แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด-2558

100 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ปอดแนวทางการวินจิ ฉัยมะเรง็ ปอดดว้ ยพยาธิวทิ ยา-----------------------------------------------------------------------------------------------ราชวทิ ยาลัยพยาธิแพทยแ์ หง่ ประเทศไทยคณะอนกุ รรมการผจู้ ดั ท�ำ1. รองศาสตราจารย์แพทย์หญงิ นริ ัชร์ เลิศประเสรฐิ สขุ 2. แพทย์หญงิ ภานนิ ี ถาวรงั กรู 3. นายแพทย์อนุชา ตงั้ ทางธรรม 4. รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์ปณุ ชวษิ ฐ ์ จันทรานวุ ฒั น์5. รองศาสตราจารย์นายแพทย์มานะ โรจนวฒุ นนท์6. ผูช้ ่วยศาสตราจารย์แพทย์หญงิ รจุ ริ า เรอื งจริ ะอไุ ร7. อาจารยน์ ายแพทยอ์ าทติ ย ์ จินาวัฒน์

101แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ปอด การเตรยี มสิ่งสง่ ตรวจเพ่อื การวินิจฉัยรอยโรคมะเร็งจากปอด 1. นำ้� ลา้ งปอด (bronchoalveolar lavage, BAL) และนำ�้ ลา้ งหลอดลม (bronchial washing,BW) ควรส่งมาสดภายใน 30 นาทีหลังการตรวจ หากไม่สามารถส่งได้ให้เก็บไว้ในตู้เย็น 4-6 ๐ซ แล้วส่งภายใน 24 ชว่ั โมง หากจะตอ้ งเกบ็ ไวน้ าน ใหผ้ สม 50% ethanol ปรมิ าณเทา่ ๆ กบั  สง่ิ สง่ ตรวจ (final dilution25% ethanol) ในห้องปฏิบัติการหลายแห่งสามารถเตรียม Saccomanno’ fixative โดยผสมด้วยสัดส่วน1:1 เทา่ กบั ปริมาณส่ิงสง่ ตรวจกอ่ นน�ำแช่ต้เู ยน็ หากต้องส่งห้องปฏิบัติการพยาธิวิทยาภายนอก ให้ห้องปฏิบัติการของโรงพยาบาลท�ำเสมียร์โดยข้นั ตอนการเตรียมดงั ตอ่ ไปนี้ - เทของเหลวลงใน centrifuge tube น�ำไปป่ันเหว่ยี งท่ีความเรว็  1500-2000 รอบ ตอ่ นาท ี นาน 10 นาที - เทสว่ น supernatant ทิ้งแล้วใช้ Pasteur pipette ดดู เอา pellet มาหยดลงบนสไลด์ - ท�ำสเมียร์โดยการใช้สไลด์อีกแผ่นหน่ึงประกบ หรือใช้สันสไลด์ไถท�ำสเมียร์ เช่นเดียวกับการ ท�ำ blood smear - ถ้าสิ่งส่งตรวจเป็นของเหลวสด ให้จุ่มสไลด์ที่เตรียมลงใน 95% ethanol ทันที ในขณะท่ี สไลด์ยังเปียกอยู่ (wet fixed) หลังจากแช่ไว้ประมาณ 30 นาที น�ำออกมาผ่ึงให้แห้ง แล้ว ส่งห้องปฏิบตั กิ ารพยาธวิ ิทยาเพอ่ื น�ำไปย้อมตอ่ ไป  - ถ้าสิ่งส่งตรวจมี Saccomanno’s fixative ผสมอยู่แล้ว ให้ปล่อยสไลด์ผึ่งลมให้แห้งสนิท ก่อนนำ� ไปส่งห้องปฏบิ ตั ิการพยาธิวทิ ยา - ควรเตรยี มสเมยี ร์ประมาณ 4 สไลดต์ ่อหนึ่งสง่ิ ส่งตรวจ 2. น้�ำจากช่องปอด (pleural effusion) มักมีปริมาณโปรตีนสูง และควรส่งมาสด โดยไม่ต้องเติมสารใด ๆ ลงไปท้ังสิ้น ยกเว้น heparin 1:1000 เพื่อป้องกันการก่อตัวของล่ิมเลือดหรือ fibrin สามารถเก็บตัวอย่างไวใ้ นต้เู ย็น (4-6 ๐ซ) ไดถ้ ึง 72 ชว่ั โมง  หากต้องส่งห้องปฏิบัติการพยาธิวิทยาภายนอกให้ห้องปฏิบัติการของโรงพยาบาลท�ำสเมียร์โดย ข้นั ตอนการเตรยี มดังตอ่ ไปนี้ - เทสงิ่ ส่งตรวจที่ได้ใน centrifuge tube ถา้ ส่ิงสง่ ตรวจมีปริมาณมากให้ใช้ pipette ดดู หรอื คอ่ ยๆ เทตะกอน พยายามหลกี เลย่ี งลิ่มเลือดหรือ fibin - น�ำส่ิงส่งตรวจใน centrifuge tube ไปปั่นเหว่ียงท่ีความเร็ว 1500-2000 รอบต่อนาท ี นาน 10 นาที

102 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ปอด - เทส่วน supernatant ท้ิงแล้วเติม phosphate buffer saline (PBS) หรือเทน�้ำยาเลี้ยง เซลลป์ ระมาณ 5 มลิ ลิลติ ร - ใช ้ Pasteur pipette ดดู เข้าออกเพอ่ื  resuspend pellet ท่ีได้ แล้วดูดเอาส่วนผสมทั้งหมด ใส่ลงใน centrifuge tube ขนาด 15 มลิ ลลิ ิตร - ป่ันเหว่ียงอีกประมาณ 5 นาที ท่คี วามเรว็  1500-2000 รอบตอ่ นาที - เท supernatant ทง้ิ  แล้วใช ้ Pasteur pipette ดูดเอา pellet มาหยดลงบนสไลด์ - ท�ำสเมียร์โดยการใช้สไลด์อีกแผ่นหนึ่งประกบ หรือใช้สันสไลด์ไถท�ำสเมียร์ เช่นเดียวกับ การท�ำ blood smear - เตรยี มสเมยี รป์ ระมาณ 4 สไลด์ - การท�ำ cell block จากนำ้� ล้างปอด น�ำ้ ลา้ งหลอดลม หรอื น�้ำในชอ่ งปอด หากมีตะกอนหรือมีชิ้นเนื้อขนาดใหญ่ ใช้ forceps คีบออกมาห่อด้วยกระดาษสา หรือ sample pack เกบ็ ไวใ้ น cassette แช่ 10% neutral buffered formalin (NBF) 4-6 ชว่ั โมง ถา้ ไม่มีตะกอน เช่น fluid เตรยี ม cell block ได้ 2 วธิ ี 1. ใช้ phosphate buffered saline (PBS) 1.1 ใช้ fluid ประมาณ 50 มิลลิลิตร ใส่ conical vial ปนั่ 3500 rpm นาน 5 นาที แล้วดูด supernatant ออกทิ้ง 1.2 เตมิ PBS 20 มลิ ลลิ ติ ร ป่นั 3500 rpm นาน 10 นาที ดดู supernatant ทงิ้ 1.3 ทำ� ซำ�้ 1.2 อีกคร้งั หนึง่ 1.4 Pellet ควรจับตัวเป็นกอ้ น ใชค้ ีมคีบออกมา หรือกรวยกระดาษสา หรือใส่ sample pack เก็บใน cassette แช่ 10% NBF นาน 4-6 ชั่วโมง 2. ใช้ Nalthan Alcohol Fixative Solution (NAFS) ประกอบดว้ ย 40% formaldehyde 1 ส่วน + 95% Ethanol 9 สว่ น (40% formaldehyde : 95% ethanol = 1:9) เตรียมใหม่ทกุ ครัง้ ก่อนใช้งาน 2.1 ใช้ fluid 25-50 มลิ ลิลิตร ปั่น 4000 rpm นาน 6 นาที แลว้ ดูด supernatant ออก 2.2 เตมิ NAFS ท้ิงไว้ 45 นาที 2.3 ปนั่ 4000 rpm 6 นาที แล้วดูด supernatant ออก 2.4 หอ่ pellet ที่ไดใ้ ส่ใน cassette แลว้ แช่ใน 80% Ethanol จนเอาเขา้ เครอื่ ง processor  

103แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งปอด Fluid BAL, BW Pleural fluid Fresh 1:1, 50% ethanol, or(within 30 min) 1:1, Saccamanno fixative Store in refrigerator within 72 hours Centrifuge  Centrifuge Centrifuge, # 11500-2000 rpm, 10 min  1500-2000 rpm, 10 min 1500-2000 rpm, 10 minSmear (4 slides) Smear (4 slides) discard supernatant +Immediately wet fixed Air-driedand left 30 min then air dried PBS – final volume 5ml Pathology Lab Centrifuge, #2 1500-2000 rpm, 5 min Smear (4 slides)  Pathology Lab

104 แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด 3. Fine needle aspiration (Direct lung tap, Wang’s needle aspiration) และ Bronchial brushing ใหจ้ มุ่ สไลดท์ เ่ี ตรยี มลงใน 95% ethanol ทนั ท ี ในขณะทส่ี ไลดย์ งั เปยี กอย ู่ (wet fixed)หลังจากแช่ไว้ประมาณ 30 นาทีนำ� ออกมาผ่ึงใหแ้ ห้งแลว้ ส่งห้องปฏิบัตกิ ารพยาธวิ ทิ ยาเพอ่ื ให้ย้อมสไลด์ต่อไป 4. ชนิ้ เนอ้ื ปอดขนาดเลก็ จากการทำ�  biopsy: ให้บันทึกจ�ำนวนชิ้นเน้ือ ต�ำแหน่ง และหัตถการของสิ่งส่งตรวจทั้งในใบ request และฉลากท่ีติดภาชนะส่ิงส่งตรวจชิ้นเน้ือขนาดเล็ก 0.1-0.2 เซนติเมตร ให้แช่ใน 10% NBF ทันที (หากช้ินเนื้อเป็นเพียง exudates หรือ คราบเลือด การใช้กระดาษกรองรองชิ้นเน้ือหรือห่อ จะช่วยในการนับจ�ำนวนให้ตรงกันระหว่างแพทย์ผู้ส่งตรวจและพยาธิแพทย์ จะท�ำให้การบันทึกและการอ่านผลแน่นอนขึ้น ไม่ควรใช้ผ้าก๊อซ ส�ำลี หรือกระดาษทิชชูห่อช้ินเน้ือ)  5. ชิ้นเน้ือปอดขนาดใหญจ่ ากการผา่ ตัด ให้บันทึกต�ำแหน่งของการผ่าตัด ได้แก่ ปอดซ้าย – ขวา, กลีบบน-กลาง-ล่าง (lobectomy)หรือปอดท้ังหมด (pneumonectomy), ต�ำแหน่งของรอยโรค (segment ในปอด) และแยกต่อมน�้ำเหลืองต�ำแหน่งต่าง ๆ ให้ชัดเจน เพ่ือประโยชน์ในการวินิจฉัย หากมีเลือดฉาบอยู่มาก ควรเช็ดคราบเลือดออกก่อนแช่ชิ้นเนื้อปอดใน 10% NBF บรรจุในถุงพลาสติก 2 ชั้น ปิดปากถุงแยกกัน อย่าให้มีอากาศค้างในถุงมากเกนิ ไป ถุงอาจโป่งแตกออกระหว่างการสง่   หากใช้เวลานานในการส่ง (นานกว่า 24 ชั่วโมง) ให้ฉีด formalin (10% NBF) ประมาณ 200-500 มิลลิลิตร ลงในปลายท่อหลอดลม (bronchial margin) ผ่านหลอดลมใหญ่เข้าไปในปอด หากฉีด formalin แล้วไม่เข้าปอดใหเ้ ลอื กปฏิบตั ิดังนี้ 1. ในกรณีที่เป็น central lesionให้เปิดเข้าหาก้อนตามแนวหลอดลม วัดและบันทึกขนาด ของก้อน  2. ในกรณีท่ีเป็น peripheral lesion ให้ตัดผ่านก้อนตั้งฉากกับ pleural surface โดยไม่ควรตัดผ่านต�ำแหน่งทม่ี ี pleural surface retraction วดั และบันทึกขนาดของก้อน  แล้วแชช่ ้นิ เน้อื ปอดใน 10% NBF 2 เท่าของปรมิ าณเนอื้ ปอด ในสถาบันที่มีห้องปฏิบัติการพยาธิวิทยา ควรส่งช้ินเน้ือหลังผ่าตัดมายังห้องปฏิบัติการพยาธิวิทยาทันที เพื่อท่ีพยาธิแพทย์จะได้ท�ำการวัดขนาดและช่ังน้�ำหนักของสิ่งส่งตรวจและขนาดรอยโรคหรือก้อน ก่อนที่จะท�ำการผ่าเปิดช้ินเนื้อปอดตามมาตรฐานการตรวจทางพยาธิวิทยาและแช่ใน 10% NBF เพื่อความถูกต้องแม่นย�ำในการประเมินขนาดชิ้นเนื้อและรอยโรค ตลอดจนการวินิจฉัยโรค ก่อนแช่ช้ินเนื้อใน formalin เพื่อรกั ษาสภาพ 

105แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ปอด การวินจิ ฉยั โรคมะเรง็ ปอดและการรายงานผลพยาธิวทิ ยา 1. การอ่านผลทางเซลลว์ ทิ ยา (Cytology report):  1.1 ตวั อยา่ ง สง่ิ ส่งตรวจเพอ่ื อ่านผลเซลล์วทิ ยาได้แก่ - เสมหะ - น้�ำล้างปอด (bronchoalveolar lavage BAL) และ น้�ำล้างหลอดลม (bronchial washing BW) - Bronchial brushing - นำ้� จากชอ่ งปอด (pleural fluid) - สเมยี ร์จากการทำ�  direct lung tap (DLT) และ needle aspiration - Cell block จากสารน�้ำ 1.2 Adequacy ให้รายงานเฉพาะกรณีที่เซลล์ไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย (Inadequate for diagnosis) 1.3 วนิ จิ ฉยั ตามเกณฑข์ อง Guidelines of the Papanicolaou society of  Cytopathology for the Examination of Cytologic Specimens Obtained from the Respiratory Tract สำ� หรับ FNA ของปอดแนะนำ� ใหว้ ินจิ ฉยั เป็น 5 ระดบั  ดงั นี้ 1) nondiagnotic specimen 2) specific benign lesions ได้แก่ benign tumor ทุกชนิด, inflammatory  processes, และ infectious agents 3) atypical cells present, probably benign 4) atypical, suspicious for malignancy 5) malignancy present ควรจะระบุ histologic type ของ carcinoma ถ้าสามารถ ทำ� ได ้    2. การอ่านผลช้ินเน้ือ (Surgical pathology report) 2.1 ช้นิ เนือ้ จากการทำ�  biopsy ตัวอย่างชิ้นเนื้อมะเร็งจะต้องมีการอ่านตามหลักฐานที่ได้เพ่ือแยกชนิดของเซลล์มะเร็งให้ชัดเจน ไม่ว่าจะเป็นการแยกระหว่าง NSCLC หรือ SCLC และ การแยกมะเร็งชนิด adenocarcinoma ในกล่มุ NSCLC ถ้ามชี นิ้ เนอื้ ตั้งแต ่ 5 ชิ้นข้ึนไปใหแ้ ยกเปน็  2 paraffin blocks 

106 แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ปอดแนวทางการวินจิ ฉัยมะเร็งปอดกลุม่  non-small cell lung carcinoma (NSCLC)จากชิ้นเน้อื ขนาดเล็ก (small biopsy)  ผู้ป่วยมะเร็งปอดส่วนใหญ่ที่มาพบแพทย์คร้ังแรกมักเป็นมะเร็งระยะแพร่กระจาย ไม่สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดได้ ดังน้ันการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาจึงอาศัยการตรวจจากช้ินเนื้อขนาดเล็กเป็นหลักนอกจากน้ีการรักษาหลักในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการใช้ยาเคมีบ�ำบัด และ/หรือการฉายรังสี ตลอดจนการใช้ยาท่ีจ�ำเพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็ง (targeted therapy) ซึ่งมีความแตกต่างกันระหว่างมะเร็งปอดชนิด adenocar-cinoma (ADC) และ squamous cell carcinoma (SQCC) ดังนั้นจึงมีความจ�ำเป็นจะต้องวินิจฉัยแยกชนิดของมะเร็งจากช้ินเน้ือขนาดเล็ก  มะเร็งท่ีมีการจ�ำแนกของเซลล์ดีมากหรือดีปานกลาง (well or moderate differentiation) มักจะไม่มีปัญหาในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น พบ glandular formation, papillary pattern หรือ lepidicpattern ใน ADC หรือ พบ intercellular bridges และ keratin pearl ใน SQCC (รูปท่ี 1a)  แต่มะเร็งท่ีมีการจ�ำแนกของเซลล์ไม่ดี (poor differentiation) มักจะไม่สามารถให้การวินิจฉัยแยกชนิดของมะเร็งได้จากการตรวจ H&E stained slide เพียงอย่างเดียว จ�ำเป็นจะต้องย้อมพิเศษเพ่ิมเติมขณะเดียวกันการตรวจเพิ่มเติมจะต้องไม่ท�ำให้สูญเสียชิ้นเน้ือไปมากเกินไป เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิดADC บางรายจ�ำเป็นจะต้องได้รับการตรวจทางโมเลกุล (molecular study) จากช้ินเนื้อดังกล่าวในภายหลังเพื่อใชเ้ ป็นแนวทางในการพจิ ารณารักษาด้วย targeted therapy อกี ดว้ ย  ดังนั้นเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วยมะเร็งปอด จึงมีแนวทางการตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อแยกชนิดมะเร็งปอดในกลุ่ม NSCLC จากชน้ิ เนอ้ื ขนาดเล็กดงั น ้ี (แผนผงั ท ี่ 1) ข้นั ตอนท ี่ 1 ชน้ิ เนอื้ ที่มกี ารจ�ำแนกตวั ชัดเจน (well to moderate differentiation) ของมะเร็งแต่ละชนิด สามารถให้การวินิจฉัยได้เลยว่าเป็น ADC หรือ SQCC หรืออ่ืนๆ กรณีที่ ให้การวินิจฉัย เป็น ADC ควรระบุ growth pattern หากสามารถประเมินได้ (รูปที่ 1b-d) ADC ท่ีปรากฎเฉพาะ lepidicpattern ให้รายงานเพ่ิมเติมว่า “Invasive component cannot be excluded” หากเซลล์มะเร็งเป็นชนิดmucinous คือมีรูปร่างเป็น tall columnar และมีซัยโทพลาซึมปริมาณมากติดสีชมพูหรือสีฟ้าอมเทา จะต้องรายงานระบุว่าเป็น mucinous ADC แต่หากไม่พบลักษณะท่ีชัดเจนของ ADC หรือ SQCC ดังกล่าวข้างต้นจะจัดอยู่ในกลุ่มของ NSCLC, not otherwise specified (NOS) ซึ่งมะเร็งกลุ่มนี้ควรจะต้องตรวจพิเศษเพิม่ เตมิ ต่อไปในข้นั ตอนที ่ 2 หากสามารถพึงกระทำ� ได้ ขั้นตอนที่ 2 แยกชนิดของ NSCLC, NOS โดยอาศัยการตรวจพิเศษเพ่ิมเติมได้แก่ immuno-histochemical stain (TTF-1, p40 หรือ p63 และ CK5/6) และ mucicarmine stain แนวทางการแปลผล immunohistochemical stain แสดงในตารางที่ 1 หากการตรวจพิเศษดังกล่าวได้ผลท่ีเข้าได้กับ ADC คือ เซลล์มะเร็งย้อมติด TTF-1 และ/หรือ mucicarmine จะให้การวินิจฉัยว่าเป็น “NSCLC, favor ADC (supported by special stains)” (รูปที ่ 2)

107แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด หากการตรวจพิเศษดังกล่าวได้ผลเข้าได้กับ SQCC คือ เซลล์มะเร็งย้อมติด p63 และ/หรือCK5/6 และไม่ติด TTF-1และ mucicarmine จะให้การวินิจฉัยว่าเป็น “NSCLC, favor SQCC (supported by special stains)” (รูปท่ี 3)หากการตรวจพบการติดสีเข้มของทั้ง TTF-1 และ p40 หรือp63/CK5/6 แต่ติดในเซลล์มะเร็งคนละกลุ่มอย่างชัดเจน จะให้การวินิจฉัยว่าเป็น “NSCLC, NOS” และเขียนอธิบายเพิ่มเติม (comment) ในรายงานว่า มะเร็งชนิดนี้อาจจะเป็น adenosquamous carcinoma หากการตรวจ พิเศษใหผ้ ลลบทง้ั หมด จะให้การวนิ จิ ฉัยว่าเปน็  “NSCLC, NOS” ข้ันตอนท่ี 3 การตรวจทางโมเลกุลจะตรวจในกลุ่มที่เป็น หรือมีโอกาสเป็น ADC ได้แก่ กลุ่มที่รายงานผลวา่ เป็น “classic ADC”, “NSCLC, favor ADC”, “NSCLC, NOS” และ “NSCLC, NOS,possible adenosquamous carcinoma”  ทง้ั นขี้ อ้ ควรระวงั ในการวนิ จิ ฉยั โดยอาศยั การยอ้ มพเิ ศษเพม่ิ เตมิ คอื  immunohistochemicalstain แต่ละชนิด ไม่ได้มีความจ�ำเพาะต่อชนิดของมะเร็งน้ันๆ 100 เปอร์เซนต์ และสามารถตรวจให้ผลบวกในมะเร็งอื่นๆ ที่อยู่นอกปอดได้ นอกจากน้ีความจ�ำเพาะของ TTF-1 ต่อมะเร็งปอดชนิด ADCยังขึ้นอยู่กับ clone ที่เลือกใช้ และจากการศึกษาพบว่า TTF-1 clone 8G7G3/1 จะมีความจ�ำเพาะต่อADC มากกว่า clone SPT24 ซ่ึงอาจจะให้ผลบวกใน SQCC ไดด้ ้วย(1)  (Ref: Matoso A, Singh K, Jacob R, Greaves WO, Taveres R, Noble L, et al.Comparison of thyroid transcription factor-1 expression by 2 monoclonal antibodies in p u l m o n a r y   a n d   n o n p u l m o n a r y   p r i m a r y   t u m o r s .   A p p l   I m m u n o h i s t o c h e m   M o l Morphol. 2010;18(2):142-9.) จึงควรระมัดระวังในการแปลผลการตรวจวินิจฉัย และเช่ือมโยงกับอาการและอาการแสดงของผู้ปว่ ย ตลอดจนภาพถ่ายรงั สีรว่ มด้วยเสมอ 

108 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอดแผนผังที่ 1  แสดงแนวทางการตรวจวินิจฉัย NSCLC ในช้ินเนื้อขนาดเล็ก (อ้างอิงตาม IASLC/ATS/ERS classification for lung adenocarcinoma, 2011) ST EP 1 NE morphNoEloIgHyC, l+arge cells, ?NLSCCNLECC, NnEucmleoorlip,hNolEoCgIHyK,C+s+m,TalTl Fce-1lls+,/n-,o SCLC,POSTITBIBVxE,CBoIrOe,PSSLYB(xF)OB, andK/oerraitnitneirzcaetlilounl,arpebarridlsges(ePffOuSsiIoTnI,bVraEuspsChiriYantgTes,O)wLaOshGinYgs ClassicSMQoCrCphology:NCHyuFitcfsoiotlnoelaoeilmogangyyaruye:/pcc:i3rvlonoeL-afaamDtcecrerupyinaacnoitrdrhoelecrairnpcahctoctlen,iametdngpesnueamca(tmtcttpriu,rilniaceerlnlaeonaal(sltnrlsislyydu),,cdsoaeieftnnlutidetac)n/taoetrde SQNCoNCSclCemaLroCrA-pNDhoOClSoogry: NSCLC, favor SQCC Classic AmDorCphology: STEP 2 ASDQCCMCmumacriaknrek-rve-rev+ev/oerAM(smoDaruamSaCrcwnQkeidnmeeCc/raoe+aCk-rlrvlvksieene);r One ASQppClyC+a/aOnncRdilolManreuycApinaDnCelmofarkerNSCLC, favor ADC IHMCuc-ivne-avned aAsDwCellimnaasdrikSfefQerCroeCrntMmcuealcrlkisner++vve;e NSCLC NOS Molecular analysis: adNenSoCpsoLqsuCsai,bmNleoOuSs ,ca e.g. EGFR mutation STEP 3 If tumor tissue inadequate for molecular testing, discuss need for further sampling - back to Step 1

109แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ปอดกimารmวuนิ nิจoฉhัยisโtดoยchอeาmศัยisกtrาyรตรวจ TTF-1* p40*orp63*NSCLC, favor adenocarcinoma +# (focal or diffuse) +# (focal or diffuse)NSCLC, favor adenocarcinoma +# (focal or diffuse) +# (focal or diffuse)NSCLC, favor adenocarcinoma + (focal or diffuse) -NSCLC, favor squamous cell carcinoma - +**NSCLC, favor squamous cell carcinoma - +**NSCLC, NOS --ตารางท่ี 1  แสดงการแปลผล immunohistochemical stain (อ้างอิงจาก WHO classification of number of the lung, pleura, thymus and heart, 2015)* การแปลผลบวกของ TTF-1 และ p63 จะตอ้ งติดนิวเคลยี สของเซลลม์ ะเรง็  การศกึ ษาปัจจุบันพบวา่ p40 มคี วามจำ� เพาะและไวต่อการตรวจส�ำหรบั บอก squamousdifferentiation ได้ดีทส่ี ดุ ในขณะที่ p63 มีความจ�ำเพาะน้อยกว่าและตรวจพบใน adenocarcinomaไดถ้ งึ 1/3 ของเคส จงึ แนะน�ำให้เลือกใช้ p40 คกู่ บั TTF-1 ในการตรวจเพื่อแยกกลมุ่ โรค# การแปลผลวา่ เป็น adenocarcinoma ในเซลลม์ ะเรง็ ที่ใหผ้ ลบวกทัง้  TTF-1 และ p40 และ/หรอื p63จะตอ้ งเปน็ เซลลก์ ล่มุ เดียวกนั (same population)** การแปลผลบวกของ p40 และ/หรือ p63 ทจี่ ะบ่งชวี้ า่ นา่ จะเป็น SQCC นั้น จะต้องมีความเขม้ ของการติดสีอย่างน้อยปานกลาง (moderate) และติดท่ัวๆ (diffuse) และควรใช้ความระมัดระวังในการแปล ผลเนือ่ งจากสามารถติดเปน็ หย่อมๆ (patchy) หรอื จางๆ (weak) ใน ADC ได ้ ซ่งึ ในกรณีดังกล่าวควรให้การวินิจฉยั ว่าเป็น NSCLC, NOS

110 แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอดการวินิจฉัยมะเรง็ ปอดกลุ่ม Neuroendocrine tumor Pathology of Small cell lung cancer (SCLC)Histologic type TC AC LCNEC SCLCNE morphology yes yes yes Typical small cell CANuclear pleomorphism minimal yes yes yes,<3-4 LymphocytesDistinct nucleoti no maybe yes noMitosis/2mm2 <2 2-10 >10 >10Necrosis no yes, minimal yes yes, pronouncedShape R,O,S R,O,S R,O,P R,O,S; N/C increasedOther Crush artifact,mold,AzzHistologic type: TC=typical carcinoid, AC=atypical carcinoid, LCNEC=large cell neuroendo-crine carcinoma, SCLC=small cell lung carcinoma, ND=neuroendocrine differentiationCellular shapes: R-round, O-oval, S-Spindle, P-polygonal.Other: Azz=Azzopardi’s effect Immunohistochemistry for SCLC diagnosisHistologic type TC AC LCNEC SCLCChomogranin Diffuse Less diffuse Average 30% varySynaptophysin 80-100 % case 80% case 40-60 % caseTTF-1 Diffuse Less diffuse Average 45% varyKi-67CD56 80-100 % case 80% case 40-80 % case 0-35 % case 40-70 % case 50-95 % case <10% >25% Diffuse usually diffuse

111แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด 2.2 ช้ินเนื้อจากการผ่าตัด Surgical Specimen อ่านตาม guideline ของ CAP โดยมี check list ตามลำ�ดับ(7) ดังนี้     

112 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ปอด    

113แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด

114 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด

115แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด

116 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด

117แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด LUNG CANCER WORK AIDPatient Name: Hospital #: Case #:Diagnosis:Procedure:  Lobectomy    Bilobectomy Major airway resection  Pneumonectomy   Wedge resection  Not Specified Segmentectomy   Other:  Right upper lobe  Right middle lobe  Included Sites:  Right lower lobe Left upper lobe  Lingula  Left lower lobe  Mainstem bronchus  Other:  Specimen integrity:  Intact  Disrupted  Indeterminate Treatment Effect: (Required only if applicable)Tumor Site:  Right upper lobe Left upper lobe  Right middle lobe  > than 10% residual viable tumor  Cannot be determined Lingula  Right lower lobe  < 10% residual viable tumor  Not applicable Left lower lobe Lymph-vascular invasion:  Negative  Equivocal  Positive Mainstem bronchus  Other: Lymph Nodes: Extra- Node Group capuslarTumor Size: cm Total Positive(in greatest dimension)Tumor Focality:  Multifocal, different ipsilateral lobe(s) Unifocal  Synchronous carcinomas Multifocal, same lobe  Cannot be determinedHistologic Type:  Large cell carcinoma Non-small cell carcinoma  Adenosquamous carcinoma Small cell carcinoma  Giant cell carcinoma Squamous cell carcinoma  Carcinosarcoma Adenocarcinoma  Typical carcinoid Mucinous adenocarcinoma  Atypical carcinoid  Other: Pathologic Staging: (Descriptors: m-multiple, r-recurrent, y-post tx)  m  r  y pT pN pM Comments:Tumor Extension: Main bronchus  Diaphragm  < 2 cm from carina  Phrenic nerve  2 cm or more from carina  Mediastinal pleura  Inolving carina  Parietal pericardium Visceral pleuraV  Mediastinum (incl. heart, great  Parietal pleura vessels, recurrent laryngeal nerve, trachea, esophagus)  Chest Wall  Vertebral body Other:Margins: Negative Positive Margin Closest *distance (mm)

118 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอดSynoptic Report Example Carcinoma of the lungSpecimen type:  Lung, left upper lobeProcedure:  LobectomySpecimen integrity:  IntactTumor site:  Upper lobeTumor size:  1.7 x 1.5 x 1.2 cmTumor focality:  UnifocalHistologic type:  Squamous cell carcinomaVisceral pleural invasion:  Not identified Direct tumor extension into extrapulmonary structures: Not applicableBronchial margin:  Uninvolved by invasive carcinomaVascular margin:  Uninvolved by invasive carcinomaParenchymal (stapled) margin:  Not applicableParietal pleural margin:  Not applicableChest wall margin:  Not applicableOther attached tissue margin:  Not applicableDistance to closest margin:  4.2 cm from vascular marginNeoadjuvant treatment effect:  Not applicableLymph-vascular invasion:  Not identifiedPathologic staging (pTNM):  pT1a Primary tumor:  pN0Regional lymph nodes:  5Number examined:  0 Number involved:   

119แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งปอด 2.3 การแยกตอ่ มนำ้� เหลอื ง (Node sampling) 1. Partial node sampling : ≤ 3 กลุม่  รวมตอ่ มน�้ำเหลืองบริเวณ Carina 2. Systemic node sampling : > 3 กลุม่ รวมต่อมนำ�้ เหลอื งตามแนวหลอดลม ชน้ิ เนอ้ื จากตอ่ มนำ้� เหลอื งจากปอดมกั เปน็ สดี ำ�  จากภาวะ anthracosis ทำ� ใหแ้ ยกจาก fat issueได้งา่ ย อย่างไรกต็ ามต่อมนำ�้ เหลอื งบางตำ� แหนง่ อาจแตกเปน็ ชิน้ ๆ ให้นับเป็นต่อมเดยี ว (matted one node) 2.4 การตรวจทางโมเลกลุ  (Molecular testing) ดกู ารกลายพนั ธข์ุ องเนอื้ เยอื่ มะเรง็ ปอด ในปัจจุบันส�ำหรับประเทศไทย หากผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาได้ ควรท�ำการตรวจการกลายพันธุ์ที่พบได้ในมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma ส�ำหรับผู้ป่วย squamous cell carcinoma น้ัน ไม่แนะน�ำให้ตรวจปริมาณเซลล์มะเร็งในตัวอย่างช้ินเน้ือ และอายุของช้ินเน้ือใน paraffin มีผลต่อการตรวจ ดังกล่าวสงู พยาธิแพทยค์ วรให้ค�ำแนะนำ� แนวทางการตรวจดังน้ี 1. ตรวจการกลายพันธ์ EGFR exon 19 และ exon 21 ควรเลือกบริเวณท่ีมีเซลล์มะเร็ง อยู่หนาแน่น เพ่ือลดการปนเป้ือนของ DNA ท่ีไม่ ใช่เซลล์มะเร็งและใช้วิธีการตรวจท่ีมี ความไวสงู  สำ�หรบั  biopsy ท่มี เี ซลล์มะเร็งนอ้ ยกว่า 100 ตวั /ตัวอยา่ งชิน้ เน้ือ การตรวจหา T790M ใน exon 20 ไม่มีความจำ�เป็น เนื่องจากพบน้อยมาก การตรวจ Immunohistochemistry ด้วย antibody ท่จี ำ�เพาะตอ่  exon19 deletion และ exon21 L858R ยงั ไม่สามารถยนื ยันการตอบสนองตอ่ ยาท่ีใชใ้ นการรักษาได้ 2. ตรวจ ALK fusion gene ควรทำ�การตรวจย้อม Immunohistochemistry ด้วย  antibody D5F3 หรือ 5A4 antibody ช้ินเนื้อที่ให้ผลบวก positive ตาม criteria  การร่วมของ D5F3 หรือ 2+/3+ ตาม criteria ของ 5A4 Abcam ควรยืนยันผล การวนิ จิ ฉยั ดว้ ย ALK Break Apart FISH และระบ ุ protocol ของบริษัทผผู้ ลิตดว้ ย      

120 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด

121แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด

122 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด

123แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ปอด รูปที่ 1 SQCC ท่ีมีการจ�ำแนกของเซลล์มะเร็งค่อนข้างดี ตรวจพบ keratin formation และintercellular bridge ชัดเจน (a), มะเร็งปอดชนิด ADC มักจะมีรูปแบบการเจริญของเซลล์มะเร็ง(growth pattern) ได้หลายแบบ และมักจะพบหลายๆ แบบร่วมกันในมะเร็งก้อนเดียวกัน เช่น เซลล์มะเร็งเรียงตัวเป็นวงเรียกว่า acinar pattern (b), เซลล์มะเร็งเรียงตัวอยู่รอบเส้นเลือดและพังผืด (fibrovascularcore) ที่ยื่นออกมาเรียกว่า papillary pattern (c) และเซลล์มะเร็งเรียงตัวอยู่บนผนังถุงลมโดยไม่มีการท�ำลายผนังถงุ ลม เรยี กวา่  lepidic pattern (d) เปน็ ตน้ รูปที่ 2 NSCLC, favor ADC (supported by special stains) เซลล์มะเร็งขนาดใหญ่พัฒนาการไม่ดี เรียงตัวรวมกันเป็นกลุ่ม ๆ เรียกว่า solid pattern ลักษณะดังกล่าวไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นADC หรือ SQCC ย้อมพิเศษพบว่าเซลล์มะเร็งติดสี mucicarmine (ลูกศร) และ TTF-1 แต่ไม่ติด p63และ CK5/6 ซึง่ ผลที่ไดน้ า่ จะเข้าได้กบั  ADC

124 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งปอด รูปท่ี 3 NSCLC, favor SQCC (supported by special stains) เซลล์มะเร็งเรียงตัวเป็นsolid pattern คล้ายรูปท่ี 3 ย้อมพิเศษ พบว่าเซลล์มะเร็งติด p63 และ CK5/6 แต่ไม่ติดสี mucin และTTF-1 ผลที่ได้น่าจะเข้าไดก้ บั  SQCC      รูปท ี่ 4 Small cell carcinoma (SCLC)

125แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ปอดเอกสารอ้างองิ 1. TravisW.D, Brambilla E., Muller-Hermelink H.K., Harris C.C.(eds.):World Health Organization Classification  of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Soft tissue and Bone. IARC Press: Lyon 2002. 2. Lester S. Manual of Surgical Pathology.2ndedition. Elsevier Inc.: Churchill Livingstone,Philadelphia 2006. 3. Colby T.V., Koss M.N. and Travis W.D. : Atlas of tumor pathology. Tumors of the lower respiratory tract. AFIP : Washing D.C. 1995. 4. Kumar V., Abbas A.K and Nelson F. (eds) : Robbins and Cotran pathologic basis of disease.7th edition. Elsevier Inc. : International edition : Saunders. Philadelphia 2005. 5.  NCCN, Clinical practice guidelines in Oncology 2008. Small cell lung cancer. 6. NCCN, Clinical practice guidelines in Oncology 2008. Non-small cell lung cancer 7. Butnor K.J., Beasley M.B., Cagle P.T., Grunberg SM, Kong FM, Marchevsky A, Okby NT, Roggli VL, Suster S, Tazelaar HD, Travis WD. Arch Pathol Lab Med. : Protocol for the examination of specimens from patients with primary non-small cell carcinoma, small cell carcinoma, or carcinoid tumor of the lung. 2009. 

126 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอด รายนามคณะผู้จดั ทำ�

127แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด รายนามคณะผู้จดั ทำ� แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด1. คณะทำ�งาน2. คณะผู้เชีย่ วชาญ (Peer Reviewer)3. คณะผทู้ รงคณุ วุฒิดา้ นการวนิ ิจฉัย (Diagnosis)4. คณะผทู้ รงคณุ วฒุ ิดา้ นศลั ยศาสตร ์ (Surgery)5. คณะผูท้ รงคุณวุฒดิ า้ นรังสีรกั ษา (Radiotherapy)6. คณะผทู้ รงคณุ วฒุ ิด้านเคมบี ำ�บัด (Chemotherapy)7. คณะผ้ทู รงคุณวฒุ ดิ า้ นพยาธวิ ิทยา (Pathology) 1. คณะทำ�งาน1. นายแพทย์วรี ะวุฒิ อิ่มส�ำราญ ผูอ้ ำ� นวยการสถาบันมะเร็งแห่งชาต ิ ประธาน รองประธาน2. นายแพทยอ์ าคม ชัยวีระวัฒนะ สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน3. ประธานราชวิทยาลัยศลั ยแพทย์ ราชวทิ ยาลัยศลั ยแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย คณะท�ำงาน คณะทำ� งาน4. ประธานราชวิทยาลัยรังสแี พทย ์ ราชวทิ ยาลยั รังสีแพทย์แหง่ ประเทศไทย  คณะทำ� งาน5. ประธานราชวทิ ยาลยั พยาธแิ พทย์ ราชวทิ ยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย คณะท�ำงาน 6. นายกมะเร็งวิทยาสมาคม มะเรง็ วิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย คณะทำ� งาน คณะท�ำงาน7. นายกสมาคมรังสีรกั ษาและมะเรง็ วิทยา สมาคมรงั สรี กั ษาและมะเร็งวิทยา คณะทำ� งาน คณะท�ำงาน แหง่ ประเทศไทย คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน8. นายกสมาคมศัลยแพทย์ทรวงอก สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอก คณะทำ� งาน แห่งประเทศไทย9. นายกสมาคมอุรเวชช ์ สมาคมอรุ เวชช์แหง่ ประเทศไทย 10. ผู้อำ� นวยการโรงพยาบาลมะเร็งชลบรุ ี โรงพยาบาลมะเร็งชลบรุ ี 11. ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี โรงพยาบาลมะเรง็ ลพบรุ ี 12. ผอู้ ำ� นวยการโรงพยาบาลมะเรง็ ลำ� ปาง โรงพยาบาลมะเรง็ ลำ� ปาง 13. ผอู้ �ำนวยการโรงพยาบาลมะเรง็ อุบลราชธาน ี โรงพยาบาลมะเรง็ อุบลราชธานี 14. ผอู้ ำ� นวยการโรงพยาบาลมะเร็งอุดรธาน ี โรงพยาบาลมะเรง็ อุดรธาน ี 15. ผอู้ ำ� นวยการโรงพยาบาลมะเรง็ โรงพยาบาลมะเร็งสรุ าษฎรธ์ าน ี สุราษฎร์ธาน ี

128 แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ปอด16. ผูอ้ ำ� นวยการโรงพยาบาล โรงพยาบาลมหาวชิราลงกรณธัญบุร ี คณะทำ� งาน มหาวชริ าลงกรณธญั บุร ี17. นายแพทยศ์ กุ ล ภกั ดีนติ ิ สถาบันมะเรง็ แห่งชาติ คณะทำ� งาน18. นางสาวพรนภา จันทรสีระกุล สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ คณะท�ำงาน19. นายแพทย์สมชาย ธนะสทิ ธชิ ยั สถาบนั มะเร็งแห่งชาต ิ คณะท�ำงาน และเลขานุการ20. นางเสาวคนธ์ ศุกรโยธนิ สถาบันมะเรง็ แห่งชาต ิ คณะท�ำงานและผู้ชว่ ย เลขานุการ21. นางสุพัตรา รกั เอียด สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ ผปู้ ระสานงานโครงการ22. นายเฉลมิ พล แก้วน้อย สถาบนั มะเรง็ แห่งชาต ิ ฝา่ ยโสตทัศนศกึ ษา23. นายพรศกั ดิ ์ เรืองจันทร์ สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ ฝ่ายโสตทศั นศึกษา 2. คณะผู้เชย่ี วชาญ (Peer Reviewer)1. อาจารยน์ ายแพทย์ศรายุทธ ลูเซยี น ลีเตอร์ คณะแพทยศาสตรม์ หาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร์2. นายแพทย์ชศู กั ดิ์ เกษมศานต ์ สถาบนั โรคทรวงอก3. รองศาสตราจารย์นายแพทย์วิชาญ หล่อวทิ ยา โรงพยาบาลมหาราชเชยี งใหม่4. ผ้ชู ่วยศาสตราจารย์แพทย์หญงิ ธติ ิยา เดชเทวพร คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี5. ผชู้ ว่ ยศาสตราจารยน์ ายแพทย์ปานเทพ สุทธินนท์ คณะแพทยศาสตร์ศริ ิราชพยาบาล 3. คณะผ้ทู รงคณุ วุฒิด้านการวนิ ิจฉยั  (Diagnosis)1. รองศาสตราจารย์นายแพทย์อนัฆพงษ์ พันธ์มุ ณ ี คณะแพทยศาสตร์มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์2. ศาตราจารยน์ ายแพทยก์ รีฑา ธรรมคำ� ภีร์ คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล3. ผชู้ ว่ ยศาสตราจารย์นายแพทยแ์ จม่ ศกั ด์ ิ ไชยคนุ า 4. คณะผทู้ รงคุณวุฒิดา้ นศัลยศาสตร์ (Surgery)1. นายแพทย์อกุ ฤษฎ ์ จารุพฒั นาพงศ์ สถาบันโรคทรวงอก2. รองศาสตราจารย์นายแพทย์ธรี วิทย์ พนั ธุช์ ัยเพชร คณะแพทยศาสตรศ์ ิรริ าชพยาบาล

129แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอด 5. คณะผูท้ รงคณุ วุฒดิ า้ นรังสีรกั ษา (Radiotherapy)1. ผชู้ ว่ ยศาสตราจารย์นายแพทยธ์ ิติ สว่างศิลป์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธบิ ดี2. รองศาสตราจารยแ์ พทยห์ ญงิ กาญจนา โชตเิ ลอศักด ิ์ คณะแพทยศาสตร์จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย3. ผชู้ ่วยศาสตราจารย์แพทยห์ ญิงนันทกานต์ เอีย่ มวนานนทชยั คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 6. คณะผูท้ รงคณุ วุฒิด้านเคมีบำ�บัด (Chemotherapy)1. ศาสตราจารยแ์ พทยห์ ญงิ สุมิตรา ทองประเสรฐิ คณะแพทยศาสตรม์ หาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่2.  รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุดสวาท เลาหวนิ จิ โรงพยาบาลราชวิถี 3. รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์วิโรจน ์ ศรีอุฬารพงศ ์ คณะแพทยศาสตรจ์ ุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย 4. อาจารยน์ ายแพทยธ์ ัช อธวิ ิทวัส คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี5. อาจารยน์ ายแพทย์ชาญยุทธ บณั ฑิตวัฒนาวงศ ์ วทิ ยาลยั แพทยศาสตร์กรงุ เทพและวชริ พยาบาล6. อาจารย์นายแพทยส์ ืบพงศ ์ ธนสารวมิ ล คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย 7. คณะผู้ทรงคณุ วฒุ ดิ ้านพยาธิวิทยา (Pathology)1. รองศาสตราจารยแ์ พทยห์ ญงิ นิรัชร ์ เลศิ ประเสริฐสุข คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชยี งใหม่ สถาบนั พยาธวิ ิทยา2. แพทยห์ ญิงภานนิ ี ถาวรงั กรู สถาบนั โรคทรวงอก คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย3. นายแพทยอ์ นุชา ต้งั ทางธรรม คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธบิ ดี คณะแพทยศาสตร์ศริ ิราชพยาบาล4. รองศาสตราจารย์นายแพทยป์ ณุ ชวษิ ฐ์ จนั ทรานุวฒั น ์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธบิ ดี5. รองศาสตราจารย์นายแพทย์มานะ โรจนวุฒนนท์ 6. ผู้ชว่ ยศาสตราจารยแ์ พทย์หญิงรุจริ า เรอื งจริ ะอุไร 7. อาจารยน์ ายแพทย์อาทติ ย์ จนิ าวฒั น์