แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาราเรียในประเทศไทย2557

ราชวิทยาลยั อายรุ แพทย์แห่งประเทศไทย และสานกั โรคติดต่อนาโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขแนวทางเวชปฏิบตั ิในการรักษาผู้ป่ วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557 ศาสตราจารย์ นายแพทยส์ มิง เก่าเจริญ ศาสตราจารย์ นายแพทยพ์ ลรัตน์ วไิ ลรัตน์* ศาสตราจารย์ แพทยห์ ญิงศรีวชิ า ครุฑสูตร ศาสตราจารย์ แพทยห์ ญิงยพุ นิ ศุพทุ ธมงคล ศาสตราจารย์ แพทยห์ ญิงเพลินจนั ทร์ เชษฐโ์ ชติศกั ด์ิ พลตรี รองศาสตราจารย์ นายแพทยว์ ชิ ยั ประยรู ววิ ฒั น์ ผชู้ ่วยศาสตราจารย์ ดร.นพดล ต้งั ภกั ดี นายแพทย์ อภิญญา นิรมิตสนั ติพงศ์ นางเสาวนิต วชิ ยั ขทั คะ__________________*Corresponding author: ศาสตราจารย์ นายแพทยพ์ ลรัตน์ วไิ ลรัตน์ ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์เขตร้อนคณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวทิ ยาลยั มหิดล 420/6 ถนนราชวถิ ี ราชเทวี กทม 10400e-mail: [email protected]

ระบาดวทิ ยา ปัจจุบนั โรคมาลาเรียในคน มีสาเหตุมาจากเช้ือ protozoa 5 ชนิดไดแ้ ก่ Plasmodium falciparum, P.vivax, P. malariae, P. ovale และ P. knowlesi ซ่ึง P. knowlesi ขณะน้ี พบไดม้ ากในประเทศมาเลเซีย และอินโดนีเซีย สาหรับประเทศไทยพบ P. knowlesi ไดบ้ ่อยข้ีน ในหลายจงั หวดั เช่น จนั ทบุรี ประจวบคีรีขนั ธ์ยะลา และกระบ่ี สถานการณ์ของโรคในประเทศไทยท่ีผา่ นมาพบวา่ ลดลงอยา่ งต่อเน่ือง แตใ่ นปี งบประมาณพ.ศ.2556 กลบั พบผปู้ ่ วยมาลาเรียเพ่มิ ข้ึนจากปี ท่ีผา่ นมา 5.9 %1 โดยมีการระบาดเป็นหยอ่ ม ๆ ในพ้นื ท่ีสวนยางพาราท่ีปลูกใหมท่ างภาคตะวนั ออกเฉียงเหนือและภาคเหนือของประเทศ จากขอ้ มูลกรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสุข ณ วนั ที่ 12 พ.ย. พ.ศ.2556 พบผปู้ ่ วยท้งั สิ้น 29,317 ราย ในจานวนน้ีเป็ นผปู้ ่ วยคนไทย55% คนต่างชาติ 45% เป็นเช้ือชนิดฟัลซิปารัม 42.5% ชนิดไวแวกซ์ 56.8% ท่ีเหลือเล็กนอ้ ยเป็ นเช้ือชนิดอื่น ๆ พ้ืนท่ีแพร่เช้ือมีความสัมพนั ธ์กบั ยงุ พาหะซ่ึงเป็นยงุ กน้ ปล่องบางชนิดที่มีแหล่งเพาะพนั ธุ์ในป่ าหรือสภาพใกลเ้ คียงกบั ป่ าเทา่ น้นั ปัจจุบนั พบผปู้ ่ วยมาลาเรียตามชายแดนของประเทศไทยที่ติดกบั ประเทศพม่า ไดแ้ ก่ แมฮ่ อ่ งสอนลงมาจนถึงจงั หวดั ระนอง ชายแดนไทย-กมั พชู า บริเวณชายแดนจงั หวดัอุบลราชธานี ศรีสะเกษ สุรินทร์ ลงมาจนถึงตราด และเน่ืองจากปัญหาความไม่สงบในส่ีจงั หวดั ภาคใตท้ าใหเ้ ช้ือกลบั มาแพร่ระบาดเพิ่มข้ึนในจงั หวดั ยะลา นราธิวาส และสงขลา กลุ่มเสี่ยงท่ีจะเป็นโรคมาลาเรียไดแ้ ก่ ประชาชนที่ประกอบอาชีพเก่ียวกบั ป่ า คนงานสวนยางและสวนผลไม้ ทหาร ตารวจตระเวนชายแดนและนกั ทอ่ งเท่ียวนิยมธรรมชาติตามชายแดนท่ีติดกบั ประเทศเพอื่ นบา้ น ถึงแมว้ า่ สถานการณ์โรคมาลาเรียจะลดลงมาอยา่ งต่อเนื่องจนพ้นื ท่ีส่วนใหญ่ในภาคของประเทศปลอดจากการแพร่เช้ือแลว้ แตโ่ รคก็ยงั คงมีความสาคญั สูงอยู่ เน่ืองจากปัญหาเช้ือมาลาเรียชนิดฟัลซิปารัมด้ือต่อยาเพ่ิมข้ึนทาให้ตอ้ งใชเ้ วลาในการรักษาเพ่มิ ข้ึน อตั ราส่วนการพบเช้ือไวแวกซ์เพิ่มข้ึนมากกวา่ ฟัลซิปารัมและมีแนวโนม้ วา่ จะมีอาการทางคลินิกรุนแรงเพิม่ ข้ึนจนถึงข้นั เสียชีวติ กม็ ี และประการสุดทา้ ยที่ตอ้ งระวงั คือ กลุ่มนกั ทอ่ งเที่ยวนิยมธรรมชาติที่ไม่มีภมู ิตา้ นทานมาลาเรีย เม่ือติดเช้ือฟัลซิปารัมจะมีอาการแทรกซอ้ นรุนแรงไดเ้ ร็วและเสียชีวติ ไดง้ ่ายกวา่ ผอู้ าศยั ในแหล่งแพร่เช้ือพยาธิกาเนิด ผปู้ ่ วยมาลาเรียจะมีไข้ สาเหตุของไขใ้ นผปู้ ่ วยมาลาเรียเกิดจากเช้ือมาลาเรียไปกระตุน้ inflammatorycytokines จาก monocytes และ macrophages ในขณะท่ีเป็ นมาลาเรียมา้ มจะถูกกระตุน้ ให้มีการจบั กินเม็ดเลือดแดงที่มีและไม่มีเช้ือมาลาเรียทาให้ผูป้ ่ วยซีดลง ในผปู้ ่ วยมาลาเรียฟัลซิปารัม เช้ือมาลาเรียในเม็ดเลือดแดงจะสร้าง knobs ที่ผวิ เมด็ เลือดแดงไปเกาะติดบนหลอดเลือดฝอย เรียกวา่ เกิด cytoadherence เม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดจะเคลื่อนท่ีลาบาก เกิด sequestration และทาใหเ้ กิด hypoxia หรือ anoxia ของอวยั วะน้นั ๆนอกจากน้ี cytokines ทาใหเ้ กิดการทางานผดิ ปกติของอวยั วะต่าง ๆดว้ ย ในผปู้ ่ วยมาลาเรียชนิดอ่ืน จะไม่พบcytoadherence ดงั น้นั พยาธิสภาพต่าง ๆ ท่ีเกิดน่าจะเป็นกลไกของ cytokines

ลกั ษณะทางคลนิ ิก หลงั จากถูกยงุ กดั อาการท่ีพบไดบ้ ่อยท่ีสุดคือ ไข้ ระยะฟักตวั (ระยะเวลาการเกิดอาการหลงั จากถูกยุงกัด) จะแตกต่างกัน แล้วแต่ชนิดของมาลาเรีย โดยประมาณ 1-2 สัปดาห์ ยกเวน้ ระยะฟักตวั ของ P.malariae ท่ี อาจจะนานไดถ้ ึง 1 เดือน อาการของมาลาเรียจะไม่มีลกั ษณะจาเพาะ เช่น ปวดศีรษะ ปวดเม่ือยแน่นทอ้ ง คลื่นไส้ อาเจียน ไอ รู้สึกหนา้ มืดเม่ือเปล่ียนท่า (orthostalic hypotension)2 ซีด ตบั มา้ มโต ถา้ ผปู้ ่ วยมีอาการรุนแรงก็จะพบความผิดปกติตามระบบของอวยั วะที่สาคญั (vital organ dysfunction) เช่น ชกั หมดสติ (ในมาลาเรียข้ึนสมอง ) หอบ (ในมาลาเรียที่มีน้าท่วมปอด หรือมีเลือดเป็นกรด)3-5 (ตารางท่ี 1)

ตารางท่ี 1. ลกั ษณะมาลาเรียรุนแรง*ลักษณะทางคลินิก  สติสัมปชญั ญะลดลงหรือหมดสติ  อ่อนเพลียมาก  ชกั  หอบ  น้าทว่ มปอด  ช็อก  ไตวาย  ดีซ่าน ร่วมกบั อวยั วะท่ีสาคญั ทางานผดิ ปกติ  เลือดออกผดิ ปกติการตรวจทางห้ องปฏิบัติการที่ผิดปกติ  น้าตาลในเลือดต่า  เลือดเป็นกรด  ซีดมาก  ปัสสาวะดา (hemoglobinuria)  แลคเตทในเลือดสูง  ไตวาย  เอกซยพ์ บน้าทว่ มปอด*จากเอกสารอา้ งอิงท่ี 3-5 ขององคก์ ารอนามยั โลกลกั ษณะผปู้ ่ วยมาลาเรียรุนแรงดงั ตารางท่ี 1 อาจพบมากกวา่ 1 อยา่ งกไ็ ด้ อาการของมาลาเรียรุนแรงที่มกั พบในผใู้ หญ่ ไดแ้ ก่ ดีซ่าน น้าท่วมปอด ไตวาย6 หมดสติและ เลือดเป็ นกรด พบวา่ เพศหญิง อลั บูมินในเลือดต่า BUN-Creatinine ratio >20 เป็ นปัจจยั เส่ียงที่ทาให้ผปุ้ ่ วยช็อก7ในประเทศไทยผปู้ ่ วยมีโอกาสเป็นมาลาเรียรุนแรงไดม้ ากเม่ือ parasitemia > 5%4 แตผ่ ปู้ ่ วยหลายรายอาจเป็ นมาลาเรียรุนแรงไดโ้ ดยมี parasitemia ต่ากวา่ น้ี8 นอกจากน้ีพบวา่ shizontemia สัมพนั ธ์กบั ความหนาแน่นของเช้ือมาลาเรียในเลือด จากการศึกษาที่โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อนในผูป้ ่ วยมาลาเรียรุนแรง พบshizontemia 39.6% แตไ่ ม่พบ shizontemia ในผปู้ ่ วยมาลาเรียไมร่ ุนแรง9 ผปู้ วยมาลาเรียส่วนใหญต่ ิดเช้ือมาลาเรียชนิดเดียว ผปู้ ่ วยอีกส่วนหน่ึงติดเช้ือมาลาเรียมากกวา่ 1 ชนิด(mixed infection) เช่น P. falciparum ร่วมกบั P. vivax เป็นตน้

การตดิ เชื้ออนื่ ๆทพี่ บในมาลาเรียรุนแรง ในผปู้ ่ วยมาลาเรียรุนแรง เช่น ช็อก หรืออาการทางคลินิกเลวลง ไขไ้ ม่ลดถึงแมไ้ ม่พบเช้ือมาลาเรียในเลือดแลว้ อาจพบการติดเช้ืออ่ืนร่วมดว้ ย เช่น melioidosis, leptospirosis หรือ scrub typhusมาลาเรียรุนแรงจาก non-falciparum malaria มาลาเรียรุนแรงส่วนใหญ่เกิดจาก P. falciparum มีรายงานหลายแห่งพบวา่ P. vivax อาจทาให้เกิดปอดบวม นอกจากน้ีอาจเกิด หมดสติ ไตวาย ช็อก ดีซ่าน เลือดออกผดิ ปกติ น้าตาลในเลือดต่าได้ นอกจากP. falciparum และ P. vivax แลว้ P. knowlesi ก็ทาใหเ้ กิดมาลาเรียรุนแรงได้มาลาเรียในหญงิ ต้ังครรภ์ หญิงต้งั ครรภม์ ีโอกาสสูงท่ีจะเป็ นมาลาเรียรุนแรง ซ่ึงมีอตั ราตายสูงมาก (ประมาณ 50%) พบเม็ดเลือดแดงที่ติดเช้ือสูง ซีด น้าตาลในเลือดต่า และน้าท่วมปอดบ่อยในหญิงต้งั ครรภม์ ากกวา่ หญิงไม่ต้งั ครรภ์หญิงต้งั ครรภท์ ่ีเป็นมาลาเรียรุนแรงมกั พบ fetal distress, premature labour และ stillbirth เพ่ิมข้ึน หญิงต้งั ครรภท์ ี่เป็ น P. vivax พบนอ้ ยมาก นอกจากน้ีอตั ราตายของลูกสูงถา้ หญิงต้งั ครรภ์เป็ นมาลาเรียตอนใกลค้ ลอด โอกาสหญิงต้งั ครรภต์ ายขณะคลอดสมั พนั ธ์กบั ภาวะซีดจากมาลาเรียการวนิ ิจฉัย การวนิ ิจฉยั วา่ ผปู้ ่ วยเป็ นมาลาเรีย ตอ้ งยนื ยนั ดว้ ยการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเสมอ การตรวจสไลด์thick และ thin blood smear เป็นวธิ ีมาตรฐานในการวนิ ิจฉยั มาลาเรีย ซ่ึงตอ้ งใชผ้ ชู้ านาญในการดูสไลด์ และการดูสไลดส์ ามารถนบั การนบั ปริมาณการติดเช้ือมาลาเรียในเลือดไดด้ ว้ ย (ภาคผนวกที่ 1) ในกรณีที่ไม่สามารถวินิจฉยั โดยสไลดไ์ ดอ้ าจใช้วิธีอ่ืนที่ง่ายกวา่ และใชเ้ วลาในการวนิ ิจฉยั ยืนยนันอ้ ยกวา่ เช่น การตรวจโดยใชช้ ุดตรวจ (rapid diagnostic test)10 แต่ชุดตรวจ PfHRP2 สาหรับ P. falciparumจะยงั ใหผ้ ลบวกนานหลายสัปดาห์หลงั ติดเช้ือเฉียบพลนั ถึงแมจ้ ะไมม่ ีเช้ือมาลาเรียที่มีชีวิตอยใู่ นกระแสเลือดแล้ว ชุดตรวจ PfHRP2 มีชนิดท่ีตรวจ P. falciparum ได้อย่างเดียว และชนิดที่สามารถตรวจได้ท้งั P.falciparum และ non-P. falciparum นอกจากชุดตรวจ PfHRP2 ท่ีให้ผลดีเหมือนตรวจดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์ในการวินิจฉยั P. falciparumแลว้ ยงั มีชุดตรวจ pLDH ท่ีสามารถตรวจแยก P. falciparum และ non-P. falciparum ได้ ถึงแมค้ วามไวของการพบ P. vivax จะลดลงเมื่อจานวนเช้ือ <200/µL ก็ตาม นอกจากน้ีชุดตรวจ pLDH จะให้ผลลบถา้ ไม่มีเช้ือมาลาเรียที่มีชีวติ อยใู่ นกระแสเลือดแลว้ ในการวนิ ิจฉยั ยืนยนั การติดเช้ือ P. knowlesi ตอ้ งใชว้ ิธี polymerase chain reaction (PCR) เน่ืองจากรูปร่างของ P. knowlesi คลา้ ย ring form ของ P. falciparum เมื่อเป็ นตวั อ่อนและ band form ของ P. malariaeเม่ือเป็นตวั แก่

การรักษาผ้ปู ่ วยมาลาเรีย (รูปท่ี 1) ผปู้ ่ วยสงสัยเป็นมาลาเรีย เช่น มีไข้ และปัจจยั เสี่ยง อาการไม่รุนแรง อาการรุนแรงตรวจเลือดเพื่อยนื ยนั การวนิ ิจฉยั วา่ Resuscitate ABCเป็นมาลาเรีย และชนิดของมาลาเรีย หมดสติ ไม่หมดสติPf Non-Pfให้ ACT 3 วนั และ Pv, Po Pm, Pk*  เจาะเลือดส่งตรวจหาเช้ือprimaquine 1 คร้ัง มาลาเรีย และ lab อื่น ๆ ให้ chloroquine 3 วนั ให้ chloroquine ไดแ้ ก่ glucostix, CBC, และ primaquine 14 วนั 3 วนั plasma gulocose, BUN, Cr, electrolyte, LFT, CXRACT = artemisinin-combination therapyPf = P. falciparum, Pv = P. vivax, Pm = P. malariae, Po = P. ovale, Pk = P. knowlesi  ให้ 50% dextrose (25g)non-Pf = non-P. falciparum, ABC = airway, breathing, circulation ละลายใน IV fluid ใหเ้ ป็น* ยนื ยนั วา่ เป็น P. knowlesi โดย polymerase chain reaction 100 mL แลว้ ฉีดเขา้ หลอด** อาจมี cerebral malaria หรือมาลาเรียรุนแรงอื่น ๆ ร่วมดว้ ยก็ได้ เลือด ใน 3-5 นาที แลว้ ต่อ ดว้ ย IV fluid 5-10% dextrose เป็น maintenance ไมม่ ี neck rigidity พบเช้ือมาลาเรียในเลือดPlasma glucose ปกติ Plasma glucose ต่า พบ neck rigidity หมดสติจาก หมดสติจาก ทา lumbar puncture cerebral malaria น้าตาลในเลือดต่าจาก และหาสาเหตุอ่ืนของ มาลาเรียรุนแรง** encephalopathy ดว้ ย ให้ IV artesunate ตรวจดวู า่ มีภาวะแทรกซอ้ น อ่ืนท่ีใดบา้ ง และรักษา ประคบั ประคองไปตามน้นั

รูปท่ี 1. ข้นั ตอนการวนิ ิจฉยั และรักษาผปู้ ่ วยมาลาเรียการรักษาผปู้ ่ วยมาลาเรีย มีดงั น้ี1. การรักษาผปู้ ่ วยมาลาเรียไมร่ ุนแรง (ตารางท่ี 2) 2.1) ถา้ รู้ชนิดของมาลาเรียวา่ เป็ น P. falciparum: ให้ artemisin-combination therapy11 เป็ นยาขนาน แรก และ quinine ร่วมกบั doxycycline หรือ quinine ร่วมกบั clindamycin เป็ นยาขนานท่ีสอง (กรณีถา้ ไม่มี artemisinin-combination therapy) 2.2) ถา้ รู้ชนิดของมาลาเรียวา่ เป็ น non-falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi): ใหย้ า chloroquine เป็นยาขนานแรก 2.3) ถา้ ไมร่ ู้ชนิดของเช้ือมาลาเรียให้ artemisinin-combination therapy ทุกราย 2.4) ในผูป้ ่ วยมาลาเรียฟัลซิปารัม ถ้าผูป้ ่ วยมีเช้ือกลับภายใน 2 เดือนหลงั ได้รับยา artesunate- mefloquine แลว้ ไม่ควรให้ mefloquine ซ้า แต่แนะนาให้ใชย้ ารักษาขนานท่ีสองคือ quinine ร่วมกบั doxycycline /clindamycin หรือ artesunate ร่วมกบั doxycycline /clindamycin นาน 7 วนั แทน 2.5) หลงั รักษามาลาเรียจนไดร้ ับยาครบแลว้ ถา้ ผปู้ ่ วยมีไขอ้ ีกถึงแมไ้ ม่ไดเ้ ขา้ ป่ า แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยมาพบ แพทยเ์ พ่ือตรวจวา่ มีเช้ือมาลาเรียกลบั หรือไม่ตารางที่ 2. การใหย้ ารักษามาลาเรียไม่รุนแรง (ภาคผนวกที่ 2)P. falciparum ยาขนานแรก Artesunate 4 mg/kg/day นาน 3 วนั + mefloquine 25 mg /kg แบ่งให้ใน 2-3 วนั ยาขนานที่สอง Quinine 10 mg /kg + doxycycline 3 mg/kg วนั ละคร้ัง (หรือแบ่งให้ bid) หรือ clindamycin 10 mg/kg bid /วนั นาน 7 วนั หรือ Artesunate 2 mg/kg/day + doxycycline 3 mg/kg วนั ละคร้ัง (หรือแบ่งให้ bid) หรือ clindamycin 10 mg/kg bid /วนั นาน 7 วนัNon- P. falciparum Chloroquine 25 mg/kg แบ่งใหใ้ น 3 วนัตัวอย่าง:ผปู้ ่ วยชายเป็นมาลาเรียชนิด P. falciparum น้าหนกั 50 kg ยาขนานแรก

วนั ท่ี 1 ให้ artesunate 4 เมด็ และ mefloquine 3 เมด็ วนั ที่ 2 ให้ artesunate 4 เมด็ และ mefloquine 2 เมด็ วนั ที่ 3 ให้ artesunate 4 เมด็ และ primaquine (15 mg) 2 เมด็ (เพื่อฆ่า gametocytes) ยาขนานท่ีสอง วนั ที่ 1-7 ให้ quinine 2 เมด็ วนั ละ 3 คร้ัง ร่วมกบั doxycycline 100 mg วนั ละ 2 คร้ัง หรือ clindamycin 300 mg วนั ละ 2 คร้ัง นาน 7 วนั วนั ที่ 7 ให้ primaquine (15 mg) 2 เมด็ (เพอื่ ฆา่ gametocytes) ผปู้ ่ วยชายเป็นมาลาเรียชนิด Non-P. falciparum น้าหนกั 60 kg วนั ท่ี 1 ม้ือท่ี 1 ให้ chloroquine 2 เมด็ ม้ือที่ 2 ให้ chloroquine 2 เมด็ ม้ือท่ี 3 ให้ chloroquine 2 เมด็ วนั ท่ี 2 ให้ chloroquine 2 เมด็ วนั ที่ 3 ให้ chloroquine 2 เมด็ และ primaquine (15 mg) 1 เมด็ /วนั นาน 14 วนั (เพ่อื ฆ่า hypnozoites ใน กรณี P. vivax หรือ P. ovale) ในกรณีท่ีไม่สามารถตรวจหาวา่ G-6-PD พร่องหรือไมก่ ่อนใหย้ า primaquine Artesunate ปลอดภยั ในหญิงต้งั ครรภไ์ ตรมาสที่ 2 -3 หลงั จากรักษา P. falciparum แลว้ อาจให้ primaquine (0.25 mg /kg) (หรือ15 mg) คร้ังเดียวหลงั ให้ artemisinin-combination therapy ครบแลว้ เพื่อฆ่า gametocytes (แต่ในประเทศไทยหลายแห่งใช้ primaquine 30 mg คร้ังเดียว มานาน โดยไม่มีปัญหา) การใช้ primaquine คร้ังเดียวน้นั ไม่ จาเป็นตอ้ งตรวจหา G-6-PD ก่อน อยา่ งไรก็ดีหา้ มให้ primaquine ในหญิงต้งั ครรภถ์ ึงแม้ จะใหเ้ พียง คร้ังเดียว กต็ าม หลงั จากรักษา P. vivax แลว้ อาจให้ primaquine (0.5 mg /kg) (หรือ 30 mg/วนั ) วนั ละคร้ัง นาน 14 วนั เพ่ือป้ องกนั relapse (ในประเทศไทยหลายแห่งให้ primaquine (0.25 mg/kg) (หรือ 15 mg/วนั ) วนั ละคร้ัง นาน 14 วนั โดยไม่ตรวจหาว่า G-6-PD พร่องหรือไม่ก่อน ซ่ึงอาจจะเสี่ยงการเกิด hemolysis ในผปู้ ่ วยที่พร่อง G-6-PD ได)้ สาหรับ P. ovale ควรให้ primaquine (0.25 mg /kg) (หรือ 15 mg/วนั ) วนั ละคร้ัง นาน 14 วนั เพ่ือ ป้ องกนั relapse การให้ primaquine เป็ นระยะเวลานาน 14 วนั ควรตรวจวา่ ผปู้ ่ วยมี G-6-PD พร่องหรือไม่ เนื่องจาก primaquine จะทาใหเ้ กิด hemolysis ไดใ้ นผปู้ ่ วยที่มี G-6-PD พร่อง ในผปู้ ่ วยท่ีพบวา่ G-6-PD พร่อง อยา่ งออ่ น อาจจะให้ primaquine (0.75 mg /kg) (45 mg) สปั ดาห์ละคร้ัง นาน 8 สัปดาห์

 หญิงต้งั ครรภท์ ่ีเป็ น P. vivax หรือ P. ovale หา้ มให้ primaquine แต่ให้ suppressive prophylaxis ดว้ ย chloroquine (5 mg /kg/สปั ดาห์) (หรือ 300 mg/สัปดาห์) จนคลอด หลงั จากน้นั จึงให้ primaquine ได้ หญิงใหน้ มบุตรสามารถรับประทาน primaquine ไดถ้ า้ บุตรมี G-6-PD ปกติ  การให้ยารับประทานในขณะผูป้ ่ วยมีไขส้ ูง อาจทาให้ผูป้ ่ วยอาเจียนยาออกทาให้ได้รับยาไม่เต็ม ขนาด ควรลดไขใ้ หผ้ ปู้ ่ วยก่อน เช่น รับประทานยาพาราเซตามอล หรือเช็ดตวั1. การรักษาผปู้ ่ วยมาลาเรียรุนแรง (ตารางที่ 3) 1.1) การักษาจาเพาะ  ให้ยาฉีด artesunate เขา้ หลอดเลือดดาเป็ นยาขนานแรก ตอ้ งให้ยาฉีดอยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมง และตอ้ งใหเ้ ป็ น bolus injection ไม่ให้ infusion หรือ continuous drip ยา artesunate ใหใ้ ชค้ ร้ังเดียว ยาที่เหลือจากการฉีดใหท้ ิง้ ไป หา้ มเกบ็ ไวใ้ ชต้ ่อ เนื่องจาก ยาไม่คงตวั หลงั ผสมกบั NaHCO3 แลว้ 12-13(ภาคผนวกที่ 3) ถา้ ผปู้ ่ วยอาการดีข้ึนและ รับประทานไดแ้ ลว้ จึงเปล่ียนเป็ นยารับประทาน artemisinin-combination therapy 3 วนั คือ artesunate-mefloquine  ถา้ ไม่มี artesunate ใหย้ าฉีด quinine เป็นยาขนานท่ีสองฉีดเขา้ หลอดเลือดดาและตอ้ ง ใหย้ าฉีด อยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมง การให้ quinine ตอ้ งให้ infusion ใน 4 ชว่ั โมง ห้าม ให้ bolus injection เพราะอาจเกิด cardiotoxic effect เช่น หวั ใจหยดุ เตน้ ได้ ให้ยา จนกวา่ ผปู้ ่ วยรับประทานได้ จึงเปลี่ยนเป็นยารับประทานตารางที่ 2. ขนาดยาที่ใชร้ ักษาผปู้ ่ วยมาลาเรียรุนแรงยาขนานแรก: Artesunate 2.4 mg/kg เขา้ หลอดเลือดดา แลว้ ตามดว้ ย 2.4 mg/kg ท่ี 12 และ 24 ชวั่ โมง ต่อจากน้ันฉีดวันละคร้ังจนกว่ารับประทานได้แล้วจึงเปล่ียนเป็ นยา artemisinin- combination therapy รับประทาน นาน 3 วนัยาขนานที่สอง: Quinine dihydrochloride 20 mg /kg ฉีดใน 4 ชว่ั โมง แลว้ ตามดว้ ย 10 mg /kg ฉีดใน 2-4 ชว่ั โมง ทุก 8 ชวั่ โมง เม่ือรับประทานยาไดแ้ ลว้ จึงเปลี่ยนเป็ นยา artemisinin- combination therapy รับประทาน นาน 3 วนั หรือ quinine-doxycycline หรือ quinine- clindamycin หรือ artesunate-doxycycline หรือ artesunate-clindamycin รับประทานนาน 7 วนั  แนะนาให้เลือกใช้ artesunate มากกว่า quinine เน่ืองจาก artesunate ลดอตั ราการตายในผปู้ ่ วย มาลาเรียรุนแรงไดม้ ากกวา่ quinine  ในกรณีท่ีผปู้ ่ วยมีตบั ทางานผดิ ปกติหรือไตวายหรือหรืออาการทว่ั ไปทรุดลง

 ไม่ตอ้ งปรับขนาดยา artesunate ปรับขนาดยา quinine เหลือ 1/2 - 1/3 ในวนั ที่ 3 ของการใหย้ า maintenance dose หา้ มให้ doxycycline ในหญิงต้งั ครรภ์ และหญิงใหน้ มบุตร การให้ยารับประทานในขณะผูป้ ่ วยมีไขส้ ูง อาจทาให้ผูป้ ่ วยอาเจียนยาออกทาให้ได้รับยาไม่เต็มขนาด ควรลดไขใ้ หผ้ ปู้ ่ วยก่อน เช่น รับประทานยาพาราเซตามอลหรือเช็ดตวั1.2) การรักษาประคับประคองใหก้ ารรักษาประคบั ประคองในผปู้ ่ วยที่มีอวยั วะสาคญั ลม้ เหลว เช่นหมดสติ: ดูแลทางเดินหายใจ ดูสาเหตุอ่ืนที่ทาให้ผูป้ ่ วยหมดสติดว้ ย เช่น น้าตาลในเลือดต่า ห้ามให้ยา corticosteroid หรือ mannitol ใน ผู้ป่ วยหมดสติ ถ้าจาเป็ นอาจต้องใส่ ท่อช่วยหายใจหรื อ เครื่องช่วยหายใจชกั : ดูแลทางเดินหายใจ ใหย้ ากนั ชกั เช่น diazepamน้าตาลในเลือดต่า: ตรวจ plasma glucose ทุก 6 ชว่ั โมง รักษาภาวะน้าตาลในเลือดต่า และให้ IV fluid ที่มีน้าตาล เช่น 5-10% dextrose/ NSSซีด: ให้ packed red cells ถ้าผูป้ ่ วยซีดมี hematocrit < 24% (hemoglobin <8 g/dl) หรือมีอาการจากภาวะซีดน้าท่วมปอด: ให้ผปู้ ่ วยนอนหวั ต้งั 45°, ให้ออกซิเจน, ให้ยาขบั ปัสสาวะ, ลด หรือหยดุ IV fluid อาจตอ้ งใช้ positive end-expiratory pressure / continuous positive airway pressure ในผปู้ ่ วย adult respiratory distress syndromeไตวาย: หาสาเหตุวา่ ผปู้ ่ วยที่มีปัสสาวะนอ้ ยจากอะไร ถา้ ผปู้ ่ วยขาดน้า ให้ IV fluid; ถา้ ผปู้ ่ วยมีไตวายให้ hemofiltration หรือ hemodialysis14 หรือ peritoneal dialysisเลือดออกง่าย: ดูวา่ สาเหตุมีเลือดออกง่ายจาก ขาด blood component ใด แลว้ ให้ blood component therapy ตามสาเหตุน้นั ๆ เช่น ให้ platelet concentrate หรือ fresh frozen plasmaเลือดเป็ นกรด: แก้ไขภาวะพร่ องน้ า (hypovolemic) ในผู้ป่ วยขาดน้ า hemofiltration หรือ hemodialysis หรือ peritoneal dialysis; ไม่ให้ NaHCO3 ยกเวน้ เลือดเป็นกรดรุนแรง เช่น pHa <7.15ช็อก: หาสาเหตุของความดนั ต่า อาจจะเกิดจาก ภาวะพร่องน้า ขาด น้าตาล หรือติดเช้ือแบคทีเรียในเลือดร่วมดว้ ย หรือจากมาลาเรีย เอง ควร เจาะเลือดไปเพาะเช้ือแบคทีเรียและให้ยาปฏิชีวนะฆ่า

แบคทีเรียด้วย ถ้าผูป้ ่ วยช็อกหรือมีอาการทรุ ดลง ตลอดจน รักษาความดนั เลือดใหป้ กติยาป้ องกนั มาลาเรีย นกั ท่องเที่ยวที่จะไปในพ้ืนท่ีที่มีมาลาเรียชุกชุม (โดยดูจาก Annual Parasite Index หรือ อตั ราการเกิดโรคในรอบปี ต่อประชากร 1,000 คน) ถา้ API > 10 ต่อปี แสดงวา่ จะวา่ พ้ืนที่น้นั ๆ มีมาลาเรียชุกชุม)นกั ทอ่ งเท่ียวจะประโยชนจ์ ากยาป้ องกนั ป้ องกนั มาลาเรียมากกวา่ ความเส่ียงจากฤทธ์ิขา้ งเคียงของยา แต่ ในประเทศไทยพบวา่ API < 1 ต่อปี ในหลายๆพ้ืนที่ท่ีมีป่ า ดงั น้นั โดยทว่ั ไปจึงไม่แนะนาให้รับประทานยาป้ องกนั มาลาเรียในประเทศไทย แต่จะแนะนาวา่ ถา้ มีไขภ้ ายใน 1 สัปดาห์ -2 เดือนหลงั ออกจากป่ า ตอ้ งคิดถึงมาลาเรียดว้ ยวา่ อาจเป็นสาเหตุใหเ้ กิดไข้ ใหผ้ ปู้ ่ วยมาโรงพยาบาลและแจง้ ใหแ้ พทยท์ ราบถึงประวตั ิการเดินเทางในพ้นื ที่ที่เสี่ยงจะเป็นมาลาเรียดว้ ยเพอ่ื จะไดต้ รวจเลือดวนิ ิจฉยั ตอ่ ไปเอกสารอ้างองิ 1. สานกั โรคติดต่อนาโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. สถานการณ์โรคมาลาเรีย ประจาสปั ดาห์ พ.ศ. 2556. 2. White NJ, Pukrittayakamee S, Hien TT, Faiz MA, Mokulo OA, Dondorp AM. Malaria. Lancet 2013. doi:pii: S0140-6736(13)60024-0. 10.1016/S0140-6736(13)60024-0. 3. World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94(suppl 1): S1/5. 4. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2010. 5. World Health Organization. Management of severe malaria: a practical handbook. 3rd ed. Geneva. World Health Organization; 2012. 6. Tangpukdee, Elshiekh SB, Phumratanaprapin W, Krudsood S, Wilairatana P. Factors associated with acute renal failure in falciparum malaria infected patients. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2011;42:1305-12. 7. Arnold BJ, Tangpukdee N, Krudsood S, Wilairatana P. Risk factors of shock in severe falciparum malaria. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2013 ;44:541-50. 8. Tangpukdee N, Krudsood S, Kano S, Wilairatana P. Falciparum malaria parasitemia index for predicting severe malaria. Int J Lab Hematol 2012;34:320-7. 9. Tangpukdee N, Krudsood, Wilairatana P. Schizontemia as an indicator of severe malaria. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2013;44:740-3.

10. Tangpukdee N, Duangdee C, Wilairatana P, Krudsood S. Malaria diagnosis: a brief review. Korean J Parasitol 2009;47:93-102.11. Looareesuwan S, Viravan C, Vanijanonta S, Wilairatana P, Suntharasamai P, Charoenlarp P, Arnold K, Kyle D, Canfield C, Webster K. Randomised trial of artesunate and mefloquine alone and in sequence for acute uncomplicated falciparum malaria. Lancet 1992;339:821-412. Medicines for Malaria Venture. Injectable artesunate for severe malaria. http://www.mmv.org/sites/default/files/uploads/docs/access/Injectable_Artesunate_Tool_Kit/Inje ctableArtesunatePoster.pdf13. Wilairatana P, Tangpukdee , Krudsood S. Practical aspects of artesunate administration in severe malaria treatment. Trop Med Surg 2013;1:1000e109.14. Wilairatana P, Westerlund EK, Aursudkij B, Vannaphan S, Krudsood S, Viriyavejakul P, Chokejindachai W, Treeprasertsuk S, Srisuriya P, Gordeuk VR, Brittenham GM, Neild G, Looareesuwan S. Treatment of malarial acute renal failure by hemodialysis. Am J Trop Med Hyg 1999;60:233-7.

ภาคผนวกที่ 1: การนับปริมาณการติดเชื้อมาลาเรียในเลอื ด (Quantitative parasitecount)1. Number of parasites/µL of blood (thick film) วิธีน้ีเป็ นการตรวจหาความหนาแน่นของเช้ือมาลาเรีย เมื่อนบั เม็ดเลือดขาว (WBC) ครบ 200 ตวั นอกจากน้ียงั ตอ้ งทราบจานวนเมด็ เลือดขาวในเลือด 1 µL ดว้ ย ถา้ ไมท่ ราบ hemogram ใหส้ มมุติวา่ ผปู้ ่ วยมีเมด็ เลือดขาว 8,000 ตวัMalarial parasites/µL of blood = Number of observed asexual parasites/200 WBC x total WBC count/µL 200ตวั อยา่ งเช่น ผปู้ ่ วยมี WBC 5.7 x 109/L และพบ malaria parasites 4 ตวั /200 WBCMalaria parasites/µL = 4  5.7  103 /µL = 114 /µL 2002. Number of parasites/µL of blood (thin film) วธิ ีน้ีตอ้ งทราบจานวนเม็ดเลือดแดง (RBC) ใน averagemicroscopic film ที่ตรวจ โดยทว่ั ไปประมาณ 1,000 ตวั แต่อยา่ งไรก็ตามอาจคลาดเคลื่อนไดเ้ นื่องจากคุณภาพการ smear และกาลงั ขยายของกลอ้ งจุลทรรศน์ท่ีใช้ นอกจากน้ียงั ตอ้ งทราบจานวนเมด็ เลือดแดงที่นบั ดว้ ย ถา้ ไม่ทราบ hemogram ใหส้ มมุติวา่ ผปู้ ่ วยมีเม็ดเลือดแดง 5,000,000 ตวั /µL (ในผชู้ าย) และ4,500,000 ตวั /µL (ในผหู้ ญิง) ถึงแมว้ า่ ในผปู้ ่ วยมาลาเรียมกั มี anemia ไดม้ ากกวา่ ปกติ ซ่ึงอาจทาใหก้ ารสมมุติไมถ่ ูกตอ้ งนกั กต็ ามMalarial parasites/µL of blood = Number of observed asexual parasites/1000 RBC x total RBC count/µL 1,000 0ตวั อยา่ งเช่น ผปู้ ่ วยมี RBC 4.06 x 1012/L และพบ malaria parasites 4 ตวั /1,000 RBCMalaria parasites/µL = 4  4.06  106 /µL = 16,240 /µL 1,0003. Proportion of parasitized red blood cell count (thin film) วิธีน้ีตอ้ งทราบจานวนเม็ดเลือดแดงใน average microscopic field ซ่ึงมกั ประมาณ 200 หรือ 1,000 ตวั แต่อาจคลาดเคลื่อนไดม้ ากจากการไถ smear และกาลงั ขยายของกลอ้ งจุลทรรศน์ท่ีใช้ จานวน parasitized red blood cells (asexual forms) หาร ดว้ ยจานวน เม็ดเลือดแดงใน field เหล่าน้นั คูณดว้ ย 100 จะไดเ้ ปอร์เซ็นต์ของ parasitized red blood cells

ภาคผนวกท่ี 2: ยารักษามาลาเรียยารับประทานArtesunate: เมด็ ละ 50 mgAtovaquone-proguanil: 1 เม็ด ประกอบดว้ ย atovaquone 250 mg และ proguanil 100 mgChloroquine: เมด็ ละ 150 mgClindamycin: เมด็ ละ 300 mgDoxycycline: เมด็ ละ 100 mgMefloquine: เมด็ ละ 250 mgPrimaquine: เมด็ ละ 15 mgQuinine sulphate: เมด็ ละ 300 mgยาฉีดArtesunate: vial ละ 60 mgQuinine dihydrochloride: ampule ละ 600 mg____________________________________________________________________________

ขนาดยารับประทาน artesunateใหย้ าในขนาด 4 mg/kg/dayยา 1 เมด็ มี artesunate 50 mgน้าหนกั (kg) จานวนเมด็ ยา 21 – 23 1¾ 24 – 26 2 27 – 28 2¼ 29 2¼ 30 – 32 2½ 33 – 34 2¾ 35 2¾ 36 – 39 3 40 3¼ 41 – 42 3¼ 43 – 45 3½ 46 3¾ 47 – 48 3¾ 49 – 51 4 52 – 53 4¼ 54 4¼ 55 – 57 4½ 58 – 59 4¾ 60 4¾ 61 – 64 5 65 5¼ 66 – 67 5¼ 67 – 70 5½

ขนาดยารับประทาน mefloquineใหย้ าขนาด 25 mg/kg โดยให้ 15 mg/kg 1 คร้ัง ในวนั แรก และอีก 10 mg/kg 1 คร้ัง ในวนั ท่ี 2ยา 1 เมด็ มี mefloquine 250 mgน้าหนกั จานวนเมด็ ยา จานวนเมด็ ยา (kg) วนั แรก วนั ที่สอง (10 mg/kg) (15 mg/kg)20 – 21 1¼ ¾22 – 23 1½ ¾24 – 26 1½ 127 – 28 1¾ 129 – 31 1¾ 1¼32 – 33 2 1¼34 – 36 2 1½37 – 38 2¼ 1½39 – 41 2½ 1½42 – 43 2½ 1¾44 – 46 2¾ 1¾47 – 48 2¾ 249 – 51 3 252 – 53 3¼ 254 – 56 3¼ 2¼57 – 58 3½ 1¼59 – 61 3½ 2½62 – 63 3¾ 2½64 – 66 4 2½67 – 68 4 2¾69 – 71 4 372 4 ¼ 373 - 77 4 ½ 378 4 ¾ 379 -81 4 ¾ 3¼

ขนาดยารับประทาน primaquine สาหรับฆ่า hypozoites ในมาลาเรียไวแวกซ์ ถา้ G-6-PD ปกติใหข้ นาดยา 0.5 mg/kg/day นาน 14 วนั ถา้ ไม่ทราบวา่ G-6-PD พร่องหรือไม่ ให้ primaquine ขนาด 0.25 mg/kg/day นาน 14 วนั พร้อมกบั แนะนาคนไข้ วา่ ถา้ มีปัสสาวะคล้าหรือดา หรือรู้สึกซีดลง ใหห้ ยดุ ยา primaquine ทนั ที แลว้ มาพบ แพทย์ ยา 1 เมด็ มี primaquine 15 mgน้าหนกั จานวนเมด็ ยา จานวนเมด็ ยา (ขนาด 0.25 mg/kg)(kg) (ขนาด 0.5 mg/kg) 0.521 – 26 0.75 0.5 0.7527 – 34 1 0.75 135 – 40 1.25 1 1.2541 – 48 1.5 1.549 – 56 1.7557 – 65 266 – 80 2.581 – 100 3ใชม้ ีดตดั เม็ดยา (tablet cutter) ตดั ยา

ภาคผนวกที่ 3: การเตรียมยาฉีด artesunate เขา้ หลอดเลือดเพ่ือรักษามาลาเรียรุนแรง12 ชง่ั น้าหนกั ผปู้ ่ วย ให้ artesunate ขนาด 2.4 mg/kg/dose ตรวจจานวน vials ของยาท่ีตอ้ งการ เช่นน้าหนกั 26-50 kg ใช้ 2 vialsน้าหนกั 51-75 kg ใช้ 3 vialsน้าหนกั 76-100 kg ใช้ 4 vials ผสมยา artesunic acid (60 mg/vial) กบั sodium bicarbonate 1 mL ใน ampoule ที่อยใู่ นกล่องยา แลว้ เขยา่ จนยาเขา้ กนั เป็น artesunate solution เจือจางยาดว้ ย sodium saline หรือ 5% dextrose 5 mL จนไดป้ ริมาณยา 6 mL ทาใหย้ ามีความเขม้ ขน้ 10 mg/mL คานวณปริมาณ ยาเป็น mL ท่ีตอ้ งใช้ตวั อย่าง: ผปู้ ่ วยน้าหนกั 60 kg ตอ้ งใชย้ า artesunate ความเขม้ ขน้ 10 mg/mL จานวน 2.4 x 60/10 = 14.4 mL หรือประมาณ 15 mL ฉีดยาเขา้ หลอดเลือดแบบ bolus injectionตารางปริมาณ (mL) ของ artesunate (ความเขม้ ขน้ 10 mg/mL) ท่ีตอ้ งใช้น้าหนกั ผปู้ ่ วย (kg) ขนาดยา artesunate mL mg 6 721-25 60 8 926-29 70 10 1130-33 80 12 1334-37 90 14 1538-41 100 16 1742-45 11046-50 12051-54 13055-58 14059-62 15063-66 16067-70 170

71-75 180 1876-79 190 1980-83 200 2084-87 210 2188-91 220 2292-95 230 2396-100 240 24_____________________________________________________________________________________