แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นในประเทศไทย 2557'

แนวทางการดแู ลรกั ษาผปู้ ่ วยภาวะเลอื ดออกในทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ ในประเทศไทย 2557 จดั ทาํ โดย สมาคมแพทยส์ อ่ งกลอ้ งทางเดนิ อาหารไทย

แนวทางการดแู ลรกั ษาผปู้ ่ วยภาวะเลอื ดออกในทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ ในประเทศไทยสมาคมแพทยส์ อ่ งกลอ้ งทางเดนิ อาหารไทยพมิ พค์ รังแรกISBNคณะผจู้ ดั ทาํทปี รกึ ษา : อ.นพ. ทวี รัตนชเู อกประธาน : ศ.นพ.รังสรรค์ ฤกษ์นมิ ติ รเลขานุการ : อ.พญ.รภัส พทิ ยานนท์กรรมการ : รศ.นพ.ธวชั ชยั อคั รวพิ ธุ : ผศ.นพ.อภชิ าติ แสงจันทร์ : อ.นพ.พเิ ศษ พเิ ศษพงษา : รศ.พญ.นนทลี เผา่ สวสั ด3ิ : อ.นพ.นพพร อนุกลู การกศุ ล : อ.นพ.พรเทพ องั ศวุ ชั รากรออกแบบและจดั ทํารปู เลม่ โดย

1 Hematemesis / Melena 2 Initial Assessment and Resuscitation 3 Risk Stratification 3.1 Low Risk 3.2 High Risk 4. Supportive Treatment Endoscopy Available and Monitoring Yes No 8 Vasoconstrictor for Suspected 5. Scheduled Endoscopy Variceal Bleeding before endoscopy 6.1 PPI for 6.2 Vasoconstrictor Suspected Non- for Suspected 7 Non-variceal Bleeding Variceal Bleeding Variceal Bleeding Variceal Bleeding 9 High Risk 10 Low Risk 6. Refer 11 Therapeutic 15 Medical TherapyEndoscopy Feasible Therapeutic Endoscopy FeasibleYes No Yes No 17 Continue Pharmacologic Therapy12 Endoscopic 13 Consult Surgeon 18 SB 24-48 hrs Success Hemostasis or Interventionist 19 Refer for therapeutic EGD 16 EVL/Glue Injection FailSuccess Fail 19 Bleeding Stop 22 Ongoing Bleed 20 Success 21 Fail14 Pharmacologic Re-endoscopy Rebleed SB 24-48 hrs 23 TIPS or Surgery or Refer Therapy and and Hemostasis Monitoring Re-endoscopy Fail Rebleed EVL/Glue Infection Success Rebleed

1 Hematemesis / Melena 2 Initial Assessment and Resuscitation 3 Risk Stratification 3.1 Low Risk 3.2 High Risk Endoscopy Available4 Supportive Treatment and Monitoring Yes No 5 Scheduled Endoscopy

Yes7 Non-variceal Bleeding 8 Vasoconstrictor for Suspected No Variceal Bleeding before 6.1 PPI for Suspected 6.2 Samotostainfor Variceal Bleeding Non-Variceal Bleeding Suspected Variceal9 High risk 10 Low risk 6 Refer Bleeding11 Therapeutic 15 Medical therapy Pharmacologic TherapyEndoscopy Feasible (Somatostatin or analogue)Yes No Therapeutic Endoscopy Feasible 17 Continue Pharmacologic Yes No Therapy 16 EVL/gluinjection 18 SB 24-48 Fail Success

Yes No 18 SB 24-48 hrs Fail Success 16 EVL/Glue Injection 19 Refer for12 Endoscopic 13 Consult Surgeon or 20 Success 21 Fail therapeutic EGDHemostasis Interventionist 19 Bleeding Stop 22 Ongoing BleedSuccess Fail 23 TIPS or Surgery or Refer Rebleed SB 24-48 hrs 14 Re-endoscopy Re-endoscopy Fail RebleedPharmacologic and Hemostasis EVL/Glue SuccessTherapy and Infection Monitoring Rebleed

คาํ อธบิ ายเพม,ิ เตมิ ตามแผนภมู ิ1. ใชส้ ําหรับผูป้ ่ วยทมี าดว้ ยภาวะเลอื ดออกทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ ทเี กดิ ขนึไมเ่ กนิ 48 ชัวโมงเทา่ นัน โดยผูป้ ่ วยอาจมาดว้ ยอาการอาเจยี นเป็ นเลอื ดหรอืถ่ายดํา2. การดแู ลรักษาผปู ้ ่ วยเบอื งตน้ 2.1 ดแู ลระบบทางเดนิ หายใจ ระวงั การสําลัก 2.2 ซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกาย เพอื หาสาเหตขุ องภาวะเลอื ดออกทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ และประเมนิ ความรนุ แรงของโรค 2.3 พจิ ารณาใสส่ าย NG-tube เฉพาะในกรณที ปี ระวตั เิ ลอื ดออกทางเดนิอาหารไมช่ ดั เจน หรอื ตอ้ งการประเมนิ วา่ ผปู ้ ่ วยยังคงมเี ลอื ดออกทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ ในขณะนันหรอื ไม่ (Active bleeding) โดยสามารถนําสายออกไดห้ ลงัไดร้ ับการวนิ จิ ฉัย 2.4 ใหส้ ารนําทางหลอดเลอื ดดําเพอื แกไ้ ขภาวะขาดนํา 2.5 เจาะเลอื ดเพอื ตรวจ CBC, coagulogram, BUN/Cr เพอื ประเมนิ โรครว่ มและ Glasgow-Blatchford score 2.6 ควรจองเลอื ดไวถ้ า้ ผปู ้ ่ วยมแี นวโนม้ วา่ ตอ้ งใหเ้ ลอื ดหมายเหต:ุ 1.รายละเอยี ดการดแู ลรักษาสามารถปรับไดต้ ามความเหมาะสมของผปู ้ ่ วยแตล่ ะราย และความพรอ้ มของสถานพยาบาล 2. Glasgow-Blatchford score (ตารางท1ี ) คอื คะแนนทใี ชป้ ระเมนิ วา่ผปู ้ ่ วยเลอื ดออกทางเดนิ อาหาร มโี อกาสทจี ะไดร้ ับการหยดุ เลอื ดระหวา่ งการสอ่ งกลอ้ งมากนอ้ ยเพยี งใด เชน่ ถา้ ไดค้ ะแนนเทา่ กบั 0 (คอื ตอ้ งมคี รบทกุ ขอ้ตอ่ ไปนี BUN<18.2 mg/dl, Hemoglobin ≥ 13.0 g/dl สําหรับผชู ้ าย หรอื12.0 g/dl สําหรับผหู ้ ญงิ , Systolic BP≥ 110 mm Hg, pulse < 100/ minและตรวจรา่ งกายไมพ่ บวา่ มmี elena ไมม่ ปี ระวตั หิ มดสติ ไมม่ ภี าวะหัวใจวายและไมม่ โี รคตบั ) ถอื วา่ ผปู ้ ่ วยกลมุ่ นมี โี อกาสทเี ลอื ดจะหยดุ เองได ้ จงึ ไม่จําเป็ นตอ้ งไดร้ ับการสอ่ งกลอ้ งแบบฉุกเฉนิ และสามารถนัดมาตรวจกับแพทย์

ทางเดนิ อาหารเพอื นัดสอ่ งภายหลังได ้ เป็ นตน้ Scoresตารางที 1 Glasgow-Blatchford score 2 3 Admission risk marker 4 BUN (mg/dl) 6.5-7.9 6 1 8.0-9.9 3 10.0-24.9 6 ≥ 25.0 1 Hemoglobin (g/L) 12-12.9(M), 10-11.9(F) 2 10-11.9g/L(M) 3 <10 (M and F) Systolic BP (mmHg) 100-109 1 1 90-99 2 <90 2 Other markers 2 Pulse ≥ 100/min Presentation with melena Presentation with syncope Hepatic disease Cardiac failure3. ประเมนิ ความเสยี ง 3.1 ความเสยี งตํา เชน่ Blatchford score=0 3.2 ความเสยี งสงู โดยพจิ ารณาจาก 1. ลักษณะพนื ฐานของผปู ้ ่ วย ไดแ้ ก่ - อายุ ≥ 60 ปี - โรครว่ มอนื ๆ เชน่ โรคไตวาย โรคตับแข็ง โรคหวั ใจและหลอด เลอื ด โรคถงุ ลมโป่ งพอง เป็ นตน้ 2. ลกั ษณะของเลอื ดทอี อก ไดแ้ ก่ - ยงั คงมเี ลอื ดแดงสดออกจากสาย NG-tube - มเี ลอื ดแดงสดออกจากทวารรว่ มกับมสี ญั ญาณชพี ทลี ดตําลง 3. การดําเนนิ ของโรค ไดแ้ ก่

- มคี วามจําเป็ นตอ้ งไดร้ ับเลอื ด - เป็ นภาวะเลอื ดออกซํา - มสี ญั ญานชพี ทไี มค่ งทีหมายเหตุ : ควรพจิ ารณาสง่ ตอ่ ผปู ้ ่ วย ถา้ พบสถานการณด์ งั ตอ่ ไปนี ไดแ้ ก่ - ผปู ้ ่ วยอยใู่ นกลมุ่ หมเู่ ลอื ดคลาดแคลน เชน่ หมเู่ ลอื ด AB, Rh- - โรงพยาบาลอยไู่ กลมากตอ้ งใชเ้ วลาในการสง่ ตอ่ ผปู ้ ่ วยมากกวา่ 1 ชวั โมง - ไมม่ คี ลงั เลอื ดสํารอง ไมส่ ามารถใหเ้ ลอื ดผปู ้ ่ วยได ้4.การรักษาแบบประคับประคอง และการเฝ้ าตดิ ตามสญั ญาณชพี - เหมอื นกับขอ้ 2 - ใหย้ ากลมุ่ PPI ขนาดมาตรฐาน 2 ครังตอ่ วนั จนกวา่ จะไดร้ ับการสอ่ งกลอ้ ง5.การสอ่ งกลอ้ งแบบไมฉ่ ุกเฉนิ - ผปู ้ ่ วยทกุ คนทมี ภี าวะเลอื ดออกทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ ควรไดร้ ับการสอ่ ง กลอ้ งทกุ ราย - ถา้ อยใู่ นรพ.ทไี มส่ ามารถสอ่ งกลอ้ งได ้ ใหส้ ง่ ตอ่ ผปู ้ ่ วย6. ผปู ้ ่ วยควรไดร้ ับการสง่ ตอ่ ถา้ มภี าวะดังตอ่ ไปนี - เป็ นผปู ้ ่ วยทสี งสยั วา่ จะความผดิ ปกตทิ มี คี วามเสยี งสงู (High risk of bleeding) รวมถงึ ผปู ้ ่ วยทมี ภี าวะเลอื ดออกทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ ซํา และไมม่ แี พทยท์ สี ามารถสอ่ งกลอ้ งเพอื หยดุ เลอื ดได ้ หรอื ไมม่ ี ศัลยแพทยท์ สี ามารถผา่ ตดั หยดุ เลอื ดได ้ - ผปู ้ ่ วยอยใู่ นกลมุ่ หมเู่ ลอื ดคลาดแคลน เชน่ หมเู่ ลอื ด AB, Rh- - ไมม่ คี ลังเลอื ดสํารอง ไมส่ ามารถใหเ้ ลอื ดผปู ้ ่ วยได ้ โดยพจิ ารณาสง่ ตอ่ ผปู ้ ่ วยไปยงั โรงพยาบาลทมี คี วามพรอ้ มทใี กลท้ สี ดุ โดยให ้ยาตามสาเหตทุ สี นั นษิ ฐานวา่ ทําใหเ้ กดิ ภาวะเลอื ดออกกอ่ นสง่ ตวั ผปู ้ ่ วย คอื 6.1 สงสยั ภาวะเลอื ดออกทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ เกดิ จากสาเหตอุ นื ๆทไี มใ่ ช่เสน้ เลอื ดโป่ งพอง (non-variceal bleeding) โดยถา้ สงสยั วา่ เกดิ จากแผลทมี ีความเสยี งสงู (High risk of bleeding) ให ้ PPI ทางเสน้ เลอื ดดําอยา่ งตอ่ เนอื งไดแ้ กย่ า Omeprazole หรอื Pantoprazole หรอื Esomeprazole 80 มลิ ลกิ รัม

ทางหลอดเลอื ดดํา หลงั จากนัน 8 มลิ ลกิ รัมตอ่ ชวั โมง หรอื Lansoprazole 60มลิ ลกิ รัมทางหลอดเลอื ดดํา หลงั จากนัน 6 มลิ ลกิ รัมตอ่ ชวั โมง แตถ่ า้ สงสยั เป็ นความผดิ ปกตจิ ากแผลทมี คี วามเสยี งตํา (Low risk of bleeding) ใหย้ าดังกลา่ วในรปู ยาฉดี หรอื ยารับประทาน ตามขนาดมาตรฐานแตล่ ะชนดิ 2 ครังตอ่ วนัจนกวา่ จะไดร้ ับการสอ่ งกลอ้ ง 6.2 สงสยั ภาวะเลอื ดออกจากเสน้ เลอื ดดําโป่ งพอง (Variceal bleeding)โดยมอี าการดังตอ่ ไปนคี อื - เคยมภี าวะเลอื ดออกจากเสน้ เลอื ดดําโป่ งพองมากอ่ นหนา้ นี - มกี ารตรวจรา่ งกายทแี สดงถงึ ภาวะแรงดันในเสน้ เลอื ดดําสงู(Portal Hypertension) เชน่ มา้ มโต มนี ําในชอ้ งทอ้ ง(Ascites), Hepaticencephalopathy, superficial vein dilatation - มลี ักษณะของตับแข็ง ควรใหย้ า Teripressin 1-2 มลิ ลกิ รัม ทางหลอดเลอื ดดํา ทกุ 4-6ชวั โมง หรอื ยา Octreotide 50 ไมโครกรัมทางหลอดเลอื ดดํา หลังจากนัน 50ไมโครกรัมตอ่ ชวั โมง หรอื ยา Somatostatin 250 ไมโครกรัมทางหลอดเลอื ดดําหลงั จากนัน 250 ไมโครกรัมตอ่ ชวั โมง โดยถา้ ยังคงมสี ญั ญาณชพี ไมค่ งที ควรพจิ ารณาใส่ Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) กอ่ นสง่ ตวั ผปู ้ ่ วยหมายเหต:ุ ถา้ มโี อกาสเป็ นจากทัง 2 สาเหตุ ควรใหย้ าทัง 2 ชนดิ ควบคกู่ นั7. สงสยั ภาวะเลอื ดออกทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ จากสาเหตอุ นื ๆทไี มใ่ ชเ่ สน้ เลอื ดดําโป่ งพอง (non-variceal bleeding) - ถา้ สามารถสอ่ งกลอ้ งไดภ้ ายใน 12 ชวั โมง อาจจะใหห้ รอื ไมใ่ หย้ า PPI กอ่ นไปสอ่ งกลอ้ งก็ได ้ - ถา้ ไมส่ ามารถสอ่ งกลอ้ งไดภ้ ายในเวลา 8 ชวั โมง ควรใหย้ า PPI ตามขอ้ 6.18. สงสยั ภาวะเลอื ดออกทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ จากเลอื ดดําโป่ งพอง (Varicealbleeding) ควรใหย้ าตามขอ้ 6.2 ทันทกี อ่ นทผี ปู ้ ่ วยจะไดร้ ับการสอ่ งกลอ้ ง9. ผลการสอ่ งกลอ้ งทมี คี วามเสยี งสงู ในการเกดิ เลอื ดออกซํา (High risklesions) ไดแ้ ก่ - ความผดิ ปกตทิ มี เี ลอื ดพงุ่ ออกมาอยา่ งชดั เจน (Arterial spurting)

- แผลทมี เี ลอื ดซมึ ออกจากแผล (Arterial oozing) หรอื รอยโรคอนื ทมี ี เลอื ดซมึ ออก เชน่ การฉกี ขาดของเยอื บผุ วิ (Mallory Weiss tear) - แผลทมี ตี อของเสน้ เลอื ดอยทู่ กี น้ แผล (Non-bleeding visible vessel) - แผลทมี ลี มิ เลอื ดตดิ อยทู่ กี น้ แผล (Adherent clot) ซงึ เมอื นําลมิ เลอื ดนัน ออกแลว้ เห็นความผดิ ปกตอิ ยา่ งใดอยา่ งหนงึ จาก 3 อยา่ งขา้ งตน้10. ผลการสอ่ งกลอ้ งทมี คี วามเสยี งตําในการเกดิ เลอื ดออกซํา (Low risk lesions)ไดแ้ ก่ - แผลทมี จี ดุ เลอื ดออกอยทู่ กี น้ แผล (Pigmented spot) - แผลทไี มม่ หี ลกั ฐานของเลอื ดทเี พงิ ออก (Clean-based ulcer) - กระเพาะอาหารอกั เสบ (Gastritis), รอยตอ่ ระหวา่ งกระเพาะกบั หลอดอาหารปริ (Mallory Weiss tear)11. ความสามารถในการสอ่ งกลอ้ งเพอื หยดุ เลอื ดออกทางเดนิ อาหาร(Therapeutic endoscopy feasible) หมายถงึ ความสามารถในการหยดุเลอื ดออกทางเดนิ อาหารดว้ ยการสอ่ งกลอ้ งไดด้ ว้ ยวธิ ใี ดวธิ หี นงึ12. การหยดุ เลอื ดออกทางเดนิ อาหาร (Endoscopic hemostasis) ไดแ้ ก่ - Spurting or oozing : ฉีดดว้ ย Adrenaline เพอื หยดุ เลอื ดชวั คราว จากนันใชค้ วามรอ้ น (Thermal coagulation) หรอื ตัวหนบี (Hemoclips) เพอื หยดุ เลอื ดก็ได ้ - Clot adherent : ฉดี ดว้ ย Adrenaline แลว้ นําลมิ เลอื ดออกจากแผล หลังจากนัน รักษาตามสงิ ทพี บใตล้ มิ เลอื ดนัน โดยถา้ พบตอเสน้ เลอื ด หรอื เลอื ดซมึ ออกจากแผลใหใ้ ชค้ วามรอ้ น (Thermal coagulation) หรอื ตวั หนบี (Hemoclips) เพอื หยดุ เลอื ด - Non bleeding visible vessel: ใชค้ วามรอ้ น (Thermal coagulation) หรอื ตวั หนบี (Hemoclips) เพอื หยดุ เลอื ดก็ได ้13. ปรกึ ษาศัลยแพทย์ หรอื แพทยร์ ังสรี ว่ มรักษา ใหเ้ ร็วทสี ดุ หรอื สง่ ตอ่ ผปู ้ ่ วยถา้ ไมม่ ศี ัลยแพทย์14. หลังจากหยดุ เลอื ดออกดว้ ยการสอ่ งกลอ้ งไดส้ าํ เร็จไมว่ า่ จะวธิ ใี ด ผปู ้ ่ วยควร

ไดร้ ับยาPPI ทางเสน้ เลอื ดดําอยา่ งตอ่ เนอื ง ไดแ้ กย่ า Omeprazole หรอืPantoprazole หรอื Esomeprazole 8 มลิ ลกิ รัมตอ่ ชวั โมง หรอื Lansoprazole6 มลิ ลกิ รัมตอ่ ชวั โมง เป็ นเวลา 72 ชวั โมง เพอื ลดโอกาสการเกดิ ภาวะเลอื ดออกซํา15. ยาทใี ชใ้ นผปู ้ ่ วยทเี ป็ น Low risk lesions คอื ยา PPI ในรปู แบบรับประทานขนาดมาตรฐานวนั ละ 1 ครัง จนกวา่ ความผดิ ปกตนิ ันจะหายไป โดยถา้ ผปู ้ ่ วยจําเป็ นตอ้ งรับประทานยา NSAIDs หรอื แอสไพรนิ ตอ่ จําเป็ นตอ้ งไดย้ า PPI ในรปู แบบรับประทานตอ่ ควบคไู่ ปดว้ ย16. การรักษาดว้ ยวธิ กี ารรัดเสน้ เลอื ดดําโป่ งพองดว้ ยยาง (Endoscopicvariceal ligation; EVL) หรอื การฉีดดว้ ยกาว (Glue injection) ขนึ อยกู่ บัประสบการณข์ องแพทยท์ ที ําการสอ่ งกลอ้ ง โดยถา้ เป็ นเสน้ เลอื ดดําโป่ งพองทีกระเพาะอาหาร ควรใชก้ าวฉดี ไปทเี สน้ เลอื ดดําโป่ งพองนัน และหากถา้ เสน้เลอื ดมขี นาดใหญ่ อาจพจิ ารณาฉีดมากกวา่ 1 dose แตไ่ มค่ วรเกนิ 4 doseตอ่ การฉีด 1 ครังในผปู ้ ่ วยแตล่ ะรายเนอื งจากมคี วามเสยี งในการเกดิ Pulmonaryemoblism17. ใหก้ ารรักษาดว้ ยยาเป็ นเวลาอยา่ งนอ้ ย 5 วันและรอดกู ารตอบสนองจากยาหรอื พจิ ารณาทําขอ้ 18 รว่ มดว้ ยหากมภี าวะเลอื ดออกปรมิ าณมากจนทําให ้สญั ญาณชพี ไมค่ งทตี ลอดเวลา18. หมายถงึ การใส่ Sengstaken-Blakemore tube (SB tube)19. ภายหลงั จากควบคมุ ภาวะเลอื ดออกจากเสน้ เลอื ดดําโป่ งพองดว้ ยยา และ/หรอื SB tubeไดแ้ ลว้ นัน หากไมส่ ามารถรักษาดว้ ยการสอ่ งกลอ้ งได ้ ควรสง่ ตอ่ผปู ้ ่ วยไปรับการสอ่ งกลอ้ งทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ เพอื รับการรักษาดว้ ยกลอ้ งอกีทางหนงึ (โดยไมค่ วรดงึ สาย SB tube ออกกอ่ นทผี ปู ้ ่ วยจะไปถงึ โรงพยาบาลทีสามารถสอ่ งกลอ้ งได)้ เนอื งจากการใหย้ าเพยี งอยา่ งเดยี วมโี อกาสเกดิเลอื ดออกซําจากเสน้ เลอื ดโป่ งพองได ้ หรอื สง่ ผปู ้ ่ วยทํา Transjugularintrahepatic portosystemic shunt (TIPS) ถา้ ไมม่ ขี อ้ หา้ มอนื ใด

20. หมายถงึ สามารถหยดุ เลอื ดไดด้ ว้ ยวธิ จี ากการสอ่ งกลอ้ ง ซงึ ควรใหย้ าTeripressin หรอื Somatostatin หรอื Octreotide ตอ่ 3-5 วนั หรอื พจิ ารณาหยดุ ยาหากมันใจวา่ สามารถหยดุ เลอื ดไดด้ ี (Adequate treatment)ทังนแี ลว้ แตค่ วามเห็นของแพทยผ์ ทู ้ ําการสอ่ งกลอ้ ง21. ถา้ ไมส่ ามารถหยดุ เลอื ดไดด้ ว้ ยวธิ กี ารสอ่ งกลอ้ ง ควรปฏบิ ัตดิ ังตอ่ ไปนี - ใหย้ า Teripressin หรอื Somatostatin หรอื Octreotide ตอ่ ไปกอ่ น - พจิ ารณาวธิ กี ารรักษาอยา่ งใดอยา่ งหนงึ ตอ่ ไปนี โดยขนึ อยกู่ ับทรัพยากรในโรงพยาบาล ประสบการณ์ของแพทยส์ อ่ งกลอ้ ง และสภาวะของผปู ้ ่ วย ไดแ้ ก่ 1. ปรกึ ษาแพทยร์ ังสรี ว่ มรักษาเพอื พจิ ารณาทํา Transjugularintrahepatic portosystemic shunt (TIPS) หรอื ศลั ยแพทย์ เพอื พจิ ารณาผา่ ตดั หากไมม่ แี พทยร์ ังสรี ว่ มรักษา โดยอาจใสส่ าย Sengstaken Blakemoretube เพอื หยดุ เลอื ดชวั คราวหรอื ไมก่ ็ได ้ 2. ใสส่ าย Sengstaken Blakemore tube เพอื หยดุ เลอื ดชวั คราว เป็ นเวลา24-48 ชวั โมง แลว้ สอ่ งกลอ้ งซําอกี ครังเพอื ทําการรักษาดว้ ยกลอ้ ง22. ถา้ ยงั มเี ลอื ดออกหลงั ใสส่ าย Sengstaken Blakemore tube แลว้ เป็ นเวลา24-48 ชวั โมง ใหป้ รกึ ษาแพทยร์ ังสรี ว่ มรักษา หรอื ศัลยแพทย์23. แพทยร์ ังสรี ว่ มรักษาควรพจิ ารณาทํา Transjugular intrahepaticportosystemic shunt (TIPS) หรอื ศลั ยแพทยค์ วรพจิ ารณาทําการผา่ ตดั ทําShunt หรอื สง่ ตอ่ ไปยงั โรงพยาบาลทสี ามารถทํา TIPS หรอื ทําผา่ ตัดได ้