทฝี่ า ยทรพั ยากรมนุษย ศาลแรงงาน บริษัทประกนั สุขภาพ เจาหนาที่ความปลอดภัย แพทยป ระจาํ สถานประกอบการพยาบาลประจําสถานประกอบการ

การทาํ งานมผี ลดตี อ สุขภาพในระยะยาว™ คนวา งงานมอี ัตราตายสูงกวาคนมีงานทํา อัตราการตายดวยโรคหวั ใจ และการฆา ตวั ตายกส็ งู กวา คนท่ีถกู บริษัทใหออกจากงาน มอี ัตราการเจ็บปวย การเขา โรงพยาบาล และการมาพบแพทยมากกวา คนมีงานทํา (Jin, 2003)™ การศกึ ษาแบบติดตามไปขา งหนาจากประเทศสวเี ดน พบวา การวางงาน เปน ปจจยั เสี่ยงหน่งึ ตอการเสยี ชีวติ ของประชากร (Nylen, 2001)™ การศกึ ษาจากประเทศเดนมารค พบวา คนท่เี กษยี ณกอนกาํ หนด (early retired) จะ ตายเร็วกวาคนทท่ี าํ งานจนครบอายแุ ลว เกษยี ณ (Quaade, 2002)™ การวางงานเปนปจจยั เส่ยี งทาํ ใหค นฆาตวั ตายมากขึน้ (Preti, 1999) (Voss, 2004)™ การวา งงานทําใหค นสบู บหุ ร่มี ากข้นึ (Falba, 2005)™ แมทว่ี างงานขณะท่กี าํ ลังตง้ั ครรภ ลกู ออกมาจะน้าํ หนักตวั นอยกวาเดก็ ปกติ (Raatikainen, 2006)

การกลับเขาทาํ งานมปี ระโยชนอยางไร Ladou J. ed. Current occupational and environmental medicine 4th ed. 2007;22.

ไมเร็วไป ไมช า ไป™แพทยควรแนะนําใหผ ปู วยกลบั เขาทํางานในชวงเวลาท่ี เหมาะสม คือไมเรว็ เกนิ ไป และ ไมชา เกินไป™ไมเ ร็วเกนิ ไป คือไมเ รว็ จนอาการปวยยงั ไมทันหายดี เน่อื งจาก หากใหก ลับไปทาํ เร็วเกนิ จะทาํ ใหเ กดิ บาดเจ็บซ้าํ ไดงาย™ไมช าเกินไป คือไมชาจนทําใหผปู ว ยกลามเน้ือฝอลีบ หรือ สูญเสยี ทักษะความชาํ นาญที่มี หรอื ท่ีแยท่ีสดุ คือเสยี งานน้ันไป

Disability – 1980 ConceptInternational Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) Impairment ƒ เปน มมุ มองคนอยา งเดยี ว Disability ƒ เปน มมุ มองที่คนเทียบกับงาน Handicap ƒ เปน มมุ มองท่ีคนเทียบกับสังคมInternational Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH). WHO. 1980.

Disability – 2001 ConceptInternational Classification of Functioning, Disability and Health. (ICF) Function ƒ สง่ิ ที่ทําได (body function ≠ body structure) Disability ƒ ถูกขยายความใหก วา งขน้ึ ƒ เปนมมุ มองทค่ี นเทียบกับ สงั คม งาน สงิ่ แวดลอม ƒ จึงรวมความหมายของคาํ วา handicap เดมิ ไปดว ยInternational Classification of Functioning, Disability and Health. (ICF). WHO. 2001.

20 Human Basic Functions™ Lifting (ยก) ™ Carrying (ถือ)™ Climbing (ปน ) ™ Talking (พดู คยุ )™ Balancing (ทรงตวั ) ™ Hearing (ฟง)™ Stooping (กม ) ™ Tasting / Smelling (รบั รส / ดมกลิ่น)™ Kneeling (ยอเขา ) ™ Near / Far Acuity (มองใกล - ไกล)™ Crouching (หมอบ) ™ Sitting (นงั่ )™ Crawling (คลาน) ™ Walking (เดิน)™ Reaching (เอ้อื ม) ™ Handling (จับ)™ Pushing / Pulling (ผลกั / ดงึ ) ™ Fingering (ใชน ิว้ )™ Standing (ยนื ) ™ Feeling (รูสึก)United State Department of Labor. Dictionary of Occupational Titles 4th ed. 1991.

Function > Task > Job Function FunctionFunction Function Task TaskTask Job JobJob Occupation

Function > Task > Job > Occupation Function Function Handling Motor PowerFunction Function Vision Task Task Dexterity Drive A NailTask Tenoning Saw Job JobJob Occupation Planing Make A Table Make A Chair Make A Cabinet Furniture Maker

RTW Assessment Paradigm ContractedPhysical Work Supply DemandAdapted from: A physician’s guide to return to work. AMA Press 2005;117.

หมอไมไดรทู ั้งหมด…Decision Making ฝา ยบุคคลรดู ี เจาหนา ทป่ี ระกันสังคมรดู ี Contracted นายจา งรูดี Physical Work ลูกจางรูดี Supply Demand หวั หนางานรูดีหมอรดู ีAdapted from: A physician’s guide to return to work. AMA Press 2005;117.

อีกมุมมองหนงึ่ ...สองขา งเทียบกัน กฎหมาย ระเบยี บบริษทั สิทธิผปู ว ย (contracted) ดูสภาพรา งกาย ดงู านท่ีทาํ(physical supply) (work demand)

คําศัพท (1) – ความเส่ยี ง ความสามารถ ความทนRisk (ความเสย่ี ง) ƒ คอื โอกาสทีเ่ มอื่ ใหผ ูป ว ยทาํ งานที่ระบุแลวจะเกิดอันตราย ไมวา จะอนั ตรายตอ ตนเองหรอื ตอผอู น่ื ก็ตามCapacity (ความสามารถ) ƒ คอื ความสามารถของรา งกายท่จี ะทํางานทรี่ ะบุทําได ถาทําไดเ รียกวา มี ability ถา ทําไมไดเ รยี กวามี disabilityTolerance (ความทน) ƒ คอื ความพรอ มของจติ ใจในการทาํ งาน บางครง้ั รางกายทําได แตใ จไมพ รอ ม กท็ ํางานไมได A physician’s guide to return to work. AMA Press 2005;7-14.

คาํ ศัพท (2) - ทาํ ไดหรอื ทําไมไ ดWork Restriction ผปู วยทําไดแตหมอไมอยากใหทาํWork Limitation ผูปว ยทาํ ไมได เพราะรา งกายทําไมไ หว A physician’s guide to return to work. AMA Press 2005;7-14.

ตัวอยาง (1) – Risk, Capacity, Tolerance1. นาย ก ทาํ งานเปนคนขับรถเมล เสน เลือดในสมองตีบ มือขา ง ซายออนแรง จะกลับมาทาํ งาน2. นาง ข เปนพนกั งานคมุ เคร่ืองจักรในโรงงาน ทําหนาท่ีกดปมุ แผงควบคุมเคร่ือง และดงึ ชิ้นงานออกมา เกดิ อุบัตเิ หตโุ ดน เครื่องจักรตัดแขนขาด 2 ขา ง

ตวั อยาง (2) – Risk, Capacity, Tolerance3. นาย ค ทาํ งานขับเครนยกตบู รรทกุ สินคาที่ทาเรือ ปวยเปน โรค เสนเลือดหัวใจตีบ ไขมันในเลือดสูง ความดนั สงู พง่ึ ออกจาก โรงพยาบาลจะกลับมาทํางาน4. นาง ง ทํางานเปนชา งเจียระไนเพชร ปว ยเปนโรคเสนเลือดสมอง ตีบที่สมองสวน cerebellum

ตัวอยา ง (3) – Risk, Capacity, Tolerance5. นาย จ เปนตอ กระจกสุกท่ีตาซาย ทาํ งานตรวจสอบช้ินสว น แผงวงจรในโรงงานทาํ อุปกรณอิเล็กทรอนิกสแหง หน่ึง6. นาง ฉ ทํางานคมุ เคร่ืองตัดแผน เหล็ก ทะเลาะกับหวั หนางาน แลวเจ็บเสนเอ็นไหลขวา หยดุ งานไป 7 วัน แพทยร ักษาแลวไม หาย ยงั ทาํ งานไมไ หว

RTW Screening Test™คาํ ถาม ƒ เราจาํ เปน ตอ งทํา RTW management ในผปู วยทุกรายหรอื ไม?™คาํ ตอบ ƒ ไมจ าํ เปน ƒ เราสามารถพจิ ารณาวาจะตองทํา RTW management ในผูปว ย รายใดบางโดยใชค าํ ถามคัดกรองงา ยๆ เพยี งไมก ่ขี อ ดังนี้

RTW Screening Test™RTW Screening Questions ƒ อาการปวยที่คุณเปนอยขู ณะนี้ ไมทราบวาจะมีผลกับงานของคุณหรือเปลาครบั ? ƒ ถามผี ลกับงาน คุณพอจะมีทางปรับปรุงแกไข เมอ่ื กลับไปทํางานไดไ หมครับ? ƒ เจา นายของคุณ หรอื เพ่อื นรวมงาน พอจะสามารถชวยเหลือใหค ุณสามารถ กลับไปทํางานไดอยางสะดวกไหมครบั ?™The Obstacle Question™The Grocery Store Test™The Molehill SignLadou J. ed. Current occupational and environmental medicine 4th ed. 2007;25.

RTW Screening Test™RTW Screening Questionsƒ อาการปวยทคี่ ุณเปนอยขู ณะนี้ ไมทราบวา จะมีผลกับงานของคุณหรอื เปลา ครบั ?ƒ ถามผี ลกับงาน คุณพอจะมที างปรบั ปรุงแกไข เมื่อกลบั ไปทํางานไดไ หมครับ?ƒ เจานายของคุณ หรอื เพอื่ นรวมงาน พอจะสามารถชวยเหลอื ใหคณุ สามารถ กลบั ไปทํางานไดอยา งสะดวกไหมครับ?™The Obstacle Question ถาแพทยประเมินตามหลกั วิชาการ™The Grocery Store Test แลว เห็นวา นา จะกลบั ไปทํางานไหว™The Molehill Sign แตผปู วยบอกวายังกลบั ไปทาํ งานไมไหว ใหพ จิ ารณาเพิ่มอีก 3 กรณี ดงั น้ีLadou J. ed. Current occupational and environmental medicine 4th ed. 2007;25.

RTW Screening Test™RTW Screening Questions ƒ อาการปว ยท่ีคุณเปนอยูขณะนี้ ไมทราบวาจะมีผลกับงานของคณุ หรอื เปลา ครบั ? ƒ ถามผี ลกับงาน คุณพอจะมีทางปรับปรงุ แกไข เม่ือกลบั ไปทํางานไดไหมครบั ? ƒ เจานายของคุณ หรอื เพอ่ื นรวมงาน พอจะสามารถชวยเหลอื ใหค ณุ สามารถ กลับไปทํางานไดอยา งสะดวกไหมครับ?™The Obstacle Question - เชค็ เหตุผลทางธุรการ™The Grocery Store Test - เช็คความอยากกลบั ไปทํางาน™The Molehill Sign - เช็คปญหาทางจติLadou J. ed. Current occupational and environmental medicine 4th ed. 2007;25.

RTW Screening Test™RTW Screening Questions Easy to manageƒ อาการปวยทค่ี ณุ เปนอยขู ณะน้ี ไมทราบวาจะมีผลกับงานของคณุ หรอื เปลา ครับ?ƒ ถามีผลกับงาน คุณพอจะมที างปรับปรุงแกไข เม่อื กลับไปทํางานไดไหมครับ?ƒ เจานายของคุณ หรอื เพือ่ นรว มงาน พอจะสามารถชวยเหลอื ใหค ุณสามารถกลับไปทํางานไดอยางสะดวกไหมครบั ?™The Obstacle Question™The Grocery Store Test™The Molehill Sign Difficult to manageLadou J. ed. Current occupational and environmental medicine 4th ed. 2007;25.

RTW Screening Test™คาํ ถาม ƒ ใครควรจะเปน ผถู ามคําถามคัดกรอง ใครจะเปน ผปู ระเมนิ จําเปน ตอ งให Occupational Physician มา Manage ทกุ รายหรอื ไม™คําตอบ ƒ แพทยเ จา ของไขควรจะเปน ผูประเมินในเบ้ืองตน เนอ่ื งจากคําถาม เหลานีเ้ ปนสว นหนึ่งในการดูแลผูป ว ยแบบองคร วมอยแู ลว เมื่อพบ ผปู ว ยรายใดมีปญ หาซับซอ นจึงสงปรกึ ษา Occupational Physician

Americans with Disability Act (ADA) คอื กฎหมายดานสิทธมิ นษุ ยชนของประเทศสหรัฐอเมริกา ออกเมอ่ื ป ค.ศ. 1990 มจี ดุ มงุ หมายเพอ่ื ลดการปฏบิ ตั อิ ยา งไมเ ทา เทียมในกลมุ ผสู ูญเสยี สมรรถภาพ (disability) กฎหมายระบหุ า มการเลือกปฏบิ ตั ิ หรอื การแบงแยก (discrimination) ระหวา งคนทั่วไปกับคนทมี่ ภี าวะ disability รวมถงึ ในเรอื่ งการจา งงานดว ย ผลจากการออกกฎหมายขอ นี้ ทําใหนายจา งไมส ามารถใหล ูกจา งออก จากงานดวยเหตุผลทลี่ กู จางมี disability ได และตองทาํ การปรบั ปรงุ สถานท่ที ํางาน (appropriate accommodation) ใหแ กลูกจาง จะเลกิ จา ง ไดก็ตอ เมอื่ พิสจู นไดว า สดุ วสิ ัย (undue hardship) จรงิ ๆMcCunney RJ. A practical approach to occupational and environmental medicine.Chapter 5: Understanding the Americans with Disability Act. 2003;56-75.

คําศัพท (3) – Disability Disability is a physical or mental impairment that substantially limits one or more major life activities…Americans with Disability Act of 1990.

คาํ ศัพท (4) – ADA definitionUndue Hardship คือกรณีท่ีการปรับสภาพที่ทํางาน เพ่ือใหเหมาะกับลูกจา งท่ีเจ็บปวยจะกลับมาทาํ งานไดน น้ั เปนเรื่องสุดวสิ ยั ถา จะปรับใหเ หมาะไดน ายจางตองลงทุน ปรบั ปรุงเปลี่ยนแปลง เสยี คาใชจายอยา งมากจนดูไมสมเหตุสมผลDirect threat to oneself เสี่ยงตอตนเองอยางมากDirect threat to others เส่ียงตอ ผูอ่ืนMcCunney RJ. A practical approach to occupational and environmental medicine.Chapter 5: Understanding the Americans with Disability Act. 2003;56-75.

ADA – Social Impact (1)™ADA มปี ระโยชนอ ยางยิ่งในการคุม ครองสทิ ธิผพู กิ ารในประเทศอเมรกิ า ทาํ ใหล ดชองวา ง ลดการเอารดั เอาเปรียบ ในสังคม™แตเ มอ่ื ใช ADA หลายปเ ขา กพ็ บวา ADA ทําใหเ กดิ ปญ หาบางอยา งขึ้น นน่ั คอื (1) การ define วา ใครมี disability ทาํ ไดไมชัดเจน ในผูปว ยบาง กลมุ เชน Multiple Chemical Sensitivity หรือ Chronic Pain Syndrome อางตัววาเปน ผู disability และยากแกก ารตรวจสอบ (2) สถติ ิ long-term disability สูงขึน้ และอตั ราการกลบั เขา ทํางานลดลง (3) ปญ หาการทํา accommodation เทาไรจึงจะเหมาะสม (4) ปญ หาการฟอ งรองนายจาง

ADA – Social Impact (2) ™นอกจากกฎหมายสําหรับผพู ิการแลว กฎหมายทางดานสทิ ธิมนุษยชน ในประเทศตา งๆ ยังมกี ฎหมายที่ปอ งกันการแบง แยก สผี วิ อายุ เพศ การ ต้ังครรภ เช้ือชาติ การเบี่ยงเบนทางเพศ นักโทษ อีกดวย (แตกรณเี หลา นี้ เมอื่ เกิดปญ หาข้นึ มกั จะแยกแยะไดช ดั วามีการแบง แยกจริงหรอื ไมเสมอ) ™กฎหมายท่ีมีลกั ษณะใกลเคียงกับ ADA ของแคนาดากม็ เี ชน กนั คือ Canadian Human Right Act (CHRA) ซึ่งสงผลตอสังคมคลายกับ ADACanadian Human Rights Commission. A guide for managing the return to work. 2007;7.

กฎหมายไทย - กอนกลับเขาทาํ งาน™กฎกระทรวงแรงงาน กําหนดหลกั เกณฑแ ละวิธีการตรวจสุขภาพ ของลูกจางและสงผลการตรวจแกพ นกั งานตรวจแรงงาน พ.ศ. ๒๕๔๗ ƒ หมวด ๑ ขอ ๔ ... ในกรณีที่ลกู จา งหยดุ งานสามวนั ทาํ งานตดิ ตอกนั เนอ่ื งจาก ประสบอันตรายหรือเจ็บปวยไมวากรณใี ด ๆ นายจา งอาจขอความเห็นจาก แพทยผูทําการรกั ษา หรอื แพทยประจําสถานประกอบกิจการ หรือจดั ใหมี การตรวจสขุ ภาพของลูกจา งกอนใหลูกจา งกลบั เขามาทาํ งานอีกกไ็ ด

กฎหมายไทย - การเลิกจา ง™พรบ.คุมครองแรงงาน พ.ศ. ๒๕๔๑ (ฉบับแกไ ขคร้งั ที่ ๓ พ.ศ. ๒๕๕๑) ƒ อํานาจในการเลิกจางอยูท ่ีนายจาง* ƒ นายจางสามารถเลิกจางได แมล ูกจางไมมคี วามผิด แตตอ งจา ยคา ชดเชย (มาตรา ๑๑๘) ƒ ถาลกู จา งมีความผดิ นายจา งไมต องจายคาชดเชย (มาตรา ๑๑๙)มาตรา ๑๑๘ ...การเลกิ จา งตามมาตรานี้ หมายความวา การกระทําใดทน่ี ายจางไมใ หลูกจางทํางานตอ ไปและไมจา ยคาจางให ไมว า จะเปน เพราะเหตสุ น้ิ สุดสญั ญาจา งหรอื เหตอุ นื่ ใด และหมายความรวมถึงกรณที ่ีลูกจา งไมไ ดทาํ งานและไมไ ดรบั คา จางเพราะเหตุท่นี ายจา งไมส ามารถดาํ เนนิ กจิ การตอ ไป***รศ.สดุ าศิริ วศวงศ. คําอธบิ ายเกย่ี วกบั กฎหมายคมุ ครองแรงงาน. สํานกั พมิ พน ติ บิ รรณการ 2548;394.** ราชกจิ จานเุ บกษา เลม ๑๒๕/ตอน ๓๙ก. พรบ.คมุ ครองแรงงาน พ.ศ. ๒๕๔๑ (ฉบบั แกไ ขครั้งท่ี ๓).



ปจ จัยทท่ี าํ ใหผูปว ยไมอยากกลบั ไปทํางานSecondary Gain USA ThailandSomatisation ++ ++Wage Replacement +++ +Medical-Legal Issues +++++ + ++++ ++จากตารางจะเหน็ ไดว า สาเหตทุ ป่ี ระเทศ USA มปี ญ หาเรื่องคนไมอยากกลบั ไปทํางานมากเน่ืองจากสาเหตุคือ (1) เงนิ ชดเชยมากพอทจ่ี ะอยไู ด (2) ความเครยี ดในสังคมมมี าก (3) การฟอ งรองกนั มีมาก และ (4) กฎหมาย Disability Act เอื้อใหเ กดิ การฟอ งรองกนั มากข้ึน