Lampiran- 2.a : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa GIP) Tutup Meter Air Warna Box Meter Hibah APBN TA 2015 51 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
LAMPIRAN Lampiran- 2.b : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa HDPE & GIP) 52 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
Lampiran- 3 : Format Surat Minat pemerintah kabupaten/Kota Format surat minat Pemerintah Kabupaten/Kota BUPATI/WALIKOTA .................................... No.: Kota/Kabupaten, 20.......... Kepada Yth. : BBaappaakk DDiirreekkttuurr JJeennddeerraall CCiippttaa KKaarryyaa KKeemmeenntteerriiaann PPeekkeerrjjaaaann UUmmuumm dan Perumahan Rakyat JJll.. PPaattttiimmuurraa nnoo.. 2200,, KKeebbaayyoorraann BBaarruu JJaakkaarrttaa SSeellaattaann 1122111100 Perihal: Program Hibah Air Minum A–P HBiNb a h AusAID Kalimat pembuka: bagi Pemda yang pernah diundang dalam acara sosialisasi program Hibah air minum: Menindaklanjuti Sosialisasi Program Hibah Air Minum bAaPnBtNu an AusAID di........tanggal ............, serta melengkapi surat kami tertanggal (bila sudah pernah mengirim).................., bagi Pemda yang mendapatkan informasi mengenai program Hibah air minum dari sumber lain: Berkenaan dengan informasi yang kami peroleh dari ................ mengenai adanya program Hibah Air Minum bantuan AusAID, dengan ini kami sampaikan minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot ........................ untuk mengikuti program tersebut, dan bersedia mengalokasikan dana APBD/APBD-‐P (*) DPAD TA 20......... sebesar Rp...................... (......milyar Rupiah), untuk membiayai pelaksanaan penyediaan layanan air minum perpipaan untuk ......unit Sambungan Rumah untuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah. Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Bupati/Walikota ............................. ..................................................... TTeemmbbuusasna n K e Kpeapda d Yath Y.:t h.: 1.1. D Dirireekkttuurr B Bininaa P Prorgorgarma,m D,i t Djeint j Ceinp t Ca i Kpatray aK arya 23..2. DK Deiritreuekkatt uuDrrP P PReeDnng Kgeemambb/abKnaognatagn a A..ni.r. .A M..i.ri.n . M.u.m.i.n.,. u .D mitj,e nD Citijpetna KCaiprytaa Karya 4.3. K Keeptuaala D BPaRpDp Keadba/K Koatab ./..K..o..t..a.. . ............ ......... 5.4. D Kierepakltau Br a PpDpeAdMa K Kaabb/K/oKtoat .a.. ............................. . 67..5. KT Keeecttuhuana i CCcPaPMlM DUUi rP eProcrtgoorgarrm aW m Hai b tHeaihrb &Aaih r S MAaniirni tuMamtii n douannm, SI ndandaiIntIa Ssianitasi 6. Direktur PDAM Kab/Kota .................... (*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-‐P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD 53 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
LAMPIRAN Lampiran- 4 : Format Surat Pernyataan PDAM Format surat pernyataan PDAM PDAM KABUPATEN/KOTA .................................... No.: Kota/Kabupaten, 20.......... Kepada Yth.: Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal: Surat Pernyataan sehubungan Program Hibah Air Minum – Hibah AusAID Melengkapi surat Bupati/Walikota ................. mengenai minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot untuk mengikuti program tersebut, dengan ini kami sampaikan kondisi PDAM ............................ sebagai berikut: Kapasitas Menganggur : ........ l/det atau ..... SR Potensi SR MBR : ........ unit Lokasi : ........ (kecamatan/kelurahan) Terlampir kami sampaikan pula dokumen pendukung terkait (usulan wilayah pelayanan, daftar MBR potensial, DED). Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Direktur PDAM Kab/Kota ............................. ..................................................... Tembusan Kepada Yth.: 1. Bupati/Walikota ............................. 2. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya 3. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya 4. Ketua DPRD Kab/Kota ................. 5. Kepala Bappeda Kab/Kota ................. 6. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi 7. Technical Director Water & Sanitation, IndII 54 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
Lampiran- 5 : Format Surat Permintaan Penyaluran Hibah (KOP SURAT) Nomor : ..................................(1) Lampiran : ..................................(2) Perihal : Permintaan Penyaluran Hibah Kepada Yth. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan RI selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hibah Jln. Wahidin No. 1 Jakarta Berdasarkan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No........(3), tanggal ..........(4), bersama ini kami mengajukan Permintaan Penyaluran Hibah untuk kegiatan ........................(5) Tahun Anggaran......(6) sebesar Rp. ........................(7) (...............................(8) rupiah). Dana hibah dimaksud agar disalurkan ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ............(9), pada Bank ......................(10) dengan Nama Rekening................(11) No. Rekening: ....................................(12). Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini dilampirkan dokumen-‐dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak; 2. Kementerian; Surat Pertimbangan Penyaluran Hibah dari Kementerian Negara/Lembaga Pemerintah Non 3. .............................................................................................................. (13) Demikian disampaikan, dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. .............., tanggal....................... (14) .................................................. (15) S (t1e6m) p el ................................................ (17) NIP........................................... (18) Tembusan Kepada Yth.: 1. Dirjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat 2. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi 55 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nomor urut surat (2) (3) Diisi berkas yang dilampirkan (4) Diisi nomor Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah (5) Diisi tanggal Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah (6) (7) Diisi nama kegiatan hibah (8) Diisi tahun anggaran permintaan penyaluran hibah (9) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka) (10) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf) (11) (12) Diisi nama pemerintah daerah (13) Diisi nama bank tujuan penyaluran hibah (14) Diisi nama rekening bank pemerintah daerah (15) Diisi nomor rekening bank pemerintah daerah (16) Diisi dokumen lain yang dipersyaratkan dalam perjanjian hibah (17) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat (18) Diisi jabatan yang bertanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (19) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait 56 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
Lampiran- 6 : Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (KOP SURAT) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : ...................................................................................................... (1) : ...................................................................................................... (2) Jabatan sebagai Pengguna Dana Hibah/Penerusan Hibah/Penerusan Pinjaman sebagai Hibah pada Provinsi/Kabupaten/Kota.............(3) untuk kegiatan……….(4) dan sesuai dengan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No: ..........(5) tanggal ............(6) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan dana hibah untuk permintaan tahap………..(7) sebesar...........(8) (..............(9) rupiah) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-‐undangan dan menyatakan bahwa kegiatan hibah dimaksud telah dialokasikan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. .........., tanggal....................... (10) ...............................................(11) Matera i Rp.6.000 ,-‐ (12) .............................................. (13) NIP. ....................................... (14) Tembusan Yth. : 1. ....................................................................................................................(15) 57 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nama pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang (2) diberi kuasa) Diisi jabatan pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat (3) yang diberi kuasa) (4) (5) Diisi nama pemerintah daerah yang menerima hibah (6) Diisi nama kegiatan hibah (7) Diisi nomor Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah (8) Diisi tanggal, bulan, tahun Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah (9) (10) Diisi tahap penyaluran hibah (11) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf) (12) (13) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang (14) diberi kuasa) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (15) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan jika ada (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait 58 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
Lampiran- 7: Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan (KOP SURAT) RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 20.... Nama Kegiatan : ...................................... (1) : ...................................... (2) Periode Perencanaan : ...................................... (3) Tahun Anggaran NO. NAMA TRIWULAN 20…. KEGIATAN TOTAL BIAYA KETERANGAN I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 (6) (8) (9) (4) (5) JUMLAH (7) . .............,tanggal........ . .... (10) ........................................ (11) S t empel ( (12) . ..................................... (13) NIP. ............................... (14) 59 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nama kegiatan (2) Diisi periode perencanaan (3) Diisi tahun anggaran (4) Diisi nomor urut (5) Diisi nama kegiatan hibah (6) Diisi besaran hibah (7) Diisi jumlah besar hibah (8) Diisi total biaya (9) Diisi keterangan (10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan laporan (11) Diisi jabatan penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (12) Diisi tanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (13) Diisi nama penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) 60 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
Lampiran- 8 : Format Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan (KOP SURAT) Nama Kegiatan Periode Laporan Tahun Anggaran LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TRIWULAN ... TA 20.... : ...................................... (1) : ...................................... (2) : .......................................(3) TANGGAL PELAKSANAAN NO. NAMA TOTAL BIAYA KETERANGAN KEGIATAN MULAI SELESAI 1 2 3 4 5 6 (4) (5) (6) (7) (8) (9) JUMLAH . .............,tanggal........ . .... (10) ........................................ (11) St e mpel ( (12) . ..................................... (13) 61 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TRIWULAN PELAKSANAAN KEGIATAN NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nama kegiatan (2) Diisi periode laporan (3) Diisi tahun anggaran (4) Diisi nomor urut (5) Diisi nama kegiatan hibah (6) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan mulai (7) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan selesai (8) Diisi total biaya (9) Diisi keterangan (10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan laporan (11) Diisi jabatan penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (12) Diisi tanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (13) Diisi nama penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) 62 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
Lampiran- 9 : Format Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi (KOP SURAT) Telah terima dari : Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan c.q. Direktur Pembiayaan dan Kapasitas Daerah selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hibah Kepada Pemerintah Daerah Untuk Keperluan : Penyaluran Belanja Hibah untuk kegiatan.......................(1) Dengan rincian : TAHAP TANGGAL JUMLAH (Rp) TERBILANG (dengan huruf) DITERIMA (2) (3) (4) (5) Dana tersebut telah diterima pada : Nomor Rekening : ….................................................................................... (6) Nama Rekening : ....................................................................................... (7) Nama Bank : ....................................................................................... (8) ..............., tanggal.......................... (9) ..................................................... (10) Materai (11) Rp.6.000,-‐ .....................................................(12) NIP. ............................................ (13) 63 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN BUKTI PENERIMAAN HIBAH/KUITANSI NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nama kegiatan hibah (2) Diisi tahapan penyaluran hibah (3) Diisi tanggal dana diterima (4) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam angka) (5) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam huruf) (6) Diisi nomor rekening penerima dana (7) Diisi nama rekening penerima dana (8) Diisi nama bank penerima dana (9) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat (10) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (11) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah) (12) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah) (13) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah) 64 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
Lampiran-10 : Contoh Desain Papan Informasi Program Program Hibah Air Minum WILAYAH INI MENDAPATKAN HIBAH AIR MINUM APBN Kec : ____________________ Kel.: ________________ Jumlah KK: Program ini didukung oleh: KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT 65 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
66 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
67 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA 68 Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Pedoman PengelolaanTelp./Faks. (021) 7228946 Program Hibah Air Minum APBN
Search
