แนวทางการวินิจฉัยรักษาไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่2

ISBN : 972-616-11-2294-2 แนวทางการวนิ จิ ฉัยและการรักษาไข้เดงกีและไขเ้ ลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่

แนวทางการวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาไข้เดงกแี ละไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผใู้ หญ่ ราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทย์แหง่ ประเทศไทยและสมาคมวชิ าชพี รว่ มกับ ส�ำ นกั โรคตดิ ตอ่ นำ�โดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

แนวทางการวินิจฉยั และการรักษาไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่ ปี พ.ศ. 2556ISBN : 978-616-11-2294-2คณะผู้จดั ทำ� ราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทยแ์ หง่ ประเทศไทยและสมาคมวชิ าชพี รว่ มกับ ส�ำ นักโรคติดต่อนำ�โดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ปีท่ีพมิ พ ์ 2557พิมพค์ รัง้ ท ี่ 1จำ�นวน 26,300 เลม่พมิ พ์ที่ โรงพมิ พช์ มุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทยจ�ำ กดั

ค�ำ นำ� สถานการณ์โรคไข้เลือดออก มีการระบาดมาอย่างต่อเน่ือง โดยในแต่ละปีจะมีสถิติผู้ป่วยหลายหม่ืนคน และในบางปีจะมีการระบาดรุนแรงจนมีสถิติผู้ป่วยมากกว่าแสนราย โดยไข้เลือดออกยังเป็นโรคที่เป็นปัญหาทางสาธารณสุขในกลุ่มประเทศท่ีมีเขตที่ต้ังโซนร้อนช้ืน เหมาะสมกับการเพาะพันธ์ุของยุงลายพาหะนำ�เช้ือไวรัสเดงกี เช่นกลุ่มประเทศอาเซียน และจากสถิติการเกิดโรคในประเทศไทย พบว่า ระยะปีหลังๆ น้ีผู้ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกจะมีสถิติแนวโน้มพบในกลุ่มเด็กโตมากขึ้น โดยกลุ่มผู้ป่วยอายุ 15-24 ปี เป็นกลุ่มท่ีพบมากท่ีสุด และมีแนวโน้มการเกิดผูป้ ่วยที่เปน็ ผ้ใู หญ่มากขน้ึ ทั้งนอ้ี าการของโรคในรายของผ้ปู ว่ ยท่เี ป็นผู้ใหญ่จะไมเ่ ดน่ ชดั เทา่ กบั ผปู้ ว่ ยรายเดก็ อกี ทงั้ เมอื่ เกดิ กบั ผใู้ หญแ่ ลว้ มกั จะมอี าการรุนแรงมากกว่าในรายของเด็ก โดยหากผู้ป่วยมีภูมิต้านทานเดิมในตัวเมอื่ ไดร้ บั เชอ้ื ไวรสั เดง็ กชี นดิ ใหมท่ ต่ี า่ งสายพนั ธอุ์ อกไปกจ็ ะยงิ่ มอี าการรนุ แรงและรักษายากย่ิงข้ึน จำ�เป็นต้องหาแนวทางในการตอบโต้กับปัญหาท่ีจะเกิดขึ้นในอนาคต โดยที่สำ�นักโรคติดต่อนำ�โดยแมลง ได้พัฒนาความรว่ มมอื กบั หนว่ ยงานทางดา้ นวชิ าการ ไดแ้ ก่ ราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทย์แห่งประเทศไทยและสมาคมวิชาชีพ เพื่อผลิตหนังสือแนวทางการวินิจฉัยและการรักษาไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่ เพ่ือแจกจ่ายไปยังเครือข่ายสถานบริการท่ีรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก เพื่อเป็นแนวทางการรกั ษาทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพอนั จะน�ำ มาซง่ึ ประสทิ ธผิ ลในการรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออก ลดอตั ราการปว่ ยตายในผใู้ หญแ่ ละลดผลกระทบทางสงั คมและเศรษฐกจิ ตอ่ ไป ราชวทิ ยาลยั อายุรแพทย์แห่งประเทศไทยและสมาคมวิชาชีพ รว่ มกับ สำ�นักโรคติดต่อน�ำ โดยแมลง กรมควบคุมโรค

สารบัญ • แนวทางการวินจิ ฉัยและการรกั ษาไขแ้ ดงก ี 5 และไข้เลือดออกเดงกใี นผู้ใหญ่ ปี พ.ศ. 2556 • ไขเ้ ดงกี (dengue fever : DF) (WHO 1997) 7 • ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี (dengue hemorrhagic fever : DHF) 9 (WHO 1997) • ผูป้ ่วยทม่ี ีการติดเชือ้ เดงกีรุนแรงและอาการ/ อาการแสดงท่ีเปน็ สัญญาณอันตราย (Warning Signs in severs dengue infection : WHO 2009) 13 • แนวทางการวินจิ ฉยั และการรกั ษาไข้เดงกีและ 26 ไขเ้ ลือดออกเดงกใี นสตรีต้ังครรภ์ • ขอ้ ควรระวงั ในการรกั ษาผู้ปว่ ยผู้ใหญ่ 27 • สรุปแนวการดแู ลรกั ษาผ้ปู ่วยตดิ เช้อื ไวรสั เดงกีในผใู้ หญ ่ 29 • เอกสารอา้ งองิ 30

แนวทางการวนิ ิจฉัยและการรกั ษาไขเ้ ดงกี และไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่ ปพี .ศ. 2556 ราชวทิ ยาลัยอายุรแพทย์แหง่ ประเทศไทยและสมาคมวชิ าชีพ* ไข้เดงกี (dengue fever;DF) และไขเ้ ลือดออก (dengue hemor-rhage fever; DHF) เกิดจากการตดิ เช้ือไวรสั dengue ซึง่ มี 4 ซโี รทัยพ์ คือDEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 ท่ีนำ�โดยยุง (Aedes aegypti, A.albopictus, A. polynesiensis) ในปัจจุบนั พบเพมิ่ ขน้ึ ทวั่ โลกโดยเฉพาะประเทศในแถบเอเชยี ตะวนั ออกเฉยี งใต้ มหาสมทุ รแปซฟิ กิ และ ในตอนกลางและใตข้ องทวปี อเมรกิ า ประเทศไทยเปน็ พนื้ ทท่ี มี่ อี บุ ตั กิ ารณก์ ารเกดิ โรคบอ่ ยโดยเฉพาะในชุมชนเมอื ง ไข้เดงกแี ละไขเ้ ลือดออกมีแนวโน้มเพ่มิ ข้นึ ซ่ึงอาจเนื่องมาจากการขยายตัวของประชากร การเกิดชุมชนเมืองใหญ่ รวมท้ังการเดินทางอย่างรวดเร็วในปัจจุบันทำ�ให้การกระจายของยุงลายท่ีนำ�เชื้อไวรัสเดงกีหลายซีโรทัยพ์หรือบุคคลท่ีนำ�เช้ือน้ีไปด้วยในระยะท่ีมีอาการป่วย ในประเทศไทยโรคไข้เลือดออกพบได้ตลอดทั้งปีแต่พบได้บ่อยในชว่ งฤดฝู น การระบาดของโรคไขเ้ ลอื ดออกในประเทศไทยมกั มกี ารระบาดปีเว้นสองปีแต่พบว่าในระยะหลังกลับพบว่าการระบาดไม่มีแบบแผนแน่นอน แม้ว่าอัตราป่วยเพ่ิมขึ้นแต่กลับพบว่าอัตราป่วยตายในโรคไขเ้ ลอื ดออกลดลงอยา่ งมากจนเหลอื เพยี งรอ้ ยละ 0.15 ซงึ่ แสดงถงึ การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออกดขี นึ้ เดก็ เปน็ กลมุ่ ทมี่ กี ารตดิ เชอื้ ไวรสั ชนดิ นบี้ อ่ ยทส่ี ดุและอตั ราตายสูงโดยเฉพาะในช่วงอายุ 5-9 ปี ปัจจบุ ันพบวา่ ผู้ปว่ ยไข้เลอื ดออก แนวทางการวนิ ิจฉยั และการรักษาไข้เดงกีและไขเ้ ลือดออกเดงกีในผ้ใู หญ่ 5

มีอายุเฉล่ียสูงขึ้นกว่าในอดีตโดยพบได้บ่อยขึ้นในเด็กโต วัยรุ่นและผู้ใหญ่ การติดเช้ือในผู้ใหญ่แม้ว่าจะมีเปอร์เซ็นต์น้อยกว่าเด็ก (ประมาณ ร้อยละ 20-40) แต่ก็จะมีจำ�นวนผู้ป่วยผู้ใหญ่จำ�นวนมากได้ในช่วงท่ีมีการ ระบาดของโรค ผู้ใหญ่ท่ีมีการติดเชื้อไวรัสเดงกีโดยท่ัวไปมีอาการ/อาการแสดง และการด�ำ เนนิ โรคคลา้ ยกบั ทพ่ี บในเดก็ แตผ่ ปู้ ว่ ยบางรายมอี าการมากและ มกั ตอ้ งเขา้ รบั การรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลเชน่ ไขส้ งู ปวดตามกลา้ มเนอื้ มาก มีเลือดออกผิดปกติ บางรายอาจมีภาวะความดันโลหิตต่ำ�หรือภาวะช็อก ร่วมด้วย (dengue shock syndrome ;DSS) อย่างไรก็ตามรายงาน การติดเชื้อไวรัสเดงกีในผู้ใหญ่อาจน้อยกว่าความเป็นจริงเนื่องจาก แพทย์ ผู้ดูแลอาจไม่ได้คิดถึงการติดเช้ือน้ีในผู้ป่วยบางกลุ่มโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการเพียงเป็นไข้ ปวดเมื่อยตามตัว และอาการป่วย หายเองได้โดยไม่ได้รับการวินิจฉัย (undifferentiated fever) หรือไม่มี อาการของการตดิ เชื้อ (asymptomatic infection) ผใู้ หญ่มักพบว่าเปน็ ไข้ เดงกีมากกว่าไข้เลือดออก แต่ในรายท่ีเป็นไข้เลือดออกมักพบได้บ่อย ในวยั รุ่น ผูใ้ หญอ่ ายุนอ้ ย อาการ/อาการแสดงคลา้ ยทีพ่ บในผปู้ ว่ ยเดก็ และ ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกอาจมอี าการหนกั เนอ่ื งจากไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั และการรกั ษา ทล่ี า่ ชา้ เพราะแพทยไ์ มน่ กึ ถงึ โรคไขเ้ ลอื ดออกในผปู้ ว่ ยผใู้ หญ่ และผใู้ หญส่ ว่ น มากจะไปพบแพทย์ช้าจะไปเมอื่ มีอาการมากแลว้ นอกจากนผ้ี ้ใู หญย่ งั มโี รค ประจำ�ตัวมากกว่าในเด็กเช่น โรคแผลกระเพาะอาหารท่ีทำ�ให้อาการ เลอื ดออกมคี วามรนุ แรงเพม่ิ ขน้ึ สว่ นโรคประจ�ำ ตวั อนื่ ๆทท่ี �ำ ใหก้ ารรกั ษายงุ่ ยาก มากขึน้ ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและโรคไต โรคตบั โรคหัวใจ6 แนวทางการวินจิ ฉัยและการรักษาไข้เดงกแี ละไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผใู้ หญ่

ไขเ้ ดงกี (dengue fever : DF) (WHO 1997) เนื่องจากอาการและอาการแสดงของไข้เดงกี มีความแตกต่างกันได้มาก ดังนัน้ การวนิ ิจฉัยใหถ้ ูกตอ้ งโดยการใช้อาการทางคลินกิ หรือการให้คำ�นิยามตามอาการของโรคจึงเป็นเรื่องยาก ต้องอาศัยการตรวจแยกเชื้อไวรัส การตรวจ NS1,PCR และ/หรือ การตรวจหาแอนติบอดีในการให้การวนิ ิจฉยั เกณฑก์ ารวินจิ ฉัยไขเ้ ดงกี (dengue fever) Probable case คือ ผู้ป่วยที่มีอาการไข้เฉียบพลันร่วมกับอาการ/สิง่ ตรวจพบอยา่ งนอ้ ย 2 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี ปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา ปวดเมือ่ ยกลา้ มเน้ือ ปวดขอ้ ปวดกระดกู ผื่น ภาวะเลอื ดออก ทพี่ บบอ่ ย คอื มจี ดุ เลอื ดออกทผ่ี วิ หนงั (petechiae),เลอื ดก�ำ เดา tourniquet test ใหผ้ ลบวก ตรวจ CBC พบมีเมด็ เลือดขาวต�่ำ จ�ำ นวนนวิ โตรฟลิ ตำ่�และตรวจพบatypical lymphocyteและ มผี ลบวกของ IgM/ IgG โดย immunochro-matographic test หรอื rapid ELISA test ใน การตรวจตวั อยา่ งซีรม่ั1 ครั้งในระยะแรกของโรค หรือ ผู้ป่วยอยู่ในพ้ืนที่ที่ขณะนั้นมีการระบาดของโรคและมผี ลการตรวจวินจิ ฉัยสาเหตุของไข้เฉียบพลันอนื่ ๆ ให้ผลลบ แนวทางการวินจิ ฉยั และการรกั ษาไข้เดงกแี ละไข้เลอื ดออกเดงกีในผู้ใหญ่ 7

Confirmed case คอื ผปู้ ว่ ยทม่ี ผี ลการตรวจแยกเชอื้ ไวรสั หรอื ตรวจ ด้วยวิธี NS1 หรือ PCR และ/หรือตรวจพบแอนติบอดียืนยันการติดเช้ือ เดงกี (ไดแ้ ก่ การตรวจ MAC-ELISA test พบ anti DEN IgM ≥ 40 ยนู ทิ และมคี ่ามากกวา่ anti JE IgM หรอื ตรวจ ELISA พบ anti DEN IgG titers เพม่ิ ขนึ้ ≥ 2 เทา่ และ convalescent IgG มีค่า ≥ 100 ยนู ิท )8 แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาไขเ้ ดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผ้ใู หญ่

ไขเ้ ลือดออกเดงกี (dengue hemorrhagic fever: DHF) (WHO 1997) ผู้ป่วยท่ีมอี าการทางคลินกิ ข้อ 1 และ 2 ร่วมกบั มีการเปลีย่ นแปลงทางห้องปฏบิ ตั กิ ารทั้ง 2 ข้อ คอื 1. ไขเ้ ฉยี บพลนั และสูงลอย 2-7 วนั 2. ภาวะเลือดออกอยา่ งน้อยมี tourniquet test ใหผ้ ลบวกรว่ มกับอาการเลือดออกอื่นๆ 3. จำ�นวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า/เท่ากับ 100,000 ตัว/ลบ.มม.(≤ 100x109/ L) หรอื ตรวจพบใน blood smear นอ้ ยกวา่ /เท่ากบั 6 ตวั /oil field 4. มหี ลกั ฐานการรวั่ ของพลาสมา (plasma leakage) เชน่ เลอื ดขน้ ขน้ึ(hemoconcentration) ดจู ากมีการ เพิ่มข้ึนของค่า hematocrit (Hct)มากกว่า/เท่ากบั รอ้ ยละ 20 เมอื่ เทยี บกับ Hct เดิม หรอื มีน้�ำ ในชอ่ งปอด(pleural effusion) หรอื มนี �้ำ ในชอ่ งทอ้ ง (ascites) หรอื มรี ะดบั โปรตนี /อลับมู นิ ในเลอื ดต�ำ่ (tourniquet test ใหผ้ ลบวกรว่ มกบั การตรวจพบ pleuraleffusion/ascites มีความไวในการวินิจฉัยได้ถูกต้องรอ้ ยละ96) เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือดออกเดงกี การวินิจฉัยไข้เลือดออกเดงกี โดยอาศยั อาการแสดงทางคลนิ กิ และการเปลยี่ นแปลงทางพยาธสิ รรี วทิ ยาทสี่ �ำ คญั คอื การเปลยี่ นแปลงในระดบัเกล็ดเลือด และการร่ัวของพลาสมา มีความแม่นยำ�สูง และช่วยให้แพทย์วินิจฉัยโรคได้ก่อนท่ีจะเขา้ สูภ่ าวะวิกฤติ/ชอ็ ก แนวทางการวนิ จิ ฉัยและการรักษาไขเ้ ดงกแี ละไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผู้ใหญ่ 9

อาการทางคลนิ กิ : 1. ไขเ้ ฉียบพลนั และสูงลอย 2-7 วัน 2. ภาวะเลือดออก โดยตรวจพบ tourniquet test ให้ผลบวก ร่วมกบั อาการเลอื ดออกอื่นๆ 3. ตบั โต มักกดเจบ็ 4. มีการเปลย่ี นแปลงในระบบไหลเวยี นโลหิต หรือมีภาวะช็อก การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร : 1. จำ�นวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า/เท่ากับ 100,000 ตัว/ลบ.มม. (≤ 100x109 /L)* 2. เลอื ดขน้ ขน้ึ ดจู ากมกี ารเพมิ่ ขน้ึ ของ Hct มากกวา่ /เทา่ กบั รอ้ ยละ 20 เม่ือ เทียบกับ Hct เดิม (hemoconcentration) หรือ มีหลักฐานการ รวั่ ของพลาสมา เชน่ มี pleural effusion หรอื ascites หรอื มรี ะดบั โปรตนี /อลั บมู นิ ในเลอื ดต่�ำ 3. ตรวจ CBC พบมเี ม็ดเลือดขาวต่ำ� จำ�นวนนวิ โตรฟิลตำ่�และตรวจ พบ atypical lymphocyte *หมายเหตุ ระดบั เกลด็ เลอื ดอาจประมาณไดจ้ ากการนบั ในแผน่ สไลด์ ทตี่ รวจนบั แยกชนดิ เมด็ เลอื ดขาว ใหน้ บั จ�ำ นวนเกลด็ เลอื ดใน 10 oil fields ถ้าพบวา่ ค่าเฉลีย่ นอ้ ยกวา่ /เท่ากบั 6 ตัว/oil field ให้ถือวา่ เกลด็ เลอื ดน้อย กว่า/เทา่ กบั 100,000 ตวั /ลบ.มม. (≤ 100x109 /L)10 แนวทางการวนิ ิจฉัยและการรักษาไข้เดงกแี ละไข้เลอื ดออกเดงกใี นผูใ้ หญ่

การด�ำ เนินโรคของไข้เลือดออกเดงกี ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกีมีการดำ�เนินโรคแบ่งเป็น 3 ระยะ(stage) คอื ระยะท่ี 1 ระยะไข้ (acute febrile stage) ผปู้ ่วยทกุ รายจะมไี ขส้ ูงเฉียบพลัน สว่ นใหญ่จะมไี ข้สูงลอย 2-7 วัน มักมอี าการปวดกลา้ มเนื้อ บางรายมหี นา้ แดง (flushed face) อาจมจี ดุ เลอื ดออกหรอื มผี นื่ แบบ erythemaหรือ maculopapular บางรายมีอาการทางระบบทางเดินอาหารเช่นคล่ืนไส้ อาเจียน ท้องเสีย อาจมีอาการปวดท้องหรือมีตับโตโดยเฉพาะในชว่ งทา้ ยของระยะไข้ ระยะท่ี 2 ระยะวิกฤติ (critical stage) เป็นระยะท่ีมีการรั่วของพลาสมา โดย การรว่ั ของพลาสมาประมาณ 24-48 ชวั่ โมงในชว่ งตงั้ แตป่ ลายระยะไข้จนถึงระยะไข้ลด ผู้ป่วยบางรายจะมีระบบการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว/ภาวะช็อก ส่วนใหญ่จะเกิดข้ึนพร้อมๆ กับการมีไข้ลดลงอย่างรวดเรว็ อาจมีอาการปวดทอ้ งดา้ นขวา ตรวจพบตับโต กดเจบ็ มอี าการเลือดออกผดิ ปกติ ระยะท่ี 3 ระยะฟ้นื ตัว (convalescent stage) เม่อื เข้าสรู่ ะยะฟื้นตัวผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการดีข้ึนอย่างรวดเร็วในเวลาประมาณ 2 – 3 วันผู้ป่วยมีความอยากอาหารเพิ่มขึ้น ตรวจพบความดันโลหิตปกติ ชีพจรเตน้ ช้าลงและแรงข้ึน คา่ Hct ลดลงมาคงท่ี อาจตรวจพบ ผื่น (convales-cent rash) ท่ีมีลักษณะเป็นวงกลมเล็กๆสีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลางผ่ืนสีแดง (ซ่ึงพบได้ในผู้ป่วยไข้เดงกีเช่นเดียวกัน)ความรุนแรงของไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ ไขเ้ ลอื ดออกเดงกใี นระยะที่ 2มีความรนุ แรงของโรคแบง่ เป็น 4 ระดับ (grade)** คือ แนวทางการวินิจฉยั และการรกั ษาไขเ้ ดงกีและไข้เลอื ดออกเดงกใี นผูใ้ หญ่ 11

Grade I ไม่มีภาวะช็อก มีแต่การตรวจพบ tourniquet test ใหผ้ ลบวก และ/หรอื easy bruising Grade II ไม่มีภาวะช็อก แต่มีภาวะเลือดออก เช่น มีจุดเลือด ออกตามตัว มีเลอื ดก�ำ เดาหรืออาเจยี น/ ถา่ ยอุจจาระเป็นเลือด/ สีด�ำ Grade III มภี าวะช็อก โดยมชี พี จรเบาเรว็ pulse pressure แคบ หรือ ความดนั โลหิตตำ�่ หรอื มีตวั เยน็ เหงื่อออก กระสบั กระส่าย Grade IV มีภาวะชอ็ กรนุ แรง วดั ความดันโลหติ และ/หรือ จับชพี จรไมไ่ ด้ **หมายเหตุ ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี grade I และ grade II แตกตา่ งจาก ไข้เดงกีและโรคอ่ืนๆ ตรงท่ีมีการรั่วของพลาสมาร่วมกับจำ�นวนเกล็ดเลือด ทมี่ คี า่ น้อยกวา่ /เท่ากับ 100,000 ตวั /ลบ.มม. (≤ 100x109 /L) ไขเ้ ลอื ดออกเดงกที ม่ี รี ะดบั ความรนุ แรงเปน็ grade III และ grade IV ถอื เป็น dengue shock syndrome (DSS)12 แนวทางการวนิ ิจฉัยและการรักษาไขเ้ ดงกแี ละไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่

ผ้ปู ่วยทีม่ ีการติดเชอ้ื เดงกีรนุ แรงและอาการ/ อาการแสดงท่เี ป็นสญั ญาณอนั ตราย(Warning signs in severe dengue infection: WHO 2009) การตดิ เชือ้ เดงกรี ุนแรง (severe dengue) คอื ผปู้ ่วยที่สงสัยตดิ เชื้อเดงกีทมี่ ีอาการ อาการแสดง ขอ้ ใดข้อหนง่ึ ต่อไปน้ี 1. มภี าวะชอ็ กจากการรวั่ ของพลาสมา (severe plasma leakage)ได้แก่ ความดนั โลหติ ตำ่� มอื เทา้ เยน็ (poor capillary perfusion) 2. มเี ลอื ดออกผดิ ปกติรุนแรง (severe bleeding) 3. มีการท�ำ งานของอวัยวะลม้ เหลว (severe organ impairment)เช่น ภาวะตับวาย มีค่า AST หรือ ALT > 1,000 ยูนิท/มล. ไตวายการหายใจล้มเหลว ความรู้สึกตัวลดลง (alteration of consciousness)เปน็ ต้น แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยควรเฝ้าสังเกตอาการ อาการแสดง ค่าความเข้มข้นของเลือด ที่เป็นสัญญาณอันตราย (warning signs) ก่อนผู้ป่วยจะมีการติดเชอ้ื รุนแรง (severe dengue) ไดแ้ ก่ อาเจียนรนุ แรง ปวดท้องหรือกดเจบ็ ทที่ อ้ ง ตบั โต ซมึ ลง หายใจล�ำ บาก เลอื ดออกจากเยอื่ บตุ า่ งๆ (เลอื ดก�ำ เดาเลอื ดออกไรฟนั ),เลอื ดออกในจอมา่ นตา มกี ารบวมจากการรว่ั ของพลาสมาปัสสาวะลดลง เลือดข้นขึ้นร่วมกับมีการลดลงของจำ�นวนเกล็ดเลือด(ดังรปู ท่ี 1 ) แนวทางการวินิจฉยั และการรกั ษาไข้เดงกแี ละไข้เลือดออกเดงกีในผใู้ หญ่ ปพี .ศ. 2556 13

3. มีการทํางานของอวยั วะล้มเหลว(severe organ impairment) เช่น ภาวะตบั วาย มีคา่ AST หรือ ALT > 1,000 ยนู ิท/มล. ไตวาย การหายใจล้มเหลว ความรู้สกึ ตวั ลดลง(alteration of consciousness) เป็ นต้น แพทย์ท่ีดแู ลผ้ปู ่ วยควรเฝ้ าสงั เกตอาการ อาการแสดง คา่ ความเข้มข้นของเลอื ด ที่เป็ นสญั ญาณอนั ตราย( warning signs) ก่อนผ้ปู ่ วยจะมีการติดเชือ้ รุนแรง (severe dengue) ได้แก่ อาเจียนรุนแรง ปวดท้องหรือกดเจ็บที่ท้อง ตบั โต ซมึ ลง หายใจลําบาก เลือดออกจากเย่ือบตุ า่ งๆ (เลือดกําเดา เลือดออกไรฟัน),เลอื ดออกในจอมา่ นตา มีการบวมจากการรั่วของรพูปลาทสี่ม1า ปัสสาผวู้ปะลว่ ดยลงติดเลเอื ชดขื้อ้นเขดนึ้ งร่วกมทีกบั ีม่ มีกีกาารลรดตลิดงขเอชงจือ้ ํารนวุนนแเกรร็ดงเล(ือsดe(ดvงั รeูปrทeี่ 1 )dengue) และ รูปท่ี 1 ผ(w้ ปู ่aวrยnตiอnิดgาเชsกือi้ gเาดnรงsก)/ีทอ่ีมาีกากรตาดิ รเชแือ้ สรุนดแงรงท(sีเ่eปveน็reสdeญั ngญueา)ณแลอะอนั ากตารร/อาายกา(รwแสดaงrทnี่เปi็nนสgญั sญiาgณnอsนั )ตราย ผู้ป่ วยมีการตดิ เชือ้ เดงกี ผู้ป่ วยมีการตดิ เชือ้ เดงกีรุนแรง+ อาการ/อาการแสดงท่เี ป็ นสัญญาณอันตราย (severe dengue) (warning signs)ไม่มีอาการ/อาการแสดงท่เี ป็ นสัญญาณ มอี าการ/อาการแสดงท่เี ป็ น -ภาวะชอ็ กจากการรั่วของพลาสมา -เลือดออกผิดปกตริ ุนแรงอันตราย สัญญาณอันตราย -การทํางานของอวยั วะล้มเหลว(without (warning signs)  warning signs)   ให้การวนิ ิจฉัยเบอื้ งต้นว่าผู้ป่ วยมีการตดิให้การวนิ ิจฉัยเบอื้ งต้นว่าผู้ป่ วยมีการตดิ เชือ้ เดงกี เชือ้ เดงกรี ุนแรง(severe dengue) + อาการ/อาการแสดงท่เี ป็ นสัญญาณอันตราย - ภาวะช็อกจากการรั่วของพลาสมารุนแรงผ้ปู ่ วยที่มไี ข้ <3 วนั พบ tourniquet สัญญาณอนั ตราย ความดนั โลหิตต่าํ (DSS)test + ve หรือ WBC< 10x109/L -อาการทางคลินิกท่ีแสดงถงึ ภาวะผ้ปู ่ วยท่ีมีไข้ 4 – 10 วนั พบ อาเจยี นรุนแรง เลือดออกผิดปกตริ ุนแรงWBC<5x109/Lร่วมกบั เกลด็ เลอื ด ปวดท้องหรือกดเจบ็ ที่ท้อง -มีการทํางานของอวยั วะล้มเหลวเชน่<140x109/L; หรือ Hct > 45 % ตบั โต ซมึ ลง หายใจลาํ บาก ภาวะตบั วายอาจร่วมกบั การตรวจเพ่ือยืนยนั เลอื ดออกจากเยื่อบตุ า่ งๆ มีคา่ AST/ALT > 1,000 ยนู ิท/มล.การวินิจฉยั การตดิ เชือ้ ไวรัสเดงกี (เลอื ดกําเดา เลอื ดออกไรฟัน), ไตวายทางห้องปฏิบตั ิการ เลือดออกในจอมา่ นตา การหายใจล้มเหลว มกี ารบวมจากการรั่วของ พลาสมา ความรู้สกึ ตวั ลดลง ปัสสาวะลดลง เลอื ดข้นขนึ ้ ร่วมกบั มกี ารลดลงของ จํานวนเกลด็ เลอื ด14 แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาไข้เดงกีและไขเ้ ลอื ดออกเดงกใี นผู้ใหญ่ ปพี .ศ. 2556

แนวทางการดูแลผู้ป่วยทส่ี งสยั ตดิ เชื้อไวรสั เดงกีในผู้ใหญ่ส�ำ หรบั ผปู้ ่วยทไ่ี ด้รับการรกั ษาแบบผู้ป่วยนอก และผู้ปว่ ยท่ี รบั ไว้รักษาไว้ในโรงพยาบาล(ดังรูปท่ี 2 และ 3) แนวทางการดแู ลผู้ป่ วยท่สี งสัยตดิ เชือ้ ไวรัสเดงกีในผู้ใหญ่สาํ หรับผู้ป่ วยท่ไี ด้รับการรักษาแบบ ผู้ป่ วยนอก และผู้ป่ วยท่รี ับไว้รักษาไว้ในโรงพยาบาล(ดงั รูปท่ี 2 และ 3)รูปท่ี 2 ร ูปท่ีแ2 แนนววทาทงกาารงดแูกลผา้ปู ร่วยดติดแู เชลือ้ ไวผรัสู้ปเดงว่ กยีในผต้ใู หดิ ญเ่ ชื้อไวรสั เดงกใี นผู้ใหญ่ ผู้ป่ วยท่สี งสัยตดิ เชือ้ ไวรัสเดงกี1  ผู้ป่ วยท่มี ีไข้ <  3 วัน2 ผู้ป่ วยท่ีมีไข้  4 ‐ 10 วัน2ควรตรวจ tourniquet test การสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารทกุ 1-3 วนัอาจพิจารณาสง่ ตรวจ CBC - สง่ ตรวจ CBC (หรือ blood smear)(blood smear) - ควรตรวจ tourniquet test [ไมจ่ ําเป็ นในกรณีที่ผ้ปู ่ วยมีจํานวน เกลด็ เลือด < 80,000 ตวั /ลบ.มม.( < 80x109/L) หรือผ้ปู ่ วยที่มี spontaneous petechiae] - อาจพิจารณาสง่ ตรวจ AST, ALT เชน่ อาเจียนมาก ตบั โต สตรีตงั ้ ครรภ์ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย ให้การวนิ ิจฉัยเบอื้ งต้นว่าผู้ป่ วยมกี ารตดิ เชือ้ เดงก2ีตรวจหาสาเหตุของไข้ อาจพจิ ารณาสง่ ตรวจ NS1 หรือ PCR เพ่ือให้การวินิจฉยั 3 ตรวจหา อาการ/อาการแสดงท่เี ป็ นสัญญาณอนั ตราย (Warning signs)4  ตรวจไม่พบ Warning signs4  ตรวจพบ Warning signs4 ผู้ป่ วยท่ีมีไข้ <  3 วัน  ผู้ป่ วยท่มี ีไข้ 4 ‐ 10 วัน ตรวจไม่พบ Warning signs4  แพทย์ควรตรวจหาอาการและอาการแสดงของโรคไข้เลือดออกและ และผู้ป่ วยมีอาการคงท่ ี การร่ัวของพลาสมา ( plasma leakage syndrome)  รักษาแบบผู้ป่ วยนอก  ตรวจไม่พบ ตรวจพบตรวจหาสาเหตขุ องไข้เฉียบพลนั อื่นๆตดิ ตามอาการผ้ปู ่ วยทกุ 1-2 วนั จนผ้ปู ่ วยไม่มี ข้อบ่งชีใ้ นการรับผู้ป่ วยเข้ารักษาตวั ในโรงพยาบาล5 ไข้ตดิ ตอ่ กนั 2 วนั ไม่ พบข้ อบ่ งชี ้ พบข้ อบ่ งชี ้ตดิ ตามอาการและอาการแสดงของไข้เดง็ กีและไข้เลือดออกเดง็ กีตรวจหา warning signs3 รับผู้ป่ วยเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลแนะนําให้ดื่มนํา้ เกลือแร่บอ่ ยๆ (อยา่ งไรก็ตามขนึ ้ กบั ดลุ ยพินิจของแพทย์ผ้ดู แู ล) ระมดั ระวงั การให้ยาลดไข้ เชน่ paracetamolหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไมจ่ ําเป็ น เชน่ ยา NSAIDs, H2-blockerการสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารทกุ 1-3 วนั - สง่ ตรวจ CBC (หรือ blood smear) - ควรตรวจ tourniquet test [ไมจ่ ําเป็ นในกรณีท่ีผ้ปู ่ วยมี จํานวนเกร็ดเลือด < 80,000 ตวั /ลบ.มม.( < 80x109/L) หรือผ้ปู ่ วยท่ีมี spontaneous petechiae]แนวทางการวนิ จิ ฉัยและการรกั ษาไข้เดงกีและไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผู้ใหญ่ ปีพ.ศ. 2556 15

รปู ที่ 3 แนวทางการดแู ลผู้ป่วยตดิ เชื้อไวรสั เดงกใี นผู้ใหญ่ (ตอ่ )รูปท่ี 3 แนวทางการดแู ลผ้ปู ่ วยติดเชือ้ ไวรัสเดงกีในผ้ใู หญ่(ตอ่ ) ผู้ป่ วยท่ีได้รับการวนิ ิจฉัยเบือ้ งต้นว่ามีการตดิ เชือ้ เดงกีท่รี ับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล   ตรวจตดิ ตามอาการและอาการแสดงของไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกี ตรวจหาอาการ/อาการแสดงท่เี ป็ นสัญญาณอันตราย (warning signs)4  ให้การรักษาตามอาการและแนะนําให้ดม่ื เกลือแร่บอ่ ยๆ  ระมดั ระวงั การให้ยาลดไข้เชน่ paracetamol และ หลีกเล่ียงการใช้ยา NSAIDs, aspirin ยาที่ทําให้เกร็ดเลือดต่าํ H2-blocker  พจิ ารณาสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร: CBC สง่ ตรวจ ทกุ 1-3 วนั  AST, ALT สง่ ตรวจทกุ 1-3 วนั เม่ือมีข้อบง่ ชี ้ เชน่ อาเจียนมาก ตบั โต สตรีตงั ้ ครรภ์  PT, APTT ในกรณีที่มีเลือดออกผดิ ปกติ  ส่งตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการในกรณีต้องการยืนยนั การตดิ เชือ้ ไวรัสเดงกี (NS1, PCR, ELISA, rapid chromatographic test)3  ตรวจหาสาเหตขุ องไข้เฉียบพลนั อ่ืนๆ   มีอาการ อาการแสดงของภาวะเลือดออกผิดปกต(ิ ยกเว้นภาวะจุดเลอื ดออก)6  มีภาวะเลือดออกรุนแรง เชน่ เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในสมอง ฯลฯ แพทย์ควรหาสาเหตเุ ลือดออกและพิจารณาให้เกล็ดเลือด (platelet transfusion) และ  blood transfusion ในกรณีที่มีเกล็ดเลือดตํ่ามากควรพจิ ารณาให้เพ่ือให้เกล็ดเลือดมีจํานวนมากกวา่ 50,000 ตวั /ลบ.มม.( > 50x109/L)  พจิ ารณาให้ packed red cell และ flesh frozen plasma (FFP) เมื่อผ้ปู ่ วยมีระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวจากการมีภาวะเลือดออก เชน่ เลือดออกในทางเดนิ อาหาร    ให้การวนิ ิจฉัยว่ามีภาวะการร่ัวของพลาสมา (plasma leakage) เม่อื มีข้อใดข้อหน่ึงดงั ต่อไปนี้  1) มีคา่ hematocrit (Hct) มากกวา่ 50 % 2) มีหลกั ฐานการรั่วของพลาสมา เชน่ เลือดข้นขึน้ (hemoconcentration) ดจู ากมีการเพมิ่ ขนึ ้ ของคา่ Hct มากกวา่ /เทา่ กบั ร้อยละ  เมื่อเทียบกบั Hct เดมิ หรือ  มีนํา้ ในชอ่ งปอด (pleural effusion) ตรวจพบภาวะชอ็ ก (hypotension) หรือมีระดบั อลั บมู ินในเลือดตํา่    พบภาวะการร่ัวของพลาสมา (plasma leakage) ไม่พบภาวะการร่ัวของพลาสมา (plasma leakage)   ไข้   วนิ ิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกีในระยะท่ี 2  ไม่มีไข้ เฝ้ าตรวจดแู ลอย่างใกล้ชิด (close monitoring)7  ให้ crystalloid เชน่ 0.9% saline หรือ balanced salt solution เชน่ RLS ฯลฯ8  ตรวจหาภาวะ hypotension, pulse pressure < 20 mmHg,   ยังมไี ข้  poor tissue perfusion    ให้การรักษาตามอาการและตดิ ตาม ในกรณีท่ีไม่มีไข้นานเกนิ 1 วัน   มีความดนั โลหติ ต่าํ ช็อก และ อาการและอาการแสดงของไข้เดงกี พิจารณาให้ผ้ปู ่ วยกลบั บ้านได้เมื่อผ้ปู ่ วยไมม่ ีภาวะ และไข้เลือดออกเดงกี เลือดออกและจํานวนเกล็ดเลือด > 20,000 ตวั /ลบ.มม.  pulse pressure < 20 mmHg9 ตรวจหา warning signs4 ( > 20x109/L) และมีแนวโน้มเพิม่ ขนึ ้  ตรวจหาสาเหตไุ ข้เฉียบพลนั แพทย์อาจสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารในกรณีท่ีต้องการ  ตรวจสอบการสูญเสียนํา้ และภาวะเลือดออก ยืนยนั การวนิ ิจฉยั การตดิ เชือ้ ไวรัสเดงกี3  ในกรณีที่มีภาวะชอ็ กให้ crystalloid เชน่ 0.9% saline หรือ มคี วามดนั โลหติ อยู่ในเกณฑ์ปกติ  balanced salt solution เชน่ RLS ฯลฯ โดยพิจารณาให้สารนํา้ ทาง และ pulse pressure > 20 mmHg ประเมนิ ว่าผู้ป่ วยเข้าสู่  หลอดเลือดดําอยา่ งรวดเร็ว 500-1000 มล./ชวั่ โมง8 ระยะฟื ้ นตวั  เฝ้ าตรวจดแู ลอยา่ งใกล้ชดิ (close monitoring) 7 ให้ Oral/IV fluid โดยการปรับอตั ราการให้สารนํา้  อาจปรับโดยอาศยั การตดิ ตามอาการทางคลินิก (Convalescent stage)12  ประเมินการรักษา 1‐2 ช่ัวโมงภายหลงั ให้การรักษา การติดตามคา่ Hct การตรวจดปู ริมาณปัสสาวะ  และค่าความถ่วงจําเพาะของปัสสาวะของผ้ปู ่ วย  2 ช่ัวโมงภายหลังให้การรักษา   ยงั มี hypotension, pulse pressure <20 mmHg9  พิจารณา เปลี่ยนชนิดของสารนํา้ จาก crystalloid solution  เป็ นชนิด colloids 10 เชน่ fresh frozen plasma(FFP),  albumin, dextran, starch8   ยังมี ภาวะชอ็ กพจิ ารณา invasive monitoring อาจพจิ ารณาให้ vasopressor11    16     แนวทางการวินิจฉยั และการรกั ษาไข้เดงกแี ละไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผู้ใหญ่ ปีพ.ศ. 2556

คำ�อธิบาย 1. ผู้ป่วยทีส่ งสัยติดเชือ้ ไวรัสเดงกีได้แกผ่ ้ปู ่วยท่ีมีอาการตอ่ ไปน้ี l มีไข้ ≤ 10 วัน ปวดกล้ามเนื้อมาก ปวดข้อ ปวดกระดูก ปวดศรี ษะ ปวดกระบอกตา หน้าแดง คล่นื ไส้ อาเจยี น l ไมม่ อี าการเดน่ ชดั ของการตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดนิ หายใจ เชน่นำ้�มูก ไอ เจ็บคอ l ไมม่ อี าการหรอื อาการแสดงของการติดเช้อื ของอวัยวะอื่นๆแพทยค์ วรค�ำ นงึ ถึงโรคอ่นื ๆ เสมอในกรณที ี่สงสัยว่าผปู้ ่วยมีการตดิ เช้อื ไวรสัเดงกี เช่น การติดเชอื้ มาลาเรีย การตดิ เชือ้ แบคทีเรยี รุนแรง ฯลฯ 2. ผู้ป่วยท่ีมีอาการและอาการแสดงทางคลินิกที่ควรให้การวินิจฉัยเบื้องตน้ ว่ามกี ารตดิ เชื้อไวรัสเดงกี 2.1 ผปู้ ว่ ยทมี่ ไี ขน้ อ้ ยกวา่ /เทา่ กบั 3 วนั ทตี่ รวจพบ tourniquettest ให้ผลบวก หรือ WBC น้อยกวา่ 10,000 ตัว/ลบ.มม.(< 10x109/L) 2.2 ผู้ป่วยท่มี ไี ข้ 4 – 10 วัน ที่ตรวจพบ WBC นอ้ ยกว่า 5,000ตัว/ลบ.มม.(< 5x109L) รว่ มกับ จำ�นวนเกลด็ เลือดน้อยกว่า140,000 ตัว/ลบ.มม.(<140x109/L); หรอื Hct มากกวา่ /เทา่ กบั รอ้ ยละ 45 อาจพจิ ารณาส่งตรวจเพือ่ ยนื ยนั การวนิ ิจฉัยการตดิ เชือ้ ไวรัสเดงกี (laboratory diagnosisfor acute dengue infection) วิธีท�ำ tourniquet test คือ วัดความดนั โลหิตด้วยเคร่อื งวดัทีม่ ขี นาด cuff พอเหมาะกบั ขนาดต้นแขนส่วนบนของผูป้ ่วย คือครอบคลมุประมาณ 2 ใน 3 ของตน้ แขน บีบความดันไวท้ ีก่ ่งึ กลางระหวา่ ง systolicและ diastolic pressure รัดค้างไวป้ ระมาณ 5 นาที หลังจากนน้ั จึงคลายความดนั รอ 1 นาที หลงั คลายความดนั จึงอา่ นผลการทดสอบ ถ้าตรวจพบ แนวทางการวินิจฉัยและการรกั ษาไขเ้ ดงกแี ละไขเ้ ลอื ดออกเดงกใี นผู้ใหญ่ ปพี .ศ. 2556 17

จุดเลือดออกเท่ากับหรือมากกว่า 10 จุดต่อตารางน้ิว ถือว่าให้ผลบวก ให้บันทกึ ผลเปน็ จำ�นวนจุดตอ่ ตารางนวิ้ 3. ในกรณตี อ้ งการตรวจเพอ่ื ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกี (laboratory diagnosis for acute dengue infection): 3.1 ผู้ป่วยทมี่ ีไข้ 1 - 3 วนั พจิ ารณาตรวจด้วยวธิ ี NS1 หรือ PCR ในซีร่ัมหรือพลาสมา (ให้ผลบวกได้รอ้ ยละ 80-90 แต่ผลบวกจะลดตำ�่ ลงใน กรณีทีส่ ่งตรวจหลงั มไี ข้แล้วเกนิ 3 วัน) และ/หรอื เก็บซีร่มั แรกเพ่อื ส่งตรวจ หาแอนติบอดีตามความเหมาะสม 3.2 ผปู้ ว่ ยทม่ี ไี ขต้ ง้ั แต่ 4 วนั ขนึ้ ไป พจิ ารณาตรวจแอนตบิ อดี เชน่ ELISA หรือ rapid immunochromatographic test (rapid test, IgMให้ผลบวกเทียม/ลบเทยี มประมาณรอ้ ยละ 10-20) 3.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพ่ือให้การวินิจฉัยการติดเชื้อ ไวรสั เดงกี 3.3.1 การตรวจด้วยวิธี การแยกเชื้อไวรัสเดงกี (virus isolation and identification) หรอื การตรวจด้วยวิธี NS1 หรอื PCR 3.3.2 การตรวจด้วยวธิ ี antibody capture EIA 3.3.2.1 ในกรณที ตี่ อ้ งแปลผลจากซรี ม่ั เดยี ว วนิ จิ ฉยั ไดเ้ ม่ือ anti DEN IgM ≥ 40 ยูนทิ และมคี า่ สงู กว่า anti JE IgM 3.3.2.2 ในกรณีที่มี acute และ convalescent sera วินิจฉยั ไดเ้ มอื่ anti DEN IgM ครง้ั แรก < 15 ยนู ิท และครงั้ ท่ี 2 ≥ 30 ยนู ิท ในกรณี anti DEN IgM to-IgG ratio ≥ 1.8:1 วินจิ ฉยั วา่ เปน็ primary infection และในกรณี < 1.8:1 วนิ จิ ฉยั ว่าเปน็ secondary infection18 แนวทางการวนิ ิจฉยั และการรักษาไขเ้ ดงกแี ละไข้เลือดออกเดงกีในผใู้ หญ่ ปพี .ศ. 2556

3.3.2.3 วินิจฉัยว่าเป็น secondary infectionถา้ IgG ใน convalescent serum เพม่ิ ขน้ึ อยา่ งนอ้ ยสองเทา่ เทยี บกบั acuteserum และ IgG ใน convalescent serum พบมีคา่ ≥ 100 ยนู ิท 3.3.3 การตรวจด้วยวิธีท่ีได้ผลรวดเร็ว (rapid tests)ปัจจุบันมีชุดการตรวจสำ�เร็จรูปหลายชนิด เป็นการตรวจสอบขั้นต้นท่ีได้ผลเร็วแต่มีความไว ความจำ�เพาะ และความถูกต้องแตกต่างกันได้มากใช้เป็นการตรวจกรองข้นั ตน้ เท่านนั้ ควรยืนยันดว้ ยการตรวจมาตรฐานดังกล่าวขา้ งตน้ เสมอหากสามารถกระทำ�ได้ 4. แพทย์ท่ีดูแลผู้ป่วยควรเฝ้าสังเกตอาการ อาการแสดง ค่าความเข้มข้นของเลอื ด ที่เป็นสญั ญาณอนั ตราย(warning signs) ในผปู้ ่วยทส่ี งสัยติดเชื้อเดงกีก่อนผู้ป่วยจะมีการติดเชื้อรุนแรง (มีภาวะช็อกจากการรั่วของพลาสมารว่ มกบั การมคี วามดนั โลหติ ต�ำ่ เลอื ดออกผดิ ปกตริ นุ แรง หรอื มกี ารท�ำ งานของอวยั วะของรา่ งกายลม้ เหลว) ดงั รูปท่ี 1 5. ขอ้ บง่ ชใี้ นการรบั ผปู้ ว่ ยเขา้ รกั ษาตวั ในโรงพยาบาล (ขอ้ ใดขอ้ หนง่ึตอ่ ไปนี้ อย่างไรกต็ ามขึ้นกับดลุ ยพนิ ิจของแพทย์ผดู้ ูแล) 5.1 อาการ/อาการแสดงทางคลนิ กิ ทแี่ พทยเ์ หน็ วา่ ควรรบั ผปู้ ว่ ยไวร้ ักษาในโรงพยาบาล เชน่ คล่นื ไส/้ อาเจยี นมาก ฯลฯ 5.2 ภาวะเลอื ดออกรนุ แรง เชน่ อาเจยี นเปน็ เลอื ด ถา่ ยเปน็ เลอื ดมปี ระจ�ำ เดือนมากผดิ ปกติ ฯลฯ 5.3 ให้การวินิจฉัย dengue shock syndrome (DSS),ความดันโลหติ ต�่ำ 5.4 ตรวจพบค่า Hct มากกว่า 50 % 5.5 จำ�นวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า/เท่ากับ 20,000 ตัว/ลบ.มม.(≤ 20x109/L) แนวทางการวินิจฉยั และการรักษาไข้เดงกแี ละไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผใู้ หญ่ ปีพ.ศ. 2556 19

5.6 คา่ AST หรอื ALT > 500 ยูนิท/มล. 5.7 มภี าวะไตวาย ตบั วาย หวั ใจวาย ซมึ ลง ขาดออกซเิ จนรนุ แรง (severe hypoxemia) 5.8 สตรีตั้งครรภ์ 5.9 ผู้ป่วยอว้ นมาก (morbid obesity) 5.10 ผู้ปว่ ยที่ไม่สามารถมาตดิ ตามการรักษาแบบผ้ปู ว่ ยนอกได้ 6. ภาวะเลือดออกมีความเก่ียวข้องโดยตรงกับการมีเกล็ดเลือดตำ่� และความผดิ ปกติของผนังหลอดเลือดซ่ึงภาวะเลอื ดออกมักพบในชว่ งวันที่ 5-8 ของการมีไข้ ปัจจัยเส่ียงของการมีเลือดออกในผู้ป่วย ได้แก่ การมี เกล็ดเลือดต่ำ� (มีจำ�นวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า/เท่ากับ 20,000 ตัว/ลบ.มม. (≤ 20x109/L), การมีค่า AST, ALT สูง การมีค่า PT ยาวมากกว่าปกติ ผู้ป่วยท่ปี ่วยเป็น DHF รนุ แรง ผปู้ ว่ ยทีม่ ีภาวะ disseminated intravascular coagulopathy (DIC), ผูป้ ว่ ยท่ีมีภาวะตบั วาย มกั พบว่าผูป้ ว่ ยกลมุ่ นม้ี ักมี ภาวะ coagulopathy รว่ มด้วยทำ�ใหม้ อี าการเลอื ดออกรุนแรงโดยเฉพาะ การมเี ลือดออกในระบบทางเดนิ อาหาร 6.1 ไมแ่ นะน�ำ ใหเ้ กลด็ เลอื ดในผปู้ ว่ ยทมี่ เี กลด็ เลอื ดต�ำ่ ทโี่ ดยไมม่ ี เลือดออกรุนแรง หรือมีเพียงจุดเลือดออกท่ีผิวหนัง อาจพิจารณาให้เกล็ด เลอื ดผปู้ ว่ ยทมี่ ปี จั จยั เสย่ี งตอ่ เลอื ดออก เชน่ active peptic ulcer, trauma, liver failure, ไดร้ บั ยาตา้ นเกลด็ เลอื ดและมเี กลด็ เลอื ดนอ้ ยกวา่ 10,000 ตวั / ลบ.มม. (<10x109/L) 6.2 ผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติรุนแรงจากทางเดินอาหารแพทย์ ควรคำ�นงึ ถึงภาวะอ่ืนๆที่พบรว่ มด้วย เชน่ การอาเจยี นเป็นเลอื ดจากการที่ ผ้ปู ว่ ยมแี ผลในกระเพาะอาหาร (gastric, duodenal ulcer) หรอื gastritis20 แนวทางการวนิ จิ ฉัยและการรักษาไข้เดงกีและไข้เลอื ดออกเดงกีในผใู้ หญ่ ปพี .ศ. 2556

บางกรณอี าจมภี าวะเลอื ดออกในทางเดนิ อาหารโดยไมพ่ บมกี ารอาเจยี นเปน็เลอื ดแต่พบว่ามีถา่ ยดำ�(melena) 6.3 ผู้หญิงท่ีติดเช้ือไวรัสเดงกีมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด(uterine bleeding) ได้ร้อยละ 5-25 ซ่งึ ผปู้ ว่ ยบางรายมีเลือดออกไมต่ รงกบัระยะการมปี ระจ�ำ เดอื น) พบวา่ อาการเลอื ดออกทางชอ่ งคลอด มกั ไมร่ นุ แรงและมักไม่ต้องได้รับเลือด อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายจำ�เป็นต้องได้รับhormone เพื่อเล่อื นหรือหยดุ ประจำ�เดอื น 6.4 แพทย์ควรระมัดระวังผู้ป่วยกำ�ลังได้รับยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือดเช่น aspirin, clopidogrel, coumadin,heparin ซึ่งอาจส่งเสรมิ ให้มเี ลอื ดออกผิดปกตมิ ากขนึ้ 7. Close monitoring: ตอ้ งเฝา้ ตดิ ตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยอย่างใกลช้ ดิ โดย ตรวจวดั ความรสู้ กึ ตวั vital signs, peripheral perfusion ตรวจอาการและอาการแสดงของผปู้ ว่ ย ทกุ 15-30 นาที จนกระทง่ั พน้ ภาวะชอ็ ก หลงั จากนนั้ ควรตดิ ตามทกุ 1-4 ชวั่ โมง ตรวจค่า Hct 1-4 คร้ังต่อวันหรือตามอาการทางคลินิกตรวจจ�ำ นวนเกลด็ เลอื ดตามความจ�ำ เปน็ ตรวจปรมิ าณสารน�ำ้ ทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บัทั้งทางปากและทางเส้นเลือดและจำ�นวนปัสสาวะ ทุก 1-4 ช่ัวโมงผปู้ ว่ ยควรมปี สั สาวะ 0.5-1 มล.ตอ่ กโิ ลกรมั ตอ่ ชวั่ โมง และตดิ ตามการใหส้ ารน�ำ้ โดยใหป้ สั สาวะมคี า่ ความถว่ งจ�ำ เพาะประมาณ 1.010-1.020 ระมดั ระวงัการเกดิ massive pleural effusion, ascites ท่อี าจมีผลต่อการหายใจทำ�ให้ผู้ป่วยหายใจลำ�บากผู้ป่วยท่ีมีอาการรุนแรงหรือมีโรคประจำ�ตัว แนวทางการวนิ จิ ฉัยและการรกั ษาไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่ 21

bอteาlosจtoจ, d�ำcเoปsauน็ ggตua้อlraง,tตeioรlวenจcpตtrrดิooตlfyiาlteมe,(OHP2TCs/OaPt3Tu, Trlaa)tcเiมotaือ่ntม,eขีE, Cอ้BบGUง่,Nชa/ี้rCter,rilaivlebrlofuondctgiaosn, 8 แนวทางการใหส้ ารน�ำ้ ทดแทนในผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกที ม่ี อี าการและอาการแสดงทางคลินิกที่มีการร่ัวของพลาสมา(plasma leakage):เอกสารอ้างอิง 3 ผู้ปแว่ ลยะทม่ไี กี ดาร้ รบั รกว่ั าขรอวงินพิจลฉายั สโมราค(ไpขlเ้ aลsอื mดaออleกaรkะaยgะeท)่ี 2ผู้ ป่ ว ย มี ค ว า ม ดั น ผู้ ป่ ว ย มี ค ว า ม ดั น ผู้ปว่ ยท่ีมีภาวะช็อก ผู้ป่วยท่ีมีภาวะช็อกโลหิตอยู่ในเกณฑ์ โลหิตต่ำ� และ/หรือ แมไ้ ด้รับสารนำ้�ปกติ และ pulse pulse pressure ≤ crystalloidpressure > 20 20 mmHg solutionmmHg อย่างเต็มทีแ่ ล้วEnd point End point End point End pointTarget : ความดัน Target : ความดัน Target : ความดัน Target : ความดันโลหติ ปกติ โลหิตปกติ โลหติ ปกติ โลหติ ปกติ ,pulse pressure > pulse pressure > pulse pressure > pulse pressure >20 mmHg, Urine sp 20 mmHg, Urine sp 20 mmHg, Urine sp 20 mmHg, Urine spgr 1010-1020 gr 1010-1020 gr 1010-1020 gr 1010-1020Keep urine output Keep urine output Keep urine output Keep urine output 0.5-1.0 ml/Kg/hr, 0.5-1.0 ml/Kg/hr, 0.5-1.0 ml/Kg/hr, 0.5-1.0 ml/Kg/hr,Hct~40-45% Hct~40-45% Hct~40-45% Hct~40-45%Limitation: leakage Limitation: leakage Limitation: leakage Limitation: leakages y n d r o m e เช่ น s y n d r o m e เช่ น s y n d r o m e เช่ น s y n d r o m e เช่ นpleural effusion, pleural effusion, pleural effusion, pleural effusion,ascites, crepitation ascites, crepitation ascites, crepitation ascites, crepitation22 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาไขเ้ ดงกแี ละไข้เลอื ดออกเดงกใี นผ้ใู หญ่

ผู้ปแว่ ลยะทมไ่ี กี ดาร้ รับรก่ัวาขรอวงนิ พจิ ลฉาัยสโมราค(ไpขl้เaลsือmดaออleกaรkะaยgะeท)่ี 2ผู้ ป่ ว ย มี ค ว า ม ดั น ผโลู้ ปห่ วิตยตำ่�ม ี คแวลาะ/มหดรั นือ ผู้ปว่ ยทีม่ ภี าวะช็อก ผแมู้ป้ไ่วดยร้ ทบั ี่มสีภารานวะ้�ำ ช็อกโ ล หิ ต อ ยู่ ใ น เ ก ณ ฑ์ crystalloidปกติ และ pulse pulse pressure ≤ solutionpressure > 20 20 mmHg อย่างเตม็ ทีแ่ ล้วmmHgวธิ กี าร วธิ ีการ วิธีการ วธิ ีการในผู้ป่วยท่ีไม่มีอาการ IV isotonic crystal- IV isotonic crystal- พจิ ารณาหาสาเหตุนช็อ้ำ�ทกาพงิจเสา้นรเณลือาใดหได้ส้แากร่ loid เชน่ 0.9%saline loid เชน่ 0.9%saline ร่วม เช่น severe หรอื RLS 5-7 ml/kg/ หรือ RLS 10-20 ml/ bleeding, metabolic5%D saline , NSS hr x1-2 hr kg/hr (500-1000 ml) acidosis, severeเฉพาะในผู้ป่วยท่ีมี • ถ้า clinical และ x 1-2 hr sepsis, pneumo-อาการอาเจียน และ pลaดrสamารeนt้ำe�rเปด็นขี นึ้ 3ใ-ห5้ • ถ้า clinical และ thorax เป็นต้น และรดับื่มปนร้ำ�ะเกทลาืนอแอรา่หไมา่ไรด/้ จmาlก/Kนgั้น/ลhดr สxาร2น-ำ้�4เปh็นr pลaดrสamารeนtำ้e�rเปด็นขี ึน้ 5ใ-ห7้ เร่ิ ม ใ ห้ ย า ป ร ะ ค อ งโดยเร่ิมท่ีให้ในอัตรา ml/Kg/hr x 1-2 hr ความดันโลหิต (vasopressor) เช่น40-80 ml/hr เม่ือผู้ 2-3 ml/Kg/hr จน และปรบั ลดตามล�ำ ดบั norepinephrineป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะ อาการคงที่ ถ้า clinical และ ขนาดเริ่มต้นที่ 0.1-วอิกัตฤรตากใาหร้คใ่อหย้สๆารเพน่ิมำ้� ถ้า clinical และ parameter ไม่ดขี ึน้ / 0.2 mcg/kg/minทางเสน้ เลอื ด โดยปรบั pแaยr่ลaงmใeหte้เพr ิ่ไมมส่ดาีขร้นึ นำ้�/ แนย�้ำ เ่ลปงน็ ให้เปลี่ยนสาร และปรับขนาดยาทุก colloid solu- 10-15 นาที (maxตามอาการทางคลนิ กิ , เปน็ 7-10 ml/Kg/hr อกี tion เช่น 5% albu- dose 1-2 mcg/kg/vital signs, Hct 1-2 ชม (ภายใน 2-4 ชม) min, Dextran, FFP ใmหi้พnิจ) าเรมณื่ออาลากดาสราดรีขนึ้น้ำ�ปริมาณปัสสาวะและ และประเมินอาการ 10 ml/kg/hr x 1 hrความถ่วงจำ�เพาะของ ถ้าไม่ดีข้ึน (ภายใน ( เรยี งตามอกั ษร )และ และลดยาประคองปสั สาวะ 2-4 ชม) ใหก้ ารรกั ษา ประเมินอาการ ถ้าไม่ ความดันโลหิตลง แบบผู้ปว่ ยภาวะช็อก ดขี น้ึ รักษาแบบผปู้ ่วย หมายเหตุ ทสาี่มรีภนา้ำ�ว ะcชr็อyกsแtaมl้ไlดo้รiับd ผู้ ป่ ว ย ภ า ว ะ ช็ อ ก ต้องการการติดตาม solution อย่างเต็มท่ี vital signs และ แล้ว parameter ต่างๆ อยา่ งใกลช้ ดิ จนกวา่ จะ พ้นจากภาวะน้ี แนวทางการวินจิ ฉยั และการรกั ษาไขเ้ ดงกีและไขเ้ ลือดออกเดงกีในผ้ใู หญ่ 23

9. ผู้ป่วยท่ีช็อกจะรู้สติดีอาจทำ�ให้พลาดการวินิจฉัยภาวะช็อก โดยคดิ วา่ ผปู้ ว่ ยดเู หมอื นคนออ่ นเพลยี ไมม่ แี รงเทา่ นนั้ ดงั นน้ั หากไมว่ ดั ความ ดันโลหิตหรือจับชีพจรจะทำ�ให้ไม่สามารถวินิจฉัยภาวะช็อกได้ ผู้ป่วยท่ีมี ความดนั โลหติ สงู ต้องระวงั วา่ ในขณะชอ็ กผ้ปู ว่ ยอาจมคี วามดันโลหิตอยใู่ น เกณฑ์ปกติ รวมท้งั ตอ้ งระมัดระวังการใหย้ าลดความดันโลหิตแก่ผปู้ ่วย 10. ในกรณที คี่ วามดนั โลหติ ไมด่ ขี น้ึ แพทยค์ วรเปลยี่ นสารน�ำ้ ทใี่ หแ้ ก่ ผู้ป่วยเป็น colloid เช่น fresh frozen plasma(FFP), 0.9% normal saline solution รว่ มกบั albumin การเลอื กใช้ Dextran ควรใชด้ ว้ ยความ ระมดั ระวงั เพราะอาจทำ�ใหเ้ กดิ platelet dysfunction มากขน้ึ ในผูป้ ่วย กลุ่มนี้ สว่ นการให้ Starch จากการศึกษาในเด็กพบวา่ สารน้ำ�กลุม่ starch สามารถแก้ไขภาวะ shock ได้และไม่พบ serious adverse reaction แต่ไม่มีการศึกษาในผู้ป่วยผู้ใหญ่ในการเปรียบเทียบการให้สารนำ้�กลุ่ม starch กับ crystalloid ในผ้ปู ่วย dengue shock syndrome เนอ่ื งจาก ขอ้ มลู ในปจั จบุ นั พบวา่ การใหส้ ารกลมุ่ นใี้ นผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะชอ็ ก พบวา่ ไมช่ ว่ ย ลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยแต่อาจมีปัญหาในด้านไตวายและเพ่ิมอัตรา การรักษาโดยการล้างไต ดังนั้นควรหลีกเลี่ยง และเลือกใช้สารcolloid ชนดิ อื่น เช่น albumin 11. การให้ vasopressor ให้พิจารณาเป็นรายๆไป เนื่องจากยา กลุ่มน้จี ะท�ำ ให้ผู้ป่วยมคี วามดันโลหิตสงู ข้นึ ทัง้ ๆ ท่ยี ังมี plasma volume ไม่เพียงพอจากการที่มีการรั่วของพลาสมาอย่างรวดเร็วและต่อเน่ืองอยู่ ท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยมภี าวะชอ็ กนานตอ่ ไปอกี แมจ้ ะไดร้ บั การรกั ษาดว้ ย IV fluid แลว้ ดังนั้นควรเลือกให้ในกรณีผู้ป่วยท่ีได้สารน้ำ�เต็มที่แล้ว แต่ผู้ป่วยยังมีความ ดนั โลหิตตำ�่ อยูห่ รอื ในกรณีท่ีเริม่ มีผลข้างเคยี งจากการใหส้ ารน�ำ้ เนื่องจากมี การรวั่ ของสารน�ำ้ ออกนอกเสน้ เลอื ดโดยเฉพาะภาวะ pulmonary edema การศึกษาในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาของยา24 แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาไข้เดงกแี ละไข้เลอื ดออกเดงกใี นผู้ใหญ่

vasopressor ในผปู้ ว่ ย dengue shock ดังน้นั หากอนมุ านตามการศึกษาของผู้ป่วย shock โดยทั่วไป อาจพิจารณาให้ยา vasopressor ท่ีแนะนำ�โดย international sepsis guideline ได้แก่ surviving sepsis guideline2012 (http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/GuidelinesPatient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Fever_and_Infections/2013%20Sepsis%20Guidelines.pdf ) โดยพจิ ารณาให้ norepinephrineเป็นยาชนิดแรก และอาจพิจารณาเพ่ิมยา vasopressin / adrenalineแต่ไม่แนะนำ�ให้ใช้ dopamine เนื่องจากพบผลข้างเคียงในด้านการเต้นผิดจังหวะของหวั ใจเพิ่มข้ึน 12. แพทย์ควรประเมินว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟ้ืนตัว (convalescentstage)โดย - อาการทว่ั ไปดีขน้ึ มคี วามอยากอาหาร - ตรวจรา่ งกายพบ ความดันโลหิตปกติ ไม่มีไข้ อาจพบชีพจรชา้(bradycardia), ผ่นื (convalescent rash) บรเิ วณ แขน ขา อาจมีอาการคนั รว่ มดว้ ย - Hct มีค่า < 50% และคงที่ จ�ำ นวนเม็ดเลือดขาวเพ่ิมขึ้น และ% lymphocyte มากกวา่ % neutrophil, จ�ำ นวนเกล็ดเลอื ดเพิม่ ข้ึน เม่ือผู้ป่วยเขา้ ส่รู ะยะฟ้ืนตัว (convalescent stage) แพทยค์ วรลดการใหส้ ารน�ำ้ ทางเสน้ เลอื ดและระมดั ระวงั ภาวะน�ำ้ เกนิ จากการไหลกลบัของน�ำ้ จาก third space ในกรณีท่ไี ม่มไี ข้นานเกิน 1 วัน อาจพจิ ารณาให้ผู้ป่วยกลับบา้ นได้เมอ่ื ผปู้ ว่ ยไมม่ ภี าวะเลอื ดออกและจ�ำ นวนเกลด็ เลอื ด > 20,000 ตวั /ลบ.มม.(> 20x109/L) และ มแี นวโนม้ เพม่ิ ขน้ึ แพทยอ์ าจสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารในกรณที ตี่ อ้ งการยนื ยันการวินจิ ฉัยการติดเช้อื ไวรัสเดงกี แนวทางการวนิ จิ ฉยั และการรักษาไขเ้ ดงกแี ละไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผ้ใู หญ่ 25

แนวทางการวนิ จิ ฉัยและการรกั ษาไข้เดงกแี ละ ไข้เลือดออกเดงกีในสตรีตง้ั ครรภ์สตรตี ง้ั ครรภท์ เ่ี ปน็ ไขเ้ ดงกแี ละไขเ้ ลอื ดออกเดงกี มแี นวทางการวนิ จิ ฉยั และการรักษาเช่นเดยี วกบั ผปู้ ่วยทไี่ มไ่ ด้ตั้งครรภ์ ควรสงสยั โรคนใ้ี นสตรตี งั้ ครรภ์ท่มี ไี ขร้ ะหวา่ งทมี่ กี ารระบาดของโรค ปัญหาเฉพาะท่คี วรพิจารณาในสตรีตั้งครรภ์คอื การวินิจฉัย : - การเกดิ hemoconcentration อาจถูกบดบงั โดยphysiologic hemodilution of pregnancy - ควรวินิจฉัยแยกโรคจากโรคท่ีเกิดจากการต้ังครรภ์ซ่งึ จำ�เป็นต้องใหค้ ลอดทนั ที ทีส่ �ำ คญั คอื HELLP syndrome (Hemolysis,Elevated liver enzyme, Low platelet count) - การรกั ษา: การให้ยาลดไข้, hydration, rest และsupportive care พิจารณาใหเ้ กล็ดเลอื ดเฉพาะในรายที่จะคลอด ให้อย่ใู นระดบั มากกว่า 50,000 ตวั /ลบ.มม.(> 50x109/L) ผลของโรคตอ่ การตง้ั ครรภ์ : - เพิ่มความเส่ยี งท่จี ะเกดิ การแทง้ การเจบ็ ครรภ์ก่อนก�ำ หนด การตกเลอื ดระหวา่ งหรอื หลงั คลอด มารดาเสยี ชวี ติ fetal distressทารกนำ้�หนักน้อย ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ขึ้นกับความรุนแรงของโรคและอายุครรภ์ - อาจเกดิ vertical transmission รอ้ ยละ 1.6 – 10.5ทำ�ให้ทารกแรกเกิดมีเกล็ดเลือดต่ำ�ได้ (มักเกิดในรายที่มีไข้ก่อนคลอด 1สปั ดาห์) ผลของการตั้งครรภ์ตอ่ โรค : - สตรีต้ังครรภ์มีความเสีย่ งทอ่ี าการของโรคจะรุนแรงกวา่ ผู้ที่ไมไ่ ด้ต้งั ครรภ์26 แนวทางการวินจิ ฉัยและการรักษาไข้เดงกีและไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผใู้ หญ่

ขอ้ ควรระวงั ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยผู้ใหญ่ 1. โรคประจ�ำ ตวั เร้อื รัง (underlying diseases)ตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ โรคประจ�ำ ตวั เรอื้ รงั (underlying diseases) ซงึ่ จะพบในผใู้ หญ่มากกว่าในเด็ก โดยเฉพาะโรค coronary heart disease, peptic ulcer,hypertension, DM, cirrhosis, chronic kidney diseases เปน็ ต้น 2. การเพ่ิมขึ้นของ liver transaminase - ผู้ป่วยไข้เดงกี และไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่ มักพบมีการเพิ่มขึน้ ของ liver transaminase (พบไดม้ ากกวา่ ร้อยละ 90) โดยมักมกี ารเพ่ิมข้ึนของค่า ALT มากกว่า AST แตม่ กั ไม่พบว่าผู้ป่วยมีอาการตาเหลอื งค่า AST/ALT มกั เพิ่มสงู ขึ้นเกือบทุกรายใน 48 ช่ัวโมงกอ่ นไขจ้ ะลดลงและพบสูงสุดในช่วง 7-9 วันหลงั มีไข้และจะลดลงสู่ปกตใิ น 2-3 สัปดาห์ ผปู้ ่วยบางรายมอี าการรนุ แรงและมภี าวะตบั วายจนเปน็ สาเหตขุ องการเสยี ชวี ติ ได้ดังนั้นแพทย์ควรระมัดระวังการให้ยาท่ีมีผลต่อตับแก่โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีค่า AST/ALT สูง เช่น ยาลดไข้ ยาแก้อาเจียนบางชนิด ยารักษาโรคกระเพาะ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องมาก และมีประวัติปวดท้องอยู่เป็นประจำ�/ มีประวัติเป็นโรคกระเพาะ อาจพิจารณาให้ยา alum milk,proton pump รับประทาน 3. ภาวะตาเหลือง (jaundice) ภาวะตาเหลอื งพบไดไ้ มบ่ อ่ ยแพทยจ์ �ำ เปน็ ตอ้ งใหก้ ารวนิ จิ ฉยั แยกโรคจากการตดิ เชอ้ื อน่ื ๆเสมอ เชน่ การตดิ เชอ้ื ในทางเดนิ น�ำ้ ดี ตบั อกั เสบไวรสัอาการแพ้ยา ผู้ป่วยที่มีอาการเหลืองได้เล็กน้อยแบบ unconjugatedhyperbilirubinemia อาจเกดิ จากภาวะ hemolysis จากโรคเลอื ด เช่น แนวทางการวนิ จิ ฉัยและการรักษาไขเ้ ดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผ้ใู หญ่ 27

thalassemia, hemoglobinopathy (เชน่ HbH disease)ในกรณที ี่ผปู้ ว่ ย ท่ีมีภาวะ conjugated hyperbilirubinemia ต้องคิดถึงการมีภาวะ แทรกซ้อน เช่น การมีภาวะตับวาย ตับอ่อนอักเสบ การมีการติดเชื้อ แบคทีเรียในทางเดินนำ้�ดีหรือถุงน้ำ�ดีอักเสบ (acalculus cholecystitis) และการมกี ารติดเช้อื อนื่ ๆ รว่ มกับการติดเชอื้ ไขเ้ ลือดออก (เช่น การตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี มาลาเรยี ) 4. การตดิ เชอื้ ชนิดอนื่ รว่ มดว้ ยในผปู้ ว่ ยตดิ เชอื้ ไวรสั เดงกี (dual infection) อาจพบการติดเช้ือชนิดอ่ืนร่วมด้วยในผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเดงกี (dual infection) มักสงสยั ในผ้ปู ว่ ยทมี่ อี าการผิดแผกออกไป เชน่ ไข้นาน มากกว่า 10 วัน ทอ้ งเสีย ตาเหลอื ง อาการปวดทอ้ งนาน พบไขข้ ึน้ ใหม่หลัง จากไข้ลงแล้ว การตรวจพบเม็ดเลือดขาว มากกว่า 10,000 ตัว/ลบ.มม. (>10x109/L) ร่วมกับการมี neutrophilia, ตรวจพบ band form ของ neutrophil พบว่าการติดเชื้อร่วมกันน้ีอาจเป็นการติดเช้ือท่ีเกิดร่วม กันตั้งแต่ระยะแรก หรืออาจเป็นการติดเช้ือท่ีเกิดข้ึนภายหลังโดยเฉพาะ การติดเชื้อในโรงพยาบาล(nosocomial infection) 5. ภาวะเลือดออกจากอวยั วะภายใน (internal hemorrhage) ตอ้ งคดิ ถงึ ภาวะเลอื ดออกจากอวยั วะภายในโดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทมี่ ี คา่ Hct ลดลงรวดเรว็ พจิ ารณาเตรยี มเลอื ด เกลด็ เลอื ดและพจิ ารณาใหโ้ ดย เร็วถ้าอาการไม่ดีขน้ึ หลังใหส้ ารนำ้�ทางเสน้ เลอื ด (IV fluid) ไปในปรมิ าณที่ มากพอสมควรแล้ว28 แนวทางการวนิ ิจฉัยและการรกั ษาไขเ้ ดงกแี ละไข้เลือดออกเดงกีในผ้ใู หญ่

สรปุ แนวการดูแลรกั ษาผปู้ ว่ ยตดิ เชอื้ ไวรัสเดงกีในผู้ใหญ่ 1. พบว่าผู้ป่วยผู้ใหญ่ส่วนใหญ่มักมาพบแพทย์ด้วยปัญหาเร่ืองไข้ซ่ึงในกรณีที่แพทย์ไม่ได้คิดถึงโรคนี้โดยเฉพาะในระยะแรกๆของโรคอาจท�ำ ใหใ้ หก้ ารรกั ษาไมเ่ หมาะสมรว่ มทง้ั การน�ำ ไปสกู่ ารเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นได้ 2. แพทยผ์ ดู้ แู ลควรเฝา้ ระมดั ระวงั อาการแทรกซอ้ นทพี่ บไดใ้ นผปู้ ว่ ยผูใ้ หญ่ทม่ี ีไขเ้ ดงกแี ละไข้เลือดออก เชน่ เลือดออกผิดปกตโิ ดยเฉพาะในชว่ งท่ีผู้ปว่ ยมเี กล็ดเลือดตำ่� ภาวะช็อกในผูป้ ว่ ยไข้เลือดออก(grade III และ IV)พบไดใ้ นผใู้ หญแ่ ละวยั รนุ่ การปรบั อตั ราการใหส้ ารน�ำ้ (intravenous fluid)ก็อาจปรับโดยอาศัยการติดตามอาการทางคลินิก การติดตามค่า Hctการตรวจดปู รมิ าณปสั สาวะและคา่ ความถว่ งจ�ำ เพาะของปสั สาวะของผปู้ ว่ ย 3. ควรตรวจ liver transaminase ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ตดิ เชอื้ ไวรสั เดงกีโดยเฉพาะผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีตับอักเสบหรือมีประวัติรับประทานยาลดไข้พาราเซตตามอลมากกวา่ 2 กรมั ตอ่ วนั ในกรณที ค่ี า่ AST/ALT สงู แพทยค์ วรระมัดระวงั ในการใช้ยาเพือ่ ลดไข้และยาต่างๆแก่ผูป้ ว่ ย แนวทางการวินจิ ฉยั และการรักษาไขเ้ ดงกแี ละไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผู้ใหญ่ 29

เอกสารอา้ งอิง 1. World health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997. 2. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, preven- tion and control. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009. 3. World health Organization. Handbook for clinical management of dengue. Geneva: WHO, 2012. 4. กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้ เลอื ดออกในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป. ศริ ิเพญ็ กลั ป์ยาณรจุ บรรณาธิการ พิมพ์คร้ังท่ี 1, โรงพิมพ์ ชุมนุมสหกรณ์การเกษตร แหง่ ประเทศไทย จ�ำ กัด 2548. 5. Srikiatkhachorn A et al., Dengue hemorrhagic fever: the sensitivity and specificity of the World Health Organization definition for identification of severe cases of dengue in Thailand, 1994-2005. Clinical Infectious Diseases, 2010, 50(8): 1135-43. 6. Chareonsook O, Foy HM, Teeraratkul A, Silarug N. Changing epidemiology of dengue hemorrhagic fever in Thailand. Epidemiol Infect 1999;122:161-6. 7. Tantawichien T. Dengue fever and dengue haemorrhagic fever in adolescents and adults. Paediatric Int Child Health 2012; 32(S1):22-7. 8. Rongrungruang Y, Leelarasamee A. Characteristics and outcomes of adult patients with symptomatic dengue virus infections. J Infect Dis Antimicrob Agents 2001;18:19-23. 9. Anuradha S, Singh NP, Rizvi SN, et al. The 1996 outbreak of dengue hemorrhagic fever in Delhi, India. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998;29:503-6.30 แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาไข้เดงกีและไขเ้ ลือดออกเดงกใี นผ้ใู หญ่

ic1 C HIac1 ocsg 1 Mfod SeeEee 9 Pnnapaooarn99p9.ppatulffeenieiisosl9m9m9rdniibianLaduddiddtletdns941ylarlhlgerepepveItio.e;t;;nnecHuBh218emraedmmaan111111111inRkefnL98e6ynrrHriei867a543012g2ainigptiiii.g:t:p:scesosc.cu7...2.3.i....e0egukc o DoioaoStlai8243nnaeo0snaeorotnneudDTNPTWAKW708ft-lDot8ffliagt5iuCneessh-0-uugunugs;sh1itysoca9io9.3satagnhcac7oirharlannl9hh,stn4u.f9tianfuartho1t;i2loo9gget7ow.ign:psNcoderpCf9mno403hjr6acb7oacliNstsfaT9aJb08tsuinkCuw:imltnukaa,rplnit1M9td,e13unnmaerCnitrii5;fArCeeRe;ce-Kirsntit3ev,e3ssa,nL6ni1hysarinyn,ad,usdi0ynoD2cpau.iea-LTlnoaitgoKi:nOtSt8fo:vnacaswa7ninh2duircdaufte.oAdnykgi,Xad3oe0alheewC.prJnnniv,r5HTi4uanonAeNniSiloHoTiSoonefna-t,t-oilGmFe,gcPro4cso,m1hunwutnoKPnu,ovapa,a0sdr3urTosdCepn,,edgeeemll.TwL.eatSpu.eIh:esarsnef:haMTifnTn,iaalaespe,eenhrmnidueahr-gntoreaiNrnlnnoawfdelgtaiaiuaiidladascautpudaumrswDmeoyRSur.abgPartPdecuiaSManCiTr,drtaioConeumcfheueeneokA,re,evrn,erbdhgSslioddrauersttivlatRdetleiro,ihCodirtmsitoteueaanac,tnbgohw:BmahIrsrnsmdnnlaiaeeyeHrae.gom.saaoyletUitinionea.AnwlinAzcsdmJTnHIze.ssa,caFBeegcfmieo.egnnteelidlAcTlaufv,daDtuis.nudaevsAcnhhArnecuttc,ee.oJlKwiAetveseeud.rtrr2ieiptCseueohdidvidnafaCGtp0hnmctrareirlnmontogrilo20atelhieggtaMuwini.iaun5u0snjvapdaJenarnsCAtn;i0eefbeblttilm3utTIrruicIaiSniahma4nhrodsnao6llrrawwssc.cgpfee;ooeifsef:n9tlten6eaeeesoii--oprPUuJn:rsrc8egsrbsbcc1mmha2nuindhtptTt6eMttv0lletoau0gbgiya-tereiipPeoo2DDnn9ronuhe0dglnnooer2CRrnii2Jiiddpddrenee1cyyssttr-fl.,:.,. แนวทางการวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาไขเ้ ดงกีและไขเ้ ลอื ดออกเดงกีในผู้ใหญ่ 31

ttN CS T iham mhJ M D p Sm 2rhneihsroos0aeleaeTeosaairsaEke0nudtummnertodnnpinnosm6eitteegfcciiohohgp;iffanunHaMa2ifoeelfr12e2222222e2r2a3cnetelglr4yrssMruJt29e0543s6718a90athhudrsgtt4ieo.s...his......n.d..iaaaMaeetd n :dttrPd21atattggdsfHeeiiesKTWKSTLNPTMLhe0gAA1iietooccworidruoideiyna0ahh7afPssiccnnnvuoiimolsogiinlelg7leiif-ituafuaaegtassslfno2aer2nrieu;cmsehkobmaynnt2nt7Cy0gva2mILvoeshiravKcanl0o7tHa0enB.oeMDUiafJJdearoik,Ico1f:nno5r,nedAorrn5erTrowdeKn.,TTL0rnso;naTfH,3nvfwh3,rn,oeWerrAcei;iareJfunetooT4Tie5NaugnoKaonucimt8i,hdntrih-pp,3agyuntlraggcrt.ohD3UJ7dDerWiaalb:euuWlcedcCrA:8eID.jtJMM,iu,7oeenurethyepSm,7naiefa,7CTnSrsmTisneegen,lehnT7l-tua41ihe,rhuYhuSTgdndntvJJa-fhoJoks–9araise8bm,heTeRfeslNaciplnu1T88PnPeso9cMyaSeikTiriilMsrygni9tam07ucu.gt.pactyacoM,vay-Dianl9h.t;bJboktCa,aHur1ptaiiaKkTme8e,eoorVimlhtlnl8kCiAoolDiiiure;hBradMnrcHmcaio1:aevlen,rn3.rny,sHiiu.n7naroUmennnLHHHo9nCciLgi:TSBinCdeunK8f8iyeUerhhCilTVae,TnaaUao,si1,g-daaaHnSnn.LciLsd,4nfrL-,AlDlre,stai,CYceeyo2ei2tt0uecaHDinaynnehmhshgeSt0oslc6eaclrtsWeetdgttot.0jaitilt.t21taop1ee1snmsueFijalle529,0daoc9.n9e,eifaeluort;mei90e0s.Lhpu7i99nsnil2slfkrt2s0T.c7i.La2m6a9lKtvi0.uhd;cttS0ai;NimrV:4Cr;;ev.3cs0i223hlaoeoili;oJ7e.indors3.85e2c70aacHnuWnw:rNNi5az:m.2t1t:on:knr2gNtes45ebnnet5i6ee,h-vAufi6tsp7m0f6eri:taVi5uuheoNoye1nemi5a14a.sAm-u.hrrnacls0o-i7t--roosviDddd8,htrsein5d6i50r.acseaollJt.eeeeerp..3rooeosltImhAAo.mlnnnanna-iTgtgnoam9smakggggdtirieiSccingci.onuuuuaatinoAaeaaacisipdnleeeecsJtflll.....i32 แนวทางการวนิ จิ ฉัยและการรกั ษาไข้เดงกแี ละไข้เลือดออกเดงกใี นผูใ้ หญ่